SALINAN LAMPIRAN III PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BA DAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMO R 02/V/ 02/V/PB/ PB/20 2010 10 NOMOR 13 TAHUN 2010 TANGGAL: 6 MEI 2 010
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN KEGIATAN PENGELOLAAN PENGELOLAAN LABORATORIUM LABORATORIUM
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
:
......................................................................
NIP
:
......................................................................
Pangkat/golongan ruang/TMT
:
......................................................................
Jabatan
:
......................................................................
Unit kerja
:
......................................................................
Nama
:
......................................................................
NIP
:
......................................................................
Pangkat/golongan ruang/TMT
:
......................................................................
Jabatan
:
......................................................................
Unit kerja
:
......................................................................
Menyatakan bahwa:
Telah melakukan kegiatan pengelolaan laboratorium pendidikan sebagai berikut :
NO
URAIAN KEGIATAN
TANGGAL
SATUAN HASIL
JUMLAH VOLUME KEGIATAN
JUMLAH ANGKA KREDIT
KETERANGAN/ BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 dst
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,
…………, ………… Atasan Langsung,
Nama Jelas NIP
50
SALINAN LAMPIRAN IV PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA B ADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMO R 0 2/V/ 2/V/PB/ PB/20 20 10 NOMOR 13 TAHUN 2010 TANGGAL: 6 MEI 20 10
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
......................................................................
NIP
:
......................................................................
Pangkat/golongan ruang/TMT
:
......................................................................
Jabatan
:
......................................................................
Unit kerja
:
......................................................................
Nama
:
......................................................................
NIP
:
......................................................................
Pangkat/golongan ruang/TMT
:
......................................................................
Jabatan
:
......................................................................
Unit kerja
:
......................................................................
Menyatakan bahwa:
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut:
NO
URAIAN KEGIATAN
TANGGAL
SATUAN HASIL
JUMLAH VOLUME KEGIATAN
JUMLAH ANGKA KREDIT
KETERANGAN/ BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 dst
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,
…………, ………… Atasan Langsung,
Nama Jelas NIP 51
SALINAN LAMPIRAN V PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA B ADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMO R 0 2/V/ 2/V/PB/ PB/20 20 10 NOMOR 13 TAHUN 2010 TANGGAL: 6 MEI 20 10
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
:
......................................................................
NIP
:
......................................................................
Pangkat/golongan ruang/TMT
:
......................................................................
Jabatan
:
......................................................................
Unit kerja
:
......................................................................
Nama
:
......................................................................
NIP
:
......................................................................
Pangkat/golongan ruang/TMT
:
......................................................................
Jabatan
:
......................................................................
Unit kerja
:
......................................................................
Menyatakan bahwa:
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas sebagai berikut :
NO
URAIAN KEGIATAN
TANGGAL
SATUAN HASIL
JUMLAH VOLUME KEGIATAN
JUMLAH ANGKA KREDIT
KETERANGAN/ BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 dst
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,
……………, ……… Atasan Langsung,
Nama Jelas NIP
52
SALINAN LAMPIRAN VI PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA B ADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMO R 0 2/V/ 2/V/PB/ PB/20 20 10 NOMOR 13 TAHUN 2010 TANGGAL: 6 MEI 20 10
SURAT PERNYATAAN TELAH MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
:
......................................................................
NIP
:
......................................................................
Pangkat/golongan ruang/TMT
:
......................................................................
Jabatan
:
......................................................................
Unit kerja
:
......................................................................
Nama
:
......................................................................
NIP
:
......................................................................
Pangkat/golongan ruang/TMT
:
......................................................................
Jabatan
:
......................................................................
Unit kerja
:
......................................................................
