Laporan Kasus Cholelithiasis
Pembimbing : dr. Tri Djoko Widagdo, Sp.B
Disusun Oleh : Agnes Christie !"#"$#
%epaniteraan %linik &lmu Bedah 'akultas %edokteran (ni)ersitas %risten %rida Wa*ana +S ardi +aha-u, %udus ! ei !"/ 0 1 Agustus !"/
KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT MARDI RAHAU KUDUS
2ama ahasis3a
: Agnes Christie
Tanda Tangan
2& : !"# "$# Dokter pembimbing : dr. Tri Djoko Widagdo, Sp.B I! IDENTITAS PASIEN 2ama (mur Pendidikan Pekerjaan 2o C
....................
: 2n. +A : !$ tahun : SA : pega3ai toko
4enis kelamin Status perka3inan Agama Alamat
: Perempuan : Belum enikah : &slam : %edungdo3o,
: 5/!$5#
%ali3ungu, %udus Tanggal masuk +S
: # 4uni !"/
II! ANAMNESIS Autoana"nesis , Tanggal # 4uni !"/, pukul : :"" W&B Keluhan Uta"a 2-eri perut kanan atas Ri#a$at Pen$a%it Se%aran& Sejak 5 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh n-eri perut kanan atas. 2-eri
-ang dirasakan hilang timbul dan disertai dengan mual dan muntah. bulan sebelum masuk rumah sakit n-eri -ang dirasakan semakin hebat dan n-eri -ang dirasakan tetap hilang dan timbul serta menjalar ke bahu kanan, n-eri -ang dirasakan bera3al di ulu hati, tetapi pasien mengeluhkan sakit -ang lebih dirasakan di bagian kanan atas. 2-eri -ang dikeluhkan tetap hilang timbul sampai 5 jam sebelum masuk rumah sakit, n-eri perut kanan atas bertambah hebat hingga pasien memutuskan untuk datang ke igd rumah sakit mardi raha-u, pasien juga mengeluhkan adan-a mual dan muntah, setiap pasien makan pasien memuntahkan kembali makanann-a, pasien sudah muntah seban-ak $ kali dari 5 jam sebelum datang sehingga pasien juga mengaku adan-a penurunan na6su makan akibat adan-a mual dan muntah -ang dialamin-a. Sebelumn-a setiap keluhan mun*ul, pasien makan makanan -ang berlemak seperti santan dan gorengan. %eluhan demam disangkal oleh pasien. Pasien mengatakan kebiasaan pola makann-a teratur, tetapi pasien jarang mengkonsumsi sa-ur7sa-uran, dan sering mengkonsumsi makanan berlemak. BAB dan BA% pasien normal, ber3arna kuning jernih, tidak ada darah, tidak terasa panas, tidak terasa n-eri, dan tidak berpasir.
+i3a-at pen-akit -ang lain seperti diabetes, hipertensi, pen-akit paru dan jantung disangkal oleh pasien. Ri#a$at Pen$a%it Dahulu '
%eluhan -ang sama sebelumn-a : Ada
Trauma terdahulu
: Tidak ada
Operasi
: Tidak pernah
+i3a-at Alergi
: Tidak ada
Sistem Sara6
: Tidak ada
Sistem %ardio)askular
: Tidak ada
Sistem 8astrointestinal
: Tidak ada
Sistem (rinarius
: Tidak ada
Sistem 8enitalis
: Tidak ada
Ri#a$at Pen$a%it Keluar&a %eluarga pasien tidak ada -ang memiliki keluhan -ang serupa dengan pasien dan tidak
ada ri3a-at hipertensi, pen-akit jantung, diabetes melitus, tumor, alergi. Ri#a$at Sosial E%ono"i Pasien sebagai pega3ai toko Ri#a$at Ke(iasaan Pasien jarang mengkonsumsi buah dan sa-ur, sering mengkonsumsi makanan berlemak
III! PEMERIKSAAN FISIK )! Status U"u" Kea*aan u"u" : Tampak sakit sedang Kesa*aran
: Compos entis 9+CS : 1 5 # ;1<
Tan*a ,ital
:
Tekanan darah : "=>" mm?g 2adi
: /1 @=menit, reguler
2a6as
: !" @=menit
Suhu
: $# C
Saturasi O!
