Persiapan Akreditasi RSIA GALERI CANDRA
Waktu kita : tinggal 3 – 4 bulan September – Desember 2013 Januari 2013 Mengajukan Akreditasi ke PUSAT
Waktu kita : tinggal 3 – 4 bulan September – Desember 2013 Januari 2013 Mengajukan Akreditasi ke PUSAT
POSISI SAAT INI….. •
•
•
Feedback Penetapan Kelas Tk Propinsi Setelah ada rekomendasi rekomendasi dari Propinsi Pengajuan Penetapan Kelas Ke PUSAT (Jakarta) Lalu di visitasi oleh PUSAT Keluar Penetapan Kelas C Dibawa Ke Walikota untuk Ijin Tetap. Ijin Tetap digunakan sebagai syarat pengajuan BIMBINGAN BIMBINGAN AKREDITASI AKREDITASI ke KARS (JAKARTA) (JAKARTA)
Persiapan Akreditasi •
Pembentukan TIM Akreditasi
•
Pemahaman Konsep Akreditasi
•
Pertemuan Tiap Pokja
•
•
•
Pembuatan Pembuatan Dokumen dan Rancangan Rumah Sakit sesuai STANDART AKREDITASI 2012 Studi Banding Banding ke RS Panti Panti Nirmala Penyesuaian Penyesuaian dengan keadaan Rumah Sakit kita
Akreditasi •
•
Memerlukan kerjasama seluruh karyawan, baik medis maupun non medis. Mengapa? Karena kerja RS harus terintegrasi dan berkesinambungan
•
Tahap Pertama : memberikan pemahaman terutama petugas medis terlebih dahulu
Refress… Akreditasi ???
KEMENTERIAN KESEHATAN
Akreditasi Rumah Sakit adalah suatu pengakuan yang diberikan oleh pemerintah pada RS karena telah memenuhi standar yang ditentukan
Akreditasi Dalam UU no 44 tentang RS PASAL 40 •
•
•
1) Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit wajib dilakukan akreditasi secara berkala menimal 3 (tiga) tahun sekali 2) Akreditasi Rumah Sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh suatu lembaga independen baik dari dalam maupun dari luar negeri berdasarkan standar akreditasi yang berlaku. 3) Lembaga independen sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan oleh Menteri.
8
TIGA HAL POKOK AKREDITASI RS DI INDONESIA
1. Akreditasi di indonesia bersifat wajib 2. Tujuan utama akreditasi adalah: meningkatkan mutu pelayanan (UURS no 44 thn 2011. Psl 40 ayat 1 ) 3. Lembaga independen sebagai pelaksana akreditasi di indonesia adalah : KARS (komisi akreditasi rumah sakit) dasar hukum a.
Permenkes R.I. Nomor 417/menkes/PER/II/2011 tentang komisi akreditasi RS b. Kepmenkes R.I no 418/MENKES/ SK/II/2011 tentang susunan keanggotaan komisi akreditasi rumah sakit (KARS) masa bakti tahun 2011-2014 9
PELAKSANA AKREDITASI RS DI INDONESIA
KOMISI AKREDITASI RS (KARS) Suatu Komisi yang dibentuk oleh Menteri Kesehatan untuk Membantu Kementerian Kesehatan dlm pelaksanaan teknis akreditasi dan bekerja secara Independent (surveior)
A. BIMBINGAN PRA AKREDITASI B. PELAKSANAAN SURVEI AKREDITASI PENETAPAN STATUS AKREDITASI OLEH KARS C. PENDAMPINGAN PASCA AKREDITASI
Langkah-langkah menuju akreditasi RS 1. Pemantapan komitmen seluruh stakeholder (Kemenkes, Pemda, Pemilik RS & seluruh jajaran di RS) 2. Pengumpulan informasi 3. Sosialisasi kepada seluruh anggota organisasi 4. Pembentukan pokja 5. Self assessment awal 6. Identifikasi kekurangan 7. Upayakan perbaikan berdasarkan hasil identifikasi 8. Lakukan assessment ulang 9. Bimbingan (bila perlu) 10.Perbaikan-perbaikan sesuai hasil bimbingan 11.Lakukan self assessment ulang 12.Mengajukan survey akreditasi
