FRANCISCO ERRASTI
PRINCIPIOS DE GESTIÓN SANITARIA
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© Francisco Errasti 1997 (Libro en papel) 2014 (Libro electrónico)
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INTRODUCCIÓN
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Índice
Introducción ....................................................................................
XI
Capítulo I La organización de los servicios sanitarios ..........................
1
Introducción ....................................................................................... La atención primaria ......................................................................... Atención especializada ..................................................................... El área de salud ................................................................................. La salud pública ................................................................................. Planificación y cálculo de recursos sanitarios ................................ Factores determinantes en la producción de servicios ................ Bibliografía .........................................................................................
1 3 5 7 8 8 12 13
Capítulo II La sanidad en Europa....................................................................
15
Introducción ....................................................................................... Los sistemas sanitarios en los países de la Unión Europea ......... España: El sistema Nacional de Salud ............................................ Reino Unido ........................................................................................ Alemania ............................................................................................. Francia ................................................................................................. Italia ..................................................................................................... Bélgica ................................................................................................ Grecia ................................................................................................. Dinamarca .......................................................................................... Luxemburgo ....................................................................................... Países Bajos ........................................................................................ Irlanda ................................................................................................. Portugal ...............................................................................................
15 17 20 27 30 30 31 32 32 33 33 34 35 36
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VI
CONTENIDO
Factores determinantes del sistema sanitario................................. Problemas sanitarios comunes de los países desarrollados ........ Propuestas de reforma: Competencia en el mercado .................. Bibliografía .........................................................................................
36 37 39 42
Capítulo III Economía de la salud ...................................................................
51
Introducción ....................................................................................... El análisis económico en la asistencia sanitaria ............................ Economía y sanidad .......................................................................... Necesidades y recursos en la asistencia sanitaria ......................... El proceso productivo en la asistencia sanitaria ............................ El mercado y la asignación de recursos ......................................... La demanda y la oferta en el mercado sanitario ........................... La gratuidad y el pago complementario ........................................ Financiación y producción de la asistencia sanitaria .................... Beneficios y costes. La evaluación de los servicios sanitarios......... La función de producción y el análisis marginal ............................ La equidad en la salud y la asistencia sanitaria ............................. Bibliografía .........................................................................................
51 54 57 59 60 62 64 68 69 70 73 76 78
Capítulo IV El hospital como empresa de servicios .................................
81
Introducción ........................................................................................ 81 Clasificación de los hospitales ......................................................... 83 Estructura y organización hospitalaria ............................................ 85 Servicio de admisión y urgencias. Puertas de entrada al hospital .92 El nivel de utilización de los recursos y su eficiencia .................... 97 Bibliografía ......................................................................................... 101 Capítulo V Contabilidad económico-financiera. Conceptos .................
103
Introducción ....................................................................................... Información económica y contabilidad .......................................... El fin de la contabilidad. Las cuentas anuales ................................ El balance y su contenido ................................................................
103 103 105 106
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CONTENIDO
El activo y el pasivo ........................................................................... Balance consolidado ......................................................................... La amortización del inmovilizado .................................................... La amortización financiera ............................................................... Autofinanciación de la empresa ...................................................... Principios del plan general de contabilidad (PGC) ...................... Instrumentos del análisis financiero: los ratios ............................... La inflación y los estados financieros .............................................. Bibliografía .........................................................................................
VII
110 112 113 117 117 119 122 124 124
Capítulo VI Los costes hospitalarios ..............................................................
127
Concepto de coste ............................................................................ Coste histórico y coste de reposición ............................................ Costes directos y costes indirectos ................................................. Coste total, coste fijo y coste variable ............................................ El coste total y el coste unitario ....................................................... Coste marginal y margen de contribución .................................... El sistema de costes directos y el de costes totales ...................... El coste de oportunidad ................................................................... Contabilidad de costes. El coste estándar ..................................... Cálculo del coste estándar ............................................................... Análisis de desviaciones .................................................................. Los costes en las empresas de servicios ....................................... La contabilidad analítica ................................................................... Los centros de coste ......................................................................... Asignación o imputación de costes ................................................. El coste real hospitalario .................................................................. Modelo de costes en hospitales de EE.UU. .................................... Bibliografía .........................................................................................
127 128 128 129 132 134 137 137 138 138 139 141 142 142 145 146 148 151
Capítulo VII El producto y el proceso productivo en el hospital ............. Introducción ....................................................................................... El producto hospitalario .................................................................... El case-mix o la diversidad de pacientes ....................................... Los grupos relacionados con el diagnóstico (GRD) ..................... Utilidad de los grupos relacionados con el diagnóstico ............... Limitaciones de los GRD ..................................................................
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153 153 153 156 157 161 162
VIII
CONTENIDO
Otros sistemas de medición del case-mix ...................................... Análisis de gestión de las técnicas de case-mix ............................ Bibliografía .........................................................................................
163 171 173
Capítulo VIII Evaluación económica de la asistencia sanitaria ..............
175
Introducción ....................................................................................... Definición de la tecnología sanitaria ............................................... Evaluación de la tecnología sanitaria .............................................. Diversas vertientes de la evaluación de la tecnología sanitaria ........ Eficacia y eficiencia. Costes y beneficios ...................................... Algunas reglas de decisión .............................................................. Análisis y selección de inversiones ................................................. Distintas fases en la evaluación económica ................................... Bibliografía .........................................................................................
175 176 179 181 185 190 190 192 192
Capítulo IX La calidad en la asistencia sanitaria ......................................
195
¿Por qué la calidad? .......................................................................... Calidad del proceso industrial ........................................................ Calidad de los productos y servicios ............................................. La calidad en la asistencia sanitaria ................................................ La calidad y su relación con el coste y el beneficio ...................... Gestión de la calidad asistencial ..................................................... Diversos enfoques del control de calidad ...................................... ¿Cómo mejorar la gestión de la calidad? ....................................... Aspectos económicos de la calidad ............................................... Sistema de corrección de la mala calidad ..................................... Criterios y estándares ...................................................................... Las Comisiones Clínicas Hospitalarias ........................................... Información para el control de la calidad ....................................... Bibliografía .........................................................................................
195 197 200 202 205 207 212 216 217 219 222 224 227 228
Capítulo X Comunicación e información en el hospital ........................
231
Introducción ....................................................................................... El proceso de comunicación ............................................................
231 232
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CONTENIDO
Medios de comunicación del hospital ............................................ La publicidad en la asistencia sanitaria .......................................... Tipos de comunicación ..................................................................... Objetivos de la comunicación .......................................................... Estrategia de comunicación ............................................................. Bibliografía .........................................................................................
IX
235 241 243 244 245 245
Capítulo XI La dirección por objetivos ..........................................................
247
Introducción ....................................................................................... La dirección por objetivos ................................................................ Funciones que cumplen los objetivos ............................................. Participación en los objetivos .......................................................... Valoración de los resultados ............................................................ Objetivos y sistemas de retribución ................................................ Bibliografía .........................................................................................
247 248 252 252 255 256 259
Capítulo XII Gestión de los recursos humanos ............................................
261
Introducción ....................................................................................... Teoría de la motivación del comportamiento humano ................. La formación del personal como factor estratégico ...................... Énfasis en el personal ....................................................................... Gestión de los departamentos ........................................................ La carrera profesional ....................................................................... Bibliografía .........................................................................................
261 262 265 268 270 273 276
Capítulo XIII El marketing hospitalario ...........................................................
277
La comercialización de los servicios .............................................. El marketing en las empresas de servicios ................................... El marketing de lo intangible en los servicios ............................... Producto-servicio en el hospital ...................................................... El marketing en la asistencia sanitaria ............................................ Dinámica y orientación del marketing ............................................
277 279 281 282 284 287
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X
CONTENIDO
Sensibilidad hacia el cliente ............................................................. El marketing-mix hospitalario .......................................................... Bibliografía .........................................................................................
289 291 296
Capítulo XIV La planificación sanitaria ...........................................................
299
Introducción y antecedentes ............................................................ La planificación sanitaria. Concepto ............................................... La planificación según su extensión ................................................ Información a través de indicadores ............................................... Planificación estratégica del hospital .............................................. Planificación estratégica, táctica y de proyectos ........................... El proceso de planificación estratégica .......................................... Bibliografía .........................................................................................
299 301 304 305 309 310 311 319
Anexo I ..............................................................................................
44
Anexo II .............................................................................................
46
Anexo III ...........................................................................................
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INTRODUCCIÓN
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Introducción
La asistencia sanitaria ha adquirido, a partir de los años ochenta, un protagonismo relevante. Forma parte de un interés generalizado, donde el profano abre sus ojos con inusitado interés. La propia ciencia médica, con sus constantes avances tecnológicos, no ha sido ajena a este nuevo panorama. Y, por otro lado, la universalización de la asistencia sanitaria, junto con la equidad, objetivos prioritarios en la mayoría de los países occidentales, se considera como una conquista social de naturaleza irrenunciable. Sin embargo, de la propia economía del bienestar que propicia todo lo anterior ha surgido la necesidad de una racionalización de los recursos, porque son escasos. La economía de la salud, con un considerable poder analítico, empieza a ser aplicada a las empresas sanitarias, en una estrecha conexión entre economía y medicina. La economía versa sobre aquello que la gente valora y cómo maximizar el valor de lo que obtiene por medio de los recursos que dedica a una actividad concreta. Aplicada a la asistencia sanitaria, cuyo fin es restaurar la salud perdida o mitigar el sufrimiento, se entiende la importancia que ha adquirido la economía de la salud dados los enormes recursos que se dedican a ese fin. Todo esto nada tiene que ver con la codicia o el interés por el dinero, como si se tratara de mercantilizar la asistencia sanitaria. Más bien todo lo contrario, la economía de la salud trata de obtener el máximo de salud para la población con los recursos limitados. Es el uso racional de los recursos el que lo exige, amparado en una responsabilidad ética. Y la gestión, en su acepción más amplia, puede y debe llevar a cabo una importante función. No es éste un libro que pueda calificarse de «original», en el sentido de que haga una aportación novedosa en el campo de la gestión de la asistencia sanitaria y más en concreto de la hospitalaria. Pretende, XI
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INTRODUCCIÓN
eso sí, ofrecer el panorama más completo posible de los nuevos modos con los que se están afrontando los problemas sanitarios desde un punto de vista de gestión empresarial. Como afirma A. Laurent, el hospital «debe asumir su mutación adoptando los aspectos de empresa que a la vieja tradición hospitalaria erróneamente repugnan. Estos aspectos se llaman gerencia, rentabilidad, imagen de marca, marketing, satisfacción del cliente, incentivos, superación y, no tengamos miedo a las palabras, “competitividad”». ¿Deben los médicos tener conocimiento de economía? Se ha señalado que los médicos representan menos del 1 por 100 de la población y que, sin embargo, sus deciciones determinan la manera en que se gasta alrededor del 10 por 100 del producto interior bruto. El médico trabaja en una economía de escasez y tiene la obligación de obtener la información sobre el coste y efectividad de las decisiones terapéuticas que adopta. En este contexto la evaluación económica de las nuevas tecnologías adquiere una importancia singular, por cuanto existe la constatación de que muchas veces se incorpora al sistema asistencial de manera inadecuada. Tampoco se puede pensar que la economía se limita a la contención de costos y a los aumentos en la producción; está relacionada con mejoras generales en la calidad de vida y en la maximización de beneficios totales en el empleo de los recursos. Desde este amplio panorama, resulta apremiante que el personal clínico adquiera una comprensión de las cuestiones económicas más acorde con las exigencias actuales. Ya no es posible eludir en la formación que se imparte en las facultades de Medicina el bagaje de conocimientos en economía que forme parte del ejercicio de su profesión. Y nadie duda que la activa participación de los médicos —también el sector de enfermería—, que han de incorporar los nuevos criterios de gestión en su actuación profesional, es una condición «sine qua non» para hacer de los hospitales verdaderas empresas sanitarias. La eficacia asistencial no puede disociarse de la eficiencia en el empleo de los recursos. En este sentido, los distintos capítulos que se exponen tratan de facilitar y hacer asequibles unos conocimientos que se encuentran dispersos, tanto para los profesionales sanitarios como para los estudiantes interesados en estos temas. La organización de los servicios sanitarios se aborda en el primero de los capítulos para ofrecer una visión general partiendo de la realidad de nuestro sistema sanitario, configurado desde la Ley General de Sanidad. Se completa este panorama cuando se explica la Sanidad de Europa y, más en concreto, la de los países de la Unión Europea, con
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INTRODUCCIÓN
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especial hincapié en el Sistema Nacional de Salud de nuestro país y sus características específicas. El capítulo dedicado a la economía de la salud trata de encuadrar el ámbito en el que se desenvuelve esta rama de la economía del bienestar, para poder después enfocar adecuadamente todo lo relacionado con el hospital como empresa de servicios, bien que con algunas características singulares. Llegados a este punto, se exponen algunos contenidos propios de la economía de la empresa: los costes hospitalarios, la calidad del producto hospitalario, los recursos humanos del hospital, etc. El hospital, con independencia de que tenga o no ánimo de lucro, ha de darse a conocer, debe saber cuál es el segmento del mercado al que sirve y cómo debe conquistar y mantener la fidelidad de sus pacientes. El marketing, tan ajeno durante muchos años a la realidad sanitaria, se trata en otro de los capítulos porque se ha convertido en un instrumento necesario para la eficaz gestión de los hospitales. Nada más ajeno al verdadero marketing que el ser baluarte de servicios engañosos. El marketing es intercambio y es comunicación, necesarios para que se dé una sincronización entre oferta y demanda en un servicio sanitario personalizado y de la mejor calidad posible. En el ámbito interno del hospital, el objetivo del marketing es atraer al personal —se considera como un cliente—-y conservarlo, si es posible, en el ámbito de una «cultura corporativa» que ejerce la necesaria influencia sobre la manera como se resuelven los problemas, se toman las decisiones y se llevan a cabo las tareas cotidianas. Si las decisiones de lo que queremos ser mañana se han de tomar hoy, el hospital debe también ser capaz de planificar y no sentirse ajeno al entorno en el que se desenvuelve. La planificación sanitaria de la que trata el último capítulo es un imperativo, tanto si se refiere a los servicios sanitarios globalmente considerados, como en el ámbito del propio hospital. La decisión estratégica concierne al desarrollo del hospital a largo plazo. La asistencia sanitaria se ha abierto, en las dos últimas décadas, a un nuevo panorama de expectativas nunca conocidas; pero, al mismo tiempo, se ha visto sometida a una inevitable restricción. Mientras el progreso técnico amplía sin cesar las posibilidades de la medicina, la economía pone un límite a su aplicación indiscriminada. El médico es el verdadero protagonista de una nueva cultura de la gestión sanitaria y sus conocimientos científico-técnicos, aplicables a los enfermos, deben complementarse con una gestión activa e inteligente para conseguir lo mejor para un mayor número de pacientes. La dimensión ética
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XIV
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configura, en última instancia, una nueva orientación en la toma de decisiones por parte de los médicos. No quiero dejar de manifestar mi gratitud a Mariví Ilundain que, con sus excelentes cualidades, su larga experiencia como secretaria médica y su trabajo inteligente, ha sido una inestimable ayuda en las distintas versiones del mecanografiado de este trabajo.
Pamplona, septiembre, 1996
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INTRODUCCIÓN
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1 La organización de los servicios sanitarios
INTRODUCCIÓN Son muy diversos los componentes de la actividad humana que tienen relación con el nivel de salud de las personas y de la colectividad. Esto ha conducido a distintas definiciones de salud que, a su vez, condicionan los sistemas de salud existentes. Concretamente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que el sistema de salud «incluye componentes interrelacionados del medio ambiente, actividades de las instituciones educativas, aspectos de la vivienda, condiciones laborales y otros sectores relacionados». El propio concepto de salud tiene un componente cultural que ha conducido a esquemas y concepciones muy diversas (Tabla 1.1). No vamos a entrar aquí en consideraciones sobre los sistemas que se vienen utilizando para la ordenación de los servicios sanitarios mediante técnicas de ordenación del territorio, investigación operativa y estadística, epidemiología, etc. En última instancia, los servicios sanitarios, como sucede en otros servicios, proceden de la confluencia de una población que necesita una asistencia sanitaria (demanda) y de la oferta de medios para llevarla a cabo. El análisis de ambas conducirá a la planificación geográfica y a la asignación y coordinación de los recursos. En los países desarrollados del mundo occidental, el instrumento administrativo utilizado en la ordenación de los servicios sanitarios financiados con dinero público ha sido la regionalización. Con ella se pretende una distribución equitativa de los recursos sanitarios (Tabla 1.2). Se trata, en última instancia de responder a las siguientes preguntas: 1
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GESTIÓN SANITARIA
Tabla 1.1 Esquema de las concepciones de salud Concepción
Nota característica
Historia
Disciplina
Métodos de trabajo
1. Somáticofisiológica
Salud como ausencia de enfermedad. Objetividad
Desde los orígenes Medicina clínica a la presente medicina
Exploración del cuerpo. Examen de signos y síntomas. Análisis varios
2. Psíquica
Salud de lo que no es el cuerpo tangible. Subjetividad
Inicio siglo XVIII. Desarrollos recientes desde principios del XX
Psiquiatría. Psicología médica
Exploración psiquiátrica individual. Psicoanálisis. Técnicas de grupo
3. Sanitaria
Salud como estado positivo y colectivo. Transmisión social de la enfermedad. Prevención
Medidas profilácticas desde la antigüedad. Desarrollo científico siglo XIX
Medicina Encuesta sanitaria. preventiva y social. Epidemiología. Sanidad y salud Educación sanitaria pública
Desde las revoluciones políticas a los sistemas de seguros sociales y de seguridad social
Derechos fundamentales. Derecho de la Seguridad Social a la asistencia sanitaria
Leyes fundamentales y constitucionales. Leyes y reglamentos de la Seguridad Social. Programas políticos
4. Político-legal Salud como derecho y obligación universal. Reconocimiento legal y participación estatal 5. Economía
Salud como Principios siglo XX condicionante de la en países industrializados productividad del factor humano. Precio de la salud y coste de enfermedad
Economía sanitaria y del trabajo. Planes de desarrollo de recursos humanos
Análisis de costes de la enfermedad y de alternativas para las inversiones sanitarias
6. Social
Salud como Posterior a la II participación Guerra Mundial social. Relatividad cultural de la salud y la enfermedad
Sociedad de la salud, la enfermedad y la medicina
Métodos de investigación social. Análisis de roles y de grupos
7. Ideal
Salud como estado ideal no alcanzable
Desde la Literatura. antigüedad clásica Antropología. al presente Otras disciplinas
Fuente: Guilera E. Todo Hospital, 1988, vol. 2, n.o 4.
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Elaboración modelos de salud
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Tabla 1.2 Población
Tipo de asistencia
Territorio
500 a 50.000 50.001 a 500.000 500.001 a 5.000.000
Asistencia primaria Asistencia especializada y hospitalaria Asistencia especializada del más alto nivel
Local Distrito Región
— ¿Qué estructura organizativa ha de darse a los servicios sanitarios? — ¿Qué población debe asignarse a cada nivel asistencial? ¿Cómo establecer el ordenamiento sanitario? — ¿Qué medios se pueden establecer para el acceso equitativo a los distintos niveles sanitarios? En nuestro país se creó el Seguro Obligatorio de Enfermedad en 1942, para proteger a los productores más débiles de la industria y el comercio. La Constitución Española (art. 43) reconoce el derecho a la protección de la salud, y compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios sanitarios. La Ley General de Sanidad de 1986 completó el desarrollo normativo estableciendo que la asistencia sanitaria pública se extenderá a toda la población española. A partir del 1.o de enero de 1989, se puso en marcha la universalización de la asistencia sanitaria. Su implantación originó un aumento de un millón de personas que hasta entonces no disfrutaban de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social y un aumento de beneficiarios del 4 por 100. Los problemas fueron patentes, puesto que no estaba todavía resuelta la infraestructura sanitaria capaz de responder a la nueva demanda potencial. LA ATENCIÓN PRIMARIA Es la puerta de entrada al sistema y a la propia atención sanitaria. Comprende la asistencia prestada por los médicos generales, pediatras y enfermeras, bien en consultorios rurales o urbanos, y en centros de salud. También se da asistencia a domicilio. Este primer nivel asistencial incluye los servicios de urgencia extrahospitalaria y los puntos de atención continuada de los centros de
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salud, así como la extracción periférica y parte de las instalaciones de diagnóstico complementario básico (radiología simple, laboratorios de análisis clínicos sencillos y electrocardiograma). Los nuevos servicios de atención primaria atienden también, aunque no de forma homogénea, la planificación familiar y la atención a la mujer, actividades preventivas, salud mental, trabajo social sanitario y fisioterapia básica, por medio de unidades específicas. En relación a otras facetas de organización, los médicos generales llevan a cabo tres tareas: a) Regulan el acceso a las consultas de los especialistas del hospital, debido a la obligatoridad del documento de derivación, excepto para urgencias. b) Cumplimentan, además de las propias, las recetas de los especialistas. c) Controlan las bajas laborales a través de los partes de incapacidad laboral transitoria (ILT) (Tabla 1.3). En el ámbito de la atención primaria de salud, mediante fórmulas de trabajo en equipo, se atenderá al individuo, la familia y comunidad, desarrollándose, mediante programas, funciones de promoción de la salud, prevención, curación y rehabilitación a través tanto de sus medios básicos como de los equipos de apoyo a la atención sanitaria (artículo 56, LGS) (Tabla 1.4). Tabla 1.3
Equipo de atención primaria
Atención primaria Atención a domicilio Urgencias extrahospitalarias
rural urbana
Planificación familiar
Apoyo a la atención primaria
Asistencia especializada
Atención a la mujer Salud mental Fisioterapia básica Diagnóstico complementario básico Otras Especialistas Hospital
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Consultorio Consultorio Centro de Salud
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Tabla 1.4
Mejora de la salud Promoción de la salud
Prevención de la salud
Mantener población sana
Funciones de la atención primaria Curar y rehabilitar Curación y rehabilitación
promoción Información Evaluación
Información Epidemiología Programas de prevención Objetivos de salud Evaluación Información Actividades asistenciales Urgencias
Educación sanitaria Programas de
Todavía no se ha logrado, y es un objetivo de significativa importancia, alcanzar la equidad en el acceso a los servicios y su homogeneidad en el ámbito de una asistencia universal. ATENCIÓN ESPECIALIZADA De acuerdo con el artículo 65 de la LGS, el hospital es el establecimiento encargado tanto del internamiento clínico, como de la asistencia especializada y complementaria que requiera su zona de influencia. En los hospitales también se llevan a cabo las labores de docencia e investigación, sin limitarse únicamente a la tarea asistencial. La red de asistencia especializada cuenta con hospitales de distinto tipo: — Hospitales de agudos — Hospitales de crónicos — Hospitales monográficos Teniendo en cuenta la planificación territorial, existen distintos niveles de complejidad en los hospitales generales, en razón del ámbito
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GESTIÓN SANITARIA
Tabla 1.5
Hospital nivel secundario
Interna ⎧ -- Medicina Cirugía general ⎪ -- Traumatología Obstetricia y Ginecología ⎪ - Urología, Nefrología, ORL, ⎪ - Oftalmología Pediatría ⎪ - Radiología de Bioquímica ⎨ -- Laboratorio Laboratorio de Hematología de Microbiología ⎪ -- Laboratorio Anatomía patológica elemental ⎪⎪ - Farmacia - Anestesiología y Reanimación ⎪ - URCE (Unidad de recuperación ⎪ y cuidados especiales) ⎩ - Rehabilitación
Hospital nivel terciario
y Radioterapia ⎧ -- Oncología Medicina nuclear ⎪ - Cirugía cardiovascular y torácica ⎪ -- Neurocirugía Cirugía plástica ⎪ - Cirugía maxilo-facial ⎪ -- Neonatología Cirugía pediátrica ⎪ - Genética Cardiología (Unidad de coronarias) ⎨ -- Especialidades pediátricas obstétricas ⎪ - Especialidades y ginecológicas ⎪ - Especialidades anatomopatológicas ⎪ - Psiquiatría ⎪ - UVI ⎪ -- UCI Especialidades rehabilitadoras ⎩
de población al que atienden y los servicios y especialidades de que disponen (Tabla 1.5). La aproximación de los servicios sanitarios a toda la población, la integración de todas las funciones en el marco de un ámbito territorial y la descentralización, son principios que, con mayor o menor acierto, han inspirado una gran parte de las políticas sanitarias de nuestro entorno.
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Teniendo en cuenta estos principios, se constituyeron las áreas de salud como las estructuras fundamentales del sistema sanitario, responsables de la gestión unitaria de los centros y establecimientos del servicio de salud de cada comunidad autónoma y de las prestaciones sanitarias y programas sanitarios que éstos han de desarrollar (art. 56, LGS). EL ÁREA DE SALUD (1) Como ya se ha dicho, el área de salud es la estructura fundamental del sistema sanitario. Con el fin de lograr la máxima operatividad y eficacia en el funcionamiento de los servicios a nivel primario, las áreas de salud se dividirán en zonas básicas de salud. Esta delimitación se realizará teniendo en cuenta: — La distancia máxima de la población más alejada de los servicios y el tiempo normal a invertir en su recorrido. — El grado de concentración o dispersión de la población. — Las características epidemiológicas de la zona. — Las instalaciones y recursos sanitarios de la zona. La zona básica de salud es el marco territorial de la atención primaria de salud donde desarrollan su actividad los centros de salud, centros integrales de atención primaria. Cada área de salud estará vinculada o dispondrá, al menos, de un hospital general con los servicios que aconseje la población a asistir, la estructura de ésta y los problemas de salud (Figura 1.1). 1
Seguiremos el contenido de la Ley General de Sanidad.
