PANDUAN KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR dan TEPAT PASIEN OPERASI
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH
NOMOR …….. Tentang Panduan Kepastian Tepat Lokasi, Tepat prosedur, dan Tepat Pasien Operasi Rumah sakit Santa Elisabeth DIREKTUR RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH
Menimbang: 1. Bahwa sasaran keselamatan pasien mutlak di persyaratkan untuk diterapkan di rumah sakit dengan mengacu pada Nine- Life Saving Patient Safety Solution dari WHO patient safety ( 2007) yang digunakan juga oleh Komisi Keselamatan Pasien Rumah Sakit ( KPRS PERSI ) 2. Bahwa dalam rangka pelaksanakan sasaran keselamatan pasien dan menghindari terjadinya kekeliruan dalam tindakan operasi di Rumah Sakit Santa Elisabeth, dipandang perlu untuk membuat panduan Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur dan Tepat pasien Operasi Mengingat: 1. Undang- Undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit 2. Standar Akreditasi Rumah Sakit Tahun 2011 yang diterbitkan oleh Dirjen Bina Upaya Kesehatan Kemenkes dan Komisi Akreditasi Rumah Sakit 3. Panduan penyusunan dokumen Akreditasi Tahun 2012 yang diterbitkan Komisi Akreditasi Rumah Sakit MEMUTUSKAN Menetapkan : 1.
Panduan Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur dan Tepat pasien Operasi Rumah Sakit Santa Elisabeth sesuai dengan lampiran keputusan ini 2. Apabila dikemudian hari di jumpai adanya kekeliruan dalam keputusan ini, akan dilakukan pembetulan sebagaimana mestinya 3. Keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan Ditetapkan di Bantul Direktur Dr. Adi mulyanto MPH
BAB I DEFINISI
A. Definisi Keselamatan Pembedahan Pasien Pembedahan didefinisikan sebagai suatu prosedur yang menginvestigasi dan/atau mengobati penyakit dan kelainan/disorder pada tubuh manusia dengan cara menyayat, membuang, mengubah, atau menyisipkan kesempatan diagnostik/terapuetik. Keselamatan Pembedahan Pasien di definisikan sebagai suatu sistem yang dikembangkan untuk menjalankan prosedur pembedahan/tindakan invasif yang berorientasi pada keselamatan pasien di Rumah Sakit Santa Elisabeth. Sistem keselamatan pembedahan ini terdiri dari 4 komponen utama yakni: Sign In, Time Out, Sign Out, marking Site. 1. Sign In Suatu periode waktu sebelum pasien dilakukan induksi anestesi. Dalam periode ini akan dilakukan konfirmasi untuk identifikasi pasien, tindakan pembedahan/ invasif yang akan dilakukan serta persiapan tim operasi yang akan bertugas. 2. Time Out Suatu periode waktu ketika pasien sudah berada di ruang operasi dan sebelum dilakukannya insisi/tindakan invasif oleh dokter/operator penanggung jawab. operasi 3. Sign Out Suatu periode waktu setelah selesainya proses operasi ( penutupan luka operasi), sebelum dokter atau operator bedah yang bertugas meninggalkan ruang operasi. 4. Marking Site Suatu proses penandaan yang di lakukan oleh dokter/operator bedah untuk melakukan proses penandaan. Penandaan di lakukan dengan symbol atau tehnik khusus, sesuai dengan yang berlaku di Rumah Sakit Santa Elisabeth. Hal ini delakukan agar menjadi ciri/tanda khusus bagi setiap tenaga medis, khususnya mereka yang terlibat dalam prosedur pembedahan/tindakan invasif.
BAB II RUANG LINGKUP A. Batasan Pelaksanaan Keselamatan Pembedahan Pasien
Panduan keselamatan pembedahan pasien meliputi komponen keselamatan pembedahan pasien, checklist keselamatan pembedahan, cara pemberian marking site, monitoring dan evaluasi, serta pelaporan bila terjadi insiden. Pelaksanaan keselamatan pembedahan pasien Rumah Sakit Santa Elisabeth dilakukan sejak pasien mendapat program untuk dilakukannya suatu prosedur pembedahan/ tindakan invasive. Hal ini bisa dibedakan menjadi 2 kategori, pasien elektif maupun pasien emergensi. Namun pada prinsipnya, tidak ada perbedaan prosedur pelaksanaan dari kedua kategori tersebut di atas. B. Unit Terkait Pelaksanaan keselamatan pembedahan Pasien di RS Santa Elisabeth terbatas pada beberapa unit, yakni di antaranya: 1. Poliklinik Bedah 2. Ruang rawat Inap 3. IGD 4. Kamar Operasi 5. Poliklinik Gigi C. Instrumen Pengaturan Pelaksanaan Keselamatan Pembedahan Pasien Pada implementasinya, pelaksanaan time Out akan diatur di dalam check list Keselamatan pembedahan pasien, SPO pengisian check list keselamatan pembedahan pasien , dan SPO Marking Site
BAB III TATALAKSANA KESELAMATAN PEMBEDAHAN PASIEN
Berangkat dari tingginya kasus kematian bedah di dalam rumah sakit hampir di seluruh dunia, maka WHO merekomendasikan untuk meningkatkan keselamatan pembedahan di rumah sakit. Senada dengan misi tersebut, maka Rumah Sakit Santa Elisabeth menyusun prosedur-prosedur terkait dengan peningkatan keselamatan pasien pembedahan dan menurunkan angka kematian pasien terkait prosedur pembedahan.
