Kemala S.kep.Ners: Dosen Pengajar

“ Asuhan Keperawatan Keperawatan Close Fraktur 1/3 Femur Distal Dextra Pada Klien Tn N Di Ruang Bedah Orthopedi (Kenanga) Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin ” Dosen Pengajar :

Kemala S.kep.Ners

Oleh Kelompok 10 • • • • •

Luthfia Harisa M Muyassar Wajdi M Rifkye Rivani Ridwan Nurhakim Ummy Rahmawati

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHAT KESEHATAN MUHAMMADIY MU HAMMADIYAH AH BANJARMASIN PROGRAM STUDI S 1 KEPERAWATAN NERS A TAHUN AKADEMIK 2009/2010

PENDAHULUAN A. DEFI DEFIN NISI ISI

Fraktu Frakturr adalah adalah pemisa pemisahan han atau atau robekan robekan pada kontin kontinuit uitas as tulang tulang yang yang terjadi terjadi karena karena adanya tekanan yang berlebihan pada tulang dan tulang tidak mampu untuk menahannya. Fraktur adalah patah tulang, biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik dan sudut dari tenaga tersebut, keadaan dari tulang itu sendiri dan jaringan lunak di sekitar tulang akan menentukan apakah fraktur yang terjadi itu lengkap, tidak lengkap. (Arice, 1995 : 1183) Fraktur femur atau patah tulang paha adalah rusaknya kontiunitas tulang pangkal paha yang yang di sebabk sebabkan an oleh oleh trauma trauma langsu langsung, ng, kelema kelemahan han otot, otot, kondisi kondisi-ko -kondi ndisi si terten tertentu tu sepert sepertii degenerasi tulang atau osteoporosis ( Muttakin, 2005: 98 ) B. KL KLAS ASIF IFIS ISIK IKAS ASII

1)

2)

3)

4)

5) 6)

7) 8)

Fraktur di klasifikasikan sebagai berikut : Frak Fraktu turr tert tertut utup up Merupakan fraktur tanpa komplikasi dengan kulit tetap utuh disekitar fraktur tidak menonjol keluar dari kulit. Frak Fraktu turr ter terbu buka ka Pada Pada tipe tipe ini ini, ter terdapa dapatt keru kerusa saka kan n kuli kulitt seki ekitar frak fraktu turr, luka uka ters ersebut ebut menghub menghubung ungkan kan bagian bagian luar luar kulit. kulit. Pada Pada frakt fraktur ur terbuka terbuka biasan biasanya ya potens potensial ial untuk untuk terjadinya infeksi, luka terbuka ini dibagi menurut gradenya. Grade I : luka bersih, kurang dari 1 Cm. Grade II : luka lebih luas disertai luka memar p ada kulit dan otot. Grad Gradee III III : pali paling ng parah parah denga dengan n perl perlua uasa san n kerus kerusak akan an jari jaringa ngan n luna lunak k terj terjadi adi pula pula kerusakan pada pembuluh darah dan syaraf. Frak Fraktu turr kom kompl plit it Pada fraktur ini garis fraktur menonjol atau melingkari tulang periosteum terganggu sepenuhnya. Frak Fraktu turr inkom inkompl plit it Garis fraktur memanjang ditengah tulang, pada keadaan ini tulang tidak terganggu sepenuhnya. Frak Fraktu turr disp displa lace ced d Fragmen tulang terpisah dari garis fraktur. Frak Fraktu turr Comm Commin inut uted ed Fraktur yang terjadi lebih dari satu garis fraktur, dan fragmen tulang hancur menjadi beberapa bagian (remuk). Fraktu Frakturr impacte impacted d atau frakt fraktur ur compres compressi si Tulang saling tindih satu dengan yang lainnya. Frak Fraktu turr Pato Patolo logi giss Fraktur yang terjadi karena gangguan pada tulang serta osteoporosis atau tumor.

9) Frak Fraktu turr gree greens nsti tick ck Pada fraktur ini sisi tulang fraktur dan sisi tulang lain bengkak. Klasifikasi jenis Fraktur menurut Muttaqin (2000 : 35-36), meliputi : a. b. c d. e. f. g.

Simple fracture (Fraktur terbuka) Compound fracture (Fraktur terbuka) Transverse fracture (Fraktur transversal/sepanjang garis tengah tulang) Spiral fracture (Fractur yang memuntir seputar batang batang tulang) Impacted fracture fracture (Fragmen tulang terdorong ke fragmen tulang yang lain) Greenstick fracture Comminuted fracture (Tulang pecah menjadi menjadi beberapa bagian).

C. ET ETIO IOLO LOG GI

Lewis (2000) berpendapat bahwa tulang relatif rapuh namun mempunyai cukup kekuatan dan gaya pegas menahan tekanan, fraktur dapat diakibatkan oleh : a. Fraktur Fraktur akibat akibat peristi peristiwa wa trauma trauma sebagian sebagian fraktur fraktur disebabka disebabkan n oleh kekuatan kekuatan yang tiba-t tiba-tiba iba berlebihan yang y ang dapat berupa pemukulan, penghancuran, perubahan pemuntiran atau penarikan. Bila tekanan kekuatan langsung tulang dapat patah pada tempat yang terkena dan jaringan lunak juga pasti akan ikut rusak. Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur melintang dan kerusakan pada kulit di atasnya. Penghancuran P enghancuran kemungkinan akan menyebabkan meny ebabkan fraktur komunitif disertai kerusakan jaringan lunak yang luas. b. Fraktur akibat peristiwa kelelahan atau tekanan retak dapat terjadi pada pa da tulang seperti halnya pada logam dan benda lain akibat tekanan berulang-ulang. Keadaan ini paling sering dikemukakan pada tibia, fibula atau metatarsal terutama pada atlet, penari atau calon tentara Trauma pada tulang yang berjalan baris berbaris dalam jarak jauh. Patah tulang

c. Fraktur Fraktur patologik patologik karena kelemahan kelemahan pada tulang tulang fraktu frakturr dapat dapat terjadi terjadi oleh tekanan yang normal kalau tulang tersebut lunak (misalnya oleh tumor) atau tulang-tulang tersebut sangat rapuh. Terbuka Tertutup Resiko infeksi, adanya emboli lemak dari fraktur tulang panjang dan sindroma kompartemen

Kerusakan arteri, infeksi, perdarahan (syok),

D. PATO TOFISI FISIOLO OLOGI GI avaskuler nekrosis

Trauma penetrasi

Perdarahan

Cidera vaskuler

Trombosis pembuluh

Komplikasi Penyebab lambat kematian ( >3 hari )

Penyebab kematian dini

Hemoragi dan cidera kepala Kegagalan fungsi pernafasan dan kardiovaskular

Kematian

Gangguan organ multipel

Sepsis

Terjadi ARDS dan DIC

Pelepasan toksin

Syok hipovolemik

Dilatasi pembuluh darah

Penurunan perfusi organ

Penurunan curah jantung

Syok sepsis Penurunan tekanan darah dan perfusi perifer Ulkus pada luka, emboli pulmonal,dan atrofi otot

