Places Pediatria

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCION MÉDICA COORDINACION DE UNIDADES MEDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

E C S A S L M P I Catálogo de Planes de Cuidados de Enfermería para la atención hospitalaria del paciente pediátrico 1

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCION MÉDICA COORDINACION DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

CONTENIDO

1. Introducción ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3

2. Plan de cuidados de enfermería para la atención hospitalaria del paciente pediátrico con neumonía………………………….…

4

3. Plan de cuidados de enfermería para la atención hospitalaria del paciente pediátrico con leucemia……………………………..

11

4. Plan de cuidados de enfermería para la atención hospitalaria del paciente pediátrico con broncodisplasia pulmonar….….

19

5. Plan de cuidados de enfermería para la atención hospitalaria del paciente pediátrico con linfomas………………………….….

26

6. Plan de cuidados de enfermería para la atención hospitalaria del paciente pediátrico con cardiopatía congénita……..…….

33

7. Plan de cuidados de enfermería para la atención hospitalaria del paciente pediátrico con atresia de esófago………..……..

39

8. Plan de cuidados de enfermería para la atención hospitalaria del paciente pediátrico con hidrocefalia…………………………

46

9. Plan de cuidados de enfermería para la atención hospitalaria del paciente pediátrico con Insuficiencia Renal Crónica……

53

10.Plan 10. Plan de cuidados de enfermería para la atención hospitalaria del paciente pediátrico con hemofilia………………………..…..

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CONTENIDO

1. Introducción ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3

2. Plan de cuidados de enfermería para la atención hospitalaria del paciente pediátrico con neumonía………………………….…

4

3. Plan de cuidados de enfermería para la atención hospitalaria del paciente pediátrico con leucemia……………………………..

11

4. Plan de cuidados de enfermería para la atención hospitalaria del paciente pediátrico con broncodisplasia pulmonar….….

19

5. Plan de cuidados de enfermería para la atención hospitalaria del paciente pediátrico con linfomas………………………….….

26

6. Plan de cuidados de enfermería para la atención hospitalaria del paciente pediátrico con cardiopatía congénita……..…….

33

7. Plan de cuidados de enfermería para la atención hospitalaria del paciente pediátrico con atresia de esófago………..……..

39

8. Plan de cuidados de enfermería para la atención hospitalaria del paciente pediátrico con hidrocefalia…………………………

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9. Plan de cuidados de enfermería para la atención hospitalaria del paciente pediátrico con Insuficiencia Renal Crónica……

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10.Plan 10. Plan de cuidados de enfermería para la atención hospitalaria del paciente pediátrico con hemofilia………………………..…..

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El Catálogo Institucional de Planes de Cuidado de Enfermería (PLACE) para Unidades Médicas de Alta Especialidad, es una herramienta metodológica que permitirá guiar la práctica de enfermería e impulsar al profesional a realizar un cuidado integral, holístico, especializado, individualizado y de alta calidad a la población pediátrica. En el interior del catálogo encontrará planes de cuidados desarrollados en base a la Taxonomía Enfermera, empleando las Clasificaciones de la North American Nursing Diagnosis Association (por sus siglas en inglés NANDA), resultados de enfermería Nursing Outcomes Classification (por sus siglas en inglés NOC) y finalmente las intervenciones de enfermería Nursing Interventions Interventions Classification (por sus siglas en inglés NIC). Para la selección de las etiquetas diagnósticas, diagnósticas, resultados esperados e intervenciones de enfermería se utilizó un método de priorización de razonamiento en red; el Modelo de Análisis del Resultado del Estado Actual (AREA) procura una estructura para el razonamiento clínico, poniendo un énfasis especial en la detección de patrones y el reconocimiento de las relaciones que se establecen entre un número elevado de diagnósticos. A través de la creación de una red de relaciones, a menudo se puede descubrir un foco que es más importante en el contexto del patrón dinámico de las mismas. Uno de los objetivos que se persigue con la difusión del Catálogo de Planes de Cuidados, es guiar a la estandarización del cuidado de enfermería, contribuir a la homogenización del conocimiento, garantizar la seguridad del paciente y la calidad de la atención de enfermería.

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA COODINACIÒN DE UNIDADES MÈDICA DE ALTA ESPECIALIDAD

Tercero

Seguridad/protección Lesión física. Manejo percepción de la salud Riego de asfixia procesos patológicos neumonía y neumotórax.

Salud Fisiológica

 

Cardiopulmonar. Estado respiratorio.

 

Saturación de O2 Frecuencia respiratoria

1. Desviación Grave del Rango Normal. 2. Desviación Sustancial del Rango Normal. 3. Desviación Moderada del Rango Normal. 4. Desviación Leve Rango Normal. 5. Sin Desviación Rango Normal. 1. 2. 3. 4. 5.

Cianosis inquietud.

2 Fisiológico Complejo

Grave Sustancial Moderado Leve 4 Ninguno K Control Respiratorio

: Manejo de las vías aéreas.          

Colocar al paciente en posición que permita que el potencial de ventilación sea al máximo posible / (semifowler, Rossier). Registrar las respiraciones. Observar los niveles de saturación de oxígeno. Controlar la hipoventilación respiratoria. Palpar para ver si hay expansión pulmonar igual. Auscultar sonidos respiratorios observando las vías aéreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios. Identificar si el paciente requiere de manera real / potencial la intubación de la vía aérea. Abordar la vía aérea oral o nasofaríngea. Realizar fisioterapia torácica Realizar aspiración de secreciones si es necesario. 6

Se hará una primera valoración previa a la intervención de enfermería y una segunda valoración basada en lo obtenido post intervención de enfermería, registrado en la sección de respuesta y evolución de la hoja de registros clínicos


K Control Respiratorio

: Monitorización respiratoria        

Anotar los movimientos torácicos mirando simetría y utilización de músculos accesorios y retracción de músculos intercostales y aleteo nasal. Observar si se producen respiraciones ruidosas o patológicas como ronquido. Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones. Determinar y valorar el equilibrio entre ventilación perfusión. Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire. Anotar los cambios St02 y St02y Co2 y PH arterial. Corriente final y los cambios en los valores de gases en sangre arterial. Realizar seguimiento de los informes radiológicos. Instaurar tratamiento de terapia respiratoria nebulizador.

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Tercero

Neumología

Eliminación. Intercambio Función respiratorio Actividad-Ejercicio Fisiológica 



Deterioro del Intercambio de gases R/C ventilación-perfusión M/P gasometría arterial anormal, aleteo nasal, irritabilidad, Cardiopulmonar somnolencia.

Derrame pleural S/A Neumonía M/P hipo ventilación, cianosis, tiros intercostales

Desviación Grave del rango Normal Desviación Sustancial del 2. rango Normal 3. Desviación Moderada del rango Normal 4. Desviación leve del rango Normal Sin Desviación del rango 5. Normal 1.

Salud

  

PH arterial. Saturación de O2. Equilibrio ventilación y perfusión.

Estado respiratorio; intercambio gaseoso 

somnolencia.


1. Grave 2. Sustancial 3. Moderado 4. Leve 4 5. Ninguno. K Control respiratorio

Intubación y estabilización de vías aéreas.      

