Como fazer e interpretar 2a edição
Introdução
2
Introdução
3
Introdução
CAPÍTULO 1
Eritrograma: Bases Analíticas
5
Capítulo 1
60fL Figura 1.2 a
120fL
6
Capítulo 1
28g/dL
41g/dL
Figura 1.2 b
Histograma para a concentração de hemoglobina intra-eritrocitária (RBC HC
7
Capítulo 1
Figura 1.2 c
Histograma para o conteúdo (em peso) de hemoglobina intra-eritrocitária (RBC CH = Conteúdo em peso de hemoglobina intra-eritrocitária; HCM
8
120fL
60fL
Capítulo 1
9
Capítulo 1
60fL
120fL
Figura 1.2 e
Histograma para o volume eritrocitário (RBC Volume = volume eritrocitário;
10
Capítulo 1
28g/dL
41g/dL
Figura 1.2 f
Histograma para a concentração de hemoglobina intra-eritrocitária (RBC HC
11
Capítulo 1
Figura 1.2 g
Histograma para o conteúdo (em peso) de hemoglobina intra-eritrocitária (RBC CH = conteúdo em peso de hemoglobina intra-eritrocitária; HCM = média; CHDW
12
120fL
60fL
Capítulo 1
13
Capítulo 1
106 cells/mm3
RBC:
L
2,25
×
HGB:
L
8,3
g/dL
HCT:
L
25,1
%
MCV:
H
111,4
fL
MCH:
H
37,0
pg
MCHC:
33,2
g/dL
CHCM:
32,8
d/dL
CH
H
36,3
pg
CHDW:
H
5,67
pg
RDW:
H
17,4
%
2,93
g/dL
HDW: Figura 1.3
Eritrograma automatizado Advia-120® (Bayer). RBC = eritrócitos; HGB = hemoglobina; HCT = hematócrito; MCV = VCM; MCH = HCM indireta; MCHC = CHCM indireta; CHCM = CHCM laser; CH = HCM laser; CHDW =
14
Capítulo 1
Morphology Flags MICRO: MACRO: HYPO:
+++ +
HYPER: ANISO:
+
HC VAR: Figura 1.4
Eritrograma automatizado Advia-120 (Bayer). Alarmes para morfologia eritrocitária. Micro = micrócitos (de acordo com a porcentagem de micrócitos); Macro = macrócitos (de acordo com a porcentagem de macrócitos); Hypo = hipocromia (de acordo com a porcentagem de células hipodensas de hemoglobina); Hyper = hipercromia (de acordo com a porcentagem de células hiperdensas de hemoglobina); aniso = anisocitose (de acordo com o RDW); HC VAR = anisocromia (de acordo com o HDW).
15
Capítulo 1
VCM = 111,4fL
RDW ¨ 17,4%
60fL
Æ
120fL
Figura 1.5
Histograma para o volume eritrocitário (VCM = média; RDW = coeficiente de
16
Capítulo 1
CHCM laser = 32,8 g/dL
HDW ¨ 2,9g/dL
28 g/dL
Æ
41 g/dL
Figura 1.6
Histograma para a concentração de hemoglobina intra-eritrocitária (CHCM =
17
Capítulo 1
HCM laser = 36,3pg
CHDW ¨ 5,67 pg
Æ
30pg Figura 1.7
Histograma para o conteúdo (em peso) de hemoglobina intra-eritrocitária
18
Capítulo 1
a2
a3
a1 120fL b2 b1
60 fL
b3
19
Capítulo 1
RBC Matrix HC < 28 V > 120 798 3,5
5893 %
V = 60 – 120 578 2,5
25,6
0 %
15666 %
V < 60 5 0,0
HC = 28 – 41 HC > 41
68,0
0,2
%
32 %
56 %
0,0
0,1
%
2 %
0,0
%
Figura 1.9
Matriz que quantifica o percentual (%) de eritrócitos em cada um dos quadrantes do citograma do volume (V) versus concentração de hemoglobina (HC) eritrocitária.
20
Figura 1.10
Adulto feminino. Anemia ferropriva, por sangramento crônico (mioma).
Capítulo 1
21
Figura 1.11
Adulto masculino portador de Hb Lepore.
Capítulo 1
22
Figura 1.12
Idoso masculino com anemia perniciosa. Resultado comentado: anemia macrocítica.
Capítulo 1
23
Figura 1.13
Adulto feminino, portador de anemia hemolítica auto-imune.
Capítulo 1
24
Figura 1.14
Esferócitos e macrócitos policromáticos.
Capítulo 1
25
Figura 1.15
Eliptócitos
Capítulo 1
26
A
B
Capítulo 1
27
Figura 1.17
Fragmentos de eritrócitos, macrócitos e anisocitose.
Capítulo 1
28
Figura 1.18
Células em alvo.
Capítulo 1
29
Figura 1.19
Acantócitos (setas).
Capítulo 1
30
Figura 1.20
Equinócitos (setas) e eritroblasto ortocromático.
Capítulo 1
31
Figura 1.21
Drepanócitos.
Capítulo 1
32
Figura 1.22
Estomatócitos.
Capítulo 1
33
Figura 1.23
Roleuax.
Capítulo 1
34
Figura 1.24a
Aglutinação de eritrócitos
Capítulo 1
35
Capítulo 1
Figura 1.24b
Histograma demonstrando a aglutinação de eritrócitos (seta). Coulter STKS®.
36
Figura 1.25
Corpúsculos de Howell-Jolly (setas).
Capítulo 1
37
Capítulo 1
38
Figura 1.27
Eritroblasto ortocromático tardio em sangue periférico.
Capítulo 1
39
Figura 1.28
Eritroblasto ortocromático tardio em sangue periférico.
Capítulo 1
40
Figura 1.29
Megaloblasto policromático.
Capítulo 1
41
Capítulo 1
42
Capítulo 1
43
Capítulo 1
Figura 1.32
Três eritrócitos (setas) com corpos de Pappenheimer em paciente com beta talassemia maior (transfusão dependente).
CAPÍTULO 2
Contagem de Reticulócitos
45
Figura 2.1
Coloração de azul cresil sem sobrecoloração.
