K EGAWAT DARU DARURATAN RATAN OBS OBSTET RIK
P enge ngertian K egawatd awatdarur arurata atan n Obste Obstetri tri Perdar Perdaraha ahan n yang yang menga mengancam ncam nyaw nyawaa selam selamaa keha kehamil milan an dan dan dekat dekat cukup cukup bula bulan meli meliputi puti perdarahan yang terjadi pada minggu awal kehamilan (abortus, mola hidatidosa, kista vasikuler, kehamila kehamilan n ekstra ekstrauter uteri/ i/ ektopik) ektopik) dan perdara perdarahan han pada minggu minggu akhir akhir kehamil kehamilan an dan mendeka mendekati ti cukup bulan (plasenta previa, solusio plasenta, ruptur uteri, perdarahan persalinan per vagina setela setelah h seksio seksio sesar sesarea, ea, retensi retensio o plasenta plasentae/ e/ plasenta plasenta inkompl inkomplet) et),, perdara perdarahan han pasca pasca persali persalina nan, n, hematoma, dan koagulopati obstetri.
J enis-je is-jen nis K egawatdarura rurattan Obs Obstetri Yang termasuk kegawatdaruratan obstetrik , yaitu : 1. Abortus Abortus adalah pengeluaran hasil konsepsi yang usia kehamilannya kurang dari 20 minggu. Diagnos Diagnosis is ditegakk ditegakkan an berdasar berdasarkan kan adanya adanya amenore, amenore, tanda-t tanda-tanda anda kehami kehamila lan, n, perdara perdarahan han hebat hebat per vagina, vagina, pengeluar pengeluaran an jaringa jaringan n plasenta plasenta dan kemungk kemungkina inan n kemati kematian an janin.Pa janin.Pada da abort abortus us septi septik, k, perdar perdaraha ahan n per vagin vaginaa yang yang banya banyak k atau atau sedan sedang, g, demam demam (mengg (menggig igil il), ), kemungkinan gejala iritasi peritoneum, dan kemungkinan syok.
Etiologi Abortus Abortus pada p ada wanita hamil bisa terjadi karena beberapa sebab diantaranya diantaranya : a. Kelainan Kelainan pertumbuhan pertumbuhan hasil konsepsi. konsepsi. Kelainan Kelainan inilah yang paling paling umum menyebabkan menyebabkan abort abortus us pada pada kehami kehamila lan n sebel sebelum um umur umur kehami kehamila lan n 8 mingg minggu. u. Beber Beberapa apa faktor aktor yang yang menyebabkan kelainan ini antara lain : kelainan kromoson/genetik, lingkungan tempat menempelnya hasil pembuahan yang tidak bagus atau kurang sempurna dan pengaruh zat zat yang berbahaya bagi janin seperti radiasi, obat obatan, tembakau, alkohol dan infeksi virus. b. Kelainan pada plasenta. Kelainan ini bisa berupa gangguan pembentukan pembuluh darah pada p lasenta lasenta yang disebabkan disebabkan oleh karena karena penyakit penyakit darah tinggi yang menahun. c. Faktor Faktor ibu seperti seperti penyakit penyakit penyakit penyakit khronis khronis yang yang diderita diderita oleh sang ibu ibu seperti seperti radang radang paru paru, tifus, anemia ane mia berat, be rat, keracunan keracu nan dan infeksi virus toxoplasma.
d. Kelai Kelaina nan n yang yang terja terjadi di pada organ organ kela kelami min n ibu ibu seper seperti ti gangg ganggua uan n pada pada mulu mulutt rahim, ahim, kelainan bentuk rahim terutama rahim yang lengkungannya ke belakang (secara umum rahim melengkung melengkung ke depan), mioma uteri, dan kelainan kelainan bawaan pada rahim. rahim.
K las lasifika ifi kas si Abortus pun dibagi bagi lagi menjadi beberapa bagian, bagian, antara lain : a. Abortus Abortus Komplet Komplet Seluruh hasil konsepsi telah telah keluar keluar dari rahim pada kehamilan kurang dari 20 minggu. minggu. b. Abortus Inkomplet Sebagian Sebagian hasil konsepsi telah telah keluar dari rahim dan masih masih ada yang tertinggal. tertinggal. c. Abortus Abortus Insipiens nsipiens d. Abortus Abortus yang sedang menganca mengancam m yang yang ditanda ditandaii dengan dengan servik servikss yang yang telah telah mendata mendatar, r, sedangkan sedangkan h asil konsepsi konsepsi masih masih berada lengkap di dalam rahim. e. Abortus Abortus Iminens Abortus tingkat permulaan, terjadi perdarahan per vaginam, sedangkan jalan lahir masih tertutup tertutup dan hasil konsepsi konsepsi masih baik di dalam rahim. f. Mi Missed Ab Abortion ortion Abortus Abortus yang yang ditandai ditandai dengan dengan embri embrio o atau atau fetus fetus terlah terlah meningga meninggall dalam dalam kandunga kandungan n sebelum kehamilan kehamilan 20 minggu minggu dan hasil konsepsi seluruhnya seluruhnya masih dalam kandungan. g. Abortus Abortus Habitua Habitualis lis Abortus yang terjadi sebanyak tiga kali berturut turut atau lebih. h. Abortus Abortus Infeksius nfeksius Abortus yang disertai infeksi organ genitalia. i.
Abort Abortus us Sept Septik ik Abortus Abortus yang yang terinf terinfeksi eksi dengan dengan penyebar penyebaran an mikroor mikroorgani ganism smee dan produk produknya nya kedalam kedalam sirkulasi sistemik ibu.
Untuk menangani pasien pasien abortus, abortus, ada beberapa langkah yang dibedakan menurut jenis abortus yang dialami, antara lain lain : a. Abortu Abortuss Komplet Komplet Tidak Tidak memerl memerlukan ukan penanga penanganan nan penanga penanganan nan khusus, khusus, hanya hanya apabila apabila mender menderita ita anemia anemia ringa ingan n perl perlu u dibe diberi rika kan n table ablett besi besi dan dan dian dianjjurka urkan n supay upaya maka makan n maka makana nan n yang ang mengandung banyak protein, vitamin dan mineral.
d. Kelai Kelaina nan n yang yang terja terjadi di pada organ organ kela kelami min n ibu ibu seper seperti ti gangg ganggua uan n pada pada mulu mulutt rahim, ahim, kelainan bentuk rahim terutama rahim yang lengkungannya ke belakang (secara umum rahim melengkung melengkung ke depan), mioma uteri, dan kelainan kelainan bawaan pada rahim. rahim.
K las lasifika ifi kas si Abortus pun dibagi bagi lagi menjadi beberapa bagian, bagian, antara lain : a. Abortus Abortus Komplet Komplet Seluruh hasil konsepsi telah telah keluar keluar dari rahim pada kehamilan kurang dari 20 minggu. minggu. b. Abortus Inkomplet Sebagian Sebagian hasil konsepsi telah telah keluar dari rahim dan masih masih ada yang tertinggal. tertinggal. c. Abortus Abortus Insipiens nsipiens d. Abortus Abortus yang sedang menganca mengancam m yang yang ditanda ditandaii dengan dengan servik servikss yang yang telah telah mendata mendatar, r, sedangkan sedangkan h asil konsepsi konsepsi masih masih berada lengkap di dalam rahim. e. Abortus Abortus Iminens Abortus tingkat permulaan, terjadi perdarahan per vaginam, sedangkan jalan lahir masih tertutup tertutup dan hasil konsepsi konsepsi masih baik di dalam rahim. f. Mi Missed Ab Abortion ortion Abortus Abortus yang yang ditandai ditandai dengan dengan embri embrio o atau atau fetus fetus terlah terlah meningga meninggall dalam dalam kandunga kandungan n sebelum kehamilan kehamilan 20 minggu minggu dan hasil konsepsi seluruhnya seluruhnya masih dalam kandungan. g. Abortus Abortus Habitua Habitualis lis Abortus yang terjadi sebanyak tiga kali berturut turut atau lebih. h. Abortus Abortus Infeksius nfeksius Abortus yang disertai infeksi organ genitalia. i.
Abort Abortus us Sept Septik ik Abortus Abortus yang yang terinf terinfeksi eksi dengan dengan penyebar penyebaran an mikroor mikroorgani ganism smee dan produk produknya nya kedalam kedalam sirkulasi sistemik ibu.