Seleccionar el tamaño de cánula endotraqueal. Abordar la vía aérea, por orofaringe o nasofaringe. Auscultar campos pulmonares para oír la entrada de aire y que este adecuadamente intubado. Fijar la cánula con micropore y cinta adhesiva en la mejor posición anatómica para minimizar la palanca y tracción de la vía artificial. Observar si hay disnea, ronquidos ruidos inspiratorios. Verificar la colocación del tubo endotraqueal a través de una radiografía de tórax, 8



K Control respiratorio

Manejo de la ventilación mecánica invasiva              

                   

Controlar las condiciones dificultad respiratoria a través de un soporte de ventilación. Tomar gasometría para establecer parámetros de ventilador. Toma de signos vitales y saturación. Valorar Silverman Anderson. Comprobar regularmente todas las conexiones del ventilador. Administración de sedantes, relajantes al paciente. Controlar las actividades que aumentan el consumo de oxigeno Controlar los factores que aumentan el trabajo respiratorio del paciente. Controlar los síntomas que indican un aumento del trabajo respiratorio (Aumento de la frecuencia cardiaca o respiratoria, diaforesis). Vigilar la eficacia de la ventilación mecánica. Vaciar el agua estancada de las trampas y asegurarse de cambiar los circuitos del ventilador cada 24horas. Realizar una técnica antiséptica todos los procedimientos de succión. Auscultar campos pulmonares, realizar fisioterapia pulmonar y drenaje postural. Realizar aspiración de secreciones y anotar la cantidad y color de las mismas. Cuidados de drenaje torácico Observar sui hay signos y síntomas de neumotórax. Tomar exámenes de laboratorio GASES ARTERIALES, BH Y QS. Mantener al paciente con oxigenoterapia. Tomar placa de RX de tórax. Mantener en ayuno Colaborar en la colocación de la sonda pleural. Preparar con técnica aséptica la cámara pleural con 15ml de H2O. Asegurarse que todas las conexiones de los tubos estén firmemente fijas con cinta Mantener el recipiente del drenaje por debajo del nivel del pecho Observar la posición del tubo mediante informe radiográfico. Observar si hay burbujas en la cámara de aspiración del sistema de drenaje de tubo torácico y corrientes en la cámara hemática. Monitorizar la permeabilidad del tubo torácico Observar si hay crepitación alrededor de la sonda del tubo Observar si hay signos de acumulación de liquido intrapleural Observar el drenaje del pulmón, signos de infección Cambiar cámara pleural cuantas veces sea necesario. Cambiar el vendaje alrededor del tubo torácico cada 48 a 72horas Anotar los cambios en la saturación. Observar si hay disnea. Administración de analgésicos. 9

     

Ackley B, Ladwig B. Manual de diagnósticos de Enfermería. Guía para la planificación de los cuidados. 7ª edición. Editorial Elsevier, España 2007 Bulechek G, Butcher H, McCloskey J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5ª edición. Ed. Elsevier Mosby. España 2009 Johnson M, Bulechek G, Butcher H, McCloskey J, Maas M, Moorhead S, Swanson E. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 2a Edición. Ed. Elsevier Mosby , España 2007 Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanso E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) 4ª Edición. Editorial Elsevier Mosby España 2009 NANDA International. Diagnósticos Enfermeros. Definición y clasificación 2009-2011 Ed Elsevier , España 2010 Wilkinson J, Ahern N. Manuel de diagnósticos de enfermería. 9ª edición. Editorial Pearson Prentice Hall. España 2008

MAHSP. Trinidad Jovita Olaya Velázquez. UMAE Hospital de Pediatría Centro Médico Nacional siglo XXI MCS Olga Lozano Rangel. UMAE Hospital de cardiología Centro Médico Nacional siglo XXI Enero 2013

Si tiene algún comentario y/o sugerencia, comuníquese a la División de Excelencia Clínica d e la Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad, a los siguientes teléfonos Conmutador: 57261700 ext. 14012 Directo: 57261754 Red Virtual 860014012 Correo electrónico: [email protected]

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Tercero

Hematología

, Seguridad y protección. , Lesión física. Nutricional metabólico

: Salud Fisiológica

Deterioro de la mucosa oral R/C Quimioterapia, disminución de las plaquetas M/P estomatitis, placa blanca, tisular. palidez, de la mucosa y dolor oral.

 

Integridad  

Higiene bucal

Limpieza de la boca Integridad de la mucosa oral. Dolor Lesiones membrana de la mucosa oral.

1 Fisiológico Básico Fomentar la salud bucal 

    

Explicar la necesidad del cuidado bucal diario como habito. Establecer una rutina de cuidados bucales. Observar el color y brillo Inspeccionar la mucosa bucal con regularidad. Ayudar al cepillado de dientes. Masajear las encías.

        

1. 2. 3. 4. 5.

Gravemente comprometido Sustancialmente comprometido Moderadamente comprometido Levemente Comprometido No comprometido

1. 2. 3. 4. 5.

Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno


F Facilitación del auto cuidado Mantenimiento de la salud bucal

Identificar signos y síntomas presencia de estomatitis. Animar al paciente a lavarse la boca con un cepillo de cerdas suaves. Enseñar al paciente a cepillarse encías, dientes y lengua. Fomentar una ingesta adecuada de líquidos para evitar resequedad de la mucosa oral. Controlar las de infección de la mucosa bucal con enjuagues. Mantener el PH de la mucosa oral. Fomentar una buena higiene bucal mediante el uso de dispositivos de limpieza bucal. Poner en marcha actividades de restablecimiento de la salud bucal. Enseñar al paciente auto examinarse la cavidad bucal incluida los signos y síntomas de estomatitis para prevenir posibles complicaciones. 12


Tercero

Hematología

Sangrado S/A a plaquetopenia M/P petequias, gingiborragìa, epistaxis, plaquetas -10,000 





: Salud Fisiológica cardiopulmonar : Coagulación Sanguínea



  

Concentración de plaquetas.

Sangrado. Petequias. Encías sangrantes


   

 

 

Identificar la causa de la hemorragia. Observar la cantidad y naturaleza de la perdida de sangre. Hacer presión manual sobre el punto hemorrágico. Evaluar la respuesta psicológica del paciente a la hemorragia. Tomar el nivel de hemoglobina/hematocrito/ plaquetas, antes y después de la perdida de sangre. Colocar taponamiento nasal con serpentina y vaselina. observar hemorragia de la membrana de la mucosa oral y presencia de petequias. Mantener al paciente en reposo absoluto. Trasfusión de componentes sanguíneos concentrados plaquetarios.

 





 

Desviación Grave del rango Normal Desviación Sustancialmente del rango Normal Desviación Moderada del rango Normal Desviación Leve del rango Normal Sin Desviación del rango Normal

1. 2. 3. 4. 5.



N, Control perfusión Tisular Disminución de la hemorragia

Control de hemorragias 

1. 2. 3. 4. 5.

