Pengenalan Program Vedika Dan Eklaim

PENGENALAN PROGRAM

VEDIKA

(VERIFIKASI DI KANTOR)

& e - claim dr. Indri Lestari Maharani, A3K Bidang Penjaminan Manfaat Rujukan BPJS Kesehatan KC Tulungagung

Tulungagung ,10 September 2017 Cabang Tulungagung

www.bpjs-kesehatan.go.id

AGENDA PENDAHULUAN VEDIKA AUDIT KLAIM E-CLAIM PENUTUP PENUTUP

Cabang Tulungagung Utama Surabaya

2


A. PENDAHULUAN

3

Cabang Tulungagung


PEMANGKU KEPENTINGAN DALAM PELAKSANAAN JKN (UU No 40/2004 tentang SJSN & UU No. 24/2011 tentang BPJS)

Mengembangkan Sistem Pelayanan, sistem pembayaran dan sistem kendali mutu biaya

BPJS KESEHATAN

Menentukan pola dan besaran tarif Menentukan paket benefit Menentukan besaran iuran

REGULATOR

Menentukan peserta PBI

PMK 28 tahun 2014 BAB II. Penyelenggaran Regulator : Kementerian Koordinator Kesejahteraan Rakyat, Kementerian Kesehatan, Kementerian Keuangan, Kementerian Sosial, Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi, Kementerian Dalam Negeri, dan Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN).

PESERTA Cabang Tulungagung

FASKES www.bpjs-kesehatan.go.id

4

PP No 101 / 2012

Penerima Bantuan Iuran

Cabang Tulungagung

PerPres No 111 / 2013


Tentang Jaminan Kesehatan

5

Perubahan Perpres No.12 / 2013

PP No 70 / 2015

JKK Dan Jaminan Kematian Bagi Pegawai ASN

PP No 76 / 2015

Perubahan atas PP Nomor 101 / 2012


Perubahan kedua PerPres Nomor 12 / 2013



Perubahan ketiga PerPres Nomor 12 / 2013


PERMENKES Ketentuan Layanan Kesehatan di FKRTL PERMENKES No. 69 THN 2013 TTG TARIF PELAYANAN KESEHATAN PROGRAM JKN PERMENKES No. 71 THN 2013 TTG PELAYANAN KESEHATAN PADA JKN PERMENKES No. 27 THN 2014 TTG JUKNIS SISTEM INA CBGs

PERMENKES No. 28 THN 2014 TTG MANLAK JKN PERMENKES NO. 56 THN 2014 TTG KLASIFIKASI DAN PERIJINAN RS PERMENKES NO. 58 THN 2014 TTG STANDART PELAYANAN KEFARMASIAN RS PERMENKES NO. 59 THN 2014 TTG STANDART TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JKN PERMENKES NO. 63 THN 2014 TTG PENGADAAN OBAT BERDASARKAN E KATALOG PERMENKES NO. 69 THN 2014 TTG KEWAJIBAN RS DAN KEWAJIBAN PASIEN PERMENKES NO. 36 THN 2015 TTG PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) DALAM PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN PADA SISTEM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL PERMENKES NO. 99 THN 2015 TTG PERUBAHAN PMK No. 71 Th 2015 TTG PELAYANAN KESEHATAN PADA JKN PERMENKES NO. 11 THN 2016 TTG PENYELENGGARAAN PELAYANAN RAWAT JALAN EKSEKUTIF PERMENKES NO. 52 THN 2016 TTG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN PERMENKES NO. 64 THN 2016 TTG PERUBAHAN ATAS PERMENKES NO.52 THN 2016 TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN PERMENKES NO. 76 THN 2016 TTG PEDOMAN INDONESIAN CASE BASE GROUPS (INA-CBG) DALAM PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL PERMENKES NO. 04 THN 2017 TTG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERMENKES NO.52 TAHUN 2016 TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

Cabang Tulungagung


Sistem Jaminan Sosial Nasional 3 Azas Kemanusiaan Manfaat Keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia

5 Program Jaminan Kesehatan Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Hari Tua Jaminan Pensiun Jaminan Kematian

9 Prinsip Kegotong-royongan Nirlaba Keterbukaan Kehati-hatian Akuntabilitas Portabilitas Kepesertaan Wajib Dana Manfaat Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesarbesarnya untuk kepentingan peserta

www.bpjs-kesehatan.go.id 7

PERAN BPJS KESEHATAN Fungsi

Pasal 9 1)