Asistencia especializada
Área de salud
Zona básica 1
Zona básica 2
Zona básica 3
Atención primaria
Atención primaria
Atención primaria
Equipos de apoyo Atención primaria
Figura 1.1
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Como norma general, cada área de salud extenderá su acción a una población entre 200.000 y 250.000 habitantes y se delimitará teniendo en cuenta factores geográficos, socioeconómicos, demográficos, laborales, epidemiológicos, culturales, climatológicos y de dotación de vías y medios de comunicación. LA SALUD PÚBLICA El artículo 8 de la Ley General de Sanidad afirma que «se considera como actividad fundamental del sistema sanitario la realización de los estudios epidemiológicos necesarios para orientar con mayor eficacia la prevención de los riesgos para la salud, así como la planificación y evaluación sanitaria, que debe tener como base un sistema organizado de información sanitaria, de vigilancia y de acción epidemiológica». Se considera también actividad básica del sistema sanitario la que pueda incidir sobre el ámbito propio de la Veterinaria de Salud Pública en relación con el control de higiene, la tecnología y la investigación alimentarias, así como la prevención y lucha contra la zoonosis y las técnicas necesarias para la evitación de riesgos en el hombre debidos a la vida animal o a sus enfermedades. El Capítulo 2 completa estas actividades con actuaciones diversas, como la promoción y la mejora de los sistemas de saneamiento, el abastecimiento de aguas, la eliminación y tratamiento de residuos líquidos y sólidos, el saneamiento y control del aire, etc. Surge así, con entidad y contenido propio, la salud pública, con una función de información, vigilancia, protección y promoción en todo aquello que afecte positiva o negativamente a la salud. Adquiere, por su misma naturaleza, un carácter de totalidad o universalidad, en la medida en que afecta a todo el medio en el que se desarrolla la vida de los individuos. Desde el punto de vista de su contenido material, podrá establecerse la siguiente división (Tabla 1.6). PLANIFICACIÓN Y CÁLCULO DE RECURSOS SANITARIOS Cualquier sistema de planificación, en este caso de asistencia sanitaria, debe adecuar una oferta a la demanda estimada. Los recursos sanitarios deben satisfacer las necesidades existentes. Esto que parece tan sencillo de formular no lo es tanto cuando esta adecuación aparece en toda su complejidad. Además, no basta una simple consideración cuantitativa de los recursos o de la propia demanda. Ambas
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Tabla 1.6 Salud ambiental
Higiene y alimentación
Salud laboral
– Agua de consumo – Residuos líquidos – Residuos sólidos – Contaminación atmosférica – Urbanismo – Vivienda – Locales públicos y colectivos – Alimentos
– Establecimientos alimenticios – Mataderos industriales – Antropozoonosis – Desinfección y desratización
– Higiene y medicina del trabajo – Seguridad Social
– Política de información – Política epidemiológica – Política de promoción y protección
requieren matizaciones cualitativas que obligan a un diagnóstico preciso para determinar las acciones que se han de tomar. Una distribución equitativa de los recursos ha obligado, asimismo, a tener en cuenta el factor espacial y, por tanto, de acceso a las instalaciones sanitarias. En los años setenta, la planificación regional adquirió carta de naturaleza, especialmente en Europa, en aquellos países donde la administración pública asumió la financiación de los servicios de salud. Se basa en el establecimiento de áreas geográficas con determinadas características, que pudieran ser administradas de manera razonable. Aunque no exista un tamaño estandarizado de una región sanitaria, es una manera —tan discutible como se quiera— de racionalizar las estructuras administrativas y hacer efectiva la oferta de servicios sanitarios. Bien entendido, con ello se quiere conseguir una igualdad de oportunidades en el acceso al sistema. Junto a la planificación territorial, la epidemiología ha irrumpido en el campo de la planificación sanitaria y, más específicamente, en lo que se ha llamado la medicina comunitaria. En la medida en que la epidemiología identifica los problemas de salud, efectúa una aportación de singular importancia para la planificación sanitaria, sin olvidar la posterior evaluación de las medidas que se adoptan para lograr los objetivos de salud. Los sistemas que se han utilizado para calcular los recursos necesarios que satisfacen la demanda son muy diversos. Se utilizan con
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frecuencia como orientativos y elementos de comparación. Unos son más sencillos que otros, en función de la información real y fiable de la que se pueda disponer. Algunos de estos métodos son los siguientes (Pineault y Daveluy, 1987): a) El que se basa en las necesidades de salud. Responde a las necesidades conocidas y cuantificadas. Los cálculos han de basarse en criterios profesionales para poder satisfacer las necesidades. Se pueden estimar por medio de la siguiente fórmula: P×C×V×D×W Rt = —————————— W Rt: Recursos necesarios. P: Población. C: Número medio de condiciones específicas por año y persona. V: Número medio de servicios por persona, por condición y por año. D: Tiempo medio que se requiere para dar cada servicio. W: Tiempo medio de trabajo de un recurso. b) El que se basa en los objetivos de los servicios. Mediante este método se definen los objetivos de servicios producidos y de volumen de recursos. Estos objetivos, a su vez, son definidos a través de los servicios necesarios y de la productividad de los recursos. Los recursos necesarios se calculan teniendo en cuenta la población por los servicios que requiere cada persona, dividido por la productividad del recurso. El método utiliza la siguiente fórmula: V ×P Rt = ——— Q×A Rt: V: P: A:
Número de recursos que se requieren para el año t. Número de servicios que se requieren por año y persona. Población. Norma óptima de actuación o de capacidad de producción del recurso. Q: Capacidad de producción máxima de un recurso concreto.
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c) El que se basa en la utilización de servicios. Trata de hacer una estimación de los servicios que utilizará la población en el futuro, partiendo de las necesidades actuales. Con frecuencia se utiliza la simple extrapolación de las tasas actuales, teniendo en cuenta de modo especial las variaciones demográficas. Para este método se requiere la información demográfica y su distribución por edades y sexo, así como su proyección futura; además, se necesita saber la utilización actual de los servicios y la productividad de los recursos. La experiencia demuestra, como inconveniente de este método, que no piensa en la variabilidad futura en la utilización de los servicios. d) El que se basa en estándares o ratios. Entre ellos están: — Ratio de recursos sanitarios — Ratios de demanda — Ratios de ordenación territorial — Ratios de gestión Ratio de recursos sanitarios Se utiliza el ratio del número de camas por mil habitantes, tanto en hospitalizaciones de agudos, como de larga estancia, etc. Es frecuente también el de número de médicos por mil habitantes, así como la estructura y servicios que han de tener los hospitales para su clasificación. La significación de algunos de estos estándares es muy relativa y los hábitos sanitarios de un país y los de su población pueden convertirlos en irrelevantes si queremos compararlos con los de otros países. Ratios de demanda Se utilizan los de frecuentación, tanto de consultas como de hospitalización, que son un índice de la sobreutilización o subutilización de los servicios sanitarios. Ratios de ordenación territorial El tiempo que necesita la población en medios de transporte ordinarios para acceder a un servicio sanitario es muy clásico y bastante razonable (se considera que no debe exceder de 30 minutos a un
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centro de urgencias o de 3 horas a un centro de asistencia autosuficiente). Ratios de gestión Tratan de medir el nivel de rendimiento de los recursos. Se utiliza el índice de ocupación, la estancia media, etc. Poco a poco, algunos de estos índices van siendo sustituidos por otros que tienen mayor precisión, como los análisis de «case-mix».
FACTORES DETERMINANTES EN LA PRODUCCIÓN DE SERVICIOS No basta establecer el tipo de recursos que se necesitan. En la asistencia sanitaria, además de los aspectos cuantitativos —cuya importancia no cabe desdeñar—, se deben valorar los cualitativos, que pueden afectar directamente a la satisfacción de los pacientes. Para Donabedian, las características de los recursos y su organización son los llamados «factores interventores»: la productividad, la eficacia potencial, el empleo adecuado de los recursos y la accesibilidad. Productividad Es la capacidad o grado de producción de un recurso. Dadas las especiales características de los servicios sanitarios, la productividad de los recursos puede ser muy variable; e influyen en ello la experiencia de las personas, su formación, la disponibilidad e identificación con los objetivos globales, el nivel de la tecnología, la organización, etc. Una adecuada combinación de recursos —que un médico no haga lo que puede hacer una enfermera, ni ésta lo que puede hacer una auxiliar— puede llevar consigo un considerable aumento de la productividad. La eficacia potencial Se refiere a la capacidad de un recurso para lograr el resultado deseado. Como se sabe, esta relación no es siempre fácil de determinar y, de hecho, muchos procedimientos carecen de eficacia probada.
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El empleo adecuado de los recursos Destinado a su capacidad de producción y para el fin previsto. Por ejemplo, es bien conocida la utilización inadecuada que, en numerosos casos, se hace de los servicios de urgencias de los hospitales, impidiendo que este recurso cumpla con su función prevista de la manera más eficaz. Lo mismo podría afirmarse de algunas hospitalizaciones no indicadas que ocupan camas que serían necesarias para otros pacientes. Accesibilidad Puede contemplarse desde el punto de vista geográfico, que dificulte la accesibilidad de la población a un recurso determinado, o desde el punto de vista socioeconómico y organizativo que impiden al paciente acceder al servicio. BIBLIOGRAFÍA CASAS M. Ordenación territorial de los sistemas sanitarios. Cuadernos Caps, nº 4. Comisión de Análisis y Evaluación del Sistema Nacional de Salud. Informe y Recomendaciones, Julio 1991. CUERVO JI, VARELA J, BELENES R. Gestión de hospitales. Nuevos instrumentos y tendencias. Barcelona. Ed. Vicens Vives, 1994. DONABEDIAN A. Aspects of medical care administration: Specifying requirements for health care. Cambridge, Mass. Harvard University Press, 1973. MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. Ley General de Sanidad/94/1986 del 25 de abril. P INEAULT R, D AVELUY R. La planificación sanitaria. Conceptos, métodos, estrategias. Ed. Masson, 1987. Planing and Management for Health. Report on a European Conference Europe report and Studies, nº 102. Regional Office for Europe. Copenhague, 1986. WHITE K. et al. Fundamentación y práctica de la planificación y gestión nacionales de los Servicios de salud. Cuadernos de Salud Pública, nº 67, OMS, Ginebra, 1977.
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INTRODUCCIÓN
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2 La sanidad en Europa
INTRODUCCIÓN La estructura y el funcionamiento de los sistemas nacionales de salud son el resultado de un largo desarrollo histórico, desde los hospitales de caridad y los dispensarios, al seguro de enfermedad para la protección de los trabajadores, que condujo posteriormente a la seguridad social. La perspectiva de contemplar no sólo la asistencia sanitaria sino el amplio panorama de la prevención y la promoción de la salud, más importantes incluso que aquélla, así como los conceptos de equidad y el derecho de todos a la asistencia, han propiciado que el mercado haya sido reemplazado, gradualmente y en muchos países, por la intervención estatal. Los sistemas nacionales de salud, en muchos países desarrollados, se han enfocado como un bien común y, como tal, su aceptación es creciente en la mayoría de los mismos. El término «salud» tiene connotaciones muy diversas. Es un concepto, además, relativo y multidimensional. Por otro lado, la salud es una variable dependiente en la que influyen diferentes factores relacionados con el entorno, los hábitos de vida, factores biológicos, etc. En definitiva, los alimentos, la vivienda, el agua, el clima, el deporte, etc., afectan a la salud y probablemente más incluso que los ser vicios sanitarios (Figura 2.1). Se requiere, como ha recomendado la Organización Mundial de la Salud, una «colaboración intersectorial» para que la salud alcance a todos. La auténtica prestación de servicios sanitarios incluye la promoción de la salud, la prevención de enfermedades, el tratamiento 15
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GESTIÓN SANITARIA
Determinantes de la salud Ambiente físico Geografia, clima, alimentos, vivienda, agua, etc.
Ambiente social Educación, ocupación, ingresos, relaciones, etc. Rasgos personales Edad, sexo, inmunidad, herencia, hábitos, etc.
Salud Física, mental y bienestar social
Servicios sanitarios Promoción de la salud, prevención de enfermedades, tratamiento, rehabilitación, etc.
Figura 2.1.
(precedido del diagnóstico) y la rehabilitación. El componente más destacado de un sistema nacional de salud es posiblemente la «organización de programas», para el cual se movilizan los diversos recursos existentes, con mayor o menor grado de centralización, en función de la distribución geográfica que se realice. Existen otros componentes del sistema sanitario, como son los recursos físicos y económicos y los recursos humanos, tan importantes en este sector. La gestión de todos ellos se aglutina en la prestación propiamente dicha del servicio sanitario (Figura 2.2). La gestión incluye la planificación, la administración, la regulación y la legislación. La planificación puede aplicarse al desarrollo de programas, y más específicamente a la producción de recursos, e influye de modo significativo en el funcionamiento del sistema sanitario. La administración se ocupa de la movilización de recursos y su eficacia. Las funciones de supervisión, comunicación, coordinación y evaluación recaen sobre ella.
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Sistema nacional de salud: componentes y funciones Gestión - Planificación - Administración - Regulación - Legislación
Producción de recursos - Personal - Instalaciones - Artículos (fármacos, etc.) - Conocimientos
Organización de programas - Ministerio de Sanidad todos los niveles. - Otras agencias públicas. - Agencias voluntarias. - Empresas. - Mercado privado.
Prestación de servicios - Atención primaria - Prevención - Tratamiento - Atención secundaria - Atención terciaria - Cuidado de enfemos esp. y pobres.
Apoyo económico - Personal - Caridad - Seguro (voluntario) - Ingresos gubernamentales. - Ayuda exterior.
Figura 2.2.
La regulación se aplica a la consecución de determinados estándares. Puede referirse tanto a la acreditación de servicios sanitarios como a los ensayos clínicos mediante los que se regula la comercialización de fármacos. Abarca todas las funciones de control y de vigilancia. Mediante la legislación, el gobierno establece la política sanitaria. LOS SISTEMAS SANITARIOS EN LOS PAÍSES DE LA UNIÓN EUROPEA Los países de la Unión Europea organizan sus sistemas de salud y funcionan de muy distintas formas. La Europa occidental, aunque lleva a cabo algunas reformas, por el momento no cuestiona su sistema de
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financiación ni esencialmente su organización. Sin embargo, en el grupo de los países del Este de Europa se están llevando a cabo cambios más radicales. Los sistemas de salud en Europa occidental se alinean en dos grupos: 1. El inspirado en el informe Beveridge de 1942, que formalizó la organización adoptada por Suecia en los años 1930. Establece un Sistema Nacional de Salud. Sus características son las siguientes: — Cobertura universal: Libre acceso de todos los ciudadanos. — Financiado por impuestos, a través de los presupuestos estatales. — Gestionado y controlado por el Gobierno. — Propiedad estatal de los medios de producción, aunque existe una parte del sector privado. — Provisión pública, en su mayoría, de los cuidados de salud. — Los médicos son asalariados o de pago capitativo. — Hay una participación en el pago de los pacientes. Los países que han adoptado este sistema son: Dinamarca Finlandia Irlanda Noruega Suecia Reino Unido Grecia Italia Portugal España
Lo adoptaron después de la II Guerra Mundial
Lo adoptaron en los años 1980
2. El sistema de Bismark, que fue inspirado en la legislación social de Alemania de 1883. Es el sistema de la Seguridad Social. Tiene las siguientes características: — Cobertura universal obligatoria dentro del sistema de Seguridad Social. — Financiación por contribuciones de empresarios y empleados, a través de un fondo de seguros, sin ánimo de lucro, no gubernamentales. — Propiedad pública y privada de los medios de producción. — Provisión pública y privada de los cuidados de salud.
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LA SANIDAD EN EUROPA
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Tabla 2.1
Procedencia de los fondos
Noruega, Suecia Reino Unido (%)
Alemania (%)
Bélgica Francia (%)
Estados Unidos (%)
85 — 5 10
15 60 10 15
10 60 10 20
35 — 30 35
Impuestos Seguridad Social Seguros privados Pago indivdual
Fuente: OECD, 1990. Tomado de Majnoni dʼIntignano B. «Financing of Health Care in Europe». Health Care Reforms in Europe, pág. 37. Madrid. Ministerio de Sanidad y Consumo.
Han adoptado este sistema: Austria, Bélgica, Francia, Alemania, Países Bajos. Estos modelos no se aplican estrictamente. Aunque prevalezcan las características de uno de ellos, recogen también algo de los demás (en la Tabla 2.1 pueden verse algunas comparaciones internacionales sobre la procedencia de fondos para asistencia sanitaria). Los sistemas de salud en Europa del Este responden a un sistema centralizado, con las siguientes características: — Financiación a través de los presupuestos estatales. — Libre acceso de todos. — Control gubernamental de todo el sistema. — Los empleados son asalariados. — No existe sector privado Veamos brevemente la estructura sanitaria de los países de la Comunidad Europea (véase Tabla 2.2, sobre la cobertura de la población en estos países). Tabla 2.2 Países de la Unión Europea (% cobertura de la población según sectores de asistencia) (Año 1991) Ale.
Bél.
Din.
Esp.
Fra.
Gre.
Hol. 1990
Irl.
Ita.
Lux. Por.
R.U.
Asistencia hospitalaria
92,2
98
100
99
99
100
73
100
100
100
100
100
Asistencia ambulatoria
92,2
93
100
99
98
100
67
37
100
100
100
100
Asistencia farmacéutica
92,2
93
100
99
98
100
62
40
100
100
100
100
Fuente: Program OECD KeathData (Credes), 1993.
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ESPAÑA: EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD El Sistema Nacional de Salud se configura como el conjunto de los Servicios de la Salud de la Administración Central y de las Comunidades Autónomas. La asistencia sanitaria se extiende a toda la población con financiación pública y provisión, también básicamente pública, complementada con la privada concertada. En la actualidad, cubre a alrededor del 98 por 100 de la población española. Se consigue la práctica universalización del derecho a la asistencia. La Ley General de Sanidad, de 25 de abril de 1986, instaura el Sistema Nacional de Salud mediante un proceso gradual, integrando los diversos subsistemas sanitarios públicos existentes (Seguridad Social, Beneficencia, etc.). A pesar de ello, se dan algunas excepciones. Los funcionarios de la Administración del Estado, Entidades Locales, Justicia y Fuerzas Armadas tienen un régimen separado de protección a través de mutualidades estatales, que pueden concertar la asistencia sanitaria con entidades de seguro privadas o con la Seguridad Social. Igualmente, cierto número de compañías importantes, que cumplen determinadas condiciones, se han constituido en «entidades colaboradoras» y prestan una asistencia personalizada a sus beneficiarios, que suman alrededor de 700.000 personas. Y, por último, una parte de la población (alrededor de 5.500.000 personas) ha optado por suscribir una póliza de asistencia sanitaria con una compañía de seguros privada, aun cuando gran parte de ella cotiza además a la Seguridad Social. La Ley General de Sanidad establece como principios generales los siguientes: 1. Prioridad a la promoción de la salud y a la prevención de las enfermedades. 2. Su extensión a toda la población española de forma progresiva. 3. Acceso en condiciones de igualdad efectiva. 4. Superación de las desigualdades territoriales y sociales. 5. Participación comunitaria a través de las corporaciones territoriales. La Ley General de Sanidad prevé una organización territorial a partir de criterios demográficos y de jerarquización de los servicios, fundada en zonas básicas de salud de atención primaria, áreas de salud (estructuras fundamentales del sistema responsables de la gestión unitaria de la asistencia especializada y de la primaria) y servicios regionales.
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Las competencias de planificación y ordenación sanitaria corresponden a las Comunidades Autónomas, sin perjuicio de la coordinación general sanitaria, que es competencia estatal. El Consejo Interterritorial de Salud, compuesto por representantes de las Comunidades Autónomas y del Estado, presenta una enorme importancia intrínseca como órgano permanente de «comunicación e información de los distintos servicios de salud entre ellos y con la Administración estatal». Prestaciones y financiación El contenido y extensión de las prestaciones asistenciales son comunes para todo el sistema. Un Real Decreto (63/1995 de 20 de enero) regula la ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud. Establece, asimismo, las prestaciones no financiables con cargo a la Seguridad Social o fondos estatales destinados a la asistencia sanitaria. El sistema se encuentra más completamente abierto a las nuevas prestaciones que lo que el avance técnico y científico genera. En su definición genérica, las prestaciones son: — la asistencia de medicina general y de todas las especialidades médicas en régimen ordinario y de urgencia. — el tratamiento y estancia en centros y establecimientos sanitarios, incluido el tratamiento farmacéutico gratuito y las prótesis. — la prestación farmacéutica extrahospitalaria, con exclusión de productos dietéticos, cosméticos y análogos (se establece una participación del enfermo en el coste de la prestación, que en la actualidad es del 40 por 100 sobre el precio de venta, sólo para trabajadores en activo). — otras prestaciones sanitarias, tales como prótesis, vehículos para inválidos y oxigenoterapia a domicilio. — el transporte de enfermos. — la rehabilitación. La Ley General de Sanidad hace énfasis en las actuaciones sanitarias orientadas a la promoción de la salud, la educación sanitaria, la prevención de enfermedades y la rehabilitación y reinserción del paciente. Las limitaciones más importantes son las que se refieren a la asistencia dental (sólo se admiten las extracciones simples), al lento proceso de integración de la asistencia psiquiátrica y a la muy escasa promoción de la salud y prevención sanitaria que se efectúa. El sistema de financiación se modifica sustancialmente a partir del
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Tabla 2.3 Estructura de financiación del gasto público en sanidad (en %) (1982-1991)
Con aportaciones del Estado Con cuotas Con otros ingresos Total
1979
1982
1991
5,54 90,19 4,27
14,90 82,81 2,29
66,05 29,43 4,52
100,00
100,00
100,00
Fuente: Comisión de Análisis y Evaluación del SNS. Julio de 1991.
año 1988. Hasta esa fecha existe una aportación mayoritaria de la Seguridad Social, a través de las aportaciones de empresarios y trabajadores mediante cuotas sobre los salarios. Como puede verse en la Tabla 2.3, a través de los Presupuestos Generales del Estado (por tanto, a través del sistema impositivo) se financia una parte importante de la asistenci a sanitaria pública (el 66,05 por 100 en 1991). El 4,52 por 100 correspondiente a «otros ingresos» debería obtenerse de servicios prestados a terceros protegidos (particulares o compañías de seguros), pero se percibe en proporción reducida. El gasto total en Sanidad en España ha crecido de manera significativa, como puede apreciarse en la Tabla 2.4, y por encima de los países de nuestro entorno. En relación con el producto interior bruto (PIB), es cercano, en la actualidad, a la media de los 24 países que integran la OCDE.
Tabla 2.4 Evolución del gasto total en Sanidad Año
Millones de pesetas
Porcentaje del PIB
Variación gasto
Variación PIB
1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991
1.314,8 1.470,8 1.585,3 1.823,5 2.032,8 2.291,8 2.663,9 3.040,5 3.388,6 3.739,5
6,72 6,61 6,31 6,40 6,28 6,34 6,63 6,76 6,81 6,90
— 11,9 7,8 13,8 12,6 12,9 16,2 14,2 12,2 10,3
— 13,6 12,9 12,0 14,6 11,8 11,2 12,1 11,3 9,0
Fuente: Evaluación de la Comisión sobre datos de Contabilidad Nacional (CN), liquidaciones de los presupuestos de las administraciones públicas y otras fuentes del sector público y privado.
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Oferta pública y privada Los medios de provisión pública son insuficientes para la atención de toda la población beneficiaria de asistencia sanitaria. Es necesario establecer conciertos con aquellas entidades privadas que complementen la oferta pública existente. La distribución de camas de todo el sistema es la siguiente (Tabla 2.5). Tabla 2.5 Red pública
Hospitales Camas Tamaño medio Camas/1000
Red privada
Total
Seguridad Social
Otros públicos
Sin lucro
Con lucro
851 180.000 212 4,6
153 67.600 441 1,72
209 55.400 267 1,41
178 28.800 162 0,73
311 28.200 90 0,72
Datos del Catálogo Nacional de Hospitales 1989, último editado. Madrid. Ministerio de Sanidad y Consumo En 1988, la población española de derecho era de 39.217.804 (INE)
Pueden extraerse diversas consecuencias de un somero análisis del cuadro anterior: a) El 30 por 100 de las camas son de titularidad privada, cifra significativa dentro del conjunto. Esta proporción no es la misma, sin embargo, en todas las comunidades autónomas. b) El tamaño medio de los hospitales públicos es muy superior al de los hospitales privados. Esto se traduce en que estos últimos, salvo algunas excepciones, llevan a cabo tratamientos médicos y quirúrgicos sencillos, dejando para los hospitales públicos las patologías más complejas. Estos últimos disponen, en general, de mejores medios (trasplantes, cirugía cardiaca, enfermedades infecciosas, unidades de quemados, etc...). La proporción es inversa cuando se trata de camas de larga estancia (alrededor de 7.400), donde el 60 por 100 corresponde a la red privada y al 20 por 100 a la red pública no estatal. El gasto en Sanidad Diversos factores contribuyen al incremento del gasto sanitario en todos los países desarrollados y de manera especial:
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Tabla 2.6 Proyecciones demográficas (en porcentaje) (1990-2000) Grupo-Edad
Año 1991
Año 2000
0-14 15-64 +65
19,9 66,7 13,4
19,2 65,7 15,1
Fuente: INE
a) El envejecimiento de la población. En España, para el año 2000, las personas de 65 años en adelante aumentarán en 862.000 (del 13,4 al 15,1 por 100 de la población total) (Tabla 2.6). El aumento de personas mayores no sólo tiene el efecto de reducción de los ingresos fiscales o de las cotizaciones, sino un incremento del gasto sanitario, puesto que tienen mayores necesidades objetivas. b) La innovación tecnológica. La nueva tecnología en el campo de la electromedicina ha generado un aumento notable del gasto, aun cuando no siempre su utilización es eficaz, ni siquiera necesaria en algunos casos. La incorporación de la nueva tecnología, que para determinados tratamientos ha resultado muy eficaz, se está llevando a cabo a un ritmo muy rápido, sin que haya tiempo de que pueda ser adecuadamente evaluada. Existe una gran variación en el uso de procedimientos técnicos entre distintos hospitales y profesionales de la misma especialidad. La nueva tecnología ha facilitado los nuevos procedimientos de asistencia, pero, a su vez, incide en el aumento del gasto en un grado notable. c) Las nuevas patologías y enfermedades crónicas. Determinados estilos de vida y hábitos poco saludables son causa de la aparición de nuevas enfermedades (por ejemplo el SIDA), con un importante aumento del gasto. La medicina moderna, capaz de sostener a los enfermos crónicos, provoca también un incremento importante en el consumo sanitario. d) Cambio en el nivel de exigencia de los pacientes. Es patente que el incremento del nivel de vida y la formación de las personas, unidos a una mayor conciencia de la participación en los gastos sociales a través de los impuestos, han originado una mayor exigencia en la calidad de los servicios.
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Tabla 2.7 Escenarios probables de gastos totales en Sanidad en España (en porcentaje PIB) (1992-2000) 1992 1993 1994 1995 1996
7,1 7,2 7,4 7,5 7,6
1997 1998 1999 2000
7,8 8,0 8,1 8,3
Fuente: Comisión de Análisis y Evaluación del SNS. Julio de 1991.
Todos estos factores inciden en la posibilidad de un notable aumento del gasto sanitario en los próximos años, muy en consonancia con la evolución que han tenido los países de nuestro entorno más próximo (Tabla 2.7). Deficiencias del sistema Una gran mayoría concuerda en la necesidad de una reforma del actual sistema, por sus dificultades en lograr un reconocimiento y satisfacción para una parte no pequeña de la población. Las deficiencias más destacables pueden resumirse en las siguientes: a) La atención primaria, que debe ser la «puerta de entrada» del sistema asistencial, no cumple con el papel exacto que tiene asignado y es causa de desequilibrios que sobrecargan la actividad de los hospitales. b) La asistencia especializada absorbe un porcentaje del gasto público que sigue incrementándose. c) El sistema público no permite la libertad de elección de los pacientes. d) Apenas existen mecanismos de evaluación y análisis de la asistencia sanitaria. e) El marco laboral estatutario no permite que puedan establecerse criterios de eficiencia y productividad en la asistencia sanitaria. f) La gestión de los responsables sanitarios choca con un sistema normativo rígido y altamente centralizado. Parece claro que los servicios sanitarios modernos requieren una adecuación de los instrumentos de gestión a las nuevas necesidades,
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abandonando estructuras obsoletas que inducen a situaciones de ineficiencia e insatisfacción. Recomendaciones para la reforma del SNS Con la evaluación del Sistema Nacional de Salud, la Comisión Abril elaboró las medidas de reforma que son necesarias para una mejora en su funcionamiento. Hacen referencia a tres aspectos: aspectos de organización, aspectos de gestión y aspectos de financiación. Algunas de las recomendaciones (el Informe recoge sesenta y cuatro) son las siguientes: a) Aspectos de organización. Una de las importantes reformas que se contemplan es la de separar las competencias de financiación y compra de servicios sanitarios y las funciones de gestión y provisión. En la actualidad, la Administración centraliza las funciones de financiación, compra y provisión de servicios sanitarios (salvo los farmacéuticos). En este sentido, la Administración pública (bien sea la central o la autonómica) financiarían la asistencia sanitaria; las áreas de salud serán los compradores, y los hospitales, centros de salud, etc... los proveedores para los clientes. La autoridad administrativa establecerá las normas reguladoras de la asistencia sanitaria y será el financiador. Las funciones de comprador se efectuarían por medio de acuerdos con los proveedores públicos y privados, según las condiciones de calidad, precio, etc., de cada uno. La competencia inherente a este mercado interno deberá conllevar mejoras en el coste y la calidad. En algunos países, como Inglaterra, se han iniciado reformas en este mismo sentido. La participación del sector privado, en competencia con los proveedores públicos, permitirá un aprovechamiento de todos los recursos existentes y servirá de aliciente para trabajar con mayor eficiencia. Se recomienda asimismo una mayor flexibilización en el régimen de personal en los centros asistenciales del Servicio Nacional de Salud, siempre con las debidas cautelas para no lesionar los derechos adquiridos. Deberían establecerse mecanismos de motivación e incentivación del personal, así como el estímulo de una carrera profesional en las diferentes modalidades del personal sanitario. b) Aspectos de gestión. El SNS debe introducir las modernas técnicas de gestión empresarial, con sistemas de información homogéneos que permitan evaluaciones de los niveles de servicio que se prestan, calidad del producto, reducción de costes, productividad, etc.
