Oftalmologia i Parcial

GLOBO OCULAR En el centro del globo ocular esta el humor vítreo y cristalino Las paredes formada por • Capa externa: córnea y esclera • Capa media : 3 porciones que es iris, proceso ciliar y coroides (que está en contacto con la retina)  Capa interna: retina

Capas del globo ocular. CÓRNEA: 5 capas de dentro hacia fuera 1. Epitelio corneal 4. La membrana de decemet 2. La membrana de bowman 5. El endotelio corneal (en contacto 3. El estroma con la cámara anterior) Cuando las infecciones atraviesan la capa estromal ocasionan lesión que altera la transparencia cuando cicatriza. ESCLERA: es lo blanco, se puede ver desde el ecuador hasta el limbo. Tiene 3 capas 1. Epiescleral 2. Esclerotica propiamente dicha 3. La lamina fuska esta contacto con la capa media UVEA : es una capa formado por 3 procesos; capa pigmentada y se caracteriza por su gran vascularización. Se encargan de irrigar al globo ocular 1) Iris 2) Cuerpo ciliar: tiene el proceso ciliar y músculo ciliar 3) Coroides Iris: es la primera porción de la capa uveal. Presenta 5 capas: 1) endotelio anterior 4) Membrana posterior 2) Limitante anterior 5) Epitelio iridiano posterior 3) Estroma iridiano Cuerpo ciliar dado por: 1) proceso ciliar y 2) músculo ciliar Coroides: está formada por 5 capas 1) Lamina fuska 2) Capa de haller: tiene vasos se caracteriza por calibre De vasos tienen de 3 medida grandes medianos y pequeños Capilares 3) Capa de socler 4) Coriocapilar 5) Membrana de bruks que comprende la lámina basal y l Lamina vítrea que está en contacto con el cuerpo vítreo RETINA: Cuando se lesiona la retina puede aparece disminución visual de cualquier tipo. Presenta 11 capas de fuera a dentro: 1) Epitelio pigmentario 7) Capa granular interna 2) capas de conos y bastones 8) Capa de células ganglionares 3) membrana limitante externa 9) Capa fibrosa 4) Capa nuclear externa 10) Capa limitante interna 5) Capa granular externa 11) membrana hialoidea 6) Capa nuclear interna CRISTALINO : se suspende por ligamentos sublunares se agarran periferia del cristalino y proceden del músculos ciliar estos ligamentos que ayudan a contraer o dilatar para que cristalina cambie de forma . Tiene forma de lenteja, esta parte central del eje óptico HUMOR VITREO: liquido (diversas patologías como glaucoma) Puede estar con sangre o purulento en caso de patologías

ÓRBITA Son dos cavidades óseas, situadas a ambos lados de las fosas nasales en la parte superior de la cara. Tienen forma de pirámide truncada. Poseen una base, un vértice y 4 paredes. BASE: Es la que se puede observar. Comprende todo el reborde orbitario. Tiene la forma de un cuadrado con bordes redondeados. Formado por: frontal- unguis- malar- maxilar superior. A nivel anterosuperior se encuentra el tubérculo de wishnan (formado por la inserción del lig palpebral externo, por expansiones fibrosas del plexo externo y por el m elevador del parpado superior)

Paredes De La Órbita Ocular Hay paredes de la órbita que son más finas, y otras que están más hacia fuera, más resistentes. Las paredes que más se lesionan son: el suelo y la pared interna Pared Media Es muy delgada, muy frágil. Encontramos: las Celdillas etmoidales , la Fosa lagrimal, el músculo de horner , los músculos palpebrales, el Septum orbitario y el Ligamento del m recto medio . Pared Superior o techo: Es más gruesa, forma un triángulo con el Frontal y el ala menor del esfenoides. Se la relaciona con lóbulo frontal cerebral y el seno frontal. Por su lado externo, se encuentra la fosa lagrimal y la glándula lagrimal y Por su lado interno, se encuentra la tróclea, donde se inserta el tendón del musculo oblicuo superior. El recto superior también esta Pared Lateral O Externa: Está constituida por el Ala mayor del esferoide y hueso malar. Por su parte media esta tubérculo orbitario en donde esta insertado el ligamento del parpado externo y el ligamento del musculo recto lateral o recto externo Pared Inferior O Piso: más corta, FRÁGIL. Formada por: Maxilar superior, Malar y Palatino. Encontramos al m recto inferior y al oblicuo inferior

Vértice De La Orbita Parte más posterior de la órbita. Encontramos: Hendidura esfenoidal: Se relaciona con el cerebro a través del paquete vasculonervioso. Formada por ala mayor y ala menor del esfenoide. Hacia el fondo se encuentra el anillo de zinn, es un anillo fibroso, En él se insertan cinco de los seis músculos que forman la musculatura extrínseca del ojo: Recto superior, recto inferior, recto interno, recto externo y oblicuo superior. Este anillo va a dividir a la hendidura en dos porciones: Porción superior: pasa el IV par, n. oftálmico sup y sus ramas frontal, nasal y lagrimal, y n óptico. Porción inferior: III par, IV par, vena oftálmica Orificio circular (agujero óptico) por el pasa: art oftálmica y nervio óptico El vértice de la órbita tiene importancia por el paso del paquete vasculonervioso- vasos -nervios También porque se van a realizar las cirugías de ojos, es el lugar donde se realiza la infiltración del anestésico (anestesia retroocular) VASCULARIZACIÒN GLOBO OCULAR Arteria muscular superior:  Recto lateral  Oblicuo. superior ,  Recto superior ,  elevador parpado superior Arteria muscular inferior o medial:  recto medio  oblicuo inferior  recto inferior INERVACION - III par o motor ocular común:  Recto superior  Recto medio  Musculo elevador del parpados sup  Oblicuo inferior  Recto interno -IV Par o patético:  oblicuo superior , -VI o motor ocular externo:  recto lateral o externo La órbita está rodeada por grasa orbitaria y músculos orbitarios

Músculos del globo ocular 9 Posiciones de la mirada. Ortotropía (posición primaria de la mirada): posición normal o de frente de la mirada Covertest: un test rápido en el cual el ojo debe quedar quieto. Si el ojo se mueve hay desviación. - Hay Músculos intrínsecos y extrínsecos Músculos intrínsecos o intraorbitarios: Dilatador y Constrictor Músculos extrínsecos o extraoculares: 2 oblicuos: superior e inferior 4 rectos (recto superior, recto inferior, recto medio, recto lateral) Recto medio o interno: en la pared interna de la órbita, es un musculo largo. Su acción: aducción. Recto lateral o externo: Se ubica en la pared externa de la órbita y su acción es abducción. Recto superior: Es uno de los musculos más largos. Se ubica a nivel del techo de la orbita Función: Eleva el ojo, abducirlo e intorsionarlo Recto inferior: En l piso de la órbita. Es un musculo muy corto

Función: aducción, extorción y hacia abajo Oblicuo superior o mayor: el más largo de los oblicuos Función: depresión del ojo (hacia abajo), abducirlo e intorsión. Oblicuo inferior o menor: en el piso de la órbita. Tiene como acción, elevar abducir y extorsionar el ojo.

Anexos del globo ocular: párpados, conjuntiva, aparato lagrimal.

PÁRPADOS Están destinados a proteger el segmento anterior del ojo. Protegen del polvo con el parpadeo Son dos: superior e inferior Estructuras:  Borde adherente Del Párpado superior llega hasta las cejas En el parpado superior se encuentran unas 30 glándulas de meybomio, dispuestas en todo el parpado Del parpado inferior llega hasta las mejillas En el parpado inferior hay 20 glándulas de meybomio  Borde libre o borde ciliar: Se caracteriza por poseer un espacio intermarginal y una línea intermarginal. Donde se van a ubicar ahí las glándulas y folículos pilosos (donde nacen las pestañas) En el parpado superior hay 100 – 150 pestañas distribuidas en 3 líneas seguidas. Miden de 8 a 10 mm En el parpado inferior las pestañas son de 70-75 y miden de 7 a 8 mm. En este borde se encuentran las glándulas de Seis y de more. En patologías se debe examinar bien el borde libre palpebral, vamos a encontrar las glándulas que están más hacia la periferia, los conductos. Hacia la parte interna los parpados forman los llamados cantos o comisura o ángulo el ojo:  Canto interno o angulo interno: Esta limitado por la carúncula y por el repliegue semilunar  Canto externo o angulo externo Los Párpados tienen 2 hojas:  Musculo cutánea o anterior  Tarso conjuntival o posterior FUNCIÓN DE PARPADOS lubricar segmento anterior del ojo proteger al ojo de traumas externos Función de las pestañas: Evita que entre polvo al globo ocular Forman sombra, para regular la cantidad de luz que penetra a nuestros ojos OCLUSIÓN PALPEBRAL: es el cierre voluntario, de la hendidura es la unión de los bordes ciliares de manera de hermético. Los bordes libres se cierran herméticamente. PARPADEO: cierre, estrechamiento veloz e incompleto de la hendidura palpebral, es decir que los bordes palpebrales se contactan muy rápido. Casi no se contactan. Los parpados tienen 2 músculos:  orbicular: inervado por el facial  elevador parpado: inervado por el motor ocular común

AFECCIONES DE LOS PARPADOS CONGÉNITAS ADQUIRIDAS: Piel: edema, eccema, exantema, afecciones flemonosas, Afecciones a nivel de las glándulas palpebrales. Posición y dirección de bordes palpebrales Tumores palpebrales Traumatismos palpebrales Musculos palpebrales Porción anterior : párpados , glándulas , enfermedades posición o enfermedades en los bordes libres del parpado

Patologías congénitas de los parpados       

ABLEFARIA MICROBLEFARIA EPICANTO BLEFAROFIMOSIS ANQUILOBLEFARO EPIBLEFARO ENTROPIÓN

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ECTROPIÓN DISTRIQUIASIS QUISTES DERMOIDES PTOSIS PALPEBRAL CRIPTOSTALMIA TELORISMO COLOBOMA Párpado

Blefaro = párpado ABLEFARIA: Sin párpado, falta de parpado; solo hay esbozos, se los encuentra formando parte de síndromes. Es muy raro. Pueden producirse lesiones severas en la capa de la cornea por falta de parpado. MICROBLEFARIA: Parpado más pequeño de lo normal. Tiene todas sus estructuras anatómicas pero es un parpado sumamente corto; la hendidura palpebral está aumentada de tamaño. Se aprecia una asimetría. Esto ocasiona lesiones cornéales en las horas del sueño donde queda una zona expuesta (lagoftalmos), porque los bordes libres palpebrales no pueden contactarse. Tto. Es Qx., colocación de injertos. Generalmente la ablefaria como la microblefaria vienen asociadas a malformaciones del globo ocular. Se pueden encontrar una microblefaria con una anoftalmía (sin globo ocular) o con microftalmía (globo ocular pequeño). También pueden formar parte de síndromes. EPICANTO INTERNO: Repliegue de piel forma de triangulo que va de la raíz de la nariz al ángulo interno del ojo, Muy parecido a un estrabismo, ocultándolo y dando aspecto de una desviación, se ve más en persona orientales , que se atenúa con la edad. Reflejo de Hisberg: se pone de frente la linterna al paciente y la luz se debe reflejar en pleno centro de la pupila. Hay ocasiones que este reflejo está centrado en un ojo y desviado en el otro. Puede estar desviado hacia adentro o hacia afuera, hacia arriba o hacia abajo; dependiendo del tipo de desviación. BLEFAROFIMOSIS O EPICANTO EXTERNO: Repliegue de piel triangular de la conjuntiva epidermizado hacia la zona del canto o ángulo externo. Se ve al revisar la comisura externa ANQUILOBLEFARO: Presencia de brida o adherencias a lo largo de los bordes libres palpebral; estas bridas impiden que s puedan abrir los párpados, tanto el superior como el inferior. Puede ser total (en todo lo largo del borde libre palpebral) o parcial, que puede ser lateral o medial. Es quirúrgico EPIBLEFARON: Presencia de un repliegue conjuntiva que involuciona al parpado inferior. ENTROPION: es la inversión del parpado hacia adentro. Puede ser de forma congénita como adquirida ECTROPION: Es la eversión del papado hacia fuera (congénito y adquirido) DISTIQUIASIS: Es una doble hilera de pestañas, en la que una de ellas tiene un nacimiento anómalo en el labio posterior del borde libre palpebral. Si las pestañas están hacia adentro, al paciente le produce molestias con el parpadeo, produce lagrimeo, fotofobia, congestión, secreción y hasta ulceración en la cornea. QUISTES DERMOIDEOS: Por lo general se encuentran en la región ciliar externa, pero también se los puede encontrar hacia la parte interna (muy raro). Se caracteriza porque son pequeñas, redondeadas, lisas que al tocarlas se desplaza bien la piel sobre la tumoración. Tienen una base firme, pueden estar más hacia la cola de la ceja o interiorizados hacia la cavidad orbitaria. Pueden crecer mucho y dar el aspecto de una tumoración a ese nivel. Conforme crece el niño va creciendo el quiste. Estos quistes son congénitos se caracteriza por ser restos embrionarios, están formados por contenido dentario, pelo, etc. Se diseca con cuidado no romper la capsula, sacarlos enteros, para que no salga el contenido y no causar infección. PTOSIS PALPEBRAL: Es caída del párpado o blefaroptosis. No solamente se la ve en niños sino también en adultos. (adquiridos o congénitos) CRIPTOFTALMIA: Es una afección congénita que consiste en un repliegue de piel que cubre la base de la órbita de la frente a la región malar COLOBOMA: Es la falta de sustancia en los parpados, falta de un segmento, generalmente es bilateral y se asienta en la unión de los 2/3 externos con el 1/3 interno palpebral. Esto es peligroso porque se reseca y produce una lesión irreversible de la cornea

