BAB I STATUS MEDIS PASIEN
I. Identitas Pasien Nama: Tn. MA Jenis kelamin : Laki-laki TTL / Usia : Malang, 7 Juni 1937 / 80 Tahun No. RM : 0023xxxx 0023xxxx Agama : Islam Ruang : Mutazam Bawah Alamat: Jl. Cempaka Putih Tim VII, Jakarta Pusat Tanggal masuk RS : 15 September 2017 II. Anamnesis Keluhan utama
Nyeri perut sejak 2 hari nyeri dirasa seperti diremas-remas Riwayat operasi
Pasien pernah melakukan operasi laparotomi pada tanggal 20 september 2016 dan tindakan pembiusan bius umum Riwayat Alergi
Pasien tidak ada alergi obat, makanan, lateks, plester, dan debu.
Riwayat penyakit penyerta penyerta
pasien tidak memiliki penyakit penyerta seperti hipertensi, diabetes, penyakit jantung, penyakit hati, penyakit ginjal. Tetapi di keluarga pasien ada yang mengalami hipertensi.
1
Riwayat Psikososial
Pasien memiliki kebiasaan mengkonsumsi teh dan pasien melakukan olah raga rutin. Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan, namun pasien suka mengkonsumsi tolak angin bila pasien merasa kurang enak badan. Pasien tidak menggunakan gigi palsu dan tidak ada gigi yang yang goyang.
III. PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan darah
: 130/80 mmHg
Pernapasan
: 20 x/ menit
Nadi
: 85 x/ menit
Suhu
: 36,3o C
Berat badan
: 59 kg
Tinggi Badan
: 160 cm
A. Status Generalis
Kepala
Bentuk : Normocephal
Rambut
: Putih, Distribus rata, Alopecia (-)
Mata
: Conjunctiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Hidung
: Deviasi septum nasi (-), Sekret (-)
Telinga
: Normotia, Sekret (-/-), Serumen (-/-), membran timpani
sinistra perforasi (-)
Mulut
: Bibir kering (-), mukosa faring hiperemis (-), tonsil T1/T1
tidakhi peremis, tidak ada caries dentis
Leher
Pembesaran KGB
: Tidak teraba membesar
Pembesaran tiroid
: Tidak teraba membesar
2
Thoraks
Paru-paru
Inspeksi Bentuk dan pergerakan simetris, retraksi ICS dan SS ( -)
Palpasi Vokal fremitus (+/+) di kedual apang paru, nyeri tekan (-/-)
Perkusi Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi Vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Jantung
Inspeksi Ictus Cordis tidak terlihat
Palpasi Ictus Cordis tidak teraba.
Perkusi Tidak dilakukan
Auskultasi Bunyi jantung I / II regular murni, murmur (-), gallop (-)
Abdomen ( Status Lokalis )
Inspeksi Perut tampak cembung, distensi abdomen, ada bekas operasi
Auskultasi Bising usus melemah.
Palpasi Nyeri tekan diselueuh lapang abdomen (+)
Perkusi Redup di selueruh lapang abdomen
Ekstremitas Atas
: Deformitas (-), udem (-/-), akral hangat (+/+), RCT< 2 detik.
Bawah: Deformitas (-), udem (-/-), akral hangat (+/+), RCT < 2 detik.
