Makalah Askep Dyspnea

1. Pengk engkaj ajia ian n a. Anam namnesa esa Data demograf o Nama o  Jenis kelamin kelamin Alamat o Pekerjaan o Riwayat kesehatan saat ini Keluhan utama yang biasa muncul ada klien dengan •

•

gangguan gangguan sisstem sisstem ernaas ernaasan an

antara antara lain ! sesak na"as# na"as#

batuk# batuk# batuk batuk darah# darah# rod roduks uksii sutum sutum berleb berlebih ih dan yeri yeri dada. $etia keluhan utama harus ditannyakan keada klien sede sedeta tail% il% deta detail ilny nya a

dan dan semu semuan anny nya a

dite ditera rang ngka kan n

ada ada

riwayat enyakit saat ini. Pada umumnya# beraa hal yang har harus

diu diungk ngkak akan

ada ada

seti setia a

geja gejala la

adala dalah h

lam lama

timbulnnya &durasi'# lokasi enjalaran# terutama nyeri# si"at keluh eluhan an &kar &karak akte ter' r' #

bera beratt

ring ringan anny nya# a# mula mula tim timbuln bulny y

&onset &onset'# '# "aktor "aktor ( "aktor "aktor yang yang mering meringank ankan an atau atau meme memerr berat dan gejala yang menyertai. 1' )atu )atuk k &*ou &*ough gh'' )atuk meruakan gejala utama ada klien dengan enyakit sistem erna"asan. +anyakan beraa lama klien batuk &misal 1 minggu# , bulan'. +anyakan juga bagaimana hal tersebut timbul dengan waktu yang ses s esif ifk k &mis &misal al ! ada ada mala malam m hari hari## ketik etika a bang bangun un tidu tidur' r' atau atau

hubu hubung ngan anny nya a

deng dengan an akti aktift ftas as fs fsik ik..

 +entukan  +entukan batuk tersebut aakah rodukti" atau non rodukti"# kongesti# kering. -' Peningk Peningkatan atan Prod Produksi uksi $utum $utum.. $utum meruakan suatu substansi yang keluar bersama dengan batuk # +anyakan dan catat warna# konsistensi# bau dan jumlah dari sutum karena hal% hal tersebut daat menunjukkan keadaan dari roses atologik. Jika in"eksi timbul sutum daat berwarna kuning atau hijau# sutum mungkin jernih# utih atau

kelabu. Pada keadaan edema aru sutum akan berwarna merah mudah# mengandung darah dan dengan jumlah yang banyak. ,' Dysnea sesak naas Dysnea meruakan suatu untuk

berna"asna"as

ersesi kesulitan

endek

dan

meruakan

erasaan subjekti" klien. Perawat mengkaji tentang kemamuan klien untuk melakukan aktiftas. *ontoh ketika dysnea

klien /.

berjalan kaji

juga

aakah

dia

kemungkinan

mengalami timbulnya

aro0ysmal nocturnal dysnea dan orthonea# yang berhubungan dengan enyakit aru kronik dan gagal  jantung kiri. ' 2emotysis 2emotysis adalah darah yang keluar dari mulut dengan dibatukkan. Perawat mengkaji aakah darah tersebut berasal dari aru%aru# erdarahan hidung atau erut. Darah yang berasal dari aru biasanya berwarna merah terang karena darah dalam aru distimulasi segera oleh re3eks batuk. Penyakit yang menyebabkan hemotysis antara lain ! )ronchitis Kronik# )ronchiectasis# +) Paru# *ystic fbrosis# 4er airway

necroti5ing

granuloma#

emboli

neumonia# kanker aru dan abses aru. 6' *hest Pain Keluhan utama lainnya yang sering

aru#

menjadi

alasan klien untuk meminta ertolongan kesehatan adalah nyeri dada. Nyeri dada meruakan gejala yang timbul akibat radang leura nyeri itu bagaikan teriris iris dan tajam# dierberat dengan batuk# bersin# dan naas yang sering klian bernaas ceat •

dan dangkal. Riwayat kesehatan sebelumnya 1' Riwayat merokok ! merokok meruakan enyebab dari munculnya gangguan sistem ernaasan a' 4sia mulainya merokok secara rutin.

b' Rata%rata jumlah rokok yang dihisa erhari c' 4sia meleas kebiasaan merokok. -' Pengobatan saat ini dan masa lalu ,' Alergi ' +emat tinggal

•

Riwayat kesehatan keluarga 1' Penyakit in"eksi tertentu !