Untuk menangani pasien pasien abortus, abortus, ada beberapa langkah yang dibedakan menurut jenis abortus yang dialami, antara lain lain : a. Abortu Abortuss Komplet Komplet Tidak Tidak memerl memerlukan ukan penanga penanganan nan penanga penanganan nan khusus, khusus, hanya hanya apabila apabila mender menderita ita anemia anemia ringa ingan n perl perlu u dibe diberi rika kan n table ablett besi besi dan dan dian dianjjurka urkan n supay upaya maka makan n maka makana nan n yang ang mengandung banyak protein, vitamin dan mineral.
b. Abortus Inko mplet Bila disertai dengan syok akibat perdarahan maka pasien diinfus dan dilanjutkan transfusi darah. Setelah syok teratasi, dilakukan kuretase, bila perlu pasien dianjurkan untuk rawat inap. c. Abortu Abortuss Insip Insipiens iens Biasanya dilakukan tindakan kuretase bila umur kehamilan kurang dari 12 minggu yang disertai dengan perdarahan. d. Abortu Abortuss Iminens Iminens Istirahat baring, tidur berbaring merupakan unsur penting dalam pengobatan karena cara ini akan akan meng mengur urang angii rangsa angsanga ngan n meka mekani niss dan dan mena menamb mbah ah alir aliran an darah darah ke rahim ahim.. Ditambahkan Ditambahkan obat penenang bila pasien gelisah. e. Missed Missed Aborti Abortion on Dilakukan Dilakukan kuret ku retase. ase. harus hati h ati hati karena terkadang terkadang plasenta melekat erat pada rahim. f. Abortu Abortuss Habituali Habitualiss Cari penyebab Transfusi leukosit / Heparin. g. Abortus Abortus Infeksi Infeksiusus- Abortus Abortus Septik Septik Infus Infus ; Kp Transfusi Transfusi Anti Biotika Spektrum Luas Kultur – Sensitivity Test Bila keadaan sudah layak Kuret Kalau Tetanus : 1) Inj. Inj. ATS ATS 2) Irigas Irigasii H2O2 3) Hister Histerekt ektomi omi
Te T erap rapi Terapi Terapi untuk untuk perdar perdaraha ahan n yang yang tidak tidak menga menganc ncam am nyaw nyawaa adala adalah h denga dengan n Macr Macrode odex, x, Haemaccel, Periston, Plasmagel, Plasmafundin (pengekspansi plasma pengganti darah) dan perawatan di rumah sakit. Terapi untuk perdarahan yang mengancam nyawa (syok hemora hemoragi gik) k) dan memer memerluk lukaan aneste nestesi si,, harus harus dila dilakuk kukan an denga dengan n sanga sangatt hatihati-hat hatii jika jika kehilangan darah banyak. Pada syok berat, lebih dipilih kuretase tanpa anestesi kemudian
Methergin. Pada abortus pada demam menggigil, tindakan utamanya dengan penisilin, ampisilin, sefalotin, rebofasin, dan pemberian infus.
2.
Mola hidatidosa (K ista Vesikular) Mola Hidatidosa (Hamil Anggur) adalah suatu massa atau pertumbuhan di dalam rahim yang terjadi pada awal kehamilan. Mola Hidatidosa adalah kehamilan abnormal, dimana seluruh villi korialisnya mengalami perubahan hidrofobik. Mola hidatidosa juga dihubungkan dengan edema vesikular dari vili khorialis plasenta dan biasanya tidak disertai fetus yang intak. Secara histologist, ditemukan proliferasi trofoblast dengan berbagai tingkatan hiperplasia dan displasia. Vili khorialis terisi cairan, membengkak, dan hanya terdapat sedikit pembuluh darah.
Etiologi Penyebab pasti mola hidatidosa tidak diketahui, tetapi faktor-faktor yang mungkin dapat menyebabkan dan mendukung terjadinya mola, antara lain: a. Faktor ovum, di mana ovum memang sudah patologik sehingga mati, tetapi terlambat dikeluarkan b. Imunoselektif dari trofoblast c. Keadaan sosioekonomi yang rendah d. Paritas tinggi e. Kekurangan protein f. Infeksi virus dan faktor kromosom yang belum jelas
K lasifikasi a. MOLA HIDATIDOSA SEMPURNA Villi korionik berubah menjadi suatu massa vesikel – vesikel jernih. Ukuran vesikel bervariasi dari yang sulit dilihat, berdiameter sampai beberapa sentimeter dan sering berkelompok-kelompok menggantung pada tangkai kecil. Temuan Histologik ditandai oleh adanya, antara lain: 1) Degenerasi hidrofobik dan pembengkakan stroma vilus 2) Tidak adanya pembuluh darah di vilus yang membengkak 3) Proliferasi epitel tropoblas dengan derajat bervariasi 4) Tidak adanya janin dan amnion
Mola sempurna tidak memiliki jaringan fetus. 90% merupakan genotip 46XX d an sisanya 46XY. Vili korionik berubah menjadi suatu massa vesikel-vesikel jernih. Mola sempurna dapat dibagi atas 2 jenis, yaitu : 1)
Mola Sempurna Androgenetic Homozygous Merupakan 80% dari kejadian mola sempurna. Dua komplemen kromosom paternal identik, didapatkan dari duplikasi kromosom haploid seluruhnya dari ayah. Selalu perempuan; 46,YY tidak pernah ditemukan
Heterozygous Merupakan 20% dari kejadian mola sempurna. Dapat laki-laki atau perempuan. Semua kromosom berasal dari kedua orang tua, kemungkinan besar terjadi karena pembuahan dua sperma. 2) Mola Sempurna Biparental Genotip ayah dan ibu terlihat, tetapi gen maternal gagal mempengaruhi janin sehingga hanya gen paternal yang terekspresi. Mola sempurna biparental jarang ditemukan. Bentuk rekuren mola biparental (yang merupakan familial dan sepertinya diturunkan sebagai autosomal resesif) pernah ditemukan. Telah ditemukan daerah kromosom yang menjadi calon yaitu 19q13. Presentasi klinis yang tipikal pada kehamilan mola sempurna dapat didiagnosis pada trimester pertama sebelum onset gejala dan tanda muncul. Gejala yang paling sering terjadi pada mola sempurna yaitu perdarahan vagina. Jaringan mola terpisah dari desidua dan menyebabkan perdarahan. Uterus dapat menjadi membesar akibat darah yang jumlahnya besar dan cairan merah gelap dapat keluar dari vagina. Gejala ini terjadi pada 97% kasus mola hidatidosa. Pasien juga melaporkan mual dan muntah yang hebat. Ini diakibatkan peningkatan kadar human chorionic gonadotropin (HCG). Sekitar 7% pasien juga datang dengan takikardia, tremor, dan kulit hangat. b. MOLA HIDATIDOSA PARSIAL Apabila perubahan hidatidosa bersifat fokal dan kurang berkembang, dan mungkin tampak sebagai jaringan janin. Terjadi perkembangan hidatidosa yang berlangsung lambat pada sebagian villi yang biasanya avaskular, sementara villi-villi berpembuluh lainnya dengan sirkulasi janin plasenta yang masih berfungsi tidak terkena. Pasien
dengan mola parsial tidak memiliki manifestasi klinis yang sama pada mola sempurna. Pasien ini biasanya datang dengan tanda dan gejala yang mirip dengan aborsi inkomplit atau missed abortion yakni Perdarahan vagina dan hilangnya denyut jantung janin, Pada mola parsial, jaringan fetus biasanya didapatkan, eritrosit dan pembuluh darah fetus pada villi merupakan penemuan yang seringkali ada. Komplemen kromosomnya yaitu 69,XXX atau 69,XXY. Ini diakibatkan dari fertilisasi ovum haploid dan duplikasi kromosom haploid paternal atau akibat pembuahan dua sperma. Tetraploidi juga biasa didapatkan. Seperti pada mola sempurna, ditemukan jaringan trofoblastik hyperplasia dan pembengkakan villi chorionic.