(Sesuai UU NO. 24 TAHUN 2011 Tentang BPJS)

BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (2) huruf a berfungsi menyelenggarakan program jaminan kesehatan

Tugas

Pasal 10 Dalam melaksanakan fungsi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9, BPJS bertugas untuk: a. Melakukan dan/atau menerima pendaftaran peserta; b. Memungut dan mengumpulkan iuran dari peserta dan pemberi kerja; c. Menerima Bantuan Iuran dari Pemerintah; d. Mengelola Dana Jaminan Sosial untuk kepentingan Peserta; e. Mengumpulkan dan mengelola data Peserta Program Jaminan Sosial; f. Membayar Manfaat dan/atau membiayai pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan program Jaminan Sosial; dan g. Memberikan informasi mengenai penyelenggaraan Jaminan Sosial kepada Peserta dan masyarakat 8 www.bpjs-kesehatan.go.id

PENTAHAPAN KEPESERTAAN

2019 2016

2015 2014 Mulai 1 Januari 2014  PBI  TNI/POLRI  Eks Askes  Eks Jamsostek

Universal Coverage

Paling lambat 1 Januari 2016  Usaha mikro

Paling lambat 1 Januari 2015  BUMN  Usaha besar  Usaha menengah  Usaha kecil

Pasal 6 (3) PerPres Nomor: 111 Tahun 2013 www.bpjs-kesehatan.go.id

2014 (Laporan Audited Des)

2015 (Laporan Audited Des)

2016 (Laporan Non-Audited Des)

Pemanfaatan di FKTP (Puskesmas/ Dokter Praktik Perorangan/Klinik Pratama).

66,8 Juta

100,6 Juta

134,9 Juta

Pemanfaatan di Poliklinik Rawat Jalan Rumah Sakit

21,3 Juta

39,8 Juta

50,4 Juta

Pemanfaatan Rawat Inap Rumah Sakit

4,2 Juta

6,3 Juta

7,6 Juta

TOTAL PEMANFAATAN

NOTE: Total Pemanfaatan adalah dalam kunjungan

92,3 JUTA

Total Peserta thn 2014: 133,4 Juta

146,7 JUTA

Total Peserta thn 2015: 156,79 Juta

192,9 JUTA

KONTRIBUSI LANGSUNG KESEHATAN: Membantu pemulihan kesehatan dan pencegahan kecacatan (+ upaya promotif dan preventif):

Menjaga masyarakat agar tetap produktif secara sosial dan ekonomis

Total Peserta thn 2016: 171,9 Juta www.bpjs-kesehatan.go.id

B.VEDIKA VERIFIKASI DI KANTOR LANDASAN HUKUM

11


TERDAPAT TIGA FUNGSI BPJS CENTRE: Fungsi Eligibilitas Peserta (Checker) Fungsi Kepesertaan dan Handling komplain

Fungsi Verifikasi

17 www.bpjs-kesehatan.go.id

Pertumbuhan jumlah Faskes

Pertumbuhan jumlah peserta

Peningkatan jumlah klaim

Penambahan SDM Verifikator

Kebutuhan Verifikator berdasarkan perkiraan klaim tahun 2016 =

2.565 (Naik 63%) Peningkatan beban operasional BPJS Kesehatan *Sumber : Grup SDM bulan September 2015


BPJS CENTRE

=

VERIFIKATOR

MELAKUKAN SELURUH FUNGSI BPJS CENTRE DI RUMAH SAKIT

saat ini !!


GOAL TRUST FAIRNESS

SIMPLIFIKASI

VEDIKA P E R U BA H A N BISNIS PROSES VER IFIKA S I 5 www.bpjs-kesehatan.go.id

TUJUAN DAN MANFAAT VEDIKA

TUJUAN

MANFAAT

• Meningkatkan kepuasan fasilitas kesehatan • Mengurangi beban operasional BPJS Kesehatan • Mencapai otomasi bisnis proses verifikasi klaim

• Mencapai percepatan dan simplifikasi proses pengajuan berkas klaim dan Verifikasi • Membangun hubungan profesional berdasarkan trust and fairness terhadap fasilitas kesehatan


