`
Bahan Ajar BAHAN AJAR KMB I KMB I
Asuhan Keperawatan Dekubitus
Kelompok VI:
Candika Debora Kartika Sari Muhammad Alkim Salvi Fajriati Yuyun
D IV Keperawatan Reg II
1111111
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan yang maha kuasa, karena dengan pertolongan-Nya bahan ajar bagi mahasiswa dapat diselesaikan. Penulisan bahan ajar ini dilatarbelakangi oleh penugasan dari Ns. Ester Inung Sylvia, M.Kep., Sp.MB selaku dosen pengampu KMB 1. Bahan ajar ini disusun secara ringkas untuk lebih memudahkan memahami isi dari satu bab bahan ajar. Penulis mengucapkan banyak terima kasih, terutama kepada Ns. Ester Inung Sylvia, M.Kep., Sp.MB selaku pembimbing dalam penulisan bahan ajar ini. Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu baik secara moril maupun materil. Penulis berharap semoga bahan ajar ini dapat memberikan manfaat yang besar bagi para pembaca khususnya mahasiswa.
Hormat kami.
Kelompok VI
2
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan yang maha kuasa, karena dengan pertolongan-Nya bahan ajar bagi mahasiswa dapat diselesaikan. Penulisan bahan ajar ini dilatarbelakangi oleh penugasan dari Ns. Ester Inung Sylvia, M.Kep., Sp.MB selaku dosen pengampu KMB 1. Bahan ajar ini disusun secara ringkas untuk lebih memudahkan memahami isi dari satu bab bahan ajar. Penulis mengucapkan banyak terima kasih, terutama kepada Ns. Ester Inung Sylvia, M.Kep., Sp.MB selaku pembimbing dalam penulisan bahan ajar ini. Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu baik secara moril maupun materil. Penulis berharap semoga bahan ajar ini dapat memberikan manfaat yang besar bagi para pembaca khususnya mahasiswa.
Hormat kami.
Kelompok VI
2
DAFTAR ISI
Halaman HALAMAN DEPAN ......................................... ............................................................... ............................................. ...................................... ...............1 ................................................................. ............................................ .................................. ............2 KATA PENGANTAR ........................................... .................................................................. ............................................. ............................................. .......................... ...3 DAFTAR ISI ........................................... TINJAUAN BAHAN AJAR ............................................ .................................................................. ............................................ ........................ 4 Tujuan penulisan bahan ajar ................................................... ......................................................................... ..................................... ...............5 Tujuan instruksional khusus .......................................................... ................................................................................ .............................. ........5 Analisis Instruksional .......................................... ................................................................ ............................................ .................................. ............ 6 Petunjuk awal penggunaan bahan ajar........................................... .................................................................. .............................. .......7 Rencana kegiatan belajar mengajar ............................................... ...................................................................... .............................. .......8
................................................. .....10 BAB I ASUHAN KEPERAWATAN DEKUBITUS............................................ A. Konsep Dekubitus.......................................... Dekubitus................................................................ ............................................ ................................ ..........11 1. Pengertian ............................................ ................................................................... ............................................. ................................... .............11 2. Klasifikasi Stadium Dekubitus ................................................. ...................................................................... .....................11 3. Etiologi Dekubitus............................................................. ................................................................................... ............................ ......12 4. Patofisiologi Dekubitus ............................................. .................................................................... ................................... ............13 5. Pathway Dekubitus .......................................... ................................................................ ............................................ ........................ .. 13 6. Manifestasi Klinis ....................................................... ............................................................................. ................................... ............. 14 7. Pemeriksaan Penunjang Dekubitus ......................................... .............................................................. .....................15 8. Komplikasi Dekubitus ........................................... .................................................................. ....................................... ................15 B. Konsep Asuhan Keperawatan Dekubitus .......................................... ........................................................... .................15 C. Ketrampilan Keperawatan ............................................ ................................................................... ....................................... ................24 1. Perawatan Luka Dekubitus ............................................... ...................................................................... ............................ .....24
3
Tinjauan Bahan Ajar
Bahan ajar ini akan menguraikan tentang asuhan keperawatan dekubitus beserta komplikasi-komplikasinya. Fokus pembahasan mencakup beberapa konsep asuhan keperawatan dekubitus mulai dari pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan hingga evaluasi, selain itu fokus pembahasan meliputi ketrampilan keperawatan terkait dekubitus.
4
TUJUAN PENULISAN BAHAN AJAR
TUJUAN INSTRUKSIONAL UMUM: Setelah menyelesaikan membaca bahan ajar ini, pembaca/mahasiswa mampu memahami asuhan keperawatan pada klien Dekubitus.
TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS
Mahasiswa/pembaca mampu: 1. Menjelaskan apa itu dekubitus 2. Menjelaskan penyebab terjadinya dekubitus. 3. Menjelaskan tanda dan gejala dekubitus 4. Menjelaskan komplikasi dekubitus 5. Menyusun asuhan keperawatan dekubitus. 6. Mendemonstrasikan ketrampilan keperawatan: a. Perawatan luka dekubitus
5
ANALISIS INSTRUKSIONAL
Setelah menyelesaikan membaca bahan ajar ini, pembaca/mahasiswa mampu menjelaskan asuhan keperawatan klien Dekubitus
Mahasiswa/pe mbaca mampu menjelaskan konsep Dekubitus
Mahasiswa/pe mbaca mampu menjelaskan konsep asuhan keperawatan Dekubitus mulai pengkajian hingga evaluasi
Mahasiswa/pe mbaca mampu menjelaskan komplikasi Dekubitus
Mahasiswa/pe mbaca mampu menjelaskan penatalaksana an Dekubitus
Mahasiswa/pembaca mampu mengintegrasikan asuhan keperawatan pada klien Dekubitus mulai dari pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan hingga evaluasi
6
PETUNJUK AWAL PENGGUNAAN BAHAN AJAR
MEMBACA SECARA RUNUT:
1. Bahan ajar ini disusun secara bertahap dari yang umum sampai
khusus
sehingga
mahasiswa/pembaca
mudah
memahami secara keseluruhan. 2. Bahan ajar ini disertai
daftar istilah agar mahasiswa/
pembaca lebih mengerti istilah-istilah yang digunakan dalam bahan ajar. 3. Setiap
penyelesaian
membaca
satu
bagian
materi
mahasiswa/ pembaca langsung melakukan latihan yang berkaitan dengan teori yang dibaca. 4. Mahasiswa/ pembaca dapat mencocokkan jawaban dengan kunci jawaban yang disediakan pada bagian lampiran bahan ajar ini.