:
Berat (a*an
: # kg
Tin&&i (a*an
: 1! *m
In*e%s Massa Tu(uh
: !#,5" 9Pre Obesitas<
Kepala
: 2ormo*ephali
Mata
: Pupil isokor dengan diameter $mm=$mm, konjungti)a anemis 7=7, sklera ikterik =, edema palpebra 7=7, re6leks *aha-a =
Telin&a
: 2ormotia, sekret 97<, n-eri tekan tragus 97<, membran timpani utuh,
Hi*un&
: Septum de)iasi 97<, de6ormitas 97<, darah 97<, krusta 97<
Mulut
: Bibir sianosis 97<, 6aring hiperemis 97<, tonsil T=T,
Leher
&nspeksi
: Trakea lurus di tengah, terdapat pembesaran kelenjar tiroid kiri, tidak ada tanda in6lamasi
Palpasi
: Tidak teraba massa
ThoraPul"o
&nspeksi
Anterior Pergerakan dinding dada simetris
Posterior Pergerakan
Palpasi
saat statis dan dinamis. Sela iga tidak melebar, 6remitus
simetris saat statis dan dinamis. Sela iga tidak melebar, 6remitus
Perkusi
taktil simetris, n-eri tekan 97<. Sonor pada seluruh lapang paru
taktil simetris, n-eri tekan 97<. Sonor pada seluruh lapang paru
Batas
paru7hati
dinding
dada
linea
mid*la)i*ularis e@tra inter*osta ; Auskultas
Batas peranjakan hati : ! *m Suara na6as dasar )esikuler
Suara na6as dasar )esikuler
i Cor .
Inspe%si
' Bentuk thora@ simetris, gerakan dinding dada saat statis dan dinamis
baik tidak ada bagian -ang tertinggal, tipe perna6asan thora*o7abdominal, retraksi sela iga 97< .
Palpasi
' 2-eri 97<, massa 97<, retraksi sela iga 97<, i*tus *ordis teraba dan kuat
angkat .
Per%usi
' +edup
.
Aus%ultasi
7
Batas jantung atas
: sela iga && linea parasternal sinistra
7
Batas jantung kanan : sela iga &; linea sterna de@tra
7
Batas jantung kiri
: sela iga ; linea mid*la)i*ula sinistra
' B4 &&& murni, regular, murmur 97<, gallop 97<
A(*o"en
&nspeksi Auskultasi
: bentuk datar, lesi 97<, bekas operasi 97<, tidak tampak benjolan : Bising usus 9<, normoperistaltik
Palpasi
:
7
Dinding perut
: Supel, massa 97<, n-eri tekan perut kanan atas 9<
7
?ati
: tidak teraba pembesaran
7
Eimpa
: tidak teraba pembesaran
7
8injal
: Ballotement 97<, bimanual 97<
7
%andung empedu
: urph- sign 9<
Perkusi
: Timpani 9<, n-eri ketok C;A 97=7<
E%stre"itas atas *an (a#ah : akral hangat, edema 97<, de6ormitas 97<, sensorik motorik 1 1
1
1
/erte(ra
: bentuk normal, skoliosis 97<, lordosis 97<, ki6osis 97<
Kulit
: turgor kulit normal, ikterik 97<
Pe"eri%saan 0isi% ta"(ahan : .
+enitalia
: tidak dilakukan
.
Colo% *u(ur
: tidak dilakukan
STATUS LOKALIS A(*o"en
&nspeksi
: Bentuk datar, lesi 97<, bekas operasi 97<, tidak tampak benjolan
Auskultasi
: Bising usus 9<, normoperistaltik
Palpasi
: Dinding perut
: Supel, massa 97<, n-eri tekan perut kanan atas 9<
?ati Eimpa 8injal %andung empedu
: Tidak teraba pembesaran : Tidak teraba pembesaran : Ballotement 97<, bimanual 97< : urph- sign 9<
Perkusi
: Timpani 9<, n-eri ketok C;A 97=7<
1! Pe"eri%saan Penun2an&
Pemeriksaan laboratorium tanggal # 4uni !"/ jam ":1" &nterpretasi 2ormal Tinggi +endah 2ormal
Satuan g=dE " F$=uE " F$=uE
2ilai normal ./ 7 1.1 $.# 7 ." $# 7 5# 1" 7 5""
1.1" .$"
2ormal 2ormal
enit enit
!7# 7$
(reum
!/
2ormal
mg=dl
1 7 5"
%reatinin
".#!
