1. Melakuka Melakukan n Pengukuran Pengukuran TTV TTV
N O
Tanggal
Inisial Pasien & No. RM
Pelaksanaan Sesuai SPO "# TI$#K
Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/ CI/ PJ Shi!
Pelaksanaan Sesuai SPO "# TI$#K
Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/ CI/ PJ Shi!
1. %. . '. (. ). *. +. ,. 1%. Mendokum Mendokumen!a en!asika sikan n TTV dalam dalam orm Kure Kure 0arian
N O 1. %. . '. (. ). *. +. ,. 1-
Tansggal
Inisial Pasien & No. RM
. Mengga Menggan!i n!i Cairan Cairan Inus Inus
N O
Tansggal
Inisial Pasien & No. RM
Pelaksanaan Sesuai SPO "# TI$#K
Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/ CI/ PJ Shi!
Inisial Pasien & No. RM
Pelaksanaan Sesuai SPO "# TI$#K
Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/ CI/ PJ Shi!
1. %. . '. (. ). *. +. ,. 1-
'. Menghi!u Menghi!ung ng Te!esan e!esan Inuse Inuse
N O 1. %. . '. (. ). *. +.
Tansggal
,. 1(. Meng # Ka!e!er
N O
Tansggal
Inisial Pasien & No. RM
Pelaksanaan Sesuai SPO "# TI$#K
Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/ CI/ PJ Shi!
Inisial Pasien & No. RM
Pelaksanaan Sesuai SPO "# TI$#K
Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/ CI/ PJ Shi!
1. %. . '. (. ). *. +. ,. 1). Menia2kan Pasien Pulang
N O 1. %. . '. (. ). *. +.
Tansggal
,. 1*. Melakukan # N3T
N O
Tansggal
Inisial Pasien & No. RM
Pelaksanaan Sesuai SPO "# TI$#K
Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/ CI/ PJ Shi!
Pelaksanaan Sesuai SPO "# TI$#K
Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/ CI/ PJ Shi!
1. %. . '. (. ). *. +. ,. 1+. Melakukan Persia2an O2erasi 4esar
N O 1. %. . '. (. ). *.
Tansggal
Inisial Pasien & No. RM
+. ,. 1,. Melakukan Pera5a!an 6uka
N O
Tansggal
Inisial Pasien & No. RM
Pelaksanaan Sesuai SPO "# TI$#K
Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/ CI/ PJ Shi!
Inisial Pasien & No. RM
Pelaksanaan Sesuai SPO "# TI$#K
Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/ CI/ PJ Shi!
1. %. . '. (. ). *. +. ,. 11-. Menia2kan Pasien Pulang
N O 1. %. . '. (. ).
Tansggal
*. +. ,. 111. Melakukan Penkes K4
N O
Tansggal
Inisial Pasien & No. RM
Pelaksanaan Sesuai SPO "# TI$#K
Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/ CI/ PJ Shi!
Pelaksanaan Sesuai SPO "# TI$#K
Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/ CI/ PJ Shi!
1. %. . '. (. ). *. +. ,. 11%. Melakukan Peman!auan Kema7uan Persalinan
N O 1. %. . '. (.
Tansggal
Inisial Pasien & No. RM
). *. +. ,. 11. Mem2ersia2kan Ins!rumen 8n!uk Tindakan Persalinan
N O
Tansggal
Inisial Pasien & No. RM
Pelaksanaan Sesuai SPO "# TI$#K
Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/ CI/ PJ Shi!
Inisial Pasien & No. RM
Pelaksanaan Sesuai SPO "# TI$#K
Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/ CI/ PJ Shi!
1. %. . '. (. ). *. +. ,. 11'. Menerima Pasien 4aru
N O 1. %. . '.
Tanggal
(. ). *. +. ,. 11(. Men7elaskan asili!as ang #da
N O
Tanggal
Inisial Pasien & No. RM
Pelaksanaan Sesuai SPO "# TI$#K
Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/ CI/ PJ Shi!
Pelaksanaan Sesuai SPO "# TI$#K
Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/ CI/ PJ Shi!
1. %. . '. (. ). *. +. ,. 11). Mendengarkan Keluhan Pasien
N O 1. %. .
Tansggal
Inisial Pasien & No. RM
'. (. ). *. +. ,. 11*. Melakukan Inden!iikasi Resiko Pasien Ja!uh
N O
Tansggal
Inisial Pasien & No. RM
Pelaksanaan Sesuai SPO "# TI$#K
Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/ CI/ PJ Shi!
Pelaksanaan Sesuai SPO "# TI$#K
Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/ CI/ PJ Shi!
1. %. . '. (. ). *. +. ,. 11+. Melakukan In!erensi Pen9egahan Pasien Ja!uh
N O 1. %.
Tansggal
Inisial Pasien & No. RM
. '. (. ). *. +. ,. 11,. Memasili!asi Pasien 8n!uk 4eri:adah
N O
Tansggal
Inisial Pasien & No. RM
Pelaksanaan Sesuai SPO "# TI$#K
Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/ CI/ PJ Shi!
Pelaksanaan Sesuai SPO "# TI$#K
Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/ CI/ PJ Shi!
1. %. . '. (. ). *. +. ,. 1%-. Melakukan Massage Pada #rea Tu:uh ang Ter!ekan
N O 1.
Tansggal
Inisial Pasien & No. RM
%. . '. (. ). *. +. ,. 1%1. Memasili!asi Makan Pada Pasien ang Tidak Mam2u Makan Sendiri
N O
Tansggal
Inisial Pasien & No. RM
Pelaksanaan Sesuai SPO "# TI$#K
Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/ CI/ PJ Shi!
