BAB I PENDAHULUAN
Perdarahan saluran cerna merupakan masalah yang sering dihadapi di banyak negara. Manifestasinya bervariasi mulai dari perdarahan masif yang mengancam jiwa hinggga perdarahan samar yang tidak dirasakan 1. Perdarahan saluran cerna adalah setiap perdarahan yang berasal dari saluran pencernaan, yang dimulai dari mulut hingga anus. Pendekatan pada pasien degan perdarahan saluran cerna adalah dengan menetukan beratnya perdarahan dan lokasi perdarahan. Perdarahan saluran cerna dibagi menjadi dua, yaitu perdarah saluran cerna bagian atas, proksimal dari ligamentum Treitz dan perdarahan saluran cerna bagian bawah, distal dari ligamentum Treitz. Treitz. 1 Perdarahan saluran cerna dapat diketahui dari lima tanda. ematemesis !muntah darah segar atau hitam", melena !tinja hitam, bau khas", ematochezia !perdarahan merah segar atau feses warna maroon". #arah samar, timbul bilamana ada perdarahan ringan namun tidak sampai merubah warna tinja$feses, dan anemia. % Penye Penyebab bab dari dari perdar perdaraha ahan n &'() &'() gastri gastricc ulcers ulcers !*+%!*+%-" " duoden duodenal al ulcer ulcer !/+ 0-", 0-", varises varises esopha esophagus gus !1+0!1+0-" " Mallory Mallory weis weis tear tear !1+1/!1+1/-" " esofag esofagiti itiss !0+1*!0+1*-" " gastritis !/+0-". #an penyebab dari perdarahan &'(( diverticular bleeding !12+*/-" angiodysplasia !%+%-" hemorrhoids !%+03-" dan polip !0+%-". )ngka )ngka kejadian kejadian dari perdarahan perdarahan &'() adalah *+1* *+1* per 1. 1. populasi pertahun. Mortalitas akibat perdarahan &'() meningkat meningkat secara sec ara sejak / dekade terakhir yaitu yaitu /+1-. /+1-.
)ngka )ngka kejadian kejadian dari perdarah perdarahan an &'(( &'(( yang yang dirawat dirawat di rumah sakit
menurut penelitian yang dilakukan okeh Tari4 5 Mekhjian adalah 0+02 per 1. orang per tahun, dan mortalitas dari perdarahan &'() adalah +1-. Pengelolaan dasar pada pasien perdarahan saluran cerna sama seperti perdarahan pada umumnya, yakni meliputi pemeriksaan awal, resusitasi, diagnosis dan terapi. Tujuan Tujuan pokokn pokoknya ya adalah adalah mempert mempertaha ahanka nkan n stabili stabilitas tas hemod hemodinam inamik, ik, menghe menghenti ntikan kan perdarahan dan mencegah perdarahan berulang.0
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 ANATOMI DAN FISIOLOGI SALURAN PENCERNAAN
Saluran gastrointestinal (GI) (saluran pencernaan atau sistem pencernaan) adalah sistem organ di dalam tubuh yang dibutuhkan untuk memindahkan zat gizi atau nutrien (setelah memodifkasinya), air, dan elektrolit dari makanan yang kita makan ke dalam lingkungan internal tubuh. Sistem Sistem pencerna pencernaan an melaksana melaksanakan kan empat empat proses proses pencerna pencernaan an dasar yaitu motilitas, sekresi, pencernaan, pencernaan, dan penyerapan. 1. Motili Motilitas tas mengacu mengacu pada kontr kontraks aksii otot otot yang yang menca mencamp mpur ur dan mendorong isi saluran pencernaan. Seperti otot polos askuler, otot otot polo polos s di dind dindin ing g salu salura ran n penc pencer erna naan an teru terus s mener enerus us berk berkontrak ontraksi si dengan dengan kekuat ekuatan an renda rendah h yang yang dikena dikenall sebaga sebagaii tonus. tonus. !erhadap erhadap aktiitas aktiitas tonik yang terus menerus menerus tersebut, tersebut, ter"adi dua "enis dasar motilitas pencernaan # gerakan propulsi$ (mendorong) dan gerakan mencampur. %. Sekresi Sekresi getah pencern pencernaan aan ke dalam dalam lumen saluran saluran pencern pencernaan aan dila dilak kukan ukan
oleh oleh
kelen elen"a "arr&kel &kelen en"a "arr
ekso eksokr krin in..
Seti Setiap ap
sekr sekres esii
pencerna pencernaan an terdiri terdiri dari air, elektrol elektrolit, it, dan konstit konstituen uen organik organik spesifk yang penting dalam proses pencernaan, seperti enzim, garam empedu, atau mukus. '. encer encernaa naan n mengac mengacu u pada pada prose prosess ss pengur penguraia aian n makan makanan an dari dari yang strukturnya kompleks diubah men"adi satuan&satuan lebih kecil yang dapat diserap oleh enzim&enzim yang diproduksi di dalam sistem pencernaan. . enye enyera rapa pan n dise disele lesa saik ikan an dan dan
seba sebagi gian an
peny penyer erap apan an
besa besarr
penyerapan ter"adi di usus halus. Melalui proses penyerapan, satuan&satuan kecil yang dapat diserap, bersama dengan air,
%
ita itam min, in,
dan dan
elek elektr trol olit it,,
dipi dipind ndah ahk kan
dari dari
lum lumen
salu salura ran n
pencernaan ke dalam darah atau lim$e.
Gambar 1. Sistem Pencernaan. Sumber: http:// gasdetections.com/anatomy-gastr gasdetections.com/anatomy-gastrointestinal-s ointestinal-system.html ystem.html
Saluran pencernaan secara konensional dibagi men"adi bagian atas dan ba*ah, dengan organ aksesori yang terkait. Saluran pencernaan bagi bagian an
atas atas
terl terlet etak ak
di
bagi bagian an
prok proksi sim mal
liga ligame ment ntru rum m
!reitz eitz..
Sedangkan saluran pencernaan bagian ba*ah terletak di bagian distal ligame ligamentu ntum m
!reitz. eitz.
+igame +igamentu ntum m
!reitz reitz
(musc (musculu ulus s
suspen sus pensor sorium ium
duodeni) duodeni) adalah adalah suatu pita fbromus fbromuskul kuler er yang memfksa memfksasi si e-ura e-ura duodemo&"e"unalis.
'
2.1.1 Fari!,
Gambar 2. Ligamentum Treitz. Sumber : pathology.jhu.edu/pc/Diag pathology .jhu.edu/pc/Diagetastasis.php!area"di etastasis.php!area"di
Mulut,
E"#$a!u"
Maka Makana nan n mema memasu suki ki siste sistem m penc pencern ernaan aan mela melalu luii mulu mulut, t, tempat tempat maka makana nan n dikunyah dan dicampur dengan air liur untuk mempermudah proses menelan, 6nzim liur, amilase, memulai pencernaan polisakarida, suatu proses yang berlanjut di lambung setelah makanan ditelan sampai amilase akhirnya diinaktifkan oleh getah lambung yang asam. &ekresi air liur dikontrol oleh pusat saliva di medula, diperantarai oleh persarafan otonom ke kelenjar air liur. &etelah dikunyah, bolus makanan didorong oleh lidah ke bagian belakang tenggorokan, yang memicu refleks menelan. Pusat menelan di medula mengko mengkoord ordina inasika sikan n sekelo sekelomp mpok ok aktivi aktivitas tas yang yang menye menyebab babkan kan penutu penutupan pan salura saluran n pernafasan dan terdorongnya makanan melalui faring dan esofagus e sofagus ke dalam lambung. &ekresi esofagus, esofagus, mukus, bersifat protektif. protektif. #i mulut, mulut, faring dan esofagus tidak terjadi penyerapan zat gizi.
Gambar #. ulut$ %aring$ &so'agus. Sumber : (((.pediatric'eeding.org/gi)anatomy.html 2.1.2 La%&u!
7ambung, yang terletak antara esofagus dan usus halus, menyimpan makanan yang masuk dalam waktu yang bervariasi sampai usus halus siap mengolahnya lebih
lanjut untuk kemudian diserap. 6mpat aspek pada motilitas lambung adalah pengisian, penyimpanan, pencampuran, dan pengosongan lambung. &ekresi lambung ke dalam lumen lambung mencakup !1" 'l, yang mengaktifkan pepsinogen, menyebabkan denaturasi protein, dan mematikan bakteri, !0" pepsinogen, yang jika telah diaktifkan, memulai pencernaan protein, !%" mukus, yang membentuk lapisan pelindung untuk membantu sawar mukosa lambung, !" faktor intrinsik, yang berperan penting dalam penyerapan vitamin (10, suatu konstituen esensial untuk membentuk sel darah merah. 7ambung juga mengeluarkan hormon gastrin ke dalam darah, yang berperan dominan dalam mengatur sekresi lambung. istamin, suatu stimulan lambung yang kkuat dan secara normal tidak disekresikan, dilepaskan ke dalam lambung sewaktu terjadi pembentukan ulkus. #i lambung tidak terjadi penyerapan zat gizi apapun.
Gambar *. Lambung. Sumber: students.cis.uab.edu/ashjones/gaster.jpg
2.1.' U"u" Halu"
8sus halus adalah tempat utama pencernaan dan penyerapan. &egmentasi, m otilitas usus yang utama, secara merata mencampur makanan dengan getah pankreas, empedu, dan usus halus untuk mempermudah pencernaan motilitas tersebut juga memajankan produk pencernaan ke permukaan absorptif. #i antara waktu makan, terjadi kompleks motilitas migratif yang menyapu lumen menjadi bersih. 8sus halus menyerap hampir semua yang disajikan kepadanya, dari makanan yang masuk ke
sekresi pencernaan sampai ke sel+sel epitel yang terlepas. anya sejumlah kecil cairan dan residu makanan yang tidak dapat dicerna dan mengalir ke usus besar.
students.cis.uab.edu/ashjones/smallintesti ne.jpg
2.1.( U"u" B)"ar
9olon terutama berfungsi untuk memekatkan dan menyimpan residu makanan yang tidak dicerna dan produk sisa empedu sampai mereka dapat dieliminasi dari tubuh sebagai feses. #i kolon tidak terjadi sekresi enzim pencernaan atau penyerapan zat gizi pencernaan dan penyerapan zat gizi sudah selesai di usus halus. 9ontraksi haustra secara lambat mengaduk+aduk isi kolon maju+mundur untuk menyelesaikan penyerapan sisa cairan dan elektrolit. &ekresi mukus yang bersifat basa dari usus besar terutama berfungsi sebagai pelindung alamiah.