Verifikasi

Vedika

Where Who

BPJS Centre di Rumah Sakit

Kantor Cabang BPJS Kesehatan

Verifikator BPJS Kesehatan

• •

Verifikator BPJS Kesehatan Verifikator Internal Rumah Sakit

What

• •

• •

Verifikasi Administrasi: Seluruh Klaim Verifikasi Pelayanan: Sampling Klaim

Verifikasi Administrasi: Seluruh Klaim Verifikasi Pelayanan: Seluruh Klaim

Klaim masuk secara bertahap harian

Klaim masuk secara menyeluruh bulanan (minimalisir adanya klaim susulan)

Verifikasi oleh Rumah Sakit (-)

Verifikasi oleh Rumah Sakit (+)

Audit Klaim (post review claim) dilakukan oleh Rumah Sakit (-)

Audit Klaim (post review claim) dilakukan oleh Rumah Sakit (+)

Surat tanggung jawab mutlak dalam pengajuan klaim oleh FKRTL (-)

Surat tanggung jawab mutlak dalam pengajuan klaim oleh FKRTL (+)

When

Lama waktu verifikasi sampai pembayaran bervariasi di setiap daerah

Lama waktu verifikasi sampai pembayaran sama (15 hari) di setiap daerah

How

Manual

Manual + digital

Konfirmasi Klaim ke RS

Konfirmasi Klaim ke RS dan Peserta


Koordinasi dengan Stake Holder

Penyelesaian Klaim dalam proses.

Sosialisasi dengan berbagai Stake Holder .

Spot Check ke Lapangan

Koordinasi internal

Adendum PKS

Pemindahan Verifikator ke Kantor

Melakukan Audit Klaim secara berkala

Kesiapan tenaga Checker dan UPMP4

SK Pilot Project

Monitoring dan Evaluasi

Kesiapan Aplikasi dan Jaringan


KONSEP VEDIKA

BEFORE

AFTER Petugas RS Pengajuan Klaim

RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT Petugas BPJS Verifikasi Klaim 15 Hari

Ktr. Cabang

15 Hari

Ktr. Cabang Pembayaran Klaim PERCEPATAN PROSES VERIFIKASI www.bpjs-kesehatan.go.id

BISNIS PROSES VEDIKA

KANTOR CABANG

RS Mengajukan Klaim

Diterima di KC

Surat Tanggung Jawab Mutlak

• Berkas Klaim Tidak Lengkap • Kaidah Koding Tidak Sesuai Dikembalikan Ke Rumah Sakit untuk ditagihkan bulan berikutnya

Verifikasi dengan Aplikasi Vedika

Pembayaran Metode Sampling

Umpan Balik

15 Hari Kerja

Tujuan perubahan bisnis proses verifikasi : • Percepatan Pembayaran Klaim • Dokumentasi lengkap dan jelas • Kewajiban dan tanggung jawab masingmasing pihak jelas • SLA verifikasi jelas

SETELAH VEDIKA


KONSEP VEDIKA KANTOR CABANG

RS Mengajukan Klaim

Diterima di KC


Surat Tanggung Jawab Mutlak

Pembayaran Audit Klaim (Post Review Claim)

Purifikasi

Defrada • Berkas Klaim Tidak Lengkap • Kaidah Koding Tidak Sesuai Dikembalikan Ke Rumah Sakit untuk ditagihkan bulan berikutnya

SETELAH VEDIKA

Filter Logic Verifikasi

Laporan Audit

Verifikasi

Tindak lanjut Audit Umpan Balik

Pengembalian Kelebihan/kekurangan Bayar www.bpjs-kesehatan.go.id

PANTAUAN KLAIM PROGRAM VEDIKA

Sistem Pemantauan Klaim

Verifikasi Klaim

VK1 Verifikasi Administrasi

VK2 Verifikasi Pelayanan

Audit Klaim

AK1 Audit Klaim Berkala

OTOMASI VERIFIKASI BERBASIS UR & AUDIT KLAIM

AK2 Audit Klaim insiden

AK3 Audit Klaim Menyeluruh 22 www.bpjs-kesehatan.go.id

PROSPEKTIF

CONCURRENT Verifikasi VEDIKA

Kesepakatan dengan Rumah Sakit

KOMITMEN DALAM MELAKSANAKAN PERJANJIAN KERJA SAMA MERUPAKAN KUNCI PENTING DARI KENDALI MUTU KENDALI BIAYA.

