PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA A DISTÂNCIA Portal Educação
CURSO DE
NEUROPSICOLOGIA
Aluno: EaD - Educação a Distância Portal Educação
AN02FREV001/REV AN02FREV00 1/REV 4.0
1
CURSO DE
NEUROPSICOLOGIA
MÓDULO I
Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada. É proibida qualquer forma de comercialização ou distribuição do mesmo sem a autorização expressa do Portal Educação. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos nas Referências Bibliográficas.
AN02FREV001/REV AN02FREV00 1/REV 4.0
2
SUMÁRIO
MÓDULO I
1 INTRODUÇÃO À NEUROPSICOLOGIA 1.1 NEUROPSICOLOGIA: DADOS HISTÓRICOS 1.2 AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA
2 ATENÇÃO 3 MEMÓRIA 4 LINGUAGEM 5 FUNÇÕES EXECUTIVAS
MÓDULO II
6 NEUROPSICOLOGIA DO DESENVOLVIMENTO 7 AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DA INFÂNCIA 8 NEUROPSICOLOGIA DAS ENFERMIDADES NEUOLÓGICAS NA CRIANÇA E ADOLESCENTE (TDAH, DISLEXIA, DISTÚRBIOS DE APRENDIZAGEM). 8.1 TRANSTORNO TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE (TDAH) 8.2 DISLEXIA 8.3 DISTÚRBIOS DE APRENDIZAGEM
9 SÍNDROMES NEUROLÓGICAS INFANTIS 9.1 SÍNDROME FETA ALCOÓLICA 9.2 SÍNDROME DE WILLIAMS 9.3 SÍNDROME DE X FRÁGIL 9.4 NEUROFIBROMATOSE NEUROFIBROMATOSE TIPO 1 (NF-1) AN02FREV001/REV AN02FREV00 1/REV 4.0
3
MÓDULO III
10 NEUROPSICOLOGIA DAS EPILEPSIAS 11 NEUROPSICOLOGIA DA ESCLEROSE MÚLTIPLA 12 ASPECTOS COGNITIVOS DA DOENÇA DE PARKINSON 13 ASPECTOS NEUROPSICOLÓGICOS DO TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO (TCE) 14 NEUROPSICOLOGIA DO ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO OU CEREBRAL (AVE)
MÓDULO IV
15 NEUROPSICOLOGIA EM PSIQUIATRIA 16 JOGO PATOLÓGICO 17 ASPECTOS COGNITIVOS E DEPRESSÃO 18 ALCOOL E DROGAS 19 ESQUIZOFRENIA
MÓDULO V
20 COMPROMETIMENTO COGNITIVO LEVE (CCL) 21 ASPECTOS NEUROPSICOLÓGICOS DA DOENÇA DE ALZHEIMER 22 NEUROPSICOLOGIA DA DEMÊNCIA FRONTO-TEMPORALA 23 ASPECTOS NEUROPSICOLÓGICOS DA DEMÊNCIA SEMÂNTICA 24 ASPECTOS COGNITIVOS DA DEMÊNCIA VASCULAR AN02FREV001/REV 4.0
4
25 DEMÊNCIAS COM CORPOS DE LEWY REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AN02FREV001/REV 4.0
5
MÓDULO I
1 INTRODUÇÃO À NEUROPSICOLOGIA
1.1
NEUROPSICOLOGIA – DADOS HISTÓRICOS
Dados de relatos sobre dificuldades de linguagem em um paciente com lesão craniana já eram descritos nos papiros de Edwin Smith em 3500 a.C. Desde então diversos estudos cognitivos vêm sendo descritos ao longo do tempo.
Gall (1809) – por meio de sua doutrina, a frenologia, defendia que a
superfície do cérebro fosse associada a diferentes órgãos cerebrais, tendo cada um uma função e traços de caráter.
Carl Wernicke (1874) - descreveu a relação entre lesão no giro
temporal dominante e a afasia sensorial ou de compreensão. Descreveu também a afasia de condução, cuja lesão ocorre nas fibras que conectam o giro temporal ao giro frontal no hemisfério esquerdo, com compreensão e expressão preservadas de forma razoável no contexto de dificuldades de repetição de palavras ou frases.
Paul Broca (1961) - sugeriu que o hemisfério cerebral esquerdo tinha
relação com a linguagem, especificamente a fala e a dominância manual.
1913 - o termo neuropsicologia surge pela primeira vez numa
conferência nos Estados Unidos, mencionado por William Osler. Em seguida é citado na obra de Donald Hebb (1949), porém para a maioria dos pesquisadores, essa especialidade teve início com os estudos de Paul Broca.
Surgimento de uma nova escola: Localizacionista - devido às
pesquisas sobre subdivisão e localização de centros específicos da linguagem. Outros estudos foram publicados associando áreas cerebrais a determinadas funções cognitivas. - Panizza (1855) – relacionou o quadro de cegueira com a região occipital. AN02FREV001/REV 4.0
6
- Jonh Harlow (1849) – descreveu alterações de comportamento no caso Phineas Gage depois de uma lesão frontal.