/
Gambar + . ,sus besar. Sumber: (((.pediatri c'eeding.org/gi)anatomy.html PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN ATAS DEFINISI
Perdarahan saluran cerna bagian atas !&'()" adalah perdarahan saluran makanan proksimal dari ligamentum Treitz. Manifestasi klinik perdarahan saluran cerna bagian atas bisa beragam tergantung lama, kecepatan, banyak sedikitnya darah yang hilang dan apakah perdarahan berlangsung terus menerus atau tidak. 9emungkinan pasien datang dengan 1". anemia defisiensi besi akibat perdarahan tersembunyi yang berlangsung lama, 0". hematemesis atau melena disertai atau tanpa anemia, dengan atau tanpa gangguan hemodinamik derajat hipovolemi menentukan tingkat kegawatan pasien.1 ematemesis kemungkinan memperlihatkan darah berwarna merah terang atau kecoklatan seperti ampas kopi. Melena muncul setelah terjadi perdarahan sekitar *+1 ml pada saluran cerna bagian atas, sedangkan hematochezia muncul ketika terjadi perdarahan lebih dari 1 ml. :alaupun hematochezia umumnya menunjukkan perdarahan saluran cerna bagian bawah, perdarahan saluran cerna bagian atas juga dapat memperlihatkan hematochezia pada 1- kasus. 0
EPIDEMIOLOGI
Perdarahan &'() merupakan masalah gawat darurat yang relatif sering terjadi dengan penampilan klinik yang bervariasi mulai dari perdarahan minor sampai masif. 9ebanyakan perdarahan &'() datang ke rumah sakit dengan perdarahan minor sehingga pada 3- perdarahannya akan berhenti secara spontan. Morbiditas dan mortalitas, serta perdarahan ulang terjadi pada kelompok 0- kasus, di ;egara mapan dalam kurun waktu %+/ tahun terakhir mortalitas berkisar antara /+11-. Pada pengamatan selama tahun !01+0" di <& dr. asan &adikin !<&&" (andung perdarahan &'() terjadi pada 01- dari seluruh penderita yang dirawa di (agian =lmu
0
Penaykit #alam atau %3- dari seluruh penderita yang dirawat di subbagian >astroenterohepatologi.1, #ikutip dari clinical geriatric medicine 02 , Tari4 and mekhijan mengatakan bahwa di )merika serikat, hampir %*. pasien yang dirawat dengan perdarahan &'() berumur / tahun atau lebih tua adalah /-. )ngka mortalitas dari perdarahan &'() mendekati /-+1- selama hampir / dekade terakhir. Tidak ada perbedaan antara angka morbiditas dan mortalitas pada usia dewasa dan orang tua. ETIOLOGI
Perdarahan saluran cerna bagian atas yang akut kemungkinan berasal dari berbagai macam sumber. (erikut beberapa daftar yang memungkinkan terjadinya perdarahan saluran cerna bagian atas.
Tabel . Sumber : 011S345S Gastroenterology and epatology. 266. p +2
PEMBAHASAN
erdarahan
saluran cerna bagian atas digolongkan men"adi %
kelompok yaitu perdarahan arises dan non arises./ I.
erdarahan arises eso$agus arises esophagus dan gaster ter"adi pada penderita sirosis hepatik dan hipertensi portal. ecahnya arises biasanya merupakan sumber perdarahan dari penyakit ini. !etapi pada 12 penderita sirosis yang bersamaan pula menderita ulkus
3
peptik, maka ulkus harus diperhatikan sebagai diagnosis banding dari perdarahan saluran cerna. ?arises esofagus adalah penyakit yang ditandai dengan pembesaran abnormal pembuluh darah vena di esofagus bagian bawah. 6sofagus adalah saluran yangmenghubungkan antara kerongkongan dan lambung.?arises esofagus terjadi jika aliran darah menuju hati terhalang. )liran tersebut akan mencari jalan lain, yaitu ke pembuluh darah di esofagus, lambung, atau rektum yanglebih kecil dan lebih mudah pecah. Tidak imbangnya antara tekanan aliran darah dengan kemampuan pembuluh darah mengakibatkan pembesaran pembuluh darah !varises". ?arises esofagus biasanya tidak bergejala, kecuali jika sudah robek dan berdarah. (eberapa gejala yang terjadi akibat perdarahan esofagus adalah @ A A A A A A
Muntah darah Tinja hitam seperti ter 9encing menjadi sedikit &angat haus Pusing &yok
?arises esofagus biasanya merupakan komplikasi sirosis. &irosis adalah penyakityang ditandai dengan pembentukan jaringan parut di hati. Penyebabnya antara lainhepatitis ( dan ', atau konsumsi alkohol dalam julah besar. Penyakit lain yang dapatmenyebabkan sirosis adalah tersumbatnya saluran empedu. (eberapa keadaan lain yang juga dapat menyebabkan varises esofagus @ A A A A A
>agal jantung kongestif yang parah. Trombosis. )danya bekuan darah di vena porta atau vena splenikus. &arkoidosis. &chistomiasis. &indrom (udd+'hiari.
9omplikasi utama varises esofagus adalah perdarahan. ?arises esofagus biasanyarentan terjadi
perdarahan ulang, terutama dalam 3
jam pertama.
9emungkinanterjadi perdarahan ulang juga meningkat pada penderita usia tua, gagal hati atauginjal, dan pada peminum alkohol. 9omplikasi varises esofagus adalah @ A A
&yok hipovolemik. 6nsefalopati.
4
A
=nfeksi, misalnya pneumonia aspirasi.
Tujuan
pengobatan
pada varises
esofagus
adalah
mencegah
atau
mengatasiperdarahan. 8ntuk itu biasanya digunakan obat untuk menurunkan tekanan darah!beta bloker", termasuk tekanan darah di vena porta.Perdarahan pada varises esofagus harus segera diatasi, jika tidak dapat terjadikematian. al yang dapat dilakukan untuk mengatasi perdarahan antara lain @ A
7igasi varises, yaitu dengan mengikat
berdarahdengan pita elastis. A Terapi injeksi endoskopi, A A
pembuluh
yaitu menyuntik
darah yang pembuluh
sedang darah
dengan larutantertentu agar pembuluh darah tersebut berhenti berdarah. Pintasan portosistemik intrahepatik transjugularis. Transplantasi hati.
6" atau gastroesophageal refluB !>6<" adalah masuknya isilambung ke dalam esofagus !kerongkongan".6sofagus adalah saluran yang menghubungkan mulut ke lambung. Ctot berbentuk cincindi bagian bawah esofagus !sfingter esofagus bawah" membuka dan menutup agar makanan masuk ke dalam lambung. &fingter ini membuka agar udara dapat keluar setelah makanan masuk. Pada bayi, ketika sfingter membuka, isi lambung masuk kedalam esophagus, dan dapat keluar dari rongga mulut, menyebabkan regurgitasi !gumoh",atau meludah, dan muntah. Pada sebagian besar kasus akan sembuh sendiri dan tidak perlu penanganan$terapi khusus. (ayi seringkali menjadi rewel dan menangis terus+menerus, sehingga orangtua perlu memperoleh pengetahuan yang benar agar tidak menjadi panik. A
Paling banyak terjadi pada bayi sehat berumur bulan, dengan D 1B
A A
episoderegurgitasi Pada umur / E 2 bulan, gejala berkurang dari /1- menjadi 01anya *- bayi berumur 10 bulan yang masih mengalami <>6
Penyakit astroesofagus !P<>6" atau gastroesophageal refluB disease !>6<#"adalah ketika <>6 menimbulkan komplikasi. 9eadaan ini jarang terjadi, dan meningkat pada anak dengan palsi serebral !cerebral palsy", sindroma #own, fibrosis kistik !cysticfibrosis", dan kelainan anatomi saluran cerna atas !fistula
15
trakeoesofagus, hernia hiatus,stenosis pilorum".9omplikasi <>6 antara lain@ esofagitis !radang esofagus", gagal tumbuh !failure tothrive", perdarahan saluran cerna akibat iritasi mukosa !selaput lendir", dan aspirasi!masuknya cairan$isi lambung ke dalam saluran napas" yang menyebabkan sesak napas
G)*ala
>ejala P<>6 adalah muntah dengan@ A A A A A A
rewel terus+menerus tidak mau makan berat badan turun atau persentil menurun !pada tabel pertumbuhan$growth chart" muntah darah !hematemesis" batuk kronik, mengi apnea !henti napas sesaat" berulang
()F= Tidak mau makan $ minum $ menetek Muntah berulang >agal tumbuh !failure to thrive"
);)9 #); #6:)&) ;yeri perut
P)ilaia +A"")""%)t
Pemeriksaan
penunjang
!laboratorium,
radiologi"
umumnya
tidak
diperlukan, karena gejala akan menghilang dengan sendirinya. Fang penting dilakukan adalah menenangkan orangtua. Gika gejala+gejala P<>6 menetap selama 1 minggu, anak dibawa ke dokter. Pemeriksaan penunjang radiologis !barium enema", laboratorium !mengukur kadar plambung", dan endoskopi dilakukan untuk mengetahui adanya hubungan antara gejaladengan <>6, dan memiliki keterbatasan masing+masing, serta penggunaannya sangat individual tergantung keadaan pasien, setelah diputuskan oleh dokter ahli gastroenterologi. 8mumnya pada anak yang tampak sehat tanpa gangguan pertumbuhan,tidak diperlukan pemeriksaan penunjang ini.