• •

PEMBAYARAN KLAIM

Verifikasi melalui sistem FKRTL melakukan verifikasi klaim internal sebelum diajukan dan melaksanakan audit klaim

RETROSPEKTIF AUDIT KLAIM

Tools APLIKASI


Aplikasi Vedika

Vedika KC

• Verifikator BPJS Kesehatan • Purifikasi, Verifikasi dan Umpan Balik

SEP Vedika Beta

• Rumah Sakit • Pembuatan SEP

Aplikasi Vedika Beta 1.1


SEP “Vedika” BETA SEP RS  Hanya untuk membuat SEP

 Disable fitur Purifikasi, verifikasi dan

umpan balik

 Update tanggal pulang menggunakan

file txt inacbgs

 Pembuatan fitur XML SEP

 Kirim fitur XML : via VPN / internet

SEP KC  Hanya untuk proses purifikasi,

verifikasi dan umpan balik

 Disable fitur pembuatan SEP (aktif

hanya untuk update SEP)

 Pembuatan fitur terima data XML SEP

(lokal)

 Pembuatan fitur terima data XML SEP

: via VPN / internet


 DASAR PELAKSANAAN

Keputusan Direksi BPJS Kesehatan No. 16 tahun 2016 tentang Tim Pilot Project Verifikasi Klaim Di Kantor BPJS Kesehatan  Tahap I Bulan Pelayanan April 2016

FKRTL => PILOT PROJECT Pengajuan Klaim diajukan sebelum tgl 10 bulan berikutnya dan teratur Prosentase pengajuan klaim relatif lengkap (80 % dari total kasus) Unsur Trust & well informed terpenuhi Koordinasi Manajemen RS dengan Tenaga Medis berjalan baik (internal RS) Tim pencegahan kecurangan RS berjalan aktif Koordinasi Manajemen RS dengan BPJS Kesehatan berjalan baik Memahami konsep program Vedika Divisi Regional Jawa Timur

26

www.bpjs-kesehatan.go.id www.bpjs-kesehatan.go.id

RS PILOT PROJECT VEDIKA TAHAP I KANTOR DIVISI REGIONAL

KANTOR CABANG

1

Divre I

Medan

RSU Royal Prima

2

Divre II

KC Jambi

RS Arafah

SC

3

Divre III

KCU Palembang

RSI Siti Khadijah

SB

4

Divre IV

Tangerang

RS Sari Asih Karawaci

B

5

Divre V

KC Soreang

RSUD Majalaya

B

6

Divre VI

KCU Semarang

RSUP Dr. Kariadi

A

6

Divre VII

KC Surabaya

RS W illiam Booth Surabaya

C

8

Divre VIII

KC Muara Teweh

RSUD Muara Teweh

C

9

Divre IX

KCU Makassar

RS TNI Pelamonia Makassar

I2

10

Divre X

Palu

RS Undata

B

11

Divre XI

Mataram

RSU Kota Mataram

B

12

Divre XIII

Metro

RS Mardi W aluyo

SC

NO

NAMA RUMAH SAKIT

KELAS

B


Tahapan Pelaksanaan Vedika 1.

Pemetaan model Verifikasi Rumah Sakit

2.

Assessment Rumah Sakit siap melaksanakan Vedika

3.

Assessment Kantor Cabang siap melaksanakan Vedika

4.

Sosialisasi internal dan eksternal

5.

Kesamaan persepsi terhadap konsep Vedika

6.

Implementasi Vedika

7.

Monitoring Pelaksanaan Vedika

8.

Evaluasi Pelaksanaan dilakukan dua bulan sekali

Komitmen, Tertib Administrasi, Percepatan Pembayaran


PEMETAAN POLA PENGAJUAN KLAIM RS

(-) ADMINISTRASI BERKAS TIDAK BAIK + KODING SESUAI

II

(-) ADMINISTRASI BERKAS TIDAK BAIK (-) KODING TIDAK SESUAI

IV Cabang Utama Surabaya

+ ADMINISTRASI BERKAS BAIK + KODING SESUAI

I

+ ADMINISTRASI BERKAS BAIK (-) KODING TIDAK SESUAI

III www.bpjs-kesehatan.go.id www.bpjs-kesehatan.go.id

2. LEMBAR ASSESSMENT KESIAPAN RUMAH SAKIT SEBELUM MENGIKUTI VEDIKA No 1

Deskripsi Komitmen Rumah Sakit a b c d e f g h i

2

bersedia mengikuti Vedika bersedia menandatangani Surat Tanggung Jawab mutlak bersedia menginput dua kali berkas klaim (aplikasi INA CBG dan Aplikasi Formulir Pengajuan Klaim) bersedia melakukan verifikasi internal bersedia melakukan audit klaim (post review claim) bersedia mengembalikan temuan audit baik oleh Rumah Sakit sendiri, BPJS Kesehatan, Auditor Eksternal memberikan akses untuk melihat status Rekam Medis pasien apabila diperlukan bersedia mengajukan klaim satu bulan penuh(minimal 75% dari total klaim) setiap tanggal 10 tiap bulannya bersedia menyediakan jaringan internet

