LAPORAN SEVEN JUMP SKE ARIO ARIO KASUS KASUS 2 DENGA DENGAN N GANGGUA GANGGUA PADA SISTE
REPRODUKSI : HIPEREMESIS GRA IDARUM
Diajukan ntuk memenuhi tugas Mata Kuliah Sistem Repr duksi Dosen Pengamp Pengampu u : Ns. Dewi Dewi Erna Melisa Melisa,, M.Kep
Disusun oleh : Kelompok A Siti Kh Kholifah (213.C.0003) Yuhana (213.C.0005) Soni Riyadi (213.C.0007) Anni Annissa Juli Juliaarni rni (21 (213.C. 3.C.0 0009) 009) Sri Rahayu (213.C.0011) Devi Nur R (213.C.0012) Neneng Neneng Humairoh Humairoh (213.C.001 (213.C.0014) 4) Dicky Priad iadi S (213.C.0016) Maula Ri Rizka S (213.C.0017) Enik Enikaa Nuru Nurull I.K I.K (213 (213.C .C.0 .001 018) 8) Ady Hidayatulla Hidayatullah h (213.C.00 (213.C.0023) 23) Khaedar Ali (213.C.0030) Chintya Chintya Intansari Intansari (213.C.00 (213.C.0032) 32) Rivna Rivna Andra Andrari ri L (213.C (213.C.00 .0035) 35) Afif Afif Ubai Ubaidi dill llah ah (213 (213.C .C.0 .003 037) 7) Nurtusliawati (213.C.0041) Fitria Dewi (213.C.0046) Nosa Nosa Def Defit itha ha A (214 (214.C .C.1 .103 037) 7)
PR GRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH TI GGI ILMU KESEHATAN (STIKes) MAHARDIKA CIREBON 2016
KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum wr.wb. Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah swt. yang telah melimpahkan rahmat rahmat dan hiday hidayah-Ny ah-Nya, a, sehingg sehinggaa kami dapat dapat menyel menyelesaik esaikan an laporan laporan dengan dengan judul “Laporan Seven Jump Deng Dengan an Gang Ganggu guan an Pada Pada Siste Sistem m Repr Reprod oduk uksi si : Hiperemesis Gravidarum”. Laporan ini disusun untuk memenuhi salah satu
tugas tugas Mata Kuliah Kuliah Sistem Sistem Reprod Reproduksi uksi pada Program Program Studi Studi Ilmu Ilmu Keperaw Keperawatan atan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Mahardika Cirebon. Selama Selama proses penyusu penyusunan nan laporan laporan ini kami tidak tidak lepas dari bantuan bantuan berbagai pihak yang berupa bimbingan, saran dan petunjuk baik berupa moril, spiritual maupun materi yang berharga dalam mengatasi hambatan yang ditemukan. Oleh karena itu, sebagai rasa syukur dengan kerendahan hati, kami mengucapkan mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya sebesar-besarnya kepada yang terhormat : 1. Ibu Ns. Dewi Erna Melisa, Melisa, M.Kep M.Kep yang yang telah memberika memberikan n bimbing bimbingan an dan dan dorong dorongan an dalam dalam penyu penyusun sunan an lapora laporan n ini sekal sekaligu iguss sebaga sebagaii tutor tutor Mata Mata Kuliah Kuliah Sistem Reproduksi. 2. Orangtua Orangtua kami yang yang tercinta tercinta serta serta saudara saudara dan dan keluarga keluarga besar besar kami yang yang telah memberikan motivasi/dorongan dan semangat, baik berupa moril maupun materi lainnya. 3. Sahabat-s Sahabat-sahab ahabat at kami di STIKes STIKes Mahardika Mahardika,, khususnya khususnya Program Program Studi Studi Ilmu Keperawatan yang yang telah membantu dalam penyusunan penyusunan laporan laporan ini. Semoga Allah swt. membalas baik budi dari semua pihak yang telah berpartisipasi membantu kami kami dalam menyusun laporan ini. Kami menyadari bahwa laporan laporan ini jauh dari sempurna, sempurna, untuk itu kami mengharapka mengharapkan n kritik serta saran yang bersifat membangun untuk perbaikan penyusunan selanjutnya. Kami berharap, semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi kita semua. Amiin… Wassalamu’alaikum wr.wb. Cire Cirebo bon, n, Apri Aprill 2016 2016 Kelompok A
i
DAFTAR ISI
Kata Pengantar ...... ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ..
i
Daftar Isi .......... .............. ......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ......... ......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ......... ....
ii
Laporan Seven Jump ...... ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...
1
Step 1 Kata Kunci ...... ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... .....
4
Step 2 Pertanyaan Kasus ...... ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ..
17
Step 3 Jawaban Kasus ...... ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...
18
Step 4 Mind Mappin Mapping g ...... ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... .....
40
Step 5 Learning Objektif ...... ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ..
41
Step 6 Informasi Informasi Tambahan Tambahan ...... ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...
42
Step Ste p 7 Lapora Laporan n Pendah Pendahulu uluan an ...... ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... .....
54
Lampiran 1 Teori Teori dan Analisis Kasus Kasus .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..
55
Lampiran 2 Jurnal Jurnal ...... ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... .....
185
Daftar Pustaka
ii
SEVEN JUMP
Mata kuliah
: Blok Sistem Reproduksi
Tingkat / semester
: 3 / VI
Hari / tanggal
: Kamis, 21 April 2016
SKENARIO KASUS II
Ny. Mia seorang perempuan berusia 28 tahun. Klien berkunjung ke poliklinik kandungan kandungan untuk memeriksakan memeriksakan kondisinya kondisinya diantar oleh ibu mertuanya mertuanya pada tanggal 25 maret 2016. Kliem mengatakan merasa sedang hamil usia 4 bulan dan tidak makan karena mual muntah terus menerus terutama pada bangun tidur sampai sekitar jam 9 – 10 pagi. Semua yang masuk ke dalam mulutnya dikeluarkan lagi. Ibu mertuanya mengatakan bahwa setiap hari anaknya minum air putih sekitar 400-500 ml dan makan seiris roti atau sebungkus lontong dan dua potong melon. Klien mengstsksn pernsh merasakan nyeri pada perut bawahnya seperti nyeri menstruasi dengan skala 4 (1-10). Klien pernah pingsan 2 kali kareana tidak makan apa-apa dan dirawat di puskesmas sekitasr satu bulan yang lalu. Semenjak itu, klien berhenti bekerja dan hanya tiduran di rumah. Klien mengatakan mengatakan hari pertama menstruasi terakhir tanggal 10 desenber 2015 dan siklus haidnya 27-28 hari. Ibu mertuanya mengatakan bahwa anaknya pernah hamil sebelumnya sekitar 4 tahun yang lalu dan lahir hidup pada minggu ke 35 dengan persalinan spontan dengan dengan plasenta previa. Selama kehamilan kehamilan saat ini hingga dua bulan lalu, anaknya tetap bekerja sebagai pegawai administrasi di sebuah perusahaan swasta, tidak pernah merokok dan minum kopi. Setelah kelahiran anaknya yang pertama, klien menggunakan kontrasepsi IUD. Hasil pemeriksaan klien saat ini didapatkan data sebagai berikut : tekanan darah 100/65 mmHg, denyut nadi 98 kali/menit, respirasi 26 kali/menit, suhu 0
35,9 C, berat badan 49 kg, berat badan sebelum hamil 52 Kg, tinggi badan 146 cm, lingkar lengan atas 11,4 cm, tampak anemis pada konjungtiva, akral teraba
1
dingin dan berkeringat, membran mukosa mulut dan lidah kering, kedua reaola inverted, tidak ada sekresi mamae, denyut jantung irreaguler, bising usus 10 kali/menit, teraba ballotement 5 jari diatas simpisis pubis, denyut jantung janin dan pergerakan pergerakan janin sangat lemah, lemah, genetalia genetalia bersih, urin tampak pekat dan dan berjumlah sekitar 60 cc/5 jam, kekuatan otot seluruh ekstremitas 4. Klien mendapatkan terapi ondansentron 3x1 tablet, tablet Fe 1x1, dan multivitamin 3x1 tablet.
A.
TUGAS MAHASISWA
1.
Sete Setela lah h memb membac acaa deng dengan an telit telitii sken skenar ario io di di atas atas maha mahasi sisw swaa memb membah ahas as kasus tersebut dengan kelompok, dipimpin oleh ketua dan sekretaris.
2.
Melak Melakuka ukan n
aktif aktifita itass
pem pembel belaja ajaran ran indivi individua duall
di di
kela kelass
deng dengan an
menggunakan buku ajar, jurnal dan internet untuk mencari informasi tambahan. 3.
Melak Melakuka ukan n disku diskusi si kelo kelompo mpok k mand mandiri iri (tan (tanpa pa diha dihadir dirii fasil fasilita itator tor)) untuk untuk melakukan curah pendapat bebas antar anggota kelompok untuk menganalisa informasi dalam menyelesaikan masalah.
4.
Berko Berkons nsulta ultasi si pada pada naras narasumb umber er yang yang telah telah dite ditetap tapkan kan oleh oleh fasil fasilita itator tor..
5.
Mengik Mengikuti uti kulia kuliah h khus khusus us dala dalam m kelas kelas untuk untuk masa masalah lah yang yang belu belum m jelas jelas atau tidak ditemukan jawabannya untuk konsultasi masalah yang belum jelas
6.
B.
Melak Melakuka ukan n prak praktik tikum um pemeri pemeriksa ksaan an fisik fisik antena antenatal tal dan dan sad sadari ari..
PROS OSES ES PEMEC EMECAH AHAN AN MASA ASALAH LAH
Dalam diskusi kelompok kelompok mahasiswa mahasiswa diharapkan dapat memecahkan problem yang terdapat dalam scenario dengan mengikuti 7 langkah penyelesaian penyelesaian masalah di bawah ini: 1.
Klarif Klarifika ikasi si istila istilah h yang yang tida tidak k jelas jelas dalam dalam skena skenario rio di di atas, atas, dan dan tent tentuka ukan n kata / kalimat kunci skenario di atas.
2.
Identi Identifik fikas asii prob problem lem dasar dasar skenar skenario, io, denga dengan n memb membuat uat bebera beberapa pa pertanyaan penting.
2
3.
Analis Analisaa proble problem-pr m-probl oblem em terse tersebut but denga dengan n menj menjaw awab ab pertan pertanya yaananpertanyaan di atas.
4.
Klarif Klarifika ikasik sikan an jawab jawaban an atas atas pertan pertanya yaanan-per pertan tanya yaan an terseb tersebut. ut.
5.
Tentu Tentukan kan tujua tujuan n pembe pembelaja lajaran ran yang yang ing ingin in dica dicapai pai oleh oleh mahas mahasisw iswaa atas atas kasus di atas. Lahkah 1 sampai 5 dilakukan dalam diskusi tutorial pertama dengan fasilitator.
6.
Cari Cari infor informas masii tamba tambahan han inform informas asii tenta tentang ng kasus kasus di atas atas di di luar luar kelompok tatap muka; dilakukan dengan belajar mandiri.
7.
Lapo Lapork rkan an hasi hasill dis disku kusi si dan dan sint sintet etis is info inform rmas asi-i i-inf nfor orma masi si yan yang g bar baru u ditemukan; dilakukan dalam kelompok diskusi dengan fasilitator.
8.
Semina Seminar; r; untuk untuk kegiat kegiatan an diskus diskusii pane panell dan dan semua semua pakar pakar duduk duduk bersama untuk memberikan penjelasan atas hal-hal yang belum jelas.
Penjelasan:
Bila dari hasil evaluasi evaluasi laporan kelompok ternyata masih ada informasi yang diperlukan untuk sampai pada kesimpilan akhir, maka proses 6 bisa diulangi dan selanjutnya dilakukan lagi langkah l angkah 7. Kedua langkah di atas bisa diulang-ulang di luar tutorial dan setelah informasi dirasa cukup dilakukan langkah nomor 8.
3
STEP 1 KATA KUNCI
1.
Plasenta Previa Plasenta merupakan bagian dari kehamilan yang penting, mempunyai bentuk bundar dengan ukuran 15 x 20 cm dengan tebal 2,5 sampai 3 cm dan beratnya beratnya 500 500 gram. Plasent Plasentaa merupakan merupakan organ organ yang sanga sangatt aktif dan memiliki mekanisme khusus untuk menunjang pertumbuhan dan ketahanan hidup janin. Hal ini termasuk pertukaran gas yang efisien, transport aktif zat-zat energi, toleransi imunologis terhadap imunitas ibu pada alograft dan akuisisi janin. Melihat pentingnya peranan dari plasenta maka bila terjadi kelainan pada plasenta akan menyebabkan kelainan pada janin ataupun mengganggu proses persalinan. Salah satu kelainan pada plasenta adalah kelainan implantasi implantasi atau disebut dengan plasenta previa (Manuaba, (Manuaba, 2008). Plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat abnormal, yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir (ostium uteri internal) dan oleh karenanya bagian terendah sering kali terkendala memasuki Pintu Atas Panggul (PAP) atau menimbulkan kelainan janin dalam rahim. Pada keadaan normal plasenta umumnya terletak di korpus uteri bagian depan atau belakang agak ke arah fundus uteri (Prawirohardjo, 2008).
4
2.
Persalinan Sp Spontan Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). Persalina Persalinan n normal adalah adalah proses proses pengeluara pengeluaran n janin yang terjadi terjadi pada kehamilan cukup bulan (37 – 42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Suparyanto, 2011 dalam Julia Andayani, 2013). WHO mendefinisikan persalinan normal seperti spontan pada saat bersalin, beresiko rendah pada awal persalinan dan apa yang tersisa hingga seluruh persalinan selesai. Bayi lahir spontan diposisi titik antara 37 dan 42 minggu hingga selesai proses kehamilan. Setelah kelahiran ibu dan bayi berada dalam kondisi baik (Ahira, 2012 dalam Julia Andayani, 2013).
3.
Kontrasepsi IUD Pengertian IUD adalah salah satu alat kontrasepsi modern yang telah dirancang sedemikian rupa (baik bentuk, ukuran, bahan, dan masa aktif fungsi kontrasepsinya), diletakkan dalam kavum uteri sebagai usaha kontrasepsi, menghalangi fertilisasi, dan menyulitkan telur berimplementasi dalam uterus (Hidayati, 2009). IUD adalah suatu alat kontrasepsi yang dimasukkan ke dalam rahim yang bentuknya bermacam-macam, terdiri dari plastik (polythyline), ada yang dililit tembaga (Cu) ada pula yang tidak, tetapi ada pula yang dililit dengan tembaga bercampur perak (Ag). Selain itu ada pula yang batangnya berisi hormon progesterone (Kusmarjati, 2011).
JenisJenis- Jenis IUD Jenis- jenis IUD yang yang dipakai di Indonesia Indonesia antara lain: a. Copper-T
5
Menurut Imbarwati,(2009). IUD berbentuk T, terbuat dari bahan polyethelen dimana pada bagian vertikalnya diberi lilitan kawat tembaga halus. halus. Lilitan Lilitan tembaga tembaga halus halus ini mempunya mempunyaii efek anti anti fertilitas fertilitas (anti (anti pembuahan) yang cukup baik. Menurut ILUNI FKUI ( 2010). Spiral jenis copper T (melepaskan tembaga) mencegah kehamilan dengan cara menganggu pergerakan sperma untuk mencapai rongga rahim dan dapat dipakai selama 10 tahun. b.
Proge Progesta staser sertt IUD IUD hanya hanya efektif efektif untuk untuk 1 tahun tahun dan dan dapa dapatt digun digunak akan an untuk kontrasepsi darurat Copper-7. Menurut Imbarwati (2009). IUD ini
berbentuk
angka
7
dengan
maksud
untuk
memudahkan
pemasangan. Jenis ini mempunyai ukuran diameter batang vertikal 32 mm dan ditambahkan ditambahkan gulungan gulungan kawat tembaga luas permukaan 200 2
mm , fungsinya sama dengan lilitan tembaga halus pada IUD CopperT. c.
Multi Load
6
Menurut Imbarwati (2009), IUD ini terbuat dari plastik (polyethelene) dengan dua tangan kiri dan kanan berbentuk sayap yang fleksibel. Panjang dari ujung atas ke ujung bawah 3,6 cm. Batang diberi gulungan kawat tembaga dengan luas permukaan 250 mm2 atau 375 mm
2
untuk menambah efektifitas. Ada tiga jenis
ukuran multi load yaitu standar, small, dan mini. d.
Lippes loop
Menurut Imbarwati (2009), IUD ini terbuat dari polyethelene, berbentuk huruf spiral atau huruf S bersambung. Untuk memudahkan kontrol, dipasang benang pada ekornya Lippes loop terdiri dari 4 jenis yang berbeda menurut ukuran panjang bagian atasnya. Tipe A berukuran 25 mm (benang biru), tipe B 27,5 mm (benang hitam), tipe C berukuran 30 mm (benang kuning) dan tipe D berukuran 30 mm dan tebal (benang putih). Lippes loop mempunyai angka kegagalan yang rendah. Keuntungan dari pemakaian IUD jenis ini adalah bila terjadi perforasi, jarang menyebabkan luka atau penyumbatan usus, sebab terbuat dari bahan plastik. Cara Kerja Menurut Saifudin (2010), Cara kerja IUD adalah:
a.
Mengha Menghamba mbatt kemamp kemampuan uan sper sperma ma untuk untuk masuk masuk ketu ketuba ba falop falopi. i.
b.
Mempen Mempenga garuh ruhii fertilis fertilisas asii sebelu sebelum m ovum ovum menca mencapai pai kavu kavum m uteri. uteri.
c.
AKDR AKDR bekerj bekerjaa teruta terutama ma mence mencegah gah sper sperma ma dan dan ovum ovum bertem bertemu, u, walaupun AKDR membuat sperma sulit masuk kedalam alat reproduksi perempuan dan mengurangi kemampuan sperma untuk fertilisasi.
7
d.
Memungkin Memungkinkan kan untuk untuk menceg mencegah ah implantas implantasii telur telur dalam dalam uterus. uterus.
Keuntungan
Menurut Saifudin (2010), Keuntungan IUD yaitu: a. Sebagai Sebagai kontras kontraseps epsi, i, efektifita efektifitasnya snya tinggi tinggi Sangat Sangat efektif efektif → 0,6 0,8 kehamilan / 100 perempuan dalam 1 tahun pertama ( 1 kegagalan dalam 125 – 125 – 170 170 kehamilan). b. AKDR dapat dapat efektik efektik segera segera setela setelah h pemasa pemasangan ngan.. c. Metode Metode jangka jangka panjang panjang ( 10 tahun tahun proteksi proteksi dari CuT – 380A – 380A dan tidak perlu diganti) d. Sangat Sangat efektif efektif karena karena tidak tidak perlu perlu lagi menginga mengingatt – ingat ingat e. Tidak Tidak mempe mempeng ngaru aruhi hi hubung hubungan an seks seksual ual f. Meningkat Meningkatkan kan kenya kenyamana manan n seksual seksual karen karenaa tidak tidak perlu perlu takut takut untuk untuk hamil g. Tidak Tidak ada ada efek efek sampi samping ng horm hormona onall denga dengan n Cu AKDR AKDR ( CuT CuT 380A) h. Tidak Tidak mempeng mempengaruh aruhii kualitas kualitas dan volume volume ASI ASI i.
Dapat Dapat dipasan dipasang g segera segera setelah setelah melahirkan melahirkan atau sesudah sesudah abortus abortus (apabila tidak terjadi infeksi)
j.
Dapat digunakan sampai menopause ( 1 tahun atau lebih setelah haid terakhir)
k. Tidak Tidak ada ada inte interak raksi si deng dengan an obat obat – obat l. Membantu mencegah kehamilan ektopik. Kerugian
Menurut Saifudin (2010), Kerugian IUD: a.
Efek Efek sam sampi ping ng yan yang g mung mungki kin n terj terjad adi: i: 1. Perubahan siklus haid ( umum pada 3 bulan pertama pertama dan akan berkurang setelah 3 bulan) 2. Haid lebih lama dan banyak banyak 3. Perdarah Perdarahan an ( spotting spotting ) antar menstruas menstruasii 4. Saat Saat haid haid lebih lebih sakit. sakit.
8
b.
Komplikasi lai lain: 1. Merasakan sakit dan dan kejang selama 3 sampai 5 hari setelah pemasangan 2. Merasa Merasa sakit sakit dan dan kejang kejang selama selama 3 – 3 – 5 5 hari setelah pemasangan 3. Perdarahan berat pada pada waktu haid atau atau di antaranya antaranya yang yang memungkinkan penyebab anemia 4. Perforasi dinding dinding uteru uteru (sangat jarang apabila apabila pemasanganny pemasangannyaa benar)
c. Tidak Tidak men menceg cegah ah IMS IMS terma termasuk suk HIV/AI HIV/AIDS DS d. Tidak baik digunaka digunakan n pada pada perempu perempuan an denga dengan n IMS atau atau perempuan yang sering berganti pasangan e. Penyakit Penyakit radang radang panggul panggul terjadi terjadi sesudah sesudah perempuan perempuan dengan dengan IMS memakai AKDR. PRP dapat memicu infertilitas. f. Tidak mencega mencegah h terjadiny terjadinyaa kehamila kehamilan n ektopi ektopik k tergangg terganggu u karena karena fungsi AKDR untuk mencegah kehamilan normal (Saifudin, 2010).
4.
Ballotement Pada bulan ke IV dan V janin itu kecil dibandingkan dengan banyakanya air ketuban, maka kalau rahim didorong dengan sekonyong konyong atau digoyangkan, digoyangkan, maka anak melintang di dalam rahim. Ballotement ini dapat ditentukan dengan pemeriksaan luar maupun dengan jari yang melakukan pemerikaan dalam. Demikian berharga gejala ini hingga oleh beberapa ahli, balotement di dalam rahim diianggap sebagai tanda pasti. Ballotement diluar rahim dapat ditimbulkan oleh tumor-tumor bertangkai dalam ascietas seperti seperti fibroma ovari. Karena seluruh badan janin yang melintang maka ballotement semacam ini disebut ballotement in toto untuk membedakannya dengan ballotement yang yang ditimbulkan oleh kepala kepala saja pada kehamilan kehamilan yang lebih tua (Sastr (Sastrawi awinat nataa S, 1983) 1983) .
9
5.
Aerola Inverted Puting terbalik tidak menonjol dari tingkat areola tetapi ditarik ke dalam bukan (lihat gambar di bawah kanan dari puting terbalik dibandingkan dibandingkan dengan puting normal). Beberapa puting terbalik sepenuhnya masuk
ke dalam sementara yang yang lain dapat ditarik keluar keluar dengan dengan cara
suction, seperti dengan pompa payudara atau jarum suntik . suntik .
Persiapan puting (termasuk untuk ibu dengan puting terbalik atau flat). Semua puting cenderung menjadi lebih kenyal selama kehamilan. Untuk ibu-ibu dengan puting terbalik atau flat. (Brodribb W, 2012).
6.
Tablet Fe 1x1 Zat besi adalah mineral yang dibutuhkan untuk membentuk sel darah merah
(Hemoglobin) (Soebroto, 2009).
Kebutuhan zat besi akan meningkat pada trimester dua dan tiga yaitu sekitar 6,3 mg perhari. Untuk memenuhi kebutuhan zat besi ini dapat diambil dari cadangan zat besi dan peningkatan adaptif penyerapan zat besi melalui saluran cerna. Apabila cadangan zat besi sangat sedikit atau tidak ada sama sekali sedangkan kandungan dan serapan zat besi dari makanan sedikit, maka pemberian suplemen sangat diperlukan untuk memenuhi kebutuhan zat besi ibu hamil (Arisman, 2007). Terapi oral adalah dengan dengan cara memberikan preparat preparat besi yaitu fero sulfat, fero glukonat atau Na-fero bisirat, Pemberian preparat 60mg/hari dapat menaikan kadar Hb sebanyak 1 gr%/ bulan. Pemberian terapi zat besi oral tidak boleh dihentikan setelah hemoglobin mencapai nilai normal, tetapi harus dilanjutkan dilanjutkan selama 2-3 bulan bulan lagi untuk memperbaiki memperbaiki cadangan cadangan besi, Efek samping : konstipasi, berak hitam, mual dan muntah. Saat ini
10
program nasional menganjurkan kombinasi 60 mg besi dan 50 nanogram asam folat untuk profilaksi anemia.
7.
Ondasentron Ondansetron termasuk obat obat yang yang digunakan digunakan untuk untuk mengatasi mengatasi mual dan muntah dengan dengan derajat sedang sampai sampai berat seperti pada kondisi kondisi : •
Pasca kemoterapi (terapi pada penderita kanker)
•
Mual muntah pasca operasi
•
Mual muntah hebat hiperemesis gravidarum Beker Bekerja ja
deng dengan an
mengh mengham ambat bat
sec secara ara
selekt selektif if
sero seroton tonin in
5-
hydroxytriptamine (5HT3) berikatan pada reseptornya yang ada di CTZ (chemoreseceptor (chemoreseceptor trigger zone) dan di saluran cerna. Ondansetron
merupakan
antagonis
selektif
reseptor
5-HT3
menghambat mual dan muntah post operatif, karena agen sitotoksik, maupun radiasi. Kadar maksimum: 20-40 20-40 mcg/L, waktu t.maks 1-2 jam, bioavailabilitas 60%. Ikatan protein plasma 76 %, di ekskresi < 5% dalam bentuk aktif dengan waktu paruh 2,5-5,4 jam 2,5-5,4 jam (pionas.go.id).
8.
Sekresi Mamae Payudara pada wanita yang tidak hamil terutama terutama terdiri dari jaringan jaringan lemak dan sistem duktus rudimenter. Ukuran payudara ditentukan oleh jumlah jaringan lemak, yang tidak ada kaitannya dengan kemampuan menghasilkan sekresi sekresi mamae (ASI) (AS I) (Sherwood, 2012).
9.
Mual Muntah Mual muntah umumnya terjadi pada awal kehamilan dan sering kali wanita hamil yang berada diantara keluarga atau dalam rutinitas kerja. Penyebabnya masih belum diketahui (Chittuma, 2007). Dan merupakan keluhan yang sering muncul dan dapat bervariasi dari mual ringan saat bangun tidur hingga muntah terus-menerus sepanjang hari (Tiran, 2007). Disamping itu dapat juga dengan minum dan makan sedikit tapi sering, makanan yang tinggi karbohidrat dan rendah lemak lebih baik, hindari
11
makanan yang berbau tajam, hindari kafein dan alkohol yang dapat menambah kekurangan cairan (Preston , 2007). Peningkatan insidensi mual muntah pada wanita yang mengalami beberapa kehamilan, dikarenakan hormon estrogen dan progesteron memiliki kadar lebih besar dibandingkan wanita yang baru hamil pertama kali (Tiran, (Tir an, 2008). Nutrisi yang terkandung dalam jahe adalah potassium 3,4%, magnesium 3,0%, copper 3,0%, manganese 3,0%, dan vitamin B6 (pyridoxine)2,5 % (Dept Nutritional Profile, 2008).
Diperoleh frekuensi mual sebelum intervensi rata-rata 1,78 1,78 dengan dengan standar deviasi 0,420. Frekuensi mual setelah intervensi rata-rata 0,38 dengan standar deviasi 0,907. Perbedaan rata-rata frekuensi mual sebelum dan sesudah sesudah intervensi adalah adalah 1,406 dengan dengan standar deviasi deviasi standar deviasi 0,644. Frekuensi muntah setelah intervensi rata-rata 0,25 dengan 0,622. Perbedaan ratarata frekuensi muntah sebelum dan sesudah intervensi adalah 1,063 dengan standar deviasi 0,759. Hasil uji statistik didapatkan nilai p adalah 0,000, maka dapat disimpulkan bahwa ada perbedaan yang signifikan dari frekuensi muntah sebelum dilakukan intervensi dan setelah dilakukan intervens intervensii (Rahmi Fitria, Fitria, 2013).
12
10.
Nyeri Menstruasi Dismenore(nyeri menstruasi) adalah nyeri saat haid yang terasa di perut bagian bawah dan muncul sebelum, sebelum, selama atau atau setelah menstruasi. menstruasi. Nyeri dapat bersifat kolik atau terus menerus. Dismenore timbul akibat kontraksi disritmik lapisan miometrium yang menampilkan satu atau lebih gejala mulai dari nyeri n yeri ringan hingga berat pada perut bagian bawah, daerah pantat dan sisi medial paha paha (Badziad, 2003 dalam in made sri sri dewi lestari, 2013). Klasifikasi Dismenorea Nyeri haid dapat digolongkan berdasarkan jenis nyeri dan ada tidaknya kelainan yang dapat diamati. Berdasarkan Berdasarkan jenis nyeri, nyeri haid dapat dapat dibagi menjadi, dismenore spasmodik spasmodik dan dismenore kongestif ( Calis, 2011). Nyeri Spasmodik Nyeri spasmodik terasa di bagian bawah perut dan berawal sebelum masa haid atau segera setelah masa haid mulai. Banyak perempuan terpaksa harus berbaring karena terlalu menderita nyeri itu sehingga ia ti tidak dak dapat mengerjakan apa pun. Ada di antara mereka yang pingsan, merasa sangat mual, bahkan ada yang benar-benar muntah. Kebanyakan Kebanyakan penderitanya adalah perempuan muda walaupun dijumpai pula pada kalangan yang berusia 40 tahun ke atas. (Badziad, 2003 dalam in made sri dewi lestari,2013). a.
Dismenore Sp Spasmodik Dapat diobati atau paling tidak dikurangi dengan lahirnya bayi pertama walaupun banyak pula perempuan yang tidak mengalami hal seperti itu. sesudah sesudah perempuan itu melahirkan melahirkan anak pertama, sehingga dahulu diperkirakan bahwa rahim yang agak kecil dari perempuan yang belum pernah melahirkan menjadi penyebabnya, tetapi belum pernah ada bukti dari teori itu (Hermawan, 2012).
b.
Dismenore Se Sekunder Dismenore sekunder adalah nyeri haid haid yang yang disertai kelainan kelainan anatomis genitalis (Manuaba, 2001). Sedangkan menurut Hacker (2001)
tanda-tanda
klinik
dari
dismenore
sekunder
adalah
endometriosis, radang pelvis, fibroid, adenomiosis, kista ovarium dan kongesti pelvis. Umumnya, dismenore sekunder tidak terbatas pada
13
haid, kurang berhubungan dengan hari pertama haid, terjadi pada perempuan yang lebih tua (30-40 th) dan dapat disertai dengan gejala yang lain (dispareunia, kemandulan dan perdarahan yang abnormal) (Hermawan, 2012). Gejala Dismenore Dismenore menyebabkan menyebabkan nyeri pada perut bagian bawah, yang bisa menjalar ke punggung bagian bawah dan tungkai. Nyeri dirasakan sebagai kram yang hilang-timbul atau sebagai nyeri tumpul yang terus menerus ada. Biasanya nyeri mulai timbul sesaat sebelum atau selama menstruasi, mencapai puncaknya dalam waktu 24 jam dan setelah 2 hari akan menghilang. Dismenore juga sering disertai oleh sakit kepala, mual, sembelit atau diare dan sering berkemih. kadang sampai terjadi muntah. Sedangkan menurut Taber Taber (1994, dikutip dikutip dalam Suparyanto, 2011).
11.
Kekuatan ot otot Penila Penilaian ian Kekua Kekuatan tan Otot Otot : Pada Pada pemer pemeriks iksaan aan otot otot dini dinilai lai dari dari perbandingan antara kemampuan pemeriksa dengan kemampuan untuk melawan tahan otot voluenter secara penuh dari klien, jenis kelamin dan bentuk tubuh harus menjadi pertimbangan. pertimbangan. Menjadi seorang seorang perawat perawat maka dapat melakukan pemeriksaan otot sebagai berikut.
14
Tingkat
Kekuatan Otot
0
Para Parali lisi siss tot total al atau atau tida tidak k dit ditem emuk ukan an adan adany ya kon kontr trak aksi si pada pada otot otot
1
Kont Kontra raks ksii oto otott yan yang g ter terja jadi di hany hanyaa ber berup upaa per perub ubah ahan an dari dari tonu tonuss otot yang dapat diketahui dengan palpasi dan tidak dapat menggerakkan menggerakkan sendi
2
Otot Otot
hany hanyaa
ma mampu mpu
me mengge ggerak rakkan kan
pers perseendia dian
te tetapi tapi
kekuatannya kekuatannya tidak dapat melawan pengaruh gravitasi 3
Sela Selain in dapa dapatt meng mengge gera rakk kkan an send sendi, i, otot otot juga juga dapa dapatt mela melawa wan n pengaruh pengaruh gravita gravitasi si tetapi tidak tidak kuat kuat terhadap terhadap tahanan tahanan yang yang diberikan oleh pemeriksa
4
Keku Kekuat atan an otot otot sepe sepert rtii pad padaa tin tingk gkat at 3 dis diser erta taii den denga gan n kem kemam ampu puan an otot terhadap tahanan yang ringan
5
12.
Kekuatan otot normal
Lahir hidup Lahir Lahir hidup adalah adalah peristiwa peristiwa keluarny keluarnyaa hasil konsepsi konsepsi dari dari rahim seorang ibu secara lengkap tanpa memandang lamanya masa kehamilan dan setelah perpisahan tersebut terjadi , hasil konsepsi bernfas dan mempunyai tanda-tanda kehidupan lainnya, seperti denyut jantung, denyut tali pusat sudah dipotong atau belum (A.syafrizal,2011).
13.
Deny Denyut ut jant jantun ung g ja janin Denyut jantung janin adalah detak jantung janin yang dapat diukur dengan monoaural dan dropler dropler (Sastrawinata,1983). (Sastrawinata,1983).
14.
Perg Pergeeraka rakan n Jani Janin n Pergerakan janin adalah gerakan janin dalam kandungan sangat penting diketahui bagi para ibu. Dengan mengetahui pergerakan-pergerakan pergerakan-pergerakan yang dilakukan oleh buah hati, untuk mengetahui sejauh mana buah hati sehat dan aktif (Hamilplus.com).
15
15.
Simfisis Pu Pubis Mons pubis adalah bantalan berlemak yang terletak di atas permukaan anterior simfisis pubis. Setelah pubertas, kulit mons pubis ditutupi rambut keriting yang membentuk escutcheon perempuan perempuan (Norman, (Norman, 2010).
16
STEP 2 PERTANYAAN KASUS
1.
Selain Selain pemer pemeriks iksaa aan n USG, USG, peme pemerik riksa saan an apa apalag lagii yang yang harus harus dipe diperik riksa sa??
2.
Apa Apa sa saja pena penata tala lak ksana sanaan an pada kas kasus?
3.
Apa Apa diag diagno nosa sa dan dan inte interv rven ensi si kepe kepera rawa wata tan n yan yang g munc muncul ul pada pada kasu kasus? s?
4.
Apa Apa dia diag gnos nosa me medis pada kas kasus ?
5.
Apa tanda tanda dan gejal gejalaa pada pada kas kasus, us, dan kenap kenapaa menga mengalam lamii penur penuruna unan? n?
6.
Meng Mengap apaa klie klien n ters terseb ebut ut meng mengal alam amii peni pening ngka kata tan n Resp Respir iras asii 26X/ 26X/Me Meni nit? t?
7.
Apa Apa saj sajaa asu asupa pan n nut nutri risi si yang yang baik baik dibe diberi rika kan n pada pada ibu hamil hamil ?
8.
Meng Mengap apaa kli klien en mend mendap apat at tera terapi pi tabl tablet et FE 1x1, 1x1,on onde dens nset etro ron n dan dan mult multii vita vitamin min ?
9.
Apak Apakah ah bepe bepeng ngar aruh uh mual mual dan dan munt muntah ah di pagi pagi hari hari pada pada ibu ibu ?
10.
Siapa Siapa yang yang menga mengalam lamii gang ganggua guan n pada pada kas kasus us ibu atau atau janinny janinnya? a?
11.
Mengap Mengapaa ibu ibu menga mengalam lamii nyeri nyeri peru perutt bagia bagian n bawah bawah??
12.
Apakah Apakah kontra kontrasep sepsi si iud iud berpe berpenga ngaruh ruhii pada pada klien klien??
13.
Apakah Apakah pola aktivitas aktivitas pekerjaa pekerjaan n klien dapat dapat mempengar mempengaruhi uhi ?
14.
Apakah Apakah perlu dikaji, dikaji, riway riwayat at menstru menstruasi,k asi,keham ehamilan ilan dan persalina persalinan? n?
15.
Apakah Apakah anem anemia ia mempe mempenga ngaruh ruhii tidak tidak adanya adanya sekre sekresi si mamae mamae??
16.
Mengapa Mengapa denyut denyut jantung jantung dan pergeraka pergerakan n janin sangat sangat lemah? lemah?
17.
Apa saja pemeriksa pemeriksaan an fisik fisik yang yang belum belum dilakukan dilakukan pada kasus? kasus?
18.
Apakah Apakah arti arti dari dari ball ballott otteme ement nt 5 jari jari diatas diatas simfi simfisis sis pubi pubis? s?
19.
Apakah Apakah akral akral dingin dingin dan dan berkeri berkeringat ngat mengiden mengidentifikas tifikasikan ikan klien mengalami mengalami kecemasan?
17
STEP 3 JAWABAN KASUS
1.
Selain Selain pemer pemeriks iksaa aan n USG, USG, peme pemerik riksa saan an yang yang dapat dapat dilak dilakuka ukan n yaitu yaitu:: a)
Tes Urin Kehamilan Dilaksanakan Dilaksanakan seawal mungkin begitu diketahui ada amenora (satu
minggu setelah koitus). Upayakan urine yang digunakan adalah adalah urine pagi hari. hari.
b)
Perk Perkir iraaan Tin Ting ggi Fu Fundus ndus Ute Uteri Pada awalnya pengukuran TFU dilakukan dengan cara perabaan atau palpasi dengan patokan simpisis pusat, prosesus xiphoideus. Pengukuran ini masih kurang valid karena cara ini mengabaikan ukuran tubuh ibu dan hasilnya hasilnya juga masih masih sangat variatif. variatif. Para peneliti sudah melakukan berbagai riset dan akhirnya munulah rekomendasi tentang cara pengukuran perkiraan TFU. Cara yang dianjurkan adalah menggunakan pita pengukur (metline) seperti yang digunakan oleh tukang tukang jahit (Depkes, 2001 dalam sulistyawati sulistyawati A, 2014). Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam pengukuran perkiraan TFU menggunakan metline adalah sebagi berikut: Bahan pita ukur yang digunakan adalah bahan yang tidak mudah
kendur atau molor. Kandung kemih pasien dalam keadaan kosong. Pada saat pengukuran, posisikan ibu dalam posisi setengah duduk. Pada
kehamilan lanjut atau menjelang persalinan, hindari
memosisikan pasien dalam posisi tidur telentang karena hasil yang didapatkan akan melebihi ukuran yangsebenarnya. yangsebenarnya. Pengukuran dilakukan dengan cara menempatkan ujung pita ukur
pada tepi atas simpisis pubis dan dengan tetap menjaga pita ukur menempel pada dinding abdomen yang diukur, tempatkan ujung pita yang lain pada perkiraan TFU berada. Selanjutnya baca skala yang tertera dalam sentimeter.
18
Ukuran ini biasanya sesuai dengan kehamilan dalam minggu setelah umur kehamilan 24 minggu. Kadang dijumpai adanya variasi hasil kurang lebih 1-2 cm. bila bil a penyimpangan penyimpangan lebih dari 12 cm dari umur kehamilan dalam minggu, kemungkinan ibu mengalami
kehamilan
kembar
atau
hidramnion.
Jika
penyimpangan penyimpangan hasil kurang kurang dari 1-2 cm, kemungkinan kemungkinan terjadi gangguan pertumbuhan janin. c)
Palpasi Abdomen Menggunakan cara Leopold dengan langkah sebagai berikut: Leopold I
Bertujuan untuk mengetahui TFU dan bagian janin yang ada di fundus.
Cara pelaksanaannya adalah sebagai berikut: 1.
Peme Pemeri riks ksaa men mengh ghad adap ap pasi pasien en..
2.
Kedua Kedua tanga tangan n meraba meraba bagian bagian fundu funduss dan mengu mengukur kur bera berapa pa tinggi fundus uteri.
3.
Meraba Meraba bagian bagian apa yang yang ada di fundus fundus.. Jika Jika terab terabaa benda benda bulat, melenting, mudah digerakan, maka itu adalah kepala. Namun jika teraba bunda bulat, besar, lunak, tidak melenting, dan susah digerakkan, maka itu adalah bokong janin.
Leopold II •
Bertujuan untuk mengetahui bagian janin yang ada disbelah kanan atau kiri ibu.
•
Cara pelaksanaannya adalah sebagai berikut: 1) Kedua Kedua tangan tangan pemeriksa pemeriksa berada berada disebe disebelah lah kanan kanan dan dan kiri perut ibu. 2) Ketika Ketika memeriks memeriksaa sebelah sebelah kanan, kanan, maka maka tangan tangan kanan kanan menahan perut sebelah kiri ke arah kanan. 3) Raba perut perut sebela sebelah h kanan mengg menggunak unakan an tangan tangan kiri, dan dan rasakan bagian apa yang ada disebelah kanan (jika teraba benda yang rata, tidak teraba bagian kecil, terasa ada tahanan, maka itu adalah punggu bayi, namun jika teraba bagian-
19
bagian yang keil dan menonjol, maka itu adalah bagian kecil janin. Leopald III •
Bertujuan untuk mengetahui bagian janin yang ada dibawah uterus.
•
Cara pelaksanaannya adalah sebagai berangkat: 1. Tanga Tangan n kiri kiri menah menahan an fund fundus us uter uteri. i. 2. Tangan Tangan kanan kanan meraba meraba bagian bagian yang yang ada ada dibawah dibawah bagian bagian uterus. Jika teraba bagian bagian yang yang bulat, bulat, melenting, keras, dan dan 00ldapat digoyangkan, maka itu adalah kepala. Namun jika teraba bagian yang bulat, besar, lunak dan sulit digerakan, maka ini adalah bokog. Jika dibagian bawah tidak ditemukan kedua bagian seperti diatas, maka pertimbangkan apakah janin dalam letak melintang. 3. Pada letak sungs sungsang ang (melinta (melintang) ng) dapat dapat dirasaka dirasakan n ketika ketika tangan kanan menggoyangkan bagian bawah, tangan kiri akan merasakan ballottement (pantulan dari kepala janin, terutama in ditemukan pada usia kehamilan 5-7 bulan). 4. Tanga Tangan n kana kanan n mera meraba ba bagian bagian bawah bawah (jik (jikaa terab terabaa kep kepala ala,, goyangkan jika masih mudah digoyangkan, berate kepala belum masuk panggul, namun jika tidak dapat digoyangkan, brati kepala sudah masuk panggul), lalu lanjutkan pada pemeriksaan Leopald IV untuk mengetahui seberapa jauh kepala sudah masuk panggul.
Leopold IV •
Bertujuan untuk mengetahui bagian janin yang ada dibawah dan untuk mengetahui apakah kepala sudah masuk panggul atau belum.
•
Cara pelaksanaannya adalah sebagai berikut: 1. Pemeri Pemeriksa ksa mengh menghada adap p kaki kaki pasien pasien.. 2. Kedua Kedua bagian bagian tangan tangan merab merabaa bagian bagian janin janin yang yang ada dibawah. dibawah.
20
3. Jika teraba teraba kepala, kepala, tempatkan tempatkan kedua kedua tangan tangan didua belah belah pihak pihak yang berlawanan dibagian bawah. 4. Jika kedua kedua tangan tangan konverge konvergen n (dapat (dapat saling saling bertemu) bertemu) berate berate kepala belum masuk panggul. 5. Jika kedua kedua tangan tangan divergen divergen (tidak (tidak saling bertemu) bertemu) berate berate kepala sudah masuk panggul. 6.
Pemeriksaan Rontgen a.
Merupakan salah satu alat untuk melakukan penegakan
diagnosis pasti kehamilan. b. Terlihat gambaran kerangka janin, yaitu tengkorak dan tulang belakang (Sulistiyawati, 2014).
2.
Penata Penatalak laksa sanaa naan n yang yang dapat dapat dilaku dilakukan kan pada pada kasus kasus yaitu yaitu:: a.
Farmakologi 1)
Cairan intravena Intravena (IV) cairan harus disediakan untuk mengisi volume intravaskular intravaskular yang hilang. Rehidrasi bersama dengan penggantian
elektrolit
sangat
penting
dalam
pengobatan
hiperemesis. Normal saline atau larutan larutan Hartmann adalah adalah solusi yang
sesuai; sesuai; kalium
kebutuhan. Saat
klorida
mengganti mengganti
dapat dapat
ditambahkan ditambahkan
elektrolit,
dokter dokter
sesuai harus
mempertimbangkan risiko infus yang cepat untuk mencegah kondisi seperti seperti mielinolisis pons pons sentral (Wegrzyniak, (Wegrzyniak, 2012). 2)
Tiamin Tiamin harus suplemen rutin pada pasien dengan muntah berlarut-la berlarut-larut. rut. Wanita Wanita hamil harus harus menelan menelan total 1,5 mg/dl. mg/dl. Jika ini tidak dapat diambil secara oral, 100 mg tiamin dapat diencerkan dalam 100 mL normal saline dan diresapi selama 30 menit sampai 1 jam mingguan mingguan (Wegrzyniak, 2012).
21
3)
Antiemetik Beberapa obat yang umum digunakan sebagai antiemetik untuk mengontrol mengontrol mual dan muntah muntah selama kehamilan. kehamilan. Mereka tidak boleh digunakan digunakan sebelum 12 sampai sampai 14 minggu kehamilan kehamilan karena karena kemungkin kemungkinan an efek efek merugikan merugikan bagi perkemban perkembangan gan janin. Namun,
ada
data
teratogenicity
dengan
yang
menunjukkan
penggunaan
kurangnya
antagonis
dopamin,
fenotiazin, dan reseptor histamin blocker (Wegrzyniak, 2012). Ondanse Ondansetron tron adalah adalah 5-HT 3 antagonis antagonis yang yang bekerja pada pada sistem saraf SSP dan perifer. Lokasi utama aksi aksi adalah di di SSP, tetapi juga meningkatkan meningkatkan lambung pengosongan. pengosongan. Hal ini sangat efektif untuk pasien yang mengalami efek emetik dari kemoterapi. Hal ini juga membantu pasien pasien dengan mual mual dan muntah muntah pasca pasca operasi. operasi. Sebuah Sebuah studi studi di ondan ondansetro setron n ditemuk ditemukan an untuk
mengurangi
muntah
mengurangi mual
setelah
kemudian. kemudian. Pasien
dosis yang yang
pertama diteliti
dan
mampu
mentoleransi diet ringan setelah 2 hari pengobatan, dan dia habis 14 hari setelah dirawat di 4 mg ondansetron tiga kali sehari (Wegrzyniak, 2012). 4)
Steroid Mekanisme kerja steroid diasumsikan efek langsung pada pusat muntah di otak. Karena dosis tinggi yang ditetapkan, maka tidak mungkin ada kekurangan cadangan adrenal hipofisis dalam penyakit ini (Wegrzyniak, 2012).
b.
Non Farmakologi 1)
Diet Modifikasi dari jumlah dan ukuran makanan yang dikonsumsi sepanjang hari dapat membantu meringankan gejala. Memiliki jumlah yang yang lebih kecil kecil dari makanan dan cairan lebih sering dapat membantu mencegah kasus-kasus ringa ringan n
sepe sepert rtii
mual mual
memburuk. Makanan
dan dan
harus harus
22
mun munta tah h mengandung mengandung
yan yang g lebih
sema semaki kin n banyak banyak
karbohidrat daripada daripada lemak dan asam. asam. Makanan kaya kaya protein juga dapat mengurangi gejala. Makanan ringan seperti kacangkacangan dan dan produk susu dapat digunakan digunakan juga. Minuman yang mengandung
elektrolit
dan
suplemen
lainnya
juga
disarankan. Jika makanan tertentu tertentu atau olahan makanan makanan memicu mual, mereka harus dihindari (Wegrzyniak, 2012). 2)
Gaya Hidup Wanita yang terkena penyakit ini harus menghindari stres dan
menco mencoba ba
untuk untuk
menda mendapa patka tkan n
istira istirahat hat
sebany sebanyak ak
mungkin. Jika dukungan emosional emosional yang dibutuhkan, dibutuhkan, pasien dapat berkonsultasi dengan psikolog untuk membantu mengatasi gejala yang menyebabkan menyebabkan kelemahan. kelemahan. Konseling suportif atau intervensi krisis mungkin diperlukan (Wegrzyniak, (Wegrzyniak, 2015). 2015). 3)
Jahe Akar jahe ( Zingiber officinale) telah dipelajari untuk mengobati
hiperemesis. hiperemesis. Efektivitas
jahe
tergantung
pada
karakteristik aromatik, aromatik, karminatif, dan penyerapnya. penyerapnya. Hal ini diduga dapat berpengaruh pada saluran pencernaan untuk meningkatkan motilitas, dan properti penyerap yang dapat menurunkan rangsangan ke zona kemoreseptor di medula yang mengirimkan rangsangan rangsangan ke pusat pusat muntah dari dari batang otak. Jahe juga dapat menghalangi tanggapan GI dan umpan balik mual konsekuen (Wegrzyniak, 2012). 4)
Total Pa Parenteral ral Nu Nutrisi TPN merupakan sumber nutrisi yang dapat digunakan pada wanita hamil hamil yang menderita hiperemesis hiperemesis berat atau ketika ketika ada kekurangan kekurangan penyerapan nutrisi yang memadai. memadai. Kekurangan gizi The parah yang disebabkan oleh hiperemesis sebaiknya diperlakukan dengan hiperalimentasi enteral, tetapi tetapi jika pasien tidak dapat mentoleransi ini dan muntah setelah makan, resiko aspirasi meningkat. meningkat. TPN telah digunakan digunakan dalam dalam kondisi lain untuk
mempertahankan
23
kehamilan,
seperti
memotong
jejunoileal, diabetes, dan penyakit Crohn. TPN merupakan sumber kalori nonprotein, biasanya glukosa atau emulsi lipid, yang menyediakan nitrogen dapat dipakai, elektrolit, unsur jejak, air, dan vitamin yang yang larut dalam lemak. Sumber ini kalori mencegah ketosis, yang berkembang dari metabolisme asam lemak
dan
mungkin
memiliki
efek
buruk
pada
janin
(Wegrzyniak, 2012).