Fim do século XX e início do século XXI – Vygotsky e Luria
apresentaram uma proposta diferente da Localizacionista. Eles se basearam em três princípios centrais das funções corticais: PLASTICIDADE, SISTEMAS FUNCIONAIS DINÂMICOS E PERSPECTIVA A PARTIR DA MENTE HUMANA.
A psicologia cognitiva (1950) - objetivou estudar os processos cerebrais
e cognitivos em indivíduos normais, incluindo a memória, linguagem, pensamento e funções perceptivas.
Fim da década de 1960 – surge na Inglaterra a neuropsicologia
cognitiva, a qual se baseou em paradigmas de processamento de informações para a análise dos subcomponentes das habilidades cognitivas.
No Brasil (1950) - o neuropediatra, também graduado em psicologia,
Antônio Frederico Branco Lefèvre do departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) realizou os primeiros estudos sobre neuropsicologia com enfoque na psicopatologia da afasia em crianças. Sua esposa, Beatriz Helena Lefèvre, da Divisão do Instituto Central do Hospital das Clínicas da FMUSP expandiu esses estudos.
Em 1971 - a psicóloga Cândida Helena Pires de Camargo e o
neurocirurgião Raul Marino Jr. criaram a Unidade de Neuropsicologia da Divisão de Neurocirurgia Funcional do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP, objetivando auxiliar no diagnóstico, planejamento cirúrgico e monitoramento dos pacientes com doenças neurológicas e neuropsiquiátricas.
Em 2004, o Conselho Federal de Psicologia (CFP) reconheceu a
neuropsicologia como especialidade da psicologia pela resolução nº002/2004. (MIOTTO, 2012). A neuropsicologia é a ciência que objetiva o estudo da relação entre o cérebro e o comportamento humano (LURIA, 1981). Para Lezak (1995), a neuropsicologia pode ser definida como a análise sistemática das alterações de comportamento desencadeadas por lesões, doenças e malformações que acometem o cérebro. A neuropsicologia é uma área relativamente nova. É a área da psicologia e das neurociências que tem como objetivo estudar as relações entre o sistema AN02FREV001/REV 4.0
7
nervoso central (SNC), o funcionamento cognitivo e o comportamento. As principais atuações se referem ao diagnóstico complementar e intervenções clínicas voltadas para as várias patologias decorrentes de alterações no SNC, bem como pesquisa experimental e clínica na presença ou não de afecções. Possui uma inter-relação com as áreas de neurologia, psicologia, psiquiatria, pedagogia, geriatria, pediatria, fonoaudiologia, forense e, recentemente com economia e marketing (MIOTTO, 2012). Vale salientar que a maior contribuição para a neuropsicologia se deu com Luria (1966). A partir de uma base clínica e experimental, ele examinou pacientes com lesões cerebrais adquiridas na Segunda Guerra Mundial. As observações meticulosas e os estudos experimentais proporcionaram o desenvolvimento de uma teoria das funções cerebrais e um método de investigação significativo para o diagnóstico localizatório e a reabilitação. Luria publicou um livro com o resumo de 20 anos de pesquisa no ocidente. Essa obra forneceu subsídios para a avaliação neuropsicológica e para a prática clínica a milhares de pessoas pelo mundo todo, inclusive no Brasil. Possibilitou aqui no Brasil, a “entronação” definitiva da avaliação neuropsicológica como parte do
instrumento para auxílio ao diagnóstico e planejamento cirúrgico dos pacientes com doenças neurológicas e neuropsiquiátricas no início da década de 1970, na Divisão de Neurocirurgia Funcional, do Instituto de Psiquiatria – Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP (LURIA, 1966; CAMARGO, BOLOGNANI e ZUCCOLO, 2008). Os exames de neuroimagem também são fundamentais na avaliação neuropsicológica, pois, permitem a visualização da localização de lesões e disfunções sutis. A avaliação concentra o interesse também no estabelecimento da extensão, do impacto e das consequências cognitivas, comportamentais e na adaptação emocional e social que lesões ou disfunções cerebrais podem ocasionar nos indivíduos (CAMARGO, BOLOGNANI e ZUCCOLO, 2008). A neuroimagem propicia o conhecimento de circuitos cerebrais que são responsáveis por áreas específicas da cognição do ser humano. Permite a visualização da estrutura e funcionamento do cérebro, podendo identificar a anatomia de alguns distúrbios mentais (VIEIRA et. al., 2007).
AN02FREV001/REV 4.0
8
As técnicas de neuroimagem possibilitam a diferenciação de doenças psiquiátricas de outras patologias. Facilita a visualização para exclusão de tumores, lesões isquêmicas que desencadeiam sintomas semelhantes dos transtornos mentais. Facilita a pesquisa em relação a alterações estruturais ou funcionais como fator primário de transtornos psiquiátricos com o auxílio da morfologia e da fisiologia do encéfalo (VIEIRA et. al., 2007).