Penurunan tahanan vaskuler sistemik

E. MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis faktur adalah nyeri, hilangnya fungsi, deformasi, pemendekan ektrimitas, kreptitus, pembengkakan lokal, dan perubahan warna. a. Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang diimobilisasi. Spase otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai alamiyah yang dirancang yang dirancang untuk meminimalkan gerakan antara fragmen tulang. b. Setalah terjadi fraktur, bagian-bagian tidak dapat digunakan dan cenderung bergerak tidak alamiah ( gerakan luar biasa ) bukannya tetap rigid seperti normalnya. Pergeseran fragmen pada fraktur lengan atau tungkai menyebabkan defrmitas (terlihat maupun teraba) ektrimiatas yang biasanya diketahui dengan membadingkan dengan ektrimitas normal. Ektrimitas tidak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot bergantung pada integritas tulang tempat melekatnya otot. c. Pada fraktur panjang, terjadi pemendekan tulang yang sebenarya karena kontraksi otot yang melekat ditas dan dibawah fraktur. Fragmen sering sekali melingkupi satu sama lain sampai 2.5 sampai 5 cm (1 sampai 2 inci) d. Saat ektrimitas di periksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang yang disebut krepitus yang teraba akibat gesekan antara fragmen satu dengan fragmen lainnya. ( Uji krepitus dapat mengakibatkan kerusakan jaringan lunak yang lebih berat ). e. Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi sebagai trauma dan pendarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini biasa baru terjadi setelah beberapa jam atau hari setalah cedera. ( Suzanne C. Smeltzer & Brebda G. Bare, 2001 : 2358-2359 ) F. KOMPLIKASI

Komplikasi fraktur dibagi menjadi dua yaitu : 1) Komplikasi awal, terdiri dari : kerusakan arteri, kompartmen sindrom, fat embolism sindrom, infeksi, avaskuler nekrosis, syok. 2) Komplikasi lama, terdiri dari : delayed union, mal_union ( Muttaqin, 2005 : 41 ) G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. 2. 3. 4.

5. 6.

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada klien dengan fraktur adalah : Pemeriksaan Rontgen : menentukan lokasi / luasnya fraktur / trauma. Scan tulang ( tomogram, scan CT / MRI) : memperlihatkan fraktur dan juga dapat mengindentifikasi kerusakan jaringan lunak. Arteriogram : dilakukan bila kerusakan vaskuler di curigai. Hitung darah lengkap : HT mungkin meningkat ( hemokonsentrasi ) atau menurun ( pendarahan bermakna pada sisi frktur organ jauh pada trauma multiple ). Peningkatan jumlah SDP adalah respon stress normal setelah trauma Kreatinin : trauma pada otot meningkatkan beban kreatinin untuk klien ginjal. Profil koagulasi : perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah, transfuse multiple, atau cedera hati

(Doengoes, 2000: 762) H. PENATALAKSANAAN

a.

b.

c.

d.

Penatalaksanaan konservatif, yang dilakukan pada fraktur yaitu : Proteksi semata-mata (tanpa reduksi atau imobilisasi) Proteksi fraktur terutama untuk mencegah trauma lebih lanjut dengan cara memberikan sling (mitela) pada anggota gerak atau tongkat pada anggota gerak bawah. Immobilisasi dengan bidai eksterba (tanpa reduksi) Immobilisasi pada fraktur dengan bidai ekterna hanya memberikan sedikit immobilisasi biasanya hanya mengunakan plester of paris (gips) atau dengan bermacam-macam bidai atau plastic atau metal Reduksi tertutup dengan manipulasi dan immobilisasi ekterna menggunakan gips. Reduksi tertutup yang diartikan manipulasi, dilakukan baik dengan pembiusan umum ataupun local. Reposisi yang dilakukan melawan kekuatan terjadi fraktur. Penggunaan gips untk immobilisasi merupakan alat utama untuk teknik ini. Reduksi tertutup dengan traksi berlanjut di ikuti dengan traksi berlanjut dapat dilakukan dengan beberapa cara yaitu traksi kulit dan traksi tulang. ( Muttaqin, 2005 : 45 ).

HASIL ASUHAN KEPERAWATAN CLOSE FRAKTUR 1/3 DISTAL FEMUR DEXTRA PADA Tn. N A. Gambaran Kasus

Tuan N umur 24 tahun, jenis kelamin laki-laki, pendidikan terakhir SMA, wirausaha, alamat Desa Karang Mulya Rt 1 Tanah Bumbu, status perkawinan belum kawin, agama islam, suku banjar, masuk Rumah Sakit Ulin Banjarmasin pada tanggal 14 Juni 2008, tanggal pengkajian 25 Juni 2008. Penanggunag jawab kilen Ny Y. S, umur 40 tahun, jenis kelamin perempuan, pendidikan terakhir SD, pekerjaan Ibu Rumah Tangga, hubungan dengan p asien adalah ibu klien. Keluhan utama waktu rumah sakit, klien mengeluh nyeri hebat pada daerah paha kanan, dengan diagnosa medis Close Fraktur 1/3 Femur Distal Dextra. Riwayat penyakit sekarang, klien mengatakan dua hari sebelum masuk rumah sakitumum daerah ulin pasien terjatuh saat memanjat pohon kelapa yang berada didekat rumahnya. Pada saat diatas pohon, klien kehilangan pegangan dan klien terjatuh ketanah mengakibatkan paha sebelah kanan klien terasa sakit dengan nyeri yang sangat hebat. Oleh keluarga kemudian klien dibawa dan sempat dirawat di Rumah Sakit umum H. Boejasin Pelaihari selama sehari, dan dirujuk ke daerah Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin. Riwayat Penyakit dahulu, klien mengatakan tidak pernah masuk rumah sakit dengan keluhan sama seperti yang dialaminya saat ini, namun pada kecil klien pernah dirawat di rumah sakit karena terserang diare. Klien mengatakan tidak pernah memiliki penyakit menular dan penyakit seperti hipertensi, TBC, dan Jantung. Riwayat penyakit keluarga, klien mangatakan keluarganya tidak ada pernah mengalami seperti pasien saat ini dan penyakit menular, maupun penyakit seperti hipertensi, TBC, dan Jantung. Dari pemeriksaan fisik pada tanggal 25 Juni di peroleh hasil keadaan umum pasien adalah klien berbaring klien berbaring ditempat tidur. dengan kesadaran composmentis (klien dapat berorientasi terhadap orang, tempat dan waktu), GCS E4V5M6 (4 : respon mata membuka spontan, 5 : klien berorientasi penuh, 6 : mampu mengikuti perintah). Dari hasil pengukuran tanda-tanda vital yaitu: tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 80 kali permenit, respirasi 20 kali permenit, suhu 36,5° C Kulit, klien berkulit sawo matang, kulit cukup bersih (tidak ada kotoran yang menempel), suhu tubuh terasa hangat (36.5° C), tekstur kulit agak kasar, turgor kulit normal (dicubit kembali dalam waktu kurang dari 2 detik), CRT kembali dalam 2 detik, tampak terdapat lesi pada kulit akibat terjatuh, bentuk kuku normal tampak terdapat perlukaan pada area kulit ektrimitas kanan bawah akibat pemasangan selang drain dibawah luka post ops setelah dilakukan operasi ORIF