Sarana dan Prasarana Rumah Sakit a b c

3

RS RS RS RS RS RS RS RS RS

Komputer cetak SEP Komputer Entry data ke aplikasi Ina CBGs Jaringan Internet

SDM Rumah Sakit a b c d e f

Petugas Entry SEP Petugas Audit Klaim Internal RS Petugas Entry Klaim Petugas Penanganan Keluhan dan Informasi Suport Komite Medik dalam Verifikasi Tim Audit Medis Internal RS


TAHAPAN PELAKSANAAN VEDIKA SE DIRYAN NO. 18/2017 1. Kantor Cabang dan Faskes sepakat melaksanakan Vedika yang dituangkan dalam Perjanjian Kerjasama. 2. Minggu ke 1 s.d ke 2 (kesepahaman dlm pelaksanaan vedika) a. Menyamakan persepsi mekanisme Vedika - Sosialisasi BPJS Kesehatan internal dan kepada Faskes - Sosialisasi Manajemen Faskes kepada seluruh komponen pelayanan Faskes b. Memastikan seluruh komponen di Faskes paham Vedika c. Evaluasi kanit tiap minggu 3. Minggu ke 3 (kesiapan sarana prasarana) a. Memastikan sarana prasarana Kantor cabang (ruang,meja,kursi,gudang) b. Memastikan sarana prasarana Faskes dan jaringan internet bisa berjalan dengan baik c. Evaluasi kanit tiap minggu 4. Minggu ke 4 s.d ke 7 (berkas klaim dan kaidah koding sesuai) a. Simulasi pengajuan klaim satu mingguan (minggu 4 dan 5) - Faskes menyusun berkas secara rapi dan berurutan (verifikator melakukan pendampingan) b. Pelaksanaan Verifikasi - Verifikator melakukan pengecekan berkas satu persatu (berkas masuk = aplikasi) - Verifikator menganalisa klaim yg setujui/tdk,tahu behavior RS,feedback permasalahan verifikasi c. Pendampingan penanganan keluhan dan informasi - Verifikator melakukan update regulasi kepada Faskes - Petugas RS paham regulasi dan mengetahui alur penangan keluhan - Faskes dapat menyelesaian keluhan sesuai standart waktu. d. Simulasi pengajuan klaim dua mingguan (minggu 6 dan 7) e. Evaluasi kanit tiap minggu www.bpjs-kesehatan.go.id

TAHAPAN PELAKSANAAN VEDIKA PERDIRYAN NO. 18/2017 5. Minggu ke 8 s.d ke 10 (administrasi klaim kuadran I) a. Install aplikasi vedika FKRTL dan vedika KC b. Verifikator memastikan datang seminggu sekali u memastikan point 4 berjaalan baik c. Simulasi klaim 1 bulan d. Verifikasi dengan vedika (menggunakan analisa data luaran aplikasi vedika dan data defrada) e. Evaluasi kanit tiap 2 minggu 6. Minggu ke 10 s.d ke 12 (penanganan keluhan berjalan dengan baik) a. Verifikator memastikan datang seminggu sekali / sebulan sekali b. Pengajuan klaim satu bulan c. Verifikasi dengan Vedika d. Evaluasi kanit satu bulanan 7. Minggu ke 13 dst a. Klaim diserahkan satu bulan sekali dan proses vedika secara keseluruhan berjalan sesuai ketentuan b. Kanit evaluasi bulanan c. Verifikator tidak berkunjung ke FKRTL digantikan staf kemitraan faskes