3.
Diagn Diagnosa osa dan interv interven ensi si kepera keperawa watan tan yang yang muncul muncul pada pada kasus kasus yaitu yaitu:: No.
1.
Diagnosa Keperawatan
Intervensi Keperawatan
Gang Gangg guan nutr nutris isii kura kurang ng dari dari Nursing Monitoring : kebutuhan tubuh berhubungan 1. Monito Monitorr BB BB klie klien n dengan gangguan psikologis 2. Monitor Monitor turgor turgor dan elastisitas elastisitas kulit 3. Monito Monitorr mual mual & munta muntah h Nutrition Management :
2.
1. Identif Identifika ikasi si alerg alergii makan makanan an pada klien 2. Anjurk Anjurkan an klien klien tentan tentang g pemenuhan pemenuhan gizi (diskusikan dengan klien tentang makanan yg disukai 3. Atur Atur pola pola maka makan n yang yang diperlukan klien (seperti tinggi protein & kalori) 4. Berikan Berikan pendi pendidikan dikan kesehata kesehatan n tentang konsumsi olahan ginseng untuk mengurangi mual muntah Pola nafas tidak efektif tif Respiratory Monitoring berhubungan dengan 1. Monito Monitorr tingka tingkat, t, kedala kedalaman man,, kelemahan : penurunan dan upaya untuk bernapas Airway Management muskuluskeletal 1. Auskul Auskultas tasii buny bunyii napa napass 2. Posisik Posisikan an klien klien sen senya yaman man mungkin 3. Anjurk Anjurkan an untu untuk k melak melakuka ukan n napas dalam
24
3.
Hambatan mobilit ilitaas fisi isik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
4.
Gangguan berhubungan muntah
5.
Kurang pe pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi
elektrolit dengan mual
25
4. Berikan Berikan Oksigen Oksigen yang sesuai sesuai 2 – 4 – 4 liter Activity Therapy : 1. Tentu Tentuka kan n kemam kemampua puan n klien klien untuk berpartisipasi di dalam aktivitas yang spesifik 2. Anjurk Anjurkan an untuk untuk menggu menggunak nakan an metode dalam meningkatkan aktivitas fisik sehari-hari secara tepat 3. Kolabo Kolaboras rasii dengan dengan ahli ahli terapi terapi dalam merencanakan dan memonitoring program aktivitas dengan cepat 4. Instruks Instruksikan ikan klien dan keluarga keluarga mengenai peran dalam aktivitas fisik, spiritual dan kognitiv yang menyangkut fungsi dan kesehatan. Electrolyte Monitoring : 1. Identi Identifik fikasi asi mua muall muntah muntah 2. Monito Monitorr jenis jenis caira cairan n sesua sesuaii dengan kebutuhan 3. Ajurka Ajurkan n makan makan dan minum minum yang hangat 4. Manipu Manipulas lasii lingkun lingkunga gan: n: Hindari lingkungan yang kotor, berikan aromaterapi yang sesuai sesuai kesukaan kesukaan klien. klien. 5. Pembe Pemberia rian n obat ondan ondansen sentro tron n 3x1 tablet 1. Berika Berikan n infor informas masii melalu melaluii konseling mengenai seksual klien 2. Berikan Berikan pendidika pendidikan n kesehata kesehatan n kepada klien 3. Berika Berikan n catata catatan n instruk instruksi si pendidikan kesehatan menggunakan menggunakan kertas atau lifleat 4. Berika Berikan n bimbing bimbingan an keseha kesehatan tan kepada klien mengenai masalah seksualitasnya
5. Instr Instruks uksika ikan n klien klien mengulang pesan mendemonstrasikan sudah disampaikan perawat 4.
untu untuk k atau yang oleh
Dia Diagnosa medi mediss pa pada ka kasus sus ya yaitu: itu: Diagnosa medis pada kasus yaitu Hiperemesis Gravidarum. Hiperemesis Gravidarum adalah keluhan mual dan muntah hebat lebih dari 10 kali sehari dalam masa kehamilan yang dapat menyebabkan kekurangan cairan, penurunan berat badan, atau gangguan elektrolit, sehingga menganggu
aktivitas
sehari-hari
dan
membahayakan
janin
dalam
kandungan. Mual dan muntah berlebihan yang terjadi pada wanita hamil sehingga menyebabkan terjadinya ketidakseimbangan kadar elektrolit, penurunan berat berat badan (lebih dari dari 5% berat badan awal), awal), dehidrasi, ketosis, ketosis, dan kekurangan nutrisi. Hal tersebut mulai terjadi pada minggu keempat sampai kesepuluh kehamilan dan selanjutnya akan membaik pada usia kehamilan 20 minggu, namun pada beberapa kasus dapat terus berlanjut sampai pada kehamilan tahap berikutnya (Runiari, 2010).
5.
Tand Tandaa dan dan gej gejal alaa pada pada kasu kasus, s, yaitu aitu:: a.
Mual muntah
b.
Tampa mpak an anemis mis pa pada konju onjun ngtiv tiva
c.
Akra Akrall tera teraba ba ding dingin in dan dan berk berker erin inga gatt
d.
Memb Membra rane ne muko mukosa sa mulu mulutt dan dan lida lidah h ker kerin ing g
e.
Urin tampak pekat
f.
Penu Penuru runa nan n BB : Penu Penuru runa nan n bar barat at bad badan an terj terjad adii kare karena na tub tubuh uh kekurangan cairan tubuh (dehidrasi) dan tubuh tidak memiliki cukup nutrisi untuk menjalankan fungsinya dengan baik. Jika keadaan ini terus berlanjut dan tidak diatasi dengan akan berdampak buruk pada ibu dan bayi (MacGibbon, 2008). Prawirohardjo (1997) menyatakan bahwa
hiperemesis
gravidarum
dapat
menyebabkan
cadangan
karbohidrat dan lemak habis terpakai untuk keperluan energi.
26
Kekurangan cairan yang diminum dan kehilangan cairan karena muntah
menyebabkan
dehidrasi,
sehingga
menyebabkan
tubuh
penderita lemas.
6.
Adapta Adaptasi si resp respira irasi si sela selama ma keha kehamil milan an dira diranc ncang ang untuk untuk men mengo goptim ptimalk alkan an oksigenasi ibu dan janin, serta memfasilitasi perpindahan produk sisa CO2 dari janin ke ibu (Norwitz,et.al., 2008). Konsumsi oksigen dan ventilasi semenit meningkat secara progresif selam masa kehamilan. Volume tidal dan dalam angka yang lebih kecil, laju pernafasan meningkat. Pada aterm konsumsi oksigen akan meningkat sekitar 20-50% dan ventilasi semenit meningkat hingga 50%. PaCO2 menurun sekitar 28-32mm Hg. Alkalosis respiratorik dihindari melalui mekanisme kompensasi yaitu penurunan konsentrasi plasma bikarbonat. Hiperventilasi juga dapat meningkatkan PaO2 secara perlahan. Peningkatan dari 2,3-difosfogliserat mengurangi efek hiperventilasi dalam afinitas hemoglobin dengan oksigen. Tekanan parsial oksigen dimana hemoglobin mencapai setengah saturasi ketika berikatan dengan oksigen meningkat dari 27 ke 30 mm Hg. hubungan antara masa akhir kehamilan dengan dengan peningkatan peningkatan curah jantung memicu perfusi jaringan (Morgan, 2006). Posisi dari diafragma terdorong ke atas akibat dari pembesaran uterus dan umumnya diikuti pembesaran dari diameter anteroposterior dan transversal dari cavum thorax. Mulai bulan ke lima, expiratory reserve volume, residuak volume,dan functional residual capacity menurun, mendekati akhir masa kehamilan menurun sebanyak 20 % dibandingkan pada wanita yang tidak hamil. Secara umum, ditemukan peningkatan dari inspiratory reserve volume sehingga kapasitas paru total tidak mengalami perubahan. perubahan. Pada sebagian sebagian ibu hamil, penurunan penurunan functional residual capacity tidak menyebabkan masalah, tetapi bagi mereka yang mengalami perubahan pada closing volume lebih awal sebagai akibat dari merokok, obesitas, atau atau skoliosis dapat mengalami mengalami hambatan jalan nafas awal dengan kehamilan lanjut yang menyebabkan hipoksemia. Manuver tredelenburg dan posisi supin juga dapat mengurangi hubungan abnormal antara closing volume dan functional residual capacity. Volume residual dan
27
functional residual capacity kembali normal setelah proses persalinan (Santos,et.al., 2006).
7.
Seoara Seoarang ng ibu ibu hami hamill juga juga memer memerluk lukan an tamba tambahan han zat gizi gizi besi besi ratarata-rata rata 20 mg mg perhari, sedangkan kebutuhan kebutuhan sebelum hamil atau pada kondisi normal ratarata 26 mg perhari (Fahriansjah, 2009).
8.
Karena Karena terap terapii yang yang dibe diberik rikan an pad padaa kasus kasus terseb tersebut ut untuk untuk men mengu guran rangi gi mual mual muntah, penambah zat besi, serta memberikan multivitamin pada tubuh, dimana klien pada kasus mengalami hiperemesis gravidarum yang memiliki tanda dan gejalanya seperti nafsu makan menurun, mata sedikit ikterik, lidah kering dan mata cekung, nadi cepat, suhu meningkat berat badan menurun.
Pemberian Ondansentron, Ondansentron, ondansentron ondansentron termasuk kategori B
untuk dikonsumsi wanita hamil, artinya tidak ada bukti klinis adanya efek buruk pada janin janin dan ibu jika dikonsumsi saat saat hamil. Ondansentrone Ondansentrone adalah obat mual dan muntah yang disarankan untuk dikonsumsi pada kasus emesis atau hiperemesis gravidarum jika obat lain tidak terbukti efektif. Efek samping ondansentron ondansentron antara lain lain adalah: sakit kepala, kepala, sedasi (mengantuk), (mengantuk), konstipasi, dan lain-lain. Mual dan terjadi pada tubuh ibu (Yusi, 2015).
9.
Hipere Hiperemes mesis is grav gravida idarum rum yang yang berat berat dap dapat at memb membah ahaya ayakan kan ibu. ibu. Sebel Sebelum um terapi infus ditemukan, hiperemesis merupakan faktor utama kematian ibu (Gardner, 1997). Hyperemesis gravidarum merupakan kondisi parah mual dan muntah yang yang terkait dengan dengan 0,3% -2% dari semua kehamilan kehamilan dan dapat dapat mengakibatkan kehilangan 5% dari berat badan sebelum hamil, ketonuria, ketidakseimbangan ketidakseimbangan asam basa, basa, dehidrasi, dehidrasi, seringkali memerlukan memerlukan rawat rawat inap bahkan kematian (Ogunyemi, 2007). Faktor predisposisi yang berhubungan dengan meningkatnya resiko morning sicness dan hiperemesis gravidarum yaitu mola hidatidosa, diabetes dan kehamilan ganda akibat peningkatan kadar human chorionic gonadotropin (HCG), faktor psikologis, keretakan rumah tangga, kehilangan pekerjaan, rasa takut dan kecemasan terhadap keadaan kehamilan dan persalinan, takut memikul tanggung jawab dan
28
faktor faktor endokrin endokrin lainnya. lainnya. Gejala sering sering terjadi terjadi pada 60% 60% - 80% primigravid primigravidaa dan 40% 40% - 60% multigra multigravida. vida. Mual Mual biasany biasanyaa terjadi terjadi pagi pagi hari. Rasa Rasa mual mual biasanya dimulai pada minggu-minggu pertama kehamilan dan berakhir pada bulan keempat, namun sekitar 12% ibu hamil masih mengalaminya hingga 9 bulan (Tiran, 2008).
10.
Ibu dan janin karena karena ibu mengalami mengalami mual muntah muntah terus terus mener menerus us terutama terutama pada pagi hari, dan pada janin karena denyut jantung janin dan pergerakan janin sangat lemah. lemah.
11.
Karena, Karena, bisa disebabka disebabkan n oleh oleh adanya adanya peruba perubahan han hormonal hormonal dimana dimana perubaha perubahan n hormonal hormonal dapat dapat memicu kram kram perut biasany biasanyaa terjadi terjadi pada kehamilan pertama atau trisemester 1 penyebab adanya regangan pada sekeliling rahim akibat peningkatan hormone progresteron dan relaksin, adapula bisa disebabkan akibat pecernaan yang tidak normal akibat peningkatan kadar hormone progresteron dan estrogen yang membuat pergerakan usus jadi lambat sehingga masa transit makan dalam lambung dan usus menjadi lebih lama.
12.
Berpenga Berpengaruh ruh karen karenaa sebelum sebelum membuat membuat asuhan asuhan kepera keperawata watan n perlu perlu dikaji dikaji juga riwayat kontrasepsi yang mempengaruhi system s ystem reproduksi pada klien tersebut.
13.
Iya, dapat dapat Mempeng Mempengaruhi aruhi,, karena karena aktivitas aktivitas yang yang berlebih berlebih dapat dapat memacu memacu hormone dalam tubuh terutama hormone progesterone dan estrogen, selain itu pekerjaan yang berhubungan dengan administrasi dan perhitungan memicu timbulnya stress pada klien.
14.
Riwayat Menstruasi
Untuk mengetahui gambaran tentang keadaan dasar dari organ reproduksi pasien/klien.
29
Menarche: Untuk mengetahui usia pertama kalinya klien mengalami menstruasi, biasanya mulai dari dari usia 12-16 tahun. tahun. •
Siklus menstruasi: menstruasi: Untuk mengetahui jarak antara antara menstruasi menstruasi yang yang dialami dengan menstruasi berikutnya dalam hitungan hari. Biasanya sekitar 21-35 hari.
•
Volume: Data ini menjelaskan seberapa banyak darah menstruasi yang dikeluarkan. Kadang kita akan kesulitan untuk mendapatkan data yang valid. Sebagai acuan biasanya digunakan criteria banyak, sedang, sedikit. Jawaban yang diberikan oleh pasien/ klien biasanya subjektif, namun kita dapat mengkaji lebih dalam lagi dengan beberapa pertanyaan pendukung, misalnya sampai berapa kali mengganti pembalut dalam sehari.
•
Disminorea : Untuk mengetahui ketika haid terjadi nyeri atau tidak. Disminorhe ditandai oleh nyeri atau kram yang terasa pada abdomen bagian bawah dan kadang-kadang sakit kepala, keadaan mudah tersinggung, depresi mental, keadaan tidak enak badan serta perasaan lelah.
•
Warna : Untuk mengetahui warna darah haid pada klien. Biasanya darah haid berwarana merah tua.
•
Bentuk perdarahan haid : Untuk mengetahui apakah darah haid klien bergumpal, flek, cair/ encer.
•
Bau haid : Ditanyakan untuk mendiagnosis apakah ada kelainan pada pengeluaran haidnya, haidnya, terjadi infeksi atau tidak.
•
Fluor albus : ditanyakan untuk mengetahui apakah klien mengalami keputihan atau tidak, kapan terjadinya, warna serta baunya. Digunakan untuk mengantisipasi janin yang akan dikeluarkan pervaginam nantinya agar tidak terinfeksi bakteri dari keputihan tersebut.
Riwayat Obstetric yang Lalu
Menanyakan tentang kehamilan yang lalu, persalinan yang lalu dan nifas yang lalu normal atau tidak.
30
Kehamilan yang Lalu : ibu yang memiliki riwayat hiperemesis gravidarum
pada kehamilan sebelumnya beresiko tinggi mengalami hiperemesis gravidarum pada kehamilannya. Persalinan yang Lalu: untuk mengetahui bagaimana riwayat persalinan ibu
yang lalu. Apakah persalinan normal atau dengan tindakan, persalinan terjadi pada kehamilan preterm,aterm,atau postterm. Apakah ada komplikasi pada ibu atau bayi saat persalinan. Panjang badan dan berat badan badan bayi ditanyakan untuk mengidentifikasi riwayat bayi besar atau tidak. Persalinan yang lalu juga berfungsi untuk mengetahui mengetahui apakah keadaan keadaan jalan lahir ibu normal atau tidak t idak (Wiknjosastro, 2010).
15.
Anemia Anemia tidak tidak mempe mempengar ngaruhi uhi tidak tidak adanya adanya sekres sekresii mamae mamae karena karena sekresi sekresi mamae di pengaruhi oleh adanya rangsangan (hisapan) serta hormon oksitosin yang berperan untuk membuat asi mengalir dalam aveoli melalui duktus kanal menuju sacs yang berlokasi di belakang aerola.
16.
Karena,k Karena,keturu eturunan, nan, pengguna penggunaan an obat antibiotik antibiotik lain, bisa juga dipengar dipengaruhi uhi oleh mual mual muntah terus- menerus yang terjadi pada kasus.
17.
Pemeri Pemeriksa ksaan an fisi fisik k yang yang belum belum dila dilakuk kukan an pad padaa kasus kasus,, yaitu yaitu:: a. Pemeri Pemeriksa ksaan an Hea Head d to Toe Toe dan dan Sist Sistem em 1) Kepala: (a) Bentuk: Bentuk: mesosep mesosephal hal (b) (b) Ramb Rambut ut:: •
Warna
•
Kebersihan
•
Mudah rontok/tidak
(c) Muka: cloasma, cloasma, jerawat, sianosis, sianosis, berkeringat, Adakah chloasma gravidarum keadaan selaput mata pucat atau merah, adakah oedema pada muka, bagaimana keadaan lidah, gigi.
31
(d) (d) Mata Mata:: Sklera, konjungtiva, kotoran secret, ukuran pupil, kesimetrisan, bentuk, warna, edema, lapang pandang,, gerakan bola mata, perdarahan, edema, kacamata, lensa l ensa kontak,
ketajaman
penglihatan,
air
mata,
gatal,
fotofobia, diplopia, inflamasi, trauma, infeksi berulang, katarak, glaucoma, kehilangan penglihatan akut. (e) (e) Teli Teling nga: a: Kebersihan, Gangguan pendengaran, Terlihat massa, Bentuk,
kesimetrisan,
pende pendenga ngaran ran,,
tes
kebers kebersiha ihan, n,
pendengaran, gangg gangguan uan
kurang
pende pendenga ngaran ran,,
terlihat massa, tinnitus, vertigo, adanya secret, nyeri, terasa penuh,infeksi berulang, mastoiditid (f) Hidung: Kebersihan, kesimetrisan, nyeri, trauma, rhinitis, secret hidung, epistaksis, obstruksi, bersin, gatal, kebersihan, perna pernafas fasan an cupin cuping g hidung hidung,, polip polip hidung hidung (hidu (hidung ng tersumbat), alergi, gangguan penghidungan. penghidungan. (g) Mulut: Karies gigi, Kebersihan mulut dan lidah, Kelembapan bibir, Stomatitis, Perdarahan gusi, Bentuk, hygiene, mukosa,
kebersihan
mulut
dan
lidah,stomatitis,
perdarahan gusi, keutuhan gigi, pemakaian pemakaian gigi palsu, palsu, edema, eksudat, palatum, tonsil, uvula, reflex gag. (h) Leher: Pembesaran kelenjar limfe, tiroid, vena jugularis, Apakah vena terbendung di leher (misalnya pada penyakit
jantung),
apakah
ada
penonjolan
atau
pembengkakan pembengkakan pada kelenjar limfe. (i) Dada Retraksi dada, Denyut jantung teratur, Wheezing , Bentuk buah dada, pigmentasi putting susu dan
32
gelanggang
susu,
keadaan
putting
susu
adakah
colostrum, pigmentasi putting susu dan gelanggang susu,
keadaan
putting
susu
adakah
colostrum.
kesimetrisan dada saat respirasi, nafas pendek, mengi, crackles, ronkhi, fremitus vocal. Pergerakan diafragma, suara nafas, denyut denyut jantung, jantung, batuk, sputum, hemopitisi, hemopitisi, pneumonia, plueritis, asma, bronchitis, emfisema, TB, tanggal rontgen terakhir. (j) Payudara Bentuk simetris/tidak, Hiperpigmentasi areola, Kondisi puting susu: masuk ke dalam/tidak, kebersihan, Teraba keras, keras, lunak dan benjola benjolan, n, Penge Pengeluara luaran n kolostrum kolostrum,, teraba keras, lunak dan benjolan, perubahan warna, parut, massa, nyeri, cekungan, sekresi putting susu, perubahan fibrokistik, implant, praktik pemeriksaan payudara sendiri. Cara pemeriksaan : -
Dimula Dimulaii dari dari payuda payudara ra kanan. kanan. Baring Baring mengh menghada adap p ke kiri dengan membengkokan kedua lutut anda. Letakan bantal atau handuk mandi yang telah dilipat
di
bawah
bahu
sebelah
kanan
untk
menaikan bagian yang akan diperiksa. -
Buka Buka selimu selimut. t. Laku Lakukan kan palpas palpasi. i. Guna Gunakan kan banta bantalan lan jari dari ketiga jari-jari tengah dominan untuk meraba benjolan atau penebala. Bantalan jari terletak pada ruas ketiga paling atas dari setiap jari. Gerakan bantalan jari secara melingkar untuk meraba jaringan payudara.
-
Lakuk Lakukan an tekana tekanan n ringa ringan, n, tek tekana anan n seda sedang ng dan dan kuat kuat untuk merasakan jaringan bawah kulit, jaringan dekat dengan dada dan costa. Penonjolan yang
33
kenyal pada lingkar bawah payudara normal terjadi. -
Lakuk Lakukan an pergera pergeraka kan n menge mengelili lilingi ngi payuda payudara ra deng dengan an jalur tertentu atas kebawah atau garis vertical. Gerakan keatas menuju klavikula dan bahu, gerakan kebawah menuju costa, dari bawah lengan di samping menuju ke tengah dada. Bergeraklah keatas dan kebawah mengikuti pijatan dan meliputi seluruh bagian yang di tunjuk. Pada gerakan sirkuler, berawal dari bagian atas payudara, buat putaran
yang
besar.
Bergeraklah
sekeliling
payudara dengan memperhatikan benjolan yang luar
biasa.
Buatlah
sekurang-kurangnya
tiga
putaran kecil sampai ke putting payudara. Lakukan sebanyak 2 kali. Sekali dengan tekanan ringan dan sekali dengan tekanan kuat. Jangan lupa periksa bagian bawah areola mammae. -
Mengg Mengguna unaka kan n kedua kedua tangan tangan,, kemudi kemudian an tekan tekan payudara anda untuk melihat adanya cairan abnormal dari putting payudara
(k) Abdomen •
Perbesaran perut: simetris/tidak, sesuai dengan usia kehamilan/tidak
•
Striae Striae gravidaru gravidarum m
•
Luka bekas operasi
•
Linea nigra
•
Palpasi Leopold: i.
Leopold I: o
TFU
o
Teraba bagian besar (melenting keras-kepala
dan
digerakkan-bokong).
34
susah Ada
bebearapa bagian yang teraba. Jika
dua,
waspada
adanya
kehamilan kembar. o
Mengukur TFU menurut Mc Donald
untuk
menghitung
taksiran berat janin (TBJ). Cara pengukurannya
adalah
tempatkan metline skala 0 (nol) di atas simfisis dan ukur TFU dengan melihat metline dalam cm. o
Caranya: Jika
belum
masuk
panggul: (TFU-12) x 155 Jika
sudah
masuk
panggul: (TFU-11) x 155 ii.
Leopold II: o
Sebelah kanan: teraba bagian yang
rata,
ada
tahanan,-
punggung. o
Sebelah kiri: teraba bagian yang menonjol,
kecil-kecil,-
ekstremitas janin. iii.
Leopold III: Teraba bagian besar-kepala atau bokong, satu atau atau lebih lebih dari satu.
iv.
Leopold IV: Seberapa besar bagian janin (presentasi) yang sudah masuk panggul
35
1. Dari ibu a) Bisin ising g rah rahim Bising rahim bersifat bising dan frekwensinya sama dengan denyut nadi ibu. Disebabkan arteria uterine. (Sastrawinata S, 1983) b) Bunyi nyi aorta orta Bunyi aorta frekwensinya sama dengan denyut nadi ibu, untuk membedakannya dengan bunyi jantung anak maka nadi ibu harus dipegang. (Sastrawinata S, 1983). c) Bising us usus Bising usus sifatnya teratur, disebabkan udara dan cairan yang ada dalam usus ibu (Sulaeman Sastrawinata,1983). d) Peme Pemeri riks ksaa aan n dalam dalam Dokter biasanya melakukan pemeriksaan dalam pada pemeriksaan pertama pada hamil muda sekali lagi pada kehamilan ±8 bulan untuk menentukan keadaan panggul. (Sastrawinata S, 1983). (l) (l) Peme Pemeri riks ksaa aan n Pang Panggu gul: l: Keadaan panggul terutama penting pada primigravida, karena panggulnya belum pernah di uji dalam persalinan
yang
gampang
dapat
memberikan
keterangan yang berharga mengenai keadaan panggul. Seorang
multipara
yang
sudah
beberapa
kali
melahirkan anak yang a’terme dengan spontan dan mudah, dapat dianggap mempunyai panggul yang cukup luas. Walaupun begitu jalan lahir seorang multipara yang dulunya tak menimbulkan kesukaran kadang-kadang dapat menjadi sempit, misalnya kalau timbul tumor tulang (exostose, osteoma, osteofibroma
36
dll). Dari tulang panggul atau tumor dari bagian lunak jalan lahir (Sastrawinata (Sastrawinata S,1983). (m) Genita Genitalia lia Luar: Luar: •
Tidak ada varises
•
Tanda Chadwick
•
Pembesaran Pembesaran kelenjar Bartholini
•
Keputihan
(n) (n) Geni Genita tali liaa Dal Dalam am:: •
Vagina
•
Serviks
•
Tanda infeksi pada serviks
•
Teraba promontorium?
(o) Pemeri Pemeriksa ksaan an Bimanu Bimanual: al: Tanda Hegar (p) Rektum tum: •
Kebersihan
•
Hemoroid
(q) (q) Ekst Ekstre remi mita tass Ata Atass •
Bentuk
•
Kebersihan tangan, kuku
•
Pucat diujung jari
•
Tremor
•
Telapak tangan berkeringat
•
Warna merah pada telapak tangan
(r) (r) Ekst Ekstre remi mita tass Bawa Bawah h •
Apakah terdapat kelainan bentuk
•
Varises
•
Kebersihan kuku
•
Pucat pada ujung jari kaki
•
Teraba dingin atau panas-inveksi vena
•
Refleks patella (kanan dan kiri)
37
18.
Hipereme Hiperemesis sis gravid gravidarum arum yang yang berat berat dapat dapat membahaya membahayakan kan ibu. Sebelum Sebelum terapi infus ditemukan, hiperemesis merupakan faktor utama kematian ibu (Gardner, 1997). Hyperemesis gravidarum merupakan kondisi parah mual dan muntah yang terkait terkait dengan 0,3% - 2% dari semua semua kehamilan kehamilan dan dapat dapat mengakibatkan kehilangan 5% dari berat badan sebelum hamil, ketonuria, ketidakseimbangan ketidakseimbangan asam basa, dehidrasi, seringkali memerlukan rawat inap bahkan kematian (Ogunyemi, 2007). Faktor predisposisi yang berhubungan dengan meningkatnya resiko morning sicness dan hiperemesis gravidarum yaitu mola hidatidosa, diabetes dan kehamilan ganda akibat peningkatan kadar human chorionic gonadotropin (HCG), faktor psikologis, keretakan rumah tangga, kehilangan pekerjaan, rasa takut dan kecemasan terhadap keadaan kehamilan dan persalinan, takut memikul tanggung jawab dan faktor faktor endokrin endokrin lainnya. lainnya. Gejala sering sering terjadi terjadi pada 60% 60% - 80% primigravid primigravidaa dan 40% 40% - 60% multigra multigravida. vida. Mual Mual biasany biasanyaa terjadi terjadi pagi pagi hari. Rasa Rasa mual mual biasanya dimulai pada minggu-minggu pertama kehamilan dan berakhir pada bulan keempat, namun sekitar 12% ibu hamil masih mengalaminya hingga 9 bulan (Tiran, 2008).
19.
Pada bulan bulan ke IV IV dan dan V janin itu kecil kecil dibandi dibandingka ngkan n denga dengan n banya banyakany kanyaa air air ketuban, maka kalau rahim didorong dengan sekonyong konyong atau digoyangkan, maka anak melintang di dalam rahim. Ballotement ini dapat ditentukan dengan pemeriksaan luar maupun dengan jari yang melakukan pemerikaan dalam. Demikian berharga gejala ini hingga oleh beberapa ahli, balotement di dalam rahim diianggap sebagai tanda pasti. Ballotement diluar rahim dapat ditimbulkan oleh tumor-tumor bertangkai dalam ascietas seperti fibroma ovari. Karena seluruh badan janin yang melintang maka ballotement semacam ini disebut ballotement in toto untuk membedakannya membedakannya dengan ballotement yang ditimbulkan oleh kepala saja pada kehamilan yang lebih tua (Sastrawinata S, 1983).
38
20.
Iya kare karena na akra akrall dingin dingin dan dan berke berkerin ringa gatt terma termasuk suk dala dalam m tanda tanda peru perubah bahan an fisiologis dalam kecemasan. Kecemasan merupakan suatu perasaan subjektif mengenai ketegangan mental yang menggelisahkan sebagai reaksi umum dari ketidakmampuan mengatasi suatu masalah atau tidak adanya rasa aman. aman. Perasaan yang yang tidak menentu tersebut tersebut pada pada umumnya umumnya tidak menyenangkan yang nantinya akan menimbulkan atau disertai perubahan fisiologis dan psikologis (KholilLurRochman, (KholilLurRochman, 2010:104).
39
STEP 4 MIND MAPPING
ASKEP: PENGKAJIAN DIAGNOSA INTERVENSI
JURNAL: THE JURNAL: EFFECTIVENESS OF GINGER IN THE PREVENTION OF NAUSEA
PENCEGAHA : PRIMER SEKUNDER TERSIER
HIPEREMESIS GRAVIDARUM
LP:
AND VOMITING DURING PREGNANCY AND CHEMOTHERAPY
MEKA ISME PERUB HAN PASIEN DEN AN HIPERE ESIS GRAVIDARUM
DEFINISI ANFIS ETIOLOGI PA OFISIOLOGI
40
STEP 5 LEARNING OBJEKTIF
1.
Maha Mahasi sisw swaa mamp mampu u mema memaha hami mi anat anatom omii dan fis fisio iolo logi gi sist sistem em rep repro rodu duks ksii
2.
Maha Mahasi sisw swaa mamp mampu u mema memaha hami mi peny penyak akit it Hipe Hipere reme mesi siss Grav Gravid idiu ium m
3.
Maha Mahasi sisw swaa mam mampu pu mema memaha hami mi pato patofi fisi siol olog ogii Hipe Hipere reme mesi siss Gra Gravi vidi dium um
4.
Maha Mahasi sisw swaa mam mampu pu mem memah aham amii asu asuha han n kepe kepera rawa wata tan n pad padaa klie klien n Hipe Hipere reme mesis sis Gravidium
41
STEP 6 INFORMASI TAMBAHAN
Integrative Medicine Insights 20:16:11 Use of Ginger In The Prevention of Nausea and Vomiting
Efektivitas Ginger dalam Pencegahan Mual dan Muntah Selama Kehamilan dan Kemoterapi 1
Inaki Lete and Jose Allue
2
Pengantar
Jahe (Zingiber
officinale Roscoe)
adalah
ramuan
abadi
milik
keluarga
Zingiberaceae, terutama tumbuh di Asia dan daerah tropis, dan merupakan salah satu
herbal
yang
paling
penting
dan
banyak
dikonsumsi
di
seluruh
dunia. Dibudidayakan Dibudidayakan untuk yang dimakan di bawah-tanah induk (rimpang), (rimpang), jahe telah digunakan sejak zaman kuno baik sebagai rempah-rempah dan sebagai obat herbal untuk mengobati berbagai penyakit terutama pencernaan, seperti mual, muntah (emesis), diare, dan dispepsia, dan juga beragam penyakit, termasuk radang sendi, nyeri otot, dan demam.sejarah ini panjang dan mapan penggunaan obat pada manusia telah mendorong uji klinis berlangsung secara ilmiah menilai efektivitas jahe sebagai terapi adjuvant atau sebagai pengobatan komplementer dan alternatif (CAM ) di sejumlah indikasi yang terkait dengan mual dan muntah; yang paling banyak banyak dipelajari ini termasuk mual dan muntah muntah dalam kehamilan (NVP), mual akibat kemoterapi dan muntah (CINV), mual dan muntah pasca operasi, operasi, dan, pada tingkat lebih rendah, rendah, motion sickness. Ginger dianggap sebagai ramuan yang yang aman untuk manusia manusia konsumsi. konsumsi. Ginger muncul muncul di Food Food and Drug Administration AS umumnya diakui sebagai daftar aman dan termasuk dalam farmakope dari banyak negara Barat. Inggris Herbal Kompendium berisi jahe sebagai obat untuk muntah dengan kehamilan bersama dengan indikasi lain. l ain. Memang, kapsul jahe telah tersedia di Inggris selama lebih dari 40 tahun sebagai obat untuk mabuk mabuk dan sebagai sebagai karminatif. Pada tahun 2012, 2012, European Medicines Agencymenerbitkan sebuah laporan penilaian dari panitia produk obat herbal yang
menjelaskan
penggunaan
jahe
dalam 42
pencegahan
mual
dan
muntah,
menyimpulkan bahwa bukti klinis yang masuk akal ada untuk efek menguntungkan menguntungkan dari rimpang bubuk bubuk kering pada sejumlah sejumlah kondisi terkait dengan dengan mual dan dan muntah. muntah. ulasan ini merangkum perkembangan jahe sebagai antiemetik untuk NPV dan CINV dan juga akan lebih fokus pada penilaian kritis dari persiapan yang berbeda dan dan presentasi presentasi jahe jahe tersedia untuk pasien pasien dan cara cara penggunaannya digunakan.
Jahe Kimia dan Efek Farmakologis
Rimpang jahe mengandung mengandung berbagai berbagai metabolit sekunder biologis biologis aktif. Rimpang terdiri 1% -4% dari minyak atsiri atsiri dan oleoresin. oleoresin. Bau khas dan rasa jahe jahe adalah karena minyak minyak ini mudah menguap menguap dan juga senyawa senyawa fenolik nonvolatile, nonvolatile, yang memiliki sifat pedas. yang mudah menguap (uap diekstraksi) minyak terutama terdiri hidrokarbon sequiterpene, terutama zingiberol, yang menimbulkan aroma khas jahe. Fitokimia fenolik nonvolatile nonvolatile jahe terdiri dari gingerol, shogaols, shogaols, paradols, dan zingerone, dan lebih dari 30 senyawa yang berhubungan gingerol dapat dapat difr difraks aksina inasi si dari dari jahe jahe mentah mentah..
ginge gingerol rol sesu sesuai ai denga dengan n serang serangka kaian ian
homolognya kimia dibedakan oleh panjang rantai alkil bercabang mereka (n 6n 12). Dari semua semua gingerol, gingerol, 6-gingerol 6-gingerol adalah adalah yang paling paling berlimpah berlimpah dan baikbaik-
diselidiki jahe fitokimia. Aktivitas farmakologi utama jahe tampaknya dikaitkan dengan gingerol dan shogaols, yang yang merupakan produk produk dehidrasi dari gingerol. Akibatnya, gingerol gingerol merupakan komponen utama dalam rimpang jahe segar, sedangkan shogaols, terutama 6-shogaol, adalah konstituen polifenol yang paling melimpah dari jahe kering. Sehubungan dengan sifat antiemetik nya, jahe (dan konstituennya) bertindak perifer, dalam saluran pencernaan, dengan meningkatkan nada lambung dan motilitas karena tindakan anticholinenergic dan antiserotonergic. Hal ini juga dilaporkan untuk meningkatkan meningkatkan pengosongan pengosongan lambung. lambung. Kombinasi ini fungsi menjelaskan kemampuan diterima secara luas jahe untuk meredakan gejala gangguan gastrointestinal fungsional, seperti dispepsia, nyeri perut, dan mual, yang sering dikaitkan dikaitkan dengan penurunan penurunan motilitas lambung. Meskipun modus
43
yang tepat tindakan jahe dalam kaitannya dengan sifat antiemetik yang masih terurai, tiga studi baru-baru ini telah menyelidiki aksi jahe pada serotonin (5hydroxytryptamine,
5-HT3,
dan
5-HT4)
dan
kolinergik
(M3)
reseptor
kegiatan. Bekerja pada pada bukti bahwa bahwa obat obat kemoterapi kemoterapi emetogenik meningkatkan konsentrasi 5-HT dan mengaktifkan aktivitas saraf aferen vagal visceral, Jin et al menggunakan metode patch-clamp untuk mempelajari efek dari jahe dan konstituen tajam pada 5-HT-membangkitkan arus ke dalam tikus nodose neuron ganglia. Hasil penelitian menunjukkan menunjukkan bahwa 6-shogaol, 6-shogaol, 6-gingerol, dan zingerone bisa menghambat respon 5-HT dengan cara tergantung konsentrasi, dengan 6-shogaol menunjukkan potensi terbesar. Selanjutnya, penghambatan aktivitas
5-HT
terjadi
di
nonkompetitif
cara,
memvalidasi
sebelumnya
bekerja. bekerja. menggunak menggunakan an pendekatan pendekatan metodolog metodologis is yang berbeda berbeda (masukny (masuknyaa kalsium dan tes tes radioligand-mengikat), radioligand-mengikat), Walstab Walstab et al. digunakan ekspresi heterolog untuk untuk menunjukkan, untuk pertama kalinya, efek penghambatan 6-shogaol dan 6gingeral pada reseptor manusia 5-HT3 rekombinan dan juga reseptor asli dari usus manusia neuron neuron enterik. penghambatan penghambatan ini ditemukan menjadi tidak kompetitif kompetitif karena antagonis reseptor 5-HT3, GR65630, tidak tergeser oleh ekstrak jahe. Menariknya, kedua studi mengemukakan mengemukakan bahwa sejak sejak pengikatan jahe untuk reseptor 5-HT terjadi terjadi pada situs lain selain situs orthosteric-pengikatan orthosteric-pengikatan kompetitif kompetitif antagonis 5-HT, terapi kombinasi dengan diketahui farmasi antagonis 5-HT dapat meningkatkan meningkatkan efikasi antiemetik. Selain itu, menggunakan menggunakan bioassay untuk kontraktil kontraktil (M) 3 reseptor reseptor (guinea (guinea pig ileum), ileum), Pertz et al. menunjukk menunjukkan an bahwa bahwa 6-, 8-, dan 10-gingerol dan 6-shogaol sedikit tetapi secara signifikan bisa menekan kontraksi carbachol-diinduksi. carbachol-diinduksi. Secara kolektif, kolektif, studi ini memberikan bukti bukti molekuler bahwa jahe antagonizes aktivasi (M) 3 dan 5-HT3 reseptor, sehingga menghambat masukan aferen ke sistem saraf pusat yang dirangsang oleh neurotransmiter tertentu, seperti serotonin, yang dikeluarkan dari saluran pencernaan. Jahe juga telah dipelajari secara ekstensif in vitro dan pada model binatang hipertensi, hipertensi, stres oksidatif, infeksi infeksi jamur, dan kanker; kanker; akibatnya, jahe telah diteliti dalam pengobatan banyak negara penyakit yang berbeda, termasuk kanker, osteoarthritis, osteoarthritis, dan diabetes. diabetes. Ini berada di luar lingkup lingkup ulasan ini tetapi telah menjadi subyek dari beberapa ulasan baru-baru ini.
44
Presentasi dari Jahe : Jahe digunakan digunakan dalam berbagai berbagai bentuk, termasuk segar, segar,
kering, acar, diawetkan, diawetkan, mengkristal, manisan, dan bubuk bubuk atau tanah. Presentasi dapat mencakup mencakup kapsul, tablet, tincture, tincture, teh, dan ekstrak cair. Terbukti, konsentrasi bahan aktif (gingerol dan shogaols) akan berbeda antara persiapan yang berbeda dan langkah-langkah langkah-langkah pengolahan pengolahan yang terlibat. Memang, gingerol termal labil, dan sejauh mana gingerol-to-shogaol konversi kemungkinan akan berdampak signifikan pada manfaat obat sejak dua senyawa bervariasi dalam bioavailabilitas mereka dan sifat farmakologi. Analisis metodologis baru-baru ini menggunakan-kromatografi menggunakan-kromatografi cair kinerja tinggi (HPLC (HP LC ) digabungkan ke waktu-offlight spektrometri massa menunjukkan bahwa kering produk bubuk jahe mengandung kuantitas tertinggi senyawa yang berhubungan gingerol (7-14 mg / g), diikuti oleh jahe segar (2-2,8 mg / g) dan teh jahe bubuk produk (~0.8 mg / g). Upaya untuk untuk menilai khasiat khasiat jahe dalam banyak banyak uji klinis mungkin telah telah dibayangkan dilemahkan oleh inkonsistensi dalam bentuk jahe digunakan (segar atau kering) dan juga juga rejimen dosis. Dari 12 studi ditinjau dalam meta-analisis meta-analisis terbaru mengenai penggunaan jahe di NVP, berbagai persiapan digambarkan, termasuk biskuit jahe, kapsul jahe bubuk, kapsul dasarnya jahe, ekstrak jahe kapsul, kapsul, dan dan sirup jahe dalam dalam air. air. Juga, Juga, dosis harian harian bervaria bervariasi si 600-2500 600-2500 mg. Demikian pula, dalam tinjauan sistematis sistematis baru pada penggunaan penggunaan jahe dalam CINV, rejimen dosis dosis khas adalah 1-2 g jahe. jahe. Untuk mendapatkan mendapatkan kepatuhan pasien, itu akan diperlukan untuk merumuskan jahe ke dalam bentuk sediaan yang praktis untuk digunakan, digunakan, sedangkan mempertahankan mempertahankan komponen komponen aktif. Dalam hal ini, kapsul adalah bentuk sediaan umum dipertimbangkan untuk banyak obat oral dan metodologi yang berbeda ada untuk persiapan gingerol aktif (dan shogaols) dalam bentuk kapsul. Dalam meta-analisis di atas NVP, 10 dari 12 studi yang digunakan jahe dalam bentuk kapsul dan 7 dari 7 studi ditinjau untuk CINV digunakan dikemas dikemas jahe. Mengingat dosis, ada kurangnya kurangnya luar biasa dari informasi tentang konsentrasi bahan aktif dalam berbagai persiapan yang digunakan dalam dalam uji klinis; tidak ada penelitian NVP Ulasan Ulasan di atas dijelaskan bentuk analisis kimia untuk mengukur konsentrasi bahan aktif, dan hanya 2 dari 7 studi studi CINV CINV melakukann melakukannya. ya. Ini jelas jelas informas informasii penting penting sebagai sebagai persiapan persiapan komersial jahe mungkin memiliki konsentrasi yang sangat berbeda dari
45
gingerol. Dalam sebuah studi studi dari suplemen jahe makanan, makanan, Schwertner et al digunakan HPLC untuk mengukur konsentrasi bahan aktif dalam kapsul jahe dibeli secara lokal. Hasil berkisar 0,0-9,43 mg / g untuk 6-gingerol, 0,16-2,18 0,16-2,18 mg / g untuk 6-shogaol, 0,00-1,1 mg / g untuk 8-gingerol, dan 0,00-1,40 mg / g untuk 10-gingerol, dan agak mengkhawatirkan, dosis harian yang disarankan bervariasi dari 250 250 mg hampir hampir 5 g. ketiadaan ketiadaan konstituen konstituen jahe jahe standar standar juga juga telah disorot disorot dalam protokol penelitian terbaru untuk menilai jahe dalam pengaturan mual akibat akibat kemotera kemoterapi. pi. dalam desain desain penel penelitian itian ini, ini, penulis penulis telah telah memilih memilih untuk untuk menggunakan menggunakan dipersiapkan dipersiapkan secara komersial jahe ekstrak ekstrak kapsul yang telah dibakukan mengandung 5% gingerol (mengacu pada kekuatan total gingerol), yang setara dengan 15 mg bahan aktif per ekstrak jahe 300 mg dan jumlah yang digunakan dalam beberapa uji klinis sebelumnya. sebelumnya. Selain perbedaan dalam kuantitas jahe digunakan antara studi, interval dosis juga bervariasi antara uji klinis.Dalam hal ini, dua studi klinis baru-baru ini telah menyelidiki farmakokinetik persiapan jahe yang berbeda pada manusia. Dalam studi pertama, relawan sehat diberi dosis oral tunggal jahe, mulai dari 100 mg untuk 2 g, dan sampel sampel darah secara secara berkala diambil hingga 72 72 jam. Hasil penelitian menunjukkan bahwa tidak ada gingerol gratis atau shogaol dapat dideteksi dalam plasma; plasma; Namun, analit tersebut mudah mudah terdeteksi sebagai sebagai didominasi glukuronida dan sulfat sulfat konjugat dalam serum, serum, yang menunjukkan bahwa
gingerol
mengalami
oksidasi
dari
rantai
samping
fenolik
mereka. Memperluas analisis analisis ini, penulis penulis yang yang sama mengembangkan mengembangkan teknik yang lebih sensitif dan menetapkan bahwa bentuk-bentuk bebas dari 10-gingerol dan 6-shogaol, serta metabolit glukuronat dari 6-, 8-, dan 10-gingerol dan 6shogaol dapat diidentifikasi satu jam setelah dosis oral dengan 2 g ekstrak jahe. Menariknya, paruh senyawa ini dan metabolitnya bertekad untuk menjadi antara satu dan dan tiga jam dalam dalam plasma plasma manusia, manusia, dan beberap beberapaa percobaan percobaan dosis dosis menetapkan menetapkan bahwa tidak ada akumulasi akumulasi metabolit terjadi. Mengingat hasil ini, mungkin bijaksana untuk memperpanjang frekuensi dosis, dalam harapan kepatuhan pasien.
46
Meskipun tidak ada kesepakatan konsensus tentang dosis yang tepat jahe, kebanyakan studi klinis merekomendasikan dosis harian yang aman dari 1000 mg, setidaknya dalam pengaturan pengaturan tentang NVP. Oleh karena itu, 7 dari dari 12 studi yang yang dijelaska dijelaskan n dalam dalam Viljoen Viljoen et al. meta-ana meta-analisis lisis yang yang diguna digunakan kan jumlah jumlah akhir akhir ini, dan analisis subkelompok dalam laporan ini disukai dosis harian yang lebih rendah dari <1500 mg untuk bantuan bantuan mual. Sebagai demonstrasi, demonstrasi, Ding et al. menghitung bahwa 1000 mg setara dengan satu sendok teh (5 g) dari ekstrak jahe parut, 2 mL ekstrak jahe cair, empat cangkir (237 ml masing-masing) teh jahe dikemas, dua sendok teh sirup jahe (10 mL), atau dua potong jahe mengkrista mengkristall (1 di di ). European Medicines Agency monografi dirangkum dosis berikut yang paling paling sering digunakan digunakan (sampai Juni Juni 2010): NVP 500 mg tiga kali sehari selama tiga sampai lima hari, mual pasca operasi dan muntah 1000 mg untuk satu jam sebelum induksi anestesi, dan mabuk 1000 mg untuk satu jam sebelum dimulainya perjalanan. AS Food and Drug Administration umumnya diakui sebagai daftar aman menyatakan bahwa hingga 4 g jahe dapat dikonsumsi
sehari-hari,
meskipun
jumlah
ini
umumnya
tidak
dicapai
dalam
penelitian penelitian.. Memang, Memang, ilustrasi ilustrasi oleh oleh Ding et al. berfungs berfungsii untuk memberita memberitahuka hukan n pasien kemudahan kemudahan melebihi dosis harian harian maksimum tunduk pada jenis jenis jahe yang dikonsumsi. Menariknya, Menariknya, rejimen ini sering mempertimbangkan mempertimbangkan penggunaan penggunaan profilaksis jahe untuk menunda emesis akut, mungkin bekerja dengan cara yang berhubungan berhubungan dengan priming reseptor. reseptor. Memang, perawatan yang yang berhasil untuk CINV telah terbuk terbukti ti menjadi menjadi yang diberikan diberikan sebelu sebelum m mulai pengob pengobatan atan kemoterapi.