(Open Reduction Internal Fixation). 32

Gambar 3. 1 : Letak luka post ops klien

Luka post ops

Ektrimitras bcnvah kanan

selang drain

Ektrimitras bawah kiri

Kepala dan Leher, kebersihan kepala dan rambut cukup baik, struktur kepala dan leher simetris, saat dipalpasi tidak terdapat nyeri tekan pada kepala dan leher, tidak ada keterbatasan gerak pada kepala dan leher, tidak ada kesulitan dan nyeri saat menelan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, distribusi rambut merata, rambut berwarna hitain dan pendek. Mata dan penglihatan, struktur mata simetris kiri dan kanan, kebersihan mata cukup bersih (tidak ada kotoran / secret yang menempel pada mata), konjungtiva tidak anemis, skelera tidak ikterik, tidak ada kelainan pada mata, fungsi penglihatan baik (klien mampu membaca nama perawat ditanda pengenal dengan jarak 30 cm), klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan seperti kacamata / lensa kontak, dan dapat menggerakkan bola mata ke segala arah. Penciuman dan hidung, struktur hidung simetris, tidak terdapat massa (polip), hidung klien tampak bersih, tidak ada peradangan dan perdarahan pada hidung, fungsi penciuman klien baik (klien dapat membedakan bau minyak kayu putih dengan bau minyak alkohol yang diciumkan oleh perawat kepada klien dengan mata tertutup). Pendengaran dan Telinga, struktur telinga simetris antara kiri dan kanan, telinga klien tampak bersih, tidak ada peradangan dan perdarahan pada telinga, tidak ada sekresi yang keluar dari telinga klien, klien dapat menjawab pertanyaan perawat dengan baik, dan dapat berkomunikasi dengan jelas, fungsi pendengaran klien baik, klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran. Mulut dan Gigi, mukosa bibir lembab, tidak ada peradangan dan perdarahan pada gusi,

mulut dan gigi tampak bersih, tidak ada carries pada gigi, klien tidak ada memakai gigi palsu, fungsi mengunyah klien baik. Dada, Pernapasan dan Sirkulasi, pergerakan dada simetris antara kiri dan kanan, bentuk dada normal antara kiri dan kanan, kualitas napas teratur dengan frekuensi 20 kali/menit, tidak ada batuk, bernapas melalui hidung, tidak menggunakan alat bantu napas (O2), saat dipalpasi tidak terdapat nyeri tekan di dada, pada saat diperkusi dada terdengar resonan, saat diauskultasi tidak terdengar bunyi napas tambahan seperti wheezing dan ronkhi, bunyi jantung S1 dan S2 tunggal. Abdomen, struktur abdomen simetris antara kiri dan kanan, tidak ada jaringan parut, tidak terdapat asites, tidak ada nyeri tekan pada abdomen saat dipalpasi, saat diperkusi terdengar bunyi tymphani, saat diauskultasi terdengar bising usus 10 x/menit. Genetalia dan Reproduksi, tidak ada hemoroid, klien mengatakan tidak ada nyeri saat BAB dan BAK, tidak ada peradangan pada genetalia, klien menggunakan alat bantu BAK (kateterisasi). Ekstrimitas Atas dan Bawah, ekstrimitas atas tampak simetris, ekstrimitas bawah tidak simetris, adanya kelainan tulang (close fraktur 1/3 femur distal dextra). Tampak adanya luka post operasi ORIF hari ke — 2 pada ektrimitas bawah dextra (didaerah 1/3 distal femur), luka tampak berbalut rapi dan bersih. Klien mengatakan luka masih terasa nyeri (perih), terdapat nyeri tekan pada luka, saat luka klien disentuh klien tampak meringis kesakitan, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri bersifat menetap (nyeri berkurang apabila diberi analgesik), durasi nyeri selalu ada dalam 24 jam, nyeri tidak menyebar, skala nyeri 3 (nyeri berat dengan rentang skala nyeri 0-5), nyeri bertambah saat kaki klien yang sakit digerakkan dan berkurang apabila klien berdiam diri, tampak terpasang IVFD RL 20 tetes/menit pada ekstrimitas atas dextra, tidak ada edema pada ekstrimitas atas dan bawah., tampak terpasang selang drain di bawah luka post ops pada ekstrimitas kanan bawah. Skala kekuatan otot ekstrimitas atas bawah 5555 5522

5555 5555

Keterangan : 5 = kekuatan otot normal 2 = otot hanya mampu mengerakkan sendi tetapi kekutannya tidak dapat malawan gravitasi bumi Aktivitas dan Istirahat, di rumah klien adalah seorang anak yang sehari-hari bekerja membantu ibunya berjualan diwarung. Setup hari klien ada dirumah. Klien tidur ± 6-7 Jam dan jarang tidur siang, klien tidak mengalami kesulitan dalam tidur. Dirumah sakit klien hanya berbaring ditempat tidur. Klien tidur rnalarn ± 5-6 jam dan tidur siang ± 1-2 jam, sebagian aktivitas klien dibantu keluarga. skala aktivitas 2 (memerlukan bantuan orang lain dengan rentang skala aktivitas 0-4).

Personal Hygiene, di rumah klien mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, keramas 1 hari sekali. dan potong kuku bila panjang. Di rumah sakit klien tidak pernah mandi, klien hanya diseka oleh kakanya pagi dan sore, gosok gigi tiap pagi, cuci muka tiap pagi. Nutrisi, di rumah frekuensi makan klien 3 kali sehari dengan jenis makanan nasi, lauk dan kadang disertai sayuran, klien tidak ada makan pantangan, nafsu makan klien baik. Di Rumah Sakit klien makan 3 kali sehari dengan jenis makanan nasi biasa tinggi kalori tinggi protein, nafsu makan klien baik, klien selalu dapat menghabiskan porsi makanan yang disediakan oleh Rumah Sakit. Eliminasi, di rumah klien BAB 1 kali sehari, biasanya pada pagi hari, konsistensi feses lembek dan berwarna kuning, BAK 4-5 kali sehari, warna Urine kekuningan dan jernih, tidak ada keluhan nyeri saat BAK dan BAB. Di Rumah Sakit frekuensi BAB 1 kali sehari, feses berwarna kuning, konsistensi agak keras, tidak ada keluhan nyeri saat BAB, klien menggunakan kateter sebagai alas Bantu dalam BAK, warna urine kuning jernih, tidak ada keluhan saat BAK maupun BAB. Psikososial, klien mengatakan menerima keadaannya sebagai suatu cobaan hidup yang diberikan ALLAH SWT yang harus dijalani dengan ikhlas. Hubungan sosial antara klien dengan keluarga nampak terlihat baik, ibu klien selalu menemani serta mendampingi klien selama di Rumah Sakit, keadaan emosi klien tampak stabil, klien tampak kooperatif saat diajak bicara oleh perawat maupun tim medis lainnya. Spritual, klien dan keluarga beragama Islam, selama di Rumah Sakit klien melakukan sholat, tapi dalam keadaan berbaring. Klien mengatakan sering berdoa untuk kesembuhannya. Sedangkan ibu klien selalu menjalankan ibadah sholat dan selalu berdoa kepada ALLAH SWT untuk kesernbuhan klien.

36

Data Fokus 1. Inspeksi

Klien tampak berbaring di ternpat tidur dengan kesadaran composmentis. GCS E4V5M6 (4 : respon mata membuka spontan, 5 : klien berorientasi penuh, 6 : mampu mengikuti perintah), tampak adanya luka post operasi ORIF hari ke – 2 di daerah 1/3 distal femur. Luka masih tampak berbalut dengan rapi dan bersih. Tampak terpasang IVFD RI, 20 tetes/menit pada ekstrimitas atas dextra dan selang drain di bawah luka post ops pada ekstrimitas kanan bawah, tampak terpasang kateter di genetalia klien, skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan orang lain). 2. Palpasi

Terdapat nyeri tekan pada ekstrimitas bawah dextra (daerah femur), skala nyeri 3 (nyeri berat dengan rentang, skala 0-5). Saat luka disentuh klien tampak kesakitan.

3. Perkusi Terdengar bunyi tymphani pada abdomen. 4. Auskultasi

Saat diaukultasi bunyi jantung S, dan S2 tunggal, bising usus 10 kali/menit.