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Esto implica la utilización de métodos de registro y análisis que permitan la información por pacientes y procesos, sistemas de contabilidad general y analítica, de forma que puedan abordarse la elaboración de objetivos y evaluación de resultados. Se debe inculcar una conciencia del gasto con una participación del personal médico en la gestión. Al mismo tiempo, la facturación deberá convertirse en un instrumento del sistema, tanto para recuperar ingresos que actualmente se pierden, como para el conocimiento de los usuarios a quienes convendría emitir una «factura sombra» para que tengan conciencia del gasto en el que han incurrido. Otro de los objetivos importantes se refiere a la introducción de normas de calidad con el establecimiento de mecanismos de acreditación de los centros públicos y privados, de valoración de los procesos y resultados, y la formación continua del personal sanitario. Una buena gestión debe tratar de lograr la mejor relación de calidad-coste, acorde con la limitación de recursos existente. c) Aspectos de financiación. Los Presupuestos Generales han de seguir siendo la fuente principal de financiación. Sin embargo, debido al incremento del gasto sanitario previsto para los próximos años, cabe pensar en medidas que tiendan a una participación de los usuarios en el pago de servicios. Al mismo tiempo, es preciso definir más claramente las prestaciones básicas incluidas en el sistema de financiación pública de aquellas otras prestaciones complementarias o adicionales que han de ser cofinanciadas por el usuario. Respecto a las nuevas tecnologías, se ha de establecer el mecanismo que evalúe su eficacia técnica y eficiencia económica antes de aprobar su difusión. De modo semejante, se ha de procurar la prescripción racional de medicamentos con medidas de divulgación, información, así como la actualización de los conocimientos farmacológicos de los médicos. Se han de adoptar aquellas medidas que limiten el consumo exagerado de fármacos así como su prescripción abusiva. REINO UNIDO En 1948 se estableció el Servicio Nacional de Salud (National Health Service) para dar cobertura sanitaria a todos los ciudadanos de forma gratuita, salvo pequeñas cantidades deducibles del precio de medicamentos y exámenes oftalmológicos. El 80 por 100 de la financiación procede de impuestos directos, el 16 por 100 del seguro nacional y el
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resto de tasas legales. La mayor parte del gasto (el 70 por 100) se emplea en los servicios hospitalarios. El Ministerio de Sanidad es el responsable del NHS que establece las directrices de la política general, la financiación y la responsabilidad del NHS ante el Parlamento a través del Secretario de Estado para la Salud. El siguiente nivel es la Administración Regional de la Salud (RHA). En Inglaterra existen catorce de estas administraciones, mientras que Gales posee su propia normativa y en Escocia e Irlanda del Norte disponen de sistemas algo diferentes. Las Administraciones Regionales de la Salud se ocupan de la asignación de recursos y del control de las Administraciones Locales de Salud (DHA) y de las Administraciones de Servicios de Medicina Familiar (FHSA). Ante la necesidad de establecer algunos cambios, el gobierno británico ha publicado algunas propuestas importantes en tres «libros blancos» complementarios que suponen cambios en la dirección y organización de los servicios sanitarios: — Promoting Better Health (1987), sobre la asistencia primaria. — Caring for People (1989), sobre la asistencia social. — Working for Patients (1989), sobre la asistencia hospitalaria y sus relaciones con la asistencia primaria. Este documento se considera el de la reforma fundamental. A partir del año 1991, de acuerdo con el Informe Griffiths, se originan algunos cambios con la incorporación del NHS and Comunity Care Act. Se produce la separación entre la prestación y la contratación de servicios sanitarios y la introducción de un mercado interno, en el que el personal sanitario compite para la obtención de los contratos. Las Administraciones Regionales de la Salud pasan a la gestión de un mercado a través del procedimiento contractual, fijando normas para el mejor empleo de los recursos. Las Administraciones Locales de la Salud se responsabilizan asimismo, dentro de su ámbito, de la contratación de asistencia sanitaria. De acuerdo con las Administraciones de los Servicios de Medicina Familiar, estiman las necesidades y preferencias de la población y mejoran los contratos con los proveedores. Cubren una población que oscila entre 250.000 y 350.000 habitantes (Figura 2.3). La reforma estableció la constitución del NHS Trusts como unidades de gestión que controlan servicios médicos distintos (un gran hospital o cierto número de hospitales más pequeños, el de salud mental o los servicios comunitarios) dependiendo, en ocasiones, directamente del Ministerio de Salud. Disponen de autonomía, pudiendo constituir sus
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El proceso de contratación Proveedores
Compradores Autoridades de salud
Generalistas con fondos
Dirección estratégica
Evaluación de los requerimientos
Notificación de presupuestos
Proyectos empresariales
Programa de compra
Proyectos empresariales
Propuestas relativas a la prestación de servicios - volumen - calidad - precio
Descripción detallada de los servicios Negociaciones contractuales
Control y revisión
Fuente: Healtn Services Internacional. FIH III 94.
Figura 2.3
propias estructuras de gestión y contratar a su personal con sus propias normas. Están dirigidos por un consejo de administración. Los FHSA son responsables de la gestión de servicios no hospitalarios que prestan los médicos generales, los dentistas, los farmacéuticos y los ópticos. El médico general hace de «filtro» para el resto de los niveles del sistema y se requiere su autorización para acceder a los servicios especializados, salvo en caso de urgencia. Aporta mejoras en la atención primaria y supervisa la calidad de los servicios contratados. A determinados médicos generales se les asigna un fondo para el pago de los servicios hospitalarios de sus pacientes. Se les denomina «generalistas con fondos». Se trata así de lograr una mayor integración entre la asistencia primaria y la especializada, así como una mayor competencia entre los proveedores.
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ALEMANIA Alrededor del 90 por 100 de la población pertenece a un fondo de Seguridad Social. Los trabajadores con una renta mensual inferior a un determinado nivel (4.875 marcos en 1991) están obligatoriamente bajo la protección de este fondo. La aportación por partes iguales se realiza por el trabajador y el empresario, dando cobertura también a la familia del trabajador. Los que tienen rentas superiores pueden también afiliarse voluntariamente a este fondo (para la cotización mensual, el límite se sitúa en 4.875 marcos). El 10 por 100 restante de la población tiene un seguro privado o están asegurados por su actividad profesional u otras ayudas sociales. El fondo de Seguridad Social no cubre la asistencia geriátrica, aunque proporciona asistencia gratuita para la mayor parte de los servicios. Desde 1990, año de la reunificación, el proceso de adaptación del sistema sanitario de la República Democrática, sensiblemente distinto, se llevará a cabo en algunos años. La atención primaria supone alrededor del 51 por 100 del gasto total de Sanidad. La asistencia hospitalaria, a la que no se puede acceder sin la previa autorizacion de un médico, alcanza el 33 por 100 del gasto. Existe la libre elección de médico y hospital como un derecho de los ciudadanos. El sistema sanitario alemán defiende la autogestión, confiada por ley federal a unos 1.100 fondos. Los médicos, agrupados en mutuas, adoptan medidas sobre honorarios y contratos con las diferentes mutuas de seguros. Establecen también una numerosa reglamentación obligatoria para los hospitales. El presupuesto de cada hospital se fija anualmente mediante un acuerdo entre el hospital y las compañías de seguros que hayan financiado no menos del 5 por 100 de las estancias. FRANCIA El Gobierno, a través del Ministerio de Solidaridad, de Sanidad y de Protección Social, establece la política sanitaria sobre la base de los principios de equidad y libre acceso a los servicios. La medicina ambulatoria se presta, casi en su totalidad, por médicos que ejercen libremente en su consulta, remunerados por acto médico; los pacientes pueden escogerlos con libertad. La medicina hospitalaria es pública en sus dos terceras partes y privada el resto. Ambos sectores, el público y el privado, están coordinados por medio de un
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sistema de acreditación y del Mapa Sanitario, que determina los límites de las regiones sanitarias y los sectores sanitarios y, por tanto, la importancia de las instalaciones que respondan a las necesidades sanitarias de la población. La financiación del sistema se lleva a cabo a través de tres grupos de regímenes que aseguran la cobertura de los riesgos mayores (enfermedad, maternidad, vejez, invalidez, accidentes de trabajo, subsidios familiares): — El Régimen General, que soporta el 80 por 100 de la población. Incluye a trabajadores manuales y empleados, a pensionistas, a desempleados y a personas a cargo de éstas. — Los Regímenes Especiales, que suponen el 11 por 100 de los gastos. — Los Regímenes de Autónomos, que alcanzan el 9 por 100 (comerciantes y agricultores). Los recursos se obtienen por medio de las cotizaciones obligatorias de los asegurados y empresarios. Además de este sistema de carácter obligatorio, existe la red de Protección Social Complementaria, administrada por mutuas organizadas en sectores profesionales. Con sus cuotas voluntarias, cubren el gasto que deja a cargo del asegurado el seguro obligatorio. ITALIA En 1978 se creó, por medio de una ley, el Sistema Nacional de Salud, que tiene como objetivos la universalidad de las prestaciones sanitarias, la gratuidad y la uniformidad a lo largo de todo el país, todo ello en el marco de una única estructura organizativa. La organización de la asistencia sanitaria radica en el Ministerio de Sanidad con sus cuatro órganos consultivos (el Consejo Nacional de Salud, el Instituto Superior de Seguridad Industrial y Prevención, el Consejo Superior de Salud y el Instituto Superior de Salud). Además de este nivel central, existen el nivel regional y el local. Las regiones tienen encomendadas funciones legislativas para los hospitales y la asistencia sanitaria general. En la base de la organización sanitaria está la Unidad de Salud Local (que comprende un municipio o asociación municipal). Depende de la región en lo que se refiere a programación, financiación y regulación de su personal. A partir de 1978 se le transfirió la provisión de hospitales y su administración.
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Los hospitales privados pueden ofrecer sus servicios a través de un convenio que regula las relaciones de prestación asistencial. La financiación procede de los Presupuestos Generales del Estado; se asigna a las regiones y éstas, a su vez, la distribuyen entre las unidades de salud locales. El usuario debe pagar por muchos de los servicios (medicamentos, atención médica y pruebas diagnósticas en régimen ambulatorio). En los últimos años se ha traducido en la implantación de nuevos tiques moderadores o incremento de los existentes. BÉLGICA Casi todos los ciudadanos están protegidos a través del Seguro de Enfermedad-Invalidez. La responsabilidad de la asistencia sanitaria es compartida por el Ministerio Nacional de la Sanidad Pública y los Ministerios de Sanidad de las comunidades flamenca, francesa y alemana. El Ministerio Nacional posee importantes competencias sobre la seguridad social y financiación. La gestión se lleva a cabo por los Fondos de Enfermedad, de naturaleza jurídico-privada (unos 1.754), que están bajo la tutela del Instituto Nacional de Enfermedad-Invalidez. Existen dos regímenes generales que garantizan a los trabajadores asalariados y a los autónomos el reembolso de las prestaciones de asistencia sanitaria. El paciente tiene derecho a la libre elección de médico. La mayor parte de los hospitales son organizaciones públicas o privadas sin ánimo de lucro; estas últimas mantienen su autonomía. El Ministerio de Sanidad Pública atribuye un presupuesto al hospital, teniendo en cuenta las distintas patologías (case-mix) que trata. Su financiación es con cargo al presupuesto nacional en su mayor parte y se efectúa a través de las cotizaciones de empresarios y trabajadores. GRECIA En 1983 quedó constituido el Servicio Nacional de Sanidad para garantizar en condiciones de equidad tanto la asistencia primaria como la especializada, aunque todavía la reforma no se ha desarrollado. El Ministerio de Sanidad es el responsable del desarrollo de la política sanitaria del país.
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Desde 1991, la nueva legislación guía la política sanitaria hacia una mayor orientación al mercado, con el fin de dar un mayor protagonismo a las organizaciones privadas que complementen al sector público. Existen 370 Cajas de Seguros, de las que 80 cubren la enfermedad y el resto la asistencia social y las pensiones. El seguro es obligatorio y cubre gratuitamente la asistencia ambulatoria y la hospitalización (salvo algunas pruebas diagnósticas). La financiación se efectúa a través de los organismos aseguradores y del Presupuesto Nacional. Los pacientes tienen derecho a la elección de médico. DINAMARCA La administración central establece, por medio de la legislación y de las líneas directivas, el marco en el que se desenvuelven las autoridades provinciales y municipales puesto que son estas últimas las que ostentan la responsabilidad de la gestión y de la atención sanitaria primaria y hospitalaria. Los Consejos Provinciales se ocupan del sector hospitalario, así como de los médicos de medicina general y especialistas. Los Consejos Municipales se responsabilizan de la atención domiciliaria, la promoción de la salud y los programas sociales. El Sistema Nacional de Salud, que existe desde 1973, ofrece cobertura a la totalidad de la población y sólo se autoriza la existencia de seguros privados en el ámbito de la atención odontológica y médica. El 99 por 100 de los hospitales pertenecen al sector público. La asistencia sanitaria se financia en un 85 por 100 con el presupuesto nacional. Las provincias y los municipios pueden establecer sus propios impuestos. LUXEMBURGO El Ministerio de Salud Pública es el responsable de la asistencia sanitaria en sus actividades médicas. El sistema de Seguridad Social, y dentro de él la asistencia sanitaria, es obligatorio y se financia con aportaciones del asegurado y del empresario, además de la aportación estatal. La gestión del Seguro de Enfermedad corresponde a una pluralidad de fondos, dotados de personalidad jurídica propia. La afiliación a uno de estos Fondos de Enfermedad es obligatoria.
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El sistema se basa en el principio de pago por el paciente y el posterior reembolso por el Fondo correspondiente. La ley define cuatro tipos de hospitales: los de agudos, los de estancia prolongada (media y larga), los especializados (psiquiátricos, etcétera) y los de diagnóstico. En función de su grado de especialización, hay hospitales de agudos regionales, generales y locales. La mitad de los hospitales de Luxemburgo son privados sin fines lucrativos. El resto son públicos, semipúblicos o municipales. La distribución de las camas se determina por ley en las tres regiones en las que se divide el país. El EHL (Entente des Hôpitaux Luxembourgeois) estudia los problemas de todo tipo relativos a la asistencia hospitalaria y propone al Ministerio de Sanidad las cuestiones que hacen referencia a la organización y política hospitalaria del país.
PAÍSES BAJOS La política sanitaria tiene como objetivo el garantizar un sistema de atención universal y de fácil acceso. La sanidad pública se encuentra bajo la responsabilidad del Ministerio de Bienestar Social, Sanidad Pública y Asuntos Culturales. El seguro de enfermedad contempla distintos programas de seguro y financiación: a) La Ley sobre Reembolso de Gastos Médicos Especiales, que es obligatoria para todos. b) Diferentes tipos de seguros para cobertura de gastos sanitarios, en función del nivel económico y profesional: — Las Cajas de Seguros Sanitarios Obligatorios para los trabajadores con un salario máximo de 50.900 florines al año (1990). Afecta al 62 por 100 de la población. La prima varía en función de la situación económica del asegurado. — Las Cajas Privadas de Seguro de Enfermedad, de prima fija, acogen al 32 por 100 de la población. — Las Cajas de Seguro en función de la profesión, por ejemplo los funcionarios con prima fija. Incluye el 6 por 100 restante de la población. A partir del Informe de la Comisión Dekker (1987) se han iniciado una serie de reformas.
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Está previsto que en el futuro exista un seguro básico obligatorio para asistencia sanitaria y social, con prima fija y una cuota que dependerá de la situación económica de cada uno; un seguro complementario con prima fija será voluntario. El número de hospitales públicos no llega al 20 por 100; el resto son privados. Los Países Bajos están divididos en 27 regiones sanitarias y la Ley sobre los Establecimientos de Hospitalización regula la planificación y la construcción de los hospitales.
IRLANDA El Ministerio de Sanidad es el responsable de la política sanitaria ante el Parlamento. Las Juntas Sanitarias de Distrito y otros organismos se encargan de la prestación del servicio sanitario. Cada una de las ocho Juntas se encarga de dar cobertura a una región geográfica. Existe un pequeño número de hospitales privados fuera del sistema sanitario público. La financiación se efectúa, en su mayor parte, con cargo al Presupuesto Nacional y con el pago total o parcial de algunas prestaciones por pacientes que tienen diferentes categorías económicas. Estos pagos están parcialmente subvencionados por un Organismo de Seguro Libre de Salud, patrocinado por el Estado y único en todo el país. Existen tres tipos de hospitales: — Los hospitales sin fines de lucro. Representan la mitad de las camas de agudos aproximadamente y disponen de la mayor parte de especialidades de alto nivel. Trabajan bajo la dirección de las Juntas Sanitarias. Reciben una subvención del Ministerio de Sanidad por la casi totalidad de sus ingresos. — Los hospitales de las Juntas Sanitarias que reciben su financiación del Ministerio. — Los hospitales privados. Son administrados por organismos privados con independencia del Ministerio. Las personas que no disponen de recursos económicos reciben una tarjeta sanitaria que les permite acceder a los servicios médicos gratuitamente. El resto tiene derecho a la asistencia en centros públicos, pero deben abonar ciertos gastos.
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PORTUGAL El Ministerio de Sanidad, a través de sus órganos centrales y regionales, establece el funcionamiento del Servicio Nacional de Salud, al que tiene acceso toda la población desde su constitución en 1979. Los trabajadores y sus familias tienen garantizada su asistencia sanitaria a través del Servicio Nacional de Salud, que se financia por el Presupuesto Nacional. Los funcionarios tienen su propio régimen, financiado en parte por el Gobierno y por ellos mismos. La Ley de Bases de Salud de 1990 estableció una nueva organización del Servicio Nacional de Salud, mediante el cual las Administraciones Regionales de Salud tienen su ámbito de trabajo en los distritos y se ocupan de coordinar la asistencia tanto primaria como hospitalaria. Los órganos centrales son responsables de la planificación y la evaluación de las actividades sanitarias, así como de las normas de funcionamiento. Los órganos locales son los que dirigen los centros de salud. Existen hospitales centrales y de distrito, que pueden ser, a su vez, generales y especializados. Están dotados de autonomía administrativa y financiera, aunque funcionan bajo la tutela del Ministerio de Sanidad. El usuario paga por usar algunos servicios que recibe: consultas al especialista y a domicilio y pruebas diagnósticas ambulatorias. Se exceptúan la atención primaria y la hospitalaria pública. FACTORES DETERMINANTES DEL SISTEMA SANITARIO No existen dos sistemas sanitarios iguales. Las características históricas, culturales, sociales, etc., son factores que han sido determinantes en su configuración específica. El nivel económico se considera como uno de los más importantes aunque requiere matices, como es la distribución de la riqueza. La ideología política es otro de los vectores de singular trascendencia, ya que influye directamente en un mayor o menor nivel de intervención gubernamental que afecta a la iniciativa privada. Como puede observarse en la Tabla 2.8, teniendo en cuenta estos dos últimos parámetros, se establece una clasificación del funcionamiento de los distintos sistemas sanitarios. Diversas vicisitudes pueden alterar esta clasificación, simplificada por otra parte, de la realidad de los países. No son estáticos y cambian continuamente, debido a coyunturas políticas y sociales.
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Tabla 2.8 Tipos de sistemas nacionales de salud Políticas de sistemas sanitarios (intervención de mercado) Nivel económico PNB per cápita
Empresarial y permisivo
Orientado al bienestar
Universal y total
Socialista con planificación central
Rico e industrializado
EE.UU.
Alemania F. Canadá
Gran Bretaña Nueva Zelanda 3
URSS Checoslovaquia 4
En desarrollo y transición
Tailandia Filipinas Sudáfrica 5
Brasil Egipto Malasia
Israel Nicaragua
Cuba Corea del Norte 8
Ghana Bangladés Nepal 9
India Birmania
1
2
Muy pobre
Rico en recursos
13
7 6 Sri Lanka Tanzania
China Vietnam
10
11
12 16
14
Arabia Saudí Kuwait 15
Libia Gabón
La mejor organización de los sistemas sanitarios está generalizando la asistencia a una población cada vez mayor. Al mismo tiempo, su creciente complejidad está desplazando el trabajo individual hacia equipos organizados, con el peligro de una mayor burocracia y de la pérdida del trato personalizado a los pacientes. Esta misma complejidad, por los efectos perversos que toda centralización lleva consigo, está conduciendo a que se preste mayor atención a la asignación de recursos por el mercado, dando un mayor protagonismo a la financiación pública y separándola de la provisión de los servicios sanitarios. La euforia inicial de la gratuidad total ha conducido a una mayor cautela y al establecimiento de ciertos límites en las prestaciones, así como a distintas opciones en la asistencia especializada (en los Anexos de este capítulo puede verse la participación de los usuarios en la financiación de la asistencia sanitaria en los países de la Comunidad Europea). PROBLEMAS SANITARIOS COMUNES DE LOS PAÍSES DESARROLLADOS Admitido que el mercado, en su acepción corriente, no es aplicable al sector sanitario, la consecuencia ha sido la intervención guberna-
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mental en la financiación y en la provisión de la asistencia sanitaria en los países desarrollados occidentales (salvo en los Estados Unidos, donde impera la cobertura sanitaria privada). Sin embargo, la intervención de los gobiernos, precisamente saliendo al paso de las deficiencias del mercado competitivo, ha sido el origen de otros males que aquejan a este sector y que, en mayor o menor medida, son comunes a la mayoría de estos países. En un reciente estudio se señalan las siguientes (OCDE, 1990): a) El rápido aumento del gasto sanitario, junto con una gran presión social en el mismo sentido. b) La preocupación por el uso innecesario de los servicios sanitarios. c) La creciente insatisfacción general por la ausencia de trato personalizado en el servicio. d) La existencia de importantes listas de espera y el retraso en acceder a los servicios sanitarios. e) La confirmación en la gran variabilidad existente en la actividad clínica y sus costes, tanto dentro de un mismo país como entre diferentes países sin que se encuentren explicaciones convincentes. f ) La falta de coordinación dentro de la estructura sanitaria entre diferentes niveles complementarios, como la asistencia primaria y la especializada en hospitalización. g) La existencia e, incluso, el aumento de desigualdades en el acceso a los servicios sanitarios y en su distribución geográfica. No son problemas que tengan una fácil solución. Las propias estructuras sanitarias y su configuración, formando parte del sector público, en su mayoría dificultan su resolución. Pero no sólo es eso. La existencia de intereses contrapuestos entre los distintos actores del sistema sanitario —gestores, pacientes y profesionales—, en el marco de una estructura escasamente flexible, es un factor adicional añadido a las dificultades existentes. Todos ellos se engloban en los denominados «fallos del sector público», donde predominan la centralización y la burocracia, insensibles a los requerimientos de los usuarios. De ahí que se hable de la crisis de los sistemas sanitarios existentes y de la necesidad de reformas que logren una mejoría en la eficiencia y la satisfacción de los ciudadanos. Se pone en duda la validez de los actuales modelos de planificación y la necesidad de buscar soluciones eficaces.
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Los objetivos que se tratan de lograr tienen también un alto grado de coincidencia y pueden resumirse en lo siguiente (Artells, 1994): — Equidad y suficiencia, tanto en el acceso universal a la atención sanitaria, como al derecho a una atención igual ante necesidades semejantes. — Eficiencia, entendida como una mayor conciencia del coste sanitario. — Libertad de elección de los pacientes, tanto en el sector público como en el privado. — Competencia en el lado de la oferta. Desde una perspectiva de mayor apertura, se plantean posibles reformas tendentes a la creación de un mercado interno, con separación de las funciones de financiación, provisión y compra. PROPUESTAS DE REFORMA: COMPETENCIA EN EL MERCADO Los debates que han tenido lugar en algunos países sobre sus respectivos sistemas sanitarios, con problemas y objetivos bastante comunes, se han plasmado en propuestas de reforma concretas. Muchos las consideran como un proceso para probar la adecuación de un nuevo sistema de competencia en el sector de la salud. Países como el Reino Unido, Holanda, Suecia, Alemania Occidental, Finlandia, Francia y España han abordado nuevos enfoques. Reino Unido: Working for Patients, 1989 La reforma, que respeta la presencia del sector público, se basa en la creación de mercados internos. El centro neurálgico radica en los médicos de familia que, constituyéndose en centro de beneficios, gestionan sus presupuestos actuando en grupos (con responsabilidad sobre más de 11.000 pacientes). Estos médicos de familia tienen facultades para contratar los servicios de especialistas hospitalarios para los pacientes que tienen encomendados y lo hacen en función de los precios que les ofrecen los distintos proveedores. De este modo, se transfiere la responsabilidad del gasto hacia los que toman las decisiones del mismo y se logra que los responsables de la gestión de los servicios adopten medidas para su mejor uso posible.
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Holanda. Informe Dekker: Changes Assured, 1986 La solución propuesta por el Informe del Comité Dekker tiene como objetivo una mayor competencia en el lado de la oferta y mayor libertad de elección por el usuario. Para ello, propuso una mayor participación del sector privado en la provisión de la asistencia pública, junto con la reducción de la participación pública en el sistema. Para conseguirlo, se sugirió la creación de un seguro sanitario obligatorio, financiado en un 75 por 100 con fondos públicos (la prima en función de la renta) y en un 25 por 100 con prima fija pagada directamente a la compañía aseguradora. Los aseguradores privados y públicos compiten por las primas fijas y las complementarias.
Suecia. Competencia pública La propuesta realizada por Saltman y Otter (1987) para Suecia se basa en la competencia entre los centros sanitarios públicos y la libertad de elección se limita a esos mismos centros. Los proveedores compiten por los pacientes favoreciendo una mayor eficiencia.
España. Informe Abril La propuesta de la Comisión Abril basa su propuesta de reforma en la constitución de un mercado interno donde el Estado y las comunidades autónomas financian la asistencia sanitaria. Las áreas de salud son las compradoras entre los distintos proveedores en competencia (hospitales, centros de salud, etc.). Para ello, sin embargo, se requieren algunos cambios: a) Homogeneización definitiva de los niveles de financiación de las diferentes comunidades autónomas y establecimiento de criterios de distribución de recursos aceptados por todos. b) Diseño de nuevas estructuras de provisión de servicios a nivel extrahospitalario, en la línea de modelos asistenciales que constituyen unidades de gestión. c) Transformación generalizada de los centros hospitalarios públicos en auténticas empresas de servicios, mediante fórmulas tipo sociedad anónima de capital público.
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Patrocinadores Compradores de asistencia
Oferta sanitaria en competencia de precios y calidad
Primas económicas
Cubren la asistencia
Asistencia sanitaria Proveedores públicos y privados
Pacientes Derecho a la asistencia
Figura 2.4
d) Desregulación del aparato administrativo actual y de la transformación del carácter estatutario del personal sanitario, generalizando la relación laboral. e) Colaboración del sector privado. Un posible esquema que recoge lo esencial de estas reformas podría ser el representado en la Figura 2.4. En este contexto se han de considerar algunas funciones que han de cumplir las entidades financiadoras (Seguridad Social, Administración, etc.) y los compradores de los servicios sanitarios (en España, las áreas de salud): a) Por parte de las entidades financiadoras: — Establecimiento del alcance de las prestaciones sanitarias que se ofrecen. — Control de la población asegurada o cubierta. — Acreditación de los proveedores y exigencias de calidad y resultados. b) Por parte de los compradores de servicios: — Elección de los proveedores en las mejores condiciones de calidad y precio. — Facilitar la asistencia a la población, adecuándose a los recursos que administra.
