mencakup insiden yang terjadi dan minimun satu kali pertahun melakukan Failure Modes and Effect Analysis (FMEA) untuk proses risiko tinggi. 2. Untuk Unit/Tim : -
Diskusikan dalam tim anda pengalaman dari hasil analisis insiden.
-
Identifikasikan unit atau bagian lain yang mungkin terkena dampak dari masa depan dan bagilah pengalaman tersebut secara lebih luas.
7. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KESELAMATAN PASIEN Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan. Langkah penerapan : 1. Untuk rumah sakit : -
Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan, asesmen risiko, kajian insiden dan audit serta analisis, untuk menentukan solusi setempat.
-
Solusi tersebut dapat mencakup penjabaran ulang sistem (struktur dan proses), penyesuaian pelatihan staf dan atau kegiatan klinis, termasuk penggunaan instrumen yang menjamin keselamatan pasien.
-
Lakukan asesmen risiko untuk setiap perubahan yang direncanakan.
-
Sosialisasikan solusi yang dikembangkan oleh TKPRS-PERSI.
-
Beri umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang diambil atas insiden yang dilaporkan.
2. Untuk Unit/Tim : -
Libatkan tim anda dalam mengembangkan berbagai cara untuk membuat asuhan pasien menjadi lebih baik dan lebih aman.
-
Telaah kembali perubahan yang dibuat tim anda dan pastikan pelaksanaannya.
-
Pastikan tim anda menerima umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yang dilaporkan. Tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit merupakan panduan yang
komprehensif untuk menuju keselamatan pasien, sehingga tujuh langkah tersebut secara menyeluruh harus dilaksanakan oleh setiap rumah sakit. Dalam pelaksanaan tujuh langkah tersebut tidak harus berurutan dan tidak harus serentak. Pilih langkah-langkah yang paling strategis dan paling mudan dilaksanakan di rumah sakit. Bila langkah-langkah ini berhasil maka kembangkan langkah-langkah yang belum dilaksanakan. Bila tujuh langkah ini telah dilaksanakan dengan baik, rumah sakit dapat menambah penggunaan metoda-metoda lainnya
BAB VI PELAKSANAAN KEGIATAN KESELAMATAN PASIEN
A. Di Unit-Unit Pelayanan/Instalasi/Ruang Perawatan 1. Bersama dengan kepala unit/instalasi/ruang perawatan membangun budaya aman dalam pelayanan kepada pasien. Selalu memasukkan topik tentang Keselamatan Pasien pada setiap pertemuan intern/ staff meeting .
2. Bersama seluruh staf unit/instalasi/ruang perawatan
membangun budaya
pelaporan insiden internal. Insiden yang terjadi dilaporkan kepada Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit maksimal 2 x 24 jam. 3. Melakukan pelatihan internal keselamatan pasien di unit pelayanan terkait. Pelatihan diisi dengan simulasi bila menghadapi Kejadian Nyaris Cidera (KNC), Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau Kejadian Sentinel. 4. Melakukan sosialisasi hasil pembahasan insiden yang telah terjadi di unit pelayanan/ruang perawatan terkait dalam setiap laporan serah terima (pergantian shift ).
B. Di Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit 1. Menerima dan atau mengumpulkan data insiden dari unit/instalasi/ruang perawatan. 2. Melakukan Ronde Keselamatan Pasien (Safety Round) secara merata dan teratur. Kisi-kisi Ronde Keselamatan. Susunan personalia Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit H.L Manambai Abdulkadir dapat dilihat pada lampiran 1 yaitu SK Direktur Rumah Sakit H.L Manambai Abdulkadir tentang Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit H.L Manambai Abdulkadir Mengolah laporan dan menganalisis insiden yang terjadi, bila perlu melakukan penelusuran lebih lanjut di tempat terjadinya insiden 3. Mengusulkan
tindakan
perbaikan, sebagai hasil dari pembahasan tim,
kepada kepala unit/instalasi/ruang perawatan dan diteruskan kepada kepala bidang 4. Melakukan sosialisasi hasil pembahasan dan analisis insiden ke unit terkait. 5. Secara berkala membuat laporan mengenai insiden yang terjadi
dan
tindakan perbaikan yang direkomendasikan kepada pimpinan rumah sakit. 6. Bersama-sama dengan bagian Pengembangan Pelayan Kesehatan (Diklat) melakukan pelatihan internal Keselamatan Pasien Rumah Sakit. 7. Melakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut. 8. Setiap akhir tahun membuat laporan kegiatan kepada Direktur RS. 9. Memproses laporan insiden keselamatan pasien (eksternal) ke KKPR
BAB VII PENANGANAN AWAL BILA TERJADI INSIDEN
Ada 3 langkah penting yang harus dilakukan bila terjadi insiden, yaitu “CAP”yang merupakan singkatan dari “C oncern-Action-Prospect ” .