Pemeriksaan Diagnostik

1. Laboratorium tangga 14 Juni 2008 PE ME RI KS AA N

HA SI L

NI LA I RU JU KAN

SA TU AN

HEMATOLOGI

Hemogl ob in

13 .1

12 .0– 15.5

g/ 1

Lekosi t Eritro sit Hemoto krit Trombosit

8,30 0 4. 52 38 180.0 00 13 ,5

4. 0– 10.5 3. 90 - 5. 5 0 35-45 150-450

ribu /u l ju ta /u l

11.5 – 14 .7

%

84 ,7 29 ,0 34 ,2

80.0 -97 .0 27 .0 -32. 0 32 .0 - 38 .0

fl Pg

67 ,6 22.0* 5,9 5,60 1. 80 0,73

50.0 -70 .0 25.0-40.0 3.0-9.0 2. 50 - 7. 0 0 1. 25 -4.0 0 0.30– 1.00

%

ribu /u l ribu/ul

15 ,4 1. 15 13.80

11,5 – 15 ,5 -

dc ti k detik

H a s i l A P T T

32 .3

26 ,0 -34, 0

de ti k

Control normal APTT

32.20

RDW -C V

vol%

ribu/ul

MCV,MCH,MCHC

MCV MCH MCHC

%

HITUNG JENIS

Nent ro fil % Limfosif % Alon os it % A l ewrofil 9 Limfosit # Afon os it , , q

% % ribu/ul

PROTOHROMBIN TIME

Hasi l PT I N R Control normal PT APTT

2. Hasil Foto Rontgen Tanggal 14 Juni 2008 Close Fraktur 1/3 Distal Femur Dextra. 

Pengobatan fanggal 25 Juni 2008 IVFD RL 20 tetes/menit Injeksi Cefotaxime 2 x I gr IV Injeksi Ketorolac 2 x 30 gr IV   

detik

ME TO DE

B. Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan

MATRIKS 3.1 NO 1

DATA 2

Data Subjektif :

MASALAH 3 Nyeri (akut)

PENYEBAB 4 Luka Post operasi ORIF

• Klien mengatakan nyeri di daerah luka post operasi, nyeri semakin bertambah apabila kaki kanannya digerakkan dan berkurang apabila diam tidak melakukan gerakan. • Nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri bersifat menetap dan selalu ada dalam 24 jam

Data Objektif : •

Tampak luka post ops ORIF pada paha kanan klien.

•

Tanda tanda vital TD : 110/70 mm Hg

•

N

: 80 kali/menit

R

: 20 kali/menit

T

: 36.5 oC

Karakteistik nyeri klien P = nyeri bertambah apabila klien menggerakkan kaki kanannya dan nyeri akan berkurang apabila tidak melakukan apa-apa. Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk. R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops S = skala nyeri 3 (nyeri berat dengan rentang skala nyeri 0 -5).

1

2

3

4

Ringan 0 Tidak ada nyeri

1

berat

2 3 sedang

tak tertahankan

4 berat sekali

5

T = nyeri selalu ada dalam 24 jam Pada siang ataupun malam. Data Subjektif :

2

•

Kerusakan mobilitas fisik

Klien mengatakan sebagian aktivitasnya

Nyeri pada luka post operasi ORIF

dibantu oleh keluarganya •

Klien mengatakan nyeri bertambah apabila kaki kanannya digerakkan ,

Data Objektif: •

Klien tampak dibantu keluarganya saat ingin sesuatu

•

Klien tampak berbaring ditempat tidur

•

Skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan orang lain) Keterangan : 0 = mandiri 1 = alat bantu 2 = dibantu orang lain 3 = dihantu orang lain dan alat bantu 4 = tergantung secara total

•

Skala kekuatan otot 5555

5555

5522 5555 Keterangan ;. 0 = tidak ditemukan adanya kontraksi otot. l = kontaraksi otot yang terjadi hanya berupa perubahan dari tonus otot yang dapat diketahui dengan palpasi dan tidak dapat menggerakkan sendi tetapi

1

2

3

4

2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian tetapi, kekuatannya tidak dapat melawan gravitasi bumi 3 = disamping dapat menggerakkan sendi, otot juga dapat melawan pengaruh gravitasi tetapi tidak kuat terhadap tahanan yang diberikan oleh pemeriksa. 4 = kekuatan otot seperti pada derajat 3 disertai dengan kemampuan otot terhadap tahanan yang ringan. 5 = kekuatan otot normal. • Hasil rontgen tanggal 14 , Juni 2008 : Close Fraktur 1/3 Distal Femur Dextra. 3

Data Subjektif :

Resiko tinggi terhadap

•

infeksi

Klien mengatakan terasa nyeri pada daerah

Luka post operasi ORIF

luka post operasi Data Objektif : •

Tampak adanya luka post operasi (pemasangan ORIF)

•

Luka tampak masih berbalut dengan rapi dan bersih

•

Luka tampak belum dibuka

• Tampak terpasang selang drain disekitar luka post operasi •

Warna cairan di dalam drain merah 1-hasil Lab. Hematologi tanggal 14 juni 2008 Leokosit : 8,300 ribu/ul (4,0-10,5)

•

Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mm Hg R : 20 kali/menit N :80 kali/menit

Berdasarkan analisa data di atas dapat disimpulkan & diagnosa keperawatan dengan prioritas masalah sebagai berikut :

1. Nyeri akut berhubungan dengan luka post operasi ORIF, ditemukm tanggal 25 Juni 2008 2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan luka post operasi ORIF, ditemukan tanggal 25 Juni 2008 3. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan luka post operasi ORIF, ditemukan tanggal 25 Juni 2008

C. Rencana Asuhan Keperawatan MATRIKS 3.2 NO 1 1

DIAGNOSA KEPERAWATAN 2 Nyeri (akut) berhubungan

TUJUAN 3 Nyeri dapat ber-

dengan luka post operasi ORIF.

kurang dalam 7 hari

Ditandai dengan :

perawatan dengan

Data Subjektif :

kriteria hasil :

• Klien mengatakan nyeri di

• Nyeri yang

daerah luka post operasi,

dirasakan klien

nyeri semakin bertambah

tidak ada lagi atau

apabila kaki kanannva

berkurang

digerakkan dan berkurang apabila diam tidak melakukan gerakan.

PERENCANAAN INVERVENSI 4

1. Evaluasi

1. Mempengaruhi

keluhan

pilihan atau

nyeri atau

pengawasan

ketidak-

keefektifan

nyamanan,

intervensi

perhatikan lokasi dan

• Klien tampak

karakteritik

tenang

termasuk

• Nyeri berkurang saat klien

intensitas

nyeri bersilat menetap dan

beraktifitas atau

(skala nyeri)

selalu ada dalam 24 jam .

ekstrimitas yang

• Nyeri seperti ditusuk-tusuk.

sakit digerakkan Data Objektif : • Tanda tanda vital

• Nyeri seperi

RASIONAL 5

2. Kaji

ditusuk-tusuk tidak terasa lagi

2. Memudahkan

penyebab

dalam

nyeri

menentukan intervensi

• Nyeri tidak terasa lagi, tidak

selanjutnya.

menyebar. • Skala nyeri 1

3. Memfokuskan

(nyeri ringan) 3.