Salam Vedika


STRATEGI RS UNTUK VEDIKA 1. Menyiapkan seluruh tenaga untuk bekerja sebagai satu TIM RS (Komitmen internal RS) 2. Menyiapkan Tim Anti Fraud RS yang bisa bekerja optimal 3. Menyiapkan Tim Pengelola Klaim yang memadai (tenaga entri dan koder) 4. Menyiapkan sarana prasarana yang memadai untuk pelaksanaan pengeklaiman 5. Menyiapkan berkas klaim lengkap sesuai persyaratan pengajuan klaim 6. Merapikan berkas klaim (jumlah aplikasi = jumlah berkas) 7. Mengajukan klaim secara optimal (80% - 100% dan minimalisasi susulan dan sekali jalan) 8. Menyelesaikan proses pengelolaan klaim dengan cepat dan tepat (sebelum tanggal 7) 9. Melakukan update informasi regulasi program JKN 10. Melakukan evaluasi rutin bulanan dan pantauan kinerja tim secara periodik dan terus menerus 11. Melakukan audit internal secara berkala 12. Melakukan kontrol manajemen yang terus menerus 13. Melakukan komunikasi yang intens dan aktif dengan BPJS Kesehatan / verifikator 14. Melaporkan berkala program pelayanan dan kinerja tim antifraud Rutin bulanan kepada BPJS Kesehatan 15. Melakukan koordinasi berkala dalam utilization review dengan BPJS Kesehatan


STRATEGI RS UNTUK VEDIKA Pengumpulan / penyusunan berkas

RJTL Pendaftaran, pelayanan poli, pelayanan penunjang, kasir

Verifikasi pemberkasan

Pendaftaran, pelayanan poli/UGD, Rinap, pelayanan penunjang, kasir

Kembali ke RS Berita acara

Cabang Tulungagung

grouping

pengeklaiman

Pemberkasan akhir

RITL

Pengkodingan oleh koder

Kirim kantor BPJS Kes

Tim pencegahan kecurangan RS

Verifikasi materi klaim

15 hari

Kantor BPJS Kes

Terima berkas

Verifikasi

Hitung berkas (TXT=berkas), Berita acara

Pra purif, Purifikasi, verifikasi

Pembayaran

AUDIT KLAIM


BERKAS KLAIM & KELENGKAPAN PENAGIHAN (Perdiryan no 03 tahun 2017 tentang petunjuk pelaksanaan Vedika) 1. 2. 3. 4. 5.

Surat tanggung jawab mutlak pengajuan klaim biaya pelayanan kesehatan Surat pernyataan Pemeriksaan Klaim oleh Tim Pencegahan Kecurangan RS Surat pengajuan berkas Ceklist klaim RS Soft copy luaran aplikasi pengajuan klaim

Rawat jalan

Rawat inap

1. SEP 2. Print out luaran aplikasi pengajuan klaim 3. Bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosa dan prosedur yg ditandatangani DPJP dan pasien 4. Rincian biaya tagihan(billing sistem) : biaya konsultasi, pemeriksaan penunjang, obat, BHP, biaya prosedur/tindakan 5. Hasil pemeriksaan penunjang 6. Laporan tindakan

1. 2. 3. 4.

Cabang Tulungagung

SEP Print out luaran aplikasi pengajuan klaim Surat perintah Rawat inap dari UGD / Poli Resume Medis lengkap yang mencantumkan diagnosa dan prosedur serta ditandatangani DPJP 5. Rincian biaya tagihan(billing sistem) : biaya konsultasi, akomodasi ruang, pemeriksaan penunjang, obat, BHP, biaya prosedur/tindakan 6. Hasil pemeriksaan penunjang 7. Laporan tindakan


KELENGKAPAN UNTUK VEDIKA

Cabang Tulungagung


KELENGKAPAN UNTUK VEDIKA

Cabang Tulungagung


TANTANGAN RS DALAM IMPLEMENTASI VEDIKA 1. RS harus mandiri dalam pemberian informasi - Informasi pelayanan JKN KIS - Informasi ketersediaan Tempat Tidur - Handling Complain PERMENKES 99 TAHUN 2015 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 71 TAHUN 2013 TENTANG PELAYANAN KESEHATAN PADA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL PASAL 15 A Seluruh Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan wajib memberikan informasi mengenai hak dan kewajiban pasien termasuk mengenai pelayanan JKN. PASAL 22A 1)

Rumah sakit wajib menginformasikan ketersediaan ruang rawat inap untuk pelayanan JKN.

2)

Informasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diberikan secara langsung dan/atau tidak langsung

3)

Pemberian informasi secara langsung dilakukan dengan menyediakan fasilitas pelayanan informasi atau dilakukan oleh petugas Rumah Sakit.