3
B. Pemeriksaan Fisik Anestesi Gradasi Mallampati
GRADASI
PILAR
UVULA
PALATUM MOLE
FARING 1
-
-
-
2
-
+
+
3
-
-
-
4
-
-
-
Kepala Pergerakan kepala :
Baik kesegala arah Mulut :
Tidak adanya pemakaian gigi palsu Tidak adanya tanda-tanda trauma atau benjolan Leher
Tidak adanya massa pada bagian leher
Ekstremitas
Pada bagian tangan tidak adanya tanda-tanda trauma maupun atrofi Jari-jari lengkap Thorax
Ventricullar breathing sound sama di kedua lapang paru Abdomen
Terlihat perut tampak cembung dan terdapat distensi abdomen
4
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 15 September 2017
Hematologi
Hematologi Rutin
Hasil
Nilai Rujukan
Satuan
Hemoglobin
13.0
13.2-17.3
g/dL
Jumlah leukosit
13.28
3.80-10.60
Ribu/µL
Jumlah trombosit
258
154-386
Ribu/µL
Hematokrit
38
35-47
%
3.80-5.20
10^3/µL
Eritrosit
Jumlah Retikulosit
4.01
Hasil
Nilai Rujukan
Satuan
MCV/VER
96
80-100
fL
MCH/HER
32
26-34
pg
MCHC/KHER
34
32-36
g/dL
Kimia Klinik Elektrolit
Hasil
Nilai Rujukan
Satuan
Natrium (Na) darah
140
mEq/L
135 – 147
Kalium (K) darah
5.0
mEq/L
3.5 – 5.0
Klorida (Cl) darah
103
mEq/L
94 – 111
113
mg/dL
70 - 200
Diabetes Glukosa Darah Sewaktu
5
MASA PROTROMBIN (PT) Pemeriksaan
Hasil
Nilai Rujukan
Satuan
Pasien
11.0
9.3-11.4
Detik
PT (Kontrol)
10.0
Detik
APTT
APTT (Pasien)
36.7
APTT (kontrol)
36.0
31.0-47.0
Detik Detik
KIMIA KLINIK Faal Hati
Hasil
Nilai Rujukan
Satuan
SGOT (AST)
34
U/L
10-34
SGPT (ALT)
27
U/L
9-43
Albumin
3.8
g/dL
4.0 – 5.2
Ureum Darah
45
mg/dL
10 – 50
Kreatinin Darah
1.0
mg/dL
< 1.4
Faal Ginjal
RADIOLOGI Thorax : bronkopneumonia kanan Abdomen 3 posisi : ileus obstruksi letak rendah EKG: CAD – RBBB Kardiologi : riwayat CAD, HHD, RBBB
V. DIAGNOSIS
Diagnosis Pra-operasi
: Ileus Obstruksi
Rencana Tindakan
: Laparotomy
VI. DIAGNOSIS ANESTESI
a. Diagnosis pra-bedah
: Ileus Obstruksi
b. Diagnosispost-bedah
: Ileus Obstruksi
c. Jenis pembedahan
: Laparotomy
d. Jenis anestesi
: Anestesi umum
e. Status fisik
: ASA III 6
Status Anestesi
Persiapan Anestesi
-
informed concent
- puasa selama 6 – 8 jam Tatalaksana Anestesi
Persiapan Anestesi
Dilakukan assesmen pre anestesi kepada pasien
Dilakukan pemeriksaan kembali identitas pasien, persetujuan operasi, lembaran konsultasi anestesi, obat-obatan dan alat-alat uang diperlukan
Jalur intravena sudah terpasang diruangan
Mengganti pakaian pasien dengan pakaian operasi
Pasien dibaringkan di meja operasi dengan posisi terlentang
Manset tekanan darah terpasang di tangan kiri, pulseoxymeter terpasang di digiti II manus sinistra, elektroda EKG terpasang.
Jenis Anestesi
Anestesi Umum
Induksi
Induksi dilakukan dengan pemberian Propofol 40 mg IV dengan menggunakan analgetik narkotik jenis Fentanyl 100
g
IV
Propofol (Fresofol)
PERHITUNGAN DOSIS Propofol
Dosis Induksi 2 - 2.5 mg/kg 2 - 2.5 mg x 59 kg = 118 – 147.5 mg
7
Fentanyl
Dosis sebagai Analgetik Intraoperatif 0.7 - 2 g/kg 0.7 - 2g x 59 kg = 41.3 – 118 g (0.0413 – 0.118 mg)
Note: 1 g = 0.001 mg
Muscle relaxan Atracurium diberikan secara IV 25 mg Atracurium Besilat (Tramus) PERHITUNGAN DOSIS Atracurium
Dosis untuk intubasi 0.3 - 0.5 mg/kg 0.3 - 0.5 mg x 59 kg = 17.7 – 29.5 mg Dosis maintenance per bolus 0.1 – 0.2 mg/kg 0.1 – 0.2 mg x 59 kg = 5.9 – 11.8 mg
Diberikan O2 sebanyak 5 L melalui sungkup selama 5 menit
Dilakukan pemasangan pipa orotrakeal dengan ETT No.7.5, mulut dibuka dengan cross finger dan laringoskop, ETT dimasukkan ke dalam trakea, dinilai apakah posisi ETT sudah benar dengan mendengarkan suara napas menggunakan stetoskop. Cuff dikembangkan agar ETT terfiksasi. Intubasi berhasil dilakukan. Dipasang OPA. ETT dan pipa difiksasi dan dihubungkan dengan mesin anestesi.