Efektivitas Klinis Ginger
Seperti yang dinyatakan sebelumnya, penggunaan yang paling umum dan mapan jahe tidak diragukan lagi pemanfaatannya pemanfaatannya dalam mengurangi gejala mual dan muntah. Dalam hal ini, mungkin tepat tepat untuk menyebutkan perbedaan perbedaan antara mual dan muntah. Mual ditandai dengan dengan sensasi tidak nyaman yang yang dialami dalamnggorokan dalamnggorokan dan epigastrum yang mungkin atau mungkin tidak menghasilkan pengusiran isi dari perut, sementara muntah adalah sukarela, pengusiran kuat dari isi dari perut. Mual dan muntah dapat dapat terjadi secara terpisah, terpisah, walaupun sejak sejak
47
muntah hampir selalu diawali dengan mual, mereka sering dianggap komponen dari satu satu kesatuan kesatuan.. mual adalah adalah fenomena fenomena nonobse nonobservab rvable, le, sementara sementara muntah muntah adalah tujuan, tujuan, dan terjadinya dan dan frekuensi muntah dapat dapat diukur . Dalam pengaturan klinis, berbagai instrumen yang digunakan untuk menilai mual dan muntah muntah berdasar berdasarkan kan pelapo pelaporan ran diri. diri. The INV-2 INV-2 atau atau Rhodes Rhodes Indeks Indeks Mual, Mual, Muntah, dan Retching adalah delapan-item laporan diri kuesioner yang mengukur mual dan muntah sebagai entitas yang terpisah dan sering digunakan sebagai ukuran hasil dalam studi terkontrol. alat lain yang yang umum untuk mengukur mengukur mual adalah skala analog visual (VAS) dari 0-10 cm untuk mencetak gol keparahan.
Mual dan Muntah Dalam Kehamilan
Mual
dan
muntah
mempengaruhi
sebagian
besar
wanita
di
awal
kehamilan. Diperkirakan bahwa hingga hingga 80% dari perempuan perempuan memiliki NVP di beberapa derajat selama trimester trimester pertama kehamilan, kehamilan, dan untuk sebagian besar besar perempuan, gejala biasanya menyelesaikan dengan 12-14 minggu kehamilan. Bahasa sehari-hari dikenal sebagai morning sickness, istilah ini jelas keliru karena gejala dapat terjadi setiap saat sepanjang hari. dalam persentase kecil dari kehamilan (0,2% -5%), mual gigih dan dan berlebihan dan muntah muntah menyebabkan menyebabkan dehidrasi,
ketidakseimbangan
elektrolit,
dan
penurunan
berat
badan
(disebut Hiperemesis gravidarum ) dapat terjadi dan merupakan penyebab utama dari penerimaan penerimaan rumah sakit selama selama paruh paruh pertama pertama kehamilan. kehamilan. Terbukti, kondisi sering melemahkan ini dapat memiliki dampak yang signifikan terhadap kualitas hidup seorang wanita, baik secara pribadi dan profesional, dan dapat secara emosional traumatis. traumatis. Penyebab pasti pasti dari NVP masih belum jelas jelas dan mungkin tergantung pada pada beberapa faktor. faktor. Di antaranya, etiologi umum umum diterima dianggap berasal perubahan hormonal yang terjadi selama kehamilan, seperti peningkatan serum serum human chorio chorionic nic onadotro onadotrophin, phin, estrogen, estrogen, dan juga juga infeksi infeksi Helicobacter pylori .
Beber Beberapa apa obat obat yang saat saat ini ini tersed tersedia ia untuk untuk peng pengoba obatan tan NVP. NVP. Emesis Emesis dapa dapatt diobati dengan obat yang dikenal sebagai antiemetik, terutama serotonin (5-HT3) antagonis reseptor. reseptor. Namun, banyak banyak wanita yang berhati-hati berhati-hati obat karena takut merugikan janin, terutama mengingat bahwa NVP biasanya terjadi selama masa 48
rentan organogenesis organogenesis embrio. Dengan demikian, demikian, popularitas CAM, termasuk termasuk obat-obatan nonfarmakologi dan ekstrak herbal, telah berkembang dalam beberapa tahun terakhir, dan frekuensi tinggi penggunaan CAM selama kehamilan telah dicatat. dicatat. Sebuah studi multi-nasional multi-nasional baru pada prevalensi prevalensi penggunaan penggunaan jamu dalam kehamilan menemukan bahwa lebih dari 28% dari wanita yang berpartisipasi digunakan herbal (2735/9459). dari 134 tumbuhan yang berbeda digunakan, jahe jahe dan cranberry menyumbang mayoritas mayoritas herbal (23,5% dan dan 22,7%, masing-masing), masing-masing), dengan valerian dan raspberry makhluk juga populer pilihan. pili han. Dampak dari penggunaan jahe sebagai antiemetik di NVP telah banyak diteliti lam studi studi klinis selama selama minimal minimal 30 tahun. tahun. Karena Karena heterogenita heterogenitass yang melekat melekat dalam desain penelitian dan masalah sesekali dengan kualitas, tidak semua uji klinis acak dapat dapat dimasukkan ke dalam meta-analisis. Meskipun demikian, dua dua meta-analisis dari uji klinis acak (Level I bukti) telah dipublikasikan baru-baru ini. Dalam lebih lebih kecil dari dua meta-analisis, enam enam studi yang dilakukan 199119912009 memenuhi kriteria inklusi, dan 508 subjek acak menerima jahe (~1000 mg sehari) atau plasebo. ditebak, studi ini bervariasi dalam dalam perumusan perumusan dan dosis jahe: tiga studi diberikan 250 mg jahe kapsul empat kali sehari ; satu penelitian yang yang digunakan digunakan 350 mg kapsul kapsul jahe jahe empat empat kali sehari, sehari, satu studi studi diberikan diberikan 250 mg jahe sirup empat kali sehari, dan satu studi diberikan 500 mg bubuk jahe dalam biskuit, lima biskuit biskuit setiap hari. Meskipun masa studi studi juga bervariasi bervariasi (antara empat hari dan tiga ti ga minggu), menggunakan titik akhir dari perbaikan awal NVP, meta-analisis menunjukkan bahwa jahe lebih baik daripada plasebo dalam meningkatkan meningkatkan NVP bila diberikan dengan dengan dosis ~1000 ~1000 mg / d selama setidaknya empat hari. Para penulis dari meta-analisis menyimpulkan menyimpulkan bahwa bahwa jahe adalah pilihan
nonfarmakologi
efektif
untuk
NVP
dan
lebih
baik
daripada
plasebo. Dalam tinjauan sistematis sistematis kedua dan meta-analisis, meta-analisis, Viljoen et al. mempelajari khasiat jahe secara oral sebagai pengobatan untuk NVP pada ibu hamil pada setiap tahap kehamilan dan Ulasan penelitian acak dari tahun 1991 sampai 2011. Dari 302 catatan diidentifikasi melalui mencari database , 12 studi memenuhi kriteria yang ditetapkan oleh penulis, yang melibatkan 1.278 wanita hamil dan termasuk enam enam studi ditinjau oleh Thomson et al. enam penelitian penelitian tambahan digunakan kapsul jahe dosis yang berbeda: 125 mg empat kali sehari,
49
200 mg mg tig tiga ka kali se sehari , 325 mg (× 2) tiga kali sehari, sehari, dan 500
g dua kali kali atau atau
tiga kali hari. Ja Jahe dibandingkan dengan plasebo dinilai dalam 7 dari 12 studi. hasil Individu dari semua emua tuju tujuh h stud studii meny menyim impu pulk lkan an bahw bahwaa j he lebih efektif daripada plasebo da lam mengurangi intensitas NVP pada u umnya; umnya; Namun Namun,, hanya tiga dari tujuh stud studii meny menyim impu pulk lkan an bahw bahwaa jahe jahe lebi lebi
efektif dalam
mengurangi jumlah muntah episode (meskipun ada kecen erungan untuk perbaikan). Dalam empat penelitian menilai jahe dibandingkan s plemen vitamin B6, yang pertama- u um pengobatan lini untuk mual, tiga studi
elaporkan tidak
ada ada perbe perbeda daan an anta antarr a dua dua kelo kelom mpok, pok, dan satu stud tudi menu menunj nju uk kan bahwa jahe secara signifikan me ingk ingkat atka kan n mua muall dan dan gej gejal alaa mun munta tah. h. Sela Selain in itu meta-analisis, penelitian baru-baru ini diterbitkan juga tidak menemukan perbedaan yang signifikan antara kelompok ompok jahe jahe (47 (47 pasie pasien n yang yang diobat diobatii deng deng n 250 mg jahe empat pat ka kali sehari hari)) d n kelompok vitamin B6 (40 mg dua kali sehari hari). ). satu satu stud studii menila nilaii
kh khasiat iat
ja jahe terh terhad adap ap anti anti-h -his ista tami mini nicc
dim dimen enhy hydr driinate
obat
dan
menemukan jahe me jadi hanya sebagai efektif , dengan efek sa ping yang lebih sedikit ikit..
Tera Terak khir, hir, salah satu penelitian yang digunakan metoclopramide,
antagonis reseptor d pamin, pamin, sebagai sebagai pemband pembanding. ing. Efek jahe tida berbeda secara signifikan dari yang diper peroleh leh un untuk me metoc toclopram ramide Kesimp impulannya, Viljoen et al me menga ngakui kui se sejuml juml h stud studii dan dan rend rendah ahny nyaa kual kualit itas as bukt bukti, i, na un berdasarkan bukti, jahe bi bisa me menjadi piliha pilihan n yang yang mungk mungkin in efek efektif tif untuk untuk wan wanita dengan NVP, meskipun percobaan stand standar ar besa besarr diper diperluk lukan. an. Deskri Deskripsi psi singk singkat dari 13 studi diti ditinj njau au dari dari jahe jahe unt unt k mengobati mual dan muntah dalam keham ilan.
50
Mual Akibat Kemoterapi dan Muntah
CINV adalah efek samping utama dari kemoterapi, dan tingkat penderita kanker 'mual adalah efek efek samping yang paling paling menyedihkan dari dari kemoterapi. Risiko menderita CINV tergantung tergantung pada potensi muntah dari dari kemoterapi. Beberapa agen kemoterapi, termasuk siklofosfamid dan cisplatin , dapat menyebabkan kejadian yang sangat tinggi tinggi CINV, naik naik dari 90%. 90%. standar perawatan perawatan untuk untuk muntah akibat kemoterapi adalah antiemetik, terutama sertononin (5-HT3) anatagonists reseptor dan glukokortikoid, seperti seperti deksametason; deksametason; . Namun, upaya untuk mengendalikan mengendalikan mual kurang berhasil berhasil Sehubungan Sehubungan dengan mual akibat kemoterapi, kemoterapi, berikut tiga tahap yang terpisah dapat dikategorikan: mual antisipatif (sebelum inisiasi kemoterapi), mual akut (terjadi dalam waktu 24 jam dari kemoterapi), dan . tertunda mual (24 jam sampai sampai lima hari postchemotherapy) postchemotherapy) Dalam percobaan percobaan multicenter baru-baru ini double-blind, 576 pasien kanker dewasa ditugaskan untuk menerima: (1) plasebo, (2) 0,5 g jahe, (3) 1,0 g jahe, atau . (4) 1,5 g jahe, di atas pengobatan pengobatan antiemetik (5-HT3 (5-HT3 antagonis antagonis reseptor) reseptor) Pasien menerima rejimen selama dua × periode enam-hari; administrasi jahe mulai mulai tiga hari sebelum kemoterapi. Secara signifikan, penelitian penelitian ini, yang terbesar sampai saat saat ini, standar konstituen jahe digunakan dalam persidangan dan kapsul berisi ekstrak cair yang dimurnikan dari jahe dengan terkonsentrasi 8,5 mg gingerol gabungan, zingerone, dan dan konten shogaol (setara dengan dengan 250 mg jahe ). Hasil dari campuran model analisis analisis menunjukkan menunjukkan bahwa semua konsentrasi jahe secara secara signifikan mengurangi kejadian kejadian akut, tapi tidak tertunda, mual, dengan 0,5 dan 1,0 g menjadi yang paling efektif. Sebuah studi sebelumnya dari CINV juga standar konsentrasi jahe untuk kombinasi bahan aktif. dalam hal ini, analisis HPLC digunakan untuk memverifikasi konsentrasi, yang ditemukan 2,15% 6-gingerol, 0,72% 8-gingerol, 1,78% 10-gingerol, 10-gingerol, dan 0,37% 6-shogaol. Peserta (129) secara secara acak menerima 1 g (empat kapsul 250 mg) jahe harian, 2 g (delapan kapsul) jahe setiap hari, atau plasebo selama selama tiga hari bersama-sama dengan antiemetik antiemetik (antagonis reseptor reseptor 5HT3 dan / atau aprepitant, sebuah neurokinin 1 reseptor blocker), dan durasi intervensi tiga hari postchemotherapy postchemotherapy.. Meskipun ditoleransi dengan dengan baik, jahe tidak memberikan manfaat tambahan untuk pengurangan prevalensi atau keparahan CINV CINV akut atau tertunda bila digunakan digunakan sebagai terapi terapi adjuvan. Kedua
51
studi dimasukkan dalam review terbaru dari uji klinis dikendalikan oleh Marx et al. yang yang melakukan melakukan penca pencarian rian sistema sistematis tis literatur literatur hingga hingga April April 2012. Dari Dari 27 catatan dianalisis, dianalisis, tujuh studi dipasang dipasang kriteria inklusi. Lima studi tambahan tambahan menggunakan jahe berikut dikemas dosis yang berbeda: 250 mg empat kali sehari, sehari, 500 mg tiga kali atau atau empat empat kali hari, dan 167 167 mg enam kali seha sehari ri atau atau 400 mg lima kali sehari sehari tergantung pada berat badan pasien. pasien. dari lima studi tambahan, salah melaporkan tidak ada manfaat tambahan untuk kontrol muntah standar, standar, dua melaporkan melaporkan beberapa beberapa manfaat, manfaat, dan dua melapork melaporkan an bahwa bahwa jahe jahe dilakukan sama serta metoclopramide. Jadi, dari tujuh percobaan dianalisis, dianalisis, lima dilaporkan hasil yang baik, sedangkan hasil dari dua uji klinis lainnya yang tidak menguntungkan. menguntungkan. Serupa dengan dengan kesimpulan kesimpulan dalam dalam penelitian oleh Viljoen et al. , Marx et al mengemukakan mengemukakan bahwa hasil yang beragam dari uji coba mungkin dapat dijelaskan dengan persiapan nonstandardized jahe digunakan dan inkonsistensi dalam metode penelitian dan hasil. Isu Keamanan Ginger
Efek samping setelah konsumsi jahe jarang terjadi tetapi bisa termasuk komplikasi gastrointestinal gastrointestinal ringan, seperti pyrosis pyrosis (mulas (mulas atau refluks) dan eruktasi eruktasi (bersendawa). (bersendawa). Dalam sebuah sebuah studi dari dari 27 sukarelawan sukarelawan sehat yang diberi dosis oral tunggal jahe (mulai dari 100 mg unuk 2 g), gangguan pencernaan kecil adalah pengobatan pengobatan terkait toksisitas utama. Meskipun penelitian penelitian sebelumnya yang yang menunjukkan bahwa jahe dapat mengganggu agregasi platelet dan menyebabkan perdarahan yang berlebihan, dalam studi silang acak acak dari 12 12 sukarelawan sukarelawan sehat mengambil 1,2 g rimpang kering tiga kali sehari selama dua minggu, jahe tidak mempengaruhi agregasi platelet dan tidak berpengaruh pada farmakokinetik atau farmakodinamik farmakodinamik dari dosis 25 mg tunggal tunggal warfarin diambil pada pada hari 7. dari catatan, meta-analisis dari NVP oleh Viljoen et al juga Ulasan keselamatan jahe sebagai tujuan sekunder. sekunder. Para penulis menemukan bahwa bahwa jahe lakukan "[tidak] menimbulkan risiko untuk efek samping atau at au efek samping selama kehamilan." Selain Tingkat I bukti, keselamatan jahe di NVP telah dipelajari dalam setidaknya dua II studi (nonrandomized (nonrandomized atau kohort) Tingkat. Tingkat. Dalam studi prospektif pertama, hasil kehamilan dari 187 perempuan dari Toronto yang terkena jahe
52
selama trimester pertama kehamilan dibandingkan dengan wanita yang telah terkena obat nonteratogenic nonteratogenic yang yang tidak antiemetik. Tidak ada ada perbedaan perbedaan yang yang signifikan secara statistik antara dua kelompok dalam hal kelahiran hidup, aborsi spontan, aborsi aborsi terapeutik, berat badan badan lahir, atau usia kehamilan. kehamilan. Sebuah studi kohort berbasis populasi yang lebih baru dan lebih besar di Norwegia (68.522 perempuan) menemukan menemukan bahwa penggunaan penggunaan jahe selama kehamilan kehamilan (1020 wanita, 1,5%) tidak berhubungan dengan peningkatan risiko cacat bawaan, masih kelahiran / kelahiran perinatal, lahir rendah berat badan, atau kelahiran prematur. Kesimpulan
Jahe adalah adalah ramuan ramuan kuno yang yang digunakan secara luas dalam sejarah selama selama bertahun-sifat obat obat alami dan terutama sebagai sebagai antiemetik. antiemetik. Bukti terbaik yang tersedia menunjukkan bahwa jahe merupakan pengobatan yang efektif dan murah untuk mual dan muntah dan aman. Mengingat attainability attainability persiapan jahe dengan bahan aktif yang dikenal, itu akan menarik untuk melakukan studi praklinis untuk memahami khasiat khasiat konstituen jahe pokok, pokok, termasuk gingerol gingerol dan shogaols. Dosismenemukan studi yang menggunakan ekstrak standar bervariasi juga harus dilakukan untuk secara akurat menentukan dosis dan persiapan jahe efektif.Hasil dari studi ini dapat digunakan untuk mengoptimalkan desain uji klinis untuk meningkatkan meningkatkan khasiat jahe mual dan muntah.
53
STEP 7 LAPORAN PENDAHULUAN
(terlampir)
54
Lampiran 1 Teori dan Analisis Analisis Kasus
BAB I PENDAHULUAN
A.
Latar Belakang
Kehamilan didefinisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum dan dilanjutkan dengan implantasi. Bila dihitung dari saat saat fertilisa fertilisasi si hingga hingga lahirnya lahirnya bayi, bayi, kehamilan kehamilan normal normal akan akan berlangsung dalam waktu 40 minggu. Kehamilan terbagi dalam 3 trimester, dimana trimester berlangsung dalam 12 minggu, trimester ke dua adalah 15 minggu (minggu ke 13 hingga ke 27), dan trimester ketiga adalah 13 minggu (minggu ke 28 hingga ke 40) (Andrians, 2008 dalam Astuti Arum Riana, 2013). Mual dan muntah merupakan salah satu gejala awal, paling umum dan paling menyebabkan stress yang dikaitkan dengan kehamilan. Mual dan muntah pada kehamilan umumnya disebut dengan morning sickness, dialami oleh sekitar 70 sampai 80 % wanita hamil dan merupakan fenomenan yang sring terjadi pada umur kehamilan 5-12 minggu. Mual dan muntah pada kehamilan biasanya bersifat ringan dan merupakan konsiai yang dapat dikontrol sesuai dengan kondisi masing-masing individu. Bila keadaan ini semakin semakin berat dan tidak
tertanggulangi maka disebut
hiperemesis gravidum (Runiari, 2010 dalam Astuti Arum Riana, 2013). Hiperemesis gravidarum adalah keluhan mual dan muntah hebat lebih dari 10 kali sehari dalam masa kehamilan yang dapat menyebabkan kekurangan cairan, penurunan berat badan, atau elektrolit, sehingga menganggu
aktivitas
sehari-hari
dan
membahayakan
janin
dalam
kandungan. Mual dan muntah berlebihan yang terjadi pada wanita hamil sehingga menyebabkan terjadinya ketidakseimbangan kadar elektrolit, penurunan berat badan (lebih dari 5% berat badan awal), dehidrasi, ketosis, dan kekurangan nutrisi. Hal tersebut mulai terjadi pada minggu keempat sampai kesepuluh kehamilan dan selanjutnya akan membaik pada usia
55
kehamilan 20 minggu, namun pada beberapa kasus dapat terus berlanjut sampai pada kehamilan tahap berikutnya (Runiari, 2010). Faktor predisposisi lain untuk Hiperemesis gravidarum adalah keletihan, janin wanita, ulcus pepticum, mual dan muntah dikehamilan sebelumnya,
penggunaan
pil
kontrasepsi
saat
prakonsepsi,
mual
pramenstruasi, merokok, stress, cemas dan takut, masalah sosio-ekonomi, kesulitan dalam membina hubungan, dan wanita yang memiliki keluarga atau ibu yang mengalami mual dan dan muntah saat saat hamil (Tiran, 2008). Menurut Helper tahun 2008 bahwa sebagian besar ibu hamil 70-80% mengalami morning sickness dan sebanyak 1-2% ibu hamil mengalami morning sickness yang ekstrem. Dari hasil penelitian dalam Jurnal Aril
(2012) hiperemesis gravidarum terjadi diseluruh dunia dengan angka kejadian yang beragam mulai dari 1-3% di Indonesia, 0,3% di Swedia, 0,5% di California, 0,8% di Kanada, 10,8 % di China, 0,9% di Norwegia, 2,2% di Pakistan, 1,9% di Turki. Berdasarkan hasil penelitian Depkes RI di tahun 2009 menjelaskan bahwa lebih dari 80% perempuan mengalami rasa mual dan muntah, menyebabkan menyebabkan perempuan perempuan menghindari makanan makanan tertentu dan dan biasanya membawa risiko baginya dan janinnya (Vicki, ( Vicki, 2012).
B.
Rumusan Ma Masalah
Dari pemaparan dan uraian latar belakang masalah di atas, agar dalam penyusunan penyusunan laporan laporan ini lebih terarah pembahasannya pembahasannya dan dan mendapatkan mendapatkan gambaran secara komprehensif. Maka sangat penting untuk dirumuskan pokok permasalahannya, yakni: 1.
Kalim Kalimat at ata atau u kata kata kun kunci ci apa apa saj sajaa yan yang g belu belum m jela jelass dala dalam m kasu kasuss ?
2.
Pert Pertan anya yaan an apa apa saja saja yan yang g mung mungki kin n munc muncul ul dal dalam am kas kasus us ?
3.
Info Inform rmas asii tamb tambah ahan an apa apa saja saja yang yang mung mungki kin n munc muncul ul dal dalam am kasu kasuss ?
4.
Bag Bagaima aimana na hasi hasill disk diskus usii dan dan sint sintet etis is info inform rmas asi-i i-inf nfor orma masi si baru baru yang ang ditemukan ditemukan pada kasus kasus ?
56
C.
Tujuan Penulisan
1.
Tujuan Umum Adapun tujuan umum penyusunan laporan ini adalah untuk mengetahui hasil analisis kasus mahasiswa semester 6 terhadap konsep asuhan keperawa keperawatan tan klien dengan dengan hipereme hiperemesis sis gravidaru gravidarum m di Mata Kuliah Blok Blok Sistem Reproduksi.
2.
Tujuan Kh Khusus a.
Menent Menentuka ukan n kalima kalimatt atau atau kata kata kunci kunci yang yang belum belum jela jelas. s.
b.
Mengident Mengidentifika ifikasi si masa masalah lah dan membuat membuat pertanyaa pertanyaan n pentin penting. g.
c.
Mengana Menganalisa lisa masalah masalah dengan dengan menjawab menjawab pertanyaa pertanyaan n pentin penting. g.
d.
Mencari Mencari informasi informasi tambahan tambahan guna menunjang menunjang analisa analisa kasus. kasus.
e.
Melapork Melaporkan an hasil hasil diskus diskusii dan dan sintetis sintetis informasi-in informasi-informa formasi si yang yang baru ditemukan kepada fasilitator.
D.
Manfaat Penulisan
Adapun Adapun manfaat manfaat yang ingin ingin dipero diperoleh leh dari penyusun penyusunan an laporan laporan ini adalah: 1.
Bag Bagi Masy Masyar arak akat at ata atau u Kli Klien en Diharapkan
penulisan
ini
akan
menjadi
tambahan
ilmu
pengetahuan pengetahuan yang berhubungan berhubungan dengan dengan konsep konsep asuhan asuhan keperawatan keperawatan klien dengan hiperemesis gravidarum. 2.
Bagi Pe Penulis Hasil analisis kasus ini diharapkan dapat memberi informasi tentang konsep asuhan keperawatan terhadap klien dengan gangguan sistem sistem reproduks reproduksii akibat akibat hiperem hiperemesis esis gravid gravidarum. arum. Penul Penulis is dapat dapat menambah pengetahuan serta dapat menerapkan ilmu pengetahuan dan menjadi acuan untuk penulisan selanjutnya.
3.
Bag Bagi STIK STIKes es Maha Mahard rdik ikaa Keperawatan sebagai profesi yang didukung oleh pengetahuan yang kokoh, perlu terus melakukan berbagai tulisan-tulisan terkait praktik keperawatan yang akan memperkaya ilmu pengetahuan
57
keperawatan. Penulisan ini diharapkan dapat memperkaya literatur dalam bidang keperawatan.
58
BAB II TINJAUAN TEORI
A.
Kons Konsep ep Men Menst stru ruasi asi,, Keham Kehamila ilan, n, Per Persal salin inan an dan dan Lakt Laktasi asi
1. Mens Menstr trua uasi si a) Definisi Menstruasi merupakan pendarahan akibat luruhnya dinding sebelah
dalam
rahim
(endometrium).
Lapisan
endometrium
dipersiapkan untuk menerima implantasi embrio. Jika tidak tidak terjadi terjadi implantasi embrio lapisan ini akan luruh. Pendarahan ini terjadi secara periodik, jarak waktu antarmenstruasi dikenal dengan satu siklus menstruasi (Purwoastuti, 2015). b) Sikl Siklus us Mens Menstru truas asii Siklus menstruasi wanita berbeda-beda, namun rata-rata berkisar 28 hari (Purwoastuti, 2015). Umumnya jarak siklus menstruasi berkisar dari 15 sampai 45 hari, dengan rata-rata 28 hari. Lamanya berbeda-beda antara 2-8 hari, dengan rata-rata 4-6 hari. Darah menstruasi biasanya tidak membeku. Jumlah kehilangan darah tiap siklus berkisar 60-80 ml (Price, 2006). Haid pertama menstruasi dinyatakan sebagai hari pertama siklus menstruasi. Siklus menstruasi ini terdiri dari 4 fase (Purwoastuti, 2015). Produksi berulang dari estrogen dan progesteron oleh ovarium mempunyai kaitan dengan siklus endometrium pada lapisan uterus yang bekerja melalui tahapan berikut ini: (1) proliferasi endometrium uterus; (2) perubahan sekretoris pada endometrium, dan (3) deskuamasi endometrium, yang dikenal sebagai menstruasi. (Guyton, 2008) 1) Fase Proliferasi (Fase Estrogen) Siklus Endometrium, yang Terjadi Sebelum Ovulasi
Pada permulaan setiap siklus seksual bulanan, sebagian besar endometrium telah berdeskuamasi akibat menstruasi. Sesudah menstruasi, hanya selapis tipis stroma endometrium yang
59
tertinggal, dan sel-sel epitel yang tertinggal adalah yang terletak di bagian lebih dalam dari kelenjar yang tersisa serta pada kripta endometrium. Di bawah pengaruh estrogen, yang disekresi dalam jumlah lebih banyak oleh ovarium selama bagian pertama siklus ovarium, sel-sel stroma dan sel epitel berproliferasi dengan cepat. Permukaa Permukaan n endometri endometrium um akan menga mengalami lami epitelisa epitelisasi si kembali kembali dalam waktu 4 sampai 7 hari sesudah terjadinya menstruasi. Kemudian, selama satu setengah minggu berikutnya yaitu, sebelum terjadi ovulasi ketebalan endometrium sangat meningkat karena jumlah sel stroma bertambah banyak dan karena pertumbuhan kelenjar endometrium serta pembuluh darah baru yang progresif ke dalam endometrium. Pada saat ovulasi, endometrium mempunyai ketebalan 3 sampai 5 milimeter. Kelenjar endometrium, khususnya dari daerah serviks, akan menyekresi mukus yang encer mirip benang. Benang mukus akan tersusun di sepanjang kanalis servikalis, membentuk saluran yang membantu mengarahkan sperma ke arah yang tepat dari vagina menuju ke dalam uterus. (Guyton, 2008) 2) Fase Sekretorik (Fase Progestasional) Siklus Endometrium, yang Terjadi Setelah Ovulasi
Selama sebagian besar separuh akhir siklus bulanan, setelah ovulasi terjadi, progesteron dan estrogen bersama-sama disekresi dalam jumlah yang besar oleh korpus luteum. Estrogen menyebabkan sedikit proliferasi sel tambahan pada endometrium selama fase siklus ini, sedangkan progesteron menyebabkan pembengkakan yang nyata dan perkembangan sekretorik dari endometrium. Kelenjar makin berkelok-kelok; kelebihan substansi sekresinya bertumpuk di dalam sel epitel kelenjar. Selain itu, sitoplasma dari sel stroma bertambah banyak, simpanan lipid dan glikogen sangat meningkat dalam sel stroma, dan suplai darah ke dalam endometrium lebih lanjut akan meningkat sebanding dengan perkembangan aktivitas sekresi, dengan pembuluh darah
60
yang menjadi sangat berkelok-kelok. Pada puncak fase sekretorik, sekitar 1 minggu setelah ovulasi, ketebalan endometrium sudah menjadi 5 sampai 6 milimeter. Maksud keseluruhan dari semua perubahan
endometrium
ini
adalah
untuk
menghasilkan
endometrium yang sangat sekretorik, yang mengandung sejumlah besar cadangan nutrien yang membentuk kondisi yang cocok untuk implantasi ovum yang sudah dibuahi selama separuh akhir siklus bulanan. Dari saat sebuah ovum yang sudah dibuahi memasuki kavum uteri dari tuba fallopii (yang terjadi 3 sampai 4 hari setelah ovulasi) sampai waktu ovum berimplantasi (7 sampai 9 hari setelah ovulasi), sekret uterus, yang disebut "susu uterus," menyediakan makanan bagi pembelahan awal ovum. Kemudian, sekali ovum berimplantasi di dalam endometrium, sel-sel trofoblas pada permukaan blastokis yang berimplantasi mulai mencerna endometrium
dan
mengabsorbsi
substansi
yang
disimpan
endometrium, jadi menyediakan jumlah persediaan nutrisi yang semakin besar besar untuk embrio yang yang berimplantasi. berimplantasi. (Guyton, 2008) 2008) 3) Fase Menstruasi Jika ovum tidak dibuahi, kira-kira 2 hari sebelum akhir siklus bulanan, korpus luteum di ovarium tiba-tiba berinvolusi, dan hormon-hormon ovarium (estrogen dan progesteron) menurun dengan tajam sampai kadar sekresi yang rendah terjadilah menstruasi. Menstruasi disebabkan oleh berkurangnya estrogen dan progesteron, terutama progesteron, pada akhir siklus ovarium bulanan. Efek pertama adalah penurunan rangsangan rangsangan terhadap selsel, endometr endometrium ium oleh kedua kedua hormon hormon ini, yang yang diikuti diikuti dengan dengan cepat oleh involusi endometrium sendiri menjadi kira-kira 65 persen dari ketebalan semula. Kemudian, selama 24 jam sebelum terjadinya menstruasi, pembuluh darah yang berkelok-kelok, yang mengarah ke lapisan mukosa endometrium, akan menjadi vasospastik, mungkin disebabkan oleh efek involusi, seperti pelepasan bahan vasokonstriktor mungkin salah satu tipe
61
vasokonstriktor prostaglandin yang terdapat dalam jumlah sangat banyak pada saat ini. Vasospasme, penurunan zast nutrisi endometrium, dan hilangnya hilangnya rangsangan hormonal menyebabka menyebabkan n dimulainya proses nekrosis pada endometrium, khususnya dari pembuluh darah. Sebagai akibatnya, darah akan merembes ke lapisan vaskular endometrium, dan daerah perdarahan akan bertambah besar dengan cepat dalam waktu 24 sampai 36 jam. Perlahan-lahan, lapisan nekrotik bagian luar dari endometrium terlepas dari uterus pada daerah perdarahan tersebut, sampai kirakira 48 jam setelah terjadinya menstruasi, semua lapisan superficial endometrium sudah berdeskuamasi. Massa jaringan deskuamasi dan darah di dalam kavum uteri, ditambah efek kontraksi dari prostaglandin atau zat-zat lain di dalam lapisan yang terdeskuamasi, seluruhnya bersama-sama akan merangsang kontraksi uterus yang menyebabkan dikeluarkannya isi uterus. Selama menstruasi normal, kira-kira 40 mililiter darah dan tambahan 35 ml cairan serosa dikeluarkan. Cairan menstruasi ini normalnya
tidak
membentuk
bekuan,
karena
fibrinolisin
dilepaskan bersama dengan bahan nekrotik endometrium. Bila terjadi perdarahan perdarahan yang berlebihan berlebihan dari permukaan permukaan uterus, jumlah jumlah fibrinolisin mungkin tidak cukup untuk mencegah pembekuan. Adanya bekuan darah selama menstruasi sering merupakan bukti klinis adanya kelainan patologi dari uterus. Dalam waktu 4 sampai 7 hari sesudah dimulainya menstruasi, pengeluaran darah akan berhenti, karena pada saat ini endometrium sudah mengalami epitelisasi kembali (Guyton, 2008). 4) Leukore Selama Menstruasi Selama menstruasi, sangat banyak leukosit dikeluarkan bersama dengan bahan nekrotik dan darah. Ada kemungkinan bahwa beberapa substansi yang dilepaskan karena nekrosis endometrium merupakan penyebab pengeluaran leukosit. Sebagai akibat dari pengeluaran leukosit ini dan kemungkinan faktor yang
62
lain juga, uterus menjadi sangat resisten terhadap in-feksi selama menstruasi, walaupun permukaan endometrium telanjang. Tentu saja, ini merupakan perlindungan yang sangat bernilai. (Guyton, 2008)
Gambar 1. Skema Perubahan Hormonal Pada Siklus Menstruai. (Sherwood, 2007)
c) Gang Ganggu guan an Mens Menstru truas asii Kelainan Kelainan siklus siklus menstrua menstruasi si merupaka merupakan n penyebab penyebab infertil infertilitas itas yang penting. Disfungsi ovulasi berjumlah 10-25 % dari kasus infertilitas wanita. Gangguan nutrisi nutrisi yang berat, berat, penurunan penurunan BB, dan aktivitas yang berat adalah berhubungan dengan gangguan ovulasi. Obesitas juga disertai dengan dengan siklus anovulatorik anovulatorik karena peningkatan peningkatan tonik kadar estrogen, sedangkan stres berat menyebabkan anovulasi dan amenore (Purwoastuti, 2015). Ovulasi
yang
jarang,
endometriosis
dapat
menyebabkan
infertilitas. Nyeri haid seringkali dianggap sebagai gejala khas dari endometriosis. Sebanyak dua pertiga dari wanita-wanita yang dirawat di rumah sakit untuk perdarahan disfungsional berumur di atas 40 tahun dan 3 % di bawah 20 tahun. Sebetulnya dalam praktik banyak
63
dijumpai peradarahn disfungsional dalam masa pubertas, akan tetapi karena keadaan ini biasanya dapat sembuh sendiri, jarang diperlukan perawatan di rumah sakit (Purwoastuti, 2015). Beberapa Beberapa ganggua gangguan n menstruasi menstruasi yang paling sering sering
muncul, muncul,
yaitu sebagai berikut : 1) Hipe Hiperm rmen enor orea ea Hipermenorea adalah perdarahan haid yang banyak dan lebih lama dari normal, yaitu 6-7 hari dan ganti pembalut 5-6 kali per hari. Haid normal normal (eumenorea) (eumenorea) biasanya biasanya 3-5 hari (2-7 hari masih normal), jumlah darah rata-rata 35 cc (10-80 cc masih dianggap normal), kira-kira 2-3 kali ganti pembalut per hari. Penyebab hipermenorea bisa berasal dari rahim berupa mioma uteri (tumor jinak dari otot rahim, infeksi pada rahim atau hiperplasia endometrium (penebalan lapisan dalam rahim). Dapat juga disebabkan oleh kelaninan di luar rahim (anemia, gangguan pembekuan darah), juga bisa disebabkan kelainan hormon (gangguan endokrin) (Purwoastuti, 2015). 2) Hipo Hipome meno nore reaa Hipomenorea adalah perdarahan haid yang lebih pende dan atau lebih kurang dari biasa, sebab kelainan ini terletak pada konstitusi penderita, pada uterus (misal : sesudah operasi mioma). Hipermenorea tidak mengganggu fertilisasi. Hipomenorea adalah pendarahan dengan jumlah darah sedikit, melakukan pergantian pembalut 1-2 kali per hari, dan berlangsung selama 1-2 hari saja. Perdarahan haid yang jumlahnya sedikit (<40 ml) siklus regular. Penyebab hipomenorea yaitu karena kesuburan endometrium kurang akibat dari kurang gizi, penyakit menahun maupun gangguan
hormonal.
Sering
disebabkan
karena
gangguan
endokrin. Kekurangan estrogen maupun progesteron, stenosis hymen, stenosis serviks uteri, sinekia uteri (sindrom asherman),. Sebab-sebabnya dapat terletak pada konstitusi penderita, pada uterus (misalnya sesudah meomektomi), pada gangguan endoktrin,
64
dan lain-lain, kecuali bila ditemukan sebab yang nyata, tetapi terdiri atas menenangkan penderita (Purwoastuti, 2015). 3) Poli Polim menore noreaa Ketika seorang wanita mengalami siklus menstruasi yang lebih sering, dikenal dengan istilah polimenorea. Wanita dengan polienorea akan mengalami menstruasi hingga dua kali atau lebih dalam sebulan, dengan pola yang teratur dan jumlah perdarahan yang relatif sama atau lebih banyak dari biasanya. Polimenorea harus dapat dibedakan dari metroragia. Metroragia merupakan suatu perdarahan iregular yang terjadi di antara dua waktu menstruasi. Pada metroragia menstruaasi terjadi dalam waktu yang lebihsingkat dengan darah yang dikeluarkan lebih sedikit (Purwoastuti, 2015). 4) Olig Oligom omeenore ore Oligomenorea merupakan suatu keadaan dimana siklus menstruasi memanjang lebih dari 35 hari, sedangkan jumlah perdarahan tetap sama. Wanita yang mengalami oligomenorea akan mengalami menstruasi yang lebih jarang daripada biasanya. Naumn, jika berhentinya siklus menstruasi ini berlangsung selama lebih dari 3 bulan, maka kondisi tersebut dikenal sebagai amenorea sekunder. Oligomenorea biasanya terjadi akibat adanya gangguan keseimbangan hormonal pada aksis hipotalamushipofisis-ovarium. Gangguan hormon tersebut menyebabkan lamanya siklus menstruasi normal menjadi memanjang, sehingga menstruasi menjadi lebih jarang terjadi. Oligomenorea sering terjadi pada 3-5 tahun pertama setelah haid pertama ataupun beberapa tahun menjelang terjadinya menopause. Oligomenorea yang terjadi pada masa-masa itu merupakan variasi normal yang terjadi karena kurang baiknya koordinasi antara hipotalamus, hipofisis dan ovarium pada awal terjadinya menstruasi pertama dan menjelang terjadinya menopausem sehingga timbul gangguan keseimbangan keseimbangan hormon dalam tubuh (Purwoastuti, 2015).
65
5) Amenorea Amenorea adalah keadaan tidak terjadinya menstruasi pada seorang wanita. Hal tersebut normal terjadi pada masa sebelum pubertas, kehamilan, dan menyusui, dan setelah menopause. Siklus menstruasi normal meliputi interaksi antara kompleks hipotalamus-hipofisi-aksis indung telur serta organ reproduksi yang sehat. Amenorea terbagi menjadi 2 yaitu : Amenorea primer (tidak terjadi menstruasi wanita usia 16 tahun) dan Amenorea sekunder (tidak terjadi menstruasi selama 3 siklus (pada kasus oligomenorea jumlah darah menstruasi sedikit), atau 6 siklus setelah
sebelumnya
mendapatkan
siklus
menstruasi
biasa)
(Purwoastuti, 2015). d) Faktor Faktor yang yang mempen mempengaruh garuhii siklus siklus menstr menstruas uasii Mekanisme haid belum diketahui diketahui seluruhnya, seluruhnya, akan tetapi sudah sudah dikenal beberapa faktor yang, kecuali faktor hormonal, memegang peranan dalam hal ini. Yang penting adalah: 1) Fakt Faktor or-f -fak akto torr enzi enzim m Dalam
fase
proliferasi
estrogen
mempengaruhi
tersimpannya enzim-enzim hidrolitik dalam endometrium, serta merangsang
pembentukan
glikogen
dan
asam-asam
mukopolisakarida. Zat-zat yang terakhir ini ikut serta dalam pembangunan endometrium, khususnya dengan pembentukan stroma di bagian bawahnya. Pada pertengahan fase luteal sintesis mukopolisakarida
terhenti,
dengan
akibat
mempertinggi
permeabilitas pembuluh-pembuluh darah yang sudah berkembang sejak permulaan fase proliferasi. Dengan demikian, lebih banyak zat-zat makanan mengalir ke stroma endometrium sebagai persiapan untuk implantasi ovum, apabila terjadi kehamilan. Jika kehamilan tidak terjadi, maka dengan menurunnya kadar progesteron, enzim-enzim hidrolitik dilepaskan dan merusakkan bagian sel-sel yang berperan dalam sintesis protein. Karena itu, timbul
gangguan
dalam
66
metabolisme
endometrium
yang
mengakiba mengakibatkan tkan regresi regresi endometriu endometrium m dan perdaraha perdarahan n (Hanifa, (Hanifa, 2007). 2) Fakt Faktor or-f -fak akto torr vasku vaskula larr Mulai
fase
proliferasi
terjadi
pembentukan
sistem
vaskularisasi dalam lapisan fungsional endometrium. Pada pertumbuhan endometrium ikut tumbuh pula arteria-arteria, venavena
dan
hubungan
antaranya,
seperti
digambarkan
di
atas.Dengan regresi endometrium timbul stasis dalam vena-vena serta saluran-saluran yang menghubungkannya dengan arteri dan akhirnya terjadi nekrosis dan perdarahan dengan pembentukan hematom, baik dari arteri maupun dari vena (Hanifa, 2007). 3) Fakt Faktor or pros prosta tag gland landin in Endometrium mengandung banyak prostaglandin E2 dan F2. dengan desintegrasi endometrium, prostaglandin terlepas dan menyebabkan berkontraksinya miometrium sebagai suatu faktor untuk membatasi perdarahan pada haid (Hanifa, 2007). 2. Kehamilan Kehamilan didefinisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum dan dilanjutkan dengan implantasi. Bila dihitung dari saat fertilisasi hingga lahirnya bayi, kehamilan normal akan berlangsung dalam waktu 40 minggu. Kehamilan terbagi dalam 3 trimester, dimana trimester berlangsung dalam 12 minggu, trimester ke dua adalah 15 minggu (minggu ke 13 hingga ke 27), dan trimester ketiga adalah 13 minggu (minggu ke 28 hingga ke 40) (Andrians, 2008 dalam Astuti Arum Riana, 2013). a. Konsepsi Konsepsi adalah penyatuan sperma dengan telur. Peristiwa ini melibatkan rangkaian proses yang kompleks dan membutuhkan sejumlah kondisi khusus agar dapat berlangsung dengan baik (Budisetyono, 2011). Pria mampu menghasilkan sekitar 400 juta sperma dalam tiap kali ejakulasi ejakulasi (peristiwa pengeluaran pengeluaran sperma). Setelah berada berada dalam dalam
67
vagina, sperma-sperma memulai perjalannya pada sepanjang vagina, melalui cerviks dan mencapai uterus. Mereka bergerak dengan menggunak ekornya. Beberapa dari sperma itu tidak berhasil meneruskan perjalannya, perjalannya, melemah dan mati oleh kondisi asam vagina. Ini adalah cara alami untuk memastikan hanya sperma yang kuat dan sehat saja yang akan membuahi telur (Budisetyono, 2011). b. Pembuahan Jutaan sperma yang berhasil mencapai uterus akan disambut oleh cairan mukosa dari saluran cervikal yang bersifat alkali. Selanjutnya mereka melanjutkan perjalanan ke tuba fallopii. Perjalanan sepanjang 20 cm ini membutuhkan waktu 45 menit dan akhirnya hanya 2.000 sperma saja yang dapat bertahan (Budisetyono, 2011). Sperma mampu bertahan dalam tuba fallopii selam tiga hari, siap untuk melebur dengan telur jika terjadi ovulasi. Jika telah ada sebuah telur yang siap di dalam tuba, fertilisasi dapat segera terjadi. Fertilisasi terjadi jika sebuah sperma berhasil menembus permukaan telur. Masing-masing sperma membawa enzim yang membantu melunakkan permukaan telur sehingga sperma dapat menembus dengan mudah. Setelah salah satu berhasil membuahi telur, spermasperma yang lain akan mati (Budisetyono, 2011). Telur dan sperma yang telah melepaskan ekornya melebur untuk membentuk satu nukleus (inti sel) saja, dan selanjutnya mulai membelah diri menjadi dua sel. Dalam 72 jam, pembelahan itu terus terjadi hingga mencapai 64 sel (Budisetyono, 2011). Telur kemudian turun ke dalam uterus. Perjalanan ini membutuhk membutuhkan an waktu waktu 7 hari (mulai (mulai hari ke-21 ke-21 dari 28 hari hari siklus menstruasi). Pada saat itu, pada telur tumbuh bintil kecil yang membantu telur menancapkan diri pada lapisan uterus. Uterus akan memelihara teur tersebut dan kehamilanpun dimulai. Proses mulai pertemuan sperma dengan telur sampai dengan fase ini disebut konsepsi. Di dalam uterus, telur dipelihara oleh pembuluh-pembuluh
68
darah banyak terdapat pada lapisan uterin. Sejak fase fertilisasi, telur memproduksi hormon yang disebut human chorionic gonaadotrophin (hCG) yang memberi informasi telah terjadi. Hormon ini juga meningkatkan aliran darah pada lapisan uterus sehingga telur dapat melanjutkan perkembangannya perkembangannya dengan baik (Budisetyono, 2011). c. Plasenta
Gambar 2. Plasenta (Pearson Education Inc, 2013 ) Plasenta Plasenta (ari-ari) (ari-ari) terbentuk terbentuk ketika ketika tropoblas, tropoblas, yang yang merupakan merupakan bagian telur yang telah dibuahi menempel pada dinding uterus. Pada kehamilan minggu ke-12, plasenta telah menjadi organ tersendiri. Pada kelahiran bayi, plasenta yang berwarna merah gelap memiliki berat berat sekitar sekitar 500 gr. gr. Plasenta Plasenta merupa merupakan kan jaringa jaringan n spons yang yang berbentuk piringan dan memiliki dua lapis sel yang membatasi sirkulasi darah janin dan ibu. Meskipun terdapat sirkulasi yang terpisah, sejumlah substansi masih dapat melewati lapisan tersebut dari ibu ke janin (Budisetyono, 2011). Seluruh nutrisi makanan dan oksigen yang dibutuhkan janin didapatkan dari ibu, dan seluruh produk sisa juga dikembalikan kepada ibu. Peran pertukaran tersebt dilakukan oleh plasenta yang terhubung
dengan
janin
oleh
umbilical
cord (tali
rahim).