Dorong menggunakan teknik

meningkatkan -

manajemen stres. contoh : latihan dalam

perhatian,

napas

rasa kontrol, meningkatkan, kemampuan koping dalam manejemen nyeri, yang

mungkin menetap untuk periode

1

2

3

4

5

TD: 110/70 mmHg N : 80 kali/menit

lebih lama •

R : 20 kali/menit o

T : 36.5 C

•

Karakteistik nyeri

Nyeri

4. Mengukur

4. Dalam

berkurang

tanda-tanda

keadaan nyeri

atau hilang,

vital

cederung

pada waktu

terjadi

siang atau

peningkatan

malam.

tanda-tanda

klien P = nyeri bertambah

vital terutama •

TTV normal

5. Tinggikan

tekanan darah

apabila klien

TD: 120/80

dan dukung

menggerakkan

mmHg

ekstrimitas

kaki kanannya dan

N :64

yang terkena

nyeri akan

kali/menit

aliran balik

berkurang apabila

R : 24

vena,

tidak melakukan

kali/menit

menurunkan

apa- apa.

T: 36,5-

Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuktusuk. R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops

°

37.5 C

6. Perhatikan

dan nadi 5. Meningkatkan

edema dan

petunjuk non

menurunkan

verbal

nyeri

(perubahan pada tanda

6. Tingkat

vital dan

ansietas dapat

emosi/

mempengaruh

perilaku)

i persepsi/ reaksi

7. Jelaskan prosedur

terhadap nyeri

sebelum memulai. 7. Memungkinka n pasien untuk siap secara, mental untuk melakukan aktivitas dan berpartisivasi dalam mengontrol tingkat

1

2

3

4

S = skala nyeri 3

5

ketidaknyamanan.

( nyeri berat dengan rentang skala nyeri 0-5). ringan

berat

0 1 2 3 Tidak sedang ada nyeri

tak tertahankan 4 5 berat sekali

8. Berikan

8. Meningkatkan

alternatif

sirkulasi umum.

tindakan

menurunkan area

perubahan

tekanan lokal dan

posisi

kelelahan otot 9. Menurunkan edema/pembentuk

T = nyeri selalu ada dalam 24 jam pada siang ataupun malam.

9. Lakukan

an hematoma,

kompres

menurunkan

dingin/es 24-

sensasi nyeri

48 jam pertama dan sesuai dengan

10. Diberikan untuk

keperluan

menurunkan nyeri

Kolaborasi : 10. Berikan obat sesuai indikasi analgesik non narkotik. NSAID injeksi, contoh : ketorolac

2

Kerusakan mobilitas fisik

Klien dapat me-

berhubungan dengan luka

lakukan

post operasi

aktivitasnya

1. Bantu klien dalam

1. Memudahkan klien memenuhi

secara bertahap Ditandai dengan :

dalam 7 hari

Data Subjektif :

perawatan

•

Klien mengatan

dengan kriteria

sebagian aktivitasnya

hasil :

dibantu

• Klien dapat melakukan

1

2

•

3

4

5

Oleh keluarganya

Aktivitas

Memelihara

Kebutuhan

Klien mengatakan

sehari-hari

kebersihan diri.

fisiknya dan

nyeri bertambah

secara

Memenuhi

menghindari

apabila kaki kanannya

bertahap.

kebutuhan

terjadinya

Skala otot

makan dan

injuri

menunjukkan

minum,

digerakkan

•

Data Objektif : •

perbaikan

serta bantu

Klien tampak dibantu keluarganya saat

5555

mengubah posisinya

5533 5555

menjadi setengah

5555

atau

dalam memenuhi kebutuhan

duduk skala aktivitas

5555

klien 2 (memerlukan

5544 5555

5555

bantuan orang lain). Keterangan :

berpakaian

3 : disamping

eliminasi. 2. Bantu

2. Meningkatkan kekuatan otot

perawatan diri

dan sirkulasi,

klien.

meningkatkan

0 = mandiri

dapat

control klien

1 = alat bantu

menggerakka

dalam situasi

2 = dibantu orang lain

n sendi, otot

dan

3 = dibantu orang lain

juga dapat

meningkatkan

melawan

kesehatan diri

pengaruh

langsung.

grativitas

3. mengetahui

dan alat bantu

tetapi tidak

3. Evaluasi

sejauh mana

kuat terhadap

tingkat

tingkat

tahanan yang

aktivitas yang

pengetahuan

diberikan

dapat

klien

oleh

dilakukan

pemeriksa.

pasien.

4: bergerak

4. Ukur

4. kekuatan otot yang baik merupakan

melawan

kekuatan otot

syarat untuk

gravitasi

dengan

beraktivitas.

tetapi hanya

menggunakan

dapat

kekuatan otot.

menahan tahanan ringan dari pemeriksa).

1

2

4 = tergantung secara

•

3

4

5. ubah posisi

5

5. mencegah atau

total

secara periodic

menurunkan

Skala kekuatan otot

dan dorong

insiden

untuk latihan

komplikasi

relaksasi :

kulit dan

napas dalam

pernapasan

5555

5555

5522 5555

(contoh : Keterangan :

dekubitus,

0 = tidak ditemukan

atelektasis, pneumonia).

adanya kontraksi otot 1 = kontraksi otot yang

6. bantu dan

terjadi hanya berupa

ajarkan ROM

perubahan dari tonus

aktif maupun

otot yang dapat

pasif.

diketahui dengan palpasi dan tidak dapat menggerakkan sendi. 2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian, tetapi kekuatan yang tidak dapat melawan gravitasi bumi.

6. Mencegah kekuatan sendi

1

2

3 = disamping dapat menggerakkan sendi, otot juga dapat melawan pengaruh gravitasi tetapi tidak kuat terhadap tahanan yang diberikan oleh pemeriksa. 4 = kekuatan otot seperti pada derajat 3 disertai dengan kemampuan otot terhadap tahanan yang ringan 5 = kekuatan otot normal •

Hasil rontgen tanggal 14 juni 2008 : Close

3

4

5

fraktur 1/3 distal Femur 3.

Dextra. Resiko tinggi terhadap

Infeksi tidak

infeksi berhubungan

terjadi dalam 7

untuk

atau abrasi

dengan luka post operasi.

hari perawatan

mengetahui

(dapat

Ditandai dengan :

dengan criteria

adanya iritasi

menimbulkan

Data Subjektif :

hasil :

atau robekkan

infeksi tulang).

•

Klien mengatakan

penyembuhan

daerah luka post

luka sesuai

operasi.

1. Kemerahan,

kontinuitas.

2. kaji sisi kulit

2. Dapat meng-

waktu

perhatikan

identifikasi

Tidak tampak

keluhan

timbulnya

Tampak adanya luka

tanda-tanda

peningkatan

infeksi local/

post operasi

infeksi (rubor,

nyeri/ rasa

nekrosis

(pemasangan ORIF)

kalor, dolor,

terbakar atau

jaringan, yang

luka tampak masih

function

adanya cedera,

dapat

berbalut dengan rapid

laesa).

dan bau tak

meninggal-kan

Leukosit

enak.

osteomilitis.

an bersih. •

Mencapai

terasa nyeri pada

Data Objektif : •

•

1. Inspeksi kulit

•

•

Luka tampak belum

dalam batas

dibuka

normal (4,010,5) ribu/ul tidak terjadi

3. Observasi luka

3. tanda perkiraan

untuk

infeksi gas

pembentukan

gangrene.

luka, krepitasi, 1

2 •

3

Peningkatan

Tampak terpasang

Perubahan warna kulit

TTV normal

kecoklatan

Warna cairan di dalam

TD: 120/80

4. Kaji tonus

drain merah

mmHg

otot, reflex

otot rahan, dan

Hasil Lab.