PATOLOGIAS ADQUIRIDAS Según los planos palpebrales vemos de fuera a dentro Vamos a ver las lesiones que afectan a la piel de parpados:  Edema  Eccema

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Exantema Afecciones de las glándulas palpebrales: seis y mos, y meybomio. Posición y dirección de los parpados Tumores palpebrales

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Traumatismos palpebrales Afecciones flemonosas Ulcera palpebral

Lesiones dermatológicas de los parpados EDEMA PALPEBRAL: Es un signo o síntoma, bien frecuente en parpados. El edema de los parpados se ve favorecido no solamente por el cuadro inflamatorio circunscrito a los parpados sino también a las regiones vecinas y también la exclamación palpebral tiene que ver con estasis venosos, enfermedades generales que pueden producir edema (afecciones cardiovasculares y genitourinarias), inflamaciones locales a nivel de los parpados. Es la infiltración de líquido a los tejidos sin daño histológico a la piel de los parpados. Tipos de edema:  EDEMA FLOGÍSTICO: Cuando la inflamación es aguda.es caliente, la zona del edema es roja y dura. Clínicamente se encuentran cambios de coloración de la piel palpebral y un aumento de la temperatura local en la zona de inflamación, y un gran infiltración del tejido palpebral  EDEMA AFLOGISTICO: Es frio, blando, blanco puede estar circunscrito al parpado o puede deberse a enfermedades generales pej.: nefrosis  EDEMA RECIDIVANTE O ANGIONEURÓTICO: se caracteriza por una gran tumefacción edematosa de la piel palpebral. Tiene un aspecto pálido y se caracteriza por tener episodios fugaces, puede presentarse con rapidez e igualmente desaparece. Parecido a la urticaria y tiene causa alérgica. Se lo asocia a otras regiones del cuerpo, tronco, extremidades, la laringe, faringe. Es muy frecuente en las mujeres en la etapa menopáusica. Se lo compara con el edema de la tripanosomiasis, el signo de romaña Un traumatismo, lesión de la piel puede producir un edema. Un edema no es siempre circunscrito, puede estar producido por muchas otras causas: hemorragias, estasis sanguíneas, discrasias sanguíneas, enfermedades generales de tipo sistémico (cardiovascular y renal) ECCEMA: Se presenta a nivel de los parpados. Se encuentra una piel roja, rubicunda, engrosada, y lo más característico es el prurito intenso que produce en el paciente. Se presenta bajo dos formas clínicas: agudo y crónico Eccema agudo: producido con frecuencia, por sustancia que irrita la piel como: medicamentos, cremas, químicos (sombras), materiales (esparadrapo) Eccema crónico: puede desarrollarse sobre un eccema agudo o comenzar como tal. Suele ser manifestación palpebral de un eccema originado en otra región orgánico. Una epifora constante va a producir un eccema crónico, una conjuntivitis crónica también puede producir un eccema crónico y también enfermedades del aparato lagrimal que cursa con epifora de gran cantidad. En los niños hay eccema palpebral denominada costra láctea producido por una conjuntivitis tipo eccematosas; se aprecia en niños desnutridos, carentes de vitaminas, inmunodeprimidos. EXANTEMA: Indican compromiso de las capas más profundas de la piel, ya que cursan con la presencia de vesículas. Existen dos tipos de exantemas: por herpes simple y herpes zoster oftálmico. Herpes simple o febril: -Forma unas vesículas agrupadas pequeñas cristalinas y asientan sobre superficie enrojecida y su sitio de ubicación es en la zona de las comisura, es decir en lo cantos internos y externos o también se puede ubicar a nivel de las comisuras de los labios. Suelen coincidir su presencia con procesos a nivel del tracto respiratorio o procesos febriles infecciosos. Estas vesículas tienen una vida media efímera de 24 a 48 h, estallan y desaparecen sin dejar cicatriz. Herpes zoster oftálmico o zona oftálmica: es una afección sumamente dolorosa porque compromete la vía trigeminal (afecta el nervio trigémino). Lo primero que el pcte va presentar es una neuralgia radicular frontooccipital que compromete la hemicara o hemicráneo del lado afecto. Suele afectar un solo lado de la cara y puede afectar las tres ramas del trigémino, una o dos de sus ramas. A los dos días se presenta el exantema: una zona enrojecida sobre la hemicara y posteriormente la presencia de vesículas. Si toma 1º rama: se ve la posición de las vesículas que involucra la mitad de la frente, cuero cabelludo, parpado superior y dorso de la nariz hacia arriba. Si toma 2º rama: las vesículas se extiende a parpado inferior, región malar. Si toma 3º rama: involucra la cornea, presencia de vesículas que se profundizan por el iris en la cornea y se forma una queratitis disiforme. El globo ocular se ve rojo, congestivo, la cornea opaca y formaciones (vesículas) dispersas en las capas corneales (epitelio de la cornea) pueden profundizar y el pronóstico visual va a ser malo porque van a afectar la transparencia de la cornea. Las vesículas tienen su forma de evolucionar:

Inicialmente se presentan de forma cristalina  turbias  purulentas  estallan las vesículas  costras  desprendimiento de la costra  ulceración. Esta ulceración se profundiza en la capas de la piel (corion) y dejan cicatriz. Estas lesiones de presentan en la hemicara y el hemicráneo de manera bien delimitada. Se trata con antivirales en ungüentos [zoviral], además de una jalea a base de antiinflamatorios locales, anestésicos y antibióticos Su base patológica es inflamación del tronco del trigémino y también su ganglio de gasser y ganglio ciliar En muchas ocasiones pueden activarse y recidivar por un traumatismo.

AFECCIONES FLEMONOSAS DE LOS PÁRPADOS Son procesos flemonosos palpebrales, se caracterizan por intenso edema inflamatorio, hay infiltración dura de la piel o de los tejidos subyacentes, compromiso de ganglios preauriculares, submaxilares. El paciente esta postrado con cuadro febril, malestar general. Más adelante esta piel infiltrada se destruye y en el momento que se destruye se reblandece la piel y sale al exterior la pus. Se trata con antibióticos. [Lagoftalmos (cuando la abertura palpebral permanece expuesta abierta durante las horas del sueño)] Abscesos: pueden ser causados por traumatismo, por un foco infeccioso localizado, un hematoma que se absceda por picaduras, cuadros inflamatorios del hueso, enfermedades infecciosas del seno nasal y paranasal, frontal. Generalmente se ubica en la zona superciliar Tto.: debe de evacuar mejor solo colocar un dren para evitar infección otras zonas , la forma de reblandecer es dar antibióticos vía IV , es caso de evacuarlo cuidado con el corte Forúnculos: se ubican hacia la zona externa y superior de la órbita por lo general. Pueden ser originados por muchas causas: picaduras de insectos, niños malnutridos Pústulas maligna: se observa frecuentemente en personas que viven en contacto con animales, afectadas de carbunco, o manejan sus productos (leche). El desaseo, no lavarse las manos, no bien nutridos Tanto forúnculos, abscesos o pústulas son muy peligrosos. El germen/bacteria pueden ir a la cavidad orbitaria  penetra por el vértice  invade el cerebro y las meninges produciendo una meningitis, trombosis de los senos cavernosos, etc. Ulceras palpebrales: Es por una pérdida de sustancia de la piel. Pueden ser: Primitivas o espontaneas: pueden presentarse en pacientes que padecen tuberculosis, lupus, sífilis pueden llegar incluso a afectar al parpado en su totalidad Secundarias: se desarrollan como consecuencias de traumatismos físicos o químicos, como las quemaduras a nivel de parpados (ácidos). LESIONES DEL BORDE LIBRE PALPEBRAL Blefaritis ciliar: Todas las afecciones de los parpados que compromete el borde libre palpebral o ciliar. Se puede encontrar cuadros inflamatorios, infecciosos, congestivos, falta de segmentos de pestañas. Existen 2 tipos de blefaritis: infecciosa y no infecciosas  Seborreica o No infecciosas: se caracteriza porque comprende al tipo de blefaritis hiperémica y escamosa. Pueden hacer que las pestañas se pierdan.  Blefaritis infecciosa o ulcerosa: se caracteriza por la presencia de ulceraciones y la presencia de costras. La ulceración se produce porque el germen penetra muy profundo en el borde libre Tto: Se recomienda al paciente limpiar bien el borde libre con manzanilla el folículo piloso donde nace la pestaña y que no haya residuos de escama y luego aplicar una crema tópica a base de antibióticos y antiinflamatorios. Toda afección a nivel del bode libre tiende a tapar le folículo piloso y se pierden las pestañas. AFECCIONES DE LAS GLANDULAS PALPEBRALES ORZUELO: Es muy frecuente. Se presenta como un cuadro agudo, formación de una tumoración en el borde libre palpebral. Producido por estafilococo, que afecta las glándulas de seik y de mork que se ubica en el labio anterior el borde libre palpebral es hacia la parte más externa. Son muy dolorosos. Se presenta en personas mal nutridas, inmunodeprimidas, mal higiene de las manos. Tto.: compresas de agua fría, antibiótico VO al paciente. Periodo de evolución de 7 días. Al 5to día evacua solo con el antibiótico. Antiinflamatorios tópicos. No drenar. CHALAZION: Es un proceso crónico granulomatoso de las glándulas dela glándula de meibomio que se ubica a nivel del tarso palpebral. No hay inflamación. La ubicación de la chalazión es en cualquier parte del parpado tanto superiores o inferiores, tiene un periodo de evolución de 2 semanas, 1 mes, 2 meses. Toda chalazión requiere cirugía no evacua sola como el orzuelo. Tto. Qx: Se infiltra anestésico local  se coloca una pinza para evertir el parpado  incisión tarsoconjuntival  evacuación de la glándula  se corta la capsula para que no se forme de nuevo 

hemostasia (no se realizan puntos)  lavar suero fisiológico  gotas antibióticos y antiinflamatorios (ambulatorio). En 3 días el pcte se encuentra bien. CHALAZIÓN INFECCIOSA o ORZUELO INTERNO: Esta tiene la ubicación de la chalazión y la infección del orzuelo; primero se hace el tto para la infección e inflamación, luego se tratará el tto quirúrgico. En adultos se realiza con anestesia local en niños con sedación. MEIBOMITIS: Es un proceso inflamatorio crónico del conducto de salida de las glándulas de meibomio y se presenta pequeñas compresiones con aristas en el labio posterior del borde libre palpebral dando la sensación de cuerpo extraño y epifora. Se las ve hacia la parte de los borde libres como unas pequeñas formaciones blanquecinas, como barritos que se la evacuas con jeringuilla de insulina porque son molestosas para el paciente con el parpadeo. Todo procedimiento se realiza bajo microscopio y con lámpara de hendidura se llama biomicroscopía. Nota: pregunta de examen: ¿cuál es el otro nombre de la meibomitis ? se llama espuma de meibomio o blefaritis posterior propiamente dicha

