MIRComen07

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MIRCome n07 - slide pdf.c om

Examen Comentado MIR 07

EXAMEN MIR 2007 COMENTADO

1.

Unapacientede38añosdeedadacudealaconsultarefiriendodisfagiadelocalizaciónrestroesternal bajaydeintensidadvariable,desdehaceunos4años.Ocasionalmentepresentaepisodiosdedolor retroesternaldecarácteropresivoqueenlosúltimosañoshadisminuidoenintensidadyfrecuencia,al tiempoqueseintensificabaladisfagia.Desdehaceaproximadamenteunaño,vienepresentandoconel decúbitoregurgitacionesnoácidasniamargas.Hace2mesespresentóunaneumoníaporaspiración.Ha perdidounos4kilogramosdesdeelcomienzodelcuadro.Deentrelossiguientes,¿cuáleseldiagnóstico másprobable?:

1) Estenosisesofágicapéptica. 2) Herniahiatalconreflujogastroesofágico. 3) 4) Membranaesofágicaasociadaaferropenia(síndromedePlummer-Vinson). Cáncerdeesófago. 5) Acalasiaesofágica. Respuesta correcta: 5

Comentario:CasoclínicosencillosobreunaenfermedadmuypreguntadaenelMIR,queeslaacalasia.Lapresenciade

dolortipoopresivocondisfagia,conregurgitacionesnoácidas,neumoníaporaspiraciónypérdidadepeso,nodebedejar ningunaduda.Laestenosispéptica(opción1) daríaregurgitacionesácidas,asícomolaopción2.Lamembranaesofágica dePlummer-Vinsonnoproducedolortorácico.Porotraparte,elcáncerdeesófagonoproduciríaunaevolucióntancrónica: en4añostienetiemposuficienteparamataralpacienteenvariasocasiones.Bromasaparte,lapreguntaesclara,porque ademásestaneoplasianoproducedolortorácicoopresivosalvodeformamuyexcepcional. Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Digestivo y Cirugía General, p. 2

2.

UnadelassiguientesafirmacionessobreelcáncerdeesófagoesINCORRECTA:

1) Suetiologíaestárelacionadaconelconsumodealcoholytabaco. 2) Laincidenciadelhistotipoadenocarcinomahaaumentadoenestosúltimosaños. 3) Ladisfagiaprogresivaeselsíntomamásfrecuente. 4) Supronósticoesmuymalo,sóloun5%delospacientesconcáncerdeesófagosobrevivenlos5años. 5) Elcarcinomaescamosodeesófagonoseasociaahipercalcemia. Respuesta correcta: 5

Comentario:Preguntasencillaypredecible,dadasufrecuenciaenelexamenlosúltimosaños.Elcáncerdeesófagoguarda

unaimportanterelaciónconelalcoholyeltabaco.Durantelosúltimosaños,lafrecuentarelativadelcarcinomaepidermoide hadisminuido,mientrasqueeladenocarcinomavaenaumento.Desdeelpuntodevistaclínico,sueleserasintomáticodurantebastantetiempo,hastaqueproducedisfagia,quesueleserelprimersíntomayquesueleimplicarunagranprogresión tumorallocal,conalmenosel70%deestenosisenlaluzdelesófago.Elpronósticodeestetipodetumor,comoenotros cánceresdigestivos,esmuymalo,comodicelaopción4. Enelcáncerdeesófago,aligualqueenotrostumoresepidermoides,estípicalaasociaciónconhipercalcemiacomosíndromeparaneoplásico,porproduccióndepéptidosPTH-like.Tambiénesposible,aunquemenosfrecuente,laproducción deACTH. Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Digestivo y Cirugía General, p. 11.

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3.

Laecografíaendoscópicaserealizaconunatransductorecográficoincorporadoaunendoscopioflexible. Conellopodemosevaluarlaparedintestinalyórganosadyacentes,obteniendoimágenesecográficasde altaresolución.¿CuáldelasopcionesdiagnósticasqueacontinuaciónproponemosNOpuederealizarse conestatécnica?:

1) EstadificacióntumoralTNM. 2) 3) Diagnósticodecoldocolitiasis. Diagnósticodecáncerdepáncreas. 4) Punciónyaspiraciónconagujafinademasasyadenopatíasenelmediastino. 5) Diagnósticodecáncerderecto. Respuesta correcta: 1

Comentario:Preguntabastantesencillaquepuederesolverseporpurorazonamientológico.ElTNMincluyetresparámetros:

T(Tumor),N(“Nodes”,ganglioslinfáticos),M(Metástasis).Unatécnicacomolaendoscopianopuedeexplorarlosganglios linfáticosnilasmetástasisadistancia.Paraesto,seríanecesarialaprácticadeotrastécnicasdeimagen(RXtórax,TAC...). Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Digestivo y Cirugía General, p. 11-12

4.

Eldiagnósticoserológicodelaenfermedadcelíacasebasaenladeterminacióndedistintosautoanticuerpos circulantes.Entrelosqueseenumeranacontinuación,indiquecuálNOsirveparaestediagnóstico:

1) Anti-transglutaminasatisular. 2) Anti-microsomales. 3) Anti-gliadina. 4) Anti-endomisio. 5) Anti-reticulina. Respuesta correcta: 2

Comentario:Preguntadedificultadmediasobrelosanticuerpostípicosdelaenfermedadcelíaca.Losanticuerposantimi-

crosomalesnoseempleaneneldiagnósticodelaenfermedadcelíaca,sinoenlahepatitisautoinmuneyenalgunasenfermedadestiroideas.Elrestodelosanticuerpostienensuutilidadparalaenfermedadcelíaca.Entreellos,losAc´santiendomisio yantitransglutaminasasonlosmásespecíficos. Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Digestivo y Cirugía General, p. 30

5.

Pacientede32años,diagnosticadodecolitisulcerosatipopancolitis,tratado,sinepisodiosdebrotesen losúltimos4meses.Refieredesdehace15díasdolorsordoenhipocondrioderechoyastenia.Febrícula ocasional.Laexploraciónfísicanoobjetivaningunaalteraciónsignificativayanalíticamentetieneuna bilirrubinatotalde2.3mg/dl(directa1.2mgs/dl);aspartatoaminotransferasa90UI/l;alaninoaminotransferasa106UI/l;Fosfatasaalcalina1100UI/l;gammaglutamiltransferasa350UI/l.Actividaddelaprotombina 95%.Proteínastotales8grs%yalbúmina3.9grs%.Anticuerposantimitocondrialesnegativos.Teniendo encuentalosdatosanteriores,¿cuáleseldiagnósticomásprobable?:

1) Coledocoliatisis. 2) Hepatitisautoinmune. 3) Hígadometástico. 4) Colangitisesclerosanteprimaria. 5) Cirrosisbiliarprimaria. Respuesta correcta: 4



Comentario:EstapreguntaesrelativamentetípicaenelMIR.Laasociaciónentrecolitisulcerosaycolangitisesclerosante

primariaesbastanteconocida,yhabitualmentelapresentanenunvarónentre30y50años.Aproximadamente,un80%de


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lospacientesconcolangitisesclerosanteprimariaasociancolitisulcerosa.Encambio,dentrodeltotaldepacientescon colitisulcerosaesrelativamenteinfrecuente.Enestecaso,elcasoclínicoesbastantesugestivo,aunquenolehanrealizado lapruebaquemejorpuedeorientareldiagnóstico:CPRE.Encasodehaberserealizado,hubierandadoeldatodeestenosisy dilatacionesmúltiples. Bibliografía:Manual CTO 6ª Ed, Digestivo y Cirugía General, p. 70-71.

6.

Hombrede27añosdeedadque,desdehacevariosmeses,presentacuadrosdedolorabdominalconaumentodelnúmerodedeposiciones,deunaduraciónde6-8díasyquecedendeformaespontánea.Acude alServiciodeUrgenciasporuncuadrosimilaralosprevios,perodemayorintensidad,condeposiciones líquidasyrestorragia.Hb10.4mg/dl,Hto33%,VCN78fl,Leucocitos8200(83P),VSG48,plaquetas390.000, Urea,ionesybioquímicahepática:normales,PCR2.1mg/dl.Fe37microgr/dl.Colonoscopia:hiperemia enrectoy,desde10cm,úlcerasserpinginosasdistribuidasportodoelcolon,conmucosanormalentre lasúlceras.Tránsitointestinal:estenosisaniveldeileonterminal.¿Quécuadrodelosquesemencionan acontinuaciónlepareceeldiagnósticomásprobable?:

1) Colitisulcerosa. 2) ColitisporShigella. 3) Colitispseudomembranosa. 4) Colitisisquémica. 5) EnfermedaddeCrohn. Respuesta correcta: 5

Comentario: PreguntasobreunaenfermedadmuypreguntadaenelMIR,laenfermedadinflamatoriaintestinal.Delasdistintas

opciones,cabemencionar: Opción1:Lacolitisulcerosanosueleafectaralileonterminal.Laafectaciónescontinua,conloquenocabeesperarislasde mucosanormalentrelasúlceras,datoquesíapareceenlaenfermedaddeCrohn(afectaciónparcheada). Opción2:LacolitisporShigellaesdifícildeconfundirconestecuadroclínico,porquelaestenosisdelíleonnoapoyanada estediagnóstico.Laafectación,porotraparte,tenderíaaserdifusaentodalamucosacolónica.Sihubiesenhabladodelgénero Yersinia,seríaposibleconfundirloconunaenfermedaddeCrohn. Opción3:Respuestadifícilmentesosteniblesinexposiciónaantibióticos. Opción4:Tenerunacolitisisquémicacon27añosesaltamenteimprobable,apartedequelaafectaciónrectalvamuyencontra deestediagnóstico. Larespuestacorrectaesclaramentela5.TodoelcuadroclínicoencajaconlaenfermedaddeCrohn,sobretodolaafectación parcheadadelamucosaylaestenosisdelíleon. Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Digestivo y Cirugía General, p. 33

7.

Pacientede50años,conantecedentesdetransfusión30añosantesporhemorragiadigestivaporúlcera péptica.Talla175cm;Peso70Kg.Nohábitostóxicosniantecedentesdedrogodependencia.Araízdeun controldesaludsedetectananticuerposfrentealvirusCdelahepatitis,porloqueesdiagnosticadode hepatitisCconlossiguientesdatosbioquímicos,virológicoseinmunológicos;GOT130Ul/ml;GPT203 Ul/mlGenotipoIb;PCRparaelvirusCdelahepatitispositivaconcuantificacióndelacargaviralde5x10 Ul/ml.Anticuerposantimitocondrialesyantimúsculolisonegativos.Serealizóunabiopsiahepáticaen laquesedemostrólaexistenciadeinfiltradomononuclearportalyperiportalyfibrosisconabundantes puentesporto-portalessinpuentesporto-centralesysinpérdidadelaarquitecturaglobaldelórgano.¿Cuál delassiguientesrespuestasescorrecta?:

1) Lainformacióndisponibleapoyaeldiagnósticodecirrosishepática. 2) Lapresenciadeanticuerposantinuclearesatítulosaltos,comoenestecaso,esdiagnósticadehepatitisautoinmune asociadaalahepatitisC.  3) Laelevadaviremiadetectadaesusignodemalpronóstico. http://slide pdf.c om/re a de r/full/mirc ome n07

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4) Existeindicacióndetratamientoantiviralconinterferónpegiladoyribavirinadurante48semanas. 5) LapresenciadegenotipoIbesunfactorpredictivodebuenarespuestaaltratamiento. Respuesta correcta: 4

Comentario: ElvirusdelahepatitisCesuntemademodaenelMIR.Elpacientequenosexponenesunclarocandidatoa tratamiento.Nopresentaantecedentesdeinterésquecontraindiqueneltratamiento,tienelastransaminasaselevadasyen

lahistologíaapareceafectaciónhistológicamoderada,conloquesebeneficiaríadeltratamientoantiviralduranteunaño.El pacientenopresentacirrosis,dadoqueellabiopsianonoshablandefibrosis,necrosisninódulosderegeneración,queson lastrescondicionesnecesariasparahablardeella.AltratarsedelgenotipoIb,noesprobablequelarespuestaseabuena, peroapesardeellodeberíasertratado. Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Digestivo y Cirugía General, p. 59

8.

Entrelascausaspredisponentesauncarcinomahepatocelularseconsideranlassiguientes,EXCEPTO:

1) Hepatopatíaalcohólica. 2) HepatitisA. 3) HepatitsB. 4) Hemocromatosis. 5) Déficitdelaalfa-1atitripsina. Respuesta correcta: 2

Comentario:Lacirrosisproduceunaumentodelriesgodehepatocarcinoma.Todaslasexpuestassoncausasconocidasde

cirrosis,exceptolainfecciónporelVHAquesólocausainfecciónagudasinriesgodedesarrollodecirrosis.Recuerdaque estainfecciónnocronifica,porloquenoseríalógicopensarquealargoplazopudieraproducirhepatocarcinoma. Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Digestivo y Cirugía General, p. 55.

9.

Unhombrede60años,concirrosisehipertensiónportalconocidas,refiereaumentoprogresivodelperímetro abdominalenlosúltimos10días.Siguetratamientocon100mgdeespirolactona.Nohaincrementadoel aportedesalnihatenidofiebreodolorabdominal.Laexploraciónrevelaascitisfranca.Laparacentesis diagnósticamuestralossiguientesresultados:albúmina4gr/dl,leucocitos500/mm(85%polimorfonucleares),eritrocitos1.000/mm.Citologíanegativaparacélulasmalignas.LaorinamuestraunNade60mEq/l yunKde40mEq/l.¿Cuáldelassiguientesopcionesterapéuticasleparecemásadecuada?:

1) Añadirdiuréticosdeasa. 2) Realizarunaparacentesisevacuadora. 3) Administrarantibióticos. 4) PerfusióndeAlbúminaySegurilintravenoso. 5) Hacerunaderivaciónprotocava. Respuesta correcta: 3

Comentario:PreguntasobreuntemamuyrepetidoenelexamenMIR,laperitonitisbacterianaespontánea.Lapresenciade

ascitisenuncirróticopuedeobedeceraotrascausas,peroexisteundatoquenosayudamuchoenestapregunta:lapresencia



de500leucocitosenlíquidoascítico,delosqueel85%sonPMN.Superandolos250neutrófilos,eslaopciónquedebes plantearteenprimerlugar. Nodebesorprendertelaausenciadefiebreydolorabdominal.Estecuadropuedesermuypocoexpresivo,adiferenciadelas peritonitissecundarias,dondehabríamayordolor,signosdeirritaciónperitoneal,etc... Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Digestivo y Cirugía General, p. 68


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10.

Unhombrede48años,conantecedentesdeingestadeetanolde60gr/día,asintomático,presenta:Hb16 g/dl,Hto.42%,ASAT80U/L,ALAT65/U/L,GGT72U/L,FalcalinayLDHnormales.Serologíaparavirusde lahepatitisAyCnegativos,virusB:AntiHbcpositivo;HbsAg,AcHBcIgMyHbeAg:negativos,DNAdel virusB;negativo.Fe210microgr/dl,Ferritina1050ng/ml.Colesterol225mg/dl.MutacióndelgenC282Y: homocigoto.Gastroscopia:sinalteracioneshastasegundaporciónduodenal.Ecografíaabdominal:hígado conaumentodetamañoyecogenicidaddiscretamenteaumentada.¿Quéactitudterapéuticapiensaquese deberealizar?:

1) Interferón. 2) QuelantesdelFe. 3) Lamivudina. 4) Sangríasperiódicas. 5) DPenicilamina. Respuesta correcta: 4

Comentario:LahemocromatosishasidomuypreguntadadurantelosúltimosañosenelMIR.Estapreguntanoofrece,en

consecuencia,unadificultadexcesiva.Lahemocromatosisimplicaunaimportantesobrecargadehierroenelorganismodel paciente,porloquelamejoropciónsonlasflebotomías(respuesta4correcta).Enpacientesquenotolerenestetratamiento, puedeplantearseelusodedesferroxamina,perosueficaciaesmuyinferior.Observalaaparición,unavezmásenelexamen, delafamosamutaciónC282Y,quesehapreguntadoenvariasocasiones. Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Digestivo y Cirugía General, p. 71

11.

Untumordelabifurcacióndelosconductosbiliaresprincipales(y.deKlatskin),seasociaconlossiguientes hechos,EXCEPTO:

1) Ictericiaindolora. 2) Prurito. 3) Acolia. 4) Distensiónvesicular. 5) Hepatomegalia. Respuesta correcta: 4

Comentario:Preguntarelativamentedifícil,dadoqueeltumordeKlastkinapenashasidopreguntado.EltumordeKlastkines

uncolangiocarcinomaqueapareceenlaconfluenciadelosdosconductoshepáticos.Dadaestaposiciónanatómica,nopuede presentardistensióndelavesícula,yaquenocomprometesudrenajebiliar,yaqueelconductocísticonoestaríaafectado. Recuerdaqueestetumoresmásfrecuenteenpacientesconcolitisulcerosa,comolacolangitisesclerosanteprimaria. Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Digestivo y Cirugía General, p. 77-79.

12.

Pacientede5años,conantecedentesdecirrosishepáticaporvirusdelahepatitisCconvaricesesofágicasdegrantamañoenprofilaxisprimariaconpropanolol.Ascitisbiencontroladacondiuréticosdistales (espironolactona).Enunarevisiónecográficasedetectalapresenciadeunalesiónfocalde4cm:enuna tomografíacomputarizadaseconfirmalapresenciadeestalesiónconunpatrónhipervascularylavado venosoprecoz.Noexisteinvasióndevasosportales.Laalfafetoproteínaesde400ng/ml.Señalecuálde lassiguientesafirmacionesesINCORRECTA:

1) 2) Elpatrónhipervascularescaracterísticodeagioma,porloquenoesprecisalarealizacióndenuevasexploraciones. Loshallazgossonmuysugerentesdecarcinomahepatocelular. 3) Dadoquelapresenciadevaricesyascitisindicalapresenciadehipertensiónportalsignificativa,lareseccióndelalesión noesaconsejable.  4) Eltrasplantehepáticoesunaopciónterapéuticaenestepaciente. http://slide pdf.c om/re a de r/full/mirc ome n07

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5) Laausenciadeinvasiónvascularesunsignodebuenpronóstico. Respuesta correcta: 1

Comentario:Preguntademoderadadificultad.Elpatrónhipervascular,porsupuesto,escompatibleconangioma.Pero

tambiénpuedeaparecerenotrostumores,comoelangiosarcomahepático,elcarcinomahepatocelular,etc.Portanto,el pacienterequiereunmayorestudioynosepodríaaceptarlaopción1comocorrecta.RecuerdaquelaRMNesmássensible queelTACparadistinguirelhepatocarcinomadeotrostumorescomoangiomasoangiosarcomas. Enestepaciente,seríamejoruntrasplantehepáticoquelareseccióndeltumor,dadoquealsercirróticoypresentarascitisy varices,sureservafuncionalhepáticaestaríacomprometidaypodríaserinsuficientetrasunaresección.Laopción5estáclara: laausenciadeinvasiónvascularsiempreserámejorquesupresencia. Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Digestivo y Cirugía General, p. 55

13.

Mujerde73añosqueempiezaconcuadrodeescalofríos,fiebrede39ºC,ictericiaydolorenhipocondrio derecho.Ecografía:víabiliardilatadaycálculoencolédoco.Sehacenhemocultivosyseiniciatratamiento antibiótico.¿Quégermeneselmenosnecesarioquequedecubiertoporlosantibióticos,enesperadel resultadodelcultivo?:

1) Staphylococcusaureus. 2) Escherichiacoli. 3) Bacteroides. 4) Enterococo. 5) Klebsiella. Respuesta correcta: 1

Comentario:Laclínicaquepresentaestapacienteescompatibleconuncuadrodecolangitis.Estovieneapoyadoporla

ecografía,quemuestraunavíabiliardilatadayuncálculoenelcolédoco,apartedelaclásicatríadadeCharcot(ictericia, fiebre,dolor).Dadoquesetratadeunainfecciónbiliar,habríaquepensarenanaerobiosygramnegativos,porloquelaopción incorrectaesS.aureus,quehabitualmentenocolonizaestaregiónanatómica. Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Digestivo y Cirugía General, p. 78

14.

¿Cuáldelossiguienteshallazgospodríareducirdemanerafalsalosnivelesdeamilasaenunpacientecon pancreatitisaguda?:

1) 2) Hipocalcemia. Hipomagnesemia. 3) Hipercolesterolemia. 4) Hipertrigliceridemia. 5) Hipopotasemia. Respuesta correcta: 4

Comentario:Preguntarelativamentedifícil,peropredecible,ysecontestaconelManualCTO.Laamilasasueleestarelevada

enpacientesconpancreatitisaguda,peroexistenalgunascircunstanciasquepuedenreducirfalsamentelosnivelesdeesta enzima.Unadeestascausaseslahipertrigliceridemia,comodicelaopción4.Dehecho,lapropiahipertrigliceridemiapuede sercausadepancreatitisaguda,porloquedebespensarenellaanteunaclínicatípicaconamilasanormal.Enellaboratorio, unatécnicaparadetectarlaamilasaseríadiluirelsuero,paraquenointerfieraconlostriglicéridos,conloqueyaseríaposible demedir. 

Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Digestivo y Cirugía General, p. 70


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15.

Unapacientede50añosdeedad,ingresadaenelhospitalporunepisodiodepancreatitisagudalitiásica. Seismesesmástarde,lapacienteestáasintomáticayenlaecografíaabdominalseapreciaunseudoquiste pancreáticode6cmdediámetro.¿Cuáldelassiguientesopcionesterapéuticasaconsejaría?:

1) Puncióndrenajedelseudoquiste. 2) Resecciónquirúrgica. 3) Antibioterapiadeamplioespectrodurante10díasyvolverarealizarunaecografíaabdominalparaplantearlaposibilidad deldrenajedelseudoquiste. 4) Actitudexpectante. 5) SolicitaríaunTACabdominalconcontrasteparadescartarlaexistenciadecomunicaciónconelconductopancreático. Respuesta correcta: 1

Comentario:Preguntadudosasobreelmanejodeestetipodepaciente.Cuandoapareceunpseudoquistedemásde6cm,

espocoprobablesuresoluciónespontánea.Porotraparte,enestecasoclínicoesaúnmásimprobable,porhaberpasado seismesesdesdelaintervención.Enestoscasos,latécnicaidealseríalaintervenciónquirúrgicaparaestablecerundrenaje interno.Delasopcionesquenosofrecen,ningunadiceexactamenteesto,porloquelavalidezdeestapreguntaesdudosa. Laopción2nopuedeconsiderarseválida,puestoquelaRESECCIÓNdelpseudoquistesereservaparacasosmuyconcretos, localizadosenlacoladelpáncreas,datoquenonosofrecen.Encambio,laopción1,alsermásconservadora,seríamáslógica paraelcasoclínicoquenosplantean. Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Digestivo y Cirugía General, p. 81

16.

Mujerde75añosdeedad,conHTAcontroladaehipercolesterolemia,que2añosantesdeliniciodelcuadro actualfueestudiadaporpresentaruncuadrodediarreasyserealizóEnemaOpaco,quenomostróalteracionesyposteriormente,colonoscopia:hastaciegonosevenalteracionesdelamucosa.Enlaactualidad, acudealServiciodeUrgenciasconuncuadrodedolorabdominal,másintensoenhemiabdomenizquierdo, conmalestargeneral,sudoraciónyemisióndesangrerojafrancaporano.Enlaexploraciónfísicadestaca elabdomendoloroso,conlevedistensión,yeltactorectalmuestrarestoshemáticos.PresentaHto.36%, Hb11.7g/dl,VCM78fl,urea55,creatinina1.1mg/dl.Serealizacolonoscopia.¿Cuálconsideraqueesel diagnósticomásprobable?:

1) Cáncerdecolon. 2) Colitisulcerosa. 3) Colitispseudomembranosa. 4) Colitisactínica. 5) Colitisisquémica. Respuesta correcta: 5

Comentario:Estecasoclínicoesdeunadificultadmedia-alta,ypuederesolversepordescartedelasopciones1,2,3y4.

Elcáncerdecolondifícilmentesemanifiestamedianteunahemorragiatanabundante,yademáslascolonoscopiashansido normalesdurantelosúltimosaños...Noparecequeelcáncerseala“intención”delapregunta.Laopción2noesplanteable tampoco:noeselpacientetípico,yapartelapresenciadefactoresderiesgocardiovascularnonosapoyaestediagnóstico(nila colonoscopianormal).Lacolitispseudomembranosa(respuesta3)enoesplanteablesinelantecedentedetomadefármacos. Porúltimo,laopción4(colitisactínica)requierelaexposiciónaradioterapiauotrasfuentesderadiación,delasquecarece, ynosuelemanifestarsecomounarectorragiaaguda. Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Digestivo y Cirugía General, p. 44

17.

Delassiguientesafirmacionessobrelaisquemiamesentéricaaguda,señalelaINCORRECTA:

1) Lacausamásfrecuenteesunémbolocardiógeno. 2) Laemboliasueleserdistalalorigendelaarteriamesentéricasuperior. 3) Latrombosisvenosaesdedifícildiagnósticoprecoz. http://slide pdf.c om/re a de r/full/mirc ome n07

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4) Laisquemianooclusivatieneelmejorpronóstico. 5) Lacirugíaprecozofrecelamejoroportunidaddetratamientoeficaz. Respuesta correcta: 4

Comentario: PreguntademoderadadificultadsobreunaenfermedadmuypreguntadaenelexamenMIR.Lacausamás frecuenteesunémbolocardiógeno,normalmente enunpacienteancianoconfibrilaciónauricular(opción1) .  L a

técnicadiagnósticadeeleccióneslaarteriografía,quemostraráalteracionesdistalmentealorigendelamesentéricasuperior (opción2) .Comodicelaopción3,latrombosisvenosaesdediagnósticomástardíoydifícil,puestoqueesmáslarvadaen supresentación.Laopcióncorrectaesla4,dadoquelospacientesconisquemianooclusivasuelensermuyancianos,con pluripatologíaymúltiplesfactoresderiesgocardiovascularasociados(arteriosclerosisextensaenmesentéricasuperior). Eltratamientodebeinstaurarsedelaformamásprecozposible,porejemplomedianteembolectomía,queeslatécnicamás habitual,paraunamayorviabilidaddelintestinoafecto(sisedemora,puedenecrosarse). Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Digestivo y Cirugía General, p. 43

18. UnpacienteacudealServiciodeUrgenciaspordolorydistensiónabdominal.Seencuentracomocausa unaobstrucciónintestinaltumoral.¿Enquélugardeltractodigestivoselocalizaconmayorprobabilidad eltumorresponsabledelaobstrucción?:

1) Estómago. 2) Ciego. 3) Colon. 4) Colondescendente. 5) Recto. Respuesta correcta: 4

Comentario:Preguntarelativamentesencilla.Elcáncerdeestómagonoseríaunaopciónplanteable,dadalaclínicaquepresenta.

Habríaqueconsiderarobstruccionesmásdistales.Lostumoresdelciegoydelcolonascendentepuedenserestenosantesy producirobstrucciones,peroesmuchomásfrecuentequesemanifiestencomounaanemiaferropénicacrónicaenunpaciente porlodemásasintomático,almenosdeinicio.Encambio,lostumoresdecolonizquierdotienenmuchamayortendenciaala obstrucción,dadalamayorsolidezdelashecesaestenivel,apartedesumayorfrecuenciaenestaregióndelcolon. Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Digestivo y Cirugía General, p.48.

19.

Pacientevarónde62añosdeedad,diagnosticadodesdehace2añosdehemorroides,tratadoconpomadas ymodificacionesalimentarias.Desdehace2mesesseleprolapsanytienequereducirlasmanualmente. ¿Quégradodehemorroidespresentaahora?:

1) Primergrado. 2) Segundogrado. 3) Tercergrado. 4) Cuartogrado. 5) Quintogrado. Respuesta correcta: 3

Comentario:Preguntapocoimportanteybastantedifícil,puestoquelosgradosdelashemorroidesnuncahabíansido



preguntadosenelMIR.Éstosson: GradoI:Permanecenenrecto,sinsobrepasarelano. GradoII:Prolapsoatravésdelanocuandoelpacientepuja,perosereducenespontáneamente.


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GradoIII:Prolapsoporelanocuandoelpacientepuja.Lareducciónrequiereayudamanual. GradoIV:Prolapsopersistente. Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Digestivo y Cirugía General, p. 52

20. Unpacienteafectodepoliposisadenomatosafamiliardecolonyrestotienemásposibilidadesquela poblaciónnormaldesufriruncáncerenlassiguienteslocalizaciones,MENOSenuna:

1) Cáncerdecolonyrecto. 2) Cáncerduodenaloperiampular. 3) Cáncerdetiroides. 4) Cáncerdepáncreas. 5) Cáncerdepulmón. Respuesta correcta: 5

Comentario:Preguntarelativamentedifícil,puestoquelasopciones3,4y5nohansidomuypreguntadasaún.Noobstante,

estáclaroqueelcáncerdecolonyelperiampularsíserelacionanestrechamenteconestetipodetumor(opciones1y2).El cáncerdepáncreaspuedeentendersecomounaopciónlógica,puestoqueesuncáncerdigestivo(opción4).Existentrabajos quehanrelacionadociertasmutacionesdelgenAPCconelcarcinomapapilardetiroides,porloquelaopción3noeslasolución.Encambio,elcáncerdepulmónnopresentaasociaciónconlapoliposiscolónicafamiliar(almenos,demomento). Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Digestivo y Cirugía General, p. 46

21.

Lasinfeccionesquirúrgicasformanpartedelasmásfrecuentesinfeccionesnosocomiales,provocandoun incrementonotabledelamorbimortalidadydeloscostesasistencialesysocialesdelospacientes.Hay algunasmedidasqueconsiguenreducirestasinfecciones.Indiquecuáleslamáseficiente,esdecir,laque conunmenorcosteconsigueunamayorreduccióndelasinfecciones,yqueporellofiguraenprimerlugar enlamayoríadelostextosactuales,tantoparamédicosgeneralescomoparamédicosespecialistas:

1) Nutriralenfermoadecuadamente,ingresándoloparaunmejorcontrolenelhospitaltresdíasantesdelaintervención. 2) Darleantiobióticosprofilácticosdebajocoste. 3) Evitarlastransfusiones. 4) Reducirtodoloposiblelaestanciapreoperatoriadelenfermo,ingresándoloelmismodíadelaintervencióno,todolomás, latardeanterior. 5) Elegirauncirujanorápido. Respuesta correcta: 4

Comentario:Preguntamoderadamentedifícil,peropuedecontestarseporlógica.Recuerdaquelatransmisiónmásfrecuente

deestetipodeinfeccionesesatravésdelasmanosdelpersonalsanitario.Porestemotivo,disminuireltiempodehospitalizacióntambiéndesciendeelriesgodetransmisión.Además,enlapreguntaapareceelconceptode“eficiencia”,porloque ingresarmenostiempoalpacientesiempreseráaconsejableenesto,yaquereduceloscostesaldisminuirlaestanciamedia (esloquesepretendeconiniciativascomolacirugíamayorambulatoria). Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Digestivo y Cirugía General, p. 85

22.

UnadelassiguientesafirmacionesNOescorrectaconrespectoaldiagnósticodelabdomenagudo:

1) Laradiologíasimpledeabdomenpermitevisualizarlapresenciadegasenvasosportalesomesentéricosyenlocalización  retroperitoneal. http://slide pdf.c om/re a de r/full/mirc ome n07

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2) LaTAChacontribuidoamejorarlalocalizaciónanatómicadelaslesionescausantesdelabdomenagudofrentealaexploraciónclínicaylaecografía. 3) LaTAChademostradoserútileneldiagnósticodelaapendicitisaguda. 4) Laecografíanopermitevaloraradecuadamentelosvasosnilaslesionesretroperitoneales. 5) Enelestudiodelabdomenagudo,laTAChademostradosermáseficazquelaecografíaparavalorarlaslesionesdel páncreasysuscomplicaciones. Respuesta correcta: 4 Comentario:Preguntadifícilsobreeldiagnósticoporimagenenelabdomenagudo.Laopción4esfalsa,puestoquela ecografíapuedeserútilparaelestudiodeestructurasretroperitoneales,comoelriñónylosuréteres,ypuedeofrecerimágenes dealgunasotrasalteraciones,comoaneurismasaórticos.Porsupuesto,noeslamejortécnica,yaqueseríasuperadaporel TACporsumayorsensibilidad,peroestonosignificaquelaecografíanoaportenada.Dehecho,porsuinocuidadalnoirradiar alpaciente,espreferibledeentradaparaniñosymujeresjóvenes. Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Digestivo y Cirugía General, p. 38

23.

Puedeauscultarseuntercertonofisiológicoentodas,exceptounadelassiguientescircunstancias:

1) Enadultosjóvenes,fuertes,sanos. 2) Enatletas. 3) Enmujeresgestantes. 4) Enpacientesmixedematosos. 5) Enpacientesconenfermedadesfebriles. Respuesta correcta: 4

Comentario:Eltercerruidoseproduceporunllenadoventricularrápidoyturbulento(sobrecargadevolumen).Puedeserfisiológico

endeterminadassituaciones,comoenniños,situacionesdealtogastocardíaco,duranteelejercicio...Esloqueocurreconlasopciones 1,2,3y5(recuerdaquelafiebreproducetaquicardia).Sinembargo,unpacientemixedematosotendríatendenciaalabradicardiay aunacontractilidadmenor,porloquesusituaciónhemodinámicanojustificaríacomonormaluntercertono(respuesta4) . Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Cardiología y Cirugía Cardiovascular, p. 9

24.

Unpacientede76añospresentóuninfartodemiocardiocomplicadohace6meses.Actualmentepermanece establecondisneadegradoIII.Hasidotratadoconmedidasgenerales,AAS,IECAS,betabloqueantesy estatinas,conbuenaadherenciaterapéutica.EltrazadoECGmuestraelevacióndelsegmentoSTdeV1a V4.Puedesugerirlapresenciade:

1) Trastornoavanzadodeconducciónventricular. 2) Preexcitación. 3) Aneurismaventricular. 4) Comunicacióninterauricular. 5) Intoxicaciónporbetabloqueantes. Respuesta correcta: 3

Comentario:Preguntainteresantesobrelascomplicacionesdelinfartoagudodemiocardio.Lohabitualenestaenfermedades

queelSTseelevedurantelafaseaguda,descendiendodespués.Enestecaso,nosencontramosconunpacientecuyosegmentoST permaneceelevado6mesesdespuésdelinfarto.Estesignoesmuytípicodelaneurismaventricular.Enlaexploraciónfísica,seríade esperarundobleimpulsoventricular,quetambiénescaracterístico.Lapruebaconfirmatoriaseríaunecocardiograma. 0 Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Cardiología y Cirugía Cardiovascular, p. 46 http://slide pdf.c om/re a de r/full/mirc ome n07

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25. EnunpacienteconICporcardiopatíaisquémicacrónicapostinfartoydisfunciónsistólica,¿cuáldelas siguientesNOconsideraunacontraindicaciónabsolutaparalaintroduccióndebetabloqueantes?:

1) Insuficienciacardiacainestable. 2) Enfermedadpulmonarcrónica. 3) BloqueoA-Vavanzado. 4) Bradicardiasintomática. 5) Broncoespasmo. Respuesta correcta: 2

Comentario:Losbetabloqueantessonungrupodefármacospreguntadoscongranfrecuencia.Aunquesonaconsejablesen

lainsuficienciacardíacaenfaseestable,nopuedenaplicarsedurantelasdescompensaciones(respuesta1).Dadoquesuefecto sobreelcorazónesbloquearelnodoA-Vysoncronotroposnegativos,sondesaconsejablesenpacientesconbradicardia obloqueo.Laopción5esunaclásicadelMIR:losbetabloqueantespuedenproducirbroncoespasmo,yaqueproducenuna constriccióndelamusculaturalisabronquial.Encambio,laopción2nopuedeentendersecomocontraindicaciónabsoluta. Eltérmino“enfermedadpulmonarcrónica”esmuyinespecífico,englobamuchaspatologíasypuedennoestarrelacionadas conprocesosqueafectenabronquios. Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Cardiología y Cirugía Cardiovascular, p. 13

26.

¿EncuáldeestospacientesNOserecomiendaanticoagulaciónprolongada?:

1) Hombrede55años,sincardiopatía,confibrilaciónauricularcrónica. 2) Mujerde75añosconfibrilaciónauricularparoxísticayantecedentesdehipertensión. 3) Mujerde45añosconestenosismitral(áreavalvularporecocardiogramade1.8cmconfibrilaciónauricularparoxística. 4) Hombrede60añosconantecedentesdeaccidentecerebrovascularyfibrilaciónauricularparoxísticacontroladacon fármacosantiarrítmicos. 5) Mujerde60añosconfibrilaciónauricularcrónicayprótesisvalvularmecánicaenposiciónaórtica. Respuesta correcta: 1

Comentario: Lospacientesconfibrilaciónauriculardeben,engeneral,anticoaguladoscrónicamente.Deestaforma,sereduce

elriesgodeemboliasdeorigencardíaco,yestodisminuyelamortalidad.Existeunsubgrupodepacientesenlosquenoes necesarioanticoagular,sinosimplementeantiagregación:pacientesmenoresde60añossinfactoresderiesgocardiovascular. Elúnicocasoqueseajustaaestaexcepcióneseldelarespuesta1.Elrestodelasopcionespresentanpacientesmayoresy/o conalteracionesvalvulares. Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Cardiología y Cirugía Cardiovascular, p. 27

27.

Pacientede50años,conepisodiosrecurrentesdedolorprecordialenlaúltimasemana,motivoporelque acudealserviciodeurgenciasdeunhospitalcomarcalquenotienelaboratoriodehemodinámica.ElelectrocardiogramamuestradescensotransitoriodelsegmentoSTduranteunodelosepisodiosdedoloryla primeradeterminaciónanalíticamuestravaloresdetroponinaIde2.35ng/mL(rangonormaldellaboratorio 000-0.20ng/mL.¿Cuáldelassiguientespautasdetratamientoantitrombóticoleparecemásadecuada?:

1) Aspirinayacenocumarol. 2) Aspirinayheparina. 3) Aspirina,clorpidogrel,heparinayuninhibidordelaGPIIb/IIIa. 4) Aspirina,heparinaybivaluridina. 5) ConuninhibidordelaGPIIb/IIIaessuficiente. Respuesta correcta: 3 http://slide pdf.c om/re a de r/full/mirc ome n07

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Comentario:Lacardiopatíaisquémicaesuntemaestrelladentrodelbloquedecardiología.Estapreguntanosmuestraun

pacienteconsíndromecoronarioagudosinelevacióndelST(“anginainestable”).Habríaqueconsiderarlocomopacientedealto riesgo,porlapresenciadecambiosdelST(descenso)yporlaelevacióndelastroponinas.Lapresenciadeestasalteraciones aconsejadobleantiagregación,anticoagulaciónconheparina,yelempleodeanticuerposanti-IIb/IIIa(abciximab,tirofiban...). Posteriormente,serealizaríaunacoronariografía,aunqueestaactitudescapaalpropósitodeestapregunta. Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Cardiología y Cirugía Cardiovascular, p. 38

28.

¿QuéentendemosporestrategiaconservadoraenelmanejodelossíndromescoronariosagudossinelevacióndelsegmentoST?:

1) Realizacióndeunapruebadeesfuerzoentodoslospacientesdespuésdelacoronariografía. 2) Administracióndetratamientoantiisquémicoyantitrombótico,ysólosireaparecenlossíntomasoloscambiosdelelectrocardiograma,osihaysignosdeisquemiaenlapruebadeesfuerzo,realizarunacoronariografía. 3) Realizacióndeunapruebadeesfuerzoy,sólosiéstaesnegativa,realizarunacoronariografíadespuésde48horas. 4) Administracióndetratamientoantiisquémicoyantitrombótico,ycoronariografíaentodoslospacientesenlasprimeras 48horasdeevolucióndelcuadroclínico. 5) Realizacióndeunacoronariografíaentodoslospacientesdespuésdelaprimerasemanadeingreso. Respuesta correcta: 2

Comentario:Unapreguntamássobrecardiopatíaisquémica,delasmuchasquehanaparecidoenestaconvocatoria.Después

deltratamientomédico(antiagregación,anticoagulación...)puedeseguirseunmanejoagresivoprecoz(coronariografía)o conservador.Elplanteamientoconservadorconsisteenpruebasdedeteccióndeisquemiainicialmente(ergometría,ecocardiografíadeesfuerzo...)y,dependiendodeloscriteriosderiesgo,seplanteaelaltacontratamientomédico(bajoriesgo)o coronariografía(altoriesgo).Respuesta2correcta. Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Cardiología y Cirugía Cardiovascular, p. 38

29. LaindicaciónparaelimplantedeunDesfibriladorAutomáticoescorrectaentodos,MENOSUNOdelos siguientessupuestos:

1) FibrilaciónVentricularenpacienteconInfartodeMiocardioprevio. 2) FibrilaciónVentricularenpacienteconInfartoAgudodeMiocardio. 3) FibrilaciónVentricularenelsenodeunaMiocardiopatía. 4) Pacientedealtoriesgoarrítmicoenunafamiliaconcanalopatía. 5) SíncopedeorigennofiliadoenpacienteconarritmiasventricularesmalignasinduciblesenelLaboratoriodeElectrofisiología.

Respuesta correcta: 2

Comentario:Preguntadeciertadificultadsobrelasindicacionesdeldesfibrilador.Cuandoelpacientetienealtoriesgode

muertesúbita(miocardiopatíahipertrófica,pacienteconfibrilaciónventricularporcardiopatíaisquémica),estaríaindicadasu implantación.Encambio,carecedesentidosuimplantaciónenunpacienteconinfartoAGUDO.Enelmomentoagudo,loque seharíaestratarlaarritmia,ylaimplantacióndeesteinstrumentosehacedeformadiferidasiestáindicado(opción2).Las opciones4y5tambiénimplicanunmayorriesgodemuertesúbita,porlosantecedentesquedescriben. Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Cardiología y Cirugía Cardiovascular, p. 41-42

30.



Referentealasextrasístolesventriculares,señalelaRespuestacorrecta:

1) Esunaarritmiaqueseobservaenmenosdel30%delosvaronesadultos. 2) Estaarritmiatienemayorimportanciapronósticaquelafraccióndeeyecciónventricularizquierda.


