PiPU PEDIATRICS
เอกสารชดนจัจ ัดทาขนจากการรวบรวมเน นจากการรวบรวมเนอหาต อ หาตางๆจากหลายท ทังเอกสารการเร งเอกสารการเรยน , ความร ท ท ไ ดบนวอรด, guideline บางสวน วน อาจมภาษาบางสวนเป วนเปนภาษาพด รวมถงตั งตัวย วยอ บางสวนท วนทกระผมใช กระผมใชเองซ องซงไม งไมสากล สากล หากมขขอผดพลาดหร ดพลาดหรอสงสัยตรงไหน ยตรงไหน กระผมขอนอมรับ เพ เพ อแกไขตอไป ไ ป หวังว งวาเอกสารชดน ด นจะเป จ ะเปนประโยชนกับท ั บทกคนไม กคนไมมากก มากกนอยนะครับ... Pipu Tavornshevin ตดตอแก อแก ไข ช แนะไดทาง ทาง
[email protected] นะครับ
(P’Book Vajira BM19)
PiPÜ BM19
Pediatrics Neonate / Cardio / Development / Infect / Neuro / Hemato / Chest / Nutrition / Nephrology / A llergy / Dermatology / Endocrine / GI / Toxico / Cardio / Skin / Child health supervision / Glomerular disease /
หลักการให กการให
Vaccine / Exanthematous fever / AR,Asthma,Anaphylaxis / Shock _______________________ __________________________________ _______________________ _______________________ ______________________ ______________________ __________________ _______
Neonate
การซักประวั กประวัตตและตรวจร แ ละตรวจรางกายทารกแรกเกด/ประการเมนอาย นอายครรภ ครรภ 1.Hx ด จาก จาก preg 5 ขอ Maternal Hx
Age, GxPx, Hx abort, chronic disease
Previous preg Current preg Perinatal Hx Family Hx
มมัมัย , Infectious disease, Medication,
Tobacco/Alcohol/Substance use Pregnancy complication ex. GDM, anemia, … Problem, outcome GA by LMP, fetal status, drug, APGAR/resus, placental exam, fever, time/onset/duration of labor
Fetal testing – testing – serum serum marker, U/S, CVS, fetal lung maturity
Inherited disease (metabolic, metabolic, inborn error, bleed, Hb-
การแตงงานเคร งงานเครอญาตมัมัย (ใน 3 Gen)?
pathy)
(
Development autism spectrum disorder
)
Congenital anomaly, VUR
2. การประเมนอาย นอาย ครรภ ครรภ บอกวา ___term + _GA <1,000 Extremely low BW
<1,500 Very low BW SGA
<2,500 Low BW
2,500-3,500
>3,500
ปกต P10-90 AGA
Preterm LGA
37-42wk Term
Postterm
Late preterm +6 34-36 wk
การประเมน GA assessment
ดตาม ตาม LMP ควรแมนย นยา ถาไมให ใหใช U/S 2. Len exam ตรวจเลอดท อดท Ant capsular artery จะหายไป เม เม ออายเพ เพมข ม ขน ตองทาใน าใน 24-48hr แรก(แตมัมักไม กไมคคอยได อ ยไดด เพราะเดกจะหลั กจะหลับตา) บตา) บอกอายชชวง วง 27-34wk ด ดตอนอาย 34wk↑ 3. Physical criteria จะชัดตอนอาย 34wk↑ จากพัฒนาการของ ฒนาการของ muscle tone(จาก extensor ไปเปน flexor โดยเปล โดยเปลยนแปลงจากขาไปทางหั ยนแปลงจากขาไปทางหัว), 4. Neurological criteria ดจากพั ตองทาในตอนทารกสงบ าในตอนทารกสงบ มักรอ กรอ 2-3 วันค นคอยตรวจ อยตรวจ ; ถาเดกป กปวยหนัก/asphyxia/neuroผดปกต ดปกต จะประเมนไม นไมได ได 3+4 = Ballard score(postnatal finding) เหมาะตอน <12hr หลังคลอด งคลอด ไมควรตรวจหลั ควรตรวจหลัง 96hr 1.
1
PiPÜ BM19
Pediatrics Neonate / Cardio / Development / Infect / Neuro / Hemato / Chest / Nutrition / Nephrology / A llergy / Dermatology / Endocrine / GI / Toxico / Cardio / Skin / Child health supervision / Glomerular disease /
หลักการให กการให
Vaccine / Exanthematous fever / AR,Asthma,Anaphylaxis / Shock _______________________ __________________________________ _______________________ _______________________ ______________________ ______________________ __________________ _______
Neonate
การซักประวั กประวัตตและตรวจร แ ละตรวจรางกายทารกแรกเกด/ประการเมนอาย นอายครรภ ครรภ 1.Hx ด จาก จาก preg 5 ขอ Maternal Hx
Age, GxPx, Hx abort, chronic disease
Previous preg Current preg Perinatal Hx Family Hx
มมัมัย , Infectious disease, Medication,
Tobacco/Alcohol/Substance use Pregnancy complication ex. GDM, anemia, … Problem, outcome GA by LMP, fetal status, drug, APGAR/resus, placental exam, fever, time/onset/duration of labor
Fetal testing – testing – serum serum marker, U/S, CVS, fetal lung maturity
Inherited disease (metabolic, metabolic, inborn error, bleed, Hb-
การแตงงานเคร งงานเครอญาตมัมัย (ใน 3 Gen)?
pathy)
(
Development autism spectrum disorder
)
Congenital anomaly, VUR
2. การประเมนอาย นอาย ครรภ ครรภ บอกวา ___term + _GA <1,000 Extremely low BW
<1,500 Very low BW SGA
<2,500 Low BW
2,500-3,500
>3,500
ปกต P10-90 AGA
Preterm LGA
37-42wk Term
Postterm
Late preterm +6 34-36 wk
การประเมน GA assessment
ดตาม ตาม LMP ควรแมนย นยา ถาไมให ใหใช U/S 2. Len exam ตรวจเลอดท อดท Ant capsular artery จะหายไป เม เม ออายเพ เพมข ม ขน ตองทาใน าใน 24-48hr แรก(แตมัมักไม กไมคคอยได อ ยไดด เพราะเดกจะหลั กจะหลับตา) บตา) บอกอายชชวง วง 27-34wk ด ดตอนอาย 34wk↑ 3. Physical criteria จะชัดตอนอาย 34wk↑ จากพัฒนาการของ ฒนาการของ muscle tone(จาก extensor ไปเปน flexor โดยเปล โดยเปลยนแปลงจากขาไปทางหั ยนแปลงจากขาไปทางหัว), 4. Neurological criteria ดจากพั ตองทาในตอนทารกสงบ าในตอนทารกสงบ มักรอ กรอ 2-3 วันค นคอยตรวจ อยตรวจ ; ถาเดกป กปวยหนัก/asphyxia/neuroผดปกต ดปกต จะประเมนไม นไมได ได 3+4 = Ballard score(postnatal finding) เหมาะตอน <12hr หลังคลอด งคลอด ไมควรตรวจหลั ควรตรวจหลัง 96hr 1.
1
PiPÜ BM19 Neuromuscular maturity
Physical maturity
Posture
Square window Wrist
Arm recoil
ขา
ขอมอ งอด
ขอศอก ขอไหล กดเหยยดจะ ยดจะ เดง
Skin
Lanugo
Plantar surface
Breast
Eye/Ear
ใส gelatin
ดหลั หลัง ขนเลกๆ กๆ (แลวแต genetic ดวย)
Crease
จับด บดมมเน เ นอ areola
ลายฝามอ
กดหตตดหั ด หัวด วด ช testis down >
flat > raise > full areola
recoil
> cracking แตก > Parchment ลอก
Scarf sign
Popliteal angle
Heel to ear
ขอเขา
เทาถงห งห
ตรวจ Popliteal angle, Heel to ear พรอมกัน (เอา 3 นนวม อด อดงเท งเทาขนมาช น มาชดหัว จนหลด = ดงด งดงขากลั งขากลับ) บ) Genitalia
pendulous ยาน
ญ majora คลม clitoris/minora
>> ใหใช physical x2 เอา ถาเดกป กปวยหนัก/asphyxia/neuroผดปกต ดปกต จะประเมนไม นไมได ได >> ทาเสรจจะได score >> บอก GA เอาไป Plot กราฟกับน บนาหนั า หนัก จะร ววาเป า เปน ___term + _GA - SGA
ตอง วัดความยาว( ดความยาว(Wt/lenght),รอบหัว(ว(head circumference) แยก ปัญหา ญหา เช เ ช น chromosome, Intrauterine infect - symmetrical : พวก GA นอยๆมปั ม comp เปนทหลั หลัง เชน pre-eclampsia - asymmetrical : พวกแมม
3. Physical examination :
เร เร มท ท หองคลอด ดด birth injury/anomaly, ตรวจใหอบอ บอน ใช radiant warmer, ลางมอใหสะอาดกอนเสมอ(สอบ) อนเสมอ(สอบ), แสงพอ/เงยบ ใชเวลาตรวจนอยสด + ตรวจ invade ทายๆ(ด ฟั ฟัง คล า ไรง ไรง) )
1 Vital sign
BP
mABP = GA + 5 SBP = 1kg > 40 mmHg 2kg > 50 3kg > 60
แตเช เชอถ อถอไมคคอยได อยไดใน NB เพราะขนาด cuff, เดกชอบร กชอบรองไห
อยากด circulation ใหไปด capillary refill, คลา ใช BP เปนสรณะแบบผ ใหญ) pulse แทน (ไมใช
จาก เพศ อาย ส สวนส วนสง SBP normal
,
>P99+5 = HT stage 2(HT emer/urgent)
อน Mx : Lasix 0.5MKdose, AntiHTN, restrict salt<500mg/d, flui keep negative
>>> P95 ดว ย 1 2 3 แบง 1hr แรก / 24-36hr / 48-72 hr + หาสาเหตด
RR
30-60
+ ด pattern ดวย วา force มัย, accessory
muscle มัย HR
100 – 100 – 180 180
ต ตน 120-160 หลับ 70-80 >220
BT
เฉลย baseline ดวย + ดเฉล
ปกตจะหย จะหยดหายใจ ดหายใจ ตองแยก intermittent pause กับ apnea แยกโดย HR/Sat↓ HR/Sat ↓ เขยว จากไข , hypovolemia
ระวัง SVT
36.5 – 36.5 – 37.4 37.4
แรกเกดวั ดวัดก ดกน 5 นาท(pretem), 8 นาท(term)
ท ท ยอมรับไดจรงๆ คอ 37 +/- 0.2
ถาแกวงเก งเกนนเดกจะ กจะ ↑risk อาจตอง↑calorie, ปัญหาหายใจเรว /หยดได ดได
2
PiPÜ BM19
) : ด congenital anomaly, trauma, การปรับสภาวะการหายใจ , ยาระงับปวดท แมได, ทารกม infect/metabolic มัย skin – Acrocyanosis เขยวปลายมอเทา พบใน hypothermia, ซดตองระวัง shock/hypoxia, เหลองวันแรกไมควร ระวัง 2 GA
hemolysis
Skin
เจอ 40-50% ตรงเปลอกตา เวลาร องจะแดง หายเอง 1-2 ป
Salmon patch
Macular hemangioma
Milia
can occur in all ages, but M/C in newborns often mistaken for baby acne, which is triggered by hormones from the mother. Unlike baby acne, milia doesn’t cause inflammation (swelling)
(Epidermal inclusion cyst)
เปนส งผดปกตทเ จอบอย หายเอง Reassure แม
จะหลดเอง wk-mo ex. ท หัว, nipple, penis Ruba แดงๆ
Miliaria
ผด จากตอมเหง อยังไม พัฒนาด (sweat rash, heat rash) (แดงๆตามซอกคอ)
Crystalina ยบๆ
จดสม าเสมอ (เหมอนสว) ถาไมสม าเสมอ = Pustulosa infect
Sebaceous gland hyperplasia
จดเหมอน Miliaria
Erythema toxicum
Neonatal urticaria
Cutis marmorata
ลายๆเสนเลอด(vascular ยังไมสมบรณ บางสวนขยาย/ตบ) พบมากเวลา ปวย/hypotemp รอยดด bleb นว ตอนเดกอย ในทอง
Sucking blister
เจอใน day2-3
ถาสะกดไปดจะเจอ Eosinophil ขน ๆหายๆ เดกจะปกตด
Benign pustular melanosis
Mongolian spot
Cavernous hemangioma
Harlequin fetus
ตามกน แขน ขา เขยวๆ ขอบไมชัด;แยกกับ ecchymosis น จะนน Hemangioma ท ใหญขน Melanocyte
ตอนคลอดเลกๆ > จะโตตามตัว esp. 6mo แรก แลวจะ คอยๆฝ อ (5-7ป ) เปนโรคผวหนังในกล มโรคผวหนังเกลดปลาชนดหน งท ม ความรนแรงมากท สด มลักษณะเฉพาะคอผป วยมช นั เครา ตนในผวหนังหนามากผดปกต
เจอใน early sepsis/hypovol/hyperthe rmia
ถาเจอก Note ไว แมจะได ร เหมอนหนอง แตพนจะไมแดง Pitfall เหนเหมอนหนองเลย inflam ให ATB พอแตกจะ hyperpigment 1-2
ปหาย(อย ไดถง 4-5 ป )
ระวังถาอย แถวปาก/ตา/ใหญเรว > consult plastic/skin ให propranolol/steroid
3
PiPÜ BM19
)
3 HEENT
Head
วัด head circum 35+/-2 ถาต าๆ ด molding(กระดกข กัน esp parietal bone ตอนคลอด) ให F/U Craniotabeswasting(ping-pong ball) กดใกลๆ parietal จะ ballotement ด งๆ(bone น ม) esp. preter/bone dz/genetic
Cutis aplasia หนังหัวสรางไมหมด/bone ตรงนัน ไมสราง, เกดจากยา/trisomy
กอนท หัว
Macrocephaly พบไดใน hydrocephalus, Achondroplasia, storage disease, neurocutaneous syndrome,… Caput succedaneum :
คลอด –ve pressure นาคั ง หนังศรษะ, จะคอยๆยบ 1-2 วันหาย
Cephahematoma : bleed ใต periosteal (จาก shearing force ตอนคลอด)จะไมขาม midline esp. parietal,
รอด 1-2 วันจะเปนกอน > พอสลายจะเหลองได Jx > F/U Mx : reassure แมวา อย นอกสมอง จะคอยๆสลาย, ถาใหญ รอ 2-3mo จะหาย, อาจ calcify ดเหมอนกระดกงอกได **หามเจาะดด เพราะ close space เด ยว introduce infect ได Subgaleal hematoma : เซาะๆใต aponeurosis bleed มากจน shock ได, แรกๆไมปด พอหลายๆ hr จะเร มเซาะไปขมั บ/ห/… Mx : emer, F/U Hct, V/S, เหลอง (DDx Jx ตองคลาหัว 2 โรคนเ สมอ) Face Eye
มักถกกดตอนคลอด คาง/แกม บอย, ตองหา facial palsy ปกตจะบวมๆตอนแรก, ม D/C นดหนอย, subconjunctival hemorrhage(คลอด NL เลย P สงแตกได) Pupil, sclera, red reflex(ไมม = มไรมาบัง retina ex. Glaucoma,cataract > ToRCH infection) >> Leukokoria = cataract, tumor, chorioretinitis, ROP
นกถง congenital glaucoma สงหมอตา Anomaly : low set ears หเกาะต า(ลากจากปลายตา ขนานตัดผาน tip pinna ear ต ากวา) Choanal atresia : นอนนงจะเขยว พอรองไหจะแดง(หายใจทางปาก), นามกมากกวาปกต Ix – ลองเอา OT tube แยงด Microstomia, Midfacial cleft, ไมควรมฟัน(ม ตองโยกด ระวังหลดไป aspirate ได) มักพบดานหนาลาง Cornea <1cm
Ears Nose
Mouth
Pierre Robin, Tongue tie
Neck
แกมปอง จะชวยดดนมทารก(sucking pads) congenital torticollis – tumor คลากอนท คอ, คอเอยงดานตรงขามกับพยาธสภาพ > ตาเหลได Mx : ใหเอยงไปขางท ม lesion ฝกมองกายภาพ 4-6mo ; ถาไมหาย >> consult ortho Cystic hygroma – chromosome Branchial cleft cyst
ญ + Web neck + intrauterine lymphedema = นกถง Turner syndrome )
4 Respi
ด
: rate 30-60 +
ด pattern ดวย
ปกต apnea : หยด>20sec หรอ <20sec + HR/Sat↓ เขยว
= periodic breath : intermittent pause >5sec
[Periodic breathing (Cheyne - Stroke respiration) คอ การหายใจท มลักษณะเปนชวงๆ คอ หายใจเบาๆ นอยๆ แลวหายใจแรงข น ๆ แลวคอยๆ ลดลงจนหยด เกด
ในคนท เปนโรคของสมอง หั วใจ] Paradoxical movement : chest moving inwards during inspiration and expanding during expiration
ทองปอง เจอไดในเดกปกตกได ตองด clinical อ นรวม sign respi distress, retraction แบบไหน(subcostal, sternal), breath sound, symmetrical
หายใจเขาอกบ ม
4
PiPÜ BM19
(จาก hormone แม 2-3mo หายเอง ) Witch’s milk นา นมออกใน ญ ถงขวบป แรก อยาบบเตน เด ยวอักเสบ ใหปลอยไวธรรมดา
chest – pectus carinatum/excavatum, breast engorgement
)
5 CVS : PMI
มัก 4
th
ICS, pulse quality, capillary refill
( บาง murmur ฟังไมไดแรกเกด เพราะ pulm P ยังไมลดลง เลอดยังไม ผาน tract ปกต) 6) Abd : contour ทองควรปองเลกนอย(มลมใน GI) ถาแฟบ ระวัง diaphragmatic hernia ถาทองอด หลังคลอดไมนาน > Gut obstruct, Bowel perforation, Meconium ileus ระยะหลัง > Lower gut obstruct, sepsis, peritonitis - anomaly – omphalo/gastros, bowel sound, palpate liver 1-2cm ไดปกต, spleen soft คลาไดบาง, mass : ถา cystic > HN, choledochal cyst, … solid > neuroblastoma, nephroblastoma(Wilms) - สะดอ เหน umbilical a 2 : v 1 วันแรกๆเทานัน , umbilical hernia(um ring ยังไมแขงแรง พอ 1-2 ปจะหาย) ; ถาสะดอแหง ก เขยน umbilical stump, no inflam ไมแดง 7) Musculo sound heart vibratory murmur – physiologic, 0.6%,
นว few, many, syndactyly นว ตดกัน
Digit
Anomaly
Print Joint
Palm, fingerprint, Simian crease
Spine Hip
( ) พอเข ย BBK จะกลับมาตรง(physiologic) ; ถา patho = skin ตรงขอเทาจะตง เวลาเข ย Babinski จะไมกลับมาตรง Symmetrical, dimple บ ม(NTD, myelomeningo) - ด bowel bladder ดวย Dislocation ( joint unstable) มักเจอใน ญ, มักม FHx, พวก hypoplasia hip joint หลดงาย - Barlow test : joint อย ขยับใหหลด หมนเขาใน - Ortolani test : joint หลด ทาใหกลับเขาเบา หมนออกนอก Contracture – Talipes equinovarus club foot
)
8 Neuro - Level conscious : 5 stage –
- cry, movement of Ext,
1. Deep sleep
หลับลก REM ; สวนใหญ
4. alert
2. Light, rapid eye movement
5. crying
3. Awake, drowsy
3-4
ตรวจ CN คราวๆ
- Primitive reflex : grasp/Moro/Rooting/sucking/tonic neck/Landau/Babinski
เหมาะกับตรวจรางกาย
5
PiPÜ BM19
)
9 Genitalia เจอแลว ด KUB , เจอ UTI KUB ด Genitalia เสมอ
ปกต 2-3 ปจะรดได , ถาฉ ไมด/ไมพง > ขลบ ัญหา ถาโคนๆระวั ง involve KUB scrotum : hydrocele, hernia, hypospadias ปลายๆไมมป - Female : mucosal tag (คอยๆฝอ), D/C form Vagina, bleed per Vg (ถาตรวจปกตหมดกเจอไดเหมอนนม จาก hormone แม) Labial fusion ตดกัน(พวก hormone ต าหรอม inflam) >> Mx : ใหใช Premarin cream(estrogen) แหวกทาๆกด นดๆ ขอเสยจะม hyperpigment - Rectum : รเปด imperforate anus, fistula - Anus : ถา ยขเทาใน 24 hr แรก(ถา Preterm จะออกใน 48 hr), Diaper dermatitis - มักจะเร มฉ ภายใน 24hr - Male : phimosis
______________________________________________________________________________________
Neonatal hyperbilirubinemia : term >12, preterm >15
เม อ Bili >7, 25-50% term NB จะเหลอง เยอะ ผใหญตองการแคคร งนง) - Jaundice
; NB
สรางวันละ 6-10 mg/kg/day(เยอะ Hct สง~45 เพราะใช
- physiologic Jx > just F/U
- pathologic Jx – เหลอง เรว ส ง นาน ตองการ photoRx
เรว = เกดภายใน 24hr, เพ ม 0.5 mg/dl/hr Sign of illness in any infant(vomiting, tachypnea, poor feed, excessive Wt loss, temp instability)
สง = Direct >2 or TSB > 15% นาน = >1wk term, >2wk preterm
6
PiPÜ BM19
สาเหต
Mech 1.
สรางมาก - Bili production เพ ม (RBC
กวา) volume, RBC survival จะสัน
พวกเหลองเรว เจอแรกๆ blood incompat(แมO ลกAB เพราะจะสราง IgG ; ถาแม A หม อน จะม IgM มันผานรกไมได), HS ทาลายเอง, G6PD def, polycythemia, extravascular > hemolysis > blood(เลอดคั งอย ขางนอก เชน Cepha, Subgaleal , birth injury พวกจาๆ Heme ได)
2.
ขับไดนอย Undersecretion
hypoTH, Galactosemia, Crigler-Najjar syndrome, Gilbert's disease
เก ยวกับ conjugate enzyme
3.
เพ ม enterohepatic circulation กดด กลับเร อยๆ gut obstruct, breastfeeding Jx
4. 5.
Defect bili conjugate Defective hepatic uptake
Y protein รับจาก Alb นอยลง, Bili ไป bind อยางอ นอก, ลด calorie intake in 1st 48-72hr
6. 7.
Mixed
sepsis
อ นๆ
Breastmilk Jx
UDP glucoronyl transferase
เช อวาสารในนมแมไปรบกวน
Kernicterus - เปน chronic นะ ถา acute = encephalopathy - yellow staining of brain(basal gg, CN, brainstem,...)
เก ยวกับพวกการ movement หมดเลย จะสั น /ชัก/ขยับผดปกต
- Acute bilirubin encephalopathy
อาการ phase
1. Hypotonia
ตัวออน high-pitched cry รองเสยงแหลม poor suck
2. Fever, hypertonia > opisthotonus, rigidity, oculogyric crise, seizure 3. Hypotonia , Hearing&visual abnormal
ตองตรวจห, Athetosis ของกลามเนอเล กๆ
Chronic bilirubin encephalopathy : choreoathetoid palsy, sensorineural hearing loss, upward gaze palsy, dental dysplasia, mild intellectual deficit - Ix : total/direct serum bilirubin, blood type, Rh, DCT of infant Blood type, Rh, maternal Ab screen
ด
CBC with diff, PBS, reticulocyte count, G6PD screen << “ Hemolysis If prolong Jx > test for liver, sepsis(
ลวนๆ”
สง UA ดวยนะ หา source), hypoTH***, congenital infect
วธ Tx 1. observe
follow MB
2. On phototherapy
-
3. Exchange transfusion
เร มไมคอ ยทา 4. Medication
ใชใน bili level สง > โอกาส kernicterus, ทา prophylaxis ตัวเลก/preterm
พวก breastmilk อาจลงชา CI : พวกเหลองจาก direct/obstructive Jx เพราะจะเกด bronze baby syndrome
ใช นน x10 = เกณฑท จะ exchange , photo เอานาหนั กแถวๆ คร งนง x10 หาร 2 มักจะลดลง exchange 50-60% เสรจกตอง on photo ตอ ถาสงทัง 2 คา direct/indirect ใหทา Volume ท ทา ใช 2 เทา blood volume เชน 80cc/kg > exchange transfusion ดกวา เดกหนัก 3kg เทากับม volume 240 > exchange 480 ไง Phenobarbital : เรง metabolic liver แตไมใชเลย เพราะ กวาจะถง level มันตอง load > เดก on photo เรวกวา + ไมตองเจอ S/E ยา - Metalloporphyrin : inhibitor of heme oxygenase ยับยัง ตัง แตตอนแรกสด ยาอนาคต เร มม - Ig : block Fc receptor นยมใชใน ABO incompatible คนท ไมอยาก exchange บางท ใช - Ursodeoxycholic acid : ชวย bind bilirubin to detergent , protect hepatocyte ใชในพวก cholestatic Jx ไมใชใน indirect ; อ ใชใน ICU
7
PiPÜ BM19
2. On phototherapy
ถา Bili เกน ตามกราฟน >> กไปดอก curve วาตอง exchange มัย (ถาไม = ก on photo พอ) ถาไม รวา ม risk ปาว ใหใชเสมอนม risk กอน ใหโอกาสเดก จนรอผลแลปออกหมด Risk : isoimmune hemolytic disease, G6PD def, asphyxia เอาแบบท เปนจรงๆ, sig lethargy, temp instability, sepsis, acidosis, albumin<3g/dL
Photo ชวยยังไง ?
แสงจะเปล ยนให > ลด toxic ขับลงนา ดไดเลย แตถานาน มันกดด กลับได , ใช low dose photo กลับ, ใช dose เพ มกรักษาไดด ขน 2. Structural isomerization กลไกหลัก เปล ยนจาก bili > Lumirubin จะไมดด 3. Photo-oxidationบทบาทนอยมาก
: 1. Photoisomerization -
On effective เม อ - Light spectrum : 400-500nm bili
จะดดแสงชวงน blue light แตมันจะดเวยนๆหัว(สมัยกอนใช white lamp)
- Irradiance : conventional phototherapy = 8-10 microW2/cm2/nm Intensive phototherapy
ความเขมแสงเยอะกวา >30
- Distance from infant : 30-45cm - Skin exposure :
ตองถอดออกเยอะๆ single สองขางบน, double สองลางดวย
- Duration
S/E : ↑ insensible water loss , Watery diarrhea/↑ fecal water loss
เพราะเปล ยนเปน bile salt > osmotic ไปดขจะตาง
จากปกต, HypoCa, Retinal damage สองไฟมากๆ > ตองปดตาเวลาสอง , Bronze baby syndrome , Tryptophan reduced in TPN ระวัง TPN ท feed อย
8
PiPÜ BM19 3. Exchange transfusion
เม อ Indication แลวไมลง 2-4hr fail , Correct anemia & improve HF in hydropic infant เอาพวก toxin ออกไปไง stop hemolysis โดยเอา Ab ออก, progression of anemia มักเจอใน Rh incomp มันจะซดเร อยๆ,
: on photo
Emer exchange :
ทาในคนม sign of acute bilirubin encephalopathy หรอ TSB >5mg
ดง นาไปมา มันก hemodynamic unstable > volume overload,arrhythmia, embolization, thrombosis, arrest , electrolyte imbalance, เลอดไมไป bowel > NEC , infect, drug loss, hypothermia, apnea S/E :
เจอเดกเหลอง > Transcutaneous Bili จม = ถงระดับ >> เจาะ Hct MB ไป plot graph photoRx ด โดยตองหา rate rising จากทฤษฎ = อายคาจ ถา < 0.2 : ให follow พร งนได านวนชั ว โมง > 0.5 : ใหตาม 4-6 hr พอเจาะครัง ท 2 : เจาะ MB > กหา rate rising ใหม <0.15 Approach Jx :
>=0.15
ถาเดก ABO incompat, G6PD def ตอง follow ตามหลัง off PhotoRx ดวย เพราะโรคมัน progress ไมจบ จะยังเหลองเพ มอกได อย ; กอน D/C กดก ราฟวา risk แบบไหน จะไดนัด F/U ถก -
คลอดปกต ท 72 hr ม Jx TcB 8.2 ให D/C กลับไป พอ d10 กลับมา Jx↑ 2วัน กนนมไดไมด นาหนัก ↓14% >> เจาะ MB 25 , Hct 48 Dx : Breastfeeding Jx เพราะกนนมไมได, M/C, กนไมด > ↑enterohepatic circulation Mx : on PhotoRx + advice ใหนมให nutrition ดๆ
Case 1 : Term NB
Case 2 : Term NB 3wk(pathologic) Wt ↑(R/O hypoTH แลว), Hct45 MB9
กนนมแมด
Dx : Breast milk Jx Mx : reassure, F/U Bedside :
ดญ 6d term NL, APGAR 9,10 BW2,800g
Hct 52 Bili 21%
นาหนักลดเหลอ 2,400 (↓>10%), มตัวเหลองตาเหลอง, กนแตนมแม Lab MB 15(กอน D/C = 11) คนน W/U Jaundice – LFT indirect เดน = DDx - hemolysis : สง reticulocyte count, G6PD, Heinz body, Inclusion body Pb :
- Breastfeeding jaundice Dx : Breastfeeding jaundice
9
PiPÜ BM19
ปกต Postpartum care 3 วันด(ไมเหลอง) [C/S 4 วัน D/C] จะ D/C แลวนัด F/U ลก 2 เร อง 1. Breast feed adequate มัย (แมนมพอ ทาให เดกดดได) 2. Physiologic Jx = จะ peak d4-5 เราเลยนัดหลัง D/C 2-3 วัน(กถง peak Jx พอด) แลวด curve Bilirubin วาเปน risk แบบไหน Disease Breastfeeding jaundice Breastmilk jaundice
แรกคลอดๆ กนนม inadequate milk intake > dehydration or low caloric intake. ไมพอ จะเหลอง Exaggerated physiologic jaundice. ถาหลังๆ กนนม เพราะนมม long chain FA เยอะ เยอะ จนเหลอง substances in mom's milk that decrease the
occur in the 1st week >1 in 10 breastfed infants less common 2-3
หยดนมแลว
วันจะด
infant's liver's ability to deal with bilirubin. ______________________________________________________________________________________
Neonatal sepsis Risk factor early <72hr
จาก vertical (แม)
preterm, metal GBS colonize, ROM>18hr, maternal sign of chorioamnionitis, PPROM
พวกแมนาแตก /ตดเชอ late >72hr
จาก vertical , postnatal environment
preterm, LBW, prolong hospitalize, invasive procedure(ventilator, IV cath, parenteral), prev ATB พวกทาไรนานๆ อย นาน ใสนาน
Organism GBS, E coli
empirical Tx
พวกชองคลอด
,H
influ,Kleb pneumo, P aeru, Enterobacter GBS, GNB enteric, S aureus, Hospital acquired
Ampi150 q6hr + Genta4
เขาหัวใช Ampi300 Cloxa100/Vanco +
แลวแต รพ
AG ;
- Clinical : Lathergy, poor feeding, jaundice, tachypnea, apnea, respi distress, cyanosis, irritability, abd distension, diarrhea, petechiae/purpura, hypo/hyperglycemia, met acidosis, seizure
(เม อเดกมอาการ หรอ H/C positive หรอ late type) >>> 3 อันหลัก [H/C neg, CBC abnormal > ด i:T ratio ดสด +/- UA, CXR , WBC, Plt↓] - Mx : ด perfusion ดๆ, fluid 10ml/kg, Hct 30, O2 keep ScvO2 >70, ระวัง met acido,hypogly,DIC ; แนว early goal - Lab : CBC, H/C, LP
sepsis
10
PiPÜ BM19
______________________________________________________________________________________
11
PiPÜ BM19
ความร เก ยวกับนมแม ท เดก NB ตองการ : 60(d0) 65 65 80 100 120 150 150(d7) 1 ชอนชา – 5cc , 1 ชอนโตะ – 15cc , 1oz – 30cc นมหาง 1 กระป อง ได 400 g ; 1 ชอนตวงนม = 4g ผสมนา 1oz >> 1 กระป อง ชงได 100oz Volume
ทาไมตองนมแม ? : สารอาหารครบ ชวยพัฒนาสมอง/อารมณ/ความรักผกพัน, ลดภมแ พ, ประหยัด, สะดวก, ยอยงาย ดดซมด (เวลาเลอะลน ใหเอาผาน มๆมาแหยไปเชด เดกจะไดชน ดวย เวลาฟันขน จะไดอาปากแปรงฟันงายๆ)
ตานโรค : แมสง ทาง Colostrum นา นมเหลอง(คนชอบเขาใจผด บบทงไป = =) มภมม ากสด ตอๆมากด, นมแมม lysozyme/Ig/IFN/Oilgosacตานแบคในลาไส ; นมผงเลยนแบบไมได !! ตานโรค : Diarrhea, Pneumonia, NEC, Otitis media >>
Time of maturation
4-12mo Secretory IgA
24mo Full Ab
1-2mo Lysozyme
2yr Memory T cell
ภมแ พ เพราะนมผงเป นส งแปลกปลอม > กระต น IgE >> Allergy ; นมแมลด risl 2-7 เทา >> “สารอาหารในนมแม” : เดอนแรกม 700ml/day พอ mo2-6 800ml, หลัง mo6 จะคอยๆลดลงเหลอวันละ 600 >>
เราเลยตองใหอาการเสรมท เดอน 6 ไง (นมแมกน ไดถง 2 ขวบเลย)
นมแมพอ ไมตองกนนา (นมแมมนา 80%) 6 mo – เสรม 1 มอ 8 mo – เสรม 2 มอ 1 yr – เสรม 3 มอ <6 mo :
1. Protein ยอยงายกวาในนมวัว, ม Whey(ยอยงาย) : Casein(ยอยยาก แบบนมผสม) 70:30, ไมกอ ภมแ พ(α-lactalbumin ไมม β)
นมแมมโปรตนไมมากไป (ไต muture 2 ขวบ ใหนมผงเยอะ ระวังไตพังได , นมวัว PO4 เยอะกวา เพราะตัวใหญกวาคนเรา)
ป องกันแบคทเรยจับเย อบลา ไส , ชวยลดการเกดทองรวง, เพ ม lactobacillus Oligosac : prebiotic เพราะไมถกยอย และเป นอาการของ bact Lactobacillus,Bifidobact เปน probiotic 3. Fat : พลังงานหลัก นมชวงตน fore milk ใสๆเหมอนนาซาวข าว จะมไขมันนอยกวา นมชวงทาย hind milk เพราะงัน เวลากน ตองกนใหหมดเตากอนคอยยายขาง ไมงัน 1) ขาด hind milk จะพลังงานไมพอ Wt loss 2) จะอบอ ย เพราะ fore milk นาเยอะ เหมอน lactase def จะทองอด , ถาไมหมดเตา ใหบบเกบไว จะไดสรางใหมหมด 4. Vitamin มพอ ยกเวน vitK เลยตองฉดเสรม - vit K ฉดให Nursery ทกเคส - vit E ใหใน Premie ตอนกลับบาน เพราะเราจะให Fe เสรมในเดก preterm : Fe มัน oxidant เราจะให vit E กอน 2wk พอให Fe จะไดไม hemolysis อย ใน รพ เจาะเลอดทกวัน เดกจะ anemia > สมองแย [IDA >> Learning disorder ได ] 2. Carbohydrate
12
PiPÜ BM19 5.