4)

Pemberian informasi secara tidak langsung dilakukan melalui papan pengumuman dan/atau website.

Cabang Tulungagung


TANTANGAN RS DALAM IMPLEMENTASI VEDIKA 2. RS harus benar dalam pengajuan klaim - Berkas lengkap per kasus - Berkas tidak tercecer (minimalisasi susulan) - Berkas tersusun rapi - Pengkodingan benar - Tepat dan cepat PERMENKES 36 TAHUN 2015 BAB III PENCEGAHAN KECURANGAN JKN (DI FKRTL) Kegiatan Pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL

Pasal 20 (1)

FKRTL harus melakukan upaya pencegahan dan deteksi dini Kecurangan JKN terhadap seluruh Klaim yang diajukan kepada BPJS Kesehatan.

(2)

Upaya pencegahan Kecurangan JKN di dilakukan dengan cara:

a. peningkatan kemampuan Koder, dokter, serta petugas lain yang berkaitan dengan Klaim; dan

b. peningkatan manajemen dalam upaya deteksi dini Kecurangan JKN. (Upaya deteksi dini melalui :analisis data Klaim; investigasi; pelaporan hasil analisis data Klaim dan investigasi Kecurangan JKN.)

Cabang Tulungagung


Pasal 18 Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL terdiri atas unsur satuan pemeriksaan internal, komite medik, perekam medis, Koder, dan unsur lain yang terkait. Tugas Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL : a.

melakukan deteksi dini Kecurangan JKN berdasarkan data Klaim pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh FKRTL;

b.

menyosialisasikan kebijakan, regulasi, dan budaya baru yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya;

c.

mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan tata kelola klinik yang baik;

d.

meningkatkan kemampuan Koder, serta dokter dan petugas lain yang berkaitan dengan Klaim;

e.

melakukan upaya pencegahan, deteksi dan penindakan Kecurangan JKN;

f.

monitoring dan evaluasi; dan

g.

pelaporan.

Untuk melaksanakan tugas tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL berkoordinasi dengan BPJS Kesehatan baik secara berkala maupun sewaktu-waktu.

Cabang Tulungagung


Kegiatan Pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL

Pasal 20 (1) FKRTL harus melakukan upaya pencegahan dan deteksi dini Kecurangan JKN

terhadap seluruh Klaim yang diajukan kepada BPJS Kesehatan.

(2) Upaya pencegahan Kecurangan JKN di dilakukan dengan cara:

a. peningkatan kemampuan Koder, dokter, serta petugas lain yang berkaitan dengan Klaim; dan b. peningkatan manajemen dalam upaya deteksi dini Kecurangan JKN. (Upaya deteksi dini melalui :analisis data Klaim; investigasi; pelaporan hasil analisis data Klaim dan investigasi Kecurangan JKN.)

Cabang Tulungagung


Paham-Komitmen-Kontrak-Jaga

PaK KoJa 42 Cabang Tulungagung


C. AUDIT KLAIM LANDASAN HUKUM

43

Cabang Tulungagung


PERUBAHAN BISNIS PROSES VERIFIKASI PROGRAM VEDIKA RS

Mengajukan Klaim

KANTOR CABANG

Diterima di KC


Pembayaran AUDIT KLAIM

Purifikasi Defrada • Berkas Klaim Tidak Lengkap • Kaidah Koding Tidak Sesuai Dikembalikan Ke Rumah Sakit untuk ditagihkan bulan berikutnya

Cabang Tulungagung

Filter Logic Verifikasi

Laporan Audit

Verifikasi Tindak lanjut Audit Umpan Balik

Pengembalian Kelebihan / kekurangan Bayar www.bpjs-kesehatan.go.id

Sistem Pemantauan Klaim-VEDIKA

Verifikasi Klaim

VK1 Verifikasi Administrasi

VK2 Verifikasi Pelayanan

Aplikasi Verifikasi

Audit Klaim

AK1 Audit Klaim Berkala

AK2 Audit Klaim insiden

DEFRADA 45

Cabang Tulungagung


AUDIT KLAIM AUDIT KLAIM BERKALA

AUDIT KLAIM INSIDENS

• Dilakukan secara berkala setiap 3 (tiga) bulan • Audit Klaim dilakukan secara sampling • Based on “Red Flag” Utilization Review, Aplikasi Defrada • UR: Tren Biaya, UC, dan Jumlah Kasus