Setting ventilator mekanik: TV: 472, RR: 12 x/menit, I:E = 1:2
Medikasi Selama Operasi
Operasi berlangsung selama 6 jam
Untuk mempertahankan anestesi digunakan udara1 L/menit, O 2 1 L/menit, sevofluran 1 vol %
Diberikan catapres (clonidine) 15 mg
Diberikan metronidazole 500 mg
Vasodrin 5 mg
Antrain 500 mg
Ondansetron 4 mg
Clopedine 50 mg 8
Perhitungan Kebutuhan Cairan
Berat badan
: 59 kg
Lama puasa
: 6 jam
Operasi berlangsung selama :6 jam
Perhitungan Pengganti Cairan
Rumus: Keb. cairan maintenance BB x 2 cc 59m kg x 2 = 118 cc Lama
Puasa
puasa x kebutuhan cairan maintenance
6 jam x 118 cc = 708 cc Operasi
Stress operasi
berat
8cc/kgBB/jam 8 cc x 59 kg = 472 cc
1 jam pertama
: ½ puasa + keb. cairan maintenance + stress operasi ½ (708 cc)+ 118 cc + 472 cc = 944 cc
1 jam kedua
: ¼ puasa + keb. cairan maintenance + stress operasi ¼ (708 cc) + 118 cc + 472 cc = 767 cc
Jumlahcairanyang dibutuhkan = 1.239 cc
Monitoring
Tanda-tanda vital
Gambaran Elektrokardiografi
SpO2dan CO2setiap 5 menit, kedalaman anestesi, dan perdarahan
Keadaan Post Operasi dan Perawatan Pasca Anestesi di ICU
Pasien bernapas menggunakan ventilator
Pasien dipindahkan ke ICU
Dilakukan pemeriksaan tanda vital dan SpO 2
Observasi aktivitas motorik, pernapasan, dan kesadaran
9
Monitoring hematologi, Ur, Cr, GDS, dah Hb post Op (bila Hb < 10 g/dL tranfuas PRC 1 kantong, target ≥ 10 g/dL
Monitori ng tanda-tanda vital
Aldrette Score
-
Kesadaran : Somnolen
-
Aktivitas
-
BP
-
Pernapasan: Dapat Bernapas Dalam dan Batuk (2)
-
HR : 80 x/menit
-
Sirkulasi
-
RR : 12x/menit
-
T
-
SpO2: 100 %
: 155/68 mmHg
: 360C
Kesan : buruk
: mampu mengangkat dua Ekstremitas (1)
: Tekanan Darah > 20 – 50 mmHg dari
Nilai PraAnetesi (1) -
Kesadaran : bangun ketika dipanggil (1)
-
Saturasi O2 : ≥ 92 % dengan udara kamar (2)
Skor : 7/10
10
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
I.
Definisi Geriatri
Geriatri atau Lanjut Usia adalah ilmu yang mempelajari tentang aspek-aspek klinis dan penyakit yang berakitan dengan orang tua. Dikatakan pasien geriatri apabila : o
Keterbatasan fungsi tubuh yang berhubungan dengan makin meningkatnya usia
o
Adanya akumulasi dari penyakit-penyakit degeneratif
o
Lanjut usia secara psikososial yang dinyatakan krisis bila : a) Ketergantungan pada orang lain b) Mengisolasi diri atau menarik diri dari kegiatan kemasyarakatan karena berbagai sebab
o
Hal-hal yang dapat menimbulkan gangguan keseimbangan (homeostasis) yang progresif. Batasan lanjut usia menurut WHO
1
1. Middle age (45-59 th) 2. Elderly (60-70 th) 3. Old/lansia (75-90 th) 4. Very Old/sangat tua (>90 th)
II.
1.