Capítulo 2
46
Figura 2.2
Coloração de azul cresil após sobrecoloração com o Leishman.
Capítulo 2
CAPÍTULO 3
Leucograma: Bases Analíticas
48
Figura 3.1
Capítulo 3
CAPÍTULO 4
Contagem de Plaquetas: Bases Analíticas
50
Capítulo 4
Figura 4.1
Local ideal para estimativa de plaquetas em esfregaço de sangue de indivíduo não-anêmico (notar o maior número de eritrócitos por campo em relação às
51
Capítulo 4
Figura 4.2 a Local ideal para estimativa de plaquetas em esfregaço de sangue de paciente anêmico (linfoproliferação crônica). Número de eritrócitos por campo bem
52
Capítulo 4
Figura 4.2 b Local ideal para estimativa de plaquetas em esfregaço de sangue de paciente anêmico (anemia megaloblástica). Número de eritrócitos por campo bem
CAPÍTULO 5
Automação em Hematologia: Contadores Multiparamétricos
54
Capítulo 5
Vácuo Corrente
Eletrodo interno
Eletrodo externo
Células sanguíneas em suspensão Abertura
Figura 5.1 Princípio Coulter de contagem.
Tubo de abertura
55
Capítulo 5
Diferenciação celular pelo volume: princípio Coulter Pulso gerado por uma célula grande
c
Pulso gerado por uma célula pequena
b a
Figura 5.2 Um pulso elétrico é igual a uma célula, com um determinado volume. a =
56
Capítulo 5
Histograma para volume: curva de distribuição dos volumes dos eritrócitos eixo Y (frequência)
A
eixo Y (frequência)
Média (VCM)
A
variação (RDW) eixo X 60 70 80 90 100 110 120 vol (fL)
eixo X 60 70 80 90 100 110 120 vol (fL)
Figura 5.3 A) Forma primária de histograma; B) forma apropriada de histograma (linha vermelha). VCM (volume corpuscular médio); fL (fentolitros); RDW (variação
57
Capítulo 5
Sistema de Arraste Contínuo: Coulter
Célula
Despejo
Célula
Zona de contagem Zona de contagem Efeito de turbilhonamento
Sem arraste continuo
Com arrasto contínuo
Figura 5.4 Um pulso elétrico é igual a uma célula, com um determinado volume. a = ruído elétrico, b = discriminador inferior, c = discriminador de separação entre células grandes e pequenas.
58
Capítulo 5
Figura 5.5 O princípio VCS utilizado pela Beckman Coulter avalia simultaneamente o volume, a condutividade e o scater (dispersão) (dispersão) de luz da célula. O volume celular é determinado pelo clássico princípio Coulter (impedância em corrente direta). A condutividade celular é determinada por corrente alternada (radiofreqüência), que penetra no interior celular através de sua bicamada lipídica e emite sinais elétricos compatíveis com sua composição interna (incluindo composição química e volume nuclear). O scater de de luz da Beckman Coulter é a medida óptica de um feixe de luz laser que, ao incidir sobre a célula, dispersa luz a médios ângulos (MALS), e representa a granularidade celular. A) Volume (V); B) condutividade (C); C) scater (S); D) princípio VCS associando volume, condutividade e scater .
59
Capítulo 5
RDW-SD RDW-CV=1SD x 100 MCV
Figura 5.6 A Sysmex usa duas diferentes formas de calcular o RDW: RDW-SD, com base no desvio-padrão (SD); RDW-CV, com base no coeficiente de variação (CV).
60
Capítulo 5
t h g i e h
t h g i e h
e s l u P
e s l u P
HCT =
Volume dos RBCs da amostra amostra Volume analisado da amostra
100(%)
×
Figura 5.7 Pela tecnologia Sysmex, o hematócrito é determinado diretamente (não por
61
Figura 5.8 Sistema de foco hidrodinâmico Sysmex: XT-2000i, XE:2100. XE:2100.
Capítulo 5
62
Capítulo 5
Detecção celular por pulso elétrico (DC): Sysmex
63
Capítulo 5
Detecção celular por radiofreqüência (RF): Sysmex
Figura 5.9 b
64
Capítulo 5
Sistema óptico Laser semicondutor ( λ = 633 nm)
Fotomultiplicador (luz fluorescente)
Espelho dicróico
Fotodiodo (luz dispersa lateral)
Célula fluxo Fotodiodo (luz dispersa frontal)
Figura 5.10 Sistema óptico Sysmex: XT-2000i, XE-2100.
65
Capítulo 5
Citometria de Fluxo Dispersão de Luz
Citometria de Fluxo Fluorescência Laser Flow Citometry
High Angle Forward Scatterd Light (8 ~ 20”)
Side Fluorescense Light
Low Angle Forward Scatterd Light (1 ~ 6) Laser Beam ( λ = 633nm)
Figura 5.11 Sistema Sysmex para contagem diferencial de leucócitos.
Side Scattered Light
Forward Scattered Light
66
Capítulo 5
Citograma do Canal DIFF Sysmex, XT-2000i, XE:2100
67
Capítulo 5
Canal WBC/BASO Sysmex: XT-2000i, XE:2100
68
Capítulo 5
Citograma do canal DIFF: Alarmes para DIFF ou NRBC, Sysmex, XT-2000i, XE:2100
69
Capítulo 5
Citograma para NRBC (eritroblastos): Sysmex, XE-2100
70
Capítulo 5
Citograma do canal DIFF: Alarmes para DIFF ou NRBC, Sysmex, XT-2000i, XE:2100
Figura 5.16
71
Capítulo 5
Citograma para RETIC: Sysmex, XT-2000i e XE-2100
72
Capítulo 5
Contagem de plaquetas por fluorescência óptica: Sysmex XT-2000i, XE:2100
73
Capítulo 5
Resultado do leucograma: Cell-Dyn Sapphire - Abbott
74
Capítulo 5
Resultado do Eritrograma e contagem de plaquetas no Sistema Cell-Dyn Sapphire-Abbott.