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3) CuandoaparecenenunHolter,obliganasertratadasdeinmediatoconfármacosantiarrítmicos. 4) Enpacientesconinfartoprevioydisfunciónventricularizquierda,sisonfrecuentes10/hora,síempeoranelpronóstico. 5) Enpacientesconinfartoprevio,sisonsintomáticas,elfármacodeeleccióneslaflecainidaporvíaoral. Respuesta correcta: 4

Comentario:EsteconceptohaaparecidoenelexamenMIRhacealgunosaños.Losextrasístolesventricularessonunfenó-

menomuyfrecuente,yenmuchoscasosnoimplicanenfermedadescardíacas.Lamayoríadelosadultossanoslospadecen algunavez,deformasintomáticaono.Porestemotivo,suapariciónenunHolternoimplicatratamientoinmediato,puestoque lamayoríadelasvecessetratadeunfenómenoabsolutamentebenigno.Encasodeaparecerenpacientesconinfartoprevio, eltratamientonoeslaflecainida,sinolosbetabloqueantes.Laúnicaopcióncorrecta,porlotanto,esla4.Losextrasístoles ventricularesenunpacienteconinfartoprevioydisfunciónventriculartienenunalecturamuchomássombríaqueenunpaciente previamentesano.Empeoranelpronósticovital,puestoquelafibrilaciónventricularesmásfrecuenteenestoscasos. Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Cardiología y Cirugía Cardiovascular, p. 25

31.

Varónde65añosqueacudealserviciodeurgenciastrasunepisodiodedolorretroesternalqueapareció mientrasdormíayleduró40minutos.Laexploraciónfísicaesnormalyelelectrocardiogramarealizadosin dolornomuestraalteracionessignificativas.LaprimeradeterminacióndetroponinaIesde0.02ng/mLya las6horasde1.87ng/mL(rangonormaldellaboratorio0.00.0.20ng/mL).¿Cuálseríasurecomendación enesemomento?:

1) Administrarcafinitrinayrepetirladeterminacióndetroponina. 2) Practicarunapruebadeesfuerzoydecidir. 3) Dardealtaalpaciente. 4) Enviaralpacientealasconsultasdecardiología. 5) Hospitalizaralpaciente. Respuesta correcta: 5 Comentario:Estapreguntaesbastantecaracterística.Nosmuestraunpacienteconinfartoagudodemiocardio,porloque

precisaráhospitalización.EldiagnósticodeIAMsehacedelasiguientemanera,exigiendo: Elevacióndetroponinas,acompañadodealmenosunodelossiguientescriterios: Dolordecaracterísticascompatiblesconetiologíaisquémica. CambiosenelECGcompatiblesconisquemiaaguda. DesarrollodenuevasondasQ. Intervencióncoronaria(porejemplo,angioplastia). Elpacientedelapreguntareúneelcriterioenzimáticoyelclínico,porloquepodríaserdiagnosticadodeIAM,siendoinnegable lanecesidaddeingreso. Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Cardiología y Cirugía Cardiovascular, p. 42

32.

Eltratamientofarmacológicodelahipertensiónarterialenpacientesconinsuficienciarenalcrónicatiene comopilarfundamental:

1) LadisminucióndelaproteinuriaconinhibidoresdelaECAyácidoacetilsalicílico. 2) Elcontroldelavolemiaconrestriccióndesalydiuréticos. 3) Ladisminucióndelaprecargaconnitratos. 4) LadisminucióndelaprecargaconinhibidoresdelaECA. 5) LaaccióndevasodilatadoresypotentescomolaHidralacina. Respuesta correcta: 2


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Comentario:LahipertensiónesuntemaconfrecuenciapreguntadaenelexamenMIR,porloqueestapreguntanosupone especialdificultad.LahipertensióndelpacienteconinsuficienciarenalcrónicaesunaHTAvolumen-dependiente,porloque tienesentidoelcontroldelavolemiaconrestricciónsódicaydiuréticos.Recuerdaquelosdiuréticospierdeneficaciasegún sedeterioraelfiltradoglomerular,siendolosdelasalosmáseficacescuandoésteestámuydescendido. Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Nefrología, p. 31-32

33.

¿Cuáleseltratamientodeeleccióndelaestenosisaórticasintomática?:

1) Comisurotomía. 2) Dilataciónconbalón. 3) Sustitucióndelaválvula. 4) Cateterismouendoprótesis. 5) Trasplantecardíaco. Respuesta correcta: 3

Comentario:LasvalvulopatíassonuntemamuyhabitualenelexamenMIR.Latécnicamásempleadaeneltratamientode

laestenosisaórticaeslasustituciónprotésica.Lavalvuloplastiaaórticapercutáneatieneunosresultadosbastantepobresen adultos,porloqueespreferiblelaprimera.Valvuloplastiaycomisurotomíasonopcionesmásdirigidashacialaestenosis mitral,noaórtica.Yporsupuesto,haceruntransplantecardíacosóloporunaestenosisaórtica,esunpoco“excesivo”. Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Cardiología y Cirugía Cardiovascular, p. 55

34.

Pacientevarónde46añosqueingresaconintensodolorprecordialyelevaciónpersistentedelsegmentoST enderivacionesII,IIIyaVF.Seleadministratratamientotrombolítico,yenlashorassiguientespresenta distensiónvenosayugular,signodeKussmaul,hepatomegalia,tensiónarterialsistólicade70mmHgy auscultaciónpulmonarnormal.¿Cuáldelossiguienteseseldiagnósticomásprobable?:

1) Ritmoidioventricularacelerado. 2) SíndromedeDressler. 3) Roturadeunmúsculopapilar. 4) Aneurismagiganteventricular. 5) Infartodeventrículoderecho. Respuesta correcta: 5

Comentario:PreguntaabsolutamentetípicadelexamenMIR,repetidavariasvecesenañosanteriores.Laclínicaquepresenta

sugiereinsuficienciacardíacaderecha:signodeKussmaul,ingurgitaciónyugular,hepatomegalia...ElaumentodelSTenII,III yaVFtambiénorientanhaciauninfartoinferior,esdecir,queafectapreferentementeaventrículoderecho.Datecuentaademás delaausenciadecrepitantesenlaauscultaciónpulmonar,apartedequeelpacientenopresentadisnea,loquetambiénorienta másainfartoderechoqueaizquierdo. Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Cardiología y Cirugía Cardiovascular, p. 40

35.



UnadelassiguientesafirmacionessobreelaneurismadelaaortatorácicaNOescorrecta:

1) Losaneurismasnodisecantesasintomáticostienenunaprobabilidadderoturaalos5añosmenordel5porciento. 2) Lasmujerespresentananeurismasenedadsuperioraloshombres. 3) Lamayoredadseasociaaunmayorriesgoderotura. 4) Puedenproducirdisfonía.


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5) Eltamañomayorseasociaamayorposibilidadderotura. Respuesta correcta: 1

Comentario:ElaneurismaaórticoesuntemamuypreguntadoenelMIR,aunqueestapreguntanoesdeltodoclara.Los

aneurismastorácicos,porcompresióndelnerviorecurrente,puedenproducirdisfonía(opción4verdadera).Amayortamaño, latendenciaalaroturaesmayor,deahílanecesidaddeseguimientoy,sisuperaciertolímite,intervenciónquirúrgica(respuesta 5cierta).Laedadesunimportantemarcadorderiesgo,asícomolahipertensiónarterial.Dadoquelosvaronessonhipertensos,comopromedio,aedadesmásjóvenesquelasmujeres,esmásfrecuentequepresentenaneurismasmásprecozmente (respuesta2correcta).Laopciónfalsaesla1,puestoquelaprobabilidadderoturaesclaramentemayordel5%alos5años. Estovienematizadoporeltamaño,quenomencionan,peroglobalmentelatendenciaalaroturaesmayor. Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Cardiología y Cirugía Cardiovascular, p. 81-82

36.

Unhombrede52añosdeedadesvaloradoporquetieneunapiernacaliente,hinchadaehistoriadetraumatismoendichapierna,hacedossemanas,mientrasseencontrabadeviaje.Yatuvodolorenlapierna duranteelviajeenaviónderegresoasudomicilio.Padecedehipertensiónarterialquetrataconmetropolol. Notomaotrosmedicamentos.Nofuma.Notieneantecedentesfamiliaresdeenfermedadtroboembólica. ElDopplerdelapiernamuestrauntrombodelavenapoplítea.¿Cuáldelassiguientespautasdeduración deltratamientoanticoagulanteeslamásadecuadaparaestepaciente?:

1) 1mes. 2) 2meses. 3) 6meses. 4) 2años. 5) Todalavida. Respuesta correcta: 3

Comentario:LaTVPesuntemamásomenosfrecuenteenelexamen,yestapreguntanoesexcesivamentecompleja.Nos

hablandeunpacienteconunfactorderiesgoidentificable,porlodemássanoyconunprimerepisodiodetrombosis.Poreste motivo,nopuedeplantearseuntratamientodeporvida,nisiquieradevariosañosdeduración.Encasodequeserepitiese, podríaplantearseprolongarlo,peroinicialmentesecomienzacontratamientoanticoagulantedurante3-6meses,segúnautores, porloquelaúnicarespuestaválidaesla3. Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Cardiología y Cirugía Cardiovascular, p. 94-95

37.

SeñalalaopciónFALSAenrelaciónalapericardiectomíaquirúrgica:

1) Laindicaciónmásfrecuenteeslapericarditisconstrictiva. 2) Lavíadeaccesoesporesternotomíaotoracotomíaanterior. 3) Elcortocircuito(bypass)cardiopulmonaresnecesarioynoseasociaariesgohemorrágicomayor. 4) Lamortalidadquirúrgicaestáenrelaciónconlaclasefuncionalpreoperatoria. 5) Debeextirparseelpericardiocomprendidoentreambosnerviosfrénicos. Respuesta correcta: 3

Comentario:Preguntadeciertadificultad,porcuantolaopción3puederesultar“extraña”,peropuedeacertarsepordescarte,

yaquelasotrasopcionesestánclaras.Eltratamientodeeleccióndelapericarditisconstrictivaeslapericardiectomía,quesuele realizarseporesternotomíaotoracotomíaanterior(opciones1y2).Lógicamente,cuantomayorseaeldeteriorodelpaciente antesdelacirugía,peoresseránlosresultados,inclusodesaconsejándoselaintervenciónenalgunoscasosmuyavanzados (opción4).Losnerviosfrénicosinervanelpericardio(poresoeldolordelapericarditispuedeserreferidoalazonacervical,  http://slide pdf.c om/re a de r/full/mirc ome n07

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poreltrayectodeéstos).Debensertenidosencuentadurantelacirugía,porquesulesiónpodríaresultarenunaparálisis diafragmática,yaquetambiéninervanestemúsculo(opción5).Laopción3eslafalsa,puestoqueeltratamientoquirúrgico noexigelatécnicaquemenciona. Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Cardiología y Cirugía Cardiovascular, p. 69

38. ¿CuáldelossiguienteshallazgosNOesunsignodeenfermedadpulmonarobstructivacrónica(EPOC), obligandosudetecciónadescartarotrosprocesos?:

1) Espiraciónalargada. 2) Cianosis. 3) Acropaquias. 4) Disminucióndelmurmullovesicular. 5) Edemasperiféricos. Respuesta correcta: 3

Comentario:LaclínicadelEPOCesmuyfrecuenteenelexamenMIR,yestapreguntaestípica.Lapresenciadeacropaquias

esunhechoposible,peromuypocoprobable,porloquelafalsaesla3.Síesfrecuentelapresenciadeacropaquiasenotras enfermedades,comolasbronquiectasias,lafibrosispulmonaridiopáticayotrasintersticiales.Losedemasperiféricosno aparecensalvosiexistecorpulmonalecrónicocomocomplicación,peroestoesmuchomáscomúnquelasacropaquias.La opción4,disminucióndelmurmullovesicular,apareceenunadelasdosvertientesdelEPOC:elenfisemapulmonar. Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Neumología y Cirugía Torácica, p. 16

39.

¿CuáldelassiguientesafirmacionesNOesapropiadaenloreferenteainsuficienciarespiratoriaenuna pacienteconpatologíaneuromuscular?:

1) Unacapacidadvital,endecúbitosupino,normalmenteexcluyedebilidadmuscularclínicamentesignificativa. 2) Eldefectotípicoeslareduccióndelacapacidadpulmonartotalylacapacidadvitalforzada,conaumentodelvolumenresidual. 3) Laconstantededifusión(KCO)puedeestaraumentada. 4) Lahabilidaddetoserrequiereunafuerzamuscularsuficienteyescrucialparaprevenirinfecciones. 5) Encasodefalloagudo,debemostratarconservadoramentealpacientehastaquelagasometríamuestrehipercarbia. Respuesta correcta: 5

Comentario:Enunaenfermedadneuromuscular,lacapacidadvitalestaríadisminuidacomoconsecuenciadelmenorreco-

rridodelamusculaturaventilatoria,incapazdeexpandirelpulmónporcompleto(opción1cierta).Lacapacidadpulmonar total,porestamismarazón,estaríadisminuida,porqueelllenadoaéreodelpulmónestácomprometido.Elvolumenresidual, porelcontrario,estaríaincrementado,porquelacapacidadmuscularespiratoriaseríamenor,conloquequedaríaunmayor volumenquenopodríaserexpulsado(respuesta2cierta). Laopción3puedeplanteardudas,porquelomásfrecuenteesquenosealtereladifusión...Perosisetratadeuntrastorno crónicoconimportantehipoxemia,PUEDEsobreañadirseuncomponentedevasoconstricciónpulmonar,conlaconsiguiente alteraciónventilación/perfusión.Laspreguntasdondeaparece“PUEDE”sonmuydifícilesdenegar.¿Puedevolarunburro? Silometesenunavión,volaría...Quizáalgunaspreguntashaganciertoabusodel“puede”,perohayqueadaptarsealexamen, noelexamenalopositor,aunqueavecesnonosguste. Laopción4noofrecedudas:paratoseresnecesariaciertafuerzamuscular...Yladesaparicióndelatosfavorecelaaparición desecrecionesquepuedensobreinfectarse.Encambio,laopción5esclaramentefalsa.Notienesentidotrataraunpaciente hastaquetengahipercarbia.Precisamentesebuscaríalocontrario:acabarconlahipercarbia,yaqueestotraducehipoventilación,queesloqueintentamosevitar. 

Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Neumología y Cirugía Torácica, p.8-9.


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40. UnpacienteafectodeEPOC,estableclínicamente,presentadisneadepequeños-medianosesfuerzosy aportalassiguientespruebas:FEV1,29%(pruebabroncodilatadora,+25%);FVC,66%;FEV1/FEC,35%, PaO2,63mmHg;PaCO245mmHg;pH,7.39,alservisitadoambulatoriamente.Haingresadoen5ocasionesporepisodiosdeexarcebacióndeEPOCenlosúltimos2años.¿Cuáleseltratamientoregularmás aconsejable?:

1) Formoterolysalmeterol/fluticasona,pautadosdeformacontinuada,ysalbutamola demanda,porqueelpacientepresenta unabuenarespuestabroncodilatadora. 2) Bromurodetiotropioybudesonida/formoterol,pautadosdeformacontinua,ysalbutamolconosinbromurodeipratropio,de rescate,yrehabilitaciónrespiratoria,dadalagravedadclínico-funcionalyelantecedentedeexacerbacionesrepetidas. 3) Xinafoatodesalmeterolyformoterol/budesolnida,pautadosdeformacontinua,ysalbutamolderescateconoxigenoterapia continua,porqueelpacientemuyposiblementepresentehipoxemiaarterialalesfuerzo. 4) Bromurodetiotropio,salmeterol/fluticasona,pautadosdeformacontinua,ytorbutalinaderescate,almargendesuhiperreactividadbronquial,consesionesdeventilaciónmecánicanoinvasivaambulatoria(2horas,3vecesporsemana). 5) Bromurodetiotropioybudesonida/formoterol,pautadosdeformacontinua,salbutamolderescate,n-acetilcisteinay antibioterapiaintermitenteconlevofloxacino. Respuesta correcta: 2

Comentario: EltratamientodelEPOCesbastantepreguntadoenelMIR.Unodelospilaresdeltratamientosonlos

anticolinérgicos,comoelbromurodetiotropio,quedisminuyenlassecrecionesyademássonbroncodilatadores.La ausenciadetiotropioeneltratamientodescartalasopciones1y3.Aparte,estáindicadoelusodebroncodilatadores beta-agonistas. Elfallodelaopción4resideenquenoseempleansesionesambulatoriasdeventilaciónmecánicanoinvasivadeformapautada (noescomounenfermorenalquesedializatresvecesporsemana...).Laopción5esincorrectaporquenoestáindicadoel tratamientoantibióticofueradelasreagudizaciones,puestoquecrearíaresistenciasantibióticasdeformainnecesaria. Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Neumología y Cirugía Torácica, p. 17

41.

Unpacientecontosnocturna,enelquesesospechalaexistenciadeasmabronquial,presentaenlaespirometríabasalunvolumenrespiratorioforzadoenelprimersegundo(FEV1)del68% delvalorpredicho. ¿Cuáleslasiguientepruebaarealizarparaestablecereldiagnósticodeasma?:

1) Gasometríaarterial. 2) EspirometríarepetidadespuésdelaadministracióndeunagonistaB2-adrenérgicodeaccióncortaeninhalación. 3) Pruebadeprovocaciónbronquialconhistaminaometacolina. 4) DeterminacióndelainmunoglobulinaEsérica. 5) Estudiodelporcentajedeeosinófilosenelesputo. Respuesta correcta: 2

Comentario:Elasmabronquialesuntemaimportantedentrodelbloquedeneumología.Enelestudiodeestospacientes,

laspruebasdeprovocaciónsonpeligrosasyseutilizanencasosmuyconcretos(opción3falsa).Ladeterminaciónde laIgEsóloestáindicadaencasodesospecharasmaalérgico,ypodríancomplementarseconlospricktest(respuesta 4falsa). Lacaracterísticafundamentaldelasmaeselcarácterreversibledelaobstrucciónbronquial.Estoseevidenciamedianteespirometríapreypost-broncodilatador.Siexistehiperreactividadbronquial,seobservaunamejoríadelFEV1del15%omás. Lagasometríaarterialnosirveparadiagnosticarelasma,sinoparavalorarlagravedaddelascrisis.Noolvidesquelapresencia dehipercapniaseríacriteriodeingresoenUCI(respuesta1falsa).Porúltimo,loseosinófilosenelesputocarecendevalor diagnóstico.Dehecho,enalgunosasmáticosnoestánpresentes,sobretodositomancorticoides. Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Neumología y Cirugía Torácica, p.21

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42.

Unpacientepresentadisneaconmoderadosesfuerzos,tos,produccióndeesputoysignosdeinsuficiencia cardiacaderecha.Selerealizaunaespirometríaenlaqueseobtieneunvolumenespiratorioforzadoenel primersegundo(FEV1) del45%delvalorpredicho,yunarelaciónFEV1capacidadvitalforzada(FVC) de0.56.¿Quégradodeobstrucciónpresenta,segúnlainiciativaGold?:

1) Grado0. 2) 3) Grado1. GradoII. 4) GradoIII. 5) GradoIV. Respuesta correcta: 4

Comentario:Preguntadedificultadconsiderable,puestoquelosgradosdeobstruccióndeGoldnuncahansidopreguntados enelexamen.LaclasificacióndeGoldestábasadaencriteriosespirométricos,ylosgradosqueplanteason: ObservaqueelparámetromásimportanteparavalorarlagravedaddelEPOCeselVEMS(FEV1) .¨ Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Neumología y Cirugía Torácica, 14-15.

43.

Hombrede30añosdeedadquepresentauncuadrodedosmesesdeevolucióncompuestodetosconescasa expectoración,disneaespecialmenteporlanocheyfebrículade37.6º.Laradiografíadetóraxmuestraun patrónreticularqueafectaaambasbases.Elenfermotienepalomasyperiquitos.¿Quéapareceráenel lavadobroncoalveolar?:

1) AumentodelinfocitosTsupresores(CD8). 2) AumentodelinfocitosTcolaboradores(CD4). 3) Predominioevidentedeeosinófilos. 4) 5) Aumentodemacrófagos. Disminucióndeneutrófilos. Respuesta correcta: 1

Comentario:Ellavadobroncoalveolarnoesuntemademasiadopreguntado,perosíhaaparecidoalgunavezeldelasarcoi-

dosisyeldelaalveolitisalérgicaextrínseca.Enestecaso,noestándescribiendoprecisamenteestaenfermedad:ALVEOLITIS ALÉRGICAEXTRÍNSECA,porellolaopcióncorrectaesla1,yaqueaumentarálaproporcióndeCD8. Nodebesconfundirteconlapsitacosis.Lapsitacosisproduceuncuadroneumónicoque,característicamente,asociaesplenomegaliacomosignofísico.Detodasformas,aquínohaylugaraerror,puestoquenoapareceentrelasopciones. MerecelapenarecordarquelaalveolitisalérgicaextrínsecaNOproduceeosinofilia,niensangrenienellavadobroncoalveolar. Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Neumología y Cirugía Torácica, p.29

44.

UnpacienteconSAHOS(síndromedeapneaehipopneaobstructivadelsueño)ysomnolenciadiurnagrave sesometióaunatitulaciónsatisfactoriadeCPAP(presiónpositivacontinuaenlavíaaérea)nasalenel laboratoriodesueñoconunapresiónóptimade10cmdeH2O.Laevaluaciónsubjetivadelpacienterespecto alaCPAPfuepositiva.¿CuáldelossiguientesenunciadosNOcabeesperarqueocurracomoconsecuencia deltratamientoconCPAP?:

1) LasapneasehipopneasnocturnasdesaparecencuandoseutilizalaCPAPnasal. 2) Lasomnolenciayelcansanciodiurnoexperimentaránunamejoría. 3) 4) SeproduciráunaumentodelFEV1. Laoxigenaciónduranteelsueñomejorará. 5) Lafrecuenciadelosdespertaresbrevesyloscambiosdefasedesueñodisminuirán. 



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Comentario:Elsíndromedeapneaobstructivadelsueñosehapreguntadohacepocosaños,peronoesuntemafunda-

mental.ElobjetivodeltratamientoconCPAPnoesmejorarelFEV1,dehechoenestaenfermedadnotieneporquéhaber necesariamenteobstrucciónbronquial.Encambio,símejoranlasapneas,lahipoxemianocturnaysusrepercusionesdurante eldía(somnolencia,cansancio...)quesonloquedefinenelsíndromeencuestión.CuandoeltratamientoconCPAPfracasa, esplanteablelaintervenciónquirúrgica(uvulofaringopalatoplastia),peroestatécnicaquedareservadaparapacientesmuy concretos,yaquelaanteriordabuenosresultados. Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Neumología y Cirugía Torácica, p. 61

45.

Unaenfermedadinfiltrativadifusapulmonar,conpredominiodelaslesionesenloscampossuperiores, sugierecualquieradelassiguientesposibilidadesdiagnósticas,MENOSUNA.¿Cuálesésta?:

1) Silicosis. 2) Tuberculosis. 3) Sarcoidosis. HistocitosisdecélulasdeLangermans. 4) 5) Asbestosis. Respuesta correcta: 5

Comentario:EstetipodepreguntaesrelativamenteconstanteenelrepertoriodelMIR.Lasenfermedadesconmayorafec-

taciónenlóbulossuperioresvienenrecogidasporlasiguientereglamnemotécnica,muyconocidaentrenuestrosprofesores yalumnos:FITNESS Fibrosisquística. hIstiocitosisX. Tuberculosis. Neumonitisporhipersensibilidad. Espondilitisanquilopoyética. Silicosis. Sarcoidosis. Porestemotivo,laasbestosisseríalaincorrecta(dehecho,dañamáslasbases).Teadjuntamosunesquemaconlasconsecuenciaspulmonaresdelaexposiciónalasbesto: Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Neumología y Cirugía Torácica, p. 31.

46. Enunpacienteasmático,laradiografíadetóraxpresentaopacidades“endedodeguante”eimágenes radiolúcidasporparedesfinas,asociadasainfiltradosalveolares,dedistribuciónpredominantemente subpleural,ybandasatelactásicasfocales.Ud.sospecharíaenprimerlugarelsiguienteproceso:

1) GranulomatosisalérgicadeChurg-Strauss. 2) Neumoníaeosinofílicacrónica. 3) Aspergilosisbroncopulmonaralérgica. 4) Asmabronquialextrínsecoagudizado. 5) Fibrosisquística. Respuesta correcta: 3

Comentario:Laaspergilosisbroncopulmonaralérgica(ABPA)noes,afortunadamente,delostemasmásimportantes.De

ella,sonmuycaracterísticoslossiguienteshechos: Mayorfrecuenciaenpacientesasmáticos.Asmadedifícilcontrol. Especialasociaciónconlafibrosisquística(15%deestospacientes). http://slide pdf.c om/re a de r/full/mirc ome n07

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Taponesmucososmarronáceosenelesputo. Presenciadebronquiectasiasproximales. InfiltradospulmonarestransitoriosenlaRXtórax. Observaque,enlapregunta,noshablandeunpacienteasmáticoylaRXtóraxescompatible(distribuciónsubpleural,esdecir, periférica).Lasopacidadesendedodeguantesonsugestivasdelasbronquiectasiascentralesquesuelenaparecer. Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Neumología y Cirugía Torácica, p. 32

47.

Elsíndromede“distress”respiratoriodeladultosecaracterizaporlossiguienteshallazgos:

1) Hipermeabilidadalveolo-capilar,infiltradospulmonaresdifusoseinsuficienciarespiratoriaaguda. 2) Insuficienciarespiratoriacrónicaagudizada,aumentodeladistensibilidadpulmonaryedemaagudodepulmónhemodinámico. 3) Hipercapnia,infiltradospulmonaresdifusoseinsuficienciacardíacaizquierda. 4) Hipopermeabilidadalveolo-capilar,edemaagudoodepulmóncardiogénicoyaumentodelapresióndeenclavamiento capilarpulmonar. 5) Aumentodelapresióndeenclavamientocapilarpulmonar,anuriayaumentodeladistensibilidadpulmonar. Respuesta correcta: 1

Comentario:Elsíndromededistrésrespiratoriodeladultonosehapreguntadoconexcesivafrecuencia.Enestecaso,se

tratadeunapreguntadirectaysencilla.Estesíndromesecaracterizaporlassiguientescaracterísticas: Lesióndelamembranaalveolo-capilar,conlaconsiguientehiperpermeabilidad. Edemapulmonar,coninfiltradosdifusosbilaterales.Noproducecardiomegalia. Criteriosgasométricos:pO2<55mmHgconFiO2>50%. Disminucióndeladistensibilidadocomplianzapulmonar. PresióndeenclavamientonormalsiseempleaelcatéterdeSchwann-Ganz. Conociendoestosrequisitos,serespondentodaslaspreguntasdelMIRsobreestetemaquesehanformuladohastaesta convocatoria. Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Neumología y Cirugía Torácica, p. 55

48.

¿Cuáldelassiguienteseslalesiónbenignamásfrecuenteencostilla?:

1) Displasiafibrosa. 2) Granulomaeosinófilo. 3) Defectocorticalbenigno. 4) Encondroma. 5) Tumordesmoide. Respuesta correcta: 1

Comentario:Ladisplasiafibrosaesuntrastornocrónicoenelcualelhuesoseexpandedebidoaundesarrolloanormalde

tejidofibrosoyamenudoproduceunoomásdelossiguientessíntomas:crecimientoirregulardeloshuesos,dolor,huesos quebradizos,deformidadesóseas. Puedeafectaracualquierhueso.Esposiblequevarioshuesosseveanafectadosalavez,ycuandoestosucede,noesinusual

0

quetodosesténenelmismoladodelcuerpo.Unodeloshuesosafectosconmayorfrecuenciasonlascostillas.Otrossonel fémur,latibiayelcráneo.Existenalgunasenfermedadesenlasquepuedenaparecerdeformamásgraveyfrecuente,comoen elsíndromedeMcCune-Albright(cabezadelfémur).Delascincoopcionesofrecidas,eslaalteracióncostalmásfrecuente. Notepreocupessihasfalladoestapregunta.Eslaprimeravezquesepreguntadurantelosúltimos10años,ynoparece probablequevuelvaaserpreguntada.


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49.

¿Cuáldelassiguientesafirmaciones,relacionadasconlavaloraciónyciudadosperioperatoriosdelpaciente sometidoacirugíaderesecciónpulmonar,NOescierta?:

1) Eltabaquismo,laincisióntoracotómicayeldolorcontribuyenalahipoventilaciónyatelectasiaspostoperatorias. 2) Toleranmejorestacirugíalospacientesconenfermedadpulmonarobstructivaqueaquellosquepresentantrastornosrestrictivos. 3) SielFEV1(volumenespiradoforzadoenunsegundo)postoperatoriopredecibleesmenoroigualque800cc,elriesgode padecercomplicacionespulmonaresesmuyelevadoycontraindicalacirugíaderesecciónpulmonar. 4) Esdevitalimportanciaeneldevenirdelpostoperatoriolafisioterapiarespiratoriapreypostoperatoria,asícomoladeambulaciónprecoz. 5) Lapruebadeesfuerzocardiopulmonarnoayudaadefinirlafunciónpulmonarpostoperatoria. Respuesta correcta: 2

Comentario:Preguntabastantedifícilsobrelacirugíaderesecciónpulmonar.Notepreocupessilahasfallado.Laopciónincorrecta esla2porquelospacientescontrastornosobstructivossonEPOCenlamayoríadeloscasos.EnelEPOC,porlahipoxemiacrónica, seinstaurapocoapocohipertensiónpulmonar.Unaresecciónpulmonardisminuiríaellechovascularpulmonaryagravaríaaúnmás estahipertensión,porloquesueletolerarsemejorenenfermedadesrestrictivas.Existeunaexcepción,queeselpacienteconenfisema muylocalizadoenvérticespulmonares,peroenlamayoríadeloscasosloqueocurreesloquetehemosexplicado. Elrestodelasopcionessoncorrectas.Recuerdaloquedicelaopción3:pordebajode800ccdeVEMSpredichopostoperatorio, seríamuyprobablepadecercomplicacionescardiopulmonares,porloquelacirugíasecontraindicaentalespacientes. Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Neumología y Cirugía Torácica, p. 49

50.

Unhombrede32añosconsultaporcuadrodedossemanasdeevolución,defiebreydolorenelcostadoizquierdo. Laauscultaciónpulmonarmuestradisminucióndelmurmullovesicularenlabaseizquierda,ylaradiografíade tóraxmuestralaexistenciadederramepleuralizquierdo.¿Cuáldelossiguienteshallazgosenelanálisisdel líquidopleuralseríamásprobableencontrarencasodetratarsedeunatuberculosispleural?:

1) Relaciónproteínasenlíquidopleural/proteínasensueromenorde0,5. 2) Presenciadebacilosácido-alcoholresistentesenelfrotisdirecto. 3) Abundantescélulasmesoteliales. 4) Recuentodeleucocitosinferiora100células/ml. 5) Nivelesdeadenosíndeaminasa(ADA)mayorde45Ul/litro. Respuesta correcta: 5

Comentario:Segundapreguntaenesteexamensobrelosderramespleurales,enestecasosobreeltuberculoso.Estederrame

reúnecaracterísticasdeexudado.Lacausamásfrecuentedeexudadoeselderrameparaneumónico,peroenalgunospaíses subdesarrolladossiguesiendolatuberculosis.Lascaracterísticasfundamentalesdeestederrameson: Característicasdeexudado(ricoenproteínas). Mayorfrecuenciaunilateral. Abundanciaenlinfocitos. Glucosahabitualmentedisminuida. ADAaumentado. Presenciadeinterferóngamma. Pobrezaencélulasmesoteliales. Aparte,recuerdaquelatuberculosisesunadelastrescausasmásfrecuentesdederramepleuralhemático:tumores,traumatismos,tuberculosis. Laopción2eslaquetalvezpuedaplanteartemásdudas.LomásfrecuenteesqueNOseencuentrenbacilosenelfrotisdirecto, einclusoesposiblequenisiquieracrezcanenelcultivo.Elderramepleuraltuberculosopuedeobligaralclínicoarealizar técnicasmásinvasivas,recurriendoinclusoabiopsiapleuralcerrada. Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Neumología y Cirugía Torácica, p. 43 http://slide pdf.c om/re a de r/full/mirc ome n07

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51.

¿CuáldelassiguientesafirmacionesNOestimacorrectaacercadelquilotórax?:

1) Laanatomíadelconductotorácicoesprácticamenteconstante,porloqueeltratamientohabitualconsisteenelcierre quirúrgicodelafuga. 2) Lascausasmásfrecuentessonlasneoplásicasylostraumatismos. 3) Eslacausamásfrecuentedederramepleuralenelneonato. 4) UnodeloscriteriosdiagnósticosmásfiableseselíndiceColesterol/Triglicéridos1enellíquidopleural. 5) Aunquesuefectividadesescasa,entrelasmedidasterapéuticasutilizadasseencuentralaadministracióndeunadieta pobreengrasasyconsuplementosdetriglicéridosdecadenamedia. Respuesta correcta: 1

Comentario:Losderramespleuralessepreguntanconrelativafrecuencia,aunqueelquilotóraxnoesunapreguntamuy

frecuente.Elquilotóraxconsisteenunderramedeaspectolechoso,ricoentriglicéridos,quepuededebersealesionesdel conductotorácicoodeotrosvasoslinfáticosdemenortamaño.Laopciónincorrectaesla1,puestoquecuandosetratade unacausatraumática,comolaroturadelconductotorácico,laactitudinicialnoesquirúrgica.Loquesehaceescolocarun drenajetorácico,puestoquealreexpandirelpulmónesfrecuentequecicatrice. Bibliografía: Manual CTO 6ª Ed, Neumología y Cirugía Torácica, p. 43

52.

¿CuáldelossiguientesrasgosescaracterísticodelossignosextrapiramidalesdelaEnfermedaddeParkinson?:

1) LaescasaonularespuestaalaL-Dopaenfasesincipientes. 2) Lainstauraciónrelativamenterápida. 3) Laasimetría. 4) Suasociaciónconpiramidalismo. Suasociacióncontemblorcefálico. 5) Respuesta correcta: 3

Comentario:ElparkinsonhasidomuypreguntadoenelMIRinclusoelmismorasgoqueenestaocasión.Esunaafectación

extrapiramidal.Esunsíndromeclínicocaracterizadoportemblordereposo,bradicinesia,rigidezeinestabilidadpostural.El temblordereposoraravezafectaalacabezaoalascuerdasvocalesyestípicamenteasimétrico.Típicamentesecaracteriza porsubuenarespuestaaL-Dopa,dehechoesunadeloscriteriosdiagnósticos. Comopodrásobservaresunapreguntaquepuedessacargraciasalosdesgloses,yaqueanteriormenteafirmaronqueel Parkinsoninicialmenteesasimétrico. Bibliografía: Manual CTO 6ºEd Neurología Tema 5.7 página 31.

53.

Hombrede50añosqueacudeaurgenciasporcuadrobruscodecefalea,náuseasypérdidadevisióndelojo derecho.Enlaexploracióndestacaamaurosisdelojoderecho,defectodelcampotemporaldelojoizdo.y parestesiadeltercerparcranealderecho.Eldiagnósticomásprobablees:

1) Hemorragiasubaracnoideaporroturadeaneurismadearteriacerebralmediaderecha. 2) Apoplejíahipofisaria. 3) Accidentevascularcerebralisquémicoenterritoriovertebrobasilar. 4) 5) Arteritisdelatemporal(Horton). Meningiomadelagujeroóptico. Respuesta correcta: 2

 http://slide pdf.c om/re a de r/full/mirc ome n07

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Comentario: Laapoplejíahipofisariaesunsíndromeclínicoagudo,comoelcasoquenospresentan.Secaracterizaporcefalea

deiniciorápido,vómitos,alteracionesvisuales,oftalmoplejíaydisminucióndelniveldeconciencia.Estoencajaplenamente enlaclínicaquenospresentan(respuesta2correcta). Estesíndromeestácausadoporelinfartoisquémicoohemorrágicodelaglándulahipofisaria.Estoocurrecasiinvariablemente enpresenciadeunadenomahipofisario.Elhipopituitarismo,transitorioopermanente,esfrecuentetraslaapoplejíapituitaria. Laresonanciamagnéticahipofisariaeselmétododiagnósticodeelección.Antelasospechadeapoplejíahipofisariadebe instaurarseurgentementetratamientosustitutivoconcorticoesteroides,monitorizandoestrechamenteelbalancehídricoy electrolítico.Ladescompresiónquirúrgicatransesfenoidalprecozdelcontenidoselarseasociaaunamejoríadelascompli cacionesneurológicaspresentesenestospacientes. Bibliografía: Manual CTO Endocrinología, p. 17.

54.

Mujerde40años,diagnosticadadeesclerosismúltiplehace15años,yquecontinúapresentandobrotes desuenfermedadconsecuelasprogresivasneurológicas.¿QuétratamientoenlaactualidadNOestaría indicadoenlapacienteporfaltadeeficacia?:

1) Ciclosporina. 2) Mitoxantrona. 3) Interferonbeta1a. 4) Rehabilitación. 5) Interferonbeta1b. Respuesta correcta: 1

Comentario:EnelMIRsólohabíaaparecidoeltratamientodelosbrotesdelaesclerosismúltipleperonoeltratamientode

base.Enlaenfermedadenbrotesestáindicadocomotratamientodebaseelinterferónbeta,quereduceenun30%elnúmero debrotes.El1aseadministradeformaintramuscularyel1bsubcutáneo.Existenotrofármacosquepodríanmodificarel cursonaturaldelaenfermedadencasosseleccionadoscomosonlaazatioprina(aunquenecesitaadministrarsedurantedos omasañosparaconseguirreducirelnúmerodebrotesysonnecesarioscontroleshematológicosyhepáticosperiódicos),la mitoxantrona(inmunodepresordelinfocitosTyB)yelMTX(aunquetambiénseríanecesariasuadministracióndurantelargo tiempo).Eltratamientosintomáticodelassecuelascomopuedeserlarehabilitacióntambiénestáindicado. Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Neurología Tema 6.1 página 36.

55.

Muchosadultosyancianosrefierenenlaconsultamédicaquejasdefallosdememoriaquenoseacompañan dedefectosensusactividadescotidianas.Estasquejas:

1) Sonunbuenindicadordedeteriorocognitivo. 2) Tienenunaaltacorrelaciónconelrendimientoenlaspruebasneuropsicológicas. 3) Tienenmáscorrelaciónconelestadoemocionalqueconelrendimientoenlaspruebasneuropsicológicas. 4) Sonunfactorderiesgodedemenciaenlosjóvenes,peronoenlosancianos. 5) Mejoransustancialmenteconanticolinesterásicos. Respuesta correcta: 3

Comentario:Enestapreguntanospidenquehagamoseldiagnósticodiferencialentredemenciaypseudodemenciapara

locualnosserámuyútilelestudiodelatablaqueosponemosacontinuación.Fíjatesobretodoenqueeselpacienteelque sequejadesudéficityquenotieneotrasfuncionessuperioresafectadas,portantosetratadeunapseudodemencia,cuyas causassonpsiquiátricas. Bibliografía: Manual CTO 6ºEd Psiquiatría Tema 4.3 página 30.


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56.

Hombrede30años,exadictoadrogasvíaparenteralysinotrosantecedentes,queconsultaporcuadrode cursoprogresivoysubagudodedeteriorocognitivo,presentandoenelestudioderesonanciamagnética lesionesmultifolacesensustanciablancafrontalizquierda,periventricularderechayoccipitalderecha, nocaptantesdecontraste.Indiquelaafirmacióncorrecta:

1) SedeberíarealizarunestudioelectroencefalográficoyunadeterminaciónenLCRdeproteína14-3-3paradescartaruna 2) enfermedaddeCreutzfeldt-Jakob. Estaríaindicadaunapunciónlumbar,solicitandoserologíaenlíquidocefalorraquídeoparatoxoplasma. 3) SedeberíarealizarserologíaVIHypunciónlumbarpararealizacióndePCR(reacciónencadenadelapolimerasa)de papovavirusJC. 4) Lomásprobableesunameningitistuberculosa,ysedeberíainiciartratamientourgenteconrifampicina,piracinamiday etambutol. 5) Espocoprobablequesetratedeunaleucoencefalopatíamultifocalprogresiva,alnocaptarcontrastelaslesiones. Respuesta correcta: 3

Comentario:ElvirusJCaparecióenelMIRdelañoanterior,porlotantolapreguntanoapareceporsorpresa.Laleucoen-

cefalopatíamultifocalprogresivaaparecehabitualmenteenpacientescontrastornosinmunológicos,ymásdel60%delos pacientessonVIHpositivo.SecaracterizaporunadesmielinizaciónmultifocalqueafectaalSNCconlesionesdetamaño variable.LosoligodendrocitoscontieneninclusionescristalinasquesonpartículasdelvirusJC.Lospacientessuelencomenzarcontrastornosvisuales,generalmenteenformadehemianopsiahomónimaydeteriorodefuncionessuperiorescon demenciaytrastornosdelapersonalidad.EnelTChaylesioneshipodensasensustanciablancaquenocaptancontrasteni presentanedemaasociadooefectomasa.Selocalizananivelperiventricular,encentrosemioval,regionesparietooccipitales ycerebelo.Noexistetratamientoefectivo. Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Neurología Tema 9.3 página 44.

57.

Mujerde42años,sinantecedentesdeinterés,queacudeaurgenciasrefiriendohabersufridocefaleaintensa,deapariciónsúbita,quepersistedespuésdeseishorasynorespondealosanalgésicoshabituales. Enlaexploraciónestáafebril,conscienteyorientada,sinsignosdefocalidadneurológica,destacandosólo unadiscretarigideznucal.Lapresiónarterialesde15/8.SerealizaTCcranealqueresultanormal.¿Cuál delassiguientesopcioneseslaprimeraaseguir?:

1) Practicarunestudioangiográficocerebral. 2) Realizarpunciónlumbar. 3) Administrarunasoluciónhiperosmolarparadisminuirlapresiónintracraneal. 4) ObservaciónclínicayrepeticióndelaTCpasadas24horas. 5) Disminuirfarmacológicamentelapresiónarterial. Respuesta correcta: 2

Comentario:Lacefaleaintensaysúbitaacompañadaderigidezdenucaysinsignosdefocalidadorientaahemorragiasuba-

racnoidea.Antelasospechadeestaenfermedad,laprimerapruebaquedeberealizarseesunTACcerebral.Noobstante,cuando ésteresultanormal,sipersisteunaaltasospechaclínicaestaríaindicadalaprácticadeunapunciónlumbar.Estapruebaes mássensibleyespecíficaqueelTAC,perosereservacomosegundaopción,porsercruenta.Silapunciónobjetivaunlíquido cefalorraquídeohemático,seconfirmaríalasospechadehemorragiasubaracnoidea.Enelcasodeestapaciente,dadoquesu niveldeconcienciaesbueno(HuntyHessbajo),seríaunabuenacandidataatratamientoneuroquirúrgicoprecoz. Bibliografía: Manual CTO Neurología y Neurocirugia, p. 25.



58.

Unadelassiguientesenfermedadesnosuelecursarconparkinsonismoosíndromerígidoacinético,yno entrahabitualmenteeneldiagnósticodelaenfermedaddeParkinsonidiopática:


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1) Parálisissupranuclearprogresiva. 2) Hidrocefaliaapresiónnormal. 3) EnfermedaddecuerposdeLewy. 4) EnfermedaddeWilson. 5) SíndromedeGillesdelaTourette. Respuesta correcta: 5

Comentario:Esunapreguntadifícilencuantoaldiagnósticodiferencialdelaenfermedaddeparkinson,aunqueesfácilmente

descartablepuestoqueelGillesdelaTouretteeslaformamásgravedeticsmúltiplesmientrasqueelparkinsoncausacon bradicinesia.Mientrasquelasdemásopcionessisoncausasdediagnósticodiferencialdelaenfermedaddeparkinsoncomo puedeverenlasiguientetabla. Bibliografía: Manual CTO 6ºEd Neurología Tema 5.7 página 31.