Determinar la tendencia de la presión sanguínea y parámetros hemodinámicas. Revisar los estudios de coagulación incluyendo el tiempo de protrombina, recuento de plaquetas y tiempo de trombo platina parcial Llevar a la práctica las precauciones adecuadas en la manipulación de productos sanguíneos o de secreciones sanguíneas. Instruir al paciente y/o a la familia a cerca de los signos de hemorragia sobre las acciones apropiadas. Instruir al paciente sobre la restricción de actividades. Mantener vena permeable. .

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Fisiológico Complejo

N, Control perfusión Tisular

Administración de productos sanguíneos                            

Verificar las órdenes médicas. Obtener la historia de transfusiones del paciente. Obtener o comprobar el consentimiento informado del paciente/padre/tutor. Verificar que el producto sanguíneo ha sido preparado y clasificado y que se ha realizado concordancia de cruce. Verificar el paciente el tipo de sangre, el tipo de Rh/, el numero de unidad y la fecha de caducidad. Llenar la hoja de pre. trans y pos transfusiones Anotar el número de folio del paquete globular, concentrados plaquetarios y plasma fresco. Enseñar al paciente los signos y síntomas de las reacciones a una trasfusión ( prurito, vértigo, falta de aliento y dolor torácico) Conjuntar el sistema de administración con el filtro adecuado para el producto sanguíneo y el estado inmune del receptor. Preparar el sistema de administración con solución salina. Realizar venopuntura, con la técnica apropiada. Toma de signos vitales pretrasfusión. Colocar el elemento sanguíneo, concentrados plaquetarios, paquete eritrocitario o plasma fresco de acuerdo a las indicaciones. Vigilar el sitio de punción I.V para ver si hay signos de infiltración, flebitis e infección. Toma de signos vitales durante la trasfusión. Observar si hay sobrecarga de líquidos. Vigilar y regular el ritmo del flujo durante la trasfusión. Abstenerse de administrar medicamentos o líquidos por la vía de administración de la sangre o de productos sanguíneos concentrados plaquetarios o plasma fresco. Abstenerse de realizar trasfusión de productos extraídos de refrigeración controlada du rante más de 4 horas. Toma de signos vitales post- la trasfusión. Retiro del equipo de trasfusión al término y colocar soluciones. Registrar la duración de la trasfusión. Detener la trasfusión si se produce reacciones sanguíneas y mantener la vena despejada con solución salina. Obtener muestra de sangre y la primera muestra de orina emitida después de la reacción a la transfusión. Realizar el reposte de reacciones trasfusionales, Coordinar la devolución del contenedor de sangre al laboratorio después de una reacción sanguínea. Notificar inmediatamente al laboratorio. Llevar a la práctica las precauciones universales.

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Tercero

Hematología

: Seguridad y protección Lesión física . Manejo percepción de la salud Protección ineficaz R/C perfiles hematológicos anormales, leucopenia, trombocitopenia, anemia) cáncer, antineoplásicos M/P deficiencia inmunitaria fatiga y debilidad.

Mielosupresión S/A Tratamiento de quimioterapia M/P fiebre, hiporexía, vomito, petequias.

Recuento absoluto Leucocitario. Tumores. Temperatura corporal.

1. 2. 3. 4. 5.

Grave comprometido Sustancial comprometido Moderada comprometido Leve comprometido No comprometido

Fatiga crónica.

1. 2. 3. 4. 5.

Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno.









Salud Fisiológica

 

respuesta inmune

Estado inmune.



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Se hará una primera valoración previa a la intervención de enfermería y una segunda valoración basada en lo obtenido post intervención de enfermería, registrado en la sección de respuesta y evolución de la hoja de registros clínicos.

4. Seguridad V Control de riesgos

Fisiológico Básico : A Control de la actividad y ejercicio

Protección contra las infecciones

Manejo de la energía :

  

                

Observar los signos y síntomas de infección sistémica localizada. Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones. Vigilar el recuento de granulocitos absolutos el recuento de glóbulos blancos y los resultados diferenciales. Seguir las precauciones propias de una neutropenia. Limitar el número de visitas. Realizar técnica de aislamiento protector. Vigilancia de curva térmica. Control térmico por medios físicos., baño y colocación de compresas. Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo. Obtener muestras para realizar cultivo. Fomentar la ingesta nutricional. Fomentar la ingesta de líquidos. Reposo absoluto. Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad. Administrar medicamentos formadores de colonias filgastrim. Administración de antibióticos. Instruir al paciente y familiares sobre signos y síntomas de infección. Administrar alimentos cocidos no crudos. Informar la sospecha de infección. Informar sobre los resultados del cultivo.

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    

 

  

  

Determinar el déficit en el estado fisiológico del paciente que producen fatiga. Determinar la causa de fatiga por parte del paciente / familiar. Corregir los déficit del estado fisiológico, como elementos prioritarios. Controlar la ingesta nutricional Observar la localización y naturaleza de la molestia a dolor durante el movimiento / actividad. Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados. Consultar con el dietista posibles modos de aumentar la ingesta de alimentos con alto contenido energético. Seleccionar intervenciones para reducir la fatiga y fármacos inmunológicos. Limitar las visitas y las interrupciones por parte de las mismas. Observar al paciente por si aparece indicios de exceso de fatiga física y emocional.. Vigilar respuesta cardio-respiratoria o a la actividad. Observar la localización y naturaleza de las molestias y dolor. Mantener al paciente en reposo absoluto.

     


MAHSP. Trinidad Jovita Olaya Velázquez. UMAE Hospital de Pediatría Centro Médico Nacional siglo XXI MCS Olga Lozano Rangel. UMAE Hospital de cardiología Centro Médico Nacional siglo XXI : Enero 2013 Si tiene algún comentario y/o sugerencia, comuníquese a la División de Excelencia Clínica d e la Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad, a los siguientes teléfonos Conmutador: 57261700 ext. 14012 Directo: 57261754 Red Virtual 860014012 Correo electrónico: [email protected]

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Tercero

Neonatología

Desnutrición S/A gasto energético elevado por el exceso de trabajo respiratorio M/P pérdida Salud de peso mayor 20% del peso ideal, caquexia y Fisiológica astenia Digestión nutrición. Estado nutricional

Ingestión de nutrientes. Relación peso talla Tono muscular Hidratación



  

1 Fisiológico básico

1. Desviación Grave del rango Normal 2. Desviación Sustancial del rango Normal 3. Desviación Moderada del rango Normal 4. Desviación Leve del rango Normal 5. Sin Desviación del rango Normal.