Tanda dan gejala Tanda dan gejala kehamilan dini didapatkan pada mola hidatidosa. Kecurigaaan biasanya terjadi pada minggu ke 14 – 16 dimana ukuran rahim lebih besar dari kehamilan biasa, pembesaran rahim yang terkadang diikuti perdarahan, dan bercak berwarna merah darah beserta ke luarnya materi seperti anggur pada pakaian dalam. T anda dan gejala a. Mual dan muntah yang parah yang menyebabkan 10% pasien masuk RS b. Pembesaran rahim yang tidak sesuai dengan usia kehamilan (lebih besar): 1)
Gejala – gejala hipertitoidisme seperti intoleransi panas, gugup, penurunan BB yang tidak dapat dijelaskan, tangan gemetar dan berkeringat, kulit lembab
2) Gejala – gejala pre-eklampsi seperti pembengkakan pada kaki dan tungkai, peningkatan tekanan darah, proteinuria (terdapat protein pada air seni)
MANIFESTASI K LI NIS a. Amenorrhoe dan tanda-tanda kehamilan. b. Perdarahan
pervaginam
gejala utama dari berapa
minggu
mola sampai
dari
bercak
sampai
hidatidosa, sifat beberapa
perdarahan
perdarahan
bulan
sehingga
bisa
berat.
merupakan
intermiten
dapat
selama
menyebabkan
anemia defisiensi besi. c. Uterus sering membesar lebih cepat dari biasanya tidak sesuai dengan usia kehamilan. d. Tidak dirasakan tanda-tanda adanya gerakan janin maupun ballottement. e. Hiperemesis, pasien dapat mengalami mual dan muntah cukup berat. f. Preklampsi dan eklampsi sebelum minggu ke-24
g. Keluar jaringan mola seperti buah anggur, yang merupakan diagnosa pasti h. Gejala Tirotoksikosis
DIAGNOSIS Diagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang seperti laboratorium, USG dan histologis. Pada mola hidatidosa yang komplet terdapat tanda dan gejala klasik yakni: a. Perdarahan vaginal. Gejala klasik yang paling sering pada mola komplet adalah perdarahan vaginal. Jaringan mola terpisah dari desidua, menyebabkan perdarahan. Uterus membesar (distensi) oleh karena jumlah darah yang banyak, dan cairan gelap bisa mengalir melalui vagina. Gejala ini terdapat dalam 97% kasus. b. Hiperemesis. Penderita juga mengeluhkan mual dan muntah yang berat. Hal ini merupakan akibat dari peningkatan secara tajam hormon â -HCG. c. Hipertiroid. Setidaknya 7% penderita memiliki gejala seperti takikardi, tremor dan kulit yang hangat. Kebanyakan mola sudah dapat dideteksi lebih awal pada trimester awal sebelum terjadi onset gejala klasik tersebut, akibat terdapatnya alat penunjang USG yang beresolusi tinggi. Gejala mola parsial tidak sama seperti komplet mola. Penderita biasanya hanya mengeluhkan gejala seperti terjadinya abortus inkomplet atau missed abortion, seperti adanya perdarahan vaginal dan tidak adanya denyut jantung janin. Dari pemeriksaan fisik pada kehamilan mola komplet didapatkan umur kehamilan yang tidak sesuai dengan besarnya uterus (tinggi fundus uteri). Pembesaran uterus yang tidak konsisten ini d isebabkan oleh pertumbuhan trofoblastik yang eksesif dan tertahannya darah dalam uterus. Didapatkan pula adanya gejala preeklamsia yang terjadi pada 27% kasus dengan karakteristik hipertensi ( TD > 140/90 mmHg), protenuria (> 300 mg.dl), dan edema dengan hiperefleksia. Kejadian kejang jarang didapatkan. Kista theca lutein, yakni kista ovarii yang diameternya berukuran > 6 cm yang diikuti oleh pembesaran ovarium. Kista ini tidak selalu dapat teraba pada pemeriksaan bimanual melainkan hanya dapat diidentifikasi dengan USG. Kista ini berkembang sebagai respon terhadap tingginya kadar beta HCG dan akan langsung regresi bila mola telah dievakuasi.
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan antara lain kadar beta HCG yang normal. Bila didapatkan > 100.000 mIU/mL merupakan indikasi dari pertumbuhan trofoblastik yang
banyak sekali dan kecurigaan terhadap kehamilan mola harus disingkirkan. Anemia merupakan komplikasi yang sering terjadi disertai dengan kecenderungan terjadinya koagulopati.sehingga pemeriksaan darah lengkap dan tes koagulasi dilakukan. Dilakukan juga pemeriksaan tes fungsi hati, BUN dan kreatinin serta thyroxin dan serum inhibin A d an activin.
Pemeriksaan ultrasonografi merupakan pemeriksaan standar untuk mengidentifikasi kehamilan mola. Dari gambaran USG tampak gambaran badai salju (snowstorm) yang mengindikasikan vili khoriales yang hidropik. Dengan resolusi yang tinggi didapatkan massa intra uterin yang kompleks dengan banyak kista yang kecil-kecil. Bila telah ditegakkan diagnosis mola hidatidosa, maka pemeriksaan rontgen pulmo harus dilakukan karena paru – paru merupakan tempat metastasis pertama bagi PTG.
Pemeriksaan histologis memperlihatkan pada mola komplet tidak terdapat jaringan fetus, terdapat proliferasi trofoblastik, vili yang hidropik, serta kromosom 46,XX atau 46,XY. Sebagai tambahan pada mola komplet memperlihatkan peningkatan faktor pertumbuhan, termasuk c-myc, epidermal growth factor, dan c-erb B-2, dibandingkan pada plasenta yang normal. Pada mola parsial terdapat jaringan fetus beserta amnion dan eritrosit fetus.
PENATALAKSANAAN Evakuasi a. Perbaiki keadaan umum. b. Bila mola sudah keluar spontan dilakukan kuret atau kuret isap. Bila Kanalis servikalis belum terbuka d ipasang laminaria dan 12 jam kemudian dilakukan kuret. c. Memberikan obat-obatan antibiotik, uterotonika dan pe rbaiki keadaan umum penderita. d. 7 – 10 hari setelah kerokan pertama, dilakukan kerokan ke dua untuk membersihkan sisasisa jaringan. e. Histerektomi total dilakukan pada mola resiko tinggi usia lebih dari 30 tahun, paritas 4 atau lebih, dan uterus yang sangat besar yaitu se tinggi pusat atau lebih.
Pengawasan L anjutan a. Ibu dianjurkan untuk tidak hamil dan dianjurkan memakai kontrasepsi oral pil. b. Mematuhi jadwal periksa ulang selama 2-3 tahun, yaitu setiap minggu pada Triwulan pertama, setiap 2 minggu pada Triwulan kedua, setiap bulan pada 6 bulan berikutnya, setiap 2 bulan pada tahun berikutnya, dan selanjutnya setiap 3 bulan.
c. Setiap pemeriksaan ulang perlu diperhatikan : 1)
Gejala klinis : keadaan umum, perdarahan
2)
Pemeriksaan dalam : keadaan serviks, uterus bertambah kecil atau tidak
3)
Laboratorium : Reaksi biologis dan imunologis : 1x seminggu sampai hasil negatif, 1x per 2 minggu selama Triwulan selanjutnya, 1x sebulan dalam 6 bulan selanjutnya, 1x per 3 bulan selama tahun berikutnya. Kalau hasil reaksi titer masih (+) maka harus dicurigai adanya keganasan
4)
Sitostatika Profilaksis : Metoreksat 3x 5mg selama 5 hari
3. K ehamilan Ekstrauteri (Ektopik) Kehamilan ektopik adalah implantasi dan pertumbuhan hasil konsepsi diluar endometrium kavum uteri.
Penyebab Gangguan ini adalah terlambatnya transport ovum karena obstruksi mekanis pada jalan yang melewati tuba uteri. Kehamilan tuba terutama di ampula, jarang terjadi kehamilan di ovarium.
Tanda dan Gejala Nyeri yang terjadi serupa dengan nyeri melahirkan, sering unilateral (abortus tuba), hebat dan akut (rupture tuba), ada nyeri tekan abdomen yang jelas dan menyebar. Kavum douglas menonjol dan sensitive terhadap tekanan. Jika ada perdarahan intra-abdominal, gejalanya sebagai berikut: a.
Sensitivitas tekanan pada abdomen bagian bawah, lebih jarang pada abdomen bagian atas.
b.
Abdomen tegang.
c.
Mual.
d.
Nyeri bahu.
e.
Membran mukosa anemis.
Jika terjdi syok, akan ditemukan nadi lemah dan cepat, tekanan darah di bawah 100 mmHg, wajah tampak kurus dan bentuknya menonjol-terutama hidung, keringat dingin, ekstremitas pucat, kuku kebiruan, dan mungkin terjadi gangguan kesadaran.
Diagnosis Ditegakkan melalui adanya amenore 3-10 minggu, jarang lebih lama, perdarahan per vagina tidak teratur (tidak selalu).
Penanganan Penanganan Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) a.
Penanganan kehamilan ektopik pada umumnya adalah laparotomi.
b.
Pada laparotomi perdarahan selekas mungkin dihentikan dengan menjepit bagian dari adneksa yang menjadi sumber perdarahan.
c.
Keadaan umum penderita terus diperbaiki d an darah dalam rongga perut sebanyak mungkin dikeluarkan.