II.
erdarahan non arises eso$agus
11
a. 6so$agitis dapat disebabkan oleh trauma, muntah yang berulang&ulang, benda asing, akalasia, atau menelan bahan kaustik. b. 7leserasi peptik eso$agus lebih "arang dari pada ulserasi peptic gaster atau duodenum c. Gastritis akut atau kronis dapat menyebabkan perdarahan kecil atau masi$ yang berasal dari ulserasi atau erosi yang dangkal d. Sindrom Mallory&8eiss Muntah&muntah lapisan
hebat
mukosa dan
dapat
menyebabkan
per$orasi
submukosa esophagus, dengan
perdarahan dari arteri submukosa. 8alaupun sindrom ini paling sering pada penderita alkoholisme, hal ini dapat ter"adi
kapan
sa"a
bila
muntah&muntah
berat
atau
berlangsung lama. 9al ini "arang men"adi penyebab perdarahan saluran cerna. e. 7lkus peptikum 7lkus gaster cenderung untuk berdarah dan lebih berat dibandingkan
ulkus duodenum. 7lkus anastomosis dan
postbulbar cenderung untuk berdarah daripada yang lain. erdarahan dapat merupakan ge"ala pertama dari ulkus peptikum pada 152 penderita. 7lkus stress dan ulkus& ulkus yang sekunder terhadap luka bakar dapat pula penyebabkan ulserogenik
perdarahan. atau
:eberapa
memperberat
ulkus
obat yang
bersi$at sudah
ada.;
1%
ulserasi atau nekrosis tumor. erdarahan massi$ dapat merupakan mani$estasi pertama dari karsinoma gaster. g.
tumor "inak dari lambung. !umor&tumor "inak
dari
lambung, seperti
leiomoma,
adenoma, polip, dan neurofbroma, adalah penyebab yang "arang dari perdarahan saluran cerna sebab tumor& tumor ini relatie "arang. !etapi, perdarahan merupakan ge"ala paling sering dari neoplasma "inak gaster.
PRESENTASI KLINIS
&aluran cerna bagian atas merupakan tempat yang sering mengalami perdarahan. #ari seluruh kasus perdarahan saluran cerna sekitar 3- sumber perdarahannya berasal dari esofagus, gaster dan duodenum. Tanda yang paling sering terjadi dari perdarahan &'() adalah hematemesis !muntah darah" yang berasal dari esophagus, abdomen atau usus halus bagian bawah, Hcoffee groundsI emesis, dan melena. &eorang pasien yang datang dengan keluhan hematemesis, muntahan seperti kopi karena berubahnya darah oleh asam lambung, hampir pasti perdarahannya berasal dari &'(). Timbul melena, berak hitam lengket dengan bau busuk, bila perdarahannya berlangsung sekaligus sejumlah *+1ml atau lebih. Perdarahan &'() dengan manifestasi hematokezia !berak darah segar" yang berasal dari rectum yang mungkin bisa bercampur dengan feses atau tidak, dimungkinkan bila perdarahannya cepat dan banyak melebihi 1ml dan disertai kondisi hemodinamik yang tidak stabil, seperti syncope, hipotensi, takikardi, dan syok. Penampilan klinis
yang tidak spesifik seperti mual muntah, nyeri epigastrium,
vasovagal fenomena dan sincope dan gambaran klinis dari komorbid seperti penyakit hati kronis, penyakit paru, penyakit janutng, penyakit ginjal dan sebagainya. ,J
PENDEKATAN DIAGNOSTIK -
&eperti dalam menghadapi pasien+pasien gawat darurat lainnya dimana dalam melaksanakan prosedur diagnosis tidak harus selalu melakukan anamnesis yang sangat cermat dan pemeriksaan fisik yang sangat detail, dalam hal ini yang diutamakan adalah penanganan )irway, (reathing, dan 'irculation terlebih dahulu. (ila pasien dalam
1'
keadaan tidak stabil yang didahulukan adalah resusitasi )('. &etelah keadaan pasien cukup stabil maka dapat dilakukan anamnesis danpemeriksaan fisk yang lebih seksama. Pada anamnesis yang perlu ditanyakan adalah riwayat penyakit hati kronis, riwayat dyspepsia, riwayat mengkonsumis ;&)=#, obat rematik, alcohol, jamu, obat untuk penyakit jantung, obat stroke, kemudian ditanyakan riwayat penyakit ginjal, riwayat penyakit paru dan adanya perdarahan di tempat lainnya. #alam pemeriksaan fisik yang pertaman harus dilakukan adalah penilaian )(', pasien dengan hematemesis yang masif dapat mengalami inspirasi atau sumbatan jalan napas, hal ini sering dijumpai pada pasien tua dan pasien yang mengalami penurunan kesadaran. Pemeriksaan fisik lainnya yang penting yaitu mencari stigmata penyakit hati kronis !ikterus, spider nevi, asites, splenomegali, eritema palmaris, edema tungkai", masa abdomen, nyeri abdomen, rangsangan peritoneum, penyakit paru, penyakit jantung, penyakit rematik dll. Pemeriksaan yang tidak boleh dilupakan adalah colok dubur. #alam prosedur diagnosis ini penting melihat aspirat dari ;sao >astric Tube !;>T".)spirat berwarna putih keruh menandakan perdarahan tidak aktif,aspirat berwarna merah marun menandakan perdarahan masif sangat mungkin perdarahan arteri.&eperti halnya warna feses maka warna aspirat pun dapat memprediksi mortalitas pasien. :alaupun demikian pada sekitar %- pasien dengan perdarahan tukak duodeni ditemukan adanya aspirat yang jernih pada ;>T. #alam prosedur diagnostik ini perlu dilakukan beberapa pemeriksaan penunjang )ntara lain laboratorium darah lengkap, faal hemostasis, faal hati, faal ginjal, gula darah, elektrolit, golongan darah, rontgen dada dan elektrokardiografi. #alam prosedur diagnosis ini pemeriksaan endoskopi merupakan gold standard Tindakan endoskopi selain untuk diagnostik dapat dipakai pula untuk terapi. Prosedur ini tidak perlu dilakukan segera! bukan prosedur emergensi", dapat dilakukan dalam kurun waktu 10 + 0 jam setelah pasien masuk dan keadaan hemodinamik stabil . Tidak ada keuntungan yang nyata bila endoskopi dilakukan dalam keadaan darurat. #engan pemeriksaan endoskopi ini lebih dari J*- pasien+pasien dengan hematemesis, melena atau hematemesis Emelena dapat ditentukan lokasi perdarahan dan penyebab
1
perdarahannya. 7okasi dan sumber perdarahan @ • • •
6sophagus @ varises, erosi, ulkus, tumor >aster @ erosi, ulkus, tumor, polip, angiodisplasia, varises. #uodenum @ ulkus, erosi, tumor, diverticulitis
8ntuk kepentingan klinik biasanya dibedakan perdarahan karena ruptur varises dan perdarahan bukan karena ruptur varises. =ndikasi varises biasanya memakai cara red while marking. 8ntuk mengetahui aktivitas perdarahan tukak peptik di gunakan kriteria Korrest.
Kla"i$ia"i Ati/ita" P)r0araa Tua P)ti M)urut F#rr)"t
Ati/ita" P)r0araa
Krit)ria E0#"#i
Korest =a E perdarahan aktif
Perdarahan arteri menyembur
Korest =b E perdarahan aktif
Perdarahan merembes
>umpalan darah pada dasar tukak
Korest == E perdarahan berhenti dan masih terdapat sisa+sisa perdarahan. Korest ===Eperdarahan berhenti tanpa sisa
atau terlihat pembuluh darah.
7esi tanpa tanda sisa perdarahan.
perdarahan. 'onsensus pengelolaan perdarahan &'() yang dibuat P>=+P6>=+PP= dapat dilihat pada lampiran.
1
Pada beberapa
keadaan
dimana
pemerikasan
endoskopi
tidak
dapat
dilakukan, pemeriksaan dengan kontras barium !CM#" mungkin dapat membantu. 8ntuk pasien yang tidak mungkin dilakukan endoskopi dapat dilakukan pemeriksaan dengan angiografi atau skintigrafi. asil pemeriksaan endoskopi untuk pasien+pasien perdaahan non varises mempunyai nilai prognostik. #engan
menganalisis semua data yang ada dapat
ditentukan strategi penanganan yang lebih adekwat. #ari berbagai pemeriksaan diatas harus dilakukan pemilahan pasien apakah berada pada kelompok risiko tinggi atau bukan
PENATALAKSANAAN( NON ENDOSKOPIS
&alah satu usaha menghentikan yang sudah lama dilakukan adalah kumbah lambung lewat pipa nasogastrik dengan air suhu kamar. Prosedur ini diharapakan mengurangi distensi lambung dan memperbaiki proses hemostatik, namun demikian manfaatnya dalam menghentikan perdarahan tidak terbukti. 9umbah lambung ini sangat diperlukan untuk persiapan pemeriksaan endoskopi dan dapat dipakai untuk membuat perkiraan kasar jumlah perdarahan, Pemberian vitamin 9 pada pasien dengan penyakit hati kronis yang mengalami perdarahan &'() diperbolehkan ?asopressin dapat menghentikan perdarahan &'() lewat efek vasikonstriksi
1/
pembulih darah splanknik, menyebabkan aliran darah dan tekanan vena porta menurun terdapat dua bentuk sediaan, yakni pitresin yang mengandung vasopressin murni dan preparat pituitary gland yang mengandung vasopressin dan oksitosin. Pemeberian vasopressin dilakukan dengan mengencerkan sediaan vasopressin * unit dalam 1ml dekstrose *-, diberikan .*+1mg$menit$iv selama 0+/ ment dan dapat diulang tiap % sampai / jam atau setelah pemberian pertama dilanjutkan per infus .1+.* 8$menit. ?asopressin dapat menimbulkan efek samping serius berupa insufisiensi koroner mendadak, oleh 9arena itu pemberiannya disarankan bersamaan preparat nitrat, misalnya nitrogliserin intravena dengandosis awal mcg$menit kemudian secara titrasi dinaikkan sampai maksimal mcg$menit dengan tetap mempertahankan tekanan sistolik di atas Jmmg. &omatostatin dan analognya !octreotid" diketahui dapat menurunkan aliran darah splanknik dan lebih selektif disbanding vasopressin. &omatostatin dapat menghentikan perdarahan akut varises esophagus pada 2+3-, dan dapat pula dilakukan pada perdarahan non varises. #osis pemberian somastatin, diawali dengan bolus 0*mcg$iv, dilanjutkan per infus 0*mcg$jam selama 10+0 jam atau sampai perderahan berhenti, octreotid dosis bolus 1mcg intravena dilanjutkan perinfus 0*mcg$jam selama 3+0 jam atau sampai perdarahan berhenti. Cbat+obatan golongan antisekresi asam yang dilaporkan bermanfaat untuk mencegah perdarahan ulang &'() karena tukak peptic adala PP= dosis tinggi diawali oleh bolus omeprazole yang beredar di =ndonesia hanya untuk pemberian bolus, yang bisa digunakan per infus ialah persediaan esomeprazole dan pantoprazole dengan pantoprazole dengan dosis sama seperti omeprazole. Pada perdarahan &'() ini antasida, sukralfat, dan anatgonis reseptor 0 dalam mencengah perdarahan ulang &'() karena tukak peptic kurang bermanfaat. Penggunaan balon temponade untuk menghentikan perdarahan varises esophagus dimulai sekitar tahun 1J*, paling popular adalah sengstaken (lakemore tube !&( tube" yang mempunyai % pipa serta 0 balon masing+masing untuk esophagus dan lambung. 9omplikasi pemasangan &(+tube yang bisa berakibat fatal ialah pneumonia aspirasi, laserasi sampai perforasi.