2ormal
mg=dl
".# 7 .
%olesterol Total
2ormal
mg=dl
G !""
Trigliserid
2ormal
mg=dl
/"75"
Bilirubin total
".!
2ormal
mg=dl
G .
Bilirubin direk
"."1
+endah
mg=dl
"." 7 ".$"
Bilirubin indirek
".#
2ormal
mg=dl
"." 7 ".>
I"unoserolo&i ?bsAg Sti*k
2egati6
?emoglobin Eeukosit ?ematokrit Trombosit +olon&an *arah 3 Rhesus 8olongan darah +hesus He"ostatis Pembekuan =CT Pendarahan =BT
?asil ./ !." $5.5" !"> B Positi6
Ki"ia
Pe"eri%saan Penun2an& $an& Dian2ur%an
7
Pemeriksaan (S8 Abdomen
/! RESUME
2egati6
Seorang perempuan berusia !$ tahun mengeluh n-eri perut kanan atas sejak 5 bulan sebelum masuk rumah sakit, n-eri -ang dirasakan hilang timbul dan disertai dengan mual dan muntah. bulan sebelum masuk rumah sakit n-eri semakin hebat dan n-eri -ang dirasakan tetap hilang dan timbul serta menjalar ke bahu kanan, n-eri -ang dirasakan bera3al di ulu hati, tetapi pasien mengeluhkan sakit -ang lebih dirasakan di bagian kanan atas. mpat jam sebelum masuk rumah sakit, n-eri perut kanan atas masih dirasakan hilang timbul dan bertambah hebat hingga pasien datang ke igd, pasien juga masih mengeluhkan adan-a mual dan muntah, pasien memuntahkan kembali makanann-a setiap setelah makan dan muntah seban-ak $ kali dari 5 jam sebelum datang, adan-a penurunan na6su makan akibat adan-a mual dan muntah -ang dialamin-a. Sebelumn-a setiap keluhan mun*ul, pasien makan makanan -ang berlemak seperti santan dan gorengan. %eluhan demam disangkal oleh pasien. Pola makann-a teratur, jarang mengkonsumsi sa-ur7sa-uran, sering mengkonsumsi makanan berlemak. Pada hasil pemeriksaan 6isik didapatkan sklera ikterik 9<, n-eri tekan perut kanan atas 9<, dan murph- sign 9<. Pada hasil pemeriksaan lab didapatkan leukositosis 9!.""<, hematokrit menurun 9$5,5"< , bilirubin direk kurang d ari batas normal 9","1 mg=dl<.
/I! DIA+NOSA KER4A
%olik bilier e*. Susp *holelithiasis 7Anamnesis
: n-eri perut -ang berpindah dari epigastrium ke kuadran kanan atas, menjalar ke bahu kanan, mual 9<, muntah 9<, demam 97<, anoreksia.
7Pemeriksaan 6isik
: Sklera ikterik 9=<, urph- 9<, n-eri tekan perut kanan atas 9<
7Pemeriksaan penunjang
: EAB Eeukositosis
/II! DIA+NOSIS BANDIN+
. %olesistitis !. Pankreatitis akut
$. 5. 1. #.
%oledokolithiasis %olangitis Amebiasis hati ?epatitis akut
/III! KOMPLIKASI . Obstruksi duktus sistikus !. %olesistitis akut $. Perikolesistitis 5. Peradangan pankreas 9pankreatitis<7 1. Per6orasi #. %olesistitis kronis /. ?idrop kandung empedu
>. mpiema kandung empedu . 'istel kolesistoenterik ". Batu empedu sekunder . &leus batu empedu 9gallstone ileus< I5! PENATALAKSANAAN edikamentosa
7
&;'D +inger Eaktat !" tpm
7
Ce6tria@one ! @ gr 9i)<
7
%etorola* ! @ $" mg 9i)<
7
PantopraHole ! @ amp
+ujuk ke spesialis Bedah +en*ana edukasi : 7 enjelaskan kepada pasien tentang pen-akit dan komplikasin-a 7 enjelaskan kepada pasien untuk menjaga makanan
PRO+NOSIS Ad )itam Ad 6un*tionam Ad sanationam
: Ad bonam : Ad bonam : Ad bonam
