Pleurotomia y hemotorax otoño 2010

BENEMÉRITAUNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE PUEBLA

FACULTAD DE MEDICINA NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO OTOÑO 2010 EQUIPO 4 MEC. MARGARITA CAMPOS MENDEZ

PLEUROTOMIA CERRADA

NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO

PLEUROTOMÍA

PLEUROTOMIA CERRADA Es la técnica quirúrgica utilizada para comunicar la cavidad pleural al exterior mediante la utilización de un tubo. Se utiliza cuando la cavidad pleural esta ocupada por aire, líquido o mixta. Al realizar el procedimiento se comunica, mediante un tubo, la cavidad pleural y su contenido de aire, líquido o ambos a un frasco receptor el cual posee un sello de agua o válvula, consiguiendo con esto la expansión de la cavidad pleural y la evacuación de su contenido.

INDICACIONES. La colocación del drenaje pleural pretende eliminar la sustancia acumulada y lograr la reexpansión pulmonar, pulmonar, manteniendo la aposición a posición de la pleura parietal con la visceral.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES RELATIVAS PARA LA COLOCACIÓN DE DRENAJE PLEURAL . INDICACIONES y

Neumotórax.

y

Piotórax.

y

H

y

Gran colección líquida.

y

Toracoscopía.

y

Pleurodesís por derrame maligno.

emotórax

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS y

Diátesis Hemorrágica.

y

Infección de la pared torácica.

y

Falta de cooperación del paciente.

y

Cantidad insuficiente de líquido.


PLEUROTOMÍA

El tamaño del tubo para la pleurotomía depende del material que se drenará, un tubo de 24 ± 28 Fr (French), dirigido apicalmente para el neumotórax, y un tubo de 28 a 32 Fr, dirigido basalmente para drenar un hemotórax. (3 French = 1 milímetro). La causa de esta diferencia de diámetro radica en las distintas ocupaciones que se drenan, es decir, es para evitar la obstrucción del tubo.

MATERIAL. a. Campos estériles. b. Guantes estériles. c. Algodones, gasas y pinzas para limpieza de piel d. Solución antiséptica para preparar la piel (yodopovidona). e. Lidocaína al 2% para anestesia local por infiltración f. Aguja hipodérmica fina (calibre 24) para infiltración de la piel, y jeringa de 5 ml para la lidocaína. g.

oja y mango de bisturí.

H

h. Pinzas hemostásicas: Kelly, Rochester. i. Pinzas de disección: con dientes y sin dientes. j. Tijeras: k. Porta-agujas y suturas: nylon 2-0. l. Material para vendar y para asegurar el tubo a la piel (gasas, vendas elásticas microporo). m. Tubos de diversos calibres para conectar a drenaje bajo sello de agua o a succión permanente.

PREPARACIÓN Y TÉCNICA. 1. Se coloca al paciente en posición Semifowler y el brazo del lado afectado se extiende por encima de su cabeza.


PLEUROTOMÍA

2. Se procede a establecer el sitio de la insición. *Ocupaciones por aire : se localiza el 2° o 3° espacio intercostal a nivel de la línea medio clavicular del hemitórax afectado. *Ocupaciones por líquido: Se localiza el 5º o 6º espacio intercostal en la línea axilar anterior o media, del hemitórax afectado. 3. Se realiza asepsia local con yodopovidona, y se cubre con campos estériles. 4. Se debe infiltra lidocacina simple al 2%, aproximadamente 10ml desde piel hasta tejido celular subcutáneo, donde se profundiza hasta el periostio del borde superior de la costilla inferior, para no lesionar el paquete vasculonervioso que recorre el borde inferior de cada costilla

Infiltración del anestésico.

5. Se realiza una insición de 2 a 3 cm. en la piel paralela al borde costal. (Es preferible una disección subcutánea diagonal, ya que presenta menos riesgo de infección y disminuye la entrada de aire una vez retirada la sonda). 6. Se prepara la sutura nylon 2-0 y se procede a realizar la jareta muy cerca de los bordes de la incisión. 7. Se realiza disección roma con pinzas Kelly sobre el reborde costal superior, que marca el límite inferior del espacio intercostal correspondiente; (siendo importante esta maniobra para no lesionar el paquete vasculonervioso que recorre el borde inferior de


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cada costilla) para abrir la pleura parietal. Una vez dentro se explora digitalmente con el fin de detectar posibles adherencias y ubicarse dentro del espacio pleural. 8. Se mide la distancia entre la pleura y la pared torácica con una pinza. Se coloca la pinza R ochester en el extremo proximal de la sonda y en el extremo dista l se coloca otra pinza para evitar la entrada de aire proveniente del exterior, al espacio pleural. Y se procede a introducir la sonda pleural (las pinzas deben sobresalir de la sonda para que sea más fácil atravesar la pleura). Se penetra con fuerza para entrar al espacio pleural.