ENDOSKOPI
10
Terapi endoskopi ditujukan pada perdarahan tukak yang masih aktif atau tukak dengan pembuluh darah yang tampak. Metode terapinya meliputi 1" contact thermal !monoporal atau bipolar ekstrakoagulas, heater probe" 0". ;oncontact thermallaser, %" ;onthermal !misalnya suntikan adrenalin, polidokanol, alcohol, cyanoacrylate, atau pemakaian klip. (erbagai cara terapi endoskopi tersebut akan efektif dan aman apabila dilakukan ahli endoskopi yang terampil dan berpengalaman. 6ndoskopi terapeutik ini dapat diterapkan pada J- kasus perdarahan &'(), sedangka sisanya 1- tidak dapat dikerjakan karena alas an teknis seperti darah terlalu banyak sehingga pengamatan terhalang atau letak lesi tidak terjangkau. &ecara keseluruhan 3- perdarahan tukaka peptic dapat berhenti spontan, namun pada kasus perdarahan arterial yang bisa berhenti spontan hanya %-. Terapi endoskopi yang relatif murah dan tanpa banyak perlatan pendukung ialah penyuntkan submukosa sekitar titik perdarahan dengan menggunakan adrenalin 1@ 1 sebanyak .*1ml tiap kali suntik dengan batas dosis 1ml atau alcohol absolut J3- tidak melenihi 1ml. penyuntikan bahan sklerosan seperti alcohol absolut atau polidoklonal umumnya tidak dianjurkan karena bahaya timbulnya tukak atau perforasi akibat nekrosis jaringan dilokasi penyuntikan. 9eberhasilan terapi endoskopi dalam menghentikan perdarahan bisa mencapai di atas J*- dan tanpa terpai tambhana lainnya perdarahan ulang frekuensinya sekitar 1*+0-. emostasis endoskopi merupakan terapi pilihan pada perdarahan karena varises esophagus. 7igasi varises merupakan pilihan pertama untuk mengatasi perdarahan varises esophagus. #engan ligasi varises dapat dihadiriefek samping akibat pemakaian sklerosan, lebih sedikit frekuensi terjadinya ulserasi dan striktur. 7igasi dilakukan mulai distal mendekati kardia bergerak spinal setiap 1+0 cm. dilakukan pada varises yang sedang berdarah atau bila ditemukan tanda baru mengalami perdarahan seperti bekuan yang melekat, bilur+bilur merah, noda hematokistik. &kleroterapi endoskopi sebagai alternative bila ligasi endoskopi sulit dilakukan karena perdaraha yang massif, terus berlangsung, atau teknik tidak memungkinkan. &klerosan yang bisa digunakan antara lain campuran sama banyak polidokanol %-, ;acl .J- dan alcohol absolut. 'ampuran dibuat sesaat sebelum skleroterapi dikerjakan. Penyuntikan dimulai dari bagian paling distal mendekati kardia dilanjutkan ke proksimal bergerak spiral sampai sejauh *cm . Pada perdarahan varises lambung dilakukan penyuntikan
13
cyanoacrylate, skleroterapi untuk varises lambung kurang baik.
TERAPI RADIOLOGI
Terapi angiografi perlu dipertimbangkan bila perdarahan teteap berlangsung dan belum bisa ditentukan asal perdarahan, atau bila terapi endoskopi dinilai gagal dan pembedahan sangat berisiko. Tindakan hemostasis yang bisa dilakukan dengan penyuntikan vasopressin atau embolisasi arterial. (ila dinilai tidak ada kontra indikasi dan fasilitas dimungkinkan, pada perdarahasan varises dapat dipertimbangkan T=P& !Trans Gugular =ntrahepatic Porto &ystemic &hunt".
PEMBEDAHAN
)hli bedah syogyanya dilibatkan sejak awal dalam bentuk tim multidisipliner pada pengelolaan kasus perdarahan &'() untuk menentukan waktu yang tepat kapan tindakan bedah sebaiknya dilakukan. 2 K#")"u" Na"i#al P)atala"aa P)r0araa Salura C)ra Ba!ia Ata"
14
(
Pembedahan pada dasarnya dilakukan bila terapai medik, endoskopi dan radiologi dinilai gagal.
KESIMPULAN
Prioritas utama dalam menghadapi kasus saluran cerna bagian atas ialah penentuan status hemodinamik, dan upaya resusitasi sebelum menegakkan diagnosis atau pemberian terapi lainnya.Pemeriksaan endoskopi merupakan cara terpilih untuk menegakkan diagnosis penyebab perdarahan dan sekaligus berguna untuk melakukan hemostasis.Cbat penghambat pompa proton !PP=" dapat menurunkan frekuensi perdarahan &'(), menurunkan resiko perdarahan &'() ulang dan menurunkan tindakan operasi./
%5
PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN BA3AH
DEFINISI
Perdarahan saluran cerna bawah atau Lo(er gastrointestinal bleeding !7>=(" didefinisikan sebagai perdarahan yang berasal dari organ traktus gastrointestinalis yang terletak distal dari 7igamentum Treitz yang menyebabkan ketidakseimbangan hemodinamik dan anemia simptomatis
EPIDEMIOLOGI
7ebih dari J*- sampai J2- kasus, sumber perdarahan berasal dari kolon, sedangkan % sampai *- sisanya berasal dari usus halus, 7>=( memegang 1*- dari episode perdarahan gastrointestinal. =nsidensi 7>=( meningkat dengan bertambahnya usia, yang berhubungan dengan lesi yang didapat pada colon sehingga terjadi perdarahan yang berasal dari kolon yaitu pada diverticulosis dan angiodisplasia.,3 7>=( yang memerlukan perawatan di =( yang paling sering adalah diverticulosis yaitu sekitar %+*- dan angiodisplasia sekitar 0+%- dari seluruh kasus. Para ahli juga mengatakan bahwa angiodisplasia dialami lebih sering oleh pasien dengan usia lebih dari /* tahun. 1 emorroid merupakan penyebab tersering 7>=( pada pasien dengan usia kurang dari * tahun, tetapi perdarahan biasanya ringan. Penyebab utama 7>=( adalah divertikulosis sebesar %%- kasus, diikuti dengan kanker dan polip yaitu sebesar 1J -. 1 Menurut penelitian yang dilakukan di <&'M, tingkat kematian karena perdarahan saluran cerna bagian atas juga cukup tinggi hampir mencapai 0/-. Penelitian yang dilakukan terakhir di <&'M dari .1* endoskopi saluran cerna atau selama * tahun !01+0*" didapatkan 3%2 kasus dengan perdarahan saluran cerna 11 ETIOLOGI
Pada studi retrospektif rekam medis yang dilakukan oleh >ayer et al, sekitar 11 pasien dengan 7>=( akut yang mendapatkan terapi bedah, penyebab utama terjadinya 7>=( diantaranya adalah diverticulosis !%%.*-", hemorrhoids !00.*-", and carcinoma !10.2-". Para ahli juga menemukan bahwa sebagian besar pasien !**.* -"
%1
mengalami hematochezia, yang kemudian diikuti dengan ditemukannya feses yang berwarna merah marun !1/.2-" dan melena !11-".1 ?ernava dan kolega menemukan bahwa pasien dengan 7>(= yang memerlukan perawatan di rumah sakit hanya .2 - !12,J1". =( adalah diverticular disease !/-", =(# !1%-", and anorectal diseases !11-". :alaupun beberapa studi menyebutkan arteriovenous malformation sebagai penyebab tersering, tapi pada studi ini hanya sebesar % -. 1 #engan demikian penyebab dari perdarahan saluran cerna bawah pada orang dewasa diantaranya di7erticular disease$in'lammatory bo(el disease$benign anorectal diasease$ neoplasia$ coagulopathy$ dan arterio7enous mal'ormation$ yang dapat dilihat pada tabel berikut.