Anestesi pada Geriarti
Evaluasi dan Manajemen Preoperatif
Terdapat dua prinsip yang harus diingat pada saat melakukan evaluasi pre-operatif pasien geriatri : a. Pasien harus selalu dianggap mempunyai risiko tinggi menderita penyakit yang berhubungan dengan penuaan. Penyakit- penyakit biasa
pada
pasien dengan usia lanjut mempunyai pengaruh yang besar terhadap penanganan anestesi dan memerlukan perawatan khusus serta diagnosis. Penyakit kardiovaskuler dan diabetes umumnya sering ditemukan pada populasi ini. Komplikasi pulmoner mempunyai insidens sebesar
11
5,5% dan merupakan penyebab morbiditas ketiga tertinggi pada pasien usia lanjut yang akan menjalani pembedahan non cardiac. 2 b. Harus dilakukan pemeriksaan derajat fungsional sistem organ yang spesifik
dan
pasien
secara
keseluruhan
Pemeriksaan laboratorium dan diagnostik,
sebelum
pembedahan.
riwayat, pemeriksaan
fisik, dan determinasi kapasitas fungsional harus dilakukan untuk mengevaluasi
fisiologis
disesuaikan dengan
pasien. Pemeriksaan laboratorium harus
riwayat pasien, pemeriksaan fisik, dan prosedur
pembedahan yang akan dilakukan, dan bukan hanya berdasarkan atas usia pasien saja.2
A. Evaluasi Praoperatif
Penilaian pra operasi memainkan bagian penting dalam mengurangi komplikasi pasca operasi. Pemahaman tentang status fisik pasien akan memberikan panduan terhadap penilaian jenis penyakit komorbid dan tingkat keparahannya, jenis monitoring yang diperlukan, optimasi pra operasi dan prediksi akan timbulnya komplikasi pasca operasi. Pemahaman riwayat penyakit yang mendetail, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan penilaian risiko tindakan pembedahan harus difokuskan selama evaluasi pra operasi. 3,4
a) I nformed Consent Pasien, anggota keluarga atau wali pasien harus diberitahu tentang intervensi bedah dan kemungkinan komplikasi yang dapat timbul. Kapasitas putusan merupakan prasyarat untuk suatu informed consent yang sesuai dengan hukum dan moral. Pasien usia lanjut mungkin tidak sepenuhnya memahami intervensi yang direncanakan, sehingga kerabat terdekat harus terlibat untuk memperoleh informed consent yang terperinci. Status mental dan kognitif pasien harus dipertimbangkan dan didokumentasikan.
3,4
b) Riwayat Penyakit dan Status Gizi Riwayat kondisi medis lengkap dan operasi sebelumnya harus dicatat karena pasien usia lanjut biasanya sedang menjalani banyak terapi obat-obatan. Defisiensi nutrisi yang sering dialami oleh pada usia lanjut harus dinilai secara akurat. Hitung darah lengkap yang menunjukkan anemia, kadar albumin serum 12
yang kurang dari 3.2g/dl dan kolesterol kurang dari 160mg/dl telah terbukti sebagai penanda risiko outcome pasca operasi yang merugikan. Indeks massa tubuh yang kurang dari 20 kg/m2 pada pasien usia lanjut mungkin mengarahkan peningkatan morbiditas karena penyembuhan luka yang tertunda, sehingga suplemen gizi pra operatif harus dipertimbangkan.
c) Pemeriksaan fisik Meskipun pasien usia lanjut memiliki riwayat medis yang panjang, mereka biasanya tidak memberikan rincian penyakit mereka, ini merupakan konsekuensi yang tidak dapat dihindari akibat usia tua. Pemeriksaan fisik harus mencakup informasi yang mendetail tentang status hidrasi, gizi, t ekanan darah, nadi dan kondisi sistemik.5
Penilaian status mental pra operasi sangat penting karena biasanya mencerminkan status kognitif pasca operasi. Demensia pra operasi merupakan prediktor yang penting dari outcome bedah yang buruk.