9. Se retiran lentamente las pinzas y la sonda se debe dirigir hacia arriba, asegurándose que el último orificio de la sonda quede en el espacio pleural. 10. Se verifica que la sonda se encuentre en cavidad pleural, metiendo la punta en el vaso de agua, pidiendo al paciente que realice la maniobra de Valsalva y observando el burbujeo. 11. Se toman los cabos de la sutura para realizar dos nudos simples y enredando en forma de 8, y se termina con dos nudos simples para que la sonda quede fija. 12. Se colocan gasas fijadas con microporo y un vendaje. 13. Se conecta la sonda al sello de agua.


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Se recomienda la indicación de una radiografía de tórax para evaluar la localización de la sonda

TÉCNICA DE RETIRO DE LA SONDA. El momento del retiro del tubo se realiza cuando deja de salir aire y se comprueba la expansión pulmonar completa mediante radiografía de tórax con el tubo pinzado.

Material: guantes, gasas, bisturi, yodopovidona. 1. Pinzamiento de la sonda pleural 12 horas antes de su retiro. 2. Control radiológico adecuado. 3. Técnica. 

Asepsia de la herida.



Sección de la sutura.



Se solicita espirar todo el aire y maniobra de valsalva (la presión pleural se acerca a 0 y se tiene menos posibilidad de que entre aire durante el retiro). Durante esta maniobra, se procede a comprimir la herida con gasa se extrae la sonda suave, rápido y girando a la vez. Se traccionan los cabos de la sutura central y se anuda.



Se cubre la herida con la gasa y tela adhesiva o microporo.



Se administra analgesia.



Se toma control radiológico a las 24 horas.



De presentarse colapso pulmonar, por neumotórax o derrame pleural se considerará reinstalar la sonda pleural, o realizar cirugía. No se debe confundir con los procesos inflamatorios de la región basal pleural


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después de retirar la sonda, en tal caso se debe diferenciar con la ventilación auscultatoria. 

Se debe informar al paciente y familiar de la posibilidad de drenaje seropurulento por la herida.



El punto se retira 7 días después o antes si se presenta secreción y se prefiere drenaje libre con cicatrización por segunda intención.



Se lleva control a través de consulta externa una vez que el paciente haya sido egresado, solicitando telerradiografía de tórax.

COMPLICACIONES. Un manejo correcto de la técnica disminuye el riesgo de complicaciones, entre las cuales se mencionan las siguientes: Reacción anafiláctica a la preparación quirúrgica o al analgésico. Reacción vaso vagal. emotórax por lesión de un vaso intercostal.

H

Neumotórax. Infección pleural. Posición extrapleural de la sonda. Enfisema subcutáneo. Laceración diafragmática pulmonar. Edema pulmonar por reexpansión rápido. Dolor. Fístula broncopleural. Lesión de órgano abdominal.


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SELLO DE AGUA Es un sistema hidráulico que se utiliza para el tratamiento de Neumotórax,

emotórax,

H

Quilotórax y Empiema, ya que permite drenar de manera unidireccional, segura y eficaz el líquido o aire contenido en el espacio pleural. Dicho sistema puede ser de 1, 2 o incluso 3 frascos, el número de frascos a utilizar va a estar determinado por el tipo de padecimiento a tratar así como de las ventajas y desventajas que presenta cada frasco (será tratado más adelante).

Indicaciones del Sello de Agua (según el padecimiento) Un Frasco

Neumotórax Simple Neumotórax a tensión

Dos Frascos

emotórax grado I (se deja a su criterio)

H

Empiema y Quilotórax de poca magnitud Neumotórax a tensión Tres Frascos

emotórax grado II y III

H

Empiema y Quilotórax de gran magnitud

Sistema de un Frasco: Consiste en un frasco que debe contener agua suficiente (10 ± 15 cm H2O), la tapa debe cerrar perfectamente bien el frasco y debe tener 2 orificios, uno de los cuales va a llevar un tubo largo, el extremo que se encuentra por fuera del frasco va ir unido al tubo de drenaje proveniente del tórax del paciente y el extremo que va dentro del frasco va a ir 2 cm por debajo del nivel del agua. El tubo se coloca 2 cm por debajo del nivel del agua porque así vamos a imitar la presión intrapleural normal (-2cm

H2

O), esto se

hace para poder drenar el liquido o aire contenido dentro del tórax del paciente, ya que recordemos que el aire así como los líquidos (gravedad) tienden a ir a donde exista menos presión, en este caso será al sistema por tener menor presión en comparación con el tórax del paciente.


