JOURNAL READING ATONIC ATONIC UTERUS: UTERUS : RISK FACTORS AND AND MANAGEMENT AS A CAUSE OF PRIMARY POSTPARTUM HEMORRHAGE
Disusun oleh :
Andry Ganesha Ro!e ""#"$%$&%'
Pembimbing : dr( Jan)ar S*a+),an-. S,( OG
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KE/IDANAN DAN KANDUNGAN PERIODE &% JULI 0 " SEPTEM/ER &$"# FAKULTAS KEDOKTERAN UNI1ERSITAS KRISTEN INDONESIA &$"#
ATONIA UTERI : FAKTOR RISIKO DAN MANAJEMEN DARI PENYE/A/ PERDARAHAN POSTPARTUM
A/STRAK
Tujuan : Penelitian ini dirancang untuk menentukan frekuensi atonia uteri dalam kasus-kasus perdarahan postpartum, faktor-faktor risiko HPP ( Hemorrhagic Post Partum) serta metodemetode tatalaksana untuk mengontrol perdarahan akibat atonia uteri primer.
ancangan Penelitian : Penelitian prospektif cross-sectional.
Tempat dan !ama Penelitian : Penelitian ini dilakukan di bagian "bstetri dan #inekologi, umah $akit %olan, &uetta, dari ' anuari - ' Desember *+'*. Penelitian dilakukan pada + pasien.
$ubjek dan etode : Penelitian ini menertakan seluruh pasien ibu hamil baik ang datang sebagai pasien emergensi maupun tidak, dan telah memberikan i/in. Pengambilan sampel dilakukan dengan convinience non probability. Pasien direkrut baik melalui proses ra0at inap maupun ra0at jalan terlepas dari usia, tempat dan cara kelahiran, dan mengalami HPP dalam *1 jam pertama setelah persalinan dan terdiagnosis sebagai atonia uteri. $eluruh kasus HPP selain atonia uteri dieksklusi dari penelitian. i0aat perjalanan penakit, pemeriksaan fisik umum lengkap, pemeriksaan abdominal dan pel2is dilakukan. $eluruh data dianalisis menggunakan $P$$ 2er '+.
Hasil : Didapatkan total '1 kelahiran selama masa penelitian. $ebanak '33 kasus HPP ditemukan, di mana '4 (4,56) merupakan HPP primer. 7nsidensi HPP primer adalah 4,86. Dari '4 pasien, penebab HPP terbanak adalah atonia uteri (5,36) pada 0anita berusia *8-+ tahun, diikuti oleh 0anita berusia *'-*3 tahun (*5,36). 7nsidensi tertinggi dari atonia uteri ditemukan pada 0anita paritas 3- (38,6). 8,6 pada primigra2ida, ,56 pada paritas '-1 dan *,56 pada pasien dengan paritas lebih dari . anajemen ang dilakukan untuk HPP adalah injeksi $ntometrine, "ksitosin, dan masase uteri ang berhasil pada 3,56 kasus. Prostaglandin (P#9*alfa dan P# *) diberikan pada * kasus dan berhasil pada ** kasus (8,56). Tampon uterus dilakukan pada kasus dan berhasil pada 3 kasus (8*,36).
!igasi arteri uterus dilakukan pada 3 kasus dan berhasil pada 1 kasus (+6). Histerektomi dibutuhkan pada 5,36 kasus.
$impulan : ;tonia uteri merupakan penebab utama HPP primer, dan mengancam na0a 0anita usia reproduktif. ;tonia lebih sering ditemukan pada pasien grande multipara, 0anita usia muda dan persalinan di rumah (bukan di fasilitas kesehatan). 9aktor risiko utama atonia uteri adalah ri0aat HPP, grandemultipara, berat badan janin < ,3 kg dan partus lama.
