LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CVA (CEREBRO VASKULER ACCIDENT) DI RUMAH SAKIT Dr. SAIFUL ANWAR MALANG Disusun sebagai tugas individu Departemen Surgikal
Disusun oleh: Rahman 1!"#"$"%111"##
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWA KE PERAWATA TAN N FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWI&A'A MALANG $"1!
LAPORAN PENDAHULUAN CEREBRO VASKULER ACCIDENT
I.
Kn*+ Daar A. Pengertian Stro Stroke ke gang ganggu guan an
atau atau
peny penyak akit it
neur neurol olog ogik ikme mend ndad adak ak
sere serebr brov ovas asku kula larr yang yang
terj terjad adii
meng mengac acu u
akib akibat at
pada pada
pemb pembat atas asan an
seti setiap ap atau atau
terhentinya aliran darah melaluisistem suplai arteri otak (Price, 2!". #enurut $%& stroke adalah adanya tanda'tanda klinik yang berkembang cepat akibat gang ganggu guan an ung ungsi si otak otak oka okall (ata (atau u glob global al"" deng dengan an geja gejala la'g 'gej ejal ala a yang yang berlangsung selama 2) jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler. (%endro Susilo, 2" Perdarahan intracerebral adalah disungsi neurologi okal yang akut dan disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan olek karena trauma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler. (*P+, --)". Stroke hemorragic adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak pecah sehingga timbul iskh iskhem emik ik dan dan hipo hipoks ksia ia di hili hilir. r. Peny Penyeb ebab ab stro stroke ke hemo hemora ragi gi anta antara ra lain lain:: hipe hipert rten ensi si,,
peca pecahn hnya ya
aneu aneuri rism sma, a,
mal malor orma masi si
arte arteri ri
veno venosa sa..
ias iasan anya ya
kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat akti, namun bisa juga terjadi saat istirahat. /esadaran pasien umumnya menurun (0ia Artiani, 2-". Stroke Stroke hemora hemoragik gik yaitu yaitu suatu suatu kerusa kerusakan kan pembul pembuluh uh darah darah otak otak sehinggamenyebabkan perdarahan pada area tersebut. %al ini menyebabkan gangguan gangguan ungsi ungsi sara sara (%aryono (%aryono,, 22". 22". Stroke Stroke hemoragi hemoragik k terjadi terjadi karena karena salah satu pembuluh pembuluh darah darah di otak (aneuris (aneurisma,mi ma,mikroa kroaneur neurisma isma,, kelainan kelainan pembul pembuluh uh darah darah kongen kongenita ital" l" pecah pecah atau atau robek. robek. /eadan /eadanpe pende nderit rita a stroke stroke hemoragi hemoragik k umumnya umumnya lebih lebih parah. parah. /esadara /esadaran n umumnya umumnyamenur menurun.# un.#ereka ereka berada berada dalam dalam keadaan keadaan somnolen somnolen,, osmnole osmnolen, n, spoor, spoor, atau komapada komapada ase akut.S akut.Stro troke ke hemora hemoragik gik adala adalah h disun disungsi gsi neuro neurolog logii okal okal yang yang akut akut dan disebabkan olehperdarahan olehperdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan buka bukan n oleh oleh kare karena natr trau auma ma kapi kapiti tis, s, dise diseba babk bkan an oleh oleh kare karena na peca pecahn hnya ya pemb pembul uluh uh arte arteri ri,, vena vena dan dan kapi kapile lerr ($id ($idja jaja ja,, --) --)".S ".Str trok oke e perd perdar arah ahan an intraserebral atau perdarahan intraserebral primer adalahsuatu sindroma yang ditandai adanya perdarahan spontan ke dalam substansi otak(1ilroy, 2".