Dalam tindakan demikian, beberapa hal yang harus dipertimbangkan yaitu : a. Kondisi penderita pada saat itu, b. Keinginan penderita akan fungsi reproduksinya, c. Lokasi kehamilan ektopik. d. Hasil ini menentukan apakah perlu dilakukan salpingektomi (pemotongan bagian tuba yang terganggu) pada kehamilan tuba. Dilakukan pemantauan terhadap kadar HCG (kuantitatif). Peninggian kadar HCG yang berlangsung terus menandakan masih adanya jaringan e ktopik yang belum terangkat. Penanganan pada kehamilan ektopik dapat pula dengan : a. Transfusi, infus, oksigen, b. Atau kalau dicurigai ada infeksi diberikan juga antibiotika dan antiinflamasi. Sisa-sisa darah dikeluarkan dan dibersihkan sedapat mungkin supaya penyembuhan lebih cepat dan harus dirawat inap di rumah sakit
Terapi Terapi untuk gangguan ini adalah dengan infuse ekspander plasma (Haemaccel, Macrodex) 1000 ml atau merujuk ke rumah sakit secepatnya.
4. Plasentaprevia Plasenta Previa adalah Plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir
Etiologi Mengapa Plasenta tumbuh pada segmen bawah uterus tidak selalu dapat diterangkan, bahwasanya vaskularisasi yang berkurang atau perubahan atrofi pada dosidua akibat persalinan yang lampau dan dapat menyebabkan plasenta previa tidak selalu benar, karena tidak nyata dengan jelas bahwa plasenta previa didapati untuk sebagian besar pada penderita dengan paritas fungsi, memang dapat dimengerti bahwa apabila aliran darah ke plasenta tidak cukup atau diperlukan lebih banyak seperti pada kehamilan kembar. Plasenta yang letaknya normal sekalipun akan meluaskan permukaannya, sehingga mendekati atau menutupi sama sekali pembukaan jalan lahir.
Gambaranklinis plasenta previa a.
Perdarahan tanpa nyeri
b.
Perdarahan b erulang
c.
Warna perdarahan merah segar
d.
Adanya anemia dan renjatan yang sesuai dengan keluarnya darah
e.
Timbulnya perlahan-lahan
f.
Waktu terjadinya saat hamil
g.
His biasanya tidak ada
h.
Rasa tidak tegang (biasa) saat palpasi
i.
Denyut jantung janin ada
j.
Teraba jaringan plasenta pada periksa dalam vagina
k.
Penurunan kepala tidak masuk pintu atas panggul
l.
Presentasi mungkin abnormal.
Diagnosis a. Anamnesis.Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 22 minggu berlangsung tanpa nyeri terutama pada multigravida, banyaknya perdarahan tidak dapat dinilai dari anamnesis, melainkan dari pada pemeriksaan hematokrit. b. Pemeriksaan Luar. Bagian bawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul presentasi kepala, biasanya kepala masih terapung di atas pintu atas panggul mengelak ke samping dan sukar didorong ke dalam pintu atas panggul.
c. Pemeriksaan In Spekulo. Pemeriksaan bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari osteum uteri eksternum atau dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta
previa harus dicurigai. d. Penentuan Letak Plasenta Tidak Langsung. Penentuan letak plasenta secara tidak langsung dapat dilakukan radiografi, radioisotope, dan ultrasonagrafi. Ultrasonagrafi penentuan letak plasenta dengan cara ini ternyata sangat tepat, tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janinnya dan tidak menimbulkan rasa nyeri. e. Pemeriksaan Ultrasonografi. Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan implantasi plasenta atau jarak tepi plasenta terhadap ostium bila jarak tepi 5 cm disebut plasenta letak rendah. f. Diagnosis Plasenta Previa Secara Defenitif.. Dilakukan dengan PDMO yaitu melakukan perabaan secara langsung melalui pembukaan serviks pada perdarahan yang sangat banyak dan pada ibu dengan anemia berat, tidak dianjurkan melakukan PDMO sebagai upaya menetukan diagnosis.
K lasifikasi a. Plasenta Previa otalis, apabila seluruh pembukaan tertutup oleh jaringan Plasenta b. Plasenta Previa Parsialis, apabila sebahagian pembukaan tertutup oleh jaringan Plasenta c. Plasenta Previa Marginalis, apabila pinggir Plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan. d. Plasenta Letak Rendah, Plasenta yang letaknya abnormal pada segmen bawah uterus tetapi belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir
Penatalaksanaan Tindakan pada plasenta previa : a. Tindakan dasar umum. Memantau tekanan darah, nadi, dan hemoglobin, memberi oksigen, memasang infuse, member ekspander plasma atau serum yang diawetkan. Usahakan pemberian darah lengkap yang telah diawetkan dalam jumlah mencukupi. b. Pada perdarahan yang mengancam nyawa, seksio sesarea segera dilakukan setelah pengobatan syok dimulai. c. Pada perdarahan yang tetap hebat atau meningkat karena plasenta previa totalis atau parsialis, segera lakukan seksio sesaria; karena plasenta letak rendah (plasenta tidak terlihat jika lebar mulut serviks sekitar 4-5 cm), pecahkan selaput ketuban dan berikan
infuse oksitosin; jika perdarahan tidak berhenti, lakukan persalinan pervagina dengan forsep atau ekstraksi vakum; jika perdarahan tidak berhenti lakukan seksio sesaria. d. Tindakan setelah melahirkan. 1) Cegah syok (syok hemoragik) 2) Pantau urin dengan kateter menetap 3) Pantau sistem koagulasi (koagulopati). 4) Pada bayi, pantau hemoglobin, hitung eritrosit, dan hematokrit.
Terapi Terapi atau tindakan terhadap gangguan ini dilakukan di tempat praktik. Pada kasus perdarahan yang banyak, pengobatan syok adalah dengan infuse Macrodex, Periston, Haemaccel, Plasmagel, Plasmafudin. Pada kasus pasien gelisah, diberikan 10 mg valium (diazepam) IM atau IV secara perlahan.
5. Solusio (Abrupsio) Plasenta Solusio plasenta adalah lepasnya sebagian atau seluruh jaringan p lasenta yang berimplantasi normal pada kehamilan di atas 22 minggu dan sebelum anak lahir .
Etiologi Penyebab utama dari solusio plasenta masih belum diketahui pasti. Meskipun demikian ada beberapa factor yang diduga mempengaruhi nya, antara lain : a. penyakit hipertensi menahun b. pre-eklampsia c. tali pusat yang pendek d. trauma e. tekanan oleh rahim yang membesar pada vena cava inferior uterus yang sangat mengecil ( hidramnion pada waktu ketuban pecah, kehamilan ganda pada waktu anak pertama lah ir Di samping hal-hal di atas, ada juga pengaruh dari : a. umur lanjut b. multiparitas c. ketuban pecah sebelum waktunya d. defisiensi asam folat
e. merokok, alcohol, kokain f. mioma uteri
K lasifikasi Secara klinis solusio plasenta dibagi dalam : a. solusio placenta ringan b. solusio p lacenta sedang c. solusio placenta berat Klasifikasi ini dibuat berdasarkan tanda-tanda klinisnya, sesuai derajat terlepasnya placenta. Pada solusio placenta, darah dari tempat pelepasan mencari jalan keluar antara selaput janin dan dinding rahim dan akhirnya keluar dari serviks dan terjadilah solusio placenta dengan perdarahan keluar / tampak. Kadang-kadang darah tidak keluar tapi berkumpul di belakang placenta membentuk hematom retroplasenta. Perdarahan ini disebut perdarahan ke dalam/ tersembunyi. Kadang- kadang darah masuk ke dalam ruang amnion sehingga perdarahan tetap tersembunyi.
Gejala klinis a.
Perdarahan yang disertai nyeri, juga diluar his.
b.
Anemi dan syok, beratnya anemi dan syok sering tidak sesuai dengan banyaknya darah yang keluar.
c.
Uterus keras seperti papan dan nyeri dipegang karena isi uterus bertambah dengan darah yang berkumpul di belakang placenta sehingga uterus teregang (uterus en bois).
d.
Palpasi sukar karena rahim keras.
e.
Fundus uteri makin lama makin naik
f.
Bunyi jantung biasanya tidak ada
g.
Pada toucher teraba ketuban yang tegang terus menerus (karena isi uterus bertambah
h.
Sering ada proteinuri karena disertai preeclampsia
Diagnosis Diagnosis solusio plasenta didasarkan adanya perdarahan antepartum yang bersifat nyeri, uterus yang tegang dan nyeri. Setelah plasenta lahir, ditemukan adanya impresi (cekungan) pada permukaan maternal plasenta akibat tekanan dari hematom retroplasenta.
