Status pasien
Nama : Ny Ny.. N Umur : 30 tahun Agama : Islam Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Tunggur 2/6 Slogohimi, Wonogiri Status : Menikah Masuk Rumah Sakit : 11 April 201 2011 1 Tangg anggal al Peri Periksa ksa : 10 Mei 201 2011 1 No RM : 01050763
Status pasien
Nama : Ny Ny.. N Umur : 30 tahun Agama : Islam Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Tunggur 2/6 Slogohimi, Wonogiri Status : Menikah Masuk Rumah Sakit : 11 April 201 2011 1 Tangg anggal al Peri Periksa ksa : 10 Mei 201 2011 1 No RM : 01050763
Keluhan Utama : Tidak bisa berjalan Riwayat Penyakit Sekarang 4 bulan SMRS Nyeri
punggung terusmenerus Demam (-) Berobat ke penyakit dalam dan rawat jalan
1 bulan SMRS Kedua
tungkai lemah semakin memberat Nyeri punggung tidak berkurang
2 minggu SMRS Kedua
tungkai lemah makin melemah Kaki kesemutan /baal Tidak bisa berjalan Nyeri punggung (+)
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Trauma : (-) : (-) Riwayat Hipertensi : disangkal Riwayat DM : disangkal Riwayat Penyakit Jantung : disangkal Riwayat Alergi obat/makanan : disangkal Riwayat TB : disangkal Riwayat Mondok : disangkal Riwayat keluhan serupa : Riwayat penyakit lain batuk 2 minggu sembuh dengan obat warung
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Hipertensi : disangkal Riwayat DM : disangkal Riwayat Penyakit Jantung : disangkal Riwayat Alergi : disangkal Riwayat TB : disangkal Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat Kebiasaan
Riwayat Merokok
: disangkal
Riwayat Minum alkohol : disangkal
Riwayat Olahraga
: disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga berusia 30 tahun tinggal bersama suami dan dua orang anak. Saat ini pasien dirawat dengan fasilitas jamkesmas.
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis KU sakit sedang, Compos Mentis E 4V5M6, gizi kesan cukup Tanda Vital TD: 120/80 mmhg N : 100 x/menit
Rr: 20 x/menit t: 36,5 0C
Kulit Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-),
Kepala Bentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut hitam, tidak mudah rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (-).
Mata Conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor (3 mm/ 3mm), oedem palpebra (-/-)
Hidung Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-)
Telinga Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-)
Mulut Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-),lidah simetris, lidah tremor (-), stomatitis (-), mukosa pucat (+), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-)
Leher Simetris, trakea di tengah, JVP tidak meningkat, limfonodi tidak membe nyeri tekan (-), benjolan (-),
Thorax: retraksi (-) Jantung Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak Palpasi : Ictus Cordis tidak kuat angkat Perkusi : Konfigurasi jantung kesan tidak melebar Auskultasi : BJ I dan II intensitas normal, reguler, bising (-). Paru Inspeksi :pengembangan dada kanan = kiri, gerakanparadoksal (- ) Palpasi : fremitus raba kanan = kiri Perkusi : sonor seluruh lapang paru Auskultasi : suara dasar ( vesikuler/vesikuler ), suara tambahan (-/-) Trunk Inspeksi : deformitas (-), skoliosis (-), kifosis (-), lordosis(-) Palpasi : massa (-), nyeri tekan (+) pada VT h 8-9, oedem (-) Perkusi : nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi dada
: dinding perut sejajar dinding
Auskultasi : peristaltik (+) normal Perkusi : tympani Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, nyeri tekan (-),bruit () dan lien tidak teraba
Ekstremitas Oedem
Akral dingin
-
-
-
-
-
-
-
-
Status Neurologis
Kesadaran Fungsi Luhur Fungsi Vegetatif Fungsi Sensorik
: GCS E4V5M6 : dbn : IV line : N
N
Fungsi Motorik dan Reflek : Kekuatan 5 4.4.5.5.5
RF
Tonus 5 4.4.5.5.5
N
N
N
N
RP
+2
+2
-
-
+2
+2
-
-
ROM : full ROM extremitas superior, inferior, neck. Nervus Cranialis : dbn Pemeriksaan Khusus : Beevor sign : (+) Anal Cutaneous Reflex (ACR) : (+) Bulbocavernosus Reflex (BCR) : (+) Tes provokasi : Patrick Kontrapatrick Laseque
: (-/-) : (-/-) : (-/-)
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium Parameter
Hasil
Hasil
Satuan
11 April 2011
6 Mei 2011
Rujukan
Hb
14,6
11,7
g/dl
12.5-16.0
HCT
41,7
31,5
35-47
RBC
4,79
3,61
106/l
4.1-5,1
WBC
14,1
5,2
103/l
4-11,3
AT
275
286
10 3/l
150-440
GDS
89
-
mg/dl
60-140
Ureum
23
-
mg/dL
< 50
Kreatinin
0,4
-
mg/dL
0,6-1,1
Alb
4,2
-
g/dl
3.5-5.2
Na
146
-
mmol/L
136-145
K
3,9
-
mmol/L
3,3-5,1
Pemeriksaan Serologi : Ig G anti TB : (-)
Pemeriksaan Radiologi
MRI Thoracolumbal (31 Maret 2011)