. Anatomi +isiologi . &tak erat otak manusia sekitar ) gram dan tersusun oleh kurang lebih triliun
neuron. &tak terdiri dari empat bagian besar yaitu serebrum (otak
besar", serebelum (otak kecil", brainstem (batang otak", dan diensealon. (Satyanegara, --" Serebrum terdiri dari dua hemiser serebri, korpus kolosum dan korteks serebri. #asing'masing hemiser serebri terdiri dari lobus rontalis yang merupakan area motorik primer yang bertanggung ja3ab untuk gerakan' gerakan voluntar, lobur parietalis yang berperanan pada kegiatan memproses dan mengintegrasi inormasi sensorik yang lebih tinggi tingkatnya, lobus temporalis yang merupakan area sensorik untuk impuls pendengaran dan lobus oksipitalis yang mengandung korteks penglihatan primer, menerima inormasi penglihatan dan menyadari sensasi 3arna. Serebelum terletak di dalam osa kranii posterior dan ditutupi oleh duramater yang menyerupai atap tenda yaitu tentorium, yang memisahkannya dari bagian posterior serebrum. +ungsi utamanya adalah sebagai pusat releks yang mengkoordinasi dan memperhalus gerakan otot, serta mengubah tonus dan kekuatan kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan sikap tubuh. agian'bagian batang otak dari ba3ah ke atas adalah medula oblongata, pons dan mesensealon (otak tengah". #edula oblongata merupakan pusat releks yang penting untuk jantung, vasokonstriktor, pernaasan, bersin, batuk, menelan, pengeluaran air liur dan muntah. Pons merupakan
mata
rantai
kortikosereberalis yang
penghubung
yang
penting
pada
jaras
menyatukan hemiser serebri dan serebelum.
#esensealon merupakan bagian pendek dari batang otak yang berisi a4uedikus sylvius, beberapa traktus serabut sara asenden dan desenden dan pusat stimulus sara pendengaran dan penglihatan. Diensealon di bagi empat 3ilayah yaitu talamus, subtalamus, epitalamus dan hipotalamus. 5alamus merupakan stasiun penerima dan pengintegrasi subkortikal yang penting. Subtalamus ungsinya belum dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi pada subtalamus akan menimbulkan hemibalismus yang ditandai dengan gerakan kaki atau tangan yang terhempas kuat pada satu sisi tubuh. 6pitalamus berperanan pada beberapa
dorongan emosi dasar seseorang. %ipotalamus berkaitan dengan pengaturan rangsangan dari sistem susunan sara otonom perier yang menyertai ekspresi tingkah dan emosi. (Sylvia A. Price, --7". 2. Sirkulasi darah otak &tak menerima 8 9 curah jantung dan menggunakan 2 9 konsumsi oksigen total tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya. &tak diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu arteri karotis interna dan arteri vertebralis. Dan dalam rongga kranium, keempat arteri ini saling berhubungan dan membentuk sistem anastomosis,
yaitu sirkulus $illisi.(Satyanegara,
--". Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis komunis kira'kira setinggi ra3an tiroidea. Arteri karotis interna masuk ke dalam tengkorak dan bercabang kira'kira setinggi kiasma optikum, menjadi arteri serebri anterior dan media. Arteri serebri anterior memberi suplai darah pada struktur'struktur seperti nukleus kaudatus dan putamen basal ganglia, kapsula interna, korpus kolosum dan bagian'bagian (terutama medial" lobus rontalis dan parietalis serebri, termasuk korteks somestetik dan korteks motorik. Arteri serebri media mensuplai darah untuk lobus temporalis, parietalis dan rontalis korteks serebri. Arteria vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia sisi yang sama. Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui oramen magnum, setinggi perbatasan pons dan medula oblongata. /edua arteri ini bersatu membentuk arteri basilaris, arteri basilaris terus berjalan sampai setinggi otak tengah, dan di sini bercabang menjadi dua membentuk sepasang arteri serebri posterior. abang'cabang sistem vertebrobasilaris ini memperdarahi medula oblongata, pons, serebelum, otak tengah dan sebagian diensealon. Arteri
serebri posterior dan cabang'cabangnya memperdarahi sebagian
diensealon, sebagian lobus oksipitalis dan temporalis, aparatus koklearis dan organ'organ vestibular. (Sylvia A. Price, --7" Darah di dalam jaringan kapiler otak akan dialirkan melalui venula' venula (yang tidak mempunyai nama" ke vena serta di drainase ke sinus duramatris. Dari sinus, melalui vena emisaria akan dialirkan ke vena'vena ekstrakranial. (Satyanegara, --". Darah di dalam jaringan kapiler otak akan dialirkan melalui venula'venula (yang tidak mempunyai nama" ke vena serta di drainase ke sinus duramatris. Dari sinus, melalui vena emisaria akan dialirkan ke vena'vena ekstrakranial. (Satyanegara, --".