ANOMALÍAS DE SITUACIÓN Y RELACIÓN DE LOS PÁRPADOS TRIQUIASIS: Consiste en la inversión de la dirección de las pestañas, es decir que están dirigidas hacia atrás, con mayor o menor grado, rozando la cornea. Pueden afectar a un manojo de pestañas o a todas las pestañas, sobre todo las que están en filas más posteriores, es decir pestañas que están en mala posición. Estas pestañas son pequeñas, atróficas, cortas, de color rubio pasando desapercibidas; con el parpadeo pueden ocasionar lagrimeo, alteración de la transparencia de la cornea y lesión llevando a una ulceración. Tratamiento es la electrolisis: cauterización del folículo piloso. (Complicación: retracción de la conjuntiva o del parpado) ENTROPIÓN: Inversión del parpado, que en conjunto está dirigido hacia dentro; no se puede observar en el paciente de frente el borde libre palpebral inferior de ese parpado, necesitándose la maniobra de eversión para observarlas. También produce lesión de la cornea. Es una patología también congénita. Hay 2 tipos: espasmódico y el Cicatrizal. Espasmódico: producido por la contractura del musculo orbicular de los parpados y exclusivamente del parpado inferior. Cicatrizal: producido por cicatrices a nivel de la conjuntiva. Para que se produzca es necesario 2 condiciones: 1) falta de apoyo para el borde libre palpebral (ej.: cuando no hay globo ocular, enucleaciones, evisceraciones el parpado tiene a invertirse) y 2) en personas mayores, por laxitud de la piel, perdida de la elasticidad. Tratamiento dependiendo al tipo de entropión. Si es cicatrizal hay que corregir la cicatriz Retinoblastomas: en los niños es el más frecuente. Es un cáncer del ojo transmitido por un gen del padre y que puede dar metástasis al cerebro y hay que extirpación ocular. Procedimientos quirúrgicos para extracción del globo ocular: Enucleación: extirpación de todo el globo ocular. Se realiza en caso de tumores malignos. Evisceración: evacuación de la cornea, el contenido interior del globo ocular, excepto la esclera. Se inserta una prótesis (bolita de vidrio, hidrioxiapatita), en el caparazón de la esclera. ECTROPIÓN: eversión de parpado de manera que la superficie de la conjuntiva parpebral queda totalmente descubierta; no solamente se evierte el parpado sino también cierta porción de la vía lagrimal. Produce que la conjuntiva este bien roja, congestiva, el pcte presenta epifora y secreción. Clínicamente se clasifica en grados: leve, grave. Según la causa se clasifican en: Espasmódico: se debe a la resistencia y elasticidad de la piel palpebral que atrae al parpado hacia el reborde orbitario Cicatrizal: se produce por una pérdida de sustancia de sustancia del parpado que se puede formarse por una cicatriz de tipo Adherencial como en quemaduras o heridas. Paralitico: se desarrolla como consecuencia de la parálisis del orbicular de los parpados evitando que ambos parpados se puedan abrochar al globo ocular. Falta de contracción de las fibras del musculo orbicular. El que se ectropiona es el parpado inferior Senil: se observa en las personas añosas, ancianas por la debilidad de las fibras del orbicular y la piel por ser demasiada laxa permite que se ectropione. Se presenta en parpado inferior. El tto se da según el tipo de ectropión: si es espasmódico se trata las fibras del orbicular que se están contrayendo (es conservador), en el cicatrizal es quirúrgico. SIMBLEFARO: Se produce como consecuencia de una cicatriz Adherencial de la conjuntiva palpebral como de la conjuntiva del globo ocular, cuando ambas han perdido su epitelio. Causada por lesión, laceración, quemadura, sustancias irritantes. Esta adherencia va impedir que el globo ocular haga sus movimientos en las diversas posiciones de la mirada. El tratamiento es quirúrgico. Ungüento, antibiótico. LAGOFTALMOS: oclusión incompleta de la hendidura palpebral al cerrar los ojos, quedando una zona de la cornea expuesta. Evita que el globo ocular se lubrique y hay problemas de resequedad. Puede ser

Leve: es cuando con una oclusión fuerte se alcanza a cerrar la totalidad de la hendidura. Grave: cuando por más que se haga la oclusión no se alcanza a cerrar la hendidura palpebral. Causas: parpados cortos, ectropión, parálisis del orbicular (lagoftalmos de tipo paralitico), fase comatosa, ojos grandes, colobomas, tumores retro orbitarios. Tto en casos severos es Tarsorrafia (suturar por uno de sus extremos por todo el borde libre palpebral).

AFECCIÓN DE MUSCULOS PALPEBRALES ORBICULAR: Tiene 2 afecciones por contractura o parálisis. Blefaroespasmo: Espasmo del músculo orbicular que se manifiesta por una exagerada aproximación de los párpados. Existen 2 tipos: sintomático y esencial. Sintomático: manifestación de respuesta de defensa de otras enfermedades agudas o subagudas del globo ocular (lesión en cornea, etc). Esencial: el globo ocular esta totalmente sano, no hay patología a nivel de sus estructuras, se da mayormente en ancianos. Presenta 2 formas clínicas: Tónico: se caracteriza porque la contractura es permanente y se manifiesta por mantener cerrado el parpado por mucho tiempo dando el aspecto de una ceguera permanente. Es más severo. Clónica: se manifiesta en forma de ciclos continuos que se produce por la contracción de las fibras aisladas del musculo orbicular (guiños o nictitación/nictación) Tto. Toxina botulínica: actúa en la relajación del musculo orbicular. Actúa durante 6 meses. Parálisis del orbicular: se da por afección del nervio facial que lo inerva, sobre todo si es de tipo periférica. Sus causas pueden ser en pactes con problemas reumáticas, traumatismo de base del cráneo, operación de la región parotídea, caries del peñasco, temporal, tumores, sífilis; pueden originar un lagoftalmo de tipo paralitico. ELEVADOR DEL PARPADO Blefaroptosis o ptosis palpebral: Es la caída del parpado superior. Pueden ser congénitas o adquiridas. Ptosis congénitas: pueden ser unilaterales o bilaterales. Se da por agenesia o atresia del musculo elevador, también por traumatismos durante el parto. Se las clasifica según el grado de caída del parpado sobre el globo ocular: leves, moderada, graves. Tto depende del grado de función del musculo del elevador. Tt qx en niños: se trata que la abertura palpebral pueda pasar luz hacia la retina. Para evitar una mala visión. En niños muy pequeños no se les puede hacer una cirugía definitiva. Se puede a partir de los 3 años de edad. Según el grado de función del musculo elevador (técnica: frasanela cerrada). Moderada: resección del elevador; grave: fascia en lata. Cuadro clìnico: mirada del astrónomo, contractura de los musculos cervicales, parpado liso, epifora. Ptosis adquirida: unilateral x varias causas. Se ven mas en adultos: causas: Ptosis nerviosa: por lesión del nervio motor ocular común, se suele acompañar por parálisis, torsión de ojo, afección del musculo de la pupila. También presentan estos pacientes una oftalmoplejía externa. Si se le agrega una pupila dilatada tenemos oftalmoplejía total Ptosis aisladas: producida por lesión a nivel central Ptosis ocular: por miastenia gravis; no es permanente Ptosis simpática: es de intensidad media causada por parálisis de los músculos tarsales superiores de Miller. Configura el síndrome de Claude Bernard Horner (que se caracteriza por presentar ptosis incompleta, miosis paralitica, ligera enoftalmia, congestion de la conjuntiva, vasos dilatados, aumento de temperatura local, trastornos de la sudoración, las causas mas comunes que producen el síndrome son las adenopatías traqueobronquiales y lesiones a nivel del vértice pulmonar)

TUMORES PALPEBRALES BENIGNOS Y MALIGNOS

TUMORES BENIGNOS XANTELASMA: son tumores planos de piel, son placas, de color amarillento sucio; representan depósitos lipoideos, con histiocitos en la dermis del parpado. Es mas frecuente en las mujeres que en los hombres (3:1), afecta mas a los parpados superiores y se ubica sobre superficie de la piel, hacia la zona de los cantos internos. Se parecen a un vitíligo pero de color amarillento. MOLLUSCUM CONTAGIOSO: Tumoración pequeña, redondeada u ovalada, de superficie aplanada, que en su parte central tiene invaginación en forma de ombligo y si hacemos presión en la invaginación sale un liquido aspecto sebáceo, muy contagiosa, múltiple. Se lo destruye con raspado con cucharilla. Es tipo viral se ubica hacia los bordes libres palpebrales.

FIBROMA PARPEBRAL: Tumor de piel, pediculado, que se cuelga de los parpados a manera de una bolsa PAPILOMAS: se presentan en la piel de los parpados; Son de naturaleza única o múltiple, presentan una superficie lisa, son bien pigmentados, pueden estar tanto en parpado superior como en inferior, cuelgan del parpado. Son las conocidas verrugas. Tto.: extirpación y cauteriza, si se presentan con mucha pigmentación e irregular es mejor hacer biopsia. QUISTES PALPEBRALES: se ubican a nivel de los bordes libres palpebrales, tienen aspecto acuoso; se desarrollan por obstrucción de la glándula de mork de bowman, Quistes dermoideos: son formaciones de restos embrionarios. Quiste sebáceo: se da por obstrucción del folículo sebáceo

TUMORES VASCULARES O ANGIOMAS Se presentan de dos formas: en formas de teleangiectasias y en forma de angiomas. TELANGIECTASIAS O NEVUS VASCULAR o FLAMEBUS: Son tumores arteriales que aparecen en el seno de la piel como manchas rojas, claras que se forma vasos dilatados y tortuosos. Cuando se acompañan de glaucoma congenito y convulsiones forma el síndrome de strauger weber. Se ven en formas de manchas rojas , que abarca la mejilla parpado superior , hemicara . ANGIOMAS VENOSOS O CAVERNOSOS: Asientan en la piel a la que la elevan transparentándola con un tono azulado. Están formados por grandes dilataciones venosas que están íntimamente unidas y se perciben a través de la piel. LINFANGIOMA DE PARPADO: conocidas como elefantiasis congénita. el parpado superior se lo ve muy grueso , muy pesado, no pueden levantarse porque el peso lo impide; cubre la pupila e incluso cubrir la mejilla. Generan severas alteraciones visuales e incluso se pueden acompañar con otras afecciones congénitas de las estructuras del globo ocular. Todos estos tumores vasculares tienen índole genético , pueden llegar a un gran tamaño , abarcan la cara y llegan hasta cavidad orbitaria. Tto. Qx extirparlos.

TUMORES MALIGNOS Carcinomas Cualquier lesión tipo ulcerativa en los parpados que se vea en un adultos o anciano debe de sospecharse que es tumoración tipo maligna pero las biopsias son las que nos da que tipo es. Si vemos a un paciente con una lesión en el borde de los parpados pensamos en un tumor maligno. Epitelioma: tienen su origen en la piel sobre todo en borde libre palpebral, se caracterizan porque su sitio de ubicación es mas sobre parpado inferior, en la unión de 2/3 externos con 1/3 interno. Se caracterizan por la presencia de una pequeña ulceración en el borde libre palpebral; que presenta bordes engrosados, duros y pueden sangrar. Es más frecuente en mujeres q hombres 3:1. El diagnostico lo da la biopsia. Existe dos tipos de epiteliomas: de células basales o basocelular y el de células escamosas. Tumores De Células Basales O Tumor Basocelular: Es de evolución lenta , se desarrolla estos tumores como ulcera , con borde salientes , engrosados; que sangra ante trauma mínimo, poca metástasis , es pronostico bueno. Se trata quirúrgico, se somete a quimioterapia o radioterapia. TUMOR DE CELULAS ESCAMOSAS: Es de rápida evolución, es muy invasivo por lo que no acepta ningún tto de radioterapia. El tto depende de la biopsia SARCOMA: Se desarrolla a partir del tejido conjuntivo del parpado. MELANOSARCOMA: Tiene su origen en un nevus. Cuando estos tumores son muy invasivos al resecar , se forma un coloboma , por eso hay que hacer buenas técnicas de deslizamientos para evitar esto. Se presentan como hiperpigmentaciones, parecidas a nevus, pero que pueden cambiar su forma, presentación, color, aumentar de tamaño, etc. La biopsia nos da el origen del tumor. Todos estos tumores malignos pueden invadir los ganglios, sobre todo los submaxilares, preauriculares y cervicales.