Figura 5.20 No modelo de resultado A, não se incluem a contagem de plaquetas por impedância (PLTi), o plaquetócrito (PCT), o PDW, nem os resultados para contagem de plaquetas por CD61 (CD61, PLTs e PLTI). Esses dados são
75
Capítulo 5
Filtro de luz 900 despolarizada Módulo de expansão do feixe de luz
Separador do feixe de luz
Espelho posterior
FL2 PMT2 Filtro laranja fenda
FL1 filtro verde
Fonte de luz laser
PMT1
Lente de luz polarizada fenda Separador de feixe de luz
PMT3 FL3 filtro vermelho
Lentes condensadoras
Lentes de foco Espelho frontal
Lente scater frontal
Fotodetector externo para dispersão a 7o Sistema detector (visão frontal) Fotodetector interno para “ dispersão” a 0 o
76
Feixe de luz laser
Capítulo 5
Célula de fluxo óptico
Sistema para detecção a 90o D-FL1, 900-FL2 e FL3 Fluxo contínuo de células Sistema fotodetector para dispersão a 0o e a 7o Lente de detecção frontal Sistema triplo para fluxo da amostra diluída (WBC ou RBC/PLT ou RET
WBC RBC/PLT RET Visão frontal Visão lateral
Figura 5.22
77
Capítulo 5
(Granularidade)
900D 900 (Lobularidade)
(Complexidade) 70
Feixe de laser
0o (Tamanho) 70
Figura 5.23
78
Capítulo 5
79
Capítulo 5
80
Capítulo 5
Sistema DHSS: ABX
Impedância (Volume celular)
Absorbância (Conteúdo celular)
Figura 5.26 Sistema sequencial hidrodinâmico duplo (DHSS) que permite medir o volume e o conteúdo celular em um único ciclo.
81
Capítulo 5
Sistema Dupla Matriz: ABX
Precursores granulocíticos Precursores monocíticos Eosinófilos monócitos Neutrófilos maduros
Linfócitos
Precursores linfóides
Figura 5.27 Sistema de detecção de células imaturas, Pentra DX-120, Sistema Horiba-ABX.
82
Capítulo 5
Tecnologia ABX: Pentra DX 120
Figura 5.28 Métodos de análise utilizados pela ABX: (1) = laser de Argon; (2) = fotomultiplicador; (3) = citômetro de fluxo; (4) = impedanciometria; (5) = medição óptica.
83
Capítulo 5
Análise de Eritroblastos: ABX
Leucócitos
Eritroblastos
Figura 5.29 Sistema ABX de detecção de eritroblastos.
84
Capítulo 5
Análise de reticulócitos: ABX
Alta fluorescência
Média fluorescência
Baixa fluorescência População de reticulócitos
População de eritrócitos
Figura 5.30
85
Figura 5.31 Transformação isovolumétrica: Technicon/Bayer.
Capítulo 5
86
Capítulo 5
Altos ângulos (fotodetector)
Canal Erit/plaq
Célula esférica Laser
Baixos ângulos (fotodetector)
(Volume) eritróc./plaquetas
Figura 5.32 Princípio óptico (dispersão laser): H1 Technicon.
87
Capítulo 5
Sistema óptico para luz branca: Advia-120, Bayer
A Luz branca B Abertura em fenda C Abertura circular
D Fluxo da amostra E Filtro F Separador feixe luz
G Sistema detector de absorção luz H Bloqueador. escuro seletivo de luz I Sistema detector de dispersão luz
Figura 5.33 Sistema óptico utilizado no canal PEROX, para contagem global (contagem alternativa) e diferencial de leucócitos em NEUT, EOS, MONO, LINFO+BASO e LUC.
88
Capítulo 5
Sistema óptico para luz laser: Advia-120, Bayer
A Suporte de luz laser
D Lentes de scater de luz
G Bloqueador escuro selet. de luz
B Luz laser de neon e hélio
E Separador do feixe de luz
H Detector para baixos ângulos
C Fluxo da amostra
F Detector de absorção luz
I
Detector para altos ângulos
Figura 5.34 Sistema óptico utilizado no canal RBC/PLT, para contagem, volumetria e determinação da concentração de Hb dos eritrócitos (e reticulócitos) e refração das plaquetas, e no canal baso/lobularidade, para contagem global de leucócitos, diferencial de basófilos e determinação da lobularidade celular.
89
Capítulo 5
Citograma de dispersão para RBC: Advia-120, Bayer
90
Capítulo 5
Citograma RBC Volume / Concentração hemoglobina: Advia-120, Bayer
91
Capítulo 5
Citograma PLT: Advia-120, Bayer
92
Capítulo 5
Citograma BASO: Advia-120, Bayer
93
Capítulo 5
Citograma PEROX: Advia-120, Bayer
94
Capítulo 5
Citograma absorção e dispersão RETIC: Advia-120, Bayer
Figura 5.40 A = eritrócitos maduros (RBC); B = reticulócitos de baixa absorção de luz; C = reticulócitos de média absorção de luz; D = reticulócitos de alta absorção de luz; E = plaquetas; F = eventos coincidentes. (1) limite entre plaquetas e reticulócitos; (2) limite para efeitos coincidentes durante contagem; (3) limite de detecção de absorção de luz entre eritrócitos e reticulócitos de baixa absorção; (4) limite de detecção de absorção de luz entre reticulócitos
CAPÍTULO 6
Controle de Qualidade para Contadores Hematológicos
96
Capítulo 6
45.000 r = 0,947 35.000 3
m m / q25.000 a l p : ) r e y15.000 a B ( 0 2 1 - 5.000 a i v d A
a = 1.749 plaq/mm3 b = 0,84
–5.000 –5.000
5.000 15.000 25.000 35.000 45.000 55.000 Métodos de referência: plaq/mm3
Figura 6.1 Estudo comparativo entre o contador Advia-120 (Bayer) e o método de
97
Capítulo 6
80.000
: ) r e t l u o C ( 0 9 8 T
r = 0,577
70.000 a = 11.326 plaq/mm3 60.000 b = 0,71 50.000 40.000 30.000 20.000 10.000 0 10.000 –5.000
5.000
15.000
25.000
35.000 45.000 55.000
Métodos de referência: plaq/mm3 Figura 6.2 Estudo comparativo entre o contador T-890 (Coulter) e o método de referência do Comitê Internacional de Estandardização em Hematologia
98
Capítulo 6
90,0
+3s
89,0
+2s
88,0
+1s
) L f ( M 87,0 C V
Média
86,0
–1s
85,0
–2s
84,0
–3s 19
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12
13
14
15
16 17
18
Freqüência
Figura 6.3 Exemplo hipotético da distribuição de freqüências relativas dos valores para o controle de qualidade para o lote n. 1.234 do fabricante XYZW, nível I (controle normal) para o teste: VCM (fL), no gráfico de Levey-Jennings.