;.
-
-
-
.
g.
h.
j.
k.
. 6tiologi>+aktor Peridsposisi Penyebab perdarahan otak yang paling la=im terjadi . Aneurisma Berry , biasanya deek kongenital. 2.
Aneurisma
fusiformis
dari
atherosklerosis.
Atherosklerosis
adalah
mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan. ;. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis. ). Malformasi arteriovenous, adalah pembuluh darah yang mempunyai bentuk abnormal, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena, menyebabkan mudah pecah dan menimbulkan perdarahan otak.. 7. Ruptur arteriol serebral , akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi pembuluh darah.
+aktor resiko pada stroke adalah . %ipertensi 2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongesti, ibrilasi atrium, penyakit jantung kongesti" ;. /olesterol tinggi, obesitas ). Peningkatan hematokrit (resiko inark serebral" 7. Diabetes #elitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi" !. /ontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan kadar estrogen tinggi" 8. Penyalahgunaan obat (kokain", rokok dan alkohol (Smelt=er . Su=anne, 22"
D. Patoisiologi %ipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriola yang berdiameter ') mcmeter mengalami perubahan patologik pada dinding pembuluh darah tersebut berupa hipohialinosis, nekrosis ibrinoid serta timbulnya aneurisma tipe ouchard. Arteriol'arteriol dari cabang'cabang lentikulostriata, cabang tembus arteriotalamus dan cabang'cabang paramedian arteria vertebro'basilar mengalami perubahan'perubahan degenerati yang sama. /enaikan darah yang ?abrupt@ atau kenaikan dalam jumlah yang secara mencolok dapat menginduksi pecahnya pembuluh darah terutama pada pagi hari dan sore hari. ika pembuluh darah tersebut pecah, maka perdarahan dapat berlanjut sampai dengan ! jam dan jika volumenya besarakan merusak struktur anatomi otak dan menimbulkan gejala klinik. ika perdarahan yang timbul kecil ukurannya, maka massa darah hanya dapat merasuk dan menyela di antara selaput akson massa putih tanpa merusaknya. Pada keadaan ini absorbsi darah akan diikutioleh pulihnya ungsi'ungsi neurologi. Sedangkan pada perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peninggian tekanan intrakranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada alk serebri atau le3at oramen magnum. /ematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemiser otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus dan pons.
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relati banyak akan mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan mentebabkan menurunnya tekanan perusi otak serta terganggunya drainase otak. 6lemen'elemen vasoakti darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perusi, menyebabkan neuron'neuron di daerah yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi. umlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah lebih dari ! cc maka resiko kematian sebesar -; 9 pada perdarahan dalam dan 8 9 pada perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan volume antara ;' ! cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 87 9 tetapi volume darah 7 cc dan terdapat di pons sudah berakibat atal. (usu #isbach, ---". &tak sendiri merupakan 29 dari berat tubuh total. Dalam keadaan istirahat otak menerima seperenam dari curah jantung. &tak mempergunakan 29 dari oksigen tubuh. &tak sangat tergantung kepada oksigen, bila terjadi anoksia seperti yang terjadi pada BA di otak mengalami perubahan metabolik, kematian sel dan kerusakan permanen yang terjadi dalam ; sampai dengan menit (non akti total". Pembuluh darah yang paling sering terkena ialah arteri serebral dan arteri karotis Cnterna. Adanya gangguan peredaran darah otak dapat menimbulkan jejas atau cedera pada otak melalui empat mekanisme, yaitu : . Penebalan dinding arteri serebral yang menimbulkan penyempitan atau penyumbatan lumen sehingga aliran darah dan suplainya ke sebagian otak tidak adekuat, selanjutnya akan mengakibatkan perubahan'perubahan iskemik otak. ila hal ini terjadi sedemikian hebatnya, dapat menimbulkan nekrosis. 2. Pecahnya dinding arteri serebral akan menyebabkan bocornya darah ke kejaringan (hemorrhage". ;. Pembesaran sebuah atau sekelompok pembuluh darah yang menekan jaringan otak. ). 6dema serebri yang merupakan pengumpulan cairan di ruang interstitial jaringan otak. /onstriksi lokal sebuah arteri mula'mula menyebabkan sedikit perubahan pada aliran darah dan baru setelah stenosis cukup hebat dan melampaui batas kritis terjadi pengurangan darah secara drastis dan cepat. &klusi suatu arteri otak akan menimbulkan reduksi suatu area dimana
jaringan otak normal sekitarnya yang masih mempunyai pendarahan yang baik berusaha membantu suplai darah melalui jalur'jalur anastomosis yang ada. Perubahan a3al yang terjadi pada korteks akibat oklusi pembuluh darah adalah gelapnya 3arna darah vena, penurunan kecepatan aliran darah dan sedikit dilatasi arteri serta arteriole. Selanjutnya akan terjadi edema pada daerah ini. Selama berlangsungnya perisri3a ini, otoregulasi sudah tidak berungsi sehingga aliran darah mengikuti secara pasi segala perubahan tekanan darah arteri. Di samping itu reaktivitas serebrovaskuler terhadap P&2 terganggu. erkurangnya aliran darah serebral sampai ambang tertentu akan memulai serangkaian gangguan ungsi neural dan terjadi kerusakan jaringan secara permanen.