TRAUMATIMOS PALPEBRALES Se consideran traumatismos desde una picadura de insectos hasta un cuerpo extraño, una herida perforante. Él parpado por su anatomía es lábil a producirse traumatismos, edemas, equimosis, hemorragias. Cuando se examina un traumatismo palpebral, se debe tener en cuenta 3 cosas: si hay lesión en: la piel del parpado, lesión ósea y/o lesión en el globo ocular. No olvidar que frente a cualquier traumatismo puede haber presencia de cuerpo extraño. En caso de hemorragias: Se quedan bien circunscrita a zona de reborde orbitario porque la piel esta unido por capa de tejido conjuntivo subcutáneo muy grueso sobre todo hacia región de la nariz - caso de fractura de la base del cráneo se ve equimosis en mapache o antifaz - cuando hay presencia de equimosis a nivel de conjuntiva palpebrales esto se reabsorberá

Cuando hay ruptura sanguínea se indica al paciente que evite esfuerzos , agacharse , correr o toser porque puede empeorar el cuadro .En caso trauma severo en el que se forma coagulo , el que puede enquistarse por lo que hay que sacarlo , porque puede formarse hay un abceso , se le hace una punción que siga la dirección del orbicular porque una vez que se evacua hay que evitar que se vaya a cavidad orbitaria . en ciertos casos es mejor dejar un dren porque sigue saliendo material. Cuando hay una solución de continuidad de la piel, es decir cuando hay heridas en los parpados pueden ser horizontales y verticales: La horizontales son paralelas a las fibras del orbicular de parpados, por lo que no se van a desplazar mucho y se sutura bien , estas son heridas superficiales heridas verticales: Hay verdaderos desgarros perpendiculares de las fibras del m orbicular , se desplazan mas, los bordes se separan mucho , estas son heridas profundas Ante un herida, lo primero que se presenta es el edema. Antes de empezar a suturar hay que esperara a que disminuya el edema, porque puede haber pérdida de sustancia Cuando estamos frente herida hay que limpiar con suero fisiológico, retirar cualquier residuo, se puede suturar (hilos de sutura mas finos) y dar tratamiento antibiótico antiinflamatorio y antitoxina tetánica. Hay que evitar las retracciones. Pueden ser causadas por vidrios, cuchillos, mordeduras de perros. Si es por mordedura de perro hay que preguntar si ha sido vacunado ese perro o no. Hay que distinguir si es una herida profunda o superficial. En ocasiones también lesionan el canal lagrimal, por lo que hay que verificar los puntos lagrimales. Cuando hay desgarro del parpado con diseccion de canalículos lagrimal: La lagrima se produce con el parpadeo, pasa a los puntos lagrimales, pasa a los conductos o canalículos y sigue al saco lagrimal, sigue la itsmo, meato inferior hasta la nariz. Si esta seccionado el canalículo, no circula la lagrima normalmente, entonces se produce la epifora en el paciente. Tto.: dilatación de los puntos, colocación de varilla de polietileno, varilla de beyler, se busca el otro conducto que esta seccionado y se sutura sobre la varilla. Se queda durante un mes y luego se retira. Se ve mucho en niños por modeduras o añarasos por gatos o perros. Administrar antitetánico, ungüento a base de antibiótico, para evitar las adherencias. Si hay una perforación hay que examinar bien si el ojo esta sano, porque puede involucrar el globo ocular también, y dañar estructuras nobles del globo ocular. Si hay una contusion muy severa, hay que realizar la palpación profunda del reborde orbitario porque puede haber fisura o fractura, que se reconocen por crepitaciones o enfimsema (aire de la celdillas etmoidales hacia el parpado) que se presentan con mayor frecuencia cuando el pcte tose, hay sensación de no igualdad. Se corrobora mediante rx de orbita. Las lesiones por sustancias irritantes: Acidos y álcalis Los acidos pueden lesionar al globo ocular y los parpados. Los acidos determinan grandes daños, pero solo dan la lesión en el sitio y no provocan mas lesion Si es una sustancia alcalina, hay que lavar inmediatamente sin dejar ningún resto. Porque la mas minima cantidad de álcali puede ocasionar lesión en las estructuras; mientras haya residuos vas a seguir haciendo lesión en los tejidos. Se debe realizar una limpieza profunda. Lavaje: es cuando usamos una sustacia medicamentosa para realizar el acto de la limpieza, como por ejemplo el suero fisiológico. Ablución: es el empleo de agua para realizar la limpieza de la zona afectada

APARATO LAGRIMAL Tiene dos porciones 1) Una secretora: dada por las glándulas lagrimales. Glándula lagrimal: esta constituida por túbulos glandulares, que son cortos. Se divide en 2 porciones: mayor o superior o glándula lagrimal principal • Porción mayor; o superior, es porción la principal, se encuentra en el ángulo superior y externo de la órbita, por dentro del reborde orbitario, en la zona de la fosita lagrimal; está separada del tejido óseo por el periostio y por un rafe aponeurótico de la porción inferior o secundaria (glándula lagrimal accesoria). El número de conductos excretores es de 10 a 12, se dirigen hacia abajo y desembocan en la mitad inferior - externa del fondo de saco de la conjuntiva del parpado superior. -Si hubiera agenesia, o alteración de ésta glándula: existen en el fondo de saco superior glándulas accesorias o vicariantes llamadas glándulas de krausin, son la prolongación de los lobulillos de la glándula lagrimal inferíos y se encuentran en el fondo de saco conjuntival superior.

En el fondo de saco inferior: existen las glándulas de Wolfring son accesorias y bicariantes, si la glándula principal se encuentra afectada, éstas también ayudan a la lubricación de la parte anterior del ojo. Aunque pueden producir alteraciones de tipo mucoso • Porción menor: Es mucho más pequeña; Esta porción comprende lobulillos aislados, se la considera también una glándula lagrimal accesoria sus lobulillos se encuentran adosados o unidos a los conductos excretores de la glándula lagrima principal o superior. Se identifica, durante el examen físico del aparato lagrimal para observarlo, se hace la maniobra de Eversión del párpado: se le pide al pcte que dirija su mirada hacia abajo, mientras dirigimos nuestra mirada hacia la zona superior y externa de la orbita y se presenta como una pequeña masa o tumoración. La glandula es muy blanda. 2) Una excretora: por las vías lagrimales

Vías lagrimales Fisiológicamente: se inician en el lago lagrimal o angulo interno o canto interno, donde se acumulan en la caruncula. Anatómicamente inician en los puntos lagrimales canalículos lagrimales  desembocando de manera aislada en el saco lagrimal  canal estrecho llamado istmo  conducto lacrimonasal  meato inferior, en la porción anterior de la fosas nasal.

El saco lagrimal: Se encuentra en el ángulo interno del ojo, en el canal del unguis, que lo separa de la fosa nasal, y hacia adelante y afuera está rodeado por ramas ant y post del ligamento palpebral interno. Por debajo de éste ubico la posición anatómica del saco lagrimal (importante qx para extracción del saco lagrimal) Los sitios de mayor estrechez son los sitios donde se van a producir la mayoría de las patologías del saco lagrimal. El punto de mayor estrechez es el sitio donde el canal del unguis se continua con el conducto lagrimonasal oseo, en este mismo nivel el canal lagrimonasal se continua con su istmo se continua con el conducto nasal. En esta zona se van a producir las estenosis o estrecheces; es una zona muy vascularizada, cualquier proceso obstructivo puede producir epifora, pej.: gripe. El saco lagrimal es una especie de bomba-, que se contrae y dilata. Entonces las lágrimas por medio del párpadeo (contractura del orbicular) hace que la lagrima se inserte en los puntos lagrimales va por los canalìculos y se alojan en el saco lagrimal. Las vías lagrimales si contienen aire: se trata ya de un problema patológico Fisiología del saco lagrimal La secreción lagrimal es rica en CLNa. Normalmente la glandula lagrimal. Cuando hay gran secreción lagrimal fluye hacia las fosas nasales. La lágrima se segrega con cada parpadeo y se dirige al canto interno. Las lágrimas llegan a la cavidad lagrimal llamada película precorneal conjuntival. Esta película está constituida por 3 capas: 1 capa: originada por células caliciformes 2da capa: capa acuosa, formada por las lágrimas 3era capa: capa lipidia. Proviene de la secreción de glándulas de meibomio Esta película actúa sobre la cornea, la protege y la lubrica. Las glándulas lagrimales se producen por: excitaciones psíquicas como la alegría y tristeza. Función de la lágrima La lágrima lubrica la porción anterior del ojo, especialmente para que la córnea mantenga su transparencia, Las lágrimas permiten el deslizamiento de los párpados y del globo ocular. Mantienen limpia la porción anterior con la ayuda del parpadeo (cualquier partícula extraña será eliminada por el constante parpadeo Test de Shirmer: valora la cantidad de secreción acuosa producida por la glándula. Y sabemos si hay exceso (hipersecreción) o baja (hiposecreción) producción de lágrima. -La córnea para que permanezca transparente necesita de lubricación, y si no hay la suficiente, hay afectación de las primeras capas e incluso formara ulceraciones, y evitar las infecciones -El ojo seco, hiposecreción de la glándula lagrimal, como en las enfermedades del colágeno (SS, enfermedades reumáticas AR). Tto: lágrimas artificiales Patologías CC: síntomas y signos del aparato lagrimal. El signo más frecuente es el lagrimeo constante o epifora.

• EPIFORA: o LAGRIMEO: es el derrame de la lágrima a través de la mejilla por fuera de la hendidura palpebral. La epifora Puede ser Activa: cuando hay hipersecreción de lágrimas, pero la vía de excreción son permeables, producidas por tres mecanismos reflejos Vía trigeminal: cualquier causa que produzca lesión en el globo ocular va a causar epifora. Vía nervio óptico: cuando hay demasiada cantidad de luz, deslumbramiento (días de mucho sol) Vía refleja/psíquica: de origen central, depende de los estados de ánimo; por alegrías y tristezas, que se manifiesta por el llanto Pasiva: cuando el lagrimo que se presenta con secreción normal o en gran cantidad, pero con una obstrucción total o parcial que impide la libre circulación de lágrima en su vía de excreción, constituye el comienzo de toda obstrucción en la vía lagrimal (puntos lagrimales, canalículos, istmo, conducto lacrimo nasal, etc.) La lágrima: lubrica y ayuda a la limpieza del ojo

Patología del Aparato Lagrimal: Del Aparato secretor: la glándula lagrimal. Los puntos lagrimales, con la poca cantidad de secreción se usan como tampones en el punto lagrimal, es un caso severo, donde se utiliza las gotas superficiales

Patología congénita Son raras, agenesias, fistulas, atresia, tumores especialmente en los adultos son malignos, hay abultamiento de la parte sup externa, hacen presión hacia la región externa o interna del globo ocular que pueden incluso desplazarlo hacia abajo, originando presión=visión doble., afectan la porción de la órbita. RSM: presencia de la tumoración. Tto: extirpación, biopsia de la pieza, radio o quimio dependiendo del caso