PENGANTAR
Perdarahan postpartum (HPP) primer didefinisikan sebagai kehilangan darah ( blood loss) lebih dari 3++ ml dari traktus genitalia atau penurunan kadar hematokrit menjadi '+6 dalam *1 jam pertama setelah proses kelahiran.* ;ngka kejadian HPP ber2ariasi antar negara. $ecara global, HPP terjadi pada 1-86 dari total seluruh kehamilan dan menebabkan '*3.+++ kematian per tahunna. ' HPP merupakan komplikasi kala 777 ang sangat sering dijumpai, dan lebih sering ditemukan pada 0anita primigra2ida dan grande multipara. * ;tonia uteri menjadi penebab dari 3+6 kasus HPP, diikuti oleh trauma jalan lahir dan sisa jaringan plasenta.
;tonia uteri merupakan komplikasi kala 777 ang sangat serius. Pada atonia uteri, otot uterus gagal untuk melakukan retraksi sehingga terjadi perdarahan masif. =egagalan kontraksi dan retraksi jaringan uterus dapat disebabkan oleh gangguan intrinsik miometrium, disfungsi uterus akibat kelahiran ang cepat atau lama, grande multipara, o2erdistensi uterus (akibat janin ang besar, kehamilan gemeli atau polihidramnion), distensi kandung kemih, infeksi (korioamnionitis, endomiometritis
dan septisemia), fibroid, pajanan terhadap agen
farmakologis (anestesi halogen, oksitosin, magnesium sulfat, beta bloker, dia/oksida dan agen tokolitik), plasenta pre2ia, abruptio plasenta, sisa plasenta dan gumpalan darah ang menebabkan relaksasi sekunder uterus. >edera jalan lahir terjadi setiap ' dari persalinan, dan dapat terjadi baik secara spontan, instumental maupun prosedural. 1 >edera jalan lahir menebabkan *+6 dari total kasus HPP primer.3 anajemen dari HPP primer adalah pencegahan penebab serta tatalaksana komplikasi perdarahan. Penelitian ini bertujuan untuk untuk menentukan frekuensi atonia uteri dalam kasus-kasus perdarahan postpartum (HPP), faktor-faktor risiko HPP serta metode-metode tatalaksana untuk mengontrol perdarahan akibat atonia uteri primer. Harapan dari hasil penelitian ini adalah penurunan morbiditas dan mortalitas HPP dengan cara melakukan pencegahan dan manajemen ang efektif.
PASIEN DAN METODE
Penelitian prospektif cross-sectional ini dilakukan di bagian "bstetri dan #inekologi, umah $akit %olan, &uetta, dari ' anuari -' Desember *+'*. Penelitian dilakukan pada + pasien. Penelitian ini menertakan seluruh pasien ibu hamil baik ang datang sebagai pasien
emergensi maupun tidak, dan telah memberikan i/in. Pengambilan sampel dilakukan dengan convinience non probability. Pasien direkrut baik melalui proses ra0at inap maupun ra0at jalan terlepas dari usia, tempat dan cara kelahiran, dan mengalami HPP dalam *1 jam pertama setelah persalinan dan terdiagnosis sebagai atonia uteri. $eluruh kasus HPP selain atonia uteri dieksklusi dari penelitian. i0aat medis dan perjalanan penakit termasuk usia, gra2ida, paritas, hari pertama menstruasi terakhir, perkiraan tanggal persalinan, lama gestasi, ri0aat konsumsi obat dan rencana proses persalinan dicatat secara lengkap. Pemeriksaan fisik umum lengkap dilakukan pada pasien. Pasien ang ditemukan mengalami HPP kemudian die2aluasi lebih lanjut untuk menentukan penebab. Pemeriksaan abdominal dilakukan untuk menentukan keadaan uterus (relaksasi atau kontraksi), neri dan distensi. Pemeriksaan pel2is dilakukan dengan inspeksi genitalia dan ser2iks untuk mencari laserasi. Pemeriksaan bimanual dilakukan untuk menentukan ukuran, mobilitas, posisi dan neri pada uterus. Perkiraan kehilangan darah (estimated blood loss) dihitung. Pada seluruh kasus atonia uteri, pemeriksaan penunjang ang rele2an dilakukan. Hitung darah lengkap, hematokrit, golongan darah, h, gula darah dan urin rutin dilakukan pada seluruh pasien ang dira0at karena akan melahirkan. Pasien dengan atonia uteri dan HPP kemudian diperiksa lebih lanjut dengan fungsi ginjal dan profil elektrolit. $tatus koagulasi diperiksa pada pasien ang membutuhkan transfusi dalam jumlah besar atau membutuhkan tindakan bedah maor untuk menghentikan perdarahan. $eluruh tatalaksana emergensi diberikan pada pasien dan kemudian dilakukan obser2asi selama masa ra0at inap. $eluruh data direkam dalam bentuk catatan. ?ariabel penelitian adalah usia, paritas, HPP primer, HPP sekunder, atonia uteri, retensio@sisa plasenta, cedera jalan lahir dan seluruh penebab atonia uteri lainna. 9rekuensi dan persentase dari seluruh 2ariabel dicatat. Aji chisBuare dan nilai P ditentukan dari analisis $P$$ 2er '+. Hasil dari penelitian ini kemudian dibandingkan dengan hasil penelitian lokal dan internasional.