khususnya tuberkulosa#

ditularkan melalui satu orang ke orang lainnya7 jadi dengan menanyakan riwayat kontak dengan orang terin"eksi daat diketahui sumber enularannya. -' Kelainan alergis# seerti asthma bronchial# menunjukkan suatu

redisosisi

keturunan

serangan asthma mungkin

tertentu7

selain

itu

dicetuskan oleh kon3ik

keluarga atau kenalan dekat. ,' Pasien bronchitis kronik mungkin bermukim di daerah yang olusi udaranya tinggi. +ai olusi udara tidak menimbulkan bronchitis kronik# hanya memerburuk enyakit tersebut. b. Pengkajian 8isik  Pemeriksaan keadaan 

umum

seerti

tanda%tanda

9ital

&+ekanan darah# nadi# suhu# "rekuensi erna"asan' :nseksi 1' Pemeriksaan dada dimulai dari thora0 osterior# klien ada osisi duduk. -' Dada diobser9asi dengan membandingkan satu sisi dengan yang lainnya. +indakan dilakukan dari atas &ae0' samai ke bawah. ,' :nseksi thora0 oterior terhada warna kulit &ucat# sianosis' dan kondisi kulit# skar# lesi# massa# gangguan tulang belakang seerti ! kihosis# scoliosis dan lordosis. ' *atat jumlah ergerakan dada atau erna"asan &mengalami eningkatan yaitu ; -<'# irama erna"asan &tidak

teratur'#

kedalaman

erna"asan

kesimetrisan ergerakan dada &asimetris'.

&endek'#

dan

6' =bser9asi tye erna"asan# seerti ! erna"asan hidung atau erna"asan dia"ragma# dan enggunaan otot bantu erna"asan. >' $aat mengobser9asi resirasi# catat durasi dari "ase insirasi &:' dan "ase eksirasi &?'. ratio ada "ase ini normalnya

1

!

-.

8ase

eksirasi

yang

memanjang

menunjukkan adanya obstruksi ada jalan na"as dan sering ditemukan

ada

&*A@'*=PD ' Kaji konfgurasi

klien dada

*hronic dan

Air3ow

bandingkan

@imitation diameter

anteroosterior &AP' dengan diameter lateraltran9ersal &+'. ratio ini normalnya berkisar 1 ! - samai 6 ! # tergantung dari cairan tubuh klien. B' Kelainan ada bentuk dada ! )arrel *hest ! +imbul akibat terjadinya o9erin3ation •

aru. +erjadi eningkatan diameter AP ! + &1!1'# sering •

terjadi ada klien emfsema. 8unnel *hest &Pectus ?0ca9atum'! +imbul jika terjadi deresi dari bagian bawah dari sternum. 2al ini akan menekan jantung dan embuluh darah besar# yang mengakibatkan murmur. Kondisi ini daat timbul ada ricketsia# mar"anCs syndrome atau akibat kecelakaan

•

kerja.  Pigeon *hest &Pectus *arinatum' +imbul sebagai akibat dari

ketidakteatan

sternum#

dimana

terjadi

eningkatan diameter AP. +imbul ada klien dengan •

kyhoscoliosis berat.  Kyhoscoliosis +erlihat dengan adanya ele9asi scaula. De"ormitas ini akan mengganggu ergerakan aru%aru# daat timbul ada klien dengan osteoorosis dan kelainan

•

muskuloskeletal

lain

yang

memengaruhi

thora0. Kiosis ! meningkatnya kelengkungan normal kolumna 9ertebrae bongkok.

torakalis

menyebabkan

klien

tamak

•

$koliosis ! melengkungnya 9ertebrae torakalis ke lateral#

disertai rotasi 9ertebral ' =bser9asi kesimetrisan ergerakan ergerakan

atau

tidak

adekuatnya

dada.

Eangguan

eksansi

dada

mengindikasikan enyakit ada aru atau leura. Jika ada gangguan maka ergerakan dada akan asimetris. 1<' =bser9asi retraksi abnormal ruang interkostal selama insirasi# yang daat mengindikasikan obstruksi jalan



na"as. 11' Pasien terlihat kelelahan dan gelisah Palasi Dilakukan untuk mengkaji kesimetrisan ergerakan dada •

dan

mengobser9asi

keadaan

kulit

dan

&9ibrasi'. Palasi thoraks

•

abnormalitas# mengetahui

untuk

mengidentifkasi

9ocaltactile

remitus

mengetahui abnormalitas

yang

terkaji saat inseksi seerti ! massa# lesi# bengkak. Kaji juga kelembutan kulit# terutama jika klien mengeluh nyeri. Focal remitus ! getaran dinding dada yang dihasilkan ketika berbicara.