FIGURA 1 – RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DO CRÂNIO
FONTE: Disponível em: Acesso em: 18 maio 2013.
AN02FREV001/REV 4.0
9
FIGURA 2 – TOMOGRAFIA DE CRÂNIO
FONTE: Disponível em: Acesso em: 18 maio 2013
Os profissionais da educação e da saúde em geral têm percebido a importância do entendimento em relação às alterações cognitivas. Eles têm se deparado com cada vez mais solicitações para diagnóstico e cuidados que excedem o que pode ser feito com base apenas nos métodos da medicina. Já se sabe que algumas doenças têm impacto significativo em várias áreas do funcionamento do indivíduo. O reconhecimento dessas dificuldades era antigamente mais fácil nas doenças de impacto primário sobre o cérebro, porém nos últimos anos essa identificação ou suspeita vem sendo feita em relação às outras desordens, inclusive psiquiátricas
e
somáticas
(TARTER,
EDWARDS
e
VAN
THIEL,
1998;
YUDOFSKY,1992). É importante salientar também que algumas doenças podem ter efeito potencialmente adverso no funcionamento neurológico, tais como infecções, AN02FREV001/REV 4.0
10
traumas, exposição a agentes tóxicos, problemas renais, cardíacos, de fígado e outros. Os efeitos neurológicos secundários dessas alterações podem afetar a cognição e, consequentemente, a capacidade adaptativa do indivíduo, ocasionando problemas no manejo agudo e em longo prazo, caso não sejam reconhecidos (TARTER, EDWARDS e VAN THIEL, 1998). O neuropsicólogo atua na avaliação (exame, avaliação neuropsicológica) e no tratamento (reabilitação neuropsicológica) no que se refere às disfunções ou sequelas do SNC. Essas sequelas ou alterações podem estar associadas ao desenvolvimento anormal do sistema nervoso central como, por exemplo, transtorno do déficit de atenção/hiperatividade, esquizofrenia, dislexia ou as sequelas adquiridas em algum momento da vida representadas por: traumatismo cranioencefálico, acidente vascular encefálico, demências (COSENZA, FUENTES e MALLOY-DINIZ, 2008). Nos últimos anos vários estudos vêm mostrando os benefícios da identificação e do diagnóstico precoce de déficits cognitivos e emocionais por meio da avaliação neuropsicológica nos quadros neuropsiquiátricos. A identificação com precisão dos componentes com déficits, das forças cognitivas e da personalidade e da forma como se articulam auxilia a tomada de decisões e o manejo a curto e longo prazo, portanto a investigação do funcionamento e dos sintomas por meio de uma vasta avaliação que integre dados de várias áreas do conhecimento se faz necessária (CAMARGO, BOLOGNANI e ZUCCOLO, 2008).
1.2
AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA
O objetivo da avaliação neuropsicológica consiste em:
A quantificação e a qualificação detalhadas de alterações das funções
cognitivas, objetivando diagnóstico ou detecção precoce de sintomas em quadros neurológicos e transtornos psiquiátricos, tanto em clínica como em pesquisa.
Investigar a natureza e o grau de alterações cognitivas e
comportamentais.
AN02FREV001/REV 4.0
11
Monitorar a evolução de quadros neurológicos e psiquiátricos,
tratamentos clínicos, medicamentosos e cirúrgicos.
Planejar programas de reabilitação voltados para as alterações
cognitivas, comportamentais e de vida diária.
Avaliação com foco para os aspectos legais, gerando informações e
documentos sobre as condições ocupacionais ou incapacidades mentais de pessoas que sofreram algum dano cerebral ou doença, afetando o sistema nervoso central (MIOTTO, 2012; MÄDER-JOAQUIM, 2010). A avaliação é realizada por meio da aplicação de entrevistas, testes neuropsicológicos quantitativos e qualitativos das funções cognitivas (atenção, percepção, memória, linguagem e raciocínio). Alguns métodos já são utilizados há algum tempo, porém outros estão ainda em construção (MÄDER-JOAQUIM, 2010). É importante lembrar que a avaliação neuropsicológica não é somente a aplicação, correção e interpretação de testes de cognição. Ela contribui para o raciocínio, baseado em hipóteses diagnósticas, possibilita a i dentificação de maneira pormenorizada o tipo e a extensão da alteração cognitiva, enfatiza as funções cognitivas preservadas e comprometidas, a presença de alterações do comportamento e de humor, bem como o impacto destas nas atividades de vida diária, ocupacional, social e pessoal do indivíduo. A avaliação consiste também investigar as alterações de humor e do comportamento por meio de escalas (MIOTTO, 2012). FIGURA 3 – AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA
FONTE: Disponível em: . Acesso em: 18 maio 2013.
AN02FREV001/REV 4.0
12
A avaliação neuropsicológica é indicada em indivíduos com alterações cognitivas devido a eventos que atingiram primária ou secundariamente o SNC. São os traumatismos cranioencefálicos (TCEs), tumores cerebrais (TUs), epilepsias, acidentes vasculares encefálicos (AVEs), demências, desordens tóxicas, doenças endócrinas ou desordens metabólicas, deficiências vitamínicas e outras desordens (CAMARGO, BOLOGNANI e ZUCCOLO, 2008).