HASIL
Penelitian prospektif cross-sectional ini dilakukan di bagian "bstetri dan #inekologi, umah $akit %olan, &uetta, dari ' anuari - ' Desember *+'* pada + pasien. Dari '1 persalinan, terdapat '33 kasus HPP, '4 di antarana (4,56) merupakan HPP primer. ;ngka kejadian HPP adalah 4,86. $ebanak 35,86 kasus HPP disebabkan oleh atonia uteri. Penebab
lainna adalah retensio plasenta atau sisa plasenta (*',86) dan cedera jalan lahir (',56). Tabel ' Penye!a! HPP
R)ah
A+on*a )+er* 8
RS I!) dan Ana2 RS Peer*n+ah
To+a3
Persen+ase
'8
*
+
35.86
Tra)a +ra2+)s -en*+a3
'1
1
*8
'.56
Re+ens*o ,3asen+a
*'
1
3
+
*'.86
In4ers* )+er* +'
-
-
'
+.56
DIC
-
'
'
*
'.16
To+a3
5*
*4
'4
'++6
Ta!3e5I( Ca)ses o6 PPH 7 ,3a8e o6 de3*4ery
$ebagian besar pasien (4*,36) merupakan pasien emergensi, dan terjadi pada 0anita usia *8+ tahun (5,36) dan diikuti 0anita usia *'-*3 tahun (*5,36). Canita di ba0ah usia *+ tahun dan di atas 3 tahun juga berkontribusi terhadap penelitian. $tatus paritas dari pasien beragam, dari + hingga '3 (>hi sB '+,+*, P +,+3), dan sebagian besar kasus atonia (38,6) terjadi pada 0anita dengan paritas 3 - . 8,6 pada primigra2ida, ,56 pada paritas ' - 1 dan *,56 pada pasien dengan paritas lebih dari .
Us*a da3a +ah)n Fre2)ens*
Persen+ase Us*a
9 &$
'
'(;
&"5&%
&&
&(%;
'$
'$
'(%;
'"5'%
&$
&%($;
'#5<$
%
#(';
Ta!3e5II( A-e d*s+r*!)+*on aon- ,a+*en+s =*+h )+er*ne a+ony
$ebanak 86 kasus atonia melahirkan di luar fasilitas medis sementara 56 sisana melahirkan di rumah sakit. $ebagian besar kasus atoni (4,56) diikuti oleh kelahiran per 2aginam. $ebanak 5,56 merupakan kelahiran presentasi kepala per 2aginam spontan, '',6 dengan bantuan alat dan ,56 kelahiran presentasi bokong. Hana 8,6 pasien ang membutuhkan kelahiran per abdominal (>hi sB '+,, P +,+'). 9aktor risiko hana berhasil diidentifikasi pada ',56 kasus. 9aktor - faktor risiko tersebut adalah grandemultipara (3+6), persalinan lama @ partus lama (',56), ri0aat HPP (18,6), abruptio plasenta (,56), partus presipitatus ('',*36), persalinan dengan bantuan alat ('',*6), hipertensi akibat kehamilan (5,36), ri0aat penggunaan oksitosin (**,36) dan berat badan janin lebih dari ,3 kg (',16). =ehilangan darah di ba0ah '+++ ml ditemukan pada '',*6 kasus, sementara perdarahan lebih dari '3++ ml ditemukan pada 8,*6 kasus. $ebanak 3*,36 kehilangan darah berkisar antara '+++ - '3++ ml. Transfusi darah diperlukan pada 8,86 pasien, sementara ',56 sisana tidak membutuhkan transfusi karena jumlah perdarahan di ba0ah '+++ ml atau hematokrit masih relatif baik. anajemen kala 777 dengan pemberian oksitosin dan masase uteri dapat mengontrol perdarahan pada 3,56 kasus. Prostaglandin (P#9*-alfa dan P#*) diberikan pada * kasus, dan efektif pada ** kasus (8,56). Tampon uterin dilakukan pada kasus, dan berhasil mengontrol perdarahan pada 3 kasus. !igasi arteri uterus dilakukan pada 3 kasus, dan berhasil mengontrol perdarahan pada 1 kasus. Histerektomi diperlukan pada
