PERJANJIAN KERJA SAMA PENGELOLAAN LIMBAH PADAT MEDIS ANTARA PUSKESMAS IDI RAYEUK DENGAN PUSKESMAS………………..
Nomor Nomor
: .................. .................... . : .................. .................... .
Pada hari ini, Senin tanggal satu, bulan januari, tahun dua ribu delapan belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini 1. MAHLEL, SKM
:
Selaku Kepala Puskesmas Idi Rayeuk yang berkedudukan dan berkantor di Puskesmas Idi Rayeuk, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili Puskesmas Idi Rayeuk, Rayeuk, selanjutnya disebut “ PIHAK PERTAMA”; PERTAMA”;
2. .......................
:
selaku Kepala Puskesmas Puskesmas ………........... yang berkedudukan dan berkantor di …………….…..., dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut., karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili ................... ………………….., selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”. KEDUA”.
Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut PARA PIHAK PIHAK dan masing-masing disebut Pihaksepakat Pihaksepakat untuk menandatangani Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :
PASAL 1 DEFINISI Dengan terlebih dahulu mempertimbangkan hal hal berikut :
1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah kepala puskesmas idi Rayeuk 2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah kepala puskesmas ………………. 3. PARA PIHAK bermaksud untuk mengadakan kerja sama untuk melakukan pengolahan limbah padat medis puskesmas Idi Rayeuk di tempat pengolahan limbah padat medis Puskesmas ……… … Selanjutnya para pihak setuju dan sepakat untuk mengadakan perjanjian
PASAL 2 MAKSUD DAN TUJUAN Perjanjian kerja sama ini bermaksud untuk melakukan pengelolaan limbah padat medis dari puskesmas idi rayeuk yang belum mempunyai incinarator, yang di lakukan di puskemas ............ yang sudah mempunyai incinerator, agar limbah padat medis puskesmas idi rayeuk tidak mencemari lingkungan. PASAL 3 PENGERTIAN DAN ISTILAH Yang di maksud dalam perjanjian kerja sama ini dengan : 1. Puskesmas masyakat
: suatu intitusi sarana yang pelayanan kesehatan
2. Limbah padat medis : adalah limbah padat yang terdiri dari limbah, infeksius, limbah patologi, limbah benda tajam, limbah farmasi, limbah sitotoksis, limbah kimiawi, limbah radioaktif, limbah kontainer bertekanan, dan limbah dengan kandungan logam berat yang tinggi 4. Incinerator : Incenerator proses pengolahan melalui pembakaran suhu tinggi pada kondisi terkendali untuk mengoksidasi karbon dan hidrogen
PASAL 4 RUANG LINGKUP KERJASAMA Fasilitas dan sarana yang diberikan oleh pihak kedua dalam perjanjian ini adalah meliputi : 1. Incinerator 2. Solar 3. Tenaga teknisi incinerator
PASAL 5 PROSEDUR A. Prosedur penerimaan limbah padat medis 1. Pihak kedua akan menerima dan memberikan ke pihak pertama apabila di minta oleh pihak pertama 2. Limbah padat medis yang diterima pihak kedua harus sudah di kemas di dalam plastic yang sudah di ikat dan di beri lebel yang jelas 3. Limbahh padat medis harus di antar oleh pihak pertama ke puskesmas………. Yang sebelumnya sudah diberi tahu. 4. Limbah padat medis yag tajam harus di pisahkan dengan limbah padat
B. Pihak kedua menolak memberikan pelayanan pengolahan limbah padat medis pihak pertama apabila : 1. Pihak pertama tidak member tahu terlebih dahulu 2. Limbah padat medis tidak di kemas dengan baik 3. limbah padat medis yang tajam tidak di pisahkan dengan yang tidak tajam. C. Jadwal pengolahan limbah padat medis pihak pertama tergantung kapan limbah padat medis pihak pertama sudah tersedia, pihak kedua menerima limbah medis tersebut pada lokasi pembakaran yang telah disediakan. D. Prosedur penagihan dan pembayaran 1. Atas pelayanan yang diberikan oleh pihak kedua, maka pihak kedua akan menerbitkan invoice (penagihan) yang wajib di kirimkan ke pihak pertama dalam jangka waktu selambat lambatnya 30 (tiga puluh ) hari kerja sejak pelayanan pengolahan limbah padat medis di lakukan 2. Pembayaran invoice (tagihan) dilakukan oleh pihak pertama secara langsung ke pada pihak kedua. 3. Pihak pertama wajib melakukan pembayaran sebesar Rp …… (…….ribu (……. ribu rupiah) per sekali peembakaran sesuai dengan ………………
PASAL 6 TARIF PENGOLAHAN LIMBAH PADAT MEDIS 1. Atas pelayanan pengolahan limbah padat medis yang diberikan oleh pihak kedua, maka pihak kedua berhak mengenakan tarif pelayanan pengolahan limbah padat medis yang telah disetujui dan di sepakati oleh para pihak, dimana pihak kedua sewaktu waktu berhak melakukan perubahan tarif pelayanan pengolahan limbah padat medis dengan pemberitahuan secara tertulis pada pihak pertama selambat lambatnya 1 (satu) bulan sebelum perubahan tariff dilakukan 2. Atas perubahan tarif pelayanan pengolahan limbah padat medis tersebut wajib diadakan kesepakatan tertulis oleh para pihak dimana kesepakatan tersebut menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini serta secara otomatis membatalkan tariff pelayanan pengolahan limbah padat medis yang berlaki sebelumnya.