99
Capítulo 6
90,0
+3s
Imprecisão
89,0
+2s Variação normal
+1s
88,0
Tendência
) L f ( M C V
87,0
Média Desvio
86,0
–1s
85,0
–2s
84,0
–3s 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12
13
14
15
16 17
18
19
Frequência
Figura 6.4 Exemplo hipotético da distribuição de frequências relativas dos valores para o controle de qualidade para o lote n. 1.234 do fabricante XYZW, nível I (controle normal) para o teste: VCM (fL) que demonstra vários perfis de qualidade analítica no gráfico de Levey-Jennings.
CAPÍTULO 8
O Eritograma Manual, a Contagem de Eritrócitos e o “Hematocritograma”
101
Capítulo 8
Paciente A
Paciente B
(anemia ferropriva)
(renal crônico)
Ht = 30,0%
Ht = 30,0%
E = 4,27 milhões/mm3
E = 3,49 milhões/mm3
VCM = 70,2fL
VCM = 85,9fL
Ht = 30,0%
Ht = 30,0%
Hb = 8,9g/dL
Hb = 10,4g/dL
CHCM = 29,6g/dL
CHCM = 34,6g/dL
Anemia microcítico-hipocrômica
nemia normocítico-normocrômica
Figura 8.1
Eritrogramas determinados por automação (H1 Technicon): dois pacientes diagnosticados com anemia ferropriva e anemia por insuficiência renal crônica.
102
Figura 8.2
Diagrama de fases para rotina de eritrogramas manuais.
Capítulo 8
CAPÍTULO 10
Esfregaço de Sangue e Colorações Hematológicas: Preparo e Avaliação
104
A
B
Capítulo 10
105
Figura 10.2
Coloração de Leishman, pH 5,9.
Capítulo 10
106
Figura 10.3
Coloração de Leishman, pH 8,5.
Capítulo 10
107
Figura 10.4
Local e modo de percorrer o esfregaço corado.
Capítulo 10
108
Figura 10.5
Coloração de peroxidase.
Capítulo 10
CAPÍTULO 11
Classificação e Diagnóstico das Anemias
110
Figura 11.1
Anemias: classificações e correlações.
Capítulo 11
CAPÍTULO 12
Eritograma nas Principais Anemias
112
Figura 12.1
Precipitados intra-eritrocitários de HbH (setas).
Capítulo 12
CAPÍTULO 13
O Leucograma na Clínica
114
Capítulo 13
Figura 13.1
Diagrama de fases simplificado para elucidação da patogênese de leucócitos da linhagem mielóide.
115
Capítulo 13
CAPÍTULO 14
A Contagem de Plaquetas na Clínica
117
Capítulo 14
Aumento da contagem de plaquetas confirmado por metodologia de referência > 400.000/mm 3
> 600.000/mm 3
Não é uma TE. Pensar nas demais possibilidades de plaquetoses primárias e em todas as possibilidades de plaquetoses reacionais (Tabela 14.1).
Avaliar critérios para: TE, para as demais plaquetoses primárias e para todas as possibilidades de plaquetoses reacionais (Tabela 14.1).
> 1.500.000/mm 3
> 1.000.000/mm 3
Prováveis patogêneses: TE (30-40% casos); esplenectomia ou hipoesplenismo (até 30% casos); outras mieloproliferações (até 30% casos); infecções ou inflamações (até 30% casos); politraumatismo ou dano tissular (até 15% casos); doença tecido conjuntivo (até 10 % casos); anemia ferropriva (até 5% casos); perda sangue (até 5% casos); regeneração após parada de Qt citotóxica ou álcool (até 3% casos). Raro: mielodisplasias, LMA M7 de novo ou secundário à SMP Grande possibilidade de: TE, ou outra mieloproliferação. Raro: LMA M7 secundária a mieloproliferação. Raríssimo: plaquetose reacional.
Avaliar morfologia plaquetária, leucocitária e eritrocitária no esfregaço, e dados do plaquetograma e eritrograma automatizados.
Plaquetas pequenas, normalmente granuladas (VPM e PDW normais), sem núcleos de megacariócitos circulantes e sem micromegacariócitos. Provável plaquetose reacional : confirmar dados clínicos ou investigar causas ( Tabela 14.1 ).
Plaquetas gigantes, anisocitose plaquetária (PDW elevado), mas sem plaquetas hipogranulares, sem núcleos de megacariócitos circulantes e sem micromegacariócitos. Provável esplenectomia ou hipoesplenismo.
PV: Ht elevado com perfil ferro normal; Ht normal com VCM baixo pode ser uma PV com ferropenia associada. MF: leucócitos < 40.000/mm 3, reação leucoeritroblástica e dacriócitos (2 a 3+) no esfregaço. TE: excluídas todas as demais mieloproliferações o diagnóstico fica como TE ( ver Capítulo 16 ).
Plaquetas gigantes, anisocitose plaquetária (PDW elevado), com possíveis plaquetas hipogranulares, com possíveis núcleos de megacariócitos ou possíveis micromegacariócitos circulantes. Basófilos pouco aumentados (com ou sem eosinofilia), com granulócitos imaturos (poucos ou sem blastos), leucocitose moderada = TE, MF ou PV .
Basófilos aumentados (com ou sem eosinofilia), com i números granulócitos imaturos; menos de 5% blastos; intensa leucocitose = provável LMC.
Sideroblastos em anel > 15% na medula (coloração p/ ferro – Perls) = Arsa; cariótipo com 5q = SMD (síndrome 5q ).
Blastos (acima de 20% - WHO) ou (acima de 30% – FAB) = LMA subtipo M7 de novo ou secundária a SMP.