N : 64

tendon dalam

disfagia

Hematologi tanggal

kali/mnt

dan

luka post operasi

•

5

suhu tubuh.

selang drain dibawah

•

4

•

4. Kekuan, otot, spasmetonik

14 Juni 2008

R : 24

kemampuan

Leokosit :

kali/mnt

untuk berbicara

8,300 ribu/ul (4,0-

T : 36,5 –

10,5). •

37,5 oC

5. selidiki nyeri tiba-tiba atau

5. Dapat mengindikasikan terjadinya osteomielitis

Tanda-tanda vital :

keterbatasan

TD : 110/70 mmHg

gerakan dengan

N : 80 kali/menit

edema local/

R : 20 kali/menit

eritma

T : 36,5 oC

ekstremitas

(kemerahan),

cedera.

tumor

6. kaji tandatanda infeksi.

6. Adanya rubor

(bengkak), kalor (panas), dolor (nyeri), function laesa (gangguan fungsi) merupakan tanda terjadinya

Kolaborasi :

infeksi.

1. Berikan obat sesuai

1. Antibiotic

program

spectrum luas

medis,

dapat

contohnya

digunakan

antibiotic IV /

secara

Topikal.

profilaktik atau dapat ditujukan pada mikroorganis

me khusus.

D. Implementasi

MATRIK 3.3 NO 1 1.

HARI, TGL 2 Rabu, 25

DX 3 I

Juni 2008

JAM 4 14.30

IMPLEMENTASI 5 1. mengkaji nyeri yang dirasakan

Wita

klien dengan menanyakan

EVALUASI 6 “Klien mengatakan lukanya

masih terasa nyeri”

apakah nyeri terasa saat kaki kanan digerakkan atau pada

Karakteristik nyeri klien :

saat kami diam.

P = nyeri bertambah apabila

Menanyakan bagaimana nyeri

klien menggerakkan kaki

yang terasa apakah seperti

kanannya dan nyeri akan

ditusuk-tusuk, pegal atau

berkurang apabila tidak

ngilu.

melakukan apa-apa.

Menanyakan apakah nyeri yang dirasakan menyebar ke sekitar luka post ops atau tidak. Menanyakan bagaimana nyeri yang terasa dengan skala

Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk. R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops. S = skala nyeri 3 (nyeri berat

nyeri 0-5. Dan menanyakan

dengan rentang skala nyeri 0

apakah nyeri selalu ada siang

– 5).

dan malam. Ringan 0 Tidak ada nyeri

1

berat

2 3 sedang

tak tertahankan 4 berat sekali

5

T = nyeri selalu ada dalam 24 jam Pada siang ataupun malam.

1

2

3

4

5

6

14.35

2. mengukur dan menghitung

Tanda-tanda vital :

Wita

tanda-tanda vital klien

TD : 110/70 mm Hg R : 20 kali/menit N : 80 kali/menit T : 36,5 oC

14.45

3. Mengajarkan teknik relaksasi

“Klien mau melakukan teknik

Wita

nafas dalam kepada klien

nafas dalam yang dianjurkan

apabila nyeri terasa. Dengan

dengan menarik nafas dari

menarik nafas dari hidung dan

hidung dan dihembuskan

dihembuskan secara perlahan

secara perlahan melalui

melalui mulut sambil diikuti

mulut”.

klien. 14.55 Wita

4. menganjurkan klien untuk

“Klien mengatakan nyeri

meminimalkan pergerakan

terasa berkurang dengan

agar kaki kanannya tidak

istirahat diam”

terasa sakit. 16.00

2.

Rabu, 25

II

Juni 20008

5. Kolaborasi memberikan

Wita

injeksi : ketoralac 1 amp/iv

14.40

1. Membantu klien mengambilkan

Wita

air minum yang ada diatas

terbantu karena telah

meja.

mengambil barang yang

“Klien mengatakan merasa

diperlukannya”

15.00

2. Mengukur skala aktivitas

“Klien mengatakan kalau

dengan skala 0-4 dengan

ingin apa-apa selalu minta

menanyakan apakah klien

tolong kepada ibunya “

mampu beraktifitas tanpa

Skala aktivitas klien 2

bantuan orang lain.

(memerlukan bantuan orang lain).

1

2

3

4 15.03

5 3. Menganjurkan untuk

6 “klien mengatakan akan lebih

Wita

meletakkan barang-barang

memudahkan untuk

yang diperlukan di sekitar

mengambil sesuatu yang

klien.

diperlukannya”.

4. Mengukur skala kekuatan otot

Skala kekuatan otot klien

dengan skala 0-5. Dengan

5555

meminta klien menggerakkan

5522 5555

sendi-sendi yang ada pada

Keterangan :

tangan dan kaki, secara

2 = otot hanya mampu

bergantian.

5555

menggerakkan persendian, tetapi kekuatannya tidak dapat melawan gravitasi bumi. 5 = kekuatan otot normal.

3.

Rabu, 25

III

Juni 2008

14.35 Wita 15.07

1. Mengukur suhu tubuh klien

T : 36,5 oC

melalui axial 2. mengamati keadaan drain

Wita

“Drain masih terpasang dengan baik, warna cairan berwarna merah”.

14.30

3. mengamati balutan luka

Wita

“ Luka post ops hari ke 2 tampak masih terbalut rapi belum dibuka”

14.30

4. mengkaji tanda-tanda infeksi

“ Disekitar luka tidak

Wita

(rubor, kalor, dolor, tumor) pada

terdapat tanda-tanda infeksi

daerah luka post ops.

(rubor(kemerahan)), tumor (bengkak), kalor (panas), dolor (nyeri), function laesa (gangguan fungsi)”.

16.00

Kolaborasi memberikan injeksi

Wita

Cefotaxim 1 gr/iv, diencerkan dengan aquades 4 ml.

1 4.

2 Kamis, 26

Juni 2008

3

I

4 15.00

Wita

5 1. Mengevaluasi keluhan nyeri

6 “klien mengatakan lukanya

klien dengan menanyakan

masih terasa nyeri seperti

apakah nyeri terasa saat kaki

kemarin”

kanan digerakkan atau pada saat kami diam.



P = nyeri bertambah apabila


klien menggerakkan kaki



ngilu.


Menanyakan apakah nyeri

melakukan apa-apa.

yang dirasakan menyebar ke sekitar luka post ops atau tidak. Menanyakan bagaimana nyeri yang terasa dengan skala nyeri 0-5. Dan menanyakan

Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk. R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops. S = skala nyeri 3 (nyeri berat

apakah nyeri selalu ada siang

dengan rentang skala nyeri

dan malam.

0 – 5). T = nyeri selalu ada dalam 24 jam Pada siang ataupun malam.

15.05

2. Mengukur dan menghitung

Tanda-tanda vital :

Wita



15.13 Wita

3. Menganjurkan kepada klien

“Klien mau melakukan teknik

teknik relaksasi nafas dalam

nafas dalam yang dianjurkan

kepada klien apabila nyeri





secara perlahan melalui mulut

secara perlahan melalui mulut

saat nyeri berikurang”.

secara berulang-ulang. “Klien mengatakan nyeri terasa berkurang sedikit saat 1

2

3

4 16.00

Wita

5 4. Kolaborasi memberikan

injeksi : ketoralac 30 mg/iv

klien melakukan nafas dalam” 6 “Klien mengatakan nyeri terasa berkurang setelah beberapa menit setelah disuntik”.

5

Kamis, 26

II

Juni 2008

15.10 Wita

15.18 Wita

1. Mengambilkan kipas yang ada di atas meja.

2. Mengukur skala aktivitas

“Klien mengatakan terima kasih sudah membantunya”.

“Klien mengatakan kalau

dengan skala 0-4 dengan

ingin apa-apa masih selalu

menanyakan apakah klien

minta tolong kepada ibunya

beraktivitas masih dibantu

untuk membantunya”.

orang lain.

Skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan orang lain).