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— Acuerdo con los proveedores de los sistemas de retribución. — Control de la utilización de servicios por los usuarios. Naturalmente, la práctica de un sistema así no está exenta de temores y dificultades para su buen funcionamiento. Hay quienes afirman que aumentarán los costes administrativos, consecuencia de las notables mejoras de información que requiere y la implantación de nuevas tecnologías en este sentido. Además, en un clima de restricción económica, se puede producir un descenso en la calidad de la asistencia, al mismo tiempo que podría darse una selección de pacientes por parte de los proveedores y un rechazo de las prestaciones que sean menos rentables. Estas dificultades, que no pueden calificarse de novedosas, hay que afrontarlas con rigor en los planteamientos y exigiendo en las condiciones de los contratos todo lo necesario para encauzarlas adecuadamente. Los beneficios, por otro lado, son también patentes. La competencia mejora la eficacia y se ofrecerá un servicio más acorde con los requerimientos de los pacientes que, al poder elegir, castigan a quienes ofrecen una peor calidad. Se dará un mayor conocimiento de los costes que obligará a una gestión más eficiente. BIBLIOGRAFÍA ABRAHAMS D. The Swedish Medical Insurance Schemes. The way ahead for the United Kingdom. Lancet, 1988, 1 (8575-6). ARTELL JJ. Características del sector sanitario en los países industrializados. En Cuervo, JI et al. Gestión de hospitales, Madrid. Vicens Vives, 1994. COLL P. La financiación de los sistemas sanitarios. El caso de España. Jano 656-H, 47-59, 1985. Comisión de Análisis y Evaluación del Sistema Nacional de Salud. Julio, 1991. COSTAS JC, LÓPEZ CASANOVAS G. Aspiraciones colectivas y eficiencia en el sistema sanitario. Papeles de Economía Española, 37: 225-241, 1988. ELOLA FJ, Democracia y sistema sanitario. Gaceta Sanitaria, 1989, 3: 472-75. ENTHOVEN A, KRONICRA. A consumer-choice health plan for the 1990s. Universal health insurance in a system designed to promote quality and Economy. N Engl J Med, 1989, 320 (1). HARRISON S. Organización de la sanidad inglesa en la década de los 90. Seminario sobre Análisis Comparado de Sistemas y Políticas de Salud. Madrid, ENS, 1990. MOYA V, GONZÁLEZ NAVARRO F. La sanidad española en la Europa de Maastricht, 1993. MUÑOZ A. Los sistemas sanitarios y su organización. Madrid, FISS, 1989.
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OCDE, The Reform of Health Care in Selected OECD countries. Draft Document WHO. Working Party on Social Policy. París, 1990. PENN P, y MCGUIRE A. La reforma del Servicio Nacional de Salud en el Reino Unido. ICE, 1990, 681-2: 27-44. PINEAULT R, DAVELUY C. La planificación sanitaria. Barcelona, Masson, 1987. ROEMER I, Sistemas nacionales de salud como intervenciones de mercado. Seminario sobre Análisis Comparado de Sistemas y Políticas de Salud. Madrid, ENS, 1990. ROVIRA J. Alternativas de provisión pública y privada en un sistema de financiación pública. Segundo Congreso de Salud Pública y Administración Sanitaria. Madrid. Sespas 1987. Special Report of the Council of the British Medical Association on the Government’s White Paper: Working for Patients. Papeles de Gestión Sanitaria, 1990, 19. SALTMAN RB, VON OTTER Public Competition versus Mixed Market. An Analytic Comparison. Health Policy, 1989, 11: 43-45. Transformation of American Health Care. N Engl J Med, 1988, 318 (5). VILLOTA F. Luces y sombras en las reformas sanitarias italiana y española. ICE, 1990, 681-2. WYNAND PMM. «Perestroika» en el sistema sanitario holandés. ICE , 1990, 681-2. Revitalización de los sistemas de asistencia pública; propuesta para la competencia pública en Suecia. Papeles de Gestión Sanitaria. 1988. Secretaries of State for Health. Working for patients 1989. Londres: HMSO. Health Care Reforms in Europe. Madrid. Ministerio de Sanidad y Consumo, 1993.
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Anexo I Asistencia primaria País Alemania
— Libre elección de médico registrado — Acceso directo al especialista
Bélgica
— Libre elección de médico concertado — Es posible consultar con el especialista sin ser remitido por el médico general
Dinamarca
— Asistencia médica — • Elección de médico: — • – Grupo I limitada por cupo y distancia al domicilio (cada seis meses) — • – Grupo II libre (acceso directo al especialista) — Podología: Por prescripción médica y en caso de diabetes o crecimiento de las uñas que requiera tratamiento — • Elección: – Grupo I limitada – Grupo II libre
España
— Libre elección de médico de INSALUD — En ciertos casos se requiere autorización previa del médico
Francia (sistema de reembolso)
— Libre elección de médico concertado
Grecia
— No hay elección de médico
Holanda
— Libre elección de médico concertado (cada seis meses)
Irlanda
— Elección limitada de médico — Sólo por categoría I
Italia
— Elección limitada de médico concertado
Luxemburgo (sistema de reembolso)
— Libre elección de médico — Tratamiento en el extranjero con autorización de la Caja
Portugal
— Libre elección de médico del SNS dentro de su región
Reino Unido
— Elección limitada de médico
Fuente: Limón C. Prestaciones sanitarias en los países de la Comunidad Europea. Ministerio de Sanidad y Consumo, 1994.
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Participación del asegurado/usuario en la financiación — Gratuita — Servicios médicos y de ATS — • Activos y VIPO: 25 por 100 de la tarifa establecida ó 92 francos belgas — • VIPO preferentes: del 10 al 20 por 100 de la tarifa ó 35 francos belgas — Por medios diagnósticos (véase prestación correspondiente) — Grupo I: gratuita, salvo podología, que paga 2/5 de la tarifa — Grupo II: gastos que excedan de la cantidad sufragada para el Grupo I
— Gratuita — 30 por 100 de la tarifa médica — 40 por 100 de la tarifa de enfermería — Por medios diagnósticos (véase prestación correspondiente) — Exenciones (consultar prestación farmacéutica) — Gratuita — Gratuita — Gratuita — Por año: 85.000 liras, para personas con ingresos superiores a un — determinado nivel de renta — Por medios diagnósticos (véase prestación correspondiente) — Exenciones (consultar prestación farmacéutica) — 5 por 100 de los honorarios médicos según tarifa (20 por 100 de la primera visita domiciliaria en un periodo de 28 días) — Sólo en visitas domiciliarias: 270 escudos — Por medios diagnósticos (véase prestación correspondiente) Exentos: embarazadas, <12 años, enfermos crónicos renales, diabéticos, parkinson, tuberculosis, lepra y cáncer, donantes de sangre — Gratuita
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Anexo II Medios diagnósticos en régimen ambulatorio País
Participación del asegurado/usuario en la financiación
Alemania
— Gratuitos
Bélgica (sistema de reembolso)
— Gratuitos, excepto las pruebas generales para Activos y VIPO no preferentes con un 25 por 100 de participación
Dinamarca
— Gratuitos
España
— Gratuitos
Francia (sistema de reembolso)
— Por pruebas de laboratorio: participación del 40 por 100 de las tarifas Exenciones (véase prestación farmacéutica)
Grecia
— Gratuitos
Holanda
— Gratuitos
Irlanda
— Gratuitos
Italia
— Las personas con ingresos superiores a un determinado nivel de renta pagan hasta 100.000 liras por atención especializada y pruebas diagnósticas, más un 10 por 100 adicional del resto del importe — Las personas con ingresos inferiores al límite establecido por análisis del laboratorio, rayos X, ecografía: participación del 40 por 100 de la factura, desde un mínimo de 1.000 liras hasta un máximo de 40.000 liras por prueba. Si necesita más de una prueba, un máximo de 80.000 liras. — Exenciones (consultar prestación farmacéutica)
Luxemburgo
— Gratuitos
Portugal
— Por análisis, pruebas cardiovasculares, electroencefalogramas, otorrinolaringología, neurofisiología, radiología y TAC: la aportación varía de 90 a 550 escudos según la prueba. — Exenciones: mujeres durante embarazo y parto, <12 años, enfermos crónicos y donantes de sangre
Reino Unido
— Gratuitos
Fuente: Limón C. op. cit.
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Anexo III Asistencia especializada País Alemania
Bélgica
Dinamarca
Asistencia
Participación del asegurado/ usuario en la financiación
— AMBULATORIA: • A cargo de médicos con convenio que ejercen de forma liberal • Libre elección de médico • Acceso directo al especialista — EN RÉGIMEN DE INTERNAMIENTO: • Libre elección entre los concertados
— Gratuita
— AMBULATORIA: • A cargo de médicos con contrato que ejercen de forma liberal • Libre elección de médico • No es necesario ser remitido por el médico general para consultar al especialista
— Por visita • Activos y VIPOS: 25 por 100 de la tarifa establecida o 113 francos belgas • VIPO preferentes: del 10 al 20 por 100 de la tarifa establecida — Por medios diagnósticos (véase prestación correspondiente)
— EN RÉGIMEN DE INTERNAMIENTO: • Libre elección entre los concertados
— Por día de hospitalización • Activos y VIPO: 225 francos belgas • VIPO preferentes: 90 francos belgas — Por medicamentos, por día 25 francos belgas — Por especialista (excepto servicio quirúrgicos especiales y obstétricos) igual que la asistencia ambulatoria
— AMBULATORIA: • A cargo de médicos con contrato que ejercen de forma liberal y, principalmente, de los hospitales a través de las consultas externas • Elección de médico: Grupo I: limitada Grupo II: libre • Consultas al especialista: Grupo I: bajo prescripción Grupo II: directamente — EN RÉGIMEN DE INTERNAMIENTO: • Elección limitada de hospital
— Grupo I: gratuita — Grupo II: la parte de los gastos que exceda de los gastos sufragados para el Grupo I
— En habitación colectiva: 10 marcos desde el día 19 de admisión por un máximo de 14 días al año
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Anexo III Asistencia especializada (cont.) País
Asistencia
Participación del asegurado/ usuario en la financiación
España
— AMBULATORIA Y EN RÉGIMEN DE INTERNAMIENTO: • Se realiza en los hospitales y en los centros especializados dependientes de éstos • Elección limitada de médico y hospital. Es precisa la remisión por el médico de atención primaria excepto urgencias
— Gratuita
Francia
— AMBULATORIA (reembolso): • A cargo de médicos con contrato que ejercen de forma liberal y en consultas externas de hospitales
— Por visita: 30 por 100 de la tarifa establecida Exenciones (véase prestación farmacéutica) — Por medios diagnósticos (véase prestación correspondiente) — Tarifa diaria por gastos de hospitalización: de 55 francos y el 20 por 100 adicional, para estancias inferiores a 30 días Exenciones: hospitalización superior a 30 días, servicios especiales, prematuros y hospitalización relacionada con el embarazo, parto y postparto
— EN RÉGIMEN DE INTERNAMIENTO (pago por terceros): • Libre elección entre hospitales públicos y privados concertados
Grecia
Holanda
— AMBULATORIA Y RÉGIMEN DE INTERNAMIENTO: • A cargo, fundamentalmente, de los hospitales públicos y concertados • No existe elección de médico ni de hospital
— Gratuita
— AMBULATORIA Y RÉGIMEN DE INTERNAMIENTO: • A cargo de los hospitales concertados • Elección limitadal
— Gratuita
— En caso de utilización de un hospital privado existe una subvención de un 10 a un 20 por 100
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LA SANIDAD EN EUROPA
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Anexo III Asistencia especializada (cont.) País
Asistencia
Participación del asegurado/ usuario en la financiación
Irlanda
— AMBULATORIA Y EN RÉGIMEN DE INTERNAMIENTO: • A cargo de los hospitales • Elección limitada
— Categoría I: gratuita — Categoría II: • Ambulatoria, 12,5 libras irlandesas por consulta • Hospitalización en sala común participación de 12,5 libras irlandesas por día, hasta un máximo de 100 libras al año (en sala privada gastos a cargo del paciente)
Italia
— AMBULATORIA: • A cargo de médicos asalariados o trabajando por su cuenta bajo contrato • Elección limitada de médico
— Las personas con ingresos superiores a un determinado nivel de renta pagan hasta 100.000 liras por atención especializada y medios diagnósticos (consultar prestación correspondiente) Exenciones — Gratuita
— EN RÉGIMEN DE INTERNAMIENTO • Elección limitada de hospital
Luxemburgo
— AMBULATORIA: • A cargo de médicos con contrato que ejercen de forma liberal • Libre elección de médico • Tratamiento en el extranjero con autorización — EN RÉGIMEN DE INTERNAMIENTO • Libre elección de hospital • Tratamiento en el extranjero con autorización
— 5 por 100 de los honorarios médicos según tarifa (20 por 100 de la primera visita domiciliaria en un período de 28 días) — Por alojamiento y manutención: 175 francos al día
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GESTIÓN SANITARIA
Anexo III Asistencia especializada (cont.) País Portugal
Asistencia — AMBULATORIA: • A cargo de médicos asalariados o trabajando por su cuenta bajo contrato • Elección limitada de médico — EN RÉGIMEN DE INTERNAMIENTO • Libre elección de hospital • Tratamiento en el extranjero con autorización
Reino Unido
— AMBULATORIA Y EN RÉGIMEN DE INTERNAMIENTO: • A cargo de médicos de hospital • Remisión por el médico excepto urgencias • Elección limitada
Participación del asegurado/ usuario en la financiación — Por visita: 70 escudos (visita domiciliaria 270 escudos) — Por medios diagnósticos (véase prestación correspondiente) Exentos (véase asistencia primaria) — Gratuitas en habitación colectiva — En hospitales privados: del 10 al 50 por 100 según ingresos y cobertura profesional del paciente
— Gratuita (salvo en habitación privada, que paga una tarifa por día y/o especialistas privados cuyos honorarios son a cargo del paciente)
Fuente: Limón C. op. cit.
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INTRODUCCIÓN
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3 Economía de la salud
INTRODUCCIÓN Es evidente que la salud y los cuidados sanitarios tienen poco que ver con la economía. No son temas económicos, como son, sin duda, las actividades del comercio, la industria, el desempleo, la balanza de pagos o los problemas de la inflación. Sin embargo, todo el mundo admite que estos temas económicos pueden también ser analizados desde el punto de vista político, sociológico o ético y sus conclusiones pueden ser tan serias e importantes como las obtenidas por la economía. Nadie duda, por ejemplo, de las consecuencias políticas y, desde luego, sociológicas de una alta tasa de desempleo en nuestra sociedad. La economía, como sucede con otras ciencias sociales, tiene su propio cuerpo de conocimiento, que consiste en un modo peculiar de pensar que, asociado a técnicas propias que ha desarrollado, permite obtener unos resultados concretos sobre la naturaleza del problema que estudia. Por tanto, la economía, como disciplina, puede tener un poder analítico considerable cuando se aplica a temas que no se consideran «económicos», como la salud. De ahí que la economía de la salud se ocupa en gran parte de la conexión entre medicina y economía. Mucha gente cree que aplicar las formas económicas de pensamiento al sistema sanitario es tanto como mercantilizarlo. Sin embargo, pocos piensan en otra posibilidad, verdadero fin de la economía de la salud: tratar de obtener el máximo de salud para la población con los recursos existentes, que siempre serán limitados. La economía de la salud es una rama de la economía del bienestar y en sus propias raíces se sustentan conceptos tan fundamentales como la demanda y la 51
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oferta sanitaria con sus diversas implicaciones en la vida real, que son objeto de debate en todo el mundo occidental que tiene sistemas de salud financiados con fondos públicos. La economía versa sobre aquello que la gente valora y sobre cómo maximizar el valor de lo que obtiene por medio de los recursos que dedica a una actividad concreta. Aplicada a la asistencia sanitaria, cuyo fin es restaurar la salud perdida o mitigar el sufrimiento, se entiende la importancia que ha adquirido la economía de la salud, dados los enormes recursos que se dedican a ese fin. Y los economistas han realizado contribuciones importantes en este campo, esencialmente multidisciplinar. La Figura 3.1 explica la estructura fundamental de la economía de la salud. Un análisis más detenido de cada uno de los apartados nos llevaría a precisar mejor el contenido de todo lo que configura la economía de la salud. Siguiendo también en esto a Williams (1989): a) Naturaleza y valor de la salud. Hace referencia a los atributos que se perciben como salud, el valor de la vida, las escalas de utilidad de la salud, etc. La salud es un concepto relativo y lo que constituye una enfermedad o no está referido a un contexto social y cultural en el que evoluciona el individuo (Pineault, Daveluy, 1987). ¿Cómo se puede medir la salud? No bastan los indicadores de mortalidad, morbilidad, factores de riesgo o de incapacidad. Además, existe la concepción individual de la salud, que aporta un elemento cualitativo importante. A la hora de medir los costes y beneficios de la asistencia sanitaria, los economistas han hecho aportaciones significativas en el ámbito de la salud. b) Influencias sobre la salud. Cada vez se conocen con más profundidad los factores determinantes de la salud, que son muy diversos: — factores genéticos — factores ambientales y del entorno — factores relacionados con hábitos y estilo de vida — niveles de renta y educación — sistema sanitario Algunos de estos factores están necesariamente interrelacionados: los hábitos y estilos de vida están en conexión con el nivel de renta y la educación. La demanda sanitaria (de cuidados de salud) será una consecuencia de todo ello.
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ECONOMÍA DE LA SALUD
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La estructura esquemática de la economía de la salud B: Influencia sobre la salud (aparte de cuidados médicos)
A: Naturaleza y valor de la salud
C: Demanda de cuidados de salud
D: Oferta de cuidados de salud
E: Análisis de mercados
F: Evaluación microeconómica
G: Planificación, Presupuestos, Regularización Seguimiento
H: Evaluación de sistemas completos Fuente: Williams, A., «Economía de la salud: su estructura, contenido y evolución». pág. 6. Rev. de Economía Pública, 4, 3/1989.
Figura 3.1.
c) Demanda de cuidados sanitarios. Tanto la naturaleza y el valor de la salud como los factores determinantes que influyen en ella son la causa de la demanda de cuidados sanitarios. La demanda de asistencia es sentida como una necesidad, debido a la percepción personal; pero esa necesidad se encauza, a su vez, a
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d)
e)
f)
g)
h)
través de la relación de «agente» que establece el médico. Aquí entran en juego la capacidad del sistema de satisfacer esa necesidad, así como las barreras de acceso existentes (tiempos de espera, distancia, etc.). Las listas de espera y la insatisfacción del sistema sanitario público dirigen a una parte de la población al mercado privado puro o a través de compañías de seguro. Oferta de cuidados de salud. Aquí entran en consideración todas las características de los factores de producción y de la función misma de producción sanitaria. La organización sanitaria, los costes de producción, remuneración e incentivos del personal, la incorporación de nuevas tecnologías y su evaluación, etc., adquieren una importancia relevante. Análisis de los mercados. En el mercado se produce la relación entre la demanda y la oferta. ¿Cómo es el mercado sanitario? Su carácter imperfecto está claramente admitido, pero se estudian nuevos tipos de mercados internos competitivos, para mejorar la eficiencia del sistema. Evaluación micro-económica. La evaluación económica de los distintos modos de proveer los cuidados sanitarios hace referencia al lugar, la frecuencia, etc., referidos tanto a la detección y diagnóstico como al tratamiento. Han de evaluarse los costes y también los beneficios, desde las distintas perspectivas que han de contemplarse. Planificación, presupuesto, regularización, seguimiento. Se contempla el marco de organización del sistema referido tanto a la efectividad de los instrumentos disponibles para optimizar su funcionamiento como a la interrelación de los sistemas de presupuestos y sus mecanismos reguladores. Los incentivos que se ofrecen a los que toman decisiones es otro aspecto que debe ser considerarado. Evaluación de sistemas completos. Por tanto, surge la comparación entre diversos sistemas, tanto en sus estructuras financieras como en sus cargas. Sin olvidar las consideraciones relativas a la eficiencia y los criterios de equidad que presiden.
EL ANÁLISIS ECONÓMICO EN LA ASISTENCIA SANITARIA Durante muchos años, la asistencia sanitaria, y más en concreto la hospitalaria, se ha comportado al margen de cualquier consideración económica. Sus peculiares características —que, sin duda, las tiene— han facilitado que el hospital no haya tenido en cuenta, en su gestión or-
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dinaria, todo aquello que es fuente de progreso en las empresas comerciales e industriales. Las decisiones asistenciales eran tomadas al margen de cualquier análisis económico, con el pretexto de que este último no podía interferir en aquél. Desde hace un par de décadas las cosas han cambiado. La sanidad, sobre todo en los países occidentales, ha adquirido una enorme importancia como sector que utiliza una gran cantidad de recursos que son escasos y por su creciente participación en el producto interior bruto. No existen razones para excluirla del análisis económico. Y este hecho no ha de provocar recelos de ningún tipo, puesto que se ha de llevar a cabo sin menoscabo de la libertad de los profesionales de la sanidad en el ejercicio de su profesión. Aquellos que financian la sanidad —la Administración, compañías de seguros, personas individuales, etc.— presionan cada vez más para que se adopten las prácticas de tratamiento cuya eficacia esté en consonancia con el coste. Si la economía, como ciencia, trata de hacer un uso racional y de administrar los recursos escasos, los procesos de gestión que tanto éxito han tenido en otros sectores bien pueden aplicarse al sector sanitario. Asumir que la salud es un bien escaso presupone que los inputs necesarios para su producción son limitados y que deben ser asignados del modo más eficiente posible. Los recursos que se asignan a sanidad deben hacerse con criterios de eficiencia social y entran en competencia con los recursos que se destinan a educación, industria, vivienda, etc. La preocupación por la contención del gasto, progresivo y difícil de controlar, ha sido otro de los factores que ha inducido a la necesidad de inculcar, en el personal clínico, una vigilancia del empleo de los recursos de asistencia sanitaria. Los médicos deben desempeñar un doble y complejo papel: — Tratar de ofrecer a los pacientes una asistencia de calidad, — Responsabilizarse del uso más adecuado del gasto. Este novedoso enfoque requiere el necesario esfuerzo para la formación del personal clínico en el empleo de recursos, cambios de la organización, nuevos sistemas de pago, etc., unido a una información integral más minuciosa que relacione los aspectos clínicos y los financieros. El hospital es una empresa con todos los ingredientes derivados de su dificultad. Es un hecho admitido que el análisis y la gestión de las empresas de servicios sanitarios tienen una mayor complejidad. Algunos factores de esta dificultad, referidos de modo especial a los hospitales, son los siguientes:
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El «producto» es la persona enferma Por tanto, hay tantos productos como pacientes. No obstante, se continúa haciendo un esfuerzo de investigación para definir con precisión lo que se entiende por «producto hospitalario» y que integre las diversas visiones que existen hoy día. Elevado número de centros de decisión Cada departamento (su número es mayor cuanto más complejo es el hospital) y, dentro de él, cada médico toma decisiones que tienen indudables repercusiones en la gestión del hospital. Las dificultades para atenerse a criterios uniformes, no ya en las actuaciones médicas sino en otros muchos aspectos, son muy grandes. El trabajo y su resultado no puede ser estandarizado Por tanto, el control burocrático no será efectivo. El margen de maniobra que han de tener quienes utilizan unos conocimientos altamente especializados, como sucede en los hospitales, es considerable. Complejidad del mercado El número de segmentos de la clientela es amplio. Difícilmente puede centrar sus actividades en un segmento específico del mercado, salvo excepciones concretas, como pueden ser los hospitales monográficos. Pero aun en estos últimos, el nivel cultural de los pacientes, su estatus social y los niveles de exigencias son distintos; y el personal del hospital ha de tratar de satisfacer a todos ellos. Amplitud de las operaciones Existe una amplia oferta de servicios con una utilización intensiva de mano de obra. En los hospitales, el gasto de personal oscila entre el 60 y el 70 por 100 de la cuenta de explotación. Factores jurídicos, políticos (sector muy reglamentado) y del entorno social Inciden de modo más o menos directo en las dificultades para la gestión de los hospitales y de las empresas de servicios. Se encuentran muy regulados legalmente por la Administración.
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Coste de asistencia Con frecuencia, el paciente no abona directamente el coste de asistencia y lo hace por medio de terceros, como la Administración, compañías de seguros, etc. Un argumento que se utiliza para excluir las cuestiones sanitarias de la economía es la consideración de la salud como objetivo primordial sobre cualquier otro. Se afirma, con frecuencia, que nuestros deseos se ordenan según la prioridad, de forma que el que ocupa el segundo lugar sólo se satisface cuando ha sido alcanzado el primero. El hecho de que cada día tomemos decisiones que influyen negativamente sobre la salud demuestra que no siempre es cierto. Comparemos reducciones de salud con beneficios de otro tipo. Por ejemplo, el fumador que enciende un cigarrillo adicional está afirmando que el beneficio marginal que se deriva de ello es mayor que el coste marginal del cigarrillo y que el que se deriva del daño ocasionado por ello (Cullis y West, 1984). Por otro lado, la equidad se considera como un factor determinante en la organización de los servicios sanitarios de los países occidentales. De hecho, las desigualdades siguen existiendo tanto por razón del nivel socioeconómico como por el ámbito espacial donde se reside. Todo ello conduce al planteamiento de si es conveniente establecer el nivel de asistencia garantizable a todos los ciudadanos. Las dificultades reales que conlleva son fácilmente deducibles.
ECONOMÍA Y SANIDAD Los servicios sanitarios constituyen un sector de la actividad económica de importancia creciente en todos los países del mundo desarrollado. En las dos últimas décadas se ha manifestado con un dinamismo superior al de otros sectores. Su estructura productiva se relaciona con más de cuarenta ramas de la actividad económica, contribuyendo de manera significativa a la generación del valor añadido y a la actividad de otros sectores (de modo especial al de productos químicos en el que se engloban los farmacéuticos) (Tabla 3.1). La mejora del estado general de salud de una población incide en el crecimiento de la producción y puede contemplarse como bien de consumo —se puede disfrutar de la buena salud— y de inversión. El desarrollo económico tiene, por otro lado, una influencia determinante en el gasto sanitario, que aumenta progresivamente con aquél. Las importantes diferencias en el gasto sanitario entre unos
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Tabla 3.1 Principales consumos intermedios (España, 1986. En porcentaje del total)
Ramos
01 Productos de la agric., silvic., y pesca 06 Productos petrolíferos refinados 09 Energía eléctrica 18 Productos químicos 21 Máquinas de oficina y de tratamiento de la información 22 Material eléctrico 25, 26 y 27 Alimentos (carnes y conservas, leche y productos lácteos y otros alimentos) 30 Productos textiles, vestidos 35 Productos de caucho y plástico 37 Estudios y obras de ingeniería civil 38 Recuperación y reparación 39 Comercio 42 Transporte por carretera, oleoductos, gaseoductos 46 Comunicaciones 50 Alquiler inmobiliario 53 Servicios destinados a la venta no c.o.p. TOTAL
Sanidad destinada a la venta R.52
Sanidad no destinada a la venta R.56
Total Sanidad
1,9 2,5 5,2 23,1
2,7 2,9 6,8 23,6
2,4 2,8 6,2 23,4
14,1 2,5
8,9 4,5
10,6 3,8
8,8 1,3 2,6 1,4 1,3 5,8
8,2 1,6 3,1 2,6 2,0 4,9
8,4 1,5 2,9 2,2 1,8 5,2
2,3 2,0 5,5
1,9 1,4 0,6
2,1 1,6 2,3
7,3
10,8
9,7
100,0
100,0
100,0
Fuente: Barea J. Gómez A., El problema de la eficiencia del sector público en España. IEE, 1994.
países y otros —incluso en los países desarrollados occidentales— se explican por sus diferentes niveles de renta. En aquellos países en los que se ha universalizado la asistencia sanitaria con cargo al Presupuesto Nacional o la Seguridad Social, el incremento del gasto sanitario ha aumentado considerablemente. En este caso, y si existe un sistema equitativo en su distribución, puede afirmarse que el gasto público en sanidad dará lugar a una redistribución positiva de la renta. No faltan quienes, por fin, consideran algunos efectos negativos que el crecimiento económico tiene sobre la salud. Las enfermedades asociadas a determinados estilos de vida —consumo de alcohol, tabaco, accidentes de tráfico, etc.— están muy relacionadas con socie-
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dades de niveles de renta elevados. Las acciones tendentes a la educación y promoción de la salud se hacen particularmente necesarias en estas circunstancias. NECESIDADES Y RECURSOS EN LA ASISTENCIA SANITARIA La salud es un bien económico puesto que le caracteriza la escasez, la necesidad es superior a la oferta. La salud es, asimismo, un bien de inversión tanto para la persona como para la sociedad. El tiempo que se rescata a la enfermedad se destina al incremento de la producción y de la renta nacional. Si partimos del hecho, ampliamente constatado, de que las necesidades son crecientes e ilimitadas (la demanda de asistencia sanitaria) y los recursos son finitos (la oferta es limitada), resulta inevitable la necesidad de adjudicar esos recursos a diversas actividades en competencia. El análisis económico, sin dejar de lado las consideraciones sociales, hace aquí su aparición para una mejor asignación de los recursos escasos. El análisis económico no puede referirse únicamente a los costes, sino también a los beneficios y resultados que se obtienen. El coste real de llevar a cabo una determinada actividad es el beneficio que se pierde por no utilizar esos mismos recursos en el mejor de sus usos alternativos. Se trata, en definitiva, de maximizar los beneficios totales por el uso de unos recursos existentes que son escasos. Es lo que se entiende por coste de oportunidad. Debido a que la asistencia sanitaria especializada, particularmente la hospitalaria, es la que consume mayor proporción de recursos, los mayores esfuerzos de análisis económico se han concentrado en este sector. Las prioridades, que siempre requieren un juicio de valor, las establece, principalmente, el personal clínico, aunque de manera creciente, sobre todo en la planificación sanitaria, las autoridades correspondientes han adquirido el gran protagonismo. Frente a las consecuencias de tipo económico en la asistencia sanitaria, se argumenta que los médicos tienen la responsabilidad de prestar la mejor asistencia a cada paciente. ¿Puede esto significar que la consideración de los costes en las decisiones clínicas no es compatible con la ética profesional? Como afirma Drummond, «la respuesta puede estar en hacer una definición entre las decisiones médicas tomadas en favor de un paciente y las tomadas a favor de un grupo de pacientes (tales como la ampliación de los servicios). En nuestra opinión, sería perfectamente lógico que el personal clínico
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prestase a cada uno de los pacientes todos los cuidados que su estado requiriese, al tiempo que participase en un proceso de toma de decisiones que, a la hora de evaluar las demandas contrapuestas de implantación de servicios, tiene en cuenta la perspectiva social más amplia». El concepto de coste de oportunidad pone justamente de manifiesto que, en situación de recursos escasos, la decisión de asignar recursos a un determinado paciente conlleva a su vez la decisión de negárselo a otro. Desde esta perspectiva, la actuación asistencial no ha de plantearse tanto desde un punto de vista del paciente individual sino como una responsabilidad social de un grupo de pacientes. Los sistemas de pago prospectivo que se van generalizando poco a poco, así como otras medidas que tienen en cuenta consideraciones de coste-rendimiento, van dirigidos todos ellos a que la práctica médica no quede al margen de las consideraciones económicas sin renunciar a su papel de defensa de los pacientes. EL PROCESO PRODUCTIVO EN LA ASISTENCIA SANITARIA El proceso productivo es una actividad que tiene por finalidad transformar determinados recursos —factores productivos— en un bien o producto final. Se denominan también inputs (recursos) y outputs (resultado final). Este concepto es asimismo aplicable a la producción de servicios sanitarios, donde se combinan ciertos recursos para obtener unos servicios llamados productos intermedios y el producto final (Figura 3.2). En otras palabras, es cualquier actividad que crea utilidad actual o futura. No se puede considerar como producción únicamente la agri-
Recursos:
- Médicos - Enfermeras - Aparatos - Edificios
Producción de servicios sanitarios
Producción de salud Productos intermedios: - consultas - intervenciones - hospitalización
Figura 3.2
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Producto final: Mejora de la salud o enfermo curado.