TE: trombocitemia essencial; VPM: volume plaquetário médio; PDW: variação volume plaquetário; Qt: quimioterapia; MF: mielofibrose ; PV: policitemia vera; SMP: síndrome mieloproliferativa; LMC: leucemia mielóide crônica; SMD: síndrome mielodisplásica; Arsa: anemia refratária com sideroblastos em anel; LMA: leucemia mielóide aguda; FAB: classificação francesa, americana, britânica; WHO: OMS – Organização Mundial de Saúde.
Figura 14.1
Diagrama de fases simplificado para elucidação da patogênese de plaquetose.
118
Capítulo 14
Diminuição da contagem de plaquetas para idade, confirmada por metodologia de referência História clínica de plaquetopenia congênita? Não: avaliar causas de plaquetopenias adquiridas.
Sim: avaliar causas de plaquetopenias congênitas.
Avaliar morfologias plaquetária (tamanho e granulação), leucocitária e eritrocitária no esfregaço e plaquetograma e eritrograma automatizado
Presença de neutrófilos com morfologia anormal (inclusões granulares grosseiras ou precipitados citoplasmáticos de cor basofílica) associados ou não a plaquetas gigantes ou agranulares.
Avaliar síndromes: de Wiskott Aldrich; de plaquetas cinzentas; de Chédiak-Higashi; de MayHegglin e de Bernard-Soulier.
Plaquetas gigantes e anisocitose plaquetária (PDW elevado).
Plaquetas pequenas e sem anisocitose plaquetária (VPM e PDW normais).
Mielograma com normo ou hipercelularidade de megacariócitos.
Mielograma com hipocelularidade de megacariócitos.
Plaquetopenia congênita por aumento do consumo ou destruição excessiva de plaquetas, com aumento da produção e saída da medula óssea.
Plaquetopenia congênita por baixa produção medular de plaquetas.
Ver diagrama de fases para plaquetopenias adquiridas (Figura 14.3).
Avaliar prováveis causas na Tabela 14.2. VPM: volume plaquetário médio; PDW: variação do volume plaquetário.
Figura 14.2
Diagrama de fases simplificado para elucidação da patogênese de plaquetopenia congênita.
119
Capítulo 14
Diminuição da contagem de plaquetas para idade, confirmada por metodologia de referência.
Não há história clínica de plaquetopenia congênita: pensar em causas de plaquetopenias adquiridas
Há esplenomegalia: ver plaquetopenias adquiridas por hiperesplenismo ( Tabela 14.2, letra c do item II ).
Avaliar morfologia plaquetária (tamanho e granulação), leucocitária e eritrocitária no esfregaço, plaquetograma e eritrograma automatizados. Provável plaquetopenia adquirida por aumento do consumo ou destruição excessiva no sangue, com aumento da produção e saída da medula ( Tabela 14.2). O mielograma é normo ou hipercelular em megacariócios de morfologia normal.
Plaquetas gigantes ou anisocitose plaquetária (PDW elevado).
PTT, SHU, CIVD, outras microangiopatias . AHAI, DAI, esferocitose, micoplasma, EBV, rubéola, adenovírus, sarampo, LES, ofídios. HIV, hepatites A ou B, CMV, EBV, Tb, vacinas, rubéola, varicela, dengue, hantavírus, Haemophilus , herpes, Borellia, Erlichia, bartonela.
Obs.: nas SMD pode ou não ter plaquetas gigantes no sangue; mesmo assim há plaquetopenia adquirida por baixa produção (medula ineficaz). A medula é normo ou hipercelular, mas a série megacariocítica apresenta displasia, sem produção eficaz.
Frag. eritrócitos (esquizócitos) Policromasia, esferócitos, aglutinação eritrócitos ou outros sinais de hemólise.
Plaquetas pequenas e sem anisocitose plaquetária (VPM e PDW normais).
Presença de blastos.
Provável plaquetopenia adquirida por baixa produção medular de plaquetas ( Tabela 14.2). O mielograma é hipocelular em megacariócitos.
Provável leucemia aguda ou SMD, ou LMC crise blástica: fazer mielograma.
Linfocitose ou linfócitos atípicos ou anômalos.
Linfoproliferações crônicas.
Eritrócitos em roleaux.
Infecções, inflamações, mieloma, macroglobulinemia.
Linfocitose relativa ou absoluta (neutropenia), ou linfócitos atípicos, ou s ó plaquetopenia .
Linfocitose relativa (neutropenia), linfos, ou só plaquetopenia
Consumo (infecções, traumas, dano tissular, cirurgias).
Leucocitose, ou GI, ou GT.
Eritrócitos em lágrima: 2+ a 3+.
Doença falciforme com hiperesplenismo
Eritrócitos em foice (drepanócitos).
Pancito, displasia ou macrocitose
Plaquetopenia auto-imune secundária a LLC ou outras linfoproliferações.
Linfocitose em idosos
Pancito com macrocitose ou neutrófilos hipersegmentados.
Anemia megaloblástica carencial ou por drogas.
Apenas plaquetopenia, sem outra alteração no hemograma.
Pancitopenia sem displasia, com ou sem macrocitose.
Tratamentos citotóxicos ou com imunossupressores.
PTI, início da HCV, ou avaliar plaquetopenias por drogas, alimentos.
Parvovírus, outras viroses, HCV. mielofibrose Avaliar SMD ou Qt.
VPM: volume plaquetário médio; PDW: variação volume plaquetário; SMD: síndromes mielodisplásicas; PTT: púrpura trombocitopênico-trombótica; SHU: síndrome hemolítico-urêmica; CIVD: coagulação intravascular disseminada; AHAI: anemia hemolítica auto-imune; DAI: doenças auto-imunes; LES: lúpus eritematoso sistêmico; HIV: vírus da Aids, CMV: citomegalovírus; HCV: vírus hepatite C; EBV: Epstein Barr Virus – mononucleose; Tb: tuberculose; GI: granulócitos imaturos; GT: granulações tóxicas; LLC: leucemia linfóide crônica; PTI: púrpura trombocitopênico-idiopática (imune); LMC: leucemia mielóide crônica; pancito: pancitopenia; Qt: quimioterapia.