Perkusi Perawat melakukan erkusi untuk mengkaji resonansi ulmoner# organ yang ada disekitarnya dan engembangan &ekskursi' dia"ragma.  +emuan saat dilakukan erkusi !

)unyi

:ntensita

Puncak

Durasi

s

*ontoh

*ontoh atologis

lokasi

Kedaratan

ringan

tinggi

singkat

aha

?"usi leura akti"  

Pekak

sedang

sedang

sedang

hear

Pneumonia

Resonan

keras

rendah

lama

Paru

)ronkitis

kronis

normal

sederhana

hierreson

$anagat

@ebih

@ebih

Normalny ?mfsema#neumoth

an

keras

rendah

lama

a tidak

oraks

keras

tinggi

i%

gelembu

Pneumothoraks

 +imani

ng

gas masi" 

ada lambung $uara Perkusi Abnormal ! %

2ierresonan ! bergaung lebih rendah dibandingkan dengan resonan

% %

dan timbul ada bagian aru yang abnormal berisi udara. Pekak ! daat timbul ada bagian aru yang abnormal berisi cairan. 8latness ! sangat dullness dan oleh karena itu nadanya lebih tinggi. Daat didengar ada erkusi

daerah aha#

dimana

areanya

seluruhnya berisi jaringan. 

Auskultasi Geruakan mencaku

engkajian

mendengarkan

tambahan &abnormal'#

yang

suara

sangat

na"as

bermakna#

normal#

suara

$uara na"as normal dihasilkan dari

getaran udara ketika melalui jalan na"as dari laring ke al9eoli# dengan si"at bersih $uara na"as abnormal ! a' )ronchial ! sering juga disebut dengan H+ubular soundI karena suara ini dihasilkan oleh udara yang melalui suatu tube &ia'# suaranya terdengar keras# nyaring# dengan hembusan yang lembut.

8ase eksirasinya lebih

anjang

dariada

insirasi# dan tidak ada henti diantara kedua "ase tersebut. Normal terdengar di atas trachea atau daerah surasternal notch.

b' )roncho9esikular ! meruakan gabungan dari suara na"as bronchial dan 9esikular. $uaranya terdengar nyaring dan dengan intensitas yang sedang. :nsirasi sama anjang dengan eksirasi. $uara ini terdengar di daerah thoraks dimana bronchi tertutu oleh dinding dada. c' Fesikular ! terdengar lembut# halus# seerti angin seoi% seoi.

:nsirasi

lebih

anjang

dari

eksirasi#

eksirasi

terdengar seerti tiuan. $uara na"as tambahan ! d' hee5ing ! terdengar selama insirasi dan eksirasi# dengan karakter suara nyaring# musikal# suara terus menerus yang berhubungan dengan aliran udara melalui jalan na"as yang menyemit. e' Ronchi ! terdengar selama "ase insirasi dan eksirasi# karakter suara terdengar erlahan# nyaring# suara mengorok terus%menerus. )erhubungan dengan sekresi

kental

dan

eningkatan roduksi sutum "' Pleural "riction rub ! terdengar saat insirasi dan eksirasi. Karakter suara ! kasar# berciut# suara seerti gesekan akibat dari in3amasi ada daerah leura. $ering kali klien juga mengalami nyeri saat berna"as dalam. g' *rackles 8ine crackles ! setia "ase lebih sering terdengar saat insirasi. Karakter suara meletu# teratah%atah akibat udara melewati daerah yang lembab di al9eoli atau bronchiolus. $uara seerti rambut yang digesekkan. *oarse crackles ! lebih menonjol saat eksirasi. Karakter suara

lemah#

kasar#

suara

gesekan

terotong

akibat

terdaatnya cairan atau sekresi ada jalan na"as yang besar. Gungkin akan berubah ketika klien batuk. 

Pengkajian nutrisi )erat badan sebelum dan sesudah sakit# obesitas# ukuran lingkar lengan# ukuran lingkar inggang.