7
RENCANA KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR Mg
BAB
Topik Bahasan
I
I
Kontrak Perkuliahan dan Persepektif Keperawatan Medikal Bedah
II
II
Pengkajian sistem pernafasan
III
III
Askep COPD, Pneumonia, Tuberkulosa Paru, ISPA, Efusi Pleura
IV
IV
Pengkajian sistem kardiovaskular
V
V
Askep: Hipertensi, Decompensatio cordis, Anemia
VI
VI
Askep: Infark miocard, Angina pektoris, PJK/ CAD
VII
VII
Askep: SARS, Avian Flu, Ebola
VIII
VIII
Askep: DHF, Malaria, Typus Abdominalis, Filariasis
IX
IX
Askep Diabetes Melitus
X
X
Askep ulkus kaki diabetic, ulkus dekubitus
XI
XI
Pengkajian sistem pencernaan
XII
XII
Askep: hepatitits, serosis hepatis
XIII
XII
Askep: Ca Paru, Ca Kolon, Ca Rektum
SESI/PERKULIAHAN KE X
Pada akhir pertemuan ini mahasiswa diharapkan mampu: 1. Menyusun asuhan keperawatan dekubitus. 8 2. Mendemonstrasikan ketrampilan: a. Perawatan luka dekubitus
POKOK BAHASAN: DEKUBITUS
Deskripsi singkat: Perkuliahan pada sesi ini akan Saudara lalui dengan memahami tentang dekubitus. Dan dilanjutkan dengan sesi praktikum dengan mempraktekkan perawatan luka dekubitus.
BAHAN BACAAN
1. Berman, Audrey; Snyder, Shirlee; Kozier, Barbara; Erb, Glenora (2009). Kozier and Erb’s Techniques in Clinical Nursing, Edisi 5, alih bahasa Eny Meiliya, Esty Wahyuningsih, Devi Yulianti. Jakarta: EGC 2. Kowalak, Jennifer. P; Welsh, William; Mayer, Brenna (2011). Professional Guide to Pathophysiology, alih bahasa Andry Hartono, Jakarta: EGC 3. Efrandi, Ekaputra.2013. Evolusi Manajemen Luka. Jakarta: Trans Info Media Jakarta
PERTANYAAN KUNCI
Pertanyaan pemandu: 1. Mengapa imobilisasi dapat menyebabkan dekubitus? 2. Apakah dekubitus dapat disembuhkan?
BAB X
ASUHAN KEPERAWATAN DEKUBITUS 9
PENDAHULUAN
Perkuliahan pada sesi ini membahas asuhan keperawatan pada klien Dekubitus. Pada akhir perkuliahan, diharapkan mahasiswa mampu mengkaji klien dengan dekubitus, menyusun diagnosa keperawatan pada klien dengan dekubitus, menyusun perencanaan keperawatan klien dekubitus dan
menyusun evaluasi asuhan keperawatan klien dekubitus.
Perkuliahan ini bermanfaat nanti pada saat praktik klinik keperawatan di rumah sakit, puskesmas, klinik dan di masyarakat.
PENYAJIAN
A. KONSEP ULKUS DEKUBITUS
10
1. Pengertian
Luka dekubitus, yang sering disebut pressure ulcer, bedsores, ulkus dekubitus atau borok tempat tidur, merupakan nekrosis sel yang bersifat lokal dan paling sering terjadi dalam kulit atau jaringan subkutan di daerah tonjolan tulang. Luka ini disebabkan oleh gangguan sirkulasi darah ke jaringan, yang mengakibatkan iskemia lokal. Jaringan berada di antara dua permukaan keras, biasanya antara permukaan tempat tidur dan rangka tulang. Iskemia lokal berarti bahwa sel kekurangan oksigen dan nutrient, dan sampah metabolisme terakumulasi dalam sel. Jaringan menjadi mati karena anoksia yang terjadi. Akibat lebih lanjut, tekanan yang tidak berkurang juga dalam waktu lama menyebabkan kerusakan pembuluh darah kecil. 2. Klasifikasi Stadium Luka Dekubitus Sistem penentuan stadium yang diuraikan berdasarkan pada rekomendasi the National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) (Konferensi Konsensus, 1991) dan the Agency for Health Care Policy and Research (Pedoman Praktik Klinik bagi Penanganan Luka Dekubitus, 1992). Definisi stadium 1 diperbarui oleh NPUAP pada tahun 1997.
Stadium 1
Luka dekubitus stadium 1 merupakan perubahan yanng berhubungan dengan tekanan dan tampak nyata pada kulit yang utuh. Indikatornya – bila dibandingkan dengan daerah di dekatnya atau daerah yang berlawanan pada tubuh
– dapat
meliputi perubahan pada satu atau lebih faktor berikut ini: suhu kulit (teraba hangat atau dingin), konsisten jaringan (kenyal atau teraba keras), atau sensibilitas (rasa nyeri atau gatal). Ulkus atau luka terlihat sebagai suatu daerah berwarna merah yang persisten dan berbatas jelas pada kulit yang agak berpigmen; pada kulit yang berwarna gelap, ulkus tersebut bisa terlihat dengan noda-noda merah, biru, atau ungu yang persisten.
Stadium 2
Luka dekubitus stadium 2 ditandai dengan partial-thinckness skin loss (lesi kulit pada sebagian ketebalannya) yang mengenai epidermis atau dermis. Ulkus timbul secara superfisial dan terlebih sebagai ekskoriasi, lepuhan, atau lubang yang
11
dangkal.
Stadium 3
Luka dekubitus stadium 3 ditandai oleh full-thinckness skin loss (lesi kulit pada seluruh ketebalannya) yang meliputi kerusakan atau nekrosis pada jaringan subkutan dan dapat meluas ke bawah hingga mengenai fasia tersebut. Ulkus terlihat sebagai lubang yang dalam dengan atau tanpa kelainan pada jaringan di sekitarnya.
Stadium 4
Lesi kulit pada seluruh ketebalannya ( full-thinckness skin loss) disetai destruksi yang luas, nekrosis jaringan atau kerusakan pada otot, tulang atau struktur pendukung (misal, tendon atau kapsula sendi) menandai luka dekubitus stadium 4. Pembentukan terowongan dan sinus tracts juga dapat melukai dekubitus stadium 4.
3. Etiologi
Ada 2 faktor yang mempengaruhi perkembangan luka dekubitus, antara lain : 1. Faktor ekstrinsik (penyebab dekubitus)
Kekuatan gesekan Misalnya: pasien merosot dari tempat tidur, teknik mengangkat yang kurang baik, dst
Tekanan menetap Kulit dan jaringan dibawahnya tertekan diantara tulang dan permukaan keras, tekanan ringan lama sama bahayanya dengan tekanan berat singkat
Friksi Gosokan yang berulang pada daerah yang beresiko t inggi
Kelembaban
Tempat / lokasi tekanan
Tempat yang paling sering mengalami pressure ulce’r adalah daerah sacrum, kemudian trokanter pada femur, tuberositas ischii dan lutut. 2. Faktor instrinsik (faktor eksasebarsi)
Immobilisasi
12
Akibat paralys, traksi, anesthesia, gangguan sendi, nyeri dan sedasi.
Perubahan kesadaran Gangguan neurologis, trauma mayor dan analgetik narkotik.