Figura 14.3
Diagrama de fases simplificado para elucidação da patogênese de
CAPÍTULO 15
O Hemograma nas Leucemias Agudas
121
A
Figura 15.1
Blastos tipo I.
Capítulo 15
B
122
A
Figura 15.2 a e b
Mieloblastos tipo II.
Capítulo 15
B
123
A
Figura 15.3 a e b
Mieloblastos tipo III.
Capítulo 15
B
124
A
Figura 15.4 a e b
Promielócitos.
Capítulo 15
B
125
A
Figura 15.5 a e b
Mieloblastos com corpos de Auer.
Capítulo 15
B
126
A
Figura 15.6 a e b
Corpos de Auer em paliçada.
Capítulo 15
B
127
Figura 15.7
Promielócitos hipergranulares.
Capítulo 15
128
Figura 15.8
Promielócitos hipogranulares.
Capítulo 15
129
Figura 15.9
Monoblastos em LMA M5a.
Capítulo 15
130
Capítulo 15
Figura 15.10
Mieloblastos (uma seta) e monoblasto (duas setas) em LMA subtipo M4.
131
Figura 15.11
Megacarioblasto (com blebs ).
Capítulo 15
132
Figura 15.12
Linfoblastos subtipo L1.
Capítulo 15
133
Figura 15.13
Linfoblastos subtipo L2.
Capítulo 15
134
A
Figura 15.14 a e b
Linfoblastos subtipo L3.
Capítulo 15
B
135
A
Capítulo 15
B
Figura 15.15 a e b
Linfoblastos com grânulos da LLA variante granular.
136
Figura 15.16
LMA variante eosinófilica.
Capítulo 15
137
Figura 15.17
LMA variante eosinófilica.
Capítulo 15
138
Figura 15.18
Morfologia dos blastos, caso clínico 1.
Capítulo 15
139
Capítulo 15
Figura 15.19
Coloração citoquímica para peroxidase: mostra apenas um dos blastos (seta)
140
Capítulo 15
Citograma automatizado para peroxidase →
o h n a m a T
Atividade peroxidase
→
Figura 15.20
Amostra de sangue periférico de paciente com LMA M1 do caso 1, com
141
Figura 15.21
Morfologia dos blastos caso clínico 1a.
Capítulo 15
142
Capítulo 15
Citograma automatizado para peroxidase
→
o h n a m a T
Atividade peroxidase
→
Figura 15.22
Amostra de sangue periférico de paciente com LMA M1 do caso 1a, com
143
Capítulo 15
Figura 15.23
Coloração citoquímica para peroxidase: mostra 100% dos blastos com
144
Figura 15.24
Morfologia dos blastos, caso clínico 2.
Capítulo 15
145
Capítulo 15
Citograma automatizado para peroxidase
→
o h n a m a T
Atividade peroxidase
→
Figura 15.25
Amostra de sangue periférico de paciente com LMA M2 do Caso clínico 2, com
146
Capítulo 15
Figura 15.26
Coloração para peroxidase: mostra blastos com moderada a forte atividade
147
Figura 15.27
Coloração Leishman.
Capítulo 15
148
Figura 15.28
Coloração May-Grünwald-Giemsa.
Capítulo 15
149
Capítulo 15
Citograma automatizado para peroxidase
→
o h n a m a T
Atividade peroxidase
→
Figura 15.29
Amostra de sangue periférico de paciente com LMA M3 hipergranular do
150
Capítulo 15
Figura 15.30
Coloração citoquímica para peroxidase: mostra extrema atividade enzimática
151
Figura 15.31
Morfologia dos promielócitos, caso clínico 3a.
Capítulo 15
152
Capítulo 15
Citograma automatizado para peroxidase
→
o h n a m a T
Atividade peroxidase
→
Figura 15.32
Amostra de sangue periférico de paciente com LMA M3 variante
153
Capítulo 15
Figura 15.33
Coloração citoquímica para peroxidase: mostra promielócitos hipogranulares
154
Figura 15.34
Morfologia dos blastos, caso clínico 4.
Capítulo 15
155
Capítulo 15
Citograma automatizado para peroxidase
→
o h n a m a T
Atividade peroxidase
→
Figura 15.35
Amostra de sangue periférico de paciente com LMA M4 do Caso clínico 4, com citograma para peroxidase que demonstra boa parte dos blastos sem
156
Capítulo 15
Figura 15.36
Coloração citoquímica para peroxidase: mostra perfil citoquímico duplo; a população mielóide positiva forte e a população monocitóide negativa ou
157
Figura 15.37
Morfologia dos blastos, caso clínico 5.
Capítulo 15
158
Capítulo 15
Citograma automatizado para peroxidase
→
o h n a m a T
Atividade peroxidase
→
Figura 15.38
Amostra de sangue periférico de paciente com LMA M5a do Caso clínico 5,
159
Capítulo 15
Figura 15.39
À esquerda: coloração para peroxidase: um dos blastos (seta) demonstra fraca atividade para peroxidase; os demais são negativos. À direita: citoquímica
160
Figura 15.40
Morofologia dos blastos, caso clínico 6.
Capítulo 15
161
Capítulo 15
Citograma automatizado para peroxidase →
o h n a m a T
Atividade peroxidase
→
Figura 15.41
Amostra de sangue periférico de paciente com LMA M6 do Caso clínico 6,
162
Capítulo 15
Figura 15.42
Coloração citoquímica para peroxidase: neutrófilo segmentado mostra que a reação funcionou, mas os blastos são negativos.
163
Figura 15.43
Morfologia dos blastos, caso clínico 7.
Capítulo 15
164
Capítulo 15
Citograma automatizado para peroxidase →
o h n a m a T
Atividade peroxidase Figura 15.44
→
165
Capítulo 15
Figura 15.45
Coloração citoquímica para peroxidase: segmentado neutrófilo mostra que a
166
Figura 15.46
Morfologia dos blastos, caso clínico 8.