1. C – Concern : segera menunjukkan perhatian (empati) pada pasien dan keluarga yang terkena musibah Kejadian Tidak Diharapkan (KTD). 2. A – Action :
kemudian menunjukkan/menjelaskan tindakan apa saja yang
SUDAH dikerjakan dalam menangani/mengatasi musibah Kejadian Tidak Diharapkan (KTD). 3. P – Prospect : setelah itu menjelaskan tindakan apa saja yang AKAN dilakukan dalam pengelolaan pasien selanjutnya untuk mencegah terulangnya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD). Dalam praktek, “CAP” dapat dilaksanakan sebagai berikut : A.
LANGKAH-LANGKAH YANG HARUS DITEMPUH BILA TERJADI KEJADIAN NYARIS CIDERA (KNC) : 1. Petugas yang bersangkutan atau orang lain yang mengetahui segera melapor kepada pimpinan tertinggi yang pada saat itu jaga di tempat (diunit/instalasi/ruang perawatan). 2. Pimpinan setempat yang sudah menerima laporan, segera mengobservasi pasien secara ketat, bila perlu segera memberikan pertolongan pertama dengan berkolaborasi dengan Case Manager atau dengan Dokter Penanggungjawab Pelayanan (DPJP). 3. Bila pasien atau keluarga mengetahui adanya Kejadian Nyaris Cidera (KNC), pimpinan setempat segera minta maaf dan mengkomunikasikan kepada pasien mengenai APA yang HAMPIR terjadi dan tindakan APA yang sedang dan akan dilakukan. Bukan MENGAPA, BAGAIMANA insiden terjadi atau SIAPA yang melakukan 4. Pimpinan setempat bekerja sama dengan unit terkait segera melakukan koreksi bila insiden berhubungan dengan obat atau peralatan. 5. Pimpinan setempat segera melapor kepada atasan langsung mengenai apa yang terjadi dan apa yang sudah/sedang dilakukan. 6. Kepala unit/instalasi/kepala ruang perawatan secara tertulis melaporkan kejadian sesuai dengan alur pelaporan dalam waktu 2 x 24 jam, serta menyerahkannya ke sekretariat Tim Keselamatan Pasien RS
B.
LANGKAH-LANGKAH YANG HARUS DITEMPUH BILA TERJADI KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD) : 1. Petugas yang bersangkutan atau orang lain yang mengetahui adanya KTD segera melapor kepada pimpinan tertinggi yang pada saat itu jaga di tempat (diunit/instalasi/ruang perawatan). 2. Pimpinan setempat yang sudah menerima laporan, segera : a. Mengamankan petugas yang melakukan KTD.
b. Segera menunjukkan sikap empati dan meminta maaf kepada pasien dan atau keluarganya c. Segera
melakukan
langkah-langkah
penyelamatan
pasien
dengan
berkolaborasi dengan petugas profesional yang terkait, misalnya dokter IGD, Case Manager , dan Dokter Penanggungjawab Pelayanan (DPJP). 3. Bila pasien atau keluarga ingin mengetahui apa yang terjadi, pimpinan setempat menjelaskan mengenai APA yang sedang terjadi dan tindakan APA yang sedang dan akan dilakukan. Bukan MENGAPA, BAGAIMANA insiden terjadi atau SIAPA yang melakukan. 4. Pimpinan setempat bekerja sama dengan unit terkait segera melakukan koreksi bila insiden berhubungan dengan obat atau peralatan. 5. Pimpinan setempat segera melapor kepada atasan langsung mengenai apa yang terjadi dan apa yang sudah/sedang dilakukan 6. Kepala unit/instalasi/kepala ruang perawatan secara tertulis melaporkan kejadian sesuai dengan alur pelaporan dalam waktu 2 x 24 jam, serta menyerahkannya ke sekretariat Tim Keselamatan Pasien RS C.