Patología inflamatoria: DACRIOADENITIS: todo proceso inflamatorio que incluye a la glándula lagrimal es llamado Dacrioadenitis, donde sus formas clínicas son agudas y crónicas Dacrioadenitis aguda: su patología es rara, generalmente unilateral que en niños es complicación de parotiditis, sarampión, influenza y en el adulto son por gonorrea. O por herida de párpado. CC: es muy doloroso, edema, mas enrojecimiento en los párpados, especialmente en la región donde se ubica la glándula. Si hay infección uso de ATB vía sistémica, si hay que debridar (sacar el material purulento) debe ser tratado como un abceso. Si es bilateral: puede ser: sarcoidosis. Cuando la glándula lagrimal no solo es la afectada, sino otras glándulas, son las Sind Miculiz: inflamación bilateral autolimitada que incluye glándulas parótidas, submaxilares y lagrimal. En raza negra. De buen pronóstico Dacrioadenitis crónica: se observa en pacientes con linfosarcoma, tuberculosis, leucemia aguda

Dacriocistitis: Si pasa más de tres semanas ya es un proceso obstructivo, hay que investigar. Cc: epifora (lagrimeo), Causas de tipo inflamatorio de la vía lagrimal. Crónica: que puede desencadenar un episodio agudo. Es un proceso infeccioso crónico de la mucosas del saco lagrimal, por procesos de obstrucción del conducto lacrimo nasal, cuyas causas pueden ser: conjuntivitis crónica, obstrucciones descendente o ascendente, rinitis crónica. Cc: epifora, lagrimeo molestosos, hay exceso de humedad acumulándose las lagrimas en el ángulo interno, al principio es claro, transparente, pero con el tiempo hay cambios en la densidad, se transforman en mucoso, mucopurulento y cuando es muy crónico purulento. Si al EF se procede a la digito presión, en el lugar del abultamiento, hay el reflujo de las lágrimas acumuladas a nivel de la cámara precòrneo conjuntival. Períodos de la dacriocistitis: 1. Epifora esporádica. 2. Cambios de secreción: lágrimas acuosas, mucosas, mucopurulenta, purulenta 3. Mucocele, por disminución de la elasticidad. saco conjuntival pierde su elasticidad, debido a la distensión permanente a la que se encuentra. A este abultamiento de la glándula se le denomina Mucocele.

Patología confundida muchas veces con cuadros crónicos de conjuntivitis, especialmente en niños y son tratados como tales. Incidencia: presente en >40 años y en niños. Este cuadro es unilateral, siendo secundario siempre a la obstrucción del conducto lacrimonasal. Causas: traumas a nivel nasal, pólipo nasal, catarros crónicos mal curados. Agente etiológico: streptococo pneumoniae, aunque también hay casos de cándida albicans. Complicaciones: la dacriocistitis termina en dos formas clínicas: a) Dacriocistitis aguda: debido a una sobreinfección en la mucosa del saco conjuntival, que puede ser espontánea o por automanipulación, donde los gérmenes van al tej conjuntivo submucoso originando un verdadero flemón con supuración del saco conjuntival y partes blandasvecinas. La piel se presenta con signos de inflamación, dolor tumefacción, rubor, acompañado de fiebre y malestar general, más adenopatías submaxilar y preauricular, hablamos de abceso.tto: drenar cuando se produce una fìstula, sale la secreción y la sintomatología mejora, aunque esto se convierte en un ciclo vicioso Dolor de inicio subagudo, enrojecimiento y tumefacción en el canto medial y epifora. Signos: tumefacción muy sensible, roja y a tensión en el canto medial que puede asociarse con celulitis preseptal en los casos graves. Tto: inicial: aplicación de calor local y ATB orales como Flucloxacilina, no debe realizarse la irrigación ni el sondaje b) Megasaco: cuando el saco lagrimal se hace muy grande.

Dacriocistitis congénita Neonatorium: el cuadro obstructivo se puede dar a los primeros dìas de nacido, siendo confundido con la conjuntivitis por la secreción y lagrimeo, siendo el cuadro infeccioso constante. Durante las horas del sueño, la secreción hace que los párpados se peguen. o Tto: con suero fisiológico limpiar la cavidad anterior del ojo o ABT: si hay secreción purulenta: 2 gotas cada 8 h o 2/6h Masajes circulares con el pulpejo del dedo índice, presionando a nivel del lugar de la obstrucción, para expulsar la secreción retenida, durante 20 minutos, dos veces al día, se evita la cirugía, ya que éstos masajes hacen que la infección cure espontáneamente ( < 1 mes en niños, RN) Aspiración del contenido si hay mucocele y cultivo para su adecuado tto. Se espera hasta los 7 meses y a partir de aquí; si persiste la secreción a pesar del tto clínico, a esta edad es difícil que haya perforación del saco solo con el masaje por lo tanto se requiere de QX • Tto Qx en los niños mayores de 7 meses: Sondaje de la vía lagrimal (hasta el 1er año de edad) por medio de la dacriocistografía (ex con medio de contraste que permite identificar el lugar de la obstrucción) Exploración de la vía secretora con la digito presión en el ángulo interno, a nivel del saco conjuntival y si está lleno; la secreción es expulsada Con el uso de la jeringuilla de 3 cm, donde la aguja es roma con solución salina o suero fisiológico, y el niño está previamente sedado, se procede a infiltrar la solución, limpiando así la secreción acumulada y con la ayuda de las sondas de Bowman ( éstos son de varios tamaños de 0 “fina”hasta 6 mmm”grueso”) se dilata los puntos lagrimales superiores e inferiores, introduzco la canula de Bowman de o.1mm en sentido vertical, el explorador sentira que topa “el hueso” y luego horizontaliso (no sé si está bien escrito) siguiendo la dirección del canal lacrimonasal, hacia abajo y atrás, se lo deja ahí por 5 min, se retira la cánula y con la canula más gruesa que la anterior procedo a realizar lo mismo, con el objeto de ampliar el conducto • Tto Qx en los niños3-5 años de edad: entubación bicanalicular, con fijación a la nariz, que son tubos de Silicon que siguen la vía lagrimal, mas Ostomía nasal con el uso de fibra óptica formando un conducto nuevo, que se deja por un mes y medio, hasta que se fibrose. • Tto Qx en adultos: dacriocistorrinostomía o dacriorinostomía: es un intervención más agresiva U Ostomía nasal, donde se expone la pituitaria y se hace plastia de la mucosa. Se abre hace una incisión habriendose por planos, primero la piel, luego los ligamentos palpebrales, se abre el saco lagrimal. Este procedimiento se realiza en pacientes que ya se ha formado el mucocele con su cuadro clìnico correspondiente.

C ONJUNTIVA LA CONJUNTIVA ES UNA MEMBRANA MUCOSA TRANSPARENTE QUE PONE EN CONTACTO EL GLOBO OCULAR CON LAS ESTRUCTURAS VECINAS CUBRE LOS PARPADOS ( SUPERIOR E INFERIOR ) FONDOS DE SACOS Y GLOBO OCULAR EN LA PARTE ANTERIOR DE ACUERDO AL LUGAR QUE RECUBRE SE LE DESIGNA LOS DIVERSOS NOMBRES

-C ONJUNTICA

PALPEBRAL

- CONJUNTIVA

DE LOS FONDOS DE SACOS O FORNIX

- CONJUNTIVA

BULBAR CUBRE LA ESCLERA EN SU PARTE ANTERIOR

C ONJUNTIVA

PALPEBRAL

GLÁNDULAS

DE

O TARSAL DEBIDO A SU TRANSPARENCIA SE PUEDE OBSERVAR A LAS

MEIBOMIO

SOBRE

TODO

CUANDO

LOS

PARPADOS

SE

ENCUENTRAN

EVERTIDOS .T IENE EPITELIO CILÍNDRICO

C ONJUNTIVA

DE FONDO DE SACOS O FORNIX ESTA CONJUNTIVA ES MUCHO MÁS LARGA Y

ABUNDANTE CON RESPECTO A LA CONJUNTIVA DE TARSO ESTA CONJUNTIVA ES TAN ABUNDANTE QUE FORMA PLIEGUES HASTA EL FONDO DE SACO LO QUE PERMITE QUE EL GLOBO OCULAR PUEDA DESLIZARSE SIN NINGÚN TIPO DE RESTRICCIÓN HACIA LA PARTE DE LOS FONDO DE SACOS

.P RESENTA

EPITELIO CILÍNDRICO

C ONJUNTIVA

BULBAR U OCULAR

.- SE

CARACTERIZA POR QUE ESTA UNIDA A LA ESCLERA POR UN

TEJIDO LAXO QUE PERMITE EL LIBRE DESLIZAMIENTO DEL GLOBO OCULAR A EXCEPCIÓN DE LA ZONA DEL LIMBO ESCLEROCORNEAL EN LA QUE SE ENCUENTRA ÍNTIMAMENTE ADHERIDA A LA ESCLERA ES LA ÚNICA ZONA EN DONDE LA CONJUNTIVA SE ENCUENTRA ÍNTIMAMENTE UNIDA ESTE HECHO QUE LA CONJUNTIVA ESTE BIEN UNIDA A LA CORNEA IMPLICA QUE CIERTAS AFECCIONES DE LA CONJUNTIVA PUEDAN PRODUCIR CUADROS INFLAMATORIOS AFECTAN A LA CORNEA POR SU INTIMA CONTIGÜIDAD

E STA

ELASTICIDAD DE LA CONJUNTIVA NOS PERMITE REALIZAR UNA SERIE DE CIRUGÍAS PLÁSTICAS

DE DESLIZAMIENTO EN CASOS DE QUE UNA PATOLOGÍA DE LA MISMA Y SE TENGA QUE RESECAR UN SEGMENTO DE LA CONJUNTIVA EN LA SUPERFICIE CONJUNTIVAL ENCONTRAMOS UNA SERIE DE PEQUEÑA GLÁNDULAS MUCOSAS Y LAGRIMALES ES LA ÚNICA ZONA QUE POSSE GRAN NÚMEROS DE LINFÁTICOS ESO EXPLICA QUE CUALQUIER

PROCESO

INFLAMATORIO

COMPROMETA

.E NCONTRAMOS TAMBIÉN ABUNDANTES GLÁNDULAS MEIBOMIO , CÉLULAS CALICIFORMES QUE AYUDAN A LA L OS

TAMBIÉN

LA

ZONA

DE

DE SECRECIÓN LAGRIMAL LUBRICACIÓN DEL OJO

LOS

GANGLIOS

( GLÁNDULAS

DE

)

VASOS DE LA CONJUNTIVA DERIVAN DE LA RAMAS PALPEBRALES DE LA ARTERIAS Y VENAS

NASALES DE LAS ARTERIA Y VENAS LAGRIMALES ANTERIORES DE LA EPIESCLERA LA IRRIGACIÓN DE LA CONJUNTIVA LA CONJUNTIVA DEL TARSO ESTA IRRIGADA POR LAS RAMAS PERFORANTES DELOS ARCOS TASARLES CUYAS RAMAS VAN A IRRIGAR A LA CONJUNTIVA DE LOS FONDOS DE SACO Y A LA CONJUNTIVA BULBAR QUE ES LA QUE CUBRE LA ESCLERA

vasos de la conjuntiva posterior son los vasos mas superficiales que van a dar los cuadros irritativos. Procesos conjuntivos de tipo superficial LOS

Los vasos que rodean el limbo esclerocorneal provienen de los vasos conjuntivales anteriores que son ramas recurrentes de las arterias ciliares anteriores, esto nos ayuda ya que una lesión a este nivel nos sirve de referencia para conocer si existe un cuadro inflamatorio de las capas más profundas que involucran las estructuras del globo ocular propiamente dicho Prácticamente diferenciando los tipos de congestión: Congestión superficial: involucra parte anterior del ojo así como también sus anexos. Congestión profunda: afectada capa media, córnea, u otras estructuras del interior del ojo