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El tubo no debe quedar demasiado cerca del nivel del agua, pues se corre el riesgo que por evaporación se pierda el sello de agua (Neumotórax) o en caso contrario que quede demasiado abajo del nivel pues se requeriría un mayor esfuerzo del paciente para poder drenar. El segundo orificio debe contener un tubo pequeño (no debe entrar en contacto con el agua) que va a estar abierto al exterior. En este caso el frasco sirve como recolector y sello de agua.

edidas generales:

M



Debe ser estéril el frasco así como los tubos.



Debe estar sellado herméticamente.



Debe estar rotulado con la cantidad de agua estéril utilizada, la fecha, la hora y las iniciales de quien instalo el sistema.



En caso de utilizarse para un hemotórax (no recomendable) debe graduarse todo el frasco.



Checar continuamente el nivel del tubo bajo el agua (2 cm).

Ventajas: 

Permite un adecuado drenaje del aire del paciente.



El agua contenida en el sello de agua no permite que el aire regrese al tórax del paciente.

Desventajas: 

No se recomienda para drenar líquidos, debido a que aumentaría el nivel del agua y dificultaría el drenaje.



El liquido drenado no podría ser adecuadamente cuantificado e inspeccionado por combinarse con el agua estéril del sistema.


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Sistema de dos frascos: La literatura menciona 2 tipos de sello de agua con 2 frascos, los cuales serán descritos a continuación: Sello de agua con dos frascos:

y

En este caso ambos frascos deben ser iguales, el primero debe estar bien cerrado con su tapa, la cual debe contener 2 orificios, cada orificio va a contener un tubo pequeño, el primer tubo va a ir conectado con el tubo de drenaje proveniente del tórax del paciente, y el segundo tubo ira conectado con el segundo frasco. En este caso el segundo frasco será idéntico al descrito en el sistema de un solo frasco. En este tipo de sistema el primer frasco va a funcionar como frasco recolector y el segundo frasco será el sello de agua.

edidas generales:

M



Ambos frascos deben ser estériles así como los tubos.



Deben estar bien cerrados.



El frasco recolector debe estar graduado volumetricamente.



Checar continuamente el nivel del tubo bajo el agua (2 cm).

Ventajas: 

Permite un adecuado drenaje de aire.



El sello de agua no permite que el aire regrese al tórax del paciente.



Permite un adecuado drenaje de líquidos, ya que éstos se quedaran en el frasco recolector.



Permite cuantificar e inspeccionar perfectamente el líquido drenado.


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y

Sistema de succión: En este caso el primer frasco es el sello de agua, tiene las mismas características

antes mencionadas en el sistema de un solo frasco (recolector y sello de agua). En el caso del segundo frasco, su tapa va a llevar 3 orificios, el primer orificio va a ir con un tubo pequeño el cual va a ir conectado con el primer frasco, el segundo orificio va a regular la magnitud de la succión, en base a su profundidad bajo el agua, usualmente a 15-20 cm. por debajo del nivel. Por ultimo el tercer orificio va a ir conectado al succionador del hospital (manómetro) o de no contar con éste se dejara abierto a la atmósfera.

El nivel del agua debe ser revisado cada 6 horas, pues éste desciende como consecuencia de la evaporación. El succionador de pared no es el que determina la presión negativa o succión, sino el tubo que se encuentra de 15 a 20 cm. por debajo del nivel del agua, así como también sirve de válvula de seguridad al permitir que el exceso de presión negativa desfogue; el manómetro de pared debe ser mantenido en succión continua, a una presión suficiente para asegurar el burbujeo en el segundo frasco durante las dos fases de la respiración. Este sistema se utiliza preferentemente para drenaje de aire.

Medidas generales: 

Para el primer frasco son las mismas que se mencionaron en los 2 sistemas anteriores.



Para el tercer frasco, se debe revisar cada 6 horas el nivel del tubo bajo el agua (15 ± 20 cm).



Se debe mantener una succión continua del manómetro.

Ventajas: 

Las mismas que se mencionan en los sistemas anteriores.