Menyatakan bahwa:
Telah mengikuti pendidikan dan pelatihan sebagai berikut :
NO
URAIAN KEGIATAN
TANGGAL
SATUAN HASIL
JUMLAH VOLUME KEGIATAN
JUMLAH ANGKA KREDIT
KETERANGAN/ BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 dst
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,
……………, ……… Atasan Langsung,
Nama Jelas NIP
53
SALINAN LAMPIRAN VII PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BA DAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMO R 0 2/V/ 2/V/PB/ PB/20 20 10 NOMOR 13 TAHUN 2010 TANGGAL: 6 MEI 20 10
SURAT PE NUGASAN NUGASAN MELAKUKAN KEGIATAN KEGIATAN PENGELOLAAN LABORATORIUM LABORATORIUM PENDIDIKAN PENDIDIKAN SATU TINGKAT DI ATAS ATAU DI BAWAH JENJANG
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
......................................................................
NIP
:
......................................................................
Pangkat/golongan ruang/TMT
:
......................................................................
Jabatan
:
......................................................................
Unit kerja
:
......................................................................
Nama
:
......................................................................
NIP
:
......................................................................
Pangkat/golongan ruang/TMT
:
......................................................................
Jabatan
:
......................................................................
Unit kerja
:
......................................................................
Menugaskan kepada:
Untuk melaksanakan kegiatan pengelolaan laboratorium pendidikan satu tingkat di atas atau di bawah jenjang sebagai berikut :
NO
URAIAN KEGIATAN
TANGGAL
SATUAN HASIL
JUMLAH VOLUME KEGIATAN
JUMLAH ANGKA KREDIT
KETERANGAN/ BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 dst
Demikian Surat Penugasan ini dibuat, untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya,
…………, ………… Atasan Langsung,
Nama Jelas NIP 54
SALINAN LAMPIRAN VIII PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA B ADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMO R 0 2/V/ 2/V/PB/ PB/20 20 10 NOMOR 13 TAHUN 2010 TANGGAL: 6 MEI 20 10 PENETAPAN ANGKA KREDIT NOMOR : Instansi : …………………………………………… I.
KETE RANGAN PERORANGAN
1.
Nama
2.
NIP
3.
Nomor Seri KARPEG
4.
Pangkat / Golongan Ruang / TMT
5.
Tempat dan Tanggal lahir
6.
Jenis Kelamin
7.
Pendidikan Tertinggi, Tahun Lulus
8.
Jabatan Fungsional / TMT
Masa Penilaian : ............. s.d ...........
Lama
9.
Masa Kerja Golongan
10.
Unit Kerja
II.
PENETAPA N ANGKA KREDIT 1 UNSUR UTAMA
Baru
LAMA
BARU
JUMLAH
A 1). Pendidikan Formal 2). Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bidang pengelolaan laboratorium dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat 3). Diklat Prajabatan B
Kegiatan Pengelolaan Laboratorium
C Pengembangan Profesi Jumlah Unsur Utama 2
UNSUR PENUNJANG PRANATA LABORATORIUM PENDIDIKAN - Penunjang tugas PLP Jumlah Unsur Penunjang
Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang III
DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATA N…………………… N……………………………. ………../ ./ PANGKAT…………….… PANGKAT…………….………/ ……/ TMT……………………………
ASLI disampaikan dengan hormat kepada : Kepala BKN atau Kepala Kepala Kantor Regional BKN *) di ……………………..
Ditetapkan di di : …………………………. Pada tanggal : ………………………….
Nama Jelas NIP Tembusan disampaikan kepada kepada : 1. Pranata Laboratorium Pendidikan yang bersangkutan; 2. Sekretaris Tim Penilai; 3. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Instansi/Badan Kepegawaian Daerah (BKD); *) 4. Pimpinan unit kerja; 5. Pejabat lain yang dipandang perlu. *) Coret yang tidak perlu
55
SALINAN LAMPIRAN IX PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA B ADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMO R 0 2/V/ 2/V/PB/ PB/20 20 10 NOMOR 13 TAHUN 2010 TANGGAL: 6 MEI 20 10 KEPUTUSAN MENTERI/PIMPINAN LPNK/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*) NOMO R : ………………………………………… …………………………………………….. ….. TENTANG PENGANGKATAN PENGANGKATAN PERTAMA KALI DALAM JA BATAN PRANATA L ABORATORIUM ABORATORIUM PENDIDIKAN PENDIDIKAN MENTERI/PIMPINAN LPNK/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*) Menimbang
:
a
b Mengingat
:
bahwa sebagai sebagai pelaksanaan pelaksanaan dari Pasal 22 Peraturan Menteri Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 03 Tahun 2010 tentang Jabatan Fungsional Pranata Laboratorium Pendidikan dan Angka Kreditnya dipandang perlu untuk mengangkat Saudara ......................... dalam jabatan Pranata Laboratorium Pendidikan ............................................................................................................**);
1.
Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999;
2.
Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 tentang Peraturan Gaji Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah duabelas kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2010; Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 tentang Jabatan Fungsional Pegawai Negeri Sipil;
3. 4.
5. 6.
Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang, Pengangkatan, Pemindahan dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 63 Tahun 2009; Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 03 Tahun 2010; Peraturan Bersama Menteri Pendidikan Nasional dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor …… Tahun …… dan Nomor …… Tahun …….; MEMUTU SKAN
Menetapkan
:
Pertama
:
Kedua Ketiga
: :
Keempat
:
Terhitung mulai tanggal ...........................mengangkat Pegawai Negeri Sipil : a
Nama
:
b c
NIP Pangkat/gol. ruang/TMT
: :
d
Unit kerja
:
dalam jabatan .............. dengan angka kredit sebesar ............... (............................). **) ........................................................................................................ **) ........................................................................................................ Apabila terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, akan diperbaiki sebagaimana mestinya. Asli Keputusan ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di di : ................................. pada tanggal : ................................. Nama jelas NIP
TEMBUSAN : 1. Menteri Pendidikan Nasional; 2. Kepala BKN/Kantor Regional BKN *); 3. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Instansi/Badan Kepegawaian Daerah (BKD) *); 4. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit; 5. Kepala Biro/Bagian Keuangan Daerah yang bersangkutan; *) 6. Pejabat instansi lain yang berkepentingan. *) Coret yang tidak perlu. **) Diisi apabila ada penambahan diktum yang dianggap perlu. perlu. 56
SALINAN LAMPIRAN X PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMO R 0 2/V/ 2/V/PB/ PB/20 20 10 NOMOR 13 TAHUN 2010 TANGGAL: 6 MEI 20 10 KEPUTUSAN MENTERI/PIMPINAN LPNK/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*) NOMO R : ………………………………………… …………………………………………….. ….. TENTANG PENGANGKATAN PENGANGKATAN MELALUI PERPINDAHAN DARI JABATAN LAIN KE DALAM JABATAN PRANATA L ABORATORIUM ABORATORIUM PENDIDIKAN MENTERI/PIMPINAN LPNK/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*) Menimbang
: a.
b. Mengingat
: 1. 2.
3. 4.
5. 6.
bahwa sebagai pelaksanaan dari Pasal 24 Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 03 Tahun 2010 tentang Jabatan Fungsional Pranata Laboratorium Pendidikan dan Angka Kreditnya, perlu untuk mengangkat Saudara .......... dalam jabatan Pranata Laboratorium Pendidikan ...............; .............................................................................................................**); Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan dengan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999; Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 1977 tentang Peraturan Gaji Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah duabelas kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2010; Peraturan Pemerintah Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 tentang Jabatan Fungsional Pegawai Negeri Sipil; Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang, Pengangkatan, Pemindahan dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 63 Tahun 2009; Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Birokra si Nomor 03 Tahun 2010; Peraturan Bersama Menteri Pendidikan Nasional dan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Negara Nomor....... Tahun ........ dan Nomor....... Tahun .......; .......; M E MU T U S K AN
Menetapkan Pertama
: : Terhitung mulai tanggal ...........................mengangkat Pegawai Negeri Sipil : a Nama : b NIP : c Pangkat/gol. ruang/TMT : d Unit kerja : dalam jabatan ............... dengan angka kredit sebesar ......... (...................).