A. Tujuan 1. Menurunkan angka kematian pasien akibat proses pembedahan /tindakan invasif. 2. Melakukan konfirmasi ulang untuk identifikasi pasien dan seluruh tim operasi yang bertugas sebelum operasi dilaksanakan. 3. Mencegah kejadian salah lokasi, salah prosedur, dan salah pasien operasi. 4. Mengatur proses persiapan untuk pembedahan/tindakan invasif yang aman, mulai dari pasien masuk ke ruang operasi hingga pasien keluar dari ruang operasi. 5. Menerapkan standar komunikasi yang efektif dalam kasus pembedahan. 6. Menerapkan tindakan antisipasi terhadap segala kemungkinan yang dapat/mungkin terjadi, khususnya dalam kasus pembedahan yang sifatnya kompleks , rumit atau dengan penyulit. 7. Melakukan pengecekan akhir terhadap semua alat-alat yang akan di gunakan dalam proses operasi, baik jenis, jumlah dan fungsinya. B. Dasar Hukum 1. Undang- undang RI No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit 2. Undang- undang RI No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran 3. Keputusan Menteri Kesehatan No 129/ MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit 4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 1173/ MENKES.PER/X/2004 tentang standar Akreditasi RS 5. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 1691/MENKES/per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit C. Pelaksanaan Keselamatan Pembedahan Pasien di Rumah Sakit Santa Elisabeth Pasien yang akan dilakukan pembedahan baik dari instalasi Gawat Darurat, unit rawat jalan dan ruang rawat inap wajib dilakukan verifikasi dengan menggunakan check list keselamatan pembedahan. Pelaksanaan Keselamatan Pembedahan pasien di Rumah Sakit Santa Elisabeth meliputi periode sebagai berikut: 1. Sign In ( Sebelum Induksi Anestesi) Sign In dilakukan oleh asisten bedah. a. Konfirmasi status dan identitas pasien Nama pasien Tangggal lahir pasien Jenis operasi Lokasi operasi b. Verifikasi marking site. c. Verifikasi kelengkapan instrument bedah dan anestesi, beserta dengan keberadaan peralatan khusus yang dibutuhkan. d. Verifikasi riwayat alergi. e. Identifikasi resiko/ penyulit dalam operasi. Perdarahan /cedera organ Perubahan prosedur operasi Perpanjangan masa operasi f. Memastikan kelengkapan dokumen. Rekam medis pasien.
Inform consent pembedahan dan anestesi terisi lengkap dan sudah diberikan persetujuan. Kelengkapan foto (imaging) serta pemeriksaan penunjang yang relevan tersedia, diberi label dengan baik dan dipampang di tempat yang terlihat oleh tim bedah.
2. Time Out ( Sebelum Mengiris Kulit ) Sebelum operator akan melakukan insisi kulit, perawat sirkuler akan memimpin time out, meliputi; a. Pengenalan dan konfirmasi peranan tim operasi. b. Rekonfirmasi ulang terhadap status dan identifikasi pasien (verifikasi akhir identitas pasien ). c. Langkah antisipasi didalam kondisi kritis. Tim Bedah: langkah apa saja yang akan diterapkan pada keadaan kritis dan tidak diharapkan, durasi operasi, dan kemungkinan jumlah pendarahan. Tim anestesi: identifikasi hal kritis penting terkait kondisi pasien dalam proses pembedahan. Tim Keperawatan: identifikasi kelengkapan alat bedah yang akan dibutuhkan dan status sterilisasinya. 3. Sign Out ( Sebelum Pasien Meninggalkan Ruang Operasi) Setelah operator selesai melakukan prosedur pembedahan dan sebelum pasien keluar dari kamar operasi, perawat sirkuler akan memimpin prosedur sign out meliputi : a. Konfirmasi akhir terhadap status pasien paska operasi. b. Penghitungan kelengkapan alat. c. Penanganan spesimen/jaringan operasi. d. Evaluasi alat/instrumen operasi. e. Program perawatan selanjutnya. D. Pemberian Marking Site 1. Proses pemberian marking site dilakukan pada pasien yang akan menjalani operasi pembedahan. a. Proses pemberian marking site dilakukan di tempat sebelum pasien dipindah ke ruangan tempat prosedur pembedahan dilakukan. b. Pemberian marking site dilakukan dengan metoda penandaan khusus menggunakan marker warna hitam. Diberi simbol tanda panah (→). c. Pemberian marking site dilakukan oleh operator bedah. d. Proses pemberian marking site dilakukan dengan konfirmasi pasien, tentang lokasi operasi dan prosedur operasi yang akan dilakukan; agar pasien mengerti keadaannya dan tindakan pembedahan/ intervensi yang akan dilakukan . Perkecualian pada pasien tidak sadar atau tidak mampu berkomunikasi. Pada kondisi khusus ini pemberian marking site dilakukan dengan pendampingan keluarga/penanggung jawab.