%%
Penyebab 7>=( pada orang dewasa dan persentasenya 10 LO3ER GI HEMORRHAGE IN ADULTS
#iverticular disease +#iverticulosis$diverticulitis of small intestine +#iverticulosis$diverticulitis of colon
PERCENTAGE PATIENTS /-
=(# +'rohnLs disease of small bowel, colon, or both +8lcerative colitis +;oninfectious gastroenteritis and colitis
1%-
(enign anorectal diseases +emorrhoids +)nal fissure +Kistula+in+an
11-
;eoplasia +Malignant neoplasia of small intestine +Malignant neoplasia of colon, rectum, and anus
J-
'oagulopathy
-
)rteriovenous malformations !)?M"
%-
Total
OF
1 -
Penyebab lain, yang jarang, juga telah ditemukan, diantaranya adalah perdarahan dari di7erticulosis usus halus, Dieula'oy lesions pada colon dan usus halus, portal colopathy dengan varices colon dan rectal, endometriosis, solitary rectal ulcer syndrome, dan 7asculitides dengan ulserasi usus halus dan kolon, radiation-induced disorders$ nonsteroidal anti-in'lammatory drug8associated disorder$ 3sler-9eber 1endu syndrome$ aortoenteric 'istula$ 7asculitis$ dan mesenteric ischemia., Penilaian berat ringannya perdarahan yang diakibatkan dari penyebab+penyebab diatas sangat diperlukan dalam menentukan perlunya terapi operatif
DI4ERTIKULITIS
1'
#iverticulosis adalah kondisi yang diperoleh secara umum pada kalangan masyarakat (arat. &ekitar *- orang dewasa yang lebih tua dari / tahun memiliki %'
bukti radiologis dari diverticulosis. #iverticulosis colon merupakan penyebab yang paling umum dari perdarahan saluran cerna bagian bawah, yang bertanggung jawab untuk - sampai **- dari kasus perdarahan dari semua kasus. #ivertikula kolon merupakan lesi yang diperoleh secara umum dari usus besar pada perut. Meskipun pasien setelah hidup selama * dekade memiliki divertikula, kejadian ini terus meningkat menjadi 3- pada usia kehidupan dekade ke+J. Perdarahan merupakan faktor penyulit sebanyak %- sampai *- dari pasien dengan diverticulosis. #asar anatomi penyebab dari perdarahan ialah pecahnya secara asimetris cabang intramural !di vasa recta" dari arteri marginal pada kubah divertikulum atau pada margin antimesenterikus. #ivertikula paling sering terletak pada kolon sigmoid dan kolon descendens. 9emungkinannya disebabkan oleh faktor traumatis lumen, termasuk fecalith yang menyebabkan abrasi dari pembuluh darah, sehingga terjadi perdarahan. Perdarahan jarang diakibatkan oleh peradangan diverlikulitis klinis. Perdarahan divertikular berhenti secara spontan pada J- pasien. Garang terjadi dilakukannya transfusi lebih dari unit sel darah merah !Packed
#engan
prevalensi diverticulosis kolon, dan fakta bahwa sebagian besar episode perdarahan cenderung berhenti secara spontan, banyak episode dari perdarahan saluran cerna bagian bawah yang disebabkan diverticulosis kolon dianggap sebagai dugaan, bukan diagnosis definitif. Perdarahan divertikular berasal dari vasa recta yang terletak di submukosa, yang dapat pecah pada bagian puncak atau leher dari divertikulum tersebut. &ai dengan 0- dari pasien dengan penyakit divertikular mengalami pendarahan. &ebanyak * pasien, pendarahan karena penyakit divertikular dapat terjadi secara massif. Perdarahan dari penyakit divertikular berhenti secara spontan pada 3- pasien. Meskipun diverticulosis terjadi pada kolon kiri, sekitar *- dari perdarahan divertikular berasal dari divertikulum yang terletak proksimal dari fleksura lienalis. #ivertikula yang
%
terletak pada sisi kanan dapat mengekspos bagian yang lebih besar dari vasa recta menjadi luka, karena mereka memiliki bagian leher yang lebih luas dan bagian kubah yang lebih besar dibandingkan dengan divertikulum khas pada kolon sisi kiri. ARTERIO4ENOUS MALFORMATION +ANGIOD5SPLASIA
)ngiodisplasia bertanggung jawab atas %- sampai 0- dari kasus perdarahan saluran cerna bagian bawah. )ngiodisplasia, yang juga disebut sebagai malformasi arteriovenosa, adalah distensi atau dilatasi dari pembuluh darah kecil pada submukosa saluran pencernaan. Pada pemeriksaan histologis spesimen pembedahan atau otopsi dari angiodisplasia diketahui bahwa mukosa diatasnya sering tipis, dan terjadi erosi dangkal. )ngiodisplasia diidentifikasi terjadi pada 1- sampai 0- kasus dari evaluasi otopsi dan terjadi peningkatan jumlah seiring dengan bertambahnya usia pasien. )ngiodisplasia dapat terjadi sepanjang saluran pencernaan dan merupakan penyebab paling umum dari perdarahan dari usus kecil pada pasien berusia di atas * tahun. 1 )ngiodisplasia tampak jelas pada kolonoskopi berwarna merah, lesi rata dengan diameter sekitar 0 sampai 1 mm. 7esi tampak seperti bintang, oval, tajam, atau tidak jelas. Meskipun angiografi mampu mengidentifikasi lesi, namun colonoskopi adalah metode yang paling sensitif untuk mengidentifikasi angiodisplasia. Penggunaan meperidin selama kolonoskopi dapat menurunkan kemampuan untuk mengidentifikasi angiodisplasia karena terjadi penurunan aliran darah mukosa. &tudi lain telah mengidentifikasi bahwa penggunaan antagonis narkotika dapat meningkatkan ukuran angiodisplasia dan meningkatkan tingkat deteksi. Pada angiografi, angiodisplasia tampak sebagai suatu dilatasi atau distensi, secara perlahan mengosongkan vena atau sebagai malformasi arteri dengan cepat, mengisi vena lebih awal. 7ebih dari setengah angiodisplasia terdapat pada lokasi colon kanan, dan pendarahan dari angiodisplasia berhubungan dengan distribusi ini. )ngiodisplasia dapat berhubungan dengan kondisi medis, termasuk stadium akhir dari penyakit ginjal, stenosis aorta, penyakit von :illebrand, dan lain+lain. Masih belum jelas apakah hubungan ini mencerminkan kecenderungan perdarahan yang lebih besar pada angiodisplasia dalam kondisi ini atau apakah, sebenarnya, perdarahan angiodisplasia lebih umum terjadi karena penyebab strukturalnya. 10
%
)ngiodisplasia usus merupakan malformasi arteri yang terletak di sekum dan kolon ascenden. )ngiodisplasia usus merupakan lesi yang diperoleh dan mempengaruhi orang tua berusia lebih dari / tahun. 7esi ini terdiri dari kelompok+kelompok pembuluh darah yang berdilatasi, terutama pembuluh darah vena, pada mukosa dan submukosa kolon. )ngiodisplasia colon yang diduga terjadi sebagai akibat dari proses yang kronis, intermiten, obstruksi bagian rendah dari submukosa vena sambil mereka menembus lapisan otot dari colon. Temuan karakteristik angiographik meliputi adanya kelompok+kelompok kecil arteri arteri selama tahap penelitian, akumulasi media kontras dalam lempeng vaskular, opacification awal, dan opacification persisten karena keterlambatan pengosongan vena. Gika angiografi mesenterika dilakukan pada saat pendarahan aktif, ekstravasasi media kontras dapat dilihat. 1 Tidak seperti pendarahan divertikular, angiodisplasia cenderung menyebabkan pendarahan dengan episode lambat tetapi berulang. Cleh karena itu, pasien dengan angiodisplasia muncul dengan anemia dan episode pingsan. )ngiodisplasia yang menyebabkan hilangnya darah dalam jumlah besar jarang didapat. )ngiodisplasia dapat dengan mudah diketahui oleh kolonoskopi dengan gambaran potongan kecil berwarna merah dengan ukuran 1.*+0+mm pada mukosa. Pendarahan lesi aktif dapat diobati dengan elektrokoagulasi colonoskopi. 1 INFLAMMATOR5 BO3EL DISEASE +IBD
%/
Macam+macam kondisi peradangan dapat menyebabkan perdarahan saluran cerna bagian bawah yang akut. Perdarahan jarang muncul menjadi tanda, melainkan berkembang dalam perjalanan penyakitnya, dan penyebabnya diduga berdasarkan riwayat pasien. &ai dengan 0- kasus perdarahan saluran cerna bagian bawah akut disebabkan oleh salah satu kondisi peradangan. 9ebanyakan pendarahan berhenti secara spontan atau dengan terapi spesifik pada penyebabnya.
,1%,1
Perdarahan merumitkan jalannya kolitis ulserativa hingga 1*- kasus. 9olektomi darurat pada kasus pendarahan terus+menerus terjadi sebanyak /- sampai 1- dari kolektomi darurat bedah pada pasien dengan penyakit ini. Penyakit 'rohn, cenderung kurang menyebabkan perdarahan colon dan terjadi pada sekitar 1- dari pasien dengan kondisi ini. Penyebab infeksi meliputi 6scherichia coli, tifus, sitomegalovirus, dan 'lostridium difficile. 'edera radiasi paling umum terjadi pada rectum setelah radioterapi panggul untuk prostat atau keganasan ginekologi. Pendarahan biasanya terjadi 1 tahun setelah pengobatan radiasi, tetapi dapat juga terjadi hingga tahun kemudian. Pasien dengan imunosupresi atau mempunyah immunode'iciency syndrome !)=#&" beresiko terjadinya perdarahan saluran cerna bagian bawah karena penyebab yang unik. &itomegalovirus adalah penyebab paling umum sarcoma 9aposiNs, histoplasmosis, dan perianal fistula dan fissures juga menjadi masalah dan lebih cenderung terjadi perdarahan pada pasien dengan trombositopenia akibat )=#&. Perdarahan masif karena =(# jarang terjadi. 'olitis menyebabkan diare berdarah pada banyak kasus. Pada hingga *- pasien dengan kolitis ulserativa, perdarahan gartointestinal bagian bawah ringan+sedang muncul, dan sekitar - pasien dengan kolitis ulserativa terjadi perdarahan yang masif. 1% Perdarahan saluran cerna bagian bawah pada pasien dengan penyakit 'rohnNs jarang terjadi, tidak seperti pada pasien dengan kolitis ulserativa, hanya 1+0- pasien dengan penyakit 'rohnNs terjadi perdarahan yang masif. Pada sumber lain mengatakan hanya kurang dari 1- pasien saja. :alaupun begitu, kejadian tersebut membutuhkan operasi darurat. Krekuensi perdarahan pada pasien dengan penyakit 'rohnNs, lebih umum terjadi secara signifikan dengan adanya keterlibatan kolon dibandingkan dengan hanya keterlibatan usus kecil saja. 1% 9olitis iskemik, merupakan bentuk yang paling umum dari cedera iskemik pada sistem pencernaan, sering melibatkan daerah batas air !(atershed ", termasuk fleksura
%0
lienalis dan rectosigmoid junction. Pada kebanyakan kasus, faktor presipitasinya tidak dapat diketahui. =skemia kolon merupakan penyakit pada orang tua lanjut usia dan umumnya terjadi setelah dekade keenam pasien. =skemia menyebabkan peluruhan mukosa dan peluruhan ketebalan parsial dinding kolon, edema, dan pendarahan. 9olitis iskemik
tidak
berhubungan
dengan
kehilangan
darah
yang
signifikan
atau
hematochezia, walaupun sakit perut dan diare berdarah adalah manifestasi klinis yang utama. 1%
B)i! A#r)6tal Di")a")11
Penyakit anorektal jinak !misalnya, hemorrhoid, fissure ani, fistula anorektal" dapat menyebabkan perdarahan rektum intermiten. Pendarahan anus yang masif disebabkan penyakit anorektal jinak juga telah dilaporkan. Tinjauan database ?) menunjukkan bahwa 11- dari pasien dengan perdarahan saluran cerna bagian bawah terjadi dari penyakit anorektal. Pasien yang memiliki varises rektum dengan hipertensi portal dapat membuat pendarahan masif saluran cerna bagian bawah tanpa rasa sakit, sehingga pemeriksaan awal anorectum menjadi penting. Gika diketahui terjadi pendarahan aktif, mengobatinya harus agresif. Perhatikan bahwa penemuan penyakit anorektal jinak tidak mengenyampingkan kemungkinan pendarahan yang lebih proksimal dari saluran cerna bagian bawah. emorrhoid biasanya dicatat pada pemeriksaan fisik lebih dari separuh pasien dengan perdarahan saluran cerna bawah. 9urang dari 0- perdarahan disebabkan oleh lesi ini. 9ecuali tanda tegas perdarahan yang jelas pada anoscopi, dan pemeriksaan pasien untuk pendarahan saluran cerna bagian bawah yang disebabkan oleh sumber lain harus dihilangkan. Pasien dengan hipertensi portal dapat membuat perdarahan yang masif dari hemorrhoid, seperti juga pada pasien trombositopenia terkait =? dengan hemorrhoid. %,11,10,1 &kin tag anal mempunyai ciri+ciri terdiri dari lipatan kulit yang berbatasan dengan anus. 'iri+ciri tersebut menghasilkan haemorrhoid eksternal trombosis, atau jarang dikaitkan dengan penyakit radang usus. aemorrhoid internal berada di atas linea dentata yang dilapisi oleh sel epitel transisional dan slindris. 1,%,1,10
%3
7okasi dan tipe haemorrhoid 10
NEOPLASMA1'
;eoplasma kolon, termasuk polip adenomatosa, polip juvenile, dan karsinoma, muncul dalam bentuk dan sifat yang bermacam+macam. (iasanya, perdarahan dari lesi ini lambat, ditandai dengan pendarahan samar dan anemia sekunder. ;eoplasma ini juga dapat berdarah dengan cepat, namun, dan pada beberapa bentuk, sampai dengan 0dari kasus perdarahan akut pada akhirnya ditemukan muncul karena polip kolon atau kanker. &edangkan, Polip juvenile merupakan penyebab perdarahan kedua paling umum pada pasien lebih muda dari usia 0 tahun.