59.

Mujerde72añosquepresentadesdehace2mesesdolorparoxísticoenellabiosuperiorymejilladerechos. ¿CuáldelossiguientesdatosiríaenCONTRAdeldiagnósticodeneuralgiaesencialdetrigémino?:

1) Eldolorseirradiaavecesanivelretroauricularynucaldelmismolado. 2) Eldolorestáausenteduranteelsueño. 3) Mejoríadeldolorconcarbamecepina. 4) Lamasticacióndesencadenaaveceseldolor. 5) Laexploracióndelosparescranealesesnormal. Respuesta correcta: 1

Comentario:Laneuralgiadeltrigéminoyahabíasidopreguntadaporloquealgunasdelasopcionessepodíandescartar

confacilidad.Esunsíndromedolorosodelacara,habitualemnteunilateral,depresentaciónsúbita,caracterlancinantey localizaciónenelterritoriocutáneodeunaomásramasdeltrigémino.Lascrisissondeescasaduraciónyrecidivantes,no despiertanduranteelsueñoypuedenserdesencadenadasporfenómenosgatillocomolosbostezosolamasticación.No debeexistirfocalidadneurológica,encuyocasodeberíandescartarseotrascausascomolaesclerosismúltiple.Eltratamiento inicialdeeleccióneslacarbamacepina Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Neurología Tema 22.1 página 87.

60. Hombrede24años,conantecedentesdegastroenteritisagudatressemanasantes,queconsultapor pérdidaprogresivadefuerzaen4miembros,de3díasdeevolución,habiéndoseiniciadoaniveldistalen miembrosinferiores,asociandoparestesiasenmanosypies.Enlaexploraciónpresentabatetraparesia,de predominioenmiembrosinferiores,arreflexiauniversalyausenciadesignospiramidales.¿Quéresultados NOesperaríaencontrarenelestudiodiagnósticorealizadoaestepaciente?:

1) Estudioelectroneurográficocompatibleconpolineuropatíadesmielinizante. 2) Bioquímicadelíquidocefalorraquídeocon250célulascon90%demononuclearesehiperproteínorraquia. 3) DeterminacióndeanticuerposantiganglicósidosAnti-GM1declaseIgGpositivos. 4) Resonanciamagnéticanuclearcranealnormal. 5) Potencialesdedenervaciónenelestudioelectromiográfico. Respuesta correcta: 2

Comentario:CasoclínicosobreunsíndromedeGuillain-Barré,enfermedadpreguntadaconciertafrecuenciaenelexamen

MIR.Desdeelpuntodevistabioquímico,esclásicaladisociaciónalbúmino-citológicaenellíquidocefalorraquídeo.Portanto, nocabríaesperarunacantidaddecélulascomolaquenosmuestralarespuestanúmero2. http://slide pdf.c om/re a de r/full/mirc ome n07

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RecuerdaqueelsíndromedeGuillain-Barréesunapolineuropatíadesmielinizante,porloquelaopción1escorrecta.Existe unaformaaxonalasociadaalainfecciónporCampylobacterjejuni,tambiénllamado“síndromedeChina”,dondeesfrecuente laaparicióndeIgGanti-GM1.LaRMNcranealesnormalenelGuillain-Barré,puestoqueesunaenfermedaddelsistema nerviosoperiférico.Precisamenteporeso,esposibleencontrarpotencialesdedenervaciónenelestudioelectromiográfico, dadoquerepresentaunaafectacióndelasegundamotoneurona. Bibliografía: Manual CTO Neurología y Neurocirugía, p 49.

61. Mujerde18años,conantecedentesdemeningitisalañodevida,quecursóconcrisisconvulsivas;ala edadde16añosempiezaapresentarepisodiosdepresentaciónplurimensualdedesconexióndelmedio, precedidosdeunasensaciónepigástricaascendente.Durantelafasededesconexión,realizamovimientos autómáticosconlabocayconmiembrosuperiorderecho,yadoptaunaactituddistónicadelmiembrosuperior izquierdo,respondiendodeformaincoherentealaspreguntas.Estosepisodiosduranaproximadamente unminutoyposteriormentepresentahipersomnia.IndiquelaRespuestacorrecta:

1) Elpacientepresentacrisisparcialescomplejasconsemiologíaautomotora,característicasdellóbulotemporalmedial. 2) Loscuadrosdescritossonmuysugestivosdecrisisparcialescomplejasdeorigenfrontal. 3) Elpacientepresentaunsíndromedeausenciasjuveniles. 4) Lascrisissonlascaracterísticasdeunaepilepsiamioclónicajuvenil. 5) Elpacientepresentacrisisparcialescomplejasconsemiologíaautomotora,característicasdellóbulotemporallateral. Respuesta correcta: 1

Comentario:Preguntarelativamentedifícilsobrelaepilepsia,enformadecasoclínico.

Seentiendeporcrisisparciallaquesolamenteafectaaunaregiónconcretadelacortezacerebral.Cuandoelniveldeconcienciaquedapreservado,sehabladecrisisparcialsimple.Enelcasoquenosocupa,existedesconexiónconelmedio,por loquehabríaquepensarqueestáalterado(crisisparcialcompleja).Losmovimientosautomáticosdechupeteosonundato característicodeestetipodecrisis,asícomolasensaciónepigástricaascendentequeprecedeaestascrisis.Eltratamientode lascrisisparcialeseslacarbamazepina. Bibliografía: Manual CTO Neurología y Neurocirugía, p 37.

62.

Unhombrede80añosrefiere,desdehacenuevemeses,dolorintermitenteenpiernasyparestesiasque aparecendespuésdecaminar100-200metros.Lossíntomascomienzanenlaszonasdistalesdelasextermidadesinferiores,asciendenalosglúteosyseacompañandedolorlumbar.Losepisodiossonmás frecuentescuandocaminacuestaabajoquecuestaarriba,ysealivianalsentarseoponerseencuclillas, oflexionándosehaciadelantemientrassiguecaminando.Laexploraciónneurológicaesnormal.¿Cuálde lossiguientesdiagnósticoseselmásprobable?:

1) Discotorácicoherniado. 2) Estenosisespinallumbar. 3) Estenosisdelaarteriailiaca. 4) Miasteniagravis. 5) Neuropatíaperiféricadesmielinizante. Respuesta correcta: 2

Comentario:Lapresenciadedolorintermitenteenpiernasquecedeconelreposoorientaaclaudicaciónintermitente,que

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puedeserdeorigenvascularoneurológico.Enelcasodeestepaciente,observaquelosepisodiossonmásfrecuentescuandocaminacuestaabajo,ycedenconlasedestaciónoconlaflexióndeltroncohaciadelante.Estosdatosorientanalorigen neurológicodeestesíndrome,porestenosisespinallumbar.Cuandoeltroncoestáflexionadohaciadelante,eldiámetrodel canalvertebralaumenta,porloquelaclínicamejora. Enlaclaudicaciónintermitentedeorigenvascular,noesnecesarioqueelpacientesesienteniadopteningunaposturaenespecial


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paraquecedaeldolor.Enestoscasos,bastaelreposo,aunqueelpacientepermanezcadepie(síndrome“delescaparate”). Bibliografía: Manual CTO Neurología, p 80.

63. Indiquecuáldelassiguientessonlaslesionesexpansivasmásfrecuentementehalladasenelángulo pontocerebeloso:

1) Metástasis,gliomasyependimomas. 2) Ependimoma,meningiomayosteoma. 3) Neurinoma(schwannoma),meningiomaytumorepidermoide. 4) Granulomadecolesterolyneurinoma(schwannoma). 5) Quistearacnoideocordoma. Respuesta correcta: 3

Comentario: Yahabíaaparecidoelneurinomacomoeltumormásfrecuentedelángulopontocerebeloso.Sesigueen frecuenciadelmeningiomayentercerlugarelepidermoideocolesteatoma.Elneurinomaestambiéneltumorprimariomás

frecuenteenlafosaposteriordelosadultos. Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Neurología Tema 17.8 página 68.

64.

Pacientede25años,quesufrióuntraumatismocraneoencefálicodealtaenergía,ingresóenelhospitalen comaconunavaloraciónenlaescaladeGlasgowde5puntos.SerealizarondiversosTACcerebralesque fueroninformadosrepetidamentecomonormales.UnRNMrealizadoalcabodeunasemanadelaccidente detectóunazonadecontusiónhemorrágicaaniveldelespleniodelcuerpocalloso.Alcabodeunmesdel traumatismo,lasituacióndelpacientepersistíainmodificada,conunapuntuaciónde5puntosdeGlasgow, presentandodiversosepisodiosdehiperhidrosisehiperpirexia,ynodetectándoseotraslesionesquela citadaensucesivoscontrolesradiológicos:

1) Lacausamásfrecuentedecomamantenidoenuntraumáticocranealeselestatusepiletico,ydeberíainiciarsetratamiento paraello. 2) Creoquelasituaciónclínicadelpacienteobedeceacausasnoneurológicas. 3) Creoqueelpacientepresentaunalesiónaxonaldifusa. 4) EsimposiblequeunpacienteencomapresenteunaTACnormal. 5) Deberíaprocedersealaevacuaciónquirúrgicadelalesióndelcuerpocalloso. Respuesta correcta: 3

Comentario:LalesiónaxonaldifusanuncahabíaaparecidoenelMIR.Esunalesiónprimariadelparénquimacerebralque

seproduceenpacientesquesufrenunTCEconmecanismorotacionaldeaceleración-deceleración.Produceundeterioro precozymantenidodelniveldeconciencia,sinquehayaenelTCcerebralunalesiónquejustifiqueelcuadro.Enocasiones, seevidenciaenestapruebadeimagenhemorragiaspuntiformesaniveldecuerpocalloso,unióncorticosubcorticalcerebral yporcióndorsolateraldeltroncoencefálico.Sonlesionesqueengeneralconllevanunmalpronóstico. Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Neurología Tema 18.8 página 73.

65.

UndelassiguientesNOescausadehipertiroidismoporhiperfunciónglandulardeltiroides:

1) Tumortrofoblástico. 2) TumorproductordeTSH. 3) Tiroiditiscrónica. http://slide pdf.c om/re a de r/full/mirc ome n07

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4) EnfermedaddeGraves-Basedow. 5) Adenomatóxico. Respuesta correcta: 3

Comentario: EsunapreguntaquedeunaformauotrayahasalidoenmasexámenesMIR.Loqueaumentalaactividad tiroideaeslaTSH:eltumordeTSHlaprovoca,eltumortrofoblásticofabricaHCGqueporestructuraanálogaactúaigualque

laTSH,ylaenfermedaddeGravesenelquelosautoanticuerposactivanlosreceptoresdeTSH.Eladenomatóxicoproduce hiperfunciónindependientedeTSH.Lastiroiditispuedencursarconunafasedehipertiroidismocomoconsecuenciadela destruccióninflamatoriadelaglándulaylaliberaciónplasmáticadelashormonaspreviamentesintetizadas. Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Endocrinología página 27.

66.

Elbocionodulartóxico:

1) 2) Esmásfrecuenteenlaszonassindeficienciadeyodo. Seagravatrasiniciarcampañasdeyodaciónenáreasdeficitariasdeyodo. 3) Esmásfrecuenteenelsexomasculino. 4) Esunalesiónpre-maligna. 5) Debesertratadopreferentementeconfármacosantitiroideos. Respuesta correcta: 2

Comentario:Estaesunapreguntaenlaquepuedesdescartarlamayoríadelasrespuestasyademásdeuntemamuyim-

portanteenelMIRcomoeseltiroides.Elbociomultinodularhiperfuncionanteeslacausamásfrecuentedehipertiroidismo enelanciano,yafectaconmásfrecuenciaamujeres.Aparecemásenzonasdeficitariasdeyodoendondesonmástípicoslos bociossimplesynodulares.PuedensufrirelfenómenoJod-Basedow,esdecir,quelaadministracióndeyodoensusdiversas formasapacientesquepresentannódulosconcapacidaddefuncionamientoautónomopuededesencadenarhipertiroidismo. Eltratamientodeeleccióneselradioyodoadosisaltasporquehayqueconseguirunacuracióndelhipertiroidismorápida porquelamayoríasonpacientesancianosconsíntomascardiovasculares. Bibliografía: Manual CTO 6ºEd Endocrinología página 25.

67.

EnrelaciónconlaenfermedaddeAddison,indiquelaRespuestacorrecta:

1) LaenfermedaddeAddisondeetiologíaautoinmuneseasociasistemáticamenteaanemiaperniciosa. 2) Latuberculosisproduceensusetapastardíasagrandamientodelasglándulasadrenales. 3) LahemorragiaadrenalbilateralesunacausaexcepcionaldeenfermedaddeAddison. 4) Lapresenciadecalcificacionesenlasglándulassuprarrenalesessugestivadetuberculosis. 5) LaenfermedaddeAddisonpormetástasisenlasglándulassuprarrenalesesunasituaciónfrecuente. Respuesta correcta: 4

Comentario:EsunapreguntadepocadificultadsobrelaetiologíadelaenfermedaddeAddison.Laenfermedadsubyacente

máscomúnenloscasosdeinsuficienciasuprarrenalprimariaeslaadrenalitisautoinmunequesepuedeasociaraotrasendocrinopatíasyprocesosautoinmunes,peronodeformasistemática,comoaladiabetes,elhipogonadismo,lostrastornos tiroideos...Lasegundacausaesyatrogénicaporextirpaciónquirúrgicaylaterceraeslatuberculosisquetípicamenteseasociaráa calcificacionesenlaglándula.Lahemorragiaseencuentraencuartolugarsobretodoasociadaalatomadeanticoagulantes. Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Endocrinología página 33.

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68. Mujerde40años,conmorfotipoCushing,quepresentalossiguientesdatoshormonales:cortisollibre urinarioelevado,ACTHplasmática;100pg/ml.(normal30-60pg/ml),supresióncon8mg.dexametasona: cortisolplasmáticobasal25ug/dl.post-dexametasona8ug/dl.,cateterismodesenospetrososcociente ACTHsenopetroso/ACTHsangreperiféricaiguala3,5.¿Cuáleseldiagnóstico?:

1) SíndromedeCushingporACTHectópico. 2) 3) SíndromedeCushingporCRHectópico. MicroadenomahipofisarioproductordeACTH. 4) Adenomasuprarrenalhiperfuncionante. 5) SíndromedeNelson. Respuesta correcta: 3

Comentario:EsunapreguntamuytípicadelMIRparalaquehayqueconocerperfectamenteeldiagnósticodiferencialde

síndromedeCushing.ElCortisollibreurinarioseutilizacomoscreening.LaACTHelevadanosindicaqueeltumoroes centraloectópico,debidoaquesieltumorestuvieraenlasglándulassuprarrenalesporbio-feedbacknegativolaACTH estariasuprimida.Elcortisolsuprimecon8mgdedexametasonaportantoosetratadeunmicroadenomahipofisariooun tumorectópicooculto.Lademostracióndeungradientepetroso-periféricodeACTH(mayornivelensenopetrosoqueenvena periférica)permitelocalizarellugardehipersecrecióndeACTHenlahipófisis. Bibliografía: Manual CTO 6ºEd Endocrinología página 32.

69.

Enelsíndromedeovariopoliquístico,sedantrastornosmenstrualesasociadosa:

1) Hipotiroidismo. 2) Obesidadyresistenciainsulínica. 3) Tiroiditisautoinmune. 4) Hiperfunciónsuprarrenal. 5) Anemiaferropénica. Respuesta correcta: 2

Comentario:EsunapreguntamuytípicadelMIR,debidoaquehanpreguntadomuchasveceselsíndromedeovariopoli-

quístico.LacausaprimariadelSOPestáendiscusión.HayunaelevacióndeLH,queestimulaenexcesolatecaproduciendo hiperplasiatecaldandolugaraunasobreproduccióndeandrógenosováricos.Tambiénseproduceunasobreproducciónde andrógenossuprarrenales.Esteaumentodeandrógenosprovocaobesidad,hirsutismoyanovulación.Lainsulinaestimula laactividadaromatasaenlascélulasdelagranulosa,convirtiendolosandrógenosdelatecaenestrógenos,puesbien,enlas mujeresconSOPhayinsulinresistencia,locualcontribuyealaumentodelosandrógenos.Laobesidadagravalaresistencia alainsulinaquepuedaexistir,yqueconstituyeunfactorimportantedemantenimientodelaanovulacióncrónica. Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Ginecología y Obstetricia página 4.

70.

¿CuáldelassiguientesalteracionesNOsedaenelSíndromedeVonHippel-Linday?:

1) Hemangioblastomascerebelosos. 2) Quisteshepáticosyrenales. 3) Carcinomasrenales. 4) 5) Hipotiroidismoautoinmune. Feocromocitomas. Respuesta correcta: 4

 http://slide pdf.c om/re a de r/full/mirc ome n07

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Comentario:Eltemadelasfacomatosissiempreescomplicadoaunquedebesderecordaralgunasdelasmanifestaciones

mástípicasquetepermitiránsacarestetipodepreguntas.ElsíndromedevonHippel-LindauesunaHADenlaqueaparecen angiomasdepiel,cerebeloyretina.Loshemangiomasretinianosaparecenenun50%delospacientes,el15%tienehemangioblastomacerebelosos.EsfrecuentelaHTA,losquistes,hemangiomas,adenomaseinclusocarcinomasrenales,asícomo pancreáticos,hepáticosyenepidídimo.Enestetumorsehadescritolaasociaciónconfeocromocitoma. Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Dermatología página 29.

71.

¿Cuálesladefinicióndeintoleranciaglucídicaotoleranciaalaglucosaalterada?:

1) Glucemiaenayunasentre110y125mg/dL. 2) Glucemiatrassobrecargaoraldeglucosamenorde140mg/dL. 3) Glucemiatrassobrecargaoraldeglucosamayorde200mg/dL. 4) Glucemiatrassobrecargaoraldeglucosaentre140y199mg/dL. 5) Glucemiaenayunasmayorde125mg/dL. Respuesta correcta: 4

Comentario:LadiabetesesunaendocrinopatiamuypreguntadaenelexamenMIR,sobretodoenlosultimastresaños

enlaquehaempezadoatenerunaimportanciarelativaenlaasignaturadeEndocrinologíamuyimportante.Ladefiniciónde intoleranciaahidratosdecarbonoconsisteenglucemiaplasmáticaalasdoshorasdelasobrecargaoraldeglucosacon75 gestáentre140y199mg/dl. Bibliografía: Manual CTO 6ºEd Endocrinología página 40.

72.

Conrespectoalaneuropatíadiabética,unadeestasafirmacionesesFALSA:

1) LamononeuropatíacranealmásfrecuenteeslaafectacióndelVIIpar. 2) EnlaafectacióndelIIIparcraneal,sesueleconservarlamotilidadpupilar. 3) Unaafectaciónfrecuenteeslapresenciade“síndromedeltúnelcarpiano”. 4) Elcomponentesensitivoeselmásfrecuenteafectadoenlapolineuropatíadiabética. 5) Lamiotrofiadiabéticapuedeacompñarsedeuncuadrodecaquexia. Respuesta correcta: 1

Comentario:Esunapreguntademedianadificultad,enlaqueaunquenoconociesestodaslasopcionespodíassacarla

verdaderapuestoqueladiabetessiemprelaasociamosalaafectacióndeIIIpar,portantoseráelparcranealmásfrecuente afectado.Lapolineuropatíasensitivaeslaformamásfrecuentedepolineuropatíadiabética.Lasneuropatíascranealespueden serlaprimeramanifestacióndeunadiabetes,elparcranealmásafectadoeseltercerocursandoconiniciobrusco,intenso dolorretroorbitarioyrespetandolamotilidadocular(adiferenciadelostercerosparescompresivos).Entrelasneuropatias poratrapamientodeetiologíacompresivaesfrecuenteelsíndromedeltuneldelcarpo. Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Neurología Tema 11.4 página 50.

73.

Hombrede50añosqueconsultaporpresentarlesionesampollosasyerosionestrasexposiciónsolar.Señala quelaorina,ocasionalmente,adquiereunatonalidadoscura.Ellaboratorionosinformadelaexistenciade undiscretoaumentodetransaminasas,siendolaexcreciónurinariadeuroporfirinasuperiora200ug/dl. Anteestecuadro,eldiagnósticoytratamientocorrectoes:

0

1) PorfiriadeDoss,debiendoindicarprofilaxisconcompuestosdeplomo. 2) Porfiriaagudaintermitente,cuyascrisisseevitanconclorodiacepóxido. 3) Porfiriacutáneatarda,siendoeficazlacloroquina.


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4) Protoporfiriaeritropoyética.Sutratamietnoconsisteensangríasperiódicas. 5) PorfiriacongénitadeGünther.Enalgunasocasionessoneficaceslastetraciclinas,alserestosantibióticosexcelentes protectoressolares. Respuesta correcta: 3

Comentario:EstaeslaúnicaporfiriaquedebesconocerparaelMIR.Esautosómicadominanteobienadquiridarelacionándose

conelconsumodealcohol,estrógenosoexposiciónatóxicos.Esdebidaaladeficienciadeuroporfirinógenodescarboxilasa, queprovocaunacúmulodeuroporfirinógenoIII.Comienzaconhiperfragilidadcutáneaendorsodemanos(ampollas,erosiones,quistesdemillium)máshiperpigmentaciónfacialehipertricosismalarrelacionadaconunamarcadafotosensibilidad.La afectaciónhepáticasueleserasintomática.EldiagnósticoseconfirmamediantelapresenciadeuroporfirinaIyIII.Eltratamiento consisteenevitarlosdesencadenantes,flebotomíasperiódicasodarcloroquinaoral. Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Dermatología página 22.

74.

Unpacientede62añosesvistoenUrgenciaspordolorlumbarde2mesesdeevoluciónymalestargeneral. Refierecefaleas,visiónborrosa,sedintensaymolestiasdigestivas.Enlaexploraciónfísicaestádeshidratado,conunaTAde180/105mmHg,a110Ipm.Laanalíticasanguíneamuestraunahemoglobinade9.5 g/dl,VSG90,acidosismetabólica,creatinina2.5mg/dl,proteínastotales10.2conunpicomonoclonalde IgGtipol,yunacalcemiade15mg/dl.Eltratamientourgentedeestacondiciónincluyeelusodeesteroides, difosfonatos,expansiónconsuerosalinoyelusodeundiurético.¿Cuál?:

1) Acetazolamida. 2) Amiloride. 3) Hidroclorotiazida. 4) Furosemida. 5) Clortalidona. Respuesta correcta: 4

Comentario:Enestapreguntanosestándescribiendolaclínicadeunmielomamúltiple,queesalgomuytípicodelMIRperodebesdarte

cuentadequeloquenospideneseltratamientourgentedelprocesoenunpacientedeshidratadoyconhipercalcemia.Eltratamientocomienza conlaadministracióndesuerosalinofisiológico(2-3L/día)juntoconfurosemidatrascorregireldéficitdevolumenexistente.Losbifosfonatos asociadosreducendeformaeficazyrápidaelcálcioséricoconapenasefectossecundarios(pamidronato,etidronato). Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Endocrinología página 61.

75. EstáindicadoconseguirunobjetivodeLDL-colesterol<100mg/dlentodaslassiguientessituaciones, MENOSuna:

1) DiabetesMellitustipo2. 2) Varónde45años,fumador,conantecedentesdemuertesúbitaensupadrealos60años. 3) Antecedentespersonalesdecoronariopatía. 4) Estenosiscarotideaateroscleriótica>50%. 5) Arteriopatíaperiférica. Respuesta correcta: 2

Comentario:Esmuyimportanteconocerlosnivelesdeintervenciónenladislipemiapuestoqueyahabíasidopreguntaen otraocasiónenelMIR.RecuerdaqueparamantenerlaLDLpordebajode100elpacientedebetenercardiopatíaisquémica, diabetesmellitusomasdetresfactoresderiesgo. Bibliografía: Manual CTO 6ºEd Endocrinología página 55. http://slide pdf.c om/re a de r/full/mirc ome n07

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76. Actualmente,eldiagnósticodehipercolesterolemiafamiliarsebasaenlascaracterísticasclínicasdel paciente.Soncriteriosdecerteza:

1) Concentracionesdecolesterolentre175-250mg/dl,aexpensasdeHDL,unhermano/aafecto/adehipercolesterolemia, presenciadexan-tomasoel25%delosfamiliaresdeprimergradohipercolesterolémicos. 2) Concentracionesdecolesterolsuperioresa300mg/dlaexpensasdeLDL,unprogenitorafecto,presenciadexantomaso el50%delosfamiliaresdeprimergradohipercolesterolémicos. 3) Colesterolemiasuperiora300mg/dlyantecedentesdeaccidentesvascularesencefálicosenunprogenitor. 4) Colesterolemiasuperiora300mg/dlycriteriosdecardiopatíaisquémicaenambosprogenitores. 5) Colesterolemiasuperiora500mg/dl,enmásdedosfamiliaresdeprimergrado,juntoconxantomasdehipotiroidismo. Respuesta correcta: 2

Comentario:Esunapreguntafácilaunqueseauntemacomplicadoderecodarpuestoquepuedesdescartaropciones.La

hipercolesterolemiafamiliarmonogénicaserelacionaconelGenLDL-RyelgenApo-B100.Esautosómicadominanteypuedo haberpersonashomoyheterocigotas.LafisiopatologíasebasaenlafaltadeaclaramientodeLDLenhígado. Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Endocrinología página 55.

77.

Unapacientede23añosdeedadconsultapordolorarticularenrodillas,tobillos,codos,muñecasyarticulacionespequeñasdelasmanosydelospies,de4mesesdeevolución,conunarigidezmatutinade6 horasdeduración.Enlaexploraciónseobservaunapoliartritisconderrameprominenteenambasrodillasy nódulossubcutáneosenloscodos.Enelestudiorealizado,presentaunaumentoimportantedelavelocidad desedimentaciónylaproteínaCreactiva,factorreumatoidepositivo,yvariaserosionesradiológicasen loscarpos.¿Cuáldelassiguientesafirmacionesescierta?:

1) Laartritisreumatoideesunaenfermedadbenigna,porloquedebeiniciarsetratamientorehabilitador,debenadministrarse 2) deformasecuencialeintermitentediferentesantiinflamatoriosnoesteroideosyreevaluaralpacientepasadounaño. Nopuededescartarseeldesarrollodeunlupuseritematososistémico,porloquedebenadministrarsecorticoidesyantipalúdicosyrealizarcontrolesperiódicosdehemograma,anticuerposanti-ADN,orinaysedimento. 3) Laartritisreumatoideesunaenfermedadgrave,ydebetratarseinmediatamentecondosisbajasdecorticoides,metotrexate oleflunomida.Encasodenoobtenerselaremisióndelaenfermedad,deberealizarseuntratamientocombinadooiniciar laadministracióndeagentesinhibidoresdeTNF-alfa. 4) Laartritisreumatoideesunaenfermedadgrave,ydebetratarseinmediatamentecondosisbajasdecorticoides,metotrexate oleflunomida.Encasodenoobtenerselaremisióndelaenfermedad,debenadministrarsedosisaltasdecorticoidesy tratamientosintomáticodeldolor. 5) Lapacientepresentaunaformasimétricadeespondiloartritis,probablementeunapsoriasisporladeteccióndefactor reumatoide,ybastaconadministrarantiinflamatoriosnoesteroideos.Encasodenoobtenerserespuesta,puedeprecisar anti-TNF-alfa. Respuesta correcta: 3

Comentario:EltratamientodelaartritisreumatoideesuntemareiteradamentepreguntadoenelMIR.Elcasoclínicoquenos

describencumple6delos7criteriosdelaartritisreumatoide:rigidezmatutinamayordeunahora,artritisde3omásáreas articulares,artritisdelasarticulacionesdelamano,nódulosreumatoideosyfactorreumatoidepositivo.Eltratamientotienedos objetivos:porunaparteseutilizanAINEsocorticoidesadosisantiinflamatorias(dosisbajas)comotratamientosintomático yporotrapartefármacosmodificadoresdelaenfermedad,utilizándoseenprimerlugarelmetotrexato(laleflunomidainhibe laproliferacióndelinfocitosTyconstituyelaprincipalalternativaalMTX).Losfármacosanti-TNFseutilizanenaquellos pacientesquenohanrespondidoalosfármacosmodificadoresdelaenfermedad. Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Reumatología página 27.



78.

Enrelaciónconlasmanifestacionesextraarticularesdelaartritisreumatoide,esFALSOque:


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1) Laatrofiamuscularpuedeserevidentealaspocassemanasdeliniciodelaartritis. 2) Losnódulosreumatoidessuelenaparecerenmásdel80%delospacientesconartritisreumatoideactiva. 3) Cuandoexistederramepleural,ellíquidoobtenidoportoracocentesiscontienenivelesbajosdeglucosa,inclusoen ausenciadeinfecciones. 4) Lapericarditispuedeserasintomáticayseasociaalaaparicióndederramepleural. 5) Entreel15y20%delospacientesexperimentanunsíndromedeSjögrenconlaconsiguientequeratoconjuntivitis. Respuesta correcta: 2 Comentario:SedebenconocerbienlasmanifestacionesclínicasdelaAR,yconellaspuedescontestarestapreguntaaunque

tieneaparenteciertogradodedificultad.Losnódulosreumatoideossóloseencuentranenel20-30%delospacientes.Sin embargoelsíndromedeSjögrensedaenel15-20%delospacientes,elderramepleuraltieneglucosabajayADApositivo ylapericarditisestípicamenteasintomáticaenmuchoscasosasociadaapleuritis. Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Reumatología página 25.

79.

Acudeasuconsultaunenfermode28añosconuncuadrode9mesesdeevolucióndedolorlumbarbajo, asociadoarigidezmatutinade60minutos,quemejoraconelejercicioolaactividad.Haceunassemanas comenzócondolor,tumefacciónylimitaciónfuncionalenrodillaizquierda,tobilloderechoy“dedoen salchicha”enelterderdedodelamanoderecha.Traslatomadeantiinflamatoriosnoesteroideos,ha mejoradosólodiscretamente.Enestemomento,indiquecuáldelassiguientesafirmacionesescierta:

1) LapositividaddelantígenoHLA-B27haráseguroeldiagnósticodeespondilitisanquilosante. 2) Loscorticoidesoralesseránunaparteimportantedeltratamientoenestepaciente. 3) Unaradiografíaanteroposteriordepelvisydecolumnalumbaraportarápocoenestecaso. 4) Lasulfasalazinaseráunaparteimportantedeltratamientoenestepaciente. 5) Lauveitisposterioresrelativamentefrecuenteenelcursoevolutivodeestospacientes. Respuesta correcta: 4 Comentario:TípicadeMIRsobrelaespondilitisanquilosante,enlaquedebesrecordarlosdatostípicos.ElHLA-B27es

positivoenel90%deloscasos.Esimprescindiblelarealizacióndeunaradiografíadesacroiliacas.Noexistetratamiento específicoquedetengaelcursodelaenfermedad,setratasintomáticamenteconAINEs.Laafectaciónperiféricapuederesponder alusodesulfasalacinaometotrexate,quesinembargosonineficacesenelcontroldelaenfermedadaxial.Lauveítistípicaes laanterior,yeslamanifestaciónextrarticularmásfrecuente. Bibliografía: Manual CTO 6ºEd Reumatología página 31.

80. Acudealserviciodeurgenciasunamujerde28años,brasileña,conuncuadrodehemiparesiaderecha dehorasdeevolución.Durantelosúltimosmesessehabíaquejadodeentumecimientoysensaciónde cansancioenextremidadessuperioresdurantesuutilización.Enlaexploracióndestacalaauscultaciónde unsoplodiastólicoenfocoaórticoyunadisminuciónmuymarcadadeambospulsosradiales.Enrelación conlapatologíaquepodríapadecerlapaciente,unadelassiguientesafirmacionesesFALSA:

1) Puedeaparecerunadiferenciamayorde10mmHgalmedirlatensiónarterialentreambosbrazos. 2) Elestudiocomplementariofundamentalparaeldiagnósticoeslaarteriografía. 3) AunqueesmásfrecuenteenlasrazasorientalesyenciertospaísesdeSudamérica,sehandescritocasosentodaslas razas. 4) Eltratamientoinicialrecomendadoconsisteenlaadministracióndeprednisonaendosisde1mg/kg/día. 5) Laafectacióndelasarteriascoronariasesextremadamentefrecuente. Respuesta correcta: 5

 http://slide pdf.c om/re a de r/full/mirc ome n07

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Comentario:EsunapreguntaconciertadificultadsobrelaarteritisdeTakayasu,aunqueleyendolasopcionespuedesllegar

confacilidadaldiagnósticoypuedesdescartaralgunasdeellas.Estaenfermedadtambiénsedenominasíndromedelarco aórtico.Setratadeunprocesoinflamatoriocrónicoqueafectaalaaortayasusprincipalesramasproduciendofundamentalemntesíntomasisquémicos.Elprocesosueleafectaramujerespordebajodelos40años.Laenfermedadespocofrecuente, máscomúnenoriente.Enla“faseoclusiva”seproducensíntomasderivadosdelahipoperfusióndistalalaarteriaafectada comoclaudicacióndelosmiembrossuperiores,alteracionesvisuales,déficitshemisféricostransitorios...Laafectaciónde lascoronariasesmenordel10%.Eldiagnósticoserealizamediantearteriografíaysetrataconangioplastiaycirugíavascular aunqueloscorticoidespuedenserútilesenelcontroldelainflamación. Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Reumatología página 9.

81.

¿Cuáldelassiguientesafirmacionessobrelosanticuerposantinuclearesescorrecta?:

1) Lospacientesconlupusinducidoporfármacossuelenteneranticuerposanti-histonasyanti-DNAdedoblecadenapositivos. 2) Losanticuerposanti-DNAdecadenaúnicasonespecíficosdellupuseritematosodiseminado. 3) Eltítulodeanticuerposanti-DNAdedoblecadenapuedeguardarcorrelaciónconlaactividaddelaglomerulonefritis lúpica. 4) Lapositividaddeanticuerposanti-Smorientahaciaeldiagnósticodelupusinducidoporfármacos. 5) Lapositividaddelosanticuerposanti-centrómeroprácticamentedescartaeldiagnósticodeesclerosissistémica(esclerodermia). Respuesta correcta: 3

Comentario:Esunapreguntaconrespectoalosautoanticuerposmuyfácilquedebesconocer.LosantiDNAdoblecadena sonlosespecíficosdellupus.Ellupusinducidoporfármacosnolospositiviza,dehechoenellupusinducidoporfármacos (procainamida,quinidina,hidralacina,d-penicilamina,...)Sonlosanti.histona,ynolosanti-smlosquesepositivizanenel lupuesinducidoporfármacos.Losanticuerposanti-DNAsecorrelacionanconlaactividaddelaenfermedadylapresencia denefritis. Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Reumatología página 21.

82.

Enrelaciónconeltratamientodelaartritisgotosaaguda,indiquecuáldelassiguientesafirmacionesesFALSA:

1) Apesardesugraneficacia,lacolchicinaproduceefectossecundariosenel80%delospacientes. 2) Lasinyeccionesintraarticularesdeglucocorticoidespuedenserútiles. 3) Losantiinflamatoriosnoesteroideos(AINE)debenmantenersehasta3ó4díasdespuésdeladesaparicióndetodoslos signosinflamatorios. 4) Siexistehiperuricemiaasociada,debeiniciarsetratamientoconalopurinolsinesperaralaresolucióndelepisodioagudo, paraprevenirasífuturosataquesdegota. 5) UnaalternativaalacolchicinaylosAINEesemplearglucocorticoidesendosisbajas. Respuesta correcta: 4

Comentario:EsunapreguntamuyfáciltípicadelMIR.Fíjatebienqueenlaopción4noshabladeepisodioagudoyentalepisodio

nuncadebesdeutilizarALOPURINOL.Ademásestapreguntadeberiasdesacarlagraciasalosdesglosesdebidoaquefuepreguntada enelMIR2006.Lomasindicadoesindicarreposodelaarticulación,colchicina(queeselagentemásusadodeformatradicionalpero queproducemuchosefectossecundarios),AINEs(quesonmejortoleradosquelacolchicinayseprescribenhasta3-4díasdespués deladesaparicióndelossíntomas).LosglucocorticoidesseutilizanintraarticularescuandohaycontraindicaciónparalosAINEs.El alopurinolnuncasedebeutilizarenfaseagudaporquefavorecelaaparicióndelascrisis. 

Bibliografía: Manual CTO 6ºEd Reumatología página 14.


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83.

¿Quécaracterísticasdefinenmejorellíquidosinovialenlaartritisbacterianaaguda?:

1) Viscosidadalta,leococitosis<2000/mLdepredominiopolimorfonuclear,cristalesdepirofosfato. 2) Viscosidadalta,leucocitosis<2000mLdepredominiopolimorfonuclear,cristalesdeácidoúrico. 3) Viscosidadbaja,leucocitosis>50000mLdepredominiopolimorfonuclear,ausenciadecristales. 4) Viscosidadbaja,linfocitosis,ausenciadecristales. 5) Viscosidadalta,leucocitosis>50000mLdepredominiopolimorfonuclear,ausenciadecristales. Respuesta correcta: 3

Comentario:LascaracterísticasdellíquidosinovialhansidopreguntadosreiteradamenteenelexamenMIR.Enlaartritis

bacterianaellíquidoesturbioopaco,conviscosidadbajamayorde50.000PMNconglucosabajayproteínasaltas.Laartritis pormicrocristalestienelospolimorfonuclerasentre3000y50.000. Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Reumatología página 3.

84. Acudeanuestraconsultaunpacientede78años,aquejadodedolorenrodillaizquierdadesdehace dossemanas,sinantecedentedetraumatismo.Eldoloraumentaalpocotiempo,diagnosticadode artrosisrotulianabilateraldesdehacevariosaños,ynotieneotrosantecedentespatológicosrelevantes.Enlaexploraciónseobservaquelamovilidadarticularestáconservadayqueesligeramente dolorosa.Nohaysignosinflamatorios.¿Cuáldelassiguientesseríalaconductaterapéuticainicial máscorrecta?:

1) Antiinflamatoriosnoesteroideos(AINE)oralesconproteccióngástricaconranitidinadurante7días. 2) Inhibidoresdelaenzimaciclooxigenasa(Cox2)durante7días. 3) Paracetamol1gcada8horas,durante7días. 4) VendajedelarodillamásAINEorales,durante7días. 5) Administrarunadosisintramusculardecorticoidesdepot.


Comentario:LaartrosishasidopreguntadapocasvecesenelMIR,aunqueestaesunapreguntamuyorientativa.Noshablan

deunpacientemayorcondolormecánicosinsignosinflamatorioseimagenradiológicacaracterística.Alnoexistirninguna terapeúticaeficazeltratamientodebeirorientadoadisminuireldolorymantenerlafunciónarticular.Alnohaberinflamación debemosdecentrarnosycontrolareldolor,porloqueusaremoselParacetamol.LosAINEsestánindicadossiconlosfármacos inicialesnoseconsiguealivioeficazosihaysignodeinflamaciónenlaszonasafectadas.Losglucocorticoidessistémicos noestánindicadoseneltratamientodelaartrosis. Bibliografía: Manual CTO 6ºEd Reumatología página 54.

85.

Unobrerodelaconstrucciónde30años,conantecedentedepolitraumatismotrascaídadeunandamio, fracturavertebraldeC6yfracturadelextremodistaldelradioderecho.Refieredolor,limitacióndelamovilidadyhormigueoenlosdedos2ºy3ºdelamanoderecha,depredominionocturno,quemejoradurante eldía.¿Cuáldelossiguientesdiagnósticoseselmásprobable?:

1) Distrofiasimpáticorefleja. 2) Artrosispostraumáticadelcarpo 3) Rupturadeltendónextensordel2y3dedodelamano. 4) Síndromedeltúneldelcarpo. 5) RadiculalgiaC5-C6. Respuesta correcta: 4

 http://slide pdf.c om/re a de r/full/mirc ome n07

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Comentario:Fácilsobreelsíndromedeltúneldelcarpoporquenosdalaclínicatípica.Eslaneuropatíaporcompresiónmás frecuentedetodoelorganismo.Sucuadroclínicoclásicosedaenmujeresdeedadavanzadaperotambiénsepuedeproducir antessobrecargamecánicaocupacionaltendinosaoartritisreumatoide.Secaracterizaporlaaparicióndeparestesiasenprimer, segundo,tercerymitadradialdelcuartodedoinicialmentedepredominionocturnoycasisiempreenlamanodominante. Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Traumatología página 27.

86.

Hombrede22añosdeedadquehasufridounafracturatransversalcerradadeterciomediodefémurderecho.¿Cuálseríalaconductaterapéutica?:

1) Osteosíntesisconplacaytornillos. 2) Osteosíntesisconclavointramedular. 3) Osteosíntesisconfijadorexterno. 4) Osteosíntesisconinjertoóseo. 5) Traccióntransesquelética,seguidadetratamientofuncionaldelafractura. Respuesta correcta: 2

Comentario:DebemosconocerbieneltratamientoysobretodolasCOMPLICACIONESdelasfracturasparapodercontestar

estetipodepreguntasenelMIR.Lasfracturasdefémursuelenproducirseenaccidentesdetráficoyafectanpreferentemente apacientesjóvenes.Puedencondicionarlapérdidadesangreenelfocodefracturaypuedenestarimplicadasenelsíndrome deemboliagrasa.Hastasutratamientodefinitivolafracturadebeserinmovilizadamediantetraccióntransesquelética.El tratamientodeeleccióneselenclavadointramedular. Bibliografía: Manual CTO 6ºEd Traumatología página 14.

87.

¿Cuáldelassiguientesafirmaciones,referidasalaartrosisdecadera,NOescierta?:

1) Larelaciónhombremujeresligeramentesuperiorenelhombre2:1. 2) Puedecursarconbrotesdeinflamacióncondolornocturno. 3) Lavelocidaddesedimentaciónglobularesinferiora20mm/h. 4) Puedepresentarpinzamientoarticularasimétricoencualquierzonadelaarticulación. 5) Elcontroldelsobrepesoylautilizacióndeunbastónresultaútilparamejorareldolor. Respuesta correcta: 1

Comentario:EsunodelosprimerosexamenesMIRenlosquelaartrosishacobradoprotagonismo.Eldoloresdecaracterís-

ticasmecánicasaunqueenfasesavanzadasdelaenfermedadpuedeaparecerdolorenreposo,sobretodoenlacoxartrosis.Los parámetrosanalíticosdeinflamación(VSG;PCR...seencuentrannormales).Radiográficamentepuedepresentardisminución irregularopinzamientosdelespacioarticular,esclerosissubcondral,osteofitos,geodasydeformidadarticular.lasmedidas conservadorasyladisminucióndeldolormedianteanalgésicossonlabasedeltratamiento.Esciertoquelacoxartrosisesmás frecuenteenvaronesperoconmenospredominiosobrelasmujeresqueloquenosmuestralaopcióncorrecta. Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Reumatología página 54.