15.20

3. Mengukur skala kekuatan otot

Wita

dengan skala 0-5, dengan

5555

meminta klien menggerakkan

5522 5555

sendi-sendi yang ada pada

Keterangan :

tangan dan kaki, secara


bergantian.

Skala kekuatan otot klien 5555

menggerakkan persendian, tetapi kekuatannya tidak dapat melawan gravitasi bumi. 5 = kekuatan otot normal.

15.15 Wita

4. Menganjurkan untuk

“klien mengatakan barang-

meletakkan barang-barang

barang seperti kipas, air

yang diperlukan di sekitar

minum, makanan, dan lap

klien.

muka diletakkan didekat klien agar mudah untuk mengambil sesuatu yang diperlukannya”.

1 6.

2 Kamis, 26

Juni 2008

3 III

4 15.05

Wita

15.07 Wita

5 1. Mengukur suhu tubuh klien

6 T : 36,7 oC

melalui axila

2. mengamati keadaan drain dan warna cairan yang ada dalam

“Drain masih terpasang dengan baik, warna cairan

drain. 16.30 Wita

16.40 Wita

3. Mendresing dan mengamati

berwarna merah”. “ Luka post ops hari ke 3

luka untuk pembentukan luka

luka sudah dibersihkan, luka

krepitasi, perubahan warna kulit

tampak agak kering, panjang

kecoklatan.

luka + 25 cm”.


“Tidak terdapat tanda-tanda

(rubor, kalor, dolor, tumor) pada

infeksi (rubor(kemerahan)),

daerah luka post ops.

tumor (bengkak), kalor (panas), dolor (nyeri), function laesa (gangguan fungsi) dan tidak terdapat pus pada luka)”.

16.00

Kolaborasi memberikan injeksi

Wita

Cefotaxim 1 gr/iv, diencerkan dengan aquades 4 ml.

7.

Jum’at, 27

I

15.00

Juni 2008

Wita

1. Mengevaluasi kembali keluhan

“klien mengatakan lukanya

nyeri klien dengan

nyeri yang dirasakan agak

menanyakan apakah nyeri

berkurang”

terasa saat kaki kanan


digerakkan atau pada saat

P = nyeri yang dirasakan sudah

kami diam.

agak berkurang namun


bertambah apabila klien


menggerakkan kaki



ngilu.


Menanyakan apakah nyeri

melakukan apa-apa.

yang dirasakan menyebar ke sekitar luka post ops

1

2

3

4

5 atau tidak. Menanyakan

bagaimana nyeri yang terasa dengan skala nyeri 0-5. Dan menanyakan apakah nyeri selalu ada siang dan malam

6 Q = nyeri yang dirasakan klien

seperti ditusuk-tusuk. R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops. S = skala nyeri 2 (nyeri sedang

dengan rentang skala nyeri 0 – 5). T = nyeri selalu ada dalam 24 jam Pada siang ataupun malam tapi sudah berkurang. 15.05

2. Mengukur dan menghitung

Tanda-tanda vital :

Wita



15.13 Wita

3. Menganjurkan kepada klien

“Klien mengatakan nyeri

teknik untuk mengurangi

terasa berkurang saat tidak

aktivitas untuk mengurangi

menggerakkan kakinya”.

nyeri. 16.00 Wita

4. Kolaborasi memberikan injeksi ketoralac 30 mg/iv

“Klien mengatakan rasa nyeri berkurang setelah beberapa menit setelah disuntik”

8.

Jum’at 27

II

Juni 2008

15.13 Wita

1. Mengukur kembali skala

“klien mengatakan kalau

aktivitas dengan skala 0-4

ingin apa-apa masih selalu

dengan menanyakan apakah

minta tolong kepada ibunya

klien beraktivitas masih

untuk membantunya” skala

dibantu orang lain.

aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan orang lain).

1

2

3

4 15.15

Wita

5 2. Mengukur kembali skala

6 Skala kekuatan otot klien

kekuatan otot dengan skala 0-

5555

5. Dengan meminta klien

5522 5555

menggerakkann sendi-sendi

Keterangan :

yang ada pada tangan dan


kaki, secara bergantian.

5555

menggerakkan persendian, tetapi kekuatannya tidak dapat

melawan gravitasi bumi. 9.

Jum’at, 27 Juni 2008

III

15.05 Wita

16.30 Wita

16.25 Wita

1. Mengukur suhu tubuh klien

5 = kekuatan otot normal. T : 36,7 oC

melalui axila

2. mengamati keadaan drain dan

“Drain masih terpasang

warna cairan yang ada dalam

dengan baik, warna cairan

drain.

berwarna merah”.

3. Mendresing dan mengamati

“ Luka post ops hari ke 4

luka untuk pembentukan luka

luka sudah dibersihkan, luka

krepitasi, perubahan warna kulit

tampak kering.

kecoklatan.

16.35


“Tidak terdapat tanda-tanda

Wita

(rubor, kalor, dolor, tumor,

infeksi (rubor(kemerahan)),

function laesa ) pada daerah

tumor (bengkak), kalor

luka post ops.

(panas), dolor (nyeri), function laesa (gangguan fungsi) dan tidak terdapat pus pada luka)”.

16.00

Kolaborasi

Wita

Memberikan injeksi Cefotaxim 1 gr/iv, diencerkan dengan aquades 4 ml.

E. Evaluasi

MATRIK 3.4 NO 1 1.

HARI, TGL 2 Rabu, 25

Juni 2008

DX 3 I

JAM 4 18.00

Wita

EVALUASI 5

S: •

“klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri, nyerinya akan berkurang bila kaki kanannya tidak digerakkan dan nyeri akan bertambah bila kakinya digerakkan atau disentuh” Karakteristik nyeri klien : P = nyeri bertambah apabila klien menggerakkan kaki kanannya dan nyeri akan berkurang apabila tidak melakukan apa-apa. Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk. R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops. S = skala nyeri 3 (nyeri berat dengan rentang skala nyeri 0 – 5).


1

berat

2 3 sedang


5

T = nyeri selalu ada dalam 24 jam Pada siang ataupun malam.

O: •

Pada daerah luka terdapat nyeri tekan diarea sekitar luka, skala nyeri 3 (nyeri berat).


1

berat

2 3 sedang


5

•

Klien tampak berbaring di tempat tidur

•

Klien tampak meringis apabila nyeri timbul

1

2

3

4

5 Tampak terdapat luka post ops. ORIF di kaki kanan klien pada

•

bagian paha. Luka post op hari ke 2 luka masih terbalut rapid dan tampak

•

terpasang drain dibawah luka post ops. Tanda-tanda vital :

•

TD : 110/70 mm Hg N : 80 kali/menit R : 20 kali/menit T : 36,5 oC A: Masalah nyeri klien belum teratasi. P: Intervensi dilanjutkan 1.

Kaji status nyeri, klien

2.

Anjurkan klien untuk tidak banyak bergerak untuk mengurangi nyeri.

3.

Anjurkan alternative tindakan kenyamanan seperti mengubah posisi, teknik napas dalam.

4.

Monitor tanda-tanda vital Kolaborasi : Berikan obat analgetik sesuai indikasi.

2.

Rabu, 25

II

Juni 2008

18.10

S:

Wita

•

“Klien mengatakan kalau ingin sesuatu selalu dibantu oleh ibunya “

O: •

•

Klien tampak selalu berbaring ditempat tidur Skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan orang lain). Skala kekuatan otot klien 5555

5555

5522 5555

Keterangan : 2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian, tetapi kekuatannya tidak dapat melawan gravitasi bumi.