Karbondioksida, produk sisa dan hormon dialirkan dari janin ke ibu, 69
sedangkan oksigen, nutrisi makanan (dalam bentuk karbohidrat, lemak dan asam amino sederhana) dan hormon dialirkan dari ibu ke janin (Budisetyono, (Budisetyono, 2011). Plasenta juga berpera sebagai pertahanan untuk melindungi janin dari substansi-substansi yang berpotensi merugikan. Namun demikian, beberapa obat masih dapat melewati plasenta dan dapat mengancam janin (Budisetyono, (Budisetyono, 2011). Selain peran peran di atas, atas, plasenta plasenta juga menghasilkan menghasilkan hormon untuk untuk mencegah pelepasan telur baru dan menghentikan siklus menstruasi. Hormoon ini juga mrangsang pertumbuhan payudara sebagai persiapan menyusui serta penumpukan lemak untuk cadangan energi (Budisetyono, 2011). d. Perk Perkem emba bang ngan an Jani Janin n Janin adalah istilah yang diberikan kepada bayi yang belum
dilahirkan, sejak perkembangan bentuknya sebagai manusia dikenali (2 bulan setelah fertilisasi). Pada tahap sebelum itu, telur yang telah dibuahi dikenal sebagai embrio (Budisetyono, 2011). Masa kehamil kehamilan an dihitung dihitung dari hari pertama pertama periode periode kalender kalender menstruasi terakhir, dan 9 bulan kalender 7 hari setelah itu diperkirakan sebagai waktu kelahiran. Kehamilan dibagi menjadi trimester (periode 3 bulanan) (Budisetyono, 2011).
Kebanyakan konsepsi terjadi antara hari kesepuluh hingga 14 pada siklus menstruasi. Ketika itu wanita berada pada masa puncak kesuburan. Namun konsepsi juga masih dimungkinkan terjadi setelah hari ke 14 (minggu kedua trimester pertama). Selama tiga hari setelah fertilisasi, sel telur yang telah dibuahi bergerak pada sepanjang tuba fallopii menuju uterus dan terus menerus membelah diri menjadi suatu kelompok kecil sel yang disebut morula (Budisetyono, 2011). Minggu pertama. Selama sekitar 3 hari, morula mengapung dalam
uterus.
Sel-selnya
terus-menerus
membelah
diri
dan
membentuk cangkang berongga yang disebut blastosit yang dapat dilihat dengan mata telanjang (Budisetyono ( Budisetyono,, 2011).
70
Minggu ke-2. Blastosit melekatkan diri ke endometrium, dan Villi chorionic, proyeksi yang muncul
disebut sebagai implantasi.
dari blastosit tertanam dalam lapisan uterus untuk memastikan embrio terpelihara dengan baik. Lapisan luar blastosit yang disebut trophoblas, mulai berkembang membentuk plasenta. Sel darah embrio mulai terbentuk, begitu juga sel jantung pertama (Budisetyono, 2011). Minggu ke-3. Terjadi perubahan hormonal yang menyebabkan endometrium menebal dan darah endometrium mulai menutrisi blastosit (Budisetyono, 2011). Minggu ke-4. Amniotic sac (ketuban) telah berkembang. Embrio dan janin akan berada dalam amniotic sac selama kehamilan dan dijaga oleh cairan amniotic (air ketuban). Jantung telah mulai berdetak, awalnya tidak teratur namun akhirnya menjadi teratur dan detaknya lebih cepat dari detak jantung ibu. Tulang belakang dan sistem syaraf mulai terbentuk pada embrio yang panjangnya sekitar 7 mm (Budisetyono, 2011). Minggu ke-5. Tengkorak mulai terbentuk melingkupi otak yang juga mulai berkembang dan terhubung dengan syaraf tulang t ulang belakang yang belum sempurna. Lengan dan kaki tampak sebagai benjolan kecil dan jantung serta sirkulasi darah sudah tampak. Pembuluh darah embrio bergabung dengan pembuluh darah plasenta membentuk umbilical cord. Villi chorionic bertambah banyak dan bercabangcabang untuk menambatkan embrio pada dinding uterus. Sistem pencernaan mulai terbentk dimulai dari lambung dan bagian-bagina usus halus. Meskipun bentuk wajah belum terlihat dengan jelas, telah nampak tonjolan tempat mata. Pada masa ini, embrio berukuran panjang sekitar 10 mm (Budisetyono, 2011). Minggu ke-6. Perkembangan tengkorak semakin cepat. Bagian dalam telinga dan mata mulai terbentuk. Lubang kecil yang akhirnya menjadi rongga hidung juga mulai berkembang, demikian juga dengan sistem pencernaan dan urinari. Lengan dan kaki mulai terlihat
71
meskipun belum sempurna. Panjang embrio pada akhir minggu ke-6 sekitar 1,3 cm (Budisetyono, 2011). Minggu ke-7. Plasenta telah terbentuk. Minggu ini adalah fase yang penting bagi pertumbuhan mata dan bagian dalam telinga. Jantung berdetak semakin kuat. Perkembangan sistem pencernaan terus berlanjut, dan sejumlah organ dalam telah terbentuk meskipun masih sederhana. Paru-paru mulai tumbuh. Wajah terus terbentuk, terlihat bentuk awal dari mulut. Lengan dan kaki berkembang dan mulai menyusun pinggul, lutut, bahu dan siku (Budisetyono, 2011). Minggu ke-8. Mata hampir terbentuk sempurna namun masih terlapisi oleh kulit. Wajah terus berkembang dan berbentuk hidung mulai kelihatan. Pada fase ini, sudah terlihat jelas dari kaki dan tangan. Tungkai sudah dapat bergerak sedikit. Kepada dengan ukuran yang besar (jika dibandingkan bagian tubuh yang lain) menunduk di depan dada. Panjang janin sekitar 4 cm (Budisetyono, ( Budisetyono, 2011). Minggu ke-9. Umbilical cord telah terbentuk dan menutrisi sistem sirkulasi janin dengan darah. Bagian dalam telinga telah selesai dibagun dan bagian bagian luar mulai berkembang. berkembang. Uterus Uterus semakin semakin besar. besar. Panjang janin sekitar 4,5 cm (Budisetyono, 2011). Minggu ke-10. Sistem sirkulasi mulai memompa darah ke seluruh tubuh janin. Sistem reproduksi mulai tersusun di dalam tubuh meski organ reproduksi eksternal belum kelihatan. Wajah terus berkembang, lengan dan kaki telah kelihatan jelas terbentuk dengan jari-jarinya. Pergerakan tangan dan kaki juga telah terjadi namun masih belum dapat dirasakan si ibu. Pada akhir minggu ke 10 panjang janin sekitar 5,5 cm (Budisetyono, 2011). Minggu ke-11. Wajah hampir terbentuk sepenuhnya dan kelopak mata telah berkembang. Otot-otot mulai dibangun dan perkembangan organ seksual eksternal mulai terjadi. Plasenta telah menjadi organ tersendiri. Volume cairan amniotic sac bertambah banyak di antara minggu ke-11 hingga 14 (Budisetyono, 2011).
72
Minggu ke 12-14. Hampir seluruh organ internal terbentuk, namun belum dapat berfungsi mandiri terpisah dari ibunya. Keberadaan uterus mulai dapat dirasakan, naik di atas tulang pelvis, namun secara kasat mata si ibu belum kelihatan hamil (Budisetyono, 2011). Minggu ke 14-16. Tangan dan kaki telah terbentuk dan persendian mulai dapat bergerak. Kuku-kuku mulai tumbuh, rambut tipis dan halus yang disebut langou menutupi seluruh bagian janin. Pada akhir minggu ke-16, ginjal mulai memproduksi urin encer. Ukuran janin berkembang dengan cepat, berat janin sekitar 135 gr dan panjangnya 12 cm (Budisetyono, 2011). Minggu ke-20. Janin sudah dapat menendang dan dapat dirasakan. Otot berkembang berkembang cepat cepat dan rambut mulai tumbuh. Panjang Panjang janin sekitar 21 cm (Budisetyono, 2011). Minggu ke-24. Otot-otot hampir terbentuk sempurna. Plasenta terus berkembang. Pada masa ini janin belum dapat mandiri tanpa nutrisi dari plasenta, namun pada kasus yang sangat jarang, dengan lahir pada minggu ke-24 dapat bertahan hidup. Berat janin pada minggu ini 570 gr dan d an panjangnya 33 cm (Budisetyono, 2011). Minggu ke-28. Janin tertutupi oleh cairan minyak yang disebut vernix untuk melindunginya dari cairan amniotic sac. Kemungkinan hidup janin yang lahir prematur pada minggu ini hanya 5% saja. Ukuran janin 37,7 cm (Budisetyono, 2011). Pada trimester ketiga, tubuh janin mulai seimbang dengan ukuran kepalanya, namun masih kelihatan kurus karena lapisan lemak subkutan subkutan di bawah bawah kulit belum belum berkembang berkembang.. Jumlah vernix vernix terus bertambah. Panjang janin 45 cm. Bayi yang lahir prematur pada trimester ini hanya memiliki kesempatan hidup 15 % (Budisetyono, 2011). Minggu ke-36. Kesempatan hidup bayi yang lahir pada minggu ini meningkat drastis menjadi 90 %, karena paru-paru telah terbentuk sempurna. Sebagian bayi telah memutar diri menghadap ke bawah
73
namun wanita yang pernah melahirkan sebelumnya, hal ini baru terjadi pada minggu akhir kehamilan (Budisetyono, 2011). Testikel Testikel bayi bayi telah turun dalam dalam kantong kantong scrotum scrotum dan vernix vernix terus bertambah. Berat bayi naik 28 gram per hari. Beberapa bayi lahir masih dengan rambut langou tipis di lengan, kaki dan bahu, namun biasanya rambut tersebut telah hhilang pada minggu akhir kehamilan (Budisetyono, 2011).
Hormon Plasenta yaitu hormon yang berperan penting untuk mempertahankan mempertahankan kehamilan. (Sherwood, 2012) No 1
Hormon
Fungsi
Human Chorionic
Mempertahankan Mempertahankan korpus luteum kehamilan
Gonadotropin (hCG)
Merangsang sekresi testosteron oleh testis mudigah XY
2
Estrogen (juga
Merangsang pertumbuhan miometrium,
dikeluarkan oleh
meningkatkan kekuatan uterus untuk
korpus luteum
persalinan
kehamilan)
Membantu mempersiapkan kelenjar mamaria untuk laktasi
3
Progesteron (juga
Menekan kontraksi uterus uterus agar lingkungan
dikeluarkan oleh
perkembangan perkembangan janin tenang
korpus luteum
Mendorong pembentukan sumbat mukus
kehamilan)
serviks untuk mencegah kontaminasi uterus Membantu mempersiapkan kelenjar mamaria untuk laktasi
4
Human Chorionic
Dipercayai mengurangi pemakaian glukosa
Somatomammotropin
oleh ibu dan mendorong penguraian simpanan
(memiliki struktur
lemak (serupa dengan hormon pertumbuhan)
serupa dengan
sehingga banyak glukosa dan asam lemak
hormon
bebas bebas dapat dialirkan dialirkan ke janin
pertumbuhan dan
Membantu mempersiapkan kelenjar mamaria
prolaktin)
untuk laktasi (serupa dengan prolaktin)
74
5
Relaksin (juga
Melunakkan serviks dalam persiapan untuk
dikeluarkan oleh
pembukaan serviks saat persalinan
korpus luteum
Melonggarkan Melonggarkan jaringan ikat i kat antara tulang-
kehamilan)
tulang panggul sebagai persiapan untuk persalinan
6
+
parathyroid PTHrP ( parathyroid
Meningkatkan kadar Ca
hormone-related
digunakan dalam klasifikasi tulang janin, jika
peptida) plasenta
diperlukan, mendorong disolusi lokal tulang
plasma ibu untuk
ibu, memobilisasi simpanan Ca
2+
mereka
untuk digunakan oleh janin yang sedang berkembang.
3. Persalina inan a. Defi Defini nisi si Pers Persal alin inan an Persalinan ( partus = labor ) adalah proses pengeluaran produk konsepsi yang viable melalui jalan lahir biasa dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar. Menurut sumber lain dikatakan bahwa persalinan
ialah
serangkaian
kejadian
yang
berakhir
dengan
pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput dari tubuh ibu. Beberapa definisi penting untuk menghasilkan rekam medis prenatal yang akurat : 1)
Primipara: Primipara: Seorang Seorang wanita yang yang pernah pernah sekali sekali melahirk melahirkan an janin janin yang
mencapai
viabilitas.
Dengan
demikian,
penghentian
kehamilan setelah tahap abortus memberikan paritas pada wanita yang bersangkutan. 2)
Multipara: Multipara: Seorang Seorang wanita wanita yang yang perna pernah h dua kali atau atau lebih lebih hamil sampai usia viabilitas. Yang menentukan paritas adalah jumlah kehamilan yang mencapai usia viabilitas dan bukan jumlah janin yang dilahirkan. Paritas tidak lebih besar apabila yang dilahirkan adalah janin tunggal, kembar atau kuintuplet, atau lebih kecil apabila janin lahir mati.
75
3) Nuligr Nuligrav avida ida:: Seoran Seorang g wanita wanita yang yang tidak tidak sedang sedang atau atau tidak tidak perna pernah h hamil 4)
Gravida Gravida : Seorang Seorang wanita wanita yang yang seda sedang ng atau atau pernah pernah hamil, hamil, apapun apapun hasil akhir kehamilannya. Primigravida berarti kehamilan pertama, Multigravida berarti kehamilan berikutnya.
5)
Nulipara Nulipara : Seorang Seorang wanita yang yang belum belum pernah pernah menyelesa menyelesaikan ikan kehamilannya melebihi usia abortus. Ia mungkin pernah atau belum pernah hamil atau pernah mengalami abortus spontan atau elektif.
6) Partur Parturien ien : Seora Seorang ng wanit wanitaa yang yang sedang sedang melah melahirk irkan an 7)
Puerpera Puerpera (nifas) (nifas) : Seorang Seorang wanita yang yang baru baru melahirkan melahirkan
b. Pemb Pembag agia ian n Per Persa salin linan an Menurut cara persalinan dibagi menjadi : 1) Persalinan biasa atau normal (eutosia) adalah proses kelahiran janin
pada kehamilan cukup bulan (aterm, 37-42 minggu), pada janin letak memanjang, presentasi belakang kepala yang disusul dengan pengelua pengeluaran ran plasenta plasenta dan seluruh seluruh proses proses kelahiran kelahiran itu berakhir berakhir dalam waktu kurang dari 24 jam tanpa tindakan/pertolongan tindakan/pertolongan buatan dan tanpa komplikasi. Tidak ada disporposi fetopelvik, tidak ada kehamilan ganda dan tidak ada yang diobati dengan sedasi berat, analgesia konduksi, oksitosin atau intervensi operatif. operatif. 2) Persalinan abnormal adalah persalinan pervaginam dengan bantuan
alat-alat seperti dengan cunam atau ekstraktor vacum, versi dan ekstraksi, dekapitasi, embriotomi, dan sebagainya maupun melalui dinding perut dengan operasi caesarea, Kelahiran janin premature, pada janin letak sungsang, letak melintang, Terdapat disporposi fetopelvik, dan kehamilan ganda. Dikenal beberapa istilah menurut umur kehamilan dan berat badan bayi yang dilahirkan, yaitu: 1) Abortu Abortuss adala adalah h pengel pengeluar uaran an buah buah keham kehamila ilan n sebel sebelum um keham kehamila ilan n 20 minggu atau bayi dengan berat badan kurang dari 500 gram.
76
2)
Partus Partus imaturus imaturus adalah adalah pengel pengeluaran uaran buah kehamilan kehamilan antara antara 20 20 sampai 28 minggu atau bayi dengan berat badan antara 500 – 1000 gram.
3)
Partus Partus prematu prematurus rus adalah adalah pengeluar pengeluaran an buah buah kehamilan kehamilan antara antara 28 sampai 37 minggu atau bayi dengan berat badan antara 1000 – 2500 gram.
4)
Partus Partus mature maturess atau atau partu partuss aterm aterm adala adalah h penge pengeluara luaran n buah buah kehamilan antara 37 sampai 42 minggu atau dengan bayi dengan berat badan 2500 gram atau lebih.
5)
Partus Partus postmatu postmaturus rus atau atau partus partus serot serotinus inus adala adalah h pengelua pengeluaran ran buah buah kehamilan setelah kehamilan 42 minggu. Persalinan dianggap normal jika terjadi pada usia kehamilan
cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan
dimulai
(in
partu)
sejak
uterus
berkontraksi
dan
menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu belum inpartu jika kontraksi uterus uterus tidak mengakibatkan mengakibatkan perubahan perubahan serviks. c. Teor Teorii Pers Persal alin inan an Sebab-se Sebab-sebab bab dimulainya dimulainya persalina persalinan n belum diketahui diketahui secara secara jelas. Terdapat beberapa teori yang mencoba menerangkan mengenai awitan persalinan, diantaranya: 1) Penu Penuru runa nan n kada kadarr prog proges este tero ron. n. Progesteron
menimbulkan
relaksasi
otot-otot
rahim,
sebaliknya estrogen estrogen meningkatkan meningkatkan ketegangan otot rahim. Selama kehamilan, terdapat keseimbangan antara kadar progesteron dan estrogen di dalam darah , tetapi pada akhir kehamilan kadar progesteron menurun sehingga timbul his. Menurut penelitian penuru penurunan nan
kadar kadar
proge progeste steron ronee
diseba disebabka bkan n
oleh
beber beberapa apa
mekanisme, yaitu : •
Perubahan dari ekspresi protein isoform dari reseptor progesteron (PR) PR-A,PR-B,PR-C
77
•
Perubahan pada ekspresi membrane pengikat pada reseptor progesterone
•
Modifikasi posttranslasi pada reseptor progesterone
•
Perubahan pada aktivitas reseptor progesterone melalu perubahan dalam ekspresi co activator yang mempengaruhi langsung pada fungsi reseptor
•
Inaktivasi lokal pada progesterone oleh enzim metabolik steroid atau sintesis antagonis alami
2)
Teo Teori oksito sitossin. in. Pada akhir kehamilan kadar oksitosin bertambah. Oleh karena itu, timbul kontraksi otot-otot rahim. Peningkatan kadar oksitosin diakibatkan oleh meningkatnya reseptor oksitosin pada dinding miometrium saat kehamilan aterm, peningkatan reseptor ini di stimulasi oleh peningkatan kadar estrogen. Sedangkan progesterone
justru
meningkatkan
degradasi
dari
reseptor
oksitosin dan menghambat menghambat aktivasinya. 3)
Relaksin Relaksin ini dimediasi oleh G protein coupled reseptor, RXFP1,
yang
fungsinya
merangsang
pembentukan
glikosaminoglikan dan proteoglikan dan mendegradasi kolagen yang di induksi oleh Matrix Metalloprotease (MMP). Relaksin ini merangsang pertumbuhan cervix, vagina, simphisis pubis dan payudara untuk laktasi 4) Kere Kerega gang ngan an oto otott-ot otot ot.. Apabila dinding kandung kencing dan lambung teregang karena isinya bertambah, timbul kontraksi untuk mengeluarkan isinya. Demikian pula dengan rahim, seiring dengan majunya kehamilan, otot-otot rahim makin teregang dan rentan. 5)
Pengaruh ja janin Hipofisis dan kelenjar adrenal janin rupanya memegang peranan. Plasenta menghasilkan CRH pada saat kehamilan aterm yang merangsang Hipofisis mengeluarkan ACTH lalu ACTH
78
merangsang kalenjar kalenjar adrenal janin janin menghasilkan steroid C 19 yang kemudian akan diubah menjadi estrogen terutama estriol di sinsitiotrofoblast. Selain Selain itu, ACTH juga merangsang pengeluaran DHEA-S
(Dehidroepiendosteron)
yang
menyebabkan
peningkatan estrogen maternal. Kortisol atau steroid yang dihasilkan tidak memberikan feed back negative pada hipofisis tetapi justru memberikan feedback positip yang menyebabkan peningkatan CRH plasenta. Apabila kehamilan dengan janin anensefalus dan hipoplasia adrenal biasanya kehamilan sering lebih lama dari biasanya.
Gambar 3. Kaskade plasenta – fetal fetal adrenal endokrin
6) Teor Teorii pro prost stag agla land ndin in.. Prostaglandin dihasilkan oleh amnion kemudian diaktivasi oleh desidua saat kehamilan aterm dan saat proses persalinan yang
menyebabkan
Peningkatan
peningkatan
prostaglandin
pada
kontraksi desidua
miometrium.
disebabkan
oleh
meningkatnya reseptor PGF 2α . Hasil percobaan menunjukkan bahwa prostaglandin E dan F yang diberikan secara intravena, intra dan ekstraamnial menimbulkan kontraksi myiometrium pada setiap umur kehamilan. Hal ini juga disokong dengan adanya
79
kadar prostaglandin yang tinggi, baik dalam air ketuban maupun darah perifer pada ibu-ibu hamil sebelum sebelum melahirkan atau selama selama persalinan.
Gambar 4. Teori prostaglandin
Sebenarnya, sebab-sebab dimulainya partus sampai kini masih merupakan
teori-teori
yang
kompleks,
secara
umum
dapat
dikelompokkan dikelompokkan pula sebagai berikut: a)
Faktor-fak Faktor-faktor tor humora humoral, l, pengar pengaruh uh prostagla prostaglandin, ndin, struktur struktur uterus, uterus, sirkulasi uterus, pengaruh saraf dan nutrisi disebut sebagai faktor – faktor faktor yang mengakibatkan partus mulai.
b)
Perubahan Perubahan biokimia biokimia dan dan biofisi biofisika ka juga juga berperan berperan diman dimanaa terjadi terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron. Seperti diketahui progesteron merupakan penenang bagi otot-otot uterus.
c)
Plasenta Plasenta juga menjadi menjadi tua tua denga dengan n lamany lamanyaa keha kehamilan milan.Vili .Vili koriales mengalami perubahan sehingga kadar estrogen dan progesteron menurun.
d)
Gangguan Gangguan sirkulasi sirkulasi uteroplasen uteroplasenta ta juga juga terjadi terjadi diman dimanaa keadaa keadaan n uterus yang terus membesar dan menjadi tegang mengakibatkan iskemia otot-otot uterus
.
d. Mekani Mekanisme sme Persa Persalina linan n Norm Normal al 1) Pros Proses es Pers Persal alin inan an Untuk
menerangkan
persalinan,
Passage, Passenger”: 80
dipengaruhi
oleh
“Power,
a) Tenaga Tenaga yang yang mendo mendorong rong anak keluar, keluar, yaitu yaitu : 1. His His ialah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan. Pada bulan terakhir kehamilan sebelum persalinan dimulai, sudah terdapat kontraksi rahim yang disebut his pendahuluan atau his palsu. His ini sebenarnya, hanya merupakan peningkatan kontraksi Braxton Hicks, sifatnya tidak teratur dan menyebabkan nyeri di perut bagian bawah dan lipat paha, tetapi tidak menyebabkan nyeri yang memancar dari pinggang ke perut bagian bawah seperti his persalinan. Lamanya kontraksi pendek, tidak bertambah kuat jika dibawa berjalan, bahkan sering berkurang. His pendahuluan tidak bertambah kuat seiring majunya waktu, bertentangan dengan his persalinan yang makin lama makin kuat. Hal yang paling penting adalah bahwa his pendahuluan tidak mempunyai pengaruh pada serviks. His persalinan merupakan kontraksi fisiologis otototot rahim. Bertentangan dengan sifat kontraksi fisiologis lain, his persalinan bersifat nyeri. Nyeri ini mungkin disebabkan oleh anoksia dari sel-sel otot sewaktu kontraksi,
tekanan
oleh
serabut
otot
rahim
yang
berkontraksi pada ganglion saraf di dalam serviks dan segmen bawah rahim, regangan serviks, atau regangan dan tarikan pada peritoneum sewaktu kontraksi. Kontraksi rahim bersifat autonom, tidak dipengaruhi oleh kemauan, tetapi dapat juga dipengaruhi oleh rangsangan dari luar, misalnya rangsangan oleh jari-jari tangan. Seperti kontraksi jantung, pada his juga terdapat pacemaker yang memulai kontraksi dan mengontrol
frekuensinya. Pacemaker ini terletak pada kedua pangkal
81
tuba. Kontraksi rahim bersifat berkala dan yang harus diperhatikan ialah sebagai berikut : −
Lamanya kontraksi; berlangsung 47-75 detik
−
Kekuatan kontraksi; menimbulkan naiknya tekanan intrauterin sampai 35 mmHg.
−
Interval antara dua kontraksi; pada permulaan persalinan his timbul sekali dalam 10 menit, pada kala pengeluaran sekali dalam 2 menit.
2. Tena Tenaga ga meng mengej ejan an/m /men ener eran an Selain his, setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah, tenaga yang mendorong anak keluar terutama adalah
kontraksi
mengakibatkan
otot-otot
peninggian
dinding tekanan
perut
yang
intraabdominal.
Tenaga mengejan hanya dapat berhasil jika pembukaan sudah lengkap, dan paling efektif sewaktu kontraksi rahim. Tanpa tenaga mengejan anak tidak dapat lahir, misalnya pada pasien yang lumpuh otot-otot perutnya, persalinan
harus
dibantu
dengan
forceps.
Tenaga
mengejan juga melahirkan plasenta setelah plasenta lepas dari dinding rahim. 3. Perubaha Perubahan-per n-perubah ubahan an pada pada uterus uterus dan jalan jalan lahir lahir dalam dalam persalinan Adapun perubahan yang terjadi pada uterus dan jalan lahir saat saat persalinan berlangsung berlangsung sebagai sebagai berikut : a) Keadaan Keadaan segme segmen n atas atas dan segmen segmen bawah bawah rahim rahim pada pada persalinan Sejak kehamilan lanjut, uterus dengan jelas terdiri t erdiri dari 2 bagian, yaitu segmen atas rahim yang dibentuk oleh korpus uteri dan segmen bawah rahim yang terbentuk dari isthmus uteri. Dalam persalinan,
82
perbedaan antara segmen atas dan bawah rahim lebih jelas lagi. Segmen atas memegang peranan aktif karena berkontraksi. Dindingnya bertambah tebal dengan majunya persalinan. Sebaliknya, segmen bawah rahim memegang peranan pasif dan makin menipis seiring dengan majunya persalinan karena diregang. Jadi, segmen atas berkontraksi, menjadi tebal dan mendorong anak keluar sedangkan segmen bawah dan serviks mengadakan relaksasi dan dilatasi serta menjadi saluran yang tipis dan teregang yang akan dilalui bayi. b) Sifat Sifat kontra kontraksi ksi otot otot rahi rahim m Kontraksi otot rahim mempunyai dua sifat yang khas, yaitu : -
Setela Setelah h kontr kontraks aksi, i, otot otot ters tersebu ebutt tidak tidak bere berelak laksas sasii kembali ke keadaan sebelum kontraksi, tetapi menjadi sedikit lebih pendek walaupun tonusnya seperti sebelum kontraksi. Kejadian ini disebut retraksi. Dengan retraksi, rongga rahim mengecil dan anak berangsur di dorong ke bawah dan tidak banyak naik lagi ke atas setelah his hilang. Akibatnya segmen atas makin tebal seiring majunya persalinan, apalagi setelah bayi lahir.
-
Kontra Kontraksi ksi tidak tidak sama sama kuat kuatny nya, a, teta tetapi pi pali paling ng kuat kuat di daerah fundus uteri dan berangsur berkurang ke bawah dan paling lemah pada segmen bawah rahim. Jika kontraksi di bagian bawah sama kuatnya dengan kontraksi di bagian atas, tidak akan ada kemajuan dalam persalinan. Karena pada pada permulaan persalinan serviks masih tertutup, isi rahim tentu tidak dapat didorong ke dalam vagina. Jadi, pengecilan segmen atas harus diimbangi oleh
83
relaksasi segmen bawah rahim. Akibat hal tersebut, segmen atas makin lama semakin mengecil, sedangkan segmen bawah semakin diregang dan makin tipis, isi rahim sedikit demi sedikit terdorong ke luar dan pindah ke segmen bawah. Karena segmen atas makin tebal dan segmen bawah makin tipis, batas antar segmen atas dan segmen bawah menjadi jelas. Batas ini disebut “lingkaran retraksi fisiologis”. Jika segmen bawah sangat diregang, lingkaran retraksi lebih jelas lagi dan naik mendekati pusat, lingkaran ini disebut “lingkaran retraksi patologis” atau “lingkaran Bandl” yang merupakan tanda ancaman robekan rahim dan muncul jika bagian depan tidak dapat maju, misalnya karena pangul sempit. c) Peru Peruba baha han n bent bentuk uk rah rahim im Pada tiap kontraksi, sumbu panjang rahim bertambah panjang, sedangkan ukuran melintang maupun ukuran muka belakang berkurang. Pengaruh perubahan bentuk ini ialah sebagai berikut : 1. Karena Karena ukura ukuran n melinta melintang ng berku berkurang rang,, lengku lengkungan ngan tulang tulang punggung punggung anak anak berkuran berkurang, g, artinya artinya tulang punggung menjadi lebih lurus. Dengan demikian, kutub atas anak tertekan pada fundus, sedangkan kutub bawah ditekan ke dalam pintu atas panggul. 2. Karena Karena
rahim rahim
berta bertamba mbah h
panjan panjang, g,
otot-ot otot-otot ot
memanjang diregang dan menarik segmen bawah dan serviks. Hal
ini
merupakan
pembukaan serviks.
84
salah
satu
penyebab
d) Faal Faal ligamentu ligamentum m rotundum rotundum dalam dalam persali persalinan nan Ligamentum rotundum mengandung otot-otot polos. Jika uterus berkontraksi, otot-otot ligamentum ini ikut berkontraksi sehingga menjadi lebih pendek. Pada tiap kontraksi, fundus yang tadinya bersandar pada tulang punggung berpindah ke depan dan mendesak dinding perut depan ke depan. Perubahan letak uterus sewaktu kontraksi kontraksi penting karena dengan demikian sumbu rahim searah dengan sumbu
jalan
ligamentum
lahir.
Dengan
rotundum,
fundus
adanya
kontraksi
uteri
tertambat.
Akibatnya fundus tidak dapat naik ke atas sewaktu kontraksi. Jika fundus uteri dapat naik ke atas sewaktu kontraksi, kontraksi tersebut tidak dapat mendorong anak ke bawah. e) Peru Peruba baha han n pada pada ser servi viks ks Agar anak dapat keluar dari rahim, perlu terjadi pembukaan serviks. Pembukaan serviks ini biasanya didahului oleh pendataran serviks. -
Pendatar taran se serviks iks Pendataran
serviks
adalah
pemendekan
kanalis servikalis yang semula berupa sebuah saluran dengan panjang 1-2 cm, menjadi satu lubang saja dengan pinggir yang tipis. Pendataran ini terjadi dari atas ke bawah. -
Pembukaan serviks iks Yang dimaksud dengan pembukaan serviks adalah pembesaran ostium eksternum menjadi suatu lubang lubang dengan dengan diameter diameter sekitar 10 cm yang yang data dilalui anak.
85
f) Peruba Perubaha han n pada pada vagina vagina dan dan dasa dasarr pangg panggul ul Setelah
ketuban
pecah,
segala
perubahan
terutama pada dasar panggul ditentukan oleh bagian depan anak. Oleh bagian depan yang maju itu, dasar panggul diregang menjadi saluran dengan dinding yang tipis. Sewaktu kepala sampai di vulva, lubang vulva menghadap ke depan atas. Dari luar, peregangan oleh bagian oleh bagian depan tampak pada perineum yang menonjol dan tipis, sedangkan anus menjadi terbuka. 4. Gerak Gerakanan-ge gerak rakan an anak anak pada persa persalin linan an Gerakan-gerakan anak pada persalinan yang paling sering kita jumpai ialah presentasi belakang kepala dan kebanyakan presentasi ini masuk ke dalam pintu atas panggul dengan sutura sagitalis sagitalis melintang. Ubunubun kecil kecil kiri melintang lebih lebih sering daripada daripada ubun-ubun kecil kanan melintang. Karena itu, akan diuraikan pergerakan anak dalam presentasi belakang kepala dengan posisi ubun-ubun kecil kiri melintang. Gerakan-gerakan
pokok
persalinan
adalah
engagement, descens (penurunan kepala), fleksi, rotasi interna (putaran paksi dalam), ekstensi, rotasi ekstrena (putaran paksi luar), dan ekspulsi. Mekanisme persalinan terdiri dari suatu gabungan gerakan-gerakan yang berlangsung pada saat yang sama. Misalnya, sebagai bagian dari proses engagement terjadi fleksi dan penurunan kepala. Gerakan-gerakan tersebut tidak mungkin diselesaikan bila bagian terbawah janin tidak turun secara bersamaan. Seiring dengan itu, kontraksi uterus menghasilkan modifikasi penting pada sikap atau habitus janin, terutama setelah kepala turun ke dalam panggul.
86
Gambar 5. Gerakan-gerakan utama kepala pada persalinan
1. Enga ngagem gement
Mekanisme yang digunakan oleh diameter biparietal-diameter transversal kepala janin pada presentasi oksiput untuk melewati pintu atas panggul disebut sebagai engagement . Fenomena ini terjadi pada minggu-minggu terakhir kehamilan. Turunnya kepala dapat dibagi
menjadi masuknya kepala ke
dalam pintu atas panggul dan majunya kepala.
Gambar 7. Pengukuran engagement Pembagian
ini
terutama
berlaku
bagi
primigravida. Masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul pada primigravida sudah terjadi pada bulan 87
terakhir terakhir kehamilan kehamilan.. Tetapi pada pada multipara multipara biasanya biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan. Masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul biasanya terjadi dengan sutura sagitalis melintang dan dengan fleksi yang ringan. Sinklitisme
Peristiwa yang terjadi adalah sinklitismus. Pada presentasi belakang kepala , engagement berlangsung apabila diameter biparietal telah melewati pintu atas panggul. Kepala paling sering masuk dengan sutura sagitalis melintang. Ubun-ubun kecil kiri melintang merupakan posisi yang paling sering kita temukan. Apabila diameter biparietal tersebut sejajar dengan bidang panggul, kepala berada dalam sinklitisme. Sutura sagitalis berada di tengah-tengah antara dinding
panggul
bagian
depan
dan
belakang.
Engagement dengan sinklitisme terjadi bila uterus tegak
lurus
terhadap
pintu
atas
panggul
dan
panggulnya luas. Jika keadaan tersebut tidak tercapai, kepala berada dalam keadaan asinklitisme.
Gambar 8. Sinklitismus
88
Asinklitisme
Asinklitisme anterior, menurut Naegele ialah arah sumbu sumbu kepala kepala membuat membuat sudut sudut lancip ke depan depan dengan pintu atas panggul. Dapat pula terjadi asinklitismus posterior yang menurut Litzman ialah apabila keadaan sebaliknya dari asinklitismus anterior
Gambar 9. Asinklitismus anterior
Gambar 10. Asinklitismus posterior
Asinklitismus derajat sedang pasti terjadi pada persalinan normal, namun jika derajat berat, gerakan ini dapat menimbulkan disproporsi sefalopelvik pada panggul yang berukuran normal sekalipun. Perubahan yang yang berturutberturut-turut turut dari dari asinkliti asinklitismus smus posterior posterior ke
89
anterior
mempermudah
desensus
dengan
memungkinkan kepala janin mengambil kesempatan memanfaatkan daerah-daerah yang paling luas di rongga panggul 2. Desc Descens ens (penur (penuruna unan n kepa kepala) la) Hal ini merupakan syarat utama kelahiran bayi. Pada Pada wanita wanita nulip nulipara ara,, engage engagemen mentt dapat dapat terjad terjadii sebelum awitan persalinan dan desensus lebih lanjut mungkin belum terjadi sampai dimulainya persalinan kala dua. Pada wanita multipara, desensus biasanya mulai bersamaan dengan engagement. Descens terjadi akibat satu satu atau lebih lebih dari empat gaya: a.
Teka Tekana nan n cair cairan an amni amnion on
b.
Tekana Tekanan n langs langsung ung fundu funduss pada pada boko bokong ng saat saat kontraksi
c.
Usaha Usaha menge mengejan jan yang yang meng menggu gunak nakan an otot-ot otot-otot ot abdomen
d.
Ekst Eksten ensi si dan dan pel pelur urus usan an bad badan an jan janin in
3. Fleksi Ketika desens mengalami tahanan, baik dari serviks,
dinding
panggul,
atau
dasar
panggul,
biasanya terjadi fleksi kepala. Pada gerakan ini, dagu mendekat
ke
dada
suboksipitobregmatika suboksipit obregmatika
janin yang
dan lebih
diameter pendek
menggantikan diameter oksipitofrontal yang lebih panjang.
90
Gambar 11. Proses Fleksi
Gambar 12. Empat derajat fleksi kepala (A). Fleksi buruk, (B). Fleksi sedang, (C) Fleksi lebih lanjut, (D) Fleksi lengkap
91
4. Rotasi Rotasi Interna Interna ( Putaran Putaran Paksi Paksi Dalam) Dalam) Yang dimaksud dengan putaran paksi dalam ialah pemutaran bagian depan sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan memutar ke depan, ke bawah simfisis. Pada presentasi belakang kepala, bagian yang terendah adalah daerah ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar ke depan, ke bawah
simfisis.
Putaran
paksi
dalam
mutlak
diperlukan untuk kelahiran kepala, karena putaran paksi merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir, khususnya bentuk bidang tengah dan pintu bawah panggul. Putaran paksi dalam tidak terjadi tersendiri, tetapi selalu bersamaan dengan majunya kepala dan tidak terjadi sebelum kepala sampai ke Hodge III kadangkadang baru terjadi setelah kepala sampai di dasar panggul
Gambar 13. Mekanisme persalinan pada posisi oksiput anterior kiri
92
Gambar 14. Mekanisme persalinan untuk ubun-ubun kecil kiri lintang: (A). Asinklitismus posterior pada tepi panggul diikuti fleksi lateral, menyebabkan menyebabkan (B) asinklitismus anterior, (C) Engagement, (D) Rotasi dan ekstensi.
Sebab-sebab putaran paksi dalam yakni : a.
Pada Pada
leta letak k
flek fleksi, si, bagian bagian belaka belakang ng
kepala kepala
merupakan bagian terendah dari kepala kepala b.
Bagian Bagian tere terenda ndah h kepa kepala la ini ini menca mencari ri taha tahanan nan yang yang paling sedikit, yaitu di sebelah depan atas tempat terdapatnya
hiatus
genitalis
antara
antara
musculus levator ani kiri dan kanan. c.
Ukuran Ukuran terbes terbesar ar dari dari bidan bidang g tenga tengah h pangg panggul ul ialah ialah diameter anteroposterior
5. Ekstensi Setelah putaran paksi selesai dan kepala sampai di dasar panggul terjadilah ekstensi atau defleksi kepala. Hal ini disebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah ke depan dan ke atas sehingga kepala harus mengadakan ekstensi untuk melaluinya. Kalau tidak terjadi ekstensi, kepala akan tertekan pada perineum dan
93
menembusnya. menembusnya.
Pada
kepala,
bekerja
dua
kekuatan
yang
satu
mendesaknya ke bawah, dan yang satunya disebabkan oleh tahanan tahanan dasar panggul panggul yang menolaknya ke atas. Resultannya ialah kekuatan ke arah depan atas. Setelah suboksiput tertahan pada pinggir bawah simfisis, yang dapat maju karena kekuatan tersebut di atas ialah bagian yang berhadapan dengan subocciput sehingga
pada
pinggir
atas
perineum,
lahirlah
berturut-turut ubun-ubun besar, dahi hidung, mulut, dan
akhirnya
dagu
dengan
gerakan
ekstensi.
Suboksiput yang menjadi pusat pemutaran disebut hipomoklion.
Gambar 15. Permulaan ekstensi
Gambar 16. Ekstensi kepala
6. Rotasi Rotasi Ekst Ekstern ernaa (putara (putaran n paksi paksi luar) luar) Setelah kepala lahir, belakang kepala anak memutar kembali kea rah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi dalam.Gerakan ini disebut putaran restitusi (putaran balasan : putaran paksi luar). Selanjutnya putaran dilanjutkan hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber ischiadicum sesisi. Gerakan yang terakhir ini adalah putaran paksi luar yang sebenarnya dan disebabkan karena ukuran bahu
94
menempatkan diri dalam diameter anteroposterior pintu bawah panggul.
Gambar 17. Rotasi eksterna
7. Ekspulsi Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah simfisis dan menjadi hipomoklion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian bahu depan menyusul menyusul dan selanjut selanjutnya nya seluruh seluruh badan badan anak lahir searah dengan paksi jalan lahir.
Gambar 18. Kelahiran bahu depan
95
Gambar 19. Kelahiran bahu belakang belakang
e.
Kala Persalin linan Mekanisme Mekanisme persa persalinan linan terdiri terdiri dari dari 4 kala, yaitu yaitu : •
Kala I
: Wa Waktu un untuk pe pembukaan se serviks sa sampai me menjadi
pembukaan lengkap 10 cm, disebut kala pembukaan. •
Kala Kala II
: Kala Kala pen pengelu geluaaran ran jan janin in,, wa waktu ktu ute uteru russ de denga ngan
kekuatan his ditambah kekuatan mengedan mendorong janin keluar hingga lahir •
Kala Kala III III
: Wa Waktu untuk ntuk pelep lepasa asan da dan pe penge ngeluar luaraan uri uri
•
Kala Kala IV
: Sa Satu jam jam se setela telah h pla plassenta nta la lahir hir le lengk ngkap
1) Kala Kala I (Kal (Kalaa Pem Pembu buka kaan an)) Secara klinis dapat dikatakan partus dimulai apabila timbul his dan wanita tersebut mengeluarkan lendir yang bersemu darah (bloody show). Lendir yang yang bersemu darah darah ini berasal berasal dari lendir kanalis servikalis mulai membuka atau mendatar. Proses membukanya membukanya serviks sebagai akibat his dibagi dalam 2 fase. -
Fase Fase laten laten : Berl Berlang angsun sung g sela selama ma 8 jam. jam. Pembuk Pembukaa aan n terja terjadi di sangat lambat lambat sampai mencapai mencapai ukuran diameter diameter 3 cm
-
Fase Fase aktif aktif : Dib Dibag agii dal dalam am 3 fas fasee lag lagii yak yakni ni:: •
Fase akselerasi: dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm tadi menjadi 4 cm
•
Fase dilatasi maksimal: dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat sangat cepat, dari 4cm, menjadi 9 cm
96
•
Fase deselerasi: pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam waktu 2 jam pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap.
Fase-fase
tersebut
dijumpai
pada
primigravida.
Pada
multigravida pun terjadi demikian, akan tetapi fase laten, fase aktif, dan fase fase deselerasi terjadi terjadi lebih pendek. pendek.
Gambar 20. Fase Fase Persalinan Normal Normal
Pendataran serviks adalah pemendekan kanalis servikalis uteri yang semula berupa sebuah saluran dengan panjang 1-2 cm, menjadi satu lubang saja dengan pinggir yang tipis
.
Pembukaan serviks adalah pembesaran ostium externum yang tadinya tadinya berupa berupa suatu lubang lubang dengan dengan diameter diameter beberapa beberapa millimeter, menjadi lubang yang dapat dilalui anak dengan diameter sekitar 10 cm. Pada pembukaan lengkap, tidak teraba lagi bibir portio, segmen bawah rahim, serviks dan vagina telah merupakan suatu saluran Mekanisme
.
membukanya
serviks
berbeda
pada
primigravida dan multigravida. Pada yang pertama, ostium uteri
97
internum akan membuka lebih dulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis. Baru kemudian ostium uteri eksternum membuka. Sedangkan pada multigravida ostium uteri internum sudah sedikit terbuka. Ostium uteri internum dan eksternum serta penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang sama. Kala I selesai apabila pembukaan serviks uteri telah lengkap. Pada primigravida kala I berlangsung berlangsung kira-kira 13 jam, sedangkan sedangkan pada multipara kira-kira 7 jam.
Gambar 21. Proses Pendataran serviks pada Multi gravida dan Primigravida
Gambar 22. Pendataran dan dilatasi serviks sempurna pada Multigravida dan Primigravida
2)
Kala Kala II (Kal (Kalaa Peng Pengel elua uaran ran Jani Janin) n) Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kirakira 2 sampai 3 menit sekali. Karena biasanya kepala janin sudah masuk di ruang panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada
98
otot-otot dasar panggul, yaitu secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Ibu merasa pula: -
Tekanan pa pada re rectum tum
-
Hen Hendak dak buang uang air besa besarr
-
Perin Perineu eum m mul mulai ai meno menonj njol ol dan dan mel meleb ebar ar
-
Anus membuka
-
Labia Labia mula mulaii membuk membukaa dan dan tidak tidak lama lama kemu kemudia dian n kepal kepalaa janin janin tampak dalam vulva pada waktu his. Dengan his his dan kekuatan kekuatan mengedan mengedan maksimal kepala kepala janin
dilahirkan dengan suboksiput di bawah simfisis dan dahi, muka, dan dagu melewati perineum. Setelah istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengelurakan badan dan anggota bayi. Pada primigravida kala II berlangsung rata-rata 1,5 jam dan pada multipara rata-rata 0,5 jam. 3) Kala Kala III III (Kala (Kala Penge Pengelua luaran ran plase plasenta nta)) Terdiri dari 2 fase, yaitu: (1) fase pelepasan plasenta, (2) fase pengeluaran plasenta.
Setelah anak lahir, his berhenti berhenti
sebentar, tetapi timbul lagi setelah beberapa menit. His ini dinamaka dinamakan n his pelepasa pelepasan n plasenta plasenta yang berfungsi berfungsi melepask melepaskan an plasenta, sehingga terletak pada segmen bawah rahim atau bagian atas vagina. Pada masa ini, uterus akan teraba sebagai tumor yang keras, segmen atas melebar karena mengandung plasenta, dan fundus uteri teraba sedikit di bawah pusat. Jika telah lepas, bentuk plasenta menjadi bundar, dan tetap bundar sehingga perubahan bentuk ini dapat dijadikan tanda pelepasan plasenta. Jika keadaan ini dibiarkan, setelah plasenta lepas, fundus fundus uteri naik, sedikit hingga hingga setinggi pusat atau lebih, 3,
bagian tali pusat diluar vulva menjadi lebih panjang . Naiknya fundus uteri disebabkan karena plasenta jatuh dalam segmen bawah rahim
bagian atas vagina sehingga
mengangkat uterus yang berkontraksi. Seiring lepasnya plasenta, dengan sendirinya bagian tali pusat yang lahir menjadi lebih
99
panjang. Lamanya kala plasenta kurang lebih 8,5 menit, dan pelepasan plasenta hanya hanya memakan waktu 2-3 menit. m enit. Tanda-tanda pelepasan plasenta : -
Ute Uterus rus men menjadi jadi bunda undarr
-
Perd Perdar arah ahan an,, teru terutam tamaa perd perdar arah ahan an seko sekony nyon ongg-ko kony nyong ong
dan dan
agak banyak (±250 cc) -
Mema Memanj njan angn gnya ya bagi bagian an tal talii pusa pusatt yang yang lah lahir ir
-
Naikny Naiknyaa fundus fundus uteri uteri karen karenaa naikny naiknyaa rahim rahim sehing sehingga ga leb lebih ih mudah digerakkan.
4) Kala Kala IV (Kal (Kalaa Peng Pengaw awas asan an)) Merupakan kala pengawasan selama 1 jam setelah bayi dan uri lahir untuk mengamati mengamati keadaan ibu terutama terhadap terhadap bahaya perdarahan postpartum. 7 pokok penting yang harus diperhatikan pada kala 4 : 1) kontraksi uterus harus baik, 2) tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain, 3) plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap, 4) kandung kencing harus kosong, 5) luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma, 6) resume keadaan umum bayi, dan 7) resume keadaan umum ibu. a. Anatom Anatomii dan dan Fisiol Fisiolog ogii Payu Payudar daraa 1) Anatomi Secara Secara umum, umum, payuda payudara ra terdir terdirii atas atas dua dua jenis jenis jaring jaringan an yaitu jaringan kelenjar
dan
jaringan
stromal.
Jaringan
kelenjar
melip meliput utii lobu lobuss dan dan dukt duktus us.. Seda Sedang ngka kan n jaring jaringan an stro stroma mall melip meliput utii jaringan lemak dan dan jaringan ikat. Payudara terdapat dalam fasia supe superf rfisi isial alis is dind dindin ing g torak torak vent ventra rall yang berk berkem emba bang ng meno menonjo njoll tegak tegak dari dari subkla subklavik vikula ula sampa sampaii denga dengan n costae atau intercostae kelima sampai sampai keenam keenam (Haryono (Haryono et al., 2011 2011;; Moore Moore et al., 2009).
100
Gamb Gambar ar 23. 23. Anato Anatom mi mammae ammae anter anterio iorr (Sum (Sumbe ber: r: http://www.cancer.gov). http://www.cancer.gov ).