88.

Unpacientevarónde60añosacudeaurgenciaspordolorenlarodilla,dificultaddeflexiónyligeroderrame. Comentaquehaceunosdías,alponerseencuclillas,notóunchasquidoarticularyunlevedolor.¿Cuáles eldiagnósticomásprobable?:



1) Necrosisdelcóndilofemoralinterno. 2) Roturadelmeniscoexterno. 3) Roturadelmeniscointerno. 4) Cuerpolibreintraarticular.


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5) Roturadelligamentolateralinterno. Respuesta correcta: 3

Comentario:LaslesionesdemeniscosyligamentosdelarodillassonunapreguntafrecuenteenelMIRenlaquetedebes

fijarenvariospuntosquetedaráneldiagnóstico.Mirael mecanismolesionaldelmenisco:giroconrodillaenflexiónycarga. Despuésfíjateenelderrame,eldelmeniscoesligeroyseroso.Enlaexploraciónseobservarádolorenlainterlíneaposterior ydolorychasquidosconflexióndelarodillayrotacióndelapierna.Lalocalizaciónmásfrecuentedelesiónmeniscalesel cuernoposteriordelmeniscomedial. Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Traumatología página 20.

89.

Pacientede20añosquepresenta,desdehacemeses,dolorpersistentelocalizadoenlaregiónproximalde fémurizquierdo,queaumentaporlanocheycedeconsalicilatos.Acudeasumédicoytraslarealizaciónde radiofrafíasimple,gammagrafíaóseaytomografíaaxialcomputarizada,lediagnosticauntumoraniveldel cuellofemoralizquierdo.¿Cuáldelossiguientestumorespresentauncuadroclínicocomoeldescrito?:

1) Osteosarcoma. 2) Encondroma. 3) Osteomaosteoide. 4) Tumordecélulasgigantes. 5) Displasiafibrosa. Respuesta correcta: 3

Comentario:EnlosúltimosañosnohabíaaparecidoestetumorenelMIRperotenencuentaquenosdantodoslosdatos

típicos.Pacientejovencondolorsordoeintensodepredominionocturnoquecedeconaspirinayquetípicamenteselocaliza enfémurproximal.Elosteomaosteoidepuederesolverseespontáneamenteen5-7años,porloquesielcontroldeldolores buenopuedeestarjustificadalaobservación.Encasocontrarioseoptaporeltratamientoquirúrgico. Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Traumatología página 30.

90.

Mujerde54añosdeedadconHalluxValgusbilateralmuydolorososyconmetatarsovaro>15º.¿Cuálsería eltratamiento?:

1) Simplereseccióndelaexóstosis(esostectomía). 2) Osteotomíadelmetatarso. 3) Fisioterapiayortesisdigitales. Calzadoortopédicoadecuado. 4) 5) Antiinflamatoriosnoesteroideos. Respuesta correcta: 2

Comentario:EslaprimeravezqueapareceelHallux-valgusenelMIR.Esunadeformidadqueconsisteenladesviaciónlateraldel

primerdedoenrelaciónconelejedelprimermetatarsianosiendolaangulaciónmetatarsofalángicasuperiora15grados.Eltratamiento debeserinicialmenteconservador,perolacirugíaestáindicadacuandoeldolorlimitalavidanormaldelindividuo.Serealizaosteotomía proximalodistaldelmetatarso.Enestecasoaldecirnosqueesmuydolorosorecurriremosalacirugíacomoprimeraelección. Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Traumatología página 47.

91.

Enunenfermode40añosquereflejadolorintensoaniveldelaregiónposteriordelmusloypiernaderecha,  conreflejoaquíleoabolido,eldiagnósticoprimeroenquehabráquepensares:


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1) HerniadiscalL5-S1. 2) FracturapatológicaL5. 3) MetástasisL5. 4) DiscitisL3-L4. 5) Tuberculosis. Respuesta correcta: 1

Comentario:LasherniasdiscalessontodoslosañospreguntadasenelMIR.Nosdebemosfijarenlosreflejosabolidos

parasaberelnivel,aunqueenestapreguntanisiquieraeranecesario.Nosdaneldolortípicodeladisculopatíasinningún antecedenteepidemiológicoquenospuedaorientarhaciaalgunadelasotrasetiologías.ElreflejoAquíleoseencuentraabolido cuandoseafectalaraízS1. Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Neurología y Neurocirugía. Páginas 75-78.

92. Pacientede38añosqueingresaenelhospitaltraspresentarunafracturadiafisariadefémurderecho. Secolocaunatracciónesquelética,enesperadelaintervenciónquirúrgica.Enlosdíasposterioresa suingresopresentaunaafectacióndelniveldeconciencia,uncuadrodeinsuficienciarespiratoria,yse aprecianpetequiasaniveldeconjuntivas,tóraxyaxilas.¿Quécomplicacióndetipogeneral,relacionada coneltraumatismo,tiene?:

1) Síndromecompartimental. 2) Gangrenagaseosa. 3) Tétanos. 4) Emboliagrasa. 5) Tromboembolismopulmonar. Respuesta correcta: 4

Comentario:CondatostípicosMIRdebajadificultad.Elsíndromedeemboliagrasaseasociaafracturascerradasdehuesos

largos(lamásfrecuenteesladediáfisishumeral)demiembrosinferioresyafracturasinestablesdepelvisenpacientesjóvenes, aunquesehadescritoasociadoaartroplastias,enclavadosintramedulares...Secaracterizaporlaaparicióntrasunintervalo lúcidodeinsuficienciarespiratoria,sintomatologíaneurológicaypetequiasentórax,axilas,raízdelcuelloyconjuntiva. Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Traumatología página 6.

93.

Lapresenciadeproteínasenlaorinapuedeserunmarcadorimportantedeenfermedadrenal.Señalela respuestaINCORRECTA:

1) Laexcreciónurinariadeproteínas,superiora3g/24horassuponeenlapráctica,queexistaafectaciónglomerular. 2) Lararapresenciadeproteinuriaselectiva(IgG/albúminaL<0.1) implicaunmalpronósticoenlanefritisdecambios mínimos. 3) Lapresenciaenlaorinadeproteínasdebajopesomolecular,deformaaislada,sugiereafectacióntubularrenal. 4) Lamicroalbuminuriaesfactorpronósticodelanefropatíadiabética. 5) LaproteínadeTam-Horsfallsecomponedemicroproteínassecretadasporlascélulastubulares. Respuesta correcta: 2

Comentario:Elnormalfuncionamientodelgloméruloimpidelafiltracióndeproteínas,porloqueunaexcreciónelevada



deproteínas,superiora3g/24horassuponeenlaprácticaunaclaraafectaciónglomerular(dehechoseconsideracriterio desíndromenefrótico,alserunaproteinuriamasiva).Lanefritisdecambiosmínimoseslacausamásfrecuentedesíndrome nefróticoenniño,produciéndoseunaproteinuriaquesueleseraltamenteselectiva(predominiodealbúmina),locualno indicapeorpronóstico,dehechoelpronósticodeestapatologíaesexcelentealargoplazoaltratarlaconcorticoides,conuna


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supervivenciaalos15añossuperioralos90%.Undatoimportanteacercadelanefropatíadiabéticaeslamicroalbuminuria, queeselmejormarcadorprecozdeneuropatíaendiabéticosytambiénparecepredecirlamortalidadcardiovascular. Bibliografía: Manual Nefrología CTO 6ª Edición. Página 22.

94.

Elusomantenidodeacetazolamida,tiazidasoamiloridepuedecausarhiponatremia.Sinembargo,esmás raroverhiponatremiaduranteelusodefurosemida.¿Porqué?:

1) Porquelapérdidadesodioesmenorconfurosemida. 2) Porquefurosemidainterfiereconlareabsorcióndeagua. 3) Porquefurosemidaseadministrasiempreconsuerosalinoosuplementosdesal. 4) Enrealidad,lafurosemidacausamayorhiponatremiaquelastiazidasoelamiloride,perosecompensa. 5) Porqueacetazolamida,tiazidasyamiloridecausansed,perofurosemidano. Respuesta correcta: 2

Comentario:Parapoderacertarestapreguntasobrediuréticosdebesconocermuybiensumecanismodeacciónporloque

esunapreguntaMUYDIFICIL.Recuerdaquelastiazidasylosahorradoresdepotasioeliminanmássodioqueaguaporello lastiacidassonusadasenladiabetesnefrogénicaquepretendeseliminarsodio.Mientrasquelafurosemidaeliminamásagua quesodioporloqueinclusopuedellegaradarhipernatremia,porelloesusadaenelSIADH. Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Farmacología Tema 2.3 página 11.

95. Paradiferenciarunainsuficienciarenalprerrenaldeunainsuficienciarenalintrínseca,tenemoslossiguientesindicadores,SALVO:

1) 2) Fraccióndeexcrecióndesodiomenorde1. Concentracióndesodiourinariomenorde10. 3) Unarelaciónentreelnitrógenoureicourinarioyelplasmáticomayorde8. 4) Unaosmolaridadurinariamenorde300. 5) Unarelaciónentrenitrógenoureicoplasmáticoylacreatininamayorde20. Respuesta correcta: 4

Comentario:EstapreguntahaaparecidodemuchasformasenelMIR.Recuerdaquelaosmolaridadurinariaenelfracaso

prerrenaldebesermayorde500,puestoquelaquenosaparecemenorde300nosorientaríahaciaunaNTA.Debesconocer bienlasdiferenciasentreambasentidadesqueapareceenelsiguientecuadro: Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Nefrología Tema 3.8 página 11.

96.

Hombrede47años,exadictoadrogasparenterales.PositividadconocidaaVHCdesdehace9años,con datosanalíticosdehepatopatíacrónica.Acudeaurgenciasporlesionesmaculopapulosas,edemasmarcados enambosmiembrosinferioresyartralgias.Laanalíticamuestraproteinuriade6gren24h,hematuriacon hematíesdeformados,CCrde68ml/min,ydescensodelcomponenteC4delcomplemento,conC3normal. ¿Cuálessudiagnósticomásprobable?:

1) Nefritisenelsenodeinfecciónmeningocócica. 2) Glomerulonefritismesangiocapilarsecundariaacrioglobulinemia. 3) 4) GlomerulonefritismesangialcondepósitodeIgA. GlomerulonefritismembranosasecundariaaVHC. 5) GranulomatosisdeWegener. Respuesta correcta: 2


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Comentario:Esunapreguntaenlaquetedebesfijarenlosdatostípicosparapoderdarconlarespuestacorrecta.Lacrio-

globulinemiacursaconpúrpuracutánea,fiebre,artralgias,hepatoesplenomegaliaylesionesnecróticasenáreasexpuestas alfrío.Aveceshaypolineuropatía.PuedeasociarseainfecciónporelvirusdelaVHC.Cursaconhipocomplementemia..El riñónseafectaenlamitaddeloscasos.Cursaconhematuriayproteinuria.Estaúltimaavecesllegaarangonefrótico.También puededebutarcomosíndromenefríticoocomounaglomerulonefritisconsemilunasyclínicaoligúrica. Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Nefrología Tema 9.6 página 29.

97.

Unpacientede75añosdeedadestraídoaurgenciasporsufamiliapormalestargeneral,asteniayanorexia,quehanprogresadodesdehace2meses.Elpacienteestáhipertenso,presentapúrpurapalpableen rodillas,pantorrillas,manosypies,estertoreshúmedosenbasespulmonares,ritmodegalopeyedemas moderados.Enlaanalíticadestacaunacreatininade4mg/dl,complementonormal,anticuerposantimembranabasalglomerularnegativos,anticuerposantimieloperoxidasapositivos,hematuriayproteinuria.La Rxdetóraxmuestrauninfiltradobilateral,ocasionalmenteconfluente,coníndicecardiotoráciconormal. Enlas24horassiguientes,elpacientecomienzaconhemoptisis,oliguriayelevacióndelacreatininaa 7.0mg/dl.Eldiagnósticomásprobablees:

1) Insuficienciacardíacacongestiva. 2) EnfermedaddeGoodpasture. 3) Crioglobulinemia. 4) EnfermedaddeWegener. 5) PANmicroscópicadelanciano. Respuesta correcta: 5

Comentario:Estaesunapreguntadifícilenlaquedebesirdescartandoopcionesparapoderllegaralarespuestacorrecta. Segúnsenospresentaelcasodebemosdarnoscuentadequenosestánhablandodeunavasculitisporloqueenunprincipio debemosdescartarlainsuficienciacardiacacongestiva.Lacrioglobulinemialadescartamosporqueelcomplementodebería estardisminuido.TampocopensamosenlaenfermedaddeGood-Pastureporquenosdicequelosanticuerposantimembrana basalsonnegativos.SinosquedamosentreelWegenerylaPANmicroscópicadebemospensarqueenelWegenernosdarían otrosdatoscomoC-anca,afectacióndevíasrespiratoriassuperiores,infiltradosbilateralescavitadospulmonares...LaPAN microscópicapuedetenerp-ancapositivo,capilaritispulmonar(comoenelcasodescrito)yglomerulonefritis. Bibliografía: Manual CTO 6ºEd Reumatología Tema 3.6 página 6.

98. NOespropiodelanefropatíadiabética:

1) Hipertensiónarterial. 2) Aumentodelfiltradoglomerularenfasesiniciales. 3) Hiperreninismohiperaldosteronémico. 4) Microalbuminuria. 5) Necrosispapilar. Respuesta correcta: 3

Comentario:Lanefropatiadiabéticahasidopreguntadaenmúltiplesocasiones.Enestadiosprecocesseobservaunaumento

delfiltradoglomerular(estadioI)posteriormenteseobservaeliminaciónintermitentedealbúminaporejemplo,conelejercicio (estadioII)queenlossiguientesestadiossetransformaenmicroalbuminuriapersistente(estadioIII)enreposo.Enelestadio IVodenefropatíaestablecidahayproteinuriasuperiora300mg/24h.LaHTAsueleirparalelaalaproteinuriayagravarlas manifestaciones.Esfrecuenteelhipoaldesteronismohiporreninémico. 0

Bibliografía: Manual CTO 6º Edición Nefrología Tema 9.12 página 32.


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99.

¿Cuáldelassiguientesnefropatíasocurreconmayorfrecuenciadespuésdeltrasplanterenal?:

1) Esclerosissegmentariayfocal. 2) Glomerulonefritismembranosa. 3) Glomerulonefritisporanticuerposanti-membranabasal. 4) GlomerulonefritismesangialIgA. 5) GlomerulonefritismembranoproliferativatipoII. Respuesta correcta: 1

Comentario: LaGNfocalysegmentariaeslaglomerulonefritisqueseasociaasituacionespostrasplanterenal.Otras

etiologíasdeestaentidadestodoaquelloquecurseconobtruccióndelflujourinario(uropatíaobstructiva,reflujo vesicoureteral,litiasis...)osituacionesdehiperfiltración(obesidad,agenesiarenalunilateral,nefrectomíaunilateral). Sinembargoestapreguntaesanulabledebidoaquepuedeserentendidacómocúaldelasnefropatíasrecidivacon mayorfrecuenciapostrasplanterenal. Bibliografía: Manual Nefrología CTO 6ª Edición. Página 22-23

100. Unamujerde42añosdeedad,conantecedentesdemúltiplesinfeccionesurinariasderepetición,presenta enlaactualidadfiebrede38ºC,leucitosisydolorlumbardifuso.Enlaexploraciónradiológicapresenta unalitiasiscoraliformeizquierda(estruvita).¿Cuáleselgermenqueconmayorprobabilidadcreceráen elcultivodeorina?:

1) Escherichacoli. 2) Citrobacterfreundii. 3) Clamydiatrachomatis. 4) Streptococcussp. 5) Proteusmirabilis. Respuesta correcta: 5

Comentario:Mujerconantecedentedeinfeccionesurinariasderepeticiónqueacudeporclínicadepielonefritisaguda(fiebre,

leucocitosis,dolorlumbar).Eldatotípicoquenosdalaclavedelapreguntaeslaimagenradiológica:unalitiasiscoraliforme. Escaracterísticodeloscálculosinfectivosdeestruvitaquecrezcanmodelandolascavidadesrenales(litiasiscoraliformeoen astadevenado)manifestándosenocomocólico,sinocomoinfeccionesurinariasderepetición,dolorlumbarsordo,hematuria oinclusoinsuficienciarenalterminal.Laslitiasisinfectivassedesarrollanenunambientealcalinoproducidoporinfección persistentedegérmenesquehidrolizanlaurea,aumentandolacantidaddeamoniourinario.LosprincipalesgérmenesposeedoresdeureasasonlasdiversasespeciesdeProteus. Bibliografía: Manual Urologia CTO 6ª Edición. Página 6.

101. Loscálculosurinariosdeácidoúricosecaracterizanpor:

1) Novisualizarseencontrolecográfico. 2) Serradiotransparentes. 3) SondifícilesdevisualizarenunaTAC. 4) Sedisuelvenfácilmenteenmedioácido. 5) Lalitiasisúricanosueleserfamiliar. Respuesta correcta: 2

Comentario:Aunquelapreguntapuedaparecertedificilbastaconsaberquecálculossonradiotransparentes(yahasalido enelMIR)enunaplacasimpledeabdomenquesonlosdeácidoúrico,lassulfamidas,laxantinayelindinavir.Recuerdaque  http://slide pdf.c om/re a de r/full/mirc ome n07

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lamayoríadeloscálculossonvisiblesenlaECOyenelTAC(quenosehaceporsuelevadocoste).Loscálculosdeácido úricosedisuelvenalcalinizandolaorina. Bibliografía: Manual CTO 6ºEd Urología página 4.

102. ¿Quéneoplasiaurológicaseasociaconmásfrecuenciaasíndromesparaneoplásicos(SíndromedeStauffer)?:

1) Cáncerdepróstata. 2) Cáncerderiñón. 3) Cáncerdevejgainfiltrante. 4) Cáncertesticular. 5) TumordeWilms. Respuesta correcta: 2

Comentario:FácilqueyahabíasalidoenelMIRdelañoanterior.Eladenocarcinomarenalpresentaenel20%delos

pacienteselevacióndelasenzimashepáticassinmetástasisloqueseconocecomosíndromedeStauffer.Enestetumorse puedenencontrarotrossíndromesparaneoplásicoscomoelevacióndelaPTH,lasprostaglandinas,laprolactina,larenina, lasgonadotropinasoloscorticoides. Bibliografía: Manual CTO 6ºEd Urología Tema 4.1 página 8.

103. Entrelassiguientes,¿cuáleslacausamásfrecuentedehematuriamonosintomáticaenelhombre?:

1) Lalitiasisurinariasemiobstructiva. 2) Eladenocarcinomarenal. 3) Lahiperplasiabenignadepróstata. 4) Eltumorurotelialvesical. 5) Lacistitisaguda. Respuesta correcta: 4

Comentario:Laclavedeestapreguntaesquenospreguntanlacausamásfrecuentedehematuriaaislada.Lalitiasisyla cistitissoncausasfrecuentesdehematuriasperoiríanacompañadasdedolorodesíndromemiccional.Enelcarcinomavesical lahematuriamacromicroscópicaeselhallazgomásfrecuente,presenteenel75%delospacientes Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Urología Tema 6.1 página 14.

104. Unhombrede24añosdeedadpresentaunnódulotesticularde2,5cmdetamaño,duro,heterogéneo,sugestivo detumortesticular.EnlaRXdetóraxaparecenmúltiplesnódulospulmonaresmetastásicos.ElniveldebetaHCG eselevado(superiora19.000UI/L).¿Cuáleseldiagnósticohistopatológicomásprobable?:

1) Seminoma. 2) Seminomaespermatocítico. 3) Teratomapuro. 4) Coriocarcinoma. 5) TumordecélulasdeLeydig. Respuesta correcta: 4



Comentario:Esunapreguntaquepuedeparecertealgocomplicadasobretumorestesticulares.Recuerdaqueelcoriocar-

cinomasemanifiestacomountumortesticularpequeño,contieneelementosdesincitioycitotrofoblasto,porloqueesel


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productormáscaracterísticodeHCGyasudiagnósticosuelenexistirmetástasisadistanciaporvíahemática,siendolasmas característicaslaspulmonares.Esciertoqueun15%delosseminomasnopurosproducenHCGperosuelenteneruntamaño mayor,sóloocasionalmentepresentanafectaciónextratesticularprincipalmenteenmediastinooretroperitoneo,ysueledarse enpacientesmayoresde30años(mientrasqueelcoriocarcinomaeselmásfrecuenteentrelos20y30años). Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Urología página 16.

105. Enrelaciónalcáncerdepróstata,señalelaafirmaciónFALSA:

1) Eseltumorsólidomásfrecuenteenelvarón. 2) El95%soncarcinomasacinares. 3) Esmásfrecuenteenpoblaciónnegra. 4) ElPSAesunmarcadorespecíficodecáncerdepróstata. 5) EltactorectalpositivoobligaalarealizacióndebiopsiaconcualquiervalorPSA. Respuesta correcta: 4

Comentario:Eladenocarcinomaprostáticoeseltumormalignodeórganosólidomásfrecuenteenelvarón.Sehavisto

queenseriesdeautopsiasesuntumorinfradiagnosticadoclínicamenteperoquesuincidenciarealesmayorinclusoqueel cáncerdepulmón.El95%deloscarcinomaprostáticossonadenocarcinomasoriginadosenlazonaperiféricaoacinardela próstata.Epidemiológicamente,esuntumormásfrecuenteenlosvaronesderazanegra.Anteunaelevacióndelosmarcadores tumorales,alteracióndelaspruebasdeimagenoanomalíadeltactorectal(inclusoconPSAnoelevado)deberealizarseuna biopsiaprostática.ElPSA(antígenoprostáticoespecífico)esunmarcadordetejidoprostáticocuyosnivelessuelenencontrarse máselevadosenelcáncer,perotambiénestánelevadosaconsecuenciadepatologíabenigna(infecciones,sondajes...)por loquenosepuededecirqueseaespecíficodeCÁNCERdepróstata. Bibliografía: Manual Urologia CTO 6º Edición. Página 9-13.

106. Unvarónde68añosdeedad,conantecedentesdehipertensiónarterialeinfartoagudodemiocardio,en tratamientoconmononitratodeisosorbide,consultaporcuadrodedisfuncióneréctildedosañosdeevolución.¿CuáldelassiguientesactitudesterapéuticasestaríaCONTRAINDICADA?:

1) InyecciónintracavernosadePGE1. 2) ColocaciónintrauretraldePGE1. 3) CitratodeSildenafilovíaoral. 4) Utilizacióndedispositivosdevacío. 5) Colocacióndeunaprótesispeneana. Respuesta correcta: 3

Comentario:EsunapreguntamuysimilaralaqueaparecióenelMIRanterior.Elcitratodesildenafiloesconsideradoac-

tualmentecomoeltratamientofarmacológicodeelecciónenladisfunciónerectil.Setratadeuninhibidordelafosfodiesterasa tipo5.Inducelarelajacióndelmúsculolisodelcuerpocavernoso,liberandoóxidonítrico,queeselprincipalneurotransmisor delaerección.Suscontraindicacionesabsolutassonlaadministraciónconcomitantedenitratosofármacosdonadoresde óxidonítrico(dinitratodeisorbide)ypacientesenlosqueestédesaconsejadalaactividadsexualcomoaquellosconangina inestable,insuficienciacardiacaoinfartoreciente. Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Urología Tema 10.6 página 21.

107. Antelasospechaclínicadedéficitdehierro,¿quédatosanalíticos,ademásdelhemograma,debevalorar  paraestablecereldiagnósticodecerteza?: http://slide pdf.c om/re a de r/full/mirc ome n07

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1) Sideremia,Ac.FólicoyVitaminaB12. 2) Sideremia,índicedesaturacióndelatransferrinayferritinasérica. 3) Laferritinasolaessuficiente. 4) Silasideremiaestáclaramentebaja,nohacenfaltaotrosdatos. 5) Elhemogramacontienedatossuficientes:concentracióndehemoglobina,númerodehematíespormm3,valorhematocrito VCM,CHCM,HCMyRDW. Respuesta correcta: 2 Comentario:Enunasituacióndeferropeniadisminuyelasideremia,peroelprimerparámetroanalíticoquesedisminuyees

laferritina,porloqueestadeterminaciónesfundamentalparasudiagnóstico.Elíndicedesaturacióndetransferrinaestaría disminuidoporlamenorincorporacióndehierroalatransferrina.Portantopodemosestablecereldiagnósticodecertezade déficitdehierroconunaferritinabaja,sideremiabajaeíndicedesaturacióndetransferrinabaja. Bibliografía: Manual Hematología CTO 6ª Edición, página 4-5.

108. Soncaracteresdelaanemiaperniciosalossiguientes,EXCEPTO:

1) Macrocitosis. 2) Anemia. 3) Hipersegmentaciónleucocitaria. 4) Hipogastrinemia. 5) Positividaddeanticuerposacélulasparietalesgástricas. Respuesta correcta: 4

Comentario: Laanemiaperniciosaconsisteenunagastritiscrónicaatróficademecanismoautoinmunequeocasiona

destruccióndelascélulasparietalesgástricas,loqueproducedisminucióndefactorintrínseco,ycomoconsecuencia, carenciadeabsorcióndevitaminaB12,conlaconsiguienteanemiamegloblástica.Portantoserándatosquesíaparecen enestapatologíalaanemiaylamacrocitosis.Elmecanismoautoinmuneconsisteenlaproduccióndeanticuerposcontra lascélulasparietalesgástricas.Ladestruccióndeestascélulasocasionaaclorhidriapordisminucióndelasecreción ácidagástrica,locualestimulalaproduccióndegastrinaporlascélulasGpilóricas(portantonoencontraremoshipogastrinemiasinohipergastrinemia). Bibliografía: Manual Hematología 6ª CTO Edición, página 5-7.

109. Pacientede47añosqueacudealserviciodeurgenciasporastenialigrera,juntoconligerotinteictérico. Enlaanalíticarealizadaapareceunaanemiade6,8gr/dl.dehemoglobina,conVCMde90fl,LDHde1850 U/ml(normal<400)ybilirrubinade2,5mg/dlaexpensasdebilirrubinaindirecta.¿Cuálconsideraquesería laactitudmásadecuada?:

1) IniciartratamientoconhierrooralyderivaralaconsultaexternadeHematologíaparaseguimiento. 2) Transfundirdosconcentradosdehematíes,dadoqueelpacientepresentasíndromeanémicofranco. 3) RealizartestdeCoombs,recuerdodereticulocitosyhaptoglobinaeiniciartratamientoconesteroides. 4) Realizaraspiradodemédulaósealoantesposibleparaaveriguarlaeitologíadelaanemia. 5) AdministrarVitaminaB12yAc.Fólico. Respuesta correcta: 3

Comentario: Nospresentanunpacienteconasteniaytinteictéricoqueanalíticamentemuestrasanemiadecaracterís-



ticashemolíticas(LDHyBRindirectaelevadas).Laactitudatomarenestepacienteseríarealizarlabateríadepruebas paradiagnosticaryfiliarlacausadelaanemiahemolítica(testdeCoombs,recuentodereticulocitosyhaptoglobina).


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Dadalaedaddelpacientelomásprobableesquesetratedeunaanemiainmunohemolítica,porloqueestaríaindicado iniciartratamientocorticoideo. Bibliografía: Manual Hematología CTO 6ª Edición, página 7-11.

110. Conrespectoalaanemiadeprocesoscrónicosoanemiadelainflamación,señalelaopcióncorrecta:

1) Lasíntesisdehepcidinaestáaumentada. 2) Laanemiaescaracterísticamentemacrocítica. 3) Losnivelesdeferritinaestándisminuidos. 4) Losnivelesdetransferrinaestánelevados. 5) Debetratarseconhierrointravenoso. Respuesta correcta: 1

Comentario:Aparentementecomplicadaperoquepordescartesepuedellegarsindificultadalarespuestacorrecta.La

anemiaportrastornoscrónicosseproduceporunamalautilizacióndelhierro,consistenteenunadisminucióndelautilización delhierrodelosmacrófagosdedepósito,elcualnopasaalplasmanialosprecursoresdelaserieroja,ocasionándosecomo consecuenciaunadisminucióndelhierroplasmástico(hiposideremia)yunafaltadeutilizacióndelhierroporlosprecursores eritroides,juntoconunaumentodelhierrodedepósito.Portanto,nodebeadministrarsehierro.Losnivelesdeferritinaestán elevados,reflejodeesteaumentodelhierrodedepósito.Losnivelesdetransferrinaestaránnormalesodisminuidos.ElVCM deloshematíesenestetipodeanemiaestípicamentemenorde90fL(microcítico),aunquepuedesertambiénnormocítico, peronomacrocítico.Escorrectoquelasíntesisdehepcidinaestéaumentadayaqueesunmarcadordeanemiainflamatoria (suelevaciónnoshacesospecharanemiadetrastornoscrónicosalserunreactantedefaseaguda). Bibliografía: Manual Hematología CTO 6ª Edición. Página 5.

111. ¿Cuáldelassiguientesafirmacionesescorrecta?:

1) Laleucemiainfoblásticainfantilconfenotipopre-Besdepronósticomásfavorablesipresentalat(9.22) . 2) LaleucemiamieloblásticaesmásfrecuenteentrelospacientestratadosporenfermedaddeHodgkintratadosconagentes alquilantes. 3) Eltratamientodeelecciónparaeltratamientodeunpacienteconleucemiamieloidecrónicademásde60años,nocandidato atrasplante,eslaHidroxiurea. 4) LaleucemialinfáticacrónicadeinmunofenotipoBesparticularmentefrecuenteenlapoblaciónjaponesa. 5) Eltratamientoinductordediferenciaciónconácidoretinoicoesespecialmenteeficazparalaleucemiamielomonocítica crónica. Respuesta correcta: 2

Comentario:Laleucemiamieloblásticaserelacionacondiversosfactoresetiológicoscomolaradiaciónionizanteofactores

químicoscomoelbenceno,cloranfenicoloalquilantes.PortantoenunpacienteconenfermedaddeHodgkintratadoconagentes alquilanteshabrámayorincidenciadeestetipodeleucemias.Latranslocación(9,22) esunfactordemalpronósticoenla leucemialinfoblásticainfantil.EltratamientodeeleccióndeunaLMCnocandidatoatrasplanteesactualmenteelmesilatode imatinib.Eltratamientoconácidotodotransretinoico(ATRA)estáindicadoparalaLAM-M3(promielocítica). Bibliografía: Manual Hematología CTO 6ª Edición, página 22.

112. Laalteracióncitogenéticacaracterísticadelaleucemiamieloidecrónicaes:

1) t(11;14)

.


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2) Isocromosoma6. 3) t(15;17) 4) t(9;22). 5) Trisomía12. Respuesta correcta: 4

Comentario:Laleucemiamieloidecrónicaestáclaramenterelacionadaconunmarcadorcitogenética,elcromosomaPhila-

delphia,queapareceenel95%deloscasos.Dichocromosomaconsisteenunatranslocacióndelmaterialgenéticoentrelos cromosomas9y22.Dichatranslocacióncromosómicadalugaralaunióndeloncogénabldelcromosoma9coneloncogén bcrdelcromosoma22,originandounhíbridoanormalbcr/abl,queeselcausantedelaenfermedad. Bibliografía: Manual Hematología CTO 6ª Edición, página 16.

113. ¿Cuáldelassiguientesafirmacionesconsideraqueeslamáscorrecta?:

1) LaformadeenfermedaddeHodgkinesclerosisnodularesespecialmentefrecuentesenmujeresjóvenes. 2) EllinfomadeBurkittsecaracterizaporlat(14;28). 3) Ellinfomafoliculartienehabitualmentecomportamientoclínicodealtamalignidad,condifícilcontrolduraderoconlas posibilidadesterapéuticasactuales. 4) LapresentacióninicialmásfrecuentedeunlinfomaMALTesunamasamediastínica. 5) LaradioterapianodaleseltratamientodeprimeraelecciónparaunpacienteconEnfermedaddeHodgkinenEstadoIII-B, enmujeresenedadfértil. Respuesta correcta: 1

Comentario:ElsubtipohistológicodeenfermedaddeHodgkinmásfrecuenteeseldeesclerosisnodular,quetípicamente apareceenmujeresjóvenes.NoconfundaslaalteracióncitogenéticadellinfomadeBurkitt,queeslatranslocación(8,14) .Ellinfomafoliculartienehabitualmentecomportamientoclínicodebajamalignidad.EllinfomaMALTsepresentacomoun linfomademucosas,nocomounamasamediastínica.EltratamientodelaenfermedaddeHodgkinnoserealizaconradioterapia exclusivamenteenningúncasohoyendía,yaqueesnecesarioeltratamientoquimioterápico. Bibliografía: Manual Hematología CTO 6ª Edición, páginas 20-23.

114. Elanticuerpomonoclonalanti-CD20(Rituximabr)mejoralosresultadosdelaquimioterapia,cuandose asociaaella,eneltratamientode:

1) LeucemiaMieloideAguda. 2) Mielomaavanzado. 3) LinfomanoHodgkinBCD20+. 4) LinfomaT. 5) Tricoleucemia. Respuesta correcta: 3

Comentario:ElrituximabesunanticuerpomonoclonalantiCD20utilizadoenmúltiplespatologíastantohematológicas

(leucemialinfáticacrónica,linfomas,trombopenias...)comonohematológicas(pénfigovulgar).Específicamentesehavisto quemejoralosresultadosdelaquimioterapia,alasociarlaaella,enellinfomanoHodgkinBCD20positivo. Bibliografía: Manual Hematología CTO 6ª Edición, página 24.

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115. ¿CuáldelassiguientesafirmacionessobreladeplecióndecélulasTdelinjertoentrasplantealogénico hematopoyéticoesverdadera?:

1) Reducelaincidenciayseveridaddelaenfermedaddelinjertocontraelhúesped. 2) Reduceelriesgoderecaídadelaneoplasiadebase. 3) Disminuyeelriesgodefalloprimariodelinjerto. 4) Mejoralaprobabilidaddesupervivenciaglobaldelpaciente. 5) Aceleralareconstitucióninmunepostrasplante. Respuesta correcta: 1

Comentario:EslógicopensarquelamenorpoblacióndecélulasTdelinjertoenuntrasplantealogénicodemédulaósea

reducelaincidenciayseveridaddelaenfermedaddelinjertocontrahuésped.Recuerdaqueestapatologíaseproducepor accióndelinfocitosTdelinjertocontratejidosdelreceptoreneltrasplantealogénico.SepuedemanifestarcomoEICHaguda (afectacióncutáneayluegointestinalyhepática)ocomoEICHcrónica(afectacióndepiel,ojo,boca,esófago,intestino,hígado ypulmón,conalteracioneshistológicassimilaresalasconectivopatías). Bibliografía: Manual CTO Hematología 6ª Edición. Página 33-34.

116. ¿Cuáldelossiguientessíntomasesmásfrecuenteenlospacientesconmielomamúltiple?:

1) Susceptibilidadainfeccionesbacterianas. 2) Doloróseo. 3) Letargia. 4) Diátesishemorrágica. 5) Poliuriaypolidipsia. Respuesta correcta: 2

Comentario:Elmielomamúltipleesunaneoplasiadecélulasplasmáticas,queapareceenancianosenformadeanemiacon

elevacióndeVSGydoloróseo.Elsíntomamásfrecuenteeseldoloróseo,correspondienteaosteólisiscomoconsecuencia delaaccióndefactoresestimulantesdelososteoclastossegregadosporlascélulastumorales.Laslesionesosteolíticas delmielomapredominanenhuesoshematopoyéticos,talescomoelcráneo,costillas,vértebras,pelvisyepífisisdehuesos largos.Otrosdatosclínicosqueaparecenenelmieloma,aunqueenmenorfrecuenciaqueeldoloróseo,sonlasinfecciones, afecciónrenalehipercalcemia. Bibliografía: Manual Hematología CTO 6ª Edición, página 25.

117. Pacientede70años,operadodecirugíaortopédica,sinantecedentespatológicosdeinterés,habiendo tomadolasmedidasprofiláticasadecuadas,yconunaanalíticaprevia.Alos7díasseledetectaunatrombopeniade40.000/mm3.¿Cuálserálacausamásprobable?:

1) Púrpuratrombopénicaidiopática. 2) Aplasiamedular. 3) Trombocitopeniainducidaporheparina. 4) Mielodisplasia. 5) Hepatopatía. Respuesta correcta: 3

Comentario:Enunpacienteancianooperadodecirugíaortopédicalamedidaindicadalosdíasposterioresalacirugíapara

prevenirlosfenómenosembólicosporelreposoeslaadministracióndeheparinadebajopesomolecular.Laaparicióndeuna  http://slide pdf.c om/re a de r/full/mirc ome n07

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trombopeniaalasemanadeliniciodeltratamientoconheparinaesmuytípicadelatrombopeniainducidaporheparina.Este efectoesmediadoporinmunocomplejosIgG-heparina;sepresentaentreun1yun3%deloscasos. Bibliografía: Manual Hematología CTO 6ª Edición. Página 32.

118. UnpacientedelgruposanguíneoORhpositivoestransfundidoporerrorsangredegrupoARhnegativo.La complicaciónproducidaporestatransfusiónes:

1) Reacciónhemolítivaseveraporlainteraccióndelosanticuerposanti-AdelpacientesyloshematíesAdelasangretransfundida. 2) ReacciónhemolítivaseveraporladisparidaddegruposRh. 3) Sensibilizacióndelreceptoryposiblehemólisisenfuturastransfusiones. 4) Noseproducehemólisissiseadministragammaglobulinaanti-Dtraslatransfusión. 5) Noseproducehemólisissisepremedicaencorticoides. Respuesta correcta: 1

Comentario:Elgruposanguíneo0carecedelosantígenosdesuperficieAyB,porloquealtrasfundiraesepacientecon sangredeotroqueseadegrupoA,elreceptorreaccionaráformandoanticuerposcontraeseantígenoA(identificadocomo extraño).Elresultadoesunareacciónhemolíticaseveraporlainteraccióndelosanticuerposanti-Aneoformadosdelreceptor yloshematíesconantígenoAdelasangretransfundida.Enestecasonoseproduciríareacciónhemolíticaporladisparidad degruposRh,yaqueelreceptoresRh+(porloquenoidentificarácomoextrañoeseantígeno).Ademáslasangredeldonante esRh-,porloquenoseproduciríareacciónhemolíticapordisparidaddegruposRhenningúncaso. Bibliografía: Manual Hematología CTO 6ª Edición.

119. ¿Cuáldelassiguientesenfermedades/manifestacionesnoseasociaconelvirusdeEpsteinBarr?:

1) Síndromemononucleósico. 2) SarcomadeKaposi. 3) Linfomacerebralprimario. 4) LinfomadeBurkitt. 5) Leucoplasiaoralvellosa. Respuesta correcta: 2

Comentario:ElvirusdeEpstein-BarrpertenecealafamiliaHerpesviridae.Eselagenteetiológicodelaenfermedaddel

besoomononucleosisinfecciosa.AsimismoseasociaadiversoslinfomascomoellinfomadeBurkittoellinfomacerebral primario.Tambiéneselagentecausaldelaleucoplasiaoralvellosa(placasblanquecinasdeshilachadasenbordelateralde lenguaquenodesprendenalrascadotípicasdeestadosdeinmunodepresióncomolainfecciónporVIH).Porelcontrariono serelacionaconelsarcomadeKaposi(recuerdaqueestetumorserelacionaconelherpesvirushumanotipo8,noconel virusdeEpstein-Barr). Bibliografía: Manual CTO Dermatología 6ª Edición, página 4.

120. ¿CuáleslaformamáshabitualdepresentaciónclínicadelaActinomicosis?:



1) Abscesosubmandibular. 2) Abscesotorácico. 3) Abscesocerebral. 4) Abscesointraperitoneal.


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5) Abscesoretroperitoneal. Respuesta correcta: 1

Comentario:LaActinomicosisesunainfecciónproducidaporunabacteriagrampositivafilamentosa,Actinomycesisraelii,

anaerobioquepuedeformarpartedelaflorasaprófitadelaorofaringe.Suelemanifestarseclínicamentecomoabscesos deevoluciónsubagudaaniveldelaregióncervicofacial,contendenciaafistulizarhaciaelexterior,drenandounmaterial purulentoenformade“gránulosdeazufre”.Apesardequepuedeproducirabscesosaotrosniveles(porejemploneumonías cavitadas)laformaclínicamáshabitualdepresentación(debidoalalocalizaciónsaprófitaenorofaringe)esenformade abscesossubmandibulares. Bibliografía: Manual CTO Infecciosas y Microbiología 6ª Edición, página 29.

121. Pacientede30añosdeedad,adictoadrogasporvíaparenteral,queacudealserviciodeurgenciaspor fiebrede39,5ºC,dolorpleurítico,tosyexpectoración.Enlaradiografíadetóraxseobservanlesionesnodularesperiféricasmúltiples,algunasdeellascavitadas.¿Cuálsería,deentrelassiguientes,laprueba diagnósticaquesedeberíarealizar?:

1) TACtorácico. 2) Resonanciamagnéticapulmonar. 3) Espirometría. 4) Ecocardiografía. 5) Gammagrafíapulmonar. Respuesta correcta: 4

Comentario: Enelgrupoderiesgodelosadictosadrogasporvíaparenteral(ADVP)estípicalaendocarditistricuspídea (formamásfrecuentedeendocarditisenlosADVPs)debidoalainyecciónenantebrazosdeladroga,conelconsiguiente

riesgodebacteriemiaporgérmenesdelapielylaprimeraválvulaquealcanzaneslatricuspídea.Elcuadroclínico esmenosseveroqueenlasendocarditisdelosnoADVPynosontípicoslosfenómenosembólicossistémicos(por tratarsedeunaendocarditisencorazónderecho).Sontípicaslasimágenesnodularesbilateralescavitadas,frutodel embolismosépticodeestaendocarditisderecha(dehechoestetipodeendocarditissedenominatambién“neumonía hematógena”).Portanto,lapruebaindicadaenestepacienteseríaunecocardiogramaparadescartarlaposibilidadde endocarditistricuspídea. Bibliografía: Manual CTO Infecciosas y Microbiología 6ª Edición. Página 7-9.