d) Pemeriksaan Penunjang Pra operasi
3
Pasien usia lanjut harus menjalani berbagai tes yang akan membantu menentukan parameter kesehatan pasien, bahkan pada mereka yang sehat dan termasuk diantaranya: 1) Hitung darah lengkap: Hb, jumlah limfosit 2) Urem, kreatinin dan elektrolit akan memberikan informasi tentang fungsi ginjal
karena akan mengalami perubahan secara bertahap dengan pertambahan usia. Bersihan kreatinin merupakan indeks penting. 3) Gula darah dan kolesterol harus diperiksa karena tingginya insiden diabetes mellitus
dan ateroskleorsis. 4) Kadar albumin dan fungsi pembekuan darah 5) Pemeriksaa elektrokardiogram (EKG) harus dilakukan pada semua pasien yang
berusia di atas 60 tahun, terlepas dari ada riwayat penyakit jantung atau tidak. 6) Rontgen dada dan tes fungsi paru pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronis. 7) Pemeriksaan jantung.
13
B. Manajemen perioperatif
Tidak ada istilah "terlalu tua" untuk tindakan operasi. Pada umumnya hal yang
harus
dipikirkan
adalah
bahwa
komorbiditas
meningkat
dengan
pertambahan usia lebih penting dari usia pasien itu sendiri. Penelitian Forrest terhadap 17.201 pasien menunjukkan bahwa, risiko outcome yang berat menurun dari 3% menjadi 2% dari umur 20-an ke umur 40-an, namun meningkat secara linear setelahnya (dari 2% pada umur 40-an sampai 6% pada umur 80-an). 5
Penyakit yang umumnya ditemukan pada usia lanjut memiliki dampak yang signifikan terhadap tindakan anestesi dan memerlukan perawatan khusus, sehinggan Penting untuk menentukan status fisik pasien dan memperkirakan cadangan fisiologis dalam evaluasi preanestesi. Jika kondisi dapat dioptimalkan sebelum operasi, maka operasi dapat dilakukan tanpa penundaan. Penundaan operasi yang lama dapat meningkatkan morbiditas. Diabetes mellitus dan penyakit kardiovaskular adalah penyakit yang paling sering dialami oleh pasien geriatri. Komplikasi paru adalah salah satu penyebab utama morbiditas pascabedah pada pasien usia lanjut. Untuk pasien ini diperlukan optimasi paru paru. Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan laboratorium dan diagnostik sangat penting. Masalah yang yang harus selalu dipikirkan pada pasien geriatri adalah kemungkinan terjadinya depresi, malnutrisi, imobilitas dan dehidrasi. Sehingga penting untuk menentukan status kognitif seorang pasi en usia lanjut. Defisit kognitif berkaitan dengan outcome yang buruk dan morbiditas perioperatif yang lebih tinggi. Namun masih kontroversial apakah anestesi umum dapat mempercepat perkembangan demensia senilis. 4
Walaupun masih terdapat banyak pertanyaan, bukti-bukti yang ada menunjukkan bahwa risiko kardiovaskuler
dapat dicegah dengan mencari
ada tidaknya β-blockade perioperatif pada pasien dengan penyakit arteri koroner yang
diketahui, terutama bila
muncul beberapa minggu terakhir sebelum
operasi. Pada pasien usia lanjut yang menggunakan terapi β-blocker jangka panjang, tampaknya β-blocker dengan β-blocker
long-acting akan lebih efektif dibandingkan
short-acting dalam mengurangi resiko infark miokard 14
perioperatif. Protokol yang menyertakan pemberian β-blocker pada pagi hari sebelum operasi dilakukan dan diteruskan selama operasi berhubungan dengan peningkatan insidens stroke dan semua penyebab mortalitas.4 C. Manajemen Intraoperatif
Manajemen
intraoperatif
diarahkan
untuk
membatasi
stres
akibat
pembedahan dan menghindari kejadian yang lebih memperburuk cadangan fisiologis pasien. Tidak ada teknik universal khusus yang disetujui untuk pasien usia lanjut tetapi beberapa intervensi dapat meningkatkan outcome.5 1. Induksi Anestesi:
Pada pasien usia lanjut, preoksigenasi agresif yang setara untuk anestesi inhalasi menurun secara linear dengan pertambahan usia, oleh karena itu dosis obat yang mempengaruhi SSP perlu dikurangi untuk mengantisipasi efek sinergi obat. Penggunaan bersama propofol, midazolam, opioid dapat meningkatkan kedalaman anestesi. Hipotensi adalah kejadian yang umum didapatkan sehingga dosis obat-obatan ini harus dititrasi. Dipilih obat yang bekerja singkat. Stimulasi intubasi trakea tidak memberikan efek hipotensi pada pasien usia lanjut.