QUADRO 1- AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA Em algumas circunstâncias, o prognóstico do paciente vai depender de seus recursos cognitivos e emocionais prévios e remanescentes. A avaliação neuropsicológica pode identificar esses recursos com bastante precisão, mapeando as forças e as fraquezas cognitivas e assim contribuindo para prever o que esperar quanto à evolução. FONTE: Neuropsicologia: Teoria e Prática, 2008 (Fuentes, Malloy-Diniz, Camargo, Cosenza e cols) – O exame neuropsicológico e os diferentes contextos de aplicação. (pp.110).
A avaliação neuropsicológica também é indicada nas situações em que os recursos cognitivos e adaptativos não são suficientes para o manejo da vida prática acadêmica, profissional ou social pela questão dos indivíduos apresentarem a organização de suas funções mentais de formas diferentes ou discrepantes do que é habitual. Os portadores do transtorno específico do desenvolvimento, os transtornos globais do desenvolvimento, o retardo mental e até mesmo quadros de transtornos de personalidade incluem a categoria dos indivíduos que podem ter benefícios por meio da avaliação e posteriormente uma reabilitação objetivando uma melhor adaptação social. A dislexia, o transtorno do déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) e o transtorno afetivo bipolar (TAB) na infância e adolescência também se beneficiam com a avaliação, pois, a mesma pode fornecer subsídios individuais que contribuem para o auxílio do tratamento (CAMARGO, BOLOGNANI e ZUCCOLO, 2008). AN02FREV001/REV 4.0
13
As funções cognitivas fazem parte do nosso funcionamento e são fundamentais para que possamos realizar as atividades do nosso dia a dia de forma automática e com maestria, porém quando as mesmas estão alteradas por algum motivo, começamos a entrar em contato com limitações que podem nos causar uma série de transtornos desde os físicos até emocionais. A seguir veremos cada uma das funções cognitivas que fazem parte do nosso funcionamento. A seguir alguns testes neuropsicológicos – checar a padronização brasileira, pois, nem todos os testes estão validados para uso no Brasil (MIOTTO, 2012). Funções intelectuais – WAIS-III, WISC-III, WPPSI, Stanford-Binet, matrizes
de Raven. Memória de curto prazo ou operacional – Dígitos (WAIS-III E WISC-III),
Span Espacial (WMS-III), Sequencia Letra e Número (WAIS-III), WRAML, NEPSY Memória episódica verbal: evocação imediata, tardia e reconhecimento –
Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT), Hopkins Verbal Learning Test-R (HVLT-R), memória logica (WMS-III), reconhecimento de palavras (Warrington Recognition, Camden Memory Tests) Memória
episódica
visuoespacial:
evocação
imediata,
tardia
e
reconhecimento – Brief Visual Memory Test-R (BVMT-R), figura de Rey,
evocação de figura (AMIPB), três figuras e três palavras, WRAML, NEPSY Memória semântica – vocabulário e informação (WAIS-III), Pyramid Palm
and Trees, fluência categórica (Animais) Memória implícita – figuras e palavras fragmentadas de Gollins Linguagem –
Boston
Naming
Test
(Nomeação),
Token
Test
(Compreensão)
AN02FREV001/REV 4.0
14
Habilidades acadêmicas – teste de desempenho escolar (leitura, escrita e
cálculo). Funções visuoperceptivas e visuoespaciais – visual object and Spatial
Perception Battery (VOSP), completar figuras (WAIS-III), Hooper Praxias – Cubos – WAIS-III (praxia construtiva), desenho do relógio e
cópia de figuras bi e tridimensionais, imitação do uso de objetos (praxia ideomotora), movimentos orofaciais (praxia bucofacial) Funções atencionais – Wisconsin Card Sorting Test, estimação cognitiva, semelhanças e arranjo de figuras (WAIS-III), provérbios, fluência verbal nominal (FAS) e categórica (Animais), AC, D2, NEPSY. Investigação de demência – MEEM – miniexame do estado mental,
Dementia Rating Scale, Escala Mattis, Clinical Dementia Rating (CDR) Humor – SCID, escalas Beck (ansiedade e depressão), HADS, GDS
2 ATENÇÃO
Segundo Eysenck e Keane (1994), a atenção significa a capacidade de selecionar parte de um estímulo para um processamento mais intenso, porém pode também ser sinônimo de concentração ou estado mental. D’Mello e Steckler (1996) defendem que “para um organismo aprender, ele
deve ser capaz de perceber os estímulos ambientais, realizar associações entre esses estímulos e arquivar informações relevantes. No entanto, para associar estímulos o organismo deve antes discriminar as diferenças entre esses estímulos, e para arquivar informações o organismo necessita primeiramente decodificar e alocar a informação em uma ou mais das muitas localizações neuronais. A eficiência do
AN02FREV001/REV 4.0
15
aprendizado depende de fatores como motivação, atenção, memória e experiência previa” (p.345).