122. Unamujerespañolade28añosestuvotressemanasviajandoporKeniayTanzania.Eldíadesuregreso comienzaconfiebreypostración.Trasunasemanaasí,presentacrisiscomicialesgeneralizadas.¿Qué pruebarealizaríaenprimerlugarenelserviciodeurgencias?:

1) Hemocultivos. 2) TACcraneal. 3) Electroencefalograma. 4) Serologíadedengueyfiebreamarilla. 5) Frotisygotagruesadesangreperiférica. Respuesta correcta: 5

Comentario:CasoclínicomuytípicodepaludismocerebralporPlasmodiumfalciparum.Mujerjovenqueviajaazonaendémica

alregresocomienzaconfiebreypostración.Unasemanadespuéspresentaclínicaneurológicaenformadecrisiscomiciales, reflejodelaafectacióncerebralporlosplasmodios,típicamentelosfalciparum(elmecanismosueleserporadhesióndelos  plasmodiosalendoteliovascularcerebral,produciendotrastornoscirculatoriosencerebroquepuedendesencadenarlascrisis http://slide pdf.c om/re a de r/full/mirc ome n07

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epilépticas).Lapruebaindicadaenurgenciasparadiagnosticarunamalariaesvisualizandolosparásitosintraeritrocitariosen sangreperiféricaconlapruebadegotagruesa. Bibliografía: Manual CTO Infecciosas y Microbiología 6ª Edición, página 42-43.

123. Uncooperantesanitariode36añosdeedad,quetrabajaenlostrópicos,sufredesdehacedosmesesun cuadroabdominalintermitentedenáuseas,hecespastosas,flatulencia,meteorismoyquelehanllevado aperdertresKgdepeso.¿Cuáldelossiguientesmicroorganismosseríaconmayorprobabilidadelresponsabledelcuadro?:

1) Trichomonashominis. 2) Staphylococcusaureusenterotoxigénico. 3) Entamoebacoli. 4) Vibriocholerae. 5) Giardialamblia. Respuesta correcta: 5

Comentario:Casoclínicoenelquenospresentanunpacienteconantecedentedeestanciaenlostrópicosyconcuadro

abdominalintermitentedenáuseas,hecespastosas,meteorismoypérdidaconsiderabledepeso.Laclínicadescritaestípica deinfecciónporGiardialamblia,siendomuycaracterísticodeestainfestaciónlaalternanciadediarreaconestreñimientoo conperiodosasintomáticos,simulandounsíndromedeintestinoirritable.Esnotableasimismolapérdidadepeso. Bibliografía: Manual CTO Infecciosas y Microbiología 6ªEdición, página 44.

124. Pacientediabética,de65añosdeedad,queconsultaporuncuadrodedolorenlacara,fiebreyaparicióndeuna lesióninflamatoriabiendelimitada,quediagnosticamosdeerisipela.¿Cuáleslaetiologíadelproceso?:

1) Staphylococcusaureus. 2) Streptococcuspyogenes. 3) Staphylococcusepidermidis. 4) Streptococcusagalactiae. 5) Streptococcussalivarius. Respuesta correcta: 2

Comentario:LacausamásfrecuentedeerisipelasonlosestreptococosdelgrupoA,esdecir,elStreptococcuspyogenes.

Estegermenesactualmenteelagentecausalmásfrecuentedeerisipelaentodos losgruposdepacientes,incluidosdiabéticos. Noconfundaslaerisipelaconelerisipeloide,queesunaenfermedadpropiadeganaderos,matarifesotrasclavarselaespina deunpescado,cuyoagenteetiológicoeselErysipelothrixrusiopathiaeyquesetrataconpenicilina. Bibliografía: Manual CTO Infecciosas 6ª Edición, página 26.

125. Losbacilosgram-negativosseimplicanconmayorfrecuenciaqueloscocosgram-positivosenunadelas siguientesinfecciones:

1) Artritisséptica.

0

2) 3) Neumoníanosocomial. Infecciónasociadaacatéter. 4) Meningitisextrahospitalaria. 5) Endocarditissobreválvulaprotésica. Respuesta correcta: 2


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Comentario:Losbacilosgramnegativossonlosprincipalesagentescausalesdeneumoníanosocomial,principalmente

PseudomonasaeruginosayEnterobacter.Laneumoníaesresponsabledel15-20%delasinfeccionesnosocomialesperoes lademayormortalidad(hastael50%delospacientesconneumoníanosocomialfallecen).Recuerdaqueseconsideraninfeccionesnosocomialesaquellasadquiridasdurantelapermanenciaenelhospital,esdecir,niexistíanniseestabanincubando enelmomentodelingreso.Desdeunpuntodevistapráctico,seconsiderancomotalesaquellasquesemanifiestandesde las48horasdespuésdelingresoylasquesepresentandespuésdelalta,sisucontagioocontaminaciónocurriódurantela estanciahospitalaria. Bibliografía: Manual CTO Infecciosas y Microbiología 6ª Edición, página 12.

126. ¿Cuáldelossiguientesantibióticosleparecemásutileneltratamientodelalegionelosis?:

1) Doxiclina 2) Penicilina. 3) Levofloxacino. 4) Rifampicina. 5) Ceftriaxona.


Comentario:Preguntainteresanteacercadeltratamientoindicadoenlalegionelosis(habitualmenteneumoníaporLegio-

nella).ClásicamenteenelMIRestecuadrosetratabaconeritromicina;actualmenteseprefieretratarestapatologíaconuna quinolonadeúltinageneración,portantoellevofloxacinoseríalaopciónmásacertada(detodasmanerasnohaydudasporque noapareceeritromicinaentrelasopciones). Bibliografía: Manual Infecciosas y Microbiología 6ª Edición, páginas 13-14.

127. ¿Cuáldelassiguientessituacionesnoesunaindicacióndelaquimioprofilaxisdelatuberculosis?:

1) 2) 3) 4) 5)

Menoresde35añoscontestdelatuberculinanegativoycontactoconunpacientebacilífero. Menoresde35añoscontestdelatuberculinapositivoycontactoconunpacientebacilífero. Pacientesinmunodeprimidosdecualquieredadcontestdelatuberculinanegativoycontactoconunpacientebacilífero. PacientesquevanarecibirtratamientoconanticuerposmonoclonalesantiTNF-alfaycontestdelatuberculinanegativo. Pacientesconinfecciónporelvirusdelainmunodeficienciahumana(VIH)ycontestdelatuberculinapositivo.


Comentario:Preguntaacercadelasindicacionesdequimioprofilaxisconisoniazidadelatuberculosis.Lospacientescon

testdeMantouxnegativoquerequierenquimioprofilaxissonloscontactosconbacilíferos(noestaríaindicadoenpaciente conMantouxnegativoycandidatosatratamientoconanticuerposmonoclonalesanti-TNFalfa).Tambiénseadministra quimioprofilaxisenlospacientesconMantouxpositivoyalgúnfactorderiesgocomoVIH,inmunodeprimidos,tratamiento esterioideocrónico,alcoholismo,ADVP... Bibliografía: Manual CTO Infecciosas 6ª Edición. Página 18. Manual CTO Medicina y Preventiva 6ª Edición. Página 5-6.

128. Unpacientede60años,conantecedentesdebronquitiscrónica,entratamientoconPrednisonadesdehace 2mesesendosisdecreciente,enlaactualidad20milígramos,yetilismo,sepresentaenUrgenciasconun cuadrode3díasdeevolucióndecefalea,náuseas,vómitosyfebrícula;enlaexploraciónfísicadestacaque elpacienteestáfebril,somnolientoyconrigidezdenuca,sinotroshallazgos.Antelasospechadiagnóstica, ytrasrealizarlosestudioscomplementariospertinentes,sedebeiniciartratamientoempíricocon:

1) Ceftriaxona. 2) CeftriaxonayVancomicina. http://slide pdf.c om/re a de r/full/mirc ome n07

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3) Ceftriaxona,VancomicinayAmpicilina. 4) CefotaximayVancomicina. 5) AmpicilinaoPenicilinaG. Respuesta correcta: 3

Comentario:Nospresentanunpacienteancianoconfactoresdeinmunodepresión(tratamientocrónicocorticoideo,alcoho-

lismo)queacudeaurgenciasconclínicademeningitis.Eltratamientodeunameningitisenunadultodebehacerseconuna cefalosporinade3ªgeneraciónyvancomicina(paracubrirS.pneumoniaeresistenteacefalosporinas).Laclavedelapregunta estáenquetambiéndebemoscubrirlaListeriamonocytogenes(quetípicamenteproducemeningitiseninmunodeprimidos, alcohólicosyancianos)conampicilina.Portanto,eltratatamientoindicadoseríaceftriaxona,vancomicinayampicilina. Bibliografía: Manual Infecciosas y Microbiología 6ª Edición. Páginas 21-22.

129. ¿Cuáldelossiguientesfactoresinfluyemásalahoradetomarladecisióndeiniciartratamientoantirretroviral?:

1) CargaviraldeVIH-1ensangre. 2) CifradelinfocitosCD4. 3) CocientelinfocitosCD4/CD8. 4) Presenciadelinfadenopatíageneralizada. 5) Adherenciaprevistadelpacientealtratamiento. Respuesta correcta: 2

Comentario:Lasindicacionesdeiniciodetratamientoantirretroviralcomprenden:mujerembarazada,exposiciónaccidentala

VIH,pacientesintomático(estadiosByC)yCD4menorde350.Actualmentelacargaviral,comoparámetroaisladoenpacientessin enfermedadesoportunistas,noseconsiderauncriteriodeiniciodetratamientoantirretroviralsegúnelCDC.Portanto,delasopciones dadaselfactorquemásinfluyealahoradetomarladecisióndeiniciartratamientoantirretroviraleslacifradelinfocitosCD4,yaqueal serunparámetroabsolutodefinemejorlasituacióninmunológicadelpacientequeelcocienteCD4/CD8,queesunvalorrelativo. Bibliografía: Manual CTO Infecciosas y Microbiología 6ª Edición, página 34-40.

130. SeñalelarespuestaINCORRECTAenrelaciónconlaneumoníaporPneumocystisenpacientesconinfecciónporVIH:

1) Lossíntomasmásfrecuentessontosnoproductiva,disneayfiebre. 2) LaRxdetóraxpuedeserinicialmentenormal. 3) Lapruebadiagnósticamásrentableesellavadobronquialveolaratravésdebroncoscopia. 4) Eltratamientodeeleccióneselcotrimoxazol. 5) Nodebenusarseesteroidesencasosgraves,porelriesgodeagravarlainmunosupresión. Respuesta correcta: 5

Comentario:LaneumoníaporPneumocystisesunainfecciónoportunistamuyfrecuenteenlospacientesinfectadosporVIH

conrecuentodeCD4menorde200.Clínicamentesecaracterizaporproducirunaneumoníadeevoluciónsubagudaconfiebre, hipoxemiaprogresivayescasatossinexpectoración.Laradiografíadetóraxpuedeserinicialmentenormal,aunqueenfases avanzadasmuestratípicamenteuninfiltradointersticialbilateral.Lapruebadiagnósticaqueobtienelamayorrentabilidades ellavadobroncoalveolar,enelquesevisualizaalmicroorganismo.Eltratamientodeelecciónsonlassulfamidas,aunqueen situacionesdegravedad(pO2arterialmenorde70mmHgogradientealvéolo-arterialdeO2mayorde35mmHg)seaconseja añadiresteroidesaltratamiento. 

Bibliografía: Manual CTO Infecciosas y Microbiología 6ª Edición, página 37.


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131. Unamujerde87años,conEnfermedaddeAlzheimer,quellevaunasemanaencamadaporunainfección devíasrespiratorias,tieneunaúlceraporpresióndeestadioIIIde10x12x2cmdeprofundidadenelsacro. Laheridaestácubiertadetejidonecróticoyexudadoabundanteamarilloverdosoyconmalolor.Lapiel circundanteeseritematosaycaliente.¿Cuáldelossiguienteseseltratamientoinicialmásapropiado?:

1) Cultivos,debridaciónquímicayantibióticostópicos. 2) 3) Cultivos,hemocultivosyantibióticoslocales. Cultivos,hemocultivos,debridaciónquirúrgicayantibióticoslocales. 4) Hemocultivos,debridaciónquímicayantibióticosintravenosos. 5) Hemocultivos,debridaciónquirúrgicayantibióticosintravenosos. Respuesta correcta: 5

Comentario:NuevapreguntadeGeriatríaenquenospresentanaunapacienteconúlceraporpresióncubiertaportejido

necróticoyconsignosdesobreinfección(abudanteexudado,malolor,pielcircundanteeritematosaycaliente).Laactitud atomareseliminareltejidonecróticocircundante(lomáseficazeseldesbridamientoquirúrgico)ytratarlainfeccióncon antibióticosintravenosos,previatomadehemocultivosparafiliarunaposiblebacteriemia. Bibliografía: Manual CTO Geriatria 6ª Edición Pagina 16.

132. Delassiguientesafirmaciones,referidasalprocesodereparacióndelasheridas,¿cuáldeellasNOes cierta?:

1) Elfactordecrecimientoderivadodelasplaquetas(PDGF)tieneunpapelimportanteenlasíntesisdelcolágeno. 2) Elfactordecrecimientoderivadodelasplaquetas(PDGF)noesliberadoporlosmacrófagosdelaherida. 3) Elfactordecrecimientodelendoteliovascular(VEGF)estimulalaangiogénesis. 4) Elfactordecrecimientoderivadodelasplaquetas(PDGF)tieneunpapeldestacadoenlamigraciónyproliferacióndelos fibroblastos. 5) Lainterleukina1(IL1)noestáimplicadaenlaangiogénesis. Respuesta correcta: 2

Comentario:Preguntadedificultadelevadaacercadelprocesodereparacióndelasheridas.Debesconocerqueelfactor

derivadodelasplaquetas(PDGF)esliberadoporlosmacrófagosdelaheridaytieneunpapelimportanteenlasíntesisde colágenoyenlamigraciónyproliferacióndelosfibroblastos.Ademásdeestefactorplaquetario,intervienenotrosfactores comoelVEGF(factordecrecimientodelendoteliovascular)queintervieneenlaformacióndevasos.

133. Enladecisiónterapéuticadeunpacienteneoplásico,esfundamentaldeterminarelestadiotumoral.En losúltimosañossehaextendidolaprácticadebiopsiadeldenominado“gangliocentinela”paraconocer laexistenciadediseminaciónlinfáticaenuntumordeterminado.Elconceptodegangliocentinelaes:

1) 2) 3) 4) 5)

Elprimergangliolinfáticoaumentadodetamañoenunterritorioquedrenauntumorprimario. Elprimergangliolinfáticoconmetástasisqueapareceenunpacienteconuncarcinomaprimario. Elprimerganglioenunterritoriolinfáticoquerecibeelflujolinfáticodeuntumorprimario. Serefiereatodoslosgangliosdelterritorioaxilarenpacientesconcarcinomademama. Serefiereatodoslosganglioslinfáticosmáspróximosenelflujolinfáticodedrenajedeuncarcinomaprimario.


Comentario:Dedificultadbajayaquelatécnicadelgangliocentinelaesunrecursonovedosoparalocalizarelprimerganglio

dedrenajelinfáticodeundeterminadotumorprimariomedianteunatécnicademedicinanuclear.Esunatécnicaquesuele valorarlanecesidaddetratamientosistémicoenunadeterminadaneoplasia.  http://slide pdf.c om/re a de r/full/mirc ome n07

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134. Unapacientecaquéxicaconsultapordeterioroprogresivo.Tieneanemia,ascitisynódulosmetastáticos enáreassupraclavicularesyzonaumbilical.¿Cuálconsideraelorigenmásprobabledeltumor?:

1) Estómago. 2) Colon. 3) Hígado. 4) Vesícula. 5) Páncreas. Respuesta correcta: 1

Comentario:Pacienteconsíndromeconstitucionalyanemiaquepresentaascitisynódulosmetastáticosenáreassupracla-

vicularesyzonaumbilical.Eseltípicocasoclínicodeadenocarcinomagástricoquehametastatizadoproduciendoadenopatías metastásicassupraclaviculares(conocidascomogangliodeVirchow)ydiseminaciónporlasuperficieperitoneal,queocasiona ascitisynódulosperiumbilicales(conocidoscomoelnódulodelahermanaMariaJosé). Bibliografía: Manual CTO Digestivo y cirugía general, página 23-24.

135. ¿Cuáleseltratamientodeeleccióndelasdisneaenlafaseterminaldelaenfermedad?:

1) Broncodilatadores. 2) Morfina. 3) Oxigenoterapiaal35%pormascarilla. 4) Digitalydiuréticos. 5) Antibióticosyfisioterapiarespiratoria. Respuesta correcta: 2

Comentario:Lamorfinaesunopiáceoagonistapuro.Eselopiáceodereferenciaparatodoslosdemás,conacciónfundamentalmente

sobreelreceptormu.Anteunacrisisdepánicoodisneairreversible,consensacióndelenfermodemorirasfixiadoenpacientescon situacióndeagonía,seconsideratratamientodeelecciónelcloruromórfico,alcualpuedeasociarseelmidazolam. Bibliografía: Manual Paciente Terminal 6ª Edición. Página 5.

136. Pacientede70años,diagnosticadodeadenorcinomadepróstataconafectaciónganglionarymetástasis óseas,queconsultapordoloresóseospersistentesapesardetratamientoanalgésicoconAINESendosis plenas.Enrelaciónaltratamientodeldolor,señalecuálleparecelaactitudcorrecta:

1) AlternarAINESendosisplenasconparacetamol. 2) CambiardeAINE. 3) Utilizarunopioide. 4) UtilizarunopioideyunAINEalmismotiempo. 5) Ingresaralpacienteparatratamientoendovenosoconopioidemayor. Respuesta correcta: 4

Comentario:PreguntaacercadelaescaleraanalgésicadelaOMSenlospacientesoncológicos.Nospresentanaunpacienteconadeno-

carcinomadepróstataymetástasisóseasentratamientoconAINEsquenoconsiguencontrolareldolor.Recuerdaquelaescaleraanalgésica delaOMScomprende3niveles,siendoelprimerodeelloselusoexclusivodeAINEssinopiáceos.Elsegundonivelabarcaríalautilizaciónde unAINEsmásunopiáceodébilyeltercerescalónelusodeunAINEyunopiáceopotente.Enelpacientedelapreguntaeldolornosecontrola conunAINE(primerescalón)porloqueestaríaindicadoasociarunopiáceodébildeltipodelacodeínaoeltramadol. 

Bibliografía: Manual CTO Paciente Terminal 6ª Edición, página 2.


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137. Unhombrede82años,conenfermedaddeParkisonbiencontrolada,tieneunamarchainestablecon bradicinesiayretropulsión.Hasufridounacaídalevehaceunaspocassemanas,habiendoreducidosus actividadesporquetienemiedoacaersedenuevo.¿Cuáldelassiguientesayudaseslamásapropiada parafacilitarunamarchamássegura?:

1) Bastónrecto. 2) 3) Bastónconcuatropuntas. Andadorconvencional. 4) Andadorconruedas. 5) Silladeruedas. Respuesta correcta: 4

Comentario:PreguntadeGeriatríadeltemadeinestabilidadycaídas.Nospresentanunpacienteconmarchainestabley

antecedentedecaídalevehaceunaspocassemanas,loqueleprovocainseguridadymiedoacaersedenuevo.Laopciónmás acertadaseríaelandadorconruedas,yaqueeslaquemásestabilidadproporcionasinllegarareducirlaactividad(lasillade ruedasocasionaríaunareduccióndelaactividadconatrofiaquealalargaseríaperjudicial).

138. Dosmujeresde80añosdeedadingresanenelhospitalporneumoníaenlóbuloinferiorderecho.Ambas tienenigualgravedad,medidaporelíndicedeseveridadAPACHEIIyrecibenelmismotratamientoagudo. ControlandoporelíndicedeAPACHEII,laedadyelgénero,¿cuáldelossiguientesproblemaspresentes alingresoesunFACTORDERIESGOINDEPENDIENTEdemortalidadhospitalariaypuedeutilizarsepara valorarlaprobabilidadderesultadosadversosdelahospitalización?:

1) Incapacidadpararealizardemaneraindependiente4delassiguientesactividadesbásicasdelavidadiaria:bañarse, vestirse,asearse,trasladarsedelasillaalacamayviceversa,alimentarseycaminar. 2) Puntuaciónde5enlaescaladedepresióndela“GeriatricDepressionScale”oYesavage. 3) 4) Puntuaciónde25enlaescaladeexploracióndelestadomental“Mini-MentalStatusExamination”,deFolstein. Puntuaciónde2eneltest“CAGE”descreening”dealcoholismo. 5) Lapresenciadesignosneurológicosdeliberaciónfrontal. Respuesta correcta: 1

Comentario:PreguntaatípicadeGeriatríaenquedebemosconocerlaimportanciadelacapacidadoincapacidadderealizar

lasactividadesdelavidadiaria(AVD).Ésteesunodelosmejoresindicadoresdelestadodesalud,predictordemorbimortalidad ydeconsumoderecursosasistencialesdecualquiernaturaleza.Portantoseconsideracomofactorderiesgoindependiente demortalidadhospitalariaypuedeutilizarseparavalorarlaprobabilidadderesultadosadversosdelahospitalización.

139. ¿EnquégrupodelaclasificacióndelaAsociaciónAmericanadeAnestesiología[RiesgoASA]englobaría aunpacientede70años,conHTAentratamientoconantagonistadelreceptordelaangiotensina,angor inestable,hemiparesiaderechayunby-passaorto-bifemoral?:

1) 5. 2) 4. 3) 2. 4) 1. 5) 3. Respuesta correcta: 2

Comentario:PreguntaatípicadeanestesiaacercadelaclasificaciónASA.Estaclasificaciónseutilizaparaestimarelriesgo

queplantealaanestesiasegúneldiferenteestadoclínicodelospacientes. ClaseI:Pacientesaludablenosometidoacirugíaelectiva http://slide pdf.c om/re a de r/full/mirc ome n07

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ClaseII:Pacienteconenfermedadsistémicaleve,controladaynoincapacitante.Puedeonorelacionarseconlacausadela intervención. ClaseIII:Pacienteconenfermedadsistémicagrave,peronoincapacitante.Porejemplo:cardiopatíaseveraodescompensada, diabetesmellitusnocompensadaacompañadadealteracionesorgánicasvascularessistémicas(microymacroangiopatía diabética),insuficienciarespiratoriademoderadaasevera,angorpectoris,infartoalmiocardioantiguo,etc. ClaseIV:Pacienteconenfermedadsistémicagraveeincapacitante,queconstituyeademásamenazaconstanteparalavida, yquenosiempresepuedecorregirpormediodelacirugía.Porejemplo:insuficienciascardiaca,respiratoriayrenalseveras (descompensadas),anginapersistente,miocarditisactiva,diabetesmellitusdescompensadaconcomplicacionesseverasen otrosórganos,etc. ClaseV:Setratadelenfermoterminalomoribundo,cuyaexpectativadevidanoseesperaseamayorde24horas,conosin tratamientoquirúrgico.Porejemplo:rupturadeaneurismaaórticoconchoquehipovolémicosevero,traumatismocraneoencefálicoconedemacerebralsevero,embolismopulmonarmasivo,etc.Lamayoríadeestospacientesrequierenlacirugía comomédidaheroicaconanestesiamuysuperficial. 140. Seleconsultarespectoalaevaluaciónpreoperatoriadeunamujerde82añosdeedad,confracturade caderayqueniegasíntomasdedolorprecordial,disneaomareo.Enlaexploraciónfísica,lafrecuenciadel pulsoesde80/min.rítmico,ylapresiónarterialesde120/60mmHg.Lapresiónvenosayugularesnormal, ylospulmonessonnormalesalaauscultación.Laauscultacióncardíacarevelaundesdoblamientodel segundotonoqueaumentadurantelainspiración,yunsoplosistólicodeeyeccióngrado2/6enlabase, sinirradiación.¿Cuáldelossiguienteseselmanejomásapropiado?:

1) Obtenerunecocardiograma. 2) Obtenerunestudiodeperfusióncontalioydipiridamol. 3) Avisaraltraumatólogodequepuedeprocederconlacirugíadelacadera. 4) Iniciarunbeta-bloqueante. 5) Monitorizaralapacienteenlaunidaddetelemetría. Respuesta correcta: 3

Comentario:Enunpacienteancianoasintomáticosinhistoriadedolorprecordial,disneaomareoquepresentaunsoplo

sistólicodegradoleveenbasenoirradiadocondesdoblamientodelsegundotonoqueaumentaconlainspiración.Lossignos auscultatoriosnoshacensospecharunaestenosisaórticaleve(valvulopatíatípicadeancianos).Loimportantedelapregunta esqueestesoplosepuedeconsiderarcomohallazgocasual(elpacienteestáasintomáticoytienelasconstantesnormales)ya quenotieneningunaimplicaciónpatológicayportantoSEPUEDEINTERVENIRQUIRÚRGICAMENTEalpacientesinningún problema.

141. Unapacientede35añospresentaplacasinfiltradasysobreelevadasenrodillasdesdehace16meses.La biopsiacutáneamuestrauninfiltradoneutrofílicoimportante,asícomolinfocitosehistiocitos,ypresencia deleucocitoclastia.Rápidarespuestacontratamientodesulfonas100mg/día.¿Cuálessudiagnóstico?:

1) Nódulosreumatoides. 2) Psoriasis. 3) Lúessecundaria. 4) Eritemaelevatumdiutinum. 5) EnfermedaddeHansen. Respuesta correcta: 4

Comentario:Preguntacomplicadaacercadelasvasculitisleucocitoclásticas.Eldatoclavedeestapreguntaestáenlabiopsia



yenlarespuestaatratamientoconsulfona.Eldatohistológicodeleucocitoclasia(presenciaderestosnuclearesdepolimorfonuclearesenlaparedvascular)nosdebehacersospecharunavasculitisleucocitoclásticaylarápidarespuestaasulfonaes TÍPICADELERITEMAELEVATUMDIUTINUM.Estecuadroesuntipodevasculitisleucocitoclásticadecursocrónicoquese manifiestaporpápulasyplacaseritematovioláceasenlaszonasdeextensióndelasextremidades.


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142. ¿EncuáldelassiguienteslocalizacionesanatómicasesmásfrecuentelaPitiriasisVersicolor?:

1) Codosyrodillas. 2) Dorsodemanosypies. 3) Pechoyespalda. 4) Caraycuello. 5) Grandespliegues. Respuesta correcta: 3

Comentario:Preguntasencillaacercadelamicosismásfrecuente,lapitiriasisversicolor,queestácausadaporlalevadura

Pityrosporumovale,queensuformapatógenasedenominaMalasseziafurfur.Afectasobretodoapacientesjóvenesyclínicamentesecaracterizapormanchashipoohipercrómicasdepredominiotroncular.Muchosdelospacientesseacudentras observarselaespaldaoelpechollenodemanchasquenoleproducenningunaclínica.

143. Unamujerde73añospresentafebrícula,anorexiaypérdidadepesodesdehace2meses.Sehanotado unapápulaeritematosaydolorosaenelpulpejodeldedoanularderecho.¿Cuálseríasudiagnósticomás probable?:

1) Fiebretifoidea. 2) Endocarditisbacterianasubaguda. 3) Meningococcemiacrónica. 4) Fiebrebotonosa. 5) Sífilisterciaria. Respuesta correcta: 2

Comentario:Casoclínicointeresanteacercadeunaancianaconfebrículaypérdidadepesodesdehace2mesesquepre-

sentaunalesióncutáneadolorosaenelpulpejodeundedo.Debessospecharunaendocarditisinfecciosaanteunenfermo quepresentefiebresinlocalidadinfecciosaaparente,unenfermoconfiebreysoplocardiacoocomonuestrocasounenfermo confiebreylesionescutáneastípicas.Enestecasosetratadeunaendocarditissubagudayaquenosestándescribiendoun nódulodeOslerenelpulpejodeundedodelapaciente;recuerdaqueestosnódulosseproducencomoconsecuenciadeun fenómenoinmunológico. 144. ¿CuáldelassiguientesmanifestacionescutáneasNOcalificacriterioARAparaeldiagnósticodelupus eritematososistémico?:

1) Rashmalar. 2) Lesionesdiscoides. 3) Fotosensibilidad. 4) Úlcerasorales. 5) Telangiectasiasperiungueales. Respuesta correcta: 5

Comentario:Laspreguntasdepatologíasreumatológicasconmanifestacionescutáneasestánadquiriendogranimportancia

enlasúltimasconvocatorias.Enellupuseritematososistémicosoncriteriodiagnósticocuatromanifestacionescutáneas(rash malar,lupusdiscoide,fotosensibilidadyúlcerasorales).Lastelangiectasiasperiunguealessontípicasdeladermatomiositis, nodellupuseritematososistémico. 145. Pacientede35años,intervenidodemelanomadeextensiónsuperficialenlapierna,conunmargenperitumoral  de2cm.Elestudiohistológicorevelóunespesortumoral(Breslow)de1,2mm.¿Cuáleslaactitudaseguir?: http://slide pdf.c om/re a de r/full/mirc ome n07

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1) Reintervenciónparaampliarmárgenes. 2) Biopsiaselectivadegangliocentinela. 3) Vaciamientoganglionarrutinario. 4) Radioterapia. 5) InmunoterapiaconIL-2. Respuesta correcta: 2

Comentario:Preguntadedificultadmediaacercadelmanejodelmelanoma.Anteestetumorcutáneoloprimeroesrealizar

unabiopsiaparaestudiarloconelíndicedeBreslow(gradodeinvasiónvertical,queeselfactorpronósticomásimportantede melanoma).Ellímiteentremelanomadebuenpronósticoquenosehaextendidoyelmelanomaconposibilidaddehaberlo hechoesuníndicedeBreslowmayorde1mm.Sisobrepasaestelímitedebemosbuscarunaposibleextensióntumorallinfática mediantelatécnicadelgangliocentinela.Siéstefuerapositivodaríamoseltratamientosistémicodelmelanoma(interferón alfa).Enelcasodelapreguntanoesnecesarioampliarlímitesquirúrgicosyaquealextirparelmelanomahandejadoun margenperitumoralde2cm(elmargenqueseaconsejaesde1cmparalosmelanomasconBreslowmenorde1mmyde2 cmparalosmelanomasconBreslowmayorde1mm). 146. ¿Enquépatologíapensaríaanteunapaciente,de34añosdeedad,sinantecedentespersonalesdeinterés, queacudeaconsultaporpérdidasúbitadevisiónenojoderecho,condiscretodolorimientoalmoverelojo, yquepresentalossiguientesdatosenlaexploracióndedichoojo:aspectonormaldecórnea,conjuntivae iris,presiónintraocular15mmHg(dentrodelanormalidad),exploraciónnormaldelfondodeojo,ydefecto campimétricoconsistenteenescotomacentro-cecal?:

1) Neuritisópticaretrobulbar. 2) Papilitishipertensiva. 3) Obstruccióndelaarteriacentraldelaretina. 4) Neuropatíaópticaisquémicaanterior. 5) NeuropatíaópticadeLeber. Respuesta correcta: 1 Comentario:Sedicedelasneuritisópticasposterioresque“nielpacientenielmédicovennada”.Suelenserpacientescon disminucióndeagudezavisualmoderadaasevera,siendoelfondodeojonormalysuúnicosignoclínicoeslapresenciade undefectopupilaraferente.Laalteracióncampimétricaquemásfrecuentementeapareceenestospacientesesunescotoma centrocecal.SuetiologíamásfrecuenteenlaformaagudaeslaEsclerosismúltiple,locualconcordaríaconelcasoclínico descrito.

147. Elataquedelglaucoma(glaucomadeángulocerradocongestivoagudoesunaentidadmuydolorosacuyo tratamientodebeinstaurarseconlamayorbrevedadposible.¿CuáldeestossignosNOcorrespondeaeste diagnóstico?:

1) Miosis. 2) Cámaraanteriorestrecha. 3) Edemacorneal. 4) Enrojecimiento“ciliar”. 5) Presiónintraoculargravementeaumentada. Respuesta correcta: 1

Comentario:Elataqueagudodeglaucomaseproduceensituacionesdemidriasisdebidoaqueenestasituaciónsepro-



duceunbloqueodelpasodelhumoracuosodelacámaraanterioratravésdelapupila(bloqueopupilar),situaciónqueseve favorecidaenindividuosconcámaraanteriorestrecha(ojospequeñosquesuelenserhipermétropes).Portantoenunataque deglaucomanoaparecerámiosis.Comoconsecuenciadelbloqueodelpasodelhumoracuososeproduceunaumentodela


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presiónintraocular.Cuandosuperalos30mmHgsealteralabombaendotelialocasionandoedemacorneal.Esfrecuentela hiperemiamixtaociliar. 148. Entrelascomplicacionesquepuedenpresentarlosportadoresdelentesdecontacto,seencuentrantodas lasqueserelatanacontinuación,MENOSunadeellas.Señalacuáles:

1) Vascularizacióncorneal. 2) Edemacorneal. 3) Conjuntivitispapilargigante. 4) Epiescleritis. 5) Queratitismicrobiana. Respuesta correcta: 4

Comentario: Elusodelentesdecontactopredisponeadiversaspatologíasoftalmológicas,delascualeslasmás

típicassonlasqueratitismicrobianas,sobretodoporhongos(úlcerasporAcanthamoeba)ylaconjuntivitispapilar gigante,queobligaalaretiradadelalente.Ademáspuedenaparecerotrasalteracionescornéalescomovascularización cornealoedemacorneal.Loquenoestádescritoqueseasociesignificativamentealosportadoresdelentesdecontacto eslaepiescleritis,alteraciónconsistenteenlainflamacióndelaepiscleraentrelainsercióndelosrectosyellimbo,a menudobilateral.

149. Eltracomaesproducidopor:

1) Tricomonas. 2) Bacterias. 3) Virus. 4) Clamidias. 5) Nocardias. Respuesta correcta: 4

Comentario:Preguntasencillaacercadeunadelascausasmásfrecuentesdecegueraenpaísessubdesarrollados,eltracoma.

EsunaqueratoconjuntivitisepidémicaespecíficadeevolucióncrónicacausadaporChlamydiatrachomatisserotiposA-C.Un datotípicodeestapatologíasonlaslíneasdeArlt,quesonunaslíneasblanquecinasparalelasalbordedelpárpadosuperior. Laceguerasedebealaopacificacióncornealdebidaalpannus. SeencuentraerradicadoenEspaña.Setratacontetraciclinaoeritromicinatópicayoral. 150. Enelcánceroral,descartandoloslabios,¿cuáldeestaslocalizacioneseslamásfrecuente?:

1) Zonayugal. 2) Encíasuperior. 3) Paladarduro. 4) Lenguamóvil. 5) Paladarblando. Respuesta correcta: 4

Comentario:Elcánceroralesuntumormalignoqueesmásfrecuenteenvaronesehistológicamentelamayoríasonepider-

moides.Laslocalizacionesmásfrecuentessonlabio(sobretodoinferior)ylenguamóvil(sobretodoenbordeslaterales).El factoretiológicomásfrecuentementeimplicadoeseltabaco.  http://slide pdf.c om/re a de r/full/mirc ome n07

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151. Hombrede56años,conhábitoenólico-tabáquicoinveterado,consultapormasacervical,alta,de3x3 cm,deconsistenciadura.Lapunción-aspiracióndelamismaseinformade:“Metástasisdecarcinoma epidermoide”.Antelasituacióndescrita,laafirmaciónINCORRECTAsería:

1) Laprobabilidaddeuntumorprimariodevíaaero-digestivasuperioresmuyalta. 2) LaTACcervicalnosinformaráenprofundidaddelgradodedesarrolodelaenfermedadcervical. 3) Elcarcinomaglóticoeslaubicaciónmásprobableparaelprimariodeestamasacervical. 4) Labiopsiaabiertadelamasacervicalnodebedeprecederalapunción-aspiraciónenelestudiodiagnóstico. 5) Latomografíaporemisióndepositronespuederesultarútilenlalocalizacióndelfocotumoralprimario. Respuesta correcta: 3

Comentario:Preguntaenquerápidamentepodemoslocalizarlaopciónfalsa.Elcáncerdelaringequeselocalizaenglotis noproduceafectaciónmetastásicaganglionarcomoenestecasoyaquelaglotiscarecedelinfáticos.Portantoenestetipode tumoreselpronósticoesbueno.Dichostumoresglóticossuelendiagnosticarseporunadisfoníaquedura2-3semanasenun paciente,normalmentevarón,confactoresderiesgo,comohábitotabáquicoyenólico. 152. Enrelaciónconlaotitismediasecretoriaunilateraldeladulto,señalarlaafirmaciónINCORRECTAdelas queserelacionanacontinuación:

1) Sonsíntomasfrecuentessensacióndetaponamiento,sorderayacúfenoeneloídoafectado. 2) ElWeberaudiométricosedesplazaaloídoenfermo. 3) Eltratamientodeelecciónconsisteenlacolocacióndeundrenajetranstimpánicoeneloídoafectado. 4) Enocasiones,laotitismediasecretoriadeladultopuedeserexpresióndeuncáncerdeCavum. 5) Laimpedanciometríaesunapruebadiagnósticadefinitiva. Respuesta correcta: 3

Comentario: Debesconocerquelaotitismediasecretoriaunilateraldeladultopuedeserunsignodecarcinomade

cávum,porloqueseaconsejadescartaresteprocesoentodoadultoconestossíntomas.Eltratamientohabitualdeuna otitissecretoriaunilateralconsisteenvasoconstrictoresyantiinflamatoriosalosqueseañadetratamientoantibiótico ysiexistehipertrofiaadenoideaimportante,serealizaadenoidectomía.Lainsercióndedrenajetranstimpánicoestá indicadaenniñosconotitismediasagudasrecurrentes,porloquelapreguntaaltratardeunadultonosdalarespuesta incorrecta.

153. DecircuáldelossiguienteshechosdelvértigoposicionalparoxísticoNOescierto:

1) SetratamediantelamaniobradereposicióndeEpley. 2) Lacrisispresentanunalatenciade1-5segundosyduranmenosdeunminuto. 3) Seproduceporelpasodeotoconiasdelutrículoalconductosemicircularposterior. 4) Generalmenteelvértigoseasociaahipoacusia. 5) Noreaparecesiserepitevariasveceslaposicióndesencadenante. Respuesta correcta: 4

Comentario:Preguntasencillaacercadeldiagnósticodiferencialentrelossíndromesvestibularesperiféricos.Debesconocer

queelvértigoposicionalparoxísticobenignoeslacausamásfrecuentedevértigoperiférico.Seproduceporunacanalitiasisy menosfrecuentementeporunacupulolitiasis.Lamayoríasonidiomáticos.Clínicamentesecaracterizanporcrisisdevértigo provocadaspormovimientoscefálicosdeextensiónygiro(alacostarse,almiraraunalocalización...)que,adiferenciadel Meniere,noasociahipoacusia.SediagnosticamediantelasmaniobrasdeDix-Hallpike.Eltratamientonoesfarmacológico, sinoconmaniobrasdereubicaciónvestibular(maniobrasdeEpleyySemont). 0 http://slide pdf.c om/re a de r/full/mirc ome n07

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154. Conhistoriapreviadecuadrocatarral,unhombrede30añosiniciamolestiasfaríngeasqueprogresan rápidamenteadolorintensodegarganta,queimpideladeglución,yfiebre.Alserasistido,seniegaa acostarseencamilla,permaneciendosentadoeinclinadohaciadelante.Eldiagnósticomásprobable será:

1) Laringitiscatarralaguda. 2) 3) Amigdalitisbacteriana. AnginadeLudwick. 4) EdemadeReinke. 5) Epiglotitisbacteriana. Respuesta correcta: 5

Comentario:Casoclínicoenquepresentanunpacientejovenconmolestiasfaríngeasqueprogresanrápidamenteadolorde

gargantaqueimpideladegluciónyfiebre.Eldatomásespecíficoesqueelpacienteseniegaaacostarseencamilla,permaneciendosentadoeinclinadohaciadelante,datoquenosorientaaldiagnósticodeepiglotitis.Estefenómenosucedeporquela epiglotisporgravedadcolapsaelvestíbulolaríngeoenlaposicióndedecúbitosupinoproduciendounestridorinspiratorio. Nohayqueolvidarquelaetiologíaactualennuestropaísdelaepiglotitishacambiadodebidoalavacunaciónmasivaenlos niños.HoyendiaelHaemophilusyanoeslaprimeracausa,pasandoaserelStreptococcuspyogeneslaprincipaletiología.

155. Ladistrabilidadacusadasueledarseen:

1) Esquizofreniasparanoides. 2) Hipocondríacos. 3) Alucinosisalcohólica. 4) Manías. 5) Depresionesansiosas. Respuesta correcta: 4

Comentario:Dentrodelostrastornosdelaatenciónrecuerdaqueloshaypordefectoyporexceso.Porexceso(hiperpro-

sexia)recuerdaquesueleasociarsealsíndromemaniaco.Esteaumentodelaatenciónproduceunagrandistraibilidadyun descensodelrendimientolaboralyacadémico.Porcontrapartidatenemoslahipoprosexiaoinatenciónquepuedeasociarse oacompañarsealdeliriumcomoprimeraconsecuenciadeldescensodelniveldeconcienciayaparecerenotroscuadros psiquiátricos(depresión,trastornodeansiedad). 156. ¿Cuál,entrelassiguientesalteraciones,puedeencuadrarsecomountrastornodistímico?:

1) Uncuadrocrónicodelahipocondria. 2) Lapersistenciadeunadepresiónmayoralolargodemásdeunaño. 3) UntrastornobipolartipoIIatípico. 4) Unhumorcrónicamentedeprimido(oirritableenniñosyadolescentes). 5) Unsíndromedefatigacrónica,asociadoafibromialgia. Respuesta correcta: 4

Comentario:Recuerdaqueseconsideradistimiaauntrastornodepresivoquecursadeformacrónica(típicamentemásde2

añosdeduracióneintensidadleve),aunqueenniñosyadolescentesladuraciónsueleserinferiora1añosegúnelDSM.

157. Conrespectoaltrastornodepánico,esciertoque:

1) Lasbenzodiacepinassonlabasedeltratamiento. http://slide pdf.c om/re a de r/full/mirc ome n07

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2) Eltérminocrisisdeangustiaessinónimodetrastornodepánico. 3) Entrelasprincipalesenfermedadesconlasquehabríaquerealizarundiagnósticodiferencial,estaríaelhipertiroidismo. 4) Unasdesusvariedadessecaracterizaporpresentarseenpersonasmayoresde45añosyacompañarsedepérdidadeconocimiento. 5) Supresenciaesuncriteriodiagnósticodeunepisodiodedepresiónmayor. Respuesta correcta: 3

Comentario:Esmuyimportanteanteuntrastornodepánico(trastornoporangustia)tenerencuentaquehaymultitudde causaspsiquiátricasyorgánicasquelopuedenoriginaransiedadentreellaselfeocromocitoma(enlosparoxismosocrisis hipertensivaspuedeaparecerangustiaeinclusosensacióndemuerteinminente),perotambiénelhipertiroisismoseasocia asíntomascomonerviosismoyagitación.Otrostrastornoscardiovasculares,pulmonares,neurológicos,intoxicaciones, abstinencias...tambiénhandeserdescartados. 158. Hombrede26añosdeedadquerefierequelegeneramuchaansiedadtocarobjetosqueotraspersonas hayanpodidotocarantes(comopicaportesdepuertas)oquelerocenentransportespúblicospormiedo acontaminarse.Sabequeesabsurdo,peromantieneunaactitudcontinuadadevigilancia,realizaconductasdelavadodemanosrepetidamenteyprogresivamentehaidorestringiendosussalidasparaevitar lasnumerosassituacionesqueconsideradepotencialriesgodecontaminación.¿Cuáleselfenómeno psicopatológicosubyacentebásico?:

1) Ideasdelirantesdecontaminación. 2) Fobiaespecífica. 3) Obsesionesdecontaminación. 4) Temoreshipocondríacos. 5) Ideassobrevaloradasdecontaminación. Respuesta correcta: 3

Comentario:Elpacientedelapreguntapresentasindudaloquecomponeelprincipalsíndromeobsesivo(obsesiónde

contaminación),acompañadadecompulsionesdelavadorepetidamente,quesuponeun50%deltotal.Otrassupondríanla obsesióndeduda,lospensamientosintrusitosylalentificaciónobsesiva.