แรธาต : เกอบทกชนดจะนอยกวาในนมวัว แตเพยงพอ Fe พอๆกัน > สราง RBC, พัฒนาการการเรยนร (วัยทารกตองการสงสดในชวต ) Ca นอยกวานมวัว 3 เทา แตสัดสวนพอดกับ PO4 ดดซมไดด
Mile production : Prolactin, Oxytocin ในทองยังโดน Progesterone inhibit ไว พอคลอด PRL↑
ใหลก กนนมแมเร อยๆ/ดดปัม Prolactin จะสรางนานมได เร อยๆ ถาไมกน นา นมจะหมด
Promote and support breast feeding
ไปฝากเรวๆเตรยมพรอม, กนอาหารใหพอ “เพ ม protein 7g + Ca 400mg + kcal 300 + Fe 60m g” 2. Effective initiation breast feed หลังคลอด เนน ดดเรว ดดบอย ดดถกวธ - ดดเรว : ภายใน 30 นาทหลังคลอด, ชวย OT > uterine contract ลด PPH ดวย - ดดบอย : <2mo ด ด q 2-3 hr (กลัว hypogly) - ดดถกวธ : เอาหัวนมแตะปาก เดกจะอาปาก > เอาคาง/รมฝปากสัมผัสนมกอน(อ มลกเขาหาแม) เหงอกอย บนลานหัวนม(ท เกบนา นม) ลนอย ใตหัวนม ดดถก แมจะไมเจบ ; ถาเจบใหเอานวก อยสอดใหลก อาปาก อยาปลอยดดทัง ท เจบ เด ยวหัวนมแตกอักเสบได ปากเหมอนปลา fish lip บนจะบานๆ ลางจะไมคอ ยเหน Key sign of good attachment 4 ขอ : more areola visible above baby mouth than below, mouth wide 1. Early ANC :
open, lower lip turn outward, chin close the breast 3. Maintain breast feed : milk corner, express milk, milk storage
อมถกวธ : Cradle, cross cradle, side lying position(นอนตะแคง ใน C/S), football hold ในแมผอม
13
PiPÜ BM19
ปัญหาการเลยงล กดวยนมแม นา นมไมพอ (จรงๆพบนอยมาก) งแขง/นอย … - อาการท มักเขาใจผด : ลกหงดหงดหลังดดนม รองบอย ดดบอย ดดนาน ขแห วันแรกๆเปนหัว นานม นมจะไมเยอะมาก อาจทาใหแมคดวานมไมพอ เราตองดจาก 1) ทารกนา หนักขน ด >500g/mo in 6mo แรก 2) ปัสสาวะ >6 ครัง /วัน , พอ 1wk จะถายบอยขน อยางนอย 2-3 ครัง 3) หลับนาน 2-4 hr 4) ขณะดดนมขางนง อกขางจะพ งออก Let down reflex LATCH : Latch เลย/อม, Audible กลนนม, Type of nipple ลักษณะหัวนม, การประเมนวาทารกไดนานมพอ Comfort ความสบาย, Hold อมลก 2. ลกไมดด นมแม : อาจเพราะทาทางการดดไมถก ตอง เลยไมไดนานม , ตดจกนม, หัวนมบ ม/บอด, ปากแหวง/เพดานโหว Tongue tie แลบลน ไปดดไมได frenulum สัน Finger feeding ป อนโดยใชน ว รวมกับอปกรณ เรยก Lactation Aid พอเดกเร มดดใหลองดดหัวนมเองด 1.
3.
หัวนมเจบแตก : มักทาใหแมเลกใหนม !!
3-5
ดในสต
Mx :
ป องกันโดย ดดเรว ดดถก ดดบอย น OT reflex ใหแมผอ นคลาย นั ว สบาย ประคบนา อ น 10 นาท ใหยาแกปวดตามจาเป น Tx : 1) กระต ใหด ด /บบออก 2) ระบายนานมออก 5. ทอ นา นมอดตัน จากนา นมคั ง > อักเสบได Mastitis เกดจาก ดดไมบอยพอ(แมรบ งานย ง เครยด เดกหลับนาน), ระบายนา นมไมด, นมบาดเจบ 4. Breast engorgement :
อกั น ; หามอ นใหความรอน แมจะไปทางาน >> ปัมนมเกบไว 1 in 1 out เวลาจะใช ใหแชชอ งธรรมดากอน รอใหผสมนาเน st
เกบ
st
Room temp <25 4hr 1
มอ
Room temp >25 1hr
ต เยนธรรมดา 5 วัน
ต แชแขง 2 ประต 3 mo
ขอหามในการเลย งลกดวยนมแม 1. แมปวย infect, HIV, poor nutrition, … าลังทองใหมอาย GA 5mo (กลัว OT มันบบเด ยวแทง) 2. แมทก 3. หัวนมผดปกตรนแรง เชน ฝ 4. แมไดยาสงไปลกได – Tetracycline > stain ฟันดา , Metronidazole 2g PO stat เขาลกได , Chloramphenicol(inhibit BM) 5. ใชสารเสพตด – Heroin, Metamphet, Alcohol (fetal alcoholic syndrome > severe IUGR ตาแปลกๆ MR), smoking(IUGR), กัญชา, Caffeine(ไมควรเกน 2 ชอนชา) ; ระวัง sign of withdrawal
14
PiPÜ BM19
Infant feeding
ขอหาม : ทารก metabolic(galactosemia,PKU) , แมตด ยาเสพตด/CMT, แม infect ท แพรเชอได (TB ท ไดยาไมถง 2wk, HIV, สกใส 5วันกอนคลอดถง 2 วันหลังคลอด) นมแม : ชวงแรก Colostrum จะหยดๆ นดเดยว >> เดกจะนาหนั กลงหลังคลอดชวงน ↓<10% ใน 7 วันแรก
พอนมแมมา >> เดกจะเร มกนไดด นาหนั กจะ ↑regain within 1wk (ถา preterm จะลง ↓>10% และใชเวลา regain >1wk) นมแม “พอ” = 1. แม 2-3 hr จะคัด, Milk let down 2. ลก กนแลวหลับด q 2-3 hr, ดด 20-30 นาทกอ มแลว, นาหนัก ขน 1wk เทาเดม, ↑500g/mo ใน 6mo แรก ฉ บอ ย >6ครัง /วัน, ขเหลอง 2-3ครัง /วัน(ชวงแรก meconium จะดาอย ) ถาไมพอ >> Motilium 10 mg 1x3 = Dose แก N/V 2x3, 2x4 = Dose เพ ม นา นม >> แมตองกน protein >25g, adequate hydration, ↑500kcal(= ขาวอก มอ) - ไมตองใหนาตาม เพราะ 80% นมแมมน า, ไมใชจก นม เพราะจะทาให nipple confusion - ถาอยากร นมแมกนไปเท าไหร : ใหช ัง นา หนักลกกอน-หลังกน เดกถายบอยใน 1mo แรก ในเดกกนนมแม ขจะเหลอง ; ถานมผสม ขจะเทา /ดา(เพราะม Fe ผสม) ชวงใหนม แมควรเพ มอาหาร = +500kcal/day, protein 25g/day, vitB/D, กนนา เยอะๆ (นม 1 แกว, ขาว 2 ทัพพ, เนอ สัตว 2 ชอน, ผักผลไม 1 สวน) ตองดแล นม ตัง แต ANC – กอนคลอด ควรนาหนั กเพ ม 12-16kg, กน +300kcal/d, prot 25g หลังคลอด ดดเรว ดดบอย ดดถกวธ, กน +500kcal/d, prot 25g นานมแม จะด > แมตองกนอาหารท ด esp. FA, vitamin ; สารท ไมตา งในนมแมกับนมวัว คอ Lactose, Ca, Mg, PO4 นมวัว พัฒนาเปน Infant formula เพ อใหเหมอนนมแม[Whey protein 60 สวน, Fat] สวนท ตางคอ β-lactalbumin ทาใหแพอย ถาใหนมแมไมได >> จะใหนมอะไรล กด ?? 3 ส ตร kcal เทา แต protein/mineral ตาง 1
Infant formula
นมดัดแปลงสาหรับทารก 2
3
Similac
ทารกแรกเกด – 1 ป
อาย 6mo-3yr, ม Ca/PO4 สงกวา IF นมสตรตอเน อง ดในเดกผอม เพราะเตม essential amino acid Whole milk นมวัวครบ protein สงไตจะพัง) ใชกับเดก 1 ปขน (หามใชกอ นน เพราะ สวน Follow on formula
ไทยฮตสด = อาหารตามวัยก งสาเรจรป(ตองเอาไปตมกอน) ขอด แรธาตครบ แตจะหวาน ไมคอ ยด เหมอนมามา เรากตองเตมผัก/เนอ ลงไปใหครบ
15
PiPÜ BM19
เดก 6mo แรก : Exclusive breastfeed ดสด ตอมานมจะสารอาหารไมพอ ถงคอยเร มใหอาหารเสรมท หลัง 6mo ไง (เนนอาหารละเอยด ยังไมตองเคย วมาก เดกจะเร มบดเค ยวอาหาร/ฟันขน ชวงเกอบ 1yr) (เร มท mo4 คอยๆใหนดหนอย พอ 6mo จะไดกน ไดเตม มอพอด ) เดก <1 ป : IF ดสด เดก 1 ปขน ไป : กนไรกได กนอาหารตามวัย ขาว 3 มอ + ใหกนนมกลอง 2-3 กลอง ; พอ 18mo ใหกนจากถวย /นมกลอง เลกดดนมแม ถาไมด กใหสต ร FF Complementary food = อาหารเสรมตามวัยท ไมใชนมแมหรอนมผสม, ชวยทารกปรับตัวเปล ยนการกนอาหาร
ปกตเดกจะเร มเปล ยนชนดอาหาร(เร มกลนได) : Liquid >> Semisolid >> Solid food
นมวัว เดกแพ Casein > เลยทานม H.A. = Hypoallergenic(ทา hydrolysate สลาย protein บางสวนแลว) นม H.A. = hypoallergenic
ใชใน prophylaxis ในเดกท ยังไมมอ าการ, คนท กลัวแพ , แมไมให นมแม, ม FHx 1st degree แพ 2)เดกมอาการแพใหใช extensive hydrolysate แตจะไมอรอย+แพง 3) ยังแพอย อก ใหตัด amino acid ไปเลย
บรษัทแขงกัน Enfalac
Dumex high Q HA
Nutramigen
Pepti
Nutramigen AA/Pure care
Neocate
1)
1,500 บาท/กระป อง กนได 3 วัน แพงมาก
เดน(allergic rhinitis, hyperreactive airway) non IgE – GI เดน(N/V/D, abd distention แนนๆ, GI bleed แรงสด) ; ดรนแรง แตจะหายงาย ยกนนม พอมากนตอนทองเลยเปน > ถาเป นเยอะ ใหลกกนนมแมลดลง , ปกตแมไมคอ Cow milk allergy : IgE
- respi
> แมไมอยากให ล กเปนภ มแพ ? : ตองถาม 1st degree FHx, allergy พอแม
พ นอง
advice : กนนมไรกไดหมด แตตองกนนมแมใหนานท สด (โอกาส cow milk protein↓)
16
PiPÜ BM19
ถาเป น นมวัว แนะนานม hydrolysate หรอ extensive hydrolysate(แตแพง) พอเกน 1 ขวบ risk allergy จะลดลง ถามภม แ พ คอยเปล ยนนม ถานมแม ลกแพแลว ใหแมงด daily milk 6mo เพราะไมงัน มันยังกระต นลกได แมจะนอย กน > ตอมาใหแมลองกนนมสกกอน(คก ก เคก) > ถาลกดด คอยใหแมไปกนนมกลองตามปกต แลวสดทายคอยใหลก Pregestimeal - นม lactose free + ปรับไขมั นใหยอยงาย(MCT) “ทกตัว absorb งาย” >> ใชดใน GI problem, มัน hydrolysate Heiner syndrome : cow milk react with Ab >> damage alveoli (Pulmonary hemosiderosis) > Hemoptysis
เหมอน Good pasture syndrome
ถาแพอาหาร พอหยด 1 ป ตองถามอาการตัง ตน ถาไมรนแรง > พอหยด 1 ป ใหกนนดๆ(heat กอน ชนเลกกอน คอยๆ) - Ix : เจาะเลอด ด Ig กไมเสมอไป เพราะม non IgE allergy ไดไง Food allergy :
Nutritional assessment วธการประเมนภาวะโภชนาการ 1.
ซักประวัต – ซักปัจจั ยท มผล genetic MPH/time puberty, disease, nutritional intake ถามซักยอน 24hr recall, usualประจา intake, food frequency questionnaire, Calorie count (ใชใน รพ)
2.
วัดสัดสวน Anthropometry – Wt, Ht, W/H, HC, mid upper arm circumference, skin fold thickness Degree of malnutrition
Normal rd 1 degree PEM rd 2 degree PEM
%W/A 90-110
%H/A 95-105
%W/H 90-110 80-90
W/A Acute
↓ นน ลดกอน
70-79
Chronic
↓
H/A
W/H ↓
↓
Normal
มันลดพอกันไง
rd
3 degree PEM
<70
ลบ 10 3.
Duration of malnutrition
ลบ 5
Acute ontop chronic
↓
↓
↓
ลบ 10
ตรวจรางกาย : Wasting, Edema, Hair alopecia sparse, Lip B2, Gingivitis bleed, Dental caries stained teeth (ได Fe), frontal blossing(vit D def ), Bitot spot(คลายเกลดปลา vit A)
4. Lab : specimen – urine > Nitrogen balance
ใน Ricket จะเหน ปลาย bone บานๆ flaring & fraying ขรขระ Hair/nail > ด vitamin, mineral แต con งายตรวจยาก blood – Hb, glucose, albumin, TG, Chol, RQ (บอก metabolism) radio > bone density
17
PiPÜ BM19 5.
วัดสวนประกอบของรางกาย Body composition - Hydrodensitometry (แชนาวัดมวล), Bioelectrical impedance analysis, Dual energy x ray absorptiometry (DXA) ดสด
Faltering
สะดด
Weight = failure to thrive : Wt < Percentile 3 in term infant
ใน <2ป ด Wt/Ht/HC , <5 ป ด MUAC(mid upper arm circumference) - S/S : muscle wasting, poor skin fold thickness, thin, wispy hair, visible prominent bone, pale complexion, poor sleep -
สาเหต : organic – med, U/D, drug (
)
GI : GERD, malabsorption cystic fibrosis, celiac disease , cleft, tongue tie,
( ) non-organic – psychosocial เดกไมยอมกน family, poverty ยากจน, abuse **M/C Family แมไม รวา ลกอยากกนไร/แมบังคับ เชน ลกม oromotor อยากกน solid แลว แตแมก ให liquid อย , ลกอยากกนเองแลว แตแมปอน calorie demand↑ parasite, UTI, asthma, cardiac disease
จะสงผลตอ Growth&development มาก เพราะชวง 2 ป แรก การโตขนกับ nutrition เปนหลัก - assessment : dietary assess – การกน, เปล ยนอาหารแบบไหนแลว, ดวธการกน, ทาบันทก food diary oromotor assess – ด neurodevelopment - Mx : 1. nutrition : ↑energy, add protein, sup trace element (2/3 M/C anemia) [ไข 1 ฟองม prot 7g, นม 1 กลอง prot 3g/100cc] 2. Behavior : regular feed, frequent snack, energy dense food, fortification (เพ มคณคาทางอาหาร) - effect :
no force feed, positive reinforcement, time li mit, small frequency meal
Case : 2 ขวบ กนขาวนอย นา หนักเร มนอยหลัง 9mo ฝากพ เลยงเดกด , BW 10kg, Ht 80cm PE – mild pale conjunctiva, dental caries, angular stomatitis > ขาด protein, carb, F, B2, energy, Fe
วธ approach 1. ประเมน Anthropometry ( ) >>1 degree PEM(mild) st
W/A = 10/12 x100 = 80 >> 1 degree PEM mild H/A = 80/87 x100 = 91
;
ถาไมไปดวยกัน ยด W/A ดสด
st
W/H = 10/10.5 x100 = 94 >> normal
ประเมน degree malnutrition = mild chronic malnutrition 3. หาสาเหต organic / non-organic คนนมปัญหาช วง complementary food(พ เ ลยงเด กไม รเร อง) 4. ดอาหารตามวัย 2.
18
PiPÜ BM19
ขวบ กนไมตา ง = ขาว 1 ทัพพ เนอ ผัก ผลไม correct element – multivitamin 1tsp/d ตองใหทก ราย เพราะเราไมม lab follow = Urofer ยานา Fe 4MKD ในคนท ซด
Mx : assess nutrition 1-3
assess behavior then monitor growth chart _____________________________________________________________________________________
Transient Metabolic disorder in Newborn
ปกต เพ ม heat by : สลาย glycogen ในตับ, muscle ใชส ัน shivering
;
พวก preterm มักไมมพ วกน
แหลงสะสมพลังงานมจา กัด > hypogly งาย เสย heat ทาง : conduct นา , convect พา – cold air , evaporate ระเหย – พวกนา , radiation แผรังสความรอน Brown fat
1. Hypothermia = <36.5 (normal 37 +/- 0.2)
; Fever = >37.5
เดกทารกมโอกาสเสย heat งายกวา เพราะ BSA/Wt มันเยอะ >> Metabolic acidosis - Cold stress จะเกด 1. Developmental effect – acidosis จาก 3 อยาง : Brown fat metabolism, Vasoconstriction(เลอดไปปลายทางไมด) , Anaerobic metabolism 2. ↑ metabolic rate จาก Epi release >> ↑utilization of glucose > hypoglycemia ได -
>> ↑O2 consumption > hypoxia/hypoxemia 3. ↑ O2 consumption > hypoxia/emia > pulmonary vasoconstriction >
ความดันในปอดสง
จะเกด Rt to Lt shunt (เพราะไปปอดไมได) “เดกจะเขยว ” Persistent pulmonary hypertension of the newborn (PPHN) 50% ตาย
- resus : warm blanket, radiant warmer heat, use humidified O2 Tx :
ม 2 แบบ ใช skin servo control > set skin temp 36.5 (= core temp 37 ไง) แปะท ทอง : ทาเรวๆ กตองระวัง vasodilate shock ได > load NSS 10cc/kg in 10-15 min 2. Slow rewarming : set air temp 36 then repeat core temp q 15 min เขา ต 1. Rapid rewarming
: if BT stasis – still air temp 36
ถา repeat ตอแลวยังลดอก ปรับ 38 if BT = 36.5 ใหปรับเปน NTE(neutral thermal environment ) decrease – set air temp 37
2. Hypoglycemia : blood sugar <40 mg/dl เรากลัวสมองขาด glucose มากสด
มักเจอใน Premie, asymptomatic hypogly = จะร จาก แมมค วามเส ยง, เจาะ DTX เจอ symptomatic hypogly = ไมคอยกนนม , ตองชัดเจน, tx แลวดขน (tremor) ทาใหหยดไดเม อไปจับ, irritability โวยวาย, Lethargy, hypotonia, apnea, tachypnea, - symptom : jitteriness สั น poor suck/refusal to eat, vomiting, cyanosis, weak cry, seizure
19
PiPÜ BM19 - risk :
20
ตัวตัง ตนมันนอย หรอ insulin มันเกบไปเยอะ หรอใชไปเยอะ ไง (
1. Decrease substrate : IUGR, prematurity/preterm, glycogen storage disease, inborn error fructose intolerance 2. Hypoinsulinemia : GDM
แม, LGA macrosomia, islet cell hyperplasia, erythroblastosis fetalis,
Beckwith-Wiedemann syndrome, Maternal β mimetic tocolytic agent 3. ↑glucose utilization : Cold stress, increase work of breathing, sepsis, perinatal asphyxia 4. Endocrine disease : panhypopitui, hypoTH, adrenal insuff
( ) จะ fix ตัวใดตัวนง( ) เชน Term volume ไมควรเกน 100 ก fix cc/hr
- Glucose administration – GIR/GPR mg/kg/min =
peripheral IV glucose max 12.5%, central 25%
เร มให 10%DW GIR 4-6 mg/kg/min (ใน NPO ปกต), ถา infant แม DM ใหเร ม GIR 8-10 mg/kg/min - Mx : asymp hypogly –
เราเลยตอง screen in NB เหมาะสดท 30-60 min หลังเกด q 30 min >50 เอา 2 ครัง ตดกัน
ถา BS <40 : ให trial of oral feed แลว follow DTX 1 hr ด ถายัง <40 อย กใ ห glucose infusion ; ถา >50(aim level) 2 ครัง ใหหยด follow ได ถา >40 ให 2hr and 6hr monitoring > ถา BS <20 : start glucose infusion เลย >
Glucose infusion – indication : fail oral feed in asymp hypogly
ขางบนไง, severe asymp hypogly (<20 ไง),
symp hypogly, hypoglycemic convulsion, infant unable to feed enterally
ถา ชัก ให Bolus 5-10ml/kg 10%DW, ถาอ นๆ symptomatic infant > Bolus 2 ml/kg 10%DW (จะไมใช NSS เพราะชวงแรกยังไมให)
> Hypogly convulsion
ใหเพ ม GIR ทละ 2 สงสด 15, ถาเพ ม volume ระวัง overload ดวย, IV max D12.5% peripheral ถา control ไมได : ให consult endocrine ระหวางรอ ใหสง glucose, plasma cortisol, GH, insulin conc - further Mx : glucocorticoid, diazoxide(ลดหลั ง insulin), somatostatin Persistent hypoglycemia :
พอจะ wean IV dextrose infusion ใหลด GIR ทละ 2 q 4-6 hr if BS>60
3. Hypocalcemia : serum total Ca <8 term , <7 preterm , ionized Ca <4 - S/S : hypotonia, tachycardia, tachypnea, apnea, poor feed, jitteriness, tetany, seizure
อาการจะเหมอน hypogly, opioid withdrawal ได >> EKG : prolong QTc ได - early onset hypoCa : risk – preterm, SGA, GDM, perinatal hypoxia
(มันกระต น Calcitonin > hypoCa)
)
PiPÜ BM19
ปกตจะม ionize Ca ผานรก พอคลอด มันจะหยด transient relative hypoPTH ทาใหเกด hypoCa in preterm/SGA ไดในคนท PTH gland ยังไมแขงแรง คอ ยเจอแลว) - late onset hypoCa : มักเกดจาก cow milk or formula พวกนม high PO4 > hypoCa (เด ยวนไม (
)
- Tx : symptomatic hypoCa = 2ml/kg of 10% Ca gluconate 200mg/kg by slow IV infusion 30 min bradycardia
(ยามผลตอ heart >
ได ตองระวัง) (
)
asymp hypoCa = 4ml/kg of 10% Ca gluconate 400mg/kg in maintenance IV infusion ;
ไมตองผสมในสารละลาย
เพราะจะตกตะกอนไง Ca กับ Mg ม metabolism เก ยวกัน ถาชักแลวคดวาแก hypoCa แลวไมด ขน > ใหนกถง hypoMg + tx ทันทดวย 50%MgSO4 solution 0.2mg/kg IM q 4hr ถาจาเปน NaHCO3
4. Polycythemia : central Hct >65% ไมเจาะสนเทา
เกดจาก fetal erythropoiesis จาก fetal hypoxia : Placental insuff จาก preeclampsia, primary renovascular disease, abruption placenta, smoking, IUGR : Endocrine เพ ม fetal O2 consumption จาก hypoxia hypertransfusion : delayed cord clamping, OT บบเลอดมาลก, TTTS(twin), intrapartum asphyxia เลอดจากรก เขามาลกหมด -
-
ผล
1. ↑resistance blood flow > pulmonary perfusion
ลด, cyanosis
2. Thrombosis 3. Bleeding
จาก Plt activation หมด
แดงทัง ตัว, hyperviscosity(respi distress, lethargy, irritability, jitteriness, convulsion, hypogly, met acido, cyanosis) - S/S : Plethora
(
)
- Tx : Partial exchange transfusion PET = definitive treatment
เจอจาง ; total ทาในพวกม toxin/bilirubin/เชอ เลยเอาเลอดใหมหมด
Pitfall = ให IV เยอะๆหวังวา dilutional effect ซ งผด เพราะมันไมใช dehydration
indication : symptoms of hyperviscosity, Hct>70% in asmp infant
aim >> Hct 55%
วธ : ทาผาน UVC โดยดดเลอดทง เอา saline ใสแทน สักแปปกดด ใหม (1 รอบ ทา 45-90sec เรวไปไมด) ทา cycle ละ 3-5 cc/kg + ด monitor ระหวางทาดวย Volume exchange =
ท ตองการ
; blood volume ~80 ml/kg
______________________________________________________________________________________
21
PiPÜ BM19
Cardio Acquired heart disease 5 โรค
เรากลัว coronary aneurysm : ไม รเกดไดไง , self limited medium to small vessel vasculitis (coronary artery), อาย <5 ป
1. Kawasaki disease
= mucocutaneous LN syndrome
ม 3 ระยะ Acute 7-10d
Fever >5d high spike
ไขตองสงๆ + 4/5 อาการน + R/O โรคอ นกอนเสมอ
Cutaneous
ฝามอเทาแดง พอนานๆ subacute > perungual peeling(ลอกแบบปลอกกลวย) 2. Exanthema ผ นแบบไหนกได, ดท inguinal area เจอบอย ; not Bullous,vesicular 1. Erythema
Muco
ตาแดงแบบไมมข ตา 4. Lips/oral cavity erythema, strawberry tongue, mucosal injuect ในปาก LN 5. Cervical LN, unilat, >1.5cm + ไมเจบ Other clinical เจอไมบอย 3. Bilat non-exudative conjunctival inject ; spare Limbus
: CVS – CHF, myocarditis, pericarditis, VHD, Raynaud Musculo – arthritis, arthralgia GI – N/V, abd pain, hydrops GB CNS – extreme irritability, aseptic meningitis, sensorineural hearing loss GU - urethritis Subacute Convalescent Lab : RBC – anemia hypo micro ; self limit WBC – Leukocytosis with Neu predominated Plt
ขนเปนลานๆได after 1wk
ESR/CRP↑
แยก Typical KD incomplete KD = criteria
ไมครบ ใหลง supplement lab
1. ESR>40, CRP>3 2. CBC : anemia, Leukocytosis>15,000, Plt>450,000 3. UA : sterile pyuria WBC>10
เพ ม, Alb<3g/dl
4. LFT : ALT
5. EKG – arrhythmia, abn Q wave, PR prolong, low voltage - Echo เม อ
; CXT = normal
เรวสดเทาท จะ Dx ได หรอ สงสัย KD
นัด F/U repeat 2wk, 6-8wk หลังไขลง(เปนชวงท มักเกด coronary change มากสด) 15-25% of untreat Pt > coronary change
จะลดเหลอ 3-7% ไดถา treat ทันใน 10 วันแรก “ให IVIG” - DDx : viral infect – measle
ตองตาแดง ขตาแฉะ ไอเยอะๆ 3C(coryza, cough, conjunctivitis)
adenovirus, enterovirus, EBV Scarlet fever – sand paper rash Staph skin scalded skin syndrome – bullous
22
PiPÜ BM19 Bact cervical lymphadenitis – LN
เจบ, กน ATB ไขลง
SJS, JRA, Lepto, … - Tx : acute phase
ได 3 dose ถาไขยังไมลง or IV methyPred 30mg/kg OD เวลาใหตองใหชาๆ เพราะแพไดงาย(ฉด antiHis เอา) + ระวังใน IgA def
– IVIG 2g/kg 10-12hr
; repeat
S/E : anaphylaxis, hypotension, rigor, HA, hemolytic anemia
ตองบอก Pt ใหหลกเล ยง live vaccine 11mo ex. MMR/VZV ถาเผลอฉดกไมเป นไร แต vaccine จะไมไดผล พอครบ 11mo
คอยไปฉด vaccine ใหม
แบง q6hr ใหนานจนไขลง 48hr แลวเปล ยนเปน ASA 3-5 mg/kg PO OD นาน 6-8wk จน Plt กลับมาปกต ใหจน coronary ปกต หามหยดกอน ; ถา large aneurysm > IV heparin , influenza แนะนาใหฉด เพราะ Pt on ASA อย เด ยวเกด Reyes ได , ASA 80-100 mg/kg/d PO
ตอน D/C = ESR/CRP จะยังสงไดอย มันจะคอยๆลงใน 8wk เพราะงัน ไมตองตกใจ 2. Infective endocarditis ลน หัวใจ : เหมอน Med เลย, high MM :
เกดจาก 1) damage endothelium จาก turbulent flow 2) Plt, fibrin ไปเกาะ
) 4) เกด Vegetation = Hallmark 3 Bacteremia
เกดใน native valve – M/C Viridan streps, Staph/enterococci, HACEK group(slow growing 7 วันไมขน ขอ lab เคา delay C/S สัก 14 วันด) prosthetic valve – S.aureus, S.epidermidis (coagulase negative) newborn/infant = S. aureus, S.epidermidis (coagulase negative), Candida are M/C - อาการ : acute – fever, non-spec(myalgia, arthralgia, HA) cardiac - CHF ถาม acute valvular regurgitation รั วเยอะๆ, Heart block ไดถาม extend infect ลามไป extracardiac – neurologic > infarct, aseptic meningitis, encephalopathy, hemorrhage - renal : Glomerulonephritis, hematuria, pyuria Neonate
มักม extracardiac เยอะ > septic embolization > osteomyelitis, meningitis, septic arthritis (
) ตามปลายนว
- PE : Immune > Osler’s node – tender immune ,
> Roth’s spot – exudative, edematous lesion of retina Emboli > Janeway lesion - nontender, flat, macular,
ตามฝามอ/เทา(ตามแนว arch vessel)
> Splinter hemorrhage – nonblanching, linear, reddisd-brown lesion under nail Petechiae, New murmur, splenomegaly ; คลามามโต + HF >> IE
ชัวรๆ
23
PiPÜ BM19 - Lab : Anemia, leukocytosis, hematuria, rheumatoid factor
มไข / ใจ mur / เจอซด / bleed เย ยว / เขยวจา / มามโต / โห heart fail H/C เกบ 3 set ใน 24hr คนละท ไมตองรอไขขน ; เกบ 3cc เดกเลก / 5cc เดกโต > ถา 24hr แรก ขน = นาจะใช , ถาไมขน > เจาะอก 2 specimen รวมเปน 5 specimen ใน 48 hrs EKG – nonspec, Heart block CXR – septic pulm emboli >> Rt HF ,
เจอ pulmonary edema ได
- Criteria Dx : pathologic criteria =
ผา valve มาเจอ vegetation แลวยอมเจอ
: Modified Duke criteria – Clinical 2 major or 1major + 3 minor or 5 minor major 1. Positive H/C – typical : S.viridans, S.bovis, HACEK, S.aureus persistent positive culture – 2culture, drawn>12hr apart 2. Evidence of endocardial involvement – Echo positive, new valvular regurg
ฟังได murmur ใหม
minor 1. Predisposition/risk – heart condition , IVDU 2. Fever >38
(
)
3. Vascular phen – arterial emboli, mycotic aneurysm, ICH brain , Janeway, conjunctival hemorrhage 4. Immunologic phen – glomerulonephritis, Osler’s node, Roth
เลยนแบบ major - 5. Microbio – H/C positive แตไมใช major criteria 6. Echo – consist with IE แตไมใช major criteria - Tx : ATB , supportive , Sx Strep. Viridans >> Pen G, Ceftri, Vanco Staph
>>Nafcillin or Oxacillin 200mg/kg 24hr IV in 4-6 divided dose 6wk + Genta 3 mg/kg 24hr IV/IM in 3 divided dose 3-5 day
หรอเปล ยน Naficillin/Oxa > Cefazolin 100mg/kg in 3 divided dose - Prog : ไมรักษา = ตาย Fatal!! - Prophylaxis AHA guideline 2007 : all dental procedure ท involve mucosa พวกมเลอดออก, prosthetic cardiac valve, congenital heart
พวกมรไมด หรอใส shunt
แลวเหลอ residual lesion > Standard oral prophylaxis = Amoxicillin 50mg/kg PO กนใหใน 60 min, IV ใหใน 30 min(Ampi ฉดกได) ถาแพ Pen >> Clinda 20mg/kg PO, Cephalexin 50mg/kg prev IE, post Sx ASD/VSD in 6mo, Sx
Azithro/Clarithro 15mg/kg PO
3. Acute rheumatic fever
(
) หลังจาก GAS pharyngitis 2-6wk ; ถาหายแลวเหลอ lesion = Rheumatic heart disease - ชนบทเจอชัวร!! เกดในพวก overcrowding, poverty, lack assess to medical care กน ATB ไมครบ APSGN กดวย) - มักพบอาย 5-15 ป ไมตา กวา น เพราะ Acquired ไง + Strep มักเกดชวง 5 ขวบขน( : acute inflame rheumatic carditis