Gambaranklinik a. Solusio plasenta ringan Ruptura sinus marginalis sama sekali tidak mempengaruhi keadaan ibu ataupun janinnya. Apabila terjadi perdarahan pervaginam, warnanya akan kehitaman dan jumlahnya sedikit sekali. Perut mungkin terasa agak sakit atau terus menerus agak tegang. Uterus yang agak tegang ini harus diawasi terus menerus apakah akan menjadi lebih tegang karena perdarahan terus menerus. Bagian bagian janin masih mudah teraba. b. Solusio plasenta sedang Plasenta telah lepas lebih dari seperempatnya tapi belum sampai duapertiga luas permukaannya. Tanda dan gejalanya dapat timbul perlahan-lahan seperti solusio plasenta ringan, atau mendadak dengan gejala sakit perut terus menerus, yang disusul dengan perdarahan pervaginam. Walaupun perdarahan pervaginam tampak sedikit, mungkin perdarahan telah mencapai 1000ml. Dinding uterus teraba tegang terus menerus dan nyeri tekan sehingga bagian-bagian janin sukar diraba. Bila janin masih hidup, bunyi jantungnya sukar didengar dengan stetoskop biasa, harus dengan stetoskop ultrasonic. Tanda-tanda persalinan biasanya telah ada dan akan selesai dalam waktu 2 jam. Kelainan pembekuan darah dan kelainan ginjal mungkin telah terjadi, walaupun biasanya terjadi pada solusio plasenta berat. c. Solusio plasenta berat. Plasenta telah lepas lebih dari duapertiga permukaannya. Terjadi sangat tiba-tiba. Biasanya ibu telah jatuh dalam syok dan janin telah meninggal. Uterus sangat tegang seperti papan, sangat nyeri, perdarahan pervaginam tidak sesuai dengan keadaan syok ibu, malahan mungkin , perdarahan pervaginam belum sempat terjadi. Besar kemungkinan telah terjadi kelainan pembekuan darah dan kelainan ginjal.
Penanganan solusio plasenta a. Solusio plasenta ringan Apabila kehamilannya kurang dari 36 minggu, perdarahannya kemudian berhenti, perutnya tidak menjadi sakit, uterusnya tidak menjadi tegang maka penderita dapat dirawat secara konservatif di rumah sakit dengan observasi ketat.
b. Solusio plasenta sedang dan berat Apabila perdarahannya berlangsung terus, dan gejala solusio plasenta bertambah jelas, atau dalam pemantauan USG daerah solusio plasenta bertambah luas, maka pengakhiran kehamilan tidak dapat dihindarkan lagi. Apabila janin hidup, dilakukan sectio caesaria. Sectio caesaria dilakukan bila serviks panjang dan tertutup, setelah pemecahan ketuban dan pemberian oksitosin dalam 2 jam belum juga ada his. Apabila janin mati, ketuban segera dipecahkan untuk mengurangi regangan dinding uterus disusul dengan pemberian infuse oksitosin 5 iu dalam 500cc glukosa 5% untuk mempercepat persalinan.
Pengobatan : Umum:
a. Transfusi darah. Transfusi darah harus segera diberikan tidak peduli bagaimana keadaan umum penderita waktu itu. Karena jika diagnosis solusio placenta d apat ditegakkan itu berarti perdarahan telah terjadi sekurang-kurangnya 1000ml. b. Pemberian O2 c. Pemberian antibiotik. d. Pada syok yang berat diberi kortikosteroid dalam dosis tinggi. Khusus :
Terhadap hipofibrinogenemi : substitusi dengan human fibrinogen 10 gr atau darah segar dan menghentikan fibrinolisis dengan trasylol (proteinase inhibitor) 200.000 iu diberikan IV, selanjutnya jika perlu 100.000 iu / jam dalam infus. Pemberian 1 gram fibrinogen akan meningkatkan kadar fibrinogen darah 40 mg%. Jadi apabila kadar fibrinogen sangat rendah atau tidak ada sama sekali, diperlukan sekurangnya 4 gram fibrinogen untuk menaikkan di atas kadar kritis fibrinogen darah 150mg%. Biasanya diperlukan 4-6 gram fibrinogen yang dilarutkan dalam glucosa 10%, diberikan IV perlahan-lahan selama 15-30 menit. Apabila tidak ada fibrinogen, transfusikan darah segar yang mengandung kira-kira 2 gram fibrinogen per 1000ml.Sehingga dengan transfusi darah lebih dari 2000ml, kekurangan fibrinogen dalam darah dapat diatasi. Untuk merangsang diuresis : manitol, diuresis yang baik lebih dari 30-40cc/jam.
Pimpinan persalinan pada solusio plasenta bertujuan untuk mempercepat persalinan sedapatdapatnya kelahiran terjadi dalam 6 jam. Apabila persalinan tidak selesai atau diharapkan tidak akan selesai dalam waktu 6 jam setelah pemecahan selaput ketuban dan infus oksitosin, satu-satunya cara adalah dengan melakukan sectio caesaria. Histerektomi dilakukan bila ada atonia uteri yang berat yang tidak dapat diatasi dengan usaha-usaha yang lazim. Alasan : a. Bagian placenta yang terlepas meluas b. Perdarahan bertambah c. Hipofibrinogenemi menjelma atau bertambah
6.
Retensio Plasenta (Plasenta Inkompletus) Adalah keadaan dimana plasenta belum lahir dalam waktu 1 jam setelah bayi lahir. Diagnosis ditegakkan berdasarkan adanya plasenta tidak lahir spontan dan tidak yakin apakah plasenta lengkap.
Faktor-faktor yangmempengaruhi pelepasan plasenta: a. Kelainan dari uterus sendiri, yaitu anomali dari uterus atau serviks; kelemahan dan tidak efektifnya kontraksi uterus; kontraksi yang tetanik dari uterus; serta pembentukan
constrictionring. b. Kelainan dari placenta dan sifat perlekatan placenta pada uterus. c. Kesalahan manajemen kala tiga persalinan, seperti manipulasi dari uterus yang tidak perlu sebelum terjadinya pelepasan dari plasenta menyebabkan kontraksi yang tidak ritmik; pemberian uterotonik yang tidak tepat waktu dapat menyebabkan serviks kontraksi dan menahan plasenta; serta pemberian anestesi terutama yang melemahkan kontraksi uterus.
Sebab-sebab terjadinya retensio plasentaini adalah: a. Plasenta belum terlepas dari dinding uterus karena tumbuh melekat lebih dalam. Perdarahan tidak akan terjadi jika plasenta belum lepas sama sekali dan akan terjadi perdarahan jika lepas sebagian. Hal ini merupakan indikasi untuk mengeluarkannya. Menurut tingkat perlekatannya dibagi menjadi: 1) Plasenta adhesiva, melekat pada endometrium, tidak sampai membran basal.
2) Plasenta inkreta, vili khorialis tumbuh lebih dalam dan menembus desidua sampai ke miometrium. 3) Plasenta akreta, menembus lebih dalam ke miometrium tetapi belum menembus serosa. 4) Plasenta perkreta, menembus sampai serosa atau peritoneum dinding rahim. b. Plasenta sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar, disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan kala III, sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta (plasenta inkarserata)
Penanganan Penanganan retensio plasenta atau sebagian plasenta adalah: a. Resusitasi. Pemberian oksigen 100%. Pemasangan IV-line dengan kateter yang berdiameter besar serta pemberian cairan kristaloid (sodium klorida isotonik atau larutan ringer laktat yang hangat, apabila memungkinkan). Monitor jantung, nadi, tekanan darah dan saturasi oksigen. Transfusi darah apabila diperlukan yang dikonfirmasi dengan hasil pemeriksaan darah. b. Drips oksitosin (oxytocin drips) 20 IU dalam 500 ml larutan Ringer laktat atau NaCl 0.9% (normal saline) sampai uterus berkontraksi. c. Plasenta coba dilahirkan dengan Brandt Andrews, jika berhasil lanjutkan dengan drips oksitosin untuk mempertahankan uterus. d. Jika plasenta tidak lepas dicoba dengan tindakan manual plasenta. Indikasi manual plasenta adalah: Perdarahan pada kala tiga persalinan kurang lebih 400 cc, retensio plasenta setelah 30 menit anak lahir, setelah persalinan buatan yang sulit seperti forsep tinggi, versi ekstraksi, perforasi, dan dibutuhkan untuk eksplorasi jalan lahir, tali pusat putus. e. Jika tindakan manual plasenta tidak memungkinkan, jaringan dapat dikeluarkan dengan tang (cunam) abortus dilanjutkan kuret sisa plasenta. Pada umumnya pengeluaran sisa plasenta dilakukan dengan kuretase. Kuretase harus dilakukan di rumah sakit dengan hati-hati karena dinding rahim relatif tipis dibandingkan dengan kuretase pada abortus. f. Setelah selesai tindakan pengeluaran sisa plasenta, dilanjutkan dengan pemberian obat uterotonika melalui suntikan atau per oral.
g. Pemberian antibiotika apabila ada tanda-tanda infeksi dan untuk pencegahan infeksi sekunder.