159. ¿CuáldelossiguientesfactoresNOseasociaaunincrementodelriesgodemuerteporsuicidio?:

1) Nosercreyente. 2) Sermilitar. 3) Habersidodiagnosticadodedepresión. 4) Sermédico. Sermujer. 5) Respuesta correcta: 4

Comentario:Entrelosfactoressociodemográficosqueinfluyenenelsuicidio,recuerdaqueéstees2otresvecesmásfrecuente

envaronesentodoslosgruposdeedad.Peronoolvidesqueesdistintoalastentativasdesuicidio,enlaquelaproporciónse invierte,siendohasta4vecesmásfrecuenteenmujeres.Dentrodelasotrasopcioneshaymenortasadesuicidioencreyentes, yesmásfrecuenteenprofesionescomomédicos,policíasomilitares(altamenteestresantes). 160. Unapacientede62años,conantecedentesdelevehipertensiónbiencontrolada,estraídaaurgenciaspor haberpresentadoenlasúltimashoras,coniniciorelativamentebrusco,confusiónmental,desorientación temporal,preguntasreiterativas,eincapacidadpararecordarnadadelodichoosucedidorecientemente, sintrastornosmotores,sensitivosnidelaconciencia.Cuandoesexplorada,cuatrohorasdespuésdel inicio,seencuentrayamuchomejor,ymuestraunrendimientocognitivoyunaexploraciónneurológica  normales,peronorecuerdanadadelosucedido.Probablementehasufrido: http://slide pdf.c om/re a de r/full/mirc ome n07

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1) Unademenciaagudatransitoria. 2) Unataquedehisteriaconversiva. 3) UnaintoxicaciónporCO. 4) Unaamnesiaglobaltransitoria. 5) Uncuadropsicótico. Respuesta correcta: 4

Comentario:Casotípicodeamnesiaglobaltransitoria.Secaracterizaporunapérdidabruscadelamemoriareciente,pro-

vocándoleunestadodedesorientaciónyperplejidadalnopoderretenerinformación.Elrestodelaexploraciónesnormal. Escaracteristicoqueelpacienterepitalamismapreguntaunayotravezcomonosdicenenelcuadroclínico.Suetiologíaes desconocida,peroseasociaafenómenosisquémicos(AIT).Locaracterísticodeestecuadroeslarápidarecuperacióndela clínicaconamnesiadelepisodio.Esraroquerecidive.

161. Alevaluaraunpacientequepadeceesquizofreniaresistentealtratamiento,laprimeramedidaaconsiderar será:

1) UsodelaTerapiaElectroconvulsiva. 2) Pasaralpacienteaunantipsicóticoatípico. 3) Verificarqueelpacienteestuvieracumpliendoeltratamientoprescrito. 4) Ingresaralpacienteenunhospital. 5) Añadiruntratamientopsicoterapéutico. Respuesta correcta: 3

Comentario:Importantetenerclaroqueespecialmenteenlostrastornospsicóticostipoesquizofrenia,antesdedescartar

elintentoconunfármaco,debeasegurarseelcumplimientoterapéuticodadoqueel80%delospacientesabandonaeltratamientoenalgúnmomento.Recuerdaquelosnivelesplasmáticosnosecorrelacionanconlaeficaciaconlosantipsicóticos modernos. 162. Unamujerviuda,de75años,quevivesolaacudeaconsulta.Padecehipertensiónarterialehiponatremia levepordiuréticos.Refiereencontrarsebienyúnicamentesequejadepirosis.Preguntadasobrelaingestade alcohol,dicetomarunas4copasaldía.Latensiónarterialestámáselevadaquehace1año.Lapuntuaciónen elcuestionario“CAGE”es1/4,peronotienecriteriosdedependenciadelalcoholsegúnelDSM-IV.Afirmaque deseadisminuirlaingestadealcohol.Tresmesesmástardedicehabermejoradoalgo,peroanhelaelalcohol. Solicitaalgunamedicaciónquelaayude.¿Cuáldelossiguienteseseltratamientomásapropiado?:

1) Buspirona. 2) Disulfiram. 3) Fluoxetina. 4) Litio. 5) Naltrexona. Respuesta correcta: 5

Comentario:Preguntaquehacereferenciaaltratamientodeladeshabituaciónyrehabilitaciónalcohólica.Estamosanteuna

pacientequecuentaquetrasdejarelhábito,anhelaelalcohol.Recuerdaqueenlosúltimosañoshansurgidolosfármacos anti-cravingcomolanaltrexonaqueparecereducirlatendenciaalarecaidaqueseasociaalapérdidadecontroltrasun consumopuntual. 163. Unhombrede36añosesllevadoalServiciosdeUrgenciasdeunhospitalporlaPolicíaMunicipaltras  haberembestidocoonsuautomóvilauncochepatrulla.Elpacientehueleaalcoholypresentamidriasis http://slide pdf.c om/re a de r/full/mirc ome n07

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bilateralevidente.ElpacienteleexigeaUsted,queeselmédicoquelerecibeenUrgencias,marcharse inmediatamentedelhospitalporquelosagentesqueleacompañansonenrealidadmiembrosdeAlQaeda quellevanvigilándolevariosdías.¿CuáldelossiguientescomportamientosasistencialesesINCORRECTO dentrodelcontextoclínicodescrito?:

1) Noiniciarningúnprocedimientodiagnósticoniterapéuticoorgánico,altratarsedeunproblemapsiquiátrico. 2) 3) Determinarlosnivelesdetóxicos,incluyendococaína,enorinaydeetanolensangre. Manteneralpacienteenobservaciónenunáreamédica,conconstantesvitalesmonitorizadas,permitiendolavigilancia policial. 4) Monitorizarelectrocardiográficamentealpaciente,teniendolocalizadoalcardiólogodeguardia. 5) Sedaralpaciente,siespreciso,paraposibilitarlaexploraciónclínica,analíticayelectrocardiográfica. Respuesta correcta: 1

Comentario:Estamosanteunpacientequehapresentauntrastornoporabusodesustancias,debidoalalcohol(hueleaalcohol).

Ademáspresentaunsíndromeconfusionalcondesorientación,alteracionesperceptivas,incluidasilusionesyalucinaciones queélvivedemaneraangustiosa.ademáspresentamidriasisbilaterallocualpuedesuponerunaintoxicaciónporcocaina(o abstinenciaaheroína).Lasmedidasterapéuticasincluyendeterminarnivelesdetóxicos,monitorizaralpacienteincluidoECG (lacocaínapuedeproducirHTAyarritmias)ysedarlesiesprecisoparafacilitarlaexploraciónyprocedimientos. 164. Unpacientede68años,hospitalizadoporfracturadelcuellodelfémur,aseguraqueesobjetodepersecución yvíctimadeuncomplot,yprotestaporquelaenfermeranolehacecaso,comosiestuvieradeacuerdocon susperseguidores.Anteuncuadroasí,loprimeroquehabríaqueexplorares:

1) Sihayunahistoriapsiquiátricaprevia. 2) Sielcontenidodelpensamientoesdelirante. 3) Sielpacienteestáorientadoyescapazdefijarsuatención. 4) Sielpacienteescapazdeautocrítica. 5) Sielcomportamientodelaenfermerahasidoadecuado. Respuesta correcta: 3

Comentario:Preguntaquehacereferenciaalconceptodedelirium(deterioroagudoyglobaldelasfuncionessuperiores).

Cursaconundescensodelniveldeconcienciaeinatención,conrespuestasexageradasaestímulosbruscos.Seencuentra enun5-15%depacientesingresadosenunhospitalgeneral,especialmente(20-30%)enlasunidadespostquirúrgicas.Por ello,loprimeroquehayquehaceresversifijasuatenciónysiestaconsciente.

165. ¿Cuáldeestascircunstanciasesirrelevanteenlosantecedentesdeunpacientequeacudealserviciode urgenciasdematernidadconsospechaclínicadegestaciónectópica?:

1) Esterilizacióntubárica. 2) Embarazoectópicoprevio. 3) PortadordeDIU. 4) Primigesta. 5) Usodeanticonceptivosdedosisbajaycontinuadadesóloestrógenos(minipills). Respuesta correcta: 4

Comentario:Entrelosfactoresfavorecedoresdegestaciónectópicatenemos:losantecedentesdegestaciónectópica,la

cirugíatubáricaprevia,laenfermedadinflamatoriapélvica,elDIU(aunquecontrovertido,disminuyelosintrauterinosyaumentanrelativamentelosextrauterinos),endometriosis,ligaduratubárica,infertilidad(posibleobstruccióntubárica),técnicas dereproducciónasistida...Noseharelacionadoconlaparidad.  http://slide pdf.c om/re a de r/full/mirc ome n07

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166. Secundíparade30añosatérmino.Suembarazohatranscurridoconnormalidad.Sehapuestodeparto deformaespontánea,conevoluciónnormalhastaqueserompelabolsa,conunadilataciónde4cm.A partirdeentonces,comienzaconhemorragiadesangrerojaenmoderadacantidadyaparecensignosde sufrimientofetalagudo.Elestadogeneraldelamujeresbuenoyladinámicauterinaesnormal.Estecuadro correspondea:

1) 2) Placentapreviacentral. Placentapreviamarginal. 3) Abruptioplacentae. 4) Roturauterina. 5) Roturadevasaprevia. Respuesta correcta: 5

Comentario:Enestapreguntateestándescribiendouncasotípicoderoturadevasaprevia,cuadrodecomienzobruscoque

coincideconlaamniorrexisdeexpulsióndelíquidoamnióticoteñidodesangreconbuenestadogeneralmaterno,ysufrimientofetalconelevadamortalidad.Eltonouterinosuelesernormal,ynoexistedolor.Recuerdasuasociaciónconinserción velamentosadecordón.Recuerdaquedentrodelashemorragiasdeltercertrimestrenoesdelascausasmásfrecuentes.La sospechadiagnósticaeslaconstatacióndevasosquelatenenlabolsaamniótica,yeltratamientosebasaenlacesáreaurgente dadoslossignosdesufrimientofetal.

167. Primigestade32añosqueacudeaurgenciasrefiriendosangradogenitalypruebadeembarazoenfarmacia positiva.Serealizaexploraciónginecológicayloshallazgosecográficosyanalíticossugiereneldiagnóstico demolavesicular.¿Cuálseríaeltratamientodeelección?:

1) QuimioterapiaconMetrotexate. 2) LegradouterinoconlegradeRecamierypinzaWinter. 3) 4) Legradoporaspiración. Histerectomíasimple(conservandoovarios). 5) Histerectomíaradical. Respuesta correcta: 3

Comentario:Preguntaquehacereferenciaalamolahidatiforme,queconsisteenunaproliferaciónexcesivadeltrofoblastojunto

conedemadevellosidades.Elcursoclínicosuponeunembarazocontamañouterinomayorqueelquecorrespondeporamenorrea conmetrorragiaapartirdel2ºmes.Lapruebadiagnósticadeeleccióneslaecografía,enlaqueseapreciaunaimagencaracterística encoposdenievequecorrespondeavesículashidrópicas.Eldiagnósticodecertezanoslodalaanatomíapatológica.Eltratamiento constade2partes:evacuacióndelamolayseguimientoposteriordelaenfermedad.Eltratamientoevacuadordeelecciónesellegrado poraspiración.Debeevitarselahisterectomía,dadoquesetratadeunamujerjovennulípara. 168. Embarazadaenelprimertrimestredegestación,conantecedentesdehijosfallecidosporunainmunodeficienciaycuyodefectomolecularenlafamiliayaesconocido.¿Quépruebadiagnósticaeslamásidónea paraeldiagnósticoprenataldelainmunodeficiencia?:

1) Estudiomolecularenlospadres. 2) Biopsiadecorionenla9ªsemana. 3) Determinacióndealfa-fetoproteíaenlamadre. 4) Amniocentesis. 5) Estudiodesubpoblacionesdelinfocitosenlamadre. Respuesta correcta: 2

Comentario:Labiopsiacorialconsisteenlaobtencióndevellosidadescorialesatravésdelcuellouterinoovíatransabdo- 

minal.Obtienedirectamentetejidosfetalesplacentariosylosresultadosgenéticospuedenobtenerseen48-72horas.Presenta http://slide pdf.c om/re a de r/full/mirc ome n07

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mayornúmerodepérdidasfetales.Eselmétodoquepermiteeldiagnósticomásprecozdecromosomopatíascomolatrisomía del21yporlotantodeelecciónsiqueremosundiagnósticocitogenéticaprenatalantesdelas12semanasdegestación.Se realizaapartirdelas8semanasdegestación.

169. ¿CuáldelossiguientesenunciadossobrelapreeclampsiaesFALSO?:

1) Exceptoenelcontextodelaenfermedadtrofoblásticagestacional,noapareceantesdelas20semanas. 2) Debesospecharseenlaembarazadafrentealastensionesarterialesdiastólicas90mmHgosistólicas>140mmHg. 3) Parasudiagnósticodebeevaluarselaproteinuria. 4) Enunelevadoporcentajedecasosderivaenunaeclampsia. 5) Lapacienteconunapreeclampsiarequiereunacuidadosavaloracióndelcrecimientofetal. Respuesta correcta: 4

Comentario:Unapreeclampsiaconsisteenencontrardespuésdela20semanadegestación:hipertensiónmásproteinuria

(conosinedemas).Lasalvedadlasuponenloscasosdeembarazogemelar,laenfermedadtrofoblásticaoelhidrops,que puedenaparecerantesdelasemana20.Latasadeeclampsia(aparicióndeconvulsiones)esdeaproximadamente1porcada 2000-3000embarazos,conlocualesunporcentajepocoelevado.Siemprehayquevalorarelcrecimientofetal,puesmuchas vecesseasocianCIRtipo2. 170. ¿CuáldelossiguienteshallazgosnoformapartedeldiagnósticodelSíndromedeHELLPenlaembarazada?:

1) Hiperbilirrubinemia. 2) Trombocitopenia. 3) Hipertensiónarterial. 4) Anemiahemolítica. 5) Disfunciónhepática. Respuesta correcta: 3

Comentario:ElsíndromeHELLPeslaasociacióndehemólisis,elevacióndelasenzimashepáticas,yplaquetopenia.Anivel

cerebralsemanifiestaelvasoespasmocomoalteracionesoccipitalestipocefaleafrontal,fotopsias,escotomas,yceguera corticaltransitoriaynocomounaverdaderaencefalopatíahipertensiva,sinqueelgradodevasoespasmosecorrelacione directamenteconlagravedad(hasta20%deeclampsiasdebutanconTAnormalolímite).

171. porpercibircontracciones.Enlaexploraciónsecompruebauncérvixpermeablealdedo,borradoen30% Gestantesecundigestaconantecedentede1partoanteriorenlasemana36,queconsultaenlasemana32 ycon3cmdelongitudecográfica.Lamonitorizacióncardiotocográficafetalrevelaunafrecuenciacardiaca de140L/.yunacontracciónuterinacada5minutos.Eltestdefibronectinaexocervicalesnegativo.¿Cuál delassiguientesafirmacionesesINCORRECTA?:

1) Setratadeunaamenazadepartopretérminoestablecidaqueobligaarealizartocólisisymaduraciónpulmonarfetalcon betametasona. 2) Eltestdefibronectinanegativoseasociaaunriesgodepartopretérminoinferioral1%enlas2semanassiguientes. 3) Unalongitudcervicalde3cmsuponeunelevadovalorpredictivonegativoparaelpartopretérmino. 4) Seaconsejalaadministracióndecorticoidesparamaduraciónpulmonarporelantecedentedepartopretérmino. 5) Setratadeunaamenazadepartopretérminoinciertaquerequierenuevaevaluaciónclínicaalos60-120minutos. Respuesta correcta: 1



Comentario:Laamenazadepartopretérminosedefinecomolaaparicióndeunaomáscontraccionesuterinasen10minutos,

connulasoescasasmodificacionescervicales,yconroturaonodemembranas,enunagestacióndemenosde37semanas.


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Enelcasoclínicoquenosofrecen,lapacientepresentauncérvixde3cmdelongitudyfibronectinanegativa.Estoindicaque, apesardelantecedentedepartopretérminoylascontraccionesuterinasfrecuentes,noesobligadalapresenciadeamenazade parto(opción1incorrecta).Dehechositefijaslasopciones2y3respaldanestaidea.Sirecuerdasyahacaídootroañoquela fibronectinafetalesunmarcadorfiabledeamenaza,conlocualsiesnegativonohemosdesospecharlo(opción2verdadera). Encuantoalalongitudcervical,entrelassemanas12-36sonvaloresnormalesentre4+/-1,2cm.Sonlaslongitudesinferioresa 3cm lasquesuponenriesgodepartopretérmino(opción3verdadera).Noobstanteydadoelantecedentedepartopretérmino enunembarazoanteriorycomonoshallamosenunasituaciónincierta(opción5verdadera)seaconsejalaadministraciónde esteroidesparalamaduraciónpulmonarfetalporencontrarnosantesdelasemana35degestación(opción4verdadera).

172. Anteunapacientede28añosconuníndicedemasacorporal(IMC>30),bachesamenorreicos,acné,hirsutismoyesterilidadde2añosdeevolución,cabríapensaren:

1) Hipotiroidismo. 2) Falloováricoprecoz. 3) Síndromedelovariopoliquístico. 4) 5) Amenorreahipogonadotropa. Amenorreadecausauterina. Respuesta correcta: 3

Comentario:Preguntafácilquehacereferenciaalascaracterísticasdelsíndromedelovariopoliquístico,setratadeuna

entidaddeetiologíadesconocida.Tieneunaincidenciadeun1-5%ylaclínicaincluyesíntomascomoanovulación/esterilidad, obesidad,hirsutismo/androgenización.EstáaumentadalaLHdesdeelpuntodevistahormonalconnivelesdeFSHbajoso inferioresalnormal(porloquehayaumentodelarelaciónLH/FSH).Hayaumentodeandrógenos,delaestronaydescenso deestradiol.

173. SenáleselaafirmaciónFALSAenrelaciónalaneoplasiavaginalintraepitelial(VAIN):

1) Entidadpocofrecuente. 2) Seasociaaneoplasiasdeotralocalización. 3) Posibilidadderegresiónespontánea. 4) Serelacionaetiológicamenteconeldieetilestilbestrol. 5) Noesequivalentealmodelocervical. Respuesta correcta: 4

Comentario:Preguntadifícilrespectoalcarcinomavaginalintraepitelial.Dentrodelasopcionesseñaladashasderecordar

eldietilestilbestroladministradoagestantesconfetofemenino(dichashijastienenriesgoincrementadoatenerunadenocarcinomadecélulasclarasdecérvix).

174. Elestudiohistopatológicodelapiezaquirúrgicadehisterectomíamuestra,traslaestadificacióncompleta ycomoúnicafocalidadneoplásica,unadenocarcinomaendometrioide,limitadoalendometrio,conaproximadamenteun30%depatróndecrecimientosólido.Indíqueseelestadioygrado:

1) IaG1. 2) IaG2. 3) IbG3. 4) IcG1. 5) IcG2. Respuesta correcta: 2

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Comentario:Eladenocarcinomaendometrioideeseltipomásfrecuentedecáncerdeendometrio(80%deltotal).Comoestá

limitadoalendometriosininvasióndelmiometrioelestadiodelaFIGOsuponeelIa.Noshablandeaproximadamenteun30% depatróndecrecimientosólidolocualsuponeaproximadamenteunestadioG2moderadamentediferenciado.

175. Unpacientede32años,conuncuadroclínicodesangradomenstrualirregular,dismenorrea,dispareunia, yunaesterilidadde3añosdeevolución,presentaunaanalíticahormonalnormalyunestudioecográfico transvaginalqueinformadeunúteronormalysendasformacionesquísticaováricasbilateralesde4cms consignosecográficosdesospecha.¿Cuálseríalaorientacióndiagnóstica?:

1) Síndromeadherencialpélvico. 2) Hemorragiauterinadisfuncional. 3) Síndromedelovariopoliquístico. 4) Endometriosis. 5) Quistesdermoidesbilaterales. Respuesta correcta: 4

Comentario:Estamosanteunapacienteenedadfértil,quepresentaunaclínicacompatibleconendometriosis:enprimer

lugardolorpélvicodeintensidadmuyvariable.Escaracterísticalaaparicióndedismenorreaprogresiva,quenocedeconla tomadeanticonceptivosorales.Tambiénpuedemanifestarsecomodispareunia(dolorconlasrelacionessexuales).Otros síntomasimportantessonlasalteracionesmenstrualesylainfertilidad(laendometriosissuponeunacausafrecuentede esterilidad).Lalocalizaciónmásfrecuenteesováricaamododequistesquesellenandesangre(quistesdechocolate).En relaciónaldiagnóstico,elECO-dopplernospermiteevaluarlascaracterísticasdelapelvis,peroactualmenteeldiagnóstico decertezanoslodalalaparoscopia. 176. Eltratamientodeeleccióndeuncarcinomadevulvalocalizadoenlabiomayorderecho,de15mmdediámetroy2mmdeprofundidaddeinvasióndelestroma,es:

1) Destrucciónconláser. 2) Excisiónlocalamplia. 3) Vulvectomíasimple. 4) Excisiónlocalampliaconlinfadenectomíahomolateral. 5) Vulvectomíaradicalconlinfadenectomíabilateral. Respuesta correcta: 4

Comentario:Eltratamientodeeleccióndelcáncerdevulvaesquirúrgico:vulvectomíaradical(aunqueactualmentesetratade

realizarunacirugíamenosradical)cono sinlinfadenectomíainguino-femoraluni-bilateral,dependiendodelestadio,complementadaenfasesavanzadasporradioterapiaexterna.LalinfadenectomíaserealizaenestadiosIconfactoresdemalpronóstico, estadioIIyenadelantesiemprequeeltumorseaoperable.EstamosanteuncasoquesupondríaestadioT1bN0M0.

177. Elcarcinomaescamosodecérvixuterinoocupael5ºlugardeloscánceresqueafectanalamujer.Seha demostradoquesuorigenestáíntimamenteligadoa:

1) Infecciónporvirusdelpapilomahumano(HVP). 2) Elconsumodetabaco. 3) Utilizacióndetratamientohormonalsustitutivoenlamenopausia. 4) 5) InfeccionesvaginalesrepetidasporCandidaalbicans. InfecciónporherpesvirustipoII. Respuesta correcta: 1

 http://slide pdf.c om/re a de r/full/mirc ome n07

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Comentario:Sindudaelfactorderiesgomásimportanteeindispensabledelcarcinomainvasordecuelloeslainfección

genitalporelpapovavirus.ElHPVestámuyrelacionadoconlagénesisdelcáncerdecuellouterinoyconlaaparicióndeSIL. LostiposmásoncogénicosdeHPVson:16y18.ElvirusdelherpestipoII,reflejodepromiscuidadsexual,seconsiderapromotordeestecáncer.Recuerdaqueeltabacotambiénseconsiderafactorderiesgoparaestecáncer,peroelHPVseconsidera másimportante. 178. Unamujerde59añospresentaunaimagenespiculada,de8mmdediámetro,enlamamaderechaenel estudiomamográfico.Unabiopsiaconagujagruesaevidencialapresenciadeuncarcinomaductalinfiltrantegrado2,conreceptoresparaestrógenospositivosenun80%delascélulastumoreales,receptores paraprogesteronapositivosdel60%,yunoncogénHer-2negativo.¿Cuálseríaeltratamientoprimariode elección?:

1) Quimioterapiaprimariaencombinacióncontrastuzumab. 2) Tumorectomíaconexéresisdelgangliocentinelaconradioterapiaposterior. 3) HormonoterapiaconTamoxifeno. 4) Mastectomíaconlinfadectomíaaxilar. 5) Radioterapiaexternacomoúnicotratamiento. Respuesta correcta: 2

Comentario:Conrespectoaltratamientodelcáncerdemamaquenospresentanenelenunciadosepuedeoptarporuna

tumorectomía,puestoqueelestadioesunIIa(esdecir<5cm,N1) .Lasegundapartedeltratamientosuponeasociarradioterapia.Estáindicadatraslacirugíaconservadora.Tambiénseempleadespuésdelamastectomíaenpacientesdealtoriesgo derecidivalocal.Conrespectoalalinfadenectomía,quetambiéndebehacersesiempreenlacirugíadelcáncerdemama, optaremosporlaexéresisdelgangliocentinela(ganglioogrupodegangliosquerecibenenprimerlugareldrenajelinfático deltumor).

179. ¿CuáldeestassentenciassobreelelcáncerdemamayeloncogénHer-2(neu)esINCORRECTA:

1) Sesobreexpresaenun20-25%deloscánceresdemama. 2) LaspacientesconcánceresquesobreexpresaneloncogénHer-2sepuedenbeneficiardeltratamientoconTrastuzumab. 3) LoscánceresdemamaquesobreexpresaneloncogénHer-2tienemejorpronóstico. 4) LasobreexpresióndeHer-2seharelacionadoconresistenciaaltratamientoantihormonal. 5) Existendatosqueseñalanquesebeneficiandeltratamientoconantraciclinas. Respuesta correcta: 3

Comentario:ElTrastuzumab(Herceptin)esunanticuerpomonoclonalempleadoenaquellospacientesquesobreexpresan

elgenC-erbB2(Her2/neu),paraeltratamientodelcáncerdemamametastático.Esteoncogénsesobreexpresaenun20-25% deloscánceresdemama.Estáasociadoaunpeorpronósticodelmismo,entreotrosfactoresporqueseasociaaunapeor respuestaalahormonoterapia.Respondeysebeneficiaaltratamientoconantraciclinas.

180. RespectoalSíndromedeMuerteSúbitaInfantilodelLactante(SMSL),señalecuáldelossiguientesNO constituyeunfactorderiesgo:

1) Eltabaquismomaterno. 2) Elsexofemenino. 3) 4) UnintervaloQTprolongadoenlaprimerasemanadevida. Elantecedentedeunhermanofallecidoporestesíndrome. 5) Laposturaenpronoparadormir. Respuesta correcta: 2


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Comentario:Seconsideranfactoresderiesgobiológicoparaelsíndromedelamuertesúbitadellactanteelsexomasculino, losantecedentesdeprematuridad(2-3vecesmásriesgo),ladisregulacióntérmica,laposturaenpronoparadormir,mayor frecuenciacardiacaentodaslasfasesdelsueño-vigilia,defectosautonómicos,patronesrespiratoriosconalteracionesenla capacidaddeautorreanimaciónconpeorrecuperacióndesdeunahipoxemia.ElQTprolongadotambiénfavorecelamuerte súbita.

181. ¿Cuáldelassiguientesafirmacionesescorrectarespectoalasparasomniasenlosniños?:

1) Laspesadillassonmásfrecuentesenelprimerterciodelsueño. 2) Enlosniñosconterroresnocturnos,elumbraldeldespertaresbajo,porloqueeshabitualquesedespiertenduranteel episodio. 3) Laedadtípicadepresentacióndelosterroresnocturnoseslaadolescencia. 4) Losterroresnocturnosaparecenenelestadiodesueñodeondaslentas. 5) Esfrecuentequelosniñosconterroresnocturnosrecuerdenconangustia,durantevariosdías,elepisodiovivido. Respuesta correcta: 4

Comentario:Lascaracterísticasfundamentalesdelosterroresnocturnossonqueaparecenenelsueñoprofundoenelestadio

desueñodeondaslentas(1/3inicialdelanoche),conuncursosimilaralsonambulismo.Seacompañadeagitación,descarga vegetativaintensa,ysensacióndepánico,presentandoestupor,esdifícildespertarloynosuelerecordarlosucedido.Nosuele precisartratamientosalvobenzodiazepinasencasosescasos. 182. Unniñode20mesesdeedad,conantecedentesdeunhermanoyunprimomaternomuertosporneumonía enlainfancia,hapresentadodesdelos10mesesdevidadosneumoníasy5episodiosdeotitismedia.Se encuentramarcadahipogammaglobulinemiaconrecuentoyfórmulaleucocitariosnormales.¿Cuáldelos siguientesestudiossolicitaríaenprimerlugarenelprocesodiagnósticodelpaciente?:

1) GammagrafíaconcaptacióndeGa. 2) Biopsiadeltejidolinfoideamigdalino/adenoideo. 3) CuantificacióndelinfocitoscirculantesT,ByNK. 4) Biopsiadetimo. 5) Cuantificaciónd esublasesdeIgA( IgA1,IgA2)

.


Comentario:Estamosanteunpacienteconunainmunodeficienciahumoral(presentahipogammaglobulinemiaconfórmula

yrecuentoleucocitarionormal).Setratadelgrupomásfrecuentedeinmunodeficiencia(50%).Englobanlasentidadescuyo cuadroclínicoevidenciaunfalloenlaformacióndeanticuerpos,coninmunidadTdependientenormal.Lasintomatologíamás habitualconsisteeninfeccionesderepeticiónporbacteriaspiógenas.Lalocalizaciónmásfrecuentesonlasinfeccionesdel tractorespiratorio(neumoníasybronquitisderepetición)seguidasdelasdigestivas.Otrasinfeccionessonlasotitis,sinusitis, meningitisypiodermitis.SedebesolicitarestudiodelinfocitosT,ByNKparadescartarentreotraselsíndromedeBruton.

183. ¿Cuáldelassiguientesafirmacionesescorrectarespectoalatallabajaasociadaadéficitdehormonade crecimiento(GH)?:

1) LadeficienciadeGHeslacausamásfrecuentedehipocrecimientoarmónicopatológico. 2) EnlasformascongénitasdedeficienciadeGHelcrecimientoprenatalsuelesernormal.

0

3) LamaduraciónóseaenladeficienciadeGH,alcontrariodeloqueocurreenotrasendocrinopatías,seencuentramuyelevada. 4) LosvaloresséricosdeIGF-IseencuentranclaramenteelevadosenladeficienciadeGH. 5) EltratamientoconGHdebeiniciarseprecozmente,perodebesuspenderseantesdelapubertad,porelriesgodedesarrollo deleucemiaenesteperiododelavida. Respuesta correcta: 2


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Comentario:Conrespectoaldéficitdehormonadecrecimientoenlainfancia,lospacientesqueaquejandichodéficitpresentanuna

velocidaddecrecimientoinferioralanormalysucurvadecrecimientosedesvíaprogresivamentedelcanalnormal.Perosieldéficit escongénito,semanifiestaapartirdelos6-12mesesdeedad,siendolatallayelpesoalnacernormales.Elloesdebidoaqueenesta etapadelavidaelcrecimientonodependedeGHsinodelainsulina.LamayoríarespondenaltratamientoconGHsintéticaconuna aceleracióndelavelocidaddecrecimientohastaunlímitenormaloinclusoporencimadelonormal. 184. Unniñode2añosdeedadestraídoaUrgenciasporpetequiasgeneralizadas,sinotrossignosdediátesis hemorrágica.Refierencatarrodevíasaltasyfiebre2semanasantes,peroenlaactualidaddeencuentra afebril,conbuenestadogeneral,yelrestodelaexploraciónesnormal.Unhemogramamuestrahemoglobina 14mg/dL,leucocitos9400/mm3yplaquetas34.000mm3.Lostiemposdeprotrombinaydetroboplastina parcialactivadasonnormales.Anteestecuadroclínico,unadelassiguientesafirmacionesescierta:

1) Eldiagnósticomásprobableeseldepúrpuratrombóticatrombocitopénica. 2) Requieretransfusiónurgentedeconcentracióndeplaquetas. 3) Laevoluciónmásprobableesalarecuperaciónespontánea. 4) DebepracticarseunTACcranealparadescartarhemorragiaintracraneal. 5) Elpronósticodependedelaprecocidaddeltratamiento. Respuesta correcta: 3

Comentario:NosponenuncasoclínicodeunaPTIaguda(trombopeniaidiopáticadeorigeninmunológico).Sueleseruna

enfermedadinfantilqueafectaaambossexosysueleaparecertrasprocesosvíricosdevíarespiratoriaalta(existeantecedente enun80%deloscasos).Lamayorpartedeloscasostienenunarecuperaciónespontáneayexisteescasarecurrenciaymortalidad.Sueleasociarseaeosinofiliaylinfocitosissanguínea.Habitualmentenoprecisadetratamiento.

185. Unniñode16mesesdeedadestraídoaUrgenciasporfiebre,irritabilidadyvómitosde1semanadeevolución.EnlaexploraciónfísicaseobservaanisocoriayparálisisdelIIIparcranealderecho.ElTACcraneal sincontrastemuestradilatacióntetraventricularsinlesionesocupantesdeespacio.Alapunciónlumbar seobtieneunLCRdeaspectoclarocon:leucocitos430/mm3(80%delinfocitos);proteínas2300mg/dLy glucosa23mg/dL.Laglucemiaesde96mg/dL.Eldiagnósticomásprobablees:

1) Meningitistuberculosa. 2) MeningitisporEnterovirus. 3) Abscesocerebral. 4) Aneurismadelaarteriabasilar. 5) Astrocitomadeltroncodelencéfalo. Respuesta correcta: 1

Comentario:Característicamenteellíquidocefalorraquídeoquesecomponedeaumentodelalinforraquiaydelaprotei-

norraquia,condisminucióndelaglucorraquiatienecomoposiblescausasinfecciosaslatuberculosa,fúngica,porListeria, Leptospirayalgunosvirus(infrecuente). 186. Lactantede6mesesqueconsultaporpresentar,enelcursodeuncuadrocatarraldevíasaltas,fiebre, irritabilidadyllanto.Exploraciónfísica:Trectal39,6ºC,tímpanoderechohiperémicoyabombado,faringe enrojecidaconexudadoamarillentoysecreciónnasalabundante.Restodeexploracióncompatibleconla normalidad.Indicareltratamientomásadecuadoaseguir:

1) Penicilina50.0000UI/Kg/día,10días. 2) Azitromicina10mgr/Kg/día,3días. 3) Amoxicilina80-90mgr/Kg/día,10días. 4) Cefixima8mgr/Kg/día,10días. 5) Paracetamol15mgr/Kg/dosis. Respuesta correcta: 3 http://slide pdf.c om/re a de r/full/mirc ome n07

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Comentario:Preguntaconrespectoaunainfeccióndevíasrespiratoriasaltasenunlactantede6meses.Porlaedaddel

paciente,lomásprobableesquelafaringoamigdalitisqueelpacientepresentaseadetipovírico,yaqueademássenosrefiereclínicaderinitis.Elproblemaesqueelpacientepresentaclínicaacompañantedeotitismediaagudaincipiente.Antelas posibilidadesterapéuticaslomáscorrectoseríanoinstaurartratamiento,sinembargosihubieraqueiniciarlolaopciónsería iniciaramoxicilinaadosisde80mg/Kg/díadurante8-10días.

187. ¿CuáldeestasrespuestassobreelAsmaenlainfanciaesFALSA?:

1) Lossíntomasdelasmasuelenasociarseconunaobstruccióndelflujoaéreoquesuelerevertirseespontáneamenteocon tratamiento. 2) Detodoslosniñospequeñosquesufrensibilanciasrecidivantes,sólounaminoríatendránasmapersistenteposteriormente. 3) Comobroncodilatadores,losfármacosanticolinérgicossonmuchomenospotentesquelosbeta-agonistas. 4) Laeficaciadeltratamientoglucucorticoideoenlasexacerbacionesdelasmaenlosniñosnoestáestablecida. 5) Losantagonistasdelosreceptoresdelosleucotrienosmejoranlossíntomasdelasmayreducenlasnecesidadesdelos beta-agonistascomplementarios.


Comentario:Preguntaquehacereferenciaalasmainfantil.Laprimeraopciónteestáhablandodeladefinicióndeasma,quees

unaobstrucciónreversibledelavíaaérea,yaseademaneraespontáneaoconlaayudadetratamiento.Dentrodelospacientes quehanpadecidobronquiolitisyprocesosdesibilanciasrecurrentesdesarrollaránhiperreactividaddelasvíasaéreashasta enun20%deloscasos.Larespuestafalsaesla4,enlasexacerbacionesdeasma,eltratamientoconglucocorticoidesseha demostradoeficazasociadoabroncodilatadores.Losantagonistasdeleucotrienossehandemostradoeficacessobretodoen aquellospacientesconantecedentesdeatopia/alergia,asícomoparadisminuirlasdosisdebeta-agonistas. 188. UnadelassiguientespremisasNOexisteenlaTetralogíadeFallot:

1) Crisishipóxicas. 2) PosturadeAcuclillamiento. 3) Disneadeesfuerzo. 4) Hipertensiónpulmonar. 5) CorazónenzuecoenlaRxdetórax. Respuesta correcta: 4

Comentario:PreguntarespectodelatetragíadeFallot.Recuerdaquesemanifiestaporcrisishipóxicasdecianosispor

estenosispulmonar.Cuandodasíntomasescuandohayqueplantearlaposibilidaddetratamiento.Laradiologíadetóraxpresentasiluetacardiacaconformadezuecoallevantarlapuntadelventrículoderechoytenerunadepresión(signodelhachazo) dondedeberíaestarlaarteriapulmonar.LascuatrocaracterísticastípicasincluyenCIV,obstrucciónaltractodesalidadelVD (normalmenteestenosispulmonar,perohabitualmentenohipertensiónpulmonar),acabalgamientodelaaorta,ehipertrofia delventrículoderecho.

189. Enrelaciónconlatransmisiónverticaldelvirusdelainmunodeficienciahumana(VIH)apartirdeunamadre afectadelsíndromedeinmunodeficienciaadquirida(SIDA),¿cuáleslarespuestaFALSA?:



1) Puedeexistirtransmisiónverticalantes,duranteodespuésdelparto. 2) ElporcentajemásaltodeniñosinfectadosporVIHadquiereelvirusduranteelparto. 3) Laterapiaprenatal,intrapartoypostnatalconzidovudinahadisminuidolatasadetransmisiónenelmundodesarrollado hastamenosdel8%. 4) NosehadetectadovirusVIHenlalechedemadresinfectadas.


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5) Unpesoalnacerinferiora2.500gramosaumentaaldoblelatasadetransmisión. Respuesta correcta: 4

Comentario:ConrespectodelasvíasdetransmisiónverticaldelVIHneonatal,recuerdaquelatasadetransmisiónoscila

entre25-52%yqueestatransmisiónpuedeacontecerentresmomentos:Víatransplacentaria:30-40%deloscasos.Víade transmisiónduranteelparto:Víamásimportantedetransmisiónmaternofetal(60-70%).Dentrodelasvariablesquefacilitan latransmisióndestacalaroturademembranassuperiora4horas,otrassonlaprematuridadyelbajopesoalnacimiento.Vía postnatal:Existedocumentacióndetransmisiónatravésdelalechematerna(esunadelaspocascontraindicacionesdela lactanciamaterna,salvoenlospaísesenvíasdedesarrollo). 190. Enrelación alafibrosis quística(FQ), todaslasafirmaciones siguientes son ciertas,EXCEPTO una, ¿cuál?:

1) LasmutacionesdelgendelaFQselocalizanenelbrazolargodelcromosoma. 2) Eldiagnósticopordespistajeneonatalserealizamedianteladeterminacióndeltripsinógenootripsinainmunorreactivos 3) séricos. LasformasmucoidesdePseudomonasaeruginosasondiagnósticasdeFQenniños. 4) Elhallazgodeconcentracionesbajadecloroensudorpermitenconfirmareldiagnóstico. 5) Un15-20%delosreciénnacidosconFQpresentauníleomeconial. Respuesta correcta: 4

Comentario:Conrespectoalafibrosisquísticaeldiagnósticosebasaenlasmanifestacionesclínicastípicas(respiratorias,

digestivasygenitourinarias)óantecedentesdefibrosisquísticaenunhermanoópruebadecribadoneonatalpositivomás datosdelaboratoriodedisfuncióndeCFTR(testdelsudorpositivoen2resultadospositivosedíasdistintos),o2mutaciones deFQenestudiogenéticooalteracionesenladiferenciadepotencialnasal.

191. EltratamientodelaCoartacióndeaortaenelniñoescolarconsisteen:

1) Tratamientomédicodelahipertensión. 2) Angioplastiaconbalón. 3) Reparaciónquirúrgica. 4) InfusióndeProstaglandinas. 5) Norequieretratamiento. Respuesta correcta: 3

Comentario:Lacirugíareparadoraeselúnicotratamientodefinitivodelacoartacióndeaorta.Enloscasosneonatalescon situacióncríticalacirugíaesdeurgencias,asociándoseamayormortalidadyreestenosisposterior.Enloscasosnourgentes laindicaciónvendrádeterminadaporungradientedepresiónentrebrazosypiernassuperiora20mmHg,idealmentealos 3-4añosdevidanodebiendoretrasarsemásalládelos6años,conelfindeevitarlahipertensiónresidual.Enesteúltimo grupo,lamortalidadesinferioral2%.Haycasosenlosquelacirugíanocorrigelahipertensión. 192. Unniñode8años,inmigrantedeunpaísafricano,quepresentaunagibosidadanguladaaniveltorácico conparaparesiasenmiembrosinferiores.EnRxlateraldecolumnaseobservaunacifosisangularintensa, destruccióndelcuerpovertebralT8-T9yenRMN,unaestrechezdelcanaltorácicoycomprensiónmedular. Laetiologíamásfrecuente:

1) Cifosiscongénita. 2) Tuberculosisvertebral. 3) TumordeEwing. 4) Infecciónpiógena. http://slide pdf.c om/re a de r/full/mirc ome n07

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5) Fracturaantigua. Respuesta correcta: 2

Comentario: Laosteomielitistuberculosafundamentalmenteafectaalacolumnadorsal(enfermedaddePott).Produceimpor-

tantedestruccióndecuerposvertebrales,condolorycifosis.Puedenexistirabscesosfríosparavertebrales,queseextiendenpor lasfasciasydrenanenlocalizacioneslejanasalacolumna.Nosueleserprecisoeldrenaje,yaquerespondebienaltratamiento médico.Latuberculosisarticularafectafundamentalmenteagrandesarticulacionesdecarga,comocaderasyrodillas.

193. ¿Cuáldelossiguientesmuestreosesdetiponoprobabilístico?:

1) Muestreosistemático. 2) Muestreoestratificado. 3) Muestreodecasosconsecutivos. 4) Muestreoaleatoriosimple. 5) Muestreoporconglomerados. Respuesta correcta: 3 Comentario:Preguntabastantedifícilsobrelostiposdemuestreo.Notepreocupessilahasfallado.