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cultura o la manufactura, en cuanto a que transforman una mercancía en un producto distinto. Cuando un médico realiza la historia clínica del paciente o efectúa la exploración física está llevando a cabo un proceso de producción; del mismo modo, el almacenamiento de un producto o la proyección de una película en una sala cinematográfica son procesos de producción. La función de producción es la relación en la que se combinan los factores de producción para lograr el producto. De aquí se deduce que la cantidad de producto (output) no se puede incrementar si no se utilizan mayores cantidades de algún factor de producción (input). Algunos autores ejemplifican la función de producción como una receta de cocina en la que la mezcla de los diversos ingredientes nos da la cantidad de producto. En un momento dado, se conocen las recetas de un determinado número de procesos productivos. La lista de estos procesos puede denominarse como la «tecnología disponible» (Lancaster, 1981). Las nuevas tecnologías disponibles llevan a cabo el proceso productivo de modo más eficiente. Por el contrario, emplear tecnologías que utilizan mayor cantidad de medios, es un proceso productivo «técnicamente ineficiente». Los avances recientes en el campo de la electromedicina ilustran de modo claro cómo el proceso productivo de determinados pacientes se ha resuelto de modo más eficiente con las nuevas tecnologías. Por ejemplo, la litotricia, la cirugía ambulatoria, etc., logran un ahorro importante en los componentes de los factores productivos para conseguir la curación del paciente (el producto final), además de una mayor comodidad en el propio proceso productivo. La función de producción nos señala cómo variará el producto si cambian algunos factores de producción. Aquellos factores que no pueden cambiar en un tiempo corto se llaman factores fijos; y se denominan factores variables los que pueden cambiar a corto plazo. Por ejemplo, si se desea incrementar el número de intervenciones quirúrgicas de un hospital, los quirófanos existentes se consideran como un factor fijo (salvo que el espacio disponible permitiera construir nuevos con cierta rapidez), mientras que el tiempo de los cirujanos, instrumentistas, etc., se puede considerar como un factor variable, si resulta factible que puedan dedicar más horas al quirófano. El número de camas existentes es también un factor fijo. El consumidor —en este caso el paciente— utiliza los recursos existentes con el fin de «producir» una mejora en la salud o la curación como producto final.
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EL MERCADO Y LA ASIGNACIÓN DE RECURSOS El mercado, en términos generales, es el lugar público de compra y venta de bienes y servicios que, naturalmente, no se circunscribe a un espacio concreto, sino que agrupa a todas las personas que se hallan en estrechas relaciones comerciales y efectúan transacciones sobre un producto. Puede referirse también como el conjunto de actos de compra y venta de ciertos bienes, en tiempo y espacio determinados. En última instancia, en el mercado se da la confrontación entre la oferta y la demanda de bienes y servicios; del mutuo acuerdo entre ambos surge el precio. Si la salud, como se ha dicho, es un bien económico y, como tal, escaso, ¿puede, como sucede con otros bienes, estar sujeto a la elección del consumidor en el libre juego del mercado? Esta cuestión, que tiene gran importancia, no deja de ser objeto de controversia. El mercado, como mecanismo de asignación de recursos, resulta, en principio, el instrumento más eficiente, afirman algunos. Al ser el mercado el punto de encuentro de la demanda y la oferta, el equilibrio que se obtiene tanto en el precio como en las cantidades maximiza las preferencias de los agentes económicos. El mercado, al respetar la soberanía del consumidor, constituye el mecanismo de elección objetiva y más eficiente. Los precios de los recursos reflejan sus costes de oportunidad y, para una distribución dada de ingresos y riqueza, el mercado garantiza que los productos y servicios se producirán de la manera más eficaz ya que, en un sistema de competencia, los productores ineficaces quedarán fuera y los numerosos recursos se asignarán de manera más satisfactoria (eficiencia en la asignación). Las condiciones mediante las que un mercado competitivo conduce a la eficiencia económica se dan, según Stiglitz, en la llamada economía de bienestar y sistema descentralizado, cuando se cumple el óptimo de Pareto: cuando no es posible mejorar la situación de una persona, sin que al mismo tiempo empeore la de otra persona. «El interés del modelo competitivo se deriva, en parte, de su supuesta capacidad explicativa y, en parte, de sus implicaciones de eficiencia económica» (Arrow,1981). Pero todo ello hace suponer que no sólo se dan las condiciones de un modelo competitivo y la soberanía del consumidor, sino que también se da por válida la distribución de recursos naturales existentes en la sanidad. Sin embargo, existen dudas razonables de que la asistencia sanitaria pueda configurarse con las características descritas del mercado y pueda conducir a un empleo eficaz de los recursos. De hecho, en la mayor parte de los países occidentales, la asistencia sanitaria ha sido sustraída al mercado y el Estado
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ha asumido, como una de sus funciones, el asegurar a todas las personas dicha asistencia en condiciones de igualdad. Algunos de los motivos son los siguientes: Existencia de interacciones ajenas al mercado o existencia de externalidades Esto hace que la asistencia prestada a una persona tenga repercusiones en otras. La difusión de enfermedades contagiosas proporciona un ejemplo claro, al poder existir personas que subestimen el valor de las medidas asistenciales encaminadas a erradicarlas. Algo similar puede suceder con las medidas de salud pública y prevención, que refuerzan la tendencia a socializar, en cierto grado, la asistencia sanitaria. Existe además una interdependencia más general: la preocupación de los individuos por la salud de sus semejantes. Las manifestaciones económicas de esta preferencia se pueden encontrar en las donaciones privadas a los hospitales, a la investigación y a la formación médicas. Falta de conocimiento por parte de la demanda Con frecuencia, los consumidores no tienen los conocimientos necesarios para realizar la elección más adecuada y es el proveedor (sobre todo, el personal médico) el que determina la cantidad y calidad de la asistencia en nombre de los pacientes. Se da, como lo denominarían algunos, una relación agencial. Se produce una asimetría en la información. Esto explica el importante papel de los profesionales sanitarios quienes, en ausencia de responsabilidad económica, tienden a actuar de acuerdo con sus objetivos, ya sean monetarios, mejora de salud de sus pacientes, prestigio, etc. No es, pues, extraño que se tienda a maximizar los resultados por parte de los profesionales sanitarios, ignorando los costes. El riesgo y la incertidumbre son ingredientes significativos en la realidad de la prestación de unidades médicas Puede afirmarse, señala Arrow (1981), que prácticamente todas las características singulares de esta industria se derivan de la prevalencia de incertidumbre. La propia demanda de servicios médicos
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no responde a circunstancias estables, sino a parcelas del todo impredecibles. La preocupación por la equidad al tratarse de un bien de primera necesidad Esta preocupación ampara, en no pequeña medida, la conveniencia de que el Estado remedie lo que el mercado, por sí solo, no puede ofrecer. Algunas de estas razones son fácilmente discutibles porque, también, por ejemplo, la vivienda y la alimentación son bienes de primera necesidad y, sin embargo, los gobiernos no les dan el mismo tratamiento que a la sanidad. La mejor respuesta, en este caso, sería la de prestar un apoyo económico a los más pobres, en lugar de socializar el sector. Existen, de hecho, problemas reales —además de los citados—que limitan los resortes del mercado para resolver adecuadamente una correcta distribución de las provisiones sanitarias. Está fehacientemente demostrada la diferencia que existe entre el nivel sanitario deseado y el realmente adquirido. Si alguien considera que debe ser atendido médicamente, está dispuesto a pagar todo lo que puede para conseguirlo, con un desconocimiento grande de lo que en realidad necesita adquirir. Esto hace que los proveedores generen su propia demanda y establezcan el precio. Si a esto se añade el hecho, claramente constatado, de que existe escasa información y, además, poco fiable sobre la eficacia de muchos tratamientos y poca información sobre los costes, puede concluirse la penumbra en la que se mueve el mercado sanitario. Tanto más cuando se supone que la competencia exige como uno de sus postulados la trasparencia. Estos y otros problemas que acusan la debilidad del mercado han llevado a una consecuencia: la intervención de los gobiernos, lo que no significa que hayan mejorado las cosas, sino que han empeorado algunas y se han creado otras nuevas. LA DEMANDA Y LA OFERTA EN EL MERCADO SANITARIO Veámoslo en primer lugar en el mercado general. Por demanda se quiere expresar la cantidad de un determinado bien que los compradores están dispuestos a adquirir a cierto precio.
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Oferta en cambio es la cantidad de un bien que los vendedores están dispuestos a desprenderse a un cierto precio. Tanto la demanda como la oferta quedan referidas a un «determinado precio». El precio es el factor de mayor significación e importancia al tratar de la demanda y la oferta, pero hay además otros factores que influyen en el proceso de mercado. Por parte de la demanda pueden considerarse los siguientes: a) La capacidad de compra. Dependerá del nivel de renta disponible y de la distribución de dicha renta. Si está bien repartida, la demanda es mayor y viceversa; si el dinero se queda en pocas manos, da capacidad de compra sólo a esos que lo poseen, y no a la mayoría. b) Los gustos. Pueden desplazar la demanda de un bien a otro, sin que se cambien los precios. c) Las expectativas futuras. Si se espera que en un periodo próximo aumentará el precio de los licores, la gente está dispuesta a demandar mucho más en previsión de la nueva subida. d) La influencia del nivel de consumo anteriormente alcanzado. El nivel de consumo de un sujeto económico en un periodo está determinado por el nivel de consumo más elevado alcanzado en los periodos precedentes (como ha demostrado Modigliani). e) Existen otros factores, como el que Duesenberry ha llamado efecto demostración, que se manifiestan en una cierta tendencia a imitar niveles de consumo superiores (frecuente en los países subdesarrollados). f) La demanda de un bien dependerá, al mismo tiempo, de los precios de los demás bienes. Al subir el precio de la mantequilla, aumentará la demanda de margarina, y se puede dar el caso contrario con otros bienes: coches y neumáticos, por ejemplo. Se comprende fácilmente que exista alguna clase de bienes, «los de primera necesidad» (tales como alimentación, ropa, etcétera), indispensables para todo el mundo, cuya demanda apenas puede variar aunque cambie el precio. Por otra parte, en la oferta son significativos los siguientes factores: a) La oferta de un bien depende de los objetivos de las empresas: no será la misma oferta, si la empresa pretende vender el máximo posible, que si su objetivo es lograr los beneficios máximos. b) La oferta de un bien depende del precio de ese bien: cuanto mayor sea el precio de un bien, más rentable será su producción y, por tanto, mayor será la oferta.
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c) La oferta de un bien depende de los precios de los factores de producción. Un cambio en los precios de los diversos factores (salarios, etc.) tiene consecuencias en su oferta. d) La oferta de un bien depende también, como es lógico, del estado de la técnica, del precio de los demás bienes, etc. ¿Qué características tienen la demanda y oferta sanitarias? Es bien conocido que la oferta sanitaria tiene una restricción —también sucede en otras profesiones— por el hecho de que la entrada en la profesión tiene que tener una autorización legal. Se ejerce un control profesional en la práctica médica, con el aumento consiguiente del coste de las prestaciones médicas. Esta circunstancia se aleja de los supuestos de un mercado competitivo. En cuanto a la demanda de los servicios médicos, tiene su origen, como ya se ha dicho, en su carácter impredecible. Se solicita asistencia sanitaria cuando surge la enfermedad y su aparición es incierta. Pero, en este caso, tiene consecuencias en la capacidad laboral de quien padece la enfermedad y, por tanto, en sus ingresos actuales y futuros. Desde el punto de vista gráfico pueden representarse como se indica en la Figura 3.3, donde se pone de manifiesto la actitud del com-
Figura 3.3
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prador y el vendedor de un determinado bien. La curva de demanda es descendente porque, a medida que el precio desciende, el comprador adquirirá mayor cantidad de ese bien. La de oferta es ascendente porque, cuanto más alto sea el precio, el productor ofrece mayor cantidad del mismo bien. La demanda de servicios sanitarios, para determinadas variaciones de precios, permanece invariable, ya que se comporta como un bien esencial de primera necesidad (por ejemplo, el medicamento en una enfermedad crónica). No sucederá así cuando se trate de cuidados preventivos cuya demanda disminuirá ante subidas de precios. La demanda se verá afectada por la salud que se tenga y, desde luego, por la renta disponible. Por otro lado, las relaciones entre el médico y el paciente están basadas en la confianza y en el tipo de comportamiento, que difiere del de los negocios. Se admite que las restricciones morales de la profesión médica son más exigentes que las de otras profesiones. Arrow indica las diferencias entre el comportamiento esperado de un médico y el comportamiento esperado del hombre de negocios típico: a) Entre los médicos están virtualmente eliminadas tanto la competencia abierta de precios como la publicidad. (Esto ya no es cierto hoy día, puesto que tanto la competencia de precios como la publicidad van en aumento.) b) Se sobreentiende que el consejo que un médico puede dar, en cuanto a la conveniencia de ampliar un tratamiento suministrado por él o por otros, no está condicionado por su interés material. c) Por lo menos, se dice que cualquier tratamiento dado está determinado por las necesidades objetivas del caso y no limitado por consideraciones financieras. d) Se confía en el médico como experto para certificar la existencia de enfermedades y lesiones a efectos legales y de otro orden, y el consenso social es que la preocupación del médico por transmitir verazmente la información prevalecerá sobre su deseo de agradar a los pacientes. Sin embargo, y es un hecho que conviene subrayar, la incertidumbre sobre la calidad del producto sanitario está ampliamente corroborada. Afecta, además, tanto al proveedor, por el lado de la oferta, como al paciente, por parte de la demanda, aunque la información que posee el médico es mucho mayor que la del paciente.
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LA GRATUIDAD Y EL PAGO COMPLEMENTARIO El carácter preferente y de primera necesidad de la asistencia sanitaria —la conveniencia, por tanto, de que nadie quede excluido de sus beneficios— y la equidad —igualdad de acceso y tratamiento— han sido los motivos principales que han llevado a la financiación pública y gratuita. La gratuidad no significa que la asistencia no tenga un coste, que lo tiene y, además, muy elevado. Quiere decir que se suministra sin que los pacientes hayan de pagar cantidad alguna adicional. Sin embargo, la gratuidad tiene sus efectos perversos que se traducen en el despilfarro. Cuando no existe restricción alguna, existe una demanda superior a la necesaria. En algunos países, se ha atajado este problema con el pago de una cantidad por parte del paciente (llamado «tique moderador» porque modera la demanda); en otros, las listas de espera desempeñan el papel moderador de la demanda sanitaria. Es así como se logra, en alguna medida, adaptar la oferta a la demanda existente. Si el consumidor demanda los servicios sanitarios gratuitos hasta que el beneficio de la última unidad que consume sea nulo, puede verse la representación gráfica del exceso que se produce con la asistencia sanitaria (Figura 3.4). Si el precio de mercado fuese OP1, la cantidad adquirida en la curva de demanda que se señala sería OQ1. En el caso de que sea gratuito, a precio cero, la cantidad adquirida sería OQ3. La gratuidad provocaría una distorsión equivalente a la señalada por Q1Q3. Si se introduce un precio OP2 a pagar por el consumidor (la diferencia P2 P1 sería de financiación pública), la cantidad demandada sería OQ2. El tique moderador reduciría la demanda en Q2 Q3 y la cantidad señalada por Q1Q2 sería el exceso de consumo, siempre menor que con la gratuidad. El tique moderador, que se utiliza en alguna manifestación de la asistencia sanitaria en todos los países (en España se utiliza para el consumo de medicamentos), presenta algunas dificultades y una cierta oposición, basada en la cuantía que debe tener y en el peligro de la pérdida de equidad que pudiera suponer. En cualquier caso, no debería establecerse de modo indiscriminado. El tique moderador se justifica en el intento de evitar el exceso de consumo, que resulta siempre innecesario. No debería afectar a lo que es estrictamente necesario. Establecer un límite de lo que es necesario o superfluo no es tarea fácil, pero ha de llegarse a un consen-
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Figura 3.4
so entre las partes implicadas. Respecto a la cuantía, puede ser variable en función de la renta familiar u otra fórmula similar. FINANCIACIÓN Y PRODUCCIÓN DE LA ASISTENCIA SANITARIA Es un hecho generalmente admitido en el mundo occidental que, al ser la asistencia sanitaria un bien de primera necesidad, nadie debe quedar excluido de sus beneficios. Por tanto, debe ser financiada, al menos en su mayor parte, por la Administración pública. Sin embargo, y admitido esto, ¿es también indispensable que la provisión y producción sanitarias se realicen por el sector público, que los bienes de producción asistenciales —centros de salud, hospitales, etc.— sean de propiedad pública? ¿No podría la Administración limitarse a la financiación dejando la provisión y la producción en manos privadas? Evidentemente, no son cuestiones puramente organizativas o técnicas las que entran aquí en juego, sino también concepciones ideológicas que apuntalan una u otra posición.
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Los que consideran que la asistencia sanitaria reclama que todo —financiación, provisión y producción— esté en manos de la Administración pública, lo hacen con los siguientes argumentos (Barea y Gómez, 1994): a) Encargar a las empresas del sector privado la consecución de objetivos públicos es ignorar los incentivos, altamente contradictorios, a los que se enfrentan tales empresas. El capital privado tenderá a maximizar su beneficio, lo que provocará un conflicto con la satisfacción de la necesidad pública «sanidad» que tiene a su cargo. b) La presión para obtener beneficios afectará a la calidad asistencial. c) A largo plazo, el mercado sanitario capitalista tenderá hacia el monopolio con las consiguientes dificultades en su control. d) Originaría dificultades de coordinación con los servicios sociales de propiedad pública. e) El sector privado estaría más preocupado por sus propios intereses que por los de la población general. f ) Originaría una inflación de costes por factores como el uso agresivo de nuevas tecnologías sin evaluación previa, pago por servicio a médicos y hospitales, etc. g) Parasitismo del sector privado, al funcionar con recursos del sector público (en caso de provisión pública y producción privada). No se puede negar que los hechos confirman fehacientemente algunos de estos argumentos. Sin embargo, es bien patente la insatisfacción que producen los sistemas de producción pública, donde al olvido de las preferencias del paciente, se añade el descontrol del gasto y la ineficacia en la utilización de los recursos públicos. El mercado constituye el mejor sistema probado para organizar con eficacia y eficiencia la producción. Si, a su vez, es causa de desigualdades, la Administración pública debe regular las relaciones del mercado para que se cumpla el objetivo de equidad, pero no suprimirlo. Podrá, igualmente, establecer restricciones por el lado de la oferta, regulando la entrada al mercado. Y exigir, mediante los controles pertinentes, la calidad necesaria. BENEFICIOS Y COSTES. LA EVALUACIÓN DE LOS SERVICIOS SANITARIOS Aunque en un capítulo posterior se tratará más ampliamente de la evaluación económica de los servicios sanitarios, vamos a establecer
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algunos conceptos que, desde ópticas distintas, tienen relación con la economía de la salud y la correcta adopción de decisiones clínicas. Cualquier decisión clínica racional consiste en elegir la mejor de las alternativas existentes para resolver un problema de salud. Y se basará en la relación de beneficios y costes (eficiencia). Naturalmente, aunque se elija la mejor de las alternativas, se da por supuesto que todas ellas son efectivas. Conviene distinguir lo que se entiende por eficacia y efectividad. La eficacia mide la probabilidad de que una persona se beneficie de la aplicación de la tecnología médica para resolver un problema de salud en condiciones ideales. La efectividad pretende medir lo mismo pero en las condiciones reales de aplicación. Se elegirá aquella alternativa con la que se obtengan más beneficios en relación con los costes. La dificultad radica, sobre todo, en el cálculo de los beneficios, que puede hacerse de diversos modos: a) En unidades monetarias. Esta evaluación se llama análisis coste-beneficio. b) En unidades naturales ligadas al programa que se trate: muertes que se han evitado, casos diagnosticados, etc. Este tipo de evaluación de eficiencia se llama análisis coste-efectividad. c) En términos de valor o utilidad para el paciente. En este caso se realiza el análisis coste-utilidad. Es propio de la profesión médica —verdadero agente de cada paciente— ofrecer a todo enfermo lo mejor y el máximo beneficio que esté a su alcance. Es también un deber de ética médica. Si los recursos fuesen ilimitados, este modo de proceder sería intachable, buscando la mayor efectividad en cada caso. Sin embargo, en el contexto de una sociedad con recursos escasos, resulta un deber ético tratar de conseguir la mayor efectividad para la mayoría de los enfermos y no sólo para uno. La ética médica incluye la preocupación por el bien común, por el uso que debe hacer de unos recursos limitados. Lo mejor para una persona se enfrenta a lo mejor para la sociedad. El médico queda en situación de árbitro acerca del mejor uso de los recursos existentes, tratanto de lograr el óptimo social. El excesivo hincapié en el análisis coste-beneficio, en términos monetarios, puede llevar a una deshumanización del concepto de eficiencia, al hacer énfasis en el valor monetario y productivo de la vida humana. Dejando claro el valor inestimable de cada ser humano y que éste no puede ser colocado en el lado opuesto de la balanza del dinero, una mayor matización ha llevado al estudio más frecuente del análisis costeefectividad y coste-utilidad. Estos análisis utilizan como medidas de be-
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Tabla 3.2 Métodos de evaluación de servicios sanitarios
Tipo
Medida de costes
Medida de efectos
Análisis coste-efectividad (cost-effectiveness)
Valor monetario
Valor real de los efectos en relación con la población objetivo (p. e. años potenciales de vida salvados, días de incapacidad salvados, etc.)
Análisis coste-beneficio (cost-benefit)
Valor monetario
Valor monetario de los efectos, bien sea en relación a la población-objetivo o a los individuos que han sido afectados por el programa
Análisis coste-eficacia (cost-efficacy)
Valor monetario
Valor real de los efectos en la población a la que afecta el programa, expresado por medio de los mismos indicadores que el análisis costeeficacia
Análisis coste-utilidad (cost-utility)
Valor monetario
Valor real de los efectos en los individuos a los que ha afectado el programa y expresado por medio de medidas subjetivas, es decir, beneficios percibidos por el mismo individuo
Fuente: Pineault R., Daveluy, La planificación sanitaria. Barcelona. Ed. Masson 1987, pág. 340.
neficios la remisión de síntomas, la reducción de las discapacidades, los años de vida ganados, etc. (coste-efectividad), donde queda más patente el valor de la persona humana y tiene más sentido sanitario. Una medida de la utilidad es la de los años de vida ajustados según calidad que mide los beneficios tanto por los aumentos en la esperanza de vida (en años) como por las mejoras en la calidad de vida (en una escala de cero a uno). El análisis coste utilidad trata de asignar recursos allá donde se obtengan mayor número de AVAC por el mismo coste (véase Tabla 3.2).
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Adoptar medidas para que la sociedad esté informada de las decisiones que se adoptan en materia sanitaria, en función de las diversas opciones, será de gran ayuda para una colaboración más efectiva por parte de todos. Todo este tema es extremadamente complejo y todas las cautelas que se adopten en los juicios serán pocas. Además, se ha de fomentar una mayor investigación y establecimiento de protocolos que permitan un conocimiento más pormenorizado de los costes y de los respectivos beneficios, sobre todo en la implantación de nuevas tecnologías. La conciencia del coste debe actuar como una restricción razonable en los médicos, pero no puede establecerse como un obstáculo que interfiera habitualmente en su quehacer clínico. LA FUNCIÓN DE PRODUCCIÓN Y EL ANÁLISIS MARGINAL Como sabemos, no existe una única combinación de factores que permita obtener un nivel de producción. Unos factores pueden ser sustituidos por otros. El análisis marginal nos permite conocer lo que sucede con el resultado de la empresa ante variaciones en el volumen de producción. Consideramos un pequeño aumento de la producción, si el ingreso aumenta más de lo que aumenta el coste, habrá un incremento del beneficio total. El aumento del ingreso al aumentar la producción en una unidad se llama ingreso marginal (Im) y el aumento del coste es el coste marginal (Cm). El beneficio marginal (Bm) será la diferencia del Im y el Cm. Si: Im > Cm, será rentable aumentar la producción. Im < Cm, será rentable disminuir la producción. Por tanto, el volumen de producción más rentable será aquél en el que el Im sea igual al Cm. Por otro lado, la llamada ley de productividad marginal decreciente de los factores afirma que si se aumenta la cantidad de un solo factor productivo, el incremento adicional de nuevas unidades del factor al producto será cada vez menor. Y, por tanto, el coste marginal del producto (coste de cada unidad adicional del producto) aumentará. Esto es fácilmente constatable y puede predecirse lo que sucederá si, por ejemplo, en un hospital se aumenta progresiva-
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Productividad marginal A B C
P1 P2
P3
D 0
Q1
Q2
Q3
Cantidad de factor productivo
Con la cantidad del factor Q1 (sin variar el resto de los factores) el producto total está representado por OA, P1, Q1. Los aumentos siguientes de este factor -pasaremos a Q2 y Q3conllevan incrementos del producto menores (Q1, P1, P2, Q2 y Q2, P2, P3, Q3).