Permite controlar el nivel de succión.


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Sistema de tres frascos : Este sistema combina las ventajas de los anteriores. El primer frasco va a ser el que sirva como recolector y va a ser protegido por el segundo frasco que es el de sello de agua, por ultimo el tercer frasco es el que sirve como succionador. Las características de cada frasco ya fueron mencionadas en los sistemas anteriores. Este es el sistema más complejo pero al mismo tiempo el que brinda la mayor seguridad posible. Las medidas generales así como las ventajas son las mismas que en los sistemas anteriores.


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Cuidados generales del sello de agua: 

Los frascos deben estar siempre verticales, ya que una inclinación de los mismos puede hacer que se pierda el sello de agua.



Los frascos deben siempre estar por debajo del nivel del paciente (80 cm) para evitar un posible reflujo del contenido de los frascos al espacio pleural.



Permanentemente debe estar disponible, con el sello de agua, un equipo de "clampeo", o sea un par de pinzas especiales de tipo Rochester que permitan la oclusión del sistema, y unas pinzas de tipo "roller" para su "ordeño" externo.



En el caso de los sellos de agua de 2 y 3 frascos, nunca debe vaciarse el agua contenida en el sello de agua o segundo frasco.



Siempre checar el nivel del agua en el frasco recolector, si es mucha se debe cambiar el frasco; una cantidad apreciable en el frasco recolector puede hacer que la aspiración del paciente disminuya proporcionalmente al incremento del líquido en la cámara.



Nunca levantar el sistema por arriba del nivel del paciente para evitar reflujo.



A veces por un drenado abundante de aire se producen burbujas de aire que pueden dificultar el correcto funcionamiento del sistema.



Nunca se debe permitir un acodamiento de los tubos en el sistema de drenaje.



Cuando sea necesario el transporte del paciente, se deberá suspender temporalmente la succión y abra que colocar los frascos encima de la cama del paciente no sin antes haber pinzado el tubo del tórax para evitar un reflujo.



El tubo del tórax del paciente se pinzara el menor tiempo posible para evitar el acumulo de líquidos o aire (neumotórax a tensión) en el espacio pleural. Las ocasiones en que esta contemplado pinzar son las siguientes: 1. Traslado del paciente. 2. Cuando se tenga que elevar el sistema por encima del paciente. 3. Cuando se tenga que cambiar alguno de los frascos. 4. Cuando ya se vaya a retirar el sistema (12 horas antes).


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HEMOTÒRAX Definición: Es la presencia de sangre en el espacio pleural Etiología: 1.- Traumatismos Torácicos: Cerrados ò Penetrantes 2.- Iatrogénicos 3.-Espontáneos.

Clasificación Clínica: emotórax Grado I ò Leve. Acúmulo aproximado de 350 ml, a la percusión ubicado

H

entre el 5ª y 6ª espacio intercostal. emotórax Grado II ò Moderado. Acúmulo aproximado entre 351- 1500 ml, a la

H

percusión se ubica entre 2ª,3ª4ª espacio intercostal. emotórax Grado III ò Masivo. Acúmulo mayor a 1501 ml, a la percusión lo ubicamos

H

arriba del 2ª espacio intercostal.

Fisiopatogenia: La hemorragia en el caso del trauma puede ser causado por lesión al parénquima pulmonar, vasos intercostales, arteria mamaria interna e inclusive por lesión cardiaca o diafragmática. La sangre puede ingresar al espacio pleural por trauma de la pared torácica, la sangre de la cavidad pleural NO COAGULA, debido a las superficies lisas, a la acción desfibrinante que se produce por los movimientos de la respiración y a la presencia de una enzima anticoagulante, por lo general la hemorragia NO ES PROGRESIVA. La presencia de sangre en el espacio pleural compromete la expansión pulmonar por lo que el hemitórax afectado está comprimido y puede sufrir colapso pulmonar, si la hemorragia es masiva puede haber desviación del mediastino hacia el lado sano.


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Los movimientos del diafragma y estructuras torácicas causan desfibrinación parcial de la sangre que pasa a la cavidad pleural y la coagulación suele ser incompleta. Para comprender un poco más los vasos que se rompen cuando hay un hemotórax a continuación se expondrán puntos importantes de la anatomía de las arterias intercostales y las mamarias internas: Intercostales: Son músculos anchos situados en espacio intercostal, y se distinguen intercostales externos e interno, sus inserciones Los intercostales externos unen entre si los labios externos de los bordes superior e inferior de la costilla, comienzan por detrás en las articulaciones costotransversas y se extienden hasta la costilla y el cartílago, los intercostales internos reúnen los labios internos de los bordes superior e inferior de las costillas; empiezan , por delante, en el esternón y se detienen, por detrás, en el ángulo de las costillas.