Pengkajian sikososial Kaji tentang asek kebiasaan hidu klien yang secara •

signifkan berengaruh terhada "ungsi resirasi. )eberaa •

kondisi resiratory timbul akibat stress. Penyakit erna"asan kronik daat menyebabkan erubahan dalam eran keluarga dan hubungan dengan orang lain# isolasi

•

sosial#

masalah

keuangan#

ekerjaan

atau

ketidakmamuan. Dengan mendiskusikan mekanisme koing# erawat daat mengkaji reaksi klien terhada masalah stres sikososial dan mencari jalan keluarnya.

c. Pemeriksaan diagnostik 

)EA &Pada asien disnea daat terjadi eningkatan kadar *=- dalam darah'



$aturasi oksigen &$aturasi oksigen kurang dari normal'



%ray  "oto thora0 &untuk mengetahui enyebab dari disnea seerti neumothora0# hematothora0# dll'

  +es

"ungsi ulmonal &dengan sirometri# nilai 8?F1 atau 8F*

bisa mengalami eningkatan dan juga bisa menunjukkan enurunan'

d. Patofsiologi ?tiologi

Penyakit ada sistem

8aktor lain

Eagal jantung

neumothora0

=lagraga berat

Fentrikel kiri tidak

 +erjadi kebocoran ada

Kebutuhan oksigen

mamu memoma

leura

menin kat

Retensi cairan di

Pengumulan udara

Komensasi tubuh !

9entrikel kiri

ada rongga leura

na"as ceat

Eangguan ada

*airan mendesak masuk atrium kanan Ketidake"ekti"an Retensi ?dema $esak cairan na"as aru diola aru

Peningkatan tekanan

$esak na"as

intraleura Penumukan $esak Dysnea na"as sekret

ertukaran gas tidak

Pengembangan aru tidak otimal

Pengisian al9eolus oleh cairan

Penurunan kemamuan batuk

ANA@:$A DA+A Ketidake"ekti"an D= ! % % % % % % % % % %

Analisa Data Gasalah Keerawatan bersihan jalan na"as Ketidake"ekti"an bersihan +idak ada batuk $uara na"as tidak normal Perubahan RR Perubahan irama erna"asan $ianosis Kesulitan berbicara $uara na"as berkurang Produksi sutum banyak )atuk tidak e"ekti"  Ketidakberdayaan

D$ ! %

Paseien

mengeluh

%

na"as Pasien mengatakan kebiasaan merokok

sesak memiliki

na"as

jalan

D= !

Pola na"as tidak e"ekti" 

% % % % % % %

Perubahan kedalaman na"as Perubahan bentuk dada Penurunan tekanan insirasi Penurunan tekanan eksirasi Penurunan ertukaran gas Penurunan kaasitas 9ital Perubahan diameter anterior%

%

osterior Perna"asan

menggunakan

% %

bibir +achynea Penggunaan

otot

% % % % % % % % % %

erna"asan An0ietas Posisi tubuh De"ormitas tulang De"ormitas dinding dada 8atigue 2ier9entilasi Eangguan muskuloskeletal =besitas Nyeri *edera tulang belakang

bantu

D$ ! %

Pasien mengeluh sesak na"as

D= ! % % % % % % % % % % % % % % % %

Eangguan ertukaran gas Abnormal arteri gas darah Abnormal 2 Abnormal erna"asan Abnormal warna kulit Kebingungan $ianosis Penurunan *=Diahoresis 2iercania 2io0emia 2yo0ia :ritabilitas Nasal "aring Eelisah $omnolen +akikardi

D$ ! % %

Pasien mengeluh sesak na"as Pasien mengeluh using saat

%

bangun tidur Pasien mengeluh mengalami gangguan englihatan

Rencana asuhan keerawatan 1. Diagnosa keerawatan ! ketidake"ekti"an bersihan jalan na"as  +ujuan ! setelah dilakukan tindakan keerawatan selama -0- jam asien mamu ! Pasien mamu melakukan batuk e"ekti"  :rama# "rekuensi# dan kedalaman na"as berada dalam batas • •

• •

normal $esak na"as berkurang )unyi na"as normal

:nter9ensi ! a. Kaji "ungsi erna"asan &bunyi na"as# keceatan# irama# kedalaman dan enggunaan otot bantu na"as' R ! Penurunan bunyi naas menunjukkan atelektasis# ronkhi menunjukkan akumulasi sekret dan ketidake"ekti"an engeluaran sekresi yang selanjutnya daat menimbulkan enggunaan otot bantu na"as dan eningkatan kerja ernaasan. b. Kaji warna# kekentalan# dan jumlah sutum R ! Karakteristik sutum daat menunjukkan berat ringannya obstruksi c. Kaji kemamuan mengeluarkan sekresi# catat karakter# 9olume sutum. R ! Pengeluaran akan sulit bila sekret sangat kental d. )erikan osisi "owlersemi"owler R ! Posisi "owler memmaksimalkan eksansi aru dan menurunkan uaya naas. e. Ajarkan cara batuk e"ekti" R ! )atuk yang terkontrol dan e"ekti" daat memudahkan engeluaran sekret yang melekat di jalan na"as