%4
)denokarsinoma kolorektal adalah kanker paling umum ketiga di )merika &erikat. 9arsinoma kolorektal menyebabkan perdarahan samar, dan pasien biasanya dating dengan anemia dan episode syncop. =nsidensi terjadinya perdarahan yang masif disebabkan karsinoma kolorektal bervariasi *+0- dalam bentuk yang berbeda. Perdarahan postpolipektomi dilaporkan terjadi hingga 1 bulan berikutnya yang diikuti reseksi kolonoskopi. =nsidensi yang dilaporkan adalah antara ,0+%-. Perdarahan postpolipektomi
dapat
dikelola
oleh
elektrokoagulasi
pada
letak
polipektomi$pendarahan dengan menggunakan baik snare maupun forsep biopsi panas atau dengan suntikan epinefrin. PEN5AKIT 4ASCULAR 1'
Penyebab vaskuler dari pendarahan saluran cerna bagian bawah akut meliputi vasculitides !polyarteritis nodosa, granulomatosis :egenerNs, rheumatoid arthritis, dan lain+lain", yang disebabkan oleh ulserasi punktata dari usus besar dan usus kecil. =skemia kolon dengan ulserasi dan kerapuhan mukosa dapat juga menyebabkan perdarahan akut, yang sering kali muncul pada sakit perut akut dan sepsis. =skemia mesenterika akut dapat didahului dengan sebuah episode hematochezia yang muncul dengan sakit perut yang parah, penyakit pembuluh darah yang sudah ada sebelumnya, risiko emboli arteri, atau hiperkoagulabilitas. Meskipun pendarahan merupakan unsur dalam pengelolaan klinis pasien ini, namun jarang kontrol perdarahan menjadi fokus utama dari terapinya. &ebaliknya pemulihan perfusi visceral adalah tujuan terapi utama. KLASIFIKASI Perdarahan saluran cerna bagian bawah dibagi menjadi % jenis, berdasarkan
jumlah perdarahan, yaitu massi7e bleeding$ moderate bleeding$ occult bleeding, yang dapat dilihat pada >ambar berikut
'5
Pembagian 7>=( menurut berat ringannya perdarahan 1% assi7e bleeding
merupakan suatu keadaan yang mengancam jiwa yang
memerlukan sedikitnya * unit labu tranfusi darah. Pemeriksaan yang didapatkan pada pasien dengan keadaan seperti ini adalah tekanan darah sistol kurang dari J mmg dan kadar hemoglobin darah kurang atau sama dengan / gr$dl. 9asus ini lebih sering terjadi pada pasien dengan usia lebih atau sama dengan /* tahun, ada penyakit penyerta, dengan risiko kematian karena perdarahan akut atau komplikasi perdarahan. Tingkat kematian 7>=( jenis massi7e bleeding sebesar +01-. 3ccultbleeding menunjukkan adanya anemia hipokrom mikrositer dan reaksi guaiac intermiten. 11 #efinisi massi7e bleeding adalah adanya darah dalam jumlah yang sangat banyak dan berwarna merah marun yang melewati rectum, adanya ketidakseimbangan hemodinamik dan syok, penurunan initial hematokrit kurang atau sama dengan / gr$ dl, tranfusi minimal 0 unit labu transfuse P<', perdarahan yang berlangsung terus menerus selama % hari.1%
Mai$)"ta"i Klii"1'
)namnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan berat riangannya perdarahan. &ebagian besar kasus 7>=( disebabkan oleh angiodisplasia dan divertikutlitis. Pada kedua kelainan ini tidak memberikan gejala
'1
sampai perdarahan pertama kali terjadi. Pada anamnesis juga harus ditanyakan tentang riwayat penggunaan ;&)=# atau obat antikoagulan, adanya sakit perut atau tidak, adanya diare dan demam yang dialami sebelumnya yang dapat mengarah pada colitis baik infeksi atau iskemi. Pasien yang pernah mempunyai operasi aorta harus terlebih dahulu dianggap memiliki fistula aortoenteric sampai dibuktikan bukan. 11 (aru+baru ini ditemukan bahwa kolonoskopi dapat menyebabkan perdarahan dari daerah yang pernah di biopsy atau pernah mengalami polypectomy. Penyebab perdarahan sebelumnya harus ditelusuri, yang pada sebagian besar kasus adalah in'lammatory bo(el disease. T" harus dipasang untuk menyingkirkan penyebab perdarahannya adalah bukan dari saluran cerna atas yang menunjukkan adanya gambaran coffee ground. Pada * - kasus pasien yang dipasang ;>T, hasil aspirasinya adalah 'alse
negati7e.
Cleh
karena
itu
diperlukan
pemeriksaan
lain yaitu
esogastroduodenoscopy !6>#" untuk mengetahui lokasi sumber perdarahan. Pasien dengan hematochezia dan hemodinamik yang tidak seimbang, dilakukan emergency upper endoscopy.1% Perdarahan saluran cerna bawah yang massi7e merupakan kondisi yang mengancam jiwa. Terkadang manifestasi 7>=( yang massi7e adalah feses yang berwarna merah marun atau merah muda yang berasal dari rectum juga muncul pada perdarahan saluran cerna bagian atas. &alah satu penanganan yang penting pada pasien
'%
7>=( yang massi7e adalah resusitasi. Pasien ini dipasang infuse dengan cairan kristaloid dan dipanatu tekanan darah sistolik, pulse pressure, urine output. ipotensi ortostatik !tekanan darah menurun D 1 mm>" menandakan adanya kehilangan darah lebih dari 1 ml. 1%
DIAGNOSIS
=ntervensi bedah darurat untuk perdarahan masif yang sedang berlangsung jarang diperlukan sebelum upaya untuk menentukan lokasi sumber perdarahan yang pasti, dimana penentuan lokasi sumber perdarahan adalah penting untuk memilih jenis terapi mana yang akan dilakukan. &etelah keadaan pasien stabil baru akan dilakukan uji diagnostic yaitu colonoscopy, Selecti7e ;isceral 0ngiography$ dan Technetium <ell Scintigraphy. &ebuah algoritma untuk diagnosis perdarahan akut gastrointestinal bagian bawah ditunjukkan pada >ambar 0.1
''
1%,1
Colonoscopy
>olonoscopy dapat dilakukan &etelah episode perdarahan berhenti secara spontan dan tidak didapatkan stigmata perdarahan. >olonoscopy yang harus dilakukan segera, diindikasikan pada pasien yang telah 10 jam dirawat dirumah sakit dengan perdarahan yang telah berhenti, telah mendapat resusitasi disertai dengan keadaan hemodinamik yang stabil. Pada keadaan ini colonoscopy dapat dilakukan setelah proses pembersihan kolon. Temuan pada colonoscopy pada 7>=( diantaranya adalah daerah sumber perdarahan aktif,, bekuan darah yang menempel pada orificium divertikel yang mengalami ulserasi, bekuan darah yang menempel pada focus dan mukosa atau darah segar yang berada pada segmen kolon. %,11,1,1*
'
Penting untuk diperhatikan bahwa lesi incidental, yaitu bekuan darah pada orificium divertikular multiple, )?M tanpa perdarahan, polip tanpa perdarahan, dan divertikule tanpa perdarahan bukan merupakan penyebab perdarahan yang baru terjadi. Perdarahan hanya terjadi pada lesi yang menunjukkan tanda+tanda perdarahan yang jelas. .%,11,1,1* >olonoscopy tidak dilakukan pada pasien 7>=( dengan massi7e bleeding. Prosedur yang akan dilakukan secara teknis akan menjadi sangat sulit karena permukaan mukosa tidak dapat terlihat dengan jelas. Pasien ini juga mengalami ketidakseimbangan
hemodinamik
yang
dapat
menyebabkan
risiko
terjadinya
hipoksemia dan komplikasi lainnya meningkat.