Hilangnya sensasi Paraplegia, hemiparesis dan neuropati perifer
Penyakit
Usia Usia lanjut diatas 70 tahun
Inkontinesia
Malnutrisi
Dehidrasi
4. Patofisiologi
Luka dekubitus merupakan dampak dari tekanan yang terlalu lama pada area permukaan tulang yang menonjol dan mengakibatkan berkurangnya sirkulasi darah pada area yang tertekan dan lama – kelamaan jaringan setempat mengalami iskemik, hipoksia dan berkembang menjadi nekrosis. Tekanan yang normal pada kapiler dalah 32mmhg. Apabila tekanan kapiler melebihi dari tekanan darah dan struktur pembuluh darah pada kulit, maka akan terjadi kolap. Dengan terjadinya kolap akan menghalangi oksigenisasi dn nutrisi ke jaringan, selian itu area yang tertekan menyebabkan terhambatnya aliran darah. Dengan adanya peningkatan arteri kapiler terjadi diperpindahan cairan ke kapiler, ini akan menyokong untuk terjadi edema dan konsekuensinya akan terjadi autolisis. 5. Pathway
13
6. Manisfestasi Klinis
Eritema yang memutih ketika ditekan dan bervariasi warna dari merah muda hingga merah terang menurut warna kulit pasien. Pada individu berkulit gelap, warna kulit berubah menjadi kebiruan atau bertambah gelap (tanda klinis pertama). Ketika pemeriksa menekan daerah yang berwarna merah, daerah yang ditekan itu berubah manjadi putih dan biru kembali kepada warna semula setelah satu hingga tiga detik kemudian jika pengisian ulang kapiler cukup baik.
Rasa nyeri pada tempat dekubitus dan daerah sekitarnya
Edema setempat akibat respons inflamasi
Peningkatan suhu tubuh akibat respons inflamasi awal (pada kasus yang lebih berat, kulit akan teraba dinginakibat kerusakan yang lebih berat atau akibat nekrosis)
Eritema yang tidak memutih ketika ditekan (kasus yang lebih besar) dan warna berkisar dari merah gelap hingga kebiruan sianotik; gejala ini menunjukan lesi dermal yang lebih dalam
Lepuh, krusta, atau deskuamasi ketika keadaan kulit bertambah parah dan pembentukan dekubitus terus terjadi
Biasanya kulit yang mengalami dekubitusberat tampak merah kelabu, tidak mudah berdarah, hangat ketika disentuh dan mungkn fula berbintik-bintik atau 14
mottled (ulkus yang dalam berasal dari prominesia tulang dibawah permukaan kulit)
Kemungkinan dari lesi yang mengalami ulserasi keluar cairan drainase yang purulen dan berbau busuk
Jaringan yang mengalami escharasi pada dan disekitar lesi sebagai akibat jaringan nekrotik yang mengalami pertumbuhan jaringan yang sehat.
7. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan darah Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa >120 mg/dl dan dua jam post prandial > 200 mg/dl. a. Urine Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata ( ++++ ) b. Kultur pus c. Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai dengan jenis kuman. 8. Komplikasi
Komplikasi luka dekubitus yang mungkin terjadi:
Progresivitas luka dekubitus menjadi keadaan yang lebih parah (resiko terbesar)
Infeksi sekunder seperti sepsis
Kehilangan ekstremitas akibat tulang terkena ataupun osteomielitis.
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Identitas Umur/usia perlu ditanyakan karena adanya hubungan dengan proses penyembuhan luka atau regenerasi sel. Sedangkan ras dan suku bangsa perlu dikaji karena kulit yang tampak normal pada ras dan kebangsaan tertentu kadang tampak abnormal pada klien dengan ras dan kebangsaan lain (Smeltzer 15
& Brenda, 2001). Pekerjaan dan hobi klien juga ditanyakan untuk mengetahui apakah klien banyak duduk atau sedikit beraktivitas sehingga terjadi penekanan pembuluh darah yang menyebabkan suplai oksigen berkurang, sel- sel tidak mendapat cukup zat makanan dan sampah hasil sisa metabolisme tertumpuk. Akhirnya sel-sel mati, kulit pecah dan terjadilah lubang yang dangkal dan luka dekubitus pada permukaan (C arpenito , L .J , 1998). b. Keluhan Utama Merupakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien sehingga ia mencari pertolongan. Keluhan yang diungkapkan klien pada umumnya yaitu adanya rasa nyeri. Lokasi luka biasanya terdapat pada daerah-daerah yang menonjol, misalnya pada daerah belakang kepala, daerah bokong, tumit, bahu, dan daerah pangkal paha yang mengalami ischemia sehingga terjadi ulkus dekubitus
(Bouwhuizen , 1986 ). c. Riwayat Penyakit Sekarang Hal- hal yang perlu dikaji adalah mulai kapan keluhan dirasakan, lokasi keluhan, intensitas, lamanya atau frekuensi, faktor yang memperberat atau memperingan serangan, serta keluhan- keluhan lain yang menyertai dan upayaupaya yang telah dilakukan perawat disini harus menghubungkan masalah kulit dengan gejalanya seperti: gatal, panas, mati rasa, immobilisasi, nyeri, demam, edema, dan neuropati ( Carpenito , L .J , 1998 ) d. Riwayat Personal dan Keluarga Riwayat penyakit keluarga perlu ditanyakan karena penyembuhan luka dapat dipengaruhi oleh penyakit – penyakit yang diturunkan seperti : DM, alergi, Hipertensi ( CVA ). Riwayat penyakit kulit dan prosedur medis yang pernah dialami klien. Hal ini untuk memberikan informasi apakah perubahan pada kulit merupakan manifestasi dari penyakit sistemik seperti : infeksi kronis, kanker, DM e. Riwayat Pengobatan Apakah klien pernah menggunakan obat- obatan. Yang perlu dikaji perawat yaitu:
kapan pengobatan dimulai, dosis dan frekuensi, waktu berakhirnya
minum obat. f.
Riwayat Diet
16
Yang dikaji yaitu berat badan, tinggi badan, pertumbuhan badan dan makanan yang dikonsumsi sehari-hari. Nutrisi yang kurang adekuat menyebabkan kulit mudah terkena lesi dan proses penyembuhan luka yang lama. g. Status Sosial Ekonomi Untuk mengidentifikasi faktor lingkungan dan tingkat perekonomian yang dapat mempengaruhi pola hidup sehari- hari, karena hal ini memungkinkan dapat menyebabkan penyakit kulit. h. Riwayat Kesehatan, seperti: - Bed-rest yang lama - Immobilisasi - Inkontinensia - Nutrisi atau hidrasi yang inadekuat
i.
Pengkajian Psikososial Kemungkinan hasil pemeriksaan psikososial yang tampak pada klien yaitu: Perasaan depresi, frustasi, ansietas/kecemasan, keputusasaan.
j.
Aktivitas Sehari- Hari Pasien yang immobilisasi dalam waktu yang lama maka terjadi ulkus pada daerah yang menonjol karena berat badan bertumpu pada daerah kecil yang tidak banyak jaringan dibawah kulit untuk menahan kerusakan kulit. Sehingga diperlukan peningkatan latihan rentang gerak dan mengangkat berat badan. Tetapi jika terjadi paraplegi maka akan terjadi kekuatan otot tidak ada (pada ekstremitas bawah), penurunan peristaltik usus (terjadi konstipasi), nafsu makan menurun dan defisit sensori pada daerah yang paraplegi.
k. Pemeriksaan Fisik - Keadaan Umum
Umumnya penderita datang dengan keadaan sakit dan gelisah atau cemas akibat adanya kerusakan integritas kulit yang dialami. -
Tanda-Tanda Vital Tekanan darah normal, nadi cepat, suhu meningkat dan respirasi rate meningkat.