Dx by criteria + รวมกับม evidence of Strep gr.A infect กอ นน[throat culture, ASO/AntiDNaseB]
24
PiPÜ BM19
ถามอาการ major/minor ใกลๆกัน ใหเอาอั น 1 major พอ
Criteria Major
Migratory polyarthritis
JONES
M/C, migrate from large joint to large joint - red, swell, extremely tender จะเจบมาก - Tx : very response to ASA/NSAIDs 48-72hr ;
ถาไมรักษา 3-4wk จะหายเอง ไมมข อตด
อะไรดวย Carditis
Most serious – pancarditis
จะเปนจากในออกนอก[endo > myo > peri]
95%MR, MR+AR25%
murmur
frinction rub
เพราะงัน จะเจอ rub ได ตองไดยน murmur กอนเสมอ ย งโต โอกาส HF ย งเยอะ ใหด Sleeping pulse วาหายรยัง - tachypnea, Pansystolic(holosystolic)murmur at apex radiate to axilla ถามา acute จะไดยน middiastolic apical murmur = Carey Coombs murmur จาก valve บวม เลยไดยน ; ไมเหมอน Opening snap(MS) นะ อัน นจ ะตบเยอะๆ Austin-Flint(dias)murmur = เลอด jet จาก AR ไปกระทบ MV - earliest sign = Tachycardia
Severity : mild = murmur mod = megaly – CXR cardiomegaly Subcutaneous nodule
Erythema marginatum
severe = HF
พบนอย, nodule round firm, freely move, nontender เหมอนกอนยางลบ มักขนท extensor surface – คลาหัวจรดเทา ตรง bony prominence
มัก associated with carditis พบนอย <5%, bright pink macule/papule with serpiginous border ขอบขรขระ ผ น ขนท trunk, proximal ext, มัก associated with carditis **มาแปปเดยวหาย >> ตองถามเอาวาเคยม ผ น ขนมัย
Sydenham Chorea
พบ 1-6mo after post strep infect Triad = 1. involuntary purposeless movement 2. Weakness
จะหงดหงดงาย Facial grimace สแหยะยม , Darting tongue เหมอนหนอน, clumpsiness ง มงาม พดโพลงออกมา Halting and explosive speech อย ดๆ Pronator sign – ใหยด extend มอไปเหนอหัว จะ pronate มอ Milkmaid’s grip – ใหกานว มอหมอ 2 ขาง จะม irregular contraction **เคยมาแบบ Schiz กอ นนเร ยนด เด ยวร องไหหัวเราะ >> ฟัง murmur 3. Emotional lability
Minor
Fever Arthralgia PR prolong CRP,ESR
ไข ขอ เคยมา PR ยาว เจา protein
38.4-40°c Joint pain large joint, variable – mild to severe Elevate acute phase reactant ;
พวกนใชด Pt วาจะปรับยายังไงดวย
(เดกท ไปตรวจท หอง echo ไง Bedside), Abdominal pain due to peritonitis,
Less specific
Epistaxis
Hematuria, pneumonitis DDx ARF :
ตามอาการ เชน ปวดขอ – JRA, SLE, viral associated arthritis, ReA, … (
Ix : CBC, ESR/CRP, CXR clinical carditis CKG – PR prolong, Echo
แบง severity ไง Cardiomegaly, CHF), Throat swab
ใชบอก degree/follow up
25
PiPÜ BM19
มักสง 1-6wk แลวลดปกตใน 6mo ; พวก chorea ถาหลัง 6mo สงไปกไมชว ยแลว, Anti-DNaseB titer สง 1-8wk
Antistrep serology – ASO titer
Tx :
1. Eradicate current infect
เดก 10 day(ผ ใหญ 500mg) ; เหมอน APSGN - Benzathine Pen G 1.2m unit IM ถาหนัก <27kg ให 600,000unit - Pen V 250mg PO bid/tid
- Amoxycillin 50mg/kg OD 10 day 2. Anti-inflam : arthralgia – Paracet 10MKdose typical migratory polyarthritis – Salicylate 100MKD in 4 divided dose PO 3-5d, then 75MKD 4wk Carditis with cardiomegaly or active CHF – Pred 2MKD 4 devided 2-3wk, then taper 5mg/24hr q
ขนไป(แลวเจาะ ESR/CRP ปรับยาเอา) ; แบบนองเต นอนนานๆ 3. Tx CHF – LMNOP – bed rest, O2, salt/fluid restriction, diuretic, digoxin, vasodilator ↓afterload(ACE-I)
2-3d, then start salicylate 75-100MKD in 4 devided 6wk
Guideline for Bed rest and indoor ambulation
No carditis Bed rest wk then ambulate 2wk
mild Bed rest 1mo
moderate 1-5 mo
Severe As long as CHF present then ambulate 3mo
ลด emotional/physical stress, ATB prophylaxis, severe > Phenobarb, hadol,, valproate 4. Secondary prophylaxis ตองกนยากัน recurrent ทกคน rate recurrent 60% เพราะย ง recur > valve จะย งพัง Tx chorea –
4. Myocarditis – inflame necrosis เกดจาก many infectious, CNTD, Toxic - M/C : viral infection >> impair contraction, HF, arrhythmia, sudden death - CoxsakieA/B, Adeno, Parvo B19, Herpes, Influ, MMR, …
(
)
non-viral myocarditis : bact meningococcus, mycoplasma, TB , toxin, autoimmune, drug, … - Newborn –Clinical : poor appetite, fever, irritability, diaphoresis, sudden death PE : CHF – pale, cyanosis, tachycardia, respi distress, hepatomegaly, murmur, MR - Children/adolescent – recent Hx of viral 10-14d, low grade fever, pallor, decrease appetite, abd pain, palpitation, diaphoresis, exercise intolerance, …
(จาก cardiac heal > scar > complete AV block ได)
PE : CHF, JV distention, tachycardia, Arrhythmia
26
PiPÜ BM19 - Dx
ไมม Lab อะไรบอกเฉพาะเลย CXR – cardiomegaly, increase pulmonary vasculature EKG – sinus tachycardia, low voltage QRS, ST change diffuse ST elevation,
(
arrhythmia AF SVT VT complete AV block
เปนไดหมด)
Echo – decrease systolic function, MR, pericardial effusion
ในเดกสง Tn I, Viral study(ออกชา) Endomyocardial biopsy = Gold standard เจาะด lymphocyte in tissue Serologic test – CKMB/Tn
- DDx : newborn – sepsis, hypoxia, hypoglycemia, hypoCa, idiopathic DCM, structural heart disease, … child – CMP, CNTD - Tx : supportive – bed rest, O2
(
HF – volume/salt restriction, IV inotropic Dopamine, Dobutamine, Milrinone – tachy
นอย แต BP drop ได)
เล ยง Digitalis ใน acute เพราะมัน intox > arrhythmia ได Diuretic , afterload reduction (ACE-I), Mechanical ventilation (pulmonary edema ลด load ลด O2
) Bradyarrhythmia(complete AV block, sinus node dysfunction ) > pacemaker 1-2wk ถาไมดใส permanent
consumption/demand
Development พัฒนาการเจรญเตบโต 0-1 mo
1mo – 1yr
1 – 3 yr
3 – 5 yr
5 – 10 yr
10 – 20 yr
ทารกแรกเกด
ทารก
เตาะแตะ
วัยกอนเรยน
วัยเรยน
วัยร น
Newborn
Infant
Toddler Early1-2, late2-3
Preschool
Middle childhood
Early childhood Bronfenbrenner ecologic model
บอกวาเดกจะพฤตกรรมอยางไร
Late childhood Adolescence
27
PiPÜ BM19
การประเมนการเจรญเตบโต 3 ดาน “เวลาด พัฒนาการ ใหด ทล ะ series”
ม 3 อัน – gross, fine, growth 2. Cognitive and Language ค กัน (cognitive ดจากการพด/การรับ ร ได) 1. Physical
3. Psychosocial – emotion, social > Growth
ทารกแรกเกด ปกต 3,000 – 3,500 g : เอาแพมเพดออก, ชั ง เวลาเดม กอนกนนมทกวันไรง( นา หนัก) ชั ง นาหนั ก 50 cm วัดความยาว length เดก <2ป : Stationary headboard&footboard ทานอน fix หัว วัดไปปลายเทา วัดความสง เดก >2ป : ทายน Harpenden stadiometer 1. หันหลัง วธอาน : ระดับสายตา, 2. ชดผนัง : occiput หลัง กน สนเทา (ถอดโบวผมกอน) วัด 3 ครัง หาคาเฉล ย แต Frankfurt plane) – ขอบลาง 3. แนวตาถงหขนานกับ พน( ละครังไมควรหางเกน ของ orbit ถง ขอบบนของ external auditory meatus 0.3cm(นา หนักกทา แบบน) 35 cm Head circumference วัดสวนท นน วัดเสนรอบศรษะ สด(frontooccipital) การลดลงของนาหนั กตัว : ชวง 1wk แรกจะลดลง 10% พอ 1wk ถัดไปจะกลับมาเทาเดม แลวจะคอยๆขน (จะเหนเปน curve ตัว U ไง) > ถา นาหนัก ขน เลยตัง แตแรก >> DDx : volume overload – HF,RF ตองมองหา เฝ าระวังถก
การเจรญเตบโต อาย
นาหนัก g/day
ความส ง (เลขเลยนแบบนาหนัก) cm/yr
0 - 3 mo
30
3 - 6 mo
20
เพ มเดอนละเกอบโล พอ 4mo นาหนักจะ 2 เทา
6 – 9 mo 9 – 12 mo
15 12
~ 3 เทาแรกเกด
1 – 5 yr
1-2 kg/yr
6 – 11 yr
3-3.5 kg/yr
1
25 cm
ป ~ 10 kg
6-8 5-6 cm/yr
จะ drop ลงหนอย - เรากลัวเด กอวน เพราะเดกอวน > โตมาจะอวนได เพราะ fat cell มันสรางไวเยอะ > chronic disease ตอนอายเพ ม เราเลยตองคม - สตรคานวณ : ความสงเดก 2-12 ป = อายป x 6 + 77 นาหนักเดก 1-6 ป = อายป x 2 + 8 Puberty 4 cm/yr
ป
7-12
=
อายป
สวนสงสดทาย Final adult height (เราบอกอนาคตสงได ดจากพอแม genetic potential) ดจาก Mid-parental height = พอแม ; ถาหญงให -13 แทน ; ถาพอแมสง ตางกัน 15cm MPH จะไม accurate( เดกอาจเลอกพอสงไปเลย หรอเลอกแมเ ตยไปเลย) ;
28
PiPÜ BM19 Target adult height = MPH +/- 8 cm
เราตอง check curve ex. ทานายได P50 เราตองดวา เดกโตมัย เชน ได P25 = ขาดทน เราตองแกไขใหสง การประเมนการเจรญเตบโต : ใช น าหนัก , สวนสง ทกอาย แตเพ มตามน
ป ศรษะ <2
ป นน / สส = Wt for Ht 2 – 10
วัยร น BMI
(ไทยไมม BMI เดก เลยใช Wt/Ht แทน)
SMR/Tanner stage
ถาเดก Preterm = GA<40wk เกน 2wk ให correct for GA จนถงอาย 2 ป
เชน เดก EDC 14 ธค คลอด 14 พย = คลอดกอน 4wk >> เดกตอนนอาย 12 mo ตองคดพัฒนาการแบบอาย 11mo ไง (เพราะคนคลอดกอนกาหนดจะขาดทนเวลาเตบโตในทองไป) ใชถง รอบศรษะ 18mo / นน 24 mo / สส 40 mo ; เวลาสอบ
การแปลผลนาหนั กตามเกณฑสวนสง W/H ; ใชดใ นอวน (พอวัยร นกใช BMI), Wt for age ดใน malnutrition : เราตัง คากลาง normal variation = 90-110% ใช median = 100 แลวเทยบบัญญัตไ ตรยางศเอา (obesity – overweight / wasting – mild/mod/severe)
ลาดับการขน ของฟัน
เดกจะแปรงฟันสะอาดอาย 7 ขวบ, เดกควรเจอหมอฟันเม อ เร มมฟันขน (เพ อสรางความค นเคย child health supervision ดแลอาหาร แปรงฟัน ญาต ตองดแลเดก) ฟันผ = DDx : Bottle caries กนนมขวดฟันผ ตองถามพวกกนนมรสหวานมัย นมกลางคน ควรเลกเม อ 9mo , 1ป เลกขวดนม
29
PiPÜ BM19
พัฒนาการเดกและวัยร น ทศทางพัฒนาการ
หัวไปเทา 1-2mo ชันคอไดกอ น > หลังแขงแรง พลกหงาย > คลาน > ลกเดนได นใชมอ จับของ 2. Proximal to distal : fine motor เดกจะเหว ยงแขนไดกอ 3. General to specific : ทาจากงายไปยาก ถง ไหนแลว จะไดสงเสรมถก(งาย>ยาก) เชน เกาะยน > เกาะเดน > ว ง **เวลาจะสงเสรมพัฒนาการ ตองดวา Milestone เดกตอนนอย จะขามขน ไมได 1. Cephalocaudal :
(
)
- Development quotient DQ/IQ = [IQ/EQ 90-110 ปกต
ท เดกทาได อายจรง
ถา 70-90 = dullness, <70 = MR]
Age 0 ขวบ
Psychological development 1-4 mo 4-8 mo 8-12 mo
จะมองตรง ของตกผานกเฉยๆ ของตกผานจะมองตาม จะมองตามของ พอป ดผา จะเป ดเองได “object permanence”
ขวบปแรก
; DQ<70 = delay development
พวกนเล นจะเอจะสนกไง เพราะเดกจาได พอร วา หายแลวเจอกจะสนก 555
Attachment “ผกพัน” แม และ ลก ทัง 2 ทาง
พนฐานการสราง social พัฒนาตัวเองไดด มผลตอการเรยนร (ไมใช bonding เพราะมันเปนทางเดยว) - เราจะดตอน แยกกัน = จะ frustrate + พอกลับมา reunion = จะ secure attachment :
บายใจ กรณนอาจเป น Child abuse กได] [บางเคส มาถง รพ. เดกว งหาหมอทัง ท ไม รจ ัก ซ งปกตเดกควรจะว งหาพอแมทส Object permanence
แมหาย เดกจะร วา แมตองอย ท ไหนสักท > เดกจะ predict วาแมอย ทไ หนแลวไปเคาะๆเรยก(เกงสด) [ถายังไมม object performance แมหาย กจะนั ง รอเฉยๆ ร องไห เพราะยังคดไมได ] Symbolic play เลนสมมตได ขายของ Parallel play เลนบานของเลนคนเดยว ตางคนตางเลนได Theory of mind เขาใจคนอ นคด เชน กลองสเทยนซอน M&M ไวขางใน :
ขวบป 2 วัยกอนเรยน 3-5 ป วัยเรยน 5-10 ป วัยร น 10-20 ป Adolescent
Conversation เดกมองในหลาย aspect เชน เทนา สมเทา แกวสงไมเทา
ม 2 ชวง : 1ขวบ เร มม autonomy เดกจะตามใจตัวเอง กับ ชวงวัยร น 2. Interpersonal relationship – หางพอแม สนทกับเพ อน เช อเพ อน 3. Identity and appearance – หวงสวยงาม 1. Independent –
4. Sexual development - SMR
วางแผนชวต 6. Conceptualization – มองรอบดาน , ถาขาดจะหนหันพลันแลน impulsive เอาเงนคาเทอมไปจายคาถายรป 7. Value system – จรยธรรม,คณธรรม Photodeclarative : เดกจะชส งตัวเองสนใจใหคนอ นด ; ใน Autistic จะไมทา !! 5. Career plan –
30
PiPÜ BM19
การคัดกรองพัฒนาการ : DSPM – Developmental Surveillance and Promotion Manual
ใชกับกล มปกต
ถากล มเส ยงพัฒนาการลาชา จะใช DAIM(Developmental assessment for intervention manual ) - ใน รร.แพทย กระเปาของเลนท อ ใช = Denver ll ; sense 80, spec <70 ไมคอยด แตใชเพราะมภาษาไทย แตจรงๆเรากใช clinical Dx ดวย Common Behavioral Problems 1.
ปัญหาพฤต กรรมเดก 0-5 ป กล ม
กจวัตรประจาวัน
พฤตกรรม
ท มา
กน นอน ข
ชวงการปรับตัวจาก NB กนๆนอนๆ q2-3hr ไง
Adaptation
- sleep wake cycle, stranger anxiety, self ปลอบ/ลด soothing
ลักษณะเฉพาะ กาวราว ตอตาน อย ไมนง นสัย พ งพา แยกตัว 2.
ความแตกตาง ตอตาน อาละวาด ซกซน อย ไมนง ดดนว กัดเลบ เลนอวัยวะ ตดพอแม ขอาย
แลวแตคน แนวฝรั ง แสดงออกทันท
Individual Externalization Externalization Ex-Internalization Internalization
คนเอเชย เกบไวในใจ เกรงใจ ไมแสดงออก
ปัญหาพฤต กรรมเดก 5-10 ป กล ม
การเรยน สังคม นสัย พ งพา แยกตัว
พฤตกรรม
สมาธสนั เจอเยอะ ดอ ตอตาน กาวราว ขาดระเบยบวนัย ตดพอแม ขอาย
ท มา Disorder Externalization Ex-Internalization Internalization
MDD anxiety 3.
-
ปัญหาพฤต กรรมวัยร น : Hormone มา พอแมตองระวังชวงน !! จะดกตอน late adolescent(เขามหาลัย) 7 ขอขางบนไง
ท มาของพฤตกรรม : social learning เลยนแบบพอแมไง > classical/operant conditioning
เราตองแกไข เอาท มาออกไป + รับมอกับพฤตกรรม + ทาอยางสม าเสมอ อดทนมากๆ (มันไมงายเลย ขนาดเรายังทาตัวเองยาก = =) : ทาด = ชม + นาเสยง + หนา ตองชัดเจน !! ทาไมด = หยด + นา เสยง + หนา ตองชัดเจน !! ผอ น : Mx = หยดแบบจรงจัง : สั ง , restrain กอดจากดานหลัง(external control) ตองคม >> เราหามใหเดกทาลายขาวของ/ตนเอง/ เพราะเดกไม รวา อะไรดไมด ยังไมม internal control เราตอง external ใหกอน : ฉดยา = ถาเจบร องได เจบมากร องมาก เจ บนอยรองนอง แตอยา ดนนะ เพราะจะเจบ ขน แมกอยารองไห ลกหวังพ งอย (ถาแมรอง เดกจะร สก ขาดท พง transactional model) อยากร องใหไปท อ น -
31
PiPÜ BM19
เดกเลนจ ม = Mx ใหชวนลกใชมอทาอยางอ น เบนความสนใจไว เชน อานหนังสอ แลวกชมวา นองสามารถไมเลนจ มไดนะ( reinforcement – เสรมแรงบวก) เกบเอง หรอสั ง ใหชวยเราเกบ (เคาจะไดตระหนัก รับผ ดชอบ) : ทาของแตก ใหล ก : อยากไดของเลนกลางหางแลวรองไหงอแง >> ใหพากลับบานเลย พอถงจะออกหาง เดกมันคดไดเองวารองงอแงแลวกลับบาน ตอไปก จะไมรองเอาของเลนอก **เสรมแรงบวก = ใหใจ ใหรางวัล ใหเวลา :
เดกตดเกม >> Comorbid delay develop เพราะมันใช muscle มันเลกลดลง(นั ง ดแตทว/เกมส) Mx : positive reinforcement ทาได ตองชม หามลงโทษ, ดของเลนท เหมาะสมแตละอาย
32
PiPÜ BM19
33
PiPÜ BM19
Infect HIV infection Risk :
**
ชวงทอง – VL สงๆ, ม OI, แมขาดอาหาร ระหวางคลอด – มอาการ AID, PROM>4hr, แผล/สัมผัสเลอด/สารคัดหลั ง หลังคลอด – แมใหนม(10% ตด), VL สงๆ, นมอักเสบ, เดกมแผลในปาก **งดนมแมเดดขาด(กระทรวงมนมทดแทนให)
เดกเกด <48hr เร ม ARV rate infect จะนอยมาก ; ถาเกน 48 hr ใหไปกไมชวย + ดอยา Tx ล ก
Guideline 2014 Standard risk
แมได ARV >4wk และ
AZT 4wk
VL<50 High risk
(เจอนอย เด ยวน ANC ด)
แมได ARV<4wk และ VL>50, กนยาไมสม าเสมอ
3
ตัว AZT + 3TC + NVP 6wk
(4wk หยด NVP เพราะ Hf อย อก 2wk)
F/U DNA PCR 2
ครัง ท 1mo, 2-4mo
หาก +ve ให repeat DNA PCR 3 ครัง ท 1,2,4 mo 1mo neg = ให off 3 ตัว Pos = ใหเปล ยน NVP4wk > LPV/r + repeat ไมหยดยาจนกวาจะร PCR
ตรวจยนยัน Dx เดก ดวย Anti-HIV ท 18mo (รอ Ab แมหมด) Case :
แมไมกนยา >> AZT 4mg/kg q 12hr + 3TC 2mg/kg q 12hr 6wk + NVP 4mg/kg OD 4wk อาย
Preferred Regimen
<1 ป
1-3 ป
AZT/ABC + 3TC + LPV/r
3-12 ป EFV
แทน
>12ป TDF
เดก LPV/r ดกวา NVP ใน <3 ป , >3ป EFV จะดกวา NVP เพราะ EFV กน OD hs, effect กวา ; ไมให EFV ใน <3ขวบ เพราะกัน CNS effect(ฝันราย ,HA) NVP – S/E ตับแรง GPOvir-Z250(AZT + 3TC + NVP ; NVP ไมคอยไดใช แพยาแรงดวย) -S30 เลก เพราะ Lipodystrophy เลกๆ Vaccine ใหตามปกต ตาม EPI – กระทรวง
ใหเหมอนเดกปกตไปเลย > ICH เล ยง life – โปร ว วัณ หัด คาง โร : OPV(ใหเสมอ ตัวยกเวน) , JE life, ยกเวน CD4<15 : หามให MMR ;
เฝาระวัง ตดทก CD4, พอแกตด ใน CD4<15% - subacute pneumonia, hypoxia = Hallmark (sat รวงชัด) - Lab : LDH↑, CXR – bilat interstitial&alveolar infiltrate(ground grass) gold Dx – BAL ยอม GMS/Giemsa 1. PCP : age<1yr, peak 3-6mo
- Tx : TMP-SMX 20MKD 2-3wk Steroid 2-4 MKD if A-a gradient>35, PaO2<70 tx coinfection
แทน
34
PiPÜ BM19 -
ป องกัน : เดก <1ป ให Bactrim ท อาย 4-6wk (เพราะตองรอผล PCR กอน กลัว S/E – แพ, ไมโต, กด BM เสรม AZT, แยง albumin > Kernicterus ได) dose 150/750 mg/m2 ถาแพ sulfa > ให Dapsone 2mg/kg OD ; หยดเม อ PCR x2 neg ใหจน 1 ขวบ คอยด CD4 วา <15 มัย จะได off ได เดกม TB infect = Tuberculin +ve + ไมมอาการ/film ปกต > เดกตองให prophylaxis เพราะ risk TB เยอะ TB disease = มอาการ pulmonary TB, extrapulmonary TB
2. TB : latent TB –
Case : แม TB ล ก 3 ขวบ ; เวลาเจอคนเป น ตองเอาเดก/คนใกลๆตัวไปตรวจดวย
ตองด significant exposure : คนบานเดยวกัน หรอคนละบาน contact>8hr or สะสม 25hr/wk ดผลตรวจคนท เปน AFS, C/S, film วารนแรงมัย ; ถา +ve >> โอกาสเดกตด 50% ; -ve >> โอกาสเดกตด 17% ถาไม ร Hx กถอวา +ve ไปกอน จะได tx เลย ด risk เดก <5 ป , HIV ทกอาย = ถอเปน ICH กล มเส ยง แคมส ัมผัสกให prophylaxis ทกราย(INH 6-9mo) เดกอาย 5-18 ป : ด TT = >15mm ให INH 6-9mo <10mm ให observe วธทา TST : syringe 1ml เขม 27 ฉดนายา PDD 0.1ml ฉด ID ท ทองแขน วัดรอยนน ไมเอาท แดงๆ อานท 48-72hr เปน mm Prophylaxis : INH 6-9mo ใน INH in LTBI : ลดการเกดโรค 70-90%, duration protect 20yr
การ Dx TB เดก ม chronic symptom(ไอ>3wk, fever 14d, Wt loss, FTT ไมโต) ; เกบเสมหะยาก/อาการ/filmไมงา ยเหมอนผ ใหญ - Ix : early morning gastric aspirate ยังไมแปรงฟัน /บวนปาก , เกบ 3 วัน (sense 60% นอย) TST มัน cross react กับ BCG, NTM(จากส งแวดลอมได) - Tx : I R Z E - I R Z ตับ แต R = cholestasis Jx ; นาน 6 mo , 9mo (bone/joint), 12mo(CNS) :
- E : red-green blind
เดกไมให B6(pyridoxine) เพราะลด pill burden, ใหใน exclusive breastfeed, เดกกนไดนอย Steroid ลด MM : Pred 2MKD(max 60mg/d) 4wk with taper 1-2wk indication : TB meningitis, effusion เยอะๆ +/- severe lung -
Case : ไข เจบอก 1wk ได Amoxi ไมดข น. 2dPTA กให Ceftri-Azithro ไมด, ทา Pleural tap : RBC/WBC สง LDH สง, TSH
ยอมไมเจอ(effusion มโอกาสยอมไมเจออย แลว) Mx : ควร film ทกคนในบาน + tx 2IRZE/4IR + Pred 2MKD 4-6wk 20mm,
______________________________________________________________________________________
35
PiPÜ BM19
Neuro Convulsive disorder
เจอชัก มาถง : not panic, know true seizure, Mx, Counselling เป นอาการของ epileptic seizure All epileptic = not convulsion เพราะชัก ไมจาเปนตองกระตกใหเหน Convulsion = muscle contract and relax rapidly,
Epilepsy
แยก 2 กล ม
ชักท มส าเหตชัดเจน [Tx แกสาเหตไป] เชน CNS infect, Na<125, bleed ในสมอง 2. Idiopathic = Unprovoked seizure เชน absence, myoclonic 1. Symptomatic epilepsy :
สาเหต - Remote symptomatic
(เคยรถชนผากะโหลก 10 ปกอน, เคย meningitis), febrile, acute symptomatic,
cryptogenic/idiopathic
เดก <2yr : Febrile seizure, acute symptomatic (hypoxia, meningitis)
Etiology Newborn to infant
4 month - 5 year
Birth related eq HIE
Hypoxic/ischemic encephalopathy
, metabolic, genetic e.g. hypoCa, IBEM, CNS infect Congenital structural brain ,
(
Genetic epilepsy SCN1 mutation 6 – 10 yr
)
หาสาเหตเสมอ เพราะ 90% ม Structure >>
Genetic epilepsy Med : vascular, brain tumor age>10yr
มาถง = Paroxysmal event > แยก non epileptic event ออกกอน
Approach :
หา cause >> unprovoked >> 1 unprovoked > epilepsy (>1 sz = repetitive ) - Non epileptic event : เดกมเยอะ ท ไมใชชักจรงๆ > seizure >> provoke >> Acute symptomatic seizure = st
ตรวจรางกายจะเจอ neuro sign
36
PiPÜ BM19 Newborn
Breath holding spell
GTC - repetitive
Late childhood ขน
Infant – early childhood Benign paroxysmal torticollis คอบด
หมน Sandifer syndrome – 1 ใน G6PD def
Adult
Syncope Panic attack Hyperventilation syndrome วัยร น!!(ถามประวัตทะเลาะกัน)
หลังกนนมแลวตัวเกรง Complex Partial seizure Myoclonic
Night terror, Sleep walking
Migraine, Sleep disorder
TGA ไมคอยเจอใน
เดก Benign neonatal sleep myoclonus
กระตก/ แมวา งๆนั ง สังเกตตอน สะด ง shock ลกนอน
Benign paroxysmal myoclonus Opsoclonus/Myoclonus ตาเตนๆ ระวัง
Tics
neuroblastoma
like Atonic
Syncope Cataplexy – loss tone ทันท เชน
Brainstem CVA
หัวเราะแลวอย ดๆลมเลย Narcolepsy Daydreaming
Absence
อ นๆ
Jitteriness Non-convulsive apnea
Breath holding spell : เดก 6-18 mo
มักม precipitating factor : ตองถามวากอนเกด ทาอะไร ?? emotion โกรธ/ร องไห นามากอน > Mx : reassure, ทาใหเดกตกใจจะหาย Jitteriness : hallmark = Tremor (เทรมเมอร) การสั น ๆๆ ; ตองแยกจาก myoclonus/seizure - เกดจาก hypothermia, hypogly, hypoCa, mother drug use (แมใช Amphet/Alc แลวเดก withdrawal) -
เจอเวลาต นเตน/ดใจ/ไมชอบ จะสั น ๆๆ เชน แมปอนขาวแลวจะสั น ๆๆ >> Mx : เปล ยนอาหาร (เพราะมันไมอรอย เดกเลยสั น 555)
Infantile shuddering
สั นกลัว
: non epileptic,
Hyperekplexiapanic – stiff baby syndrome ตัวแขงเกรง สักพักจะหาย, เปน genetic :
จะตกใจท ทา อะไรตลอดเวลาทกรอบ(ปกตคนเราจะม habitual เคยชนไง ครัง สองจะไมตกใจแลว) เชน โทรศัพทดัง สามกเ กรงสะด งคางทกรอบ ลกเกดใหมกเปน
แกลงทา ผใหญม แตเดกมักจะมไรซอนอย - จะดรนแรงเกน(เพราะแกลง) 1. Side to side 2. Pelvic thrust 3. Bilateral asynchronous movement, weepingรองไหสะอก สะอน Malingering –
Classification ILAE 1983 :
แบง
1. Partial seizure > simple, complex
(ขาดสต) >> ขาดสต : เหมอลอย, automatism(ทาปากขมบขมบ, เคยวปากแปลกๆ เลยรม
ฝ ปาก ดด นว พด ซาๆ เดน ว ง) 2. Generalized seizure > Absence, Myoclonic, Atonic, GT, GTC
37
PiPÜ BM19 New ILAE 2014 : Epilepsy =
ทาใหงา ย (ขอ 1-2 Dx by clinical แลวเร มยาเลย พอชัก 2 ครัง คอยสง EEG) 1) 2 unprovoked seizure หางกัน >24hr นวโนมจะชักอก 2) 1 unprovoked seizure ท มแ 3) Dx of an epilepsy syndrome ดจาก EEG
**ชัก 1 ครัง โอกาสชักซ า 50% เลยรอได ไมตองใหยาตังแตครังแรก
(ถาม brain lesion โอกาสจะ recur 80%)
ถาชักแลว 2 ครัง ครังถัดไป 70% ใน 4 ป
เวลาซัก Hx 3 phase Preictal Prodrome/trigger
อาการนา บอก lesion ได - non spec : HA, abd discomfort - aura :
รสก ใจเตน, กล น, แสง, กลัว
… de javu, jamais vu
Ictal Automatism and semiology (สัญลักษณ)
ถามคนเหน : เราตองหาวา ขางไหนขยับกอน ‘หนา แขน ขา’ จะได localize ถก ไมตองบอก วาชักแบบ GTC มันไมชว ยอะไร(secondary แลวไง) -
Post ictal Consciousness or focal paralysis Confusion/amnesia > CpS/generalize Unilat HA >
ฝั งเดยวกัน
( fatigue ขางตรงขามไง),
Weakness Todd’s paresis
VF defect,
(พดไมไดหลังชัก) – ฝั ง DH
dysphasia
กัด ลน( GTC จะ เคยว กัดขางลนไง แตไมม vessel ไม อันตราย), ฉ /ขราด(เดกดยากใสแพมเพด) Associated symptom :
ถามเกดชวงไหน, consciousness during seizure, frequency Localization : frontal – เกรงเหยยด, parieral – ชากอนเกรง, Temporal กลัวกอนชัก(เหนผ,ฤาษ มาซายมอท เดมตลอด), occipital – แสงวบๆวาบๆ flash บอก localization ได 1. Automatism : oral automatism > ปากขมบขมบ temporal
Semiologic feature
Unilat limb automatism/eye blink > ipsi to seizure origin
(หยบนา มากน) > Rt temporal หัวเราะ Ictal laughter - Gelastic seizure : หัวเราะแบบไมมเ หตผล,ไมสัมพันธกับ emotion แลวชัก Ictal spitting/drinking
“Hypothalamic harmartoma”
Postictal nose wiping
มันจะ
ชักเสรจจับจมก > ipsi temporal
Postictal cough > temporal 2. Motor abnormalities
(
)
- Contralat to origin : late head turn early - ipsi , eye deviation, focal clonic jerking, posturing Investigation : 1. Basic lab – CBC, E’lyte
(ไมสง กได เพราะโอกาสท ชักจาก E’lyte 1:1,000)
2. CNS in CNS infect suspect imaging : CT/MRI if focal neuro deficit 3. EEG : help to localized abnormality
เพราะ 50% Pt จะ fail med เราจะหา focal จะไดผา แก
38
PiPÜ BM19 Status epilepticus > abort seizure and prevent further 1. Initial BZD Mx : IV access = Diazepam 0.3 mg/kg x2dose or Lorazepam 0.1mg/kg
ถา no IV access =
ใสทางตดไปเลย
rectal Diazepam 0.5 mg/kg
Midazolam 0.2 mg/kg IM/Buccal/intranasal
เวลาชักเปด IV ยาก เพราะมัน vasoconstrict ไง Status epilepticus ทกตัว Load 20 MKd(dose) หมดเลย : ชักเกน 2 นาท (มักไมหยดเอง เพราะจะม GABA internalization), >4 min จะ mortal↑ เลย Tx นาทท 5 **
2.
