LAPORAN KASUS BEDAH ORTHOPEDI
SEORANG LAKI-LAKI 43 TAHUN CURIGA FRAKTUR COLLUM FEMUR DEXTRA TERTUTUP NON KOMPLIKATA
Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Disusun oleh : Asa Mutia Sari 22010116220201
Mentor Senior: dr. Yuriz Bakhtiar, PhD, Sp.BS
Mentor Residen: dr. Arif Hidayat
KEPANITERAAN KEPANITERAAN SENIOR ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2017
I.
IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Tn. IS
Umur
: 43 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Kalibogor, Sukorejo
Pekerjaan
: Swasta
Suku
: Jawa
Agama
: Islam
No CM
: C635944
II. DAFTAR MASALAH
No Masalah Aktif
Tanggal
No
Masalah Pasif
1.
18 Mei 2017
1.
Nyeri akut
2.
Hambatan
Fraktur collum femur dextra
mobilitas
Tanggal
fisik
ADL
III. ANAMNESIS Autoanamnesis dengan pasien di R1B tanggal 23 Mei 2017 jam 08.00
Keluhan Utama: kaki kanan tidak bisa digerakkan
Riwayat Penyakit Sekarang:
± 5 hari SMRS, pasien mengalami kecelakaan lalu lintas jatuh ke samping kanan dari motor di jalan raya. Pinggul kanan pasien terbentur ke jalan. Pasien merasa nyeri sedikit memar di pinggang bawah kanan dan pinggulnya. Pasien masih sadar. Kaki kanan pasien tidak bisa digerakkan, lalu pasien dibawa ke Puskesmas Sukorejo dan mendapatkan jahitan sementara serta dipasang infus. Dari Puskesmas Sukorejo, pasien dirujuk ke RSI Weleri kemudian ke RSUD Kendal
2
dan diberikan obat, akibat peralatan yang kurang memadai pasien akhirnya dirujuk ke RSDK.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat trauma pelvis (+) Riwayat operasi (-) Riwayat alergi obat-obatan/makanan (-) Riwayat hipertensi (-) Riwayat DM (-) Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat hipertensi (-) Riwayat DM (-) Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien bekerja swasta. Memiliki 2 orang anak yang belum mandiri. Biaya pengobatan ditanggung BPJS kelas 3. Kesan ekonomi cukup.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit ringan, kesadaran composmentis / GCS E4M6V5 = 15 Tanda vital
: HR
: 85 x/menit isi dan tegangan cukup
RR
: 20 x/menit
T
: 36,6 ᵒC (axilar)
Nyeri : VAS 4-5 BB
: 60 kg
TB
: 160 cm
BMI
: 23,44 (Normoweight) 3
Kulit
: kulit kering (-)
Kepala
: mesosefal, jejas (-)
Mata
: Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor Ø 3 mm, RC (+/+)
Telinga
: discharge (-/-), otorrhea (-/-), otorrhagia (-/-)
Hidung
: discharge (-/-), rhinorrhea (-/-), rhinorrhagia (-/-)
Mulut
: Bibir sianosis (-)
Tenggorok
: T 1-1, Faring hiperemis (-)
Leher
: Trakhea deviasi (-), JVP tidak meningkat
Thorax
:
Pulmo
: Inspeksi
: Statis : Hemithorax dextra = sinistra Dinamis : Hemithorax dextra = sinistra
Palpasi
: Stem Fremitus kanan = kiri
Perkusi
: sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : SD vesikuler (+/+) ,ST (-/-) Cor
: Inspeksi Palpasi
: ictus cordis tak tampak : ictus cordis teraba di SIC IV, 2 cm medial LMCS
Perkusi
: konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : suara jantung I-II murni, bising (-), gallop (-)
Abdomen
:
Inspeksi
: Datar
Auskultasi
: Bising usus (+) N
Perkusi
: Timpani, pekak sisi (+) N, pekak alih (-), pekak hepar (+) N
Palpasi
: supel, defans muskuler (-)
Pelvis
: jejas (-), deformitas (-)
Genitalia externa : laki-laki, dalam batas normal Anoperineal
: hematom perineal (-)
4
Extremitas : Superior
Inferior
Akral dingin
-/-
-/-
Sianotik
-/-
-/-
Oedem
-/-
-/-
Capp refill
< 2”/< 2”
<2”/<2”
Motorik
555/555
sulit dinilai /555
Sensorik
N/N
N/N
Regio femur dextra : I
: tampak oedem (-), hematom di dekat pelvis (+), diskontinuitas jaringan lunak (-), panjang anatomis dextra = sinistra. Panjang klinis dextra > sinistra.
P
: teraba diskontinuitas tulang (-), nyeri tekan (+), capillary refill time >2”, sensoris (+)
ROM
: terbatas karena nyeri
V. DIAGNOSA KERJA
c/ fraktur collum femur dextra tertutup non komplikata.
VI. INITIAL PLAN
IP Dx : S : O : x-photo pelvis AP, darah rutin, ureum kreatinin, elektrolit, GDS IP Rx :
Infus RL 20 tpm
Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam IV
Inj. Ranitidine 50 mg/ 8 jam IV
Rencana ORIF (Konsul Bedah Orthopedi)
IP Mx : Keadaan umum, tanda vital, komplikasi yang mungkin terjadi. 5
IP Ex :
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa kemungkinan terdapat patah tulang pada paha kanan atas pasien berdasarkan anamnesis dan pemeriksaaan fisik.
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa perlu dilakukan pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosa pasti.
Menjelaskan pada pasien dan keluarga pasien bahwa perlu dilakukan operasi untuk menyambungkan tulang yang patah.
Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi saat atau setelah operasi seperti perdarahan, efek samping anestesi, dll.
6