-
Pemeriksaan Kepala Dan Leher a. Kepala Dan Rambut Pemeriksaan meliputi bentuk kepala, penyebaran dan perubahan warna
17
rambut serta pemeriksaan tentang luka. Jika ada luka pada daerah tersebut, menyebabkan timbulnya rasa nyeri dan kerusakan kulit. b. Mata Meliputi kesimetrisan, konjungtiva, reflek pupil terhadap cahaya dan gangguan penglihatan. c. Hidung Meliputi
pemeriksaan
mukosa
hidung,
kebersihan,
tidak
timbul
pernafasan cuping hidung, tidak ada sekret. d. Mulut Catat keadaan adanya sianosis atau bibir kering. e. Telinga Catat bentuk gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan serumen. Pada penderita yang bed rest dengan posisi miring maka kemungkinan akan terjadi ulkus di daerah daun telinga. f. Leher Mengetahui posisi trakea, denyut nadi karotis, ada tidaknya pembesaran vena jugularis dan kelenjar linfe. -
Pemeriksaan Dada Dan Thorax Inspeksi bentuk thorax dan ekspansi paru, auskultasi irama pernafasan, vokal premitus, adanya suara tambahan, bunyi jantung, dan bunyi jantung tambahan, perkusi thorax untuk mencari ketidak normalan pada daerah thorax.
-
Abdomen Bentuk perut datar atau flat, bising usus mengalami penurunan karena inmobilisasi, ada masa karena konstipasi, dan perkusi abdomen hypersonor jika dispensi abdomen atau tegang.
-
Urogenital Inspeksi adanya kelainan pada perineum. Biasanya klien dengan ulkus dan paraplegi terpasang kateter untuk buang air kecil.
-
Muskuloskeletal Adanya fraktur pada tulang akan menyebabkan klien bed rest dalam waktu lama, sehingga terjadi penurunan kekuatan otot.
-
Pemeriksaan Neurologi
18
Tingkat kesadaran dikaji dengan sistem GCS. Nilainya bisa menurun bila terjadi nyeri hebat (syok neurogenik) dan panas atau demam tinggi, mual muntah, dan kaku kuduk. l.
Pengkajian Fisik Kulit Inspeksi kulit
-
Pengkajian kulit melibatkan seluruh area kulit termasuk membran mukosa, kulit kepala, rambut dan kuku. Tampilan kulit yang perlu dikaji yaitu warna, suhu, kelembaban, kekeringan, tekstur kulit (kasar atau halus), lesi, vaskularitas. Yang harus diperhatikan oleh perawat yaitu :
Warna, dipengaruhi oleh aliran darah, oksigenasi, suhu badan dan produksi pigmen.
Edema. Selama inspeksi kulit, perawat mencatat lokasi, distribusi dan warna dari daerah edema.
Kelembaban. Normalnya, kelembaban meningkat karena peningkatan aktivitas atau suhu lingkungan yang tinggi kulit kering dapat disebabkan oleh beberapa faktor, seperti lingkungan kering atau lembab yang tidak cocok, intake cairan yang inadekuat, proses menua.
Integritas. Yang harus diperhatikan yaitu lokasi, bentuk, warna, distribusi, apakah ada drainase atau infeksi.
Kebersihan kulit
Vaskularisasi, Perdarahan dari pembuluh darah menghasilkan petechie dan echimosis.
Palpasi kulit. Yang perlu diperhatikan yaitu lesi pada kulit, kelembaban, suhu, tekstur atau elastisitas, turgor kulit.
2. Diagnosa Keperawatan
1. Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan kerusakan mekanis dari jaringan sekunder akibat tekanan, pencukuran dan gesekan. 2. Nyeri yang berhubungan dengan trauma kulit, infeksi kulit dan perawatan luka. 3. Resiko terhadap infeksi yang berhubungan pemajangan ulkus decubitus terhadap feses/drainase urine. 4. Perubahan
nutrisi
kurang
dari
kebutuhan
tubuh
yang
berhubungan
dengan anoreksia sekunder terhadap ketidakcukupan masukan oral. 5. Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan pembatasan gerakan yang 19
diharuskan, status yang tak dikondisikan, kehilangan kontrol motorik atau perubahan status mental 6. Koping keluarga tak efektif yang berhubungan dengan luka kronis, perubahan body image. 3. Perencanaan Keperawatan No
1.
Dx. Keperawatan
Tujuan
Intervensi
Kerusakan integritas - Mengidentifikasi kulit yang faktor penyebab berhubungan dengan luka dekubitus. kerusakan mekanis - Mengidentifikasi dari jaringan rasional untuk sekunder akibat pencegahan dan tekanan, pencukuran tindakan. - Berpartisipasi dan gesekan. dalam rencana tindakan yang diprogramkan untu meningkatkan penyembuhan luka. - Menunjukkan kemajuan penyembuhan dekubitus.
Rasional
Mandiri:
Observasi ukuran, warna, kedalaman luka, jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka. Pantau/ evaluasi tanda- tanda vital dan perhatikan adanya demam. Identifikasi derajat perkembangan luka tekan (ulkus)
Untuk mengetahui sirkulasi pada daerah yang luka.
Demam mengidentifikasikan adanya infeksi.
Mengetahui tingkat keparahan pada luka.
Lakukan perawatan luka dengan tehnik aseptik dan antiseptik.
Mencegah terpajan dengan organisme infeksius, mencegah kontaminasi silang, menurunkan resiko infeksi.
Bersihkan jaringan nekrotik.
Mencegah auto kontaminasi
Kolaborasi :
Irigasi luka. Beri antibiotik oral,topical, dan intra vena sesuai indikasi. Ambil kultur luka.
2.
Nyeri yang Rasa nyeri berhubungan dengan berkurang trauma kulit, infeksi Klien dapat kulit dan perawatan beradaptasi luka terhadap nyeri
Mandiri :
Tutup luka sesegera mungkin.
Tinggikan ekstremitas yang terdapat luka secara periodik. Beri tempat tidur yang dapat diubah
20
Suhu berubah dan gesekan udara dapat menyebabkan nyeri hebat pada pemajanan ujung kulit. Untuk menurunkan pembentukan edema, menurunkan ketidaknyamanan. Peninggian linen dari luka membantu
ketinggiannya. Ubah posisi dengan sering dan ROM secara pasif maupun aktif sesuai indikasi.
Perhatikan lokasi nyeri dan intensitas.
menurunkan nyeri. Menurunkan kekakuan sendi
Perubahan lokasi/intensitas nyeri mengindikasikan terjadinya komplikasi.
Berikan tindakan kenyamanan seperti pijatan pada area yang tidak sakit, perut, posisi dengan sering.
Meningkatkan relaksasi, menurunkan tegangan otot.
Dorong penggunaan tehnik manajemen stress.
Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan relaksasi dan meningkatkan rasa kontrol.
Tingkatkan periode tidur tanpa gangguan.
Kekurangan tidur meningkatkan persepsi nyeri.
Kolaborasi :
Berikan analgesik sesuai indikasi
3.
Resiko terhadap infeksi yang berhubungan dengan pemajangan ulkus decubitus terhadap feses/drainase urine.
Klien tidak mengalami infeksi
Untuk mengurangi rasa nyeri yang ada
Mandiri :
Pantau terhadap tanda- tanda infeksi (rubor, dolor, kalor, fungsiolesa)
Kriteria hasil : Infeksi tidak terjadi. Tanda- tanda vital dalam batas normal.