0 min ABC O2 DTX IV Thiamine followed by dextrose
5,10 min Abort seizure st 1 BZD - Diazepam 10 mg 0.3MKd IV
ใหได 2 dose(dose 3 มัน GABA
10-30 min Prevent further Phenytoin 20MKd IV (max 50mg/min)
90 min Phenobarb load 5mg/kg IV infusion 1-5 mg/kg/hr
internalization ไง จะใชไมไดผลแลว)
Fosphenytoin 20 MKd PE
- Lorazepam 2-4mg IV - Midazolam 10 mg IM Repeat if needed
IV 150 mg/min
(
) TI =10-20 เทากัน
ด แตซมเยอะ ผใหญ 60mg 1tab TI = 20-40
Valproic acid - Depakin
(
)
20 MKd IV 100 mg/min
>50 = Phenobarb coma เราใชในการ ลด metabolic
(
Phenobarb 20 MKd IV 50-
)
75 mg/min
(
Leviteracetam 20MKd >15
)
min onset
ชาสด รอ 6hr
Depakin ดสด ใชไดในทก disease , ไมม myoclonus ; ไมใหใน <2ขวบ (liver enz ยังไมด) Phenytoin ม myoclonus หามให, จับ Albumin ↑
D level =
ตอน drip ตอง monitor EKG ดวย เพราะมัน arrhythmia/BP drop ได, ตอง drip ชาๆ - ยามันละลายนา ไมด pH11 ระวัง leak > irritate - tissue necrosis “Purple glove syndrome ได ” ด IV site ทกวัน >> ใช Fosphenytoin แทน แตแพง Fosphe ดกวาท pH ต ากวา > IM inject ได Phenobarb - อ ไมคอ ยชอบ เพราะมันกด respi จะซมๆงวงๆ ใช observe neuro sign ยาก อาจตองจอง ICU แตถาตองการฤทธ Neuroprotective กใหได , เวลา off ตองถอนตอนท มย ากันชักอ นแลว เพราะมันจะ withdraw ชักได -
39
PiPÜ BM19
(
)
Mech of AED : Na ion ch, inhibit synapse, inhibit excitatory, modulate glutamate Leviteracetam nd ยา 1st gen – gen – 2 2 gen : eff เทากั ากัน แต S/E ตาง าง st
1 gen : C P – P – Carbamazepine, Carbamazepine, Phenytoin, Phenobarb >> CYP inducer Valproate >> CYP inhibitor nd
2 gen :
ทาเท าเทยบ ยบ CBZ แตไม ไมย ยงกั ง กับ CYP ใชในพวกก นยาหลายอย นยาหลายอยาง าง
- Topiramate, Leviteracetam, Lamotrigine, Vigabatrine S/E Carbamazepine Inhibit Na ch TI level = 4
Phenobarb
เดก โง Phenytoin
ม autoinduction 2wk แรก อยาเจาะเล าเจาะเลอดจนกว อดจนกวาจะ าจะ 4wk เจาะ HLAB-1502 (↑SJS 50เทา)า) ถงจะได งจะได steady level ทกคนก กคนกอนให อนใหเสมอ(กทม ฟร, ตจว ถาเกดผ ผ นใหหยดยา ดยา esp (หมอเจาะกอน อน คดว ดวายายั ายายังไม งไมถถง level กใหเพ พมมั มมั วซะงั ว ซะงัน จะ 2wk แรก) Dose related – related – diplopia, diplopia, dizziness, SIADH เจอ S/E) 1st line ใช ใชใน Neonatal seizure เพราะ GABA subunit ใชนานๆ dose related – related – sedate sedate(Phenobarb coma), จะไม mature เลยให BZD ในเดกแรกเก กแรกเกดไม ดไมได ได attention deficit(ลด IQ 10 แตม เยอะนะ ใชใน ตองใช IQ แลว) Bedridden พวกไมต Zero order kinetic Dose related – related – N A E ; nystagmus, ataxia, ชัก งเวลา load จะ toxic งาย าย TI แคบมาก 10-20 ; ระวังเวลา 30 40 50 N/V, gum hypertrophy, hypertrophy, megaanemia สวย ไม Idio – Idio – Acne, Acne, coarse facies, hirsutism หนาไมสวย
เหมาะกับวั บวัยร ยร น
40
PiPÜ BM19 Valproate
านหลาย mechanism (เหมอน Mero Broad spec เพราะผานหลาย
คเสมอไป เสมอไป Teratogen > antifolic - NTD ; ตองให folic ค
in ATB)
เลย เพราะไม รรวว าใครจะม าใครจะมลกตอนไหน(บอกไปว ก ตอนไหน(บอกไปวาว าวตาม ตามนบ นบาร ารง) Dose related – related – tremor, Wt gain /Alopecia/PCOS (ญ ไมเหมาะ) เหมาะ)
CI : age <2yr เพราะกลัว encephalopathy, ระวัง liver disease, IBEM, mitochondria disease
Vigabatrin - S/E
GABA transaminase inhibitor ยว : infantile spasm Indication เดยว
ยากันชั นชัก = แพเยอะ SJS, Hepatitis
Agitate, hyperactive, VF constriction, optic neuritis
41
PiPÜ BM19
Disease 1. Febrile seizure (FS) : พบบอยในการชั อยในการชักของเด กของเดก ย ย งอายนนอ ย ย ยงเป งเปน esp 6mo – 6mo – 5 5 yr, ช > ญ - 60%
สวนใหญ วนใหญเก ดใน ดใน 1-24 hr, 20% เกดใน ดใน 1 hr หลังม งมไข
;
ถาเกดชั ดชักหลั กหลัง 24 hr มักไม กไมใช ใช FS นกถ กถง infect มากกวา
Simple FS สวนใหญ
<15 min
1 time in 24hrs
No previous neuro problem
Complex FS
>15 min
>1time in 24hr
Know neuro problem ex. Cerebral palsy
พวก นาน ซา แปลกๆ
เราแยก เพราะจะต เพราะจะตองด งด provoke/unprovoke จะไมมม Myoclonicชักสะด กสะด ง /absence - genetic : ถามประวั ประวัตตครอบครั ค รอบครัวม วมคนชั คนชัก FS จะเพ จะเพม risk 5 เทา, polygenic ex. SCN1A ฉดวัคซ คซนเป นเปนไขแลวชักได กไดบางคน เพราะ ดปกต, Generalized epilepsy with febrile seizures plus (GEFS+) is a syndromic SCN ผดปกต a syndromic autosomal autosomal dominant disorder,
- 80% GTC, 10% GT, Atonic , …
;
severe myoclonic epilepsy of infancy (SMEI), which is also known as Dravet's syndrome - risk recurrence : day care center - FS
>18mo (ไมมมคนเฝ ค นเฝ า ไข ไขขนก ไม ไม รร กชัชักได กได), developmental delay, FHx, อาย>18mo
ตองถาม 3 อยาง าง : Hx พัฒนาการล ฒนาการลาช าชา, Hx brain disease, Hx FS in Family
- prog : - Tx :
ไมททาให า ให brain damage/intellectual decline ไมให ใหใชยากันชั นชัก ใหเชดตั ดตัว ลดไข ยาลดไขตามอาการ BZD ใชกัน recur ชักได กไดใน 24-48hr ใชได 50-50
ยกเวนใชยา AED ในพวกม recurrent
;
42
PiPÜ BM19
โรคหรอกล มอาการลมชักท พบบอย (Common Epilepsy) : ยังไมทราบสาเหต เป นการเอา age group Pt + EEG ทานาย prognosis
2. Epileptic syndromes
- Benign epilepsy of childhood with centrotemporal spikes (BECT) is the most common partial epilepsy syndrome in the pediatric age group,
เปน hemifacial clonic, mild form, brief, มักเกดแถวๆหนา ปาก กลางคน/เชา
Tx : Focal > CBZ - JME (Juvenile Myoclonic Epilepsy)
เปนโรคลมชักท พบบอยท สด ในวัยเดก, เจ เมย รักษาตลอดชวต
กๆสะด ง Hallmark – Myoclonic jerk พวกนจะกระต
เชน ชวงเชา กนขาว, มักไมหาหมอ เพราะมันดไมรนแรงตอนแรก จะมาทก generalize แลว
precipitating – sleep deprivation, fatigue, alcohol intake - LGS, Lennox-Gastaut syndrome)
-
เปนโรคลมชักท รักษายาก
โรคลมชักเหมอในเดก CAE (Childhood absence epilepsy) ไมมส าเหต, เปนโรคลมชักท รักษางาย การพยากรณโรคด Dx test : ทา Staring spell ใหเปากระดาษปลวๆแรงๆ(hyperventilate 3-5min) เดกจะSeizure Begins (Breathing
stops, eyes roll upwards, and facial expressions drop Tx - Valproate
Absence
Pre ictal No Yes
Rapid onset, rapid offset Complex partial seizure
Ictal
Post ictal
Brief สัน ๆ <10sec
Automatism Yes ex. Eye blinking
Minute
Yes
Yes
No
_____________________________________________________________________
CNS infection : Bact/Virus/Fungus/TB/Parasite meningitis, Encephalitis, Brain abscess
3 key
ไข = มเสมอ ไมมากกนอย : bact – high , fungi/TB – low grade, prolong อยากแยก Bact/Virus > ใหทา LP 2. infect สวนไหน >> dysfunction organ นัน หาตาแหนง ใช imaging ชวย 1.
3. complication : Subdural empyema with meningeal enhancement. “M/C
การตาย” esp. Salmonella รนแรง(ประเทศสกปรก)
ในเดก Subdural space จะม fluid ไปขังเลกๆนอยๆ ถากระหมอมเป ดอย กคลาดได tense = subdural effusion ไมตองทาไร มันหายเองได ; ยกเวน ถา accumulate เรวๆ/หนอง “อันตราย”
43
PiPÜ BM19
Conscious Meningitis
PE
ไมเสย ยกเวนใน late stage หลายวัน(involve
Sign of meningeal irritation stiffneck,
(
ดดซม CSF), หรอซมจาก pain sensitive, ม comp แลว
Kernig,Brudzinski
)
แตมักม long tract sign มากกวา (DTR↑ hyperreflex ; motor/sense ปกต) BBB : จะเสย ทาใหยาเขาสมองไดด เชน Cefo ในสมองใช 300mg(เดม 100 x3เทา) พอหายยาจะเขาไดลดลงเอง( BBB ดขน) เพราะ งันไมตองเปล ยนยา oral เลยไง (ไมเหมอนระบบอ นท IV switch oral กอน) Encephalitis
เสย
Neurodeficit
เดกพดได >> Hx : HA, vomit, ICP↑ >> PE ตรวจ stiffneck ยาก ใหทา แลว extend knee >90° Pt จะเจบราวไปหลัง + ขาดานใน + จะตานไมยอมใหยก สวนขาอกขางจะงอเพ อลดแรงตง (Brudzinski leg positive) - Brudzinski’s neck sign จับงอหัว Pt จะงอขาทัง 2 ขาง - Kernig’s sign : flex hip flex knee
Bacterial meningitis - M/C bacteremia
เชอ ไป rod
predisposing factor : URI, otitis media, mastoiditis, head injury, sinusitis, CSF rhinorrhea/otorrhea
)
skull fx
meningitis 2
ครัง “แปลกๆ” ควรหาสาเหตอ น
อาย
จากชองคลอดแม 2 month – 5 yr เร มเจอส งแวดลอม 0 – 2 month
เชอพบบอย
(
)
Strep B agalac , Listeria, E coli Step pneumo, H influ, Neisseria
เพ ม Salmonella(diarrhea, meningitis)
Step pneumo, H influ, Neisseria มักเปนเชอ จาก respi ผใหญฉดเขมเดยวพอ, Hib *ตองถามประวัต vaccine ดวย เชน IPD(invasive pneumococcal dz) พวกไปเอกชนมักไมคอ ยมปัญหา เพราะรวย ฉดอย แลว > 5 yr
เชอพบบอย
Risk Splenectomy, asplenia
พวก capsule - Step pneumo, H influ B, G neg enteric
Hb-pathy C5-8 def CSF leak Dermal sinus CSF shunt
Step pneumo, H influ B Neisseria, Salmonella Strep pneumo Staph, G neg enteric Staph
เดก = no doing well งอแง ซม clinical จะเหมอน sepsis ไง(ไข + ซม) ; 30% ม sepsis รวม ควร LP เสมอ
- Clinical = Fever + Headache + meningeal sign
;
(จาก base
44
PiPÜ BM19 - Lab : CBC, H/C 50% positive
ท ยังไม tx มา
(เจาะของเลอดดวย), cell dx/count, G/S, C/S(ถา partial tx มาอาจ ไมขน ใหสง Antigen : β strep, H influ), PCR(TB พวก culture ไมขน) LP – pressure, appearance, protein & glucose
Opening P
WBC
Glucose
Protein
Normal Bact
8-20 cmH2O 20-30
50-75 <40 or <50% blood
15-40 >100
Cell – protein เยอะไปดวยกัน
Viral/ aseptic
ปกต
0-5 lymp 100-5000 >80%PMN lymp
คงท
ไมสง มาก
Sugar สงใน measle/mump
TB Key สดๆทก
สงมาก
ต ามาก
<500 lymp
สงเดนมาก(ข น) จะแยกกับ bact ยาก(acute จะ ถา bact จะข น จาก WBC หนอง
อยาง
HSV – ม RBC PMN เดนเหมอนกัน) “Cell นอย protein เยอะ” ดสัดสวน
ไมไปดวยกัน
Neuroimaging : CT – meningitis ทัง bact/virus จะม enhance mening เหมอนกัน แยกไมได[not for Dx] > indication :
1. Persistent focal neuro finding :
สงสัย subdural empyema
2. Persistent +ve CSF culture 3. Recurrent meningitis
Age 0 – 1 mo
1 – 3 mo
> 3 mo
Empirical ATB recommended
คลม E coli, H influ, S agalac + Ampicillin : คลม 2 ตัว Listeria, Strep fecalis เปล ยน Cefo เปน Ceftri +/- Ampi ถายังนกถง 2 ตัวนัน (Ceftri ดสด แตไมใหใน<1mo เพราะมัน protein binding สง แยงจับ bili เลยกลัวใหแลวเดกเหลอง free form bili ; Diazepam กไมให เหตผลเดยวกัน) Cefotaxime or Ceftriaxone กัน Strep pneumo, H influ Cefotaxime :
ตางประเทศ + Vanco เลย เพราะกลัว S pneumoa ท ดอ(สมัยนกลั ว MRSA) ; แตไทยไมกลา เพราะดอยาเยอะ [ใน ไทยจะ follow LP 24 hr กอน ถาไมด/cellเพ ม คอย add Vanco] ATB treatment
2 wk หมด Step pneumo, H influ, Neisseria
14-21 days
3 wk
Strep agalac, Listeria
G neg bacilli
4 wk Salmonella
นานสด กลัว comp ไง
Supportive Tx : tx shock, O2, cerebral perfusion, control seizure, hydration,
มักม hypoNa จาก SIADH รวม[ทกโรคเก ยวกับสมอง] hypoNa brain บวม เดก นา หนัก ขน !! (ตองด Na, Uosm, UNa )
electrolyte imbalance
45
PiPÜ BM19 Prognosis : morbidity - Mental retardation, Seizure, motor deficit
เพราะตอนให ATB เชอ จะตาย Ag สลายตัวไปกระต น cytokine ทาลาย cell เราได ; แนะนาให steroid กอน กด mast cell ให stable (แตไทยไมใช routine เพราะกวาจะ culture ผลออกชา + ไมกลาให steroid เพราะกลัวไมใชตัว น) - Hearing loss 10% esp. H influ/Strep pneumo
Complication
(เชอไป rod), subdural empyema, SIADH late Convulsive disorder, MR, hemiparesis, deafness, HCP(พบใน TB บอย, bact นอย) Subdural tapping (เจาะหางจาก midline 2 cm เล ยง sinus vein ) early
Convulsion, cerebral arteritis, venous thrombosis
: infect subdural fluid, rapid increase Head circumference, focal neuro deficit, sign ICP↑
Meningitis ไมคอยมาดวยชัก ถา 3 วันแรก ชัก = มักมสาเหตอ น ร วม
เชน ไข,กนไมได ถา >3 วัน ชัก = มักม brain involve(Cerebritis) แลว
TB meningitis เจอเยอะ เพราะ B20 เยอะขน Key :
มคนใหเชอ (ครอบครัว โรงเรยน) , เปน immunocompromised host
เรานก prolong low grade fever “Chronic meningitis” 3 stage 1.
Prodromal stage
Non-specific : low grade fever, anorexia
ผอมลง, N/V
หงอยๆ ซมๆ กนไมได ผอมลง 2.
Transitional stage
Promonent neuro symptom meningeal sign, CN palsy, fever
3.
Terminal stage
: ICP ส ง
ไขสง ขน
เพราะ inflame basal arachnoid granulation
Coma, fixed&dilated pupil, RR↓, dead
เวลาเจอ LP cell ไมคอ ยเยอะ แต protein สง/glucose ต ามากๆ “ไมเขากัน” >> ใหด AFB : จะยอมยาก เพราะ protein สง ใหเอาไปแชต เ ยนกอน พอตกตะกอนเป น cobweb(fibrin) ใยๆ เอาเขมเข ยไป ยอมด >> ใหด India ink ดวย esp. B20 เพราะ clinical เหมอน chronic TB Lab :
(
CT contrast : Basilar meningeal enhancement in basal cistern + dilate ventricle communicating HCP
(inflame basal arachnoid granulation) Treatment :
1. I R Z S 2 months , IR 10 month
(ไมให E เพราะเดก มผลตอตา)
2. ↓ICP keep CSF pressure <20 cmH2O
โดย LP, Dexamethasone(ลด inflam), Acetazolamide, VP shunt
)
46
PiPÜ BM19
Encephalitis แยก
(
) ให IVIg
non-infect
= immune post infect >>
infect
Postviral postvaccinal Viral
Measle, mump, chickenpox, rubella Rabies vaccine Clinical คลาย herpes แตจะชักไมเยอะ + Hx vaccine ไมชัด + topical area JE
รักษา ไมได
สง IgM for JE ท เวชศาสตรเขตรอน( HSV มัน immunogenicity ต า สง IgM ไมด) Mx : vaccine, กางม งใหหมนอน(reservior) ยงมากัดคน
Herpes
Type 1 : orofacial, infant >6 month Type 2 : Genital herpes, perinatal, congenital
รักษาได Herpes simplex encephalitis
: prodromal symp 60% - fever, malaise, respi symp 1-7 days : Neuro – aseptic meningitis 20%,
ไข ซม ชักเยอะมากกก (นกถง Herpes เสมอ tx กอนเลย เพราะเปนอันเดยวทมยารักษา) (non spec symptom, frontotemporal lobe dysfunction ชอบ infect เหนเปนกอนๆแถวนใ น CT) Tx : spec - Acyclovir 10MKdose IV q 8 hr นาน 14-21 days supp – control seizure, fluid management(ระวัง SIADH ซอนอย ), Rx ICP↑ encephalitic feature
Brain abscess เกดจาก
ไมด ex. Rt-Lt shunt(เลอดไมผา นปอด ไมถก กรอง) esp จากฟัน Cyanotic heart disease “ polycythemia เลอดหนด O2sat ต า พอ bacteremia จาก anaerobe > ไปสมอง : ไปตรง Gray-white mater junction มันเปนช วงโคงเหมอนตัว J > trauma เกดรอยถลอก > ม Raw surface > Bact ไปเกาะ+ O2 นอยอย > anaerobe โตด - Empirical : Metronidazole (คลม anaerobe ไปกอน) โดยเฉพาะในพวกม cyanotic heart แลวมอาการสมอง/ICP↑/low grade fever กใหยาเลย 1. Host
2.
พวกม Predisposing : otitis media, sinusitis
>>
มักจะเปนพวก gram negative ก empiric คลมดวย
(เพราะเปน space occupying lesion) ; +/- conscious เสย(reticular formation) complication/change : แตก, hernia > decorticate/decerebrate ได PE : แลวดวา เชออะไร ดห คอ จมก ม predisposing factor อะไรบาง - Tx : ถา Abscess ใหญ + at peripheral >> ใหเจาะ drain , ถาหลายท (daughter abscess ) + อย ลก >> ให ATB - S/S : fever, ICP↑
ใน Encephalitis = conscious change เดน เพราะเสย RF ท subcortical > มไข ปป กโวยวาย พดไม รเ ร อง จะเหมอนกนเหลา แตถา กนเหลาเมา จะ toxic encep แตนเ ปน infect แทน
47
PiPÜ BM19
Hemato Anemia 6mo – 6yr Hct
ช
6yr – 12 yr
11
12
ญ
13
12
ญ ทอง 11
Clinical เม อ Hb <7-8
(
)
: Pallor tongue, nail bed, palms, palmar crease , sleepiness, irritability, weakness flow murmur, tachypnea, shortness of breath on exertion, tachycardia, high output heart failure, Hepatosplenomegaly, sign of systemic illness Anemia
จาก
สรางนอย : deficiency, BM failure 2. ทาลายมาก : hemolytic anemia 1.
3. Blood loss Ix : CBC, PBS, Reticulocyte count, DCT
; PBS
ใหเขยน grading + ด 3 series เสมอ (ปกตกไ ด)
Low MCV
IDA, Thal, Lead poisoning, chronic disease
High MCV Normal MCV
Liver disease, VitB12/Folate def, AIHA, Liver disease, AA
ใหสง Reticulocyte count High reti : Blood loss, Hemolysis
Hemolysis
(CRC >2)
ใหสง DCT ตอ
- negative : extracorpuscular
ตัว RBC เอง(membrane, Hb, enz)
corpuscular Low Reti
ใน marrow สรางไรไมไดเลย
ใหสง WBC, Plt ดรวม
: Infection, BM suppression/infiltrate -
(
)
Correct reticulocyte count CRC =
; CRC >2 = ↑RBC production “BM
ดมาก”
กล มสรางนอย 1. ACD : จาก infect/inflame > relative BM failure เพราะ Fe trap in M , EPO สง ขนแต กเ อามาใชไมได
อาการ : mild-mod anemia Hb6-9 ซดไมมาก, normo normo or hypo micro RBC, normal/low reticulocyte count Tx : ใหเลอดในชวงปวยเยอะๆ, systemic disease controlled, EPO improve in CA/renal failure 2. IDA : Fe ดดซมท duodenum, ในนมแมดสด
(
พวกนแนวๆ relative IDA), low birth Wt(คลอดกอนขาด Fe storage จากแม), blood loss(พยาธ , GI bleed ) Effect ทกระบบ : GI – anorexia เบ ออาหาร, CNS – irritability รองกวน/งอแง, ADHD, CVS - HR↑/CO Musculo – fatigue ไมคอ ยมแรง Immune – จะไมใหชว ง infect เพราะ bact ชอบ risk : adolescent growth spurt,dietary def, mens blood loss
48
PiPÜ BM19
(ตัว storage)↓, reticulocyte count↓(ไมม Fe ให BM สราง) serum iron↓ + ↑TIBC(binding capacity) + Tsat↓>16%( )
Lab : hypo micro, RDW>14.5, serum ferritin
(จะไมให dose เดยว เพราะดดซมไมทัน ขออกหมด ; 1.5-2.0 mg/kg) ใหนาน 6-8wk จน lab ปกต แลวใหตอ 2-4 MKD ตออก 2-3 mo F S = F มากอน 200 / S 300 [Ferrous f umarate 200mg ม 30% = Fe 67 mg] ใชไรกได [Ferrous sulfate 300mg ม 20% = Fe 60 mg] อาหารธาตเหลก : 100g เลอดวัว 45mg / เลอดหม 25mg / หมหยอง 20mg / ตับ 10mg Tx : dose 4-6 MKD ให 3 times
ผัก กด 35 / ถั ว ฝักยาว 25 / ผักแวน / เหดฟาง / พรกหวาน / ใบแมงลัก / ใบกะเพรา 15 / ผักเมก / มะกอก / กระถน 12-24hr Response to Fe therapy
Day 2
Fe replace intracellular enzyme ↓irritability
สมาธดข น(นศพ นากน)
↑appetite
แยกกัน
BM response Erythroid hyperplasia
Day 3
Day 4-30
Reticulocytosis Peak d7
Iron
Transferrin sat
ACD
↓
Mild reduce
IDA
↓
↓<16
Hb ↑
เรากตองใหกน Fe ตอจากนไง
1-3 mo Repletion of store
Ferritin(storage)
(บอก inflam)
↑/normal
↓
3. Megaloblastic anemia
(
: asynchrony between maturation of nucleus and cytoplasm cyto
Folic
ผัก heat labile, water soluble ฉ ออกหมด
ขาดจาก
Lab
Tx
Malabsorption due to chronic diarrhea
MCV>100 Reti count low(เพราะขาดสารตัง
0.5-1mg/day 3-4wk(3 วัน Folic
Drug(anti folic) : MTX,
B12
Food พบในเนอสัตว/นม
แก แต nu ดออน), ineffective erythropoiesis
TMX, pyrimethamine Poor intake, vegetarian
ตนสราง) Hypersegment Neu Neuro/Thrombocytopenia โดนทก cell
จะเร มข น) ; ปกต 1 เมด 5mg ท เกน 4 mg กฉ ทงไมเปนไร
ตองการแค 1-5 µg/day นอยมาก B12 เพ ม Schilling test ดการดด ถาม Neuro involve ให 1 mg IM ซม ทา large dose 1mg, OD 2-4wk (ฉด เพราะกนกลัวดดซม confirm 30 mg of IF given ไมได)
ตองจับ intrinsic Lack IF(pernicious factor(stomach) ดดซมท anemia, gastric Sx) distal ileum พวกผา GI Sx ระวัง ขาดตัว transport B12 เกบไดนาน 3-5 yr เดนท อาการ : weakness, irritability, anorexia, tongue smooth/red/painful เพ ม Neuro : ataxia, paresthesia, hyporeflexia
Physiologic
49
PiPÜ BM19
กล มทาลายมาก Hemolytic anemia : premature destruction of RBC
แตกมา ไปจับ haptoglobin ทาลายท ตับ “พบ Haptoglobin↓” , Hb ลงฉ “dark urine” 2. Extravascular hemolysis : RBC ถกทาลายท RE cell(ตับมาม) > excrete urine/stool ฉ จะเขม/ขเ หลองเพ ม , ตับมามโตได 1. Intravascular hemolysis : Hb
Cause
Corpuscular defect
Membrane – hereditary pyropoikilocytosis(ไทย rare)
Intravas
Enzyme – G6PD def Hb – HbH with crisis Membrane - HS
Extravas
Enzyme – pyruvate kinase def
Hb - Thalassemia
Lab :
ถั ว ปากอา, infection, blood
Extra-corpuscular defect
Hx : drug, favism
Immune – acute TR Non-immune – HUS
Dark urine, Back pain Hb deposit
Immune – AIHA Non-immune hypersplenism
Jaundice
transfusion, FHx Acute hemolysis : pallor, fatigue, HF
(
ท ไต)
CBC/PBS – schistocyte, burr cell, spherocyte, polychromasia
ไปยอมส brilliant cresyl blue/supravital stain ด reticulocyte, Heinz body, inclusion body(golf like appearance) LDH ชวย guide hemolysis(turnover rate สง) Hb typing, G6PD screening, indirect bilirubin, UA (Hb-uria,urobilinogen ; blood +ve no RBC นะ) Wet preparation :
DCT Disease HS
detail
Clinical
AD ม FHx, loss
แลวแตคน aymp,
membrane surface area
anemia/Jx/exercise intolerance/fatigue Splenomegaly
Lab Osmotic fragility test
Tx
PBS
มัน chronic
Spherocyte(no central
hemolysis Folic 1mg/day ,
pallor )
splenectomy in severe Hb <10
Reticulocyte count↑
Thal G6PD def with hemolytic crisis
X-linked recessive,
Acute pallor, Jx, dark urine, AKI
triggered by infection, medication, favism ถั ว ปากอา
Supravital stain – Heinz body 3-4 วันจะ
หาย
IV Hydration 20003000 cc/m2
G6PD level (ระวัง FP ในชวง crisis
O2 therapy
ออกมา เยอะ) ใหด Heinz แทน reticulocyte
AIHA
- warm type
2 type
Related autoimmune/infe ct
- cold type
Prevention สาคัญสด!!