A Segunda Guerra Mundial proporcionou a retomada de destaque no campo das ciências em relação à atenção. A guerra desencadeou a necessidade da operação de torres de controle e redes de comunicação mais eficientes, porém percebeu-se por meio dessa tarefa que a capacidade do ser humano de processar muitas informações era bastante limitada. Devido a isso, objetivou-se estudar como o indivíduo utiliza suas capacidades atencionais para criar sistemas de comunicação que trabalhassem em harmonia com esta capacidade limitada (NABAS E XAVIER, 2004). A avaliação da atenção exige do examinador bastante cautela. É necessária a investigação de vários fatores que podem influenciar o exame dessa complexa função, como, por exemplo, cansaço, sonolência, o uso de álcool, de substâncias psicoativas, etc. Outro dado importante para avaliação se refere à importância da consideração sobre os níveis atencionais, pois, os mesmos variam ao longo dos dias e, frequentemente ao longo de um mesmo dia: o desempenho deficitário em um momento isolado não necessariamente implica comprometimento significativo dessa função (COUTINHO et. al., 2010). É válido ressaltar que o que se entende por atenção se refere a aspectos cognitivos diferentes que podem exigir tarefas específicas para sua avaliação. Para avaliar a atenção sustentada, por exemplo, é necessária a utilização de testes mais longos (raramente encontrado na prática clínica). Alguns transtornos primários de atenção, como no transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) são caracterizados pela variabilidade da resposta ao longo do tempo, exigindo não apenas testes mais longos como também divididos em blocos para análise comparativa. Por último, vale destacar que alguns autores consideram a atenção ou pelo menos alguns de seus aspectos como uma função executiva tendo a necessidade de ser interpretada no contexto nos demais déficits que ocorrem nas síndromes disexecutivas (COUTINHO et. al., 2010). A atenção tem papel significativo no nosso dia a dia. As atividades mentais ocorrem no contexto de ambientes com muitos estímulos, importantes ou não, que acontecem sem parar. Esses estímulos (olfatórios, visuais, auditivos, etc.) normalmente são selecionados de acordo com os objetivos pretendidos, conscientes AN02FREV001/REV 4.0
16
ou não. Não podemos esquecer também que várias funções cognitivas dependem da atenção, mais especificamente a memória. Uma deficiência atencional pode então desencadear uma ampla gama de sintomas e em grande espectro de áreas da vida diária (COUTINHO et. al., 2010). Muitos autores vêm salientando que a atenção não se refere a apenas uma percepção unitária, mas consiste de mecanismos distintos e, muitas vezes que se completam. Segundo Muir (1996), a atenção é dividida em três formas básicas que são:
atenção sustentada, dividida e seletiva. Atenção Sustentada: capacidade de manter o foco em uma determinada tarefa, assunto, etc.
Atenção Dividida: capacidade de alternar o foco em duas ou mais tarefas. Atenção Seletiva: capacidade de manter a atenção para um determinado foco ignorando outros estímulos. A literatura apresenta certa controvérsia em relação à definição de atenção seletiva. Para Fuster (1995), por exemplo, defendeu que a denominação de atenção seletiva significa uma redundância em relação ao próprio conceito de atenção, já que a atenção é, por definição, seletiva, porém outros autores argumentam que atenção seletiva é definida como a capacidade de selecionar um estímulo particular. Normalmente, em tarefas utilizadas em estudos sobre atenção seletiva existem estímulos irrelevantes (distratatores) que devem ser ignorados, diferente das tarefas de atenção dividida, cujos estímulos são relevantes (NABAS e XAVIER, 2004).
AN02FREV001/REV 4.0
17
FIGURA 4 – TESTE NEUROPSICOLÓGICO PARA AVALIAR ATENÇÃO
FONTE: Disponível em: Acesso: 18 maio 2013.
No que se refere à neurofisiologia da atenção, a mesma possui três grandes circuitos, sendo o primeiro deles a Rede de Atenção Visual. Esse circuito envolve o lobo parietal direito, os colículos superiores e o núcleo pulvinar do tálamo. A Rede Executiva que envolve o giro do cíngulo é a segunda rede da atenção. A Rede de Vigilância que é responsável pela manutenção do estado de alerta é o terceiro circuito. Ele envolve os lobos frontal e parietal direitos. Essa rede é ativada quando se aguarda sinais infrequentes e a rede executiva fica hipofuncionante quando essa rede está em funcionamento (COUTINHO et. al., 2010). Os testes neuropsicológicos mais utilizados para avaliar a atenção são: Teste de Stroop; Tavis-3; CPT-II; Teste de atenção concentrada (AC); Índice de Resistência à distração do WISC (COUTINHO et. al., 2010).