Capítulo 15
167
Capítulo 15
Citograma automatizado para peroxidase
→
o h n a m a T
Atividade peroxidase Figura 15.47
→
168
Capítulo 15
Figura 15.48
Á esquerda: coloração citoquímica para peroxidase: neutrófilo positivo mostra que a reação funcionou, mas os blastos são negativos. À direita:
169
Figura 15.49
Morfologia dos blastos, caso clínico 9.
Capítulo 15
170
Capítulo 15
Citograma automatizado para peroxidase
→
o h n a m a T
Atividade peroxidase
→
Figura 15.50
Amostra de sangue periférico de paciente com LLA L2 do Caso clínico 9, com
171
Capítulo 15
Figura 15.51
À esquerda: coloração citoquímica para peroxidase: neutrófilo positivo mostra que a reação funcionou, mas os blastos são negativos. À direita: coloração
172
Figura 15.52
Morfologia dos blastos, caso clínico 10.
Capítulo 15
173
Capítulo 15
Citograma automatizado para peroxidase →
o h n a m a T
Atividade peroxidase
→
Figura 15.53
Amostra de sangue periférico de paciente com LLA L3 do Caso clínico 10,
174
Capítulo 15
Figura 15.54
À esquerda: coloração para peroxidase: neutrófilo positivo mostra que a reação funcionou, mas os blastos são negativos. À direita: coloração
CAPÍTULO 16
O Hemograma nas Mieloproliferações crônicas, Mielodisplasias, Processos Reacionais Mielóides e Doenças Associadas a Alterações Morfológicas nos Leucócitos
176
Capítulo 16
Figura 16.1
São vistos dois mielócitos, um metamielócito e três segmentados, todos neutrófilos.
177
Capítulo 16
Figura 16.2
São vistos todo o espectro maturativo da linhagem neutrofílica, além de um monócito (um seta tracejada), um blasto (duas setas tracejadas), um
178
Capítulo 16
Citograma automatizado para peroxidase
→
o h n a m a T
Atividade peroxidase
→
Figura 16.3
O scater peróxi (Advia-120) demonstra presença de prováveis blastos ou linfócitos atípicos (uma seta), eosinofilia (duas setas) e uma elevada
179
Capítulo 16
Citograma automatizado baso/lobularidade →
o h n a m a T
Lobularidade (índice DNA)
→
Figura 16.4
O scater baso/lobularidade (Advia-120) mostra: células mononucleares, sem lobulação (uma seta), que correspondem aos granulócitos mais imaturos,
180
Capítulo 16
Figura 16.5
São vistos dois blastos (setas inteiras), dois basófilos (setas tracejadas) e
181
Capítulo 16
Citograma automatizado para peroxidase
→
o h n a m a T
Atividade peroxidase
→
Figura 16.6
O scater peróxi (Advia-120) demonstra aumento da quantidade de blastos (três setas), elevada população de neutrófilos relativamente heterogênea
182
Capítulo 16
Citograma automatizado baso/lobularidade →
o h n a m a T
Lobularidade (índice DNA)
→
Figura 16.7
O scater baso/lobularidade (Advia-120) mostra: maior proporção de células mononucleares, sem lobulação (uma seta), que correspondem principalmente
183
Capítulo 16
Figura 16.8
O histograma para volume dos eritrócitos (Advia-120) demonstra dupla população eritrocitária: uma macrocítica (eritrócitos do paciente sob tratamento com hidroxiuréia – uma seta), e outra normocítica (eritrócitos recebidos na transfusão – duas setas).
184
Capítulo 16
Figura 16.9 e 16.10
Figura 16.9 (esquerda). Aumento dos blastos (setas) para valores entre 10 e 19% no sangue é um critério de aceleração para LMC.
185
Figura 16.11
São vistos inúmeros blastos e um bastonete neutrófilo (seta).
Capítulo 16
186
Capítulo 16
Citograma automatizado para peroxidase →
o h n a m a T
Atividade peroxidase
→
Figura 16.12
O scater peróxi (Advia-120) demonstra quantidade extrema de blastos (três setas) sem atividade para peroxidase, discreta população de neutrófilos (duas
187
Capítulo 16
Citograma concentração Hb (Hc) � volume (V) Eritrócitos
→
o h n a m a T
120fL
60fL
28gdl
41gdl
Figura 16.13
O scater (citograma) para eritrócitos (Advia-120) demonstra dupla população eritrocitária: uma macrocítica (eritrócitos do paciente sob tratamento
188
Capítulo 16
Figura 16.14
À esquerda: dacriócitos e um eritroblasto ortocromático; À direita: micromegacariócito do paciente com mielofibrose idiopática crônica do
189
Capítulo 16
Figura 16.15
Um eritroblasto ortocromático, um neutrófilo segmentado e um blasto de
190
Capítulo 16
Figura 16.16
Dois mielócitos neutrófilos, um blasto e um neutrófilo segmentado em
191
Figura 16.17
Sangue periférico de paciente com AR que demonstra pancitopenia,
Capítulo 16
192
Capítulo 16
Figura 16.18
Eritroblasto ortocromático que apresenta cariorréxis em sangue periférico de
193
Capítulo 16
Figura 16.19
Neutrófilos pelgeróides hipogranulares (fase de mielócitos), plaquetopenia e macrocitose em sangue periférico de paciente com AREB.
194
Capítulo 16
Figura 16.20
Eritroblastos megaloblastóides e um blasto e plaquetopenia em sangue periférico de paciente com AREB 2.
195
Capítulo 16
Figura 16.21
Monócitos, neutrófilo pelgeróide e neutrófilo hiperlobulado (seta), além de plaquetose evidente, macroplaquetas e agregação plaquetária em sangue periférico de paciente com LMMC.
196
Capítulo 16
Figura 16.22
Dois monócitos, dois neutrófilos pelgeróides hipogranulares (setas), além de
197
Capítulo 16
Figura 16.23
São vistos quatro monócitos e um neutrófilo segmentado pelgeróide
198
Capítulo 16
Citograma automatizado para peroxidase
→
o h n a m a T
Atividade peroxidase
→
Figura 16.24
O scater peróxi (Advia-120) demonstra elevado número de monócitos (três setas) e uma elevada e heterogênea população de neutrófilos (duas setas).