PERUBAHAN PARADIGMA AKREDITASI BARU: SURVEIOR 1. Surveior harus menjadi motivator upaya peningkatan mutu 2. Hasil penilaian berupa rekomendasi yang akan ditindak lanjuti oleh RS dengan membuat Strategic Improvement Plan (S.I.P) 3. Laporan Surveior berupa softcopy di email setelah survei 4. Surveior menjadi teladan program (misal larangan merokok surveior dilarang keras merokok) 13
Lanjutan………….. 5. Sebagai evaluator penerapan standar pelayanan hasil evaluasi ditetapkan oleh KARS
6. Sebagai edukator mengenai program akreditasi rumah sakit Mampu memberi penjelasan tentang semua hal yang berkaitan dengan pelaksanaan Akreditasi Rumah Sakit 7. Surveior dapat melakukan konsultasi langsung dengan komisioner untuk menyamakan persepsi 8.
14
I. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN
BAB 1. AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK) BAB 2. HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) BAB 3. ASESMEN PASIEN (AP) BAB 4. PELAYANAN PASIEN (PP) BAB 5. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB) BAB 6. MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN OBAT (MPO) BAB 7. PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK) 15
II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit Bab 1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Bab 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Bab 3. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP) Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) Bab 5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS) Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 16
III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Sasaran I : Identifikasi pasien dengan tepat Sasaran II : Tingkatkan komunikasi yang efektif Sasaran III : Tingkatkan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert) Sasaran lV : Pastikan tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi Sasaran V : Kurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan Sasaran VI : Kurangi risiko pasien jatuh 17
IV.Sasaran MDGs Sasaran I : Penurunan angka kematian bayi dan Peningkatan kesehatan ibu Sasaran II: Penurunan angka kesakitan HIV/AIDS Sasaran III: Penurunan angka kesakitan TB
18
Standar Akreditasi Rumah Sakit
Standar
Elemen Penilaian
Kelompok I
161
436
Kelompok II
153
569
Kelompok III
6
24
Kelompok IV
3
19
323
1048
Total :
19
RS
STUDI KELAYAKAN & TATA RUANG
IZIN MENDIRIKAN (2 thn Pemda Prop/Kab/Kota) –
MEMENUHI STANDAR INPUT (blm dpt memenuhi semuanya)
PERPANJANGAN IZIN
PENINGKATAN KELAS
AKREDITASI (Pelayanan bermutu - Kemkes)
MEMENUHI STANDAR INPUT, PROSES, OUTPUT/OUTCOME
REGISTRASI (Pencatatan resmi - Kemkes)
IZIN OPERASIONAL SEMENTARA (1 thn – Pemda Prop/Kab/Kota)
PENETAPAN KELAS (pengelompokan RS berdasarkan Fas & kmampuan yan - Kemkes)
IZIN OPERASIONAL TETAP (5 thn – Pemda/Kab/Kota)
PEDOMAN SURVEI DAN PENETAPAN KELULUSAN
Dr.dr.Sutoto,M.Kes**
Standar Akreditasi Rumah Sakit Baru Versi 2012
Standar
Elemen Penilaian
Kelompok I Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien
161
436
Kelompok II
153
569
Kelompok III Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit
6
24
Kelompok IV Sasaran Milenium Development Goals
3
19
323
1048
KELOMPOK
Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit
Total :
22
PEDOMAN PENILAIAN Setiap elemen penilaian (EP) dari sebuah standar diberi skor 1. 2. 3. 4.