Relaciones: Los intercostales internos están en relación con la pleura, entre ellos se encuentra un espacio, que se atenúa de atrás adelante, y en el cual se alojan, en medio del tejido celular, la vena intercostales por arriba, el nervio por abajo y la arteria entre los dos, en su parte media se insertan en el labio internos y externo de la costilla que esta por encima a este nivel del paquete vasculonervioso se encuentra situado en el espesor del intercostal interno Inervación: Nervios intercostales correspondientes. Mamaria Interna: Se origina en la parte inferior de la subclavia corre al principio hacia abajo y adentro y pasa por delante de la cúpula pleural y por detrás de la vena subclavia y de la clavícula penetra en el tórax siguiendo una trayectoria vertical y se extiende por detrás de los cartílagos costales y los músculos intercostales internos y por delante del triangular del esternón y de la pleura hasta el sexto espacio intercostales donde da origen a sus ramas terminales.


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Cuadro Clínico.-Este varía de acuerdo a la cantidad de sangre acumulada en el espacio pleural, pero generalmente encontramos: *Dolor Torácico *Ansiedad *Dificultad para respirar *Insuficiencia respiratoria A la Exploración Física: INSPECCIÒN: Taquipnea, Disnea. PALPACIÒN: Disminución de los movimientos de amplexión y amplexación. PERCUSIÒN: Matidez del lado afectado. AUSCULTACIÒN: Disminución o ausencia del Murmullo Vesicular.

Diagnostico: Se basa en la clínica y debe ser sospechado en cualquier paciente con trauma penetrante o no penetrante en el Tórax, pero debe confirmarse apoyándose con una radiografía de Tórax, de ser posible de pie o sentado en la cama, es importante enfatizar que el hemotórax puede no ser evidente en la radiografía inicial por lo que se necesita seguimiento radiográfico durante 24 horas después de sufrido el accidente. La Radiografía de Tórax en DECÙBITO LATERAL es la más indicada para el diagnostico, por que la AP y la PA pueden ocultar hasta 500ml.

Tratamiento: emotórax Leve: En este caso se basa en el seguimiento radiológico, por lo menos 4

H

veces en 24 horas, esto es por que se pueden reabsorber hasta 600ml. de sangre que se aloje en el espacio pleural. emotórax Moderado: El tratamiento está enfocado para revertir los síntomas del

H

aparato respiratorio causados por la compresión del parénquima pulmonar por el NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO

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acúmulo sanguíneo, en este caso está indicada la PLEUROTOMIA CERRADA y SELLO DE AGUA, el objetivo de esta técnica quirúrgica, tiene las siguientes razones: --Permite la evacuación de sangre en el espacio pleural. --Permite cuantificar las pérdidas sanguíneas. --La sangre drenada puede ser autotransfundida. --Permite disminuir la sangre de empiema, fibrotórax e infección. Después de realizarse la pleurotomía, se deberá atender la hemorragia mediante la reposición del volumen y la administración de Oxígeno para mejorar la ventilación. emotórax Masivo:

H

Se considera masivo, cuando al colocar el drenaje se obtiene al inicio 1000 ml. de sangre o bien 300 ml/hr. Por lo menos 3 horas, esto amerita una cirugía de Urgencia para encontrar el lugar de la lesión y repararlo. Aproximadamente 20% de los pacientes con hemotórax requiere toracotomía STAT y está indicada en: *Heridas penetrantes en área cardiaca ya sea por taponamiento o por lesiones de grandes vasos mediastinales. *Presencia de objetos empalados, los cuales se sacan únicamente en cirugía. *Heridas penetrantes en región Inferior del tórax con la posibilidad de afectación en diafragma o vísceras abdominales. *Desbridamiento de tejidos desvitalizados.

Complicaciones: Las cuatro mayores complicaciones del hemotórax traumático son: 1.- La retención de coágulos 2.- Infección Pleural. 3.-Derrame Pleural. 4.-Fibrotórax.