6. 5anda dan 1ejala . Bertebro basilaris, sirkulasi posterior, maniestasi biasanya bilateral : a.
/elemahan salah satu dari empat anggota gerak tubuh
b.
Peningkatan releks tendon
c.Ataksia d.
5anda babinski
e.
5anda'tanda serebral
. Disagia g.
Disartria
h.
Sincope, stupor, koma, pusing, gangguan ingatan.
i. 1angguan penglihatan (diplopia, nistagmus, ptosis, paralysis satu mata". j. #uka terasa baal. 2. Arteri /arotis Cnterna a.
/ebutaan #onokular disebabkan karena insuisiensi aliran darah
arteri ke retina b.
5erasa baal pada ekstremitas atas dan juga mungkin menyerang
3ajah. ;. Arteri Serebri Anterior a.
1ejala paling primer adalah kebingungan
b.
0asa kontralateral lebih besar pada tungkai
c.engan bagian proksimal mungkin ikut terserang d.
5imbul gerakan volunter pada tungkai terganggu
e.
1angguan sensorik kontra lateral
. Dimensi relek mencengkeram dan releks patologis ). Arteri Serebri Posterior a.
/oma
b.
%emiparesis kontralateral
c.Aasia visual atau buta kata (aleksia" d.
/elumpuhan sara kranial ketiga E hemianopsia, koreo E
athetosis 7. Arteri Serebri #edia a.
#ono
paresis
atau
hemiparesis
kontra
lateral
mengenai lengan" b.
/adang'kadang heminopsia kontralateral (kebutaan"
c.Aasia global (kalau hemiser dominan yang terkena"
(biasanya
d.
1angguan semua ungsi yang ada hubungannya dengan
percakapan dan komunikasi e.
Disagia
!. /omplikasi
Stroke hemoragik dapat menyebabkan a. Infark Serebri b. Hidrosephalus
yang
sebagian
kecil
menjadi
hidrosephalus normotensif c. Fistula caroticocavernosum d. Epistaksis e. Peningkatan I!" tonus otot abnormal
8. Pemeriksaan Diagnostik a. Angiograi cerebral #embantu menentukan penyebab dari stroke secara spesiik seperti perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurism atau malormasi vaskular. b. umbal pungsi 5ekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal menunjukkan adanya hemoragi pada subarakhnoid atau perdarahan pada intrakranial. c. 5 scan Penindaian ini memperlihatkan secara spesiik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang inark atau iskemia dan posisinya secara pasti. d. #0C (#agnetic Cmaging 0esonance" #enggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya perdarahan otak. %asil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan inark akibat dari hemoragik. e. 661 Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang inrak sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.
. Penatalaksanaan a. Penatalaksanaan umum 7 dengan penurunan kesadaran : " reathing (Pernapasan" •
*sahakan jalan napas lancar.
•
akukan penghisapan lendir jika sesak.
•
Posisi kepala harus baik, jangan sampai saluran napas tertekuk.
•
&ksigenisasi terutama pada pasien tidak sadar.
2" lood (5ekanan Darah" •
*sahakan otak mendapat cukup darah.
•
angan terlalu cepat menurunkan tekanan darah pada masa akut.