Defected spherocyte contracted Hb, leakage, ghost cell, polychromasia
Severe anemia > blood transfusion
ระวัง hyperK จาก ATN
มักมาดวย infect repi กอน
Steroid 1 line Pred 2-6MKD (IVIG, splenectomy)
microspherocyte (pathognomonic ตองม),
IgG coated DCT +ve
Least incompatible blood ใหเฉพาะในพวก
polychromasia,
st
severe anemia(impend HF) IgM Cold agglutinin test
MCV สงจาก autoag
ล เหมอน Steroid ไมมผ
Plt อาจเพ มได autoagglutination (in
50
PiPÜ BM19
MAHA (microan giopathy)
Related infect mycoplasma, EBV
(ETDA1cc แชนาแขง จะ เหมอนเกลดแตงโมปั น)
DIC - Relate with severe infection, malignancy, trauma, OB complication
เกดจาก tissue injury >
TMA(thrombotic
Fever
microangiopathy) Plt clot ในเสนเลอด
เลกๆ
express tissue factor in subendothelium > coag
ทางาน **Plt เลยต าไมมาก TTP : เจอใน med ผใหญ อายเยอะ, CNS(hemorrhage in brain) HUS : เจอในเดก หลัง
ใน warm
cold type)
Avoid exposure to cold, tx U/D Coagulogram prolong
Tx primary cause
MAHA blood picture : schistocyte(RBC fragment) thrombocytopenia
Anemia+Plt ต า Coagulogram ตองปกต ADAMT13 activity def
Steroid TTP : plasmaphresis with FFP infusion HUS : self limited
Anti-HIV, ANA
infect(shigella ,E coli ), ไต
วายเส อม MAHA หาม delay Dx เพราะ Pt จะตาย เชน Pt ซม ลองด PBS หนอย(แยกกับ sepsis) Thal :
AR, globin chain imbalance ; normal Hb = HbA 96 / HbA2<3.5 / HbF<1
ม E80%, HeteroE ม E25-30%/A ถา E ไมถง 25% อาจม α Thal trait/IDA β Trait = HbA2> 3.5% , ไมม A = β° 5 โรคหนัก : Hb Bart’s, β Thal major(6mo ก Dx ไดแลว มาไว), β Thal Hb E (severity ขนกับ β+/β° จะมาชา), AE Bart’s(HbE with HbH ), Hb H disease HomoE
- S/S : Pale/Jx/thalassemic facies, pathologic fracture, cachexia, mark hepatosplenomegaly Thalassemic facies – flat bone
กวาง โหนกแกม หนาผาก
เพ มการดดซม Fe and transfusion therapy : iron overload(liver fibrosis, DM, pitui, testis, growth retard, osteoporosis, heart – arrhythmia,myocarditis) - Tx : Parent education บอกเปนโรค genetic supportive : Folic acid 2-5mg/d(เพราะ chronic hemolysis), vitamin E(antioxidant sup เฉยๆ) - เลอด 1cc ม Fe 1 mg blood transfusion and Fe chelation therapy > แก anemia, suppress GI absorption จะไดไม Fe overload > transfusion regimen : keep Hb 10 g/dl >
ขับ Fe : Desferrioxamine – Desferol IV/SC 8-12hr >> S/E ตา,ห (ตรวจทกป) Deferiprone กน 3-4 มอ/วัน >> S/E neuropenia,transaminitis(ด CBC/LFT กอน) Deferasirox กน OD-bid เพราะ Hf นาน แตแพง 600 บาท >> S/E : proteinuria บวม rash >> เวลากน ตองละลายนา หามใชแกว/เขมโลหะ ใหใชแตพลาสตก
Splenectomy
ซดบอย ใหเลอดเยอะ >200ml/kg/yr or↑50%require, severe phenotype Hb H disease ; หามทากอน 5 ขวบ เพราะกลัว infect
: indication – painful splenomegaly, hypersplenic pancytopenia,
51
PiPÜ BM19
(ควรให vaccine
: Plt↑, NRC↑, ↑risk pulmonary HT, ↓blood requirement, ↑risk infect pneumococcal/Hinflu
กอน 14 วัน, second PCV 5 yr later )
HSC transplantation
_____________________________________________________________________
Bleeding disorder Hemostasis
1’ Plt clot
(
2’ Coagulation, fibrin form plasmin
ยอยเปน D-dimer บอกวามการ clot ชวย support)
3’ stabilized clot, clot retraction, fibrinolysis
Risk thrombosis(clot)
ขา 6P : pale, pain, pulselessness, paresthesia, poikilothermia, paralysis stroke, MI, cold ซดๆเยนๆ - swell, warm, tender, dyspnea (PE), varicose
Artery -
Vein
Hx : site of bleed, severity
สัมพันธกับ trauma มัย เกดเอง spontaneous ?, previous med, menstrual Hx, FHx
dental extraction, child birth, minor Sx, abnormal bleed
(
)
PE : bleed skin petechiae/purpura > Plt, ecchymosis > Coag , bleed into cavity/joint
ไมนน ไมเจบ ; ถา นน+เจบ = Vasculitis เดกชาย ปวดทอง ผ นท ขา >> Henoch schonlein purpura most threatening bleed in oropharynx (upper airway obstruct ), CNS Purpura =
PE Primary
Mucocutaneous/skin
Petechiae
เหงอก ตา มดลก Secondary
Localized, superficial Muscle, joint, deep
เกดใน organ ลกๆ intraabd
Purpura,Ecchymosis Hematoma Hemarthrosis
Plt, blood vessel, vWF
มัก Bleed ทันท ไมม delay
Clotting factor
Bleed
Mx local pressure
กดไวจะหยด
หลัง บาดเจบหลาย ชั ว โมง delay
local therapy
จะไมอย
Lab : CBC Plt, Coagulogram, Bleeding time(Plt↓,dysfunction,vWD), Plt aggregation test, Mixing study (ด factor)
วัด cuff 30 mmHg เจาะ lancet ลก 2 กวาง 2mm รอ 8 นาท ควร clot > Coagulogram : PTT, PT/INR, TT (ใส thrombin มาให), fibrinogen level [Coag factor <30% ถงจะเร ม prolong] > BT =
factor DDx
7 [PT prolong] Liver disease, VitK def, Warfarin
8 Hemophilia A, vWD
9
11
Hemophilia B
Hemophilia C ชาวยว
52
PiPÜ BM19
> Mixing test
ใส 1:1 >> correct
ขาด factor >> not correct = ม inhibitor(lupus anticoag, spec inhibitor, … ) ; ถาเปนมาตัง แตเดก Hemophilia กไมตองทา , ทาในผ ใหญท ไมเคยม blood transfusion มากอน =
Bleeding tendency ม 3 ปัจจัย คอ Vascular – Plt - Coag vascular defect Plt disorder Plt
ต า
scurvy, hereditary telangiectasia, vasculitis
สรางนอย : ทาลายมาก :
<150,000
immune
BM disease AA Leukemia ITP ; 2’ in SLE, viral(หลัง infect 1-4wk ex.Dengue), drug, HIV
ใหญตอง R/O non-immune ออกกอน หา PE : Neuro(TTP), LNโต(LPD), มามโต(suggest not ITP) > ในผ - spontaneous resolution within 6 mo = Pred 1-4MKD 2-3wk Tx : เม อ Plt<30,000 ให steroid(รอ 1wk ถงจะขน) IVIg = 1g/kg/day 1-2d (Plt จะเพ มใน 48hr)
ปกตไมให Plt ถา bleed ถงจะให Plt MAHA (MAHA blood picture เจอแค 50% ใน DIC, DIC แกสาเหต ถา bleed คอยให FFP/cryo/PC ) splenic sequestration, hypersplenism(pool in spleen) massive blood transfusion(มากกวา 1 เทาตัวใน 1 วัน ตองด CBC coag ทกตัวเปนระยะๆ) IV anti-D, splenectomy
: abnormal distribution Plt dysfunction :
Pseudothrombocytopenia : Plt clumping congenital n acquired drug induced(ASA Plavix) uremia MM(coat Plt f ลดลง)
เดกอนบาลไป รร มจา เลอดท ขา แมนก วาครต (Plt ปกต แต Eo สง) - self limiting 6mo หาย, associated with Helminthic infect APDE(ไดทัง เดก ผใหญ)
ไมคอยม
clinical bleed
- Tx : reassure, anti-parasite drug - Indication of BM aspiration = abnormal WBC count, unexplained anemia, suggestive of BM disease
เพราะพวก ESRD จะเลอดจาง ทาใหดัน Plt ไปเกาะรมให clot ไมได เราตองเตมเลอดใหขนไว จะได stop bleed ได Tx : ใช DDAVP, cryo
- Pt renal failure : keep Hct >30 %
[keep Hct 7 in normal , 8 in UGIB cirrhosis, 9 in heart disease, 10 in ESRD]
การให Plt ; ระวังเวลาใหเร องแพ กับ HIV ดวย
เพ ม Plt 20,000-30,000/1dose 2. LPPC(pool Plt) 1u = PC 6u > Med กส ัง LPPC 1u งายด >> เพ ม Plt 20,000-30,000/1dose Plt transfusion - prophylaxis : keep 20,000 in coagulopathy, fever, … (พวกม consume ตลอด) 10,000 in คน clinical ด - prophylaxis for Sx : 50,000 in Sx ท เอามดอด stop bleed ได 100,000 in Sx ท เราเอามออดไมได เชน brain eye 1. Plt conc 10u/kg
- treat hemorrhage in Plt<100,000
>>
53
PiPÜ BM19 Coagulation defect congenital
vWD
AD พบเยอะ แต bleed ไมเยอะ Bleed แบบ primary hemostasis > mucocutaneous, epistaxis, menorrhagia, tooth extract vWF ปกตสรางจาก MegaK, endothelial cell, ทางานจับกับ Plt +จับกับ F8 ทาให half life นานขน
ขาด > prolong BT, prolong PTT vWF Ag, vWF activity Tx : Desmopressin 0.3µg/kg IV(เพ ม VWF จาก endothelium), Tranexamic acid
acquired
Hemophillia IVKDI
Idiopathic Vitamin K Deficiency in Infancy , Postneonatal vitK def
APDE
acquired prothrombin complex deficiency
ขาด fat soluble vitamin K, ลดการสราง F2/7/9/10/protein C&S Mx : 1mg/24hr ใหเดกทกคน IV/SC (จะไม IM เพราะกลัว bleed ใน muscle) เดก 2-3 mg, ผใหญ 5-10 mg ; slow push เพราะกลัว arrhythmia
Hemorrhagic disease of newborn : bleed
วันแรกๆ > subgaleal, intracranial, GI, umbilicus, intraabdominal
Hemophilia
มัก bleed ตอนเดกประมาณ 1 ปในขอ/บวม เพราะเร มคลาน(begin crawl and walk), OA ไดตัง แตเดก(bleed ในขอเดม ๆซาๆ Target joint), circumcision bleed, ถอนฟัน , Sx แลวมปัญหา bleed in iliopsoas muscle สาคัญ เพราะมองไมเหนจากขางนอก lose large volume เพราะไมม close space, referred pain in groin, inability to extend hip จะงอขาไว [แยก bleed in joint by U/S, CT scan] - phenotypic analysis : F8,F9<50% , F8:vWF ratio < 0.6 (ปกตมันจะพอๆกัน) - clinical :
(คนท เปนแนนอน) พวกม index case 2 คน(1 คนยังไมเอา เพราะอาจ new mutation ได) ; ตองคมโรค ปวยชาย = ลกสาวเปนพาหะแนๆ : หลานสาวของผ หญงท มลก ชาย 2 คนเปน Hemophilia หรอ ลกชายเปน + ลกสาวมยน แฝง หญงสาวท มลก ชายเป น และมพ ชาย/นองชายเปน
- Obligate carrier
54
PiPÜ BM19 - Treatment :
เวลาให factor มาถงแบงระดับกอนตาม blee = ด %activity(เอานาหนั กคณ%) แลวหาจานวน u ท ตองใช
Bleed
Drug
rising
Mild ยังไม มอาการใหเหน
DDAVP 0.3 µg/kg IV
กระต น cell ปลอย F8
Moderate - hemarthrosis, hematuria, dental Sx keep 40-60%
F8
1u/kg factor
ขน 2%activity
ตองใหวันละ 2 ครัง bid เพราะ Hf มัน 12hr F9 1u/kg factor ขน 1%activity F9 ไมม cryo, Hf 24hr ให OD พอ
- major Sx/life threatening keep 80-100%
For mild form/minor Sx only Cryo 1bag
FFP 1cc
ม F8 100u
ม F8/F9 1u
Severe spontaneous bleed
เชน เดก 1 ป 10 kg, bleed ท ขอ วธหา : bleed ขอ = 40%activity x 10kg = 400%activity >> F8 = 200u , F9 = 400u ถาให Cryo กให 2U for F8, FFP 400ml for F9 เพ ม F8 15%activity or F9 10%activity [จางายๆวา FFP 1cc ม F8/F9 1u] drip rate 5-10 ml/min(1 u in 1 hr ชากวา นไ มได เพราะ F จะหมดอาย) +/- Diuretic ; เวลาใหระวัง volume overload - TTP : ให FFP, เตม ADAMT13 , protein C/S def : เดกขาด กให FFP
FFP : 10 ml/kg
Cryoprecipitate = F8 + F13 + vWF + fibrinogen ;
พวก prolong TT อาจตองให cryo ชวย
: fibrinogen def – load 10u, initial 1 bag/7kg maintain 1bag/15kg daily -
ใชใน F8 def (hemophilia A), fibrinogen def, vWD, Liver disease, Plt dirorder in renal fail (ท ยังทา HD ไมได) (
Cryoprecipitate-removed FFP Cryosupernatant CRP
) มแต F9 for Hemophilia B
Antifibrinolytic agent : Transamine :
ใชใน เชน ในปาก ม plasmin เยอะ, 1amp หลัง TURP for lower KUB(urine ม streptokinase จะไดกัน bleed) ถา bleed ในไตอย หามให เพราะมันจะ clot > obstructive uropathy
_____________________________________________________________________
55
PiPÜ BM19
Pediatric oncology
มัก Hemato(solid tumor เจอนอย) M/C ALL/AML
ALL AML
ขนาด
N : C ratio
Nucleolus
chromatin
พอๆกับ RBC ใหญกวา 2-3 เทา
สง ต า
0-2
ละเอยด เนยน หยาบ
2-5
Auer rod, granule
ม
ALL
(
) ; lymp สงกได > hyperleucocytosis > hyperviscosity >
Risk ALL : Down, environment chemical, insecticide, radiation S/S : 1. Pancytopenia : fever, fatigue, bleed, anemia
เลอดคั ง เลยจ แขง 2. พวกกอนโตๆ : Hepatosplenomegaly, LN โต, Testicular mass (ตองคลาไขเดกทกคนเสมอ), mediastinal mass - SVC obstruct/spinal cord compress(node ไปกด) 3. Bone pain ไมยอมเดน เพราะปวด priapism
- DDx
ตาม clinical ท มา 1. Juvenile idiopathic arthritis – JIA
คลาย RA, typical คลาย ALL = systemic onset JIA
2. ITP 3. IM 4. AA
มาดวย pancytopenia
(เหน blast Dx ไดเลย ถาไมมไ ม R/O), blood biochem(hyperleukocytosis – K/uric/LDH↑, Ca↓) BM aspiration, LP ทกราย เพราะบางคนจะม CNS involve ตัง แตแรก, CXR infectious screening : strongyloides, HepB/C ; กอนใหยา steroid/CMT ไง
- Ix : CBC
(ถาจะให แตม leukocytosis + ซด ระวังเลอดหนด) spec – CMT : Vincristine – neuropathy เคาะ reflex/jaw pain/N/V/C
- Tx : sup – IV hydration, infection, PRC
Doxurubicin
(
ของ ALL) Methotrexate – mucositis ระวังปากมแผล
Prednisolone CMT
AML Risk : Down, Fanconi syndrome, Benzene, CMT, Radiation, …
เหมอน ALL แยกไมไดเลย ยกเวน Granulocytic sarcoma(Chloroma), Leukemia cutis, Gingival hypertrophy พวกน myeloid ชอบ migrate ออกมาไง DIC เจอบอยใน M3, papilledema S/S :
- Tx : CMT – Cytarabine, Anthracycline
56
PiPÜ BM19
Abdominal mass : Hepatosplenomegaly > Atypical lymp = viral infection > Blast cell = Leukemia : Cushing appearance/ferminization/virilization = Adrenal tumor, Extragonadal germ cell tumor - Isolated abdominal mass :
ตับ = hepatoblastoma, liver tumor, ไต = Wilms, RCC , ตอมหมวกไต = neuroblastoma,pheo,adrenal tumor อ นๆ = rhabdomyosarcoma(ทกท ๆม muscle), teratoma, lymphoma
Mediastinal tumor : Anteromedial – 3T1L = thymus, germ cell tumor (thyroid ไมเจอในเดก), lymphoma
(
Post – nerve, lymph node neuroblastoma, lymphoma, rhabdomyosarcoma,
)
neurofibrioma/schwannoma
พวกเดนๆ
Clinical
Tumor marker
Periorbital ecchymosis Opsomyoclonus
NSE Spec – urine VMA
ขาม Midline , เดกจะโทรมมาก ด sick
ไต Hematuria, HT, WAGR(Wilm aniridia GU anomaly)
-
ไมขาม midline , เดกจะดปกต ด(มักมาเพราะแมอาบนาคล า กอนไดทท อง), พบ HT
Hepatoblastoma
Thrombocytosis(Thrombopoietin สรางท ตับ)
AFP
hCG secreting tumor
Precocious puberty
(Germ cell tumor)
จ โต ไขไมโต(hCG>LH)
hCG chorioCA
Neuroblastoma
กอนทอง อก สมอง มาดวย pancyto กได Wilms’ tumor
มัก DDx Neuroblastoma เพราะอย ใกลกัน
ทา imaging เอา ( ) AFP(yolk sac)
_____________________________________________________________________
Chest Croup : 2dPTA
ไอ เสมหะใสๆ นาม กไหล ตอมาไอเสยงกอง หายใจเรว กนไดนอยลง ดกระสับกระสาย
ถามประวัต เพ อ Dx : saliva - pharynx – tonsil – larynx -
หอบ, drooling, เสมหะรวม, รองไหแลวแยลง, Tripod position, สัมพันธ กับภมแ พ , นอนมเสยงดังกรนเพ ม กลนลาบาก ถามหอบ ดวา lower involve - ตอนนอนมเสยงดังกรนเพ ม ? สงสัย OSA - กอ นนเจ บปวย เปนเรอ รังไรมัย ? สงสัย recurrent พวก congenital disease ex. Laryngeal web – stridor ตลอดเวลา, Laryngeal cleft – แหบ จะมสา ลักรวมไดดวย - เสยงแหบ ? = involve vocal cord บอก glottis (คนนม น ด หนอย) - เสยงครดคราด > บอกเสมหะรวม > มักม infect ปอด/หลอดลม, aspiration - มใครรอบตัวเปนมัย พวกตดตอได influenza แตไมมาดวยไอ, พวก viral croup -
57
PiPÜ BM19
มสา ลักอาการบอยๆ ? พวก FB กไอเสยงกองได - Hx vaccine ไอเสยงกอง : 1. DPT - pertussis ถาครบ 3 เขมโอกาสเปนไมม 2. Hib - ป องกัน epiglottitis 3. MMR – ฉดแลวกยังมโอกาสเป น เพราะยั งไม boost ตอน 4 ป น : Measle with croup(indication for vitA), IM(indication for steroid) - ถามประวัตผ - ไขต าๆ มักเปน virus ถามเสยงกองทันท = onset เรว อาจเป น bact ได - รองไหแลวแยลง ใน croup เพราะตองสดหายใจเขา ตองตะเบงออกมา พอลมเขาเรวขน flow เรว pressure ใน larynx ต าลง กเลย collapse งาย(เหมอนเคร องบน) จะไดยนเสยงดัง ขนหร อไมมเลย เดกจะแยลง - ม lesion แดงๆตามตัว ขนร เปลา Hemangioma ?? อาจมท Larynx ขนได -
-
นาลายไหลยอย drooling
: epiglottis, RP abscess
เพราะ inflame ตรง pharynx เลยกลนไมได
แรกเกดมสา ลักนา คร ามัย แมมต กขาวรเปลา >> Condyloma acuminata(HPV) เดกกนเขามา > laryngeal papilloma พอโตมา ปกวาๆจะ obstruct airway ได -
- Clinical hypoTH > associated with Stridor by Ectopic thyroid
ชอบเกดตรงโคนลน ไปกดเบยด, สราง TH ไมไดปกต
เดกใน airway สวนท แคบสดคอ subglottic airway, ผใหญแคบสดคอ vocal cord ; เวลาใส tube จะเสยดสตามท น > เดก subglottic stenosis ถามเคยใส tube แรกเกดมามัย ?? -
โนมตัวมาขางหนา Tripod position เวลาหายใจลาบาก(มันชวยเปด epiglottis) >> Epiglottitis
-
ไอเสยงกอง สัมพันธ กับภมแ พ : Angioedema
- recurrent laryngeal nerve
มาจาก CN10 จาก medulla ถามไรมากดมันกเสยงแหบได : Arnold Chiari malrotation มันบด
ผดปกต, Surgery -
มสา ลักรวม ? กน ปปอาเจยน ? : Anomalous vessel มากดเบยด larynx/esophagus เชน double aortic arch, pulmonary
sling -
กลนลาบาก >> สัมพันธกับ Pharynx
ถามประวัต เพ อ grading -
ตัวเขยว
- nasal flaring =
บอกวา distress มัย
Croup : Parainfluenza virus Barking cough, mild dyspnea, retraction, inspi/expi stridor
58
PiPÜ BM19 Problem list : 1. Fever with rhinorrhea, barking cough, stridor (sign upper airway obstruction )
(
)
DDx : Croup parainflu , Epiglottitis, RP abscess, Bact Tracheitis
อายนอยๆ >> Viral croup(อาการคอยๆเปน) , RP abscess Croup
อาย
; Tracheitis
กอายใกลๆกัน เพราะชอบ on top croup(เกดชา)
Epiglottitis
Bact Tracheitis
RP abscess
Parainflu-1
Bact H influ type b
S aureus
อายนอยๆ
อายตอง >2 ป 2-8 ป
ไขตา ๆ เพราะ viral (Bact จะไขสง หมด) จะดไมปวยมาก ไม เหมอน bact
อาการจะเปนทันท อันเดยว กลนลาบาก/drooling
กอายใกลๆกัน เพราะชอบ on อายนอยๆ คอยๆเปน top croup(เกดชา) ตองเสมหะเยอะๆ มักม กลน secondary bact ontop ลาบาก/drooling, croup แทนท จะหายด เจบคอ
Tripod position
จะ stress มากๆ จะด emer ตอง admit ใส tube + ให ATB
Mixed
CXR เหนซาก debris
พบในพวกกวาดคอ(เอา นว แหยปายยา)
เตม trachea Tx : S aureus >> Cloxacillin
CXR
Ballooning sign(Lat), Pencil
Thumb sign
Shaggy tracheal mucosa
Prevertebral soft tissue swelling
sign(AP)
มาดวย Stridor หามกดลน ด เดดขาด เพราะจะ Laryngospasm ได Symptoms
0
1
2
Stridor
None
Inspiratory
Inspiratory and expiratory
Cough
None
Hoarse
Bark
Air entry
Normal
Decreased
Markedly decreased
Flaring and
None
Flaring and
Suprasternal, subcostal,
suprasternal
intercostal
Cyanosis in room air
Cyanosis in 40% oxygen
retractions
Colour
Normal
59
PiPÜ BM19
Mx :
พน Epi ชวยเพราะ vasoconstrict > mucosa ลดบวม > กใส tube อันเลกลงดวย พอใส tube กไมตองใช
มาถง ด 1. Prevertebral tissue 2. Epiglottis 3.
หนา ด Thumb sign
ด airway obstruct มัย
ม ballooning ดวย ลมออกไมไดมันเลยโปง
Croup
Laryngomalacia – cartilage ไป form ตรง larynx ไมด พอหายใจออก airway ป ด ตบเลย Tx : Laser
60
PiPÜ BM19
Retropharyngeal or peritonsillar abscess
เสยงเหมอนกนมันฝรั ง, fever, ill appearance, stiff neck, dysphagia , กวาดคอ CXR : prevertebral tissue หนา ตอง extend คอดกัน false positive ส งท ควรทาตอ คอ protect airway, CT scan
: Muffled voice
Diphtheritic croup : dirty patch สขาวๆตรง tonsil ลามไป larynx > stridor
ตองไปใส pacemaker Tx : มักตายจาก upper airway obstruction > ตอง tracheos กัน หรอใส tube late complication : complete heart block
spec tx = Pen G + antidiphtheria toxin
Spasmodic croup เหมอน croup ทกอยาง •
•
Recurrent stridor at night Response to treatment
61
PiPÜ BM19 •
Atopy history
Caustic ingestion, smoke or heat irritation ก Stridor ได •
History of exposure to heat, smoke or chemicals
ม burn มาสาลักควัน >> indication for Tube รบๆ ไมงันจะ
บวมมากขน Subglottic stenosis : ถาอาการไมมาก รอโต มันจะขยาย ถารนแรงกไปผา Laryngeal papilloma ต มๆ > Laser ออก Vascular ring ไปลอมหลอดลม/eso >> Stridor , vomit Laryngeal web : ถาคลมทัง หมด = atresia แรกเกดจะเขยว บบลมไมเขา
ไปเลเซอร
Cystic hygroma : กอน กดเบยดได Angioedema Lingular thyroid Tx : Thyroid hormone
มันจะไปกดตอมนให ยบ เอง
Hemangioma สวนใหญจะ recovery เอง Tx : Propranolol
Vocal cord paralysis
_____________________________________________________________________ Nutrition
_____________________________________________________________________ Nephrology
Fluid Electrolyte Fluid ในเดก
Preterm
Term
<1yr
1-12yr
TBW % 80 75 65 60 Daily require per kg : Water 100ml, Na 2-4 mEq, K/Cl/HCO3 2-3 mEq Na type fluid : N/5 for <1mo
Adult male
Adult female
55
50
N/4 for 1mo-1yr
N/3 for 10-25kg
N/2 for >25kg
Mx 1st hr rehydration เวลาเราเตม นา มันจะแกไลเขาไปตามน :
plasma 1/2 – 1 hr
>
ECF 6-7 hr
>
Early recovery 16-18 hr
Assessment of degree dehydration 1%Deficit = 10 cc/kg
;
มาจาก 1/100 = หนัก 100kg กมนา 1L(1,000ml) >> 1kg = 10 cc
62
PiPÜ BM19 Mild
Moderate
Wt loss
Severe
ป
5
10
15
; <1
3
6
9
; <10
3
5
7
Dry Lips/mucus thirsty
ป ; >10ป ร องไห แตไมมนา ตา
Sunken eye ball Poor skin turgor
(
)
Tear decrease mucus Pulse BP Capillary refill Urine volume Respi
Tachycardia Orthostatic hypo
Drop <2sec <0.5cc/kg/hr
Deep +/- rapid Ant fontanel
เร ม sunken
Fluid management ในเดก
แบง 3 สวน คดจาก Holiday segar 1%deficit = 10cc/kg DF แบง 2 สวน ใน 1 วัน : 8hr แรกให = 1MT + 1DF 16hr ถัดมาให = 1MT + 2DF ตอนแรกเดกมาถงเพลยๆ ให Load Isotonic 10cc/kg in 1st hr (ถอวาหักออกจากใน 8hr แรก) เชน เดกอาย 6 ขวบ หนัก 13 kg >>> MT + DF(6%def) = 1150+780 = 1930 Mx : เลอก type Fluid, ด amount fluid ตาม degree dehydration, จะให rate administration เชน severe dedydration with shock >> Load NSS 20ml/kg in 10-15 min ; monitor BP/Pulse/Cap refill เชน Dengue shock >> Load D/NSS 20-40 ml/kg in 30-60 min ; จะใหเยอะใน Dengue if not improve – Colloid 10 MT
ml/kg/hr
Anatomy 1. Glomerulus afferent arteriole
มันแตะกับ distal tubule = Juxtaglomerular cell คอยด Na ท ว งผานในทอไต
กรณ shock/BP drop > หลั ง Renin > Ang gen to Angl >> Ang ll by ACE : vasoconstrict, Aldosterone ดดทกอยาง HCO3 glucose ถาเสยจะเปน prox RTA เสย glu, uric, aa, Na, metabolic acidosis
2. Proximal tubule
-
มยา CA inhibitor – Acetazolamide(Diamox) คนไขทไ ดม met acidosis ได
(
กวา เพราะ block หมด), NCCT(ยา HCTZ ลดน วได) Bartter syndrome – ผดปกตของ NKCC2 channel in TAL(Loop Henle) Lasix like จะรนแรงกวา Gitelman syndrome – ผดปกตท distal tubule NCCT Thiazide like
3. Distal tubule : NKCC2 Furosemide – potent
63
PiPÜ BM19
(
) ม Aldosterone receptor > เปด พอ cell นงทางาน Intercalated cell จะทางานดวย : ขับ H+
4. Collecting duct = Principal cell : ENaC epithelial Na ch ,
Liddle syndrome and pseudohyperaldosteronism,[1] genetic disorder AD, ทาให Na ch
ดดกลับมากไป (ปกตควรม Aldos
มาคม) ดด Na ขับ K ขับ H เยอะ เกนไป : high blood pressure associated with low plasma renin activity,metabolic alkalosis, low blood potassium, and normal to low levels of aldosterone.
Na deficit Dehydration 1. Isonatremic dehydration : Na deficit = 0.6-0.8 x fluid deficit x conc[Na] normal in ECF
(illness <3day ใช 0.8 = 80%ECF ถา >3day ใช 0.6 ; สัดสวนท หายไปในนา ท เสยไง) เชน A 10kg child with 9%dehydrate, ill<2day, serum Na 140 mEq/L fluid deficit = 90x10kg = 900ml Na deficit = 0.8 x 0.9 x 140 = 100.8 mEq
สตรคดลัดๆ Na deficit = แยก hyperNa IsoNa hypoNa ทอง 4 – 8 – 12 mEq/kg ; พอประมาณได hyper หาย 4 … Iso หาย 8 … hypoNa หาย 12 2. Hyponatremic dehydration
จะม excess Na deficit เพ มเขามา = 0.6 x BW x (135- serum Na) ; 1 วันไมแกเกน 12 Na ถา hypoNa จะชักได เพราะนามั น leak ออกไปขางนอกไง >> Shock ได (เทยบกับ hyperNa จะไมม shock) มักเจอใน DI เบาจด ; ไมม shock เพราะ Na อย ในเลอด ECF เยอะ มันจะดง นาออกไปจาก cell (cell สมองจะเห ยว) ถาเราใหนา เรวไป สมองจะ บวมได!! >> เราจะแก deficit ใน 2 วัน หามรบ!! แกชาๆ ตางจาก hypo/isoNa + อยาลด Na เรวเกน 12 mEq/L มันมเสย นา เกน >> ตองให FWD replace คร งนงของ FWD ใน 24hr
3. Hypernatremic dehydration -
(
)
คดเสรจเปล ยนหนวยเปน L หรอ 4ml/kg x BW x [∆Na] เหมอน Parkland in Burn เลยไง Solute fluid deficit(SFD) = Total fluid deficit – FWD(สวนไมม E’lyte) เพราะเราจะเอาไปคานวณหา Na deficit in hyperNa ตอไง Free water deficit FWD = 0.6 x BW x
Case AGE with hyperNa, severe dehydration
;
64
PiPÜ BM19 Mx : load NSS 20ml/kg/hr then IV = MT + deficit
คอยๆทาใน 48hr
>>> Fluid in 48 hr = 2MT + fluid deficit + concurrent loss – >>
ท load
แลวคอยหา rate for 2 day
Approach hyponatremia [135-145]
ให assess volume status - ถา hypovol >> ใหสง UNa , Uosm - UNa <25 , Uosm
ต า
(
= Extra renal loss GI, peritonitis, N/V/D
) (
)
- UNa >25 , Uosm >100 = Renal loss, Cerebral salt wasting, mineralo def Aldos , prox RTA -
ถา Euvolemia
พวกผ ใหญ ชอบกนนา เยอะๆ Reset osmostat ex. คนทอง - UNa >25 = impair water secretion = SIADH จาก tumor, ยา , hypoTH/AI ตอง R/O กอน - ถา Hypervol >> ใหสง UNa , Uosm - มักเจอ UNa <25 , Uosm สง = Extrarenal – Nephrotic/Cirrhosis(oncotic P > ECV ลดลง), CHF(ECV ลดลง) - UNa < 25 , Uosm
3
ต า =
Psychogenic polydipsia
อัน น physiology คลายกัน หลั ง Ald > ดด Na กลับ เยอะทัง เกลอทัง นา Na ท เราวัดไดเปนสัดสวนกับนา ในรางกาย ‘Dilutional hypoNa’ เราตองให Diuretic ไมใช hypoNa แลวมาแก
ให 3%NaCl - UNa >25 = Renal failure
แลว
Case : MCA 9 yr, CT brain contusion ตอมาม GTC >> DDx : intracranial – ICH, hernia Extracranial – Na/Ca/glucose↓
HypoNa in critical illness
( ) 3. Cerebral salt wasting (ANP) 4. SIRS จาก cytokine leak 5. ADH จาก ECV ลด 6.Diuretic - Treatment : แก Na ในกรณท ไมม dehydrate กแกแต Na deficit = 0.6 x BW x ∆Na ถาชัก แก 3%NaCl 6ml/kg IV in 2hr สามารถเพ ม Na 5 mEq เชน หนัก 10kg กจะให 60ml ใน 2 hr ท มา : NaCl1% 1ml ม 0.5 mEq 1. Post op : hypotonis IV
2. SIADH disease/drug
65
PiPÜ BM19
น SIADH Mx > 3%NaCl แกกอ น + restrict fluid, repeat E’lyte q2-4hr, monitor I/O Restrict fluid ใน SIADH = urine output + ISL – free water excess (0.6BWx ) Case
SIADH : essential criteria – Uosm>100 , UNa>40 , euvolemia, normal renal/thyroid/adrenal Non essential – hypouricemia, normal BP/E’lyte ; uric ต บอก dehydrate volume
Hypernatremia ดด Na กลับเยอะๆ: hyperAldos จาก tumor adrenal gland, Cushing(กน steroid), กน NaCl เยอะไป
Hypokalemia มาถงด K loss renal ป าว ??
ตอมา ด metabolic acido/alkalo แลวด BP ตอ
rare
-
hypoK + UK>20 + BP normal + met acidosis = RTA
(คนไขได Diamox – ยับยัง CA ท prox tubule)
+ met alkalosis = ใหด U Cl
ถา U Cl<20 = saline responsive นาจะจาก GI loss ไมใช renal U Cl>20 = ใหดว าม HT หรอไม ตองสง Renin ถา renin สง = Renovas HT, … ถา ปกต/ต า กน Licorice ชะเอมเทศยาแกไอ/โบตัน ทาให HT ไดจากการยับยัง 11α hydroxylase ท adrenal gland ไง (แขง Biochem CMU-IMC)
เจอ K ต า , CO2 28 = hypoK + met alkalo นกถงจาก diuretic Mx สง EKG, digoxin level ดวย อยามัวแตสน Lasix Treatment : IV KCl 0.5 mEq/kg drip over 1hr ; monitor EKG มักทาใน ICU Case : VSD on digoxin, Lasix
Oral 2-4 mEq/kg/day : K citrate 1 mEq/ml
ใชดใ น RTA เพราะม citrate ชวยลดน วไตได
, E KCl20mEq/15ml , Addi-K 10mEq/tab
66
PiPÜ BM19
Hyperkalemia มักเกดจากขับ K ท ไตลดลง
การขับ ขนกั บ urine flow, osmole
;
TTKG normal child 4-10 , infant 5-15 ; TTKG บอก collecting tubule response ตอ Aldosterone hypoK = TTKG should <2
>4 = K loss in urine
เพ อขับ ทง <7 = deficient or resistant of Aldosterone True hyperK ตองดวาไตแยรยัง ด GFR ไตวาย ไมวาย ?? hyperK = TTKG should >10
- CAH
ท พบบอยเกดจากขาด 21alpha hydroxylase > หลั ง aldos ไมได , ambiguous genitalia
- ATB : Bactrim
Treatment hyperK : normal EKG : abnormal EKG
Kayexalate 1g/kg/dose q 6 hr 1. 10%Ca gluconate 0.5-1cc/kg IV drip 5-10 min, monitor EKG 2. NaHCO3 1-2mEq/kg IV drip 5-10 min 3. 25%D/W 100 ml + RI 0.1U/kg IV 2ml/kg/hr, monitor glucose q 1 hr 4. Kayexalate same
ขางบน
5. Dialysis if treatment above unsuccessful
67
PiPÜ BM19
Metabolic acidosis
= pH<7.4, HCO3 <24 - Respi compensate : PaCO2 = 1.5[HCO3] + 8 +/-2 - High AG met acidosis =
normal AG = Diarrhea, RTA, early RF, AI
cut point 1-2
wide AG = M U D P I L E S - Ethylene glycol
Mx :
สารหลอเยนในหมอนารถ
ให NaHCO3 = 0.3BW x [∆HCO3]
Metabolic alkalosis met alkalosis =
ใหด U Cl
Case โดนตอตอย >5 ตัว = Admit
;
มักพบรวมกับ hypoK
ตัว = on HD เพราะกลัวตายจาก toxin > AKI, Jx(hepatocellular injury) Mx : monitor EKG ระวังจาก hyperK(ไตวายไง), IV hydration, alkalinized urine(ให Hb ละลาย) Case :
>10
เดกไขเจบคอ อย ดๆ มอจบ 2 ขาง เป นบอย carpopedal spasm, BP100/60 K2, CO2 35, Mg 0.4
แปล = hypoK + met alkalosis + normal HT = DDx Barter/Gitelman แยก 2 โรคนโดยส ง Urine Ca/Urine creatinine ถา U Ca ออกนอยๆ U Ca/Cr <0.02 = Gitelman ไง (Barter เสย HL มันควรเสย Ca รั วเยอะๆไง) hypoK + met alkalosis + HT >> ไป W/U renin-angiotensin ratio ตอ ; กอ นนห ามใหยาลดความดันมันจะรบกวน
68
PiPÜ BM19
_____________________________________________________________________
Endocrine Metabolic and Endocrine disorder
(Short stature, Congenital hypothyroid, Puberty, Cryptochidism ) Short stature =
ตองดคก ับ Growth failure = Ht velocity ลดลง(curve คอยๆเบ ยงออก P ลดลง จากเดมสงไลเล ย ตอมาจะเตย กวาเพ อน) 1. คานวณ MPH, TAH Infant-Childhood-Puberty (ICP) growth model แยกอาย จะได approach สาเหตเ ตยถ ก
ตัวกาหนด
Age
Nutrition, genetic
Childhood
ปแรกจะโตเรว (บางทชอบเลอกกน) Rate โตพอๆเดม
Puberty
Growth spurt
GH, Sex hormone
Infant
2
GH, TH
69
PiPÜ BM19 2.Ht velocity ชวงกอน puberty จะลดลงนดหนอย 0-12 mo 25
Cm/year
1-2 yr 10
2-5 yr 6-8
Childhood 5-6
Before puberty 4
3. Upper : Lower Segment Ratio ดความสมสวน แขนขาจะยาวเพ ม ขนเร อยๆ
วัด Lower segment กอน = Pubic symphysis วัดลากไปถงขอเทาดานในพน - หาสวนสงทัง หมด แลว ลบ กัน หาน Upper segment -
Newborn 1.7 : 1
4. Arm span
6mo 1.6 : 1
1yr 1.5 : 1
2yr 1.4 : 1
3yr 1.3 : 1
4yr 1.2 : 1
5yr 1.1 : 1
7yr 1.0 : 1
ดความสมสวน Childhood
8 – 12 yr
Adolescent girl
Adolescent boy
< Ht
= Ht
> Ht 1 cm
> Ht 4cm
Hx : Natal history, prev growth record
(ดจากสมดชมพ/ประวัตวัคซน), prev head trauma/illness/med, Nutrition,
(โดนเพ อนลอมัย ), IQ/development, FHx(ถามความส งพอแม , ถามการเขา puberty ญ mens/ช ฝันเปยก เส ยงแหบ) Psychosocial
PE : Wt, Ht, Head circum, Arm span, U:L segment ratio, Tanner stage, Dysmorphic feature, endocrine disorder LAB : CBC , … , Bone age film
(ทาเสมอ ปกต = +/- 1 ป ), TFH, GH stimulation test, IGF-1, chromosome analysis
Bone age / Chronologic age BA = CA growth rate normal : Familial short stature growth rate↓
พอแมเ ตย , Ricket/skeletal dysplasia
: chromosomal, Down/Turner
BA > CA
จาก steroid/sex hormone ลวนๆ
BA < CA
Exogenous steroid, Congenital adrenal hyperplasia, precocious puberty growth rate normal : constitutional growth delay growth rate↓ : Endocrine/Cushing/GH def/chronic systemic disease
70
PiPÜ BM19
Normal variant short stature Birth Wt FSS
CDGP
ปกต/ต า เลกนอย ปกต มักเจอใน ชาย
FHx Short parent
ตองมเสมอ
พอ/แมเคยม delay เหมอนกัน
Growth pattern
Puberty
Bone age
สงขนานไปกับ P3 เลยดๆใกลๆกัน
normal
CA = BA
Delayed
CA > BA
เหมอนพอแม
BA delayed 2-4yr
Normal Ht velocity
สงปกตชวง 1-2 ปแรก > สงลดลง ขนานไปกับ P3
การประเมนความส ง ม 4 pattern A
Postnatal onset pathological short stature
เลกๆปกต พอโตมาจะเร มชา B
รางกาย Constitutional growth delay “มาตนปลาย”
หลังคลอดปกต พอ 6mo จะเร มชา แลวพอวัยร นกกลับมาสงไว C
Familial short stature
เลกตัง แตเกด กนไงกเทาเดม(เลกแบบปกต) เพราะ genetic D
Prenatal onset pathologic short stature
เลกตัง แตเกด แตน จะย งโตย งเลกเหนชัดกวาคนอ น ; แยกกับ C-D ใหได
71
PiPÜ BM19
Disproportionated short stature นกถงโรค bone 1. Short limb
: Achondroplasia, OIs, Ricket, Skeletal dysplasia
2. Short trunk : Scoliosis, Skeletal dysplasia
Proportionate > Prenatal onset > Postnatal onset
ใหดว าอะไรเสยเยอะกวากัน
Endocrine disorder 1. GH def 2.Cushing syndrome
เตย + Wt gain
3.hypoTH 4. PseudohypoPTH
Thyroid hormone - effect TH : CNS development [สาคัญมากในเดกเลก 1-3 ปแรก], growth&development, thermogenic, metabolic -
ปกต กอนคลอด TH/I แมสง ใหลก ได ลกจะม TSH ต า พอคลอด : เดกจะหลั ง TSH surge 1-2hr แรก เพราะงัน เราจะเจาะ screen TFT ท 48hr (เวลาอานคา <1mo ใหเป ดตาราง เพราะคามันจะสงกวาในผ ใหญ) (ถา Preterm จะเจาะ within 7 days, 2 screening at 2,6,10 wk เพราะชวงแรกอาจยังไมเจอ) 2
nd
- newborn screening : capillary TSH >25mU/L >> confirm serum FT4,TSH FT4 TSH
>1 <5
>1 5-10
<1 >10
<1
Normal
Subclinical hypoTH
Primary hypoTH
Secondary hypoTH = cental
Thyroid scan, U/S Start LT4 treatment 3 yr
Refer
<5
หรอ normal 5-10
ดแนวโนมไปกอน Mx
F/U TFT 1mo
Secondary hypoTH : TSH อาจต าหรอปกตกไ ด ดอยางอ นประกอบ(พวก midline defect ถามจะบอก cental hypoTH)
(เพราะ pitui ACTH โดนได + มักมตัวอ นรวม) เพราะเดก hypoTH > BMR จะต า อดๆ ถาม AI รวม cortisol นอย แตใชนอยอย กไ มมป ัญหา พอ tx TH จนปกต > BMR เพ ม ขน ทน cortisol มันไมพอ compensate ไมได “Adrenal crisis/shock” ตายได
- ตองด Adrenal insuff กอนเสมอ
Congenital hypoTH : permanent, transient
- Clinical : asymptomatic a birth >> เลยทา screening ข นมา st
(
)
in 1 2wk : large posterior fontanels >5mm , hypothermia, delay passage of meconium, hypoactive,
(
) เหลอง ตองด TH ดวยเสมอ
poor feeding, prolong neonatal jaundice >7days
in 1-3 month : prolong Jx, constipation, poor f eed, sleepiness, dry skin, macroglossia, abd distension
72
PiPÜ BM19 Permanent hypoTH 90% Thyroid dysgenesis
M/C , sporadic most case, ↑risk congenital malformation ex. Cardiac
โอกาสเปนใน FHx 1 Thyroid dyshormonogenesis
Hypothalamicpituitary hypothyroidism
st
degree
ม
Agenesis
ไมม
Hypogenesis
มนอย
ดวย Ectopia มอย ผดท ex. Lingual ectopia ใหแลบลนด จะเหน(อยาไปทาไร เพราะมันไม Fn แลว Mx : ให sup TH เอาพอ)
เสยตอนสรางฮอรโมนสั กขัน ไง
Usually AR
> M/C defect TPO, Pendred syndrome(เสย Pendrin ไง)
Pendred triad : hypoTH, deafness, goiter
ทา Perchorate discharge test
childhood
ใน
= central hypoTH TSH/TRH
หลั ง ไมได จากพวกม brain lesion, genetic
Transient hypoTH 10%
หายเองใน 1-3 mo Maternal antiTH drug ไปลกได ซัก Hx แมกนยา หายเองใน 4-6wk I exposure : จากผาตัด อาจ paint Iodine เยอะเกน Wolff-Chaikoff effect = I เยอะเกนไป suppress TPO enzyme Goitrogenic agent : drug(PTU,MMI,Amiodarone), naturally(soybean) ยากไป ร คราวๆ Iodine def/excess, liver hemangioma, …
Maternal factor
Maternal TSH receptor Ab block
2
2
Neonatal factor
ไมงัน IQ loss 5-6 points q month, ให Levothyroxine(Eltroxin) 10-15µg/kg/day only tablet, no liquid formulation เอายามาบด crushed ผสมใน formula/breast milk/water ใหตอน empty stomach, avoid food for 30-60 min กนตอนทองวาง(หลังต นนอน งายด)
Tx : เร มเม อ age 2wk,
เล ยง concomitant administration of soy/fiber/Fe/Ca/AlOH3/cholestyramine/sucrafate F/U 2wk, 4wk,
กนยายาวๆถง 3 ขวบ แลว off ยา 4wk นัดมาเจาะเลอด TFT
ถาผลปกต = Transient hypoTH ถาผดปกต = Thyroid scan ตอ >> abnormal = ectopic, athyreosis >> Life long Tx >> normal = Perchorate discharge test >> Dyshormonogenesis >> Life long Tx
กลับมาปกตใน 2wk ; keep upper half เชน 0.8-1.8 keep 1.3 ขนไปไง, TSH กลับมาปกตใน 1mo
Goal : T4
73
PiPÜ BM19
Puberty : secondary sexual characteristics onset Girl 8-13 Boy 9-14
SMR/Tanner stage (sexual maturity rating ) 5 stage 1 Prepubertal
Pubic hair distribution
ไมมข น
(Adrenal axis)
2 เขา Pubertal
3
สันตรง
หยกๆ
Presexual hair
Sexual hair
เหน Mons อย
2 ใหญขนเฉยๆ
Penis
แคใหญขน
4 escutcheon
จะม glans เหน แยกชัดเปนสัน
5
6
ขนหนา ทบหมด มอง ขนไปหนาทอง ไมเหน Mons, ขาม (ช) ขน Adult size บอกยาก
>4ml หรอวัด 2.5 cm
Testis
ไมสนขนาด
Orchidometer ดง scrotal sac ใหบางสดๆกอนวัด
Bud ขนทละขางกได
Breast
ไมสนขนาด
elevation
คลา นว ไล 2 ดานจะหย นๆ หรอกด nipple เลย ถาโดน bone ได = fat + fat จะเหลวๆ ถาไมด 3 อยางน กสามารถด External ได
(สว กล นตัว mens/เสยงเปล ยน)
Ht spurt ชวงมสว/กล นตัวยัง
ญ พอสงได
Areola mound (2° mole) 2 นน
Adult contour
เหมอน 3 แต 2° mole หายไป, Areola มป มๆมาแทน
ถา mens มาจะหมดสง mens จะมาหลัง breast develop
เจอสง = พ งเขา puberty ช ชวงมสว/กล น
เจอสง,เสยงแตก = เขา puberty มา 1-2 ปแลว
Ht spurt
(มาหลัง ผญ) มขน
เสยงจะเปล ยน หมดสง
สมัยน เขาวัยร นเรว (เพราะส งแวดลอม) > physical mature เรวขน แต psychosocial ยังไมทัน(วฒภ าวะไมม) ”ปัญหาวัยร นปัจจ บัน” เรยง TEMPO : ญ – นม ขน สง mens
เรยง = central precocious ขาม = peripheral precocious
เชน ญ ม mens แต นม T2 ช ไข จ สง(T เขา 4) เชน มาดวย T. ใหญ, P. โต กอน 9 ขวบ จ ใหญ T3-4, Testis เลก
: –
เรยง = central precocious ขาม = peripheral precocious
Precocious puberty - Hx : pattern growth, Hx expose estrogen - PE : McCune-Albright
(ม Café au lait spot – peripheral precocious), Breast, Genitalia ดพวก tanner stage
ประเมน age, sex, tempo of puberty, growth velocity McCune-Albright syndrome (MAS) consists of at least 2 of the following 3 features : (1) polyostotic fibrous dysplasia (PFD), (2) café-au-lait skin pigmentation (see the image below), and (3) autonomous endocrine hyperfunction (eg, gonadotropin-independent precocious puberty). Other endocrine syndromes may be present, including hyperthyroidism, acromegaly, and Cushing syndrome.