Figura 3.5
mente el número de cirujanos sin poner en funcionamiento nuevos quirófanos, salvo que los existentes se encuentren infrautilizados (véase Figura 3.5). Según esto, cabe preguntarse si existe una combinación óptima de factores productivos que permita obtener una determinada cantidad de producto al mínimo de coste (o, dado el coste, la mayor cantidad de producto). Supongamos que las distintas combinaciones de dos factores productivos sanitarias (personal y equipamiento) vienen representadas por la curva AB, de la Figura 3.6, llamada isocuanta porque se obtiene la misma cantidad de producto (servicio sanitario) con diversas cantidades de uno y otro. Consideremos que esas combinaciones de factores suponen un coste que viene representado a través de las líneas isocoste de la Figura 3.7. Dada una recta isocoste (combinación de factores de producción con el mismo coste), la forma de obtener una mayor producción (es decir, de ser más eficiente) sería en la tangente con la curva isocuanta (punto T de la Figura 3.8).
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Figura 3.6
Equipamiento
C A
D
B
F
C
0 G
H
Personal
A los puntos A y B les corresponde el mismo coste aunque tengan una combinación distinta de personal y equipamiento
Figura 3.7
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Figura 3.8
LA EQUIDAD EN LA SALUD Y LA ASISTENCIA SANITARIA La equidad, sea cual fuere el punto de vista desde el que se contempla —en esto no hay un acuerdo general—, tiene indudables connotaciones éticas. El primero de los objetivos de los Estados Miembros de la Región Europea de la Organización Mundial de la Salud (1984) se refiere precisamente a la igualdad: «De aquí al año 2000 se debería conseguir una reducción efectiva del 25 por 100 en las diferencias en el estado sanitario entre los países y entre los grupos. En el interior de cada país deberían ser reducidos al menos un 25 por 100, gracias a una mejora de la salud de las naciones y de los grupos menos favorecidos». La Ley General de Sanidad define la equidad como la igualdad en el acceso a la asistencia sanitaria pública, corrigiendo los desequilibrios territoriales y sociales de partida. La equidad adquiere una gran importancia porque existen, ante una necesidad básica, grandes diferencias, tanto en Europa como en el resto del mundo. Diferencias que afectan a distintas áreas geográficas y a distintos grupos sociales de la población. Hoy existen evidencias contrastadas de que la esperanza de vida es
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menor en los grupos de menores recursos económicos y que las personas de estos grupos fallecen a edades más tempranas. Igualmente, se observan grandes diferencias de mortalidad entre las poblaciones urbanas y rurales. Se han constatado grandes diferencias en la frecuencia de la enfermedad. Los grupos más pobres sufren mayores tasas de enfermedad y a edades más tempranas. Estos, a su vez, son los que tienen menos probabilidades de recibir un adecuado servicio sanitario. Cuando se habla de equidad —igualdad— es porque existen desigualdades, como ya hemos señalado. Es importante matizar a qué tipo de desigualdades se hace referencia. Para algunos, consisten en las diferencias en el nivel y la calidad de la salud de los distintos grupos de población y, para otros, en las diferencias en la provisión y en la distribución de los servicios sanitarios. En este contexto, existe la idea de que debería establecerse un uso justo e igualitario de los recursos sanitarios para toda la población. Desde el punto de vista práctico, esta interpretación de la igualdad puede no ser del todo acertada. ¿Significa, por ejemplo, que haya un gasto per cápita igual para todos, con un presupuesto igualmente repartido entre las distintas áreas geográficas? Si es así, nos olvidaríamos de las diversas necesidades sanitarias de los diferentes grupos, debidos a las condiciones sociales, a las edades, etc., no sería del todo igualitaria. ¿Puede considerarse la igualdad como la consecución de un estado idéntico de salud para todos? Este objetivo es escasamente realizable y poco realista, porque está demostrado que otros factores distintos de la atención sanitaria contribuyen de manera importante al nivel de salud de las personas y los grupos sociales. Sin embargo, cuando se trata de adoptar políticas equitativas de salud, se debe hacer referencia a aquellas desigualdades que son innecesarias y por tanto evitables. Se debe actuar, en consecuencia, sobre la causa que origina esas desigualdades. La política sanitaria difícilmente podrá actuar sobre las desigualdades de salud que tienen su origen, por ejemplo, en la variación biológica o en comportamientos elegidos libremente (ciertos deportes que afectan a la salud, por ejemplo). En este contexto, tiene importancia el hecho de que las personas puedan o no elegir libremente la situación que produce una mala salud o si está fuera de su alcance. La equidad tiene que ver, por tanto, con la igualdad de oportunidades sanitarias y la reducción de las diferencias. Y puede concretarse afirmando, como hace H. Leenan (1985), que:
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— a igualdad de necesidades, igualdad de acceso a la atención sanitaria y de utilización de medios — igualdad en la calidad de atención. Con frecuencia, las desigualdades de acceso se dan cuando los recursos asistenciales no están bien repartidos en las distintas regiones de un país. En este sentido, la «ley de atención inversa», acuñada por Tudor (1971), afirma que las regiones más pobres tienden a disponer de menos recursos cuando precisamente, por sus peores condiciones de salud, éstos son más necesarios. La igualdad en la calidad de atención significa que se tiene que poner el mismo interés en ofrecer a todos idéntico nivel profesional. Se ha constatado que algunos profesionales médicos emplean menos tiempo de consulta en atender a pacientes de clase baja, lo que es profundamente injusto (Blaxter, 1984). ¿Qué políticas de acción pueden establecerse para implantar medidas que promuevan una mayor igualdad? Siguiendo a Whitehead (1990), algunos principios de acción pueden ser los siguientes: a) Las políticas de igualdad deberían promover la mejora de las condiciones de vida y de trabajo. b) Las políticas de igualdad deben procurar que la gente adopte estilos de vida más saludables. c) Las políticas de igualdad requieren un apoyo genuino a la descentralización del poder y de las tomas de decisión, instando a la gente a participar en cada etapa del proceso de elaboración de políticas. d) Evaluación del impacto sanitario junto con acciones intersectoriales. e) Preocupación mutua y control en el ámbito internacional. f ) La igualdad en la atención sanitaria se basa en el principio de lograr que la atención sanitaria de alta calidad sea accesible a todos. g) Las políticas igualitarias deben basarse en una investigación, un seguimiento y una evaluación apropiados.
BIBLIOGRAFÍA ARROW KJ. La incertidumbre y el análisis de bienestar de las prestaciones médicas. ICE, 1981, VI, nº 574. ARTELLS JJ. La economía de la salud de los ochenta. Jano, 1991 Abril.Vol. XI, pp 66-73.
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BAREA J, GÓMEZ A. El problema de la eficiencia del sector público en España. Especial consideración de la Sanidad. IEE, 1994. BLAXTER M. Equity and consultation rates in general practice. British Medical Journal, 1984, 288: 1.963-67. CANTOS JM. Las funciones de la Demanda y la Producción de salud: una aplicación a Castilla-La Mancha. Tesis doctoral, 1992. Universidad Complutense de Madrid. COOPER MH, CULYER AJ. Health economics. Londres, Penguin 1973. CULLIS JG, WEST PA. Introducción a la economía de la salud, Barcelona, Desclée de Brower, 1984. CULYER AJ. The economics of health. Vol. I y II. New York, EE Publishing Company, 1991. DRUMMOND et al., Health Economics: An Introduction for clinicians. Annuals of Internal Medecine. Salud 2000 no 16, pág 16. FELDSTEIN PJ. Health care economics. New York, John Wiley and Sous, 1983. FRANK RH. Microeconomía y conducta. Madrid, McGraw-Hill. 1992. FUCHS VR. Economic aspects of health. National Bureau of Economic Research. Chicago 1982. Economía de la salud. Información Comercial Española, 1981, nº 574-575-576. Ministerio de Economía y Comercio. Reformas sanitarias actuales. Información Comercial Española, 1990, nº 681682, Ministerio de Economia y Hacienda. JACOBS PH. The economics of health and medical care. An introduction. University Park Press, 1980. LANCASTER K. Economía moderna. Madrid, Alianza Ed. 1991. LEENAN H. Equality and equity in health care. Paper presented at the WHD/ Nuffield Centre for Health Service Studies Meeting. Leeds, 1985. NEWHOUSE J.P. The Economics of Medical care: A Policy perspective. AddisonWesley, 1978. ORTUN V, RODRÍGUEZ, AF. De la efectividad clínica a la eficiencia social. Med. Clín., 1990, Vol. 95, nº 10. ORTUN V. Economía y medicina. Med. Clin., 1987, vol. 88, pp 411-413. ROVIRA J. La salud y los servicios sanitarios como bienes económicos. Jano IV, 85. STIGLITZ. La economía del sector público, Barcelona, Ed. Bosch. 1988. TUDOR HJ. The inverse care law. Lancet 1: 405-412, 1971. WHITEHEAD M. The concepts and principles of equity and health. Copenhagen: WHD Regional office for Europe 1990. En español: Conceptos y principios de igualdad y salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. WILLIAMS A. Health and economics. New York, Macmillan, 1987.
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INTRODUCCIÓN
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4 El hospital como empresa de servicios
INTRODUCCIÓN El producto de un hospital es e1 enfermo —cada uno de los enfermos— y, en este sentido, un hospital tiene tantos productos como enfermos, porque ninguno es igual a otro, aunque muchos tengan grandes similitudes. Los factores de producción son: las materias primas (medicamentos, material sanitario, comidas, etc.); el inmovilizado (aparatos de radiología, quirófanos, etc.); y los recursos humanos (médicos, enfermeras, sanitarios, etc.) (Figura 4.1).
HOSPITAL Inputs
Enfermo
Inputs
Materias primas
Inmovilizado
- medicamentos - comidas - material sanitario, etc.
- quirófanos - aparatos - inmuebles - etc.
Inputs
Recursos humanos - médicos - enfermeras - técnicos - etc.
Figura 4.1 81
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Producto - paciente curado o mejorado
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Desde el punto de vista de su funcionamiento, no hay razones para excluir a los hospitales de una gestión empresarial, en la que la combinación de los factores productivos se realice del modo más eficiente posible, con un resultado eficaz de calidad. Como sucede en otros sectores de la actividad económica, la calidad del servicio y los costes son las dos coordenadas en las que han de moverse las empresas de salud en un marco competitivo. Sin embargo, hasta hace muy poco, en los países desarrollados donde predominan sistemas de tipo público, los hospitales han tenido dificultades para adaptarse a una gestión más flexible y moderna. El centralismo y la rigidez burocrática son los dos obstáculos más comunes. En la mayoría de los casos, ni siquiera se dispone de un marco jurídico para que el hospital funcione como una empresa. De ahí que se abogue por el reconocimiento de personalidad jurídica propia para los hospitales de titularidad pública, como entidades de derecho Público. O bien que funcionen como servicios descentralizados sometiendo su actividad al ordenamiento jurídico privado. De esta forma, se situarían en condiciones de superar la actual condición, caracterizada por la rigidez y aislamiento organizativo, escasa o nula competencia y ausencia de riesgo. Sin embargo, hay características que hacen diferentes a las empresas clásicas de lo que puede ser una empresa de salud, como puede observarse en la Tabla 4.1. La organización sanitaria, y en concreto el hospital, se desenvuelve en un contexto especial: se da una división entre quien asume la resTabla 4.1 Empresa clásica
Empresa de salud
Producto
Con frecuencia es un único producto estandarizado
Es el paciente. Tantos productos como pacientes
Cliente
Decide lo que compra
Es el médico el que decide
Decisiones
Se toman jerárquicamente
Sin participación jerárquica
Forma de pago
El cliente paga por su producto
Con frecuencia paga el seguro de salud
Calidad
El cliente evalúa la calidad casi siempre
Difícilmente puede evaluar la calidad asistencial
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EL HOSPITAL COMO EMPRESA DE SERVICIOS
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ponsabilidad de la atención sanitaria (el médico) y las consecuencias financieras de sus decisiones. Además, tanto en el médico como en el paciente se dan las siguientes características que no se dan en otro tipo de empresas (Tabla 4.2). No se puede pensar que la única función de un hospital está relacionada con el servicio asistencial. Puede también desarrollar —aunque no todos los hospitales lo hagan— funciones de promoción de salud y prevención de enfermedades, así como de docencia e investigación. La Ley General de Sanidad de 25.4.86 confirma estas funciones del hospital del siguiente modo (art. 68): «Los centros hospitalarios desarrollarán, además de las tareas estrictamente asistenciales, funciones de promoción de salud, prevención de las enfermedades e investigación y docencia, de acuerdo con los programas de cada área de salud, con objeto de complementar sus actividades con las desarrolladas por la red de atención primaria». Los hospitales, por los cuantiosos recursos que manejan y la importancia de sus funciones, son objeto de la máxima atención para lograr una eficaz gestión en el marco de una estructura organizativa moderna y flexible.
Tabla 4.2 Paciente
Médico
— No decide lo que compra
— Define el producto final
— No paga generalmente. Lo hace el seguro de salud
— Apoderado de las decisiones del paciente
— Difícilmente puede evaluar la calidad de la atención médica
— Proveedor de unos servicios y cliente de otros — Generador simultáneo de demanda y oferta
CLASIFICACIÓN DE LOS HOSPITALES Aunque algunos aspectos básicos forman el común denominador de todos los hospitales, no todos son iguales. Existen diferencias no pequeñas, tanto por la complejidad de los procesos que se llevan a cabo
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como por sus fines últimos (ligados ordinariamente a la dependencia patrimonial), el tipo de pacientes que atienden, el mercado al que se dirigen, etc. Por la dependencia patrimonial a) Públicos b) Privados: – con ánimo de lucro – sin ánimo de lucro Por su función
a) Generales. Atienden a enfermos de distintas especialidades, tanto médicas como quirúrgicas. b) Monográficos. Destinados de modo especial a un tipo de pacientes: maternidad, psiquiatría, etc. Por la complejidad asistencial Esta clasificación viene determinada por las instalaciones, tecnología, especialidades, personal empleado, etc., que posee el hospital y le permite abordar niveles de asistencia distintos:
a) De alta complejidad o terciario. Son hospitales donde se llevan a cabo los tratamientos más complejos y disponen de alta tecnología. b) De complejidad media o secundario. Dispone de importantes recursos, pero no dispone de determinados servicios más complejos. c) De baja complejidad o primario. Lleva a cabo la asistencia de pacientes agudos de patología sencilla. Por el tipo de pacientes
a) De agudos. En su generalidad, de corta estancia. b) De crónicos. De media y larga estancia. Por su ámbito de influencia
a) Locales b) De distrito c) Regionales
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EL HOSPITAL COMO EMPRESA DE SERVICIOS
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La citada Ley General de Sanidad establece la creación de una red integrada de hospitales del sector público, como parte de la política sanitaria de todas las administraciones públicas (art. 66). Los hospitales generales del sector privado podrán vincularse al Sistema Nacional de Salud siempre que, por sus características técnicas, sean homologables y las necesidades asistenciales lo justifiquen, y si las disponibilidades económicas del sector público lo permiten. La vinculación se realizará mediante convenios singulares. Además, las administraciones públicas podrán establecer conciertos con medios ajenos a ellas (art. 90.1), dando prioridad a las entidades que tengan carácter no lucrativo. Las condiciones económicas se establecerán en base a módulos de costes efectivos, previamente establecidos y revisables por la Administración. Salvo en aquellos casos en los que se han establecido conciertos singulares, los hospitales ajenos al INSALUD (Instituto Nacional de la Salud) lo hacen en base a una clasificación previamente establecida (de siete grupos y tres niveles) para el pago de sus servicios. Esta clasificación que se utiliza para el pago de los servicios se efectúa en base a la estructura del hospital, servicios de los que dispone, equipamiento, personal, etc. (Tabla 4.3). El proceso de transferencias a las comunidades autónomas ha propiciado que éstas hayan establecido sus propios criterios para concertar con los centros de titularidad privada. En Cataluña, por ejemplo, se agrupan en tres niveles (A,B,C), según sea un hospital general básico, un hospital de referencia de un área o un hospital de referencia con servicio y equipamiento de alta tecnología. Los precios abonados están en consonancia con la complejidad de unos y otros. En la Tabla 4.4 pueden observarse las distintas características de los hospitales que, por su titularidad y si tienen o no concierto con la Administración pública, condicionan su enfoque en la gestión y sus fines. ESTRUCTURA Y ORGANIZACIÓN HOSPITALARIA Son muchos los factores —internos y externos— que influyen en la estructura y organización de un hospital: el ámbito del hospital y sus dimensiones, el tipo de pacientes que atiende, su particular cultura, formación y motivación del personal o el entorno social y económico en el que se desenvuelve, factores políticos, etc. Algunos dependen de forma más o menos directa del propio hospital, mientras que otros factores son ajenos a su posible influencia. Si,
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Tabla 4.3 Grupo de niveles de clasificación (BOE 3-5-1980)
Índice personal/cama (BOE 3-5-1980)
Pago por estancia en pesetas (BOE 27-4-1994)
Grupo I. Hospital de cuidados mínimos media y larga distancia Nivel I 0,25 Nivel II 0,35 Nivel III 0,50
3.072 3.892 4.628
Grupo II. Hospital de media estancia. Monográfico Nivel I 0,50 Nivel II 0,60 Nivel III 0,85
4.042 5.559 8.633
Grupo III. Centro maternal Nivel I Nivel II
No señala No señala
4.880 7.164
Grupo IV. Hospital quirúrgico Nivel I Nivel I.B Nivel II Nivel III
No señala No señala No señala No señala
8.435 6.479 9.010 8.959
Grupo V. Hospital general comarcal Nivel I 0,75 Nivel II 0,75 Nivel III 0,90
7.860 8.738 11.900
Grupo VI. Hospital general provincial Nivel I 1,00 Nivel II 1,20 Nivel III 1,40
7.102 10.146 11.893
Grupo VII. Hospital general regional Nivel I 1,75 Nivel II 1,75 Nivel III 2,00
14.846 18.150 22.940
De modo similar se establecen las tarifas por la asistencia en consulta, distinguiendo entre la primera consulta, la urgencia (es como una primera consulta) y las revisiones.
como hemos afirmado, un hospital debe ser considerado como una empresa, los principios de organización de ésta han de aplicarse a aquélla, aun cuando la mayoría de las decisiones y las más fundamentales tienen un carácter clínico más que económico y el producto es el paciente. El Consejo de Europa en la Resolución 77 (21.2.1977) sobre Organización y Estructura Interna de los Hospitales recomienda una serie
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Tabla 4.4 Sistemas de financiación en la gestión hospitalaria
Hospital del SNS
Hospital concertado por el SNS
Hospital privado no concertado
Titularidad/ Propiedad
Del SNS
Órganos de gobierno
Regulados a nivel del Estado. En función de la titularidad. De Poca autonomía dedicación y actuación altruista Autonomía dependiente del contrato con el cliente mayoritario
Objetivos generales
En función de la planificación
Clientes
Coincidencia entre cliente y Cliente único o mayoritario. Depropietario. Demanda conduci- manda conducida por el modeda por el modelo lo. Influida por la imagen del hospital
Tipo de gestión
«Burocrática.» Presupuestaria
La que se decida. Gran impor- La que se decida. tancia a la gestión de conciertos Gran importancia a las acciones sobre el mercado y los costes de producción
Gestión de personal
Regulada por propiedades a nivel del Estado – Escasa maniobrabilidad – Regulados por propiedades a nivel del Estado – Regulados por propiedades a nivel del Estado – Vertical-administrativa regulada por propiedades a nivel del Estado – Docencia e investigación
Libre, influida por el sector público Libres, progresivamente adaptadas a la moda dominante del SNS Libre Podría ser libre
Libre, influida por el mercado Pactos individuales Libre Libre Libre. Básicamente económica unida a la producción
Flujos económicos
Independientes de la producción Asignación presupuestaria anual garantizada
Dependientes de la producción del precio por unidad de producto Sujeta a ritmos de pago del cliente mayoritario
Dependiente de la producción. Riesgo de impagos diversificado
Gestión de compras
Regulada a nivel del Estado Escasa posibilidad de gestión
Libre. Gestión económica supe- Libre supeditada al ditada a los flujos de ingresos éxito de sus objetivos
Inversiones
Dependientes de objetivos ajenos al propio hospital. Independiente de la capacidad propia de generación de recursos
Dependientes de la demanda del propio hospital y del cliente mayoritario. Dependiente de la capacidad de generación de recursos
– Contrataciones – Horarios y dedicación – Contenido de los puestos de trabajo (selección) – Promoción – Incentivos
Administración local, Iglesia, Sociedad anónima entidades mutuales, fundaciones privadas Regulados por la legislación en materia de sociedades mercantiles. Gran autonomía
Subsidiarios de los del anterior Independientes. La Influidos por la planificación. planificación del factor entorno
Fuente: Guilera, E. Hospital 2000. 1988, Vol. 2, n.o 4, pp. 229-230.
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Los clientes son los médicos y las entidades privadas de seguro. Acción de mercado. Política de precios
En función de la productividad, la imagen y la rentabilidad. Dependiente de la capacidad de obtención de recursos
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de medidas que deben ser adoptadas. Algunas de ellas son las siguientes: Integración de las prestaciones médicas a enfermos hospitalizados y no hospitalizados Esto significa el adecuado intercambio de información entre los distintos niveles, así como la integración organizativa de las consultas externas, urgencias y hospitalización. Organización de los cuidados Establecer la correspondiente graduación de cuidados intensivos, intermedios y mínimos. Favorecer el establecimiento de cuidados psiquiátricos en hospitales generales. Dirección del hospital — Establecer la distinción clara entre los titulares del hospital y la dirección, que señalan la política general y la administración diaria del hospital, respectivamente. — Estructura de la organización. Relaciona y coordina los servicios médico y administrativo. — Política global de dirección de personal. Sistema de información Asegura la necesaria calidad para la gestión, tanto para los servicios médicos como administrativos. Política de comunicación Tanto horizontal como vertical y una adecuada información personalizada a los pacientes. Estructura de los servicios médicos del hospital Tratamiento global del paciente mediante un trabajo en equipo. Procurar la centralización de los servicios de diagnóstico. Establecimiento de protocolos con responsabilidades claramente defi nidas.
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Evaluación del trabajo médico Formar a los médicos en el conocimiento y en la importancia de la eficacia, eficiencia y calidad de la atención sanitaria. Facilitarles la información necesaria de carácter económico, administrativo y técnico. Establecer comisiones de control y calidad de la asistencia. Estructura de los servicios de enfermería Recomienda el cuidado en equipo por personas y no por funciones. Atención personalizada. Servicios médico-sociales Para facilitar determinadas dificultades de los enfermos de carácter psicológico, social, etc. Derechos del enfermo Atención delicada y personal a cada paciente. División del trabajo, participación e incentivos Estimulando la autonomía en el trabajo y la participación del personal. Facilitar la formación permanente. Otros aspectos, como los referidos a seguridad en el hospital, servicios compartidos entre hospitales, concepción de los hospitales y cooperación internacional, completan las recomendaciones. El proceso productivo del hospital se organiza, de ordinario, según una estructura de tipo funcional. El organigrama es la expresión gráfica de la organización de los distintos servicios de un hospital con sus correspondientes líneas jerárquicas, relaciones, etc. Cabe otra forma organizativa por productos. Las Figuras 4.2 y 4.3 pueden ser ejemplo de unas y otras. Para los centros del INSALUD se establece un organigrama obligatorio (Real Decreto 521/1987 de 15-4), donde se especifican las áreas que se adscriben a cada división del hospital, los órganos colegiados y de asesoramiento, con sus cometidos, etc. En la Tabla 5 se puede ver el organigrama de los hospitales del INSALUD.
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Dirección general
Dirección médica
Dirección de enfermería
Subdirección médica
Dirección económicoadministrativa
Dirección de servicios generales
- Admisión - Facturación - Intervención - Contabilidad - Informática
- Personal - Mantenimiento - Servicios jurídicos - Seguridad
Servicios centrales
- Servicios médicos - Servicios quirúrgicos - Investigación - Docencia
- Unidades de hospitalización - Consultas externas - Otras
- Quirófanos - Esterilización - Radiodiagnóstico
Figura 4.2. Organización de tipo funcional
Dirección general
Sector ambulatorio
Urgencias
Sector hospitalización
Consulta externa
Investigación
Farmacia
Tipos de paciente
Medicina
Obstetricia
GRDs
GRDn
Fuente: Berenguer J. «Gestión de los servicios asistenciales». En Gestión de hospitales. Cuervo, JI, Varela J, Beltrán R, Barcelona, Vicens Vives, 1994.
Figura 4.3. Organización por producto
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Tabla 4.5 Organigrama hospitales de INSALUD (R.D. 521/1987 de 15 de abril - BOE 16-4-87) Junta técnico-asistencial - Director médico Pres. - Director enfermería - Subdirectores médicos - 1 Jefe de Servicio y 1 Facultativo por: Medicina Cirugía Servicios centrales Ginecología-Obstetricia Pediatría - 1 Superv. de Enfermería - 1 ATS - Residente 17 reuniones 6/año
Comisión de Participación
- 1. Atención al paciente - 2. Control de gestión - 3. Informática - 4. Asesoría Jurídica - 5. Administración, recepción e información - 6. Política de personal - 7. Análisis y planificación
- 1. Atención al paciente - 2. Control de gestión - 3. Informática - 4. Asesoría Jurídica - 5. Administración, recepción e información - 6. Política de personal - 7. Análisis y planificación
Gerencia Director Gerente
Comisión de Dirección Reunión semanal
División médica Director médico
División enfermería Director de enfermería
- 1. Medicina - 2. Cirugía - 3. Ginecología y Obstetricia - 4. Pediatría - 5. Servicios Centrales - 6. Doc. y Arch. Clínico - 7. Hospital de día - 8. Hospital a domicilio - 9. Cualquier otro conf. med. asist.
- 1. Salas hospitalización - 2. Quirófanos - 3. Unid. espec. - 4. Consultas externas - 5. Urgencias - 6. Cualquier otra at. enfermo
Com. Central. Garantía y Calidad
División de Gestión y Servicios Generales Director de Gestión y Servicios Generales
- 1. Gest. Econ., Pres. y Financ. - 2. Gestión admva. general y de política de personal - 3. Suministros - 4. Hostelería - Orden Unit. y segur. - Obras y mantenimiento
Comisión de Bienestar Social
- Director Médico - Director de Enfermería - Subdir. Div. Med. y Ext. - Presidentes - Inf. Urp. Prof. y Pol. Ant. - Mas. Cas., Tejidos y mort. - Farmacia y Terap. - Tecnol. y Adec. Medios D. y Terapéuticos - Investig., Docenc. y Formación continuada 7-8 Reuniones 6/año
- Director Gerente Pres. - Director Médico Vicep. - Director de Enfermería - Director Cost. y Serv. Gen. - 8 vocales - 2 Ayudantes de la Com. Part. - 2 Asoc. Usuarios Com. Part. - 3 Representantes C. Empr. Com. Part. - Responsables Serv. AT. Pac. 12 Reuniones/año
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Sin embargo, un organigrama no garantiza una buena ges tión, aunque sin duda favorece un mejor funcionamiento y, por tanto, la eficacia del hospital. Cada hospital puede desarrollar un volumen de actividad que está relacionado con los recursos (humanos, capital y materias primas) de que dispone. Éstos deben ser analizados para llegar a un conocimiento sobre su utilización (mucha o poca, bien o mal), de forma que se adecúen a los objetivos del hospital. Y esto debe hacerse con cada servicio, mediante el análisis del nivel de utilización y su eficiencia:
a) El nivel de utilización nos ofrece la relación entre el uso real y su capacidad máxima. b) La eficiencia en el uso de los recursos señala la relación entre la conse cu ción de los objetivos asistenciales y el consumo efectivo. Este concepto, que adquiere una impor tancia creciente ante la escasez de recursos, no deja de tener cierta complejidad dada la variabilidad que existe en el uso de los recursos para el mismo tipo de procesos. Pero la eficacia y la eficiencia en la utilización de los recursos son necesa rias pero no suficientes. Se requiere además una aten ción personalizada a cada paciente, agilidad en los trámites burocráticos, puntualidad en recibir a los enfermos, rapidez en las pruebas complementarias (tanto en consultas exter nas como para los hospitalizados). Todo esto comienza desde que el paciente llama por teléfono solicitando día y hora para ser atendido por un determinado servicio. En este momento comienza a funcionar el hospital como empresa de servicios. SERVICIOS DE ADMISIÓN Y URGENCIAS. PUERTAS DE ENTRADA AL HOSPITAL La mayoría de los pacientes acceden al hospital a través del Servicio de Admisión para acudir a la consulta ambulatoria. No obstante, y por razones de estructura organizativa y de cultura sanitaria, todavía siguen acudiendo al hospital muchos pacientes por Urgencias. De éstos, sólo entre el 3 y el 5 por 100 está formado por emergencias, y alrededor del 50-60 por 100 está formado por enfermos que emplean los Servicios de Urgencias como un «cortocircuito» (Informe Abril, julio 1991). Una vez que el paciente está en el hospital, se pone de manifiesto la buena o mala gestión, tanto en el ámbito organizativo como en el trato personalizado.