;" rain (+ungsi otak" •
•
Atasi kejang yang timbul. /urangi edema otak dan tekanan intra cranial yang tinggi.
)" ladder (/andung /emih" Pasang katheter bila terjadi retensi urine
•
7" o3el (Pencernaan" •
Deekasi supaya lancar.
•
ila tidak bisa makan per'oral pasang <15>Sonde.
!" #enurunkan kerusakan sistemik. Dengan inark serebral terdapat kehilangan irreversible inti sentral jaringan otak. Di sekitar =ona jaringan yang mati mungkin ada jaringan yang masih harus diselamatkan. 5indakan a3al yang harus diokuskan untuk menyelamatkan sebanyak mungkin area iskemik. 5iga unsur yang paling penting untuk area tersebut adalah oksigen, glukosa dan aliran darah yang adekuat. /adar oksigen dapat dipantau melalui gas'gas arteri dan oksigen dapat diberikan pada pasien jika ada indikasi. %ypoglikemia dapat dievaluasi dengan serangkaian pemeriksaan glukosa darah.
b. #engendalikan %ypertensi dan Peningkatan 5ekanan Cntra /ranial " /ontrol hypertensi, 5C/ dan perusi serebral dapat membutuhkan upaya
dokter maupun pera3at.
Pera3at
harus
mengkaji
masalah'masalah ini, mengenalinya dan memastikan bah3a
tindakan medis telah dilakukan. Pasien dengan hypertensi sedang biasanya tidak ditangani secara akut. ika tekanan darah lebih rendah setelah otak terbiasa dengan hypertensi karena perusi yang adekuat, maka tekanan perusi otak akan turun sejalan dengan tekanan darah. ika tekanan darah diastolic diatas kira'kira 7 mm%g, maka tekanan tersebut harus diturunkan secara bertahap. 5indakan ini harus disesuaikan dengan eekti menggunakan nitropusid.
2" ika 5C/ meningkat pada pasien stroke, maka hal tersebut biasanya terjadi setelah hari pertama. #eskipun ini merupakan respons alamiah otak terhadap beberapa lesi serebrovaskular, namun hal ini merusak otak. #etoda yang la=im dalam mengontrol P5C/ mungkin dilakukan seperti hyperventilasi, retensi cairan, meninggikan kepala, menghindari leksi kepala, dan rotasi kepala yang berlebihan yang dapat membahayakan aliran balik vena ke kepala. 1unakan diuretik osmotik seperti manitol dan mungkin pemberian deksamethasone meskipun penggunaannya masih merupakan kontroversial.
c. 5erapi +armakologi Antikoagulasi dapat diberikan pada stroke non haemoragik, meskipun heparinisasi pada pasien stroke iskemik akut mempunyai potensi untuk menyebabkan komplikasi haemoragik. %eparinoid dengan berat molekul rendah (%#0" mena3arkan alternati pada penggunaan
heparin
dan
dapat
menurunkan
kecendrungan
perdarahan pada penggunaannya. ika pasien tidak mengalami stroke, sebaliknya mengalami 5CA, maka dapat diberikan obat anti platelet. &bat'obat untuk mengurangi perlekatan platelet dapat diberikan dengan harapan dapat mencegah peristi3a trombotik atau embolitik di masa mendatang. &bat'obat antiplatelet merupakan kontraindikasi dalam keadaan adanya stroke hemoragi seperti pada halnya heparin.
d. Pembedahan eberapa
tindakan
pembedahan
kini
dilakukan
untuk
menangani penderita stroke. Sulit sekali untuk menentukan penderita mana
yang
menguntungkan
untuk
dibedah.
5ujuan
utama
pembedahan adalah untuk memperbaiki aliran darah serebral. 6ndarterektomi
karotis
dilakukan
untuk
memperbaiki
peredaran darah otak. Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita beberapa penyulit seperti hypertensi, diabetes dan penyakit kardiovaskuler yang luas. 5indakan ini dilakukan dengan anestesi umum sehingga saluran pernapasan dan kontrol ventilasi yang baik dapat dipertahankan.
II.
A,han K*+*ra-aan
A.