AN02FREV001/REV 4.0
18
3 MEMÓRIA
Segundo Wilson (2011), memória é “a habilidade de adquirir, armazenar e evocar informações”. A autora ainda completa que algumas pessoas têm a
tendência de comentar sobre a memória como se essa fosse somente uma habilidade, dizendo, por exemplo: “Eu tenho uma péssima memória” ou “Ela tem uma memória fotográfica”. Ela explica que existem vários tipos de memória.
Memória de curto prazo ou operacional A memória de curto prazo pode ser dividida em subsistemas específicos e independentes para diferentes modalidades de estímulos. Dois desses estímulos foram identificados: o fonológico e o visuoespacial. Essa memória tem a responsabilidade de armazenar informações na ordem de segundos ou de poucos minutos. Ela também é responsável pela manutenção e manipulação da informação para a realização de funções cognitivas superiores como a linguagem, planejamento e solução de problemas, compreensão, etc. (MIOTTO, 2012).
Memória de longo prazo A memória de longo prazo se divide em memória não declarativa ou implícita, memória declarativa ou explícita, memória episódica e memória semântica (MIOTTO, 2012).
- Memória não declarativa ou implícita: sistema que se relaciona a aquisição de uma habilidade perceptomotora de forma gradual por meio de exposição repetida. Abrange um conjunto de subsistemas incluindo preativação, memória procedural e formação de hábito. Ela é chamada de implícita porque independe da consciência e pode ser avaliada pelo desempenho (MIOTTO, 2012).
- Memória declarativa ou explícita: sistema responsável pela capacidade de armazenar e evocar (recordar) ou reconhecer fatos e eventos da forma consciente (MIOTTO, 2012).
- Memória episódica: é responsável pelo armazenamento de informações e eventos que o indivíduo vive em determinado tempo e espaço. Essa memória nos permite a lembrança de informações como, por exemplo, saber onde estivemos ou o que fizemos no último ano, Natal ou hoje pela manhã (MIOTTO, 2012). AN02FREV001/REV 4.0
19
- Memória semântica: é o sistema responsável pelo processamento de informações gerais sobre o mundo no que se refere a fatos, conceitos, vocabulário. Ela acontece independentemente do contexto ou momento em que essas informações foram memorizadas pela primeira vez. A memória semântica permite saber que uma águia é um animal, mais precisamente um pássaro (MIOTTO, 2012).
FIGURA 5 – TESTE DE MEMÓRIA
FONTE: Disponível em: Acesso: 18 maio 2013.
A memória é caracterizada por processos complexos, os quais possibilitam o indivíduo se reportar a experiências impressivas, facilitando a comparação com as situações do presente facilitando, proporcionando programações futuras. A função da memória implica codificar, armazenar e resgatar informações. O objetivo da codificação é o processamento da informação que será armazenada. O armazenamento da informação que também leva o nome de retenção envolve o fortalecimento das representações enquanto estão sendo registradas e a recuperação é o processo de lembrança da informação que foi armazenada anteriormente. A recuperação pode ser realizada de forma consciente ou não, sendo a forma inconsciente ativada, por meio de associações manifestas no contexto por semelhança ou necessidade (ABREU e MATTOS, 2010).
AN02FREV001/REV 4.0
20
FIGURA 6 – PROCESSOS DA MEMÓRIA
FONTE: Disponível em < http://www.diogoportista95.blogspot.com.br/search/label/Unidade%202%20%20Mem%C3%B3ria >. Acesso em: 18 maio 2013. FONTE: Disponível em: Acesso em: 18 maio 2013.
4 LINGUAGEM
A definição da linguagem se dá a partir de aspectos biológicos e sociais que exprimem seu caráter essencial de favorecer a adaptação do indivíduo ao ambiente (MANSUR,
2010).
Ela
abrange
diversos
subcomponentes
e
níveis
de
processamento fonológico, lexical, sintático e semântico. Clinicamente há a possibilidade de avaliar os subcomponentes citados acima, considerando-se a fluência do discurso, nomeação, a compreensão auditiva, a repetição, a leitura e a escrita (MIOTTO, 2007). A comunicação humana depende da utilização que a linguagem faz de subsídios verbais, orais e gráficos. A linguagem não pode ser compreendida de
AN02FREV001/REV 4.0
21
forma isolada e de fácil delimitação, pois, é uma função complexa (SOARES et. al., 2012). Universalmente, a linguagem é a principal forma de comunicação, pois, por meio dela é que as pessoas se relacionam umas com as outras, porém algumas doenças neurológicas adquiridas ou indivíduos que nascem com deficiência auditiva promovem a alteração da linguagem. Foi Paul Broca que descreveu a primeira relação cérebro-linguagem por meio de estudos anatômicos (necropsia de um caso, o qual o paciente foi vítima de um acidente vascular). O paciente só conseguia emitir o som ” Tan-Tan” devido à
afasia de expressão, sendo a fala localizada na parte posterior do lobo frontal do hemisfério esquerdo (H.E.). Em 1974, Carl Wernicke descobriu a compreensão da palavra no giro temporal superior esquerdo. As duas áreas citadas são interconectadas pelo fascículo arqueado que é um feixe unidirecional de fibras que tem como função conduzir informações da área de Wernicke para a área de Broca (SOARES et. al., 2012).