Tipos de congestión conjuntival 1. Inyección conjuntival o hiperemia conjuntival o congestión conjuntival Es de origen superficial y corresponde a la conjuntiva del tarso y de los fondos de saco, puede legar a la conjuntiva bulbar pero sin llegar a la parte perilímbica. La congestión o irritación es a nivel de los fondos de saco, de los párpados y puede llegar hacia la parte más externa de la conjuntiva bulbar. Se caracteriza porque éste tipo de congestión es de color rojo ladrillo y se acompaña de secreción, este cuadro puede ser de tipo inflamatorio, infeccioso o alérgico de la conjuntiva pero que no involucre las estructuras del globo ocular. 2. Inyección periquerática o circuncorneal Se caracteriza por con gestión o irritación que involucre vasos más profundos, porque la congestión se circunscribe a nivel de la zona del limbo esclerocorneal. Encontramos un limbo muy congestivo con vasos aumentados de tamaño de color rojo vinoso. Generalmente éste tipo de congestión no se acompaña de secreción y clínicamente se puede apreciar una afección de las capas más profundas del globo ocular. Afectan ganglios preauriculares v submaxilares. Al Examinar conjuntiva: Mediante eversión de los párpados podemos apreciar: -

Congestión: inyección vascular de la conjuntiva, me indica un cuadro irritativo en las estructuras Je la parte anterior del ojo. -S congestión se da por estimule tísico [aire, viento, polvo, rayos ultravioletas) o químico soluciones cáusticas, soluciones que alteren el pH de la lagrima). Neovascularización. Formación de vasos en cuadro inflamatorio de tipo infeccioso o por Cáusticos Edema: se lo observa con frecuencia puede ser por causa de tipo infeccioso, se lo designa como presencia de líquido en el intersticio El edema puede pasar desapercibido o ser muy manifiesto que puede sobresalir a través de la hendidura palpebral. Al edema de conjuntiva se lo denomina quemosis significa bocete, se lo observa como un rodete conjuntival puede existir compromiso hemorrágico o ser transparente. -

Secreción: puede ser mucosa, mucopurulenta o hacerse francamente purulenta, ésta se ubica más hacia la conjuntiva de los fondos de saco. Se la puede observar mediante lámpara de hendidura, cuando la secreción es muy pequeña. -

Reacción linfoidea: consecuente del aumento del tejido linfático, por cuadros inflamatorios crónicos, es mucho más notorio cuando el problema es de tipo viral (ganglios preauriculares). CONJUNTIVITIS Proceso inflamatorio de la conjuntiva, de origen infecciosa, traumático o alérgico.

Triada clásica: edema, congestión, secreción. Formas clínicas: De acuerdo a su etiología: bacteriana, viral, por clamidia, tipo alérgico, por traumatismos, por productos químicos. De acuerdo a su evolución clínica: agudas, hiperaguda, subagudas, crónicas. Conjuntivitis bacteriana aguda Tanto en conjuntivitis aguda, hiperaguda, subaguda se encuentra presente la triada clásica: edema, congestión, secreción. Conjuntivitis catarral aguda Se la conoce también como conjuntivitis de todos los días De fácil diagnóstico Generalmente su etiología se debe a la infección por el bacilo de Koch, pero también puede darse por neumococo. Es muy contagiosa, razón de evitar zonas de aglomeración Sintomatológicamente, se refiere como sensación de cuerpo extraño y fotofobia. Período de incubación: 1 a 3 días Síntomas objetivos: paciente con ojo rojo (congestión superficial), irritación rojo ladrillo que involucra conjuntiva de los párpados, de los fondos de saco y parte distal de la conjuntiva bulbar, al examinar fondos de saco se encuentra secreción inicialmente mucopurulenta y con manipulación convertirse en francamente purulenta, epifora activa, quemosis acompañada de adenopatías de ganglios preauriculares. Complicación: debido al roce puede producir ulceración catarral a nivel de córnea; con lámpara de hendidura se observan pequeños infiltrados de color amarillento en periferia de la córnea (limbo). Pronóstico: bueno Tratamiento: Profiláctico, evitar zonas aglomeradas, medidas higiénicas (lavarse manos, cara, no topar ojos, uso de gafas); Medicación: colirios 2 gotas cada 6 u 8 horas. Éste tipo de pacientes al amanecer tiende hacerlo con hendiduras palpebrales pegadas debido a la secreción, razón por la cual se recomienda un antibiótico por la noche. Conjuntivitis bacterianas Hiperaguda Congestión no muy marcada v se dirige ("hacia la zona de los cantos y fondos de saco Conjuntivitis blenorrágica Adulto, Recién nacido Recién nacido: Llamada conjuntivitis u oftalmía Neonatorium. Causada por Gonococo de Neisser (bacteria gran -)

La Infección en el recién nacido se produce cuando se lo lava al niño; y al 2do día de nacido presenta un edema bilateral, conjuntiva muy quemótica, dificultad para abrir los párpados, secreción abundante blanca mucopurulenta. Al examinar usar gotas anestésicas. Complicación; ulceración corneal Tratamiento: tanto en ojos como sistèmico; Profiláctico, anteriormente se realizaba método de Credè: colocación de 2 gotas de nitrato de plata al 1 o 2% cada 6 u 8 horas; actualmente se lo remplazó con aplicación de antibióticos de amplio espectro. Lavajes Administración de cremas, ungüento tópico. Tratar la gonorrea Adulto: Se presenta en enfermos que padecen uretritis blenorrágicas que no presentan higiene o que accidentalmente adquieren la bacteria; llevan la infección a sus ojos por la manipulación de los mismos Es unilateral Es un cuadro más grave (edema palpebrai, ojo congestionado, secreción abundante que corre por la mejilla). ■Complicación ulcera infecciosa de córnea por constante manipuleo; al no existir tratamiento puede perforarse, en donde hay pérdida de cámara anterior y en un aumento de presión existe una protrusión del iris. Tratamiento: Profiláctico y curativo, paciente debe lavarse, tratar la secreción (para proteger el ojo sano), lavarse las manos, administración de medicamentos por vía tópica (gotas antibióticas, cremas), tratar blenorragia, tratar problema de fondo (uretritis)

Conjuntivitis crónica Esta conjuntivitis está dada por una variedad de gérmenes, desde el punto de vista clínico, La Sintomatología es mucho menor Existen; Tipo simple: Secreción escasa, hiperemia moderada, edema grave. La conjuntiva de los párpados tiene un aspecto rojo aterciopelado que contrasta con unas formaciones a manera de papilas sobre la superficie de la conjuntiva. E s t e tipo se conjuntivitis se la observa con mayor frecuencia en los ancianos e inmunodeprimidos Tracoma o Conjuntivitis granulosa: Tracoma significa rugoso, áspero

Variedad de conjuntivitis crónica de inicio agudo o subagudo. Producida por clamidia Tracomatis (bacteria gram -) Enfermedad contagiosa que involucra también a la córnea. Se puede iniciar en la infancia, es típico diagnosticarla porque al curarla deja cicatriz. Enfermedad muy rara, generalmente se la observa más en países europeos y en zonas bajas (Bolivia). Etiopatogenia: el tracoma se ubica dentro de las conjuntivitis de tipo folicular, es decir que el germen productor tiene afinidad por los ganglios linfáticos. Se la clasifica en 4 etapas según Maccala: 1.

Período de inicio: de contagio, el medio de contagio es directo, a nivel de la conjuntiva se observan folículos hipertrofiados, que es consecuencia de una reacción inflamatoria y se va a evidenciar a nivel de la conjuntiva de los parpados 2. Período de estado: Comienza luego de varias semanas o meses, encontramos la triada característica: presencia de folículos, papilas y pannus tracomatoso  Papilas: se ubican sobre la una conjuntiva muy hipertrófica, inflamada, sobre todo en la conjuntiva del tarso del párpado superior: la conjuntiva palpebral dispuesta en forma de pliegues mucosos en el cual se va a encontrar gran infiltración, junto con una hipertrofia por la inflamación, además se encuentran adherencias entre la conjuntiva v el tarso. Las papilas de este nivel son de color rosado muy ramosas centradas por un pequeño vaso que se ramifica conjuntamente. Son esencialmente vasculares v accesoriamente linfáticos Folículos o granulaciones: se presentan en mayor número y se ubican en el fondo de saco o fornix, también se suelen ubicar en la zona de la conjuntiva tarsal pero más hacia la parte periférica. Los folículos son redondos ovalescentes grisáceos QUE caracterizan porque presentan pocos vasos, se interpretan como folículos linfáticos porque están formados por masas DE linfocitos. Esto hace que eleve la conjuntiva. 

Son esencialmente linfáticos v accesoriamente vasculares Pannus tracomatoso: se lo denomina a la presencia de tejido conjuntivo vasrHÍarÍ7ado. Sus numerosos vasos provienen de la conjuntiva bulbar superior, y en lugar de detenerse en el limbo avanzan hacia la córnea, y se puede observar los vasos con la presencia de una infiltración de tipo linfocitaria es decir q se refiere a la presencia de vasos que invaden hasta la córnea. El pannus se puede ubicar y profundizar hasta la membrana de Bowman. 

3.

Período cicatrizal o de involución: los folículos y las papilas una vez que han estallado, se ha producido la invasión de éste tejido conjuntivo neovascular empiezan a atenuarse. 4. Período de curación: es el período en donde se dejan secuelas, cicatrices de tipo Adherencial en la conjuntiva y en el tarso. Estas cicatrices toman ciertas formas llamadas: Estrellas de Cuenot y Nataf: cicatrices conjuntivales producidas por estallido de los folículos en cuyo sitio prolifera tejido conjuntivo: son visibles a nivel de la conjuntiva del parpado superior Línea de Arles: cicatriz lineal a nivel del surco subtarsal como consecuencia del estallido de los folículos y las papilas.

El pannus tracomatoso puede producir: Opacidad de la córnea, alterando su transparencia, Entropión, Simblefaron Complicación del Tracoma: Serosis final de tracoma no tratado por estrangulamiento se obstruyen todas las glándulas mucosas y de secreción de la conjuntiva produciendo resequedad de la cornea produciendo hasta pérdida del globo ocular. Tratamiento: Profiláctico: buena higiene Terapéutico: antibióticos de amplio espectro, sulfas, tetraciclinas en forma de cremas y colirios. Resolver secuelas: Simblefaron entropión Conjuntivitis viral Se caracterizan porque presentan reacción folicular, son más agudas. Existen tres conjuntivitis virales más conocidas: Fiebre faringoconjuntival Queratoconjuntivitis epidémica Conjuntivitis hemorrágica 1. Fiebre faringoconjuntival Producido por adenovirus 3 y 7, se caracteriza por- faringitis, fiebre, y a nivel de la conjuntiva se observa reacción folicular aumentada sobre fado en la conjuntiva palpebral y la de los fondos de saco que obliga una hiperemia marcada, con secreción de la conjuntiva de tipo acuoso, no de tipo Se presenta en los adultos, niños: cuando ésta conjuntivitis esta activa (aguda) los ojos se ponen rojos llorosos existe dolor de la garganta y fiebre (niños) Si el virus afecta al aparato genitourinario de alii a que éste tipo de conjuntivitis se lo puede adquirir en las piscinas, por esa razón es llamada también "conjuntivitis de las piscinas”; también se la denomina ''conjuntivitis de inclusión" por la -presencia de cuerpos de inclusión epiteliales que se observan en la conjuntiva. El mismo virus produce en el recién nacido la denominada “conjuntivitis de inclusión del recién nacido" en la cual la contaminación se produce en el canal materno el período de incubación dura de 7 días; al cabo del tiempo el niño va a presentar secreción abundante, conjuntiva muy congestionada, generalmente es unilateral con reacción folicular pero no muy manifiesta debido a que el sistema linfoideo en los bebes no es muy desarrollado. se diferencia de la conjuntivitis gonocócica ya que este es un cuadro más agudo, con secreción y sobre todo el tiempo de evolución.

2.

Queratoconjuntivitis epidémica Se produce po r el adenovirus 8 y 19 se la observa más en los adultos, con la característica de la hiperemia de la conjuntiva ligero edema secreción de tipo acuosa. Complicación: presencia de opacidades a manera de nubes o redondas que se ubican en el epitelio en la cornea pero su sino de ubicación es hacia la parte periférica, aparecen como pequeñas opacidades en la cornea hacia la periferia Es bilateral afectando más un ojo que otro. Éste tipo de conjuntivitis dura de 3 a 4 semanas. El mayor problema es la presencia cíe las opacidades que rodean a la córnea, las mismas que con el tiempo van avanzando hacia la parte del centro de la cornea y que desaparecen así como aparecieron (forma activa) sin dejar ningún tipo de cicatriz. 3.