Kompresi VTh IX flat membentuk posterior bulging menekan spinal cord. Corpus VTh VIII end plate irregular. Tampak gambaran abcess soft tissue pre-para vertebra level VTh VIII-IX meluas ke posterior. Pasca injeksi kontras tampak enhancement pada tepi lesi, dural space dan inhomogen pada Vth VIII Diskus intervetebralis hipointens Facet joint-lig.flavum normal Tidak tampak massa tumor, tampak terdesak dari kolom anterior spinal canal level VTh VIII-IX
Kesan : Stenosis total spinal canal e.c. fraktur korpus VTh IX dengan gambaran abses pre-para vertebra VTh VIII-IX . Menyokong : Suspect spondilitis TB level VTh VIII-IX
Rontgen Thorax PA (11 April 2011) Kesan : paru dbn
Rontgen
Thoracolumbal AP/Lat (29 April 2011/pre op) Tampak marker untuk insisi laminektomi
Rontgen
Thoracolumbal AP (6 Mei 2011/post op)
Telah dilakukan operasi untuk stabilisasi posterior digunakan wire dan steinmann pen
Assesment
Klinis : Paraparese Inferior skala ASIA D level sensorik VTh VII Topis : Medulla spinalis Vertebra Thoracal VIII-IX Etiologi : Spondilitis TB post laminektomi VTh VIII-IX
Penatalaksanaan Terapi Medikamentosa : Infus Ringer Lactat 20 tpm Injeksi Ceftriaxone 1 gram/12 jam Injeksi Metanizole 1 gram/8 jam Injeksi Ranitidine 1 amp/12 jam Dulcolax 1x1 supp
Mobilisasi duduk, miring kanan kiri Diet nasi TKTP, tinggi serat Medikasi luka –
Problem Medis dan Rehabilitasi Medik Problem Medis : Spondilitis TB Paraparese inferior Hipestesia Post laminektomi VTh VIII-IX Stabilisasi posterior
Problem Rehabilitasi Medik : Fisioterapi : kelemahan pada anggota gerak bawah dan nyeri punggung Terapi wicara : tidak ada Okupasi Terapi : sulit untuk melakukan ADL Ortesa-Prostetik : keterbatasan mobilisasi Sosio-Medik : perlu bantuan dalam melakukan aktivitas seharihari Psikologi : beban bagi pasien, keluarga terutama suami dalam menghadapi keterbatasan penderita
Impairment : paraparese inferior dan hipestesi Disability : penurunan fungsi anggota gerak bawah Handicap : keterbatasan dalam mobilisasi dan aktivitas seharihari
Program Rehabilitasi Medik
•
Fisioterapi : alih baring log roll setiap 2 jam TENS regio thoracal ROM exercise extremitas inferior Strengthtening exercise extremitas inferior Terapi Wicara
: tidak dilakukan
Okupasi Terapi : latihan fisik aktivitas sehari-hari latihan peningkatan sensibilitas Ortesa-Prostetik : TLSO Sosio-Medik : edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya Motivasi keluarga untuk membantu pasien dalam proses pemulihannya sehingga fungsi tubuhnya dapat kembali optimal. Psikologi : memberikan support pada pasien untuk selalu melakukan terapi dengan baik.
Thoracolumbosacral Ortesa
Tujuan
Mengurangi rasa nyeri yang dialami penderita post laminektomi Mengoptimalkan kemampuan pasien dalam hal mobilisasi Mencegah komplikasi lebih lanjut akibat tirah baring lama seperti dekubitus, atrofi. Memperbaiki kemampuannya melakukan ADL
Prognosis Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam
: dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam
Post laminectomy
Tinjauan Pustaka Laminektomi
Paraparese Inferior dan Hipestesia Stabilisasi vertebra
Spondilitis TB
Spondilitis Tuberkulosa
Spondilitis tuberkulosa = Pott’s disease of the spine Etiologi : Mycobacterium tuberculosa Tempat infeksi : - vertebra thorakal bawah (40%-50%) - vertebra lumbal (35-45%) - vertebra cervical (10%) destruksi tulang, deformitas dan paraplegia
Patogenesis Infeksi vertebra destruksi awal pada diskus intervertebralis (3-6 minggu)
Destruksi lanjutan cold abcess
Cold abcess kompresi kanalis spinalis gangguan neurologis Gangguan neurologis berupa defisit motorik dan sensorik ,seperti :paraparese dan hipestesi
Manifestasi Klinis
Nyeri punggung semakin memberat Riwayat TB Kelemahan tungkai
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium : Tuberculin skin test Erythrocyte sedimentation rate > 100 mm/h Kultur jaringan tulang atau sampel abses Pemeriksaan LCS Pemeriksaan radiologi : MRI Rontgen AP/Lateral
Penatalaksanaan Tirah baring, diet Konservatif OAT
Terapi Operatif
Laminektomi
Laminektomi
pembedahan, yaitu mengangkat lamina vertebra Tujuan : - menghilangkan kompresi pada medulla spinalis dan radiks. - mengidentifikasi gangguan yang ada pada vertebra maupun kanalis spinalis (tumor, massa lain).
Indikasi 1. stenosis spinal mengurangi tekanan pada medula spinalis dan radiks. 2. akses untuk mengangkat tumor atau massa di sekitar medulla spinalis. 3. memperbaiki kelainan bentuk tulang belakang, yaitu kifosis.
Post Laminectomy Syndrome
masih adanya rasa nyeri dan kelemahan setelah laminektomi. Faktor penyebab : - sisa nyeri akibat dekompresi - akibat pembentukan jaringan parut Diterapi dengan rehabilitasi medik ± 6 minggu
Stabilisasi Vertebra
Stabilisasi posterior menggunakan pemasangan kawat (wire) dan steinmann pin (internal fixation)
Anatomi Vertebra
Laminektomi