2. Kriteria Marking Site: a. Marking site dilakukan pada operasi yang melibatkan: Sisi kanan/kiri tubuh Struktur tubuh berlevel/multi level (antara lain: jari tangan/kaki, tulang belakang) Struktur di garis tengah (antara lain: thyroid) Organ tubuh tunggal ( antara lain: limpa, hati ) b. Marking Site tidak dilakukan pada Operasi yang mencakup satu organ tubuh (antara lain: SC, Appendiktomy, laparotomy, histerectomy ) Prosedur invasif (venaseksi) E. Monitoring dan Evaluasi 1. Seluruh jajaran manajemen Rumah Sakit Santa Elisabeth secara berkala melakukan monitoring dan evaluasi pada satuan kerja terkait dengan pelaksanaan keselamatan pembedahan secara baik dan benar. 2. Komite Keselamatan Mutu dan keselamatan Pasien (KMKP) melakaukan pencatatan insiden terkait keselamatan pasien yang berhubungan dengan kesalahan dalam melakukan keselamatan pembedahan dan melaporkannya kepada Direktur secara berkala. 3. Tim Sasaran Keselamatan Pasien (SKP), secara berkala melakukan evaluasi kebijakan, pedoman, panduan dan SPO keselamatan pasien terkait keselamatan pembedahan yang dilaksanakan di Rumah Sakit Santa Elisabeth. 4. Tim Sasaran Keselamatan Pasien (SKP ) membuat tindak lanjut berdasarkan hasil audit.
BAB IV DOKUMENTASI A. Komponen Dokumentasi Keselamatan Pembedahan Pasien Dokumentasi keselamatan pembedahan pasien dimulai dari marking site hingga pasien keluar dari ruang operasi akan di catat pada: 1. Surat ijin Pembedahan ( inform consent) 2. Checklist keselamatan pembedahan pasien 3. Laporan operasi B. Penjelasan pelaksanaan dokumentasi keselamatan pembedahan pasien Dokumen Surat ijin pembedahan dan laporan operasi akan di simpan di dalam rekam medis pasien, di ruang perawatan tempat pasien dirawat paska operasi. Pada akhirnya kedua dokumen ini akan disimpan diunit rekam medis ketika pasien sudah pulang dari Rumah Sakit Santa Elisabeth atau pasien meninggal dunia. Dokumen Surat ijin pembedahan dan laporan operasi akan dievaluasi secara berkala oleh tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit Santa Elisabeth.
Dokumen checklist keselamatan pembedahan pasien akan di buat secara rangkap dua dan disimpan di rekam medis pasien dan di berkas pencatatan checklist pembedahan di ruang operasi. Checklist akan dilengkapi mulai sejak pasien masuk ke dalam ruang operasi sampai keluar ruang operasi, melalui 3 tahap pemeriksaan: 1. Pemeriksaan oleh perawat kamar operasi penerima pasien ( serah terima bangsal – kamar operasi). 2. Pemeriksaan oleh perawat sirkuler. 3. Pemeriksaan oleh perawat ruang pemulihan paska operasi. Sebelum disimpan di dalam rekam medis pasien dan di dalam berkas pencatatan checklist keselamatan pembedahan Rumah Sakit Santa Elisabeth. Berkas pencatatan checklist keselamatan pembedahan pasien akan direkap oleh kepala perawat/penanggung jawab ruang pemulihan paska operasi yang bertugas di hari pelaksanaan operasi dan di serahkan kepada kasubsi kamar operasi. C. Pencatatan dan Pelaporan 1. Rumah Sakit Santa Elisabeth wajib melakukan pencatatan dan pelaporan insiden yang diakibatkan oleh kesalahan prosedur pembedahan, baik kejadian tidak diharapkan (KTD), kejadian tidak cedera (KTD), kejadian nyaris cidera (KNC) dan kejadian sentinel. 2. Pencatatan dan pelaporan insiden yang diakibatkan oleh karena kesalahan pembedahan pasien mengacu pada pedoman yang dikeluarkan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko Rumah Sakit Santa Elisabeth. 3. Pelaporan insiden akibat kesalahan dalam pembedahan pasien di kirim ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko melalui satuan kerja di masing- masing unit dengan menggunakan formulir laporan insiden. 4. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko melakukan pencatatan kegiatan yang telah di lakukan dan membuat laporan kegiatan kepada Direktur Rumah Sakit secara berkala.
PANDUAN KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR DAN TEPAT PASIEN OPERASI RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH
Tahun 2015