Pengkajian Pengkajian
merupakan
tahap
a3al
dan
landasan
proses
kepera3atan untuk mengenal masalah klien, agar dapat memberi arah kepada tindakan kepera3atan. 5ahap pengkajian terdiri dari tiga kegiatan, yaitu pengumpulan data, pengelompokkan data dan perumusan diagnosis kepera3atan. (Doenges et al,28" . Pengumpulan data Pengumpulan data adalah mengumpulkan inormasi tentang status kesehatan klien yang menyeluruh mengenai isik, psikologis, sosial budaya, spiritual, kogniti, tingkat perkembangan, status ekonomi, kemampuan ungsi dan gaya hidup klien. (Doenges et al, 28" a. Cdentitas klien #eliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua", jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam #0S, nomor register, diagnose medis. b. /eluhan utama iasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. c. 0i3ayat penyakit sekarang Serangan
stroke
hemoragik
seringkali
berlangsung
sangat
mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. iasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan ungsi otak yang lain. d. 0i3ayat penyakit dahulu Adanya ri3ayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, ri3ayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat'obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat'obat adikti, kegemukan. e. 0i3ayat penyakit keluarga iasanya ada ri3ayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus. (%endro Susilo, 2" .
0i3ayat psikososial Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. iaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan pera3atan dapat mengacaukan
keuangan keluarga sehingga aktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga. g. Pola'pola ungsi kesehatan Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat. iasanya ada ri3ayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan obat kontrasepsi oral. h. Pola nutrisi dan metabolisme Adanya keluhan kesulitan menelan, nasu makan menurun, mual muntah pada ase akut. i.
Pola eliminasi iasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola deekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.
j.
Pola aktivitas dan latihan Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise> hemiplegi, mudah lelah
k. Pola tidur dan istirahat iasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang otot>nyeri otot. l.
Pola hubungan dan peran Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara.
m. Pola persepsi dan konsep diri /lien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperati. n. Pola sensori dan kogniti Pada
pola
sensori
klien
mengalami
gangguan
penglihatan>kekaburan pandangan, perabaan>sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola kogniti biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir. o. Pola reproduksi seksual iasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin. p. Pola penanggulangan stress /lien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.
4. Pola tata nilai dan kepercayaan /lien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak stabil, kelemahan>kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
2. Pemeriksaan isik a. /eadaan umum /esadaran : umumnya mengalami penurunan kesadaran Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara 5anda'tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi b. Pemeriksaan integumen /ulit : jika klien kekurangan &2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu juga dikaji tanda'tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien BA leeding harus bed rest 2'; minggu /uku : perlu dilihat adanya clubbing inger, cyanosis 0ambut : umumnya tidak ada kelainan c. Pemeriksaan kepala dan leher /epala : bentuk normocephalik #uka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi eher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, --" d.
Pemeriksaan dada
Pada pernaasan kadang didapatkan suara naas terdengar ronchi, 3hee=ing ataupun suara naas tambahan, pernaasan tidak teratur akibat penurunan releks batuk dan menelan. e.
Pemeriksaan abdomen
Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang terdapat kembung. . Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus /adang terdapat incontinensia atau retensio urine g.
Pemeriksaan ekstremitas
Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh. h.
-
Pemeriksaan neurologi Pemeriksaan nervus cranialis
*mumnya terdapat gangguan nervus cranialis BCC dan FCC central.
-
Pemeriksaan motorik %ampir selalu terjadi kelumpuhan>kelemahan pada salah satu sisi tubuh.
-
Pemeriksaan sensorik Dapat terjadi hemiparestesi
-
Pemeriksaan releks Pada ase akut relek isiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari releks isiologis akan muncul kembali didahuli dengan releks patologis.
;. Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan radiologi
-
5 scan : didapatkan hiperdens okal, kadang'kadang masuk ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.
-
#0C : untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik. (#arilynn 6. Doenges, 28"
- Angiograi serebral : untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau malormasi vaskuler. (Satyanegara, --"
-
Pemeriksaan oto thoraG : dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke.
b. Pemeriksaan laboratorium Pungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masi, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya 3arna likuor masih normal (Gantokhrom" se3aktu hari'hari pertama. (Satyanegara, --" Pemeriksaan darah rutin Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. 1ula darah dapat mencapai 27 mg dalam serum dan kemudian berangsur'angsur turun kembali. Pemeriksaan darah lengkap : unutk mencari kelainan pada darah itu sendiri.