D Apoyo nutricional

Alimentación enteral por sonda              

Explicar el procedimiento al familiar. Insertar una sonda orogástrica o nasogástrica Si cuenta con sonda de gastrostomía, sonda traspilórica. Fijar la sonda de alimentación con micropore. Observar que la colocación de la sonda es correcta a través de jugo gástrico o residuo de alimento. Marcar la sonda con un punto para mantener la colocación correcta. Confirmar la colocación con una placa de RX, antes de administrar los alimentos. Consultar la selección del tipo y concentración de la alimentación enteral. Elevar la cabecera de 30 a 45° durante la alimentación Al finalizar la alimentación esperar de 30 a 60 minutos antes de colocar al paciente en posición horizontal. Irrigar la sonda después de cada alimentación. Retrasar la frecuencia de la alimentación por sonda y/o disminuir la concentración para controlar la disnea. Observar si hay sensación de plenitud y vómito. Mantener refrigerada los recipientes de la alimentación enteral. 21


1 Fisiológico básico

D Apoyo nutricional

Terapia nutricional             

Completar valoración nutricional. Controlar los alimentos líquidos ingeridos y circulados la ingesta calórica diaria. Determinar en colaboración con el dietista la cantidad de calorías y tipo de nutrientes. Mantener vena permeable. Comprobar crecimiento y desarrollo. Administración de soluciones I.V Administración de diuréticos. Administración de sulfato ferroso, vitamina ACD, y E Dieta de 120 a 150 Kcal/kg/dia. Administrar triglicéridos de cadena media 7.7kcal/ml y polímeros de glucosa 2kcal/ ml, distribuir los biberones en 24 horas. Proporcionar la nutrición necesaria dentro de los límites de la dieta prescrita. Controlar valores de laboratorio. Enseñar al familiar la dieta prescrita así como la importancia de los horarios de alimentación Monitorización nutricional

            

Pesar al paciente a intervalos establecidos. Vigilar la tendencia de pérdida de peso. Observar las interacciones padres/hijos durante la alimentación. Observar si la piel esta seca descamada con pigmentación. Observar turgencia de la piel. Vigilar la medición de los pliegues de la piel. Vigilar niveles de albúmina, proteínas, hemoglobina y hematocrito. Proporcionar dieta hiperprotéica. Comprobar niveles de linfocitos y electrolitos. Vigilar los niveles de energía, fatiga astenia. debilidad. Observar cambios importantes en el estado nutricional. Determinar si el paciente necesita dieta especial realizada por la nutrióloga. Observar si hay palidez o enrojecimiento y sequedad del tejido conjuntivo. Controlar la ingesta calórica y nutricional.

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Tercero

Neonatología

Eliminación/ intercambio. Función respiratoria Actividad-Ejercicio Deterioro del Intercambio de gases R/C Salud Fisiológica ventilación-perfusión y cambios de la : membrana alveolo-capilar M/P cianosis, Cardiopulmonar taquipnea, respiraciones anormal, gasometría arterial anormal. Estado respiratorio Estado respiratorio Broncoespasmo S/A broncodisplasia pulmonar Intercambio gaseoso M/P cianosis, taquipnea,Sibilancias, irritabilidad

 



Frecuencia respiratoria Saturación de oxigeno.









 

Presión parcial de oxigeno en la sangre arterial PH arterial. Equilibrio entre la ventilación perfusión. .

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

Desviación Grave del rango Normal Desviación Sustancial del rango Normal Desviación Moderada del rango Normal Desviación Leve del rango Normal Sin Desviación del rango Normal.


Fisiológico Complejo K Control respiratorio Ayuda a la ventilación.

2 Fisiológico Complejo K Control respiratorio Monitoreo respiratorio.

  





  

Mantener vía aérea permeable. Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilación/perfusión. Colocar al paciente de forma que se minimicen los esfuerzos respiratoria colocar semifowler. Monitorizar los efectos de cambio de posición en la oxigenación niveles de gases de la sangre arterial SO 2 CO2, corriente final. Auscultar sonidos respiratorios Controlar estado respiratorio y de oxigenación. Administrar medicamentos (broncodilatadores) que favorezca el intercambio de gases.

 

      

    

    

Abrir vías aéreas elevando la barbilla en rossier. Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones. Anotar movimientos torácicos, mirando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracción de músculos. Observar respiración ruidosa. Controlar el esquema de respiración, bradipnea, taquipnea, hipoventilación. Palpar para ver si hay expansión pulmonar igual. Percusión torácica anterior y posterior. Anotar la permeabilidad de la cánula endotraqueal y características de secreciones. Observar fatiga muscular a diafragmática. Controlar lãs lecturas del ventilador mecânico anotando lós aumentos y disminución de presiones respiratórias em volumen corriente. Auscultar sonidos respiratorios y anotar el área de disminución. Administrar broncodilatadores. Administración de aerosol terapia y auscultar campos pulmonares posteriores al tratamiento. Detectar necesidades de aspiración Controlar las lecturas del ventilador mecánico y anotar el aumento o disminución de la presión inspiratoria y el volumen corriente. Observar valores de gases arteriales. Observar si el paciente presenta disnea de esfuerzo o en reposo. Realizar seguimiento de los informes radiológicos. Administrar tratamiento de terapia respiratoria para desinflamar. Vigilar secreciones respiratorias.

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Tercero

Oncología

Mielosupresión S/A radioterapia M/P neutropenia, fatiga.

Salud



Fisiológica Respuesta



Inmune Estado

Recuento absoluto leucocitos Detección de infecciones actuales.

1. Gravemente comprometido 2. Sustancialmente comprometido 3. Moderadamente comprometido 4. Levemente comprometido 5. No comprometido

Tumores Fatiga Crónica.

1. 2. 3. 4. 5.

inmune  

28




Tercero

Eliminación/ intercambio. Función gastrointestinal Eliminación. Salud

Motilidad gastrointestinal disfuncional R/C Fisiológica. agentes farmacológicos, M/P eliminación Digestión dificultosa de las heces, heces duras, distensión Nutrición abdominal, dolor.





Función gastrointestinal. Dolor abdominal continuo S/A alteración en la Fisiológica actividad intestinal por linfoma de hodking M/P distención abdominal, disminución del Sintomatología peristaltismo, estreñimiento, facies de dolor y nauseas Nivel del dolor.



Frecuencia de deposiciones. Consistencia de las deposiciones. Distensión abdominal.

1.Gravemente comprometido 2.Sustancialmente comprometido 3.Moderadamente comprometido 4.Levemente comprometido 5.No comprometido

Salud 

 

Expresión facies de dolor. Nauseas. Dolor referido

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1.Grave 2.Sustancial 3.Moderado 4.Leve 5.Ninguno


CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) 1 Fisiológico Básico E, Fomento de la comodidad Física Manejo del dolor.   