AN02FREV001/REV 4.0
22
FIGURA 7 – CÉREBRO DO PACIENTE TAN-TAN DE PAUL BROCA
FONTE: Disponível em: Acesso em: 18 maio. 2013.
FIGURA 8 – CARL WERNICKE E PAUL BROCA
FONTE: Disponível em: . Acesso em 18 maio 2013.
AN02FREV001/REV 4.0
23
FONTE: Disponível em: (Karl Wernicke) Acesso em: 18 maio 2013.
FIGURA 9 – ÁREA DE BROCA E WERNICKE
FONTE: Disponível em: Acesso em: 18 maio 2013.
AN02FREV001/REV 4.0
24
FIGURA 10 – FASCÍCULO ARQUEADO
FONTE: Disponível em: . Acesso em: 08 mar. 2013.
O hemisfério esquerdo é o hemisfério dominante para a linguagem em 98% dos indivíduos destros aproximadamente. Em 70% aproximadamente dos sujeitos canhotos a linguagem é também no hemisfério esquerdo. Na população restante a dominância é menos definida ou é no hemisfério direito. A comunicação verbal ocorre quando o hemisfério direito (atua nos aspectos paralinguísticos) completa o papel da linguagem do hemisfério esquerdo (SOARES, et. al, 2012) No que se refere à compreensão verbal, a mesma se divide em auditiva, visual e tátil. A descrição das mesmas segue no quadro abaixo (SOARES, et al., 2012).
AN02FREV001/REV 4.0
25
QUADRO 2 – COMPREENSÃO VERBAL Via
Compreensão verbal oral – entrada sonora. Os sons da fala são
Auditiva
analisados acústica e fonemicamente no lobo temporal e na área de Wernicke. Os aspectos sintáticos (lobo frontal) auxiliam na compreensão do tema e a mensagem atinge o nível léxico-semântico.
Via
Compreende a leitura verbal – os símbolos gráficos são processados nos
Visual
lobos occipital, temporal inferior e parietal (áreas sensitivas primárias e secundárias). A informação chega à área de Wernicke e acessa o nível léxico-semântico.
Via
Reconhece letras e palavras desenhadas na pele, sem auxílio da visão
Táctil
(grafoestesia).
FONTE: Manual de Neuropsicologia – dos princípios à reabilitação, 2012 (Caixeta e Ferreira). Avaliação cognitiva em fonoaudiologia. (pp.79-92).
O sistema cerebral da linguagem é associado com outros sistemas cognitivos motores, porém dentro do cérebro podem ser encontradas áreas mais específicas relacionadas. A alteração da linguagem pode ocorrer se houver uma lesão focal em alguma área mais específica. A essa alteração podemos chamar de afasia ou distúrbios motores da fala (dispraxia e disartria) (SOARES, et. al., 2012). Segundo Mac-Kay (2003), há alguns distúrbios de linguagem mais específicos associados aos quadros de lesão do hemisfério esquerdo. Os mesmos estão descritos no quadro abaixo:
QUADRO 3 – DISTÚRBIOS DE LINGUAGEM ASSOCIADOS AOS QUADROS LESÃO NO HE Perda total da linguagem. Neologismo. Disprosódia. Manutenção da fala automática com redução da fala intencional. Ecolalia. AN02FREV001/REV 4.0
26
Anomia. Dificuldade de acesso no léxico ou recuperação de informação referente à função léxica. Agramatismo. Parafasia. Linguagem perseverativa na modalidade oral ou escrita. Distúrbios pragmáticos ou discursivos. Dislexia. Disgrafia ou agrafia.
Níveis de comprometimento em relação à semiologia linguística do HE (Mansur, 1996) são os descritos abaixo: Linguagem oral e distúrbios (fluência, mutismo, repetição, palilalia, ecolalia, estereotipia).
Aspectos morfossintáticos (paragramatismo ou dissintaxia, agramatismo, aspectos lexicais, aspectos fonológicos, compreensão, aspectos fonéticos ou relacionados à produção da linguagem oral). FONTE: Afasia e Demências, 2003 (Mac-Pay) (pp.79).
As alterações decorrentes de lesões ou distúrbios cerebrais em um ou mais dos subcomponentes anteriores ocasionam os vários tipos de afasias hoje conhecidas. Podemos encontrar a afasia de Broca (motora ou expressão) que é caracterizada pela redução da produção oral, dificuldade de repetição e nomeação, alteração sintática e simplificação gramatical e compreensão razoavelmente preservada. Outra afasia que pode ocorrer é a afasia de Wernicke (sensorial ou compreensão) que é a alteração da compreensão, repetição e nomeação com alteração da produção oral no início do quadro (jargão). A afasia transcortical
motora é outra alteração. Ela é caracterizada pela redução da produção oral e ocasional presença de perseverações e ecolalia, com preservação da repetição, compreensão e leitura. Outro tipo de afasia é a transcortical sensorial que se classifica pela alteração da compreensão, nomeação e alteração da produção oral no início do quadro. Nessa afasia a repetição se encontra preservada. A afasia de
condução é caracterizada pela dificuldade de repetição de frases e palavras, AN02FREV001/REV 4.0
27
nomeação com razoável preservação da produção oral e compreensão. A afasia
anômica é a alteração da capacidade de nomeação. Temos também a afasia global que é caracterizada pelo prejuízo em todas as modalidades da produção oral, compreensão, leitura e escrita (MIOTTO, 2007).