Observasi tandatanda vital (suhu, respirasi rate, nadi, tekanan darah) Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.
21
Respon jaringan terhadap infiltrasi patogen dengan peningkatan aliran darah dan aliran limfe (edema, merah, bengkak) Patogen yang bersirkulasi merangsang hipotalamus untuk menaikkan suhu tubuh Mencegah terjadinya infeksi silang dari lingkungan luka ke dalam luka
Lakukan rawat luka dengan tehnik aseptik dan antiseptik.
Mencegah terjadinya invasi kuman dan kontaminasi bakteri.
Anjurkan klien untuk menghabiskan porsi yang tersedia
Nutrisi dapat meningkatkan daya tahan tubuh dan
terutama tinggi protein dan vitamin. Jaga personal higiene klien (badan, tempat, pakaian)
mengganti jaringan yang rusak dan mempercepat proses penyembuhan. Sesuatu yang kotor merupakan media yang baik bagi kuman.
Kolaborasi:
Kolaborasi dengan tim medis dalam penentuan antibiotik dan pemeriksaan leukosit dan LED
4.
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan anoreksia sekunder terhadap ketidakcukupan masukan oral.
Klien mendapatkan nutrisi yang adekuat (sesuai dengan kebutuhan) Kriteria Hasil: - Tidak mual dan muntah - Tubuh terasa segar - Mempertahankan berat badan yang sesuai
Peningkatan leukosit dan LED merupakan indikasi terjadinya infeksi.
Mandiri :
Jelaskan pentingnya nutrisi bagi tubuh
Anjurkan klien makan sedikit tapi sering
Berikan klien daftar makanan yang di ijinkan dan dorong klien terlibat dalam pemilihan menu
Lakukan oral hygiene sebelum makan Timbang berat badan tiap hari
Auskultasi bising usus.
Kolaborasi dengan:
Tim gizi untuk pemberian antiemetik
Tim medis untuk pemberian infus albumin behring
22
Nutrisi yang adekuat akan meningkatkan daya tahan tubuh terhadap penyakit Meminimalkan anoreksia dan mual sehubungan dengan status uremik atau menurunnya peristaltik Memberikan tindakan kontrol terhadap pembatasan diet klien dan meningkatkan nafsu makan klien Perawatan mulut membantu meningkatkan nafsu makan klien Terjadinya perubahan berat badan menunjukkan ketidak seimbangan cairan Immobilitas dapat menurunkan bising usus, menentukan kalori dan kebutuhan nutrisi.
Menghilangkan mual dan muntah sehingga masukan oral meningkat. Penurunan jumlah albumin dapat menghambat proses penyembuhan luka
5.
Kerusakan mobilitas Klien mampu fisik yang beraktivitas, miring berhubungan dengan kanan miring kiri pembatasan gerakan dengan dibantu yang diharuskan, oleh keluarga status yang tak Kriteria Hasil: dikondisikan, - Menunjukkan kehilangan kontrol penurunan pada motorik atau daerah yang perubahan status tertekan - Keadaan luka mental membaik
Mandiri: Anjurkan keluarga membantu klien mobilisasi
Atur posisi klien tiap2 jam
Penghilangan tekanan intermiten memungkinkan darah masuk kembali ke kapiler yang tertekan
Perhatikan sirkulasi, gerakan dan sensasi secara sering
Sirkulasi yang terganggu akan dapat menyebabkan oedem
Bantu klien untuk latihan rentang gerak secara konsisten yang diawali dengan pasif kemudian aktif
Mencegah secara progresif untuk mengencangkan jaringan parut dan meningkatkan pemeliharaan fungsi otot atau sendi
Dorong partisipasi klien dalam semua aktivitas sesuai kemampuannya
Meningkatkan kemandirian dan harga diri
Buat jadwal latihan secara teratur
Mengurang i kelelahan dan meningkatkan toleransi terhadap aktivitas
Tingkatkan latihan ADL melalui fisioterapi, hidroterapi, dan perawatan
Meningkatkan hasil latihan secara optimal dan maksimal
Kolaborasi: Kolaborasi dengan fisioterapi
6.
Menghilangkan tekanan pada daerah yang terdapat ulkus
Koping keluarga tak - Keluarga mampu Mandiri: efektif yang mengungkapkan Bina hubungan berhubungan dengan perasaannya saling percaya luka kronis, tentang perubahan perubahan body penampilan pada image klien - Keluarga dapat mengekspresikan perasaan cemasnya, kedukaan dan Berikan kesempatan adanya sesuatu kelurga dan klien yang hilang pada untuk klien mengungkapkan - Keluarga mampu perasaannya saat ini beradaptasi sesuai dengan memvalidasi dengan keadaan dan mengobservasi klien perasaan keluarga
23
Membantu melatih pergerakan
Menimbulkan kepercayaan pada perawat sehingga mempermudah melakukan komunikasi untuk tindakan selanjutnya. Membantu mengurangi beban pikiran klien dan keluarga karena perasaanya tersalurkan dan perawat mengetahui penyebab masalahnya
- Keluarga memberi support yang tinggi pada klien dalam menjalani hidup selanjutnya.
dan klien. Berikan informasi yang diperlukan klien dan keluarga tentang proses terjadinya ulkus.
Membantu mengurangi ketakutan dan kecemasan klien dan keluarga.
Libatkan klien dan keluarga dalam rencana perawatan yang lebih lanjut
Menjadikan klien dan keluarga bagian dari rencana keperawatan dan membantu klien menerima kenyataan yang ada
Anjurkan keluarga untuk selalu memberi reinforcement positif dan support mental pada klien
Dukungan keluarga sangat membantu dalam meningkatkan kepercayaan diri klien
Tunjukkan sikap menerima terhadap perubahan
Memberikan rasa percaya diri pada klien dan membantu menghilangkan perasan negatifnya.
C. KETRAMPILAN KEPERAWATAN
Perawatan L uka Dekubitus 1. Pendahuluan Sebelum mengkaji luka, tinjau catatan klien mengenai informasi penyebab luka lamanya luka terjadi, dan terapi sebelumnya, serta respons terhadap terapi. Tentukan faktor-faktor yang dapat menghambat penyembuhan luka:
Malnutrisi. Orang bergizi buruk sering memiliki jumlah vitamin dan zat renik yang tidak cukup yang diperlukan untuk sintesis elemen penyembuh luka dan daya tahan terhadap infeksi.
Obesitas. Jaringan adiposa memiliki suplai darah yang terbatas; oleh karena itu
klien
obesitas
kemungkinan
lebih
mudah
terkena
infeksi
dan
penyembuhan lukanya buruk.
Obat-obatan.
Sebagian
obat
dapat
menghambat
penyembuhan.
Kortikosteroid dapat menekan reaksi inflamasi. Selain itu, penggunaan antibiotik jangka panjang dapat meningkatkan kemungkinan infeksi dari
24
organism yang resisten.
Merokok. Merokok menurunkan jumlah hemoglobin yang berfungsi dan menyebabkan vasokontriksi perifer.
Pejamu yang mengalami gangguan. Pejamu yang mengalami gangguan adalah individu yang memiliki risiko infeksi yang tidak wajar. Sebagai contoh, klien yang menderita diabetes mellitus atau kanker memiliki peningkatan resiko terkena infeksi.
