KUESIONER PENYAMPAIAN INFORMASI (mohon diisi untuk meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas a!adatu" kami men#amin ke!ahasiaan ke!ahasiaan identitas !esponden$ %e!imakasih& %e!imakasih& Nama Respo Responden nden ' $ $ Alamat ' $ Pilih salah satu #a)a*an (lingka!i #a)a*an yang anda pilih& +$ Apakah petugas penda,ta!an penda,ta!an sudah menyampaikan menyampaikan hak dan ke)a#i*an pasien" in,o!masi tentang pelayanan yang ada di puskesmas" puskesmas" da,ta! ta!i," tempat !u#ukan" dan in,o!masi lainnya te!kait dengan puskesmas pada andaa$ Sudah *$ elum .$ %idak idak tah tahu u /$ 0ika sudah (pe!tanyaan no + anda #a)a* dengan dengan hu!u, a 1 sudah&" *agaimana .a!anyaa$ 2i*a.aka 2i*a.akan n 1 dite!angkan dite!angkan langsu langsung ng *$ 2isu!uh mem*a.a di poste! poste! atau papan pengumuman pengumuman .$ 2i*e!i 2i*e!i lea3 lea3et et 1 *!osu *!osu!! 4$ Apakah penyampaian in,o!masi itu *e!man,aat *e!man,aat untuk untuk andaa$ Ya *$ %ida idak .$ %idak tahu" tahu" saya mau mau sege!a dilayani" #adi #adi tak mempe!hatikan mempe!hatikan 5$ 0ika *elum 1 tidak tahu (pe!tanyaan no + anda #a)a* * atau atau .&" menu!ut anda apakah anda meme!lukan in,o!masi tentang puskesmas disampaikan disampaikan pada andaa$ Ya" pe!l pe!lu u *$ %idak idak pe! pe!lu lu 6$ 0ika pe!tanyaan pe!tanyaan no 5 anda #a)a* #a)a* dengan Ya"pe!lu (hu!u, a&" tolong se*utkan dengan .a!a apa ' a$ 2isampaik 2isampaikan an langsung langsung *$ 2i*e!i 2i*e!i lea3et lea3et 1 *!osu! *!osu! .$ 2ipasang 2ipasang di poste! poste! 1 *anne! *anne! 1 pengum pengumuman uman d$ 7a!a lain ' ' $(se $(se*utk *utkan& an& 8$ 0ika pe!tanyaan pe!tanyaan no 5 anda #a)a* dengan %idak %idak pe!lu (hu!u, *&" mohon se*utkan apa alasannya ' $ %e!imakasih %e!imakasih atas atas pe!an se!ta anda anda untuk meningkatkan meningkatkan pelayanan pelayanan puskesmas a!adatu"$ /9+8
Nama Petugas ' $$ KUESIONER PENYAMPAIAN INFORMASI (mohon diisi untuk meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas a!adatu" kami men#amin ke!ahasiaan ke!ahasiaan identitas !esponden$ %e!imakasih& %e!imakasih& Nama Respo Responden nden ' $ $ Alamat ' $ Pilih salah satu #a)a*an (lingka!i #a)a*an yang anda pilih& :$ Apakah petugas penda,ta!an penda,ta!an sudah menyampaikan menyampaikan hak dan ke)a#i*an pasien" in,o!masi tentang pelayanan yang ada di puskesmas" puskesmas" da,ta! ta!i," tempat !u#ukan" dan in,o!masi lainnya te!kait dengan puskesmas pada andad$ Sudah e$ elum ,$ %ida idak ta tahu ;$ 0ika sudah (pe!tanyaan no + anda #a)a* dengan dengan hu!u, a 1 sudah&" *agaimana .a!anyad$ 2i*a.aka 2i*a.akan n 1 dite!angkan dite!angkan langsu langsung ng e$ 2isu!uh mem*a.a di poste! poste! atau papan pengumuman pengumuman ,$ 2i*e!i 2i*e!i lea3et lea3et 1 *!osu *!osu!! <$ Apakah penyampaian in,o!masi itu *e!man,aat *e!man,aat untuk untuk andad$ Ya e$ %idak ,$ %idak tahu" saya saya mau sege!a dilayani" #adi tak tak mempe!hatikan mempe!hatikan +9$0ika *elum 1 tidak tahu (pe!tanyaan no + anda #a)a* * atau .&" menu!ut anda apakah anda meme!lukan in,o!masi tentang puskesmas disampaikan disampaikan pada anda.$ Ya" pe!l pe!lu u d$ %idak idak pe! pe!lu lu ++$0ika pe!tanyaan no 5 anda #a)a* dengan Ya"pe!lu Ya"pe!lu (hu!u, a&" tolong se*utkan dengan .a!a apa ' e$ 2isampaik 2isampaikan an langsung langsung ,$ 2i*e!i 2i*e!i lea3et lea3et 1 *!osu *!osu!! g$ 2ipasang 2ipasang di poste! poste! 1 *anne! *anne! 1 pengumuman pengumuman h$ 7a!a lain ' ' $(se $(se*utk *utkan& an& +/$0ika pe!tanyaan no 5 anda #a)a* dengan %idak pe!lu (hu!u, *&" mohon se*utkan apa alasannya ' $ %e!imakasih %e!imakasih atas atas pe!an se!ta anda anda untuk meningkatkan meningkatkan pelayanan pelayanan puskesmas
a!adatu"$ /9+8
Nama Petugas ' $$
