HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
Sangrado uterino anormal en volumen, regularidad, temporalidad. Presente en los últimos 6 meses GVolumen >80cc hipermenor hipermenorrea rea <20cc hipomenorrea Regularidad Polimenorrea: < 21 días (c/1 días! oligomenorrea: " #$ días (c/$ días! %emporal %e mporalidad idad #&' días
%rminos tradicionales para caracteri)ar alteraciones del ciclo menstrual Poco usados en la actulidad ALTER ERA AIO ION N Menorra#ia Me$rorra#ia
!E"IN !E" INI IIION Perdida sanguínea ma*or + cc, intervalo regular Sangrado intermestrual: ntre menstruaciones cíclicas * predeci-les emorragia intervalo menor 21 días emorragia con intervalos ma*ores de #$ días
%olimenorrea Oli#omenorre a Hipomenorrea emorragia ue dura menos # días Hipermenorre emorragia ue dura m0s de ' días a •
%erminología actual emorragia menstrual a-undante : Reempla&o menorra#ia S3 Sangrado intermestrual : Reempla&o me$rorra#ia
ETIOLOGIA
435(211! & P7&839 %ALM : ecciones e'$ruc$urale', discretas, medi-les visualmente(;istopatología! OEIN: ecciones no e'$ruc$urale', no visuales
%ALM ()%* %+lipo' En,ome$riale'
So-recrecieminto endometrial intrauterino locali)ado ormado por gl0ndulas endometriales, estroma, vaso sanguíneo central. Principal síntoma %ipos 5landular 4i-romuscular =ascular 8línica a*oría curso asintom0tico 8irugía "1mm 4R dad, %, o-esidad, cualuier cosa ue >agrande? el endometrio, %amo@ieno %asa de malignidad & 12,AB CD ndometrio irregular cograía 5 isteroscopia isterosonograia 7esiEn intracavitaria
2) A* A,enomio'i'
Presencia de gl0ndulas endometriales /estroma en el miometrio. Se da por invaginaciEn del endometrio -asal a miometrio. s una invaginaciEn en parc;es, el útero esta re-landecido (sangra por ausencia de la contracciEn so-re los vasos sanguíneos! 8línica ($B!, dismenorrea (#B!, dolor (principal síntoma! 4R dad (F&$ dcada de la vida!, multiparidad, cirugías plvicas previas, %amo@ieno C@ cograía: Gtero grande, alargado, paredes engrosadas R9: spesor isteroscopia o 7aparoscopia: 8onirmaciEn, por -iopsia Ceinitivo : ;isterectomía
-) L* Leiomioma'
9eoplasias -enignas de musculo liso en muHeres de edad reproductiva, su crecimiento es ;ormono&dependiente(receptores estrEgenos, progest0genos! Regresan espont0neamente en menopausia, si crecen en esta etapa, pensar en malignidad
pidemiologia #B cauc0sicos, +B arodescendientes
8línica a*oría son asintom0ticos 3nertilidad Color a-dominal SensaciEn de masa Síntomas depende de la locali)aciEn " Sangrado Su-mucoso Cependiendo del tamaIo, puede comprimir otros Su-seroso Erganos, dolor plvico, síntomas urinarios, síntomas gastrointestinales C@ cograía plvica transvaginal R9 isterosonograia isteroscopia Sistema de clasiicaciEn de la 435 acer legrado o -@ endometrial
1 2 #
1B 3ntracavitario, pediculado enos del $B intramural .) M* 0s del $B intramural Mali#na' 1B intramural, en contacto con el endometrio 1IN ATI%IA F 3ntramural 1B 1IM%LE $ Su-seroso, m0s del $B intramural OM%LEA 6 Su-seroso, con menos del#B $B ' Su-seroso pediculado engrosado + 8ervicales Par0sitos 3nicialmente Su-seroso, 4P 12& se desprende, o-tiene su circulaciEn 4S 1+& de Erganos vecinos
En/erme,a,e' %remali#na' 8lasiicaciEn ON ATI%IA AB 2AB
ndometrio "1Fmm 1Fmm 2mm Postmenopausia
<$mm
4R
-esidad, %, S@ P, antecedente de anovulaciEn crEnica
C@
Se puede presentar en 8ualuier muHer en edad reproductiva acer legrado o -@ endometrial
839 : oa#ulopa$ia
%rastornos sistmicos de la ;emostasiaue puede causar sangrado uterino anormal pro@ 1#B de las muHeres con sangrado menstrual a-undante tiene trastornos sistmicos de la ;emostasia AB de las pacientes con estas anormalidades presentan sangrado menstrual a-undante desde la menaruia o con antecedentes de ;emorragia posparto, por procedimiento @, procedimiento dental, euimosis aniestaciones pista@is, gingivorragia, sangrados e@cesivos nermedad m0s 4recuente =on Jille-rand