Kedua
: **) .................................................................................................................
Ketiga
: **) .................................................................................................................
Keempat
: Apabila terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, akan diperbaiki sebagaimana mestinya. Asli Keputusan ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di di : ...................... pada tanggal : ....................... Nama jelas NIP
TEMBUSAN : 1. Menteri Pendidikan Nasional; 2. Kepala BKN/Kantor Regional BKN *); 3. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Instansi/Badan Kepegawaian Daerah (BKD) *); 4. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit; 5. Kepala Biro/Bagian Keuangan Daerah yang bersangkutan; *) 6. Pejabat instansi lain yang berkepentingan. *) Coret yang tidak perlu. **) Coret yang tidak perlu.
57
SALINAN LAMPIRAN XI PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA B ADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMO R 0 2/V/ 2/V/PB/ PB/20 20 10 NOMOR 13 TAHUN 2010 TANGGAL: 6 MEI 20 10
SURAT PERINGATAN ________________________________________ NOMOR : …………………………………………….. DARI
:
KEPADA YTH
:
ALAMAT
:
TANGGAL
:
1.
Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa : Nama
:
NIP
:
Pangkat/Gol. ruang
:
Jabatan
:
Unit kerja
:
sampai dengan tanggal Surat Peringatan ini sudah ………….. tahun menduduki jabatan ……….……………………………………….tetapi belum memenuhi ketentuan angka kredit yang ditentukan sejumlah ……………………………… 2.
Sesuai dengan ketentuan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 03 Tahun 2010 jo Peraturan Bersama Menteri Pendidikan Nasional dan Kepala BKN Nomor .................................. dan ................................. Tahun 2010, diminta agar Saudara dapat memenuhi ketentuan angka kredit yang dipersyaratkan.
3.
Apabila tidak dapat memenuhi ketentuan tersebut di atas, maka Saudara akan dibebaskan sementara dari Pranata Laboratorium Pendidikan.
4.
Demikian untuk diketahui dan menjadi perhatian Saudara. .......................................... Atasan Langsung
___________________________ NIP TEMBUSAN : 1. Kepala Badan Kepegawaian Negara/Kantor Regional BKN yang bersangkutan; *) 2. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Instansi/Badan Kepegawaian Daerah (BKD) yang bersangkutan; *) 3. Pimpinan unit kerja Pranta Laboratorium Pendidikan yang bersangkutan; 4. Pejabat lain yang dipandang perlu. *) Coret yang tidak perlu.
58
SALINAN LAMPIRAN XII PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA B ADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMO R 0 2/V/ 2/V/PB/ PB/20 20 10 NOMOR 13 TAHUN 2010 TANGGAL: 6 MEI 20 10 KEPUTUSAN MENTERI/PIMPINAN LPNK/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*) NOMO R : ………………………………………… …………………………………………….. ….. TENTANG PEMBEBASAN SEMENTARA DARI JABATAN PRANATA LABORATORIUM LABORATORIUM PENDIDIKAN PENDIDIKAN MENTERI/PIMPINAN LPNK/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*) Menimbang
:
a. bahwa Saudara ................. NIP ............... pangkat/golongan ruang ...................., terhitung mulai tanggal………dibebaskan sementara dari jabatan Pranata Laboratorium Pendidikan karena ............. **);
b. bahwa untuk tertib administrasi dan menjamin kualitas profesionalisme Pegawai Negeri Sipil
Mengingat
:
1. 2
3. 4. 5.