Conjuntivitis hemorrágica Se la denomina "conjuntivitis del Apolo 11" (1969). Se caracteriza por la presencia de hemorragias que tienen un período corto de incubación de aproximadamente 8 a 48 horas v un período de evolución de 5 a 7 días. Clínicamente presenta el enrojecimiento, hiperemia intensa acompañada de una hemorragia subconjuntival. se la puede observar a nivel de la conjuntiva bulbar. El paciente refiere sensación de cuerpo extraño, lagrimeo copioso, edema palpebral y hemorragia subconjuntival. Las hemorragias subconjuntival es pueden ser esporádicas o difusas; y también superficiales o mucho más grandes (en forma puntiaguda). Existe gran reacción folicular, dolor, fotofobia, fiebre (25%). malestar general, mialgias , artralgias. La recuperación es en una semana. El tratamiento específico no existe, se indica como profilaxis evitar la manipulación, uso de lágrimas artificiales, vitamina C. Conjuntivitis alérgica o atópica Se presenta como manifestación local de hipersensibilidad a varios alérgenos. Entre las causas: cosméticos, esmalte de uñas, plástico de lentes, alimentos, drogas. Se manifiesta en 2 formas clínicas: Aguda Crónica La forma aguda, se caracteriza por una gran congestión de la conjuntiva, enrojecimiento, quemosis, edema, lagrimeo; al realizar un raspado de la conjuntiva encontramos una gran cantidad de eosinófilos (causa del prurito). Tratamiento: calmar el prurito, enrojecimiento, se indican colirios vasoconstrictores, esteroides, antihistamínicos, antialérgicos oculares; se puede asociar antialérgico junto con Lubricante;

evitar. el uso prolongado de corticosteroides porque aumentan la presión intraocular y pueden producir un glaucoma secundario. Conjuntivitis primaveral o vermal Se relaciona con la incidencia de tipo gestacional. Se presenta en primavera, entre los 8 a 20 años de edad, y cura de manera espontánea. Se presenta en 2 formas clínicas: Palpebral Limbar o bulbar La forma limbar o bulbar se caracteriza porque se suele confundir con una patología degenerativa de la conjuntiva (Pterigión) por la presencia de vasos. Desde el punto de vista clínico suele presentarse con fotofobia. Síntomas subjetivos de ambas formas clínicas- fotofobia prurito Forma palpebral Se caracteriza porque a nivel de la conjuntiva de los parpados, se encuentran gran cantidad de vvegetaciones, estas son anchas, aplastadas en contacto unas con otras, lo que le da a la conjuntiva un, aspecto de aterciopelado. Estas vegetaciones muchas veces pueden alcanzar gran tamaño; al observarlas al microscopio serían la fusión de dos o más papilas que al evertir el párpado llama la atención el aspecto rugoso v saliente éstas con el parpadeo producen molestias en la córnea; el paciente refiere prurito intenso. Forma limbar o bulbar "caracteriza por la presencia de una hipertrofia de manera gelatinosa que tiene la forma de un triángulo, con base hacia ¡a córnea, razón por la cual se la confunde con una patología degenerativa de la conjuntiva que se denomina Pterigión. Es de etiología alérgica. Tratamiento de conjuntivitis primaveral o vernal: Abluciones con agua fría, para calmar el prurito Antihistamínicos Inyecciones (-jeringuilla de insulina), hacer infiltrados con asteroides entre el tarso y la conjuntiva el lugar de la vegetación con el fin de disminuir la hipertrofia porque. El aspecto en mosaico engrosa los parpado.. Se indica el uso de anteojos por la presencia de fotofobia,

conjuntivitis Parasitaria Producida por Áscaris lumbricoides. Mas frecuente en los carniceros. Se manifiesta con un cuadro agudo: dolor, quemosis. Edema de párpados, secreción, es bilateral Tratamiento: lavajes abluciones, administración de antibióticos Conjuntivitis por larva de mosca o Miasis de la conjuntiva Producida par la mosca verde produce en aquellas personas que se encuentran en lugares no higiénicos. La mosca mediante el aleteo se posa hacia la zona de la cara dejando los huevos o larvas, éstas se producen a través de la conjuntiva tejido adiposo y pueden formar una gran congestión, gran tierna y con el paso del tiempo se pueden observar larvas de coloro blanco que muchas veces va a profundizar al tejido subcutáneo, penetrar al tejido óseo formando verdaderos túneles en inde hacen su hábitat: muchas veces estas larvas emigran hacía la parte más profunda de la bita formando zonas destructivas óseas con gran cantidad de larvas desarrollándose a gusanos, una miasis lo que mas llama ¡a atención es ia presencia de gusanos tratamiento, extirpar el gusano Queratoconjuntivitis Flictenular Caracteriza por la aparición de pequeños nódulos o flicténulas que generalmente se las observa a nivel limbar (limbo esclerocorneai); también pueden localizarse más hacia la conjuntiva de los fondos de sacos .A nivel de la zona limbar Encontramos la presencia de un nòdulo muy congestionado rodeado de muchos vasos (vasos en cabeza de medusa) Nódulo o flicténulas: acumulación de leucocitos, éste microabceso puede ulcerarse en su parte central y posteriormente suele cicatrizar. Se presenta mucho en los niños desnutridos, con bajas defensas, por causas inmunitarias y se encuentra generalmente hipersensibilidad al bacilo tuberculoso siguiendo a una primoinfección (ya haya curado o que aún esté activa). Conjuntivitis Traumáticas Físicas Químicas Físicas: producidas por cuerpos extraños: polvo, viento. El paciente refiere epífora activa, secreción acuosa, hiperemia de conjuntiva acompañado de edema. Tratamiento: eliminación del cuerpo extraño; colirios vasoconstrictores. Químicas: se relacionan con accidentes de trabajo .afecta más a varones, producidas por sustancias de tipo irritante (ácido, álcali) que producen reacción inflamatoria. Tratamiento: Precaución, lavar con abundante agua con el objetivo de sacar todo residuo. Síndromes Inflamatorios Asociados Síndrome de Reiter, Síndrome de Sjögren, Síndrome de Bechet

Síndrome de Sjögren o Queratoconjuntivitis seca Se presenta en pacientes con artritis reumatoidea, inicia en mujeres en edad de la menopausia. Ésta enfermedad presenta hiposecreción tanto de las glándulas lagrimales como de las glándulas salivales, y esto puede llevar a una resequedad de la conjuntiva y de la córnea. Éstos pacientes presentan secreción mucopurulenta por el constante manipuleo. Tratamiento: se indica a éstos pacientes lavarse las manos para evitar un proceso infeccioso agudo que pueda lesionar la córnea; ya que por la resequedad pueden producir alteraciones de la córnea con la presencia de filamentos que nos indican malignidad. En casos más severos se realiza cauterización de los puntos lagrimales para que la secreción de lágrimas ayude a lubricar la parte anterior del ojo Se utiliza el test de Schirmer para medir la resequedad, y con un colorante se pueden observar en la lámpara de hendidura, las grietas formadas en la córnea. Complicación: Queratitis filamentosa. es en la que se observa como grietas en la córnea, es la que producirá más molestias al paciente (sensación de cuerpo extraño, fotofobia). Síndrome de Rerter Síndrome acompañado de uretritis, poliartritis, y conjuntivitis. Síndrome de Bechet Se encentran recurrencias de aftas en la conjuntiva de la boca y genitales, además de uveítis (inflamación de la capa media: iris, cuerpo ciliar y coroides) e haipopiun (presencia de material purulento en la cámara anterior como consecuencia de una reacción inflamatoria). Se presentan las manifestaciones oculares de la conjuntiva y de la mucosa genital que son producidas por el tracoma Enfermedades degenerativas de la conjuntiva Pingüécula Consiste en una pequeña formación sal ente de forma triangular o redondeada de color amarillo, mide de j a 2 mm. De diámetro y aparece en la conjuntiva bulbar, yuxtalimbar, primero del lado nasal o en el lado temporal, es decir hacia ¡a parte interna o externa. La Pingüécula es la base a la formación ce! Pterigión razón per la cual se la debe controlar. Generalmente se produce por microtraumatismos externos. El paciente refiere una constante congestión. Desde el punto de vista anatomopatoiógico la Pingüécula está formada por una degeneración hialina de fibras elásticas más profundas de la conjuntiva. Desde el punto de vista estético causa molestia a! paciente. Tratamiento: anticongestivos, lubricantes, uso de gafas, evitar medio externo, uso de vasoconstrictores, (con el fin. de evitar que se produzcan vasos y llegue a formación de carnosidades).

Pterigión Consiste en el avance de la conjuntiva bulbar sobre la córnea, tiene la forma de un triángulo, de base interna y su vértice hacia el limbo esclerocorneal y se desarrolla hacia la hendidura palpebral. Su sitio de ubicación es en la conjuntiva bulbar externa. Básicamente el Pterigión es un proceso degenerativo crónico de la conjuntiva bulbar por neoformación vascular debido a los microtraumatismos externos. Estos vasos hacen que la conjuntiva avance hacia la córnea Clasificación de Pterigión De acuerdo al sitio de presentación ojo Unilateral – Bilateral Derecho-izquierdo De acuerdo al sitio de la conjuntiva bulbar Interna nasal medial Externa-temporal-lateral Superior Inferior De acuerdo hacia el grado de invasión de la cornea I El Pterigión llega a nivel del limbo esclerocorneal II Avanza y rebasa el limbo en unos 2 – 4 mm (entre el limbo y la pupila) III Avanza a la pupila IV Rebasa la pupila El paciente con un grado IV ya no puede ver el problema de Pterigión es que con el paso del tiempo deja cicatriz razón por le cual tenemos que evitar que el Pterigión avance por que alera la transparencia de la cornea Pterigión grado 0 – I no necesita cirugía se los y trata con lubricantes evitar vasoconstrictores porque puede llegar a la congestión (siendo molestia al paciente)El Pterigión en personas jóvenes es mucho mas agresivo De acuerdo al progreso del Pterigión: Progresan y crecen Estacional y no crecen De acuerdo al erado de degeneración conjuntival: Carnosa o rojo Blanco o epidermoide

El Pterigión ya formado presenta una cabeza (invade la córnea) y un cuerpo (hacia zona de la carúncula); en cirugía con la hoja de bisturí se saca todo el tejido de la cabeza para evitar que se dirija hacia capas más profundas porque puede dejar cicatriz. Para esto se realizan técnicas de desplazamiento gracias a la elasticidad de la conjuntiva, se realizan injertos de conjuntiva. Enfermedades cicatrízales de la conjuntiva Simblefaron Es una adherencia cicatrizal de la conjuntiva bulbar y palpebral, cuando ambas han perdido su epitelio (cuando se produce lesión o erosión); ésta adherencia causa limitación en los movimientos. Existen dos formas: Anterior Posterior Anterior: cuando existe una adherencia o brida cicatrizal que se extiende como un puente entre ambas membranas (conjuntiva bulbar con la conjuntiva palpebral). Posterior: es la fusión cicatrizal de las dos superficies conjuntivales que se extienden hacia los fondos de saco. Causas: Enfermedades: Pénfigo, Intervención quirúrgica, Sustancias químicas (álcali) Lesiones que produzcan erosión, Quemaduras Traumatismos corneoconjuntivales Se relacionan con agentes químicos que incidan en el interior del ojo. Existen ciertas sustancias que producen lesiones en el interior del ojo, cuyo tratamiento se basa en realizar abundantes lavajes con el fin de retirar el agente agresor. Álcali Actúan disolviendo y fluidificando las proteínas del ojo produciendo necrosis ,las lesiones son progresivas y duran hasta que no se extraiga la ultima cantidad de sustancia nociva Lesionan conjuntiva, córnea en donde se producen quemaduras tan fuertes que pueden alterar su transparencia Sintomatología: cornea edematizada inyección conjuntival, cuadro inflamatorio más severo que involucra capa media. Complicaciones: leucoma corneal, pérdida total de la transparencia de la córnea. Tratamiento: abluciones y lavajes, lubricantes a manera de ungüento, se utiliza anestesia en casos de blefaroespasmo cuando el cuadro inflamatorio es mayor. Cal.Produce la misma sintomatología que lesión por álcali