5,36 kasus. #agal ginjal akut terjadi pada 36 kasus, dan ,56 di antarana mengalami anemia pada masa postpartum. D7> dan ;D$ terjadi masing-masing sebesar 36. $ebanak 8 pasien dari total '4 kasus HPP primer meninggal, dengan 1 kematian akibat atonia uteri. 9atalitas atonia uteri pada penelitian ini adalah 36, dan merupakan penebab dari '46 kematian maternal selama penelitian. isiko kematian menurut penelitian ini adalah *,5 per '+++ persalinan.
DISKUSI
HPP primer merupakan komplikasi kala 777 ang sangat sering ditemui dan mengancam na0a ibu. HPP terjadi dalam *1 jam pertama setelah kelahiran bai. Penelitian kami menemukan kejadian HPP primer adalah '4@'33 kasus. 7nsidensi HPP pada penelitian kami adalah 4,86, dan ini lebih tinggi dari hasil penelitian-penelitian sebelumna ang hana berkisar antara '-16.8 Eamun tidak setinggi pada kasus ang tidak diberi oksitosin ('+*+6).5. $terns dkk menemukan insidensi HPP sebesar ,'6 di oal ComenFs Hospital 9amil %irth >enter.4 Penelitian HPP oleh P> pada '44+-'44' menemukan frekuensi HPP sebesar *,'6, ang serupa dengan hasil penelitian di $andeman >i2il Hospital &uetta (*,16).8 ;tonia uteri merupakan penebab HPP terbanak dalam penelitian ini (35,86), diikuti oleh retensio@sisa plasenta (*',86) dan cedera jalan lahir (',56). Hasil ini tidak sesuai dengan penelitian eed, ang menemukan bah0a urutan setelah atonia uteri adalah cedera jalan lahir kemudian diikuti oleh sisa plasenta. %agaimanapun juga, atonia uteri telah ditemukan sebelumna sebagai penebab tunggal tersering dari HPP oleh penelitian-penelitian lain. '+ $isa plasenta lebih sering ditemukan pada persalinan di rumah atau di luar fasilitas kesehatan. 7nsidensi atonia uteri dalam penelitian ini adalah 3,86 dan ini serupa dengan penelitian &uddusi di $andeman >i2il Hospital &uetta (1,*6). '' $ebagian besar pasien (836) pada penelitian ini berusia *'-+ tahun. 8 7ni serupa dengan penelitian ;detoro ang menemukan bah0a sebagian besar pasien HPP berusia '3-*4 tahun. =ami tidak menemukan hubungan antara peningkatan usia ibu dan risiko terjadina HPP, dan ini bertentangan dengan hasil dari penelitian "hkichi dan oupilla di Gimbab0e. 8,'*,' ;shraf T dan ;detoro juga tidak menemukan adana hubungan HPP dengan peningkatan usia pasien.8, =ami menemukan pada sebagian besar pasien (38,6) bah0a status paritas berhubungan dengan HPP, di mana jumlah paritas ang tinggi (3-) akan menebabkan risiko HPP ang semakin tinggi pula. 3, Hal ini sesuai dengan penelitian-penelitian sebelumna oleh
