INJERTOS DE PIEL Dr. Daniel Oñate Valdivieso R1 Cirugía General Universidad Nacional de Loja Dr. Carlos Oñate Valdivieso R1 Cirugía General Universidad Católica de Guayaquil Resumen Los injertos injertos de piel piel son proced procedimi imient entos os muy difundi difundidos dos dentro dentro de la práct práctica ica de la cirugía cirugía plásti plástica, ca, siendo siendo consid considera erados dos una opción opción estánd estándar ar para para el cierre cierre de defect defectos os que por su naturaleza no pueden ser cerrados de forma primaria. El presente trabajo es una revisión de los criterios mas relevantes con respecto a esta técnica que a pesar de su antigüedad y del advenimiento de nuevas tecnologías permanece en vigencia como un recurso terapéutico de gran utilidad. Palabras Clave: Injertos Piel, cierre lesiones , Anatomía piel Summary Skin graft is a very popular procedure in the plastic surgery practice; it’s been considered a standard option for closing defects that can not be closed primarily The present paper is a revision of the most relevant criteria related to this issue despite of it antiquity and the continue develop of new technology remains as a very useful resource Key Words: Skin graft, closing defects, Skin Anatomy Introducción. Sin lugar a dudas uno de los avances mas significativos dentro de la practica de la cirugía plástica corresponde a los injertos de piel, hace aproximadamente 140 años Reverdin1 da a conocer por primera vez la primera transferencia transferencia de piel biológica biológica y es Pollock quien reporta la utilización de un autoinjerto de forma exitosa en una lesión por quemadura, durante el siglo XX surgen grandes grandes innovacion innovaciones es como la la invención invención del dermatom dermatomo o por Padgett Padgett y Hood Hood lo que 2 permitió la utilización masiva de injertos de espesor parcial. Concepto Un injerto injerto de piel consiste consiste de epidermis epidermis y una parte o toda la dermis dermis que se separan de una región región de la superf superfici icie e corpor corporal al (zona (zona donant donante) e) priván privándol dolo o comple completam tament ente e de su aporte aporte 3 sanguíneo antes de transferirla transferirla al lecho receptor del que se deberá nutrir Tipos de injertos de piel. Según su origen Autoinjerto: Proviene del mismo individuo Homoinjerto: De la misma especie zoológica Isoingerto: De gemelos idénticos Heteroinjerto o xenoinjertos xenoinjertos de especie distinta Según su espesor Se pueden clasificar como de espesor parcial o total dependiendo de la cantidad de dermis que se incluya en el injerto, por ende el injerto de espesor total total es el que contendrá la dermis en todo su espesor este tipo de injerto es indicado principalmente en zonas visibles como cara y dorso de manos, y el injerto de espesor parcial (0,3 a 0,45mm) es el q contendrá cantidades variables de dermis, este se puede sub clasicar en delgados medianos y gruesos 4 Dependiendo de la cantidad de dermis que se incluya en el injerto se producirá el fenómeno de contracción primaria que es dado por la elastina contenida en la dermis 1
Plastic, máxilofacial máxilofacial and reconstructive reconstructive surgery G. Georgiade 1996 Padgett EC. Skin grafting in severe bums. Am J Surg 1939; 43: 626. 3 Coifman Cirugia Plastica reconstructiva y Estetica tercera edicion tomo II 4 Coifman Cirugia Plastica reconstructiva y Estetica tercera edicion tomo II 2
La contracción secundaria ocurre entre el decimo dia y el sexto mes y se considera como factor causal a la actividad de los miofibroblastos, su importancia clinica es mayor observandose mas en injertos de espesor parcial, este efecto puede reducirse si se aplica de manera temprana sobre la zona lesionada.5 Anatomía de la Piel La piel es un órgano con múltiples capas que varían grandemente en sus características en las diferentes zonas del cuerpo 6 siendo mas gruesa en pies y palmas de manos donde puede llegar a un grosor de 4mm o mas, o en contraste a esto en regiones como los parpados y region supraclavicular puede llegar a tener 0,5mm7 anatómicamente se han