Como medicación se utiliza una forma de neutralizar el cal se utiliza acido acético al 1% o vinagre v para neutralizar el álcali se usa ácido etilendiaminicotetracético o con jarabe simple, azúcar común, agua, suero fisiológico. Usar colirios antibióticos o ungüentos En caso de quemadura de la córnea tenemos que vendarlo, junto con medicación ya que el epitelio corneal se regenera en 24 horas Acido.Sustancia química que actúa precipitando las proteínas tisulares formando una escara dura (necrosis por coagulación); tiene acción más limitado. La gravedad depende de la cantidad, concentración y de ácido. Heridas de la conjuntiva.Se acompaña de desgarramiento de la esclera. Tratamiento: suturar con seda 7.0, hasta máximo 8 días, luego sacar el hilo Tumores conjuntivales Escasos Nevus Causan problemas desde el punto de vista estético. Se localizan en cualquier zona de la conjuntiva bulbar o a nivel de las zonas de las carúnculas o de los cantos, a nivel de los fondos de saco los que se encuentran más hacia la zona externa o interna provocan molestia al paciente. En toda formación anormal se realiza biopsia Los Nevus pigmentarios (pecas o lunares), son de tipo genético. Solo causan problemas desde el punto de vista estético, se lo vigila para que no aumente de tamaño, ni contenga vasos a su alrededor. Si aumenta progresivamente, cambia de forma, adquiere relieves, podría transformarse en un malanosarcoma, suele formarse a partir de la base de un nervio. Epitelioma Apare como un pequeño tumor pálido muy vascularizado en su contorno que puede presentar ulceración .suele presentar en la zona de limbo esclerocorneal tiende a crecer y tiende a exteriorizarse lo que nos llama su atención es su aumento progresivo tratamiento extirpación y radioterapia posterior

HISTORIA CLINICA La Historia Clínica de Oftalmología comprende de 12 pasos : Interrogatorio Diagnostico presuntivo Examen físico Diagnostico diferencial Examen funcional Diagnostico de certeza Examen complementario oftalmológico Tratamiento Examen por aparato y sistema Pronóstico Examen especial en oftalmología 1.- INTERROGATORIO DATOS DE FILIACION Nombre: Edad: En adultos son más frecuentes las cataratas y el glaucoma. En niños el 80% son las desviaciones, problemas alérgicos. Sexo: Profesión/Ocupación/oficio: Estado civil Lugar de residencia: en la costa predomina procesos alérgicos , en la sierra hay mas resequedad de ocular Lugar de procedencia: MOTIVO DE CONSULTA Los síntomas más frecuentes son: Alteraciones visuales: Dolor: ya sea globo ocular o anexos Deficiencia visual Signos de hematoma Traumatismos o accidentes ENFERMEDAD ACTUAL: Se coloca el síntoma más llamativo y luego el secundario EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD: Se anota como sigue , que tipo de tratamiento a tomado ANTECEDENTES OCULARES: APP: de manera general. -APF: oculares y generales como HT DIABETES HABITOS Y ENCUESTA SOCIAL: Si fuma, si toma. El exceso de tabaco: altera la visión.

2) EXAMEN FISICO Se lo realiza a dos tiempos: 1.-A luz natural y 2.A la luz artificial

A LA LUZ NATURAL Desde que el momento que llega, se circunscribe a mirar el aparato ocular del paciente. Es importante la posición del examinador y también del examinado (porque al examinar podemos causar una sombra) INSPECCIÓN GENERAL Actitud: (solo / acompañado) Fascie (doloroso) O con mano tapando el aparato afecto INSPECCIÓN REGIONAL (directa al aparato ocular) Anexos: parpados hinchados Pestañas : vemos el borde libre palpebral tanto superior e inferior de ambos parpados, vemos la orientación, si faltan o si están invertidas . Cejas: alineadas, pobladas Parpados: tamaño Hendidura palpebral: grande pequeña Borde palpebral Movimientos palpebrales Conjuntiva Parpados y aparato lacrimal son anexos La conjuntiva bulbar cubre la parte anterior del ojo

PALPACIÓN Se Toca las orbitas , parpados , para localizar la el dolor o de eversión . En caso de sensación de cuerpos extraño se realiza la eversión. Eversión párpado superior Se ve la conjuntiva bulbar y el fondo se saco Se coge las pestañas un manojito hacia delante y con un hisopo se lleva hacia atrás se le pide al paciente que mire abajo, se ve la conjuntiva : podemos ver secreción, cuerpo extraño

Eversión párpado inferior Con el pulpejo del dedo a nivel del piso de la órbita se hace presión hacia abajo s , se hace al paciente que mire hacia arriba , y se ve el fondo de saco , conjuntiva de parpado inferior se ve infección, inflamación .

PALPACION GENERAL Tiene que ver con cambios de , abscesos )o tumefacciones Sensibilidad

temperatura , frio o calor (se da cuando hay forúnculos

PALPACIÓN PROFUNDA En caso de sospecha de traumatismo se ve , se palpa todo el reborde orbitario Los puntos dolorosos:

Puntos Dolorosos En la parte media: supraorbitario En la parte interna: infraorbitario, saco lagrimal, Seno maxilar En la parte externa: Seno frontal, seno etmoidal Están sensibles cuando hay lesiones profundas -Aumentan la sensibilidad en caso de traumatismosAUSCULTACIÓN Es raro. En caso de fistula a nivel cerebral, hay un latido.

EXAMEN DEL GLOBO OCULAR Posición del globo ocular: dirección de los ojos: mirada de frente. Esclerótica: superficie, color (blanco hueso), si esta abultada Cornea: Si está transparente, forma, tamaño (de manera comparativo con el otro lado), grado de sensibilidad Cámara anterior de la cornea: profundidad, transparencia de la cámara, se deben de ver todas las estructuras (puede estar turbio, lleno de sangre [Hifema], lleno de material purulento [Hipopion] ) Iris: color: café, verdes, celestes. En su porción central se ve la pupila Pupila: ver su posición, ver número, tamaño, forma, bordes (si están irregulares), reflejos pupilares

Reflejos pupilares Hippus pupilar: contracción y dilatación frente a estimulo luminoso Lo normal que mide la pupila es de 3 a 3,5 mm Reflejo de acomodación y Reflejo de convergencia En el cual se coloca un objeto a distancia, se ve como se dilata, se ve más el fondo de ojo. Mirar de cerca Se examina el cristalino: interesa ver en el campo pupilar, ver la transparencia En la periferia del cristalino Valorar movimientos oculares: son 9 los movimientos Mirada de frente (posición normal) Arriba y adentro Aducción Arriba y afuera Abducción Abajo y afuera Supraducción Abajo y dentro Infraducción Esto es para ver si no hay un oftalmoplejía

Digito presión: Es una maniobra se realiza con el pulpejo de los dedos y se hace como balanza, nos da el tono del globo ocular, si esta blando o duro. Duro en el caso de glaucoma agudo puede llegar a 60 mmhg Se coloca hipertonía +1 o +2 dependiendo si esta duro O se coloca hipotonía, lo que nos hace sospechar de una perforación

A LA LUZ ARTIFICIAL Es para rectificar si se escapa algo al examen con luz natural puede ser:  Luz reflejada  Luz oblicua en la cual se utiliza la linterna Esto nos permite buscar patologías de la cámara anterior y de la cámara posterior

Se busca imágenes de Purkinje, con luz oblicua Primera imagen de purkinje, se busca en cornea (si sigue la dirección de la luz esto nos dice que la cornea está bien esta transparente) 2.- campo pupilar Se lo busca y se refleja en capsula anterior del cristalino , sigue la dirección de la luz . 3.- se busca campo pupilar Se ubica en campo posterior cristalino pero va en dirección contraria a la anterior -Si vemos 1 y 2 y no vemos el 3 quiere decir que esta afecto el cristalino , esta opacificado . -Si se ve 3 imágenes pero el paciente no ve es porque hay patología en cámara posterior - la linterna va de forma oblicua porque de frente produce deslumbramiento y fotofobia -Además nos sirve este examen para buscar reflejos como R. fotomotor: se estimula de fuera hacia dentro , más cerca se contrae más lejos se dilata R. convergencia : con luz artificial , linterna , se coloca la mano en la nariz como pared y se estimula un ojo y se ve en el otro la misma respuesta R. Hirsberg: con la luz de la linterna en medio a 30cm , la luz se ubica en centro de la pupila quiere decir que está alineado , se puede confundir por pseudoepicanto

EXAMEN CON LUZ REFLEJADA Examen instrumental que se realiza con el oftalmoscopio QUE NOS SIRVE PARA VER FONFO DE OJO Puede ser: Oftalmoscopia de lejos: se llama también ROJES PUPILAR Para ver si los medios están transparente , si están opacos no se podrá hace fondo de ojo Oftalmoscopia de cerca: se llama también FONDO DE OJO La oftalmoscopia se realiza con oftalmoscopio monocular y el binocular que es más par especialista LA OFTALMOSCOPIA DIRECTA

MONOCULAR Ventaja Imagen directa se ve Tiene gran aumento Desventaja Poco campo

Solo enfoca una zona por la que hay que moverse No es óptima la luz Se pierde profundidad no deja de ver la lesión hasta donde llega su profundidad

BINOCULAR Ventaja Desventaja La binocularidad Las lesiones no se sitúan en el lugar en el Profundidad y grado de lesión mejor que se mira debe de ser un especialista La luz es óptima Difícil manejo Nos da una vista más amplia de campo La imagen es invertida de 360º EL OFTALMOSCOPIO consta de mango y cabezal

El cabezal: cara anterior y posterior Filtro : para ver la mácula , se ve la parte central la otras producen deslumbramiento En La parte Anterior : rueda cambiar imagen , filtro para personas que le molesta mucho la intensidad de la luz , varios diafragma En la parte Posterior: caucho que es de apoyo se lo coloca a nivel de la caja Se realiza el examen con luz oblicua uno se mueve para ver diferentes zonas ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pseudo desviación por el epicanto interno q presenta el paciente. Los niños presentan nariz muy ancha y la forma de los parpados achinado da el aspecto de desviación. Se hace el examen con la luz a distancia si el reflejo de la luz esta en el centro de la pupila no ha desviación también hay que observar que el niño siga la luz si esto no se da hay problemas ya que el sistema oculomotor esta en desarrollo hasta los 6 meses a partir de los 7 meses ya fija la mirada y reconoce rostros a la mama, 8 meses ya mira el objeto y trata de agarrarlo y al año ya agarra los objetos lo ve bien secuencias de grado de maduración visual en el niño antes del año. -Reflejo oculomotor o de seguimiento se puede hacer en el niño con la luz de una linterna y llevar a la luz en varias direcciones y el niño debe seguir la luz si lo hace esta bien si no hay respuesta al estimulo el niño tiene un problema no ve bien. -Si no hay respuesta a los estímulos luminoso hay que hacer una oftalmoscopia primero a distancia y luego de cerca. -Oftalmoscopia a distancia ver si el niño tiene o no los medios transparentes, buscar rojez pupilar si la tiene entonces hacer oftalmoscopia de cerca es decir fondo de ojo, en niños hacer el estudio con pupila dilatada -Con la oftalmoscopia se observa la Visión macular, venas, arterias, nervio óptico (su busca cerca de la nariz el paciente tiene que mirar a la distancia) retina, ver el calibre de la venas y arterias para identificar las hemorragias ya q estas pueden producir desprendimiento de retina en paciente diabéticos, hipertensos. Nervio óptico edematizado no se puede hacer punción, hay que reducir el edema primero. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Al momento de la oftalmoscopia si se ve una lesión se debe dilatar la pupila para hacer una midriasis medicamentosa o midriasis límbica ver con oftalmoscopio o con lámpara hendidura . No olvidar el reflejo de hirschberg a niños mediante el cual se pueden observar desviaciones hacia fuera, dentro arriba, abajo Si esta central reflejo de la luz esta bien el niño alineado Niños hacer refractometría y fondo de ojo