;detoro dan =arim. 8,,'','1 #rande multipara merupakan faktor risiko utama dalam penelitian ini, sesuai dengan hasil dari ;shraf T. Hana 8,6 pasien primigra2ida ang mengalami atonia uteri. 7ni menunjukkan bah0a nullipara tidak berhubungan dengan peningkatan risko HPP, ang tidak sesuai dengan hasil penelitian ;detoro. .'3 ;shraf T juga menemukan bah0a atonia uteri terjadi setelah persalinan per 2aginam, serupa dengan hasil kami (4,56).8 %erbagai penelitian lainna juga menguatkan dugaan bah0a atonia lebih sering ditemukan setelah kelahiran per 2aginam. Hana sedikit (',56) pasien ang teridentifikasi faktor risiko HPP sebelum kehamilan. Pasien - pasien dengan atonia uteri sebagian besar baru dapat diketahui faktor risikona setelah anamnesis dan pemeriksaan fisik pada saat pasien datang untuk berobat. Penelitian ini menemukan faktor-faktor risiko HPP berupa grandemultipara (3+6), ri0aat HPP (18,6), pemakaian oksitosin (**,36) , partus lama (',56) , berat badan janin < ,3 kg (',16) dan persalinan ang dibantu alat ('',*6). $eluruh pasien dengan grandemultipara dan ri0aat HPP harus melakukan persalinan di rumah sakit. Penelitian ini juga menemukan bah0a sebagian besar pasien mengalami kehilangan darah di ba0ah '3++ ml (5,6) dan 8,56 dengan perdarahan di atas '3++ ml. Hasil ini serupa dengan temuan dari penelitian $tones dkk. $ekitar 8,6 pasien membutuhkan transfusi dara h. '8 Penelitian ini menemukan bah0a manajemen kala 777 standar hana efektif dalam mengontrol perdarahan dalam 3,56 kasus. Prostaglandin diberikan pada kasus di mana manajemen kala 777 gagal, dan berhasil pada 8*,36 kasus. Tampon uterus atau uterine packing berhasil menghentikan perdarahan pada 3 dari kasus, dan merupakan metode ang efektif bila dilakukan dengan prosedur ang benar. emelle menemukan bah0a tampon uterus efektif pada 8' dari 85 kasus. '5 ;shraf T menemukan hasil ang serupa, dengan keberhasilan pada 1 dari 3 kasus. $achde2 P$ melaporkan keberhasilan sebesar 4,6. ' !igasi arteri uterus bilateral dilakukan pada 3 kasus dan berhasil mengontrol perdarahan pada +6 kasus. Pada penelitian kami, 8 pasien (5,36) membutuhkan histerektomi dan temuan ini serupa dengan temuan P> (8,36). Pasien-pasien ang membutuhkan histerektomi merupakan pasien grande multipara. Temuan ini menunjukkan frekuensi tindakan inter2ensi bedah dan tidak adana teknik embolisasi di rumah sakit tempat dilakukanna penelitian. Penelitian ini menemukan 1 kematian akibat atonia uteri, sehingga menjadikan fatalitas sebesar 36 di mana angka ini lebih tinggi dari laporan CH" (+,46). Pada penelitian ini sebanak '1 persalinan dilakukan. aka, risiko kematian dari HPP pada penelitian ini adalah *,5 per '+++ kelahiran.