Selective Visceral Angiography14
Mesenteric arteriography
telah
banyak digunakan
dalam
evaluasi dan
pengobatan pasien dengan perdarahan gastrointestinal bagian bawah. injeksi selektif radiografi
kontras
ke
arteri
superior
mesenterika
atau
inferior
mesenterika
mengidentifikasi perdarahan pada pasien perdarahan mulai dari ,* ml$min atau lebih. Penelitian dapat secara akurat mengidentifikasi pendarahan arteri di *- sampai 2*- dari pasien jika pasien mengalami perdarahan pada saat injeksi kontras. Metode ini bukan merupakan pilihan pada pasien dengan perdarahan yang terjadi pertama kalo atau perdarahan berulang yang waktunya tidak pasti. 9arena Jdari kasus perdarahan berhenti secara spontan, dan hanya 1- yang mengalami perdarahan yang berulang, dan metode ini tidak cock untuk sebagian pesar pasien. )ngiografi perlu dilakukan, mengingat insidensi tertinggi terjadinya perdarahan saluran cerna bagian atas adalah pada pasien dengan usia lebih atau sama dengan / tahun, yang biasanya telah mengidap penyakit penyerta, diantaranya adalah stroke, penyakit pembuluh darah, insuffisiensi renal. 9ondisi ini akan meningkatkan risiko komplikasi dari prosedur. Gadi, angiografi dilakukan pada pasien dengan perdarahan yang sedang berlangsung dengan tanda+tanda yang jelas.
'
1
T)rai1( E0#"#i
Thermal heater probe, elektrokoagulasi, dan sclerotherapy telah banyak digunakan. terdapat laporan yang menunjukkan bahwa elektrokoagulasi bdapat berhasil diterapkan untuk pendarahan divertikula kolon, meskipun terapi ini belum banyak dianut. Terapi dengan endoscopy ini juga dapat memicu perdarahan berulang yang lebih signifikan. &ebaliknya,
angiodysplasias dapat segera diobati
dengan tindakan
endoskopik. Perdarahan akut dapat dikontrol dalam hingga 3- dari pasien dengan perdarahan angiodysplasias, meskipun perdarahan berulang juga dapat terjadi hingga 1*-. Terapi endoskopi ini juga sesuai untuk pasien dengan perdarahan dari daerah yang telah dilakukan polypectomy. Pendarahan dapat terjadi pada 1- sampai 0- pasien setelah polypectomy dan mungkin terjadi hingga 0 minggu setelah polypectomy dimana terapi endoskopik dianjurkan.
Angiographic
)ngiography dipakai sebagai metode perioperatif, terutama pada pasien+pasien dengan risiko gangguan vascular, sementara menunggu terapi bedah definitive. Pada metode ini dilakukan katerisasi selektif dari pembuluh darah mesentrika yang langsung menuju ke lokasi sumber perdarahan yang akan dilanjutkan dengan pemberian vasokontriktor intra+arteridengan vasopressin yang dapat menghentikan perdarahan sekitar 3 - kasus. Perdarahan berulang mungkin terjadi jika terapi tidak dilanjutkan. 9omplikasi yang sering dan serius pada metode ini adalah iskemi miokard, edema paru, thrombosis mesenterika, dan hiponatremia. Transarterial vasopressin tidak boleh digunakan pada pasien dengan penyakit arteri koroner atau penyakit vaskular lainnya. Peran utama dari terapi ini adalah untuk mengehentikan perdarahan sebagai terapi darurat sebelum bedah definitif. 6mbolisasi transkateter pendarahan massive dapat juga dilakukan pada pasien yang tidak mempunyai cukup biaya untuk menjalani operasi. 6mbolisasi dari gelatin spons atau microcoils dapat menghentikan pendarahan sementra yang disebabkan angiodysplasias dan divertikula. Metode ini juga dapat menyebabkan demam dan
dan sepsis yang disebabkan oleh kurangnya pasokan darah ke kolon
sehingg aterjadi infark kolon. %,*,1,1*
'/
P)%&)0aa 12
=ndikasi dilakukannya tindakan bedah diantarnya pasien dengan perdarahan yang terus menerus berlangsung dan berulang, tidak sembuh dengan tindakan non operatif.
Transfusi lebih dari / unit labu transfusi P<', perlu transfusi,
ketidakseimbangan hemodinamik yang persisten merupakan indikasi colectomy pada perdarahan akut.%,1* Pembedahan emergensi dilakukan pada pasien dengan 7>=( sebanyak 1kasus, dilakukan pada saat setelah ditemukannya lokasi sumber perdarahan. Tingkat kejadian perdarahan yang berulang adalah 2- !+01-" dan tingkat mortalitas sebesar 1- !+1*-". Pada sebagian besar studi segmental colectomy
tidak mempunyai
tingkat mortalitas, morbiditas dan perdarahan berulang yang tinggi. Segmental colectomy diindikasikan pada pasien dengan perdarahan colon persisten dan rekuren. Pasien dengan 7>=( rekuren juga sebaiknya dilakukan colectomy karena risiko meningkatnya beratnya perdarahan dengan berjalannya waktu. %,11,1,1* Gika
pasien
mengalami
ketidakseimbangan
hemodinamik
pembedahan
emergensi ini dilakukan tanpa uji diagnostic dan lokasi sumber perdarahan ditentukan pada intraoperatif dengan cara 6>#, surgeon-guided enteroscopy, and colonoscopy. #engan melihat kondisi dan peralatan yang ada, dapat dilakukan subtotal colectomy dengan inspeksi distal ileal daripada dengan ketiga metode yang telah disebutkan. 1% Subtotal colectomy dilakukan jika sumber perdarahan tidak diketahui dengan studi diagnostic perioperatif dan intraoperatif. Gika lokasi sumber perdarahan tidak dapat didiagnosis dengan endoscopy intraoperatif dan dengan pemeriksaan dan jika terdapat bukti perdarahan berasal dari kolon, subtotal colectomy dilakukan dengan anastomosis iloerectal. &ubtotal colectomy adalah pilihan yang tepat karena berhubungan dengan tingkat perdarahan berulang yang rendah dan tingkat morbiditas !%0-" dan tingkat mortalitas !1J-". emicolectomy lebih baik dilakukan daripada blind subtotal abdominal colectomy$ apabila bertujuan untuk mengetahui lokasi sumber perdarahan. &aat lokasi sumber perdarahan diketahui, operasi dengan positive JJm Tc+red blood cell scan. juga dapat menyebabkan perdarahan berulang pada lebih dari %*- pasien.?=lind@ total abdominal colectomy tidak dianjurkan karena memiliki perdarahan berulang 2*-
'0
tingkat morbiditas 3%-, tingkat mortalitas /-. &ekali lokasi sumber perdarahan diketahui, lakukan segmental colectomy.%,*,1* #iare setelah total abdominal colectomy juga dapat terjadi pada pasien dengan dengan usia yang lebih tua. Genis operasi ini hanya dilakukan pada pasien dengan tingkat perdarahan berulang sebanyak 2*-. Mortalitas setelah colectomy rata+rata adalah kerang dari *-.
1,1%
Pasien dengan riwayat perdarahan berulang dengan lokasi
sumber perdarahan yang tidak diketahui harus dilakukan electi7e mesenteric angiography, upper and lo(er endoscopy$ ecel scan, Koto serial saluran cerna atas dengan usus halus, and enteroclysis. Pemeriksaan seluruh bagian saluran cerna diperlukan untuk mendiagnosis lesi yang jarang dan )?M yang tidak terdiagnosis.
%,1*
Gika lokasi sumber perdarahan telah diketahui dengan mesenteric angiography, infuse vasopressin dapat digunakan secara berkala untuk control perdarahan dan penstabilan pasien untuk antisipasi apabila harus dilakukan segmental colectomy semi urgent. 6mbolisasi mesenteric selektif digunakan pada pasien dengan risiko tinggi apabila dilakukan operasi, dan perhatikan iskemi dan perforasi. &ubtotal colectomy dengan ileoprostostomy dilakukan pada pasien dengan perdarahan berulang dengan lokasi sumber perdarahan tidak diketahui, dan pada pasien dengan perdarahan yang berasal dari kedua bagian colon 1*. Tidak ada kontraindikasi terhadap pembedahan pada pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil dan perdarahan yang berlangsung terus menerus. Pembedahan juga diperintahkan walaupun pada pasien yang membutuhkan * unit labu transfuse atau lebih pada 0 jam dan penentuan lokasi sumber perdarahan secara perioperatif tidak akurat. embedahan juga perlu dilakukan pada pasien dengan perdarahan berulang selama dirawat di rumah sakit. 1*
Pr)#)rati$
Perdarahan &aluran cerna bawah akut merupakan masalah kesehatan yang serius yang berhubungan dengan tingkat morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Tingkat mortalitas adalah sebesar 1+0- dan tergantung pada usia !D / tahun", penyakit multiorgan, kebutuhan transfuse !D * labu", perlu dilakukan operasi, dan stress !pembedahan, trauma, sepsis"1* Tiga aspek utama yang berperan dalam penanganan 7>=( adalah perawatan initial syok, mecari lokasi sumber perdarahan, dan rencana intervensi. Pasang ;>T
'3
pada semua pasien, aspirasi cairan yang jernih tanpa cairan empedu menyingkirkan perdarahan yang berasal dari proBimal 7igamentum Treitz. &etelah resusitasi inisial, sumber perdarahan dapat dicari dengan cara angiogram, perdarahan dapat terkontrol sementara dengan embolisasi angiographic atau infuse vasopressin. &egmental colectomy dilakukan 10+0 jam kemudian. 1* Itra#)rati$
=ntervensi pembedahan yang diperlukan memiliki persentase yang kecil pada kasus 7>=(. Pilihan dilakukanyya tindakan bedah tergantung dari sumber perdarahan yang telah diidentifikasi pada saat preoperative sebelumnya.setelah itu baru dapat dilakukan segmental colectomy.