6. 7.
dalam jabatan Pranata Laboratorium Pendidikan, dipandang perlu untuk membebaskan sementara Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan dari jabatan Pranata Laboratorium Pendidikan; Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999; Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 tentang tentang Peraturan Gaji Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah duabelas kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2010; Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 1980 tentang Peraturan Disiplin Pegawai Negeri Sipil; Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 tentang Jabatan Fungsional Pegawai Negeri Sipil; Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang, Pengangkatan, Pemindahan dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 63 Tahun 2009; Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 03 Tahun 2010; Peraturan Bersama Menteri Pendidikan Nasional dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor ....... Tahun ........dan ........dan Nomor ........ Tahun .......; M E M UT U S K AN
Menetapkan Pertama
: :
Kedua Ketiga
: :
Terhitung mulai tanggal ...........................membebaskan sementara Pegawai Negeri Sipil : a Nama : b NIP : c Pangkat/gol. ruang/TMT : d Unit kerja : dari jabatan ......................... dengan angka kredit sebesar ............... (................). Saudara ............ dapat diangkat kembali dalam jabatan ......... apabila telah .............. ***) .....................................................................................................
Keempat
:
Apabila terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, akan diperbaiki sebagaimana mestinya. Asli Keputusan ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di di : ................. pada tanggal : ................ _________________________ NIP
TEMBUSAN : 1. Kepala Badan Kepegawaian Negara/Kantor Regional BKN yang bersangkutan; *) 2. Kepala Biro Kepegawaian Instansi/Badan Kepegawaian Daerah yang bersangkutan; *) 3. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit; 4. Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara/Kepala Biro /Bagian Keuangan Daerah yang bersangkutan; *) 5. Pejabat instansi lain yang berkepentingan. *) Coret yang tidak perlu. **) Alasan pembebasan sementara. ***) Diisi apabila ada penambahan diktum yang dianggap perlu.
59
SALINAN LAMPIRAN XIII PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA B ADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMO R 0 2/V/ 2/V/PB/ PB/20 20 10 NOMOR 13 TAHUN 2010 TANGGAL: 6 MEI 20 10
KEPUTUSAN MENTERI/PIMPINAN LPNK/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*) NOMO R : ………………………………………… …………………………………………….. ….. TENTANG PENGANGKATAN PENGANGKATAN KEMBALI DALAM JA BATAN PRANATA L ABORATORIUM ABORATORIUM PENDIDIKAN PENDIDIKAN MENTERI/PIMPINAN LPNK/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*) Menimbang
: a.
b. Mengingat
: 1. 2.
3. 4.
5. 6.
Menetapkan Pertama
bahwa sebagai pelaksanaan dari Pasal 35 Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 03 Tahun 2010 tentang Jabatan Fungsional Pranata Laboratorium Pendidikan dan Angka Kreditnya, perlu mengangkat kembali Saudara ......................... dalam jabatan Pranata Laboratorium Pendidikan; .......................................................................................................**); Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999; Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 tentang Peraturan Gaji Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah duabelas kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2010; Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 tentang Jabatan Fungsional Pegawai Negeri Sipil; Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang, Pengangkatan, Pemindahan dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 63 Tahun 2009; Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 03 Tahun 2010; Peraturan Bersama Menteri Pendidikan Nasional dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor...... Tahun........ dan Nomor.......Tahun.........;
MEMUTUSK AN : : Terhitung mulai tanggal tanggal ...........................mengangkat Pegawai Negeri Sipil : a Nama : b NIP : c Pangkat/gol. ruang/TMT : d Unit kerja : dalam jabatan ............ dengan angka kredit sebesar ........... (....................).
Kedua
: **) ....................................................................................................
Ketiga
: **) ....................................................................................................
Keempat
: Apabila terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, akan diperbaiki sebagaimana mestinya. Asli Keputusan ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di di : .................... pada tanggal : ....................