TERCAPAI PENUH (TP) TERCAPAI SEBAGIAN (TS) TIDAK TERCAPAI (TT) TIDAK DAPAT DITERAPKAN (TDD) Tujuan dari dokumen ini agar tercapai konsistensi pada waktu memberi nilai keseluruhan dan skor dari masing ELEMEN penilaian
* Nilai adalah persentase pencapaian DALAM STANDAR , BAB , GROUP = DALAM PERSEN (%) ** Skor adalah angka nominal pencapaian pada tiap ELEMEN PENILAIAN ( 10, 5, 0)
Skor “ Tercapai Penuh” (TP) NILAI 10
Sebuah standar dinilai “tercapai penuh” apabila jawabannya “ya” atau “selalu” dari persyaratan yang diminta di Elemen Penilaian. Dengan ketentuan sbb:
Temuan tunggal negatif tidak menghalangi nilai “tercapai penuh” dari minimal 4 telusur pasien Jika 90% atau lebih dari temuan atau yang dicatat dalam wawancara, observasi dan dokumen (misalnya, 9 dari 10) dipenuhi Catatan balik (track record) “tercapai penuh” adalah sebagai berikut :
Untuk survei awal :selama 4 bulan ke belakang Survei lanjutan: Selama 12 bulan kebelakang
Skor “ Tercapai Sebagian” (TS) Nilai 5 •
•
Sebuah standar dinilai “tercapai sebagian” apabila jawabannya “tidak selalu ” atau “kadang-kadang” dari persyaratan yang diminta di EP. Dengan ketentuan sebagai berikut : Jika 50% sampai 89 % (misalnya , 5 sampai 8 dari 10) dari temuan atau yang dicatat dalam wawancara, observasi dan dokumen Bukti dipenuhinya persyaratan hanya dapat ditemukan di sebagian daerah/unit kerja dimana persyaratan harus ada Kebijakan/proses ditetapkan dan dilaksanakan tetapi tidak memuat catatan yang dibutuhkan untuk persyaratan “tercapai penuh” kebijakan/proses ditetapkan dan dilaksanakan akan tetapi tidak dapat dipertahankan Catatan balik (track record) “tercapai sebagian” adalah sbb ; 1 sampai 3 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari survei awal 5 sampai 11 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari survei lanjutan –
–
–
–
–
–
–
•
Skor “ Tidak Tercapai” (TT) Nilai 0
Sebuah EP dinilai “tidak tercapai ” jika jawabannya adalah ‘ jarang” atau “tidak pernah” dari persyaratan dari EP. Dengan ketentuan sebagai berikut :
Dengan ketentuan sebagai berikut : Jika < = 49% dari temuan atau yang dicatat dalam wawancara, observasi dan dokumen Bukti dipenuhinya persyaratan tidak dapat ditemukan di daerah/unit kerja dimana persyaratan harus ada Kebijakan/proses ditetapkan tetapi tidak dilaksanakan Catatan balik (track record) “tercapai sebagian” adalah sbb ; Kurang atau= 1 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari survei awal Kurang dari 5 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari 3 tahun survei lanjutan
Skor “ Tidak Dapat Diterapkan” (TDD) •
•
Sebuah EP dinilai “tidak dapat diterapkan” jika persyaratan dari EP tidak dapat diterapkan di RS (contohnya, RS tidak melakukan riset, tidak ada donasi organ, tak melakukan pelayanan HIV/AID)
PENETAPAN KELULUSAN
Standar Akreditasi Rumah Sakit Baru Versi 2012 Standar
Elemen Penilaian
Kelompok I Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien
161
436
Kelompok II
153
569
Kelompok III Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit
6
24
Kelompok IV Sasaran Milenium Development Goals
3
19
323
1048
Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit
Total :
29
URUTAN BAB DALAM PENETAPAN KELULUSAN
Pembagian GROUP •
Group Mayor
•
Group Minor
PENILAIAN •
ELEMEN PENILAIAN = SKOR = O/5/10
•
STANDAR = NILAI DALAM PERSEN
•
•
BAB = NILAI DALAM PERSEN GROUP =NILAI DALAM PERSEN
Pratama 1.