74
PiPÜ BM19 Precocious puberty 3 อัน 1. Central precocious puberty
GnRH dependent
2. Precocious pseudopuberty
GnRH independent - FSH/LH↓
ช เจอ hypothal harmatoma บอย ตอง MRI เสมอ(ญ<6ปก MRI)
จาก Idiopathic, CNS lesion (brain tumor, trauma, infect, hemorrhage, radiation )
CNS : tumor Non-CNS : tumor Exogenous : meat product, sex steroid, cream/lotion estrogen
เพราะมตัวกระต นจากอยางอ น เชน Adrenal cause, Gonadal cause, hCG tumor (LH > ช จะจ ใหญ)
( คลาย FSH) – กระต น testis โต แตจ เลก(โรคเดยว) HypoTH TSH↑
3. Normal pubertal variation
Premature thelarche ตองร
พบใน <2yr จาก GnRH สงในชวงปแรก, benign, unilateral, หายเองใน 6mo-6yr เปดไก - เกดจาก : Estrogen เยอะ จากผสม exogenous(cosmetic,hair product,poultry ,infant ได เนอหน าอก(ไมมหลักฐานวากนแลวนมโต) formula - soy) ; ไกกน : 80%
- DDx : Fibroadenoma, metas tumor
(
- GnRH test : prepubertal response FSH/LH - no Tx
ยังไมเขา level ไง)
อยาคลง หายไดเอง
Premature adrenarche : มแตขน/กล นตัว Premature menarche : ไมคอยพดแลว > Transient ovarian overactivity > cyst resolve มักแตกเลยม mens
Cryptochidism (ดงลงมาปกตไมได)
ถกดงรัง แตดง กลับลงมาได ข นๆลงๆได หายเอง - Etiology : มักเจอขางเดยว เจอใน preterm เยอะ(Gubernaculum/Insulin-3 ยังดงไมเตมท ) - cause เจอรวมกับอยางอ นได ตองหาด - ectopic : aberrant course, retractile :
: Androgen def/resistance, mechanical anomaly, neuro anomaly, acquire anomaly - risk : low birth weight, preterm, low parity, twinnig hypospadias, -
แมม Alcohol/snoking/caffeine/GDM
เรากลัวผล Infertility, Testicular malignancy
ทาเสมอ เวลาคลาไมได(มอถสบ คลา inguinal เอานว ไลลงมาจะเจอลกๆ ; ถาไมเจอ = อย ในทอง) other anomaly – Hypospadia ดอยางอ นเสมอ, R/O ambiguous genitalia Micropenis(ยาว<2.5cm,กวาง<1cm) – วัด Strength penile length (เอาไมพันสาลกดลก pubic symphysis จับ cone testis ดง ขน แลววัด) - PE : Soap test
(
)
- DDx : True undescended testis intraabdominal,inguinal,suprascrotal , Retractile, Ectopic, Absence testis,
(
Congenital adrenal hyperplasia virilizaed female
)
75
PiPÜ BM19
ให F/U จน 6mo uni/bilat UDT with hypospadias หรอคลาไมไดทัง 2 ขาง >> R/O intersex condition เสมอ(CAH, chromosome study, FSH/LH/T, CT, U/S ) - Ix : unilat UDT without hypospadias >> no W/U
(เพราะม minipuberty hormone ยังมอย เผ อมันลง) ถาไมลงให tx
- Tx : รอ 6 mo
- Testosterone, hCG 3,ooo unit/m2 IM twice per wk for 3-4wks ; response 20% Med
มักไมคอ ยชวย มักไป Sx เลย เพราะผาไมอันตรายมาก Orchidopexy
_____________________________________________________________________
GI Common GI problem 1. Unconjugated Jaundice : DB<15%, no bile in urine, cause brain damage
ได(Kernicterus)
เกดจาก 1. process – EHC, bowel obstruct, ↓bili uptake/conjugation 2. Bili production↑ - polycythemia, hemolysis, G6PD def, Dysmorphic
ผดปกตแตกงาย, Sequestered
Physiologic jaundice : term – Jx day 3, normalized day 7
ชาหนอย เพราะตับมัน delay สงประเมน Liver >> glucose,chol,PT,alb
preterm – Jx peak day 5-7, normalized day 14
( )
ex. birth trauma VE > Cephalhematoma - CBC, Bili TB20,DB0.1,
กนนมแมหลัง 1mo ไมควรเหลองแลว >> ใหไปหาสาเหตอ น Mx : exclude cholestasis, hypoTH, Hemolysis, หยดนมแม 48-72hr
- Breast milk jaundice
ตองบอกแมวา ถา 1 เดอนแลวยังไมหายเหลอง ใหมาหาหมอ 2. Conjugated Jaundice >> obstructive Jx >> BA, CC : DB>20%, bile in urine, stool pale, pathologic
เหลอง กนนมแม, ฉ สเขม, ขซด, คัน PE : Liver span ปกต 5-6cm + พอ1-2mo ไมควรคลาได >> คนน Liver span 8cm, คลาได 3cm เดกยังเลกอย ยังไมนก ถง Thal
ex. 2mo
Lab : TB8 DB3 AST100 ALT110 ALP450 GGT800 U/S :
ด cyst, GB เลก, size ตับ โต > > ทา DISIDA scan ไมม excretion = Dx “BA” ทา IOC confirm Dx กอนทา Kasai เสมอ
76
PiPÜ BM19 Cholestasis M/C = NH, BA
ไทย, Cystic fibrosis ฝรั ง, … Alagille’s syndrome : frontal blossing คางแหลม, bile duct นอยกวาปกต แนวๆคลาย BA แตขไมซด จะม Xanthoma จาก hypoChol Infection Fetopathy(CMV ตังแตในทอง), Toxin(TPN), Cortisol def, Ischemic hepathopathy (หลัง shock) Neonatal hepatitis(NH - transient intrahepatic cholestasis 6 mo มักหายไป ไม รสาเหต)
1. Intrahepatic obstruction : Genetic – Alagille syndrome
2. Extrahepatic obstruction Cholelithiasis
เดกไมคอยมน ว, BA, CC, Neonatal sclerosing cholangitis(autoimmune)
(
)
(
Line Ix : U/S > DISIDA biliary excretory scan > Cholangiography IOC , ERCP
)ฃ
Biliary atresia : 2wk เหลอง, hepatosplenomegaly, ass with dextrocardia, cardiac anomaly
แถวๆ portal hepatis > Liver biopsy : bile duct proliferation พยายามเพ ม แตมันไมตอ กัน > X ray : absence GB, Triangle cord sign – fibrosis
Choledochal cyst : เจอ BA เยอะกวา, มัก isolate anomaly, female triad = abdominal pain + Jaundice + Rt epigastric mass
อาการอ นๆ : Vomiting, acholic stool, hepatomegaly, cholangitis - DX : amylase/lipase↑, liver function↓ - TX : complete excision of the cyst mucosa with Roux-en-Y anastomosis complication – cholangitis, stricture, pancreatitis
77
PiPÜ BM19
Medical treatment for Cholestasis 1. Ursodeoxycholic acid – use for cholestasis, pruritus
ลดคัน ,
2. Cholestyramine – use for pruritus, hyperChol,
dose 10-20 mg/kg/day dose 0.25-0.5 g/kg/day
Comp Cholestasis : Bile retention – pruritus, hepatotoxic, Chol คั ง > Xanthoma Cirrhosis bile reduction to gut – malabsorption, diarrhea, Fat soluble vitamin def.
(
) water soluble vitamin, Mineral (Ca Mg PO4)
Mx : malabsorption > supplement MCT Pregestimeal , adequate calorie, fat soluble vitamin,
retention bile > Cholestyramine, Ursodeoxycholic acid Copper-low diet
พวกถั ว ,shellfish จะมเยอะ
3. Hepatitis Jaundice : ไขตา ๆ เบ ออาหาร ออนเพลย บนปวดใตชายโครงขวา คลาตับโต กดเจบ AST600 ALT400 ALP150 GGT20 TB10 DB6
(
Acute Hepatitis DDx – Viral/Infection, Drug/Toxic, Ischemic/Congestive, Chronic liver disease AIH, metabolic liver - Wilson
) Dx by
Hep A
Anti HAV IgM
Tx / Prevent Fulminant hepatitis
ตับวาย
Passive immune – Ig IM within 2wk
แพง
Active – HAV vaccine 2เขม หาง 6mo ใน1ขวบขน
Hep B
HBsAg, AntiHBs AntiHBc IgM
Acute
ไมคอ ยม เพราะฉด vac หมดแลว 20% turnChronic hep B (asymp carrier, cirrhosis, HCC)
เจอ chronic > refer specialist
Hep C
Anti HCV
80%turn chronic
รักษางายกวา Hep B
ไมม acute
Emergency in GI 1. FB ingestion
นาลายไหล ไม ยอมกนไร
Esophageal FB –
เอาออกถาตด >24hr
หรอ disk battery, sharp object หรอ ตดupper1/3(มักไมคอ ยลง) Stomach –
ทา X ray AP + Lat ดวามก อัน/แยกวาอย ใน eso หรอ trachea
เอาออกถาตด >4-6wk(ชวๆ)
หรอ disk battery, sharp object หรอ object>2cm diameter(ไมผา น pylorus) – เหรยญ 5 บาทตด or 5cm long 2. Caustic ingestion
Do – NPO, CXR, EGD within 24-48hr Not – induce emesis, insert NG tube
78
PiPÜ BM19 3. UGIB
Neonate <1mo : swallow maternal blood, gastritis
(
)
Esophagitis, PU NSAID , DIC, vascular anomaly, vitK def, …
เจอใน ICH Candida esophagitis เจอใน Pt Herpes esophagitis
CMT Test occult blood - Guaiac test : FP – red meat, cantaloupes, bean, broccoli, grape, cauliflower Film Abd – FB, Bowel perforate/obstruct
เลอดลกหรอแม ลก ม HbF > ใสดา ง จะไมเปล ยนส ; ของแมจะไดสช มพ Scintigraphy(rare use), Apt-Downey test
Angiography Basic stabilization : fluid resus, O2, correct coagulopathy/E’lyte/metabolic Octreotide 1-2µg/kg IV push, then 1-2 µg/kg/hr in variceal bleed 4. LGIB
M/C Anal fissure
เยอะสด
Newborn – NEC, Volvulus, Allergic proctocolitis, Hirschprung, HDN
โตมาม infectious colitis, polyp, HSP, IBD
5. Acute liver failure
Adult = develop HE within 8wk of Jx PED = LFT change, Coag not correct by vitK, INR>1.5with HE or>2if no HE
ในเดก = Dengue hemorrhagic fever Mx : stabilize, ameliorate encephalopathy (↓NH3), PPI for prevent GI bleed หา precipitating cause แก Intraperitoneal bleed(Cullen Gray-turner Folk ), X ray colon cut off sign, U/S ตับออนโต จาก Drug, inflam/vascular(HSP,HUS,Kawasaki,IBD), sepsis/peritonitis, infect M/C
6. Acute pancreatitis
mechanical – trauma, perforation, obstruct stone/tumor metabolic – hypolipid, hyperCa, cystic fibrosis, malnutrition, DKA 25%
ในเดก คอ idiopathic, no precipitating factor
79
PiPÜ BM19
HenochSchonlein purpura
Vasculitis >>
เดก 8 ป ปวดทองเยอะๆเป นๆหายๆ มผ นขนก น ผ น ขอ ทอง ไต
Severe colicky pain, joint pain, hematochezia, hematemesis Skin 100%, GI 75%, Renal 73% Tx :
จะเหนใน 2-6mo
แคผน ไมตองทาไร, ปวดทอง(ปวดทองจะหายเม อผ นหาย เพราะใน bowel ก vasculitis เหมอน skin) > Steroid 1-2 MKD 1-2wk, then tape off
ไต > ด UA Acute abdominal pain
เจอบอย = Gastritis, AGE, Constipation, Appendicitis อ นๆ = Ovarian torsion, Mittelschmerz, PID, Ectopic, UTI, Renal calculi, Gut obstruct (intus,volvulus) ปวดทอง + ผ น >> HSP, HUS Dyspepsi/Gastritis/PU : epigastric pain, N/V, improve with PPI Mx : Dyspepsia > PPI 2-4wk Gastritis/PU > PPI 6-8wk H.pylori
(
) ; ตอง Dx เชอ กอน tx
> PPI + ATB 14days Clarithro,Amoxi,Metro
80
PiPÜ BM19
Congenital heart disease
หลักการ Dx
เขยวมัย – เนน acyanotic(งาย) กับ cyanotic TOF โรคเดยว(complex heart) 2. Pulmonary vasculature เปนไง – artery จะใหญกวา 3. หัวใจหองไหนโต/เลก – จาก PE, CXR, EKG 4. ม pulmonary HT หรอไม - shunt : นานๆถงเป น จะเสยความยดหย น(irrev) 1.
- obstruction Lt side : Coarc A, AS
; prog
ดกวา เอาออกหายเลย
In Fetus : RV dominant RV volume 55%, LV 45%
เพราะในทองยังไมม BP(Aorta resistant นอย), BP จะมาจากแม LV เลยทางานไมเดน สปอดไง] [RV เดน ตองปัม พอ NB คลอด : วัด EKG axis จะโยไปขวา(normal 90-180) พอ 3 ขวบจะเหมอน adult(0-90) Change after birth
จาก Aorta ม Resistant > LV ตองบบแรงขน 2. Ductus venosus ป ด เพราะไมมร กเอาเลอดมาแลว 3. Lung expansion จาก นา ออก PVR↓, PDA ปด(PG หมด), foramen ovale ป ด 1. SVR↑
Murmur - Heart sound =
เสยงมาจาก valve ป ด
; valve
เป ด ไมควรมเสยง ถาม = opening snap
Normal S1S2
มากอน P2 + A2 ดังกวา (เสยง split เหมอนเคาะ 2 นวพรอมกัน)
: A2
Aortic arch ปกต Lt arch
ถา Rt arch = ผดปกต 3 โรค 1. PAVSD(เหมอน TOF) 2. TA 3. TOF Grading
1 specialist
2 Resident
3 Seems loud
นศพ
4 Thrill
5 + steth lifted so only one edge
6 + Steth completely off chest wall
81
PiPÜ BM19
Sound SEM
ฟดด ต บ
Disease AS, PS,
(
ASD relative PS – soft SEM PSM/Holosys
)
VSD, MR, TR
ฝ ดด (harsh เสยงหยาบๆ) Dias blowing Valve
AR, PR
ใหญ ดังกวา
Dias Rumbling
MS, TS
ตบ ตบ ฟ ว(มาทหลัง)
Valve
Continuous
ฟ..ฟ ววว(ดัง>คอย) ลากยาวแตเบา To-Flow murmur
เลก บนครมครา ต าๆเบาๆ PDA, AP window, ทา shunt graft, MAPCAS (
AS + AR = Rheumatic heart severe =
ตบ)
ผสม PS + PR = ผา TOF แลวแตไมหาย(PR เกดจากไป กัน(เพราะมชว ง gap ขยาย PS แลวมันตองเหลอไว) ท valve ชนกัน พอด) SEM + Dias
Major Aortopulmonary Collateral Artery (MAPCA) เปน shunt พบใน PAVSD เลยนแบบ PDA แตจะออกตรงไหนของ aorta ไป PA ตรงไหนกได
Acyanotic congenital heart disease : ไมเขยว ไม severe 1. Lt to Rt shunt 5
โรค
2. Obstructive lesion : PS
(ถาม ASD กเขยวได)
3. Compromised myocardial perfusion lesion : D CM, HOCM
Lt to Rt shunt แบงเปน pretricuspid - ASD, PAPVR(pulm vein ใน 4 เสนดันไปตอ SVC) post
(
- VSD, PDA, AP window severe
ตอง Sx in 6mo แรก)
1. ASD : ปกต 1 ปป ด ม fibrous adhesion อาจเหลอ probe-patent ได 50% ถง 5 ขวบ 25% ถง 20 ขวบ >> กลัว Paradoxical embolus (คนปกตเป นรได แตเรากลัว arrhythmia > clot > emboli )
- Type
ท ตองร
) บน 70% 2) Primum ลาง 20% 1 Secundum
- Chronic volume overload > Rt enlargement [RAE, RVH ;
บางกับหนานะ]
> secundum ASD <10% turn PHT
(เกดนอย เพราะ atrial pressure ตางกันนอย)
82
PiPÜ BM19 - Clinical : asymptomatic, mild fatigue
( เกดใน shunt flow เยอะๆ Qp:Qs>2:1)
Murmur : wide&fixed split S2 >> soft SEM >> mild diastolic murmur TS - CXR : CT>0.5 , increase vascular marking
เจอ PA enlarge ปดไดเอง in 18 month แรก ถา defect ไมใหญมาก <1cm ; ไว counseling Sx : device closure elective surgical repair ทาตอน 2-4 ขวบ preschool จะไดไมตองขาดเรยน ถาไมรักษา 20-30yr > 10% turn Pulm HT - Pulm HT ใน Qp:Qs เยอะๆจะกลัว พอตอมา flow ratio จะนอย เพราะเลอดไปไมไดแลว จะเจอ 1. PE loud P2 (ความดัน PV มันสง ขน เปดยาก/ปดไว กดัง) 2. SEM murmur ท มจ ะเบาลง ASD > Rt heart โต, ไมม เสยง m 3. ม Rt to Lt เขยว cyanosis เหน อยเพ ม ขน VSD > Lt heart โต, มเสยง PSM 4. No Diastolic rumbling(TS) 5. Diastolic blowing PR จะเยอะขน ASD
[Loud P2 =
วาง upper : ปกต S2 จะดังกวา แตพอวาง lower MV/TV S1 จะดังกวา >> พอ PS ขางลางน จะดั ง P2 Striking]
จะสง(ปกต 2-4) CXR : เจอ Lack of tapering ได คอตรง hilar/proximal จะเลอดเยอะปน ๆ พอถัด distal มาจะหายไปเลย เพราะ pulm HT เลอด มันไปปลายๆไมได(ตอไปจะ RV fail) >> Eissenmenger = หามปด shunt ไมงัน จะ shut down volume เลอดไปสมองไมได /HF ตาย Pulmonary vascular resistant
IE prophylaxis = Amoxy 50 MKdose(dose เดยวจบ) กน 60min or IV 30min กอนทาหัตถการ ; max dose 2g (ระวังคนอวน)
ทาใน 1. Cyanotic heart
2. Prev IE
3. Device 6mo
แรก
4.
ปดแลวยังมร ัวอย
2. VSD : M/C ไมเขยว (M/C เขยว = TOF)
ขนาดแยกจาก เทยบ aortic annulus[<1/3 = small , 1/3-1/2 = mod , >1/2 = severe] - small VSD = asymptomatic moderate/large VSD = tachypnea, sweating, sympathetic tone↑, fatigue wgen feeding
แรกเกด NB Qp:Qs ยังไมเยอะ อาการยังนอยได พอ 2mo ควรไดยน ชัด + ดดนมชา >30min เหง อออกเยอะ มอเทาเยน(clinical HF), FTT - PE : PSM/Holosys(harsh เสยงหยาบๆ) เพราะ pressure ventricle ตางกันเยอะ เลยมเสยงของตัวเอง(ASD ไมม) เสยงจะดัง หยาบ >> กลบเสยงอ นไดหมด ฟังเส ยงอ นยาก - LAE, LVH โต เพราะมันตองบบเลอดไป 2 ทางทัง aorta/RV>Pulmonic ไง (RV ไมโต เพราะมันแตทางผานตอนบบพรอมกัน) - CHF มักมาตอนอาย 6-8wk!!