Total HPP
HPP Primer
HPP sekunder
;tonia uteri
F*-)re5"( Fre>)en8y o6 Pos+,ar+) Heorrha-e and U+er*ne A+ony
Fa2+or R*s*2o
J)3ah Kas)s Persen+ase
Grande )3+*,ara
1+
3+.+ 6
R*=aya+ HPP Se!e3)nya
5
18. 6
Us*a I!) ? '% Tah)n
3
8. 6
R*=aya+ Peny)n+*2an O2s*+os*n
'
**.3 6
PIH
8
5.3 6
IUD
.5 6
Se,s*s
1
3.+ 6
Keha*3an Ke!ar
*
.5 6
Ja)nd*8e
'
'. 6
Par+)s Laa
''
'.5 6
Persa3*nan yan- D**nd)2s*
4
''. 6
Pen--)naan Ma-nes*) S)36a+
.5 6
Pen--)naan /5M*e+*2 ,ada Asa '
'. 6
P3asen+a yan- Ro!e2
5
.5 6
Persa3*nan yan- D*!an+) o3eh A3a+
4
''.* 6
/ay* !esar ? '(% K-
*3
'.1 6
Ind)2s* Persa3*nan
*
*.3 6
Kand)n- Ke*h Pen)h
'+.+ 6
Pr**-ra4*da
3
8. 6
Persa3*nan yan- Terha!a+
*
.5 6
Ta!3e5III( Pred*s,os*n- 6a8+ors o6 U+er*ne A+ony
KESIMPULAN
;tonia uteri merupakan penebab utama HPP primer, dan mengancam na0a 0anita usia reproduktif. ;tonia lebih sering ditemukan pada pasien grande multipara, 0anita usia muda dan persalinan di rumah (bukan di fasilitas kesehatan). 9aktor risiko utama atonia uteri adalah ri0aat HPP, grandemultipara, berat badan janin < ,3 kg dan partus lama.
DAFTAR PUSTAKA
'. $elo"jeme D". Primar postpartum hemorrhage. "stet#naecol *+++ ** :18-4. *. =han #&, ohn 7$, Cani $, Dohert T, $abai %. >ontrolled cord traction 2ersus minimal inter2ention techniBue in deli2er of placenta: a randomi/ed control trial.;m "bstet#naecol '445 '55:55+-1.
. dmonds D=. Third stage of labourand abnormalities. 7n: De0hurstFs TeItbook of "bstetrics J#naecolog for Postgraduates, 8th ed. %lack0ell $cience '444: +-1'. 1. $elo"jemeD", "konofua 9. isk factors for primar postpartum hemorrhage: ; case control stud.;rch #naecol"bstet '445 *3(1):'54-5. 3. Poggi $%H, =apernick P$. Postpartum hemorrhage and abnormal peurperium.7n: >urrent "bstetrics and #naecolog Diagnosis and Treatment TeItbook, 4th ed. ;ppleton J !ange, *++: 3'-3*. 8. ;shraf T. Postpartum hemorrhage: ;n eIperience at $andeman >i2il Hospital, &uetta.>P$P (*): 8-5'. 5. Prend2ille C et al. The %ristol Third stage Trial: ;cti2e 2ersus phsiological management of third stage of labour.%r ed '4 *45: '*43-'++ . ;detoro "". Primar postpartum hemorrhage at a Ani2ersit Hospital in Eigeria.Cest ;fr ed '44* ''():'5*-. 4. $tern et al. oals 0omenFs hospital famil %irth >enter. The first t0o ears re2ie0.;us EG "bstet#necol '44* * (1): *4'-8. '+. ;detoro "". Primar postpartum hemorrhage at a Ani2ersit Hospital in Eigeria.Cest ;fr ed '44* ''():'5*-. ''. &uddusi H, %aloch $E. 7ntrarectal prostaglandin in the management of postpartum hemorrhage.Pak ed $ci *+++ '8(1):*1*-3. '*. oupilla P. Postpartum hemorrhage.>urr"pin"bstet#naecol '443 5:118-3+. '. "hkhuchi ;, "naga0a T, ?sui , =oike T, Hiratsuka , !/umi ; et al. ffect of maternal age on the blood loss during parturition: a retrospecti2e multi2ariate analsis of '+,+3 cases. Perinat ed *++ '():*+4-'3. '1. =arim ;. #rand multiparit, a continuing problem in de2eloping countries.;sia "ceana "bstet#necol '44 '3(*):'33-8+. '3. ain D, ain =, oore DH. The relationship bet0een age and uterine dsfunction.;m "bstet#naecol *+++ '*(8):''*-*+. '8. $tones C et al. isk factors for major obstetric hemorrhage.ur "bstet#naecol. eprod%iol '44 1:'3-'. '5. emelle . ole of intrauterine packing in acute obstetric hemorrhage.Pak "bstet#necol '445 '+(', *). '. $achde2 P$. e2aluation of uterine packing for postpartum hemorrhage.>P$P '445 5(8):*18-.
