Laporan Kasus
STROKE HEMORAGIK Oleh : Fatimah Alhabsyie Pembimbing : dr. Magdalena Sumenap, M.Kes. Sp.S
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF RUMAH SAKIT UMUM ANUTAPURA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ALKHAIRAAT PALU 2016
IDENTITAS PASIEN Nama
Ny. Bellawati
Umur
39 Tahun
Jenis kelamin
Perempuan
Alamat
Ds. Wimbo kab. donggala
Agama
Islam
Status perkawinan
Menikah
Pekerjaan
IRT
Tanggal Masuk RS
15 Januari 2016
Medical Record
04 30 45
ANAMNESIS Dari pasien, anak dan suami KELUHAN UTAMA Kelemahan badan sebelah kanan
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 2
hari SMRS pasien tiba-tiba terjatuh ketika selesai buang air kecil. Kaki dan tangan sebelah kanan sulit digerakkan. Pasien tidak bisa berjalan dan harus dipapah. Pasien masih sadar dan bisa diajak bicara. Lidah terasa kelu dan bicara menjadi pelo. Nyeri kepala dan penurunan kesaran tidak ada. Muntah menyemprot sebanyak 1 kali sekitar 2 jam setelah serangan. Terbentur tidak ada.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Hipertensi
(-) disangkal DM (-) disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat
stroke (-)
RESUME ANAMNESIS
Ny. B. 39 tahun. Lemah pada anggota gerak sebelah kianan. Vomiting proyektil (+) 1 kali setelah serangan. disartria(+), Sefalgia (-) & penurunan kesadaran (-). Riwayat HT & DM di sangkal.
PEMERIKSAAN FISIK A. Pemeriksaan Umum Kesan : Sakit Berat Kesadaran : Samnolent Gizi : Overweight TD : 220/130 mmHg Denyut nadi : 92 kali/menit Suhu : 37 0C Pernafasan : 20 kali/menit
PEMERIKSAAN FISIK A. Pemeriksaan Umum Anemi : Ikterus : Sianosis : -
PEMERIKSAAN FISIK 1. THORAX Paru-paru: Inspeksi : Pengembangan paru simetris bilateral, retraksi (-). Palpasi : Vokal fremitus sama kiri & kanan Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru Auskultasi : Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-
PEMERIKSAAN FISIK 2. THORAX Jantung : Perkusi : Dalam batas normal Auskultasi : Bunyi Jantung I/II reguler, Murmur (-), bising (-) 3. ABDOMEN Jantung : Inspeksi : Datar Palpasi : lemas/ nyeri tekan (-) Hepar = Tidak teraba Lien = Tidak teraba
PEMERIKSAAN FISIK B. Pemeriksaan Psikiatris Emosi dan afek : Sesuai Proses berfikir : Relevan Kecerdasan : Sesuai tingkat pendidikan Penyerapan : Dalam batas normal Kemauan : Dalam batas normal Psikomotor : Dalam batas normal
STATUS NEUROLOGIK
1.
KESADARAN : Kuantitatif GCS = E4 M6 V5 = 15 Kualitatif Compos mentis FUNGSI LUHUR: Tidak ada kelainan KAKU KUDUK : (-) Kepala - Posisi - Penonjolan - Bentuk/ukuran - Auskultasi
: : Normal/sentral :: Normal : Normal
STATUS NEUROLOGIK • SARAF KRANIAL 1. N. I (Olfactorius ) Daya pembau
Kanan
Kiri
Keterangan
+
+
Tidak ada kelainan
Kanan
Kiri
Keterangan
+ +
+ +
2. N.II (Opticus)
Daya penglihatan Lapang pandang
3. N.III (Oculomotorius) Celah kelopak mata Ptosis Exoftalmus Pupil Bentuk Ukuran Refleks pupil Langsung Tidak langsung Gerak bola mata Parese Nistagmus
Kanan
Kiri
Positif -
-
Bulat 2 mm
Bulat 2,5 mm
(+) (+)
(+) (+)
N III Positif
-
horizontal
-
Keterangan
4. N. IV (Trokhlearis)
Gerak bola mata
Kanan
Kiri
Keterangan
+
+
Tidak ada kelainan
5. N. V (Trigeminus) Motorik Inspeksi (Istirahat/Menggigit) Sensibilitas N V1 N V2 N V3 Refleks kornea Refleks dagu/masseter
Kanan
Kiri
Normal
Normal
+ + + + +
+ + + + +
Keterangan
6. N. VI (Abduscens) Gerak bola mata Strabismus Deviasi
Kanan
Kiri
Keterangan
+ -
+ -
Kanan
Kiri
Keterangan
Simetris Simetris Simetris Simetris
Asimetris Simetris Simetris Simetris
Paresis N VII sinistra sentral
TDL
TDL
7. N. VII (Facialis) Motorik: - Sudut mulut - Lipatan nasolabialis - Mengerutkan dahi - Angkat alis Pengecap 2/3 lidah bagian depan