5
Efek puncak obat mengalami penundaan, diantaranya: midazolam 5 menit, fentanil 6-8 menit, dan propofol 10 menit. Untuk meminimalkan kedalaman dan durasi hipotensi, dosis propofol tanpa suplementasi opioid disesuaikan dengan cara dikurangi 1,0-1,5 mg / kg lean body weight (LBW)dan 0.5-1.0mg/kg jika diberikan opioid secara bersamaan khususnya jika disertai juga dengan pemberian ketamin dosis rendah dan midazolam. 5
Penggunaan profilaksis aspirasi dan rapid sequence intubation (RSI) harus dilakukan secara rutin, khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus atau penyakit refluks dan prosedur darurat. Antisipasi pemanjangan durasi obat neuromuskuler yang bersifat organ based klirens. Seiring pertambahan usia, obatobatan intermediate acting bekerja lebih lama (kecuali atrakurium dan cisatrakurium), dapat menurunkan suhu tubuh, menyebabkan diabetes dan obesitas (jika dosisnya dihitung berdasarkan berat badan total) dan peningkatan 15
blok neuromuskuler. Dosis antikolinesterase inhibitor juga harus dikurangi dan pasien dipantau dengan ketat di unit perawatan pasca-anestesi (PACU) untuk tanda-tanda rekurarisasi.5 Obat-obatan
non-steroid
anti-inflammatory
drug
(NSAID)
untuk
menghilangkan rasa sakit pasca operasi harus diberikan dengan dosis dikurangi untuk menghindari komplikasi seperti gastritis, gagal ginjal akut. NSAID harus dihindari pada pasien usia lanjut dengan gangguan fungsi ginjal preoperatif (peningkatan kadar urea / kreatinin) atau jika pasien mengalami hipovolemia. 5
2. Anestesi umum atau regional
Anestesi regional mungkin memiliki beberapa keunggulan dibandingkan anestesi umum, termasuk jarang menimbulkan tromboemboli, gangguan kesadaran dan pernafasan pasca-bedah. Anestesi dengan blok tungkai dan pleksus ideal untuk operasi perifer. Hernia dan katarak umumnya dilakukan dengan anestesi lokal. Hipotensi lebih sering ditemukan pada pasien usia lanjut yang menjalani anestesi spinal / epidural karena terjadi gangguan fungsi otonom dan penurunan penyesuaian arteri. 5 Pada pasien dengan penyakit jantung berat yang memerlukan kontrol tekanan
darah
ketat,
anestesi
umum
mungkin
lebih
baik.
Tinjauan Cochraneterhadap 17 penelitian anestesi untuk operasi fraktur tulang pinggul (melibatkan lebih dari 2.800 pasien) membandingkan anestesi umum dan regional. Penulis menyimpulkan bahwa anestesi regional dapat mengurangi mortalitas pada satu bulan pasca operasi, tetapi baik anestesi regional dan umum menghasilkan outcome yang sama untuk mortalitas jangka panjang. 3 Pertimbangan tindakan anestesi regional pada pasien geriatri diantaranya: Peningkatan
kepekaan
terhadap
anestesi
lokal,
risiko
mati
rasa,nerve
palsy, komplikasi neuralgia, pemanjangan durasi blok, blok tingkat tinggi, hipotensi dan bradikardi. Terdapat penurunan dramatis dalam hal kebutuhan sedasi dengan blok neuraxial. Anestesi
regional
5
blok
dapat
mempertahankan
status
gizi
dan
normothermia. Teknik ini ini juga dapat mengurangi sensitisasi sentral sehingga mengurangi kebutuhan analgesik opioid pasca operasi dan meningkatkan
16
outcome pada paru-paru, jantung dan ginjal sekaligus mengurangi insiden komplikasi tromboemboli. Tinjauan oleh Rodgers dkk menyimpulkan bahwa terdapat penurunan mortalitas dalam 30 hari dan throbosis vein thrombosis (DVT) pada kelompok anestesi regional.5
3. Hipotermia
Pembedahan umumnya dapat menyebabkan hipotermia karena faktor lingkungan dan tindakan anestesi yang menginduksi inhibisi mekanisme termoregulator normal. Pasien usia lanjut lebih beresiko untuk mengalami hipotermia karena anestesi yang mengubah mekanisme termoregulator dan tingkat metabolisme basal yang rendah. Hipotermia intraoperatif dapat menjadi faktor risiko jantung independen untuk penyakit jantung pasca operasi pada usia lanjut. Oleh karena itu, pada pasien usia lanjut harus dilakukan upaya untuk mencegah kehilangan panas. Langkah-langkah untuk mencegah hipotermia adalah: pembersihan pasca operasi dengan cairan yang hangat, menggunakan sistem pemanasan, menghangatkan cairan IV, menjaga suhu lingkungan tetap hangat, menutupi pasien dengan selimut sebelum dan setelah operasi.