Perdarahan
jaringan
payudara
perforantes
anterior
yang
merupakan
mammaria
interna,
arteri
torakalis
berasal
dari
arteri
cabang
dari
arteri
lateralis,
da dan
arteri
inte interk rkos osta talis lis post poster erio ior. r. Seda Sedang ngka kan, n, siste sistem m limfa limfatik tik payud payudar araa terd terdiri iri dar darii pleks pleksus us sub subar areo eola la dan dan pleks pleksus us profu profund nda. a. Plek Pleksu suss suba subare reola ola men menca caku kup p bagia bagian n tenga tengah h payud payudar ara, a, kulit kulit,, areo areola la dan dan puting yang akan mengalir kearah kelenjar getah bening pekt pektor oral alis is ante anteri rior or dan dan seba sebag gian ian besa besarr ke kele kelenj njar ar getah etah beni bening ng aksi aksila la.. Pleks Pleksus us prof profun unda da menc mencak akup up daer daerah ah musk muskul ulus us pekt pektor oral alis is menu menuju ju kele kelenj njar ar geta getah h benin bening g rotter , kemu kemudi dian an ke kele kelenj njar ar geta getah h routee of Grouz rouzsm sman an, dan beni bening ng subk subkla lavi viku kula la atau atau rout dan 25% 25% sisa sisany nyaa
menuju kel kelenjar getah bening ing mammaria inter terna (So (Soetrisn isno, 2010 2010). ). Sist Sistem em limfa limfatik tik pay payudara udara tersa tersaji ji pada pada gamb gambar ar 2.
101
Gambar Gambar 24. Sistem istem limfati limfatik k mammae ammae (Sumb (Sumber: er: http://www.edoctoronline.com). http://www.edoctoronline.com ).
Pers Persar araf afaan sens sensor orik ik pay payudar udaraa diur diurus us oleh oleh caba cabang ng plek pleksu suss serv servik ikal alis is dan dan caba cabang ng sara saraff inte interk rkos osta tali liss kedu keduaa samp sampai ai keen keenam am seh sehingg inggaa dapat pat me menyeb nyebaabka bkan penye nyebara baran n ras rasa nye nyeri teru teruta tama ma pada punggung, punggung, skapula, skapula, lengan lengan bagian bagian tengah, tengah, dan dan leher leher (Moore et al., 2009)
2) Histologi Payudara terdiri dari 15 sampai 25 lobus kelenjar tubuloalveolar
yang
dipisahkan
oleh
jaringan
ikat
padat
inte interl rlob obar aris is.. Seti Setiap ap lobu lobuss akan akan berm bermua uara ra ke papila mammae melalui duktus laktiferus. Dalam lobus payudara terdapat lobulus – lobulus yang terdiri dari duktus intralobularis yang dila dilapi pisi si oleh oleh epit epitel el kubo kuboid id atau atau kolu kolumn mnar ar rend rendah ah dan dan pada pada bag bagian ian dasa dasarr terda terdapa patt mioe mioepit pitel el kont kontra rakt ktil. il. Pada Pada dukt duktus us intra intralo lobu bula lari riss mengandung ban yak pembuluh darah, venula, dan arteriol (Ero (Erosc sche henk nko, o, 2008 2008). ). Adap Adapun un gamba ambara ran n hist histol olog ogii pay payudar udaraa dan dan predil predileks eksii lesi lesi payuda payudara ra tersaj tersajii pada pada gamba gambarr 3 dan dan 4.
102
Gambar 25. 25. Histo Histolog logii Mamma Mammaee (Sumber: (Sumber: Erosch Eroschenk enko, o, 2008). 2008).
Gambar Gambar 26. 26. Predi Predilek leksi si lesi lesi payuda payudara ra (Sumb (Sumber: er: http://generalsurgeonnews.com)) http://generalsurgeonnews.com
3) Fisiologi Seca Secara ra fisio fisiolo logi gi,, unit unit fung fungsi sion onal al terk terkec ecil il jarin jaringa gan n pay payudar udaraa adalah asinus. Sel epitel tel asinu inus memproduksi air su susu dengan komp kompo osis sisi dari dari unsu unsurr pro protein tein yang dise isekresi resi appa pparatu ratuss golg olgi bersama faktor imun IgA dan IgG, un unsur lipid dalam bentuk drop drople lett yang ang dilip diliput utii sito sitopl plas asma ma sel. sel. Dala Dalam m perk perkem emba bang ngan anny nya, a, kelenjar payu ayudara dipengaruhi oleh hormon dari berba rbagai kelenjar ovarium.
endokrin Kelenjar
seperti
hipofisis
hipofisis
anterior,
anterior
adrenal,
memiliki
dan
pengaruh
follicle stimulating hormone (FSH) dan terhadap terhadap hormonal hormonal siklik follicle luteinizing hormone (LH). (LH). Seda Sedang ngka kan n ovar ovariu ium m meng mengha hasi silk lkan an
estr estrog ogen en dan dan proge progest ster eron on yang ang meru merupa paka kan n horm hormon on sikl siklus us haid haid.. 103
Peng Pengar aruh uh horm hormon on sikl siklus us haid haid yang palin paling g serin sering g meni menimb mbul ulka kan n dampak yang nya nyata adal dalah payu ayudara terasa teg tegang, ng, membesar atau
kadang
pra pramen menopa opause use
di disertai dan dan
rasa
n yeri.
perime rimen nopa opause use
Sedangkan siste istem m
pada
ma masa
kese keseim imba bang ngaan
hormonal siklu ikluss haid tergangg nggu sehing ingga beresiko iko ter terhadap perk perkeemban mbanga gan n dan dan invo involu lusi si sikl siklik ik fisi fisio olog logis, is, sepe sepert rtii jar jarin ing gan pare paren nkim kim atro trofi dig diganti jari jaring ngaan stro stroma ma pay payuda udara, ra, dapa dapatt timb timbu ul cystic ic chan change ge feno fenome mena na kis kista ta keci kecill dalam dalam susu susuna nan n lobu lobula larr atau atau cyst
yang merupa merupaka kan n prose prosess aging (Soetrisno (Soetrisno,, 2010; 2010; Sabiston Sabiston,, 2011). 2011). 4) Perkem Perkemba banga ngan n Payuda Payudara ra Perkembangan Perkembangan payudara mengikuti rangkaian dan stadium pertum pertumbuh buhan an
dapat dapat
diperk diperkira irakan kan..
Pada Pada
masa masa
pube puberta rtas, s,
pembesaran payudara terutama karena bertambahnya jaringan kelenjar dan deposit jaringan lemak. Pada setiap siklus menstruasi, terjadi perubahan-perubahan khusus dari pembesaran vaskular, pembesaran kelenjar pada fase pramenstruasi yang diikuti dengan regresi kelenjar pada fase pascamenstruasi. Selama kehamilan tua dan setelah melahirkan, payudara menyekresi kolostrum (cairan encer, kekuningan, sampai kira-kira 3-4 hari pascapartum), ketika sekresi susu dimulai sebagai respons terhadap rangsangan penyedotan dari bayi. Dengan penyedotan, oksitosin dilepaskan dari kelenjar hipofisis posterior, yang kemudian merangsang refleks “let-down” susu. Susu kemudian keluar dari puting selama selama proses proses menyusui. menyusui. Setelah menyapih, menyapih, kelenjar lambat laun beregresi dengan hilangnya jaringan kelenjar. Pada menapause, jaringan lemak beregresi lebih lambat bila dibandingkan dengan jaringan kelenjar, naum akhirnya juga akan menghilang meninggalkan payudara yang kecil dan menggantung (Price, 2006). 5) Pemben Pembentuk tukan an dan dan Penge Pengelua luaran ran ASI ASI Sistem reproduksi wanita menunjang kehidupan bayi sejak konsepsi, semasa getasi, hingga tahap awal kehidupan di luar
104
rahim. Susu (atau ekivalensinya) merupakan nutrien esensial bagi kelangsu kelangsungan ngan hidup hidup bayi. Karena Karena itu, selama selama gestasi gestasi kelenjar kelenjar mamaria, atau payudara dipersiapkan untuk laktasi (pembentukan susu) (Sherwood, 2012). Payudara pada wanita yang tidak hamil terutama terdiri dari jaringan lemak dan sistem duktus rudimenter. Ukuran payudara ditentukan oleh jumlah jaringan lemak, yang tidak ada kaitannya kaitannya dengan kemampuan menghasilkan air susu (Sherwood, 2012). a) Persia Persiapan pan pay payuda udara ra untuk untuk lakta laktasi si Di bawah lingkungan hormonal yang terdapat selama kehamilan, kelenjar mamaria mengembangkan struktur dan fungsi kelenjar internal yang diperlukan untuk menghasilkan susu. Payudara yang mampu menghasilkan susu memiliki anyaman duktus yang semakin kecil yang bercabang dari puting payudara dan berakhir di lobulus. Setiap lobulus terdiri dari sekelo sekelompok mpok kelenja kelenjarr mirip kantung kantung yang dilapis dilapisii oleh epitel dan menghasilkan susu serta dinamai alveolus. Susu dibentuk oleh sel epitel kemudian disekresikan ke dalam lumen alveolus, lalu dialirkan oleh duktus pengumpul susu yang
membawa
susu
ke
permukaan
puting
payudara
(Sherwood, 2012). Selama kehamilan, estrogen kadar tinggi mendorong perkembangan ekstensif duktus, sementara tinggi merangsang pembentukan
alveolus-lobulus.
Peningkatan
konsentrasi
prolaktin (suatu hormon hipofisis anterior yang dirangsang
oleh peningkatan kadar estrogen) dan human chorionic somatomammotropin (suatu hormon plasenta yang memiliki
struktur serupa dengan hormon pertumbuhan dan prolaktin) juga ikut berperan dalam perkembangan perkembangan kelenjar manaria menginduksi sintesis enzim-enzim yang dibutuhkan untuk memproduksi susu (Sherwood, 2012).
105
b) Hamba Hambatan tan lakta laktasi si selama selama keham kehamila ilan n Sebagian besar perubahan di payudara terjadi selama paruh
pertama
kehamilan
kehamilan
kelenjar
mamaria
sehingga
pada
pertengahan
telah
mampu
sepenuhnya
menghasilkan susu. Namun, sekresi susu tidak terjadi sampai persalinan. Konsentrasi estrogen dan progesteron yang tinggi selama paruh terakhir kehamilan mencegah laktasi dengan menghambat efek stimulatorik prolaktin pada sekresi susu. Prolaktin adalah perangsang utama sekresi susu. Karena itu, meskipun steroid-steroid plasenta berkadar tinggi tersebut merangsang perkembangan perangkat penghasil susu di payudara namun hormon-hormon ini juga mencegah kelenjar mamaria beroperasi hingga bayi lahir dan susu dibutuhkan. Penurunan mendadak estrogen dan progesteron yang terjadi dengan keluarnya plasenta saat persalinan memicu laktasi (Sherwood, 2012). c) Stimul Stimulas asii laktas laktasii oleh pen pengh ghisa isapan pan Setelah produksi susu dimulai setelah persalinan, dua hormon berperan penting untuk mempertahankan laktasi : (1) prolaktin, yang yang meningkatkan meningkatkan sekresi susu, dan (2) (2) oksitosin,
yang menyebabkan ejeksi (penyemprotan) susu. Penyemprotan susu atau milk letdown, merujuk kepada ekspulsi paksa susu dari lumen alveolus keluar melalui duktus. Pelepasan kedua hormon ini dirangsang oleh refleks neuroendokrin yang dipicu oleh penghisapan puting payudara oleh bayi (Sherwood, 2012). Pelepasan oksitosin dan penyemprotan susu. Bayi tidak secara langsung menghisap susu keluar dari lumen alveolus. Susu harus secara aktif diperas keluar alveolus dan masuk ke duktus dan menuju ke puting payudara, oleh kontraksi sel-sel mioepitel khusus (sel epitel mirip otot) yang mengelilingi setiap alveolus. Penghisapan payudara oleh bayi merangsang ujung saraf sensorik di payudara oleh bayi merangsang ujung
106
saraf sensorik di puting, menimbulkan potensial aksi yang merambat
melalui
Hipotalamus,
setelah
medula
sinalis
diaktifkan,
ke
memicu
hipotalamus. pengeluaran
oksitosin dari hipofisis posterior. Oksitosin, selanjutnya, merangsang kontraksi sel mioepitel di payudara untuk penyemprotan susu. Milk letdown ini berlanjut selama bayi terus menyusui. Dengan cara ini, refleks penyemprotan susu menjamin bahwa payudara mengelurkan susu hanya ketikda dan dalam jumlah yang dibutuhkan oleh bayi. Meskipun alveolus mungkin mungkin penuh susu namun susu tersebut tidak dapat dapat terkondisi oleh rangsangan di luar hisapan. Sebagai contoh, tangisan bayi dapat memicu milk letdown, menyebabkan susu keluar dari puting. Sebaliknya, stres psikologis, yang bekerja melalui hipotalamus, dapat dengan mudah menghambat penyemprotan susu. Karena itu, sikap positif terhadap menyusui dan lingkungan yang santai adalah esensial bagi keberhasilan keberhasilan proses menyusui (Sherwood, 2012). Pelepasan prolaktin dan sekresi susu. Pengisapan tidak saja memicu pelepasan oksitosin tetapi juga merangsang produksi perolaktin. Pengeluaran prolaktin oleh hipofisis anterior dikontol oleh dua sekresi hipotalamus : prolactininhibiting hormone (PIH) dan prolacting-releasing prolacting-relea sing hormone
(PRH). PIH sekarang diketahui merupakan dopamin, yang juga berfungsi sebagai neurotransmiter di otak. Sifat kimiawi kimiawi PRH belum diketahui dengan pasti para ilmuan menduga PRH sebagai oksitosin yang dikeluarkan oleh hipotalamus ke dalam sistem porta hipotalamus hipofisis untuk merangsang sekresi prolaktin oleh hipofisis anterior. Peran oksitosin ini berbeda dari peran oksitosin yang diproduksi oleh hipotalamus dan disimpan di hipofisis posterior (Sherwood, 2012). Sepanjang kehidupan seoarang wanita, PIH memiliki pengaruh dominan, sehingga konsentrasi prolaktin normalnya
107
tetap rendah. Selama laktasi, setiap kali bayi menghisap terjadi letupan sekresi prolaktin. Impuls-impuls aferen yang dipicu di puting payudara oleh penghisapan di bawa oleh medula spinalis ke hipotalamus. Refleks ini akhirnya menyebabkan pelepas pelepasan an prolaktin prolaktin oleh hipofisis hipofisis anterior, anterior, meskipun meskipun belum jelas apakah ini disebabkan oleh inhibisi sekresi PIH atau stimulasi PRH atau keduanya. Prolaktin kemudian berkerja pada epitel alveolus untuk mendorong sekresi susu untuk menggantikan susu yang keluar (Sherwood, 2012). Stimulasi
secara
bersamaan
penyemprotan
dan
produksi susu oleh hisapan memastikan bahwa kecepatan produksi susu seimbang dengan kebutuhan bayi akan susu. Semakin sering bayi menyusui, semakin banyak susu yang diproduksi untuk pemberian berikutnya (Sherwood, 2012). Selain
prolaktin,
yaitu
faktor
terpenting
yang
mengontrol sintesis susu, paling tidak permisifnya dalam produksi susu : kortisol, insulin, hormon paratiroid, dan hormon pertumbuhan (Sherwood, 2012). d) Keun Keuntu tung ngan an meny menyus usui ui Dari segi segi gizi, susu susu terdiri terdiri dari air, air, lemak lemak trigliserida trigliserida,, karbohidrat laktosa (gula susu), sejumlah protein, vitamin dan mineral kalsium dan fosfor (Sherwood, 2012). 1) Bagi Bayi ayi Selain nutrien, susu mengandung sejumlah sel imun, antibodi, dan bahan senyawa lain yang membantu melindungi bayi terhadap infeksi sampai ia dapat membentuk sendiri respon imun yang efektif beberapa bulan setelah lahir. Kolostrum, susu yang diproduksi selama lima hari pertama setelah persalinan, mengandung sedikit lemak dan laktosa tetapi dengan komponen-komponen imunoprotektif yang tinggi. Semua bayi manusia memerlukan imunitas pasif selama gestasi oleh antibodi yang menembus plasenta dari ibu
108
janinnya. Namun, antibodi-antibodi ini berumur pendek dan tidak dapat menetap hingga bayi dapat membentuk sendiri pertahanan imunologis. Bayi yang mendapat air susu ibu (ASI) memperoleh keuntungan selama periode rentan ini melalui berbagai mekanisme (Sherwood, 2012).
- ASI mengandung banyak sel imun, baik limfosit T dan B, makrofag, maupun neurrofil yang yang menghasilkan antibodi dan langsung menghancurkan mikroorganisme patogenik. Sel-sel ini sangat banyak terdapat dalam kolostrum (Sherwood, 2012).
- IgA sekretorik, suatu jenis khusus antibodi terdapat dalam jumlah besar di ASI. IgA sekretorik terdiri dari dua molekul antibodi IgA yang disatukan oleh apa yang disebut sebagai komonen sekretorik yang membantuk melindungi antibodi dari destruksi oleh getah lambung bayi yang asam dan enzim-enzim pencernaan. Koleksi antibodi IgA yang diterima oleh bayi yang mendapat ASI ditujukan secara spesifik terhadap patogen tertentu di lingkungan ibu dan karenanya, dilingkungan bayi itu juga. Karena itu, antibodi-antibodi ini melindungi bayi dari mikroba infeksi yang kemungkinan besar dijumpai oleh bayi tersebut (Sherwood, 2012).
- Sebagian komponen dalam ASI, misalnya mukus, melekat ke mikroorganisme yang berpotensi menjadi patogen, mencegahnya melekat ke dan menembus mukosa usus (Sherwood, 2012).
- Laktoferin adalah konstituen ASI yang menghambat pertumbuhan
bakteri
berbahya
dengan
mengurangi
ketersediaan besi, suatu mineral yang dibuthkan untuk perkembangbiakan perkembangbiakan patogen-patogen ini (Sherwood, 2012).
- Faktor bifidus pada ASI, berbeda dari laktoferin, mendorong
multiplikasi
109
mikroorganisme
nonpatogen
Lactobacillus bifidus di saluran cerna bayi. Pertumbuhan
bakteri
tak
pertumbuhan
berbahaya bakteri
ini yang
membantu
mendesak
berpotensi
merugikan
(Sherwood, 2012).
- Komponen-komponen
lain
dalam
ASI
mendorong
pematangan sistem pencrnaan bayi sehingga bayi lebih tahan
terhadap
bakteri
dan
virus
penyebab
diare
(Sherwood, 2012).
- Masih ada faktor-faktor lain dalam ASI yang belum diketahui yang mempercepat perkembangan kemampuan sistem imun bayi. Karena itu, ASI membantu melindungi bayi dari penyakit melalui beragam cara (Sherwood, 2012).
- Sebagai studi mengisyaratkan bahwa selain manfaat ASI selama masa bayi, menyusui juga dapat mengurangi risiko timbulnya penyakit tertentu pada kehidupan selanjutnya. Contohnya
adalah
alergi
misalnya
asma,
penyakit
autoimun misalnya diabetes melitus tipe I, dan kanker misalnya limfoma (Sherwood, 2012).
- Bayi yang mendapat susu formula yang tebuat dari susu sapi atau bahan lain tidak memiliki keunggulan protektif yang
diberikan
oleh
susu
ibu
dan
karenanya
memperlihatkan peningkatan insidens infeksi saluran cerna, cerna, saluran saluran napa napas, s, dan telinga telinga daripada daripada bayi bayi yang mendapat ASI. Saluran cerna neonatus juga lebih siap mengolah susu manusia dari pada usus formula yang berasa dari susu manusia dari pada susu formula yang berasal dari susu sapi sehingga bayi yang mendapat susu botol botol cende cenderun rung g lebih lebih sering sering meng mengala alami mi gangg gangguan uan pencernaan pencernaan (Sherwood, 2012).
110
2) Bagi Ibu Menyusui juga menguntungkan bagi ibu. Pelepasan oksitosin yang dipicu oleh menyusui mempercepat involusi uterus. Selain itu, penghisapan penghisapan oleh bayi menekan siklus siklus haid denga dengan n menghamba menghambatt sekresi sekresi LH dan FSH, FSH, mungkin dengan mnghambat GnRH. Karena itu, laktasi cenderung mencegah ovulasi, menurunkan kemungkinan kehamilan berikutnya (meskipun bukan cara kontrasepsi yang handal). Mekanisme ini memungkinkan semua sumber daya ibu dicurahkan kepada bayinya dan bukan dibagi dengan mudigah baru (Sherwood, 2012). 3) Penghent Penghentian ian Produ Produksi ksi ASI ASI Saat Saat Penyap Penyapihan ihan Ketika bayi disapih, terjadi dua mekanisme yang berperan menghentikan produksi susu. Pertama, tanpa penghisapan, sekresi prolaktin tidak terangsang sehingga stimulus utama untuk sintesis dan sekresi susu yang berkelanjutan
lenyap.
Juga,
karena
tidak
terjadi
penghisapan dan tidak terjadi pelepasan oksitosin maka milk letdown tidak terjadi. Karena produksi susu tidak
langsung berhenti maka terjadi akumulasi susu di alveolus dan menyebabkan payudara membengkak. Tekanan yang terbentuk kemudian bekerja langsung pada sel epitel alveolus untuk menekan produksi susu lebih lanjut. Karena itu, berhentinya laktasi saat penyapihan terjadi karena tidak adanya rangsangan terhadap sekresi prolaktin dan oksitosin oleh penghisapan bayi (Sherwood, 2012).
B.
Defi Defini nisi si Hipe Hipere reme mesi siss Gr Grav avid idar arum um Emesis Gravidarum merupakan keluhan umum yang disampaikan
pada kehamilan muda. Terjadinya kehamilan menimbulkan perubahan hormonal pada wanita karena terdapat peningkatan hormon estrogen,
111
progesteron, dan dikeluarkannya dikeluarkannya human chorionic gonadothropine plasenta. Hormon inilah yang menyebabkan emesis gravidarum (Utami, 2008). Hiperemesis gravidarum adalah keluhan mual dan muntah hebat lebih dari 10 kali sehari dalam masa kehamilan yang dapat menyebabkan kekurangan cairan, penurunan berat badan, atau elektrolit, sehingga menganggu
aktivitas
sehari-hari
dan
membahayakan
janin
dalam
kandungan. Mual dan muntah berlebihan yang terjadi pada wanita hamil sehingga menyebabkan terjadinya ketidakseimbangan kadar elektrolit, penurunan berat badan (lebih dari 5% berat badan awal), dehidrasi, ketosis, dan kekurangan nutrisi. Hal tersebut mulai terjadi pada minggu keempat sampai kesepuluh kehamilan dan selanjutnya akan membaik pada usia kehamilan 20 minggu, namun pada beberapa kasus dapat terus berlanjut sampai pada kehamilan tahap berikutnya (Runiari, 2010). Hiperemesis gravidarum adalah keadaan dimana penderita mual dan muntah/tumpah yang berlebihan, lebih dari 10 kali dalam 24 jam atau setiap saat, sehingga mengganggu kesehatan dan pekerjaan sehari-hari (Dodds, 2006 dalam dalam Hadi, Hadi, 2011). 2011). Hiperemesis gravidarum (vomitus yang merusak dalam kehamilan) adalah nausea dan vomitus dalam kehamilan yang berkembang sedemikian luas sehingga menjadi efek sistemik, dehidrasi dan penurunan berat badan (Teber, 2002 dalam Hadi, 2011). Berdasarkan definisi-definisi di atas, dapat disimpulkan Hiperemesis Gravidarum adalah Keadaan dimana wanita hamil muda mengalami mual dan muntah berlebihan lebih dari 10 kali dalam 24 jam, yang terjadi pada minggu keempat sampai kesepuluh kehamilan dan selanjutnya akan membaik membaik pada usia usia kehamilan kehamilan 20 minggu minggu sehingga sehingga menimbulka menimbulkan n efek sistemik, dehidrasi, penurunan berat badan serta mengganggu aktivitas sehari-hari.
112
C.
Anatomi Fisiologi
Anatomi Fisiologi Sistem Reproduksi Wanita
Female External and Internal Genitalia Genitalia Gambar 27. The Female
(Pearson Education Inc, 2013)
1. Organ Organ reprod reproduks uksii ekster eksternal nal Pudendum perempuan atau organ reproduksi eksternal, yang disebut juga vulva, mencakup semua struktur yang tampak dari luar, mulai dari pubis sampai perineum, yaitu mons pubis, labium majus dan minus, klitoris, himen (selaput dara), vestibulum, liang uretra, serta berbagai struktur kelenjar dan vaskular. (Norman, 2010) a. Peri Perine neum um Sebagian besar struktur yang menunjang perineum berasal dari panggul dan diafragma urogenitalis. Diafragma pelvis terdiri atas otot levator ani ditambah otot koksigeus di sebelah posterior dan pembungkus fasia otot-otot ini. Otot levator ani membentuk suatu sling (lapisan penahan) otot yang lebar berasal dari permukaan
posterior ramus superior pubis, dari permukaan dalam spina iskiadika, dan di antara kedua tempat ini dari fasia otot obturatorius. Rafe median levator levator ani terletak di antara anus dan vagina, vagina, diperkuat oleh sentrum tendineum perineum, yang merupakan tempat bersatunya otot
113
bulbokavernosus, otot perinei transversus superfisialis, dan sfingter ani eksternus. Struktur ini, yang ikut membentuk korpus perineale dan merupaka merupakan n penunjang penunjang utama perineum, perineum, sering sering mengalam mengalamii laserasi laserasi selama persalinan, kecuali jika dibuat episiotomi yang adekuat pada saat yang tepat. (Norman, 2010) b.
Mons Pubis Mons pubis adalah bantalan berlemak yang terletak di atas permukaan anterior simfisis pubis. pubis. Setelah pubertas, pubertas, kulit kulit mons pubis ditutupi rambut keriting yang membentuk escutcheon perempuan. (Norman, 2010)
c.
Labium Ma Majus Labium majus adalah dua lipatan jaringan lemak berbentuk oval, ditutupi oleh kulit, serta meluas ke bawah dan belakang dari mons pubis. Pada perempuan dewasa, penampakan struktur ini bervariasi, bergantung terutama pada banyaknya lemak yang ada. Secara embriologis, labium majus homolog dengan skrotum pada laki-laki. Ligamentum teres uteri berakhir di batas atas labium majus. Setelah beberapa kali persalinan, labium majus menjadi kurang menonjol, kemudian setelah menopause, struktur ini mulai mengalami atrofi. (Norman, 2010)
d.
Labium Minus Labium minus adalah dua lipatan jaringan yang rata, kemerahan, dan tampak jika labium majus dipisahkan. Kedua lipatan ini bersatu pada ujung atas vulva. Ukuran dan bentuknya sangat bervariasi. Pada perempuan nulipara, labium minus yang berada dibelakang labium majus biasanya tidak tampak, sedangkan pada perempuan multipara, labium minus sering menonjol melewati labium l abium majus. Tidak terdapat folikel rambut di labium l abium minus, tetapi banyak dijumpai folikel sebasea dan kadang-kadang beberapa kelenjar keringat. Bagian dalam lipatan labium terdiri atas jaringan ikat yang memiliki banyak pembuluh dan beberapa serabut otot polos seperti yang biasa dijumpai pada jaringan
114
erektil. Struktur ini sangat sensitif dan diinervasi oleh banyak ujung saraf. (Norman, 2010) e.
Klitoris Klitoris, homolog penis, adalah suatu badan yang berbentuk silinder, kecil, erektil, dan terletak di dekat ujung superior vulva. Struktur ini mengarah ke bawah di antara kedua lipatan labia minor yang menyatu, membentuk prepusium dan frenulum klitoridis. Klitoris terdiri atas glans, korpus (badan), dan dua krus. Glans, yang diameternya jarang melebihi 0,5 cm, ditutupi epitel epit el skuamosa berlapis yang banyak mengandung ujung saraf sehingga sangat peka terhadap sentuhan. Pembuluh-pembuluh klitoris erektil berhubungan dengan bulbus vestibuli. Klitoris adalah organ erotik utama pada perempuan. (Norman, 2010)
f.
Vestibulum lum Va Vagina Vestibulum vagina adalah daerah berbentuk buah badan (almond-shaped) yang ditutupi labium minus di sebelah lateral dan meluas dari klitoris (atas) sampai frenulum labiorum pudendi (bawah). Terdapat enam saluran yang bermuara pada tempat ini, yaitu uretra, uretra, vagina, vagina, sepasan sepasang g duktus duktus Bartholin, Bartholin, dan dan kadang-kad kadang-kadang, ang, sepasang duktus parauretra yang disebut juga duktus dan kelenjar Skene. Pada vestibulum, ditemukan kelenjar vestibularis major, yaitu kelenjar Bartholin, sepasang kelenjar kecil berdiameter sekitar 0,5-1 cm yang masing-masing terletak di balik vestibulum pada kedua sisi introitus vagina. Kelenjar Bartholin berada di bawah otot konstriktor vagina dan kadang-kadang ditutupi sebagian oleh bulbus vestibuli. Selama perangsangan seksual, kelenjar ini mengeluarkan cairan mukoid. (Norman, 2010)
g.
Uretra Dua pertiga bawah uretra terletak tepat di atas dinding vagina anterior dan berakhir di sebelah luar pada orifisium uretra. Orifisium uretra terletak digaris tengah vestibulum, 1-1,5 cm dibawah arkus
115
pubis dan dekat dengan introitus vagina. Stuktur ini biasanya tampak keriput. (Norman, 2010) h.
Intro troitus tus Vag Vagina Introitus vagina terletak dibagian bawah vestibulum dan memiliki ukuran serta bentuk yang sangat bervariasi. Pada gadis, struktur ini sering tersembunyi seluruhnya oleh labium minus yang tumpang-tindih dan jika labium minus dibuka, struktur ini biasanya tampak hampir tertutup total oleh himen (selaput dara) membranosa. (Norman, 2010)
Gambar 28. The Female External Genitalia (Pearson Education Inc, 2013)
2. Orga Organ n repro reprodu duks ksii intern internal al a. Vagina Vagina adalah struktur muskulo membranosa tubular yang menghubungkan vulva dengan uterus, vagina berada di antara uretra dan kandung kemih disebelah anterior dan rektum di posterior. Vagina adalah organ yang memiliki banyak fungsi, yaitu sebagai organ eksresi uterus yang merupakan tempat keluarnya sekresi uterus dan
116
darah haid, sebagai organ kopulasi perempuan, dan sebagai bagian jalan lahir pada persalinan pervaginam. Bagian atas vagina berasal dari duktus mulleri, bagian bagian bawah terbentuk terbentuk dari sinus urogenitalis. urogenitalis. Di sebelah anterior, vagina berkontak dengan kandung kemih dan uretra, dipisahkan oleh jaringan ikat yang sering disebut sebagai septum vesikovaginale. vesikovaginale. Di sebelah posterior yaitu antara bagian bawah vagina dan rektum terdapat jaringan serupa yang membentuk septum rektovaginale. Seperempat bagian atas vagina biasanya dipisahkan dari rektum oleh ekskavasio rektouterina atau kadang-kadang disebut kavum Douglasi. (Norman, 2010) Ujung atas vagina adalah tempat berakhirnya bagian bawah serviks uterus yang menonjol. Bagian vagina ini dibagi lagi menjadi forniks anterior, forniks posterior, dan dua forniks lateral. Forniks lateralis memiliki kedalaman sedang. Forniks berperan cukup penting dari segi klinis karena organ-organ panggul internal yang biasanya dapat diraba melalui dinding forniks yang tipis. Selain itu, foniks posterior biasanya dapat dijadikan akses bedh untk mencapai rongga peritoneum. (Norman, 2010) Pada garis tengah dinding anterior dan posterior, terdapat rigirigi longitudinal kasar yang menonjol ke dalam lumen vagina. Pada perempuan nulipara, rigi-rigi kasar tranversal, atau rugae, ini berjalan ke arah luar dari dan hampir tegak lurus terhadap rigi longitudinal vagina. Mukosa vagina terdiri atas epitel sekuamosa berlapis yang tidak bertanduk. Di bawah epitel, terdapat lapisan fibromuskular tipis dan biasanya terdapat selapis otot polos sirkular di bagian dalam serta selapis otot polos longitudinal di sebelah luar. Terdapat selapis jaringan ikat tipis yang melapisi mukosa dan otot serta kaya akan pembuluh darah dan mengandung beberapa kelenjar getah bening kecil. Pada keadaan normal, tidak terdapat kelenjar di vagina. (Norman, 2010) Vagina mendapat banyak pasokan darah sepertiga atas diperdarahi oleh percabangan arteri uterina kearah serviks dan vagina,
117
sepertiga tengah oleh arteri servikalis inferior, dan sepertiga bawah oleh arteri haemorrhoidalis (rektalis) media dan arteri pudenda interna. Vagina dikelilingi oleh pleksus vena yang luas, pembuluhpembuluh tersebut mengikuti perjalanan arteri. Akhirnya, Akhirnya, vena ini akan bermuara ke vena iliaka interna. Umumnya limfe yang berasal dari vulva dan sepertiga bawah vagina dialirkan ke kelenjar getah bening inguinalis, limfe dari sepertiga tengah vagina ke kelenjar getah bening hipogastrika, dan limfe dari sepertiga atas vagina ke kelenjar getah bening iliaka. (Norman, 2010) b. Uterus Uterus adalah organ muskular yang sebagian ditutupi oleh peritoneum atau serosa. Permukaan rongga uterus dilapisi oleh endometri endometrium. um. Selama kehamilan kehamilan,, uterus berfungsi berfungsi sebagai sebagai tempat untuk penerimaan, implantasi, retensi, dan nutrisi konseptus, yang akan dikeluarkan saat persalinan. Uterus perempuan yang tidak hamil terletak di rongga panggul antara kandung kemih di sebelah anterior dan rektum di sebelah posterior. Bagian inferior yaitu serviks menonjol ke dalam vagina. Hampir seluruh dinding posterior uterus dilapisi oleh serosa, atau peritoneum. Bagian bawah dinding posterior uterus membentuk batas anterior ekskavasio rectouterina atau kavum Douglasi. Hanya bagian atas dinding anterior uterus yang seluruhnya dilapisi peritoneum. (Norman, 2010) Bentuk uterus mirip dengan buah pir pipih dan terdiri atas dua bagian utama yang bentuknya tidak sama, yakni bagian segitiga di sebelah atas, yaitu korpus (atau badan), dan bagian fusiform atau silindrik di sebelah bawah, yaitu serviks. (Norman, 2010) c. Tuba ut uterina Tuba uterina (oviduk suatu tuba fallopi) membentak dari kornu uteri ke tempat dekat ovarium dan merupakan akses perjalanan ovum menuju rongga uterus. Tuba uterina memiliki panjang yang bervariasi, mulai dari 8 sampai 14 cm, dan ditutupi oleh peritoneum, sedangkan
118
lumennya dilapisi oleh membrane mukosa. Masing-masing tuba uterina dibagi menjadi bagian interstitial, isthmus, ampula, dan infundibulum. Ketebalan tuba uterine berbeda-beda; bagian tersempit (isthmus) berdiameter 2-3 mm dan bagian terlebar (ampula) berdiameter antara 5-8 mm. tuba uterine dikelilingi seluruhnya oleh peritoneum, kecuali diperlekatkan mesosalping. Secara umum, otot tuba uterine terdiri atas dua lapisan-lapisan dalam yang yang sirkular dan lapisan luar yang longitudinal. (Norman, 2010) Tuba uterine dilapisi membrane mukosa yang epitelnya terdiri atas selapis sel kolumner, sebagian bersilia dan yang lainnya bersifat sekretorik. Arus yang ditimbulkan ditimbulkan oleh sislia tuba adalah adalah sedemikian sedemikian rupa sehingga arah alirannya menuju ke rongga uterus, terbukti benda asing kecil dalam rongga abdomen hewan dapat keluar k eluar melalui vagina setelah benda tersebut disalurkan melalui tuba dan rongga uterus. Perisatalsis tuba diperkirakan merupakan faktor penting dalam transportasi ovum. (Norman, 2010) d. Ovarium Ovarium adalah organ yang bentuknya hampir seperti buah badam
(almond-shaped )
yang
berfungsi
sebagai
tempat
perkembangan dan pengeluaran ovum serta sintesis dan sekresi hormon steroid. Ukuran ovarium cukup bervariasi. Selama masa subur, ovarium memiliki panjang 2,5-5cm, lebar 1,5-3 cm, dan tebal 0,6-1,5 cm. Setelah menopause, ukuran ovarium jauh berkurang. (Norman, 2010) Ovarium melekat ke ligamentum latum melalui mesovarium. Ligamentum utero ovarikum, yang juga disebut ligamentum ovarii proprium, membentang dari bagian lateral dan posterior uterus, tepat dibawah dibawah insers insersii tuba, tuba, ke ekstremita ekstremitass uterine uterine (bawah (bawah)) ovarium. ovarium. Ligamentum suspensorium ovarii membentang dari ekstremitas tubaria (atas) ovarium kedinding panggul. Ligamentum ini dilalui pembuluh dan saraf ovarium. (Norman, 2010)
119
Struktur umum ovarium paling baik dipelajari melalui potongan melintang, karena dapat dibedakan dua bagian, yaitu korteks dan medulla. Korteks, atau lapisan luar, memiliki ketebalan yang bervariasi sesuai usia dan menjadi semakin tipis seiring dengan bertambahnya usia. Dilapisan inilah terletak ovum dan folikel de Graaf. Medulla terdiri atas jaringan ikat longgar yang bersambungan dengan mesovarium. Terdapat banyak arteri dan vena serta sejumlah kecil serabut otot polos yang bersambungan dengan serabut di ligamentum suspensorium ovarii, serabut otot berperan dalam pergerakan ovarium (Norman, 2010).
Gambar 28. The Female Internal Genitalia (Pearson Education Inc, 2013)
D.
Klas Klasif ifik ikas asii Hip Hiper erem emes esis is Gr Grav avid idar arum um
Hiperemesis gravidarum dapat diklasifikasikan secara klinis menjadi hiperemesis gravidarum tingkat I, II dan III. 1. Hipere Hiperemes mesis is grav gravida idarum rum ting tingka katt I Ditandai oleh muntah yang terus-menerus disertai dengan penurunan nafsu nafsu makan dan minum. minum. Terdapat penurunan penurunan berat badan dan nyeri epigastrium. Pertama-tama isi muntahan adalah makanan, kemudian lendir beserta sedikit cairan empedu, dan dapat keluar darah jika keluhan 120
muntah terus berlanjut. Frekuensi nadi meningkat sampai 100 kali per menit dan tekanan darah sistolik menurun. Pada pemeriksaan fisis ditemukan mata cekung, lidah kering, penurunan turgor kulit dan penurunan jumlah urin (Gunawan K, 2011). 2. Hipere Hiperemes mesis is grav gravida idarum rum ting tingka katt II Pasien memuntahkan semua yang dimakan dan diminum, berat badan cepat menurun, menurun, dan ada rasa haus haus yang hebat. Frekuensi Frekuensi nadi nadi berada pada rentang 100-140 kali/menit dan tekanan darah sistolik kurang dari 80 mmHg. Pasien terlihat apatis, pucat, lidah kotor, kadang ikterus, dan ditemukan aseton serta bilirubin dalam urin (Gunawan K, 2011). 3. Hipere Hiperemes mesis is grav gravida idarum rum ting tingka katt III Sangat jarang terjadi. Keadaan ini merupakan kelanjutan dari hiperemesis gravidarum tingkat II yang ditandai dengan muntah yang berkurang atau bahkan berhenti, tetapi kesadaran pasien menurun (delirium sampai koma). Pasien dapat mengalami ikterus, sianosis, nistagmus, gangguan jantung dan dalam urin ditemukan bilirubin dan protein (Gunawan K, 2011).
E.
Etiologi
Penyebab hiperemesis gravidarum belum diketahui secara pasti. Umumya terjadi pada primigravida, mola hidatidosa, diabetes, dan kehamilan ganda akibat peningkatan HCG. Beberapa faktor predisposisi dan faktor lain yang ditemukan (Sarwono P, 2007). 1.
Fakt Faktor or Pred Predis ispo posi sisi si yan yang g ser serin ing g dite ditemu muka kan n ada adala lah h primigravida, mola hidatidosa dan kehamilan ganda. Frekuensi yang tinggi pada mola hidatidosa dan kehamilan ganda menimbulkan dugaan bahwa faktor hormon memegang peranan, karena pada kedua keadaan tersebut, hormon chorionic gonadotropin dibentuk berlebihan (Sarwono P, 2007).
2.
Masukn Masuknya ya villi villi khor khorial ialis is dalam dalam sirklu sirkluas asii mate materna rnall (mene (menempe mpelny lnyaa plasenta pada rahim ibu) dan perubahan metabolik akibat hamil serta
121
resistensi yang menurun dari ibu terhadap perubahan ini merupakan faktor organik (Sarwono P, 2007). 3.
Alergi Alergi sebaga sebagaii salah salah satu satu respo respon n dari dari jarin jaringa gan n ibu ibu terha terhadap dap anak, anak, juga juga disebuut sebagai salah satu faktor organik (Sarwono P, 2007).
4.
Fakto Faktorr psiko psikolog logii memeg memegang ang peran peranan an pent penting ing pada pada peny penyaki akitt ini, ini, ruma rumah h tangga retak, kehilangan pekerjaan, takut terhadap kehamilan, dan persalinan. Takut terhadap tanggungjawab sebagai ibu, diduga dapat menjadi faktor kejadian hiperemesis gravidarum. Dengan perubahan suasana masuk rumah sakit, penderitaannya dapat berkurang sampai hilang (Sarwono P, 2007).
5.
Fakto Faktorr adap adaptas tasii dan dan hormo hormona nal, l, pada pada ibu hamil hamil yang yang kekur kekurang angan an darah darah lebih sering terjadi hiperemesis gravidarum. Yang termasuk dalam ruang lingkup adaptasi adalah ibu hamil dengan anemia, wanita primigravida, dan overdistensi rahim pada kehamilan ganda dan mola hidatidosa. Sebagian kecil primigravida belum mampu beradaptasi
terhadap hormon estrogen dan gonadotropin chorionic, sedangkan pada kehamilan ganda dan mola hidatidosa, jumlah hormon yang dikeluarkan terlalu tinggi dan menyebabkan terjadi hiperemesis gravida (Sarwono P, 2007).
F.
Patofisiologi
Perasaan mual akibat kadar estrogen meningkat. Mual dan muntah terus-menerus dapat menyebabkan dehidrasi, hiponatremi, hipokloremia, penurunan
klorida
urin,
selanjutnya
terjadi
hemokonsentrasi
yang
mengurangi perfusi darah ke jaringan dan menyebabkan tertimbunnya zat toksik. Pemakaian cadangan karbohidrat dan lemak menyebabkan oksidasi lemak tidak sempurna (Mansjoer, 2008). Karena oksidasi lemak yang tidak sempurna terjadilah ketosis dengan tertimbunnya asam aseton aseton asetic, asam hidroksi hidroksi butirik dan aseton dalam dalam darah.
Kekurangan
cairan
dan
kehilangan
cairan
karena
muntah
menyebabkan menyebabkan dehidrasi sehingga cairan ekstraseluler dan plasma berkurang. Dehidrasi menyebabkan hemokonsentrasi sehingga aliran darah ke jaringan
122
berkurang. Hal ini menyebabkan jumlah zat makanan dan oksigen ke jaringan
berkurang
dan
tertimbunya
zat
metabolik
yang
toksik.
Terganggunya keseimbangan elektrolit seperti hipokalemia akibat muntah dan ekskresi yang berlebihan, selanjutnya dapat menambah frekuensi muntah dan dan merusak merusak hepar, selaput lendir esofagus esofagus dan lambung dapat robek (sindrom Mallory-Weiss) sehingga terjadi perdarahan gastrointestinal. Pada umumnya robekan ini ringan dan perdarahan dapat berhenti sendiri. Jarang sampai ditemukan transfusi atau tindakan operatif (Sarwono P, 2007).
123
Pathway
124
125
G.
Manifestasi Kl Klinis
Berdasa Berdasarkan rkan berat berat dan ringannya ringannya gejala, gejala, hiperemes hiperemesis is gravidar gravidarum um dibagi menjadi tiga tingkatan (Mitayani, 2013). 1.
Tingkat I Muntah terus-menerus yang mempengaruhi keadaan umum, menimbulkan rasa lemah, penurunan nafsu makan, berat badan turun, dan nyeri epigastrium. Frekuensi nadi ibu biasanya naik menjadi 100 x/menit, tekanan darah sistolik turun, turgor kulit menurun, lidah kering, dan mata cekung.
2.
Tingkat II Ibu tampak lemah dan apatis, lidah kotor nadi kecil dan cepat, suhu tubuh terkadang naik, serta mata sedikit ikterik. Berat badan ibu turun, timbul hipotensi, hemokonsentrasi, olioguria, konstipasi, dan bau nafas aseton.
3.
Tingkat III Kesadaran ibu menurun dari somnolen hingga koma, muntah berhenti, nadi cepat dan kecil, suhu meningkat, serta tekanan darah semakin menurun.
H.
Komplikasi
1.
Komplikasi ringan Komplikasi kehilangan berat badan, dehidrasi, asidosis dari kekurangan gizi, alkalosis hipokalemia, kelemahan otot, kelainan elektrokardiografik, elektrokardiografik, tetani, dan gangguan psikologi (Manuaba, 2010). Selanjutnya dalam pemeriksaan fisis lengkap dapat dicari tandatanda dehidrasi, kulit tampak pucat dan sianosis, serta penurunan berat badan. Selain dehidrasi, akibat lain muntah yang persisten adalah gangguan keseimbangan elektrolit seperti penurunan kadar natrium, klor dan kalium, sehingga terjadi keadaan alkalosis metabolik hipokloremik disertai hiponatremia dan hipokalemia. Hiperemesis gravidarum yang berat juga dapat membuat pasien tidak dapat makan atau minum sama sekali, sehingga cadangan karbohidrat dalam tubuh
126
ibu akan habis terpakai untuk pemenuhan kebutuhan energi jaringan. Akibatnya, lemak akan dioksidasi. Namun, lemak tidak dapat dioksidasi dengan sempurna dan terjadi penumpukan asam asetonasetik, asam hidroksibutirik, dan aseton, sehingga menyebabkan ketosis. Salah satu gejalanya adalah bau aseton (buah-buahan) pada napas. Pada pemeriksaan laboratorium pasien dengan hiperemesis gravidarum dapat diperoleh peningkatan relatif hemoglobin dan hematokrit, hiponatremia dan hipokalemia, badan keton dalam darah dan proteinuria. Robekan pada pada selaput jaringan jaringan esofagus dan lambung dapat terjadi bila muntah terlalu sering. Pada umumnya robekan yang terjadi kecil dan ringan, dan perdarahan yang muncul dapat berhenti sendiri. Tindakan operatif atau transfusi darah biasanya tidak diperlukan. Perempuan hamil dengan hiperemesis gravidarum dan kenaikan berat badan dalam kehamilan yang kurang (<7 kg) memiliki risiko yang lebih tinggi untuk melahirkan bayi dengan berat badan lahir rendah, kecil untuk masa kehamilan, prematur, dan nilai APGAR lima menit kurang kurang dari tujuh tujuh (Gunawan, (Gunawan, 2011). 2.
Komp Kompli lika kasi si yang ang men menga ganc ncam am kehi kehidu dupa pan n Ruptur, oesophageal, berkaitan dengan muntah yang berat, enchephalopaty
wernicke’s, wernicke’s,
mielinolisis
pusat pontine,
retinal
haemorage, kerusakan ginjal, keterlambatan pertumbuhan di dalam
kandunga kandungan, n, dan kematian kematian janin (Manuaba (Manuaba,, 2010). Muntah yang terus-menerus disertai dengan kurang minum yang berkepanjangan dapat menyebabkan dehidrasi. Jika terus berlanjut, pasien dapat mengalami syok. Dehidrasi yang berkepanjangan juga menghambat tumbuh kembang janin. Oleh karena itu, pada pemeriksaan fisik harus dicari apakah terdapat abnormalitas tandatanda vital, seperti peningkatan frekuensi nadi (>100 kali per menit), penurunan tekanan darah, kondisi subfebris, dan penurunan kesadaran (Gunawan, 2011).
127
I.
Pemeriksaan Penunjang
1.
Tes urin kehamilan a.
Dilaks Dilaksana anaka kan n seawa seawall mung mungkin kin begitu begitu diketa diketahui hui ada ada amenor amenoraa (satu minggu setelah koitus).
b. 2.
Upay Upayak akan an urin urinee yang yang digu diguna naka kan n adal adalah ah uri urine ne pag pagii hari hari..
Perk Perkir iraaan tin ting ggi fu fundu ndus ute uteri ri Pada awalnya pengukuran TFU dilakukan dengan cara perabaan atau palpasi dengan patokan simpisis pusat, prosesus xiphoideus. Pengukuran ini masih kurang valid karena cara ini mengabaikan ukuran tubuh ibu dan hasilnya juga masih sangat variatif. Para peneliti sudah melakukan berbagai riset dan akhirnya munulah rekomendasi tentang cara pengukuran perkiraan TFU. Cara yang dianjurkan adalah menggunakan pita pengukur (metline) seperti yang digunakan oleh tukang jahit. (Depkes, 2001 dalam sulistyawati A, 2014). Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam pengukuran perkiraan TFU menggunakan metline adalah sebagi berikut: a.