1

2

3

4

5

5 = kekuatan otot normal. •

“klien mengatakan tidak bisa bergerak terlalu banyak”.

A: Masalah kerusakan mobilitas fisik klien belum teratasi. P: Intervensi dilanjutkan 1.

Evaluasi tingkat aktivitas klien.

2.

Ukur skala aktivitas dengan skala 0-4.

3.

Ukur skala kekuatan otot dengan skala 0-5.

4.

Bantu klien dalam memelihara kebersihan diri, memenuhi kebutuhan makan dan minum, berpakaian serta dalam memenuhi kebutuhan eliminasi.

3

Rabu, 25

III

Juni 2008

18.20 Wita

S: •

Klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri.

O: •

Tampak terdapat luka post op. ORIF di daerah paha / femur.

•

Luka post ops hari ke 2

•

Tampak terpasang drain disekitar luka, dengan warna cairan merah (tidak purulen), jumlah + 10 ml.

•

Luka tampak terbalut rapi masih belum dibuka.

A: Masalah resiko infeksi klien belum teratasi. P: Intervensi dilanjutkan 1.

Ukur Suhu tubuh melalui axila.

2.

Awasi tanda-tanda vital.

3.

Awasi tanda-tanda infeksi pada area luka

4.

Amati keadaan drain Kolaborasi : Berikan antibiotic sesuai indikasi.

1

4

2 Kamis, 26

Juni 2008

3

I

4 18.00

Wita

5

S: •

“klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri seperti kemarin,

nyerinya akan berkurang bila kaki kanannya tidak digerakkan dan nyeri akan bertambah bila kakinya digerakkan atau disentuh” Karakteristik nyeri klien : P = nyeri bertambah apabila klien menggerakkan kaki kanannya dan nyeri akan berkurang apabila tidak melakukan apa-apa. Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk. R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops. S = skala nyeri 3 (nyeri berat dengan rentang skala nyeri 0 – 5).


1

tak tertahankan

berat

2 3 sedang

4 berat sekali

5

T = nyeri selalu ada dalam 24 jam Pada siang ataupun malam. O: •

Pada daerah luka terdapat nyeri tekan diarea sekitar luka, skala nyeri 3 (nyeri berat).


1

tak tertahankan

berat

2 3 sedang

4 berat sekali

5

•

Klien tampak berbaring dengan posisi terlentang di tempat tidur

•

Tampak terdapat luka post op. ORIF di kaki kanan klien pada daerah paha.

•

Klien tampak meringis kesakitan saat nyeri timbul dan bila daerah luka disentuh.

1

2

3

•

Luka posyt ops hari ke 3 masih terbalut rapid dan

•

Tampak terpasang drain dibawah luka post ops.

4

5

Tanda-tanda vital : TD : 110/60 mm Hg

R : 20 kali/menit N : 84 kali/menit T : 36,7 oC A: Masalah nyeri klien belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan 1.

Kaji status nyeri klien

2.

Anjurkan klien untuk meminimalkan aktivitas untuk mengurangi nyeri yang terasa.

3.

Anjurkan alternative tindakan kenyamanan seperti mengubah posisi, teknik napas dalam.

4.

Monitor tanda-tanda vital. Kolaborasi : Berika obat analgetik sesuai indikasi.

5

Kamis, 26

II

Juni 2008

18.10

S:

Wita

•

“Klien mengatakan apabila ingin sesuatu masih dibantu oleh ibunya”.

O: •

Klien tampak berbaring di tempat tidur.

•

Skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan orang lain). Skala kekuatan otot klien

•

5555

5555

5522 5555

Keterangan : 2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian, tetapi kekuatannya tidak dapat melawan gravitasi bumi. 5 = kekuatan otot normal. 1

2

3

4

5

A: Masalah kerusakan mobilitas fisik klien belum teratasi. P: Intervensi dilanjutkan

1.


2.


3.


4.

Bantu klien dalam memelihara kebersihan diri, memenuhi kebutuhan makan dan minum, berpakaian serta dalam memenuhi kebutuhan eliminasi.

6.

Kamis, 26

III

Juni 2008

18.20

S:

Wita

•

Klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri.

O: •

Tampak terdapat luka post op. ORIF di daerah paha.

•

Luka post ops hari ke 3

•

Tampak terpasang drain disekitar luka, dengan warna cairan merah (tidak purulen), jumlah + 15 ml. Luka sudah dibersihkan, luka tampak agak kering, panjang luka

•

udah dibersihkan, luka tampak agak kering, panjang luka + 25 cm. Tanda-tanda vital : TD : 110/60 mm Hg N : 84 kali/menit R : 20 kali/menit T : 36,7 oC A: Masalah resiko infeksi klien belum teratasi. P: Intervensi dilanjutkan 1.

Ukur Suhu tubuh melalui axila.

2.

Awasi tanda-tanda vital.

3.

Awasi tanda-tanda infeksi pada area luka

4.

Amati keadaan drain

5.

Amati keadaan luka post ops

Kolaborasi : Berikan antibiotic sesuai indikasi. 1

7

2 Jum’at, 27

Juni 2008

3

I

4 18.00

Wita

5

S: •

“klien mengatakan nyeri yang terasa sudah berkurang, nyerinya akan berkurang bila kaki kanannya tidak digerakkan dan nyeri akan bertambah bila kakinya digerakkan atau disentuh”

Karakteristik nyeri klien : P = nyeri bertambah apabila klien menggerakkan kaki kanannya dan nyeri akan berkurang apabila tidak melakukan apa-apa. Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk. R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops. S = skala nyeri 2 (nyeri sedang dengan rentang skala nyeri 0 – 5). Ringan 0 Tidak ada nyeri

1

tak tertahankan

berat

2 3 sedang

4 berat sekali

5

T = nyeri selalu ada dalam 24 jam Pada siang ataupun malam. O: •

Pada daerah luka terdapat nyeri tekan diarea sekitar luka, skala nyeri 2 (sedang).


1

tak tertahankan

berat

2 3 sedang

4 berat sekali

5

•

Klien tampak berbaring dengan posisi terlentang di tempat tidur

•

Tampak terdapat luka post op. ORIF di kaki kanan

•

Klien tampak meringis kesakitan saat nyeri timbul dan bila daerah luka disentuh.

•

Luka posyt ops hari ke 4 masih terbalut rapi dan tampak terpasang selang drain di bawah luka operasi.

1

2

3

4

5

Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mm Hg N : 84 kali/menit R : 24 kali/menit

T : 36,7 oC A: Masalah nyeri klien belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan 1.

Kaji status nyeri klien

2.

Anjurkan klien untuk meminimalkan gerakan, agar nyeri tidak bertambah

3.

Anjurkan alternatif tindakan kenyamanan seperti teknik napas dalam.

4.

Monitor tanda-tanda vital. Kolaborasi :

Berika obat analgetik sesuai indikasi 8

Jum’at, 27

II

Juni 2008

18.20

S:

Wita

•

Klien mengatakan apabila ingin sesuatu masih dibantu oleh ibunya. Klien mengatakan Cuma bisa berbaring di tempat tidur.

•

O: •

Klien tampak berbaring di tempat tidur.

•

Klien tampak masih dibantu ibunya saat ingin minum.

•

Skala kekuatan otot 5555

5555

5522 5555 Keterangan : 2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian, tetapi kekuatannya tidak dapat melawan gravitasi bumi. 5 = kekuatan otot normal. A: Masalah kerusakan mobilitas fisik klien belum teratasi.

1

2

3

4

5

P: Intervensi dilanjutkan 1.


2.


3.


Kemala S.kep.Ners: Dosen Pengajar

Recommend Documents