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La buena gestión necesita un soporte organizativo para que la circulación de los pacientes se lleve a cabo con eficacia. Para eso se requiere: — Servicio de Admisión centralizado. Conexión estrecha con el Servicio de Urgencias. — Servicio centralizado de Archivo de historias clínicas. — Localización unificada de las consultas externas. — Servicios centrales de diagnóstico y de pruebas complementarias. Servicio de Admisión centralizado El Servicio de Admisión centralizado tiene encomendados los siguientes trabajos: — Recepción y registro de pacientes. — Programación de consultas externas, de acuerdo con los Servicios Médicos. — Gestión de listas de espera. — Gestión y programación de camas y de altas hospitalarias. — Elaboración de presupuestos para quienes lo soliciten. a) Ordinariamente, el primer contacto con el Servicio de Admisión es telefónico, bien para solicitar una información determinada o, lo que es más frecuente, una consulta con un Servicio. El Servicio de Admisión debe tener, informatizado, el perfil de consultas externas de cada médico y servicio y las personas que lo atienden han de saber orientar al paciente adecuadamente. En este primer contacto, se han de tomar algunos datos del paciente: nombre, teléfono y dirección, si es posible. Esta primera información es necesaria para poderse comunicar con el paciente en caso de que, por causa de alguna eventualidad, haya que anular la consulta, cambiarla a otra fecha, etc. Cuando el paciente llega al hospital, acude al Servicio de Admisión, donde establece su primer contacto. Si el enfermo acude por primera vez, se debe abrir una historia clínica; si es una revisión, la historia del paciente debe estar ya en la consulta del servicio al que acude. Esto requiere un trabajo previo del Servicio de Admisión en contacto con el Servicio de Archivo. Una función importante del Servicio de Admisión radica en el «registro de pacientes» con la obtención de todos aquellos datos que configuren el «conjunto mínimo básico de datos» (CMBD). Después de la visita del médico, es frecuente que se soliciten in-
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Consultas externas Diagnóstico e informe al paciente
Servicio médico
Admisión
Registro de pacientes
Informe
Otros servicios médicos
Pruebas complementarias
Figura 4.4
formes a otros servicios médicos y pruebas complementarias. Tanto unas como otras han de programarse desde la consulta inicial o desde un control centralizado, con la máxima eficacia posible, para que se lleven a cabo en el menor tiempo posible. El paciente debe conocer el día y la hora en que se le practicará cada prueba con las especificaciones que requiere cada una. Los Servicios Centrales de diagnóstico y de pruebas complementarias deben funcionar no menos de 12-14 horas diarias para consultas externas y hospitalización (las 24 horas por urgencias). Han de estar calculados, en sus dimensiones y capacidad, para una cobertura ágil y flexible; un estudio del número medio de pruebas que se solicitan en cada servicio, con el tiempo que se dedica a cada una de ellas, permite conocer las necesidades reales (Figura 4.4). Como es fácil de deducir, el Servicio de Admisión se configura como un área de estrecho e intenso contacto personalizado con el paciente. La calidad humana y profesional de quienes trabajan en este servicio es clave para su buen funcionamiento. La propia información que recoge este servicio debe garantizar la calidad de datos, porque son los que harán posible una codificación sistemática y correcta. La negligente recogida de los datos y los errores que pueden producirse tienen consecuencias en la documentación clínica, en la identificación exacta del paciente y, eventualmente, en la facturación. La gestión de pacientes en la base del trabajo del Servicio de Admisión ha de fun-
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damentarse en la calidad del trato humano, en la eficacia administrativa y en la desburocratización, que se concreta en la reducción a la mínima expresión de los contactos administrativos por parte de los pacientes (Varela, J. 1994). b) Gestión de listas de espera. Las listas de espera responden a la falta de adecuación de la oferta a la demanda existente aunque esta afirmación puede dar lugar a múltiples observaciones y matizaciones, precisamente en el ámbito sanitario, donde parece comprobado que un incremento de la oferta crea su propia demanda. Se entiende que el Servicio de Admisión debe gestionar tanto las listas de espera de consultas externas como las de hospitalización. La mayoría de los países que han implantado un Sistema Nacional de Salud tienen abundantes listas de espera que, hoy por hoy, parecen difícilmente evitables. ¿Qué se entiende por una lista de espera aceptable? Para responder a esta pregunta habría que tener en cuenta la gravedad del caso y, por tanto, la urgencia; otras consideraciones, como el particular nivel de exigencia y sensibilidad del paciente, tienen también su importancia, aunque han de contemplarse desde otra perspectiva. El Servicio de Admisión ha de establecer los cauces, de acuerdo con los distintos servicios médicos, para que se atienda o ingrese, con la flexibilidad necesaria, a aquellos pacientes que manifiesten síntomas de cierta gravedad o la patología que presentan no puede esperar. La lista de estos pacientes debe diferenciarse del resto de pacientes en espera. Se han de establecer listas de personas para consultas y para hospitalización, señalando los tiempos de demora existentes. Se han de revisar periódicamente las listas puesto que, cuando rebasan determinado tiempo (entre 3-4 meses), pueden difuminarse, ya que muchos pacientes tratan de resolver sus problemas de salud en otros centros y a través de urgencias. Las listas de espera con frecuencia responden a la excesiva centralización y al olvido de las preferencias del paciente, unido a la falta de financiación. Aun con esto, si los pacientes pudiesen elegir centro y éste tuviese incentivos económicos en el marco de una competencia real, aunque limitada a un ámbito terri torial, ha bría mayor satisfacción y determinadas listas de espera desaparecerían. c) Gestión y programación de camas y altas hospitalarias. En un porcentaje elevado de pacientes, el ingreso en el hospital está en conexión con una intervención quirúrgica. La utilización coordinada y óptima de estos dos importantes recursos exige una programación con tiempo suficiente, pero flexible.
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Las plantas de hospitalización y los quirófanos, por el elevado nivel de recursos que utilizan, sobre todo de personal, son indicadores inequívocos de la eficiencia de un hospital. El Servicio de Admisión, que ha de procurar la ocupación máxima del hospital (el 85 por 100 de ocupación se considera muy aceptable), ha de establecer los criterios para asignación de camas y un equilibrio entre ingresos programados y los procedentes de urgencias. Todos los ingresos deben hacerse a través de Admisión si se quiere lograr un mayor rendimiento. Para ello, se ha de lograr que el Servicio de Admisión tenga conocimiento actualizado del censo real de camas y reciba información de las altas que se dan. Los traslados de pacientes no pueden efectuarse más que con su conformidad. Aunque los servicios dispongan de un cierto reparto de camas, los ingresos se efectúan a través de Admisión. En cualquier caso, ha de presidir un criterio de eficacia y flexibilidad, de modo que las camas asignadas a un servicio puedan ser ocupadas por pacientes de otra especialidad, si es necesario. Muchas de las altas son perfectamente programables, al menos con 48 horas de antelación. Las plantas de hospitalización deben comunicar a Admisión toda la información sobre la previsión de altas para que ésta pueda hacer una programación de ingresos. Admisión puede también tener información a tiempo real de las altas previstas mediante la comunicación informática con las plantas. El plan de altas y de ingresos debe hacerse diariamente. Ambas deben coordinarse. Es conveniente que las altas dejen el hospital antes de las 12 horas del día. Por otro lado, la ocupación de camas está relacionada con la disposición de quirófanos, por parte de los servicios quirúrgicos. Aunque en algunos hos pitales el Servicio de Admisión adquie re esta competencia, no es estrictamente necesario que se relacione con las listas de espera de quirófano. Si los distintos servicios quirúrgicos tienen asignados días y horas de quirófano —que está centralizado—, de acuerdo con ellos y la correspondiente orden de ingreso, el Servicio de Admisión efectúa la reserva de cama para el paciente correspondiente. Por otro lado, las horas de quirófano libre o una mayor utilización de las existentes puede asignarlas el coordinador de quirófanos en función de la lista de espera quirúrgica que tenga, siempre en conexión con la asignación de cama por parte de Admisión (Figura 4.5). Hay que contar también en este caso con la ocupación de quirófanos y camas procedentes de urgencias o traslados internos. Ésta es la causa más frecuente de anulación de intervenciones programadas.
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Coordinación de quirófanos
Solicitud de quirófano
Asignación de quirófano
Asignación de camas Servicio de admisión
Servicios quirúrgicos Solicitud de camas
Figura 4.5
La eficiencia en la ocupación de camas aconseja que los preoperatorios se hagan siempre en régimen ambulatorio y, en cual quier caso, su realización no alargue la estancia. Teniendo en cuenta la estructura y organización del hospital, el Servicio de Admisión puede tener algunas competencias añadi das, como reclamaciones y sugerencias, documentación médica y codificación de diagnósticos y procedimientos, elaboración de esta dísticas de actividad, programación de pruebas complementa rias, etc.
EL NIVEL DE UTILIZACIÓN DE LOS RECURSOS Y SU EFICIENCIA El proceso de producción del hospital debe lograr, a través de una correcta planificación, la máxima utilización de los recursos asistenciales de modo efi ciente. El nivel de organización y la es tructura propia del hospital condicionan, en no poca medida, esos dos objetivos. Tradicionalmente se vienen utilizando unos índices o tasas de rendimiento de las distintas áreas del hospital para conocer su mayor o menor adecuación a lo que se considera óptimo.
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Consultas externas El rendimiento en las consultas externas será la relación que existe entre el tiempo dedicado a la consulta y el tiempo teórico de que se dispone. Todos estos datos son fáciles de conseguir, ya que cada médico y servicio envía al Servicio de Admisión el perfil de consultas, con el número de enfermos nuevos y las revisiones que puede ver. Ordinariamente, se establece un tiempo estándar para cada uno de ellos y en cada especialidad (obviamente, no se emplea el mismo tiempo, en general, con un paciente de Dermatología que con uno de Medicina interna o Psiquiatría). (Véase en la Tabla 5.6 algunos estándares de tiempos medios publicados por el Ministerio de Sanidad y Consumo.) Este dato, en sí mismo, tiene un interés muy limitado, ya que no tiene en cuenta dos variables: — El case-mix de pacientes, que indica su mayor o menor complejidad. — Los recursos utilizados en cada tipo de paciente. Las técnicas que se vienen estudiando para este fin en el sector ambula torio están en fase de experimentación. Los Ambulatory Visit Groups, que son los más conocidos, tratan de agrupar a los pacientes con un fin similar al de los GRDs. Es conocido, por otro lado, que los hospitales universitarios, donde hay un porcentaje de médicos en formación, son más costosos al hacer un mayor uso de los recursos. Un sistema de revisión eficaz sobre lo que hacen los médicos en formación y el establecimiento de protocolos, actualizables cada cierto tiempo, pueden mejorar sensiblemente la eficiencia de las consultas externas. El buen uso de los recursos de espacio físico aconseja que se utilicen no menos de 10 horas diarias. En muchos hospitales, el espacio de consultas no se usa para tal fin más de 6 horas. Hospitalización La hospitalización es el recurso más costoso de un hospital. Desde el punto de vista global, se tiene en cuenta el índice de ocupación, que es la relación existente entre el número de camas ocupadas en un período y el número total del camas utilizables. Esto puede hacerse para cada servicio (si tiene camas asignadas) y puede obtenerse la estancia media del hospital y de cada servicio.
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Tabla 4.6 Estándares de tiempo medio para primera visita y sucesivas, según especialidad médica Servicio Medicina interna........................................... Alergia .......................................................... Cardiología .................................................. Dermatología ............................................... Digestivo ..................................................... Endocrinología ............................................ Nefrología .................................................... Neumología ................................................. Oncología .................................................... Psiquiatría ................................................... Reumatología .............................................. Pediatría ...................................................... Alergia pediátrica ........................................ Cardiología pediátrica ................................. Dermatología pediátrica .............................. Digestivo pediátrico ..................................... Endocrinología pediátrica ............................ Nefrología pediátrica ................................... Neumología pediátrica ................................ Neurología pediátrica .................................. Oncología/Hematología pediátrica .............. Paidopsiquiatría .......................................... Cirugía general ............................................ Cirugía digestiva ......................................... Cirugía cardiaca (adultos) ........................... Cirugía cardiaca (infantil) ............................ Cirugía maxilofacial ..................................... Neurocirugía ................................................ Oftalmología ................................................ ORL ............................................................. Cirugía plástica ........................................... Cirugía torácica ........................................... Traumatología ............................................. Urología ....................................................... Cirugía vascular .......................................... Tocoginecología ..........................................
Primera visita (minutos)
Segunda visita (minutos)
60' 30' 45' 30' 30' 30' 60' 30' 60' 60' 45' 30' 30' 45' 45' 30' 30' 60' 30' 45' 40' 60' 30' 30' 30' 45' 30' 45' 30' 30' 30' 30' 30' 30' 30' 30'
20' 15' 20' 10' 15' 15' 30' 15' 20' 20' 30' 15' 15' 20' 20' 15' 15' 30' 15' 20' 20' 20' 15' 15' 15' 30' 15' 20' 15' 10' 15' 15' 10' 15' 15' 15'
Fuente: Nuevo modelo de gestión. Madrid. Ministerio de Sanidad y Consumo. Estándares de tiempo medio en consultas
El análisis de índice de ocupación debe además realizarse para todas las unidades de hospitalización, analizando las causas de las diferencias entre unas y otras. Es sabido que algunas unidades especia-
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les, como la Unidad de Cuidados Intensivos o la de Cuidados Intermedios, tienen índices de ocupación inferiores, no comparables a los de hospitalización. En un hospital general se considera que una ocupación del 85 por 100 es buena. Se debe considerar cómo se logra esta ocupación: a base de aumentar las estancias medias o aumentando la rotación de los pacientes (ingresando más). Esta última solución es mucho más eficiente. Igual que sucede con las consultas externas, la información del ín dice de ocupación, el número de ingresos y la estancia media indican muy poco. Debe tenerse en cuenta el case-mix y se ha de medir la efi ciencia para cada tipo de pacien tes en cada servicio. Los GRDs son un instrumento útil, dado el desarrollo práctico que han adquirido. Los ser vicios médicos y quirúrgicos deben ali nearse en la consecución de niveles elevados de eficiencia y calidad en la asis tencia sanitaria. Para ello requieren información y analizar con detenimiento la variabilidad que puede darse en los casos tratados. Servicios médicos centrales: quirófanos, radiodiagnósticos, etc. Estos servicios, cuyos principales clientes son los propios médicos del hospital, han de satisfacer las peticiones que reciben con la mayor rapidez posible y flexibilidad, conjugándolas con la calidad necesaria. El buen funcionamiento de los Servicios Centrales mejora la eficiencia general del hospital. Han de tener la estructura y organización capaz de responder a las necesidades, en el marco de un uso intensivo de sus instalaciones. El Servicio de Radiología, por ejemplo, debe tener un tiempo reservado a los enfermos hospitalizados, que, a ser posible, no se cruce con el de pacientes ambulatorios (puede ser de 7.30-9.30; de 14.0016.00, y de 19.30-21.30). Eso significa que debe estar funcionando 14 horas diarias. Cabe afirmar lo mismo, con las necesarias salvedades, de otras exploraciones complementarias. Respecto a los quirófanos, la buena programación es un aspecto fundamental, pero han de utilizarse, igualmente, no menos de 12 horas diarias, dándoles un uso polivalente (compartido por varios servicios). Habrá que conjugarlo, por otro lado, con su utilización eficiente, tanto en el empleo de material sanitario como en los tiempos quirúrgicos en cada tipo de patología.
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BIBLIOGRAFÍA ASENJO MA. El hospital como empresa. Med Clínica, 1991, vol. 9620:31-34 BAREA J, GÓMEZ A. El problema de la eficiencia del sector público en España. I.E.E. 1944. BOHIGAS L. Las empresas hospitalarias. Todo Hospital, 1987; 34:67-69. CASAS M. Los grupos relacionados con el diagnóstico. Experiencia y perspectivas de utilización. Barcelona, Ed. Masson 1991. FETTER RB, AVERILL RF, et al. Ambulatory visit groups: A framework for measuring productivity in ambulatory care. Health Services Research, 1984, 19. GERVÁS JJ, PÉREZ MM. Los GVA (Grupos de visitas ambulatorias). Gaceta Sanitaria, 1988, 6. GUILERA E. ¿Qué es un hospital? Hospital 2000, 1988, 4: 211-232. IBERN P. Tendencias actuales en la utilización del case-mix en los servicios sanitarios y sus implicaciones en la gestión. Hospital 2000, 1987, vol. 1, nº 4. KELETY A. La evolución de la organización sanitaria y sus repercusiones en los procesos de formación de mandos intermedios. Todo Hospital, 1991, 74. LAURENT A. El hospital frente al reto de los nuevos tiempos. Todo Hospital, 1987; 33. Ministerio de Sanidad y Consumo. Nuevo modelo de gestión hospitalaria. Madrid, Insalud, 1984. NICHOL DK. Development of performance indicators in health care management. World Hospitals, 21, 4, 1985. RAZQUÍN M. Dirección de hospitales. Sistemas de Atención Médica. México, Ed. Interamericana, 1985. VALOR J. RIBERA J. Gestión en la empresa hospitalaria. ICE, 1990, 681-682. VARELA J. Gestión de pacientes. En CUERVO JI, VALERA J, BELENES R. Gestión de hospitales, Madrid, Ed. Vicens Vives, 1994.
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INTRODUCCIÓN
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5 Contabilidad económico-financiera. Conceptos
INTRODUCCIÓN Un hospital tiene todas las características de una empresa, aunque por sus peculiaridades sea más compleja y en su proceso de producción se conjuguen circunstancias mediante las que no es posible considerar como prioritario el factor económico. Pero no por ello las consideraciones económicas dejan de tener importancia. Y un hospital, como cualquier empresa que conjuga en su funcionamiento importantes recursos, debe tratar de hacer el mejor uso posible de todos los factores que conducen al producto final, que es la salud del paciente. El conocimiento de los datos económicos más relevantes dentro del hospital, de aquella información necesaria para la toma de decisiones, hacen indispensable el instrumento contable. La contabilidad sirve para saber lo que está ocurriendo en el hospital y es un instrumento necesario de la buena gestión. INFORMACIÓN ECONÓMICA Y CONTABILIDAD Cualquier actividad económica se caracteriza porque viene precedida de una elección, a tenor de los datos significativos que se posean. La necesidad de una buena información adquiere una importancia capital para quienes han de adoptar decisiones que afectan a la marcha y al futuro del hospital y de cualquier empresa. La información económica puede tener enfoques diversos en función de las personas a las que va dirigida. Podemos distinguir: 103
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La información de gestión Tiene como destinatario a los responsables de la marcha del hospital. Es también conocida como información interna. Se elabora con el fin de adoptar medidas en la gestión ordinaria. Por su propia naturaleza, tiene carácter reservado y no está sujeta a formalidades legales. La información financiera Llamada también externa, puesto que se elabora por el interés que tiene en otros sujetos más o menos relacionados con el hospital. Algunos de ellos pueden ser: — accionistas, directivos y empleados. — clientes y proveedores, inversores, instituciones de crédito, etcétera. — sindicatos, asociaciones de empresarios. — gobierno, institutos de estadística, etc. Todos los hospitales en menor o mayor medida, según sus características, están obligados a emitir este tipo de información, dando a conocer su situación económica y financiera a través del estado de sus cuentas. La contabilidad es el medio más útil para presentar y dar a conocer las distintas formas en las que puede configurarse la información económica y financiera. A través de la contabilidad se establece el cauce de comunicación, para ofrecer a los diferentes grupos interesados la realidad del hospital en sus diversas vertientes: composición de su patrimonio, resultados de sus operaciones, deudores y acreedores, reservas, perspectivas que se presentan, etc. La información contable, que puede ser muy variada, se orienta básicamente a través de los llamados «estados contables», que tienen las siguientes características: 1. Sus magnitudes se expresan en términos monetarios. 2. Tiene un carácter periódico. Sólo así se puede conocer la marcha del hospital, además de cumplir con ciertas exigencias que obligan a ello. 3. Su contenido y presentación están sometidos a regulación. De ese modo se garantiza el rigor y su adecuación a la realidad objetiva.
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CONTABILIDAD ECONÓMICO-FINANCIERA. CONCEPTOS
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La información contable debe reunir ciertos requisitos: a) Fiabilidad: ausencia de errores en la información que se suministra. b) Comprensible: ha de ser asequible en su comprensión para aquellos a los que se destina. c) Relevante: tiene que ofrecer la información más significativa, sin prescindir nada de lo esencial. d) Comparable: la información que se ofrece ha de referirse a un tiempo, de modo que permita la comparación con otros periodos u otros hospitales. La contabilidad es, pues, una ciencia social de naturaleza económica que tiene como objeto la información que permite el conocimiento pasado y presente de la realidad económica (tanto del hospital como de otras unidades económicas) con el fin de hacer posible la toma de decisiones para el futuro. EL FIN DE LA CONTABILIDAD. LAS CUENTAS ANUALES El fin que caracteriza a la contabilidad es el de ser un instrumento de información. Como tal, es una herramienta para conocer la realidad económica y financiera, sea cual fuere la forma que adopte. La información que ofrece la contabilidad se puede resumir en las «cuentas anuales» o «estados financieros». Son las siguientes: a) El Balance: es el reflejo de la situación económica y financiera. El Pasivo indica el origen de las fuentes de financiación (recursos propios y ajenos a largo y corto plazo), mientras que el Activo refleja el destino de esos recursos. b) La Cuenta de Pérdidas y Ganancias: pone de manifiesto el superávit o déficit que se ha producido durante el ejercicio económico, generalmente un año. Indica los flujos económicos que se han generado en el ejercicio (gastos e ingresos, ventas y compras). c) La Memoria: ofrece una aclaración mayor del Balance y de la Cuenta de Pérdidas y Ganancias. El Cuadro de Financiación, que indica los recursos obtenidos y su aplicación en inmovilizado o circulante, forma parte de la memoria. Ciclo de explotación de la empresa La empresa es una unidad económica de producción y, por tanto, es la reunión de los factores de producción, con vistas a la obtención de bienes y de servicios y a su posterior distribución en el mercado.
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Como es lógico, la empresa tiende a la mejor combinación posible de los factores de producción, de forma que pueda obtener el producto al precio más bajo posible y obtener un beneficio. Dentro de la empresa se dan una serie de hechos que se repiten periódicamente, con una gran regularidad. La empresa, con esa óptima combinación de los factores de producción que debe realizar, obtiene el producto. Al mismo tiempo, necesita unos recursos monetarios para pagar las materias primas, el salario de los empleados, etc.; recursos que revierten a la empresa aumentados, una vez que ha vendido el producto en el mercado. Este proceso, que es una especie de círculo que empieza y vuelve al punto de origen, dura un determinado periodo de tiempo, que se llama ciclo de exploración o ciclo de ejercicio. Los recursos monetarios que se emplean para el pago anticipado (antes de la venta del producto) de los factores de producción, se llaman capital circulante (también llamado fondo de maniobra) para distinguirlo del «capital fijo», que es aquello que permanece inalterable durante más de un ciclo de explotación: equipo industrial, instalaciones, etc. Cuando exista una gran demanda de productos y la oferta difícilmente puede satisfacerla, se puede acortar este ciclo de ejercicio a través de primas, incentivos, jornadas intensivas, etc. Por el contrario, si la empresa encuentra dificultades de venta en el mercado, en ocasiones tendrá que acudir al crédito bancario para la obtención del capital circulante, al no poder obtenerlo a través de la venta.
EL BALANCE Y SU CONTENIDO Como ya se ha dicho, el Balance de cualquier empresa es un inventario de todo lo que posee y de todo lo que debe, en un momento determinado. Se puede decir que es una fotografía económica y financiera de la empresa y muestra la situación de ésta. Dentro de la técnica contable: a) Lo que el hospital «posee» se llama: Activo. b) Lo que la empresa «debe» se llama: Pasivo. El Activo lo formarán los bienes propiedad del hospital; serán, por tanto, los aparatos que tenga, las instalaciones, los stocks de medicamentos y de material sanitario, lo que deben los clientes, lo que posea en caja como dinero líquido, etc. Representa el empleo dado a sus recursos financieros. El Pasivo son las sumas que debe; es decir, el origen de los fondos que ha utilizado. Lo formarán, por tanto, el capital aportado por el em-
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presario (si es un hospital privado), las deudas y préstamos que le hayan concedido al hospital, lo que debe a sus proveedores, etc. También figuran los créditos a favor de terceros (Recursos de Terceros) y los créditos a favor de los propietarios de la empresa (Recursos Propios). Si el Activo y el Pasivo de un Balance responden a las clasificaciones de los mismos recursos, tienen que ser iguales. Activo = Pasivo El Balance de un hospital responde siempre a un momento determinado (mes y año). ¿Qué funciones tiene el Balance? La primera de sus funciones consistirá en informar adecuadamente a los responsables de la empresa en la toma de decisiones y en informar también a todos aquellos que tengan intereses económicos con la misma (accionistas, acreedores, etc.). Por otro lado, ofrece una visión dinámica que permite seguir la evolución de las partidas más importantes. Reflejará «desviaciones» respecto a situaciones pasadas y determinará así las causas de las mismas. Contablemente, el Balance se presenta en forma de dos columnas: el Activo y el Pasivo. En cada una de ellas vienen detalladas las diversas partidas o cuentas. La cuenta es el instrumento básico de la contabilidad y representa un conjunto unitario de elementos del patrimonio: por ejemplo, terrenos, deudores, etc. Las cuentas se agrupan en masas patrimoniales que son grupos económicamente homogéneos: inmovilizaciones, disponible, etc. Cada hospital estructurará su plan de cuentas del modo que considere más conveniente, aunque siempre dentro de unos módulos ya previstos en cada país. Recogemos a continuación un Balance tipo de cualquier empresa, de características sencillas, para que sea de fácil comprensión (Tabla 5.1). Las partidas del Activo y del Pasivo están agrupadas, como hemos visto, en diversas masas patrimoniales, según el siguiente criterio: a) El Activo, según el grado de liquidez: de menor a mayor convertibilidad en dinero líquido. El término «realizable» que aparece en el Activo significa la capacidad de convertirse en «dinero líquido» y, según sea menor o mayor, será a largo plazo (mínimo de 5 años) y a corto plazo (hasta un máximo de 1 año). Por ejemplo, si tenemos un producto para vender y podemos hacerlo dentro de 60 días y cobrar en el momento de la venta es un realizable a corto plazo.