Nama jelas NIP TEMBUSAN : 1. Menteri Pendidikan Nasional; 2. Kepala BKN/Kantor Regional BKN *); 3. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Instansi/Badan Kepegawaian Daerah (BKD) *); 4. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit; 5. Kepala Biro/Bagian Keuangan Daerah yang bersangkutan; *) 6. Pejabat instansi lain yang berkepentingan. *) Coret yang tidak perlu. **) Diisi apabila ada penambahan diktum yang dianggap perlu. perlu. 60
SALINAN LAMPIRAN XIV PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA B ADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMO R 0 2/V/ 2/V/PB/ PB/20 20 10 NOMOR 13 TAHUN 2010 TANGGAL: 6 MEI 20 10 KEPUTUSAN MENTERI/PIMPINAN LPNK/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*) NOMO R : ………………………………………… …………………………………………….. ….. TENTANG PEMBERHENTIAN PEMBERHENTIAN DARI J ABATAN PRANATA LABORATORIUM LABORATORIUM PENDIDIKAN KARENA DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT BERAT DAN TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP/TIDAK DAPAT MENGUMPULKAN ANGKA KREDIT YANG DITENTUKAN *) MENTERI/PIMPINAN LPNK/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*) Menimbang
: a. bahwa Saudara ..................... NIP ............... jabatan .............................. pangkat ....................golongan ruang ......................, terhitung mulai tanggal ………….. telah dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat berdasarkan Keputusan pejabat yang berwenang Nomor .................. tanggal .................. / dinyatakan tidak dapat mengumpulkan angka kredit dalam jangka waktu 1 (satu) tahun sejak dibebaskan sementara *); b. bahwa untuk tertib administrasi dan menjamin kualitas profesionalisme Pegawai Negeri Sipil dalam jabatan Pranata Laboratorium Pendidikan, dipandang perlu memberhentikan Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan dari jabatan Pranata Laboratorium Pendidikan;
Mengingat
: 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 tentang Peraturan Gaji Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah duabelas kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2010; 3. Peraturan Pemerintah Nomor 30 tahun 1980 tentang Peraturan Disiplin Pegawai Negeri Sipil; 4. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 tentang Jabatan Fungsional Pegawai Negeri Sipil; 5. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang, Pengangkatan, Pemindahan dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 63 Tahun 2009; 6. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 03 tahun 2010; 7. Peraturan Bersama Menteri Pendidikan Nasional dan Nomor........Tahun.........dan Nomor......Tahun ........;
Kepala
Badan
Kepegawaian
Negara
M E M UT U S K AN Menetapkan Pertama
: : Terhitung mulai tanggal .............. memberhentikan dengan hormat dari jabatan PLP
Kedua Ketiga
a Nama : b NIP : c Pangkat/gol. ruang/TMT : d Unit kerja : : **) ................................................................................................................... : Apabila terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, akan diperbaiki sebagaimana mestinya. Asli Keputusan ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di di : ................. pada tanggal : ................ Nama jelas NIP
TEMBUSAN : 1. Menteri Pendidikan Nasional; 2. Kepala BKN/Kantor Regional BKN *); 3. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Instansi/Badan Kepegawaian Daerah (BKD) *); 4. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit; 5. Kepala Biro/Bagian Keuangan Daerah yang bersangkutan; *) 6. Pejabat instansi lain yang berkepentingan. *) Coret yang tidak perlu. **) Diisi apabila ada penambahan penambahan diktum yang dianggap perlu.
61
SALINAN LAMPIRAN XV PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA B ADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMO R 0 2/V/ 2/V/PB/ PB/20 20 10 NOMOR 13 TAHUN 2010 TANGGAL: 6 MEI 20 10 PENETAPAN ANGKA KREDIT PERALIHAN JABATAN FUNGSIONAL ………………..TERAMPIL KE AHLI NOMOR NOMO R : ………………………………… …………………………………………………… ………………………. ……. Instansi : ................... I
KETERAN GAN PERORANGAN 1
Nama
2
NIP
3
Nomor Seri KARPEG
4
Pangkat/Golongan ruang TMT
5
Tempat dan Tanggal lahir
6
Jenis Kelamin Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya
7
II
Masa Penilaian : .................s/d.............