O* !i'/unci+n O3ula$oria
casionada por la ausencia de la producciEn cíclica * predeci-le de progesterona, pero en los aIos reproductivos tardíos pueden ser consecuencia de eventos uera de la ase lútea. tras causas pueden ser por ndocrinopatías como :
Síndrome de ovario poliuístico ipotiroidismo iperprolactinemia strs mental -esidad nore@ia Prdida de peso o eHercicio e@tremo
E* au'a' En,ome$riale' s pro-a-lemente un trastorno primario ue reside en el endometrio. Puede e@istir un trastorno primario de los mecanismos reguladores locales de la ;emostasia endometrial misma secundario a : 1. Cicit productos vasoconstrictores :ndotelina 1, Pg42K 2. umento productos vasodilatadores: Pg 2, Pc #. umento activador del plasminEgeno : 7isa el coagulo
tros trastornos ue pueden generar sangrado intermenstrual como la inlamaciEn o inecciEn endometrial, anormalidades en la respuesta inlamatoria local o a-erraciones de la vasculogenesis endometrial.
3* Ia$ro#4nico
Sangrado de avan)ada: Sangrado endometrial a destiempo ue ocurren durante el uso de la terapia con esteroides gonadales e@Egenos! uHeres ue utili)an el C3: Sangrado de avan)ada en los primeros 6 meses. 4armacolEgicos: Lararina, ;eparina o agentes sistmicos ue contri-u*en a los trastornos de la ovulaciEn, como los ue interieren con el meta-olismo de la dopamina.
N* No la'i/ica,o se evaluaron de orma inadecuada o son e@tremadamente raras. %odo lo ue puede dar o no ndometritis crEnica alormaciones = ipertroia miometrial 3necciones VALORAION !IAGNO1TIO NI5A1 %RE%U6ERE1 R9 perdida sanguínea vaginal escasa secundaria a la estimulaciE n estrogenica por la placenta. ntes de los 1 aIos es rara la Rara ve) la es secundaria a tumores malignos como el tumor -otrioides. •
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A!OLE1ENTE1 %REMENAR7UIA1 7as características se@uales secundarias se desarrollan a dos aIos antes del inicio de la menstruaciEn 7a ;emorragia anovulatoria ocurre con recuencia en los primeros aIos postmenop0usicos , secundario a la alta de maduraciEn de eHe && ue lo ;ace incapa) de responder al nivel sostenido de estrEgenos con el pico preovulatorio necesario de 7. •
MUER EN E!A! RE%RO!UTIVA enstruaciones regulares suelen tener ciclos ovulatorios por el contrario la ;emorragia irregular es indicativa de anovulaciEn u oligoovulacion. 8onsiderar la actividad se@ual descartar ;emorragias vinculadas a sucesos gestacionales 80ncer "#$ aIos , o-esas o con antecedente de anovulaciEn crEnica •
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%ERIMENO%AU1IA1 %ienen ma*or incidencia de picos anovulatorios uc;as pacientes m@ síntomas ;ipoestrogenicos periEdicos asociados a la alteraciEn menstrual. •
MENO%AU1IA1 8ualuier ;emorragia en el grupo de edad menopaúsica ;a* ue considerarlo anormal, pues ;asta 1B de estas pacientes pueden tener carcinoma de preerencia en el endometrio. studio anatomopatologic o endometrial. •
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3S%R3 873938 enaruia, patrones sangrado (características del luHo, recuencia , M toallas, días del luHo, tampones!, severidad (co0gulos!, dolor 8ondiciones mdicas asociadas (7S, R! 8irugías (ces0reas, miomectomia, complicaciones del parto!
edicamentos (antidepresivos! Síntomas * signos de coagulopatias
@amen ísico : 5eneral, plvico -imanual ANTE SANGRADO SIEMPRE ESPECULOSCOPIA
Cescartar causa de origen o-sttrico de ;emorragia de 1% 1ro N;85 : Cescartar em-ara)o 2do %araclnico' O& 85 8ausa o-sttrica O/% emograma, P%, %P% 8oagulopatia Peril ;ormonal Prue-a 4@ tiroidea, prolactina(anovulaciEn!, 4S, 7, testosterona (S@ ovario poliuístico!