        

     

Mantener una vena permeable. Administración de soluciones de acuerdo a indicaciones. Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya, localización, características, aparición, duración, frecuencia, cantidad, intensidad o severidad y factores desencadenantes. Administración de analgésico. Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida, apetito. Explorar con los pacientes los factores alivia el dolor. Utilizar un método de valoración adecuada como: EVA, O WONHG VAKER o Flac Utilizar un enfoque multidisciplinario para el manejo del dolor. Revisar si el uso actual de fármacos alivia el dolor. Emplear los 5 correctos en la administración de fármacos. Administración de fármacos que ayuden al vaciamiento gástrico. Animar al paciente a que ingiera sus medicamentos para el dolor Ackley B, Ladwig B. Manual de diagnósticos de Enfermería. Guía para la planificación de los cuidados. 7ª edición. Editorial Elsevier, España 2007 Bulechek G, Butcher H, McCloskey J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5ª edición. Ed. Elsevier Mosby. España 2009 Johnson M, Bulechek G, Butcher H, McCloskey J, Maas M, Moorhead S, Swanson E. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 2a Edición. Ed. Elsevier Mosby , España 2007 Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanso E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) 4ª Edición. Editorial Elsevier Mosby España 2009 NANDA International. Diagnósticos Enfermeros. Definición y clasificación 2009-2011 Ed Elsevier , España 2010 Wilkinson J, Ahern N. Manuel de diagnósticos de enfermería. 9ª edición. Editorial Pearson Prentice Hall. España 2008

MAHSP. Trinidad Jovita Olaya Velázquez. UMAE Hospital de Pediatría Centro Médico Nacional siglo XXI Lic. Margarita Salgado Gómez. UMAE Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional siglo XXI : Enero 2013 Si tiene algún comentario y/o sugerencia, comuníquese a la División de Excelencia Clínica de la Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad, a los siguientes teléfonos Conmutador: 57261700 ext. 14012 Directo: 57261754 Red Virtual 860014012 Correo electrónico: [email protected] 32


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N Control perfusión tisular

Cuidados cardiacos agudos

                

Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardiaca Auscultar los sonidos cardiacos. Auscultar los pulmones para ver si hay sonidos crepitantes o adventicios. Valorar resultados de laboratorio. Reconocer la presencia de alteraciones en la presión sanguínea. Período de descanso para evitar fatiga Colocar oximetro de pulso Observar presencia de disnea, fatiga, taquipnea, ortopnea Auscultar sonidos cardiacos Controlar el equilibrio de líquidos ingestas, disminución y peso diario Seleccionar la mejor derivación derivación del ECG para la monitorización continua. Controlar los electrolitos que puedan aumentar el riesgo de arritmias (potasio y magnesio en suero). Realizar radiografía de tórax. Ayuno. Alimentación por sonda oro gástrica. Comprobar la efectividad de la oxigeno terapia. Monitorizar los factores determinantes del aporte de oxigeno (nivel de PaO2). Y hemoglobina y gasto cardiaco.

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MAHSP. Trinidad Jovita Olaya Velázquez. UMAE Hospital de Pediatría Centro Médico Nacional siglo XXI Lic. Margarita Salgado Gómez. UMAE Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional siglo XXI : Enero 2013 Si tiene algún comentario y/o sugerencia, comuníquese a la División de Excelencia Clínica de la Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad, a los siguientes teléfonos Conmutador: 57261700 ext. 14012 Directo: 57261754 Red Virtual 860014012 Correo electrónico: [email protected]

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA COORDINACION DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

NIVEL: Tercero

ESPECIALIDAD: Gastrocirugia DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA ( NANDA) (ED. FR .CD)

NUTRICION Ingesta Nutricional metabólico II Salud Patrón de alimentación ineficaz del lactante R/C Fisiológica anomalía anatómica del esófago M/P incapacidad K Digestión para coordinar la succión, la deglución y la y Nutrición respiración. Estado de deglución fase esofágica PROBLEMA COLABORACIÓN (P. E.S)

Neumonía S/A anomalía anatómica del esófago (fistula traqueoesofágica M/P disnea, estertores gruesos y saturación de oxigeno del 85%

Estado respiratorio Permeabilidad de las vías aéreas.









Estado de deglución fase esofágica.

1 Grave comprometido 2 Sustancialmente comprometido 3 Moderadamente comprometido 4 Levemente comprometido 5 No comprometido

Atragantamiento y/ tos con la deglución.

1 Grave 2 Sustancial 3 Moderado 4 Leve 5 Ninguno

Capacidad para eliminar secreciones. Disnea en reposo.

1 Desviación grave del rango normal 2 Desviación sustancial del rango normal 3 Desviación moderada del rango normal 4 Desviación leve del rango normal Sin desviación del rango normal

41


CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)


K Control Respiratorio

Oxigenoterapia           

Eliminar las se secreciones bucales, nasales y traqueales Mantener la permeabilidad de la vía aérea Administrar oxigeno suplementario según indicación medica. Vigilar el flujo de litro de oxigeno Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxigeno. Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxigeno para asegura que se administra la concentración prescrita. Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (oximetría de pulso) Observar si hay signos de toxicidad por el oxigeno y atelectasia por absorción Observar la ansiedad del paciente relacionada con la necesidad de la terapia de oxigeno. Proporcionar oxigeno durante los traslados del paciente. Instruir a la familia en el uso de oxigeno en el hogar.

43

     

Ackley B, Ladwig B. Manual de diagnósticos de Enfermería. Guía para la planificación de los cuidados. 7ª edición. Editorial Elsevier, España 2007 Bulechek G, Butcher H, McCloskey J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5ª edición. Ed. Elsevier Mosby. España 2009 Johnson M, Bulechek G, Butcher H, McCloskey J, Maas M, Moorhead S, Swanson E. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 2a Edición. Ed. Elsevier Mosby , España 2007 NANDA International. Diagnósticos Enfermeros. Definición y clasificación 2009-2011 Ed Elsevier , España 2010 Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanso E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) 4ª Edición. Editorial Elsevier Mosby España 2009 Wilkinson J, Ahern N. Manuel de diagnósticos de enfermería. 9ª edición. Editorial Pearson Prentice Hall. España 2008

MAHSP. Trinidad Jovita Olaya Velázquez. UMAE Hospital de Pediatría Centro Médico Nacional siglo XXI Enf. Irma Patricia Gámez Álvarez. UMAE Hospital de Pediatría Centro Médico Nacional Siglo XXI MCS Olga Lozano Rangel. UMAE Hospital de cardiología Centro Médico Nacional siglo XXI : Enero 2013 : Si tiene algún comentario y/o sugerencia, comuníquese a la División de Excelencia Clínica d e la Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad, a los siguientes teléfonos Conmutador: 57261700 ext. 14012 Directo: 57261754 Red Virtual 860014012 Correo electrónico: [email protected]

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NIVEL: Tercero

ESPECIALIDAD: Neurocirugía DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA ( NANDA) (ED. FR .CD)

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

Actividad y reposo respuesta cardiovascular/ /pulmonar Actividad y ejercicio. Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz prótesis valvular mecánica.

1.

Salud



Presión intracraneal

Fisiológica.

2.

E Cardiopulmonar

3.

PROBLEMA COLABORACIÓN (P. E.S)

4.

Perfusión tisular cerebral. 5.

Riesgo de Hipertensión intracraneal S/A mal funcionamiento del sistema ventrículo-peritoneal





Reflejos neurológicos Alterados. Nivel de conciencia disminuido

48

1. 2. 3. 4. 5.