LANGKAH-LANGKAH YANG HARUS DITEMPUH BILA TERJADI KEJADIAN SENTINEL : 1. Petugas yang bersangkutan segera melapor kepada pimpinan tertinggi yang pada saat itu jaga di tempat (di unit/instalasi/ruang perawatan). 2. Pimpinan setempat yang sudah menerima laporan, segera : a. Mengamankan petugas yang melakukan Kejadian Sentinel b. Segera menunjukkan sikap empati dan meminta maaf kepada pasien dan atau keluarganya c. Segera melakukan langkah-langkah koreksi atau resusitasi pada pasien dengan
berkolaborasi
dengan
petugas
profesional
yang terkait,
misalnya dokter IGD, Case Manager , atau Dokter Penanggungjawab Pelayanan (DPJP). 3. Bila pasien atau keluarga ingin mengetahui apa yang terjadi, pimpinan setempat menjelaskan sedang
mengenai APA yang sedang terjadi dan tindakan APA
dilakukan.
Bukan
MENGAPA,
yang
BAGAIMANA insiden terjadi atau
SIAPA yang melakukan. 4. Pimpinan setempat bekerja sama dengan unit terkait segera melakukan koreksi bila insiden berhubungan dengan obat atau peralatan. 5. Pimpinan setempat segera melapor kepada atasan langsung sampai dengan pimpinan tertinggi rumah sakit mengenai apa yang terjadi dan apa yang sudah/sedang dilakukan. 6. Kepala unit/instalasi/kepala ruang perawatan secara tertulis melaporkan kejadian sesuai dengan alur pelaporan dalam waktu 2 x 24 jam, serta menyerahkannya ke sekretariat Tim Keselamatan Pasien RS
BAB VIII PENCATATAN DAN PELAPORAN INSIDE (ALUR PELAPORAN) A. ALUR
PELAPORAN
INSIDEN
RUMAHSAKIT (INTERNAL)
KE
TIM
KESELAMATAN
PASIEN
DI
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC / KTD / KTC / KPC) di rumah sakit, wajib segera ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat yang tidak diharapkan. 2. Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi Formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerj a / shift kepada Atasan langsung. (Paling lambat 2 x 24 jam ); jangan menunda laporan. 3. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada Atasan langsung pelapor. (Atasan langsung disepakati sesuai keputusan Pimpinan RS : Manajer / Supervisor/ Kepala Bagian / Unit). 4. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan. 5. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan dilakukan sebagai berikut : (pembahasan lebih lanjut lihat BAB berikut) a. Grade
biru
:
Investigasi
sederhana
oleh
Atasan
langsung,
waktu
maksimal 1 minggu. b. Grade hijau : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal 2 minggu c.
Grade kuning : Investigaasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA oleh Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari
d. Grade merah : Investigaasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA oleh Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari. 6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di RS . 7. Tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil Investigasi dan Laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan Regrading 8. Untuk grade Kuning / Merah, Tim KP di RS akan melakukan Analisis akar masalah / Root Cause Analysis (RCA) 9. Setelah melakukan RCA, Tim KP di RS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta “Pembelajaran” berupa : Petunjuk / ” Safety alert ” untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali. 10. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi 11. Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran ” diberikan umpan balik kepada unit kerja terkait. 12. Unit Kerja membuat analisa dan trend kejadian di satuan kerjanya masingmasing 13. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di RS
B. ALUR
PELAPORAN
INSIDEN
RUMAH SAKIT (Eksternal)
KE
KOMITE
KESELAMATAN PASIEN
1. Laporan hasil investigasi sederhana / analisis akar masalah / RCA yang terjadi pada pasien dilaporkan oleh Tim KP di RS (internal) / Pimpinan RS ke KKP-RS dengan mengisi Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien, kemudian laporan dikirim ke KKP- RS lewat POS atau KURIR ke alamat Sekretariat KKPRS SUBDIT. RS PENDIDIKAN DIT. BUKR Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 9, Lantai 5 Ruang 507, Kotak Pos 3097, 1196 Jakarta 12950 Telepon / fax : (021) 5274915 2. Laporan
insiden
secara
elektronik
(e-reporting)
ke
KKP-RS
dapat
dilakukan melalui website resmi KKP-RS
BAB IX ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO Penilaian
matriks
risiko
adalah
suatu
metode
analisa
kualitatif
untuk
menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya.
A. Dampak (Consequences): Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yangdialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal ( tabel 1) B. Probabilitas
/
Frekuensi
/ /Likelihood:
Penilaian
tingkat
probabilitas
frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut terjadi (tabel 2).
DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / S E VE R ITY LEVEL 1
DESKRIPSI Insignificant
CONTOH DESKRIPSI Tidak ada cedera Cedera ringan
2
Minor
Dapat diatasi dengan pertolongan pertama, Cedera sedang Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau intelektual secara reversibel dan tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
3
Moderate
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan Cedera luas / berat
4
Major
5
Cathastropic
Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik, psikologis, intelektual)/ irreversibel, tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit yang mendasarinya
Tabel 1
PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD LEVEL
FREKUENSI
1
Sangat Jarang
2
Jarang
KEJADIAN AKTUAL Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
/
3
Mungkin
4
Sering
5
Sangat Sering
Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun Terjadi dalam minggu / bulan
Tabel 2 RISK GRADING MATRI
Dampak
Probabilitas
1
2
3
4
5
5
Moderat
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Ekstrim
4
Moderat
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Ekstrim
3
Rendah
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Ekstrim
2
Rendah
Rendah
Moderat
Tinggi
Ekstrim
1
Rendah
Rendah
Moderat
Tinggi
Ekstrim
PENGELOLAAN DAN PENGENDALIAN RISIKO NO 1
TINGKAT Ekstrim
TINDAKAN Dilakukan root cause analysis (RCA) paling lama 45
hari, membutuhkan tindakan segera dan perhatian
2
Tinggi
Dilakukan root cause analysis (RCA) paling lama 45
hari, analisis dengan detail dan memerlukan
3
Moderate
Dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu. Manajer / pimpinan klinis menilai dampak terhadap biaya dan kelola risiko
4
Rendah
Dilakukan investasi sederhana paling lama 1 minggu, yang diselesaikan dengan prosedur rutin.
BAB X PENUTUP
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan di Rumah Sakit H.L Manambai Abdulkadir maka pelaksanaan program Keselamatan Pasien Rumah Sakit ini sangatlah penting. Melalui kegiatan ini diharapkan terjadi penekanan/penurunan insiden sehingga dapat lebih meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap Rumah Sakit H.L Manambai Abdulkadir Program Keselamatan Pasien merupakan never ending process, karena itu diperlukan budaya termasuk motivasi dan komitmen yang tinggi untuk bersedia melaksanakan program keselamatan pasien secara berkesinambungan dan berkelanjutan
Sumbawa, November 2017 DIREKTUR RS. H. L. MANAMBAI ABDULKADIR
dr. H. SYAMSUL HIDAYAT NIP. 19721209 200701 1 018
PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT RUMAH SAKIT H.L. MANAMBAI ABDULKADIR Jl. Lintas Sumbawa – Sumbawa – Bima Bima Km 05 Telp.(0371) Fax. (0371) 2628099 Sumbawa Besar email :
[email protected] :
[email protected] SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT. H. L. MANAMBAI ABDULKADIR NOMOR: …… /……… /……… /……… /……… /……… /……… /2017 TENTANG PANDUAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT SAKIT H.L MANAMBAI ABDULKADIR DIREKTUR RS. H. L. MANAMBAI ABDULKADIR Menimbang :
a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit H. L. Manambai Abdulkadir, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan yang bermutu tinggi dari setiap gugus tugas/ unit pelayanan yang ada; b. Bahwa Rumah Sakit H.L Manambai Abdulkadir institusi yang bergerak
di
bidang
pelayanan
kesehatan
harus
mampu
meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu untuk mewujudkan derajat kesehatan masyarakat setinggi – tingginya – tingginya c.
Bahwa dalam upaya peningkatan mutu mutu dan keselamatan Pasien Rumah Sakit H.L Manambai Abdulkadir dapat terlaksana dengan baik, perlu Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
d. Bahwa berdasarkan berdasar kan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a, b, dan c, perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Keputusan Direktur RS. H. L. Manambai Manambai Abdulkadir. Abdulkadir. Mengingat :
1. Undang-Undang Undang-Undang RI No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan 2. Undang-Undang Undang-Undang RI Nomor 44 tahun tahun 2009 2009 tentang tentang Rumah Rumah Sakit. 3. Peraturan Menteri Menteri Kesehatan Kesehatan RI RI Nomor Nomor 34 Tahun Tahun 2017 tentang Akreditasi Akreditasi Rumah Sakit; 4. Peraturan Presiden No.77 Tahun 2015 Pasal 19 tentang Pembentukan Komite Lain Untuk Penyelenggaraan Fungsi Tertentu di Rumah Sakit. 5. Peraturan Peratura n Menteri Kesehatan RI Nomor 1691/MenKes/Per/VIII/ 1691/MenKes/ Per/VIII/ 2011 tentang Keselamatan Pasien RumahSakit 6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1165.A/MenKes/SK/X/ 2004 tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit MEMUTUSKAN
Menetapkan : PANDUAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT H.L MANAMBAI ABDULKADIR ABDULKADIR