Bahan Bahan pita pita ukur ukur yang yang diguna digunakan kan adala adalah h bah bahan an yang yang tidak tidak mudah mudah kendur atau molor.
b.
Kand Kandun ung g kemi kemih h pasi pasien en dala dalam m kea keada daan an koso kosong ng..
c.
Pada Pada saa saatt pengu penguku kura ran, n, pos posis isik ikan an ibu ibu dal dalam am pos posis isii sete seteng ngah ah duduk.
d.
Pada Pada keha kehami mila lan n lanj lanjut ut atau atau menj menjel elan ang g per persa sali lina nan, n, hind hindar arii memosisikan pasien dalam posisi tidur telentang karena hasil yang didapatkan akan melebihi ukuran yangsebenarnya.
e.
Peng Penguk ukur uran an dila dilaku kuka kan n deng dengan an car caraa mene menemp mpat atka kan n ujun ujung g pita pita ukur pada tepi atas simpisis pubis dan dengan tetap menjaga pita ukur menempel pada dinding abdomen yang diukur, tempatkan ujung pita yang lain pada perkiraan TFU berada. Selanjutnya baca skala yang tertera dalam d alam sentimeter.
f.
Ukur Ukuran an ini ini bias biasan anya ya sesu sesuai ai den denga gan n keha kehami mila lan n dala dalam m ming minggu gu setelah umur kehamilan 24 minggu. Kadang dijumpai adanya
128
variasi hasil kurang lebih 1-2 cm. bila penyimpangan lebih dari 1-2 cm dari umur kehamilan dalam minggu, kemungkinan ibu mengalami
kehamilan
kembar
atau
hidramnion.
Jika
penyimpangan penyimpangan hasil kurang dari 1-2 cm, kemungkinan terjadi gangguan pertumbuhan janin. 3.
Palpasi abdomen Menggunakan cara Leopold dengan langkah sebagai berikut: a.
Leopold I •
Bertujuan untuk mengetahui TFU dan bagian janin yang ada di fundus.
•
Cara pelaksanaannya adalah sebagai berikut: 1) Peme Pemerik riksa sa meng mengha hada dap p pas pasie ien n 2) Kedu Keduaa tang tangan an mer merab abaa bagi bagian an fun fundu duss dan dan meng menguk ukur ur berapa tinggi fundus uteri 3) Merab Merabaa bagian bagian apa apa yang yang ada ada di fundu fundus. s. Jika Jika terab terabaa benda bulat, melenting, mudah digerakan, maka itu adalah kepala. Namun jika teraba bunda bulat, besar, lunak, lunak, tidak melenting melenting,, dan susah digerakkan digerakkan,, maka itu adalah bokong janin.
b.
Leopold II •
Bertujuan untuk mengetahui bagian janin yang ada disbelah kanan atau kiri ibu.
•
1)
Cara pelaksanaannya adalah sebagai berikut: Kedua Kedua tangan tangan pemeriksa pemeriksa berada berada disebelah disebelah kanan dan kiri perut ibu
2)
Ketika Ketika memer memeriksa iksa sebelah sebelah kanan, kanan, maka tangan tangan kanan kanan menahan perut sebelah kiri ke arah kanan
3)
Raba perut perut sebelah sebelah kanan kanan menggu menggunaka nakan n tangan tangan kiri, dan rasakan bagian apa yang ada disebelah kanan (jika teraba benda yang rata, tidak teraba bagian kecil, terasa ada tahanan, maka itu adalah punggu bayi, namun namun jika teraba
129
bagian-bagian yang keil dan menonjol, maka itu adalah bagian kecil janin. c.
Leopald III •
Bertujuan untuk mengetahui bagian janin yang ada dibawah uterus.
•
Cara pelaksanaannya adalah sebagai berangkat: 1) Tang Tangan an kiri kiri mena menaha han n fund fundus us uter uterii 2) Tanga Tangan n kanan kanan merab merabaa bagian bagian yang yang ada ada diba dibawa wah h bagian uterus. Jika teraba bagian yang bulat, melenting, keras, dan dapat digoyangkan, maka itu adalah kepala. Namun jika teraba bagian yang bulat, besar, besar, lunak lunak dan dan sulit digera digerakan, kan, maka ini ini adalah adalah bokog. Jika dibagian bawah tidak ditemukan kedua bagian seperti diatas, maka pertimbangkan apakah janin dalam letak letak melintang 3) Pada Pada letak letak sung sungsan sang g (melint (melintang ang)) dapat dapat dirasak dirasakan an ketika tangan kanan menggoyangkan bagian bawah, tangan kiri akan merasakan ballottement (pantulan dari kepala janin, terutama in ditemukan pada usia kehamilan 5-7 bulan) 4) Tanga Tangan n kanan kanan meraba meraba bagian bagian bawa bawah h (jika (jika terab terabaa kepala, goyangkan jika masih mudah digoyangkan, berate kepala belum masuk panggul, namun jika tidak dapat
digoyangkan,
brati
kepala
sudah
masuk
panggul), lalu lanjutkan pada pemeriksaan Leopald IV untuk mengetahui seberapa jauh kepala sudah masuk panggul. d.
Leopold IV •
Bertujuan untuk mengetahui bagian janin yang ada dibawah dan untuk mengetahui apakah kepala sudah masuk masuk panggul panggul atau belum. belum.
•
Cara pelaksanaannya adalah sebagai berikut:
130
1) Pemer Pemeriks iksaa mengh menghada adap p kaki kaki pas pasien ien 2) Kedua Kedua bagi bagian an tanga tangan n merab merabaa bagian bagian janin janin yang yang ada ada dibawah 3) Jika teraba teraba kepala kepala,, tempatk tempatkan an kedua kedua tanga tangan n didua didua belah pihak yang berlawanan dibagian bawah 4) Jika Jika kedu keduaa tanga tangan n konv konverg ergen en (dapa (dapatt sali saling ng bertem bertemu) u) berate kepala belum masuk panggul 5) Jika kedua kedua tangan tangan divergen divergen (tidak (tidak saling saling bertemu) bertemu) berate kepala sudah masuk panggul. 4.
Pemeriksaan USG a. Dilaksanakan Dilaksanakan sebagai sebagai salah satu diagnosis diagnosis pasti pasti kehamilan. kehamilan. b. Gambaran yang terlihat, terlih at, yaitu yaitu adanya rangka janin dan kantong kehamilan.
5.
Pemeriksaan Ro Rontge a.
Merupa Merupakan kan salah salah satu satu alat alat untuk untuk melak melakuka ukan n pene penega gakan kan diagn diagnosi osiss pasti kehamilan
b.
Terlih Terlihat at gamba gambaran ran kerang kerangka ka janin, janin, yaitu yaitu tengko tengkorak rak dan dan tula tulang ng belakang (Sulistiyawati, 2014).
J.
Penatalaksanaan
1.
Farmakologi a.
Cairan intravena Intravena (IV) cairan harus disediakan untuk mengisi volume intravaskular intravaskular yang hilang. Rehidrasi bersama dengan penggantian
elektrolit
sangat
penting
dalam
pengobatan
hiperemesis. Normal saline atau larutan larutan Hartmann adalah solusi yang
sesuai; sesuai; kalium
kebutuhan. Saat
klorida
mengganti mengganti
dapat dapat
ditambahkan ditambahkan
elektrolit,
dokter dokter
sesuai harus
mempertimbangkan risiko infus yang cepat untuk mencegah kondisi seperti seperti mielinolisis pons pons sentral (Wegrzyniak, 2012). 2012).
131
b.
Tiamin Tiamin harus suplemen rutin pada pasien dengan muntah berlarut-la berlarut-larut. rut. Wanita Wanita hamil harus harus menelan menelan total 1,5 mg/dl. mg/dl. Jika ini tidak dapat diambil secara oral, 100 mg tiamin dapat diencerkan dalam 100 mL normal saline dan diresapi selama 30 menit sampai 1 jam mingguan mingguan (Wegrzyniak, 2012).
c.
Antiemetik Beberapa obat yang umum digunakan sebagai antiemetik untuk mengontrol mengontrol mual dan muntah muntah selama kehamilan. kehamilan. Mereka tidak boleh digunakan digunakan sebelum 12 sampai sampai 14 minggu kehamilan kehamilan karena kemungkinan efek merugikan bagi perkembangan janin. Namun,
ada
data
teratogenicity
dengan
yang
menunjukkan
penggunaan
kurangnya
antagonis
dopamin,
fenotiazin, dan reseptor reseptor histamin blocker blocker (Wegrzyniak, 2012). 2012). Ondanse Ondansetron tron adalah adalah 5-HT 3 antagonis antagonis yang bekerja bekerja pada pada sistem saraf SSP dan perifer. Lokasi utama aksi aksi adalah di di SSP, tetapi tetapi juga meningka meningkatkan tkan lambung lambung pengoson pengosongan gan.. Hal ini sangat sangat efektif untuk pasien yang mengalami efek emetik dari kemoterapi. Hal ini juga membantu pasien pasien dengan mual mual dan muntah muntah pasca pasca operasi. operasi. Sebuah Sebuah studi studi di ondan ondansetro setron n ditemuk ditemukan an untuk untuk
meng mengura urang ngii
mengurangi mual
muntah muntah
setel setelah ah
kemudian. kemudian. Pasien
dosis dosis yang yang
perta pertama ma diteliti
dan dan
mampu
mentoleransi diet ringan setelah 2 hari pengobatan, dan dia habis 14 hari setelah dirawat di 4 mg ondansetron tiga kali sehari (Wegrzyniak, 2012). d.
Steroid Mekanisme kerja steroid diasumsikan efek langsung pada pusat muntah di otak. Karena dosis tinggi yang ditetapkan, maka tidak mungkin ada kekurangan cadangan adrenal hipofisis dalam penyakit penyakit ini (Wegrzyn (Wegrzyniak, iak, 2012).
132
2.
Non Farmakologi a.
Diet Modifikasi dari dari jumlah dan ukuran ukuran makanan makanan yang yang dikonsumsi sepanjang hari dapat membantu membantu meringankan meringankan gejala. Memiliki jumlah yang lebih kecil dari makanan dan cairan lebih sering dapat membantu mencegah kasus-kasus ringan seperti mual dan muntah yang semakin memburuk. Makanan harus mengandung lebih banyak karbohidrat daripada daripada lemak dan asam. Makanan kaya kaya protein protein juga juga dapat dapat mengura mengurang ngii gejal gejala. a. Makana Makanan n ringan ringan seperti kacang-kacangan dan produk susu dapat digunakan juga. Minuman yang mengandung elektrolit dan suplemen lainnya juga disarankan. Jika makanan tertentu atau olahan olahan makanan memicu mual, mereka mereka harus dihindari (Wegrzyniak, 2012).
b.
Gaya hidup Wanita yang terkena penyakit ini harus menghindari stres dan mencoba untuk untuk mendapatkan istirahat istirahat sebanyak sebanyak mungkin. Jika dukungan
emosional
yang
dibutuhkan,
pasien
dapat
berkonsultasi dengan psikolog untuk membantu mengatasi gejala yang menyebabkan menyebabkan kelemahan. kelemahan. Konseling suportif atau intervens intervensii krisis krisis mungkin diperluka diperlukan n (Wegrzynia (Wegrzyniak, k, 2015). c.
Jahe Akar jahe ( Zingiber officinale) telah dipelajari untuk mengobati hiperemesis. Efektivitas jahe tergantung pada pada karakteristik karakteristik aromatik, karminatif, karminatif, dan penyerapnya. penyerapnya. Hal ini diduga dapat berpengaruh pada saluran pencernaan untuk meningkatkan motilitas, dan properti penyerap yang dapat menurunkan rangsangan ke zona kemoreseptor di medula yang mengirimkan rangsangan rangsangan ke pusat muntah dari dari batang otak. Jahe juga dapat dapat menghalangi tanggapan GI dan umpan balik mual konsekuen (Wegrzyniak, 2012).
133
d.
Total Parenteral ral Nutrisi isi TPN merupakan sumber nutrisi yang dapat digunakan pada wanita wanita hamil yang yang menderita menderita hipereme hiperemesis sis berat berat atau ketika ketika ada kekurangan kekurangan penyerapan nutrisi yang yang memadai. Kekurangan gizi The parah yang disebabkan oleh hiperemesis sebaiknya diperlakukan dengan hiperalimentasi enteral, tetapi jika pasien tidak dapat dapat mentoleransi mentoleransi ini dan muntah muntah setelah makan, resiko resiko aspirasi meningkat. meningkat. TPN telah digunakan digunakan dalam dalam kondisi lain untuk
mempertahankan
kehamilan,
seperti
memotong
jejunoileal, diabetes, dan penyakit Crohn. TPN merupakan sumber kalori nonprotein, biasanya glukosa atau emulsi lipid, yang menyediakan nitrogen dapat dipakai, elektrolit, unsur jejak, air, dan vitamin yang yang larut dalam lemak. Sumber ini kalori mencegah ketosis, yang berkembang dari metabolisme asam lemak
dan
mungkin
memiliki
efek
buruk
pada
janin
(Wegrzyniak, 2012). Bagi pasien yang telah dirawat di rumah sakit dengan Hiperemesis tingkat II dan III, maka diperlukan pengobatan dengan tahapan sebagai berikut (Mitayani, 2013) : 1)
Ibu diisol diisolasi asi didala didalam m kama kamarr yang yang tenang tenang dan cerah cerah denga dengan n pertukaran udara yang baik. Kalori diberikan secara parental dengan glukosa 5% dalam cairan fisiologis sebanyak 2-3 liter sehari.
2)
Diur Diures esis is sela selalu lu diko dikont ntro roll untuk untuk kes kesei eimb mban anga gan n caira cairan. n.
3)
Bila Bila sela selama ma 24 24 jam jam ibu ibu tida tidak k munt muntah ah,, coba coba berika berikan n maka makan n dan dan minum sedikit demi sedikit.
4)
Seda Sedati tiff yan yang g dibe diberi rika kan n adal adalah ah feno fenoba barb rbit ital al..
5)
Pada Pada
kea keada daan an
leb lebih ih
bera berat, t,
beri berika kan n
antie antieme meti tik k
sepe seperti rti
metokloparid, disiklomin hidroklorida, atau klorpromazin. 6)
Berika Berikan n terapa terapa psokol psokolog ogis is yang yang menya menyakin kinkan kan ibu bahwa bahwa penyakitnya
bisa
disembuhkan
134
bisa
disembuhkan
serta
menghilangkan perasaan perasaan takut akan kehamilan dan konflik yang melatarbelakangi melatarbelakangi hiperemesis.
135
K.
Konse onsep p Asuh Asuhan an kep keperaw erawat atan an
1.
Anamnesa Anamnesa menurut Sulistyawati (2014) yang dapat dilakukan pada ibu hamil yaitu: a. Iden Identit titas as / Dat Dataa Demo Demogr graf afii 1) Iden Identi tita tass Kli Klien en Nama
:
Tanggal Lahir
:
Um U mur
pe p enting,
ka k arena
ik i kut
menentukan prognosa kehamilan. Kalau umur terlalu lanjut atau terlalu muda maka persalinan lebih banyak risikonya. Jenis Kelamin
:
Agama
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Status Perkawinan
:
Suku Bangsa
:
Golongan Darah
:
Tanggal Masuk RS
:
Tanggal Pengkajian
:
No. Rekmed
:
Diagnosa Medis
:
Alamat
:
2) Identi Identitas tas Penang Penanggu gung ng jawa jawab b Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Agama
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Hubung Hubungan an Deng Dengan an Klie Klien n : Alamat
:
136
b. Kelu Keluha han n Uta Utama ma Apakah penderita dating untuk pemeriksaan kehamilan ataukah ada keluhan-keluhan lain yang penting. c. Riwa Riway yat Kes Keseh ehat atan an 1) Riwayat Riwayat Kesehatan Kesehatan Sekarang Sekarang (OPQRST) (OPQRST) 2) Riway Riwayat at Keseha Kesehatan tan Dahulu Dahulu Tanyakan apakah klien pernah mengalami sakit sebelumnya, kemudian kaji apakah pernah dirawat dirumah sakit atau pernah menjalani operasi. Menanyak pertanyaan pertanyaan penting yang berkaitan dengan masalah kehamilan dan penyakit yang kemungkinan muncul pada klien : a) Munt Muntah ah berl berleb ebih ih Rasa mual mual dan muntah muntah bisa muncul muncul pada kehamilan muda muda terutama pada pagi hari namun kondisi ini biasanya hilang setelah kehamilan berumur 3 bulan. Keadaan ini tidak perlu dikhawatirkan, kecuali kalau memang cukup berat, hingga tidak dapat makan dan berat badan menurun terus. b) Pusing Pusing biasa biasa muncul pada kehamilan muda. muda. Apabila pusing pusing sampai mengganggu aktivitas sehari-hari maka perlu diwaspadai. c) Sak Sakit kepala Sakit kepala yang hebat yang timbul pada ibu hamil mungkin dapat membahayakan kesehatan ibu dan janin. d) Perd Perdaaraha rahan n Perdarahan waktu hamil, walaupun hanya sedikit sudah merupakan tanda bahaya sehingga ibu hamil harus waspada. e) Saki Sakitt peru perutt heba hebatt Nyeri perut yang hebat dapat membahayakan membahayakan kesehatan ibu dan janinnya.
137
f) Demam Demam tinggi lebih dari 2 hari atau keluarnya cairan berlebiha berlebihan n dari liang liang rahim dan dan kadang-ka kadang-kadang dang berba berbau u merupakan salah satu tanda bahaya pada kehamilan. g) Batuk la lama Batuk lama Lebih dari 2 minggu, perlu ada pemeriksaan lanjut. Dapat dicurigai ibu menderita TBC. h) Berd Berdeb ebar ar-d -deb ebar ar Jantung berdebar-debar pada ibu hamil merupakan salah satu gangguan kardiovaskuler pada kehamilan yang harus diwaspadai. i) Cepat lelah Dalam dua atau tiga bulan pertama kehamilan, biasanya timbul rasa lelah, mengantuk yang berlebihan dan pusing, yang biasanya terjadi pada sore hari. Kemungkinan ibu mengalam mengalamii anemia. anemia. j) Sesak nafas nafas atau sukar bernafas bernafas Pada akhir bulan ke delapan ibu hamil sering merasa sedikit sesak bila bernafas karena bayi menekan paru-paru ibu. Namun apabila hal ini terjadi berlebihan maka perlu diwaspadai. k) Kepu Keputih tihan an berb berbau au Keputihan yang berbau merupakan salah satu tanda bahaya pada ibu hamil. l) Gerakan kan janin Gerakan bayi mulai dirasakan ibu pada kehamilan akhir bulan ke empat. Apabila gerakan janin belum muncul pada usia kehamilan ini, gerakan yang semakin berkurang atau tidak ada gerakan gerakan maka ibu hamil harus waspada. waspada. m) Perilaku berubah berubah selama selama hamil, seperti gaduh gaduh gelisah, gelisah, menarik diri, bicara sendiri, tidak mandi dan sebagainya.
138
Selama kehamilan, ibu bisa mengalami perubahan perilaku. Hal ini disebabkan karena perubahan hormonal. Pada kondisi kondisi yang yang menggang mengganggu gu keseha kesehatan tan ibu dan dan janinny janinnyaa maka akan dikonsulkan ke psikiater. n) Riwayat Riwayat kekerasa kekerasan n terhadap terhadap peremp perempuan uan (KTP) (KTP) selama selama kehamilan Informasi
mengenai
kekerasan
terhadap
perempuan
terutama ibu hamil seringkali sulit untuk digali. Korban kekerasan tidak selalu mau berterus terang pada kunjungan pertama, yang mungkin disebabkan oleh rasa takut atau belum mampu mengemukakan masalahnya kepada orang lain, termasuk petugas kesehatan. Dalam keadaan ini, petugas kesehatan diharapkan dapat mengenali korban dan memberikan dukungan dukungan agar mau membuka diri (Depkes RI, 2010). (1) Riwayat Riwayat Kesehatan Kesehatan Reproduks Reproduksii a) Haid Menarche, Siklus haid, Lamanya, Keluhan, Volume, Bau, Konsistensi. b) Riwayat Riwayat Kehamilan Kehamilan Yang Yang Lalu Lalu Mengkaji riwayat kehamilan dan riwayat persalinan. c) Riwayat Riwayat Kehamil Kehamilan an Sekara Sekarang ng •
Hari pertama haid terakhir (HPHT)
•
Hari perkiraan lahir (HPL)
•
Ini adalah kehamilan ke?
•
Periksa hamil pertama di?
•
Imunisasi TT (Tetanus Toksoid) : Untuk
mencegah
neonatorum,
ibu
terjadinya hamil
harus
tetanus mendapat
imunisasi TT. Pada saat kontak pertama, ibu hamil diskrining status imunisasi TT-nya. Pemberian imunisasi TT pada ibu hamil,
139
disesuai dengan status imunisasi ibu saat ini (Depkes RI, 2010). i.
Trimester I:
ii.
Trimester II II:
iii.
Trimester III:
•
Keluhan selama hamil?
•
Obat yang yang dikonsumsi dikonsumsi saat saat hamil:
•
Komsumsi jamu? (Ya/Tidak)
•
Gerakan janin: (frekuensi lebih dari 10kali/24 jam)
3) Riway Riwayat at Kes Keseha ehatan tan Keluar Keluarga ga Kehamilan kembar, Penyakit menular dalam keluarga, Penyakit keturunan, Penyakit alergi. d. Data Data Psik Psikos osos osia iall 1) Riway Riwayat at perk perkaw awin inan an 2) Respons Respons suami suami dan dan keluarga keluarga terhadap terhadap keham kehamilan ilan ini ini 3) Respon Respon ibu terh terhad adap ap keha kehamil milan an Menanyakan kesiapan menghadapi persalinan dan menyikapi kemungkinan terjadinya komplikasi dalam kehamilan, antara lain: (a) Siapa Siapa yang akan akan menolong menolong perslina perslinan n? Setiap ibu hamil harus bersalin ditolong tenaga kesehatan. (b) Dimana Dimana akan akan bersal bersalin in ? Ibu hamil dapat bersalin di Poskesdes, Puskesmas atau di rumah sakit? (c) Siapa yang yang akan akan mendampingi mendampingi ibu saat bersalin bersalin ? Pada saat bersalin, ibu sebaiknya didampingi suami atau keluarga
terdekat.
Masyarakat/organisasi
masyarakat,
kader, dukun dan bidan dilibatkan untuk kesiapan dan kewaspadaan
dalam
menghadapi
kegawatdaruratan kegawatdaruratan obstetri dan neonatal
140
persalinan
dan
(d) Siapa yang yang akan menjadi pendonor pendonor darah apabila terjadi perdarahan ? Suami, keluarga dan masyarakat menyiapkan calon donor darah
yang
sewaktu-waktu
dapat
menyumbangkan
darahnya untuk keselamatan ibu melahirkan. (e) Transfortasi apan apan yang akan digunakan digunakan jika suatu suatu saat harus harus dirujuk ? Alat transportasi bisa berasal dari masyarakat sesuai dengan kesepaka kesepakatan tan bersama bersama yang dapat dapat dipergu dipergunakan nakan untuk untuk mengantar calon ibu bersalin ke tempat persalinan termasuk tempat rujukan. Alat transportasi tersebut dapat berupa mobil, ojek, becak, sepeda, tandu, perahu, dsb. (f) Apakah Apakah sudah sudah siapkan siapkan biaya biaya untuk persalin persalinan an ? Suami diharapkan diharapkan dapat menyiapkan menyiapkan dana untuk untuk persalinan ibu kelak. Biaya persalinan ini dapat pula berupa tabulin (tabungan ibu bersalin) atau dosalin (dana social ibu bersalin) yang dapat dipergunakan untuk membantu pembiayaan
melalui
antenatal,
persaliann
dan
kegawatdaruratan kegawatdaruratan (Depkes RI, 2010). 4) Hubungan Hubungan ibu ibu dengan dengan anggota anggota keluarg keluargaa suami suami dan anggota anggota keluarga yang lain Peran suami/keluarga dalam kehamilan dan perencanaan persalinan Setiap ibu hamil perlu mendapatkan dukungan dari keluarga terutama suami dalam dalam kehamilannya. kehamilannya. Suami, keluarga keluarga atau masyarakat perlu menyiapkan biaya persalinan, kebutuhan bayi, transportasi rujukan dan calon donor darah. Hal ini penting apabila terjadi komplikasi kehamilan, persalinan, dan nifas agar segera dibawa ke fasilitas kesehatan (Depkes RI, 2010). 5) Adat setemp setempat at yang dianut dianut dan berhu berhubung bungan an denga denga kehamilan kehamilan
141
e. Pola Pola pemen pemenuha uhan n kebutu kebutuhan han seha sehari-h ri-hari ari No.
1.
ADL/ Kebutuhan Dasar
Sebelum Sakit
Saat Sakit
- Jen Jenis menu menu
Tidak dikaji
Tidak dikaji
- Frek Frekue uens nsii
Tidak dikaji
Tidak dikaji
- Jumlah
Tidak dikaji
Tidak dikaji
- Porsi
Tidak dikaji
Tidak dikaji
- Pant Pantan anga gan n
Tidak dikaji
Tidak dikaji
- Waktu
Tidak dikaji
Tidak dikaji
- Maka Makana nan n khus khusus us (Die (Diet) t)
Tidak dikaji
Tidak dikaji
- Keluhan
Tidak dikaji
Nutrisi A. Makan (Pokok & Selingan)
Tidak dikaji
A. Minum Minum
2.
- Jenis minuman
Tidak dikaji
Tidak dikaji
- Frekuensi
Tidak dikaji
Tidak dikaji
- Jumlah
Tidak dikaji
Tidak dikaji
- Pantangan
Tidak dikaji
Tidak dikaji
- Keluhan
Tidak dikaji
Tidak dikaji
- Jumlah jam
Tidak dikaji
Tidak dikaji
- Dari jam s.d jam
Tidak dikaji
Tidak dikaji
- Keb Kebias iasaan tid tidur
Tidak dikaji
Tidak dikaji
- Keluhan
Tidak dikaji
Tidak dikaji
- Jumlah jam
Tidak dikaji
Tidak dikaji
- Dari ja jam s. s.d ja jam
Tidak dikaji
Tidak dikaji
- Keb Kebias iasaan tid tidur
Tidak dikaji
Tidak dikaji
- Keluhan
Tidak dikaji
Tidak dikaji
Istirahat da dan ti tidur A. Malam
B. Siang
142
3.
Eliminasi A. BAK
B.
4.
-
Frekuensi
Tidak dikaji
Tidak dikaji
-
Jumlah
Tidak dikaji
Tidak dikaji
-
Warna
Tidak dikaji
Tidak dikaji
-
Konsistensi
Tidak dikaji
Tidak dikaji
-
Bau
Tidak dikaji
Tidak dikaji
-
Keluhan
Tidak dikaji
Tidak dikaji
- Frekuensi
Tidak dikaji
Tidak dikaji
- Jumlah
Tidak dikaji
Tidak dikaji
- Warna
Tidak dikaji
Tidak dikaji
- Bau
Tidak dikaji
Tidak dikaji
- Konsistensi
Tidak dikaji
Tidak dikaji
- Peng Penggu guna naka kan n penca pencaha harr
Tidak dikaji
Tidak dikaji
- Keluhan
Tidak dikaji
Tidak dikaji
- Frekuensi
Tidak dikaji
Tidak dikaji
- Waktu
Tidak dikaji
Tidak dikaji
- Meng Menggu guna naka kan n sabu sabun n
Tidak dikaji
Tidak Tidak dikaji dikaji
- Air Air yang ang dig digunak unakan an
Tidak dikaji
Tidak dikaji
- Keluhan
Tidak dikaji
Tidak dikaji
- Frekuensi
Tidka dikaji
Tidka dikaji
- Waktu
Tidak dikaji
Tidak dikaji
- Peng Penggu guna naan an past pastaa gig gigii
Tidak dikaji
Tidak dikaji
- Keluhan
Tidak dikaji
Tidak dikaji
- Frekuensi
Tidak dikaji
Tidak dikaji
- Waktu
Tidak dikaji
Tidak dikaji
- Meng Menggu guna naka kan n sha shamp mpo o
Tdiak dikaji
Tdiak dikaji
BAB
Personal hygiene A. Mandi
B. Gos Gosok Gig Gigi
C. Menc Mencuc ucii Ramb Rambut ut
143
- Air Air yang ang dig digunak unakan an
Tidak dikaji
Tidak dikaji
- Keluhan
Tidak dikaji
Tidak dikaji
D. Berp Berpak akai aian an
5.
-
Frekuensi ga ganti ba baju
Tidak dikaji
Tidak dikaji
-
Waktu
Tidak dikaji
Tidak dikaji
Mobi Mobili lita tas, s, akti aktivi vita tass dan dan rek rekre reas asii -
Jenis Aktifitas
Tidak dikaji
Tidak dikaji
-
Waktu aktivitas
Tidak dikaji
Tidak dikaji
-
Jenis olahraga
Tidak dikaji
Tidak dikaji
-
Waktu olahraga
Tidak dikaji
Tidak dikaji
-
Jenis rekreasi
Tidak dikaji
Tidak dikaji
-
Waktu Re Rekreasi
Tidak dikaji
Tidak dikaji
-
Kesulitan
Tidka dikaji
Tidka dikaji
-
Peng Pengg gunaa naan alat lat bant bantu u
Tidak dikaji
Tidak dikaji
f. Pengetahu Pengetahuan an pasien pasien tentang tentang kehamilan kehamilan dan perawatan perawatannya nya 1) Pereri Pereriks ksaa aan n kehami kehamilan lan 2) Pera Perawa wata tan n payu payuda dara ra 3) Mement Mementau au gerak gerakan an janin janin 4) Wasp Waspad adaa kelu keluha han n 5) Pola Pola mak makan an yan yang g seh sehat at 6) Sikap tubuh yang yang baik baik (body mechanic mechanic)) 7) Posisi tidur 8) Ketidakny Ketidaknyaman amanan an dan dan cara mengatas mengatasinya inya
2. Peme Pemeri riks ksaa aan n Fisi Fisik k b. Peme Pemeri riks ksaa aan n umum umum 1) Kea Keadaan aan umu umum Bagaimana keadaan umum penderita, keadaan gizi, kelainan bentuk badan, kesadaran. 2) Ting Tingg gi Bad Badan
144
3) Berat Berat Badan sebelum sebelum hamil:.. hamil:...... .... Berat Berat Badan Badan setelah setelah hamil:... hamil:... Penimbangan berat badan pada setiap kali kunjungan antenatal dilakukan untuk mendeteksi adanya gangguan pertumbuhan janin. Penambahan Penambahan berat badan yang kurang dari 9 kilogram selama kehamilan atau kurang dari 1 kilogram setiap bulannya menunjukkan adanya gangguan pertumbuhan janin (Depkes RI, 2010). 4) Lingk Lingkar ar lenga lengan n atas atas (LILA) (LILA) Pengukuran LiLA hanya dilakukan pada kontak pertama untuk skrining ibu hamil berisiko kurang energi kronis (KEK). Kurang energi kronis disini maksudnya ibu hamil yang mengalami kekurangan gizi dan telah berlangsung lama (beberapa bulan/tahun) dimana LiLA kurang dari 23,5 cm. Ibu hamil dengan KEK akan dapat melahirkan bayi berat lahir rendah (BBLR) (Depkes RI, 2010). 5) Tan Tanda Vita ital Pengukuran tekanan darah pada setiap kali kunjungan antenatal dilakukan untuk mendeteksi adanya hipertensi (tekanan darah e”
140/90
mmHg)
pada
kehamilan
dan
preeklampsia
(hipertensi disertai edema wajah dan atau tungkai bawah; dan atau proteinuria) (Depkes RI, 2010). c. Pemeri Pemeriksa ksaan an Hea Head d to Toe Toe dan dan Sist Sistem em 2) Kepala (s) Bentu Bentuk: k: mesose mesosepha phall (t) Rambut •
Warna
•
Kebersihan
•
Mudah rontok/tidak
(u) (u) Muka Muka Cloasma,
jerawat,
sianosis,
berkeringat,
Adakah
chloasma gravidarum keadaan selaput mata pucat atau
145
merah, adakah oedema pada muka, bagaimana keadaan lidah, gigi. (v) (v) Mata Mata Sklera, Sklera, konjungtiv konjungtiva, a, kotoran kotoran secre secret, t, ukura ukuran n pupil, pupil, kesimetrisan, bentuk, warna, edema, lapang pandang,, gerakan bola mata, perdarahan, edema, kacamata, lensa l ensa kontak,
ketajaman
penglihatan,
air
mata,
gatal,
fotofobia, diplopia, inflamasi, trauma, infeksi berulang, katarak, glaucoma, kehilangan penglihatan akut. (w)Telinga Kebersihan, Gangguan pendengaran, Terlihat massa, Bentuk,
kesimetrisan,
pendengaran,
tes
kebersihan,
pendengaran, gangguan
kurang
pendengaran,
terlihat massa, tinnitus, vertigo, adanya secret, nyeri, terasa penuh,infeksi berulang, mastoiditid (x) Hidung Kebersihan, kesimetrisan, nyeri, trauma, rhinitis, secret hidung, epistaksis, obstruksi, bersin, gatal, kebersihan, pernafasan cuping hidung, polip hidung (hidung tersumbat), alergi, gangguan penghidungan. penghidungan. (y) Mulut Karies gigi, Kebersihan mulut dan dan lidah, Kelembapan Kelembapan bibir, Stomatitis, Perdarahan gusi, Bentuk, hygiene, mukosa,
kebersihan
mulut
dan
lidah,stomatitis,
perdarahan gusi, keutuhan gigi, pemakaian gigi palsu, edema, eksudat, palatum, tonsil, uvula, reflex gag. (z) Leher Pembesaran kelenjar limfe, tiroid, vena jugularis, Apakah vena terbendung di leher (misalnya pada penyakit
jantung),
apakah
ada
pembengkakan pembengkakan pada kelenjar limfe.
146
penonjolan
atau
(aa) (aa) Dada Dada Retraksi dada, Denyut jantung teratur, Wheezing , Bentuk buah dada, pigmentasi putting susu dan gelanggang
susu,
keadaan
putting
susu
adakah
colostrum, pigmentasi putting susu dan gelanggang susu,
keadaan
putting
susu
adakah
colostrum.
kesimetrisan dada saat respirasi, nafas pendek, mengi, crackles, ronkhi, fremitus vocal. Pergerakan diafragma, suara nafas, denyut jantung, batuk, sputum, hemopitisi, pneumonia, plueritis, asma, bronchitis, emfisema, TB, tanggal rontgen terakhir. (bb)Payudara Bentuk simetris/tidak, Hiperpigmentasi areola, Kondisi puting susu: susu: masuk ke dalam/tidak, dalam/tidak, kebersihan, Teraba keras, lunak dan benjolan, Pengeluaran kolostrum, teraba keras, lunak dan benjolan, perubahan warna, parut, massa, nyeri, cekungan, sekresi putting susu, perubahan fibrokistik, implant, praktik pemeriksaan payudara sendiri. Cara pemeriksaan : -
Dimula Dimulaii dari dari payuda payudara ra kana kanan. n. Barin Baring g meng menghad hadap ap ke kiri dengan membengkokan kedua lutut anda. Letakan bantal atau handuk mandi yang telah dilipat
di
bawah
bahu
sebelah
kanan
untk
menaikan bagian yang akan diperiksa. -
Buka Buka selimu selimut. t. Laku Lakukan kan palpas palpasi. i. Guna Gunakan kan banta bantalan lan jari dari ketiga jari-jari tengah dominan untuk meraba benjolan atau penebala. Bantalan jari terletak pada ruas ketiga paling atas dari setiap jari. Gerakan bantalan jari secara melingkar untuk meraba jaringan payudara.
147
-
Laku Lakuka kan n teka tekana nan n ring ringan an,, teka tekana nan n sed sedan ang g dan dan kuat kuat untuk merasakan jaringan bawah kulit, jaringan dekat dengan dada dan costa. Penonjolan yang kenyal pada lingkar bawah payudara normal terjadi.
-
Lakuk Lakukan an pergera pergeraka kan n menge mengelili lilingi ngi payuda payudara ra deng dengan an jalur tertentu atas kebawah atau garis vertical. Gerakan keatas menuju klavikula dan bahu, gerakan kebawah menuju costa, dari bawah lengan di samping menuju ke tengah dada. Bergeraklah keatas dan kebawah mengikuti pijatan dan meliputi seluruh bagian yang di tunjuk. Pada gerakan sirkuler, sirkuler, berawal berawal dari bagian bagian atas payudar payudara, a, buat putaran
yang
besar.
Bergeraklah
sekeliling
payudara dengan memperhatikan benjolan yang luar
biasa.
Buatlah
sekurang-kurangnya
tiga
putaran kecil sampai ke putting payudara. Lakukan sebanyak 2 kali. Sekali dengan tekanan ringan dan sekali dengan tekanan kuat. Jangan lupa periksa bagian bawah areola mammae. -
Mengg Mengguna unaka kan n kedua kedua tangan tangan,, kemudi kemudian an tekan tekan payudara anda untuk melihat adanya cairan abnormal dari putting payudara
(cc) (cc) Abdome Abdomen n •
Perbesaran perut: simetris/tidak, sesuai dengan usia kehamilan/tidak
•
Striae gravidarum
•
Luka bekas operasi
•
Linea nigra
•
Palpasi Leopold: v.
Leopold I: o
148
TFU
o
Teraba bagian besar (melenting keras-kepala
dan
digerakkan-bokong).
susah Ada
bebearapa bagian yang teraba. Jika
dua,
waspada
adanya
kehamilan kembar. o
Mengukur TFU menurut Mc Donald
untuk
menghitung
taksiran berat janin (TBJ). Cara pengukurannya
adalah
tempatkan metline skala 0 (nol) di atas simfisis dan ukur TFU dengan melihat metline dalam cm. o
Caranya: Jika
belum
masuk
panggul: (TFU-12) x 155 Jika
sudah
masuk
panggul: (TFU-11) x 155 vi.
Leopold II: o
Sebelah kanan: teraba bagian yang
rata,
ada
tahanan,-
punggung. o
Sebelah kiri: teraba bagian yang menonjol,
kecil-kecil,-
ekstremitas janin. vii.
Leopold III: Teraba bagian besar-kepala atau bokong, satu atau lebih dari satu.
viii.
Leopold IV: Seberapa besar bagian janin (presentasi) yang sudah masuk panggul.
149
•
Auskultasi (periksa dengar) Dilakukan dengan stetoskop. Biasanya dipergunakan stetoskop monoaural tetapi dapat juga dipergunakan stetoskop kepala atau dengan Doptone. Dengan Dengan stetoskop stetoskop dapat dapat didengar didengar bermacam-m bermacam-maca acam m bunyi yang berasal: 2. Dari anak a) Buny Bunyii jant jantun ung g anak anak Baru dapat di dengar pada akhir bulan ke-V, walaupun dengan ultrasound (doptone) sudah dapat didengar pada akhir bulan ke-III. Frekwensinya lebih cepat dari bunyi jantung orang dewasa ialah antara 120-140/menit. Karena badan anak dalam kyphose dan di depan dada terdapat lengan anak maka bunyi jantung paling jelas terdengar di pihak punggung anak dekat pada kepala. Pada presentasi biasa (letak kepala) tempat ini kiri atau kanan di bawah pusat. Jika baianbagian anak belum dapat di tentukan, maka bunyi jantung harus dicari pada garis tengah di atas simpisis. (Sastrawinata S, 1983). Apakah yang dapat kita ketahui dari bunyi jantung anak: anak: •
•
Dari adanya bunyi jantung anak: -
Tan Tanda pas pasti keha kehami mila lan n
-
Anak hidup
Dari tempat bunyi jantung anak terdengar : -
Presentasi anak
-
Posi Positio tio anak anak (ked (kedud uduk ukan an pung punggu gung ng))
-
Sika Sikap p anak (ha (habitus itus))
-
Adanya nya anak kembar
150
Kalau bunyi jantung terdengar kiri atau kanan dibawah pusat, maka presentasinya kepala, kepala, kalau kalau terdengar terdengar kiri kiri kanan kanan setinggi setinggi atau diatas pusat, maka presentasinya bokong (letak sungsang). Kalau bunyi jantung terdengar sebelah kiri, maka punggung sebelah kiri, kalau terdengar sebelah
kanan
maka
punggung
sebelah
kanan. Kalau terdengar di pihak yang berlawanan dengan bagian-bagian kecil, sikap anak fleksi. Kalau terdengar sepihak dengan bagian-bagian bagian-bagian kecil, sikap anak defleksi. Pada anak kembar bunyi jantung terdengar pada 2 tempat dengan sama jelasnya dan dengan frekwensi yang berbeda (perbedaan lebih dari 10/menit) (Sastrawinata (Sastrawinata S, 1983). •
Dari sifat bunyi jantung anak: Dari
sifat
bunyi
jantung
anak
kita
mengetahui keadaan anak. Anak yang dalam keadaan sehat bunyi jantungnya teratur dan frekwensi antara 120-140/menit. (Sulaeman Sastrawinata,1983). Kalau
bunyi
jantung
kurang
dari
120/menit atau lebih dari 160/menit atau tidak teratur, maka anak dalam keadaan asphyxia (kekurangan O 2). (Sulaeman (Sulaeman Sastrawin Sastrawinata, ata, 1983). 1983). Pada persalinan lebih baik lagi kalau sifat bunyi jantung ini di hubungkan dengan tekanan intra uterine seperti dilakukan oleh Hon dan Caldeyro Barcia. Yang burukialah
151
gejala decelerasi, apabila berlangsung terus. Terutama waktu persalinan penting sekali bahwa kita tidak saja mendengarkan ada atau tidaknya
bunyi
jantung,
tetapi
juga
menentukan sifatnya (cepat, lambat, tak teratur). •
Cara menghitung bunyi jantung ialah dengan mendengar: Cara menghitung bunyi jantung ialah dengan mendengarkan 3x5 detik. Kemudian jumlah bunyi jantung dalam 3x5 detik di kalikan dengan 4. Misalnya: -
5 det. 5 det. 5 det.
Kesimpulan:
-
11
-
12
11
teratur,
frekwensi 136/m. anak baik -
10
14
9
- Tak teratur,
frekwensi 132/m. asphyxia. -
8
7
8
-
Teratur,
frekwensi 92/m. asphyxia (Sastrawinata S, 1983) b) Bisi Bising ng tali tali pusa pusatt Sifatnya meniup karena tali pusat tertekan, dengan mengubah sikap ibu sering bising ini hilang. c) Geraka rakan n an anak Gerakan anak yang bersifat pukulan dari dalam rahim. (Sastrawinata S, 1983). 3. Dari ibu e) Bisin ising g rah rahim Bising rahim bersifat bising dan frekwensinya sama dengan denyut nadi ibu. Disebabkan arteria uterine. (Sastrawinata S, 1983)
152
f) Bunyi nyi ao aorta Bunyi aorta frekwensinya sama dengan denyut nadi ibu, untuk membedakannya dengan bunyi jantung anak maka nadi ibu harus dipegang. (Sastrawinata S, 1983). g) Bisin ising g usus sus Bising usus sifatnya teratur, disebabkan udara dan cairan yang ada dalam usus ibu (Sulaeman Sastrawinata,1983). h) Peme Pemeri riks ksaa aan n dalam dalam Dokter biasanya melakukan pemeriksaan dalam pada pemeriksaan pertama pada hamil muda sekali lagi pada kehamilan ±8 bulan untuk menentukan keadaan panggul. (Sastrawinata S, 1983). (dd)Pemeriksaan Panggul Keadaan panggul terutama penting pada primigravida, karena panggulnya belum pernah di uji dalam persalinan
yang
gampang
dapat
memberikan
keterangan yang berharga mengenai keadaan panggul. Seorang
multipara
yang
sudah
beberapa
kali
melahirkan anak yang a’terme dengan spontan dan mudah, dapat dianggap mempunyai panggul yang cukup luas. Walaupun begitu jalan lahir seorang multipara yang dulunya tak menimbulkan kesukaran kadang-kadang dapat menjadi sempit, misalnya kalau timbul tumor tulang (exostose, osteoma, osteofibroma dll). Dari tulang panggul atau tumor dari bagian lunak jalan lahir (Sastrawinata (Sastrawinata S, 1983).
Tanda-tanda
yang
panggul sempit ialah:
153
menimbulkan
persangkaan
1. Pada Pada primig primigrav ravida ida kepal kepalaa belum belum turun turun pada pada bulan terakhir. 2. Pada Pada
multip multipara ara
jika jika
dala dalam m
anamne anamnesa sa,,
ternyata persalinan-persalinan yang dulu sukar (riwayat obstetric yang jelek). 3. Jika terdapat terdapat kelainan kelainan letak pada hamil tua. 4. Jika badan badan pende penderita rita menunjukan menunjukan kelainan kelainan seperti
kyphose,
scoliose,
kaki
pendek
sebelah atau pincang, cebol. 5. Kalau Kalau ukur ukuranan-uku ukuran ran luar luar sempi sempitt (Sulaeman (Sulaeman Sastrawinata, Sastrawinata, 1983) 1983) Jika ada persankaan panggul sempit baiknya di consultkan kepada seorang dokter ahli. Kita biasanya memeriksa dan mengukur panggul sekali dalam kehamilan ialah dengan toucher karena
ukuran-ukuran
menentukan dilakukan
luasnya
pada
jalan
kehamilan
dalamlah lahir. 8
yang Biasanya
bulan,
yang
diperiksa ialah: 1. Conj Conjug ugar araa dia diago gona nali liss 2. Apakah Apakah linea innominat innominataa teraba teraba seluruhny seluruhnyaa atau hanya sebagian. 3. Keada Keadaan an sacru sacrum m apakah apakah conc concaa aaff dalam dalam arah atas bawah dan dari kiri ke kanan. 4. Keadaan Keadaan dinding dinding samping samping panggul panggul apakah apakah lurus atau convergent. 5. Apaka Apakah h spinae spinae ischia ischiadic dicae ae menon menonjol jol.. 6. Kedaa Kedaan n os pubi pubis: s: adaka adakah h exosto exostose. se. 7. Kead Keadaa aan n arcu arcuss pubi pubiss (ee) Genitalia Genitalia Luar: Luar: •
Tidak Tidak ada varises varises
•
Tanda Chadwick
154
•
Pembesaran Pembesaran kelenjar Bartholini
•
Keputihan
(ff) (ff) Genita Genitalia lia Dalam: Dalam: •
Vagina
•
Serviks
•
Tanda infeksi pada serviks
•
Teraba promontorium?
(gg)Pemeriksaan Bimanual: Tanda Hegar (hh)Rektum: •
Kebersihan
•
Hemoroid
(ii) (ii) Ekst Ekstre remi mita tass Atas Atas •
Bentuk
•
Kebersiha Kebersihan n tangan, kuku
•
Pucat diujung jari
•
Tremor
•
Telapak tangan berkeringat
•
Warna merah pada telapak tangan
(jj) Ekstre Ekstremit mitas as Bawah Bawah •
Apakah terdapat kelainan bentuk
•
Varises
•
Kebersihan kuku
•
Pucat pada ujung jari kaki
•
Teraba dingin atau panas-inveksi vena
•
Refleks Refleks patella patella (kanan dan kiri)
155
L.
Diagnosa Ke Keperawatan
1.
Gangg Gangguan uan rasa rasa nyam nyaman an berh berhubu ubunga ngan n denga dengan n mual mual dan dan muntah muntah denga dengan n batasan karakteristik keengganan untuk makan.
2.
Pola Pola nafa nafass tidak tidak efektif efektif berhub berhubung ungan an deng dengan an kele kelemah mahan an : penur penuruna unan n muskuluskeletal.
3.
Gang Ganggu guan an nut nutri risi si kur kuran ang g dari dari kebu kebutu tuha han n tubu tubuh h berh berhub ubun unga gan n deng dengan an gangguan psikologis.
4.
Gangg Gangguan uan perfus perfusii jarin jaringan gan berhu berhubun bunga gan n deng dengan an penu penurun runan an kardia kardiak k output di tandai dengan konjungtiva anemis.
5.
Inef Inefek ekti tiv v kopi koping ng ber berhu hubu bung ngan an den denga gan n prose prosess peny penyak akit. it.
6.
Hamba Hambatan tan mobilit mobilitas as fisik fisik berhub berhubung ungan an denga dengan n penur penuruna unan n keku kekuata atan n otot.
7.
Gang Ganggu guan an ele elekt ktro roli litt berh berhub ubun unga gan n deng dengan an mua muall munta muntah. h.
8.
Kurang Kurang penge pengetah tahuan uan berhub berhubung ungan an denga dengan n kura kurangn ngnya ya inform informasi asi..