FIGURA 11 – TESTE DE LINGUAGEM
FONTE: Disponível em: Acesso em: 10 mar. 2013.
No que se refere aos testes neuropsicológicos para a avaliação da linguagem, os mesmos se dividem em quatro categorias (testes padronizados, protocolos não padronizados, observação comportamental e escalas de desenvolvimento). Os testes e os protocolos não padronizados têm o objetivo de investigar as dimensões da linguagem (fronologia, sintaxe, semântica, pragmática). Em
relação
à
observação
comportamental,
utilizam-se
as
escalas
de
desenvolvimento, pois, podem contribuir no direcionamento do diagnóstico e do processo de intervenção. Ela tem o objetivo de analisar o comportamento geral da criança em contextos naturais e não estruturados. Esse método é o que melhor detecta as funções comunicativas da linguagem, pois, facilita o entendimento da complexidade dos processos da aquisição da linguagem (SOARES, et. al., 2012). É importante ressaltar que uma avaliação da linguagem deve incluir a análise da fala espontânea em situação de conversa, deve avaliar também a fluência, a repetição de palavras, frases, sentenças, compreensão da fala, AN02FREV001/REV 4.0
28
nomeação, leitura, escrita, prosódia, análise dos elementos estruturais da fala (sintaxe, semântica, fonologia, gramática), linguagem gestual e teoria da mente (SOARES, et. al., 2012). Os testes neuropsicológicos mais utilizados para avaliação da linguagem são: Token Test; Teste de nomeação de Boston; F.A.S. ou COW; Fluência Verbal; Prancha “Roubo dos Biscoitos”; Ditado e Cópia; Produção Oral; Leitura; Escala
Weschler (WISC e WAIS) e testes para avaliação da Teoria da Mente incluídos na linguagem como, por exemplo: a estória de Sally e Ann (CAIXETA e CAIXETA, 2005).
5 FUNÇÕES EXECUTIVAS
Entende-se como funções executivas “conjunto de processos cognitivos que, de forma integrada, permitem ao indivíduo direcionar comportamentos a metas, avaliar eficiência e a adequação desses comportamentos, abandonar estratégias ineficazes em prol de outras mais eficientes e, desse modo, resolver problemas imediatos, de médio e de longo prazo” (MALLOY-DINIZ et al., 2008).
Mais especificamente o significado das funções executivas implica nas habilidades necessárias para se criar objetivos, monitorar um comportamento, planejamento e organização de ações desejadas, resolver novos problemas, inibir ou iniciar determinados comportamentos em relação a um contexto, raciocinar e abstrair, tomar decisões, etc. (MIOTTO, 2012). As funções executivas são de extrema importância ao indivíduo, pois, têm a finalidade de facilitar o gerenciamento no que se refere às outras habilidades cognitivas (MALLOY-DINIZ et al, 2010). É um importante marco adaptativo na espécie humana. Elas estão associadas a alguns componentes universais de nossa personalidade como o altruísmo, a capacidade de imitar e de aprender, a utilização de ferramentas, a capacidade de lidar com grupos sabendo distinguir influências e manipulações (BARKLEY, 2001). Segundo Goldeberg (2002), as funções executivas são resultados da atividade dos lobos frontais (região pré-frontal). Atuam como um diretor executivo do AN02FREV001/REV 4.0
29
funcionamento da mente humana. Ele acrescenta ainda que os lobos pré-frontais atuam como um maestro ou general que dirige outras estruturas e sistemas neurais.
FIGURA 13 – O CÉREBRO HUMANO
FONTE: Disponível em: Acesso em: 18 maio 2013.
Se a área cerebral que compreende as funções executivas for afetada de alguma forma o indivíduo pode sofrer várias alterações tanto no plano cognitivo como no comportamental. O paciente pode apresentar alteração de raciocínio, pensamento, impulsividade, apatia, autocrítica reduzida, ausência de planejamento, e organização na sequência e realização de atividades diárias, confabulação, desinibição, perseverança e agressividade (MIOTTO, 2012). No que se refere à avaliação das funções executivas e atencionais alguns exemplos de testes neuropsicológicos seguem abaixo (MIOTTO, 2012). O teste de fluência verbal nominal e categórica (FAS, animais, itens de supermercado) avalia a iniciação, aplicação de estratégia, inibição de respostas AN02FREV001/REV 4.0
30