8
Jabatan Fungsional/TMT
9
Masa Kerja Golongan Lama
10
Masa Kerja Golongan Baru
11 Unit Kerja PENETAPAN ANGKA KREDIT 1 UNSUR UTAMA A
1) 2)
B
Pengelolaan Laboratorium
C
Pengembangan Profesi
LAMA
BARU
JUMLAH
PERALIHAN
Pendidikan formal Pendidikan dan Pelatihan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
Jumlah Unsur Utama 2
UNSUR PENUNJANG PRANATA LABORATORIUM PENDIDIKAN Penunjang tugas Pranata Laboratorium Pendidikan Jumlah Unsur Penunjang Penunjang
Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang III
Dapat dipertimbangkan untuk dialihkan dari jabatan fungsional ………. terampil jenjang ……. pangkat……….. golongan ruang ……………. ke jabatan fungsional…….. ahli jenjang…….pangkat …………… golongan ruang ………….. dengan angka kredit …………….
ASLI disampaikan dengan hormat kepada: Kepala BKN Up. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN
Ditetapkan di : ................. Pada tanggal : ............... …………………………………………
NIP. ……………………………….. TEMBUSAN disampaikan kepada: 1. Pranata Laboratorium Pendidikan yang bersangkutan; 2. Pimpinan Unit Kerja yang bersangkutan; 3. Sekretaris Tim Penilai yang bersangkutan; 4. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit.
62
SALINAN LAMPIRAN XVI PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BA DAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMO R 0 2/V/ 2/V/PB/ PB/20 20 10 NOMOR 13 TAHUN 2010 TANGGAL: 6 MEI 20 10
KEPUTUSAN MENTERI/PIMPINAN LPNK/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*) NOMO R : ………………………………………… …………………………………………….. ….. TENTANG PENYESUAIAN/INPASSING DALAM JABATAN DAN ANGKA KREDIT PRANATA LABORATORIUM PENDIDIKAN MENTERI/PIMPINAN LPNK/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*) Menimbang
: a. bahwa Saudara..................... NIP ............... dengan Keputusan ...............Nomor....................... tanggal .................... terhitung mulai tanggal ………….. telah ditugaskan melakukan kegiatan pengelolaan laboratorium pada .................................... b. bahwa dengan berlakunya Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 03 Tahun 2010, perlu menetapkan Keputusan penyesuaian dalam jabatan dan angka kredit Pranata Laboratorium Pendidikan.
Mengingat
: 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 tentang Peraturan Gaji Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah duabelas kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2010; 3. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 tentang Jabatan Fungsional Pegawai Negeri Sipil; 4. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang, Pengangkatan, Pemindahan dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 63 Tahun 2009; 5. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 03 Tahun 2010; 6. Peraturan Bersama Menteri Pendidikan Nasional dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor.........Tahun.......... dan Nomor.........Tahun.........;
M E MU T U S K AN Menetapkan Pertama
Kedua Ketiga Keempat
: Terhitung mulai tanggal .......................................................... Pegawai Negeri Sipil : a Nama : b NIP : c Pangkat/gol. : ruang/TMT d Unit kerja : disesuaikan dalam jabatan .............. dengan angka kredit sebesar ............ (.............) : **) ............................................................................................................... **) ............................................................................................................... : Apabila terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, akan diperbaiki sebagaimana mestinya. Asli Keputusan ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di di : ................... pada tanggal : ..................... Nama jelas NIP
63
TEMBUSAN : 1. Kepala BKN/Kantor Regional BKN *); 2. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Instansi/Badan Kepegawaian Daerah (BKD) *); 3. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit; 4. Kepala Biro/Bagian Keuangan Daerah yang bersangkutan; *) 5. Pejabat instansi lain yang berkepentingan. *) Coret yang tidak perlu. **) Diisi apabila ada penambahan penambahan diktum yang dianggap perlu.
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN KEPEGAWAIAN NEGARA,
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL,
TTD
TTD
EDY TOPO ASHARI
MOHAMMAD NUH
Salinan sesuai dengan aslinya Biro Hukum dan Organisasi Departemen Pendidikan Nasional, Kepala Biro Hukum dan Organisasi,
Dr.Andi Pangerang Moenta,S.H., M.H., DFM NIP131661823
64