- Tx : small VSD asymp >
;
รอปดเองไดถง 2 ขวบ
mod/severe >> Rx CHF + Sx
83
PiPÜ BM19 - Sx
; มักม cardiomegaly จะชวย suggest ได(เดกโต 0.5, NB 0.6) เม อ 1. significant shunt(Qp:Qs >1.5) 2. Uncontrolled CHF มอาการ/failure to thrive นาหนักไมขน 3. Growth failure 4. Recurrent pneumonia ( CI 2
จาก shunt)
ขอ - cyanosis(Eissen), high PVR ; เพราะใช ASD เปนรระบายอย หามผา
3. PDA - ปกตม PGE2/I2 จากรก >> เปด Ductus ; ยาผลตเปน PGE1 - Postnatal closure : 1) functional closure มันปดใน 12hr 2) anatomical closure จะม muscular growth ปดใน 1mo - เปนปัญหาใน Preterm เพราะมันยังไมถง เวลาปด PGE2 ยังสงอย (ปอดยังไม mature ทาลายไมด) กลัวใน Preterm เพราะ
)
กวาง คลา pulse เตนแรง ; คลาท ฝามอ newboen จะร สก เหมอนหนอนดน ในมอได > แรงกระแทก vessel จะเยอะ ทาให intracerebral hemorrhage ได > diastolic P ต า > bowel ขาดเลอดได > Necrotizing enterocolitis 2) ตอง consult cardio เรากลัวพวก duct dependent 1 Bounding pulse – amplitude
- pulmonary blood flow : PS, PA, PAVSD, TOF - for systemic blood flow : CoA
(
- for mixing blood flow : dTGA complete TGA
(
เขยวจะเปนจะตาย)
)
( ทเดด ไง) tachypnea, poor Wt gain, CHF, recurrent pneumonia >> 3 ขอนเป น indication for Sx เลย - CXR : LAE/LVH(เหมอนแนว VSD), enlarge pulm trunk โต, pulm vasculature - Tx : Term – ไมปด อาจจาก structural abnormal (muscle ไมด ป ดไมได) >> หามให NSAID มันไมชวย เพราะ PG มันลดลงปกตไปแลวไง >> ใหรอ 1 ขวบ ป ดเองได ; ถาไมปด ไป elective Sx หรอเม อม indication 3 ขอ กผา ไดเลย Preterm – Oral Indomethacin/Ibuprofen(NSAID) ใหได 2 dose ถาไมปด >> Sx close heart(ผาเขาขางๆ) CI : high BUN/Cr, low Plt, bleed tendency (ICH, NEC, hyperbili) - PE : continuous murmur machinary at LUSB, blounding pulse wide PP = 3 P
4. Complete Endocardial cushion defect = ASD primum, VSD, MR/TR(cleft – cushion มันชวยสราง)
จะม cardiac แลว 50% มักเปนอันน ; ตอง screen heart ใน Down ทกคน - เจอเสยง VSD มันจะกลบเสยงอ นหมด 555 - Tx : กอน 1 ป จะไวกวา VSD tx เพราะนข าดหมด ไมงัน จะม pulm HT + เดม Down มันกม idiopathic pulm HT ไดอย แลว ตอง ระวัง - Down syndrome 50%
84
PiPÜ BM19
Obstructive lesion ตบ
จะมตบ 3 ระดับ : supra/valv/subvalvular 1. AS : LV จะหนามาก >> กลัว เลอดไปเลย งกลามเนอไม พอ “MI” , กลัว pulm HT : stenosis AS/PS
nd
- LVH/dilate, LAE, 2 pulm HT Pulm venous congestion
(จะไมเหมอน ↑pulm vasculature นะ ; pulm v จะเปนรางแห) - PE : SEM, narrow PP
(
ปดไมด ไดยน เปนคลกๆ เสยงแหลม), Paradoxical split S2 (in severe only) เพราะมันปด A2 ชามากจนไปอย หลัง P2 ; พอหายใจเขา P2 ป ดชา เลยไปใกล A2 จนเปนเส ยง single(พอหายใจออกจะ split) ; ตรงขามกับ physiologic ไง - severe : Ejection click valve
- CXR :
อาจเหน calcify Aorta, aortic knob นนๆได ; ในเดกจะบอกยาก เพราะ thymus กบัง (
- Tx : valve type > Balloon dilatation keep nature valve
(
ใหนานท สด )
)
severe AS sub/supravalve > Aortic valve replacement
2. PS มตบ 3 ระดับ : supravalve/valvular/subvalvular(sub ตองมใน TOF)
อาการ AS/PS มักมาเวลาม exertion M/C เปน DOE (เลอดไมพอ จะปัมไมไหว) ; ไมคอ ย severe มาก PS เด ยวๆไมกลัว ไปหลังไง) ; ถา AS จะมดหลังไป Ant เลย PE : SEM, transmited to back/interscapular Lt (เพราะมันออก Ant จาก RV แตมด ราวไปคอ - CXR : prominent pulm trunk ; PA โตๆ เจอใน valve stenosis เกด turbulent flow(กระแทกจนโปง post stenotic dilation ) ถา subvalve จะไมม PA โตนะ -
normal/decrease pulmonary blood flow - Tx : Balloon valvuloplasty
(เราจะ preserve valve เดมดสด เพราะของปลอมโอกาสตบ/รั วมันเยอะ)
3. Coarctation of Aorta
มักม associated lesion เสมอ : VSD, PDA ตองมองหา !! - Murmur ตรงท ตบ ไดยน SEM at LUSB transmit ไป back Lt(Lt arch) ได : extracardiac obstruct,
ม Duct PDA
Different cyanosis
No PDA
Different pressure
บนแดง ลางดา
nd
ถา revere cyanosis บนดา ลางแดง จะเป น TGA delta SBP>20 ; เดกขาเอาตาง 5-10mmHg
- PE : LVH, LAE, pulm venous congestion, 2 pulm HT, weak femoral pulse - clinical
มาดวยความดันสงๆๆ, SEM, absent femoral pulse
(คลาขาเบากวาแขน), BP สงในแขน
85
PiPÜ BM19
ไดเลอดต า), feed ยาก, BP mismatch(แขน ไมเทากับ ขา), ไปถงหลัง systolic murmur ไดยน
: 1) neonate - HF, acidosis(extremities
2) infant(1mo-1yr) - HT in the young, cardiomegaly 3) childhood(1-14yr) - M/C asymp, 90% HTN, 30% cardiomegaly, rib notching 15%(
ใน 3yr) จากเพ มเลอดไป collateral
เม อ Dx - CXR : Aortic knob หายไป มองเหนเปน “3 sign” แทน (เหมอนเลข 3 เวาๆตรงท ตบ ), Rib notching(ใต rib จะขาวๆ เพราะ collateral vessel ใหญขน ), cardiomegaly, pulm congestion - Tx : PGE1 IV to open PDA เป ดไว กันเขยว ; Prostin VR Pediatric (alprostadil IV) 4) adult - Sx
Balloon angiography/coarctectomy
4. Interrupted aortic arch = ขาดจากกันเลย aorta กับ duct เลอดจะผานแต duct ; rapid death ตายหมด
Cyanotic heart disease : TOF - PS = infundibular (subvalve stenosis) ตัวกาหนด degree เขยว VSD large >> เหมอนเปน chamber เดยวกัน(pressure เทากัน เลยไมม murmur ไดยน ) RVH, Overrideing aorta
(
)
- associated : ASD = Pentalogy, Rt arch 25% Rt arch DDx = TOF,PAVSD, TA arch - PE : SEM at LUSB gradient
ดจากฝั งใน X ray
จาก PS นะ มักไดยนแถว mid sternal ต ากวา PS ปกตหนอย (VSD จะไมม PSM เพราะมันไมม pressure
ไง) (
- CXR : Boot shape heart Rt arch, pulm knob
หวา concave จาก PS ไง, RVH ดัน ขน)
(
) เอา shunt ตอจาก subclavian มา pulm a total correction(ปด VSD, infun-ectomy, PA plasty, RV-PA conduit)
- Tx TOF : Sx palliative MBT Modified Blalock-Taussig shunt
Hypoxic spell
เราจะร วา ม Tet spell จาก 1) murmur เสยง PS เบาลง(เลอดมัน flow PS นอยลง) 2) เขยวเพ ม 3) หายใจแรงลก เกดจาก เดกรอง/เบง/ทองผก > infundibular spasm > PA pressure สง ขน > เลอดไปปอดไดนอยลง > เขยว > Metabolic acidosis >> Compensate : หายใจลก hyperpnea > เลอดจะกลับมาหัวใจเยอะ “ไมด อาการย งกาเรบ ” >> เดกเลยทาทา Squatting/knee chest : flex hip จะชวย occlude - vein : เลอดกลับหัวใจนอยลง > ↓preload > ↓Rt to Lt flow - artery : ความดันเพ ม > Afterload↑ > เลอดไมไป Ao แตไป PA แทน :
86
PiPÜ BM19
(เพ มความดันใหเลอดไมไป Ao) ; พวกนมั กเอาอย load NSS – อ ไมคอ ยใช เพราะมันเพ ม ↑preload เกบไวใชในพวก dehydrate NaHCO3 – แก met acidosis Vasoconstrictor : Levophed เกบไวทายสด เพราะม Beta เราไมอยากกระต น heart เพราะ (contract↑>stenosis↑, O2 consump↑ ในขณะท hypoxia อย ) Propanolol ใหหลัง acute จะชวยลด infundibular spasm
-
Tx : O2, knee-chest, Morphine, Ketamine
______________________________________________________________________________________
Skin disease Skin appendage = Hair follicle, Adipose, Sebaceous gland, Eccrine sweat gland
-
Skin function : protect, sensation, excretion/heat regulation, synthesis vitD, immune
-
เวลาซักประวัต :
-
บรรยาย Lesion : อาน color - morphology - distribution – configuration - location
ไปไหนบาง คัน(eczema,virus), อาหาร/สัมผัส, อาการอ นๆ(ไข,ปวด,…) onset duration distribution
Morphology 1' lesion ; ตัดท 1cm macule>patch papule>plaque nodule/pustule blister
Color
Configuration
(
)
Black melanin,necrosis
(
)
Green Pseudo
(
)
Pink vascular,inflam
(
)
Yellow bile,lipid
well/ill defined
ขอบไมชัด Annular(ขอบยก) ; Tinea,granuloma annulare Round/discoid Arcuate
ตาขาย Serpiginous(งหยัก) Linear(Koebner) Reticular
2' lesion
(
) excoriation(รอยเกา)
(
scale S corneum , crust dried serum
แหงๆ),
Atrophy Lichen(thick epidermis เหนเปนลาย skin marking รองๆ)
ใน chronic eczema
( ) Erosion(partial loss) Ulcer(full thick loss) Fissure skin cleft
Blachkoid
;
กล นตัว = apocrine
-
(ตาม epidermal migrate จากไขสันหลัง)
Arrangement Group Scatter Coalesce Discrete
Distribution localized/generalized, sun exposed, acral
การกระจายตาม
(
Cluster HSV, contact
)
dermatitis
dermatome, skin crease, christmas tree(Pityriasis rosea)
87
PiPÜ BM19
หามเขยน dermatitis เพราะมันไมมคาน : คัน + ขอบไมชัด แบงตาม timing - acute : vesicle, serum oozing - subacute : แหงๆ - chronic : lichenification ขยๆลายไม
Eczema :
, spongiosis – sign spec of eczema
Bacterial skin disease 1. Impetigo ไมมแ ผลเปน Non Bullous/Cluster
พบมาก 70% คัน > เกา
จาก Strep pyo/ S
ต มนา แตก > Honey-
aureus
,
colored crust(stuck on lesion)
Bullous จาก S aureus Complication : APSGN
หลัง 2-3wk, Cellulitis,
Tx
DDx
หายเอง 10-15 วัน ต มนา ใส Flaccid แตก งาย
Infect : HSV/VZV, Candida, Scabies
แลวม bact ontop ได Non-infect : Eo folliculitis, Erythema toxicum, Benign pustular melanosis
: สวนใหญหายเองได 2wk หรอ Topical – Wet dressing, Mupirocin/Fusidic bid ชวงต ม
หนอง/สะเกด 7-10 days systemic ATB – Cloxa 50-100 MKD 7-10days (Dicloxa25-50 ) ถาแพ Pen กใช Erythro 30-50 MKD(คลม Staph ออนๆได)
ทาในจมก 10days ลด ตลอด colonize S aureus เพราะเดกชอบแคะขม ก Education ลางมอ, clip nails - Prevention : Topical Mupirocin
Osteomyelitis, Septic arthritis, pneumonia
เกดจาก สกปรก, ทายาทับ เลยอดตัน อักเสบตอมา
2. Folliculitis
กระจายตามรขม ขน, มผมโผล 3. Ecthyma
: ภายนอกเหมอน
nonbullous impetigo เกดจาก Strep แตเชอลามไปใน dermis pyo มักม S aureus แลว + ตดเชอ นานกวา รวมดวย หายแลวจะมแผลเปน
-
Erythrasma =
4. Erysipelas
ไฟลามท ง
มักเกดการตดเชอ บรเวณท มการบาดเจบมากกอน เชน เกา > ต ม นาใส > ลามลก จนตรงกลางมสะเกดดาตด แนน รอบๆเหมอน punch out lesion พบบอยท ขา และกน - ดเหมอน Eschar เปน หลายอันตาม impetigo
เล ยงส งกระต น ถาผ นรนแรงนอยใช Topical ATB เหมอน Impetigo Tx : local ประคบนา เกลอ bid ใหสะเก ดน มและหลดออก งาย ถามเนอ ตายใหขด ออก + ATB ointment Tx :
>> ตองให ATB เพราะมันลกกวา impetigo
ใชแสง Wood lamp เจอ Corynebac minurissimun > ทา Clinda เอา
มไขสง ออนเพลย 1-2 วัน กอนมผน ขน ผ นจะ lymphangitis ได(ผวหนัง บวมแดงรอนกดเจบ ม peau d’orange)
– superficial dermis ขอบชัด, พบ
Tx : ควร admit, ให Pen IV 100,000 u/kg/day x10day
88
PiPÜ BM19
5. Cellulitis :
ตดเชอใน deep dermis + subcu ;
พบในพวก DM, ICH อาจตด Pseudo
6. Meningococcal
ขอบจะไมชัด, จะลาม อยางรวดเรว ม lymphagitis รวมได
Tx : ATB, local – ประคบอ น นอนพัก ยกบรเวณนัน สง เจาะหนอง
-
ระบาย ยอมแกรมเพาะเชอ Complication : เสย นา ,เกลอแรทางผวหนังท หลดลอก, ควบคม temp ไมได, pneumonia, sepsis
จาก H influ ผวจะแดงเขมจนมวง ขอบชัด เรยก “Buccal cellulitis” หนา orbital septum เปลอกตาบวมแดง กลัว orbital cellulitis > ตาโปน Preorbital cellulitis – อย ตอ มองไมชัด กรอกตาไมได - Facial cellulitis :
– petechial rash
ตรงท extensor surface, ม skin
Ix : CBC, C/S +/- LP
Tx : Cefo/Ceftri
กไม เจอเชอ เพราะมันเกด จาก Toxin ไง
- Tx : Admit
necrosis
7. Staph scalded ( ) skin syndrome 4S : จาก exfoliative toxin ; มักเกดในเดกเลก, ICH
เพราะไตยังขับ toxin ได ไมด
8. Scarlet fever : จาก exotoxin Strep pyogenes , 10
อาย 1-
ป
พาดคอ/ปาก/ลน
- ไขสง เฉยบพลัน,
ผ นแดง ทังตัวไวใน 24hr ผ นเดนท ขอพับ รอบตา/รอบปาก ; Erythroderma
Circum oral erythema
- Swab , H/C
ผวหนังผ นจะเร มเป นต มนา ผนังบาง แตกงาย Nikolsky sign +ve, ผ น รอบตา/ปากจะตกสะเกด (radial crusting/fissuring) การลอกจะเร ม 2-5 วัน หลังผ นแดง จะหายไมม แผลเปนภายใน 10-14 วัน
- DDx : Scarlet,
ไข + เจบคอ + ผ น, ปวดหัว/หนาวสั น มาก, คอแดง sore throat
- Dx : Throat swab culture, ASO titer
>>
PE : white then red strawberry tongue, sand paper rash, circumoral
pallor รอบปากขาวๆ
(4S จะรอบแดง) Pastia’s line = petechiae
ตามขอพับ
เพราะมโอกาสเสย fluid E’lyte มาก
Pen IV/oral, Cloxa 50-100MKD IV 2g q4hr - silver sulfadiazine
ทา skin
(ต มนา จะเปนท mucosa + ลกกวา) TEN
(เอาใหครบ ป องกัน RF) จะหายใน 4-5 วัน >> ลอก sheath แผนใหญๆ ทัง มอ/เทา - Tx : Pen V/Amoxy 10 days
89
PiPÜ BM19
Viral skin disease : ไขสง กอน 1 วัน > ต ม ขน 1. Varicella หยดนา คาง on rose (Chicken pox) Dewdrops กลบดอกไม petal
“macular > แตกออก >
- Ix : Tzanck
(หามเผา slide fix นะ), PCR smear
: VZV
3. Herpetic gingivostomatitis
หายเอง แตกลัว 2
nd
bact infect
age >12yr : Acyclovir within 72hr lesion
(ชวยลด
ได) ; ICH ให IV ไปเลย
multistage lesion
ตกสะเกด maternal chickenpox 5 วันกอนคลอด + 2 วันหลัง คลอด ตองให VZIG
– group of vesicle on erythematous base in dermatomal distribution
- Tx : Acyclovir within 72hr most effective 20MKdose 1x5 PO or 15 MKdose IV q 8hr in ICH
crust” หัว ไป ขา ขน เปนชดๆ
2. Herpes zoster
- Tx :
isolation 7days until crusting over
(ถา >1dermatome , scatter นกถง ICH) - เจบ pain, hyperesthesia, ต มอย ประมาณ 1wk จะหาย (เดกไมคอ ยม post herpetic neuralgia) : HSV-1 แผลในปาก mucocutaneous
4. Herpangina
: Coxsackie A/B, ไข เจบคอ post
อย ขางหลัง [Herpes
pharynx(enanthem) – gray white vesicle on
อย ขางหนา Herpang อย ขางหลัง ]
erythematous base
ถา involve tip of nose = Herpes zoster ophthalmicus(โดน nasociliary br of CN5-1) ตองให ATB IV
หายเองใน 10 วัน - DDx : HFMD, aphthous, herpetic gingivostomatitis - Tx :
หายเอง การใหยาลดไข แก ปวด paracetamol, ใชยาชา
มอาการไขข น สงทันท เจบคอ เบ ออาหาร กนไดนอย ปวด viscous lidocaine ทาแผลเพ อใหหายเจบแผลจะชวยใหรสกสบายและ กนอาหารไดมากข น การให กนน าหรอนมแช เยนหรอไอศครมจะช วยใหไม รส กเจบ ตนคอ และมต มนนแดง แผลมากและทาใหเดกไดรับน าและสารอาหารดข น การปองกัน เน องจากโรคน ตด ตอโดยการไดรับเช อไวรัสท ออกมากับอจจาระและหรอละอองเสมหะของผป วย ปองกันไดโดยการแยกผป วย ไมสัมผัสกับ ผป วย ไมพาเดกไปในท ชมชน รักษาสขอนามั ยส งแวดลอมใหด ทาความสะอาดเคร องใชและของเลน หลกเล ยงการใชส ง ของเคร องใชรวมกัน ลางมอให สะอาดหลังสัมผัสผป วยหรออจจาระหรอเสมหะของผป วยหรอลางมอใหสะอาดอยางสม าเสมอ
5. HFMD most common
: A16 วัย 1-4 ขวบพบบอยสด,
- Exanthem : round/oval shape on erythematous base Enanthem :
พบไดท ัว ปาก
Enterovirus 71 > รนแรง
- Tx : suppoertive, hydration,
อมไรเยนๆจะชวย
ถา severe dz > ให IVIg - ตดจาก feco-oral route, direct skin contact
meningitis/encep
6. Measle : ไข
ตองม 3C (ตองม Cough ไอเสมอ) +
วันถัดมาจะม MP rash จาก หัว ไป เทา ผ นถงขา ไขจะหาย cephalocaudal rash
rubella
3
Ix : measle IgM, PCR complication : measle pneumonia
Tx :
แยกเดก droplet 4 days แรก
vitamin A 100,000IU OD x2day
(วจัย ชวยลด MM ได)
พบบอยสด
เกดจาก measle, enterovirus ไดทก ตัว(แยกท ตา แหนงเอา) : จะขน d3 ผ นจะมา d4-5 เพราะงัน พอผ นมา มา รพ มักไมเจอ koplick Koplick spot = enanthem
7. Erythema infectiosum
(Fifth disease) : Parvovirus B19 - 3 stage :
ไขสง /slapped cheek >> ตอมา MP rash ตาขาย >> ตอมา จะเป นๆหายๆเวลาม stimuli
- เร มเป นหลักทารกอาย 6mo(หมด Ab แมแลว 8. Roseola infantum(Sixth กอนนห าม Dx ไมมท างเปน)
)
disease : HSV6-7
มตาบวม palpebral edema ได
อาการ : ไขสง + เดกด Healthy 2-3 วัน พอไขลงจะมผน ออก (เร มจาก trunk ออกไปแขนขา) หายใน24hr +/- คัน -
Bulging fontanelle
90
PiPÜ BM19
9. Molluscum : spread จาก contact, autoinoculation contagiosum ตามเสนรอยเกา , พบบอยในเดกอาย 2-6 ป : Poxvirus
- DDx :
แยกกับ warts จาก รอยบ ม, ใน ICH ตองแยกกับ
Cryptococcus, Histoplasmosis, P maneffei
- Domed shaped papule, umbilication, erythematous dermatitis
10. Wart ห ด : จาก HPV หลังรับเชอ 1mo ถงจะแสดงอาการผวหนัง
(
)
- brownish papule scatter with linear ar rangement Koebner
DDx Common warts Verruca vulgaris Flat wart Verrucae plana Plantar wats
Anogenital wart Condyloma acuminata
ต มนนสเนอ ผวหนาขรขระ หรอ ต มมกาน ต มสเดยวกับผว ผวเรยบ
Koebner phenomenon
จาก contact, autoinoculation ตามเสนรอยเกา : spread
หดท ฝาเทา ต มแขงหนา แบนราบ เจบมากๆ(โตกน skin)
หดขาวสก(Dome shape ผว เรยบ รอยบ มตรงกลาง) MC
Lichen planus, …
แยกยากจากตาปลา (corns)/ผวหนังดาน(callus) ใหเฉอนดหด ตรงกลางจะสนาตาลๆ Condyloma lata(2 syphilis) เหมอนเลย
หด cauliflower like อวัยวะ เพศ ปาก ระวัง abuse/Vg
nd
delivery
หายเองใน 2 ป + ไมมรอยแผล(เพราะแค epidermis) อาจใชสารเคม ลอกตัวเชออก : Salicylic acid , Cryotherapy, Electrodesiccation จด วยไฟฟ า, Paring ตัดออกเฉอนบางๆ ทก 2-4wk เหนจดสนา ตาลพอ(ลกกวา นจะ bleed)
- Tx : 65%
Cutaneous fungal infect 1. Candida : satellite lesion, involve intertrigenous(รอยขอพับ ไวแยกกับ Diaper rash)
ชอบท ชนๆ - Curd like ในปาก >> DDx : นานม จะขดออก ไม bleed [<1 ขวบ สามารถม oral thrush ไดปกต – curd like plaque] - Ix : ยอมด budding yeast with pseudohyphae (แตละปลองจะขนาดไมเทากัน) ill border erythematous patch
- Tx : keep dry, topical Keto/Cotrimazole 1-2wk oral thrush >> Nystatin oral suspension 1-2wk,
Miconazole oral gel
[Diaper rash > keep dry, Zinc paste/vasaline,
หลัง ข/ ฉ ทาความสะอาดบอยๆ]
2. Tinea versicolor เกลอ น M furfur(dimorphic fungi) เกลอ น เหง อ ขาว สปาเกตต ใสถง
ผ นราบ มขย ๆละเอยดบางๆ ผ นมไดหลายส(สขาว ชมพ นาตาล versicolor) พบบรเวณตอมไขมันเยอะ เชน คอ อก หลัง ไหล ตนแขน คอ หลัง ; ในเดกเลกพบท หนาผาก
: macule
- Ix : KOH – spaghetti and meat ball, 1%Methylene blue
- DDx : Pityriasis alba (เกลอนน านม) ผ นขาว ขอบเขตไมชัด พบบอยท แกม , KOH ไมพบเชอ รา Vitiligo, post inflame hypopigment (เคยเปนผ น/แผลมากอน แลวเป นรอยขาว)
อาการคันไดเลกนอย
91
PiPÜ BM19
ทาทงไว 15 นาทกอนอาบนา แลวลางออก ทาทกวัน 2wk 20% sodium thiosulfide ทา 2 ครัง หลังอาบนา นาน 2wk(ยาโบราณ ถกมาก) Imidazole cream ทาวันละ 2 ครัง 2-4wk ผใหญ ใหกน Ketoconazole/Fluconazole 400mg OD
- Tx : 2.5% Selenium sulfide
**หลังรักษาอาการคันจะหาย ผ นไมลาม แตสผวตองรอหลายเดอนกวาจะกลับมาปกต , แนะนาทา 2.5% Selenium sulfide ป องกันไว wk ละ 1 ครัง
3. Tinea … Dermatophyte กลาก
)
กลาก หนอน ตด เตม ทะล DERM ท เน ย กร ดด(Gris)
กลากหนังศรษะ พบบอยสด 4-14 ป ; ผ ใหญไมเปน ม Hx คลกคลกับสัตวบอย
1 Tinea capitis
2 type Inflam
DDx Kerion อักเสบ กอนนน มหนอง
มเปราะหักงาย/รวง - Seb derm สะเกดเหลองบนพนแดง ไมมผ
โต กดเจบ อักเสบนาน ทาลายรขม ขน
- Psoriasis สะเกดหนาขาว ผมมักปกต ดงสะเกดออก Auspitz sign
LN
จะสัน ยาวไมเทากัน - Trichotillomania ดงผมตัวเอง ผมตรงนัน
> permanent scarring alopecia Non inflam
Black dot ringworm ผมหักตดโคน เหนเปนจดดาๆ Gray patch ringworm ผ นแดง วงขอบชัด ผม
- Allopecia areata ผมรวงเปนหยอม กลม เสมผมเคร องหมายตกใจ
เปราะหักงาย รวงเป นหยอมๆ
ท เสนผม จะเหน spore อย ดานใน/ลอมรอบเสนผม Wood’s lamp ดแสงเรองเขยวๆ ตอง culture ไวตอนมา + ทา culture หลังหายอกท พอ negative ถงคอย off ยา - Tx : ตองรักษา คน index case ดวย(เพราะเดกม = มคนพามาตด เดกมันไมไดไปไหนไง) - Ix : KOH
Griseofulvin 20 MKD 6-8wk ; S/E – HA/N/V/D, photosensitivity, interaction with Warfarin/Phenobarb/Alcohol
หามใชใน คนทอง /ตับวาย/porphyria
Imidazole cream bid ทาใชในพวกท ไมใช ขน/ผม/เลบ
) 3) Tinea faciei 4) Tinea cruris ขาหนบ DDx – Intertrigo(จากผวหนังเสยดสกันทาใหผ นแดง พบในเดกอวน KOH ไมพบรา) - Candidiasis เร มจากต มแดง/ต มหนองเลกๆ รวมเป นผ นแดง ขอบเขตชัด มักม satellite, พบท scrotum ผใหญ 5) Tinea pedis ไมพบคอยพบในเดก พบในวัยร น 6) Tinea unguium เลบ Tx : Terbenafine 6wk นา หนัก 20-40kg ให 125 mg/day [เกนนต ากวา นใ หหาร /คณ 2] Itraconazole OD 1mo ; เลบมอ 2mo , เลบเทา 3 mo นา หนัก 20-40kg ให 100 mg/day [เกนนต า กวานใ หหาร/คณ 2] (Griseofulvin ในเลบ ไมดเทาตัวอ น) 2 Tinea corporis : DDx – nummular eczema, pityriasis rosea, psoriasis, seb derm
92
PiPÜ BM19 Pityriasis rosea : โรคผ นกหลาบ Herald patch self limited
ท อก/ทอง
with Collarette scale
เกดตามมาขางๆ , Christmas tree appearance
ใหยาแกคัน , เจอ Herald patch แปลวานามากอน = ยอม KOH จะไมเจอไร
Lichen planus : 4P – purple polygonal pruritic papule
ผ นมวง pruritic papule ชอบขอมอ/ศอก ใน mucosa ม lace-likeแนวเชอก ปากม Wickham’s striae, Koebner
Seb derm ในอายนอย <1 ขวบ หายเองได , แผนๆหลด yellowish crust greasy scale
เช อวาม M furfur ดวย >> ให Keto scale > ใหทานา มันมะกอก แลวเอามอลบออก
- Tx : steroid,
Parasite skin disease 1. Cutaneous larva migrans : Hookworm – Ankylostoma(หมา,แมว) เลอ ย : Serpiginous , raised, on extremities esp.
เทา , buttock, genitalia
จะคันมาก ไต 1-2mm/day จน 6 mo มันจะตาย - Tx : Albendazole 200-400mg bid 7 days, คัน > ยาแกคันพอชวย
2. Pediculosis capitis เหา(Head lice)
ไมตด สัตวอ น แคของคน , cervical LN โตได > Pruritus, visible lice (หาแถวทายทอย/หลังห), Pyoderma(เกามากจนตด เชอ) จะเหนขาวๆท หัว DDx : SebDerm(Dandruff), hair cast(ปลอกผมขาวๆ), ... - Tx : ตัดผมขาวๆ มาดไข nit วา ยังมตัวออนอย ปาว Permetrin 1% (ไทยยังไมม) ฆาทัง ตัว + ไข
93
PiPÜ BM19
ใชในอาย >2ป(เพราะสะสมใน fat,nerve) >> เราใชแต Benzyl benzoate 5% (ไทยม 25% กตองให Pt dilute กอนใช) ผสมนา หมักขามคน 3 วัน(ฆาเหา by asphyxia) Tx แลว ตองรอครบไขฟักรอบใหม (cycle 7 day) แลวใหยาอกรอบตอนเหามันโต(ยาฆาไดแตตัว) + เสอผาไปตม/ตากแดด, เคร องดดฝ น, เกบของเคร องใช Lindane 1%
3. Scabies หด – incubation 3wk , จะคันกลางคน ใชยาไรกไมหาย : Threat like burrow, papule, nodule, vesiculo-pustule มาดวยไรก ได ผ นไมเขากับอะไรเลย !!
ชอบตรงฝามอ ฝ าเทา - Ix : scraping for oil preparation, Burrow ink test
(หยดสไปในร เอาผาเชด จะเหนสตามร)
- Tx : symptomatic – antihistamine spec – < 2mo : 5-15% sulfur ใชในหญงตัง ครรภได
>2mo : 5%Permetrin ไมควรใชหญงตั งครรภ ประสทธภาพ91-98% เปนยาอันดับแรก
กรณไมมในโรงพยาบาลใช.12.5%benzyl benzoate (4)Ivermectin:-ยากนครัง เดยวประสทธภาพ70%ถากน ซาอ ก2weekจะเพ มเปน95% ใหกับคนแก,HIV ไมมผ ลตอระบบประสาท
Atopic dermatitis : pruritic inflame disease , 20% พบในเดก คร งนงจะหายตอนอาย 5 ขวบ
มผน face, elbow(extensor surface), knee, spared diaper ผใหญ : ดตามขอพับจะชัด flexural fold, ปลายนวลอกๆแห งๆ, รอยตอหจะฉกๆ auricular fissure - เดกโต/ เร มโต จะเป นมานาน subacute/chronic – เร มเหนเป น สะเกด clust lichen - infant :
ผ น(ลักษณะ) คัน ครอบครัว ... Minor 23 ขอ : Xerosis(ผวแหง), Hand eczema มอลอก, KP(จดขาวๆเลกๆบนพนแดง) Dx by criteria major3/4 + 3/23 minor
Major = chronic
94
PiPÜ BM19
ดผวแห วแหง skin Ichthyosis vulgaris : สะเกดผ dry, dead skin cells to accumulate in patches on the surface by death skin “fish scale disease”, disease ”,
เปน AD, พบรวมกับ
พวก eczema ได ได
- Mx :
ให education = basic skin care(อาบนาอย า อยาอาบน าอาบนาอ าอ น ใชสบ บเด เดก ทาครมหลังอาบ) งอาบ) เกน 7 วัน เดกเล กเลก Drug topical steroid – steroid – หนา/ขอพับ > 1%Hydrocortisone ไมเก เดกโต กโต - 0.02% TA cream AntiHistamine sedate เพราะคัน จะไดไมเกา เกา
_______________________ __________________________________ _______________________ _______________________ ______________________ ______________________ _________________ ______
Child health supervision
การดแลให แลใหมความเหมาะสมตามวัยท ยทกด กดาน ม 4 ดาน , ตองดปัปัจจัยรอบๆ ยรอบๆ Bronfenbenner ทกคนท กคนทรอบตั รอบตัวเด วเดก ทั วไป: ว ไป: การใหนม วัคซ คซน สอนวธธเลยงด ลลก( ก (parenting) ตรวจการมองเหน คัดกรองเล ดกรองเลอด อด TSH/PKU - premie(disease detection - preterm neonatal sepsis > ได Genta ตองระวังห งหหนวก หนวก ตอง screening)
-
Child health supervision ม 4 ดาน เนน 3-4 : การสงเสร งเสรมสขภาพ ขภาพ และใหคาแนะน าแนะนา
สารวจ ารวจ Hx&PE เหว เหวยงแหหาโรคกว ยงแหหาโรคกวางๆ), screening(validated tools) เชน Hct - anemia ท ท 4-6 mo เพราะ Fe ในนมแมเร เร มจะไมพอ พอ
1. Disease detection - surveillance(
2. Disease prevention - primary in whole population, secondary in risk population
95
PiPÜ BM19 3. Health promotion 4. Anticipatory guidance
ใหคาแนะน า แนะนาการดแลต แลตางๆล างๆลวงหน วงหน า คอยๆท อยๆทาตามอาย าตามอาย ท ทละเร ละเร อง
: healthy habit, nutrition, oral health, ... [3-4
หา wellness, strength of family ไปอาน าน Bright future guideline]
Anticipatory guidance
ควรเร ควรเร มอาหารเสรม เพราะ Fe จะเร จะเร มขาดแลว, 1ป จะเหมอนผ อนผ ใหญ ; ; ใหอาหารเสรมหางม างมอก อน อน 3hr
nutrition
6mo
ดแลฟั แลฟัน
ยังไม งไมมม > > เชด(ข ด(ขอด - เดกจะค กจะค นเคยแนวๆแปรงสฟัฟันง าย) าย) , พบหมอฟันเม อม อ ม 1 ป เพ เพอความค อความค นเคย 1-2 ป แมแปรงให แปรงให(ใหอมแปรงสฟัฟันเล นๆ นๆ บบไม บไมเยอะเก เยอะเกน เด เด ยวฟั วฟันตกกะ fluorosis) , 7 ป เดกแปรงเอง กแปรงเอง ขวดนม(ฟันผ เยอะมากก) เยอะมากก) ควรเลกม ก มอด กก กกอน อน 6 mo , มมอด กควรเล กควรเลกก กกอนขวบคร อนขวบคร ง
Infant <1yr
Feeding, elimination
นอนวันละ นละ 16-17hr, พอหลัง 4-6mo จะม Sleep regulation and consolidation เดกจะเร กจะเร มหาวงวงนอนแล วงนอนแลว = ม regulation, กลางคนหลั นหลับได บไดยาว 6-12hr = ม sleep consolidation แลว (ใหงดนมมอด ก) ก) Night feeding ตองเลก งันจะฟั น จะฟันผ Bottle nursing carries(ฟันจะผ upper 2 ซ ซหน หนา เพราะดดนมแล ดนมแลวหลับไป) บไป) > ไมงั > sleep onset associated disorder เดกต กตองกนนม นนม ถงหลั งหลับ จะทาใหเดก regulate/consolidate ไมได ได
sleep pattern : NB
Early childhood 1-5yr
Self feeding, toilet training, temper tantrum
(ตองสอนพอแม อแมให ใหเขาใจ)
ฝก routine activity จะได จะไดเตรยมเขา รร
Mid childhood 5-12yr
Physical fitness : puberty , school problem, friends
Adolescent
Risk behavior “HEADSSS” = Home, Education, Activities, Drugs, Sex, Suicide/emotional health, safty
Well baby clinic Process
กเลกยั กยังตอบค งตอบคาถามไม าถามไมได ได/ประเมนพั นพัฒนาการ ฒนาการ 1.Hx + เนน observe เพราะเดกเล ประวัตตเด เ ดก : เดกเล กเลก - ถามตังแต ง แต natal peroid, disease, health&habit(กน นอน นอน ข) , develop&behavior, เลยง caregiver ตองแนะนาคนท เล เ ลยงเด ก) ก), ฐานะเงน, safety,โรงเรยน คร Family(ถามผ : เร องท งทแม แมกักังวล งวล มมัมัย Parental concern(สาคั าคัญ) ญ) 2.PE :
การเจรญเตบโต( บโต(Wt Ht HC W/H BMI SMR วัยร ยร น) วัด 3 ครังหาค ง หาคาเฉล าเฉลย แรก ↑20-30g/d พอ 4-5mo จะหนัก 2 เทา
Wt
6mo
Ht
50cm
HC
วัด นนหน นหนา/หลัง เหนอห เหน เหนอคว จาก 35 > 50cm(5 ปเทาผ า ผใหญ) บอกสมองโตดวย
พอ 4 ขวบจะ 2 เทา Ht 100cm ตอจากน อจากน ป ป ละ ละ 6cm
ดค คกัก ับ MPH ดวย อย อยในช ในชวงมั วงมัย + ดกระหม กระหมอมด อมดวยปด 3-4mo , AF รอไดขวบคร วบคร ง (congenital hypoTH จะเป จะเป ดกว ดกวาง) วัด 2 แบบ ณกัน 2. วัดแนวขอบกะโหลก ดแนวขอบกะโหลก เชน 2x2 PF 1.แนวทแยง คณกั
96
PiPÜ BM19
ในเดก Preterm ตอง correct age ใหกอน อน (term date = 40wk) [HC18/Wt24/Ht40] กะๆ ประมาณ 2 ป ด pattern graph เสมอ ถา cross 2 major percentile ลงมา >> ตองหาสาเหต intervention ทันท นท !! Work up เม อ 1. Growth P95-97, cross trajectory >2major P, height velocity <4-6cm/yr - postnatal short stature >> GH def , hypoTH - familial SS ตองด MPH กอนเสมอ
โรค endocrine
!! วาเป เป น genetic ปาว
เตยลงเร ยลงเร อยๆ >> congenital genetic, อะไรกได ไดท ทาให า ให IUGR symmetrical(1st trimester) - CDGP จะเหน growth ไมถ ถงตอนหลั งตอนหลัง(ยั ง(ยังไม งไมเห เหนตอนโตไง) นตอนโตไง) เพราะงันมั น มักต กตองดพพอแม อ แมววาเข าเขา SMR ตอนไหน(แมถามม ถามมนมT2, พอถามเส อถามเสยงแหบ ยงแหบT5 แลวคอยนั อยนับย บยอนกะๆเอา)
- prenatal SS
ตอนแรกด P ต ตาเหม าเหมอนกั อนกัน ภาพซ ภาพซาย อย อยใน ใน MPH = familial SS ภาพขวา ไมอย อย = สงสัย CDGP ได ได >> ตอง Mx คนขวากอน อน
ฟัน : เร เร มขน 6-10mo, late สดไม ดไมเก เกน ขวบคร ขวบคร ง ; ระวัง hypoTH/bone disease ดจากนม จากนม tenner stage - precocious : ญ 8 ช 9 - delayed : ญ 13 ช 14(บวกไป 5) ; สง T2( ญ - นม หนาว าว เตา เมน ผหญง พอ นมเร นมเร มขน อก 2 ป mens จะมา และจะหมดสง บอกแมได ได) ช – T2 ไข 2.5cm = 4cc ไข หน หนาว าว เตา แหบ ; สง T3-4
Secodary sex
97
PiPÜ BM19
การตรวจรางกายทั วไป - NB : anomaly, FT, primitive reflex - 4 mo :
ตรวจตาเหล
- 1 yr : UDT, hydrocele
ทาเดน การพดไดยน (delayed speech มัย) ควรพด 1 คาได - 3-5 yr : วัด BP, ขา/เทา - 10-12 yr : ลักษณะเปนหน มสาว, scoliosis(ชวงโต spurt ใหยน กม bending position แลวดหลังวาโคงเทากันมัย > film ตอ) - 18mo :
3.Screening : universal ทกคนทา, at risk Universal
TSH PKU, hearing screen, critical heart screen(O2sat preduct/postductal กอนกลับบาน
Development
9,18,30 mo - DSPM
Hb/Hct
6-12 mo
Vision 3-6 yr
Risk factor Preterm, FHx
ทากอนเขาโรงเรยน สาหรับกอนเรยนร
1) Alignment -
เราตรวจเอง 4mo
ตาด
strabismus/ cataract
3yr
อาน VA
snellen
Hearing 3-6 yr
ทากอนเขาโรงเรยน สาหรับกอนเรยนร พรอมตา/ห
:
โรคตาตางๆ, developmental delay, neuro, systemic disease ass with eye
ดตา ตาขางเดยว, ตาแฉะชวงเชา congenital NLDO แตตองไมมขตาเยอะ ไมมต าบวมนะ ; ถา บวม ขตาเยอะๆ ไปยอมด GC > Ceftri single dose Mx : ใหนวดทอทกวัน ทอจะขยาย , ระวัง Dacryocystitis Hirschberg test Cataract
สองไฟด reflex จะตกตรงกลาง , cover-uncover test ; แยก pseudostrabismus
สอง red reflex (Bruckner test) - 3 โรค DDx RB, ROP, cataract(rubella)
เวลาจะดการมองเหน กอยาใชเสยงเรยก ใหตาดอยางเดยว ; ใชระยะไมเกน 1 ไมบรรทัด, EOM ยังไมแขงแรง ตองขยับ object ชาๆ > test visual coordination(fine motor) ไดดวย, ของท ใชเอาใหญเทาหนา+ contrastเยอะ(ดา/ขาว ลกบอลแดง) นพัฒนาการเดก >> ไวทา Mobile หอยๆกระต Red flag age>3mo : กระต นแลว แตเดกไมจองวัตถเลย can't fix and follow object 2) function
risk - language delay, FHx SNHL, previous NICU
นาน, exchange transfusion due to Jx,
TORCH infection, bact meningitis/HSV/VZV, CMT, craniofacial,
พวกหัว ห ผดปกต **ไต-ห พัฒนามาพรอมกัน ตองดรวมกันเสมอ เดกหบอดตัง แตเกด : ปกต 2-3mo ควรม เสยงอ อา ตองระวังหไมปกต syndrome(Down, Alport, NF1)
4yr
ใหทา Audiometry (เมองนอกทาไวตัง แต 6mo prognosis ด)
BP 3 yr Depression
screen 11yr(
อเมรกาทา เพราะเครยดเยอะ เร มวัยร น)
At risk 1.Lead
เลอกทาใน บานเขตอตสาหกรรม, ใกลๆม, บานทาสนามัน, แบตเตมไฟในบาน, คนแถวบานไดพษ , ชัก/ซด/FTT พัฒนาการชา ท หาสาเหตไมได age 6mo-2yr
98
PiPÜ BM19
เจาะ blood lead level : F/U, Dimercap...