5
4. Manajemen cairan
Mengelola volume intravaskular yang tepat sangat penting dengan menghindari kelebihan dan kekurangan pemberian cairan. Karena adanya peningkatan afterload, penurunan respon inotropik atau chronotoropic serta gangguan respon vasokonstriksi menyebabkan pasien usia lanjut sangat tergantung pada preload yang memadai. Pasien usia lanjut juga rentan terhadap dehidrasi karena penyakit, penggunaan diuretik, puasa pra operasi dan penurunan respon haus. Asupan cairan oral hingga 2 - 3 jam sebelum operasi, dan terapi pemeliharaan cairan yang cukup serta menghindari terapi diuretik sebelum operasi dapat menghindarkan kejadian hipotensi mendadak segera setelah induksi anestesia. Hidrasi yang berlebihan juga harus dihindari pada usia lanjut dengan ganggaun jantung karena mereka lebih rentan untuk terjadinya kegagalan sistolik, perfusi organ yang jelek dan penurunan GFR. 5
17
Penting pula untuk melakukan pemantauan kateter vena sentralis atau arteri pulmonalis intraoperatif untuk mengukur volume darah sentral khusus pada pasien usia lanjut yang cenderung memiliki penurunan volume darah dalam jumlah besar atau pergeseran cairan. Penting untuk menaga tekanan vena sentral pada kisaran 8 - 10 mmHg dan tekanan arteri pulmonalis14 - 18 mm Hg untuk mempertahankan output jantung yang memadai. 5 D. Manajemen pasca operasi
1. Manajemen jalan napas
Perubahan fungsi faring, refleks batuk, dapat diperburuk oleh efek dari anestesi, instrumentasi faring dan operasi yang dapat meningkatkan kemungkinan aspirasi pascaoperasi pada usia lanjut. Pembalikan efek blok neuromuskuler, penggunaan pipa nasogastrik, mengembalikan refleks faring dan laring, motilitas gastrointestinal dan ambulasi dini dengan konversi intake oral setelah operasi dapat meminimalkan insiden aspirasi pasca operasi.1
2. Terapi oksigen
Dianjurkan untuk memberikan terapi oksigen pasca-operasi untuk semua pasien usia lanjut, terutama setelah pembedahan abdomen atau dada, penyakit kardiovaskuler atau pernapasan, kondisi kehilangan darah yang signifikan, atau bila telah diberikan analgetik opioid. Nasal kanul sering ditoleransi lebih baik daripada masker. 5
3. Perawatan intensif
Jika pasien sangat tergantung pada perawatan tingkat tinggi atau tersedia fasilitas perawatan intensif, hal ini dapat meningkatkan outcome jangka panjang dari pasien usia lanjut, khususnya mereka yang menjalani operasi darurat.
4.
5
Manajemen Nyeri
Manajemen nyeri akut sangat penting pada pasien bedah berusia lanjut, dimana nyeri pasca operasi dapat menghasilkan efek yang berbahaya. Kontrol 18
nyeri yang kurang optimal dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas pada usia lanjut karena komorbiditas terkait seperti penyakit jantung iskemik, penurunan cadangan ventilasi, perubahan metabolisme.