156
M.
Rencana Rencana Asuhan Keperawatan Keperawatan No.
1.
Diagnosa keperawatan Gangguan rasa
Setelah
nyaman
asuhan keperawatan selama 3x24
berhubungan
jam frequensi mual dan muntah
deng dengan an mual mual dan dan
berkurang dengan kriteria hasil:
muntah
dengan
batasan
makan
dilakukan
Intervensi (NIC)
Rasional
tindakan Nausea Management Management
Nausea Management Management
1. Monitor terjadinya mual dan 1. Mengetah Mengetahui ui tingkat tingkat mual muntah muntah muntah.
yang terjadi pada klien, sehingga dapat menentukan perencanaan yang
1. Seler Seleraa makan makan mening meningkat kat
tepat.
2. Mual Mual muntah muntah terko terkontr ntrol ol
karakteristik keengganan
Tujuan (NOC)
2. Menget Mengetah ahui ui 2. Monitor intake dan output output
untuk
klien. 3. Kolabora Kolaborasi si Antiemetik. 4. Ajarkan Ajarkan
teknik teknik
nonnon-
mual mual
dan
mual mual
dan dan
munta muntah h
dengan cara nonfarmakologis.
untuk mual
dan
muntah: Meminum rebusan air jahe. 5. Anjurkan klien untuk untuk banyak banyak
157
ting tingka katt
muntah melalui farmakologi. farmakologi. 4. Mengu Menguran rangi gi
farmakologi mengurangi
selanjutnya. 3. Mengu Menguran rangi gi
pemberia pemberian n
per perenc encan anaan aan
5. Memenuhi Memenuhi kebutuha kebutuhan n
caira cairan n
dan dan
mencegah dehidrasi semakin berat.
minum air putih.
2.
Pola
na nafas
ti tidak Setelah
dilakukan
Monitoring tindakan Respiratory Monitoring
efektif berhubungan
keperawatan selama 3x24 jam.
2. Monitor Monitor tingkat tingkat,, kedalaman kedalaman,,
dengan kelemahan :
Diharapkan pola nafas efektif
dan upaya untuk bernapas
penurunan
dengan kriteria hasil :
muskuluskeletal
Management 1. Respirasi Respirasi dalam dalam batas batas norma normall Airway Management
Respiratory Monitoring Monitoring
1. Mengetah Mengetahui ui perubaha perubahan n pola napas napas Airway Management Management
(RR: 16-24 x/menit).
1. Mengetah Mengetahui ui bunyi bunyi napas klien
6. Ausku Auskulta ltasi si buny bunyii napas napas
2. Dypsn Dypsneu eu hilang hilang
7. Posisikan Posisikan
klien
senyaman senyaman
mungkin
2. Membantu mengurangi mengurangi dypsneu dypsneu yang dirasakan oleh klien 3. Membantu Membantu
respirasi respirasi
klien klien
dalam
batas normal (16-24 x/ menit) 8. Anjurkan Anjurkan untuk untuk melakuk melakukan an napas dalam
4. Membantu
memenuhi
kebutuhan kebutuhan
oksigen klien
9. Berikan Berikan Oksigen Oksigen yang yang sesuai sesuai 2 – 4 – 4 liter 3.
Gangguan kurang kebutuhan
nutris i Setelah dari tubuh
dilakukan
Monitoring : tindakan Nursing Monitoring
keperawatan selama 7x24 jam diharapkan
nutrisi
1. Monit Monitor or BB BB klien klien
klien
Nursing Monitoring Monitoring :
1. Mengetah Mengetahui ui naik dan dan turunny turunnyaa BB pada klien
158
berhubungan
terpenuhi. Dengan kriteria hasil:
dengan
1. Nutri Nutrisi si adek adekua uatt
psikologis
gangguan
2. Monitor Monitor turgor turgor dan elastisitas elastisitas 2. Memberik Memberikan an kulit
yang yang
dapat dapat
membantu klien dalam pemenuhan
2. Intake Intake makan makanan an adeku adekuat at 3. Energ Energii adek adekuat uat
nutrisi nutrisi
nutrisinya 3. Monitor Monitor mual mual & muntah muntah
3. Mengetah Mengetahui ui frekuens frekuensii mual muntah muntah
4. BB na naik
pada klien untuk menhindari secara berlebihan
Nutrition Management Management :
Nutrition Management Management :
1. Identi Identifik fikasi asi aler alergi gi mak makana anan n pada klien
1. Mengetah Mengetahui ui makanan makanan yang yang dapat dapat memicu alergi pada klien 2. Memberik Memberikan an kemudah kemudahan an pada klien klien
2. Anjurkan Anjurkan
klien klien
tentang tentang
pemenuhan gizi (diskusikan dengan
klien
pola
diperlukan
yang
akan
di
konsumsi
3. Mengetah Mengetahui ui pola makan makan yang yang akan akan
makan makan klien
makanan
tentang
makanan yg disukai 3. Atur
tentang
yang yang (seperti
tinggi protein & kalori)
diberika diberikan n pada klien sehingga sehingga klien klien tahu jadwal pola makannya 4. Membantu Membantu klien klien dalam dalam menguran mengurangi gi masalah terhadap mual muntah yang
159
4. Berikan Berikan
pendid pendidikan ikan
sedang dirasakan saat ini
kesehatan tentang konsumsi olahan
ginseng
untuk
mengurangi mual muntah 4.
Gangguan
perfusi
Sete Setela lah h
dila dilaku kuka kan n
tin tinda daka kan n
Cilculatory Management
Cilculatory Management
jaringan
keperawatan 3x24 jam gangguan 1. Monitor Monitor tanda tanda vital: Tekan Tekanan an
berhubungan
perfusi jaringan teratasi.
deng dengan an
penu penuru runa nan n
Dengan kriteria hasil:
2. Monitor Monitor tanda-tan tanda-tanda da anemia.
kardiak
output
1. Mema Memant ntau au TTV TTV
3. Anjurkan klien untuk untuk banyak 2. Anemia Anemia kan kan berpeng berpengaruh aruh terhadap terhadap
tandai
di
dengan
konjungtiva anemis
2. Menyeimba Menyeimbangk ngkan an
darah dan nadi.
aktivi aktivitas tas
dan istrahat
istirahat. 4. Kolabora Kolaborasi si pemberian pemberian terapi farmakologis: 1) Tablet Fe
1. Mengetah Mengetahui ui keada keadaan an fisiolo fisiologis gis klien klien dan
untuk
tindakan
selanjutnya.
pola aktifitas dan sirkulasi klien, sehingga
perlu
diberikan
penatalaksanaan penatalaksanaan lanjutan.
1x1, 2) Pemberia Pemberian n trans transfusi fusi 3. Istirahat Istirahat darah.
menentukan
akan
menamba menambah h
rilek rilekss
tubuh klien. 4. Terapi Terapi terse tersebu butt
akan akan menam menambah bah
jumlah darah sehingga gangguan perfusi jaringan akan tertangani. 5.
Inefektiv berhubungan
koping
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan 3x24 jam koping
Coping Enhancement
Coping Enhancement
1. Berik Berikan an konse konselin ling g menge mengena naii
1. Klien akan mengetah mengetahui ui keadanny keadannyaa
160
dengan
proses
penyakit
menjadi efektif. Dengan kriteria hasil:
2.
1.
Emot Emotio iona nall supp suppor ortt
2.
Counseling
3.
Supp Suppor ortt grou group p
apa yang terjadi pada klien.
sehingga dalam pola kopingnya akan
Libat ibatk kan
meningkat dan mempermudah dalam
kelu eluarga rga
dala dalam m
tindakan keperawatan. 3. Beri Beri
pengh pengharg argaan aan
koping
klien
menjalani perawatan. ketika ketika 2. Family
mengalami
kemajuan.
care
berpengaruh
akan
terhadap
sangat perubahan
pola koping pada klien. 3. Klien akan merasa merasa diharg dihargai ai deng dengan an perubahannya, melakukan
sehingga
tindakan
dalam
keperawatan
akan lebih kooperatif. 6.
Ham Hambata atan mobil obilit itaas
Sete Setela lah h
fisik
keperawatan selama 3x24 jam
dengan
berhubungan penurunan
kekuatan otot
diharapkan
dila dilaku kuka kan n
tin tinda daka kan n Activity Therapy Therapy
mobilitas
fisik
berkurang. Dengan kiteria hasil: 1. Mudah Mudah
dalam dalam
Activity Therapy
5. Tentukan Tentukan kemampu kemampuan an klien klien
1. Mengetah Mengetahui ui tindakan-t tindakan-tinda indakan kan apa
untuk berpartisipasi berpartisipasi di di dalam dalam
saja yang bisa dilakukan oleh klien
aktivitas yang spesifik
sesuai perencanaan perencanaan
melakukan melakukan 6. Anjur Anjurkan kan
untuk untuk 2. Metode Metode
aktivitas sehari-hari (ADL)
menggunakan metode dalam
2. Tekanan Tekanan darah darah sistolik sistolik dan dan
meningkatkan aktivitas fisik
diastolik 120/90 mmHg
yang yang
sesuai sesuai
akan akan
mempercepat mempercepat aktivitas klien
sehari-hari secara tepat 7. Kolabora Kolaborasi si dengan dengan ahli terap terapii
161
3. Memperce Mempercepat pat peningka peningkatan tan aktivitas aktivitas
dalam
merencanakan
memonitoring
dan
klien secara tepat
program
aktivitas dengan cepat 8. Instruks Instruksikan ikan keluarga
klien klien
dan dan
mengenai
peran
dalam aktivitas fisik, spiritual dan
kognitiv
menyangkut
4. Membe Memberik rikan an keluarga
infor informas masii
mengenai
peran
pada pada dalam
aktivitas fisik
yang
fungsi
dan
kesehatan 7.
Setelah
berhubungan
keperawatan selama 3x24 jam
dengan muntah
mual
dilakukan
Monitoring : tindakan Electrolyte Monitoring
Gang Gangg guan ele elektro trolit lit
6. Identifik Identifikasi asi mual mual muntah muntah
Electrolyte Monitoring Monitoring :
1. Mengetah Mengetahui ui
mual mual
muntah muntah
yang
diharapkan pemenuhan elektrolit
dirasakan oleh klien bila mengalami
dapat terpenuhi. Dengan kriteria
mual muntah muntah yang berlebihan berlebihan
hasil: 1. Dehidras Dehidrasii terpenuh terpenuhii 2. Mual muntah muntah teratasi teratasi 3. Keseim Keseimba bang ngan an caira cairan n
2. Mengetah Mengetahui ui 7. Monitor Monitor jenis jenis caira cairan n sesuai sesuai dengan kebutuhan 8. Ajurkan Ajurkan makan makan dan dan minum minum yang hangat
dan dan
perkembangan klien 3. Mampu Mampu membuat membuat klien klien untuk untuk lebih lebih menambah nafsu makannya 4. Menghind Menghindari ari resiko resiko rangsangan rangsangan mual mual muntah
162
keada keadaan an
9. Manipula Manipulasi si Hindari kotor,
lingkun lingkungan gan::
lingkungan berikan
yang
aromaterapi
yang sesuai kesukaan klien
5. Menguran Mengurangi gi mual mual dan muntah muntah pada pada klien yang sangat berlebihan
10.Pemberian obat ondansentron ondansentron 3x1 tablet 8.
Kurang
Setelah
pengetahuan
keperawatan selama 3x24 jam.
konseling mengenai seksual
seksual yang dialami oleh klien saat
berhubungan
Diharapkan
klien
ini
deng dengan an
meningkat. Dengan kriteria hasil
informasi
kura kurang ngny nyaa
dilakukan
tindakan
pengetahuan
klien
:
6. Berikan Berikan
infor informasi masi
7. Berikan Berikan
melalui melalui 1. Membantu Membantu
untuk
1. Mengetah Mengetahui ui informas informasii penting penting
dan efek samping obat
menge mengenal nal
lebih
mengenal
masalah
seksual yang dirasakan oleh klien
dari petugas kesehatan tentang
2. Menget Mengetah ahui ui efek efek terapeu terapeutik tik
lebih lebih
pendidik pendidikan an 2. Menambah Menambah pengeta pengetahuan huan pada pada klien
kesehatan kepada klien
penggunaan obat saat ini
klien klien
3. Instruks Instruksii 8. Berikan Berikan
catata catatan n
pendidikan
instruk instruksi si kesehatan
menggunakan
kertas
mudah mudah
terlupakan saat klien dan keluarga pulang ke rumah
4. Untuk Untuk lebih mengar mengarahka ahkan n klien untuk untuk
9. Berikan Berikan bimbing bimbingan an kesehata kesehatan n
163
lisan lisan
atau
lifleat
kepada
secara secara
klien
mengenai
tetap
menjaga
seksualitas klien
kesehatan
pada
masalah seksualitasnya
5. Meng Mengide identi ntifik fikasi asi
paham paham
atau atau
tidaknya pesan yang disampaikan 10. 10.
Inst Instru ruks ksik ikan an klie klien n unt untuk uk
mengulang
pesan
atau
mendemonstrasikan
yang
sudah
oleh
perawat
164
disampaikan
oleh perawat kepada klien
BAB III PEMBAHASAN KASUS
A. Pengkajian
1. Identitas a. Iden dentita titass Klie Klien n Nama
: Ny. M
Umur
: 28 Th
Jenis kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: Pegawai Administrasi
Diagn Diagnosa osa medis medis : Hipere Hiperemes mesis is Gravir Gravirda darum rum Tgl Ke Poliklinik : 25 Maret 2016 Tgl Tgl pen pengk gkaj ajia ian n
: 18 18 Apri Aprill 201 2016 6
2. Keluha luhan n Uta Utam ma Klien mengatakan “Mual Muntah“
3. Riwa Riwaya yatt Kese Keseha hata tan n a. Riway Riwayat at Kese Kesehat hatan an Sekar Sekarang ang (OPQRS (OPQRST) T) Klien mengatakan “Merasa sedang hamil usia 4 bulan dan ti tidak dak makan karena mual muntah terus menerus terutama pada bangun tidur sampai sekitar jam 9-10 pagi. Semua yang masuk kedalam mulutnya dikeluarkan lagi. Menurut ibu mertuanya bahwa setiap hari anaknya hanya minum air putih sekitar 400-500 ml, makan seiris roti, sebungkus lontong dan 2 potong melon. Klien pernah pingsan 2 kali karena tidak makan apa-apa dan dirawat dipuskesmas sekitar 1 bulan yang lalu. Semenjak itu klien berhenti bekerja hanya tiduran dirumah. b. Riway Riwayat at Keseha Kesehatan tan Dahul Dahulu u Ibu Mertua Mengatakan “Klien pernah merasakan nyeri pada perutnya bawahnya seperti seperti nyeri mestruasi dengan skala 4 ( skala 1-10). Bahwa anaknya pernah hamil sebelumnya sekitar 4 tahun yang lalu dan lahir
165
hidup pada minggu ke 34. Dengan persalinan spontan dengan plasenta previa. Selama kehamilan kehamilan saat ini hingga hingga 2 bulan lalu, anaknya anaknya tetap bekerja sebagai pegawai administrasi disebuah perusahaan swasta, tidak pernah merokok dan minum kopi. Setelah kelahiran anaknya yang pertama, klien menggunakan kontrasepsi IUD.
c. Riwa Riway yat Kese Keseha hata tan n Kelu Keluar arga ga Tidak Dikaji
4. Pola Pola Peme Pemenu nuha han n Aktiv Aktivita itass No. Aktivitas Sehari-Hari 1. Nutrisi A. Makan Makan (Pokok (Pokok dan Selingan) •
Jenis Menu
•
Frekuensi
•
Jumlah
•
Porsi
•
Pantangan
•
Waktu
•
Keluhan
Sehat
Sakit
Roti, lontong dan buah melon ½ Roti, 1 bungkus lontong dan 2 buah melon Mual dan muntah
Tidak dikaji
Air putih 400-500 ml Mual dan muntah
Tidak dikaji Tidak Tidak dikaji dikaji Tidak dikaji Tidak dikaji Tidak dikaji
Tidak dikaji Tidak dikaji Tidak dikaji
Tidak dikaji Tidak dikaji Tidak dikaji
Tidak dikaji Tidak dikaji Tidak dikaji Tidak dikaji Tidak dikaji Tidak dikaji
B. Minum
2.
•
Jenis minuman
•
Frekuensi
•
Jumlah
•
Pantangan
•
Keluhan
Istirahat hat dan tid tidur A. Malam •
Jumlah jam
•
Dari jam s.d jam
•
Kebiasaan tidur
166
•
Keluhan
Tidak dikaji
Tidak dikaji
Tidak Tidak dikaji dikaji Tidak dikaji Tidak dikaji Tidak dikaji
Tidak dikaji Tidak dikaji Tidak dikaji Tidak dikaji
Tidak dikaji Tidak dikaji Tidak dikaji Tidak dikaji Tidak dikaji Tidak dikaji
Tidak dikaji Tidak dikaji Tidak dikaji Tidak dikaji Tidak dikaji Tidak dikaji
Tidak dikaji Tidak dikaji Tidak dikaji Tidak dikaji Tidak dikaji Tidak dikaji
Tidak dikaji Tidak dikaji Tidak dikaji Tidak dikaji Tidak dikaji Tidak dikaji
Tidak dikaji
Tidak dikaji
Tidak dikaji Tidak dikaji Tidak dikaji Tidak dikaji Tidak dikaji
Tidak dikaji Tidak dikaji Tidak dikaji Tidak dikaji Tidak dikaji
Tidak dikaji
Tidak dikaji
Tidak dikaji Tidak dikaji
Tidak dikaji Tidak dikaji
B. Siang
3.
•
Jumlah jam
•
Dari jam s.d jam
•
Kebiasaan tidur
•
Keluhan
Eliminasi A. BAK •
Frekuensi
•
Jumlah
•
Warna
•
Konsistensi
•
Bau
•
Keluhan
B. BAB •
Frekuensi
•
Jumlah
•
Warna
•
Bau
•
Konsistensi
•
Penggunakan pencahar
•
4.
Keluhan
Personal hy hygiene A. Mandi •
Frekuensi
•
Waktu
•
Menggunakan sabun
•
Air yang digunakan
Keluhan B. Goso Gosok k Gigi Gigi •
•
Frekuensi
•
Waktu
167
•
Penggunaan pasta gigi
Keluhan C. Menc Mencuc ucii Ramb Rambut ut •
•
Frekuensi
•
Waktu
•
Menggunakan shampo
•
Air yang digunakan
Keluhan D. Berpa Berpaka kaia ian n •
5.
•
Frekuensi baju
•
Waktu
ganti
Tidak dikaji
Tidak dikaji
Tidak dikaji
Tidak Tidak dikaji dikaji
Tidak dikaji Tidak dikaji Tidak dikaji
Tidak dikaji Tidak dikaji Tidak dikaji
Tidak dikaji
Tidak dikaji
Tidak dikaji
Tidak dikaji
Tidak dikaji
Tidak dikaji
Tidak dikaji
Tidak dikaji
Tidak dikaji Tidak dikaji Tidak dikaji Tidak dikaji Tidak dikaji Tidak dikaji Tidak dikaji
Tidak dikaji Tidak dikaji Tidak dikaji Tidak dikaji Tidak dikaji Tidak dikaji Tidak dikaji
Tidak dikaji
Tidak dikaji
A. Mobilitas, aktivitas dan rekreasi : •
Jenis Aktifitas
•
Waktu aktivitas
•
Jenis olahraga
•
Waktu olahraga
•
Jenis rekreasi
•
Waktu Rekreasi
•
Kesulitan
•
Pengguna Penggunaan an alat bantu
5. Riway Riwayat at Obstet Obstetri ri Gineko Ginekolog logii a. Riwa Riway yat Mens Menstr trua uasi si Klien mengatakan “Hari pertama menstruasi terakhir pada tanggal 10 Desember 2015 dan siklus haidnya 27 -28 hari”. b. Riway Riwayat at Hubung Hubungan an Seksua Seksuall Tidak dikaji c. Riway Riwayat at Keh Kehami amilan lan & Pers Persali alinan nan Klien mengatakan “Hamil berusia 4 bulan dan lahir hidup pada minggu ke 35 dengan persalinan spontan dengan plasenta previ a”.
168
Kehamilan : G2 P2 A0 Usia Gestasi: [Rumus (tanggal+7 hari), (bulan-3), (tahun+1)] (10 + 7), (12 – 3), (2015 + 1) = 17 – 17 – 9 9 – 2016 – 2016
d. Riwa Riway yat Perk Perkaw awin inan an Tidak dikaji e. Riwa Riway yat Peng Penggu guna naan an Kont Kontra rase seps psii Klien mengatakan “Menggunakan kontrapsepsi IUD sekitar 4 tahun lalu”. f. Riwa Riway yat Peny Penyak akit it seks seksua uall Tidak dikaji
6. Riwayat Riwayat Psikososia Psikososial, l, Spritu Spritual al dan Budaya Budaya a. Psikososisal
: Tidak dikaji
b. Spiritual
: Tidak dikaji
c. Budaya
: Tidak dikaji
7. Peme Pemeri riks ksaa aan n Fisi Fisik k Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 25 Maret 2016 di Poliklinik Kandungan a. Intern ternu us Sta Status tus Penampilan umum
: Lemas
Kesadaran
: Kompos Mentis E4V5M6
Tanda-tanda Vital
:
TD
: 110/65 mmHg
Suhu
: 35,9 C
Nadi
: 98 x/menit
RR
: 26 x/menit
BB sebelum hamil
: 52 Kg
BB sekarang
: 49 Kg
TB sekarang
: 146 cm
Lingkar le lengan at atas
: 11 11,4 cm
0
169
b. Mata - Mata Mata cekung kung (+ / +) +) - Konj Konjun ungt gtiv ivaa ane anemi miss (+ (+ / +) - Sklera ik ikterik ((- / -) c.
Telinga Tidak dikaji
d.
Hidung Tidak dikaji
e.
Mulut Membran mukosa mukosa mulut dan dan lidah kering kering (+)
f.
Leher Tidak dikaji
g.
Kelenjar limfe Tidak dikaji
h.
Payudara Inspeksi Inspeksi : Aerola Aerola inverted inverted (+ (+ / +) Palp Palpaasi : Se Sekresi resi mamae mae ( - )
i.
Paru-paru Tidak dikaji
j.
Kardiovaskuler Denyut jantung ireguler
k.
Abdomen Inspeksi
: Tidak dikaji
Palpasi
: Te Teraba ballotement 5 jari diatas simfisis pubis
Auskultasi
: Bising usus 10 x/menit
Perkusi
: ti t idak dikaji
170
l.
Ekstremitas Kekuatan otot : 4
4
4
4
Keterangan : 0
: Tidak terdapat kotrak raksi otot tot
1
: Te Terdapat ko kontra traksi ot otot min minim imaal
2
: Ge Gerak rakan akt aktif if,, tid tidaak mam mamp pu mela melawa wan n gra gravi vita tassi
3
: Ge Gerak rakan akt aktif if,, ma mampu mpu me melawa lawan n gra grav vita itasi
4
: Ger Gerak akan an akti aktif, f, mamp mampu u mel melaw awan an grav gravita itasi si,, tah tahan anan an mini minima mall
5
: Ger Gerak akan an akti aktif, f, mamp mampu u mel melaw awan an grav gravita itasi si,, tah tahan anan an maks maksim imal al
m. Genital Inspeksi Inspeksi : Gentalia Gentalia bersih bersih Palp Palpaasi : tid tidak dika dikaji ji
B.
Pemeriksaan Penunjang
Tidak dikaji
C.
Informasi Tambahan
Tidak dikaji
171
D.
Anal Analisa isa Data Data
No.
Data-data
Etiologi
Masalah keperawatan
1.
DS: Klien mengatakan “mual muntah terus
Mual
Gangguan nutrisi kurang dari
menerus terutama pada bangun tidur sampai
Muntah
sekitar jam 9 – 10 – 10 pagi, pagi, semua yang yang masuk kedalam mulutnya dikeluarkan lagi. Saya
Hiperemesis Gravidium
pernah pingsan 2 kali karena tidak makan
Output meningkat
apa-apa” Dehidrasi Ibu mertua mengatakan “bahwa setiap hari anaknya hanya minum air putih, sekitar 400
Penurunan Penurunan cairan ekstrasel & plasma
– 500 ml dan makan seiris roti atau
Hemokonsentrasi
sebungkus lontong dan dua potong m elon” DO: Berat badan 49 kg (saat hamil) dan 52
kg (sebelum hamil), Tekanan darah 100/65
Suplai O2 & nutrisi traplasenta Refluks sebagian HCl
o
mmHg, Respirasi 26x/menit, Suhu 35,9 C, Nadi Nadi
98x/m 98x/menit enit..
konjungtiva,
akral
Tampak Tampak anemis anemis teraba
dingin
Sensasi asam
pada pada dan
Nafsu makan menurun
berkeringat, membran mukosa mulut dan
Anoreksia 172
kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan psikologis
lidah kering. Gangguan Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan kebutuhan tubuh 2.
DS:
Mual
DO: Respirasi 26x/menit, Tekanan darah
100/65
mmHg,
98x/menit.
Suhu
Kekuatan
o
35,9 C, otot
Nadi seluruh
Muntah
Pola
nafas
tidak
efektif
berhubungan dengan kelemahan : penurunan penurunan muskuluskeletal muskuluskeletal
Hiperemesis Gravidium Output meningkat
ekstremitas 4
Natrium & klorida darah menurun Imbalance elektrolit Gangguan pertukaran gas O2 & CO2 O2 dalam darah menurun Gangguan Pola Nafas 3.
DS: Klien mengatakan “Pernah pingsan dua
Mual
kali karena tidak makan apa-apa dan dirawat
Muntah
di puskesmas sekitar satu bulan yang lalu. Semenjak itu, klien berhenti bekerja dan
Hiperemesis Gravidium 173
Hambatan
mobilitas
fisik
berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
hanya tiduran dirumah”
Input menurun
DO: Kekuatan otot seluruh ekstremitas 4.
Respirasi 26x/menit, Tekanan darah 100/65 o
mmHg, Suhu 35,9 C, Nadi 98x/menit.
Absorbsi menurun Karbohidrat menurun Energi menurun Metabolisme menurun Kelemahan Hambatan Mobilitas Fisik
4.
DS: Klien mengatakan “mual muntah terus
Mual
menerus terutama pada bangun tidur sampai
Muntah
sekitar jam 9 – 10 – 10 pagi, semua yang masuk kedalam mulutnya dikeluarkan lagi. Saya
Hiperemesis Gravidium
pernah pingsan 2 kali karena tidak makan
Output meningkat
apa-apa”
Dehidrasi Ibu mertua mengatakan “bahwa setiap hari Kalium menurun
anaknya hanya minum air putih, sekitar 400
174
Gangguan berhubungan muntah
elektrolit dengan
mual
– 500 ml dan makan seiris roti atau sebungkus lontong dan dua potong melon” DO:
Tekanan
darah
100/65
Hipokalemia Gangguan Keseimbangan Elektrolit
mmHg, o
Respirasi 26x/menit, Suhu 35,9 C, Nadi 98x/menit.
Tampak
konjungtiva,
akral
anemis
teraba
dingin
pada dan
berkeringat, membran mukosa mulut dan lidah kering. 5.
DS: Klien mengatakan “Merasa sedang
Mual
hamil usia 4 bulan dan tidak makan karena
Muntah
mual muntah terus menerus terutama pada bangun tidur sampai sekitar jam 9 – 10 – 10 pagi.
Hiperemesis Gravidium
Setelah kelahiran anaknya yang pertama,
Proses penyakit
klien menggunakan kontrasepsi IUD” Kurang Informasi DO: Berat badan 49 kg (saat hamil) dan 52
Kurang Pengetahuan
kg (sebelum hamil), tekanan darah 100/65 o
mmHg, respirasi 26x/menit, suhu 35,9 C,
175
Kurang
pengetahuan
berhubungan dengan kurangnya informasi
nadi 98x/menit, tinggi badan 146x/menit, lingkar lengan atas 11,4 cm, tampak anemis pada konjungtiva, akral teraba dingin dan berkeringat, membran mukosa mulut dan lidah kering, kedua areola inverted, tidak ada sekresi mamae, denyut jantung irreguler, bising usus 10x/menit, teraba ballotement 5 jari diatas simfisis pubis, denyut jantung janin dan pergerakan janin sangat lemah, urin tampak pekat dan berjumlah sekitar 60 cc per 5 jam.
E.
Diagnos Diagnosa a Kepera Keperawat watan an
1.
Ganggua Gangguan n nutrisi nutrisi kurang kurang dari dari kebut kebutuha uhan n tubuh tubuh berhubu berhubunga ngan n dengan dengan gangguan gangguan psikolog psikologis is
2.
Pola nafas nafas tidak tidak efektif efektif berhubu berhubungan ngan dengan dengan kelemahan kelemahan : penurun penurunan an muskulu muskuluskele skeletal tal
3.
Hambata Hambatan n mobil mobilitas itas fisik berhubu berhubungan ngan dengan dengan penurun penurunan an kekuatan kekuatan otot
4.
Gangg Ganggua uan n elektr elektroli olitt berhu berhubu bung ngan an deng dengan an mual mual munt muntah ah
5.
Kuran Kurang g penget pengetah ahuan uan berhu berhubun bunga gan n dengan dengan kurang kurangny nyaa inform informasi asi
176
F.
Rencana Rencana Asuhan Keperawatan Keperawatan
No.
Diagnosa Diagnosa keperawatan keperawatan
1.
Gang Ganggu guan an nutr nutris isii kur kuran ang g dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan psikologis
Tujuan (NOC)
Intervensi (NIC)
Setelah dilakukan tindakan Nursing Monitoring Monitoring : keperawatan selama 7x24 jam 1. Monit Monitor or BB BB klien klien diharapkan nutrisi klien terpenuhi. Dengan kriteria 2. Monitor Monitor turgor turgor dan elastisitas elastisitas hasil: kulit 1. Nutri Nutrisi si adek adekuat uat 2. Intake Intake makana makanan n adekua adekuatt 3. Monitor Monitor mual mual & munta muntah h 3. Energ Energii adek adekuat uat 4. BB naik naik Nutrition Management Management : 1. Identifikasi alergi makanan pada klien 2. Anjurkan Anjurkan klien klien tentan tentang g pemenuhan gizi (diskusikan dengan klien tentang makanan yg disukai 3. Atur pola pola makan makan yang yang diperlukan klien (seperti tinggi protein & kalori)
177
Rasional
Nursing Monitoring Monitoring : 1. Mengetah Mengetahui ui naik naik dan turunn turunnya ya BB pada klien 2. Memberik Memberikan an nutrisi nutrisi yang yang dapat dapat membantu klien dalam dalam pemenuhan pemenuhan nutrisinya 3. Mengetah Mengetahui ui frekuen frekuensi si mual muntah muntah pada klien untuk menhindari secara berlebihan Nutrition Management Management : 1. Mengetah Mengetahui ui makanan makanan yang yang dapat memicu alergi pada klien 2. Memberik Memberikan an kemudah kemudahan an pada pada klien tentang makanan yang akan di konsumsi
3. Mengetah Mengetahui ui pola pola makan makan yang akan akan diberikan pada klien sehingga klien tahu jadwal pola makannya
2.
4. Berikan Berikan pendidika pendidikan n kesehatan kesehatan 4. Membantu Membantu klien klien dalam mengu mengurang rangii tentang konsumsi olahan masalah terhadap mual muntah ginseng untuk mengurangi yang sedang dirasakan saat ini mual muntah Pola Pola nafa nafass tid tidak ak efek efektif tif Setelah dilakukan tindakan Respiratory Monitoring Monitoring Respiratory Monitoring Monitoring berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 1. Monitor Monitor tingk tingkat, at, kedalam kedalaman, an, 1. Mengetah Mengetahui ui perubaha perubahan n pola napas napas kelemahan : penurunan jam. Diharapkan pola nafas dan upaya upaya untuk bernapas bernapas muskuluskeletal efektif dengan kriteria hasil : Airway Management Management 1. Respirasi Respirasi dalam dalam batas Airway Management Management 1. Mengetah Mengetahui ui bunyi bunyi napas klien normal (RR: 16-24 1. Auskultas Auskultasii bunyi bunyi napas napas x/menit) mengurangi dypsneu 2. Dypsn Dypsneu eu hilang hilang 2. Posisikan Posisikan klien klien senya senyaman man 2. Membantu mengurangi yang dirasakan oleh klien mungkin melakuk melakukan an
3. Membantu respirasi klien dalam batas normal (16-24 x/ menit)
4. Berikan Berikan Oksige Oksigen n yang yang sesuai sesuai 2 – 4 – 4 liter
4. Membantu memenuhi memenuhi kebutuhan kebutuhan oksigen klien
3. Anjurkan Anjurkan untuk untuk napas dalam
178
3.
4.
Hamb Hambat atan an mobi mobili lita tass fis fisik ik Setelah dilakukan tindakan berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam penurunan penurunan kekuatan kekuatan otot diharapkan mobilitas fisik berkurang. Dengan kiteria hasil: 1. Mudah Mudah dalam dalam melakuka melakukan n aktivitas sehari-hari (ADL) 2. Tekanan Tekanan darah darah sistolik sistolik dan diastolik 120/90 mmHg
Gang Gangg guan uan berhubungan mual muntah
Activity Therapy : Activity Therapy Therapy : 1. Tent Tentuk ukan an kema kemamp mpua uan n klien klien 1. Mengetah Mengetahui ui tindakan-t tindakan-tinda indakan kan apa untuk berpartisipasi di dalam saja yang bisa dilakukan oleh klien aktivitas yang spesifik sesuai perencanaan perencanaan
2. Anjurkan Anjurkan untuk untuk mengg menggunak unakan an 2. Metode yang sesuai akan metode dalam meningkatkan mempercepat mempercepat aktivitas klien aktivitas fisik sehari-hari secara tepat 3. Kolabora Kolaborasi si dengan dengan ahli ahli terapi terapi 3. Memperce Mempercepat pat peningka peningkatan tan aktivitas aktivitas dalam merencanakan dan klien secara tepat memonitoring program aktivitas dengan cepat 4. Instruks Instruksikan ikan klien dan 4. Memberik Memberikan an inform informasi asi pada pada keluarga mengenai peran keluarga mengenai peran dalam dalam aktivitas fisik, spiritual aktivitas fisik dan kognitiv yang menyangkut fungsi dan kesehatan
Monitoring : elek elektr trol olit it Setelah dilakukan tindakan Electrolyte Monitoring dengan keperawatan selama 3x24 jam 1. Identifi Identifikasi kasi mual muntah muntah diharapkan pemenuhan elektrolit dapat terpenuhi. Dengan kriteria hasil:
179
Electrolyte Monitoring Monitoring : 1. Mengetah Mengetahui ui mual mual muntah muntah yang diras irasaakan oleh leh klie lien bil bilaa mengalami mual muntah yang berlebihan
1. Dehidra Dehidrasi si terpenuhi terpenuhi 2. Mual Mual munta muntah h teratasi teratasi 3. Keseimba Keseimbangan ngan cairan cairan
5.
2. Monitor Monitor jenis jenis caira cairan n sesuai sesuai 2. Mengetah Mengetahui ui keada keadaan an dan dan dengan kebutuhan kebutuhan perkembangan klien 3. Ajurkan Ajurkan makan makan dan minum minum 3. Mampu Mampu membuat membuat klien klien untuk untuk lebih yang hangat menambah nafsu makannya 4. Manipula Manipulasi si lingku lingkunga ngan: n: Hindari lingkungan yang kotor, berikan aromaterapi yang sesuai kesukaan klien 5. Pemberia Pemberian n obat ondanse ondansentro ntron n 3x1 tablet 1. Berikan Berikan informas informasii melalui melalui konseling mengenai seksual klien 2. Berikan Berikan pendidi pendidikan kan kesehat kesehatan an kepada klien
4. Menghind Menghindari ari mual muntah
resiko resiko
rangsanga rangsangan n
5. Mengurang Mengurangii mual dan munta muntah h pada klien yang sangat berlebihan Kura Kurang ng peng penget etah ahua uan n Setelah dilakukan tindakan 1. Membantu Membantu klien klien lebih lebih mengena mengenall berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 seksual yang dialami oleh klien kurangnya informasi jam. Diharapkan pengetahuan pengetahuan saat ini klien meningkat. Dengan 2. Menambah Menambah penge pengetahua tahuan n pada klien klien kriteria hasil : untuk lebih mengenal masalah 1. Mengeta Mengetahui hui informasi informasi seksual yang dirasakan oleh klien penting dari petugas 3. Berikan Berikan catatan catatan instru instruksi ksi 3. Instruk Instruksi si secara secara lisan lisan mudah mudah kesehatan tentang pendidikan kesehatan terlupakan saat klien dan keluarga penggunaan penggunaan obat obat saat ini menggunakan kertas atau pulang ke rumah 2. Meng Mengeta etahu huii efek efek lifleat terapeutik dan efek 4. Berik Berikan an bimbin bimbinga gan n keseh kesehata atan n 4. Untuk Untuk lebih lebih mengarah mengarahkan kan klien klien samping obat kepada klien mengenai untuk tetap menjaga kesehatan masalah seksualitasnya pada seksualitas klien
180
5. Instruk Instruksikan sikan klien mengulang pesan mendemonstrasikan sudah disampaikan perawat
181
untuk untuk 5. Mengident Mengidentifik ifikasi asi paham paham atau atau atau tidaknya pesan yang disampaikan yang oleh perawat kepada klien oleh
BAB IV PENUTUP
A.
Simpulan
Hiperemisis gravidarum adalah mual dan muntah yang berlebihan npada ibu hamil, seorang ibu menderita hiperemisis gravidarum jika seorang ibu memuntahkan segala yang dimakan dan dimumnya hingga berat badan ibu sangat sangat turun, turun, turgor kulit kurang kurang diurese diurese kurang dan timbul aseton aseton dalam air kencing. Hiperemisis Gravidarum juga dapat diartikan keluhan mual muntah yang dikategorikan berat jika ibu hamil selalu selalu muntah setiap kali kali minum ataupun makan. Akibatnya, tubuh sangat lemas, muka pucat, sdan frekuensi buang air kecil menurun drastis, aktifitas sehari-hari menjadi terganggu dan keadaan umum menurun. Maski begitu, tidak sedikit ibu hamil yang masih mengalami mual mual muntah sampai sampai trimester ketiga, Salah satu satu masalah yang yang terjadi pada masa kehamilan, yang bisa meningkatkan derajat kesakitan adalah terjadinya Gestosis pada masa kehamilan atau penyakit khas terjadi pada masa kehamilan, dan salah satu gestosis dalam kehamilan adalah Hiperemisis Gravidarum. Penyebab hiperemisis gravidarum gravidarum belum diketahui diketahui secara pasti. pasti. Tidak ada bukti bahwa penyakit ini belum diketahui secara pasti. Tidak ada bukti bahwa penyakit ini disebabkan oleh faktor toksik juga tidak ditemukan kelainan biokimia, perubahan-perubahan anatomik yang terjadi pada otak, jantung, hati dan susunan saraf, disebabkan oleh kekurangan vitamin serta zat-zat lain akibat kelemahan tubuh karena tidak makan dan minum. Perubahan-perubahan anatomik pada otak, jantung, hati dan susunan saraf disebabkan oleh kekurangan vitamin serta zat-zat lain akibat inanisi diantarany diantaranyaa seperti seperti Faktor Faktor predispo predisposisi sisi yang yang sering sering dikemuk dikemukakan akan adalah adalah primigravida, mola hidatidosa dan kehamilan ganda. Frekuensi yang tinggi pada mola hidatidosa dan kehamilan ganda menimbulkan dugaan bahwa faktor hormon memegang penting, karena karena pada kedua keadaan tersebut
182
hormon Khorionik gonadotropin dibe dibent ntuk uk keleb kelebih ihan an,, Masu Masukn knya ya vili khorialis dalam sirkulasi maternal dan perubahan metabolik akibat hamil,
Alergi. Sebagai Sebagai salah satu satu respons dari jaringan ibu terhadap anak, anak, Alergi. Sebagai Sebagai salah satu satu respons respons dari jaringan jaringan ibu terhadap terhadap anak, Faktor Faktor adaptasi adaptasi dan hormonal. Pada wanita hamil yang kekurangan darah lebih sering terjadi hiperemis gravidarum dapat dimasukkan dalam ruang lingkup faktor adaptasi adalah wanita wanita hamil dengan anemia. anemia. Peningkatan Hormon Estrogen Estrogen dan Hormon Chorionic Gonadotropin (HCG). Dalam kasus tersebut Klien termasuk diagnosa medis hiperemesis gravidarum, menurut tanda dan gejala yang muncul dalam kasus tersebut klien mengalami mual dan muntah serta mengalami penurunan dalam nafsu makan akibat dari respon mual dan muntah yang yang dialamai dialamai klien, untuk gejala yang lainya klien serta klien mengalami hambatan dalam melakukan aktivitas
sehari-hari
karena
mengalami
hambatan
dalam
mobilitas
fisiknya,sehingga dari beberapa masalah tersebut akan muncul beberapa diagnosa keperawatan diantaranya, perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, hambatan mobilitas fisik, gangguan pola nafas, pola koping yang tidak efektif, kurang pengetahuan serta ansietas, sehingga kita sebagai perawat dapat mengetahui intervensi apa saja yang akan di berikan terhadap kasus tersebut dan dapat memberikan asuhan keperawatan yang holistik sesuai dengan bio, psiko, spiritual dan budaya.
B.
Saran
Makalah ini merupakan makalah otitis media supuratif kronik pada sistem sistem reproduk reproduksi. si. Saran Saran kami seba sebagai gai penulis penulis,, kepada kepada mahasi mahasiswa swa keperawatan dan pembaca agar terus memperluas pengetahuan tentang otitis media supuratif dengan mencari referensi lain baik dari jurnal penelitian maupun buku terbaru. Diharapkan dari referensi-referensi tersebut dapat menjadi bahan perbandingan kebenaran informasi oleh para pembaca, sehingga perlunya suatu analisa data hingga pengujian ilmu, dan mengambil
183
kesimpulan, yang kemudian dapat diaplikasikan di ruang lingkup dunia kesehatan. Kasus di di atas merupakan merupakan salah salah satu cerminan kondisi kondisi dan budaya masyarakat Indonesia. Sehingga dari hal tersebut kita sebagai calon tenaga pelayanan pelayanan
kesehata kesehatan n
perlu
mengantisi mengantisipasi pasi
terjadiny terjadinyaa
Hiperemes Hiperemesis is
gravidarum pada ibu hamil, yaitu dengan mensosialisasikan kepada masy masyar arak akat at untu untuk k teru teruss menj menjag agaa kese keseha hata tan n dan dan tidak tidak tak takut ut untu untuk k melaporkan kondisi kondisi kesehatan kepada kepada petugas pelayanan pelayanan kesehatan, dimulai dari diri sendiri, sendiri, keluarga keluarga dan masyaraka masyarakatt untuk meningkatk meningkatkan an derajat derajat kesehatan masyarakat Indonesia.
184
The Effectiveness of Ginger in the Prevention of Nausea and Vomiting during Pregnancy and Chemotherapy Iñaki Lete1 and José Allué2 1
Clinical Management Unit of Obstetrics and Gynecology, Hospital Universitario Araba, Vitoria, Spain. 2Plant Physiology Laboratory, Faculty of Biosciences, Universitat Autónoma de Barcelona, Bellatera, Spain.
ABS TR TRACT: ACT: Te Te rhizomes of Zingiber officinale (ginger) (ginger) have been used since ancient times as a traditional remedy for gastrointestinal complaints. Te most active ingredients in ginger are the pungent principles, particularly gingerols and shogaols. Various Various preclinical a nd clinical studies have evaluated ginger as an effective and safe treatment for nausea and vomiting in the context of pregnancy and as an adjuvant treatment for chemotherapy-induced nausea and vomiting. Here, we provide an update and analysis of ginger use for the prevention of nausea and vomiting, with a focus on the types and presentations of ginger available. We also exa mine the pharmacokinetic properties of ginger and highlight the ty pe and posology of ginger and its metabolites. KEYWORDS: ginger, nausea and vomiting, pregnancy, chemotherapy KEYWORDS: ginger,
CITATION: Lete and Allué. The Effectiveness of Ginger in the Prevention of Nausea and CITATION: Lete Vomiting during Pregnancy and Chemotherapy. Integrative Medicine Insights 2016:11 11–17 doi: 10.4137/IMI.S36273 10.4137/IMI.S36273.. TYPE: Review TYPE: Review RECEIVED: November 06, 2015. RESUBMITTED: RECEIVED: November RESUBMITTED: January January 18, 2016. ACCEPTED FOR PUBLICATION: January 29, 2016. ACADEMIC EDITOR: Christopher EDITOR: Christopher Chang, Editor in Chief PEER REVIEW: Five REVIEW: Five peer reviewers contributed to the peer review report. Reviewers’ reports totaled 839 words, excluding any condential comments to the academic editor. FUNDING: The authors received an unrestricted grant from Adamed Farma. The authors FUNDING: The conrm that the funder had no inuence over the study design, content of the ar ticle, or selection of this journal.
CORRESPONDENCE:
[email protected] CORRESPONDENCE:
[email protected] COPYRIGHT: © the authors, publisher and lice nsee Libertas Academica Limited. This is an open-access ar ticle distributed under the terms of the Creative Common s CC-BY-NC 3.0 License. Paper subject to independent expert blind peer review. All editorial decisions made by independent academic editor. Upon submission manuscript was subject to antiplagiarism scanning. Prior to publication a ll authors have given signed conrmation of agreement to article publication and compliance with all applicable ethical and legal requirements, including the accuracy of author and contributor information, disclosure of competing interests and funding sources, compliance with ethical requirements relating to human and animal study participants, and compliance with any copyright requirements of third parties. This journal is a member of the Committee on Publication Ethics (COPE). Published by Libertas Academica. Learn Academica. Learn more about this journal. journal.
COMPETING INTERESTS: JA and IL have served as speakers in symposia sponsored by Adamed.
Introduction Ginger (Zingiber officinale Roscoe) Roscoe) is a perennial herb belonging to the family Zingiberaceae, primarily grown in Asia and tropical regions, and is one of the most important and widely consumed herbs worldwide. Cultivated for its edible underground stem (rhizome), ginger has been used since antiquity both as a spice and as a herbal medicine to treat a variety of primarily gastrointestinal ailments, such as nausea, vomiting (emesis), diarrhea, and dyspepsia, and also diverse ailments, including arthritis, muscular aches, and fever.1 Tis long and established history history of medicinal use in humans has stimulated ongoing clinical trials to scientifically assess the effectiveness of ginger as an adjuvant therapy or as a complementary and alternative medicine (CAM) in a number of indications related related to nausea and vomiting; the most studied of these include nausea and vomiting in pregnancy (NVP), chemotherapyinduced nausea and vomiting (CINV), postoperative nausea and vomiting, and, to a lesser extent, e xtent, motion sickness.2 Ginger is considered as a safe herb for human consumption.3 Ginger appears on the US Food and Drug Administration generally recognized as safe list list and is included in the pharmacopeias of many Western countries. Te British Herbal Compendium lists ginger as a remedy for vomiting with pregnancy along with other indications.4 Indeed, ginger capsules have been available in UK for more than 40 years as a remedy for motion sickness and as a carminative. In 2012, the European Medicines Agency
published an assessment report from t he committee of herbal medicinal products describing the use of ginger in the prevention of nausea and vomiting, concluding that plausible plausible clinical clin ical evidence exists for the beneficial effects of dry powdered rhizome on a number of conditions related to nausea and vomiting.5 Tis review summarizes summariz es the development development of ginger as an antiemetic for for NPV and CINV and a nd will also focus more on a critical appraisal of the different preparations and presentations of ginger available for patients and t he posology used.