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HEMOTÓRAX MASIVO. Es el resultado de la acumulación de sangre en la cavidad pleural, igual o superior a 1500 ml. La principal causa es la lesión de vasos hiliares y mediastínicos generalmente por heridas penetrantes, menos frecuente es por desgarro de estos vasos en un trauma cerrado. Clínicamente encontrará un paciente en shock, con colapso de los vasos del cuello por hipovolemia o con ingurgitación de estos por efecto mecánico de las cavidades, hipóxico, ausencia de MP en el hemitórax dañado y matidez a la percusión. El tratamiento será simultáneamente con reposición de volumen de forma agresiva (cristaloides, coloides y sangre), y descompresión del hemitórax lesionado con un tubo de tórax único N° 28 ± 32 f. Se hará toracotomía sí: Deterioro hemodinámico sin otra justificación. Persiste un drenaje superior a 1500 ml en las primeras 12 ± 24 horas. Drenaje superior a 200 ml/hora en 4 horas. Persistencia de la ocupación torácica (hemotórax coagulado). La etiología más frecuente es la resultante de traumatismos torácicos cerrados o penetrantes. La segunda causa es la iatrogenia, como consecuencia de la perforación de un vaso durante la colocación de vías centrales yugulares o subclavias, tras una aortografía, incluso tras toracocentesis o biopsia pleural. El hemotórax espontáneo es muy infrecuente, puede deberse a rotura de malformaciones como fístulas arteriovenosas pulmonares o secuestros, en el curso de tratamiento anticoagulante o ruptura de aneurismas de aorta. Es posible que la sangre coagule al llegar al espacio pleural, pero el batido que provoca el movimiento del corazón y los pulmones hace que se deposite la fibrina y parte quede líquida, dando lugar a un derrame tabicado. El diagnóstico debe sospecharse en cualquier paciente con traumatismo torácico cerrado (sobre todo si se acompaña de fracturas costales con desplazamiento) o penetrante. Inicialmente pueden pasar desapercibidas en una radiografía de tórax pequeñas cantidades de sangre, por lo que se aconseja seguimiento radiográfico en las siguientes 3-6 h tras el accidente. Una vez hecho el diagnóstico, está indicada la colocación de un drenaje torácico permanente para evacuar la sangre de la cavidad pleural y para controlar el sangrado. La NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO

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consecuencia inmediata de la colocación de un drenaje torácico es un ligero incremento de la presión pleural negativa, pero esto tiene escasa repercusión en aumentar la cuantía del sangrado. Los tubos deben ser de calibre grueso (36-40 F) para evitar la obstrucción de los mismos por coágulos. Si se sospecha taponamiento cardíaco, lesión de grandes vasos, rotura bronquial o hay hemorragia grave persistente (sangrado mayor de 200 ml/h) está indicada la toracotomía. Una vez se ha drenado el hemotórax, el tubo torácico debe retirarse lo antes posible para evitar la contaminación del espacio pleural. En caso de que quedaran dentro de la cavidad pleural coágulos, puede intentarse la limpieza de la misma mediante la administración intrapleural de fibrinolíticos (estreptoquinasa o uroquinasa), bien a través del mismo tubo de drenaje o bien mediante videotoracoscópia. Dado que hasta el 4% de pacientes con hemotórax desarrollan empiema, se aconseja la administración de antibióticoterapia profiláctica con un antibiótico de amplio espectro como las Cefalosporina. En caso de que no haya existido un drenaje y limpieza adecuados de la cavidad pleural puede desarrollarse un fibrotórax con la consiguiente repercusión funcional que puede precisar decorticación. Antes de decidir la decorticación es conveniente esperar varios meses puesto que se ha comprobado disminución del engrosamiento pleural de forma espontánea. El manejo de los hemotórax de etiología diferente a la traumática es similar al del hemotórax traumático, así como sus complicaciones. Traumatismos torácicos Iatrogénicas: Sondas de drenaje pleural. Cateterismos centrales. Toracocentesis y biopsias pleurales. Neoplasias Coagulopatías Vasculares Aneurismas rotos. Fístulas arteriovenosas


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ANEXOS:

DRENAJES PLEURALES

En algunos casos de derrames pleurales y de neumotórax, el tratamiento incluye el drenaje de la cavidad pleural. Este puede hacerse mediante toracocentesis evacuadoras, pero este sistema no siempre es suficiente por lo que en ocasiones es necesario dejar un drenaje permanente de la cavidad pleural. Este drenaje se hace mediante la inserción de tubos torácicos flexibles que se conectan posteriormente a un sistema subacuático que mantiene la negatividad del espacio pleural e impide la entrada de aire desde el exterior a la cavidad pleural. Cuando el drenaje se coloca por un DP, debe buscarse la zona más declive del tórax con el paciente sentado. Si se pretende drenar un neumotórax el drenaje se inserta en la parte anterior del tórax (a nivel de la línea medioclavicular) con el paciente semiincorporado y si se quiere insertar el tubo en la línea axilar, el paciente debe estar en decúbito lateral.