• Dilakukan kepada Klaim terindikasi fraud pada tahap VK1 maupun VK2

Cabang Tulungagung

AUDIT KLAIM MENYELURUH • Dilakukan kepada Klaim yang terindikasi fraud selama dua kali berturut turut dalam periode setahun di tahap Audit Klaim Berkala maupun tiga kali dalam periode setahun di tahap Audit Klaim Insidens


Verifikasi Administrasi dan Verifikasi Pelayanan

Utilization Review

INISIASI AUDIT KLAIM

Audit terhadap Kode-kode yang terindikasi

Cabang Tulungagung

Verifikasi kesesuaian manfaat yang diterima peserta

Keluhan dan Informasi Peserta

Mapping Pola Perilaku Faskes


Potensi tuntutan hukum  Pasal 378 KUHP

“Barangsiapa dengan maksud untuk menguntungkan diri sendiri atau orang lain dengan melawan hukum, dengan memakai nama palsu atau martabat palsu, dengan tipu muslihat ataupun dengan rangkaian kebohongan menggerakkan orang lain untuk menyerahkan sesuatu benda kepadanya, atau supaya memberi hutang maupun menghapuskan piutang, diancam karena penipuan dengan pidana penjara paling lama 4 (empat) tahun" .

Cabang Tulungagung

 Pasal 381 KUHP

“Barangsiapa dengan jalan tipu muslihat menyesatkan penanggung asuransi mengenai keadaan-keadaan yang berhubungan dengan pertanggungan sehingga disetujui perjanjian, hal mana tentu tidak akan disetujuinya atau setidaktidaknya tidak dengan syarat-syarat yang demikian, jika diketahuinya keadaan-keadaan sebenarnya diancam dengan pidana penjara paling lama satu tahun empat bulan.


D. e-claim LANDASAN HUKUM

49

Cabang Tulungagung


e-claim

Where will we go??

vedika 2019-

Existing

2018

seterusnya

2017

+

2016

vedika Exisiting

+

50 Cabang Tulungagung

Tantangan implementasi e-claim 1. Perubahan manajemen klaim yang signifikan 2. Kesiapan SDM, struktur organisasi, mindset, kompetensi 3. Kesiapan sarana dan pra sarana 4. Kesiapan sistem informasi manajemen (TI) 5. Kesiapan Fasilitas Kesehatan 6. Potensi kejadian Fraud

vedika Merubah proses bisnis, merubah mindset, mempersiapkan infrastruktur, menyiapkan perangkat anti fraud

UJICOBA Cabang Tulungagung


Kantor Cabang BPJS Rumah Sakit Penerimaan Berkas Klaim Lengkap dan FPK

Pendaftaranaplikasi SIM RS

Penerbitan SEP aplikasi SEP BPJS Kes Pelayanan Kesehatan

Hasil Kesepakatan KONSENSUS

SIMRS, SEP Penerbitan , Aplikasi INA CBG’s terintegrasi

Pengiriman TXT

Simplikasi berkas klaim

BA Penerimaan Klaim Dengan Filter blocking (regulasi, consensus, kaidah koding) dan warning (UR)

Verifikasi Aplikasi Vedika

Persetujan Klaim dan Umpan Balik

Metode Verifikasi Sampling

Input Aplikasi INA CBG’s Aplikasi Vedika RS

Aplikasi Vedika RS : • Menu pengajuan klaim yang berisi resume medis peserta • Menu Verifikasi oleh RS yang berupa warning regulasi Cabang Tulungagung

PEMBAYARAN

SPNM 15 Hari Kerja www.bpjs-kesehatan.go.id

E. PENUTUP LANDASAN HUKUM

53

Cabang Tulungagung


Bukan hanya tentang memindahkan proses verifikasi tetapi Memastikan tanggung jawab masing-masing pihak Komitmen bersama adalah yang terpenting

Cabang Tulungagung


Salam Vedika

Kartu Indonesia Sehat

Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong 56 www.bpjs-kesehatan.go.id

BPJS Kesehatan (Akun Resmi)

@BPJSKesehatanRI

BPJS Kesehatan

@bpjskesehatan_ri

Salam Vedika

BPJS Kesehatan

bpjskesehatan

Pengenalan Program Vedika Dan Eklaim

Recommend Documents