Ginger Chemistry and Pharmacological Effects Te rhizome rh izome of ginger gi nger contains a wide w ide variet v ariet y of biological biologically ly active secondary metabolit metabolites. es. Te rhizome comprises 1%–4% of volatile oils and an a n oleoresin.6 Te distinctive odor and fla vor of ginger are a re due to these volatile volat ile oils oil s and also al so nonvolatile phenolic compounds, which have pungent properties.7 Te volatile (steam ext extracted) racted) oils consist main mainly ly of sequiter sequiterpene pene hydrocarbons, predominantly zingiberol, which gives rise to the characteristic aroma of ginger. Te nonvolatile phenolic phytochemicals of ginger consist of gingerols, shogaols, paradols, and zingerone, and more than 30 gingerol-related compounds can be fractionated from crude ginger.8 Gingerols correspond to a series of chemical homologs differentiated by the length of their unbranched alkyl cha ins (n6– n12). Of all al l the gingerols, 6-gingerol is the most abundant and wellinvestigated ginger phytochemical.2
INTEGRATIVE MEDICINE INSIGHTS 2016:11 INSIGHTS 2016:11
11
Lete and Allué
Te major pharmacologica pha rmacologicall activ a ctivity ity of ginger g inger appears to be attributed to gingerols and shogaols, which are the dehydrated products of gingerols. Consequently, gingerols are the major components in the fresh ginger rhizome, whereas shogaols, especially 6-shogaol, are the most abundant polyphenolic constituents of dried ginger.7 In relation to its antiemetic properties, ginger (and its constituents) acts peripherally, within the gastrointestinal tract, by increasing the gastric tone and motility due to anticholinenergic and antiserotonergic actions.9,10 It is also reported to increase gastric emptying.11 Tis combina combination tion of functions explains the widely accepted ability of ginger to relieve sy mptoms of functional gastrointestinal disorders, such as dyspepsia, abdominal pain, and nausea, which is often associated with decreas decreased ed gastr gastric ic motilit y. Although A lthough the exac exactt mode of action of ginger in relation to its a ntiemetic properties properties is still sti ll being unraveled, three recent studies have investigated the action of ginger on serotonin (5-hydroxytry (5-hydroxytry ptamine, 5-H3, and 5-H4) and cholinergic (M3) receptor activities.12–14 Working on the evidenc evidencee that emetogenic chemotherapeutic drugs increase 5-H concentration and activate visceral vagall afferent ner ve activity, vaga acti vity, Jin et al a l used patch-clamp patc h-clamp methmet hods to study the effects of ginger and its pungent constituents on 5-H-evoked inward currents in rat nodose ganglia neurons. Results showed that 6-shogaol, 6-gingerol, and zingerone could inhibit in hibit the 5-H response in a concentrationdependent manner, with 6-shogaol exhibiting the greatest potency.12 Furthermore, the inhibition of 5-H activity occurred in a noncompetitive manner, validating the earlier work.10 Using a different methodological approach (calcium influx and radioligand-binding assays), Walstab et al.13 used heterologous expression to demonstrate, for the first time, the inhibitory effect of 6-shogaol and 6-gingeral on recombinant human 5-H3 receptors and also native receptors rece ptors from human gut enteric neurons. Tis inhibition was found to be noncompetitive since a 5-H3 receptor antagonist, GR65630, was not displaced by the ginger extract. e xtract. Interestingly, Interestingly, both studies posited that since binding of ginger to 5-H receptors occurs at a site other than the orthosteric-binding site of competitive 5-H antagonists, combination therapy with known pharmaceutical 5-H antagonists might increase the antiemetic efficacy. Additionally, using a bioassay for contractile (M) 3 receptors (guinea pig ileum), Pertz et al.14 demonstrated that 6-, 8-, and 10-gingerol and 6-shogaol could slightly but significantly depress carbachol-induced contractions. Collectively, these studies provide molecular evidence that ginger antagonizes activation of (M) 3 and 5-H3 receptors, receptors, thereby inhibiting afferent inputs to the central nervous system that are stimulated by specific neurotransmitters, such as serotonin, released from the gastrointestinal tract. Ginger has also been studied extensively in vitro and in animal models of hypertension, oxidative stress, fungal infection, and cancer; consequently, ginger has been investigated in the treatment of many different disease states, including 12
INTEGRATIVE MEDICINE INSIGHTS 2016:11 INSIGHTS 2016:11
cancer, osteoarthritis, and diabetes. Tese are beyond the scope of this review but have been the subject of several recent reviews.15–17
Presentations of Ginger Ginger is used in numerous forms, including fresh, dried, pickled, preserved, crystallized, candied, and powdered or ground. Presentations can include capsules, tablets, tinctures, teas, and liquid extracts. Evidently, the concentrations of active ingredients (gingerols and shogaols) will differ between the different preparations and the processing steps involved. Indeed, gingerols are thermally labile, and the extent of gingerol-to-shogaol conversion will likely impact significantly on the medicinal benefits since the two compounds varyy in their var t heir bioavailabi bioava ilability lity and pharmacologica pha rmacologicall properties. propert ies.18 A recent methodological analys an alysis is using high-performance liquid chromatography (HPLC) coupled to time-of-flight mass spectrometry spectro metry demonstrated that dried ginger powder products contained the highest quantity of gingerol-related compounds (7–14 mg/g), followed by fresh ginger (2–2.8 mg/g) and powdered ginger tea products (∼ 0.8 mg/g).19 Attempts to assess the efficacy of ginger in many clinical trials might have been conceivably weakened by the inconsistency in the form of ginger used (fresh or dried) and also the dosing regimen. Of the 12 studies reviewed in a recent meta-analysis on the use of ginger in NVP, various preparations were described, including ginger biscuits, ginger powder capsules, ginger essence capsules, ginger extract capsules, and ginger syr up in water. water.20 Also, Als o, the daily dai ly dosage varied va ried from 600 60 0 to 2500 mg. Simila rly, in a recent systematic review on the use of ginger in CINV, typical dosing regimens were 1–2 g of ginger.21 o obtain patient compliance, compliance, it would be necessary to formulate ginger into the dosage forms that are practical to use, while retaining the active components. In this respect, capsules are the common dosage form considered for many oral drugs and different methodologies exist for the preparation of active gingerols (and shogaols) in capsule form.22 In the above meta-analysis of NVP, 10 out of 12 studies used ginger in a capsule form and 7 out of 7 the studies reviewed for CINV used encapsulated ginger. 20 Considering the dosage, there is a remarkable lack of information on the concentration of active ingredients in the variouss preparations variou pre parations used in cli clinical nical tria trials; ls; none of the NV NVP P studies reviewed above described any form of chemical ana lysis to quantify quantif y the concentration of active ingredients, and only 2 out of 7 CINV studies stud ies did so. Tis is obviously essential essent ial information as commercial preparations of ginger may have widely different concentrations concentrations of gingerols. In a study st udy of dietary ginger root supplements, Schwertner et al used HPLC to measure the concentrations of active ingredients in locally purchased ginger capsules. Results ranged from 0.0 to 9.43 mg/g for 6-gingerol, 0.16 to 2.18 mg/g for 6-shogaol, 0.00 to 1.1 mg/g for 8-gingerol, and 0.00 to 1.40 mg/g for 10-gingerol, and somewhat worryingly, the suggested daily dose varied from 250 mg to nearly 5 g. 23 Te absence of standardized ginger
Use of ginger in the prevention of nausea and vomiting
constituents has also been highlighted in a recent study protocol to assess ginger in the setting of chemotherapy-induced nausea.24 In this study design, the authors have chosen to use a commercially prepared ginger extract capsule that has been standardized to contain 5% gingerols (referring to the total gingerol strength), which is equivalent to 15 mg of active ingredient per 300 mg ginger extract and is an amount utilized in some previous clinical trials. tria ls.24 In addition to differences in the quantity of ginger used between studies, the dosing intervals also vary between clinical cli nical trials. In this regard, two recent clinical studies have investigated the pharmacokinetics of d ifferent ginger preparations in humans.25,26 In the first study, healthy volunteers were given a single oral dose of ginger, ranging from 100 mg to 2 g, and the blood samples were periodically taken up to 72 hours. Results showed that no free gingerols or shogaol could be detected in the plasma; however, these analytes were readily detected as predominantly glucuronide and sulfate conjugates in serum, indicating that gingerols undergo oxidation of their phenolic side chain.25 Extending this analysis, the same authors developed a more sensitive technique and established that f ree forms of 10-gingerol and 6-shogaol, as well as glucuronide metabolites of 6-, 8-, and 10-gingerol and 6-shogaol could be identified one hour after oral dosing with 2 g of the ginger extract. 26 Interestingly, the half-life of these compounds and their metabolites metabolites was determined to be between one and three hours in human plasma, and multiple dosing experiments established that no accumulation of metabolites occurred. Given these results, it may be prudent to extend the f requency of dosing, within the expectations e xpectations of patient compliance. compliance. Although there t here is no consensus agreement agree ment on the correct dosage of ginger, most clinical studies recommend a safe da ily dose of 1000 mg, at least in the setting on NVP. 27–29 Accordingly,, 7 out of 12 studies described in the Viljoen et al.20 metaingly analysis used this final amount, and a subgroup analysis in this report favored the lower daily dosage of ,1500 mg for nausea relief. As a demonstration, Ding et al.30 calculated that 1000 mg is equivalent to one teaspoon (5 g) of freshly grated ginger extract, 2 mL of liquid l iquid ginger extract, four cups (237 mL each) of prepackaged ginger gin ger tea, two teaspoons of ginger syrup (10 mL), or two pieces of crystallized ginger (1 in 2). Te European Medicines Agency monograph summarized the following most often used dosages (through June 2010): NVP 500 mg three times daily for three to five days, postoperative nausea and vomiting 1000 mg for one hour before induction of anesthesia, and motion sickness 1000 mg for one hour before start of travel.5 Te US Food and Drug Administration generally recognized as safe list states that up to 4 g of ginger can be consumed daily, da ily, although these amounts are generally not reached in studies. Indeed, the illustration by Ding et al.30 serves to apprise patients of the ease of exceeding the maximum daily dose subject to the type of ginger consumed. InterInterestingly, these regimens often consider the prophylactic use of ginger to delay acute emesis, presumably working in a manner
associated with priming of receptors. Indeed, successful treatments for CINV have been proven to be those given before chemotherapy treatment starts.31
Clinical Effectiveness Effect iveness of Ginger As stated earl earlier, ier, the most common com mon and a nd well-establ we ll-established ished use of ginger is undoubtedly its utilization in al leviating symptoms of nausea and vomiting. In this sense, it is perhaps appropriate to mention the differences between nausea a nd vomiting. Nausea is characterized by an uncomfortable sensation experienced in the throat and epigastrum that may or may not result in the expulsion of contents from the stomach, while vomiting is the involuntary, forceful expulsion of contents from the stomach. Nausea and vomiting can occur separately, although since vomiting is nearly always preceeded by nausea, they are often considered components of a single entity.32 Nausea is a nonobservable phenomenon, while vomiting is objective, and the occurrence and the frequency of vomiting may be measured. In the clinical setting, various instruments are used to assess nausea and vomiting based on self-reporting.33 Te INV-2 or Rhodes Index of Nausea, Vomiting, and Retching is an eight-item self-report questionnaire that measures nausea and vomiting as separate entities and is used frequently as an outco outcome me measure in contro controlled lled studies.34 Another common tool to measure nausea is a visual analog scale (VAS) of 0–10 cm to score severity. Nausea and vomiting in pregnancy. Nausea and vomiting affects a large proportion of women in early pregnancy. It is thought that up to 80% of women have NVP in some degree degre e during the first trimester of pregnancy, and for the majority of women, symptoms typically resolve by 12–14 weeks gestation.35,36 Colloquially known as morning sickness , this term is clearly a misnomer because symptoms symptoms can occur at any time 37 of the day. In a small percentage of pregnancies (0.2%–5%), persistent and excessive nausea and vomiting resulting in dehydration, electrolyte imbalance, and weight loss (termed Hyperemesis gravidarum) can occur and is a leading cause of hospital admissions during the first half of pregnancy.38 Evidently,, this often debilitating condition can have a signi ficant dently impact on the quality of a woman’s life, both personally and professionally, and can be emotionally traumatic. Te exact cause of NVP remains unclear and probably depends on several factors.39 Among these, a commonly accepted accepted etiology is ascribed to hormonal changes that occur during pregnancy, such as elevation of serum human chorionic gonadotrophin, 40 estrogens,41 and also Helicobacter pylori infection. infection.42 Several medications are currently available for the treatment of NVP.43,44 Emesis can be treated with drugs known as antiemetics, most notably serotonin (5-H3) receptor antagonists. However, many women are cautious of medicines for fear of harming the fetus, especially given that NVP usually occurs during the vulnerable period of embryonic organogenesis. organogen esis. Accordingly, Accordingly, the popularity of CAM, including nonpharmacological medicines and herbal extracts, has INTEGRATIVE MEDICINE INSIGHTS 2016:11 INSIGHTS 2016:11
13
Lete and Allué
grown considerably in recent years, and a high frequency of CAM use during pregnancy has been noted.45 A recent multinational study on the prevalence of herbal medicine use in pregnancy found that over 28% of participating women used herbals (2735/9 (2735/9459 459). ).46 Of the t he 134 different herbs used, ginger and cranberry accounted for the majority of herbals (23.5% and 22.7%, respectively), with valerian and raspberry being also popular choices. Te impact of the use of ginger g inger as an a n antiemetic antiemet ic in NV P has been extensively investigated in clinical studies for at least 30 years.47 Because of the heterogeneity inherent in the study design and occasional problems with qualit y, not all randomized clinical trials can be incorporated into a meta-analysis. Nonetheless, two meta-analyses of randomized clinical trials (Level I evidence) have been published very recently.20,48 In the smaller of the two meta-analyses, six studies conducted from 1991 to 2009 fulfilled the inclusion criteria, and 508 subjects were randomly assigned to receive ginger (∼1000 mg daily) or placebo.48 Predictably, these studies varied in the formulation and dosage of ginger: three studies administered 250 mg ginger capsules four times daily 28,29,49; one study used 350 mg ginger capsules four times daily,50 one study administered 250 mg ginger syrup four times daily,51 and one study administered 500 mg ginger powder in biscuit, five biscuits daily.52 Although the duration durat ion of study also varied (between (be tween four days day s and three weeks), using an end point of improvement of early NVP, the meta-analysis demonstrated that ginger was better than placebo in improving NVP when given at a dose of ∼1000 mg/d for at least four days. Te authors of the metaanalysis concluded that ginger was an effective nonpharmacological cologi cal option for NVP and was better than placebo. In the second systematic review and meta-analysis, Viljoen et al.20 studied the efficacy of oral ly administered ginger as treatment for NVP in pregnant women at any stage of pregnancy and reviewed randomized studies from 1991 to 2011. From 302 records identified identified through th rough database searching, 12 st udies met the criteria established by the authors, involving 1278 pregnant women and included the six studies reviewed by Tomso Tomson n et al.3 Te six additional studies used ginger capsules of different dosages: 125 mg four times daily,53 200 mg three times daily,54 325 mg (× 2) three times daily,55 and 500 mg two times56,57 or three times58 daily. Ginger versus placebo was assessed in 7 out of 12 studies. 28,29,49,51–54 Individual results from all seven studies concluded that ginger was more effective than placebo in relieving the t he intensity intensity of NV P in general; however, only three from the seven studies concluded that ginger was more effective in reducing the number of vomiting episodes (although there was a trend for improvement).28,29,48 In four studies assessing ginger versus vitamin B6 supplemensupplementation, a common first-line treatment for nausea, three studies reported no difference between the two t wo groups,50,57,58 and one study showed that ginger significantly improved nausea and vomiting symptoms. 55 Besides this meta-analysis, a recently published study also found no significa nt differences between 14
INTEGRATIVE MEDICINE INSIGHTS 2016:11 INSIGHTS 2016:11
the ginger group (47 patients treated with 250 mg ginger four times daily) and the vitamin B6 group (40 mg twice daily).59 One study assessed the efficacy of ginger against the antihistaminic drug dimenhydrinate and found ginger to be just as effective, with fewer side effects.56 Lastly, one study used metoclopramide, a dopamine receptor antagonist, as comparator. Te effects of ginger were not significantly different from those obtained to metoclopramide54 In conclusion, Viljoen et al acknowledged the limited number of studies and low quality of evidence, but based on the evidence, ginger could be a possibly effective option for women with NVP, although large standardized trials are necessary. A brief description of the studies is given in able 1. Chemotherapy-induced nausea and vomiting. CINV is a major adverse effect of chemotherapy, and cancer patients’ rate of nausea is the most distressing side effect of chemotherapy.60 Te risk of suffering CINV is dependent on the emetic potential of the chemotherapy.61 Some chemotherapeutic agents, including cyclophosphamide and cisplatin, can lead to an extremely high incidence of CINV, upward of 90%.31 Te standa standard rd of care for chemotherapy-induced vomiting is antiemetics, most notably sertononin (5-H3) receptor anatagonists and glucocorticoids, such as dexamethasone; however, efforts to control nausea have been less successful.62 With respect to chemothe chemotherapyrapy-induced induced nausea, the t he following three t hree separate stages can be categorized: anticipatory nausea (before initiation of chemotherapy), acute nausea (occurring within 24 hours of chemotherapy), and delayed nausea (24 hours to five days postchemotherapy).63 In a recent double-blind multicenter trial, 576 adult cancer patients were assigned to receive: (1) placebo, (2) 0.5 g ginger, (3) 1.0 g ginger, or (4)) 1.5 g ginger, on top of antiemetic (4 ant iemetic treatment tre atment (5-H3 recep64 tor antagonists). Patients received the regimen for two × sixday periods; ginger administration started three days prior to chemotherapy. Significantly, this study, the largest to date, standardized the ginger constituents used in the tria l and the capsules contained a purified liquid extract of ginger root with concentrated 8.5 mg of combined gingerols, zingerone, and shogaol content (equivalent to 250 mg of ginger root). Results from mixed-model analyses showed that all concentrations of ginger significantly reduced the incidence of acute, but not delayed, nausea, with 0.5 and 1.0 g being the most effective.64 A prior study of CINV also standardized the ginger concentration to a combination of active ingredients.65 In this case, HPLC analysis was used to verify the concentrations, which were found fou nd to be 2.15% 2 .15% 6-gingerol, 6-ging erol, 0.72% 8-gingerol, 1.78% 10-gingerol, and 0.37% 6-shogaol. Participants (129) were randomiz randomized ed to receive re ceive 1 g (four capsules c apsules of 250 mg) m g) of ginger daily, 2 g (eight capsules) of ginger daily, or matching placebo for three days together with an antiemetic (5-H3 receptor antagonist and/or aprepitant, a neurokinin 1 receptor blocker), and the duration of intervention was three days postchemotherapy. Although well tolerated, ginger provided no additional benefit for reduction of the prevalence or severity
Use of ginger in the prevention of nausea and vomiting
Table 1. Brief description of the 13 studies reviewed on ginger for treating nausea and vomiting in pregnancy. STUDY
TREATMENT
COMPAR ATOR
DUR ATION
MAIN FINDINGS
(DAYS)
Fischer-Rasmussen, 1991
250 mg ginger powder capsules (4 × daily)
Plac ebo
4
Ginger was signicantly more effective than the placebo
Vut ya yavanic h, h, 20 20 01 01
250 mg mg gi ginger po powder capsules (4 × daily)
Plac ebo
4
Ginger was signicantly more effective than the placebo
Keating, 2002
250 m g ginger syr up (4 × daily)
Plac ebo
14
Ginger was more ef fec tive than the plac ebo
Sr ipamote, 20 03
50 0 m g ginger powder capsules (3 × daily)
10 mg vitamin B6 capsules (3 × daily)
3
Ginger and vitamin B 6 were both signicantly more effective for treating NVP
Will ets, 20 03
125 mg ginger ex trac t capsules (4 × daily)
Plac ebo
4
Ginger was more ef fec tive than plac ebo for reducing nausea. No differences in vomiting
Smith, 20 0 4
350 m g ginger capsules (3 × daily)
25 mg vitamin B6 capsules (3 × daily)
21
Ginger was equival ent to vitamin B 6 for reducing nausea
Chittumma, 2007
325 m g ginger capsules × 2 (3 × daily)
12.5 mg vitamin B6 capsules × 2 (3 × daily)
4
Ginger was signicantly more effective than vitamin B6
Pongrojpaw, 20 07 07
50 0 m g ginger powder capsules (2 × daily)
50 mg dimenhydrinate capsules (2 × daily)
7
Ginger was as ef fec tive as dimenhydri nate
Ensiyeh and Sakineh, 2009
500 mg ginger powder capsules (2 × daily)
20 mg vitamin B6 capsules (2 × daily)
4
Ginger was signicantly more effective that vitamin B6
Ozgoli, 20 09
250 m g ginger powder capsules (4 × daily)
Plac ebo
4
Ginger was signicantly more effective than placebo
Basirat, 20 09
50 0 m g ginger bisc uits (5 × daily)
Plac ebo
4
Ginger was signicantly more effective than placebo in relieving nausea, and effective at reducing vomiting
Mohammadbeigi, 2011
200 mg ginger essence capsules (3 × daily)
a. Placebo b. 10 mg Metoclopramide capsules (3 × daily)
5
Ginger was less ef fec ti ve than metoclopramide, but the difference was non-signicant
Haji Seid Javadi, 2013
250 mg ginger capsules (4 × daily)
40 mg vitamin B6 capsules (2 × daily)
4
Ginger was equival ent to vitamin B 6 for reducing nausea
of acute or delayed CINV when used as an adjuvant therapy. Tese two stud studies ies were included in a recent review of controlled clinical trials by Marx et al.21 who performed a systematic search of the literature until April 2012. From 27 records analyzed, seven studies fitted the inclusion criteria. Te five additional studies used the following encapsulated ginger of different dosages: 250 mg four times daily,66,67 500 mg three times68 or four times 69 daily, and 167 mg six times daily or 400 mg five times daily depending on patient weight.70 Of the five additional studies, one reported no additional benefit to standard emetic control,66 t two wo reported some benefit,68,70 and two reported that ginger performed equal ly well as metoclo metocloprpr67,69 amide. Tus, from the seven trials analyzed, five reported favorable favorab le results, while results from f rom the other two clinical clinica l trials were unfavorable. Similar to the conclusions in the study by Viljoen et al.20 , Marx et al posited that the mixed results from the trials could perhaps be explained by the nonstandardized preparations of ginger used and inconsistencies in study methods and outcomes.
Safety Issues of Ginger Adverse effects afte afterr ingestion of ginger are uncommon but can include mild gastrointestinal complications, such as
pyrosis (heartburn or reflux)71 and eructation (belching).50 In a study of 27 healthy volunteers who were given a single oral dose of ginger (ranging from 100 mg to 2 g), minor gastrointestinal upsets were the major treatment associated toxicities.25 Despite previous studies indicating that ginger could interfere with platelet aggregation and cause excessive bleeding,72 in a randomized crossover study of 12 healthy volunteers taking 1.2 g of dried dr ied rhizome three times daily for two weeks, ginger did not affect platelet aggregation and had no effect on the pharmacokinetics or pharmacodynamics of a single 25 mg dose of warfarin taken on day 7.73 Of note, the metaanalysis of NVP by Viljoen et al also reviewed the safety of ginger as a secondary objective. Te authors found that ginger did “[not] pose a risk for side-effects or adverse events during pregnancy.”20 Aside from Level I evidence evidence,, safet y of ginger in NV NVP P has been studied in at least two Level II (nonrandomized or cohort) studies. In the first prospective study, the pregnancy outcome of 187 women from oronto who were exposed to ginger during the first trimester of pregnancy was compared with women who had ha d been expos exposed ed to nonteratogenic dru drugs gs 74 that were not antiemetics. Tere were no statistically significant differences between the two groups in terms of live births, INTEGRATIVE MEDICINE INSIGHTS 2016:11 INSIGHTS 2016:11
15
Lete and Allué
spontaneous abortions, therapeutic abortions, birth weight, or gestational age. A more recent and larger population-based cohort study in Norway (68,522 women) found that the use of ginger during pregnancy (1020 women, 1.5%) was not associated with an increased risk of congenital malformations, still birth/perinatal birth, low birth weight, or preterm birth.75
Conclusion Ginger is an ancient herb used widely in history for its many natural medicinal properties and particularly part icularly as an antiemetic. Te best avai available lable evidence demonstrates that ginger is an effective and inexpensive treatment for nausea and vomiting and is safe. Given the attainability of ginger preparations with known active ingredients, it would be interesting to perform preclinical studies to understand the efficacy of principal ginger constituents, including gingerols and shogao shogaols. ls. Dosefinding studies using varied standardized ex tracts should also be undertaken to accurately determine the effective dose and preparation preparatio n of ginger. Te results from these st udies could be used to optimize the design of clinical trials to enhance the efficacy of ginger in nausea and vomiting.
Acknowledgments Acknowledg ments Te authors are grateful gratefu l to Adamed Farma for the unrest unrestricted ricted grant that made this article possible and to Kenneth McCreath and Nature Publishing Group for the editorial support.
Author Contributions Contr ibutions Conceived the concept: IL, JA. Analyzed the data: IL, JA. Wrote the first dra draft ft of the t he manuscript: ma nuscript: IL, JA. Contributed to the writing of the manuscript: IL, JA. Agreed with manuscript results and conclusions: IL, JA. Jointly developed the structure and arguments a rguments for the article: IL, JA. Made critical revisions and approved approved the fina l version: IL, JA. Both authors reviewed and approved the final manuscript.
REFERENCES 1. Ali BH, Blunden G, anira anira MO, Nemmar A. Some phytochemical, phytochemical, pharmacological and toxicological properties of ginger ( Zingiber officinale Roscoe): Roscoe): a review of recent research. Food Chem oxicol . 2008;46(2): 2008;46(2):409–20. 409–20. 2. Palatty PL, Haniadka R, Valder B, Arora R, Baliga MS. Ginger in the prevention of nausea and vomiting: a review. Crit Rev in Food Sci Nutr . 2013;53(7):659–69. 3. Kaul PN, Joshi BS. BS. Alternative medicine: herbal drugs and their critical appraisal–part II. Prog Drug Res . 20 01;57:1– 01;57:1–75. 75. 4. Bradley PR, ed. British Herbal Compendium Vol. 1: A Handbook of Scientific Information on Widely Used Plant Drugs . Bournemouth: British Herbal Medicine Assoc iation; 1992. 5. Committee on Herbal Medicinal Products. Products. Assessment report on Zingiberofficinale Roscoe, rhizome. European Medicines Agency EMA/HMPC/577856/2010, 2011. 6. Farnsworth RF, Fong HHS, Mahady GB. WHO Monographs on Selected Medicinal Plants . Volume 1. Geneva, Switzerland: WHO Publications; 1999. Rhizoma Zingiberis. 7. Govindarajan VS. Ginger-chemistry, technology and quality evaluation: part-1 part-1.. 1982;17(1):1–96. ):1–96. Crit Rev Food Sci Nut . 1982;17(1 8. Jiang H, Solyom AM, immermann BN, Gang DR. Characterization of gingerol-related gingerol-rela ted compounds in gi nger rhizome ( Zingiber oficinale Rosc.) Rosc.) by highperformance liquid chromatography chromatography/electrospray /electrospray ionization mass spectrometr y. Rapid Commun Mass Spectrom . 2005;19(20):2957–64.
16
INTEGRATIVE MEDICINE INSIGHTS 2016:11 INSIGHTS 2016:11
9. Shibata C, Sasaki I, Naito H, Ueno, Matsuno S. Te herbal medicine Dai-KenchuDai-Kenchu ou stimu lates upper gut motil ity throu gh cholinerg ic and 5-hydroxy try ptami ne 3 receptors in conscious dogs. Surgery . 1999;126(5):918–24. 10. Adbel-Aziz H, Windeck , Ploch M, Verspoh Verspoh l EJ. Mode of action of gingerols and shogaols on 5-H3 receptors: binding studies, cation uptake by the receptor channel and contraction of isolated guinea-pig ileum. Eur J Pharmac ol . 2006;530(1–2):136–43. 11. Hu ML, Rayner CK, Wu KL, et al. Effect of ginger on on gastric motility and symptoms of functional dyspepsia. World J Gastroenterol . 2011;17(1):105–10. 12. Jin Z, Lee G, Kim S, Park CS, Park Park YS, Jin YH. Ginger and its its pungent constitconstituents non-competitively inhibit serotonin currents on viscera l afferent neurons. 2014;18(2):149–53. 49–53. Korean J Physiol Pharmacol . 2014;18(2):1 13. Walstab J, Krüger D, Stark , , et al. Ginger and its pungent constituents constituents noncompetitively inhibit activation of human recombinant and native 5-H3 receptors of enteric neurons. Neurogast roenterol Moti l . 2013;25(5):439–47. 14. Pertz HH, Lehmann J, Roth-Ehrang Roth-Ehrang R, Elz S. Effects Effects of ginger constituents on the gastrointestinal tract: role of cholinergic M3 and serotonergic 5-H3 and 5-H4 receptors. Planta Med . 2011;77(10):973–8. 15. Li Y, ran VH, Duke CC, Roufogalis BD. Preventative and protective properties of Zingiber oficinale (Ginger) in diabetes mellitus, diabetic complications and associated lipid and other metabolic disorders: a brief rev iew. Evid Based Complement Alternat Med . 2012;2012:516870. 16. Poltronieri J, Becceneri AB, Fuzer AM, et al. [6][6]-gingerol gingerol as a cancer chemopre ventiv e agent: a rev iew of its acti vity on d ifferent s teps of the meta static pro cess. 2014;14(4):313–21. :313–21. Mini Rev Med Ch em. 2014;14(4) 17.. Bartels EM, Folmer VN, Bliddal H, et al. Efficacy and safety of ginger in 17 osteoarthritis patients: a meta-analysis of r andomized placebo-controlled trials. Osteoarthritis Cartilage . 2015;23(1):13–21. 18. Baliga MS, Haniadka R, Pereira Pereira MM, et al. Updateon the chemopreventive effects of ginger and its phytochemicals. Crit Rev Food Sci Nutr . 2 011;51(6 011;51(6):499–523. ):499–523. 19. Park JS, Jung MY. Developm ent of high-perfor mance liquid chromatographytime-of-flight mass spectrometry for the simultaneous characterization and quantitative analysis of gingerol-related compounds in ginger products. J Ag ric Food Chem. 2012;60(40):10015–26. 20. Viljoen E, Visser J, Koen N, Musekiwa A. A systemic review and meta-analysis of the effect and safety of ginger in the treatment of pregnancy-associated nausea and vomiting. Nutr J . 2014;13:20. 21. Marx WM, eleni eleni L, McCarthy AL, et al. Ginger Ginger ( Zingiber oficinale ) and chemotherapy-induced nausea and vomiting: a systematic literature review. Nutr Rev . 2013;71(4):245–54. 22. unsirikongkon A, Kraisit P, Seubsasana S, Itharat A, Sarisuta N. Formulation Formulation development of herbal capsule containi ng oleoresisn of Zingiber officinale extract. extract. Int J Pharma cy Pharm Sc i . 2013;5(4):439–45. 23. Schwertner HA, Rios DC, Pascoe JE. Variation Variation in concentration concentration and labeling of ginger root dietary supplements. Obstet Gynecol . 2006;107(6):1337–43. 24. Marx W, McCarthy AL, Ried K, et al. Can ginger ameliorate chemotherapychemotherapyinduced nausea? Protocol of a randomized double blind, placebo-controlled trial. BMC Complement Altern Med . 2014;14:134. 25. Zick SM, Ruffin M, Lee J, et al. Phase II trial of encapsulated ginger as a treatment for chemotherapy-induced nausea and vomiting. Support Care Can . 2009;17(5):563–72. 26. Yu Y, Zick S, Li X, Zou P, P, Wright B, Sun D. Examinat ion of the pharma cokinetics of active ingredients of ginger in humans. AA PS J . 2011;13(3):4 2011;13(3):417–26. 17–26. 27. Mazzotta P, Magee LA. A risk-benefit assessment of pharmacological pharmacological and nonpharmacological treatments for nausea and vomiting of pregnancy. Drugs . 2000;59(4):781–800. 28. Vutyavanich , Kraisarin , Ruangsri R. Ginger for for nausea and vomiting in pregnancy: ra ndomized, double-masked, double-masked, placebo-controlled trial. Obstet Gynecol . 2001;97(4):577–82. 29. Ozgoli G, Goli M, Simbar M. Effects of ginger capsules capsules on pregnancy, nausea, and vomiting. J Altern Com plement Med . 2009;15(3):243–6. 30. Ding M, Leach M, Bradley H. Te effectiveness and safety of ginger for pregnancy-induced nausea and vomiting: a systematic review. Women Birth. 2013;26(1):e26–30. 31. Herrstedt J, Dombernowsky P. P. Anti-emetic therapy in cancer chemotherapy: current status. Basic Clin Pharmacol oxicol . 2007;101(3): 2007;101(3):143–50. 143–50. 32. Gan J. Risk factors for postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg . 2006;102(6):1884–98. 33. Rhodes VA, McDan iel RW. RW. Nausea, vomiting , and retching: complex problems in palliative care. CA Cancer J Clin . 2001;51(4):232–48. 34. Rhodes VA, McDanie l RW. RW. Te index of nausea, vomiting, and retching: a new format of the index of nausea and vomiting. Oncol Nurs Forum . 1999;26(5):889–94. 35. Vellacott ID, Cooke EJ, James CE. Nausea and vomiti ng in early pregna ncy. Int J Gynae col Obstet . 1988;27(1):57–62. 36. Lacroix R, Eason E, Melzack R. Nausea and vomiting during pregnancy: a prospective study of its frequency, intensity and patterns of change. Am J O bstet 00;182(4):931–7.. Gynecol . 20 00;182(4):931–7
Use of ginger in the prevention of nausea and vomiting
37.. Gadsby R, Barnie-Adshead 37 Barnie-Adshead AM, Jagger C. A prospective study of nausea and vomiti ng duri ng pregna ncy. Bri J Gen Pract . 1993;43(371):245–8. 38. McCarthy FP, FP, Lutomski Lutomski JE, Greene Greene RA. Hyperemesis gravidarum : current perspectives. Int J Womens Health . 2014;6:719–25. 39. Lee NM, Saha S. Nausea and vomiting vomiting of pregnancy. Gastroenterol Clin North Am . 2011;40(2):309–34. 40. Davis M. Nausea and vomiting of of pregnancy: an evidence-based evidence-based review. J Perinat Neonatal Nur s . 2004;18(4):312–28. 41. Verberg MF, Gillot t DJ, Al-Fardan Al-Fardan N, Grudzi nskas JG. Hyperemesis gravidarum , a literature rev iew. Hum Reprod Update . 2 005;11(5):527–39 005;11(5):527–39.. 42. Niemeijer MN, Grooten IJ, Vos N, et al. Diagnos tic marker s for Hyperemesis gravidarum: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol . 2014;211(2):150.e1–15. 43. Koren G, Levichek Z. Te teratogenicity teratogenicity of drugs for nausea and pregnancy: perceived versus true risk. Am J Obstet Gynec ol . 2002;186(suppl 5):S248–52. 44. Matthews A, Haas DM, O’Mathúna DP, Dowswell , , Doyle M. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy. Cochrane Database Syst Rev . 2014;3:CD007575. 45. Hall HR, Jolly K. Women’s Women’s use of complementary complementary and alternative medicines medicines during pregnancy: a cross-sectional study. Midwifer y . 2014;30(5):499–505. 46. Kennedy DA, Lupattelli A, Koren G, Nordeng H. Herbal medicine use in pregnancy: results of a multinational study. BMC Complement Altern Med . 2013;13:355. 47.. Giacosa A, Morazzoni P, 47 P, Bombardelli E, Riva A, Bianchi Porro Porro G, Rondanelli M. Can nausea be treated with ginger extract? Eur Rev Med Pharmaco l Sci . 2015;19(7):1291–6. 48. Tomson M, Corbin Corbin R, Leung L. Effects of ginger for nausea and vomiting vomiting in early pregnancy: a meta-analysis. J Am Board Fam Med . 2014;27(1):115–22. 49. Fisch er-Rasmussen W, Kjaer SK, Dahl C, Asping U. Ginger treatment of Hyperemesis gravidarum . Eur J Obstet Gy necol Repro d Biol . 1991;38(1):19–24. 50. Smith C, Crowther C, Willson K, Hotham N, McMillian V. A randomized randomized controlled trial of ginger to treat nausea and vomiting in pregnancy. Obstet Gynecol . 2004;103(4):639–45. 51. Keating A, Chez Chez RA. Ginger syrup as an antiemetic antiemetic in early pregnancy. Altern Ter Health Med . 2002;8(5):89–91. 52. Basirat Z, Moghadamnia AA, Kashifard M, Sarifi-Razavi A. Te effect of ginger biscuit on nausea and vomiting in early pregnancy. Acta Med Iran. 2009;47(1):51–6. 53. Willetts KE, Ekangaki A, Eden JA. Effect of a ginger extract on pregnancyinduced nausea: a randomised controlled trial. Aust N Z J Obstet Gynaeco l . 2003;43(2):139–44. 54. Mohammadbeigi R, Shahgeibi S, Soufizadeh N, Rezaiie M, Farhadifar F. F. Comparing the effects of ginger a nd metoclopramide on the treatment of of pregnancy nausea. Pak J Biol Sci . 2011;14(16):817–20. 55. Chittumma P, P, Kaewkiattikun K, Wiriyasiriwach B. Comparison of the effectiveness of ginger and vitamin B6 for treatment of nausea and vomiting in early pregnancy: a randomized double-blind controlled trial. J Med Assoc Tai . 2007;90(1):15–20. 56. Pongrojpaw D, Somprasit C, Chanthasenanont A. A randomized comparison of ginger and dimenhydrinate in the treatment of nausea and vomiting in pregnancy. J Med Assoc T ai . 20 07;90(9):1 07;90(9):1703–9. 703–9. 57.. Ensiyeh J, Sakineh MA. Comparing 57 Comparing ginger and vitamin B6 for the treatment of nausea and vomiting in pregnancy: a randomised controlled trial. Midwifer y . 2009;25(6):649–53.
58. Sripramote M, Lekhyananda N. A randomized comparison comparison of ginger and vitamin B6 in the treatment of nausea and vomiting of pregnancy. J Med Asso c Tai . 2003;86(9):846–53. 59. Haji Seid Javadi E, Salehi F, F, Mashrabi O. Comparing Comparing the effectiveness of vitamin b6 and ginger in treatment of pregnancy-induced nausea and vomiting. Obstet Gynecol Int . 2013;2013:927834. 60. Ryan JL. reatment of chemotherapy-induce chemotherapy-induced d nausea in cancer patients. Eur Oncol . 2010;6(2):14–6. 61. Jordan K, Jahn F, Aapro M. Recent developments in the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting (CINV): a comprehensive review. Ann Oncol . 2015;26(6):1081–90. 62. Bloechl-Da Bloechl-Daum um B, Deuson RR, Mavros P, Hansen M, Herrstedt J. Delayed nausea and vomiting continue to reduce patients’ quality of life after highly and moderately emetogenic chemotherapy despite antiemetic treatment. J Clin Oncol . 2006;24(27):4472–8. 63. Her rstedt J, Roila F. Chemotherapy -induced nausea and vomiti ng: ESMO clinical recommendatio recommendations ns for prophylaxis. Ann Oncol . 2009;2 0(suppl 4):156–8. 4):156–8. 64. Ryan JL, Heckler CE, Roscoe JA, et al. Ginger ( Zingiber officinale ) reduces acute chemotherapy-induced nausea: a URCC CCOP study of 576 patients. Support Care Can . 2012;20(7):1479–89. 65. Zick SM, Djuric Z, Ruffin M, et al. Pharmacokinetics of 6-gingerol, 8-gingerol, 10-gingerol, and 6-shogaol and conjugate metabolites in healthy human subjects. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev . 2008;17(8):1930–6. 66. Fahimi F, Khodadad K, Amini S, Naghibi F, Salamzadeh J, Baniasadi S. Evaluating the effect of zingiber officinalis on nausea and vomiting in patients receiving Cisplatin based regimens. Iran J Pharm aceut Res . 2011;10(2):379–84. 67.. Manusirivithaya S, Sripramote M, angjitgamol 67 angjitgamol S, et al. Antiemetic effect effect of ginger in gynecologic oncology patients receiving cisplatin. Int J Gynecol Can . 2004;14(6):1063–9. 68 . Panahi Y, Saadat A, Sahebkar A, Hashemian F, aghikhani M, Abolhasani E. Effect of ginger on acute and delayed chemotherapy-induced chemotherapy-induced nausea and vomiting: a pilot, randomized, open-label clinical trial. Integr Can Ter . 2012;11(3 2012;11(3):204–11. ):204–11. 69. Sontakke S, Tawani V, V, Naik MS. Ginger as an antiemetic in nausea and vomitvomiting induced by chemotherapy: a randomized, cross-over, double blind study. Ind J Pharma col . 2003;35:32–6. 70. Pillai AK, Sharma KK, Gupta YK, Bakhshi S. Anti-emetic Anti-emetic effect of ginger powder versus placebo as an add-on therapy in c hildren and young adults receiving high emetogenic chemotherapy. Pediatr Blood Cancer . 2011;56(2):234–8. 71. Arfeen Z, Owen H, Plummer JL, Ilsley AH, Sorby-Adams Sorby-Adams RA, Doecke CJ. CJ. A double-blind ra ndomiz ed controlle d tria l of ginger for the pr evention of po stoperative nausea and vomiting. Anaesth Intensive Ca re . 1995;23(4):449–52. 72. Srivastava KC. Isolation and effects of some ginger components on platelet aggregation and eicosanoid biosynthesis. Prostaglandins Leukot Med . 1986; 25(2–3):187–98. 73. Jiang X, Williams KM, Liauw WS, et al. Effect of ginkgo and ginger on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of warfarin in healthy subjects. Bri J Clin Pharmacol . 2005;59(4):425–32. 74. Portnoi G, Chng L-A, Kari mi- mi-abesh abesh L, Koren G, an an MP, Einar son A. Prospe ctive comparative study of the safety and effectiveness of g inger for the treatment of nausea and vomiting in pregnanc y. Am J Obstet Gynec ol . 20 03;189(5):1374–7 03;189(5):1374–7.. 75. Heitmann K, Nordeng Nordeng H, Holst Holst L. Safety of ginger use in pregnancy: results from from a large population-based cohort study. Eur J Clin Phar macol . 2013;69(2):269–77.
INTEGRATIVE MEDICINE INSIGHTS 2016:11 INSIGHTS 2016:11
17
DAFTAR PUSTAKA
Arif muttaqin. muttaqin. (2008). (2008). Pengantar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.
Arisman. (2007). Gizi Dalam Daur Kehidupan. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran. Brodribb W (ed). (2012). Manajemen Menyusui di Australia. Edisi ke-4.Menyusui Asosiasi Asos iasi Austr Australia alia:: Melbo Melbourne urne.. Bulechek, M, Gloria, et.all. (2015). Nursing Interventions Interventions Classification (NIC). Elsevier Mosby: St. Louis Missouri. Butterworth JF, Mackey DC, Wasnick JD. Morgan & Mikhail’s. (2006). Clinical Anesthesiology. 4th Edition. New york: Mcgraw-hill Companies.
Chandran Chandranita ita Manuaba, Manuaba, dan dan I.B.G. Fajar Fajar Manuaba. Manuaba. (2007). (2007). Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta: Buku Kedokteran EGC.
Clayton, Clayton, C. (2009). (2009). Keputihan dan Jamur Kandida Lain. Jakrta: EGC. Depkes
RI.
(2012).
http://www.depkes.go.id/resources/download/promosi-
kesehatan/juknis-media-kie-abat-maha kesehata n/juknis-media-kie-abat-mahasiswa-dan-peke siswa-dan-pekerja.pdf rja.pdf . Diakses tanggal 12 April 2016. Endang et al. (2015). Panduan Materi Kesehatan Reproduksi & Keluarga Berencana Berencana. Yogyakarta: Pustaka Baru Press.
Ernawati et al. (2013). Faktor Determinan Terjadinya Vaginosis Bakterial Pada Wanit Wanita a Usia Usia Subur Subur Di Kota Kota Maka Makassa ssar r . Sulawesi: Universitas
Hasanuddin. Hainer,
Barry
et.al.
(201 (2 011) 1)..
Vagi Va gini niti tis: s:
Diagn Dia gnos osis is
and and
Treat Tre atme ment nt..
www.aafp.org/afp.. Jurnal American Family Physician Volume 83, www.aafp.org/afp Number 7 , April 1, 2011. Diaks Diakses es 12 April 2016. 2016.
Hendra Utama. (2006). Neurologi Neurologi Klinik: Pemerisaan Fisik Fisik dan Mental. Jakarta Jakarta : Balai Penerbit FKUI. FKUI. Herdman, T, Heather and Kamitsuru Shigemi. (2015). Nursing Diagnoses: Definition & Classification Classification 2015 - 2017 . Willey Black Well. Penggunaan Alat Kontrasepsi. Jakarta: Hida Hiday yati, ati, R. (200 (2009) 9).. Metode dan Teknik Penggunaan
Salemba Medika. Medika. Imbarw Imbarwati ati.. (2009) (2009).. Beberapa Faktor yang Berkaitan dengan Penggunaan KB IUD pada Peserta KB Non IUD di Kecamatan Pedurungan Pedurungan Kota
Tesis. Semarang: Semarang: Univers Universitas itas Diponegor Diponegoro. o. Semarang. Tesis. Juli Juliaa Anda Andaya yani ni.. (201 (2013) 3).. Gambaran Pelatihan Asuhan Persalinan Normal Terhadap Penerapan Langkah-Langkah Pertolongan Persalinan Oleh Bidan Di Puskesmas Kembang Tanjong Kabupaten Pidie KTI . Aceh:
STIKes U’Budiyah Banda Aceh Diploma III Kebidanan. Kementrian Kesehatan Kesehatan Direktur Direktur Jendral Kesehatan Kesehatan Masyarakat. Masyarakat. (2010). Pedoman Pelayanan Antenatal Terpadu. Terpadu. Kementrian Kesehatan Kesehatan RI. Koes Irianto. (2013). Anatomi dan Fisiologi untuk Mahasiswa. Bandung: Alfabeta. Kusm Kusmir iran an,, Eny Eny. (201 (2011). 1). Reproduksi Reproduksi Remaja dan Wanita. Jakarta: Salemba Medika http:// digilib.ump.ac.id/files/disk1/12/jhptump-a-harmono572-2-babii.pdf . MacGibbon,
K.
(2008).
Hyperemesis
Gravidarum
Survival
Guide
http://www. http://www.help helpher.o her.org/do rg/downloa wnloads/su ds/surviva rvival-guide l-guide.pdf. .pdf. diperoleh diperoleh tanggal tanggal 12 April April 2016. 2016. Manuaba
IBG.
(2008).
Ilmu
Kebidanan Penyakit
Kandungan
Keluarga Berencana Untuk Pendidikan Bidan . Jakarta: EGC.
&
Keperawatan Maternitas. Jakarta: Salemba Medika. Mitayani. Mitayani. (2013). (2013). Asuhan Keperawatan
Moorhed, Sue et.all. (2015). Nursing Outcomes Classification (NOC). Elsevier Mosby. St. Louis Missouri. Prawiroha Prawirohardjo, rdjo, S. (2008). (2008). Perdarahan Pada Kehamilan Lanjut dan Persalinan. Ilmu Kebidanan. Kebidanan. Edisi ke-4 Cetakan I. Jakarta: Bina Pustaka.
Pribakti B. (2010). Tips dan Trik Merawat Organ Intim. Panduan Praktis Kesehatan Reproduksi Reproduksi Wanita. Edisi ke-1 . Jakarta: Jakarta: Penerbit Penerbit Buku Buku CV
Sagung Seto. Priharjo, Robert. (2006). Pengkajian Pengkajian Fisik Keperawatan. Keperawatan. Jakarta: EGC. EGC. Saifu Saifuddi ddin n A.B. (2010) (2010).. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi. Jakarta: Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Sast Sastra rawi wina nata ta S. (198 (1983) 3).. Obstetri Fisiologi. Bandu Bandung: ng: Fakul Fakultas tas Kedokt Kedoktera eran n Universitas Padjajaran Bandung. Sawal Sawaludi udin, n, S.E. S.E. (2011) (2011).. Hubungan Jumlah Paritas Dengan Mioma Uteri Di RSUP H. Adam Malik . Fakultas Kedokteran universitas sumatra
utara medan 2011. http://www.respiratori.usu.ac.id Diakses 12 April 2016. Soebroto, Soebroto, Ikhsan. Ikhsan. (2009). (2009). Cara Mudah Mengatasi Problem Anemia . Yogyakarta: Bangkit. Sulisty Sulistyawa awati ti A. (2014) (2014).. Asuhan Kebidanan pada masa kehamilan. Jakarta : Salemba Medika. Sulisty Sulistyawa awati, ti, Ari. (2014) (2014).. Asuhan Kebidanan Pada Masa Kehamilan. Jakarta: Salemba Medika. Syaifuddin. (2013). Fisiologi Tubuh Manusia untuk Mahasiswa Keperawatan . Edisi 2. Jakarta: Salemba Medika.
Tarwoto. (2009). Anatomi dan Fisiologi untuk Mahasiswa Keperawatan. Jakarta: Trans Info Media. Tiran, Tiran, denise. denise. (2008). (2008). Mual Muntah Pada Kehamilan. Jakarta Jakarta:: EGC. EGC. Wayan Mustika et al. (2014). Penggunaan Air Rebusan Daun Sirih Terhadap Keputihan Fisiologis Di Kalangan Remaja Putri Mahasiswa Poltekes Denpasar. Jurnal Skala Husada Volume 11 Nomor 1 April 2014 : 101
– 106 . Wikipedia. (2016). Gas Chromatography. https://en.wikipedia.org/wiki/Gaschro matography Diakses 12 April 2016. Wiknjosastro, et al. (2010). Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka.