5
Pertimbangkan pemberian analgetik sederhana seperti parasetamol, dan NSAID dengan hati-hati. Titrasi morfin IV menggunakan protokol usia lanjut (> 70 tahun) yang sama dengan pasien yang lebih muda tampaknya aman. Dua sampai tiga miligram morfin IV setiap 5 menit untuk skor analog visual lebih dari 30 dilaporkan dapat memberikan kontrol nyeri yang memadai. Opioid kerja singkat seperti fentanil atau sufentanil dan satrategi manajemen nyeri intensif dengan bolus intermiten atau patient controlled analgesia (PCA) secara parenteral atau dengan blok neuraxial dilaporkan paling bermanfaat untuk pasien usia lanjut beresiko tinggi atau pasien usia lanjut dengan risiko rendah yang menjalani operasi berisiko tinggi dengan mengurangi respon st res terhadap pembedahan dan ambulasi dini.5 5. Pertimbangan lainnya
Fisioterapi dini dan kontinyu serta mobilisasi dapat membantu pemulihan pasca-operasi dan dapat mengurangi lama perawatan di rumah sakit secara signifikan. Pertimbangkan profilaksis deep vein thrombosis (DVT) dimana pasien usia lanjut adalah kelompok berisiko tinggi, terutama mereka dengan fraktur kolum femoris atau mereka yang tirah baring selama beberapa hari. Cari kemungkinan munculnya komplikasi pascaoperasi. Komplikasi yang paling sering termasuk infeksi (terutama luka, dada, saluran kemih), DVT dan emboli paru. Dapat pula timbul delirium dan mungkin disebabkan oleh sepsis, dehidrasi, overhidrasi, ureum dan elektrolit yang abnormal, hipoksia, sindrom putus alkohol / obat atau gangguan kognitif / demensia. 5
6. Komplikasi Pasca Operasi Disfungsi Kognitif Postoperatif
Perubahan jangka pendek dalam kinerja tes kognitif selama hari pertama sampai beberapa minggu setelah operasi telah dicatat dengan baik dan biasanya mencakup beberapa kognitif seperti, perhatian, memori, dan kecepatan
19
psikomotorik. Penurunan kognitif awal setelah pembedahan sebagian besar akan
membaik
dalam
waktu
3 bulan. Pembedahan jantung berhubungan
dnegan 36% insidens terjadinya penurunan kognitif dalam waktu 6 minggu setelah operasi. Insidens disfungsi kognitif setelah pembedahan non-jantung pada pasien dengan usia lebih dar i 65 tahun adalah 26% pada minggu pertama dan 10%
pada
bulan
ketiga.
Risiko-risiko
terjadinya penurunan
kognitif
postoperatif adalah usia, tingkat pendidikan yang rendah, gangguan kognitif preoperatif, depresi, dan prosedur pembedahan. Disfungsi kognitif jangka pendek setelah pembedahan
dapat disebabkan karena berbagai etiologi,
termasuk mikroemboli (terutama pada pembedahan jantung), hipoperfusi, respons inflamasi sistemik (bypass kardiopulmoner), anestesia, depresi, dan faktorfaktor genetik.5
Ada tidaknya kontribusi anestesi terhadap disfungsi kognitif postoperatif jangka panjang masih kontroversi dan memerlukan penelitian yang intensif. Pada prosedur non-cardiac, anestesia mempunyai pengaruh yang paling ringan terhadap terjadinya penurunan kognitif jangka panjang, walaupun efek ini mungkin
akan meningkat
sejalan
denga bertambahnya
usia.
Penurunan
kognitif post-operatif setelah pembedahan non-cardiac akan kembali nor mal pada kebanyakan kasus, tetapi bisa juga menetap pada kurang lebih 1% pasien.5
20
DAFTAR PUSTAKA
1. Darmojo B. Geriatri Ed. 4. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2009. Hal 3-4; 56-66. 2.
Miller R. Miller’s Anesthesia 2 Ed. 7. 71:2261 -73
3. Soenarto, Ratna. F. Chandra, Susilo. Buku Ajar Anestesiologi. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2012. Hal 397 – 406 4. Kanonidou.
Z
.
Anasthesia
for
The
Eldery.
Available
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2552979/#!po=21.4286
at
:
Accessed
on 29 January 2014 5. Kumra VP. Issues in geriatric anaesthesia. SAARC J. Anesthesia. New Delhi, 2008. Hal:39 – 49
21