Inisial Pasien & No. RM
Pelaksanaan Sesuai SPO "# TI$#K
Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/ CI/ PJ Shi!
1. %. . '. (. ). *. +. ,. 1%%. Mem:erikan Nu!risi Via N3T
N O
Tansggal
1. %. . '. (. ). *. +. ,. 1%. Melakukan Pendokumen!asian In!ake Ou!2u!
N O
Tansggal
Inisial Pasien & No. RM
Pelaksanaan Sesuai SPO "# TI$#K
Inisial Pasien & No. RM
Pelaksanaan Sesuai SPO
Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/ CI/ PJ Shi!
1. %. . '. (. ). *. +. ,. 1%'. Menim:ang 4era! 4adan
N O
Tansggal
Tanda Tangan & Nama Jelas
"#
TI$#K
Karu/ CI/ PJ Shi!
Inisial Pasien & No. RM
Pelaksanaan Sesuai SPO "# TI$#K
Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/ CI/ PJ Shi!
Inisial Pasien & No.
Pelaksanaan Sesuai
Tanda Tangan &
1. %. . '. (. ). *. +. ,. 1%(. Mengukur 6ingkar 6engan
N O
Tansggal
1. %. . '. (. ). *. +. ,. 1%). Mengukur Tinggi 4adan
N
Tansggal
O
RM
SPO TI$#K
Nama Jelas Karu/ CI/ PJ Shi!
Pelaksanaan Sesuai SPO "# TI$#K
Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/ CI/ PJ Shi!
"#
1. %. . '. (. ). *. +. ,. 1%*. Menolong Pasien 4#K di Tem2a! Tidur
N O
Tansggal
Inisial Pasien & No. RM
1. %. . '. (. ). *. +. ,. 1-
%+. Menolong Pasien 4#4 di Tem2a! Tidur
N O
Tansggal
Inisial Pasien & No. RM
Pelaksanaan Sesuai SPO "# TI$#K
Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/ CI/ PJ Shi!
Inisial Pasien & No. RM
Pelaksanaan Sesuai SPO "# TI$#K
Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/ CI/ PJ Shi!
1. %. . '. (. ). *. +. ,. 1%,. Mem:eri 0ukna Rendah
N O
Tansggal
1. %. . '. (. ). *. +. ,. 1-. Mem:eri 0ukna Tinggi
N O
Tansggal
Inisial Pasien & No. RM
Pelaksanaan Sesuai SPO "# TI$#K
Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/ CI/ PJ Shi!
Inisial Pasien & No. RM
Pelaksanaan Sesuai SPO "# TI$#K
Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/ CI/ PJ Shi!
1. %. . '. (. ). *. +. ,. 11. Melakukan Vula 0giene
N O
Tansggal
1. %. . '. (. ). *. +. ,. 1%. Men9u9i Tangan
N O
Tansggal
Inisial Pasien & No. RM
Pelaksanaan Sesuai SPO "# TI$#K
Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/ CI/ PJ Shi!
Pelaksanaan Sesuai SPO "# TI$#K
Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/ CI/ PJ Shi!
1. %. . '. (. ). *. +. ,. 1. Memasang dan Mele2as Masker
N O
Tansggal
Inisial Pasien & No. RM
1. %. . '. (. ). *. +. ,. 1'. Memasang dan Mele2as Sarung Tangan S!eril
N O
Tansggal
Inisial Pasien & No. RM
Pelaksanaan Sesuai SPO "# TI$#K
Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/ CI/ PJ Shi!
Pelaksanaan Sesuai SPO "# TI$#K
Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/ CI/ PJ Shi!
1. %. . '. (. ). *. +. ,. 1(. Melakukan Pemeriksaan Kehamilan
N O
Tansggal
Inisial Pasien & No. RM
1. %. . '. (. ). *. +. ,. 1). Melakukan Penkes 3i;i 2ada I:u 0amil
N O
Tansggal
Inisial Pasien & No. RM
Pelaksanaan Sesuai SPO "# TI$#K
Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/ CI/ PJ Shi!
Inisial Pasien & No. RM
Pelaksanaan Sesuai SPO "# TI$#K
Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/ CI/ PJ Shi!
1. %. . '. (. ). *. +. ,. 1*. Melakukan Penkes K4
N O
Tansggal
1. %. . '. (. ). *. +. ,. 1+. Melakukan Perekaman $oo2ler
N O
Tansggal
Inisial Pasien & No. RM
Pelaksanaan Sesuai SPO "# TI$#K
Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/ CI/ PJ Shi!
Pelaksanaan Sesuai SPO "# TI$#K
Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/ CI/ PJ Shi!
1. %. . '. (. ). *. +. ,. 1,. Melakukan Peman!auan Kema7uan Persalinan
N O
Tansggal
Inisial Pasien & No. RM
1. %. . '. (. ). *. +. ,. 1'-. Memasili!asi 2asien men9a2ai rasa naman <02no:ri!hing=
N O
Tansggal
Inisial Pasien & No. RM
Pelaksanaan Sesuai SPO "# TI$#K
Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/ CI/ PJ Shi!
1. %. . '. (. ). *. +. ,. 1'1. Mem2ersia2kan Ins!rumen! 8n!uk Tindakan Persalinan Normal
N O
Tansggal
Inisial Pasien & No. RM
Pelaksanaan Sesuai SPO "# TI$#K
1. %. . '. (. ). *. +. ,. 1'%. Mem2ersia2kan Ins!rumen! 8n!uk Tindakan Persalinan Va9uum
Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/ CI/ PJ Shi!
N O 1. %. . '. (. ). *. +. ,. 1-
Tansggal
Inisial Pasien & No. RM
Pelaksanaan Sesuai SPO "# TI$#K
Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/ CI/ PJ Shi!