descrito tres capas que de la superficie a la profundidad corresponden a : Epidermis: corresponde a un estrato poliestratificado proveniente del ectodermo carente de vasos sanguineos. Posee además una capa germinativa que se multiplica y a la vez va queratinizandose hasta ser eliminada en la capa mas externa Dermis: se encuentra separada de la dermis por la membrana basal, su origen es mesodérmico La unión dermoepidermica presenta múltiples crestas y papilas dérmicas diferenciándose así una dermis papilar y dermis reticular, presenta además vasos sanguíneos y linfáticos así como estructuras nerviosas corpúsculos de Meissner y Pacini, células lisas y estriadas Hipodermis: Tejido coactivo laxo que según la localización contiene tejido adiposo de cantidad variable estando adherido a facias aponeurosis o periostio subyacente Anejos cutáneos: Entre estos esta n glándulas sudoríparas ecrina apocrinas y folículos pilosebaseos. Si bien los anejos cutáneos son los responsables de la habilidad de la piel para su recuperación frente a diferentes tipos de lesiones hay situaciones donde la piel no puede regenerar tejidos estética o funcionalmente aceptables, ejemplos de esto son las quemaduras de espesor total o las de espesor parcial profundo
Fig. 1 Elementos de la piel: Tomado de Semionov Plastic and Reconstructive Surgery
Indicaciones 5
Plastic, máxilofacial and reconstructive surgery G. Georgiade 1996 Semionov Plastic and Reconnstructive Surgery 7 Z. Kryger. Practical Plastic Surgery Landes Bioscience 2007 6
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Heridas en la cara: se emplean injertos de espesor total para defectos de tamaño intermedio, debido a que son más estéticos y se puede hacer cierre directo de la zona donante. Zonas de flexión: superficies que necesitan cuidados especiales (inmovilización) para prevenir la aparición de contracturas. Tratamiento de quemaduras: Los injertos de piel parcial son los preferidos para reemplazar la piel quemada de manera superficial; incluso si estos son finos se podría recoger una (nueva cosecha) de la zona donante en 2-3 semanas. Cobertura de zona donante: cuando no reepiteliza por sí sola. Reemplazo de mucosas: Los injertos de espesor parcial son los más utilizados para cubrir defectos de mucosas como la faringe, nariz y vagina, sin embargo hay tendencia a la retracción de estos por lo que es necesario la utilización de moldes. Aunque para reemplazar defectos de conjuntiva es mejor el injerto de mucosa bucal recogido con el dermatomo de Castroviejo, evitando así irritación corneal. Cierre de duramadre expuesta, pericardio y pleura: Sólo los injertos de piel parcial sobreviven en estas zonas8
Contraindicaciones La presencia de infeccion en el lecho llevara invariablemente a la perdida del injerto asi como la existencia de necrosis residual o sangrado que puede evitar una union intima con el lecho La falta de membranas altamente vascularizadas como pericondrio paratenon o periostio representan otro grupo de contraindicaciones Preparación de la zona receptora Ya que el injerto de piel no conserva su flujo sanguíneo la zona receptora debe reunir ciertas cualidades para asegurar la integración del injerto entre estas están : 1. viavilidad de la zona receptora lo que se interpreta como un adecuado aporte vascular y debe estar libre de cualquier tejido necrotico por lo que es necesario un desbridamiento extenso 2. Hemostasia debe ser cuidadosa ya que la presencia de hematomas evita una integración adecuada del injerto 3. Equilibrio bacteriano se considera q la presencia de bacterias con densidades menores a 10 organismos por gramo de tejido lesionado permite una mejor integración de los injertos para este efecto la biopsia de tejido es el estudio de elección y debería anteceder a la cirugía. 4. Equilibrio Sistemico hay diferentes entidades que dificultan la utilización de injertos de piel tal es el caso de pacientes que reciben esteroides en cuyo caso los injertos no reciben buena vascularizacion, estasis venoso así como insuficiencia arterial9 Sitios Donantes 8 9