TUBOS TORÁCICOS Existen varias formas de colocar tubos torácicos: 1) Tubo torácico con guía . Utiliza la técnica de Seldinger con guía y dilatadores. Están comercializados como kits y es la forma más fácil de introducirlos; hay calibres desde 8.0 a 36.0 French, pero los menores de 12.0 French no tienen dilatadores. Se anestesia la piel, el periostio y la pleura parietal, se hace una incisión según el calibre de tubo a usar. Se introduce una aguja de calibre 18 conectada a una jeringa y se aspira obteniendo aire o líquido, con lo que se comprueba si se está en cavidad pleural. Se retira la jeringa y se introduce una guía (con forma de J), se retira la aguja y a través de la guía se introduce un dilatador con un movimiento rotatorio, se retira el primer dilatador y manteniendo la guía se introduce otro dilatador de mayor calibre hasta llegar al espacio pleural. Por último se introduce el tubo torácico definitivo a través del dilatador y luego se retiran ambos (la guía y el dilatador) dejando el tubo torácico


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pinzado hasta que se conecte a un sistema subacuático. Posteriormente se fija el tubo a la piel con una sutura y se cubre con un apósito. 2) Tubo torácico de toracostomía . Son los más utilizados, consisten en un tubo flexible de distintos calibres con una guía rígida metálica en su interior (Argylle).

ay

H

que colocarlos siempre sobre el borde inferior de la costilla superior. Se hace una incisión de 2-4 cm en la piel y después con un mosquito de disección venosa, se procede a la disección de la musculatura, hasta llegar a la pleura parietal que se puede perforar con una hoja de bisturí o con el mismo mosquito de disección. Después se introduce el tubo con la guía metálica en su interior que se va retirando progresivamente cuando se ve salir líquido o empañarse el tubo. Antes de retirar la guía totalmente se pinza el tubo, entonces se retira la guía por completo y se deja el tubo pinzado hasta que se conecte a un sistema subacuático. 3) Tubo torácico quirúrgico . Es similar al anterior, pero se secciona la pleura parietal y se introduce el dedo hasta el espacio pleural, lo que permite localizar bien la cámara e incluso romper adherencias con los dedos. Una vez se ha llegado a la cavidad pleural, con ayuda del disector se introduce el tubo sin guía, con su parte distal pinzada para evitar la entrada de aire. Es importante que el último orificio de los tubos torácicos cualquiera que se use esté al menos unos 2 cm dentro del espacio pleural, para evitar que haya entrada de aire desde el exterior hacia el espacio pleural. La anestesia, sutura y fijación del tubo a la piel y cuidados de limpieza y apósito son comunes a todos ellos. Una vez insertado el tubo se conecta a un sistema de drenaje subacuático y se comprueba su correcta colocación comprobando que transmite las variaciones de presión pleural de los movimientos respiratorios a la columna de agua del sistema. SISTEMAS DE DRENAJE PLEURAL Tienen como finalidad permitir la salida de aire o líquido desde la cavidad pleural evitando que entre aire desde la atmósfera y manteniendo la presión pleural negativa. 1) Sistema de válvula de dirección única (válvula de Heimlich). Solo se utilizan en casos de neumotórax, tienen la ventaja de permitir la libre movilización del enfermo. Está constituida por dos tubos, uno rígido externo y otro flexible en su interior. Durante NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO

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la inspiración, la presión pleural y por lo tanto la presión dentro del tubo flexible es negativa por lo que este se colapsa, ya que la presión en el tubo rígido es mayor en el tubo flexible, lo que impide la entrada de aire. En la espiración, cuando la presión se hace positiva, el tubo flexible se abre y permite la salida de aire desde el espacio pleural al exterior. Es importante conectarla correctamente, puesto que si no puede ocasionar un neumotórax a tensión. 2) Sistemas comerciales de drenaje. Son los utilizados actualmente. Están fabricados en material plástico y se prefieren los sistemas de tres cámaras. El más utilizado es el tipo Pleur o-Evac. Consisten en tres cámaras conectadas entre sí con una conexión única al paciente. En la primera cámara se acumula el drenaje obtenido de la cavidad pleural, que debe ser fácilmente visible y cuantificable. La segunda cámara es un sello subacuático, que conecta el espacio pleural a la cámara subacuática, de forma que permite la salida del aire desde el espacio pleural y tiene una válvula que impide la entrada de líquido o aire a dicho espacio pleural. La tercera cámara está graduada, conectada a las anteriores y puede conectarse a un sistema de vacío central; permite graduar la presión negativa ejercida sobre el espacio pleural según la cantidad de solución salina con que se rellene; la presión negativa ejercida sobre el espacio pleural viene dada por la presión hidrostática resultante de la diferencia entre la altura del agua de la tercera cámara menos la altura del agua en el sello acuático. Las ventajas de estos sistemas radican en la facilidad de uso, en que se puede cuantificar el drenaje diariamente y en que permite controlar la presión negativa ejercida sobre la cavidad pleural, evitando así las variaciones de presión de los sistemas de vacío de pared. Si no se aplica aspiración a la tercera cámara, el sistema funciona como una cámara de recolección y un sello subacuático. CUIDADOS DE LOS TUBOS TORÁCICOS El cuidado diario de un tubo de drenaje pleural radica en saber si éste está permeable, conocer si hay fuga aérea y valorar las características y cantidad del drenaje pleural obtenido

Permeabilidad del tubo


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Para saber ver si un tubo está permeable las variaciones de presión pleural que se producen con los movimientos respiratorios han de transmitirse al sistema (a la cámara subacuática). Para comprobar esto hay que desconectar siempre la aspiración. El nivel líquido de la cámara subacuática debe moverse con los movimientos respiratorios. Si no se mueve, hay que pedir al enfermo que haga una respiración profunda. Si a pesar de esto no oscila con los movimientos respiratorios, es que el tubo no está funcionando y debe solucionarse. En los casos en que se ha colocado un tubo de pequeño calibre, las variaciones con los movimientos respiratorios pueden ser muy difíciles de apreciar y para valorar la permeabilidad ha de aspirarse con una jeringa a través del mismo. Cuando hay coágulos en la porción extratorácica, estos pueden hacerse avanzar mediante el ordeño del tubo (comprimiendo el tubo desde la parte del enfermo hacia la parte distal del sistema). Si la obstrucción es intratorácica puede aspirarse el coágulo o disolverse con fibrinolíticos (estreptoquinasa 250.000 U). Si no se consigue repermeabilizar el tubo, hay que retirarlo, puesto que es ineficaz y es una vía de entrada de gérmenes al espacio pleural.

Valoración de fuga aérea Cuando, en ausencia de aspiración, hay burbujeo a nivel de la cámara subacuática, generalmente indica la existencia de una fuga aérea persistente desde el pulmón al espacio pleural. Si no se aprecia con la respiración espontánea hay que pedirle al paciente que realice una espiración forzada o una maniobra de Valsalva. Si el paciente está con aspiración, esta hay que desconectarla previamente. Para asegurarnos de que la fuga proviene del pulmón y no de alguna conexión del sistema, se va pinzando el tubo a distintos niveles y se ve si persiste el burbujeo. También hay que asegurarse de que el aire no proviene del exterior a través de algún orificio distal del tubo torácico que haya quedado fuera de la cavidad pleural, o desde el orificio de entrada del tubo. El aire que proviene del pulmón tiene una PCO 2 mayor de 20 mm Hg y el aire que no viene del pulmón siempre suele tener una PCO 2 menor de 10 mm Hg PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS A TRAVÉS DEL DRENAJE Para realizar instilaciones intrapleurales de fibrinolíticos o introducir sustancias para inducir pleurodesís, hay disponibles unos adaptadores al tubo similares a una llave de 2 pasos que hacen innecesaria la desconexión. Sin embargo lo más frecuente es utilizar


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una jeringa que conecte con el tubo. La técnica para realizar instilaciones intrapleurales de fibrinolíticos se describe en el apartado de los derrames pleurales infecciosos y la técnica de la pleurodesís en el apartado de los derrames neoplásicos y en neumotórax. RETIRADA DEL DRENAJE La indicación y el momento de retirar el tubo torácico se describe en cada apartado. Para extraer el tubo, se le pide al enfermo que realice una maniobra de Valsalva, con lo que la presión pleural llega a ser positiva, impidiendo la entrada de aire desde el exterior e inmediatamente se le coloca una gasa impregnada en vaselina que sella el orificio, después se le pone un apósito compresivo. No suele ser necesario suturar el orificio.


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Introducer


PLEUROTOMÍA

Pleurotomia y hemotorax otoño 2010

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