Terapi Terapi untuk retensio atau inkarserasi adalah 35 unit Syntocinon (oksitosin) IV yang diikuti oleh usaha pengeluaran secara hati-hati dengan tekanan pada fundus. Jika plasenta tidak lahir, usahakan pengeluaran secara manual setelah 15 menit. Jika ada keraguan tentang lengkapnya plasenta,lakukan palpasi sekunder.
7.
Ruptur Uteri Ruptur uterus adalah robekan pada uterus, dapat meluas ke seluruh dinding uterus dan isi uterus tumpah ke seluruh rongga abdomen (komplet), atau dapat pula ruptur hanya meluas ke endometrium dan miometrium, tetapi peritoneum di sekitar uterus tetap utuh (inkomplet).
K lasifikasi a. Menurut waktu terjadinya, ruptur uteri dapat dibedakan: 1) Ruptur Uteri Gravidarum Terjadi waktu sedang hamil, sering berlokasi pada korpus. 2) Ruptur Uteri Durante Partum Terjadi waktu melahirkan anak, lokasinya sering pada SBR. Jenis inilah yang terbanyak.
b. Menurut lokasinya, ruptur uteri dapat dibedakan: 1) Korpus Uteri Biasanya terjadi pada rahim yang sudah pernah mengalami operasi, seperti seksio sesarea klasik (korporal) atau miomektomi. 2) Segmen Bawah Rahim Biasanya terjadi pada partus yang sulit dan lama (tidak maju). SBR tambah lama tambah regang dan tipis dan akhirnya terjadilah ruptur uteri. 3) Serviks Uteri Biasanya terjadi pada waktu melakukan ekstraksi forsep atau versi dan ekstraksi, sedang pembukaan belum lengkap. 4) Kolpoporeksis-Kolporeksis Robekan – robekan di antara serviks dan vagina.
c. Menurut robeknya peritoneum, ruptur uteri dapat dibedakan: 1) Ruptur Uteri Kompleta Robekan pada dinding uterus berikut peritoneumnya (perimetrium), sehingga terdapat hubungan langsung antara rongga perut dan rongga uterus dengan bahaya peritonitis. 2) Ruptur Uteri Inkompleta Robekan otot rahim tetapi peritoneum tidak ikut robek. Perdarahan terjadi subperitoneal dan bisa meluas sampai ke ligamentum latum. d. Menurut etiologinya 1) Rupture uteri spontanea Menurut etiologi dibagi menjadi 2: a)
Karena dinding rahim yang lemah dan cacat, misalnya pada bekas SC, miomektomi, perforasi waktu kuretase, histerorafia, pelepasan plasenta secara manual
b)
Karena peregangan yang luar biasa pada rahim, misalnya pada panggul sempit atau kelainan bentuk panggul, janin besar seperti janin penderita DM, hidrops fetalis, post maturitas dan grande multipara.
c)
Rupture uteri vioventa (traumatika), karena tindakan dan trauma lain seperti (1) ekstraksi forsef (2) Versi dan ekstraksi (3) Embriotomi (4) Versi brakston hicks (5) Sindroma tolakan (pushing sindrom) (6) Manual plasenta (7) Curetase (8) Ekspresi kisteler/cred (9) Pemberian pitosin tanpa indikasi dan pengawasan (10)Trauma tumpul dan tajam dari luar
e. Menurut gejala klinis: 1)
Rupture uteri imminens (membakat=mengancam): penting untuk diketahui
2)
Rupture uteri sebenarnya
Etiologi Penyebab kejadian ruptur uteri, yakni: a. tindakan obstetri, b. ketidakseimbangan fetopelvik, c. letak lintang yang diabaikan d. kelebihan dosis obat bagi nyeri persalinan atau induksi persalinan, e. jaringan parut pada uterus, f. kecelakaan.
Diagnosis dan gejala klinis: a. Gejala rupture uteri mengancam 1)
Dalam tanya jawab dikatakan telah ditolong atau didorong oleh dukun atau bidan, partus sudah lama berlangsung.
2)
Pasien nampak gelisah, ketakutan, disertai dengan perasaan nyeri diperut
3)
Pada setiap datangnya his pasien memegang perutnya dan mengerang kesakitan, bahkan meminta supaya anaknya secepatnya dikeluarkan.
4)
Pernafasan dan denyut nadi lebih cepat dari biasanya.
5) Ada tanda dehidrasi karena partus yang lama (prolonged laboura), yaitu mutut kering, lidah kering dan halus b adan panas (demam). 6)
His lebih lama, lebih kuat dan lebih sering bahkan terus menerus.
7)
Ligamentum rotundum teraba seperrti kawat listrik yang tegang, tebal dan keras terutama sebelah kiri atau keduannya.
8) Pada waktu datangnya his, korpus uteri teraba keras (hipertonik) sedangkan sbr teraba tipis dan nyeri kalau ditekan. 9)
Penilaian korpus dan sbr nampak lingkaran bandl sebagai lekukan melintang yang bertambah lama bertambah tinggi, menunjukkan sbr yang semakin tipis dan teregang.sering lingkaran bandl ini dikelirukan dengan kandung kemih yang penuh untuk itu lakukan kateterisasi kandung kemih. Dapat peregangan dan tipisnya sbr didinding belakang sehingga tidak dapat kita periksa. Misalnya terjadi pada asinklintismus posterior atau letak tulang ubun-ubun belakang.
10) Perasaan sering mau kencing karena kandung kemih juga tertarik dan teregang keatas, terjadi robekan-robekan kecil pada kandung kemih, maka pada kateterisasi ada hematuria 11) Pada auskultasi terdengar denyut jantung janin tidak teratur (asfiksia). 12) Pada pemeriksaan dalam dapat kita jumpai tanda-tanda dari obstruksi, seperti edema portio, vagina, vu lva dan kaput kepala janin yang besar.
Gejala-gejala ruptureuteri yangsebenarnya: a.
Anamnesis dan inspeksi Pada suatu his yang kuat sekali, pasien merasa kesakitan yang luar biasa, menjerit seolah-olah perutnya sedang dirobek kemudian jadi gelisah, takut, pucat, keluar keringat dingin sampai kolaps. 1) Pernafasan jadi dangkal dan cepat, kelihatan haus. 2) Muntah-muntah karena rangsangan peritoneum 3) Syok nadi kecil dan cepat, tekanan darah turun bahkan tidak teratur 4) Keluar perdarahan pervaginam yang biasanya tidak begitu banyak, lebih-lebih kalau bagian terdepan atau kepala sudah jauh turun dan menyumbat jalan lahir. 5) Kadang-kadang ada perasaan nyeri yang menjalar ketungkai bawah dan dibahu. 6) Kontraksi uterus biasanya hilang. 7) Mula-mula terdapat defansmuskuler kemudian perut menjadi kembung dan meteoristis (paralisis khusus).
b.
Palpasi 1) Teraba krepitasi pada kulit perut yang menandakan adanya emfisema subkutan 2) Bila kepala janin belum turun, akan mudah dilepaskan dari PAP 3) Bila janin sudah keluar dari kavum uteri, jadi berada dirongga perut, maka teraba bagian-bagian janin langsung dibawah kulit perut, dan di sampingnya kadangkadang teraba uterus sebagai suatu bola keras sebesar kelapa. 4) Nyeri tekan pada perut, terutama pada tempat yang robek
c.
Auskultasi Biasanya denyut jantung janin sulit atau tidak terdengar lagi beberapa menit setelah rupture, apalagi kalau plasenta juga ikut terlepas dan masuk kerongga perut.
d.
