MALZEME ZİMMET VE TAAHHÜT FORMU_01

TARİH: 21/03/2012

MALZEME ZİMMET VE TAAHHÜT FORMU TESLİM EDENİN ADI VE SOYADI

GÖREVİ

İMZASI

Mehmet OCAKÇI

ÇALIŞTIĞI FİRMA

İSG Sorumlusu

Berke İnşaat

İŞÇİ SAĞLIĞI VE İŞ GÜVENLİĞİ TÜZÜĞÜ UYARINCA İŞYERİMDE KULLANILMASI GEREKEN VE AŞAĞIDA ADI GEÇEN KİŞİSEL KORUYUCU MALZEMELERİ SAĞLAM DURUMDA TESLİM ALDIM. BU KORUYUCULARI NEREDE VE NE ZAMAN KULLANACAĞIM, NASIL TEMİZLEYİP, MUHAFAZA EDECEĞİM VE KULLANMADIĞIM TAKDİRDE KARŞILAŞACAĞIM TEHLİKELER KONUSUNDA BİLGİLENDİRİLDİM. İŞİMLE İLGİLİ VERİLEN BU MALZEMELERİN BAKIMINI YAPARAK MUHAFAZA EDECEĞİME, BUNLARI KULLANMADIĞIM TAKTİRDE BANA İHTAR VERİLECEĞİNİ, MALZEMELERİN KAYBOLMASI DAHİLİNDE RAYİÇ BEDELİNİ ÖDEYECEĞİME VE KENDİ KUSURUM (KESME,KIRMA vb. HARİÇ) NEDENİYLE HASAR GÖRMESİ DURUMUNDA DA DERHAL EN YAKIN AMİRİME VEYA YENİSİNİ ALMAK ÜZERE YETKİLİYE BAŞVURACAĞIMI KABUL VE TAAHHÜT EDERİM. Adı – Soyadı : İmza : MALZEMENİN TANIMI

Paraşüt tipi emniyet kemeri

MİKTARI

1

TESLİM EDİLME TARİHİ

TESLİM ALANIN ADI VE SOYADI

İMZASI

AÇIKLAMA