8. N. VIII (Akustikus)
Pendengaran
Kanan
Kiri
Keterangan
+
+
Tidak ada kelainan
9. N. IX (Glossofaringeus) Kanan Kiri Arkus farings Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang Refleks muntah/telan
Keterangan simetris
+ +
+ +
10. N. X (Vagus) Kanan Kiri Arkus farings Fonasi Takikardi/Bradikardi
Keterangan Simetris Terganggu Normal
11. N. XI (Assesorius) Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan Angkat Bahu
Kanan
Kiri
Keterangan
Tidak ada tahanan Tidak ada tahanan
Tidak ada tahanan Tidak ada tahanan
Kanan
Kiri
Keterangan
+ -
-
Paresisi N XII sinistra
12. N. XII (Hipoglossus)
Deviasi lidah Fasiculasi Atrofi Tremor Ataxia
•
SISTEM MOTORIK Kanan
Kiri
Keterangan
Ekstremitas Superior Pergerakan Kekuatan Tonus Bentuk otot
Terbatas 1 Menurun Normal
Bebas Kesan: Hemiparesis 5 Dextra Normal Normal
Ekstremitas Inferior Pergerakan Kekuatan Tonus Bentuk otot
Terbatas 1 Menurun Normal
Normal Kesan: Hemiparesis 5 Dextra Normal Normal
• REFLEKS Kanan
Kiri
Keterangan
Fisiologis Biseps Triseps Radius Ulna KPR APR
(+) (+) (+) (+) (+) (+)
(+) (+) (+) (+) (+) (+)
Normal Normal Normal Normal Normal Normal
Patologis Hoffman Tromer Babinski Chaddock Gordon Schaefer Oppenheim
(-) (-) (-) (-) (-) (-)
(-) (-) (-) (-) (-) (-)
• SISTEM SENSORIK Raba Nyeri Suhu Propioseptif
Kanan
Kiri
+ + + +
+ + + +
Keterangan
• FUNGSI KORDINASI Kanan Test telunjuk hidung Test tumit lutut Gait Tandem Romberg
Kiri
Keterangan Normal Tidak dilakukan Tidak dilakukan Normal Tidak dilakukan
• SISTEM OTONOM Miksi Defekasi
: inkontinentia uri (-), retensio urin (-) : inkontinentia alvi (-)
• PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN Skor hasanuddin : 1.TD Sistole > 200, Diastole >110 = 7,5 2.Waktu terjadinya sedang bergiat= 6,5 3.Sakit kepala =0 4.Penurunan kesadaran =0 5.Muntah proyektil 1 jam s/d 24 = 7,5 jam sesudah onset Interpretasi > 15 Hemoragik stroke
+ 21,5
• PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN Skor Siriraj: = (2,5x0) + (2x1) + (2x0) – (0,1-13) – (3x0) – 12 = - 23 (Interpretasi Skor SSS <-1 infark serebri) Algoritma gajah mada : 1.Penurunan kesadaran (-) 2.Nyeri kepala (-) 3.Refleks Babinski (+) -Stroke perdarahan / stroke Iskemik akut / Stroke infark
RESUME PEMERIKSAAN Keadaan
umum Kesadaran : Samnolent, GCS 13 Tekanan darah : 220/130 mmHg Denyut nadi : 92 x/mnt,teratur Pernafasan : 20 kali permenit Suhu : 37 0C Fungsi luhur : normal Rangsang meningeal: (-)
RESUME PEMERIKSAAN
Saraf kranial : Paresis N VII sinistra sentral paresis N XII sinistra
Motorik : Kesan hemiparesis sinistra Sensorik : normal Kordinasi : sulit dinilai Otonom : tidak ada kelainan Refleks Fisiologis : Dalam Batas Normal Patologis : +
DIAGNOSA
DIAGNOSA KLINIS : Hemiparese dextra + Parese N.III, VII tipe sentral, X, XII DIAGNOSA TOPIK : Hemisphere Cerebri sinistra DIAGNOSA ETIOLOGIK : Suspek stroke hemoragik DIAGNOSA BANDING : Stroke non hemoragik
USUL PEMERIKSAAN PENUNJANG laboratorium
kimia darah Head CT-Scan EKG
Hasil laboratorium Laboratorium darah rutin (17 Oktober 2013) Hb : 13 gr% Leu : 10.700/mm3
Eritrosit
Tromb : 108.000/mm3 Ht : 45 mg/dl GDS : 134 mg% Kol total : 184 mg/dl Trigliserida : 85 mg/dl Kreatinin : 1,2 mg Urea : 28 SGOT : 11 SGPT :5
: 5,4 juta/mm3
PENATALAKSAAN a. Umum Kontrol vital sign dan neurologis Setelah vital sign stabil, mobilisasi, dan rehabilitasi medik Diet rendah garam b. Khusus Infus RL 20 tetes/menit Infus manitol 200 cc drips, selanjutnya 100 cc/6 jam/drips Inj citicolin 250 mg/12 jam/IV Inj Asam traneksamat 500 mg/8 jam/IV Amlodipin 10 mg 0-0-1 Tanapres 10 mg 1-0-0 Farbion 1 amp/hari/drips