Tentukan hasil laboratorium yang terkait dengan proses penyembuhan (mis., hitung leukosit dan pemeriksaan koagulasi darah) a. Deskripsi Ulkus Dekubitus dan Klasifikasi -
Tahap I: Karakteristiknya yaitu eritema tidak berubah walau tekanan telah dihilangkan beberapa menit. Kulit tetap utuh.
-
Tahap II: Hilangnya sebagian ketebalan kulit yaitu epidermis atau dermis
̶ dapat juga keduanya. Ulkus bersifat superfisial dan dapat timbul sebagai lepuh, abrasi, atau lubang dangkal. Bebas eschar . -
Tahap III: Hilangnya seluruh ketebalan kulit menembus dermis hingga ke jaringan subkutaneus, tetapi tidak berlanjut hingga fasia dibawahnya. Tampak seperti lubang dan dapat berongga.
-
Tahap IV: Hilangnya seluruh ketebalan kulit dengan kerusakan luas yang menembus jaringan subkutaneus hingga fasia dan dapat melibatkan lapisan otot, sendi, dan/atau tulang.
Pengkajian dan identifikasi masalah Dapat dilakukan pengkajian/assessment pada dekubitus antara lain: Karakteristik
Keterangan
Anatomical location, age of wound
Luka kronik penyembuhannya lebih lambat, luka yang berada dekat anus perlu diobservasi secara teratur
Size, shape,stage
Menentukan panjang dan lebar ulkus, gunakan lidi kapas untuk mengukur kedalaman luka
Sinus tract
Secara hati-hati gunakan lidi kapas steril untuk
25
menentukan
lokasi
keluarnya
nanah. Eksudat
Catat jumlah, warna, dan karakteristik
Sepsis
Semua
dekubitus
dianggap
koloni
kuman, diperhatikan adanya eksudat purulen, berbau, eritema, edema, nyeri, demam, dan peningkatan sel darah putih Surounding skin
Melindungi
kulit
sekitarnya
dari
kerusakan Margin, maserasi
Mengidentifikasi batas luka , evaluasi maserasi dan tentukan tindakan untuk melindungi kulit
Eritema, Epitelialisasi, Eskar
Evaluasi
penyembuhan
luka
yang
ditandai dengan beberapa perubahan pada ulkus, tonus kulit Nekrotik,
Jaringan nekrotik harus dibuang untuk
Novaskularisasi, Nose
menetapkan tahap dan penyembuhan ulkus,
bila
mungkin
dilakukan
debridemen Tension, Tenderness to Touch,
Mengidentifikasi bagian dasar jaringan
Tissue body
dan mengobati rasa nyeri
Setiap perawat harus melakukan evaluasi setiap karakteristik luka dekubitus dengan cara membuat lembar/format status dekubitus. Dokumentasikan ke dalam asuhan keperawatan tentang kondisi luka dan berikan intervensi yang tepat sesuai dengan hasil pengkajian. Identifikasi masalah dilakukan dengan mengidentifikasi penyebab langsung dari luka, dan segala patofisiologi yang mendasari merupakan suatu persyaratan dalam merencanakan perawatan yang tepat dan juga untuk mencegah kekambuhan luka dalam jangka panjang. Penyebab utama dari kebanyakan dekubitus adalah adanya tekanan yang terus menerus, yang seringkali disertai dengan gesekan dan kekuatan menggosok. Hilangnya sensoris yang berhubungan dengan stroke, paraplegi, multiple sklerosis atau diabetes, dapat turut serta membantu terjadinya dekubitus dan harus
26
diperhitungkan ketika merencanakan perawatan yang segera dan merencanakan pencegahan dekubitus di masa yang akan datang. Jika masalah yang mendasarinya tidak diperhatikan, maka penyembuhan luka tidak mungkin berhasil.
Prinsip perawatan dekubitus Prioritas dalam perawatan luka lokal pada dasarnya adalah sama dengan luka apapun juga yaitu dengan menggunakan SOP (standar operasional prosedur) yang sudah baku, yaitu : mengatasi perdarahan (hemostasis) ; mengeluarkan benda asing, yang dapat bertindak sebagai fokus infeksi ; melepaskan jaringan yang mengalami devitalisasi, krusta yang tebal, dan pus ; menyediakan temperature, kelembaban, dan pH yang optimal untuk sel-sel yang berperan dalam proses penyembuhan ; meningkatkan pembentukan jaringan granulasi dan epitilialisasi dan melindungi luka dari trauma lebih lanjut serta masuknya mikroorganisme pathogen. Tujuannya adalah untuk melindungi individu dari kerusakan fisiologis lebih lanjut, untuk menyingkirkan penyebab aktual atau potensial yang memperlambat penyembuhan, dan untuk menciptakan suatu lingkungan lokal yang optimal juga untuk rekonstruksi dan epitelialisasi vaskular dan jaringan ikat. Beberapa
prinsip
perawatan
luka
secara
lokal
meliputi
debridemen,
pembersihan, dan pemberian balutan. Ulkus dengan jaringan nekrotik harus dilakukan debridemen. Prinsip perawatan luka menurut Morison (2003) adalah: 1. Membuang jaringan mati Adanya jaringan nekrotik dapat memperlambat penyembuhan serta mendorong terjadinya infeksi, dan seringkali menutupi luas yang sebenarnya dari kerusakan jaringan. Debridemen bedah dengan anestesi umum atau lokal merupakan metode yang paling cepat untuk memperoleh lapisan luka yang bersih. Debridemen adalah pembuangan jaringan nekrotik sehingga jaringan sehat dapat bergenerasi. Pembuangan jaringan nekrotik diperlukan untuk menghilangkan ulkus yang menjadi sumber infeksi, agar lebih mudah melihat bagian dasar luka sehingga dapat menentukan tahap ulkus secara akurat, dan memberikan dasar yang bersih yang diperlukan untuk proses penyembuhan. Metode debridemen yang digunakan harus tergantung dengan metode yang paling sesuai dengan kondisi klien dan tujuan perawatan. Perlu diingat bahwa
27
selama proses debridemen beberapa observasi luka normal yang mungkin terjadi antara lain adalah adanya peningkatan eksudat, bau dan bertambahnya ukuran luka. Setelah dekubitus berhasil dilakukan debridemen dan mempunyai bagian dasar granulasi bersih, maka tujuan perawatan luka lokal selanjutnya adalah memberikan lingkungan yang tepat untuk penyembuhan luka dengan kelembaban dan mendukung pembentukan jaringan granulasi baru. 2. Perawatan luka yang terinfeksi Kebanyakan luka terbuka kronis didiami oleh mikroorganisme yang sangat banyak yang tampaknya tidak memperlambat proses penyembuhan. Sehingga hanya
diperlukan
mikroorganisme
pengambilan
dan
hapusan
menentukan
luka
sensitivitas
guna
mengidentifikasi
mikroorgansme
terhadap
antibiotik, apabila luka tersebut memperlihatkan tanda dan gejala klinis infeksi, seperti nyeri setempat dan eritema, edema lokal, eksudat berlebihan, pus dan bau busuk. 3. Perawatan luka dengan banyak eksudat Sekalipun jaringan nekrotik dan jaringan yang tampak jelas terinfeksi telah diangkat dari bidang luka, luka dapat terus menghasilkan eksudat dalam jumlah banyak yang dapat menembus non-oklusif dan meningkatkan resiko infeksi luka. Volume eksudat berkurang pada waktunya, tetapi sampai stadium tersebut diperlukan balutan yang bisa menyerap dan tidak melekat. 4. Perawatan luka dalam yang bersih dengan sedikit eksudat Bila jumlah eksudat sudah berkurang, maka silastic foammerupakan suatu cara pembalutan yang sangat bermanfaat khususnya pada luka dalam yang bersih dan berbentuk cawan, atau dekubitus luas di daerah sakrum. 5. Perawatan luka superfisial yang bersih dengan sedikit eksudat Banyak balutan yang sesuai untuk menangani luka superficial yang bersih. Memberikan lingkungan yang lembab dengan terus menerus akan dapat mendorong epitelialisasi yang cepat dan mengurangi rasa nyeri serta melindungi permukaan luka dari kerusakan mekanis lebih lanjut dan kontaminasi. Balutan yang ideal adalah balutan yang dapat dibiarkan tidak terganggu selama beberapa hari.