. Analisa data
Analisa data merupakan kegiatan intelektual yang meliputi kegiatan mentabulasi, mengklasiikasi, mengelompokkan, mengkaitkan data dan akhirnya menarik kesimpulan. . Diagnosa kepera3atan Diagnosa kepera3atan merupakan suatu pernyataan dari masalah pasien yang nyata
ataupun
potensial
dan
membutuhkan
tindakan
kepera3atan sehingga masalah pasien dapat ditanggulangi atau dikurangi. . 1angguan perusi jaringan serebral yang berhubungan dengan perdarahan intracerebral. 2.
1angguan
mobilitas
isik
berhubungan
dengan
hemiparese>hemiplagia. ;.
1angguan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan sensori, penurunan penglihatan.
). 1angguan
komunikasi
verbal
berhubungan
dengan
penurunan
sirkulasi darah otak. 7.
1angguan eliminasi alvi(konstipasi" berhubungan dengan imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat.
!. 0esiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan. 8. /urangnya pemenuhan pera3atan diri yang berhubungan dengan hemiparese>hemiplegi. .
0esiko gangguan integritas kulit yang berhubungan tirah baring lama.
-. 0esiko ketidakeektian bersihan jalan naas yang berhubungan dengan penurunan releks batuk dan menelan. . 1angguan eliminasi uri (inkontinensia uri" yang berhubungan dengan lesi pada upper motor neuron.
D. Perencanaan Setelah merumuskan diagnosa kepera3atan maka perlu dibuat perencanaan intervensi kepera3atan dan aktivitas kepera3atan. 5ujuan perencanaan adalah untuk mengurangi, menghilangkan dan mencegah masalah kepera3atan klien. 5ahapan perencanaan kepera3atan klien adalah penentuan prioritas diagnosa kepera3atan,penentuan tujuan, penetapan kriteria hasil dan menentukan intervensi kepera3atan. 0encana kepera3atan dari diagnosa kepera3atan diatas adalah :
D/a0na K*+*ra-aan Maa2ah K2a3ra/
R*n4ana 5*+*ra-aan
P*r9,/ 6ar/n0an 4*r*3ra2 /7a5 *9*5/9 b>d gangguan ainitas %b oksigen, penurunan konsentrasi %b, %ipervolemia, %ipoventilasi, gangguan transport &2, gangguan aliran arteri dan vena
NOC : irculation status
D& - 1angguan status mental - Perubahan perilaku - Perubahan respon motorik - Perubahan reaksi pupil - /esulitan menelan - /elemahan atau paralisis ekstrermitas - Abnormalitas bicara
T,6,an 7an Kr/*r/a Ha/2 In*r8*n/
5issue Preusion : cerebral Setelah dilakukan asuhan selamaHHH ketidakeektian perusi jaringan cerebral teratasi dengan kriteria hasil: 5ekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan 5idak ada ortostatikhipertensi /omunikasi jelas
#enunjukkan
konsentrasi dan orientasi Pupil seimbang dan
reakti ebas dari aktivitas kejang 5idak mengalami nyeri kepala
NIC :
#onitor 55B
#onitor A1D, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi #onitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala #onitor level kebingungan dan orientasi #onitor tonus otot pergerakan #onitor tekanan intrkranial dan respon nerologis atat perubahan pasien dalam merespon stimulus #onitor status cairan
Pertahankan parameter hemodinamik 5inggikan kepala ' )7o tergantung pada konsisi pasien dan order medis
-
-
-
-
-
-
D/a0na K*+*ra-aan Maa2ah K2a3ra/
R*n4ana 5*+*ra-aan
Gan00,an m3/2/a 9//5
NOC : oint #ovement : Active #obility evel
erhubungan dengan : 1angguan metabolisme sel /eterlembatan perkembangan Pengobatan /urang support lingkungan /eterbatasan ketahan kardiovaskuler /ehilangan integritas struktur tulang 5erapi pembatasan gerak /urang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan isik Cndeks massa tubuh diatas 87 tahun percentil sesuai dengan usia /erusakan persepsi sensori 5idak nyaman, nyeri /erusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler Cntoleransi aktivitas>penurunan kekuatan dan stamina Depresi mood atau cemas /erusakan kogniti Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa /eengganan untuk memulai gerak 1aya hidup yang menetap, tidak digunakan, deconditioning #alnutrisi selekti atau umum
T,6,an 7an Kr/*r/a Ha/2 In*r8*n/
Sel care : ADs
5ranser perormance