1*
Gika sumber perdarahan tidak diketahui, dilakuakan
endoscopy saluran cerna bagian atas. Gika tidak berhasil lakukan intraoperative pan+ intestinal endoscopy dan jika gagal, lakukan subtotal colectomy dengan end ileostomy P#"t#)rati$
ipotensi dan syok biasanya terjadi akibat kehilangan darah, tetapi tergantung dari tingkat perdarahan dan respon pasien. &yok dapat mempresipitasi infark miokard, kelainan cerecrovaskular, gagal ginjal dan gagal hati. )zotemia biasanya muncul pada pasien dengan perdarahan saluran cerna.1* K#%lia"i )%&)0aa12
9omplikasi intraabdomina
dini
postoperative
dananastomose,
ileus,
yang
paling
obstruksi
sering
usus
adalah
halus
perdarahan
mekanik,
sepsis
intraabdominal, peritonitis local dan diffuse, infeksi luka operasi, >lostridium di''icile colitis, pneumonia, retensi urin, infeksi saluran kemih, deep 7ein thrombosis, dan emboli paru. &edangkan komplikasi lanjut biasanya muncul lebih dari 1 minggu setelah operasi, yaitu sriktur anastomosis, hernia insisional, dan incontinens. Pr#!#"i"
=dentifikasi letak pendarahan adalah langkah awal yang paling penting dalam pengobatan. &etelah letak perdarahan terlokalisir, pilihan pengobatan dibuat secara langsung dan kuratif. Meskipun metode diagnostik untuk menentukan letak perdarahan yang tepat telah sangat meningkat dalam % dekade terakhir, 1+0- dari pasien dengan perdarahan saluran cerna bagian bawah tidak dapat dibuktikan sumber pendarahannya.
'4
Cleh karena itu, masalah yang kompleks ini membutuhkan evaluasi yang sistematis dan teratur untuk mengurangi persentase kasus perdarahan saluran cerna yang tidak terdiagnosis dan tidak terobati.1
PERDARAHAN SAMAR SALURAN CERNA1,2
Perdarahan samar saluran cerna mengacu pada perdarahan yang tidak tampak secara nyata pada inspeksi feses. 9ehilangan darar dari saluran cerna secara kronik kurang dari 1 ml$hari memungkinkan tidak terrlihatnya perubahan warna pada feses, tetapi dapat menimbulkan anemia defisiensi besi yang nyata. &ejumlah kelainan meliputi gangguan inflamasi infeksi, penyakit vaskular, neoplasma dan kondisi lainnya dapat menimbulkan perdarahan samar saluran cerna baik disertai anemia defisiensi besi maupun tidak. A. P)7)&a& I$la%a"i
Penyakit asam lambung meliputi erosi atau ulkus di esofagus, lambung, dan duodenum merupakan penyebabyang tersering dari perdarahan samar saluran cerna dan menyebabkan anemia defisiensi besi pada %+2- kasus. 6rosi longitudinal di dalam sakus hiatal hernia dikenal sebagai 6rosi 'ameron merupakan salah satu penyebab penting !1-" dari anemia defisiensi besi. Penyebab inflamasi yang lain termasuk =nflammatory (owel #isease, celiac sprue, divertikel Meckel, gastroenteritis eosinofilic, enteritis radiasi, ulkus kolorektal dan penyakit :hiffle. Penyebab infeksi di )merika &erikat, infeksi jarang menimbulkan perdarahan samar saluran cerna namun organisme seperti cacing tambang, Mycobacterium tuberkulosis, )moeba dan )scaris dapat menimbulkan kehilangan darah kronik pada beberapa r atus juta penduduk dunia.
B. P)7)&a& 4a"ular
Malformasi vaskular menyebabkan anemia defisiensi besi pada /- dari total kasus. (eberapa di antaranya disertai dengan lesi yang jelas seperti telangiectasia sporadic, telangiectasia pascaradiasi, skleroderma, dan >)?6 !>astric antral vascular ectasia". #i lain pihak vaskular ectasia yang herediter !seperti hereditary hemorrhagic telangiectasia !Csler+:eber+
5
Turner syndrome, dan 9lippel+Trenaunay syndrome" dapat menimbulkan perdarahan samar. Pasien dengan hipertensi portal, gastropati hipertensi portal, umumnya menyebabkan kehilangan darah secara tersamar dan menyebabkan defisiensi besi.
C. Tu%#r 0a N)#la"%a
Tumor gastrointestinal merupakan penyebab kedua terbanyak dari perdarahan samar saluran cerna di )merika &erikar setelah penyakit asam lambung. 9arsinoma kolorektal dan polip adenomatus merupakan neoplasma tersering diikuti oleh keganasan lambung, esofagus dan ampula. Tumor lainnya seperti limfoma, metastasis, leiomyoma, leiomyosarkoma, dan polip juvenil juga menyebabkan perdarahan samar.
D. P)7)&a& Lai
Cbat+obatan merupakan penyebab penting dalam perdarahan samar saluran cerna. 8lserasi dan erosi di lambung, usus halus, dan kolon dapat disebabkan oleh C)=;&. Cbat lain yang juga menyebabkan perdarahan saluran cerna
adalah
preparat
kalium,
antibiotik
tertentu
dan
antimetabolik.
)ntikoagulan !seperti warfarin" menyebabkan peningkatan insidens dari perdarahan
samar
saluran
cerna
meskipun
antikoagulan
lebih
sering
menyebabkan peningkatan kehilangan darah dari lesi yyang memang sudah ada. )nemia defisiensi besi juga timbul pada pelari jarak jauh, kemungkinannya karena iskemi mesentrik atau jejas mekanik. Perdarahan di luar saluran cerna seperti hemofisis, perdarahan epistaksis, tertelannya darah dari sumber lain dapat menyerupai perdarahan samar saluran cerna.
DIAGNOSIS1
1. )namnesis Pasien dengan perdarahan samar saluran cerna kronik umumnya tidak ada gejala atau kadang hanya rasa lelah akibat anemia. Palpitasi, rasa pusing pada saat berubah posisi, atau sesak nafas pada saat berolahraga merupakan
1
petunjuk penting ke arah anemia. #ispepsia, nyeri abdomen, heartburn, atau regurgitasi
merupakan
petunjuk kemungkinan
penyebab
dari lambung,
sementara penurunan berat badan dan anoreksia berkaitan dengan kemungkinan keganasan. Perdarahan samar saluran cerna yang berulang pada usia lanjut tanpa gejala yang lain sesuai dengan angiodisplasia atau vaskular ektasia lainnya. 0. Pemeriksaan Kisik #efisiensi besi yang serius biasanya muncul berupa pucat, takikardia, hipotensi postural, dan aktivitas jantung yang hiperdinamik akibat tingginya curah jantung. Temuan lain yang jarang di antaranya papil edem, tuli, parese nervus kranial, perdarahan retina, koilonetia, glositis, dan kilosis. 7imfadenopati masa hepatosplenomegali atau ikterus merupakan petunjuk ke arah keganasan sementara nyeri epigastrium ditemukan pada penyakit asam lambung. &plenomegali, ikterus atau spider nevi meningkatkan kemungkinan kehilangan darah akibat gastropati hipertensi portal. (eberapa kelainan kulit seperti telangiektasia merupakan petunjuk kemungkinan telangiektasia hemoragik yang herediter.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
). Test #arah &amar Preparat guaiac seperti hemoccult cards, merupakan test yang sering digunakan untuk menilai darah samar di feses karena mudah dan praktis. Meskipun demikian, makanan+makanan yang mengandung peroksidase juga dapat mengubah warna, demikian juga halnya dengan obat+obatan !sukralfat, cimetinin", halogens, dan tissue toilet. (esi menyebabkan perubahan warna menjadi hijau, bukan biru. &ebaliknya asam ascorbat, antasid, panas dan p yang asam menghambat reaktivitas dari guaiac sehingga memberikan hasil negatif palsu. &ecara umum hemoccult cards dapat mendeteksi perdarahan samar yang melebihi 1 ml$hari !normalnya O0 ml$ hari". Pemeriksaan test >uaiac harus dilaksanakan dengan diet rendah daging merah dan tidak boleh minum C)=; untuk mencegah hasil positif palsu. Test darah samar feses yang lainnya tidak banyak digunakan. Tes imunokemikal sangat sensitif terhadap darah segar oleh karena itu tes ini kurang manfaatnya untuk perdarahan dari saluran cerna
%
bagian atas. emo4uant memberikan hasil yang sensitif terhadap perdarahan saluran cerna bagian atas dan bawah. (. Pemeriksaan #efisiensi (esi )nemia ipokrom mikrositer dapat diperiksa secara visual dan merupakan bukti adanya perdarahan samar saluran cerna. )nisocytosis atau bentuk sel yang beragam merupakan petunjuk adanya defisiensi besi. #i samping itu pemeriksaan darah perifer lengkap dan kadar besi serum akan turun pada anemia insufisiensi besi dan sebagai kompensasi akan terjadi peningkatan konsentrasi transferin dan akhirnya presentasi saturasi transferin turun.
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan perdarahan samar saluran cerna sangat ditentukan oleh hasil pemeriksaan diagnostik. Penyakit peptik diterapi sesuai dengan penyebabnya meliputi pemberian obat supresi asam jangka pendek maupun jangka panjang dan terapi eradikasi infeksi elicobacter pylori bila ditemukan. &ejumlah lesi premaligna dan polip bertangkai yang maligna dapat diangkat dengan polipektomi. )ngiodisplasia dapat
'
diobati dengan kauterisasi melalui endoskopi atau diobati dengan preparat estrogen+ progesteron. >astropati hipertensi portal kadang mengalami perbaikan dengan pemberian obat yang dapat menurunkan hipertensi portal. (ila obat+obatan dianggap sebagai penyebab kehilangan darah tersamar tersebut maka menghentikan penggunaan obat tersebut akan mengatasi anemia. 9adang+kadang kehilangan darah samar memerlukan suplementasi besi untuk jangka panjang. Pemberian ferro sulfat %0* mg tiga kali sehari merupakan pilihan yang tepat karena murah, mudah, efektif, dan dapat ditolerir oleh banyak pasien. &ediaan besi secara oral lainnya meliputi Kerro fumarat, ferro glukonat, dan preparat lain yang ditambahkan asam ascorbat untuk mempermudah penyerapan. Perbaikan cadangan besi membutuhkan waktu %+/ bulan, meskipun demikian retikulositosis mencapai puncak setelah 1 hari sementara hemoglobin mencapai nilai normal setelah 0 bulan terapi. Pemberian preparat besi parenteral dipertimbangkan pada kasus yang tidak bisa toleran dengan preparat oral. (iasanya 2+1 kali pemberian injeksi intra muskular elemen besi 0* mg diperlukan untuk mengatasi anemia yang moderat. #alam beberapa kasus preparat besi intra vena dapat diberikan. Pemberian parenteral dapat menyebabkan reaksi anafilaksis meskipun jarang, dan 1- pasien mengalami serum sicness-lie syndrome.