199
Capítulo 16
Citograma automatizado para peroxidase →
o h n a m a T
Figura 16.25
O scater peróxi (Advia-120) demonstra elevado número de monócitos (três setas), menor população de neutrófilos (duas setas) e de linfócitos (uma seta).
200
Figura 16.26
Granulação tóxica em segmentado neutrófilo.
Capítulo 16
201
Figura 16.27
Granulação tóxica em bastão neutrófilo.
Capítulo 16
202
Figura 16.28
Corpos de Dohle em segmentado neutrófilo.
Capítulo 16
203
Figura 16.29
Corpos de Dohle em bastão neutrófilo.
Capítulo 16
204
Figura 16.30 a e b
Vascuolizações citoplasmáticas em segmentos neutrófilos.
Capítulo 16
205
Figura 16.31
Morfologia dos neutrófilos.
Capítulo 16
206
Figura 16.32
Morfologia dos neutrófilos.
Capítulo 16
207
Capítulo 16
Citograma automatizado para peroxidase →
o h n a m a T
Atividade peroxidase
→
Figura 16.33
O scater peróxi (Advia-120) demonstra aumento da quantidade de monócitos (uma seta), que, em verdade, são neutrófilos com deficiência parcial da
208
Capítulo 16
Citograma automatizado baso/lobularidade →
o h n a m a T
Lobularidade (índice DNA)
→
Figura 16.34
O scater baso-lobularidade (Advia-120) mostra a presença tanto de células mononucleares, sem lobulação (uma seta), que correspondem aos linfócitos e
209
Figura 16.35 a e b
Elementos pelgeróides em paciente em LMMC. Notar que, além de
Capítulo 16
210
Capítulo 16
Figura 16.36
Inclusões citoplasmáticas na periferia dos neutrófilos (setas) e plaquetas gigantes em paciente com anomalia de May-Hegglin.
211
Capítulo 16
Figura 16.37
Inclusões citoplasmáticas no centro do neutrófilo (seta) e plaqueta gigante em paciente com anomalia de May-Hegglin.
212
Capítulo 16
Figura 16.38
Inclusões citoplasmáticas grosseiras de um neutrófilo de paciente com
213
Capítulo 16
Figura 16.39
Inclusões citoplasmáticas grosseiras nos neutrófilos de um paciente com
214
Capítulo 16
Figura 16.40
Inclusões citoplasmáticas grosseiras em neutrófilo e linfócito em um paciente
CAPÍTULO 17
O Hemograma nas Linfoproliferações Crônicas e nos Processos Reacionais Linfóides
216
Figura 17.1 a
LLC típica.
Capítulo 17
217
Figura 17.1 b
LLC típica.
Capítulo 17
218
Figura 17.1 c
Morfologia, caso clínico LLC.
Capítulo 17
219
Figura 17.1 d
LLC mista.
Capítulo 17
220
Figura 17.1 e
LLC mista.
Capítulo 17
221
Figura 17.1 f
LLC atípica.
Capítulo 17
222
Figura 17.1 g
LLC atípica.
Capítulo 17
223
Figura 17.2 a
LCP típica.
Capítulo 17
224
B
Figura 17.2 b e c
LCP típica.
Capítulo 17
C
225
Figura 17.2 d e e
LCP variante.
Capítulo 17
226
Figura 17.2 f
Morfologia caso clínico LCP.
Capítulo 17
227
Figura 17.3
Morfologia, caso clínico LCPv.
Capítulo 17
228
Figura 17.4 a
LPL-B.
Capítulo 17
229
Figura 17.4 b
LPL-B.
Capítulo 17
230
Figura 17.4 c
Morfologia, caso clínico LPL-B.
Capítulo 17
231
Figura 17.5 a
LCM.
Capítulo 17
232
Figura 17.5 b
LCM.
Capítulo 17
233
Figura 17.6 a
LCM.
Capítulo 17
234
Figura 17.6 b
LCM.
Capítulo 17
235
Figura 17.7
Morfologia, caso clínico LCM.
Capítulo 17
236
Figura 17.8 a
LLP.
Capítulo 17
237
B
Figura 17.8 b e c
LLP.
Capítulo 17
C
238
Figura 17.8 d
Morfologia, caso clínico LLP.
Capítulo 17
239
Figura 17.9 a
LZME.
Capítulo 17
240
Figura 17.9 b
LZME.
Capítulo 17
241
A
Figura 17.10 a e b
Morfologia, caso clínico LZME.
Capítulo 17
B
242
A
Figura 17.11 a e b
LF.
Capítulo 17
B
243
Figura 17.11 c
Morfologia, caso clínico LF.
Capítulo 17
244
Figura 17.12 a
ATLL.
Capítulo 17
245
Figura 17.12 b
ATLL.
Capítulo 17
246
Figura 17.12 c
Morfologia, caso clínico ATLL.
Capítulo 17
247
Figura 17.13 a
SS.
Capítulo 17
248
Figura 17.13 b
SS.
Capítulo 17
249
C
Figura 17.13 c e d
Morfologia, caso clínico SS.
Capítulo 17
D
250
Figura 17.14 a
LPL-T
Capítulo 17
251
Figura 17.14 b
LPL-T
Capítulo 17
252
Figura 17.14 c
Morfologia, caso clínico LPL-T.
Capítulo 17
253
Figura 17.15 a
T-LGL.
Capítulo 17
254
Figura 17.15 b
T-LGL.
Capítulo 17
255
Figura 17.15 c e d
LGL-NK.
Capítulo 17
256
Figura 17.15 e e f
Morfologia, caso clínico LGL-T.
Capítulo 17
257
Figura 17.16 a
Eletroforese de proteínas séricas.
Capítulo 17
258
Figura 17.16 b
MM.
Capítulo 17
259
Figura 17.16 c
MM.
Capítulo 17
260
Figura 17.16 d
Leucemia de plasmócitos.
Capítulo 17
261
Figura 17.16 e e f
Plasmócitos reacionais.
Capítulo 17
262
Figura 17.17 a, b e c
Linfócitos atípicos em mononucleose infecciosa.
Capítulo 17
263
Figura 17.17 d e e
Morfologia, leucograma do exemplo de mononucleose infecciosa.
Capítulo 17