Sasaran keselamatan pasien rumah sakit
2.
Hak pasien dan keluarga (HPK)
3.
Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)
4.
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)
5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
Millenium Development Goal’s (MDG’s) Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) Asesmen Pasien (AP) Pelayanan Pasien (PP) Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) Manajemen Penggunaan Obat (MPO) Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP) Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
Mayor
Minor
Pratama 1.
Sasaran keselamatan pasien rumah sakit
2.
Hak pasien dan keluarga (HPK)
3.
Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)
4.
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)
5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
Millenium Development Goal’s (MDG’s) Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) Asesmen Pasien (AP) Pelayanan Pasien (PP) Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) Manajemen Penggunaan Obat (MPO) Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP) Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
Masing-masing2 bab Dan rata 2 group mayor nilai = > 80 %
Masing-masing bab Dan rata2 group minor nilai = > 20%
PRATAMA (GROUP MAYOR) JUMLAH STANDAR 6
JUMLAH STANDAR SKOR>80% 4
JUMLAH STANDAR SKOR >50% 2
30
19
11
No
BAB
1
Sasaran keselamatan pasien rumah sakit
2
Hak pasien keluarga (HPK)
3
Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)
7
5
2
4
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)
23
15
8
dan
METODA TELUSUR
TELUSUR SASARAN KESELAMATAN PASIEN •
Telusur pasien
•
Wawancara dengan petugas
•
Observasi
•
Telusur dokumen
Contoh Bagaimana Surveior Melakukan Penilaian dan Dan strategi implementasi RS
Standar SKP.V. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan. •
Maksud dan Tujuan SKP.V.
Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tantangan terbesar dalam tatanan pelayanan kesehatan, dan peningkatan biaya untuk mengatasi infeksi yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan merupakan keprihatinan besar bagi pasien maupun para profesional pelayanan kesehatan. Infeksi biasanya dijumpai dalam semua bentuk pelayanan kesehatan Pokok eliminasi infeksi ini maupun infeksi-infeksi lain adalah cuci tangan (hand hygiene) yang tepat Pedoman hand hygiene dari WHO Rumah sakit mempunyai proses kolaboratif untuk mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur yang menyesuaikan atau mengadopsi petunjuk hand hygiene yang sudah diterima secara umum untuk implementasi petunjuk itu di rumah sakit.
Elemen Penilaian SKP.V. 1. Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum al dari WHO Patient Safety 2. Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif. 3. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
Penilaian : Dengan Cara Penelusuran Untuk Mencari Bukti Bukti Penerapan Di Lapangan
Telusur : Tiga Elemen Penilaian SKP.V.
1. Pasien cari bukti bukti penerapan di lapangan: tanyakan apakah petugas kesehatan cucitangan sebelum dan sesudah menyentuh pasien 2. Wawancara: petugas terkait: dokter, perawat OK cari bukti bukti pemahaman dan pelaksanaan di lapangan 3. Observasi: ketersediaan alcohol based handsrub disetiap tempat yang diharuskan, reminder disetiap tempat cuci tangan, dll 4. Dokumen: Kebijakan dan SOP : cuci tangan
Telusur Individu Pasien : pasien rawat inap, rawat jalan, UGD 1. Apakah petugas cuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh pasien ? 2. Apakah petugas cuci tangan sebelum melakukan tindakan ? 3. Apakah petugas pernah menjelaskan manfaat cuci tangan
Telusur Individu Wawancara telusur: Petugas (random sampling): dr.prwt,dlnya: Supaya
demonstrasikan cara cuci tangan yang
benar Kapan
saat harus cuci tangan
Mengapa
harus cuci tangan saat lima momen cuci tangan .dll