!IAGNO1TO cograía isterosonograia isteroscopia Im9#ene' Eco#ra/a $ran'3a#inal =isuali)a endometrio, aruitectura miometrial, ovarios Sensi-ilidad masas "+&AB 9o anomalías intracavitarias Sensi-ilidad $6B, especiicidad '#B 5rosor del endometrio (Perimenopaúsica& postmenop0usica! 9: +mm (ase prolierativa!, 1F mm (ase secretora!, menopausia (menor $ mm! Hi'$ero'ono#ra/ia 9acio como respuesta a la alta discriminaciEn de la 8 (patología endometrial! %cnica : 7lenado de cavidad endometrial con medio de contraste ecogr0ico sa SS9 Cetecta masas, lesiones intracavitaria (pElipos, miomas!, meHor inormaciEn del tamaIo (B! * locali)aciEn 3ndicaciones PElipos ioma su-mucoso Hi'$ero'copia 8avidad endometrial 57C S%9CR 8irugía mínimamente invasiva (-aHo anestesia!, uso especulo. s como una endoscopia, se llena de agua -serva directamenteel endometrio, ndocrvi@ Sirve para diagnEstico * tratamiento CetecciEn enermedades endometriales ocales, -iopsias endometriales dirigidas Cetecta lesiones intracavitarias
4alsos negativos 2B Hi'$ero'alpin#o#ra/ia =alorar permea-ilidad endometrial sa medio contraste Ciagnostico est0ndar para valorar trompas de 4alopio, visuali)a la aruitectura uterina * conirma permea-ilidad del tracto genital emenino RNM denomiosis 6iop'ia en,ome$rial s un procedimiento r0pido, seguro, -arato 3ndicaciones ndometrio "1Fmm "F$ aIos Pacientes con peso "AQg -esidad persistente @posiciEn a estrEgenos, síndrome ovariopoliuístico con alla en maneHo mdico
TRATAMIENTO Hemorra#ia u$erina A#u,a rgencia, sospec;a em-ara)o anormal, perdida sangre(reanimaciEn! Hemorra#ia u$erina,i'/uncional o3ula$oria emorragia e@cesiva, privaciEn progesterona %ratamientodepende Ceseo anticoncepciEn : nticonceptivo oral Ceseo de ertilidad: cido %rane@0mico (1gr/6; día 1 a F ciclos. Cisminu*e el volumen menstrual $B, 39S( menos eicacia! Hemorra#ia u$erina ,i'/uncional ano3ula$oria Seda ausencia producciEn cíclica de progesterona por ovario amenorrea perdida sanguínea irregular (tiempo T volumen! Ceseo ertilidad : Progest0genos cíclicos ( 2 ase del ciclo !, $ T 1 mg/día, inducciEn de ovulaciEn Ceseo de anticoncepciEn : rales (organi)an el ciclo * disminu*e el volumen del sangrado!
Hemorra#ia 'ecun,aria a al$eracione' ana$+mica' PElipos : isteroscopia denomiosis: isterectomía (paciente con deseo de paridad (escisiEn ocal!, supresores ;ormonal (orales, alta dosis progest0genos T Cana)ol, agonista 5nR!. U@ (a-laciEn endometrial, em-oli)aciEn de arterias uterinas! 7eiomiomas :gonista 5nR por# meses disminu*e tamaIo!, U@ (miomectomia! Mane:o me,ico strEgenos euinos conHugado 2$mg c/6; 7egrado medico : 8 c/+; por 'd cido trane@0mico:1g c/6; 3= o 1&2 ta-letas = c/+;
Tra$amien$o ;uirr#ico CilataciEn * curetaHe (reducciEn temporal del sangrado! -laciEn endometrial 3deal : isteroscopia mas -iopsia endometrial Ceinitivo : isterectomía