Metode pembersihan luka Ada dua metode dasar untuk pembersihan luka secara mekanik : irigasi dan
28
menyikat langsung dengan bola kapas atau kasa. Kesulitan dari irigasi adalah bagaimana caranya untuk memakai larutan pembersih dengan tekanan yang cukup sehingga dapat meluruhkan debris tanpa merusak jaringan yang ada di bawahnya. Untuk luka yang yang tidak terlalu terkontaminasi, air steril atau larutan 0,9% adalah agens pembersih pilihan. Pada keadaan dimana terdapat resiko tinggi terhadap infeksi luka, maka keadaan tersebut merupakan indikasi untuk pengunaan larutan antiseptic. Karakteristik
antiseptik
yang
ideal
antara
lain,
mampu
membunuh
mikroorganisme dalam rentang yang luas, tetap efektif terhadap berbagai macam pengenceran, non toksik terhadap jaringan tubuh manusia, tidak mudah menimbulkan reaksi sensitivitas, baik lokal maupun sistemik. Bekerja secara efisien, meski terdapat bahan-bahan organik (misal, pus dan darah) dan bereaksi secara cepat, tidak mahal serta awet.Jika luka sangat terkontaminasi oleh bahan bahan asing atau jaringan nekrotik, pembersihan luka diperlukan setiap kali mengganti balutan. Namun bila lukanya bersih, hanya terdapat sedikit eksudat, dan bergranulasi sehat, pembersihan yang berulang dapat lebih membahayakan dibandingkan keuntungannya. Pembersihan berulang dapat mengakibatkan trauma pada jaringan halus yang baru terbentuk, mengurangi suhu permukaan luka, dan mengangkat eksudat yang mempunyai sifat bakterisida.
Pemberian balutan Jika ada kulit yang rusak maka biasanya diperlukan balutan untuk melindungi jaringan yang berada di bawahnya dari sebuah kerusakan yang lebih lanjut dan untuk menggantikan sementara beberapa fungsi kulit yang utuh. Balutan Untuk Ulkus Dekubitus
Balutan
Tahap
Mekanisme kerja I
Kasa kering
Menyerap
II
III
IV
dari
√
√
kelembaban
√
√
drainase
permukaan luka Kasa basah- Mempertahankan lembap
lingkungan
luka,
menyerap
drainase dari permukaan luka Barier
Mempertahankan
kelembapan
29
√
√
transparan
luka, memungkinkan pertukaran gas,
tidak
menempel
pada
permukaan luka Hidrokoloid
Oklusif, basah
menncegah dan
lingkungan
melindungi
kotoran,
√
√
√
dari
mempertahankan
kelembapan lingkungan luka Hidrogel
Mempertahankan
kelembapan
√
√
kelembapan
√
√
lingkungan luka Alginat
Mempertahankan lingkungan
luka,
mengabsorpsi
eksudat
Karakteristik balutan luka yang ideal antara lain, tidak melekat dan impermeable terhadap bakteri, mampu mempertahankan kelembaban yang tinggi pada tempat luka sementara juga mengeluarkan eksudat yang berlebihan. Sebagai penyekat suhu, non toksik dan non alergenik, nyaman dan mudah disesuaikan, awet. Mampu melindungi luka dari trauma lebih lanjut dan tidak perlu sering mengganti balutan serta murah harganya. Rencana perawatan akan berubah sesuai dengan tingkat penyembuhan ulkus. Contoh ; pada luka nekrotik, sebelumnya penggunaan balutan membran untuk mendebrid luka dengan cara autolisis. Kemudian pada tahap-tahap dekubitus (tahap III dan IV) yang menghasilkan eksudat memerlukan balutan yang mampu menyerap eksudat tersebut. Pada daerah kemerahan
atau
yang
mengalami
kerusakan
integritas
kulit,
maka
direkomendasikan penggunaan produk perawatan kulit yang memberi lubrikasi dan melindungi serta meningkatkan penyembuhan luka. Jika ulkus berwarna merah muda dan disertai granulasi pada seluruh bagian maka ulkus tersebut perlu dibalut untuk meningkatkan penyembuhan. Lingkungan lembab dan bersih akan meningkatkan migrasi sel epitel ke seluruh permukaan ulkus. Metode lain untuk mengobati luka lokal antara lain, seperti metode energi elektromagnetik, telah digunakan untuk membantu proses penyembuhan luka. The Agency For Health Care Policy and Research/AHCPR, 1994 dalam Potter (2006) merekomendasikan tindakan elektoterapy untuk mengobati dekubitus tahap
30
III dan IV yang tidak berespon dengan tindakan konvensional. Ketersediaan fasilitas kesehatan dan melibatkan tim kesehatan lain juga ikut mempengaruhi keberhasilan perawatan dekubitus. 1. Persiapan Alat
a. Sarung tangan bersih b. Sarung tangan steril c. Kasa berukuran 10 x 10 cm d. Plester hipoalergenik, tali ikat, atau binder e. Selimut mandi (jika perlu) f. Kantong antilembap g. Masker (pilihan) h. Larutan aseton atau lainnya (jika perlu untuk melepaskan plester) i.
j.
Set balutan steril; jika tidak tersedia, kumpulkan alat steril berikut ini:
Tirai atau handuk
Kasa segi empat
Wadah untuk larutan pembersih
Larutan antimikroba
Forsep
Suplai tambahan yang dibutuhkan untuk balutan khusus (mis., balutan kas tambahan dan salep atau bubuk, jika diprogramkan)
2. Persiapan Klien
a. Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan b. Beri privasi klien. Bantu klien ke posisi yang nyaman dan yang membuat luka mudah dipajankan. Pajankan hanya area luka, gunakan selimut mandi untuk menutupi klien. 3. Prosedur Kerja a. Cuci Tangan dan observasi prosedur pengendalian infeksi yang sesuai. b. Pasang masker, jika diindikasikan. c. Angkat balutan luar -
Lepaskan plester dengan menekan kulit dan menarik plester dengan perlahan tetapi kuat menuju luka
-
Gunakan pelarut untuk melepaskan plester, bila diperlukan.
-
Gunakan sarung tangan bersih, dan lepaskan balutan terluar.