2.Lipid
age 2
ปขน ในคน Hx FHx CVS/chol, หรอม อวน/BP/DM
เจาะ lipid profile
3.TB
ถามประวัต contact TB, คนในบานม -ทา tuberculin test
4.STD
ทาในชวงวัยร น ถามค นอน การป องกัน บลาๆ
Down - upslant eye
4.Immunization Injury prevention ตองมคนดแล supervision ตลอด + ดตามลักษณะบาน + ตามความสามารถเดก
กันเดกกลน : ของใหญกวาแกนกระดาษทชช จะไมตด คอเดก, ระวัง ชนส วนอาจหลดได - รถหัดเดน > บอกแม ลอมันไปเรว เดกหยดไมเป น มันจะไปชน + มันทาลายการเดน ปลายเทาจะจกๆ - นั ง รถยนต infant seat/convertible seat ใหน ัง หันไปทางกระจกหลัง(Rear facing) เวลาเบรกท น ัง จะชวยพยงคอไมหัก C spine injury, ปลอดภัยสด นั ง หลังคนขับ -
_______________________________________________________________________________________
Glomerular disease NEPHRITIC SYNDROME: บวม , Hematuria(dysmorphic RBC) , HT(>P95) Approach : Acute glomerulonephritis
ใหสง Complement
Complement C3 level Low(immune)
Normal With systemic HSP PAN GPA Granulomatosis with Polyangiitis
No systemic
(
With systemic
)
IgAN nephropathy
SLE Shunt nephritis Bact endocarditis
No systemic APSGN MPGN membrano/MCGN mesangiocapillary
99
PiPÜ BM19 1. IgA nephropathy : M/C อาย 20-30 ป พวกวัยร น -
มักไมมอ าการใดๆ asymptomatic microscopic hematuria, recurrent macro hemat (พอไมสบายกฉเ ป นเลอด) Synpharyngitis(associate with URI ) มักเปนพรอมๆเจบคอ
2. HSP Henoch Schonlein purpura: vasculitis
ผ น
ขอ
Palpable purpuric macule,
แถวขา/กน
symmetrical [ไมนน ไมเจบ = purpura]
ทอง
ไต
(
ขาดเลอดจาก
Arthritis, ankle/knee
Abdominal pain bowel angina
ย งกระโดดย งปวด ขอ ตองพัก
Vomit, hematemesis/hematochezia/melena
Hematuria Proteinuria
)
vasculitis ; มาแบบ appendicitis ไดเลย
กลัวสด turn RPGN ได
[นน+เจบ =vasculitis]
ถาสงสัย ใหส ง Fecal occult blood test ด Plain film show bowel wall thickening due to haemorrhage or bowel obstruction (non specific)
คอ กนยาไมครบ , อาย 2-12 ป , male(ช เปนโรคไตเยอะ) , เจอในบานนอก พวก low socio 3. APSGN : ตด เชอท (
)
(
)
- Strep group A : M protein >> pharyngitis M1,4,12,25 , Pyoderma M42,49,56,57,60 -
เกดจากหลายทฤษฎ ยังไมแนนอน : Nephritogenic Ag : จับ mesangium/glomer BM > immune complex (ใช C3 เลยต า) : Molecular mimicry
เจอ Endothelial Hump Dx ไดเลย - ม 3 ระยะ 1. Latent : 7-14days after URI or skin infect 3-5wk - Bx :
(
2. Acute phase : typical nephritic syndrome, atypical subclinical, RPGN
)
อาการ : micro hemat, edema, HTN, azotemia, massive proteinuria 3. Recovery : หายจะม Diuresis - Ix :
UA, BUN/Cr, C3↓,
ม Dilutional anemia(ไตพัง > RAAS↑ > salt retention ได) ASO/DNaseB titer – ASO จะขนเร ว แต FP เยอะ(chronic liver, hyperChol, RF สง) antiDNase จะดกวา + อย นาน 3mo Biopsy ทาเม อ atypical clinical feature[C3 ปกต, ASO ไมขน, Renal insuff = GFR<30 นาน1wk กลัว RPGN] CBC –
Tx
supp
เพ อ get rid infect + ไมใหเปน carrier เชอ ไปใหคนอ น ใหเปน Pen V 125mg PO q 6 hr x10d ; ถาแพ ให Erythro 40MKD PO Acute nephritis Vol overload : restrict fluid = ISL + fluid ท ใหไดนอยสด(0.5ml/kg/d), salt restriction <500mg(คนปกต 2g) HTN : Lasix ตองให เพราะม salt retention ไมงันชักได Vasodilator, CCB ; หามให ACE-I เพราะ GFR↓ + กลัว K↑ **ถา Emer = IV Nicardipine, Notriprusside (ระวัง Cr↑), Labetalol spec – ATB
Metabolic RPGN
ตอง hemodialyse
100
PiPÜ BM19 - Resolve : 1-2wk nephritis
จะหาย [Gross hemat, edema, HT]
12wk Complement C3↓
, 3-6mo proteinuria
หาย
, 1yr microscopic hematuria
หาย
Ex case : เดก 4 วัน หนังตาบวม(puffy eyelid), non pitting edema >> DDx edema : ไต, หัวใจ, ตับ, malnutrition
ไมเหน อย นอนราบได ไมมไ ข /ไอเจบคอ , BP >P95, skin : post inflame hyperpigment leg (impetigo contagiosa) Non-bullous impetigo
(
DDx : nephritic syndrome APSGN, IgA, HSP, SLE, IE
)
NEPHROTIC SYNDROME Dx criteria
:
) 2) hypoAlb <25g/L 3) hyperlipidemia : Chol >250
(
)
1 nephrotic range proteinuria : 24hr >50MKD or UPCR >0.2g/mmol 2g/g
4. Generalized pitting edema
สาเหต Minimal change(MCD) เจอบอยสด 75%, อายนอยสด เจอ 2-6 ป
Primary Idiopathic
มักเจอในเดก
- no turn CKD, steroid tx 90% FSGS - steroid tx 25-50%
พบ 10%, 80% hematuria,
MPGN(mesangium proliferative) มักพบในวัยร น , C3↓
50% turn CKD 10yr
ผ ใหญ Membranous พบ <5% - พบใน Med แกๆ 40-50 ป or 7-12yr Secondary
ผใหญเป นอันน เลยตองหา สาเหตเสมอ
Infect : HBV/HCV, Syphilis, IE, Malaria Allergy,
(
)
Drug NSAID-M/C, Ampicillin
Malignancy – HL, NHL, Wilm Other – Lupus nephritis, DM, MG
Congenital **HTN
พบไดบาง 20-30%
- pathophysio : BM
ประจลบ หายไปตัง แตเกด >> protein รั ว
renal edema > underfill : Alb↓ > oncotic P↓ > hypovolemia > RAAS↑ > overfill -
: renal Na retention > HTN, oncotic P↓
อาการ : 2-7 ป , ม URI นา, periorbital edema, ต นมาบวม(pitting edema) สายๆยบลง, บวมมากๆ ascites/pleural effusion
- Ix : UA – proteinuria 3+ 4+, nephrotic range,
hematuria
( ) CBC - Hct↑(นารั วออก), Na↓, Ca↓(เพราะ Alb ต า > ตอง correct Ca เสมอ ) high LDL/Chol(primary สง 600-700, secondary ผใหญมัก 200-300), low HDL Ig↓ (เพราะมันรั ว ออกไตหมด ยกเวน IgM สงได เพราะ molecule ใหญ) Renal Biopsy เม อ <1yr, macroscopic hemat/HTN/C3↓/persistent RF, steroid resistant urine sediment : fat body, hyaline cast massive proteinuria
101
PiPÜ BM19
( ) ถาไมด >> refer เลย กอนให อยาลมดพยาธ/ใหยาถาย(ถาไมขก PR เลย), ด dissem TB/PPD/CXR, ดฟันผ(พวก occult infect)
- Tx : spec – Prednisolone 2MKD high dose single dose 4wk
max dose = 60mg/day
(หมอไตปวดหัว, มักเกดจาก infect or กนยาไมสม าเสมอ) symp : Diet – ใหส ัง กน high biological value protein(ไขไก ; ไมใชส ัง high protein diet ) >> 20-30%complete remission, 50%frequent relapse
salt restrict only in severe edema fluid restrict only in severe hypoNa saturated fat : reduce HTN – Acute > Beta blocker , CCB Diuretic –
chronic > ACE-I
นาตองพอกอน, severe edema > Lasix + 20%Albumin ; Albumin
ให 1g/kg ; 20%Albumin 1 ขวดม 50cc
- complication : hypovolemia, AKI, CKD,
เสย Ig ไง กลัว peritonitis, pneumonia, meningitis, cellulitis ตองให vaccine PCV/VZV/influenza กันไว , growth↓, thrombosis(เลอดมันขน) infect -
ป บวมทัง ตัว 3 วัน ตาบวม ฉ ฟอง นาหนัก ขน 2kg, BP>P95, pitting edema 2+, scrotal swell DDx : Nephrotic, บวมจากโรคอ นๆ, …
- case : 4
_______________________________________________________________________________________
หลักการใหวัคซน ให Ig อย นานไมเกน 3-4wk ex. HRIG ERIG VZIG antitoxin 2.Active immunization : Ab ขนหลัง 2wk 1.Passive immunization :
-Toxoid : Diphtheria, Tetanus -Live attenuated vaccine :
โปร ว วัณ หัด คาง โร, live JE , influenza live, yellow fever
-Inactivated/Killed : whole cell, subunit(extraction, synthetic, DNA)
ฉด SC >> IM ตายแลวฉดได
>>
Route : oral(OPV,typhoid,rota), ID(BCG, rabies), SC(Live), IM(kill/toxoid)
วธเกบ vaccine : 2-8 องศา ; 8=ฝาต เยน, 4=ชองใตฟรส กรฉดวัคซน - มไข ใหเล อนจนหายป วย แตถาเลกนอย(หวัด ถายเหลว) กใหได - เชอ ตาย ใหพร อมกัน คนละตาแหนง - เชอ เป น ใหพรอมกั นคนละตาแหนง ถาไมพรอมกัน ควรหางกัน 1mo ไมงัน จะ interfere immune ขนไมด - ใหตา งบรษัทกัน Hib Rota ใหยด ตาม dose ท เยอะสด - ถาได live vaccine ควรเวน 2wk กอนใหเล อด/Ig และให Ig ตางๆกตองเวนระยะ vaccine ออกไป - เดก preterm ฉดตามปกต ยกเวน HBV ใหเขมแรกตอน BW2,000g หรอมอาย 1mo ขน แตถาแมพาหะ ควรให HBV HBIG ทันทไง
102
PiPÜ BM19
และใหซา เม อ BW2,000g or อาย 1-2mo + ฉดใหครบ 3 ครัง ไมนับตอนแรกคลอด - ICH : HIV CD4>15%, มะเรงสงบ หยดคโมมา 3mo >> ใหได จะตัดมาม ควรให Hib PIV กอนหรอหลัง 2wk พวกไดยา steroid >20mg/d นานเกน 14 วัน ตองหยดยา 1mo กอนให live vaccine ังไมสมบรณ เปนแค T cell independent Ag มันจะไมผา น B cell no - อาย <2ป ไมควรให vaccine polysaccharide เพราะภมย life long ; พวกนต อง conjugate กับ protein กอน BCG HBV MMR
JE
สกใส Influenza OPV
หลังฉดไป 3wk ท บาน จะมต มฝขนได เปนปกต ใหเอาผาชบนา ตมสกเชดพอ อยากด มันจะหายเอง 0,1,6 mo จะฉด 1mo age ในกรณท แมเปน carrier (พอตอน 2 mo กไมตองฉด) ฉดแลวควรคมกาเนด 1 mo แตถาทองกไมตองทาแทง หลังสัมผัส measle / chickenpox ให vaccine ภายใน 72hr จะป องกันโรคได ฉด 1 2 3 เวนหางเขมแรก 1mo เขมทายอก 1 ป ฉด 2 เขม หาง 3 mo ; เขมแรกกันไดแค 70-90% 2 เขม เม อ <9 ป ในครัง แรก(ให boost เขม 2 หลัง 1mo) ถ า >9 ป( ผใหญ) ให 1 เขม , ถา ป ใหฉด half dose หยอด trivalent 3 สายพัน ธ wild type 2 มโอกาสตดเชอได ใหหลัง D/C ออกจาก รพ(กลัว ICH ใน รพ ตด) ตอนน WHO ใหใช Bivalent หมด (เอา type 2 ท อันตรายออก) พอ 4 ขวบ จะให IPV เสรมดวย (trivalent) ชดเชยแทน
ผลขางเคยง ไขสง ชัก >> ใช acellular แทน ยกเวน encephalopathy/anaphy จะหามให - DPT เปนกอนแขงๆท ขา > ปลอยไวเฉยๆ อยาไปกด - แพไขไก หามให influenza, yellow fever - Rota ไมทา ให intussusception แลว - แผลหนอง BCG ไมตองให INH เพราะมันเปน normal reaction ; ยกเวนใน severe - PIV polysaccharide 23 สายพัน ธ จะไมใหซา เพราะจะทาใหเกดปฎกรยารนแรงได - DPT(pertussis)
คาถาม เดก 9mo ได DPT-HB OPV X2 ขาดไรบาง : DPT OPV HB 3 , MMR +/- JE 2.เดก 3mo ได BCG HBV ฉดไรไดบาง : OPV1 HBV2 DPT1 +/- Hib Pn1 RV1 1.
_______________________________________________________________________________________
Exanthemotous fever Case : เดก 2 ขวบ ไขสง + ผ น 1 วัน 4d ไขสง ไอ นาม ก เบ ออาหาร ออนเพลย ตาแดง , กน ATB ไมดข น มทองเสย ออนเพลย
ไขสง ผ นแดงเร มข นจากหัวไปตัว ไมคัน Hx ควรซักเพ ม : vaccine, กอน LN โต, ต ม นา 1d
103
PiPÜ BM19 PE : MP rash, pharynx injected, petechiae buccal mucosa, LN
ไมโต
Abd - mild tender RUQ Pb : Generalized MO rash , URI, moderate dehydration
Exanthematous fever = ไข
+ ผ น ; ไก ผา ทอ MR ไทย กหลาบ
1.MP rash: 1st R/O drug hypersense 2.Vesiculopustular
แพยากอน ภายใน 3wk
- chickenpox(airborne,
แตกงาย multistage)
แตกไมงา ย, group of dermatome - HSV แตกแลวแสบ - HFMD : ผ น ไมมอะไร แคกลัว secondary bact infect >> อยาไปแคะ แกะมัน : contact precaution จะไดไมแพรเชอ เพ ม - เรากลัว ไขสง ๆ > Encephalopathy - กลัวกนไมได > dehydrate อาจตอง admit ; เดกเลกตองระวัง - VZV
3.Non spec viral exanthem - Adenovirus, Enterovirus ;
Disease
Prodrome
จะไมคันมาก + ผ นไมนาน(ผ นตัว > แขนขา)
Exanthematous
โรค
ผ น หัว ไป ตัว
measle
3C(conjunctivitis
Rubella
เดยวท ตาแดง) , Koplick LN หคอโต ผ น หัว ไป ตัว
recovery Hyperpigment
IM
มามโต, ปวดทองได
Erythema infectiosum
มักไมมอ าการนา
ระวัง Measle pneumonia, vitA in severe
ไมเหลอ skin lesion
Roseola infantum
detail
หามทองใน 1mo กลัว 1st tri 50% พการได
ผ นกหลาบ บานจาก ตัว ไป แขนขาคอ 3-15% MP หนาตัวแขนขา + พอได Ampi จะแยลง, tonsil/LN โต 1) ผ นหนา 2 ดาน Slapped
HSV6,7
cheek
Parvo B19,
2)
EBV > Downey cell, atypical lymph, viral capsid Ag
(Fifth disease)
มักม stress กระต น
คอยมแขนขา Reticular
like rash - extensor surface
เจบคอ ไข tonsil/LN โต, 1-2วันถดมา ม ผ น Sand white strawberry พอ3 paperrash ท คอ ไป ตัว , วันจะ red รอบปากจะซด -Tx : supp - ลดไข เชดตัว fluid E'lyte Med - antivirL, ATB Scarlet fever
Complication :
2-10
ป Lab - throad swab,
ASO
measle - pneumonia,
chickenpox - skin infect,
Roseola - febrile convulsion,
Kawasaki - vasculitis coronary
Prevent : immune, isolation, contact case _______________________________________________________________________________________
104
PiPÜ BM19
AR,Asthma,Anaphylaxis Allergic rhinitis : inflam > nasal congestion, rhinorrhea, itching, sneezing, conjunctival injection
คัดจมก คัน จาม นาม ก ; มักเปนตอนกลางคน - อาการอ นๆ : Atopic dermatitis, asthma ได -
กลไก Early phase : His, PG, LT Late phase : Baso, Eo, Neu
มาท Nasal mucosa
Classification ตองบอก 2 ประเดน ตาม ARIA guideline 1.
Mild
ด 4 ขอ
(นอน ทางาน โรงเรยน ไมมป ัญหา) 1) normal sleep. 2) ทางาน function ได. 3) normal work/school. 4) no troublesome symptom
ม 1 ขอผดปกต 2. ด intermittent เปน <=4d/wk or <=4wk ตอเน อง/ป persistent >4d/wk and >4wkตอเน อง/ป ตองมอาการ >1hr/d(แยกกับหวัด) ตองถามชวงเชาจะเป น สายๆด พอใกลท นอนเปนใหม Moderate to severe
ขยจม ก > nasal line, allergic shiner&Dennie-Morgan fold จมก - นาม กใส, เย อบ บวม+ซด คอ - Gothic arch เพดานปากสง+แคบ, granular pharynx postnasal drip ตา - บวม แดง นาตาไหล ห - otitis media
- Sign : allergic salute
skin - atopic dermatitis - DDX : 1) AR 2) non-allergic rhinitis : structural - septal wall deviate, nasal FB/tumor physiologic(exercise,...), Wegener, drug 3) other : AR with eosinophilic syndrome - Comorbid :
มัก Asthma(80%ม AR รวม), chronic sinusitis, otitis media with effusion(Eustachian tube สัน), Adenoid hypertrophy(snoring OSA ได > cognitive function ลดลง นอนไมพอ)
- Ix 1. skin prick test
หา IgE - ตามลาดับพบบอย: ไรฝ น แมลงสาบ เกสร ขนสัตวรังแค เช อ รา, positive wheal size >=3mm เม อเทยบกับ negative control limit : เดก <1ป ไมทา เพราะ immune ยังไมด, False neg in กนยา Montelukast/AntiHis ปกตกม wheal ไดงา ยไง, Pt severe anaphylaxis 2. Spec IgE - indication : Dermatographism แปลวาคนนัน 3. Nasal cytologic เจอ Eo in nasal smear 4. Nasal airway assessment วัดความโลงจมก
105
PiPÜ BM19
อยาง 1. General measure 2. Avoid - ตาม 5 อยาง ใชหมอนใยสังเคราะห/ฟองนา ไมควรใชนน ขนเป ดขนนก ถาใชกตองคลมดวยพลาสตกหรอผาไวน ล, ซักทาความสะอาดผาป/ปลอกหมอน/ผาหมทก wk ดวยนาร อน 60องศา นาน 30 นาท, การผ งแดดไมชว ย(ไรฝ นมันหลบได). ตว , ทาความสะอาดบาน ดดฝ น once a wk at least, กาจัดแมลงสาบ เกบขยะใหมดชด อยาใหบานชน - ไมเ ลยงสั อับ ป องกันเชอ รา 3. Nasal irrigation - เอา allergen ออก + clear airway > syringe 10cc ฉดจะไหลออกอกขาง + กมหนาตรงๆ + กลัน หายใจ(กันสาลัก) + สั ง นาม กทัง 2 ขาง ไมตองอดจมก ไมตองกลัน 4. Med แบงตาม class 4 กล มไง - กล มออนสด mild + intermittent : antiHis gen2 - Cetirizine เดกโต เรยนหนังสอ จะไดไมงว ง - 3 กล มท เหลอ : Intranasal steroid***(potent สด ชวยลดนาม ก/congest/itch เหนอกวา antiHis ทกดาน) +|- Decongestant ตามอาการ ให Oral ดกวาพนจมก (เพราะพนนานๆ >5-7d จะเกด Rhinitis medicamentosa เกด rebound vasodilate/rhinitis ทาใหคัดจมกได >> ให refer) - Mx 4
: Pseudoephredrine 60mg 1/2 tab
ใชพน ดในอายนอยๆ, ไมแพงมาก 100 บาท > Avasmys(fluticarsone fuoate) nasal spray 27.5mcg 1 puff intral nasal OD เยน หลังลางจมก - วธใช : พน ขไ ปท หัวตาพนเสรจเงยหนาแปปนง ขางละ 1 ครัง กอน จนครบ 2 ครัง เล ยงสั ง นาม ก 15 นาท ; ใชมอ ฝั งตรงขามจับ ช lateral(turbinate ไง) กลัว medial จะ perforate "ชวงแรกยังไมออกฤทธ กก น pseudo ไปกอน แลวนัดมา off ทหลัง" Intranasal steroid : fluticarsone, Mometasone(Nasonex)
Case discuss Pt 6 ป ,
4mo watery nasal D/C , nasal obstruction, nasal itching 1mo
ม ไข ปวดหนา น ามกเปล ยนส หายใจเหมน ,
PE : fever, inf turbinate swell 3+ + pale
ม
แลว) Sinusitis - จะมไข , นามกเปล ยนส cloudy/color, ปวดบรเวณหนา กล นเหมน พอแมลางปากยังไงกเหมน - gold standard = CT scan แตคนไทยจน ทา X ray ด air fluid level กับ haziness พอ (เราไมด periosteal reaction นะ ในหวัดมได) Dx : allergic rhinitis with chronic sinusitis( complication
Asthma :
มาดวย หอบหด, ไอ กได , tight chest หายใจไมอม (คนแกเจอบอย ตองฟังปอดดวย) , cough, wheeze, wake up at night ; คนชอบเขาใจผดวา หอบ คอยมา รพ (ตองมา F/U ตลอด) , มักตายจาก bronchospasm
GINA guideline 2015 - Definition
จาก cold air, smoke, allergen, 3.reversible พอพนยาจะดขนชัดเจน(ไม 100% เปนนานๆก fibrosis ได ; remodeling) ; ตองรักษาอย างตอเน อง
: 1.chronic airway,
2.hyperresponsive airway
106
PiPÜ BM19
สาคัญสด พอ40 แม60 พอ+แม80%ลกเปน), atopy
Risk : host - genetic(
environment - allergen, smoke, air pollution **Hx infant <1
ป wheeze มักจาก infect "acute bronchiolitis"(ไข ไอ นา มก) ตอง DDx ค กับ asthma เสมอ
มักตอนเชา(อากาศเยน, เตยงนอน, cortisol level ตอนเชานอย antiinflam ต า) PE : wheeze, silent lung(bronchospasm จนปดสนท) Clinical : episodic breathlessness, wheeze,
ดสด แลว FEV1/FVC เดกตัดท >0.9 [Dx ไดเรวขน] ผใหญ >0.75 > Confirm โดยการพนยา เพ ม FEV1>12% or เพ ม >200ml = Dx asthma 2.Peak flow meter ใชในเดกอาย 4-5 ปขน , เล อนขดมาใกลปาก(ขด 0), เปากระแทกแรงๆ 3 ครัง นั ง หรอยน เอาคาท มากสด คาปกต = 5xความสง - 400 L/min ; ดคา ท ทาได ควร >80%predicted(ปกต) x100% = >20% = ม hyperresponsive มาก(ปกตควรพอๆกัน) เปาเชา-เยน หา คาความผันผวน = เฉล ย
Ix : 1.Spirometry
Dx :
ในเดก <5ป - ด API + ปนม หอบ >3ครัง /ป = ให Dx asthma แลว tx เลย >5ป ทา spirometry ไดแลว
ทกครัง ท เจอ ทา 3 อยางเสมอ 1. Education : เปนโรคหลอดลมอักเสบเรอ รัง ตองมาตามนัดสม าเสมอ หมอตองปรับยา ถาหมอลมนัด ตองทวงเสมอ Tx : Assess - Adjust - Review
2. Assess 3. Avoid exposure :
บลาๆ
4. Long term Mx - controller : ICS - reliever : Salbutamol(ventolin)/Beradual,
ผ ใหญใชด ในเดกระวังกด HPA - Continuous Beta ago : ใหนานๆ ระวัง hypogly, hypoK, arrhythmia ; จะพนตองไปทาใน ICU นะ จะได observe ได systemic CS(Pred) - short course 3-5d
Stepwise approach >> บอก level control ปรับยาใหเหมาะ q 3 mo
เดก <5yr >5 yr
คมไมด > double dose ; other controller : LTRA : ด symptom control ใน 4wk ลาสด วาม 4 ขอนมั ย
: low dose ICS OD >
1. day time asthma 2/wk 3. need reliever 2/wk
2. night time asthma 4. activity limit
ถาไมม = Well controlled, ม 1-2 = partly , 3-4 = uncontrolled Age
การเลอกใชท พ นยา Choice of inhaler Device for Children
<4yr
MDI metered dose inhaler plus spacer with face mask
4 – 6 yr > 6 yr
MDI plus spacer with mouthpiece
(
(
DPI dry powder inhaler
)
) หรอ MDI plus spacer with mouthpiece
107
PiPÜ BM19
แบบ dry กระบอกตัง ๆ ท ตองสดแรงๆ - แบบ MDI กระบอกตัวแอล > หมอเดกชอบ หาง 10cm จะไดละอองเขาปากพอด ดสด > หมอ chest med ชอบปากจอเลย วธใ ช MDI = ตัง ฉาก เป ดฝา ทาความสะอาดปากอปกรณ เขยาแนวด ง 5 ว ใหยาเขากัน shake canister well > ใชครัง แรกลองกดดกอนวายาออกมัย place canister 2FB from mouth > หายใจออกกอน แลวเอาปากประกบ กดยา หายใจเขาชาๆลกๆ breathe in slowly to TLC > hold breath for 10 seconds แลวคอยหายใจออกชาๆ ; ถาจะใชซาให รอ 2-3 นาท **ถายาตองเบล dose ใหรอ 10 วกอ นกดอกครัง , ถายาคนละชนด ใหรอ 5 นาทกอ นกดยาอกตัว -
ควรได O2 ใน 5 นาท ใน sat<95%(hypoxia) ; severe ให systemic steroid Start steroid ท ER เสมอ - กอนกลับบาน 1 วัน + วัน D/C ใหทา Asthma acting plan(M/C ปัญหาค อใชยาพนไมเปน) Mx :
108
PiPÜ BM19
Anaphylaxis
มัก Dx ไมครบ เพราะมัวแตด BP drop อยางเดยว Anaphylaxis
- IgE
Anaphylactoid - non IgE
กลไก เชน
> mast cell, basophil > IgG, immune complex, complement
radiocontrast media, nonspec mast cell degranulation
ไปเตะมันแตก, immune(IVIG. Dextran),
การใหเลอด)
cytotoxic(
สาเหต 1. อาหาร M/C : อาหารทะเล นม ไขขาว ถั ว ตางๆ แป งสาล ยา : Penicillin, NSAIDs, Sulfa, radiocontrast, vaccine(แพไขขาว หามฉด influenza/yellow fever), แพ gelatin(เยลล ปโป MMR VZV Rabies, DTaP,...) 3. แมลง : ผง ตอ แตน มด 4. ยางพารา(natural rubber latex) : ถงมอหมอ(Sx,Anes), คนไข neurogenic bladder/spina bifida(ตองใสถง มอ สวน CIC q6hr) 5. เลอด : plasma, IVIG 6. ออกกาลังกาย 2.
7. Idiopathic
อาการ : Skin > Respi > CVS / GI
ลมพษ คัน, angioedema(ปาก ลน เพดาออน บวม) - Respi : หอบเหน อย, wheeze, stridor, แหบ คัดจมก นามกไหล sat drop - CVS : hypotension, syncope( เปนลม collapse), อจจาระ/ปัสสาวะราด - Skin : urticaria
- GI : Abd pain, N/V
มักไมเกดซา แตถาซาจะเร ยก Biphasic เกดได 6% มักเกดใน 8hr แรก มักพบในคนท ได Epi ชา หรอเกดไดถง 36hr(Protracted) >> ตอง observe อยางนอย 24hr สรป Criteria
จะไมม GI 2. likely allergen ม 2/4 อาการ ; เชน ฉดสไปทา CAG มา 3.known allergen ตองม BP drop
1. acute : skin + 1/2 ;
; term NB <60 , Infant <70 , 1-10
ขวบ SBP=70+อายx2, ผใหญ <90 or ลด>30%
Lab for Dx : serum tryptase บอกวามการกระต น mast cell จะ peak at 1-2hr สงตอนน, Hf 2-6hr หรอเจาะเทยบตอนมอาการกับไมม ตาง
เทา **in systemic mastocytosis พวก severe แพรนแรงใหสง beta-tryptase วลงเรว 2 นาท) (ไมใช Histamine level เพราะมัน ขนเร
1.4
109
PiPÜ BM19 Lab for find cause
ควรตรวจหลังแพไปแลวหลายสัปดาห ไมงัน FP จาก mast cell degranulation ได 2. specific IgE Ab แพง 3. oral challenge test ดสด แตตองทาใตมอ หมอ 1. Skin prick
Tx : 1st ABCD(drug)
จัดทา นอน ยกเทาสง B - ให O2 , แกภาวะกรด จะทาให Epi ออกฤทธ ไดไมด C - fluid หลังให Epi ทันท NSS 10ml/kg in 1 hr ในเดก , ผ ใหญให 5-10ml/kg in 5-10min เรวกวา A-
D – DRUG
เขมเบอร 25 IM(onset 7min ; SC 35min) Anterolateral mid thigh ; ถาแพรนแรงมาก BP drop/IM ไมได กใส IV เลย เดก max 0.3ml , ผใหญ max 0.5ml ; ถาใหชาโอกาสเก ด biphasic anaphylaxis สง 2. Antihis : H1 = ลดอาการผวหนัง >> Diphenhydramine 1mg/kg(Benadryl รพ ไมม) , CPM 0.1-0.25mg/kg H2 = ลดอาการปวดหัว, BP ต า >> Ranitidine 1mg/kg(ชวยเพ ม HT ได) ใหยาตอไป 48-72hr หลังเกดอาการ 3.Steroid ชวยลด late phase ดสด onset 4-6hr MethylPred 1-2mg/kg/dose q 6 hr IV , Hydro 250mg ผใหญ รพ ไมม ใช Dexa 10mg แทน then Pred 1-2MKD แบงกนเชาเย น 1. Epi (1:1,000) 0.01ml/kg
4. SABA(albuterol+/-ipratropium) 5. Vasopressor - Dopamine 2-20mcg/kg/min keep SBP>90
Prevention - เล ยง ดสด (นาหอม ทาจากเกสรดอกไม)
พก Epi ฉด กลองทบแสง ยาเกบได 3 เดอน, ควรหอยบัตร สายขอมอ Risk ตาย : on Beta block จะไม response to Epi, severe hypotension, delay Epi, AI, asthma, coronary artery disease -
_______________________________________________________________________________________
Shock = inadequate tissue perfusion
(ขาด O2/nutrient) > Anaerobic metabolism > กลัว Lactic “metabolic acidosis”
Cardiac arrest etiology Respi
Circulatory
Type Upper airway obstruction Lower airway obstruction Lung tissue disease Disorder control of breathing Shock 4 type
(hypovol, obstructive, distributive, cardiogenic ) รวมกันเปน Cardiopulmonary failure >> Arrest
Severity Respi distress Respi failure
Compensated shock Hypotensive shock
ในเดก M/C = Asphyxial arrest
110
PiPÜ BM19 Tissue O2 delivery : O2 content = 0.03PaO2 + 1.34Hb x O2sat ; Hb
เปนตัวหลักไง
Compensatory mech : Local / Neural จะเรวสด ; Local = O2, CO2, H+, PG, NO, adenosine
จะตามมาทหลัง BP in shock : SBP – normal = มัน compensate แลว , decrease , increase = ชวงแรกสด acute ท SVR↑ แตมักชั ว คราว ไมเคยเจอทัน DBP – เจอไดทก แบบ Hormonal
Type of shock 1. Hypovolemic Most common
จาก severe dehydration จาก diarrhea, vomiting, inadequate intake, osmotic เพราะเดกชดเชยกนเองไมคอ ยได diuresis, 3 space loss, burn, blood loss
2. Distributive
Anaphylaxis Sepsis
rd
= inappropriate distribution
เลอดไป
Spinal shock :
ขาด symp หายไป BP drop + พบ HR จะไมขน
ตอนแรกจะ warm shock = ผวหนังจะอ น, pulse จะแรงเดน SVR↓ relative preload↓ ตอมา จะ cold shock = compensate SVR↑ 3. Cardiogenic
CHD, acquired HD, Myocarditis, arrhythmia, sepsis, cardiomyopathy, drug, trauma
หัวใจ contract ไมด 4. Obstructive
Cardiac temponade Tension pneumothorax Pulmonary embolism
Severity of shock 1. Compensated shock
2. Hypotensive shock
อย (vital organ ปกต) แตเร มม sign inadequate tissue perfusion sign : tachycardia, SVR↑(cold pale skin, cap refill delayed, weak pulse, narrow PP ),
= normal SBP
renal/splanchnic BF↓ >> Oliguria, ileus : microvascular perfusion is compromised, ECV↓, irrev, vital organ damage sign : mental status↓, UOP↓ , Metabolic acidosis > tachypnea, weak central pulse, mottling skin
= uncompensated
แลว
BP drop = SBP
ในอาย 1-10 ป keep SBP 70+2อาย อาย 10 ปขน keep SBP 90
แรกเกด neonate(<1mo) keep 60
PALS approach algorithm ไลตามน ; แตถาม emer ก ให CPR เลย ex. Grunting เสยงอ ดๆ,ฮดฮัด 1
st
General assessment
2
nd
Primary survey
CBC ABC ABCD
conscious, breathing, color A appearance : tone, activity, look/gaze, speech/cry B
ด 3 อยาง = rate, affort, sound : abnormal position abd breath sound, retraction, flaring
**Crep + neck vein = Cardiogenic shock C : pallor, mottling, cyanosis, bleeding
**Distributive shock = wide PP, bounding pulse, warm ใชแยก 3
rd
Secondary survey
AMPLE
Allergy, Medication, Past Hx, Last meal, Event leading to illness
111