Pemeriksaan dalam 1) Kepala janin yang tadinya sudah jauh turun kebawah, dengan mudah dapat didorong keatas, dan ini d isertai keluarnya darah pervaginam yang agak ban yak 2) Kalau rongga rahim sudah kosong dapat diraba robekan pada dinding rahim dan kalau jari atau tangan kita dapat melalui robekan tadi maka dapat diraba usus, omentum dan bagian-bagian janin 3) Kateterisasi hematuri yang hebat menandakan adanya robekan pada kandung kemih 4) Catatan a)
Gejala rupture uteri incomplit tidak sehebat komplit
b)
Rupture uteri yang terjadi oleh karena cacat uterus biasanya tidak didahului oleh uteri mengancam.
c)
Sangat penting untuk diingat lakukanlah selalu eksplorasi yang teliti dan hatihati sebagai kerja tim setelah mengerjakan sesuatu operative delivery, misalnya sesudah versi ekstraksi, ekstraksi vakum atau forsef, embriotomi dan lain-lain
PENATALAKSANAAN Tindakan pertama adalah memberantas syok, memperbaiki keadaan umum penderita dengan pemberian infus cairan d an tranfusi darah, kardiotinika, antibiotika, dsb. Bila keadaan umum mulai baik, tindakan selanjutnya adalah melakukan laparatomi dengan tindakan jenis operasi: a. Histerektomi baik total maupun sub total b. Histerorafia, yaitu luka di eksidir pinggirnya lalu di jahit sebaik-baiknya c. Konserfatif : hanya dengan temponade dan pemberian antibiotika yang cukup. Tindakan yang akan dipilih tergantung pada beberapa faktor, diantaranya adala : a. Keadaan umum penderita b. Jenis ruptur incompleta atau completa c. Jenis luka robekan : jelek, terlalu lebar, agak lama, pinggir tidak rata dan sudah banyak nekrosis d. Tempat luka : serviks, korpus, segmen bawah rahim e. Perdarahan dari luka : sedikit, banyak
f. Umur dan jumlah anak hidup g. Kemampuan dan ketrampilan penolong
MANAJ EMEN a. Segera hubungi dokter, konsultan, ahli anestesi, dan staff kamar operasi b. Buat dua jalur infus intravena dengan intra kateter no 16 : satu oleh larutan elektrolit, misalnya oleh larutan rimger laktat dan yang lain oleh tranfusi darah. ( jaga agar jalur ini tetap tebuka dengan mengalirkan saline normal, sampai darah didapatkan ). c. HUBUNGI bank darah untuk kebutuhan tranfusi darah c ito, perkiraan jumlah unit dan plasma beku segar yang diperlukan d. Berikan oksigen e. Buatlah persiapan untuk pembedahan abdomen segera ( laparatomi dan histerektomi ) f. Pada situasi yang mengkhawatirkan berikan kompresi aorta dan tambahkan oksitosin dalam cairan intra vena.
8.
Perdarahan Pascapersalinan Pendarahan pasca persalinan (post p artum) adalah pendarahan pervaginam 500 ml atau lebih sesudah anak lahir. Penyebab gangguan ini adalah kelainan pelepasan dan kontraksi, rupture serviks dan vagina (lebih jarang laserasi perineum), retensio sisa plasenta, dan koagulopati. Perdarahan p ascapersalinan tidak lebih dari 500 ml selama 24 jam pertama, kehilangan darah 500 ml atau lebih berarti bahaya syok. Perdarahan yang terjadi bersifat mendadak sangat parah (jarang), perdarahan sedang (pada kebanyakan kasus), dan perdarahan sedang menetap (terutama pada ruptur). Peningkatan anemia akan mengancam terjadinya syok, kegelisahan, mual, peningkatan frekuensi nadi, dan p enurunan tekanan darah.
K lasifikasi K linis a.
Perdarahan Pasca Persalinan Dini (Early Postpartum Haemorrhage, atau Perdarahan Postpartum Primer, atau Perdarahan Pasca Persalinan Segera). Perdarahan pasca persalinan primer terjadi dalam 24 jam pertama. Penyebab utama perdarahan pasca persalinan primer adalah atonia u teri, retensio plasenta, sisa plasenta, robekan jalan lahir dan inversio uteri. Terbanyak dalam 2 jam pertama.
b.
Perdarahan masa nifas (PPH kasep atau Perdarahan Persalinan Sekunder atau Perdarahan Pasca Persalinan Lambat, atau Late PPH). Perdarahan pascapersalinan
sekunder terjadi setelah 24 jam pertama. Perdarahan pasca persalinan sekunder sering diakibatkan oleh infeksi, penyusutan rahim yang tidak baik, atau sisa plasenta yang tertinggal.
GejalaK linis Gejala klinis berupa pendarahan pervaginam yang terus-menerus setelah bayi lahir. Kehilangan banyak darah tersebut menimbulkan tanda-tanda syok yaitu penderita pucat, tekanan darah rendah, denyut nadi cepat dan kecil, ekstrimitas dingin, dan lain-lain. Penderita tanpa disadari dapat kehilangan banyak darah sebelum ia tampak pucat bila pendarahan tersebut sedikit dalam waktu yang lama.
Diagnosis Perdarahan yang langsung terjadi setelah anak lahir tetapi plasenta belum lahir biasanya disebabkan oleh robekan jalan lahir. Perdarahan setelah plasenta lahir, biasanya disebabkan oleh atonia uteri. Atonia uteri dapat diketahui dengan palpasi uterus ; fundus uteri tinggi di atas pusat, uterus lembek, kontraksi uterus tidak baik. Sisa plasenta yang tertinggal dalam kavum uteri dapat diketahui dengan memeriksa plasenta yang lahir apakah lengkap atau tidak kemudian eksplorasi kavum uteri terhadap sisa plasenta, sisa selaput ketuban, atau plasenta suksenturiata (anak plasenta). Eksplorasi kavum uteri dapat juga berguna untuk mengetahui apakan ada robekan rahum. Laserasi (robekan) serviks dan vagina dapat diketahui dengan inspekulo. Diagnosis pendarahan pasca persalinan juga memerlukan pemeriksaan laboratorium antara lain pemeriksaan Hb, COT (Clot Observation Test), kadar fibrinogen, dan lain-lain.
Faktor-faktor yangmempengaruhi perdarahan pascapersalinan a. Perdarahan pascapersalinan dan usia ibu Wanita yang melahirkan anak pada usia dibawah 20 tahun atau lebih dari 35 tahun merupakan
faktor
risiko
terjadinya
perdarahan
pascapersalinan
yang
dapat
mengakibatkan kematian maternal. Hal ini dikarenakan pada usia d ibawah 20 tahun fungsi reproduksi seorang wanita belum berkembang dengan sempurna, sedangkan pada usia d iatas 35 tahun fungsi reproduksi seorang wanita sudah mengalami penurunan dibandingkan fungsi reproduksi normal sehingga kemungkinan untuk terjadinya komplikasi pascapersalinan
terutama
perdarahan
akan lebih besar. Perdarahan
pascapersalinan yang mengakibatkan kematian maternal pada wanita hamil yang melahirkan pada usia dibawah 20 tahun 2-5 kali lebih tinggi daripada perdarahan pascapersalinan yang terjadi pada usia 20-29 tahun. Perdarahan pascapersalinan meningkat kembali setelah usia 30-35tahun. b. Perdarahan pascapersalinan dangravida Ibu-ibu yang dengan kehamilan lebih dari 1 kali atau yang termasuk multigravida mempunyai
risiko
lebih
tinggi
terhadap
terjadinya perdarahan
pascapersalinan
dibandingkan dengan ibu-ibu yang termasuk golongan primigravida (hamil pertama kali). Hal ini dikarenakan pada multigravida, fungsi reproduksi mengalami penurunan sehingga kemungkinan terjadinya perdarahan pascapersalinan menjadi lebih besar. c. Perdarahan pascapersalinan danparitas Paritas 2-3 merupakan paritas paling aman ditinjau dari sudut perdarahan pascapersalinan yang dapat mengakibatkan kematian maternal. Paritas satu dan paritas tinggi (lebih dari tiga) mempunyai angka kejadian perdarahan pascapersalinan lebih tinggi. Pada paritas yang rendah (paritas satu), ketidaksiapan ibu dalam menghadapi persalinan yang pertama merupakan faktor penyebab ketidakmampuan ibu hamil dalam menangani komplikasi yang terjadi selama kehamilan, persalinan dan nifas. d. Perdarahan pascapersalinan dan Antenatal Care Tujuan umum antenatal care adalah menyiapkan seoptimal mungkin fisik dan mental ibu serta anak selama dalam kehamilan, persalinan dan nifas sehingga angka morbiditas dan mortalitas ibu serta anak dapat diturunkan. Pemeriksaan antenatal yang baik dan tersedianya fasilitas rujukan bagi kasus risiko tinggi terutama perdarahan yang selalu mungkin terjadi setelah persalinan yang mengakibatkan kematian maternal dapat diturunkan. Hal ini disebabkan karena dengan adanya antenatal care tanda-tanda dini perdarahan yang berlebihan dapat dideteksi dan ditanggulangi dengan cepat. e. Perdarahan pascapersalinan dankadar hemoglobin Anemia adalah suatu keadaan yang ditandai dengan penurunan n ilai hemoglobin dibawah nilai normal. Dikatakan anemia jika kadar hemoglobin kurang dari 8 gr%. Perdarahan pascapersalinan mengakibatkan hilangnya darah sebanyak 500 ml atau lebih, dan jika hal
ini terus dibiarkan tanpa adanya penanganan yang tepat dan akurat akan mengakibatkan turunnya kadar hemoglobin dibawah nilai normal.