Setelah dilakukan tindakan kepera3atan selamaH.gangguan mobilitas isik teratasi dengan kriteria hasil: /lien meningkat dalam aktivitas isik #engerti tujuan dari
peningkatan mobilitas #emverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah #emperagakan penggunaan alat antu untuk mobilisasi (3alker"
NIC : E;*r4/* h*ra+< : am3,2a/n
#onitoring vital sign sebelm>sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan /onsultasikan dengan terapi isik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan antu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi /aji kemampuan pasien dalam mobilisasi atih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADs secara mandiri sesuai kemampuan Dampingi dan antu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADs ps. erikan alat antu jika klien memerlukan. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
-
-
D&: Penurunan 3aktu reaksi /esulitan merubah posisi Perubahan gerakan (penurunan untuk berjalan, kecepatan, kesulitan memulai langkah pendek" /eterbatasan motorik kasar dan halus /eterbatasan 0&# 1erakan disertai naas pendek atau tremor /etidak stabilan posisi selama melakukan AD 1erakan sangat lambat dan tidak terkoordinasi
D/a0na K*+*ra-aan Maa2ah K2a3ra/ K*/7a5*/m3an0an n,r// 5,ran0 7ar/ 5*3,,han ,3,h erhubungan dengan : /etidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena aktor biologis, psikologis atau ekonomi. DS: -
R*n4ana 5*+*ra-aan T,6,an 7an Kr/*r/a Ha/2 In*r8*n/ NOC: a
/aji adanya alergi makanan /olaborasi dengan ahli gi=i untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien Iakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Ajarkan pasien bagaimana Pre albumin serum membuat catatan %ematokrit makanan harian. %emoglobin #onitor adanya penurunan 5otal iron binding dan gula darah #onitor lingkungan selama capacity umlah limosit makan pengobatan ad3alkan dan tindakan tidak selama jam makan
D&: - Diare - 0ontok rambut yang berlebih - /urang nasu makan - ising usus berlebih - /onjungtiva pucat - Denyut nadi lemah
#onitor turgor kulit
#onitor kekeringan, rambut kusam, total protein, %b dan kadar %t #onitor mual dan muntah
#onitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva #onitor intake nuntrisi Cnormasikan pada klien dan keluarga tentang manaat nutrisi /olaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti <15> 5P< sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan. Atur posisi semi o3ler atau o3ler tinggi selama makan /elola pemberan anti emetik:..... Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi CB line
atat
adanya
edema,
hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval 6. Pelaksanaan #erupakan realisasi dari pera3atan yang telah dibuat. Pera3at mempertimbangkan
beberapa
alternati
dalam
tindakan
kepera3atan,
memutuskan dan melaksanakan tindakan yang mungkin berhasil mengurangi atau
memecahan
masalah
klien.
Ada
beberapa
ase
perencanaan
kepera3atan yaitu ase pertama persiapan yang meliputi pengetahuan tentang rencana,
validasi
rencana,
pengetahuan
dan
keterampilan
mengimplementasikannya, ase kedua adalah puncak pelaksanaan yang berorientasi
pada
tujuan.
%al
penting
dalam
pelaksanaan
adalah
mengumpulkan data yang berhubungan dengan reaksi klien termasuk reaksi isik, psikologis, sosial dan spiritual. +ase ketiga merupakan terminasi antara pera3at dan klien setelah implementasi, termasuk didalamnya kesimpulan dari semua pelaksanaan yang telah dilakukan. +. 6valuasi 6valuasi merupakan langkah akhir dalam proses kepera3atan. 6valuasi adalah kegiatan yang di sengaja dan terus'menerus dengan melibatkan klien, pera3at, dan anggota tim kesehatan lainnya. Dalam hal ini diperlukan pengetahuan tentang kesehatan, patoisiologi, dan strategi evaluasi. 5ujuan evaluasi adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana kepera3atan tercapai atau tidak dan untuk melakukan pengkajian ulang.
DA+5A0 P*S5A/A
Abdul, 1. (2-" #anajemen stroke.yogyakarta: pustaka cendikia press. runner J Suddarth., (2)". #edical Surgical