31
-
Angkat balutan dengan bagian bawahnya jauh dari wajah klien.
d. Buang balutan kotor dengan tepat. -
Letakkan balutan kotor dalam kantong antilembap tanpa menyentuh bagian luar kantong.
-
Lepaskan sarung tangan, buang ke dalam kantong antilembap, dan cuci tangan.
e. Angkat balutan bagian dalam -
Buka set balutan steril, menggunakan teknik aseptik bedah.
-
Letakkan kain penutup steril disekitar luka, dan pasang sarung tangan steril.
-
Angkat balutan bagian bawah menggunakan forsep atau sarung tangan. Forsep atau sarung tangan steril digunakan untuk mencegah kontaminasi luka oleh tangan perawat dan kontaminasi tangan perawat oleh drainase luka.
-
Kaji lokasi, jenis (warna, konsistensi), dan bau drainase luka, serta jumlah kasa yang penuh oleh drainase atau diameter drainase yang terkumpul pada balutan.
-
Buang balutan kotor ke dalam kantong. Untuk mencegah kontaminasi ujung forsep pada tepi kantong kertas, pegang balutan 10-15 cm di atas kantong dan jatuhkan balutan kotor tersebut ke dalamnya.
-
Setelah balutan diangkat, pindahkan atau letakkan forsep di luar area steril.
f. Bersihkan luka, jika diindikasikan -
Bersihkan luka, gunakan sepasang forsep baru dan kapas yang telah dibasahi.
-
Pertahankan ujung forsep lebih rendah daripada ujung gagang forsep setiap saat.
-
Bersihkan dengan sekali usap dari atas ke bagian bawah, dimulai dari bagian tengah dan berlanjut dari bagian tengah dan berlanjut ke bagian luar. Atau
-
Bersihkan luka kea rah luar. Luka dibersihkan dari area dengan kontaminasi minimal ke area yang lebih terkontaminasi.
32
-
Gunakan kapas yang berbeda untuk setiap kali gerakan membersihkan luka, dan buang setiap kapas yang telah digunakan.
-
Ulangi proses pembersihan sampai semua drainase terangkat.
g. Kaji keseluruhan tampilan luka. h. Pasang balutan steril. -
Letakkan balutan steril satu per satu di atas luka, gunakan forsep steril atau sarung tangan steril, mulai pada bagian tengah luka dan letakkan makin k e luar. Bantalan bedah akhir dapat diambil dengan tanagn, sentuh hanya bagian luarnya, yang sering di beri tanda dengan garis biru dibawah bagian tengah.
-
Lepaskan dan buang sarung tangan. i.
-
Fiksasi balutan dengan plester.
Pasang plester sehingga balutan tidak dapat dilipat untuk melihat luka. Letakkan plester pada tiap ujung balutan, dan pasang plester lagi di bagian tengah.
-
Pastikan bahwa plester cukup panjang dan lebar untuk melekat pada kulit, tetapi tidak terlalu panjang atau lebar sehingga menjadi longgar karena aktivitas.
-
Pasang plester pada arah yang berlawanan dari kerja tubuh, sebagai contoh, melintasi sendi atau lipatan tubuh, tidak memanjang.
j.
Dokumentasikan penggantian balutan dan respons klien dalam catatan klien.
RANGKUMAN
Luka dekubitus, yang sering disebut pressure ulcer, bedsores, ulkus dekubitus atau borok tempat tidur, merupakan nekrosis sel yang bersifat lokal dan paling sering terjadi dalam kulit atau jaringan subkutan di daerah tonjolan tulang. Luka ini disebabkan oleh gangguan sirkulasi darah ke jaringan, yang mengakibatkan iskemia lokal.
33
PENUTUP
LATIHAN BAB I 1. Seorang laki-laki usia 75 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan utama kelumpuhan pada ekstremitas atas dan bawah. Sehari sebelum dibawa ke rumah sakit, anaknya menemukan ada borok di area bokong yang sudah membesar. Apakah diagnose keperawatan pada pasien tersebut? A. Kerusakan integritas kulit yang b.d iskemia B. Nyeri yang berhubungan dengan trauma kulit, infeksi kulit dan perawatan luka C. Resiko Terhadap Infeksi Yang Berhubungan Pemajangan Ulkus Decubitus Terhadap Feses/Drainase Urine D. Kerusakan Mobilitas Fisik Yang Bergubungan Dengan Pembatasan Gerakan Yang Diharuskan, Status Yang Tak Dikondisikan, Kehilangan Kontrol Motorik Atau Perubahan Status Mental. E. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan anoreksia sekunder terhadap ketidakcukupan masukan oral.
2. Seorang wanita usia 40 tahun dirawat di rumah sakit dengan penyakit diabetes mellitus. Klien mengalami obesitas. Perawat menemukan ada borok di bagian bokong tampak seperti lubang dan berongga. Pada tahap berapakah dekubitus yang dialami oleh klien diatas? A. Tahap I B. Tahap II C. Tahap III D. Tahap IV E. Tahap V
3. Seorang wanita berusia 36 masuk rumah sakit dengan stroke hemoragik. Pasien mengalami koma dan demam. Salah satu cara untuk mecegah ulkus dekubitus pada pasien diatas adalah… A. Mengubah posisi tidur tiap 2 jam 34
B. Menjaga kebersihan pasien C. Menjaga kebersihan tempat tidur D. Pemberian nutrisi yang tepat E. Benar semua
4. Seorang pasien berusia 60 tahun dirawat di rumah sakit lain selama 2 minggu karena penurunan kesadaran. Saat dimandikan, anaknya melihat ada borok diarea bokong yang sudah membesar. Luka ulser berbentuk seperti kawah, lapisan kulit terkikis sampai jaringan lemak, warna hitam berbaur dengan jaringan mati. TD 140/90 MmHg, nadi 60 x/ menit, RR 18x/ menit, suhu 37,2 celcius. Apakah diagnosa keperawatan yang prioritas pada pasien tersebut ? A. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d nafsu makan menurun B. Kerusakan mobilitas fisik yang bergubungan dengan pembatasan gerakan yang diharuskan, status yang tak dikondisikan, kehilangan kontrol motorik atau perubahan status mental. C. Nyeri yang berhubungan dengan trauma kulit, infeksi kulit dan perawatan luka D. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan iskemia E. Resiko terhadap infeksi yang berhubungan pemajangan ulkus decubitus terhadap feses/drainase urine
5. Seorang wanita usia 65 tahun sudah dirawat di rumah sakit selama 7 hari, dengan penurunan kesadaran. Salah satu intervensi keperawatan yang diberikan adalah Lakukan rawat luka dengan tehnik aseptik dan antiseptik. Apakah rasional dari intervensi perawat tersebut? A. Patogen yang bersirkulasi merangsang hipotalamus untuk menaikkan suhu tubuh B. Mencegah terjadinya invasi kuman dan kontaminasi bakteri. C. Nutrisi dapat meningkatkan da ya tahan tubuh dan mengganti jaringan yang rusak dan mempercepat proses penyembuhan. D. Mencegah terjadinya infeksi silang dari lingkungan luka ke dalam luka E. Respon jaringan terhadap infiltrasi patogen dengan peningkatan aliran darah dan aliran limfe (edema, merah, bengkak)
35