K omplikasi perdarahan pascapersalinan Disamping menyebabkan kematian, perdarahan pascapersalinan memperbesar kemungkinan infeksi puerperal karena daya tahan penderita berkurang. Perdarahan banyak kelak bisa menyebabkan sindrom Sheehan sebagai akibat nekrosis pada hipofisisis pars anterior sehingga terjadi insufisiensi pada bagian tersebut. Gejalanya adalah asthenia, hipotensi, anemia, turunnya berat badan sampai menimbulkan kakeksia, penurunan fungsi seksual dengan atrofi alat alat genital, kehilangan rambut pubis dan ketiak, penurunan metabolisme dengan hipotensi, amenore dan kehilangan fungsi laktasi.
Penanganan perdarahan pascapersalinan Penangananperdarahan pasca persalinan pada prinsipnya adalah a.
Hentikan perdarahan, cegah/atasi syok, ganti darah yang hilang dengan diberi infus cairan (larutan garam fisiologis, plasma ekspander, Dextran-L, dan sebagainya), transfusi darah, kalau perlu oksigen.
b. Pada perdarahan sekunder atonik:
1)
Beri Syntocinon (oksitosin) 5-10 unit IV, tetes oksitosin dengan dosis 20 unit atau lebih dalam larutan glukosa 500 ml.
2)
Pegang dari luar dan gerakkan uterus ke arah atas.
3)
Kompresi uterus bimanual.
4)
Kompresi aorta abdominalis.
5)
Lakukan hiserektomi sebagai tindakan akhir.
9. Syok Hemoragik Semua keadaan perdarahan diatas, dapat menyebabkan syok pada penderita, khususnya syok hemoragik yang di sebabkan oleh berkurangnya volume darah yang beredar akibat perdarahan atau dehidrasi.
Penyebab gangguan ini. a. Perdarahan eksterna atau interna yang menyebabkan hiposekmia atau ataksia vasomotor akut.
b. Ketidakcocokan antara kebutuhan metabolit perifer dan peningkatan transpor gangguan metabolic, kekurangan oksigen jaringan dan penimbunan hasil sisa metabolik yang menyebabkan c idera sel yang semula reversibel kemudian tidak reversibel lagi.
c. Gangguan mikrosirkulasi. Diagnosis ditegakkan berdasarkan tekanan darah dan nadi; pemeriksaan suhu, warna kulit, dan membrane mukosa perbedaab suhu antara bagian pusat dan perifer badan; evaluasi keadaan pengisian (kontraksi) vena dan evaluasi palung kuku; keterlambatan pengisian daerah kapiler setelah kuku ditekan; dan ekskresi urin tiap jam.
Penanganan Syok Hemoragik Pada syok hemoragik tindakan yang esensial adalah menghentikan perdarahan dan mengganti kehilangan darah. Setelah diketahui adanya syok hemoragik,: a. Penderita dibaringkan dalam posisi T rendelenburg, yaitu d alam posisi terlentang biasa dengan kaki sedikit tinggi ( 30 derajat ). b. Dijaga jangan sampai penderita kedinginan badannya. Setelah kebebasan jalan napas terjamin, untuk meningkatkan oksigenasi dapat diberi oksigen 100% kira-kira 5 liter/menit melalui jalan napas. c. Sampai diperoleh persediaan darah buat transfusi, pada penderita melalui infuse segera diberi cairan dalam bentuk larutan seperti NaCI 0,9%, ringer laktat, dekstran, plasma dan sebagainya. d. Jika dianggap perlu kepada penderita syok hemoragik diberi cairan bikarbonat natrikus untuk mencegah atau menanggulangi asidosis. Penampilan klinis penderita banyak memberi isyarat mengenai keadaan penderita dan mengenai hasil perawatannya
10. Syok Septik (Bakteri, Endotoksin) Penyebab gangguan ini adalah masuknya endotoksin bakteri gram negative (coli, proteus, pseudomonas, aerobakter, enterokokus). Toksin bakteri gram positif (streptokokus,
Clostridiumwelchii) lebih jarang terjadi. Pada abortus septic, sering terjadi amnionitis atau pielonefritis. Adanya demam sering didahului dengan menggigil, yang diikuti penurunan suhu dalam beberapa jam, jarang terjadi hipotermi. Tanda lain adalah takikardia dan hipotensi yang jika tidak diobati hamper selalu berlanjut ke syok yang tidak reversible. Gangguan pikiran sementara (disorientasi) sering tidak diperhatikan. Nyeri pada abdomen
(obstruksi portal dan ekstremitas yang tidak tegas). Ketidakcocokan antara gambaran setempat dan keparahan keadaan umum. Jika ada gagal ginjal akut dapat berlanjut ke anuria. Trobopenia sering terjadi hanya sementara.
Terapi Terapi untuk gangguan ini adalah tindakan segera selama fase awal. Terapi tambahan untuk pengobatan syok septic (bakteri) selalu bersifat syok hipovolemik (hipovolemia relatif) adalah terapi infuse secepat mungkin yang diarahkan pada asidosis metabolik. Terapi untuk infeksi adalah antibiotika (Leucomycin, kloramfenikol 2-3 mg/hari, penisilin sampai 80 juta satuan/ hari). Pengobatan insufisiensi ginjal dengan pengenalan dini bagi perkembangan insufisiensi ginjal, manitol (Osmofundin). Jika insufisiensi ginjal berlanjut 24 jam setelah kegagalan sirkulasi, diperlukan dialysis peritoneal.
11. Preeklampsia Berat
Definisi Suatu komplikasi pada kehamilan lebih dari 22 minggu dijumpai : a. Tekanan darah sistolik > 160 mmhg, diasnolis > 110 mmhg b. Proteinuri lebih dari 5 gram /24 jam c. Gangguan selebral atau visual d. Edema pulmonum e. Nyeri epigastrik atau kwadran atas kanan f. Gangguan fungsi hati tanpa sebab yang jelas g. Trobosisfeni h. Pertumbuhan janin terhambat i. Peningkatan serum creatinin
PREEKL AMPSIA BERAT DAN EK L AMPSIA Penanganan preeklampsia berat dan eklampsia sama, kecuali bahwa persalinan harus berlangsung dalam 6 jam setelah timbulnya kejang pada eklampsia.
Pengelolaan kejang: a. Beri obat anti kejang (anti konvulsan)
b. Perlengkapan untuk penanganan kejang (jalan nafas, penghisap lendir, masker oksigen, oksigen) c. Lindungi pasien dari kemungkinan trauma d. Aspirasi mulut dan tenggorokan e. Baringkan pasien pada sisi kiri, posisi Trendelenburg untuk mengurangi risiko aspirasi f. Berikan O2 4-6 liter/menit
Pengelolaan umum a. Jika tekanan diastolik > 110 mmHg, berikan antihipertensi sampai tekanan diastolik antara 90-100 mmHg b. Pasang infus Ringer Laktat dengan jarum besar no.16 atau lebih c. Ukur keseimbangan cairan, jangan sampai terjadi overload d. Kateterisasi urin untuk pengukuran volume dan pemeriksaan proteinuria e. Infus cairan dipertahankan 1.5 – 2 liter/24 jam f. Jangan tinggalkan pasien sendirian. Kejang disertai aspirasi dapat mengakibatkan kematian ibu dan janin g. Observasi tanda vital, refleks dan denyut jantung janin setiap 1 jam h. Auskultasi paru untuk mencari tanda edema paru. Adanya krepitasi merupakan tanda adanya edema paru. Jika ada edema paru, hentikan pemberian cairan dan berikan diuretik (mis. Furosemide 40 mg IV) i. Nilai pembekuan d arah dengan uji pembekuan. Jika pembekuan tidak terjadi setelah 7 menit, kemungkinan terdapat koagulopati
Anti konvulsan Magnesium sulfat merupakan obat pilihan untuk mencegah dan mengatasi kejang pada preeklampsia dan eklampsia. Alternatif lain adalah Diasepam, dengan risiko terjadinya depresi neonatal.