PASAL 7 JANGKA WAKTU PERJANJIAN 1. Perjanjian ini berlaku untuk 1 (satu) tahun, terhitung secara efektif sejak tanggal ..... dan berakhir pada tanggal ............ 2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PARA PIHAK sepakat PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya
PASAL 8 SANKSI 1. Apabila dalam pengajuan klaim/tagihan oleh PIHAK KEDUA KEDUA terdapat klaim/tagihan yang bermasalah, maka PIHAK PIHAK PERTAMA PERTAMA berhak untuk menangguhkan pembayaran padaklaim/tagihan yang bermasalah tersebut. 2. Dalam hal PIHAK KEDUA KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai berikut: a. tidak melayani sesuai dengan kewajibannya; b. tidak memberikan fasilitas sesuai dengan hak peserta; c. memungut biaya tambahan diluar ketentuan;dan atau d. melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA berhak melakukan teguran tertulis kepada PIHAK KEDUA sebanyak KEDUA sebanyak 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat teguran minimal minimal 7 (tujuh) hari kalender 3. PIHAK PERTAMA berhak PERTAMA berhak meninjau kembali perjanjian ini apabila ternyata dikemudian hari tidak ada tanggapan atau perbaikan dari PIHAK KEDUA setelah PIHAK PERTAMA PERTAMA melakukan teguran sebanyak maksimal 3 (tiga) kali sebagaimana dimaksud dalam ayat 2 Pasal ini. 4. Pengakhiran perjanjian dapat dilakukan jika salah satu pihak melakukan pelanggagaran perjanjian tanpa harus memenuhi ketentuan Perjanjian ini dan tidak membebaskan PARA PIHAK dalam menyelesaikan kewajiban masing-masing yang masih ada kepada pihak lainnya.
PASAL 9 PENGAKHIRAN PERJANJIAN 1.
2.
Perjanjian ini dapat dibatalkan dan atau diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum Jangka Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut: PIHAK secara tertulis untuk mengakhiri Perjanjian a. Persetujuan PARA PIHAK ini yang berlaku efektif pada tanggal dicapainya kesepakatan pengakhiran tersebut; b. Salah satu Pihak melanggar ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini (wanprestasi) dan tetap tidak memperbaikinya setelah menerima surat teguran/peringatan sebanyak3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat teguran/peringatan minimal7 (tujuh) hari kalender, Pengakhiran berlaku efektif secara seketika pada tanggal surat pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari Pihak yang dirugikan; Dalam hal PIHAK KEDUA KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK KEDUA KEDUA wajib memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK PERTAMA PERTAMA mengenai maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya;
PASAL 10 PEMBERITAHUAN 1.
Semua komunikasi resmi surat-menyurat atau pemberitahuanpemberitahuan atau pernyataan-pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis dan disampaikan disampaikan secara secara langsung, melalui ekspedisi, pos atau melalui faksimili dan dialamatkan kepada: PIHAK PERTAMA: PERTAMA: PUSKEMAS IDI RAYEUK ……………………………. ……………………………. ……………………………. Up. : Kepala ……….. Telepon : …………………... Faksimili : …………………… E-mail : ................... ............ PIHAK KEDUA: KEDUA:
2.
.................……………….. .................……………….. …………………………… …………………………… Up. : Kepala/Direktur..........………… Telepon : ................. ................ Faksimili : …………………….. E-mail : .................... ..............
Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada hari penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau buku tanda terima pengiriman, apabila pengiriman dilakukan melalui pos atau ekspedisi maka dianggap diterima sejak ditandatanganinya tanda terima atau maksimal 5 hari kerja sejak dikirimkannya surat tersebut sedangkan pengiriman melalui telex atau faksimili dianggap telah diterima pada saat telah diterima kode jawabannya ( answerback ) pada pengiriman telex dan konfirmasi faksimile pada pengiriman faksimili.
Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli, masing-masing sama bunyinya, di atas kertas bermeterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK. PIHAK. PIHAK PERTAMA PUSKESMAS IDI RAYEUK
PIHAK KEDUA RUMAH SAKIT ..................
Lampiran I Perjanjian antara Puskesmas Idi Rayeuk dengan ……….
Nomor : Nomor : TATA CARA PEMBAYARAN 1. Pembayaran Tagihan a. PIHAK PERTAMA wajib membayar tagihan biaya pemusnahan limbah medis menggunakan incenerator PIHAK KEDUA paling lambat 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim diterima lengkap dan benar dari PIHAK PERTAMA . b. PIHAK PERTAMA wajib membayar tagihan biaya pemusnahan limbah medis menggunakan incenerator PIHAK KEDUA sebanyak Rp25.000 setiap kilonya kepada PIHAK PERTAMA . c. Dalam hal terjadi keterlambatan pembayaran sebagaimana ditetapkan pada poin a maka PIHAK PERTAMA akan melakukan pembayaran tagihan sebagai berikut: PIHAK KEDUA - Sebesar [_____]% setelah menerima pemberitahuan pemberitahua n tertulis yang diajukan oleh PIHAK PERTAMA ; PIHAK PERTAMA - Sebesar[_____]% setelah menerima pembayaran Iuran Peserta dari Pemerintah Pusat atau Pemerintah Daerah; d. Kadualarsa klaim adalah .................sejak pelayanan diberikan. Tagihan yang diajukan lebih dari [_____] sejak berakhirnya berakhirnya Bulan Pelayanan dan/atau berakhirnya Perjanjian ini berhak untuk ditolak proses pembayarannya oleh PIHAK PERTAMA .
e. PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab untuk membayar tagihan yang timbul karena PIHAK KEDUA memberikan fasilitas dan/atau pelayanan kesehatan di luar yang menjadi hak Peserta.
Halaman
PIHAK PERTAMA PUSKESMAS IDI RAYEUK
PIHAK KEDUA PUSKESMAS ..................
.......................................
........................................
6
Halaman
7