Elmuestreoprobabilísticoeselúnicocientíficamenteválido,porloqueseempleaaldiseñarlamayoríadelostrabajoscientíficos.ImplicaselecciónALEATORIAdeloscasos.Enestemuestreo,laprobabilidaddeaparicióndecualquierelementoen unamuestraesconocida,opuedecalcularse.Encambio,enunmuestreonoprobabilístico,laseleccióndeloselementosde lamuestranosehacealazar. Porejemplo,sideunapoblaciónde100000personaselijoalazar300paramiestudio,seríaunmuestreoaleatoriosimple,y esprobabilístico,porqueconozcodeantemanolaprobabilidaddeseleccionarcadacaso(300/100000).Sinembargo,enun muestreodecasosconsecutivos,estaprobabilidadnoesconocida. Enelmuestreodecasosconsecutivos,seeligeacadapacientequecumplaconloscriteriosdeseleccióndentrodeunintervalo detiempoprefijado.Secontinúanincluyendohastaalcanzareltamañomuestralnecesario(fechasindicadasconanterioridad). Esdecir,sevanseleccionandotodosloscasosquecumplenciertoscriteriosduranteuntiempo,peroNOsehacedeforma aleatoria.Simplementeseintroducencasoshastallegaralnúmeronecesario.Alnohaberaleatorizaciónalguna,noentraen elconceptodemuestreoprobabilístico. 194. Paraelcálculodeltamañomuestralenunestudiodescriptivoenelquelavariabledeinterésesdicotómica, seprecisaconocerlossiguientesingredientes,EXCEPTOuno:

1) Proporciónesperadadelavariabledeinterésenlapoblación. 2) Precisióndeseadadelintervalodeconfianza. 3) Elerrorbetaasumibleporelinvestigador. 4) Niveldeconfianzadelintervalo. 5) Fórmulaparacalculareltamañomuestralparaunestudiodescriptivoconunavariabledicotómica. Respuesta correcta: 3

Comentario: Preguntaacercadelcálculodeltamañomuestral.Entrelosfactoresqueinfluyenenestecálculosiendounestudio

descriptivoenelquevamosaestimarundeterminadoparámetroseencuentralavariabilidaddedichoparámetro(previamente conocidaoaproximadasegúndatospreexistentesoestudiospilotos),delaprecisiónconquedeseemosobteneresaestimación (amplituddelintervalodeconfianza,amayorprecisiónmayortamañomuestral),niveldeconfianzayproporciónesperadade lavariableenlapoblación.Elerrorbetasóloinfluiríacomofactorsinosencontrásemosanteuntestdecontrastedehipótesis, yaquerecuerdaqueeselinversodelapotencia,queesloquenospermitedetectarlasdiferenciassiexisten.  http://slide pdf.c om/re a de r/full/mirc ome n07

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195. ¿Cuáldelassiguientesesunacaracterísticadelosestudiosecológicos?:

1) Lainformaciónserecogedecadaindividuo. 2) Utilizandatossecundarios. 3) Eseldiseñomásadecuadopararealizarinferenciascausales. 4) Sonlosadecuadosdespuésdehaberrealizadoestudiosdebaseindividual. 5) Soncarosylentosderealizar. Respuesta correcta: 2

Comentario:Preguntademedianadificultad.Losestudiosecológicospuedensertransversaleso longitudinales.Son

estudiosenlosquelaunidaddeanálisissongruposdeindividuos,noindividuos(porejemplo,clasesdeunaescuela,ciudades,regiones...).Sonútilescuandonosepuedenhacermedicionesdeexposicionesindividuales(contaminacióndelaire, ruidos...).Permitendescribirdiferenciasenpoblacionesquedeberánserestudiadasconmásdetalleposteriormente.Por tantolosdatossonpromediosdepoblaciones,seusanmedidasaproximadasdeexposición(impuestosporalcohol,ventas decigarrillos...queesaloqueserefierecondatossecundarios)ydeenfermedad(mortalidadenvezdeincidencia...)yesto limitaelvalordeloshallazgos. 196. Enrelaciónalosestudiosdecohortesyalosestudiosdecasosycontroles,esciertoafirmarque:

1) Actualmenteserealizanamenudoatravésdebasesdedatossanitarias. 2) Sondiseñosobservacionalesdetipodescriptivo. 3) Losestudiosdecohortessondeeleccióncuandosepretendeinvestigarelriesgodemedicamentosasociadoaenfermedades queseanpocofreecuentes. 4) Loscontrolessonlospacientesquetienenlaenfermedadobjetodeestudio,peroquenohanestadoexpuestosalos medicamentoscuyoriesgoseinvestiga. 5) Losestudiosdecohortessondecarácterprospectivo. Respuesta correcta: 1

Comentario:Losestudiosdecohortesycasos-controleshansidomuypreguntados.Estapreguntaesbastanterepresentativa delaspreguntasdeestadísticayepidemiologíadelosúltimosaños. Estosestudiossondetipoanalítico,noobservacional,porloquelaopción2esfalsa.Losestudiosdecohortesnosonaconsejablesparainvestigarenfermedadespocofrecuentes,sinolosdecasosycontroles(respuesta3falsa).Lospacientesque tienenlaenfermedadsonloscasos,noloscontroles(opción4incorrecta).Porúltimo,cabemencionarquelosestudiosde cohortessuelenserprospectivos,peroexisteotroplanteamiento,queeseldecohortesretrospectivo(respuesta5falsa).En cambio,larespuesta1nosdaideadeunadelasfuentesmáscomunesparaconseguirenfermosenestetipodeestudios.

197. Unaventajadelosestudiosdecohortesesque:

1) Puedenevaluarlarelaciónentrelaexposiciónenestudioymuchasenfermedades. 2) Sonbaratos,debidoaquenoserequierenprácticamenterecursosparaseguireneltiempoalaspersonasincluidasenel estudio. 3) Losresultadosdelestudioestándisponiblesenuncortoperiododetiempo. 4) Sepuedenutilizar,ydehechosesuelenutilizar,paraelestudiodeenfermedadesraras. 5) Tienenmejorvalidezinternaquelosensayosclínicos. Respuesta correcta: 1

Comentario:EsunapreguntamuytípicadelMIR.Nuevamentenospreguntanacercadelasventajasydesventajasdeun

tipodeestudioepidemiológico.Losestudiosdecohortespartendeungrupodeindividuosexpuestosalfactorderiesgo (cohorteexpuesta)ydeotroscomparablesentodoperoquenoesténexpuestosalfactorderiesgo(cohortenoexpuesta),yse  estudialaincidenciadeenfermedadenambascohortes.Porellosonestudioslongitudinales,deseguimiento,prospectivos http://slide pdf.c om/re a de r/full/mirc ome n07

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generalmente(exceptocohorteshistóricas),quemuchasvecesrequierenungranperiododeseguimiento.Sonmuyútiles porquepermitenevaluarlarelaciónentrelaexposiciónenestudioymuchasenfermedades(multiefectividaddeunfactorde riesgo),perosoncaros,nosiendoútilesparaelestudiodeenfermedadesrarasoconlargoperiododeincubación.Aunqueson estudiosconposibilidaddesesgosbaja,recuerdaqueelensayoclínicolesuperaencuantoacalidaddeevidenciacientífica, teniendomayorvalidezinterna. 198. Conrespectoalosestudiosdecasosycontroles,¿cuáleslaopcióncorrecta?:

1) 2) 3) 4) 5)

Sonprospectivosymuyútilesparamedirlosefectosdeexposicionesinfrecuentesenlapoblación. Permitenvalorarsimultáneamenteelriesgoasociadoalaexposiciónavariosfactoresetiológicos. Sonestudiosexperimentalesenlosqueloscasosyloscontrolesseasignanalazar. Consistenenlacomparacióndeungrupodecasosexpuestosaunfactorderiesgoconungrupodecontrolesnoexpuestosaél. Permitenconocertodoslosacontecimientosadversosqueaparecenconlaexposiciónaunmedicamento.


Comentario:EsunapreguntamuytípicadelMIR.Hanpreguntadovariasvecesyaacercadelosestudiosepidemiológicos

ysuscaracterísticas.Recuerdaquelosestudiosdecasosycontrolessepartedeungrupodeindividuosenfermos(casos)y otroscomparablesaellosentodosinlaenfermedad(controles)-noesalazar-,estudiandolaexposiciónenambosdedistintos factoresderiesgo.Porelloesunestudioretrospectivo,quepermiteverelriesgoparaunaenfermedaddediversosfactores etiológicos,cortoybarato,idealparaelestudiodeenfermedadesraras;peroengranmedidasujetoasesgos.

199. Respectoalosestuciosdecasosycontroles,esciertoque:

1) Seanalizancomparandolaincidenciadeunaenfermedadoprocesoenelgrupodecasosrespectoalgrupodecontroles. 2) Puedenescogersevarioscontrolesparacadacaso. 3) Unadelasmedidasdeasociaciónquepuedecalcularsedirectamenteensuanálisiseselriesgorelativo. 4) Sedenominantambiénestudiosdeprevalencia. 5) Espreferibleseleccionarcasosprevalentesenlugardecasosincidentesdelaenfermedadoprocesoenestudio. Respuesta correcta: 2

Comentario:EsunapreguntamuytípicadelMIR.Hanpreguntadovariasvecesyaacercadelosestudiosepidemiológicos

ysuscaracterísticas.Recuerdaquelosestudiosdecasosycontrolessepartedeungrupodeindividuosenfermos(casos)y otroscomparablesaellosentodosinlaenfermedad(controles)-noesalazar-,estudiandolaexposiciónenambosdedistintos factoresderiesgo.Enlosestudioscasos-controlesnopuedesobtenerinformaciónsobrelaincidenciadelaenfermedadya quepartesdeunapoblaciónseleccionada.Tampocotienesinformaciónsobrelaprevalenciayaqueelnúmerodeenfermos sólodependedelosquetúelijas.Debidoaellolafuerzadeasociaciónnosepuedecalculardirectamente,comoenelestudio decohortes,sinodeformaindirectamediantelaODDSRATIO. 200. SellamaPrevalenciaa:

1) Númerodecasosnuevosquesurgenenunapoblaciónenundeterminadoperiododetiempo. 2) Proporcióndepersonasdeunapoblaciónquepadecenunaenfermedadalolargodeunperiododetiempo. 3) Seguimientodecadaunodelosmiembrosdeunapoblación. 4) Númerodecasos(tantoantiguoscomorecientes)deunadeterminadaenfermedadqueexistenenunapoblación. 5) Frecuenciadeunaenfermedadencualquiermomentoalolargodelavidadeunindividuo. Respuesta correcta: 4

Comentario:Laprevalenciaesunconceptoabsolutamentebásico.Estapreguntaesunadelasmássencillasdelexamen.



Laprevalenciarepresentaelnúmerodecasosenunapoblación,incluyéndosetodoslosenfermos,seanrecientesoantiguos


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(respuesta4correcta).Nolaconfundasconlaincidencia,querepresentaelriesgodeenfermarenunperíododetiempodeterminado,yhacereferenciaaloscasosnuevosduranteeseperíodo.

201. Unartículodeunarevistacientíficainformadequeelintervalodeconfianzaal95%delnivelmediode colesterolemiaenlosadultosatendidosenunCentrodeSaludes192-208.Seaceptóquelavariabletenía unadistribuciónnormalyelnúmerodepacientesestudiadosfuede100.¿CuáldelassiguientesafirmacionesesFALSA?:

1) Laprobabilidaddequeelnivelmediopoblacionalestécomprendidoentre192y208es0,95. 2) Siserepitieraelestudiomuchasveces,enun95%deellasseobtendríaunamediamuestralcomprendidaentre192y 208. 3) El95%delosadultosdelapoblacióntieneunniveldecolesterolemiacomprendidoentre192-208. 4) Lamediamuestralencontradaenelestudioesde200. 5) Ladesviacióntípicamuestra1encontradaenelestudioesaproximadamente40. Respuesta correcta: 3

Comentario:LainterpretacióndeestudiosesbastantehabitualenelexamenMIR.Elestudioquenosdescribenofreceun

intervalodeconfianzaal95%.Lainterpretacióndeestedatonocorrespondeconlaopción3.NopodemosAFIRMARqueel 95%delosadultosestaránentre192y208.Loquepodemosdeciresque,conunaprobabilidaddel95%,lamediadeesta poblaciónestaráentre192y208,loqueesmuydistinto.Esloqueapareceenlasopciones1y2,queeslaformacorrectade interpretarelestudio. Laopción5puedeofrecerciertadificultad,porquenoesevidente.Sitienesencuentalafórmulaparacalcularelerrorestándar delamedia,puedesdarconella: Teniendoencuentaqueeleem=4yn=100,ladesviacióntípicarondalos40(respuesta5cierta).

202. Enrelaciónalasdistintasfasesdeldesarrolloclínicodelosfármacos,indiquecuáldelassiguientesafirmacionesesFALSA:

1) 2) 3) 4) 5)

LosensayosdefaseIserealizanenvoluntariossanosparatodoslostiposdefármacos. LosensayosdefaseIIsondebúsquedadedosisydediferentespautasdetratamiento. LoscriteriosdeinclusiónenlosestudiosdefaseIIsonrígidos. ElobjetivoprimordialdelosestudiosdefaseIIIesconfirmarlaeficaciadelfármacoparaconseguirsuaprobación. LosensayosdeIVserealizandespuésdequeelfármacoyahasidocomercializado.


Comentario:Preguntafácilqueyahasidopreguntadaenotrasocasiones.Existen4faseseneldesarrollodeunmedicamento.

LafaseIeslaprimeravezqueunfármacosedaahumanos.Suelenservoluntariossanossingrupocontrol,aunquetambién seusanenpacientesenfermosdeenfermedadesgraves,porrazoneshumanitarias,enlosquenohayunaterapiaalternativa quedéresultado(usocompasivodemedicamentosencáncerdemama...dándosefármacosqueaúnestánenprocesode investigación).ElprincipalobjetivodelensayoenfaseIesevaluarlatoxicidadyconocerladosisúnicaaceptablenotóxica. ElensayoenfaseIItienecomoobjetivoprincipalaportarinformaciónsobreladosis/respuesta,dandoinformaciónpreliminar sobrelaeficacia.Notienequesercomparativos,serealizaenpacientes.ElensayoenfaseIIIeselprototipodeensayoclínico suelesercomparativoentrelaterapiadereferenciaoconelplacebo.Sirveparaevaluarlaeficaciadeunnuevofármacoyla existenciadeefectosadversosfrecuentes.Eslapartemásrigurosa.ElensayoenfaseIVeslomismoquelafarmacovigilancia yconsisteenelseguimientopostcomercializacióndeunnúmeroelevadodepacientesconelfindedetectarefectosadversos pocofrecuentesodeaparicióntardía,evaluarnuevasindicacionesdefármacosoposiblesinteraccionesentreotrosfármacos delmercado.  http://slide pdf.c om/re a de r/full/mirc ome n07

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203. Estamosdiseñandounensayoclínicocontroladoparaevaluarelefectodeunnuevofármacohipolipemiante sobrelamorbimortalidadcardiovascular,ysabemosqueladiabetesmellitustipoIIesunfactorpronóstico muyrelevantequequeremosquesedistribuyaporigualenlosdosgruposdetratamiento.¿Quétipode aleatorizaciónseríalamásadecuada?:

1) Asignaciónaleatoriasimple. 2) 3) Asignnaciónaleatoriarestrictiva. Aleatorizaciónporbloques. 4) Asignaciónaleatoriaestratificada. 5) Noesnecesarioaleatorizaralospacientes. Respuesta correcta: 4

Comentario:Preguntamuytípicaqueyahacaídoañosanteriores.Laaleatorizaciónconsisteenasignarporazar,sinque

influyaningúnfactorlospacientesdelamuestraalosdosgruposdeintervencióndemodoque,sieltamañomuestralessuficientementegrande,seconsigaunadistribuciónhomogéneadelasvariablespredictorasenambosgrupos.Laaleatorización idealesladetipoestratificado:lospacientessondivididosengruposoestratoshomogéneosrespectoaalgunavariablede interéspronósticoyposteriormentesonasignadosaleatoriamenteaunodelosdosgruposdeintervención. 204. Segúnlocercanooalejadodelaprácticahabitual,sepuedendistinguirdostiposdeensayosclínicos,losexplicativosylospragmáticos,quepresentancaracterísticasdiferentes.SeñalelarespuestaINCORRECTA:

1) Losestudiosexplicativostienenunoscriteriosdeinclusiónmuylaxosparapodercompletarelreclutamientoloantes posible. 2) Losestudiospragmáticosintentanremedarlaprácticaclínicahabitual,porloqueincluyenmuestrasgrandesyheterogéneas. 3) Enlosestudiospragmáticos,elanálisisestadísticosueleserporintencióndetrataryenlosexplicativosporprotocolo. 4) LosestudiosexplicativossesuelenrealizarenlasfasesI,IIyIIIprecoz,ylosestudiospragmáticosenlafaseIIItardíayen laIV. 5) Enlosestudiosexplicativos,elenmascaramientodelostratamientosesmuyimportante. Respuesta correcta: 1

Comentario:PreguntafácilpreguntadavariasvecesenelMIR.Enfuncióndeloscriteriosdeinclusiónpodemosdividirlos

ensayosclínicosendosgrandesgrupos:pragmáticosyexplicativos.Losensayosclínicospragmáticosseacercanlomás posiblealapoblacióngeneral,siendoloscriteriosdeinclusiónmuylaxos(prácticamentelosúnicossonlosdiagnósticos). Tienenmayorreclutamiento,sonmásgeneralizables,conmayorvalidezexterna;perolamuestraesmásheterogénea,se necesitamayortamañomuestralylosresultadossonconfusossisóloeseficazensubgruposdepacientes.Seutilizanen lasfasesIIIyIVdelensayoclínico.Elanálisisdelosresultadosesporintencióndetratar,queincluyeatodoslospacientes quehansidoseleccionadosyenelgrupoquefueronasignados,aunquenohayanfinalizadoelestudioohayancambiadode grupo.Porotroladolosensayosexplicativostienenloscriteriosdeinclusiónmuyestrictos,conloquelapoblaciónnoes exactamenteigualalapoblacióngeneral.Sonmáshomogéneos,senecesitamenortamañoparadetectardiferencias,tienen mayorvalidezinterna;peroexisteunalimitaciónalahoradegeneralizarsusresultadosydereclutarapacientes.Seutilizan sobretodoenlasfasesIIyIII.Elanálisisesporprotocolo,queincluyesóloapacientesquehancumplidolosrequisitosdel protocoloy/ohanfinalizadoelestudio.

205. Sienunmeta-análisisdeensayosclínicoscontroladosconplaceboseobtienequeelfármacoApresenta unNNT(númerodesujetosquenecesitamostratarparaevitarunevento)de10,yenotrometa-análisisde ensayosclínicosdecaracterísticassimilaresseobtienequeelfármacoBpresentaunNNTde50.¿Cuál delosfármacosseríadeprimeraelecciónsiconsideramosquenoexistendiferenciasenlaseguridad?:



1) Necesitamosconocerelriesgorelativoparapodersabercuáldelosdosfármacosesmáseficaz. 2) HastaquenoserealiceunensayoclínicoquecompareelfármacoAconelfármacoB,esmejornoutilizarningunodelos dosporquelaeficaciadeambosparecepequeña.


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3) ElfármacoA,porqueesmáseficaz. 4) Elqueseamásbarato,porquelosdosfármacossonigualdeeficaces. 5) ElfármacoB,porqueescincovecesmáseficazqueelfármacoA. Respuesta correcta: 3

Comentario:Preguntaintuibleinclusosinelmanual.ElNNTeselnúmerodepacientesquesedebentratarparaprevenirun

sucesoindeseableadicional.SeobtienecomoelinversodelaRARmultiplicadopor100.ElRARsecalculaconladiferenciaentre elporcentajedeeventosenelgrupocontrolyelporcentajedeeventosenelgrupoexperimental.Porelloelfármacodeelección seríaelAyaquenecesitamostrataraunnúmeromenordepacientesparaevitarunaincidenciaindeseableadicional. 206. ¿QuédiseñoseríaINADECUADOenunensayoclínicoparaevaluarlaeficaciadeunnuevotratamiento antibióticoenunainfecciónagudaconparámetrosobjetivosderespuestaclínica?:

1) Controlado,quecomparaelnuevoantibióticoasociadoaltratamientoestándarversuseltratamientoestándarmásplacebo, aleatorizado,paralelo,dobleciego. 2) 3) Aleatorizado,cruzado,comparadoconeltratamientoantibióticohabitual. Dobleciego,aleatorizado,paralelo,controladoconeltratamientoantibióticohabitual. 4) Aleatorizado,nociego,conotroantibióticoestándarcomocontrolyparalelo. 5) Aleatorizado,tratamientoestándarcomocontrol,paraleloysimpleciego. Respuesta correcta: 2

Comentario:PreguntaalgológicaqueyahaaparecidootravezenelMIR.Elensayoclínicocondiseñocruzadoointrapaciente

consisteenqueunmismopacientevaarecibirlosdostratamientosobjetodecomparacionesendosmomentosdistintos, demodoquecadapacientesirvedecontrolasímismo,locual,alreducirlavariabilidad,permitellevaracaboelestudiocon untamañomuestralmenoraldediseñoclásico.Unodelosproblemaseselefectocarry-overodearrastre(elefectodeuno puedeinfluirsobrelatomadelotro),porloquedebehaberunperiododelavadoentrelaadministracióndelosdosfármacos, demodoqueelprimerfármacohayasidototalmenteaclaradodelorganismoantesdelaadministracióndelsegundo.Piensa queunainfecciónagudaenlaquevasaprobaruntratamientoantibióticocuandohayasintroducidoelprimerantibióticoylo cures,yanopuedesusarelsegundoantibiótico,puestoqueyaestácurado.

207. Usteddeseadiseñarunestudioparaevaluar,eneltratamientodelahipertensión,lacombinacióndeun IECAyundiurético,ambosadosnivelesdedosis,ysucomparaciónconplacebo,eldiseñoqueusted consideraríamáseficientees:

1) Unestudiocruzado,administrandoacadaunodelospacientesdosiscrecientesdelosfármaco. 2) Unestudiofactorial. 3) Unestudiosecuencial. 4) UndiseñodeZelenseríaelmásapropiado. 5) Ningunodeellosesadecuado. Respuesta correcta: 2

Comentario:Preguntadedificultadmediasobrelostiposdediseño.Estetipodepreguntassonfrecuentesenelexamen.

Enesetipodediseñoseevalúansimultáneamentedostratamientosdistintosenunamismamuestradesujetos.Estossujetos sonasignadosdeformaaleatoriaaunodeloscuatrogruposposibles:A,B,A+Byplacebo.Conestetipodediseñosepuede evaluarlainteracciónentrelosdostratamientos,aunquecuandosediseñaseasumequelosdostratamientosnointeractúan entresí. 208. ¿CuálseríaeldiseñomásadecuadodeunestudiodefaseIIIparaverificarlaeficaciaylaseguridaddeun  nuevoantiagreganteplaquetario?: http://slide pdf.c om/re a de r/full/mirc ome n07

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1) Aleatorizado,dobleciego,controladoconplacebo,enunos50voluntariossanos. 2) Aleatorizado,dobleciego,comparativoconplacebo,enunos100hombresde40-50añosquehansufridouninfartode miocardioenelúltimomes. 3) Abierto,deseguimientodurante5añosamásde10.000pacientesconcardiopatíaisquémica,ycomparadoconcontroles históricostratadosconácidoacetilsalicílico. 4) 5) Aleatorizado,abierto,comparativoconplacebo,enunos1000pacientesconcardiopatíaisquémica. Aleatorizado,dobleciego,comparativoconácidoacetilsalicílico,enmásde1000pacientesconcardiopatíaisquémica. Respuesta correcta: 5

Comentario:Paracontestarestapreguntadebestenerencuentaquenospideneldiseñomásadecuado,locualnoquiere

decirquealgunasdelasopcionesnoseanválidas.Laaleatorizaciónconsisteenasignarporazar,paraquenoinfluyaningún factorynosevitesesgos.Elenmascaramiento(dobleciego)tambiénpersigueevitarsesgos.EnunensayoenfaseIIIelfármaco secomparaconeltratamientodereferencia(AASenestecaso)oconplaceboenelcasodequenohaytratamientoeficaz(aquí silohayporlotantonoseríaéticocompararloconplacebo).

209. ¿Encuáldelassiguientesentidadesseríamásfácilrealizarunensayoclínicocondiseñocruzado?:

1) Fármacoparalaprevencióndemigraña. 2) Analgésicoenelsíndromepremenstrual. 3) Estudiodeunavacunaantigripal. 4) Antiagreganteenlaprevencióndeembolias. 5) Antibióticoparaeltratamientodeunaotitis. Respuesta correcta: 2

Comentario:Eldiseñocruzadoointrapacienteconsisteenqueunmismopacientevaarecibirdostratamientos,quevanaser

comparadosentresí.Lógicamente,losrecibeendosmomentosdistintos,primerounoydespuéselotro.Cadapacientesirve decontrolasímismo,locualreducelavariabilidadintragrupal.Estoconsigueuncontrolperfectodelosfactorespronósticos comoelsexo,laraza,etc...Unodelosproblemaseselefectocarry-overodearrastre(elefectodeunopuedeinfluirsobrela tomadelotro),porloquedebehaberunperíododelavadoentrelaadministracióndelosdosfármacos,demodoqueelprimer fármacohayasidototalmenteaclaradodelorganismoantesdeadministrarelsegundo. Dichoesto,sobrelapreguntaquenosocupa,noeseldiseñoidealparamedidaspreventivas(opciones1,3,4).Laopción5,el antibiótico,tampocoesadecuado,porqueelprimerantibióticoqueadministrespuedecurarlaotitiseimpedirevaluarelefecto delsegundo.Sinembargo,losanalgésicosparaelsíndromepremenstrualsonmeramentesintomáticos,ysinefectoresidual entreunoyotro,porloquepuedenserevaluadosmedianteestediseñosinproblemas(respuesta2correcta). 210. Seharealizadounensayoclínicoencaminadoavalorareldescensodelapresiónportalobtenidodespués delaadministraciónagudadetresalternativasdetratamiento(carvedilol,propranololyplacebo)enpacientescirróticosconvaricesesofágicas.Lavariablederespuestaeselgradientedepresiónvenosahepática queescontinuaydedistribuciónnormal.¿Cuáldelassiguientespruebasestadísticaseslacorrectapara compararlarespuesta?:

1) UnapruebadelatdeStudent. 2) UnapruebadeWilcoxon. 3) UnapruebadeFisher. 4) Unanálisisdelavarianza. 5) UnapruebaUdeMann-Whitney. Respuesta correcta: 4

0

Comentario:Preguntamuyfácilacercadelusodelosdistintostestestadísticos.Tenemoscomovariablesporunladotres alternativasdetratamientocomovariable1(cualitativanodicotómica)yporotroladoelgradientedepresiónvenosatrans-


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hepática(cuantitativacontinua)siendodedistribuciónnormal.Porellohayqueusarelanálisisdevarianza.Tantolaprueba deWilcoxoncomolaUdeMann-WhitneysontestnoparamétricosequivalentesaltStudent(aquíladistribuciónesnormal). LatdeStudentseusaríasisolocomparásemosdostratamientosyaqueseusasilavariable1escualitativadicotómicay lavariable2escuantitativacontinua.EltestexactodeFisheresunavariantedelChi-cuadrado,queseusacuandoambas variablesquesecomparansoncualitativas.

211. Seharealizadounestudiodedistribuciónaleatoria(ensayoclínico)sinenmascaramientodelostratamientos delestudioenmásde1000pacientesconhepatitisCenelquesecomparólaadministracióndeinterferónyribavirinafrentea1interferónpegiladoyribavirina.Enelprimergrupo,laproporciónderespuesta virológicasostenida(variableprincipaldelestudio)fuede40%,yenelsegundodel45%:loslímitesdel intervalodeconfianzaal95%delareducciónabsolutadelriesgooscilaronentre-12%y-3%.¿Cuálesla intepretacióndelresultado?:

1) Elestudiosugierequeambostratamientossonsimilares. 2) Dadalaausenciadeenmascaramiento,losresultadosnosepuedeninterpretar. 3) Laausenciadeunvalordepinferiora0.005impidevalorarlosresultadosdelestudioconlainformacióndisponible. 4) Elestudionoescapazdedeterminarlasuperioridaddeunodelosdostratamientos. 5) Elestudiodemuestraqueladiferenciaobservadaesestadísticamentesignificativaconunniveldeconfianzadel95%. Respuesta correcta: 5

Comentario:PreguntamuytípicadelMIRquenospreguntanacercadelsignificadodelintervalodeconfianza.Recuerda queenlahipótesisnulapartimosdequeambostratamientossoniguales.Enestecaso,ydadoqueestamosconstruyendo unintervaloconlareducciónabsolutadelriesgo,queesladiferenciaentreelporcentajedeeventosenelgrupocontroly elporcentajedeeventosenelgrupoexperimental,unintervalonosignificativoseríaelqueincluyeseelvalor0.Alhallarel intervalovemosquenoestáincluidoesevalor,yporelloessignificativo. 212. Señalecuáldelassiguientesafirmacionessobreelmetaanálisisescorrecta:

1) Agregaresultadosdevariosensayosclínicosdediseñosimilar. 2) Esunensayoclínicoqueserealizatraslacomercialización. 3) Esunanálisisdelapoblaciónquerecibiráuntratamiento. 4) Esunacombinacióndediseñosenunanálisis. 5) Esunestudiodeseguimientodepacientesquehanabandonadounensayoclínico. Respuesta correcta: 1

Comentario: Preguntaconceptualsobrelosmetaanálisis,conceptorecientementeintroducidoenelexamenMIR. Unmetaanálisisesunestudiobasadoenlaintegraciónestructuradaysistemáticadelainformaciónobtenidaendiferentes

ensayosclínicos,sobreunproblemadesaluddeterminado.Consisteenidentificaryrevisarlosestudioscontroladossobre undeterminadoproblema,conelfindedarunaestimacióncuantitativasintéticadetodoslosestudiosdisponibles.Dadoque incluyeunnúmeromayordeobservaciones,unmetaanálisistieneunpoderestadísticosuperioraldelosensayosclínicos queincluye.

213. Pararealizaruncribadoensuprimermomentoofase,¿quécaracterísticainternadeltestsesuelepriorizar?:

1) Queseamuysensible. 2) 3) Queseamuyespecífico. Queseaaplicableamuchaspersonas. 4) Queseabarato. 5) Altovalorinformativo. Respuesta correcta: 1 http://slide pdf.c om/re a de r/full/mirc ome n07

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Comentario:Cuandoserealizaunapruebadescreening,espreferibleunapruebasensibleaunaespecífica.Estapruebatiene

lavirtuddedarpositivoenlamayoríadelosenfermos,queesloquepretendemosdetectar.Tienetambiénuninconveniente, queserálapresenciadealgunosfalsospositivos,yaquealgunossanosseránclasificadoserróneamente.Másadelante,se realizaríaunapruebamásespecífica,paraidentificarlospacientesrealmenteenfermosydescartarlosfalsospositivos. UnclaroejemplodeestoeselELISAparaladeteccióndeVIH.Estapruebaesmuysensible,peropocoespecífica.Sufaltadeespecificidad lacomplementaríamosdespuésconunapruebacomoelWestern-Blot,queconfirmaráodescartarálainfeccióndeformadefinitiva. 214. Elvalorpredictivopositivodeunapruebadiagnósticasedefinecomo:

1) Unacantidadiguala1menoslaespecificidad. 2) Unafunciónquedependesólodelasensibilidadylaespecificidaddeuntest. 3) Laprobabilidaddequeunindividuoenfermotengaunresultadopositivo. 4) Laprobabilidaddeunaenfermedad,dadounresultadopositivoeneltest. 5) Laproporcióndeverdaderospositivos. Respuesta correcta: 4

Comentario:Elconceptodevalorpredictivopositivo(VPP)hasidopreguntadodeformacasiconstantealolargodelos

últimosaños,directaoindirectamente.Esunapreguntaquedeberíaacertarsesincomplicaciones. ElVPPhacereferenciaalaprobabilidadquetieneunpacientedepadecerlaenfermedad,unavezquehadadopositivoenel test(respuesta4correcta).Noloconfundasconlasensibilidad,queesaloquehacenreferenciaenlarespuesta3yenla5.

215. Enlospreparativosdeunprogramadeatenciónaldiabéticosevalorólavalidezdeuntestparaladetección demicroalbuminuria.Paraelloseseleccionaronaleatoriamente316sujetosdelregistrodediabéticos delazona.Selespracticólapruebaotest,yseobservaron204verdaderospositivos,5falsospositivos, 4falsosnegativosy103verdaderosnegativos.Conestosresultados,contestelasiguientepregunta:la sensibilidaddeltestparaladeteccióndemicroalbuminuriaes:

1) 4/204. 2) 4/316. 3) 108/103. 4) 201/208. 5) 208/316. Respuesta correcta: 4

Comentario:Estapreguntaesanulable,puestoqueningunadelasopcionessatisfacelarespuestacorrecta.Construyendo

latabladecontingencia,resulta:    Enfermos Positivo  204  Negativo  4 

Sanos 5 103

Lasensibilidaddelapruebaes:204/208,opciónquenoexisteentrelascincoofrecidas. 216. ¿Quétipodeanálisisdeevaluacióneconómicadebeutilizarseparacomparardosintervencionessanitarias cuyosresultadossoniguales?:

1) Análisiscoste-efectividad.



2) Análisiscoste-beneficio. 3) Análisiscoste-utilidad. 4) Análisisdeminimizacióndecostes. 5) Análisisdecoste-consecuencia. Respuesta correcta: 4


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Comentario:Preguntacontestableconelmanual.Losestudiosdeminimizacióndecostesidentificanycuantificanloscostes

deprocedimientosalternativosparaalcanzarunobjetivodeconsecuenciassimilares(poblaciónatendida,diagnósticosrealizados,tratamientosaplicados...medidosenunidadesnaturalesofísicas).Loscostessemidenenpesetas(costesdirectos) detalformaqueantedosintervencionessanitariasderesultadossimilaressecompararíacoste1vscoste2. Bibliografía: Manual CTO 6ª Edición Planificación y Gestión, página 7.

217. ¿Enquétipodeanálisisdeevaluacióneconómicaseexpresanlosresultadoscomocosteporañodevida ajustadoporcalidad(AVAC)?:

1) Análisiscoste-afectividad. 2) Análisiscoste-beneficio. 3) Análisiscoste-utilidad. 4) Análisisdeminimizacióndecostes. 5) Análisiscoste-consecuencia. Respuesta correcta: 3

Comentario:PreguntadebajadificultadqueyahaaparecidoenvariasocasionesenelexamenMIR.Enlosanálisiscoste-

utilidadlosefectossevaloranpormediodelaspercepcionessubjetivasdelosindividuosacercadelacalidaddevida.No valoraúnicamentelosañosdevidadesupervivenciatrasunaintervenciónsanitaria,sinotambiénlacalidaddevidaconla quequedaelpaciente.Launidaddemedidadelosefectoseselañodevidaajustadoacalidad.Elajusteporcalidaddevida (utilidad)consisteenponderarlosañosdevidaganadosporunaescalaenlaque1eselestadodemayorsaludposibley0 elfallecimiento.

218. ¿Cómosedenominanloscostesque,comoconsecuenciadelaenfermedad,afectannegativamenteala actividadproductiva,acausadelfallecimiento,laincapacidad,elmenorrendimientoolaausenciadel trabajodelapoblaciónocupada?:

1) Tangiblesdirectosmédicos(osanitarios). 2) Tangiblesdirectosnomédicos. 3) Tangiblesindirectos. 4) Tangiblesnegativos. 5) Intangibles. Respuesta correcta: 3

Comentario:Preguntadedificultadaltadeplanificaciónygestión,debidoaqueesuntemaenelquenonosfijamosenla preparacióndelMIR.Tenencuentaqueloscostestangiblesdirectossonporejemplocuantocuestaeltratamientomédico. Loscostesintangiblessonlosderivadosdelaansiedad,elestrés...Loscostestangiblesindirectossonlosderivadosdelas bajaslaborales,lamenorefectividadeneltrabajo...

219. Señalelarespuestacorrectarespectoalaprácticadeinmunización:

1) Lasvacunasinactivadascausanenfermedadsubclínica. 2) Lasvacunasconjugadassonpocoinmunógenasenmenoresde2años. 3) Lapolioinactivada(VPI)eliminaelriesgodepolioparalíticaasociadaalavacunaoral. 4) Laadministraciónsimultáneadevariasvacunascomprometelaeficaciadelasmismas. 5) Latriplevíricasehadeposponerenniñosquemantienencontactoestrechoconunagestantenoinmunizada. Respuesta correcta: 3


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Comentario:Lasvacunassonunodelostemasmásáridosquepuedenpreguntarenelexamen.Afortunadamente,son

pocopreguntadas;notepreocupessilahasfallado.Unefectosecundarioclásicodelapoliooraleslaparálisisfláccidaenun pequeñoporcentajedelosvacunados.EsteproblemadesaparecióconlaintroduccióndelavacunatipoSalk(polioparenteral), respuesta3correcta. Lasvacunasconjugadassoninmunogénicasenmenoresdedosaños(opción2falsa).Lasquesonpocoinmunógenasson lasde polisacáridosenestaedad.Noexisteinconvenienteparaadministrarvariasvacunassimultáneamente,dehechoexisten variascombinacionescomerciales:triplevírica,difteria-tétanos-pertussis(DTP)...(respuesta4falsa). Laopción5esunafalsacontraindicacióndelatriplevírica.Síquedebeevitarseelcontactocongestantesnoinmunizadasen niñosvacunadosconpoliooral.Peroestonoesextensivoalatriplevírica(opción5falsa). 220. Aunapacienteinmigrantede23años,sinantecedentespatológicosrelevantes,queprovienedeRumania yquenorecuerdasihasidovacunada,¿quévacunasleadministraría?:

1) Solamenteladeltétanos,porqueyanoesunaadolescente. 2) Tétanosydifteria. 3) Tétanos,difteriaytriplevirica. 4) Tétanos,difteria,triplevíricaypoliooral. 5) Tétanos,difteria,tripleviricaypolioinactivada. Respuesta correcta: 3

Comentario:Preguntadedificultadconsiderablesobreelmanejodelasvacunaseneladulto.Nodebespreocupartesila

hasfallado. ElcomponentetetánicoydiftéricodelavacunaDTPestaríaindicado,loquenosedaríaeselcomponenteanti-pertussis.La triplevíricasíestaríaindicadasinoestáinmunizadopreviamentefrentealosvirusquelacomponen.Encambio,lavacunade lapoliomielitissóloseadministraríaenunadultoencasosdealtaprobabilidaddeexposiciónalvirus,datoquenomencionan delpacientedelapregunta.

221. Tienequeiniciarseuntratamientocondigoxinaenunapacientede80kgdepeso.Dadoquepresenta unainsuficienciacardíacadescompensada,queremosobtenerunefectorápido,paralocualadministramosladigoxinaporvíaIVynosproponemosalcanzarelnivelplasmático2,0mg/l.Sabiendoque elvolumendedistribucióndeladigoxinaes61kg,yasumiendounmodelomonocompartimental,la dosisinicialserá:

1) 2400mg. 2) 1200mg. 3) 960mg. 4) 5) 480mg. 160mg. Respuesta correcta: 3

Comentario:Preguntadedificultadaltasinoconoceslafórmuladelvolumendedistribución.Recuerdaqueelvolumende

distribuciónesigualaladosisinicialpartidadelaconcentraciónplasmática.Portantoladosisquenecesitamosesiguala6 l/kgmultiplicadopor2microgramos/l.Esdecirladosisson12microgramos/kg,comonuestropacientepesa80kgdebemos administrarleunadosisdecargade960microgramos. 222. Silabiodisponibilidaddeunfármacoesdel75%,¿cuáldelassiguientesafirmacionesescierta?:



1) Queel25%delfármacoesmetabolizadoenelhígado. 2) Queel25%delfármaconoeseliminadopresistémicamente. 3) Quehemosadministradoel75%deladosis. 4) Queel75%delfármacoadministrado.


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5) Quehemosadministradoun75%másdeladosisrecomendada. Respuesta correcta: 4

Comentario:PreguntafácilyteóricadeFarmacología.Labiodisponibilidadsedefinecomolafraccióndedosisquealcanza,

inalterada,lacirculaciónsistémica.Esunaestimacióndelacantidaddefármacoquepuedealcanzarellugardeacción.La biodisponibilidadsueleserdiferentesegúnlavíadeadministración.Lavíaquemenorbiodisponibilidadproporcionaesla oral,debidoalprimerpasointestinalyhepático.Seexpresaenporcentaje.

223. Losantagonistasdelosreceptorescisteinil-leucotrienos:

1) Causanaltaincidenciadereaccionesadversas. 2) Soneltratamientodeprimeraelecciónenelasmaaguda. 3) Tienenefectoantiagreganteplaquetario. 4) Sonútilescomotratamientocomplementarioenelasmaleveymoderada. 5) Sondeprimeraelecciónenbronquitisaguda.


Comentario:Preguntadedificultadbajaacercadeltratamientodelasma.Losantagonistasdelosreceptoresdeleucotrienos

(montelukast,zafirlukast)ademásdelaacciónantiinflamatoria,bloqueanlarespuestaagudabroncoconstrictora,siendoútiles enelasmainducidaporelesfuerzo.Seadministranvíaoral.Noestánbiendefinidassusindicaciones,lamásclaraesenelasma persistentemoderadoparareducirlasdosisdelcorticoideinhalado,siemprequesemantengaelcontroldelaenfermedad.

224. ¿Cuáldelossiguientesfármacosseríadeelecciónenlaesofagitisporreflujogastroesofágico?:

1) Misoprostol. 2) Cimetidina. 3) Pirenzepina. 4) Bismutocoloidal. 5) Omeprazol. Respuesta correcta: 5

Comentario:Preguntafácilacercadeltratamientodelaesofagitisporreflujo,queyahacaídoañosanteriores.Engeneral,

sitenemossíntomasdeERGEoesofagitiserosivaseusanlosinhibidoresdelabombadeprotones:omeprazol,lansoprazol, pantoprazolyrabeprazolendosisestandar,yaquesonlosfármacosmáseficaces.Sinodesaparecenlossíntomasolaesofagitis esgrave,seutilizandosisaltasdeIBP.Engeneraleltratamientosemantienesegúnlaseveridaddelaenfermedad,alrededor de8semanasenloscasosleves,oentre6y12mesesenlosseverosyposteriormenteseintentalaretiradaprogresiva.Sihay recurrencias,seprolongaeltratamientoconIBP,inclusodeformaindefinida.