Desviación grave del rango normal Desviación sustancial del rango normal Desviación moderada del rango normal Desviación leve del rango normal Sin desviación del rango normal

Grave Sustancial Moderado Leve ninguno


CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

2 Fisiológico complejo Monitorización Neurológica 

   

       

 

  

Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de la reacción pupilar Vigilar el nivel de conciencia Comprobar el nivel de orientación Vigilar las tendencias en la escala de coma de Glasgow Vigilar los signos vitales , temperatura, presión sanguínea, pulso y respiraciones Comprobar el estado respiratorio: profundidad, frecuencia y esfuerzo Vigilar reflejo corneal Comprobar reflejo de tusígeno y de nausea Explorar tono muscular, el movimiento motor. Observar si hay temblores Observar la existencia de simetría facial Observar movimientos oculares y característica de la mirada Observar si hay trastorno visuales: diplopía, nistagmos , visión borrosa Observar presencia de dolor Vigilar las características del habla, fluidez, pronunciación, de afasias o dificultad para encontrar palabras Comprobar la respuesta a estímulos: verbal, táctil, dolor. Observar la respuesta a medicamentos Registrar oportunamente los cambios en el estado del paciente.







 

      

I Control Neurológico Mejora en la perfusión cerebral

Inducir la hipertensión con la expansión de volúmenes o con agentes inotrópicos o vasoconstrictores, según prescripción, para mantener parámetros hemodinámicos y mantener/mejorar la presión de perfusión Administrar fármacos vasoactivos , según prescripción para mantener parámetros hemodinámicos Administrar agentes que expandan el volumen intravascular (coloides, sangre y sus componentes y cristaloides Administrar agentes reológicos (manitol) según prescripción Mantener el nivel de hematocrito alrededor del 33% para la terapia de hemodilución hipervolemica Mantener nivel de glucosa en suero dentro del margen normal Administrar y vigilar los efectos de los diuréticos y asa y corticoesteroides Administrar fármacos analgésicos Observar si hay signos de hemorragia Vigilar estado neurológico Calcular y monitorizar la presión de perfusión cerebral Monitorizar la presión intracraneana y la respuesta neurológica.

49

2 Fisiológico complejo Cuidados del catéter de drenaje ventricular.  



    

Vigilar la evolución del drenaje Controlar periódicamente la cantidad/frecuencia del drenaje de liquido cefalorraquídeo (LCR) Monitorizar las características del drenaje LCR, color claridad, consistencia. Registrar el drenaje de LCR Cambiar o vaciar las bolsas de drenaje Administrar antibióticos Observar si hay infección en el sitio de inserción Controlar periódicamente el LCR para ver si hay rinorrea u otorrea.

I Control Neurológico Monitorización de la presión intracraneana

         

     

Ayudar a la inserción del dispositivo de monitorización de la presión intracraneana (PIC) Proporcionar información al paciente y la familia /seres queridos Calibrar el transductor. Cebar sistema. Ajustar alarmas Registrar las lecturas dela presión intracraneana Controlar la cantidad y características de la forma de onda de la PIC Vigilar la presión de la perfusión cerebral Controlar el estado neurológico Observar la respuesta neurológica y de la PIC del paciente a las actividades de cuidados y estímulos ambientales Observar cantidad/frecuencia y características del drenaje de liquido cefalorraquídeo Mantener la esterilidad del sistema de monitorización Comprobar la rigidez de la nuca del paciente Colocar al paciente con la cabeza y con el cuello en posición neutra. Ajustar el nivel de elevación de la cabecera para optimizar la perfusión cerebral. Administrar agentes farmacológicos para mantener PIC dentro del margen específico.

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIONE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA

COORDINACION DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECILIADAD

Tercero

Neurocirugía

Nutrición Hidratación Nutricional/Metabólico

II Salud fisiológica. G líquidos y Exceso de volumen de líquidos R/C electrolitos. compromiso de los mecanismos reguladores en Severidad de la espacios ventriculares M/P cefalea, confusión, sobrecarga de líquidos. edema periorbital, espasticidad y crisis convulsivas.



  

Edema periorbital Cefalea Convulsiones confusión

2 Fisiológico complejo Monitorización Neurológica 

   

 

Actividades Comprobar el tamaño , forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas Vigilar nivel de conciencia Vigilar las tendencias en la escala de Glasgow Observar si hay temblores Observar si hay trastornos visuales: diplopía, nistagmos, visión borrosa , agudeza visual alterada Observar la presencia de dolor (cefalea) Aumentar la frecuencia de control neurológico

 

   

1. 2. 3. 4. 5.

Grave Sustancial . Moderado Leve Ninguno


I Control neurológico Precauciones contra convulsiones

Actividades: Observar régimen de fármacos Instruir a la familia y/o cuidador acerca de los primeros auxilios en caso de crisis convulsiva Utilizar barandales en la cama Semaforizar el riesgo de caídas Retirar objetos potencialmente peligrosos del ambiente Mantener equipo de aspiración de secreciones a pie de la cama del paciente

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     




MAHSP. Trinidad Jovita Olaya Velázquez. UMAE Hospital de Pediatría Centro Médico Nacional siglo XXI Enf. Irma Patricia Gámez Álvarez. UMAE Hospital de Pediatría Centro Médico Nacional Siglo XXI MCS Olga Lozano Rangel. UMAE Hospital de cardiología Centro Médico Nacional siglo XXI : Enero 2013

Si tiene algún comentario y/o sugerencia, comuníquese a la División de Excelencia Clínica d e la Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad, a los siguientes teléfonos Conmutador: 57261700 ext. 14012 Directo: 57261754 Red Virtual 860014012 Correo electrónico: [email protected]

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               



:

G Líquidos y electrolitos y ácido base

Terapia de hemodiálisis : Extraer una muestras de sangre para realizar examen bioquímico Registrar los signos vitales de referencia: peso, temperatura, pulso, respiraciones y presión sanguínea. Explicar el procedimiento de hemodiálisis y su objetivo Comprobar el equipo y las soluciones según protocolo Utilizar técnica estéril para iniciar la hemodiálisis y para la inserción de aguja y conexiones. Utilizar guantes, protección ocular y bata que evite el contacto directo con la sangre Fijar conexiones y tubos firmemente Comprobar los monitores del sistema para garantizar la seguridad del paciente (frecuencia de flujo, presión negativa para ultrafiltración y sensor sanguíneo) Vigilar presión sanguínea, pulso, respiraciones y la respuesta del paciente durante el procedimiento. Administrar heparina según protocolo Controlar los tiempos de coagulación y ajustar la administración de heparina adecuadamente según el procedimiento. Ajustar las presiones de filtración para extraer una cantidad adecuada de líquido. Poner en práctica el protocolo correspondiente si baja la presión Comparar signos vitales y la bioquímica sanguínea posteriores a la hemodiálisis con los valores anteriores de la misma Proporcionar cuidados al catéter o fístula Enseñar al paciente a observar por sí mismo los signos y síntomas que indique la necesidad de tratamiento médico. (fiebre, hemorragia, fístula coagulada, tromboflebitis y pulso irregular. Colaborar con el paciente para aliviar las molestias de los efectos secundarios derivados de la enfermedad y el tratamiento (calambres, fatiga, cefalea, prurito, anemia, desmineralización ósea, cambios en la imagen corporal e interrupción de roles.

55


NIVEL: Tercero

ESPECIALIDAD: Nefrología DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA ( NANDA) (ED. FR .CD)

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

Actividad y reposo respuesta cardiovascular /pulmonar Actividad y ejercicio. Riesgo de shock R/C infección.