". )antu klien latihan na"as dalam R ! Fentilasi maksimal membuka

lumen

jalan

na"as

dan

meningkatkan gerakan sekret ke dalam jalan naas besar umtuk dikeluarkan g. Pertahankan intake cairan sedikitnya -6<< mlhari kecuali tidak diindikasikan R ! 2idrasi yang adekuat membantu mengencerkan sekret dan menge"ekti"kan embersihan jalan naas h. @akukan fsioterai dada dan teknik ostural drainase# erkusi# dan fbrasi dada R ! 4ntuk membantu

menaikkan

sekresi

sehingga

daat

dikeluarkan atau diisa dengan mudah i. )ersihkan sekret dari mulut dan trakhea# bila erlu lakukan engisaan&suction' R ! Gencegah obstruksi dan asirasi. Pengisaan dierlukan bila klien tidak mamumengeluarkan sekret -. Diagnosa keerawatan ! ketidake"ekti"an ola na"as  +ujuan ! setelah dilakukan tindakan keerawatan selama ,0- jam asien mamu ! :rama# "rekuensi# dan kedalaman na"as berada dalam batas •

• •

normal $esak na"as berkurang Penggunaan otot bantu erna"asan berkurang

:nter9ensi ! a. Kaji "ungsi erna"asan# catat keceatan erna"asan# disnea# sianosis# dan erubahan tanda 9ital Rasional ! distress erna"asan dan erubahan tanda 9ital daat terjadi sebagai akibat stres fsiologi dan nyeri atau daat menunjukkan terjadinya syok dan hioksia b. )erikan osisi "owlersemi"owler Rasional ! untuk memaksimalkan eksansi aru dan menurunkan uaya erna"asan c. Auskultasi bunyi na"as Rasional ! bunyi na"as daat menurun tidak ada ada area kollas yang meliuti satu lobus # segmen aru# atau seluruh area aru. d. Kaji engembangan dada dan osisi trakea

Rasional ! eksansi aru menurun ada area kolas# de9iasi trakea ke arah sisi yang sehat. e. Kolaborasi dengan dokter untuk emberian oksigen Rasional ! emberian oksigen daat menurunkan

beban

erna"asan dan mencegah tejadinya sianosis akibat hioksia ". Kolaborasi untuk tindakan thorakosentesis sesuai indikasi Rasional ! untuk menghilangkan sesak na"as yang disebabkan oleh akumulasi cairan dalam rongga leura ,. Diagnosa keerawatan ! gangguan ertukaran gas  +ujuan ! setelah dilakukan tindakan keerawatan selama -0- jam asien mamu ! $esak na"as berkurang arna kulit normal 2ioksia# sianosis berkurang P2 dalam darah mendekati normal • • • •

:nter9ensi ! a. ?9aluasi erubahan

tingkat kesadaran#

catat

sianosis#

dan

erubahan warna kulit# termasuk membran mukosa dan kuku R ! Akumulasi sekret dan berkurangnya jaringan aru yang sehat daat menganggu oksigenasi organ 9ital dan jaringan tubuh b. +ingkatkan tirah baring# batasi akti9itas# dan bantu kebutuhan erawatan diri sehari%hari sesuai keadaan klien R ! Genurunkan konsumsi oksigen selama eriode enurunan ernaasan dan daat menurunkan beratnya gejala c. Kolaborasikan emeriksaan AED R ! 4ntuk mengetahui inter9ensi atau erubahan rogram terai d. Kolaborasikan emberian oksigen sesuai kebutuhan tambahan R ! 4ntuk mengoreksi hioksemia yang terjadi akibat enurunan 9entilasi atau menurunnya ermukaan al9eolar aru

?9aluasi



)ersihan jalan na"as e"ekti"  Pola na"as normal &:rama# "rekuensi# dan kedalaman na"as berada



dalam batas normal' Pertukaran gas normal &Ph dalam darah normal'



Da"tar ustaka

GuttaLin# Ari". -<1-. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sisitem Pernapasan. Jakarta! $alemba Gedika $melt5er# $.*. dan ).E. )are. -<<-. )uku Ajar Gedikal )edah )runner dan $uddarth. ?disi B. Jakarta! ?E*

)arbara# ?. 1B. Reancana Asuhan Keerawatan Gedikal )edah. Jilid 1.  Jakarta! ?E* $omantri# :rman. -<