225. ¿Concuáldelassiguientecombinacionesnoesdeesperarqueseproduzcaunainteracciónfarmacología clínicamenterelevante?:

1) Fenobarbitalyanticonceptivosorales. 2) Teicoplaninaycarbamazepina. 3) Tetraciclinaysulfatodehierro. 4) Eritromicinayteofilina. 5) Fluconazolyciclosporina. Respuesta correcta: 2


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Comentario:PreguntacontestableconelmanualdeFarmacología.Enlamayoríadelasopcionesencotramosfármacos

inductoresoinhibidoresdelmetabolismofarmacológico.Enlaopción1sidasfenobarbitalconanticonceptivosorales,al serelfenobarbitalinductor,disminuyenlosnivelesdeanticonceptivosaumentandoelriesgodeembarazo.Laopción3,si dastetraciclinasconsulfatodehierrosedificultalaabsorcióndelantibióticoyaqueloquela.Enlaopción4sidasteofilina coneritromicina,laeritromicinaesuninhibidorenzimáticoqueaumentaríalosnivelesdeteofilinacuyorangoterapéuticoes estrecho,dandoalteracionesgastrointestinales,taquiarritmias,temblor, ansiedadyconvulsiones.Enlaopción5,elfluconazol inhibelapartedemetabolismohepáticodelaciclosporinaconloqueaumentaríansusnivelesconaumentodesusefectos secundarios:HTA,mielosupresión,hiperplasiagingival...Asínosquedaríamosconlaopción2yaquelateicoplaninatiene metabolismorenalylacarbamazepinahepáticonointeractuando. 226. Unadelassiguientesafirmaciones,referidasalosácidosteicoicosdelaparedcelulardelasbacterias grampositivas,esINCORRECTA:

1) Sonpolímeroshidrosolublesdefosfatosdepoliol. 2) Sonantígenosdesuperficiecomunes. 3) Funcionancomoestructurasdeuniónaotrasbacterias. 4) Constituyenunabarreraparalapenetracióndedeterminadosantibióticosdentrodelacélula. 5) Soncapacesdeunirseareceptoresespecíficosenlassuperficiesdelascélulasdelosmamíferos. Respuesta correcta: 4

Comentario:Lasparedescelularesdemuchasbacteriasgram-positivascontienenácidosteicoicos,quehacenposible laidentificacióndeestasbacteriaspormétodosinmunológicos,comosedescribiráenelcapítulo16.Losácidosteicoicos estánformadosprincipalmenteporunalcohol(gliceroloribitol)yfosfatoyestánunidosalascapasdepéptidoglucanooala membranacitoplamática.Debidoasucarganegativa(delosgruposfosfato)losácidosteicoicospuedencontrolarlaentrada ysalidadecationes(ionespositivos)delacélulauniéndoseaellos.Tambiénpuedentenerunafunciónenelcrecimiento celular.Cuandolaparedcelularcreceseprecisadeunasenzimasllamadasautolisinas.Estasenzimasseparancomponentes delaparedparapermitirlainsercióndenuevassubunidades.Losácidosteicoicosregulanlaactividaddelasautolisinas, evitandounaroturaextensivadelaparedylaposiblelisis.Finalmente,losácidosteicoicospuedenestarimplicadosenel almacenamientodefósforo.

227. Hayungrupodemicroorganismospatógenoscapacesdemultiplicarseextracelularmente,peroqueresistenlaacciónfagocitariadelmacrófago,porloquepuedenpersistirlatentes.Suerradicacióndependede laactivacióndelosmacrófagosporloslinfocitosTCD4(Thelper).¿Cuáldelosmicroorganismocitadoa continuaciónperteneceaesegrupo?:

1) Staphylococcusaureus. 2) Pseudomonasaeruginosa. 3) VirusdelahepatitisC. 4) Entamoebahistolytica. 5) Mycobacteriumtuberculosis. Respuesta correcta: 5

Comentario:PreguntafácilacercadelaInmunidad.LoslinfocitosThelpercolaboradoresmodulanlarespuestainmune

ofreciendosucolaboraciónenformadecitoquinasaotrascélulasdelsistema.CuandoproducenIL2,IFgammayTNF(respuesta Th1)controlanlasreaccionesdeinmunidadcelular,quesonespecialmenteútileseninfeccionespormicroorganismosde crecimientointracelular,comoM.tuberculosis.DeahíelusodelMantoux,yaquesebasaenestetipodeinmunidadcelular. PorellotambiénenmuchosderramespleuralesmedimoselIFgammaparacatalogarelderramedeetiologíatuberculosa.Los demásmicroorganismospresentanunainmunidadhumoral,enmuchoscasosinútil,comoenelcasodelVHC,paraelque damosIFexógenoparacombatirlo.  http://slide pdf.c om/re a de r/full/mirc ome n07

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228. EldiagnósticodelaboratoriodeunpacienteenelquesesospechaabscesohepáticodebidoaEntamoeba hystoliticadebeincluir:

1) Examenparasitológicodelashecesydetec-cióndeanticuerposespecíficosportécnicadehemaglutinación. 2) ExamenparasitológicodelashecesyestudiodeunaextensióndesangreteñidaporGiemsa. 3) EstudiodeunaextensióndesangreteñidaporGiemsayhemocultivo. 4) Intradermorreacióncutáneaconunantígenoarnebianoespecífico. 5) Cultivodeunamuestradepusobtenidaporpunción. Respuesta correcta: 1

Comentario:Preguntafácilcontestableconelmanual,queyahacaídoalgunavezenelMIR.LainfecciónporE.histolítica

puedeproducirmúltiplesmanifestacionesdesdeestadodeportadorasintomáticoacuadrosdediarreapocoimportantesode disenteríagraveporulceracióncolónica.Porvíahematógenadesdeelcolonpuedellegaralhígado,provocandolaformación deunabscesoamebianohepáticocontípicopusachocolatado.Otracomplicacióneslapresenciadedemasaspseudotumoralesenelciego(amebomas).Eldiagnósticodelaamebiasisintestinalserealizamedianteelexamendeheces,mientras queelabscesoamebianodebediagnosticarseportécnicasserológicas.Lagotagruesaseutilizaenmalariaobabesia.Noes aconsejablelapuncióndelosquistescomoherramientadiagnóstica.

229. Seentiendepor“bacteriófagos”:

1) Bacteriasqueingierenotrasbacterias. 2) Parásitosqueingierenbacterias. 3) Virusquesemultiplicanenbacterias. 4) Bacteriasqueproducenlisisencultivosdetejidoscelulares. 5) Bacteriasqueinactivanantibióticos. Respuesta correcta: 3

Comentario:Preguntafácilsirecuerdaselmecanismodeproduccióndeladifteria,aunqueeramuyconcreta.Losbacteriófagos

sonvirusquesemultiplicanenlasbacterias.Ejemploparadigmáticoesladifteria,producidaporCorynebacteriumdiptheriae, bacilogrampositivo,productordeexotoxinacuandoseencuentrainfectadoporunvirusbacteriófago. 230. AntelasospechaclínicadeunaneumoníacausadaporLegionellapneumophila,¿cuálesseríanlosmétodos diagnósticosmicrobiológicosdeelección?:

1) CultivodemuestrasrespiratoriasydeteccióndeantígenoespecíficodeL.pneumophilaserogrupo1ensangre. 2) CultivodemuestrasrespiratoriasydeteccióndeantígenoespecíficodeL.pneumophilaserogrupo1enorina. 3) DeteccióndeL.pneumophilaenmuestrasrespiratoriasporinmunofluorescenciadirecta. 4) SólodeteccióndeantígenodeL.pneomophila,porqueloscultivosnosonrentables. 5) DeteccióndeanticuerposséricosfrenteaLegionella. Respuesta correcta: 2

Comentario:PreguntafácilsobreeldiagnósticodeLegionella,yapreguntadoenlahistoriadelMIR.Apartedelcultivode

muestrasrespiratorias-medioBCYEalfa-,otratécnicanoinvasivaqueserealizaesladeteccióndeantígenodeLegionellaen orina,muysensibleyespecíficoparaelserogrupo1deL.pneumophila(agentedel70%deinfeccionesporL.pneumophila). Esteeselqueconstituyeactualmenteelmétododiagnósticodereferenciaenlalegionelosis.Porelloeslaopción2.

231. Lasmicromatriceso“microarrays”deDNAsonunasnuevasplataformastecnológicasbasadasenlainformacióngeneradaporlasecuenciaciónmasivadelgenomahumano.Unadelassiguientesafirmacioneses  cierta,enrelaciónalaaplicacióndeestatecnologíaenoncología: http://slide pdf.c om/re a de r/full/mirc ome n07

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1) Sehautilizadofundamentalmenteparaelanálisismasivodemutacionesenoncogenesygenessupresoresdetumores. 2) PermiteanalizarlaexpresióndedecenasdemilesdegenessimultáneamenteapartirdepequeñascantidadesdeRNAde lostumores. 3) Estágenerandounainformaciónmuyimportantesobrelaexpresiónproteicadetumoreshumanos. 4) Losresultadosobtenidosenelmomentosactualsontanimportantequepermitenyasuutilizaciónenlaprácticaclínica. 5) Unalimitaciónimportanteesquenoproporcionanunainformacióncuantitativadelasalteracionesgénicasobservadas. Respuesta correcta: 2 Comentario:Preguntadecomplejidadalta,muyespecífica.UnarraydeDNAconsiste,básicamente,enunasuperficie

sobrelaquesehacolocadofragmentosdeDNAconcretos.Paraestudiarlaexpresióngénicadeunacélula,seextraeRNAde lascélulasproblema,seconvierteacDNAmarcándoloconuncolorantefluorescenteyluegosehibridasobrelamembrana quetienelosDNAcolocadosenorden.Traslavarlasuperficie,enaquellospuntosdelasuperficiedondesehayaproducido hibridación,porcomplementariedaddebases,sedetectarálamarcafluorescenteydeesemodosabremosqueesossonlos genesqueseexpresanenlascélulas.Sepuedenconstruirarraysdediferentescaracterísticassegúnquénecesitemosestudiar. Asíesposiblevalorardemodosimultáneolaexpresióndetodoslosgenesodetectareidentificarmutacionesconcretas.No seusadeformamasivaycomovesnoestudialasproteínassinoelRNA. 232. Eldiagnósticodefinitivodeamiloidosis,trasunaltoíndicedesospechaclínica,requierelaconfirmación anatomopatológicadeldepósitodeamiloideenlostejidos.Lamaniobradiagnósticaqueactualmentese consideradeelecciónporsualtorendimientoes:

1) Labiopsiarenal. 2) Labiopsiahepática. 3) Labiopsiacutánea. 4) Lapunciónaspirativadegrasaabdominal. 5) Ladeterminacióndeamiloidecirculante. Respuesta correcta: 4

Comentario:Preguntamuyfácil.Eldiagnósticoespecíficodelaamiloidosisdependedelademostracióndelapresenciade

depósitosdeamiloide.Paraelloserequiereobtenerunamuestratisularyteñirlaadecuadamente.Lomásadecuadoalahora deobtenerunamuestraantelasospechadeunaamiloidosissistémicaeslaaspiracióndelagrasasubcutáneaabdominal. TodaslasmuestrastisularesobtenidasdebenteñirseconrojoCongoyexaminarsebajoluzpolarizadaparaobservarlatípica birrefringenciaverde.

233. porlapresenciadeagregadosmacrofágicosconaspectoepiteloiderodeadosdelinfocitosyconunaextensa Eldiagnósticomásprobableenunabiopsiaganglionarlaterocervicaldeunpacientejoven,caracterizada aracentraldenecrosis,es:

1) Infecciónpormicobacterias. 2) InfecciónporbacilosGrampositivos. 3) Sarcoidosis. 4) Reaccióninflamatoriaacuerpoextraño. 5) Ganglioquedrenaunterritorioinflitradoporuncarcinoma. Respuesta correcta: 1

Comentario:Preguntaalgocomplicadayaqueesdeanatomíapatológica.Elenunciadonosdescribelahistologíadeun



granulomaconnecrosiscentral.Ungranulomaconsisteenunagregadodecélulasepitelioidesrodeadoporunacoronade linfocitosycélulasplasmáticas.Detodaslasopcionesaunquemuchascursancongranulomasoconnecrosisdeforma independiente,laúnicaqueaglutinaamboshallazgosentrelasopcioneseslaopción1:latuberculosis.


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234. Unamujerde55añosacudeaconsultaporpresentarrectorragiadehecesdeaspectomucoide.Enel examenendoscópicoseencuentraunatumoraciónplanadesuperficievellosa,de4x3cms,queseresecaendoscópicamenteaparentementedeformacompleta.¿Cuáleslaactuaciónmédicaprioritariaenla paciente?:

1) Descartar,medianteexploraciónclínicaydeimagen,lapresenciadeunsíndromedePeutzJeghers. 2) 3) Hacerunestadiajetumoralinmediato,sobretodoconelfindedescartarmetástasishepáticasprecoces. Realizarcomotratamientoinmediatoresecciónintestinaldelazonaqueincluyaellechotumoral,precedidadequimioterapia neoadyuvanteyradioterapiapreoperatoria. 4) Realizarunestudiohistológicoexhaustivodelapiezaconelfindedescartaráreasdecarcinomaintramucosooinfiltrante. 5) Realizarunestudioclínico,radiológicoygenéticourgente,conelfindedescartarpoliposismúltiplefamiliarycáncer colorectalhereditario. Respuesta correcta: 4

Comentario:Estamosanteunamujerdeedadmediaconrectorragiayelhallazgodeunatumoraciónquesereseca.Antetodo

laactitudprioritariaseráfiliareltipodelesiónconelquenosencontramos,yaquedeellodependeránuestraactitudposterior (opción4correcta).Lomásimportanteadescartareslaexistenciadefocosdemalignidad,quenopuedespresuponerde antemano(opción2y3incorrectas).Porúltimoengenerallaspoliposisfamiliaresnodebutanenestetipodeedadesyhay otrosdatosclínicosañadidosparaponernostraslapista(opción1y5incorrectas).

235. Unpacientede65añosacudeaconsultadeurologíaalhaberlesidodetectadounPSAensangrede20ng/L. Laecografíamuestraunnódulode2cms,localizadoenellóbuloizquierdo,enelquelabiopsiademuestra carcinoma.Elestudiodeextensiónnoponedemanifiestometástasisadistancia,adenopatíassospechosas niinvasióndeórganosvecinos.Selerealizaprostatectomíaradical.¿Cuáldelossiguientesparámetros tieneimportanciapronóstica?:

1) 2) Laestadificaciónanatómicaenlapiezaderesecciónyelvolumentotaldelaglándula. LaestadificaciónanatómicaenlapiezaderesecciónyelscoredeGleason. 3) LaestadificaciónanatómicaenlapiezaderesecciónyelgradotumoralsegúnBloom-Richardson. 4) Elvolumentumoralestimadoencomparaciónconelvolumenglandulartotal. 5) ElvolumentumoralestimadoencomparaciónconlacifrapreoperatoriadelPSA. Respuesta correcta: 2

Comentario:Preguntadedificultadbaja.Eladenocarcinomaprostáticoconfrecuenciaesmultifocalypresentapoblaciones

condistintogradodediferenciación.EnellosebasalaclasificacióndeGleason,queasignaunapuntuaciónde1a5segúnel patrónhistológicodecadaunadelaspoblacionesmásrepresentativasdelamasa,sumandoambaspuntuacionesparaobtener unresultadofinalde2a10.EstaescaladeGleasonsecorrespondeconelpronósticodelaenfermedad,independientemente delestadio.Deahídelestudiodelapiezaderesección. 236. Apesardequepuedehabervariacionesanatómicas,lohabitualesqueelciegoseairrigadoporunarama arterialqueprovienedeunadelassiguientesarterias:

1) Ilíacaderecha. 2) Mesentéricainferior. 3) Hepáticaderecha. 4) Mesentéricasuperior. 5) Hemorroidalsuperior. Respuesta correcta: 4

Comentario:PreguntamuyespecíficadeAnatomía.Laarteriamesentéricasuperiorseoriginaenunánguloagudoenlacara  anteriordelaaortaabdominalaniveldeL2.Ensuorigenserelacionaconlaterceraporcióndelduodenoyeluncuspancreático http://slide pdf.c om/re a de r/full/mirc ome n07

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losqueabrazaensucaraanteriormientrasdesciendehastalaraízdelmesenterio,formandolapinzaaortomesentéricade Rokitansky.Entresusprincipalesramassonalarteriapancreáticoduodenalinferior,asasyeyunoileales,arteriaileobicecoapendiculocólicaoileocólica(encargadadelavascularizacióndeíleon,ciegoyapéndice),arteriacólicaderechaymedia.

237. Sobreelmeniscoexternoolateraldelaarticulacióndelarodilla,indique:

1) Susinsercionestibialesestánmuyseparadasy,porello,tieneformadeCabierta. 2) Sucuernoposteriorseinsertapordetrásdelligamentocruzadoposterior. 3) Semuevemenosqueelmeniscointernoomedial. 4) Sucuernoanteriorseinsertapordelantedelligamentocruzadoanterior. 5) SusinsercioneslateralesestánmuypróximasytienenformadeCmuycerradaodeO. Respuesta correcta: 5

Comentario:LosmeniscosdelarodillasoncuñasdefibrocartílagoconformadeC,interpuestasentreloscóndilosdel

fémurylatibia.Elbordeperiféricodecadameniscoesgrueso,convexoyestáunidoalaparteinternadelacápsulaarticular, elbordelibreporelcontrariosdelgado.Lassuperficiesproximalesdelosmeniscossoncóncavasyestánencontactoconlos cóndilosdelfémur,lassuperficiesdistalessonplanasydescansansobrelacabezadelatibia.Elmeniscointernoesdeforma algosemicircularyesconsiderablementemásanchoensuparteposteriorqueensuparteanterior.Elmeniscoexternoesde formamáscircularycubreunmayorporcentajedesuperficiearticular. 238. Enlacirugíadeltiroides,esimportanteconocerquelairrigacióndelasglándulasparatiroidesproviene fundamentalmentedelaarteria:

1) Cervicalascendente. 2) Cervicaltransversa. 3) Tiroideasuperior. 4) Tiroideainferior. 5) Tiroideamedia. Respuesta correcta: 4

Comentario:PreguntamuycomplicadaymuypocorentableparaestudiarenelMIR.Lairrigacióndelasglándulasparati-

roidesprovienedelaarteriaparatiroideainferiorqueesramadelaarteriatiroideainferior,queeslaramamásimportantedel troncotirocervicalysubclaviarespectivamente.

239. Respectoalagastrulaciónenelembriónhumano,esciertoque:

1) Tienelugarenlaprimerasemanadelembarazo. 2) Daorigenalamnios. 3) Daorigenalalantoides. 4) Segeneranlastrescapasembrionarias. 5) Seestablecelacirculaciónfetal. Respuesta correcta: 4

Comentario:Lagastrulaciónesunaetapadeldesarrolloembrionario,queocurredespuésdelaformacióndelablástula,y

tieneporobjetolaformacióndelascapasfundamentalesdelembrión(capasgerminales):ectodermo(lacapamásexterna decélulasquerodeaalembrión),mesodermo(célulasqueformanlapartesuperiordelacapaquecrecióhaciaelinterioren lablástula),endodermo(capadecélulasmásinterna). 0 http://slide pdf.c om/re a de r/full/mirc ome n07

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240. ¿Dequémúsculoformaparteelligamentoinguinal?:

1) Oblicuoexternodelabdomen. 2) Oblicuointernodelabdomen. 3) Transversodelabdomen. 4) Psoas. 5) Pectíneo. Respuesta correcta: 1

Comentario:Preguntaintuible.Laregióninguinalestádivididaendosmitadesporelligamentoinguinal,dePoupartode

Falopio(tambiénllamadoarcocrural)queesuncordónfibrosoqueseoriginaenlacrestailíacaanterosuperioryseinserta enlasínfisispúbica.Susfibraspertenecenaloblicuoexternodelabdomen.Delimitaporencimaunaregiónquepermitela salidadeestructurasqueviajanhacialosgenitales,porloquerecibeelnombrederegióninguinoabdominaloconducto inguinalypordebajounáreapordondesalenlasestructurasensutrayectohacialaextremidadinferior,quesedenomina regióninguinocrural.

241. ¿CuáldelassiguientesmoléculasHLAesdeclaseII?:

1) A11. 2) B7. 3) Cw3. 4) DR2. 5) CD1. Respuesta correcta: 4

Comentario:Preguntafácilacercadelasmoléculasdehistocompatibilidad.Songlicoproteínasdemembranacompuestas

dedoscadenasqueseclasificanenCPHdeclaseIqueseencuentranenlamembranadeprácticamentetodaslascélulas nucleadasyplaquetas,estáncompuestosporunacadenapesada(alfa)yunacadenaligeraconstante,labeta2-microglobulina.NoexpresanCPHdeclaseI:hematíes,sincitiotrofoblastoyalgunosescasostimocitos.LasmejorconocidassonHLA-A, HLA-B,yHLA-C.LasmoléculasdeCPHdeclaseII,presentesenlasuperficiedelascélulaspresentadorasdeantígenos:las delsistemamononuclearfagocíticoyloslinfocitosB.Estánformadosporunacadenaalfayotrabeta.Lastresmoléculasde CPHdeclaseIImásconocidassonHLA-DR,HLA-DP,yHLA-DQ.FíjatecomoreglaquelasHLAtipoIsonunaletra,ylasde tipoIIsondosletras. 242. ¿QuémetodologíaeslamásadecuadaparaeldiagnósticodeladeficienciaenantígenosdehistocompatibilidaddeclaseII?:

1) Hemograma. 2) Respuestaamitógenos. 3) Cuantificacióndeinmunoglobulinaspornefelometría. 4) Proteinograma. 5) Citometríadeflujo. Respuesta correcta: 5

Comentario:PreguntafácilysimilaraunapreguntadelMIRdelañoanterior.Lacitometríadeflujopermiteladetección,

cuantificaciónyanálisisdecaracterísticasestructuralesdecélulasindividualizadas.Paraladeteccióndemarcadoressituados enlasuperficiedelascélulas(CD3,CD4,CD8...)seusananticuerposmonoclonalesmarcadosconfluorocromos.Estascélulas sonanalizadasporelcitómetrodeflujoparasuvaloración.  http://slide pdf.c om/re a de r/full/mirc ome n07

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243. ¿Quécontieneunavacunaconjugada?:

1) Virusvivosyvirusinactivados. 2) Virusybacterias. 3) Unantígenoproteicoysuadyuvante. 4) Unaproteínayunpolisacáridounidoscovalentemente. 5) Unhaptenoysutransportadorocarrier. Respuesta correcta: 4

Comentario:Preguntafácilcuyoconceptohasidopreguntadoconanterioridad.Hayunpequeñonúmerodesustancias

conocidascomoantígenosT-independientesquesoncapacesdeinducirlarespuestadeanticuerpossinnecesidaddelacooperacióndeloslinfocitosT.Secaracterizanporserestructuraspoliméricasenlasquelosdeterminantesantigénicosserepiten muchasvecesyporserresistentesaladegradaciónmetabólica.Esposibleincrementarlainmunogenicidaddelosantígenos polisacáridosconjugándoseconuncarrierproteicodemodoqueseconsigaunarespuestaT-dependiente,porejemploesta eslaestrategiaquesesigueenlasnuevasvacunascontralosmeningococos(vacunasconjugadas). 244. ¿Cuáldelassiguientesenfermedadesseproduceporunmecanismoautoinmunitariodehipersensibilidad tipoII(mediadoporanticuerposdistintosdelaIgE)?:

1) Lupuseritematoso. 2) Asma. 3) Miasteniagravis. 4) Rechazoagudodeinjertos. 5) Diabetesmellitussensibleainsulina. Respuesta correcta: 3

Comentario:Preguntaacercadelasreaccionesdehipersensibilidad,fácil,contestableconelmanualconelconocimientode

diversasasignaturas.ElasmaentresusmecanismosdepatogeniaseencuentralahipersensibilidadinmediatamedianteIgE (tipoI).ElLESseexplicaengranpartemedianteunareaccióndehipersensibilidadIII(inmunocomplejos)yparteII.Elrechazo agudodetrasplantesseocasionaporunahipersensibilidadtipoIV.LaDMtipoIporunahipersensibilidaddetipoIVyII.La únicaentrelasopcionesquesedebeaunmecanismodehipersensibilidaddetipoIIeslamiasteniagravis.Lahipersensibilidad tipoIIsedebeaanticuerposcitotóxicos,queseunenalascélulasdiana,produciéndoselalisisporfijacióndelcomplemento oporcitotoxicidadmediadaporanticuerpos(NK).Enlamiasteniaseproducenanticuerposfrentealreceptornicotínicodela acetilcolinaqueactúanmediantetresmecanismos:bloqueanelreceptor,promuevensuendocitosisydestrucciónyactivanel depósitodecomplementosobrelamembranapostsinápticaconlaconsiguientedestruccióndelosreceptoresyelaplanamiento alargoplazodelosplieguesdelreceptorpostsináptico.

245. ¿Dóndeselocalizanlosgenesresponsablesdeunpatróndeherenciamaterna?:

1) EnelcromosomaX. 2) Enlaregiónpseudoautosómicadelosgonosomas. 3) Enelgenomanucleardelovocitosecundario. 4) Enlasmitocondrias. 5) Enlos23cromosomashomólogosprocedentesdelprogenitorfemenino. Respuesta correcta: 4

Comentario:Preguntafácil.Comoherenciamaternaentendemoslaherenciamitocondrial.Enlaformacióndelcigoto,el



ovocitoaportaelpronúcleofemeninoytodoelcitoplasmadelanuevacélulayconellastodaslasorganelasqueallíresiden, mientrasqueelespermatozoidesóloaportaelpronúcleomasculino.Lasmitocondriasseheredansiempredelamadre.Las alteracionesenelADNmitocondrialdaránlugaraenfermedadesgenéticasqueseheredanenlíneadirectamaterna,esdecir,


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unamadreenfermatrasmitirálaenfermedadatodossushijosehijas,yunpadreenfermonoselatrasmitiráaninguno.Un ejemplodeenfermedadconherenciamitocondrialeslaneuropatíaópticadeLeber. 246. ¿Cuálesladefinicióncorrectadelapenetracióndeungenotipo?:

1) Eselgradodemanifestaciónfenotípicooexpresividad. 2) Eslacapacidaddedifusióntisulardelosproductosgénicos. 3) Eslaproporcióndelgenotipoquesetransmitealolargodelasgeneraciones. 4) Eslaprobabilidaddequesepresenteundeterminadofenotipo. 5) Eslamanifestacióntempranadeunaenfermedadcongénita. Respuesta correcta: 4

Comentario:Preguntanomuycomplicada,contestablemedianteelmanual.Lapenetranciadeungeneslacapacidadde

expresiónfenotípicadelmismo.Esundatoporcentualquesemidecomoelporcentajedeindividuosqueposeenelalelo alteradoyademásexpresanelfenotipocorrespondiente,sobreeltotaldepersonasqueposeenelaleloresponsablededicho carácter,padezcanlaenfermedadono.En lasenfermedadesautosómicasrecesivas,loshomocigotossuelentenerpenetrancia completa.Enlasautosómicasdominanteslapenetranciasueleserincompleta,esdecirqueenalgunaspersonaselgensanose comportacomodominante.Lascausasdelfenómenodepenetranciapuedenestareninteraccionesconotrosgenes,factores ambientalesoenelimprinting.

247. ¿Quéhormonassonlasresponsablesdelafusióndelasepífisisydelcesedelcrecimientotantoenvarones comoenmujeres?:

1) Testosterona. 2) Estrógenos. 3) 4) GH. IgFI. 5) TSH. Respuesta correcta: 2

Comentario:Preguntademoderadadificultadquehastaahoranohabíaaparecidoenelexamen.Elcierredelasepífisisde-

pendedelashormonassexuales,másconcretamentedelosestrógenos(respuesta2correcta).Poresemotivo,lossíndromes depubertadprecozproducenuncierreprecozdelasepífisis,siendolatalladefinitivamásbajaqueelpromedio.

248. Enrelaciónconelhierro,señalelarespuestaFALSA:

1) Enelintestino,elhierroseunealaferritina,queeslaproteínadetransporte. 2) Lademandadehierroesmayorcuandolaeritropoyesisestáestimulada. 3) Laliberacióndehierroenlosdepósitosdisminuyeenlainflamación. 4) Laabsorciónintestinaldelhierrocontenidoenelhemodellacarnerojaesproporcionalmentemayorqueladelhierro contenidoenlosvegetales. 5) Laabsorciónintestinaldehierrodeunhombresanodebeser,porlomenos,1mgdehierroelementalaldía. Respuesta correcta: 1

Comentario:Laferritinaeselmejorparámetroanalíticoparareflejarlasreservasdehierroenelorganismo.Anivelintestinal,

elhierronoseunealaferritina,sinoalatransferrina(respuestacorrecta1).Laeritropoyesisimplicaunamayornecesidad dehierro,dadoelincrementoenlaproduccióndehematíes(opción2).Enpresenciadeinflamación,elhierroesmovilizado desdelosdepósitoshabitualeshastalostejidosinflamados,dadoqueesnecesarioparaelcorrectofuncionamientodealgunas  enzimas,comolasmetaloproteinasas(opción3).Lasopciones4y5sontambiénclaras:lasnecesidadesdiariasdehierro


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sondealmenos1mgdiario,yestámáspresenteenlascarnesrojasqueenlosvegetales.Dehecho,losvegetarianospuros presentananemiaferropénicaconmayorfrecuencia.

249. Sobrelosvolúmenespulmonares,indiquelaRespuestacorrecta:

1) Lacapacidadvitaleslacapacidadpulmonartotal. 2) Elvolumenresidualeslacapacidadfuncionalresidual. 3) ElFEF25-75semideenlitros/segundo. 4) Mediantelaespirometríapodemosmedirlacapacidadvital,lacapacidadpulmonartotalyelvolumenresidual. 5) Elvolumendeventilaciónpulmonarenreposo(“tidalvolume”)incluyeelvolumendereservainspiratoria. Respuesta correcta: 3

Comentario:Preguntafácilacercadelosvolúmenespulmonares,temapreguntadorepetidasvecesenelMIR.Lacapacidad

vitaleselvolumendegasespiradomáximotrasunainspiraciónmáxima,quedandoelvolumenresidualcomoaireremanente enlospulmones,yporellonomediblemedianteespirometríaconvencional.Elvolumentidalocorrienteeselvolumenque movilizaunindividuorespirandoenreposo.ElVREeselvolumenquesepuedeespirardespuésdeunaespiraciónnormal. ElVRIeselvolumenquesepuedeinspirardespuésdeunainspiraciónnormal.ElFEF25%-75%oMMEFeslavelocidad máximadelflujomesoespiratorio.Eslamedidamássensibledelaobstrucciónprecozdelasvíasaéreasdepequeñotamaño, porloquesueleserlaprimeraalteracióndetectadaenfumadores. 250. Unodelossiguientesefectosfisiológicosdelosglucocorticoides(Cortisol)esFALSO:

1) Favorecenlagluconeogénesisenelhígado. 2) Disminuyenlaeliminacióndenitrógeno. 3) Inhibelarespuestainmunitaria. 4) Aumentalaeliminaciónrenaldeaguaexentadesolutos. 5) Protegecontraelestrés. Respuesta correcta: 2

Comentario:Preguntafácilacercadelasaccionesdelosglucocorticoides.Elcortisolaumentalaglucemia(hormonacon-

trainsular:protegefrentealestrés)yaqueinhibelaliberacióndeinsulina,estimulalagluconeogénesishepáticaydisminuye lacaptacióndeglucosaenlostejidosperiféricos.Sobreelmetabolismoproteicoaumentaladegradacióndeproteínasyla eliminacióndenitrógeno(opción2correcta).Tienepropiedadesantiinflamatorias,inhibentantolainmunidadcelularcomo lahumoral.Contribuyenamantenerelvolumendellíquidoextracelularfavoreciendoelaclaramientodeagualibre(inhiben ADHyestimulanPAN)evitandolaintoxicaciónhídrica.

251. Entrelassiguientesafirmacionessobrelasquemaduraseléctricas,señalelaINCORRECTA:

1) Eldañosubyacentepuedenoserevidenteinicialmente. 2) Laresistenciaalacorrienteeléctricaesmáximaeneltejidonerviosoymúsculos. 3) Eldañorenalessecundarioalarabdomiolisis. 4) Lacorrientealternapuedeprovocarfracturasyluxaciones. 5) Eledemapuedeproducircompromisovascularenzonasdistalesalalesión. Respuesta correcta: 2

Comentario:Lasquemaduraseléctricaspuedenproducirgrandesdañosinternosconapenaslesionesexteriores.Unapequeña



escaranecróticapuedeocultardebajounagrancantidaddetejidodesvitalizado(respuesta1cierta).Lalisismuscularhaceque seliberemioglobina,loquerepercutenegativamentesobreelriñón,pudiendodesembocarenunainsuficienciarenalaguda


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(respuesta3cierta).Tambiénpuedenproducirselesionesadistanciaporcompresióndevasosynerviossecundariamenteal edema(respuesta5cierta).Unadescargaeléctricanosólopuedeproducirquemaduras,sinotambiénfracturasyluxaciones. Dehecho,laluxaciónposteriordelhombrohasidopreguntadaenelMIRenrelacióncondescargaseléctricas(respuesta4 cierta). Eltejidonerviosoylosmúsculosapenasofrecenresistencia;másbienalcontrario,sonbuenosconductoresdelacorriente eléctrica,alcontrariodeloquedicelarespuesta2. 252. ¿Cuáldelassiguientesmedidaseducacionalesleparecemenosadecuadaenelpacienteconinsuficiencia cardíacacrónicaestable?:

1) Realizarunadietahiposódica. 2) Pesarseadiario. 3) Realizarejerciciofísicoadiario. 4) Tomaribuprofeno,sipresentadolorlumbar. 5) Contactarconunmédico,siaparecehinchazóndepiernas. Respuesta correcta: 4

Comentario:Elibuprofenopuedeserpeligrosoenpacientesconinsuficienciacardíaca.Lasarteriolasrenalesaferentesse

mantienenabiertas,entreotrosestímulos,graciasalasprostaglandinas.Estefármacodisminuyesusniveles,conloquepueden inducirunacrisisdeinsuficienciarenalaguda(respuesta4falsa).Porello,esdesaconsejableenlainsuficienciacardíaca,yaque elflujorenalsehacemuydependientedelasprostaglandinas,antelahipovolemiarelativaquelesproducensusedemas. Elrestodelasrecomendaciones(opciones1,2,3,5)sonperfectamenteválidas:restricciónhidrosalina,ejerciciofísico, consultarencasodeedema...

253. ¿CuáldelossiguientesprocesosNOesunacomplicacióndelainmovilizacióncrónicaenunpaciente encamado?:

1) Diarrea. 2) Depresión. 3) Amiotrofia. 4) Úlceraspordecúbito. 5) Neumoníasoatelectasiaspulmonares. Respuesta correcta: 1

Comentario:Preguntamuyfácil.Esbastanteintuiblequeporinmovilizaciónalnousarlosmúsculoscorporalesdélugar

aamiotrofias,úlceraspordecúbitoporectasiavenosa,neumoníasoatelectasiaspulmonarespornomovilizacióndelairey depresióndebidoalaslimitacionesdelaestanciaencamado.Loquenoesunacomplicaciónesladiarrea,yaqueprecisamente elencamamientoproduceelefectoopuesto,elestreñimientodebidaaunadisminucióndeperistalsis.Dehechoexisteun cuadrodenominadosíndromedeOgilviequecursacomounapseudoobstrucciónenestetipodecircunstancias. 254. Mujerde18añosdeedad,hijadepacienteconcarcinomamedulardetiroidesyfeocromocitoma.Laexploraciónponedemanifiestoneuromasmucososehiperplasiadelosnervioscorneales:

1) Sedeberápracticarestudiogenéticodelamutacióndelgenquecodificalamenina. 2) Esútilladeterminacióndeprolactinasérica. 3) Sedeberealizarlapruebadesecretinagastrina. 4) Determinaciónenplasmadehormonasgastrointestinales. 5) Posiblementesetratadeunaneoplasiaendocrinamúltipletipo2b. Respuesta correcta: 5

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Comentario:Esunapreguntaenlaquedebesrecordarlossíndromesneuroendocrinosmúltiples.Laasociacióndecar-

cinomamedulardetiroidesyfeocromocitomasepuedesubdividirendossíndromesprincipales:elMEN2A,queconsiste enlaasociacióndeestasdosentidadesconhiperparatiroidismoyelMEN2Benelqueseasociananeuromasmucosos, ganglioneuromatosisintestinalyrasgosmarfanoides.

255. Enunpacientede8añosquepresentadolorabdominalyarticularycuadropurpúricolimitadoaextremidadesinferioresqueevolucionaporbrotes,debehacerpensar,comodiagnósticomásprobable,en:

1) Uncuadrodereumatismopoliarticularagudo. 2) Unapúrpuratrombocitopénicainmune. 3) Unapúrpuratrombóticatrombocitopénica. 4) UnapúrpuratipoSchönlein-Henoch,conangeítisleucocitoclástica. 5) Unapúrpuratrombocitopénicainducidaporfármacos. Respuesta correcta: 4

Comentario:PreguntadebajadificultadporqueyahabíaaparecidoenelMIRpreviamente.LapúrpuradeSchönlein-Henochestípica

deniñosysecaracterizaporpúrpurapalpablenotrombopénicaennalgasymiembrosinferiores.Puedenaparecermanifestaciones gastrointestinalesyrenales.Entreel60-90%delospacientesdesarrollansíntomasarticulares,quesuelesertransitoriaynoerosiva nidejasecuelas.Laenfermedadsueleserautolimitadainclusosintratamientoaunquepuedenaparecernuevosbrotes. 256. Anteunpacientejovenquepresentaunatumoraciónenhuecopopllíteodevariosañosdeevolución,indolora yquecambiadetamaño,eldiagnósticomásprobablees:

1) Sarcomadepartesblandas. 2) Osteocondromafemoral. 3) 4) Roturadeunaneurismapoplíteo. QuistedeBaker. 5) Herniamusculardegemeloexterno. Respuesta correcta: 4

Comentario:ElquistedeBakeresunadilatacióndelabolsaserosaasociadaalsemimembranoso,conectadaconlaarticulacióndelarodillay

localizadaenelhuecopoplíteo.Enelniñoesindoloroyautorresolutivo.Eneladultoessecundarioaalgunapatologíaintraarticularcomolesión meniscal,artrosisosinovitiscrónicas.Lofundamentalesresolversucausa,puestoquelaextirpacióndelmismonoresolveráelproblema. Todaslasdemásopcionessonremotasenunpacientejoven,mientrasqueunalesiónmeniscalesmuyfrecuente.

257. ¿Cuáldelossiguientesmarcadorestumoralespuedeserútilparaeldiagnósticoyseguimientodelcáncer depáncreas?:

1) CA15.3. 2) CA125. 3) Alfa-fetoproteína. 4) CA19.9. 5) Gonadotropina. Respuesta correcta: 4



Comentario: Losmarcadorestumoralesengeneralsonpocossensibleseinespecíficos,perotienenvalorpronósticoyutilidad enelseguimiento.EnelcáncerdepáncreasseelevacaracterísticamenteelCA19.9.ElCA125seelevaenlaendometriosisy elcáncerdeovario.ElCa15.3seelevaenlostumoresdemama.Laalfafetoproteínaseelevaenmuchostumorescomopor ejemploeldehígado.


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258. ¿Cuálserá,entrelossiguientes,elfármacoantihipertensivodeelecciónenunpacientecondiabetesmellitustipo2,máshipertensiónarterialyproteinuria?:

1) Bisoprolol. 2) Amlodipino. 3) Hidroclorotiacida. 4) Losartan. 5) Furosemida. Respuesta correcta: 4

Comentario:EnladiabetesesmuyimportanteelcontroldelaHTA,eseltratamientomásefectivoparareducirlaprogresión

delaafectaciónrenal,yaquereducetantolalesiónvascularcomolahipertensiónintraglomerular.Aunquetodoslosantihipertensivossonútilesparareducirlatensiónarteriallosqueactúanvasodilatandolaarteriolaeferente(inhibidoresdelaenzima deconversión,antagonistadelosreceptoresdeangiotensinaII)sonlosmásefectivos.Reducenlapresiónenelovillocapilar, disminuyendosignificativamentelaproteinuria.Recuerdaestaregla:aundiabéticotipoIIdalaunaARAII.

259. ¿EnquécircunstanciasNOseríaaceptableelusodeunplacebocomocontrolenunensayoclínicodestinado aevaluarlaeficaciadeunnuevotratamiento?:

1) Cuandolaenfermedadseaagudaynoexistariesgograveparaelsujeto. 2) Cuandoelensayoclínicoseadobleciego. 3) Cuandolaenfermedadtengauncursonopredecibleylostratamientosdisponiblesseanmuytóxicos. 4) Cuandolaenfermedadseamuygraveyexistaparaellauntratamientoeficaz. 5) Cuandoestáprevistountratamientoderescate. Respuesta correcta: 4

Comentario:Elusodelplacebotienemuchasimplicacioneséticasporloquesiempresedebeconsiderarenquepacientes

seutiliza.Debesanalizarlasdistintasopcionesyadivinarloporsentidocomún:podemosusarelplacebocuandonohay riesgoparaelsujeto,cuandonoestéelmédicodiciendoaquepersonaledaelplaceboyaquienno(eldobleciegotambién aportaelqueelpacientenosepaconqueestásiendotratado,aunqueestoinfluyeconrespectoalossesgosmásquealas consideracioneséticas),cuandoeltratamientousadoseamuytóxicoosueficaciaseadudosaycuandohayauntratamiento derescate.Peroenningúncasolopodremosutilizarcuandoexistatratamientoeficazenunaformamuygrave. 260. LosSERM(moduladoresselectivosdereceptoresdeestrógenos)seutilizanenmujeresposmenopáusicas paraeltratamientofarmacológicodelaosteoporosis.¿CuáldelassiguientesafirmacionesesINCORRECTA respectoalRaloxifeno?:

1) Elraloxifenoeseficazenlaprevencióndefracturasvertebrales. 2) Elraloxifenoreducelaincidenciadecáncerdemamainvasor. 3) Elraloxifenoejerceunaacciónagonistaestrogénicasobreelhueso. 4) Elraloxifenoincrementaelriesgodecáncerdeendometrio. 5) Elraloxifenonodisminuyelaaparicióndesofocos. Respuesta correcta: 4

Comentario:PreguntamuypronosticadaqueaunnohabíaaparecidoenelMIR.Elraloxifenoreduceelrecambioylapérdida

demasaósea,disminuyendolaincidenciadefracturasvertebrales,sinhaberdemostradosuefectoenlaprevencióndelas fracturasdecuellofemoral.Otroefectofavorableeslamejoríadelperfillipoproteico.Reduceelcáncerdemamasinincremento delcáncerdeútero(alcontrarioquesucedíaconeltamoxifeno).Aumentalasintomatologíadelclimaterio,especialmentesi seadministraenlosdosañossiguientesalamenopausia.  http://slide pdf.c om/re a de r/full/mirc ome n07

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