II Salud Fisiológica

PROBLEMA COLABORACIÓN

H Respuesta Inmune

  

Fiebre Dolor Aumento de leucocitos

(P. E.S)

1. 2. 3. 4. 5.


Severidad de la Peritonitis S/A diálisis peritoneal M/P dolor abdominal, infección liquido peritoneal turbio y fiebre CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

: 4 Seguridad

V Control de riesgos

Control de la infección       

Instruir al paciente acerca de la técnica de lavado de manos. Indicar a las visitas se laven las manos al entrar o salir de la Habitación del paciente. Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados del paciente ( cinco momentos de lavado de manos) Poner en práctica precauciones universales Administrar terapia de antibióticos Vigilar que el paciente ingiera los antibióticos según prescripción 56


CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) 2 fisiológico Compleja

M Termorregulación Regulación de la temperatura.

Tratamiento para la fiebre Actividades: Tomar la temperatura lo más frecuentemente. Comprobar los valores de recuento leucocitarios, hemoglobina y hematocrito. Controlar ingresos y egresos. Administrar medicación antipirética. Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre Administrar líquidos intravenosos. Monitorizar por si hubiera anormalidades en electrolitos, desequilibrio acido-base y arritmia. Administrar oxigeno. Fomentar el aumento de líquidos orales. Administrar un baño tibio con esponja Controlar la temperatura de manera continuada para evitar hipotermia i nducida por el tratamiento. Realizar los registros oportunamente. 2 Fisiológico complejo Administración de medicación

Actividades: Comprobar la temperatura al menos cada dos horas. Controlar la presión sanguínea, pulso y respiración. Observar el color y la temperatura de la piel. Observar y registrar signos y síntomas de hipotermia o hipertermia. Favorecer ingesta nutricional y de líquidos.





















 

   



           

H Control de Fármacos

Desarrollar la política y los procedimientos para la administración precisa y segura de los medicamentos Desarrollar y utilizar un ambiente que mejore la seguridad y eficacia de la administración de medicamentos Realizar los cinco correctos de la administración de los medicamentos Verificar la indicación médica antes de administrar el fármaco Observar si existen posibles alergias, interacciones, contraindicaciones respecto a los medicamentos Observar la fecha de caducidad del fármaco Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiados Ayudar al paciente a tomar la medicación Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente. Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por los medicamentos administrados Registrar los narcóticos y medicamentos restringidos, de acuerdo al protocolo Registrar la administración de la medicación y la capacidad de la respuesta del paciente 57

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIONE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA

COORDINACION DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECILIADAD

Tercero

Nefrología Nutrición Hidratación Nutrición - metabólico

II Salud Fisiológica.

Exceso de volumen de líquidos r/c G Líquidos y compromiso de los mecanismos reguladores electrolitos m/p cambios en la presión arterial, edema generalizado y aumento de peso en un corto Equilibrio periodo de tiempo hídrico

Severidad de la sobre carga de líquidos



Aumento de la presión sanguínea Edema generalizado



Aumento del peso



1. Grave 2. Sustancial 3. Moderado 4. Leve 5. Ninguno.

.

2 Fisiológico complejo

V Control de Riesgos

Monitorización de signos vitales

     

Controlar periódicamente presión sanguínea Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea Controlar la presión sanguínea Controlar la presión sanguínea mientras el paciente este acostado, sentado y de pie y después de cambiar de posición. Auscultar las presiones sanguíneas en ambos brazos y comparar Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la recolección de datos del paciente.

58


2 Fisiológico complejo

G Control de electrolitos y acido base

Manejo de líquidos Pesar y controlar la evolución. Pesar los pañales y ropa de cama Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación Vigilar el estado de hidratación (membrana mucosa húmeda, pulso adecuado y presión sanguínea ortostatica) Controlar resultados de laboratorio relevantes en retención de líquidos (toma de densidad urinaria mediante tira semicuantitativa en orina) Monitorizar estado hemodinamico, incluyendo niveles de PVC, PAM , PAP. Evaluar la ubicación y extensión del edema. Toma de registros vitales Pesar al paciente para control ponderal antes y después de las diálisis o hemodiálisis Notificar al médico si persisten los signos y síntomas de exceso de volumen de líquidos. Administrar terapia I.V Monitorizar el estado nutricional. Control estricto de líquidos. Administrar los diuréticos prescritos. Distribuir la ingesta de líquidos en 24 horas. Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos Realizar anotaciones oportunamente en hoja registros clínicos, esquema terapéutico e intervenciones de enfermería.

                

     

Wilkinson J, Ahern N. Manuel de diagnósticos de enfermería. 9ª edición. Editorial Pearson Prentice Hall. España 2008 Johnson M, Bulechek G, Butcher H, McCloskey J, Maas M, Moorhead S, Swanson E. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 2a Edición. Ed. Elsevier Mosby , España 2007 Bulechek G, Butcher H, McCloskey J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5ª edición. Ed. Elsevier Mosby. España 2009 NANDA International. Diagnósticos Enfermeros. Definición y clasificación 2009-2011 Ed Elsevier , España 2010 Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanso E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) 4ª Edición. Editorial Elsevier Mosby España 2009 Ackley B, Ladwig B. Manual de diagnósticos de Enfermería. Guía para la planificación de los cuidados. 7ª edición. Editorial Elsevier, España 2007

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MAHSP. Trinidad Jovita Olaya Velázquez. UMAE Hospital de Pediatría Centro Médico Nacional siglo XXI Enf. Irma Patricia Gámez Álvarez. UMAE Hospital de Pediatría Centro Médico Nacional Siglo XXI MCS Olga Lozano Rangel. UMAE Hospital de cardiología Centro Médico Nacional siglo XXI : Enero 2013 Si tiene algún comentario y/o sugerencia, comuníquese a la División de Excelencia Clínica d e la Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad, a los siguientes teléfonos Conmutador: 57261700 ext. 14012 Directo: 57261754 Red Virtual 860014012 Correo electrónico: [email protected]

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61

Control de la hemorragia        

Aplicar vendaje compresivo. Identificar la causa de la hemorragia. Observar la cantidad y naturaleza de la pérdida de sangre. Aplicar una bolsa de hielo en la zona afectada. Tomar nota del nivel de hemoglobina/hematocrito antes y después de la pérdida de sangre. Evaluar la respuesta psicológica del paciente a la hemorragia y su percepción de los sucesos. Observar si hay hemorragia de la membrana de la mucosa, hematomas después de un trauma mínimo exudado del sitio del pinchazo y presencia de petequias. Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente ( comprobar si hay sangre fresca u oculta en todas las secreciones

63

1 Fisiológico Básico

E Fomentar la comodidad física

Administración de analgésicos         



Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor, aplicando un instrumento de valoración. Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito. Comprobar el historial de alergias a medicamentos. Controlar signos y síntomas antes y después de la administración de analgésicos, sobre todo si se aplicó narcótico. Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia. Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo. Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia, si procede. Informar a la persona que con la administración de narcóticos puede producir somnolencia. Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, observando si hay síntomas de efectos adversos(depresión respiratoria, náuseas, vómitos, sequedad de boca y estreñimiento) Registrar la respuesta al analgésico y cualquier otro efecto adverso.