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Se eligiran de acuerdo al tipo de piel y a la cantidad requerida en general se puede decir que mientras mayor sea la cercanía del sitio donante a la zona receptora el tipo de piel se asemejara mas Los injertos de espesor parcial se p ueden tomar de cualquier parte del cuerpo en especial de extremidades, espalda, región glútea y pared abdominal
Figura 2: Sitios para toma de injertos de espesor parcial Los injertos de espesor total se toman donde la piel es mas delgada en especial en cara donde se puede tomar del parpado superior región pre y retro auricular, y area supraclavicular 10
Fig 3:Áreas para toma de injertos de piel de espesor completo Toma de injertos Hay una variedad de instrumentos destinados para este efecto su uso estará supeditado a la cantidad y grosor del injerto. Los injertos de piel parcial de tamaño pequeño pueden ser tomados como lo describe Coiffman por medio de una hoja de afeitar partida por la mitad y y sostenida con una pinza hemostática recta . los injertos de espesor total se tomaran por medio de disección valiéndonos de un corte elíptico con bisturí que llegara hasta la dermis una vez obtenido el injerto y de ser necesario se procederá a la exeresis cuidadosa de cualquier remante de tejido graso por medio de tijeras curvas. El cierre de la zona donante se realizara en 2 planos. Dermatomos Manuales Se dividen en dos tipos el primero es la cuchilla de Humby cuya caracteristica es la de poseer un calibrador ajustable q permite regular el grosor del injerto y el escalpelo de Blair que corresponde a una gran cuchilla con mango y sin alibrador, el uso de estos se facilita por medio de la utilización de una sustancia lubricante y una tensión constante de la piel los movimientos serán suaves y largos sin prestar atención al movimiento hacia adelante11
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A. McGregor Fundamental techniques in plastic surgery 1995 Coifman Cirugia Plastica reconstructiva y Estetica tercera edicion tomo II
Dermatomos electricos Tipo tambor. Su mayor ventaja es la de obtener injertos de grosor uniforme se basa en una cuchilla rotatoria q se mueve hacia delante y atrás hacia la superficie deltambor para tomar el injertonecesita de la aplicación de una sustancia adhesiva q permita q la piel se adhiera al rodillo, los errores al usar este dermatomo se deben a mala preparación de la zona donadora siempre se debe usar solventes como el alcohol, éter o acetona 12 Dermatomos accionados a motor. Sirven para la obtención de tiras extensas del tronco y las extremidades con mayor rapidez posee una cuchilla cuyo movimiento hacia delante y atrás permite fijar un grosor determinado. Cuidado de la zona donante El area donante de espesor parcial cura por reepitelizacion luego de 2 a 3 días se observa una proliferación epitelial activa que proviene de la migración de células epiteliales que quedan en las unidades pilosebaceas y las glándulas sudoríparas , existen varias técnicas para tratar las zonas donadoras , la mas difundida es por medio de la cobertura con gasa baselinada , gasas y vendaje elástico, y como regla general se empieza a retirar la capa externa de la cura entre 24 y 72 horas, a medida q la epitelizacion progresa cae la cura de la zona donante de manera espontánea y progresiva, y una vez expuesta en su totalidad debe mantenerse hidratada. Inmovilizacion del injerto Los injertos pueden ser suturados , engrapados o fijados con adhesivo a los márgenes de la herida por su fragilidad estos pueden separarse si son fijados bajo tensión existe siempre la posibilidad de no cubrir el injerto para bajo observación directa apreciar la formación de serosas o coagulos, para esto es necesaria la total colaboración del paciente y del personal de enfermeria 13 , claro que esta tecnica no es adecuada en ninños asi como en adultos poco colaboradores o en ciertas zonas del cuerpo, La utilización de capitones fijados con seda 4/0 como se muestra en la figura 3 resulta mas efectiva que los vendajes tradicionales en muchos casos.
Figura 4 Utilización de capiton para fijación de injerto
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