INTERVENSI DAN RASIONAL
1. Nyeri berhubungan dengan penjepitan saraf pada diskus intervetebralis
Tujuan : Nyeri berkurang atau rasa nyaman terpenuhi
Kriteria hasil :
- Klien mengatakan tidak terasa nyeri.
- Lokasi nyeri minimal
- Keparahan nyeri berskala 0
- Indikator nyeri verbal dan noverbal (tidak menyeringai)
Intervensi
Rasional
Kaji keluhan nyeri, lokasi, lamanya serangan, faktor pencetus / yang memperberat. Tetapkan skala 0 – 10
Pertahankan tirah baring, posisi semi fowler dengan tulang spinal, pinggang dan lutut dalam keadaan fleksi, posisi telentang
Gunakan logroll (papan) selama melakukan perubahan posisi
Batasi aktifitas selama fase akut sesuai dengan kebutuhan
Berikan relaksan otot yang diresepkan, analgesik, dan agen antiinflamasi dan evaluasi keefektifan
Tindakan penghilangan rasa nyeri noninvasif dan nonfarmakologis (posisi, balutan (24-48 jam), distraksi dan relaksas
Nyeri merupakan pengalaman subyektif dan harus dijelaskan oleh pasien. Identifikasi karakteristik nyeri dan faktor yang berhubungan merupakan suatu hal yang amat penting untuk memilih intervensi yang cocok dan untuk mengevaluasi keefektifan dari terapi yang diberikan
Untuk menghilangkan stres pada otot-otot punggung
Logroll (Papan) mempermudah melakukan mobilisasi
Untuk menghindari adanya cidera
Agen-agen ini secara sistematik menghasilkan relaksasi umum dan menurunkan inflamasi.
Tindakan ini memungkinkan klien untuk mendapatkan rasa kontrol terhadap nyeri.
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia
Tujuan : Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya
Kriteria hasil :
- Tidak terjadi kontraktur sendi
- Bertabahnya kekuatan otot
- Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas
Intervensi
Rasional
Berikan / bantu pasien untuk melakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif
Berikan perawatan kulit dengan baik, masase titik yang tertekan setelah rehap perubahan posisi. Periksa keadaan kulit dibawah brace dengan periode waktu tertentu.
Kolaborasi dalam pemberian analgetik sesuai progran dan efektivitasnya
Rujuk pasien untuk konsultasi psikologis bila kelemahan motorik, sensorik, dan fungdi seksual terjadi permanen
Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien
Dapat meningkatkan kemampuan pasien untuk melakukan rentang gerak pasif dan aktif
Untuk menghindari adanya tekanan pada area penonjolan tulang
Penggunaan analgetik yang berlebihan dapat menutupi gejala, dan ini menyulitykan defisit neurologis lebih lanjut
Pasien yang mengalami kehilangan fungsi tubuh permanen akan merasa sedih. Semakin besar makna kehilangan, semakin dalam lama reaksi kesedihan ini dialami.
Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan
3. Cemas berhubuangan dengan prosedur operasi, diagnosis, prognosis, anestesi, nyeri, hilangnya fungsi.
Tujuan : Rasa cemas klien akan berkurang/hilang.
Kriteria hasil :
- Klien mampu mengungkapkan ketakutan/kekuatirannya.
- Respon klien tampak tersenyum.
Intervensi
Rasional
Berikan lingkungan yang nyaman
Catat derajat ansietas
Libatkan keluarga dalam proses keperawatan
Diskusikan mengenai kemungkinan kemajuan dari fungsi gerak untuk mempertahankan harapan klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari
Berikan support sistem (perawat, keluarga atau teman dekat dan pendekatan spiritual)
Reinforcement terhadap potensi dan sumber yang dimiliki berhubungan dengan penyakit, perawatan dan tindakan
Menurunkan stimulasi yang berlebihan dapat mengurangi kecemasan
Pemahaman bahwa perasaan normal dapat membantu klien meningkatkan beberapa perasaan control emosi.
Peran serta keluarga sangat membantu dalam menentukan koping
Menunjukkan kepada klien bahwa dia dapat berkomunikasi dengan efektif tanpa menggunakan alat khusus, sehingga dapat mengurangi rasa cemasnya.
Dukungan dari bebarapa orang yang memiliki pengalaman yang sama akan sangat membantu klien.
Agar klien menyadari sumber-sumber apa saja yang ada disekitarnya yang dapat mendukung dia untuk berkomunikasi.
4.Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi, nyeri
Tujuan : Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi
Kriteria hasil
- Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien
- Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan
Intervensi
Rasional
Monitor kemampuan dan tingkat
kekurangan dalam melakukan
perawatan diri
Beri motivasi kepada klien untuk tetap
melakukan aktivitas dan beri bantuan
dengan sungguh-sungguh
Hindari melakukan sesuatu untuk klien
yang dapat dilakukan klien sendiri,
tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan
Berikan umpan balik yang positif untuk
setiap usaha yang dilakukannya atau
keberhasilannya
Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi
Membantu dalam
mengantisipasi/merencanakan
pemenuhan kebutuhan secara
individual
Meningkatkan harga diri dan
semangat untuk berusaha terus-
menerus
Klien mungkin menjadi sangat
ketakutan dan sangat tergantung
meskipun bantuan yang
diberikan bermanfaat dalam
mencegah frustasi, adalah penting
bagi klien untuk melakukan
sebanyak mungkin untuk diri-
sendiri untuk mepertahankan harga
diri dan meningkatkan pemulihan
Meningkatkan perasaan makna diri
dan kemandirian serta mendorong
klien untuk berusaha secara
kontinyu
Memberikan bantuan yang mantap
untuk mengembangkan rencana
terapi dan mengidentifikasi
kebutuhan alat penyokong khusus
5.Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubngan dengan imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat
Tujuan : Klien tidak mengalami konstipasi
Kriteria hasil :
- Klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan obat
- Konsistensifses lunak
- Tidak teraba masa pada kolon ( scibala )
- Bising usus normal ( 15-30 kali permenit )
Intervensi
Rasional
Berikan penjelasan pada klien dan keluarga
tentang penyebab konstipasi
Auskultasi bising usus
Anjurkan pada klien untuk makan
maknanan yang mengandung serat
Berikan intake cairan yang cukup (2 liter
perhari) jika tidak ada kontraindikasi
Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan
Klien
Kolaborasi dengan tim dokter dalam
pemberian pelunak feses (laxatif,
suppositoria, enema)
Klien dan keluarga akan mengerti
tentang penyebab obstipasi
Bising usus menandakan sifat
aktivitas peristaltik
Diit seimbang tinggi kandungan serat
merangsang peristaltik dan eliminasi
reguler
Masukan cairan adekuat membantu
mempertahankan konsistensi feses
yang sesuai pada usus dan membantu
eliminasi reguler
Aktivitas fisik reguler membantu
eliminasi dengan memperbaiki tonus
otot abdomen dan merangsang nafsu
makan dan peristaltik
Pelunak feses meningkatkan efisiensi pembasahan air usus, yang melunakkan massa feses dan membantu eliminasi
6.Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama
Tujuan : Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit
Kriteria hasil :
- Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka
- Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka
- Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka
Intervensi
Rasional
Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of motion) dan mobilisasi jika mungkin
Rubah posisi tiap 2 jam
Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah-daerah yang menonjol
Lakukan massage pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu berubah posisi
Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi
Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma, panas terhadap kulit
Meningkatkan aliran darah kesemua daerah
Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah
Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjol
Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapiler
Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan
Mempertahankan keutuhan kulit