66

1 Fisiológico Básico

A Control de la actividad y ejercicios

Terapia de ejercicios control muscular  

        



   

Determinar la disposición del paciente y familiares para comprometerse a realizar un protocolo de actividad y ejercicio. Colaborar con el fisioterapeuta, terapeutas ocupacionales y de recreación en el consultar al fisioterapeuta para determinar la posición optima del paciente durante el ejercicio y el número de veces que debe realizar cada movimiento. evaluar las funciones sensoriales (visión, audición y propiocepción). Explicar el fundamento del tipo de ejercicio y el protocolo en el paciente. Establecer una secuencia de actividades diarias de cuidados para potenciar los efectos de la terapia especifica de ejercicios. Poner en marcha medidas de control del dolor antes de comenzar el ejercicio/activo. Ayudar a mantener la estabilidad del tronco y articulaciones proximal durante la actividad motora. Aplicar tablillas para conseguir la estabilidad de las articulaciones proximales i mplicadas en las habilidades motoras finas. Volver a evaluar la necesidad de dispositivos de ayuda a intervalos regulares en colaboración con el fisioterapeuta el terapeuta ocupacional y recreación. mantenimiento para miembros inferiores (flexores y extensores de rodilla y aproximadores y separadores de cadera. Ejercicios básicos de mantenimiento para grupos musculares de brazos, antebrazos, manos y tobillos. Los hombros quedan fijos en la camilla y sí hay movimiento de los codos, por lo que el trabajo va dirigido a los miembros superiores. Ejercicios básicos de mantenimiento para grupos musculares del tronco (abdominales y Paravertebrales). Los codos quedan fijos y el punto móvil son los hombros. Para que se controle el movimiento la musculatura estabilizadora que trabaja es la del tronco. Reorientar al paciente sobre la función de movimiento de su cuerpo. Enseñar al paciente a explorar visualmente el lado afectado de su cuerpo al realizar las actividades de la vida diaria. Ayudar al paciente y familiares a desarrollar el protocolo de ejercicios para conseguir resistencia, fortaleza y flexibilidad. Practicar actividad motora que requiera atención y utilización de dos costados del cuerpo.

68


Tercero

Hematología

Riesgo de Síndrome compartimental S/A aumento del contenido de compartimiento articular y muscular

Conocimiento y conducta de salud Control del riesgo y seguridad : Detección del riesgo





 

Salud fisiológica

Reconoce los signos y síntomas que indican riesgos Participa en la identificación sistemática a los intervalos recomendados

1. 2. 3. 4. 5.

Llenado capilar Fuerza del pulso femoral y pedio

1. Desviación grave del rango normal 2. Desviación sustancial del rango normal 3. Desviación moderada del rango normal 4. Desviación leve del rango normal. 5. Sin desviación del rango normal.

Cardiopulmonar Estado circulatorio

Salud fisiológica : E Cardiopulmonar

 



Perfusión tisular: periférica

Edema periférico Dolor localizado en las extremidades Paresia

69

1. 2. 3. 4. 5.

Nunca demostrado Raramente demostrado A veces demostrado Frecuentemente demostrado Siempre demostrado


Se hará una primera valoración previa a la intervención de enfermería, una segunda valoración basada en lo esperado, posterior a la intervención de enfermería, registrado en la sección de respuesta y evaluación de los registros.

4 Seguridad V Control de riesgos Identificación de riesgos 



 

2 Fisiológico complejo Monitorización de las extremidades inferiores

Instaurar una valoración sistemática de riesgos mediante un instrumento fiable y valido. Revisar el historial médico y los documentos del pasado para determinar las evidencias de los diagnósticos médicos y de cuidados actuales o anteriores. Mantener los registros precisos. Identificar al paciente que precisa cuidados continuos.

    

70

Examinar si en las extremidades inferiores hay presencia de edema Examinar si hay evidencia de presión Preguntar si hay parestesias (entumecimiento, hormigueo o quemazón) Palpar los pulsos pedio y tibial posterior Examinar la presencia de dolor en reposo Determinar el tiempo de llenado capilar.


Tercero

Hematología

Seguridad/protección 2 Lesión física Percepción-manejo de la salud

Conocimiento y conducta de salud

Riesgo de traumatismo vascular R/C ritmo de infusión, composición de la solución, tipo de catéter Control del riesgo y seguridad





Reconoce los factores de riesgo Reconoce cambios en el estado de salud

1. Nunca demostrado. 2. Raramente demostrado. 3. A veces demostrado. 4. Frecuentemente demostrado. 5. Siempre demostrado

Control del riesgo 2 Fisiológico complejo Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso         

N

Control de la perfusión tisular

Determinar el tipo de catéter venoso a colocar Mantener una técnica aséptica siempre que se manipule el catéter venoso Mantener las precauciones universales Determinar la frecuencia del flujo, capacidad del depósito y colocación de las bombas de infusión Determinar si el catéter venoso se utiliza para obtener muestras de sangre Cambias los apósitos y tapones de acuerdo con el protocolo del centro Observar si hay datos de oclusión del catéter Llevar el registro preciso de solución de infusión Observar si hay signos y síntomas asociados con infección local o sistémica (enrojecimiento,tumefacción,sensibilidad, fiebre y malestar) Instruir al paciente y/o familia en el mantenimiento del dispositivo 71



Tercero

Hematología

Afrontamiento/tolerancia al estrés 2 Respuestas de afrontamiento Autopercepción/auto concepto

Salud Psicosocial

Temor R/C dolor, hospitalización, falta de familiaridad con la experiencia ambiental M/P Bienestar psicológico informes de sentirse asustado, conductas de ataque, aumento del estado de alerta, anorexia, aumento de la frecuencia respiratoria, tensión Nivel del miedo arterial y/o pulso.

 







Salud Psicosocial 

Autocontrol 

Autocontrol del miedo

Inquietud Aumento de la presión sanguínea Incapacidad para dormir Temor verbalizado

1. 2. 3. 4. 5.


Busca información para reducir el miedo Utiliza técnicas de relajación para reducir el miedo Controla la respuesta al miedo

1. 2. 3. 4. 5.

Nunca demostrado Raramente demostrado A veces demostrado Frecuentemente demostrado Siempre demostrado

72


:

3 Conductual

R Ayuda para hacer frente a situaciones difíciles

Apoyo emocional        

Comentar la experiencia emocional con el paciente Explorar con el paciente que ha desencadenado las emociones Tocar al paciente para proporcionarle apoyo Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad Remitir a servicios de asesoramiento, si se precisa. 3 Conductual

R Ayuda para hacer frente a situaciones difíciles

3 Conductual

T Fomento de la comodidad

psicológica Contacto   

Disminución de la ansiedad

Evaluar el contexto del entorno antes de ofrecer el contacto Tomar la mano del paciente para dar apoyo emocional Evaluar el efecto cuando se utiliza el contacto

        

73

Utilizar un enfoque sereno que de seguridad Proporcionar información objetiva respecto al tratamiento. Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo. Escuchar con atención. Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Identificar los cambios en el nivel de ansiedad. Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación. Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos. Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.

Places Pediatria

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