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Tabla 5.1 Balance tipo
Pasivo
Activo
Recursos utilizados en:
Recursos procedentes de:
INMOVILIZADOS: – terrenos – instalaciones – maquinaria – inmuebles – material de transporte
NO EXIGIBLE: – capital – reservas
REALIZABLES A LARGO PLAZO: – cartera de valores – deudores – efectos a cobrar
REALIZABLES A LARGO PLAZO: – cartera de valores – deudores – efectos a cobrar
VALORES DE EXPLOTACIÓN: – materias primas – trabajos en curso – productos semielaborados – mercaderías
REALIZABLES A CORTO PLAZO: – clientes – deudores a menos de un año
EXIGIBLES A CORTO PLAZO: – proveedores – obligaciones amortizadas – dividendos – efectos a pagar a menos de un año
DISPONIBLE: – caja – bancos
RESULTADO: – pérdida del ejercicio
RESULTADOS: – ganancia del ejercicio
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b) El Pasivo, por el grado de exigibilidad, es decir, según el plazo en que lo pueden exigir los acreedores. Por ejemplo, una deuda adquirida por medio de un préstamo a devolver a los 10 años es exigible en 10 años, y será, por tanto, exigible a largo plazo. El grado de liquidez y exigibilidad en el Activo y en el Pasivo, respectivamente, son: — Grado de liquidez. Según el tiempo que tarde en convertirse en dinero. 1. Inmovilizados: construcciones, aparatos, etc., muy lentamente, ya que su desgaste va en el precio del producto que se vende durante muchos años. Los capitales para la financiación de las inmovilizaciones pueden ser «capitales propios» o «capitales prestados a medio y largo plazo». 2. Realizables a largo plazo: según el plazo que se tenga previsto, con los respectivos deudores, efectos a cobrar, etc. 3. Valores de explotación: el grado de liquidez es distinto de unas partidas a otras. Así, para que las materias primas se conviertan en dinero deben cumplir todo el ciclo de explotación-venta y cobro-o periodo de maduración. Los productos semielaborados han cumplido parte del ciclo y tienen mayor grado de liquidez, y los productos elaborados sólo requieren ser vendidos y cobrados. 4. Realizable a corto plazo: deudas de clientes que compran el producto, por ejemplo, y que se convierten en dinero en menos de un año. 5. Disponible: lo que se dispone como «dinero líquido» en caja y en bancos. — Grado de exigibilidad. 1. Capital y reservas: no es exigible. Sin capital no habría empresas. Las reservas son los beneficios obtenidos por la empresa y no repartidos entre los accionistas; constituyen en realidad un incremento del capital. La financiación del hospital puede hacerse con fondos propios o mediante fondos ajenos recibidos en préstamo. Los capitales propios corren los riesgos del hospital y se favorecen de sus beneficios. Los fondos recibidos como préstamo perciben retribución fija y no corren riesgo alguno. Hay que tener en cuenta que el capital ha de ser el mínimo indispensable para la producción deseada. Si es excesivo, habrá una parte del capital no empleado y disminuye la rentabilidad del hospital. Si, por
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el contrario, es escaso, no se alcanzará la producción necesaria, con lo que disminuirán los beneficios. 2. Exigible a largo plazo: cuando a la empresa se le exige el pago de las deudas que tenga en un plazo mínimo de 5 años. Aquí se incluyen todos los empréstitos utilizados como fuente de financiación de la empresa, junto al capital propio. Los empréstitos recibidos para financiación a largo plazo deben guardar proporción con capitales propios. Es necesario, además, que las inversiones a que se destinen puedan amortizar con su rentabilidad tales empréstitos. 3. Exigible a corto: son las deudas que se deben pagar en plazo menor de un año (generalmente, 90 días). — Resultados Al final del ejercicio el hospital podrá tener beneficios o pérdidas. Si el resultado ha sido positivo, se traduce en un aumento del capital propio. Por eso figurarán en el Pasivo, como el capital. Si son pérdidas, neutralizan parte de ese capital y figurarán, por tanto, en el Activo. Es decir: Activo = Pasivo + Beneficios Activo = Pasivo – Pérdidas, Activo + Pérdidas = Pasivo El estudio del Balance establece la situación real en un momento determinado. Sin embargo, del estudio comparativo de varios balances se puede deducir el dinamismo y vitalidad, así como la rentabilidad del hospital. La exactitud de los datos que se consignan en el Balance es, pues, muy importante. De lo contrario, se darían situaciones ficticias que pueden traer graves consecuencias, ya que todas las previsiones empresariales se realizarían en base a unos datos que no corresponden a la realidad. La Cuenta de Resultados también se llama Cuenta de Pérdidas y Ganancias. Es una partida del Balance, pero no añade nada al mismo. Sin embargo, por su especial significación y porque refleja las operaciones realizadas durante un determinado periodo (ingresos y gastos de su actividad), se presenta de forma independiente del Balance. EL ACTIVO Y EL PASIVO Si el Balance es, como se ha dicho, una fotografía económica y financiera del hospital, su estudio y análisis nos ofrecerá la información
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Tabla 5.2
Activo Inmovilizado Recursos Permanentes Fondo de Maniobra
Activo Circulante
Pasivo Circulante
para conocer la marcha de la misma. Nos permitirá elaborar un diagnóstico de los problemas que pueda tener y adoptar las acciones oportunas. Las partidas del Activo pueden también clasificarse en dos grandes grupos: a) Activo Inmovilizado: edificios, maquinaria, etc. Es la parte estable del Activo. b) Activo Circulante: es la parte del Activo en constante transformación. Por ejemplo, el dinero de caja y de bancos, deudores, materias primas, etc. A su vez, las partidas del Pasivo pueden agruparse en otros dos grupos: 1. Recursos Permanentes: incluyen los recursos propios (capital) y las deudas a largo plazo. 2. Exigible a Corto Plazo: recursos que se deben con un plazo inferior a un año. Los recursos propios se denominan también Capital Propio más las Reservas, si existen, que, junto con el exigible a largo plazo, forman los Recursos Permanentes. Los Recursos de terceros, incluyen tanto el exigible a largo plazo como el exigible a medio y corto plazo. El exigible a corto plazo se denomina también Pasivo Circulante y la diferencia entre el Activo Circulante y el Pasivo Circulante se denomina Fondo de Maniobra (Tabla 5.2). El Fondo de Maniobra puede también definirse como la diferencia entre los Recursos Permanentes y el Activo Inmovilizado. La estructura del Balance puede expresarse de este otro modo (Tabla 5.3).
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Tabla 5.3 Activo Inmovilizado
Capital Propio Deuda a Largo Plazo
Activo Circulante
Deuda a Corto Plazo
De la estructura financiera del Balance pueden deducirse importantes consecuencias para su adecuada gestión. BALANCE CONSOLIDADO Cuando una empresa está integrada en un grupo de sociedades, con fuerte dependencia económica y financiera unas de otras, resulta mucho más útil preparar un Balance conjunto de todas ellas y estudiar de ese modo la situación general de las mismas. A esto se le llama Balance Consolidado. La consolidación consiste, por tanto, en fusionar los balances y las cuentas de resultados de las sociedades de un mismo grupo, con el fin de obtener un solo Balance y una sola Cuenta de Resultados. Esto presenta evidentes ventajas, como la de la claridad en la información, entre otras. Pero plantea también algunos problemas jurídicos y económicos: a) La consolidación supone que todas las sociedades tienen unidad de criterios en cuanto al sistema de contabilidad y valoración. b) La existencia de filiales extranjeras puede dar lugar a dificultades de tipo económico y jurídico, según las características políticas de determinados países y los problemas y las leyes monetarias existentes. c) Los porcentajes de participación, a partir de los cuales las empresas proceden a la consolidación de Balances, varían según las sociedades y los países. Algunos lo hacen cuando poseen ya el 51 por 100 del capital de las filiales; otras lo hacen cuando son poseedoras de prácticamente todo el capital.
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Dado que el conjunto de bienes, créditos, deudas, etc., de las empresas cuyos balances se quiere consolidar pertenece a una sola entidad, la consolidación debe estar precedida por algunas operaciones. Son, entre otras: — Anulación de las cuentas recíprocas entre las sociedades del grupo. — La eliminación de aquella parte de las ganancias realizadas por las sociedades del grupo entre sí, como entidades jurídicas independientes. — Discriminación entre la parte de beneficios correspondientes a la sociedad madre (en función de la fracción del capital que posea de la filial) y la parte correspondiente a los accionistas que no están integrados en la sociedad madre. La consolidación se realizará, por fin, agrupando las diferentes partidas de los balances de la sociedad madre y de las filiales.
LA AMORTIZACIÓN DEL INMOVILIZADO Si adquirimos un aparato que vale 1.000.000 de pesetas, en el Balance que hagamos consignaremos el valor de esa máquina por dicha cantidad. Sin embargo, dentro de uno, dos, tres o más años, ese aparato ya no vale un millón sino que, como consecuencia del desgaste y del uso, valdrá menos y, por consiguiente, habrá que corregir ese valor en el Balance. Además, al acabarse la vida de esa máquina, tendremos que comprar una nueva. ¿Con qué dinero compraremos el nuevo aparato? Es muy sencillo. Las empresas dedican todos los años una parte de sus beneficios a amortizar, con el fin de que, pasado un cierto periodo de tiempo, tengan dinero líquido para comprar una nueva máquina. Es decir, se ha «amortizado» la máquina. Por tanto, amortización es la expresión contable de la depreciación, desgaste y desuso de las inmovilizaciones. Se hace con cargo a beneficios. Ésta es la llamada amortización técnica o del inmovilizado, para diferenciarla de la amortización financiera, que es un concepto totalmente distinto, y que veremos más adelante. En el ejemplo que hemos visto anteriormente, si el aparato que ha costado un millón de pesetas queda inservible en diez años, tendremos que amortizar cada año 100.000 pesetas, con el fin de que a los diez años tengamos un millón para comprar el nuevo aparato.
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En periodos en los que se da una situación monetaria inestable (inflación, por ejemplo), no basta calcular la amortización sobre el valor en que se adquirió el aparato, sino que habrá que constituir una suma superior, con el fin de pagar los nuevos precios en alza en el momento de la renovación del material. La amortización se realiza con cargo a beneficios, ya que éstos se obtienen con la venta del producto en el mercado y éste debe incluir en su precio el desgaste de los aparatos que lo producen, para que más tarde puedan reponerse a su debido tiempo. Si las amortizaciones están bien calculadas, el monto de las mismas tiene que corresponder al valor que han perdido las inmovilizaciones durante el curso del ejercicio económico. La política de amortización desempeña un papel importante en la empresa. Se han de tener en cuenta los siguientes factores: a) La vida útil que se estima del inmovilizado. b) El valor residual del inmovilizado al término de su vida útil. c) El método utilizado para repartir el coste del inmovilizado en el tiempo. Métodos de amortización Existen diversos criterios, empleados indistintamente, para calcular el importe de la amortización: a) Amortización constante. Se calcula como un porcentaje fijo del precio de compra del inmovilizado. Por ejemplo, si la vida útil del aparato que vale 100.000 pesetas es de 10 años, tendremos que hacer una amortización constante de 10.000 pesetas durante 10 años; es decir, el 10 por 100 cada año. b) Amortización variable. Se amortiza cada año el valor de la depreciación real que haya sufrido el inmovilizado ese año. Su cálculo es muy difícil y será proporcional al uso que tenga. c) Amortización progresiva. El desgaste del aparato al principio es pequeño, y grande en los últimos años. Se dedica, por tanto, poca cantidad a amortizar los primeros años, pero tiene el inconveniente de que carga demasiado en los últimos años. Un método clásico de este tipo de amortización es el de los números dígitos, llamado también SOFTY (sum of the year digits), que calcula los coeficientes de amortización del siguiente modo (Tabla 5.4).
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Tabla 5.4 Amortización en cinco años Año
Amortización anual
1
5 5 ————————— = ——— = 33 por 100 1+2+3+4+5 15
2
4 4 ————————— = ——— = 27 por 100 1+2+3+4+5 15
3
3 3 ————————— = ——— = 20 por 100 1+2+3+4+5 15
4
2 2 ————————— = ——— = 20 por 100 1+2+3+4+5 15
5
1 1 ————————— = ——— = 77 por 100 1+2+3+4+5 15
Total = 100 por 100
d) Amortización regresiva. Se amortiza mucho al principio y se va haciendo cada vez más débil. Se aplica un porcentaje decreciente. También se puede hacer como un porcentaje sobre el último saldo. Del ejemplo tomado en el primer método, una vez realizada la amortización el primer año, el segundo año se hace la amortización del 10 por 100 sobre 90.000 pesetas (100.000 – 10.000 del primer año); el tercer año será el 10 por 100 de 81.000 pesetas, y así sucesivamente. Cada año la amortización decrece. El sistema más empleado y que menos complicaciones prácticas presenta es, lógicamente, el de la amortización constante. Es importante, y quizá resulta obvio, decir que hay que tener en cuenta los posibles cambios de técnica y adelantos, que pueden acarrear un envejecimiento prematuro de algunas inmovilizaciones. Esto es lo que se conoce con el nombre de obsolescencia.
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¿Cuál debe ser el grado de amortización? En el caso de la amortización del inmovilizado, dependerá de la utilización de las máquinas en mayor o menor medida, del estado de la técnica en ese sector concreto, etc. Si no se tienen en cuenta todos estos factores, se puede caer en los defectos de un exceso o defecto de amortización. Ante situaciones inestables de los precios, si la situación general de éstos es alcista, se amortiza por el precio de reposición; cuando sea a la baja, se amortiza por el precio de adquisición. Efectos de la amortización Por dificultades de cálculo, o por error en el mismo, puede suceder que la amortización se haga por defecto o por exceso. ¿Qué efectos tiene esto? Veamos en cada caso: a) Por exceso de amortización: — Como en el precio del producto entra también el valor de la amortización resultará un precio de coste elevado. — Ya hemos visto que de los beneficios se sustrae una parte para amortizaciones. Resultará que los beneficios que se distribuyan se reducirán. — En el Balance, las inmovilizaciones reflejan un valor inferior al real, porque valen más de lo que reflejan, al haber hecho una amortización exagerada. — Se crea un volumen de reservas que permite comprar más bienes instrumentales de los que la empresa emplea, aunque pueden emplearse para una mayor expansión en el futuro. b) Por defecto de amortización. Los efectos se pueden resumir en: — Resulta un precio del producto bajo, es decir, falso. — Se distribuyen beneficios falsos, porque una parte debería dedicarse a amortizaciones. La empresa se descapitaliza. — Cuando haya que reemplazar las inmovilizaciones, no se dispondrá de las reservas necesarias. — El Balance presentará una situación falseada, porque el valor de las inmovilizaciones acusará una cantidad superior a la realidad. Para evitar tanto el exceso como el defecto, se debe realizar un cuidadoso estudio del Balance de la empresa y una correcta aplicación de los principios de la amortización en relación con las inversiones de la empresa.
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LA AMORTIZACIÓN FINANCIERA La amortización a la que hemos hecho referencia hasta ahora es la técnica, debido a la depreciación del inmovilizado y que permite asegurar su reconstitución. Se llama, en cambio, amortización financiera a la devolución o reembolso de capitales prestados a la empresa. Este reembolso se hace de modo gradual y escalonado en el plazo de un tiempo más o menos largo. Si una empresa obtiene un préstamo para financiar inmovilizaciones, debe prever el modo de devolverlo pasado un cierto tiempo, según las condiciones del préstamo. Además, debe pagar un interés por el préstamo citado. Para que esa empresa vaya bien, la rentabilidad de la misma le debe permitir: a) Devolver los préstamos. b) Pagar los intereses a los acreedores de los mismos. c) Realizar la amortización técnica de las inmovilizaciones. De esta forma, cuando pretenda renovar el equipo industrial, dispondrá de dinero propio (autofinanciación), sin necesidad de recurrir a nuevos préstamos. Una empresa que no logre realizar esto, tendrá que recurrir una vez más al préstamo para adquirir bienes instrumentales y renovar el antiguo. Esto puede ser peligroso si la situación económica del país y del mercado de capitales, en ese momento, no pueden facilitarle ese préstamo que requiere. AUTOFINANCIACIÓN DE LA EMPRESA La empresa, cuando necesita dinero para cualquier cosa, puede acudir a terceras personas o instituciones para que le presten lo que desea, o bien puede tener sus propios recursos: se autofinancia. Para el hospital, esto último es preferible, porque de esta forma posee una independencia que le permite desarrollarse por sí mismo. Por ello, los beneficios del hospital no se reparten totalmente entre los socios, sino que una parte se destina a reservas y autofinanciación. Así, se van constituyendo: a) Reservas para amortización. b) Reservas que no tienen como finalidad compensar las depreciaciones. Ejemplo: la reserva legal y la reserva estatutaria. c) Provisiones con distintas finalidades (cubrir un riesgo). Son sólo beneficios no distribuidos y disimulados. d) Reservas voluntarias para autofinanciación.
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Se observa, pues, que con una parte de los beneficios, a través de la amortización, se mantiene el valor de las inversiones en maquinaria e inmovilizaciones. Es lo que se llama autofinanciación de mantenimiento. Pero además de este tipo de autofinanciación, aquel hospital que posea suficientes reservas puede acudir a ellas en caso de que necesite realizar una ampliación del capital, por ejemplo, en lugar de pedir prestado a terceros. Este tipo de autofinanciación se llama de enriquecimiento. La capacidad autofinanciera de una empresa será la suma de ambas: la de mantenimiento y la de enriquecimiento. El conocimiento de este capítulo dentro de una empresa deja entrever el potencial financiero de la misma y su mayor o menor dependencia del exterior. ¿Qué ventajas presenta la autofinanciación? En ocasiones, las empresas tienen dificultades para obtener capitales del mercado. Con sus propios recursos (reservas) evitan esta dificultad y las incertidumbres de poder obtener un préstamo del exterior. Se trata, pues, de un medio seguro que, a la vez, deja a la empresa libre de dependencias financieras de bancos, prestamistas, etc. También puede presentar inconvenientes. Si se cae en un exceso de autofinanciación, como ésta se realiza con cargo a beneficios, disminuye el reparto de los mismos, con el descontento consiguiente de los accionistas. Además —se le critica— si la autofinanciación procedente de los beneficios es fruto del precio de venta del producto en el mercado, ¿hasta qué punto tiene derecho una empresa a labrar su seguridad de ese modo, a costa de los consumidores? Bajo este punto de vista, es un factor de alza de precios. El problema se centraría, en definitiva, en el mayor o menor grado de autofinanciación. Por último, la autofinanciación tiende a concentrar en un mismo ramo las inversiones que se realizan y tienen una doble misión: 1. Mantener el valor del hospital (con las previsiones, amortizaciones, etc.). 2. Ampliar dicho valor, proveniente de las reservas. La capacidad de autofinanciación global se conoce como Cash flow (flujo de dinero líquido). Hay que hacer una doble distinción: a) Cash flow bruto: es la autofinanciación global, a la que se añaden los beneficios distribuidos, el impuesto sobre ganancias y las cargas financieras que existan. b) Cash flow neto: es igual a la autofinanciación global más los beneficios distribuidos.
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PRINCIPIOS DEL PLAN GENERAL DE CONTABILIDAD (PGC) El nuevo Plan General de Contabilidad (PGC) del año 1990 se ha llevado a cabo de acuerdo con las exigencias de la Comunidad Europea, en sus correspondientes directivas. Consta de cinco partes: Principios contables Establecen el marco normativo de actuación. Su principal finalidad consiste en asegurar la objetividad de la información financiera que se ofrece. Son, por tanto, el conjunto de normas y criterios que han de utilizarse para que los estados financieros reflejen la imagen fiel del patrimonio, la situación financiera y los resultados de la empresa. Estos principios son los siguientes: a) Principio de prudencia. Sólo se contabilizarán los beneficios realizados a la fecha de cierre del ejercicio; los riesgos previsibles y las pérdidas eventuales se contabilizarán en cuanto sean conocidos. b) Principio de empresa en funcionamiento. Como no se prevé un fin temporal para la empresa, los principios contables no se aplicarán para establecer el valor del patrimonio a efectos de enajenación global o parcial, ni el importe que resulte en caso de liquidación definitiva. c) Principio de registro. Los hechos económicos se registrarán cuando se produzcan los derechos u obligaciones que originen los mismos. d) Principio del precio de adquisición. Todos los bienes se contabilizan por el precio de adquisición o el coste de producción. e) Principio de devengo. La imputación de ingresos y gastos a cada ejercicio deberá hacerse atendiendo a la corriente real o económica que los mismos representen, con independencia del momento en que se produzca el flujo monetario. f ) Principio de correlación de ingresos y gastos. El resultado del ejercicio se obtendrá de los ingresos menos los gastos del mismo periodo relacionados entre ellos; igualmente se obtendrán los beneficios y las pérdidas que no estén relacionadas con la actividad de la empresa. g) Principios de no compensación. No podrán compensarse las pérdidas del Activo y del Pasivo del Balance; tampoco los ingresos y gastos que integran la cuenta de Pérdidas y Ganancias.
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h) Principio de uniformidad. Una vez adoptado un criterio en la aplicación de los principios contables, debe mantenerse, salvo que se alteren los supuestos que lo motivaron. i) Principio de importancia relativa. Cabe la posibilidad de no aplicar estrictamente algunos principios contables, siempre que la posible alteración en las Cuentas Anuales sea muy poco significativa. Cuadro de cuentas Todas las cuentas del PGC se integran en siete grupos y sus correspondientes subgrupos: a) Grupos de cuentas de balance Grupo 1. Financiación básica Grupo 2. Inmovilizado Grupo 3. Existencias Grupo 4. Acreedores y Deudores por Operaciones de Tráfico Grupo 5. Cuentas financieras b) Cuentas de gestión y resultados Grupo 6. Compras y gastos Grupo 7. Ventas e ingresos Definiciones y relaciones contables El PGC define todos los grupos de cuentas y de algunos subgrupos y cuentas. — Grupo 1. Financiación básica Son los recursos permanentes de la empresa para financiar el Activo permanente y el fondo de maniobra. En este grupo están: — Los recursos propios (no exigibles por terceros). Pertenecen al propietario, por aportación propia o procedentes de beneficios no repartidos. — Los recursos ajenos a largo plazo (exigibles). Son los que se obtienen de terceras personas. — Grupo 2. Inmovilizado Son los elementos que integran las inversiones permanentes (capital fijo). Se distinguen:
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— Activo fijo no realizable. No puede enajenarse como sucede con los gastos de establecimiento y los gastos de distribución en varios ejercicios. — Activo fijo realizable a largo plazo. Consta de inmovilizado inmaterial, inmovilizado material e inmovilizado financiero. — Grupo 3. Existencias Son las mercaderías, materias primas y otros aprovisionamientos, productos en curso, productos semielaborados, productos terminados, subproductos, residuos y materiales recuperados. — Grupo 4. Acreedores y Deudores por Operaciones de Tráfico Se trata de cuentas personales y efectos comerciales activos y pasivos que tienen su origen en el tráfico de la empresa. — Grupo 5. Cuentas financieras Son las deudas y créditos por operaciones ajenas al tráfico, con vencimiento no superior a un año y medios líquidos disponibles. Comprende: acreedores y deudores por operaciones ajenas al tráfico, las inversiones financieras temporales y las disponibilidades. — Grupo 6. Compras y gastos Aprovisionamiento de mercaderías y demás bienes adquiridos por la empresa para revenderlos, bien sea sin alterar su forma y sustancia, o previo sometimiento a procesos industriales de adaptación, transformación o construcción; comprende también todos los gastos del ejercicio. — Grupo 7. Ventas e ingresos Comprende la enajenación de bienes y prestación de servicio que son objeto del tráfico de la empresa; se incluyen los demás ingresos del ejercicio.
Cuentas anuales Comprende el Balance, la Cuenta de Pérdidas y Ganancias y la Memoria.
Normas de valoración Las más importantes son: a) El inmovilizado material e inmaterial se valora por el precio de adquisición. Se deducirán las amortizaciones practicadas, para
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obtener el valor neto. Al precio de adquisición se le pueden añadir los gastos de su puesta en funcionamiento. b) Las existencias se valorarán al precio de adquisición. Igualmente se procederá con los valores mobiliarios y las participaciones. c) En el caso de que algunas de estas partidas figuren en moneda extranjera, se hará el correspondiente cambio a la moneda nacional, al tipo de cambio vigente en ese momento, si se efectúa el cierre. INSTRUMENTOS DEL ANÁLISIS FINANCIERO: LOS RATIOS Las cifras, en sus valores absolutos, con frecuencia dicen muy poco en relación con la buena o mala marcha de la empresa. Por eso se hace necesario establecer relaciones entre unas partidas y otras del Balance y la Cuenta de Resultados. Eso son los ratios o coeficientes. No obstante, especial interés tiene la comparación de los propios ratios con los de otras empresas del mismo sector y la evolución en el tiempo de los ratios. Existen muchos ratios, aunque nos limitaremos a definir aquellos que son más significativos: 1. Ratios de liquidez. 2. Ratios de rentabilidad. 3. Ratios de solvencia. Ratios de liquidez Tratan de establecer la relación entre la tesorería con variables como la deuda a corto plazo. Son los siguientes: Activo circulante Ratio de liquidez = ——————————— Exigible a corto plazo Disponible + Deudores Ratio de tesorería = ——————————— Exigible a corto plazo Estos coeficientes que no tienen en cuenta las condiciones de cobro de los clientes ni de pago a los proveedores hay que completarlos con los «ratios operativos», que se relacionan con el ciclo de operaciones de la empresa: clientes, existencias y proveedores.
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Deudores × 365 Plazo medio de cobro de clientes = ———————— Ventas Proveedores × 365 Plazo medio de pago a proveedores = ————————— Compras Coste mercancías vendidas Relación de stocks = ————————————— Existencias totales Ratios de rentabilidad El más común y utilizado de todos ellos es el de rentabilidad neta de recursos propios. Beneficio neto Rentabilidad neta = ——————— Fondos propios Se utilizan también: Margen bruto Margen bruto sobre ventas = ——————— Ventas Beneficio neto Beneficio sobre ventas = ——————— Ventas Ratios de solvencia El más utilizado es aquel que relaciona los recursos propios con los ajenos a largo plazo: Recursos propios Ratio de solvencia = ———————— Recursos ajenos Por otro lado, el grado de cobertura del inmovilizado es otro dato interesante: Recursos permanentes Cobertura del inmovilizado = —————————— Activo inmovilizado
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LA INFLACIÓN Y LOS ESTADOS FINANCIEROS La realidad económica va unida al fenómeno generalizado de la inflación, es decir, el aumento de precios de los bienes y servicios. Este hecho tiene su importancia en todo el ámbito de la empresa y también en la contabilidad, ya que afecta a todo el análisis financiero. En todo lo que se ha descrito acerca de la contabilidad y sus distintas partidas, no se ha tenido en cuenta el fenómeno inflacionario. Sin embargo, es fácil de entender que las distintas partidas monetarias que figuran en el Balance se ven afectadas por el fenómeno inflacionario, puesto que son el reflejo contable basado en el «coste histórico». Así, los Activos fijos por ejemplo, se valoran según el coste de adquisición, pero con la inflación diminuyen su valor. Las cantidades calculadas para amortización resultan también insuficientes. Los stoks, el realizable, etc., igualmente pierden valor con la inflación, aunque sucede lo contrario con las deudas, ya que pueden devolverse con un valor adquisitivo menor. Todo esto conlleva la necesidad de rectificar los documentos contables, para que reflejen la situación real en la información que contienen. La rectificación de los estados contables se realiza, ordinariamente, de dos maneras. A través del ajuste por el Índice General de Precios Se ajusta el valor de las partidas contabilizadas, en momentos temporales distintos de las variaciones del Índice General de Precios. Ajuste por los costes de reposición Se rectifica el coste histórico contable por aquél que sería necesario para renovarlo. No se puede olvidar que, a su vez, cualquiera de los ajustes mencionados afectan a los resultados y, por tanto, a la fiscalidad. Habrá que atenerse a la legislación de cada país para saber en qué medida se acepta o no. BIBLIOGRAFÍA AMAT J, SALAS JM. Contabilidad de costos. Barcelona, Eada Gestión, 1990. AMAT O. Contabilidad y finanzas para no financieros. Bilbao, Ed. Deusto, 1992.
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CONTABILIDAD ECONÓMICO-FINANCIERA. CONCEPTOS
125
ARNAUD JP. Les services économiques à l’hôpital. París, Ed. Berger-Levrault, 1978. BOTERF. Revisión de contabilidades y balances. Madrid, 3a ed, Edit. Juventud, 1964, pg. 51. CLEVERLY WO. Handbook of health care accounting and finance. New York. Ed. Aspen, Vol. I, 1989. COTTENCIN B. et al. La pratique de la comptabilité hospitalière. París, Ed. Dunod, 1980. ERRASTI F. Introducción a la economía. Pamplona, Ed. Eunsa, 1989. FERNÁNDEZ PIPLA, Teoría económica de la contabilidad. Madrid, ICE, 1967. HERKIMER AG. Understanding health care accounting. New York, Ed. Aspen, 1989. P EREIRA F. et al. Contabilidad para dirección. 7. a ed, Pamplona, Ed. Eunsa, 1984. ROSANAS JM. et al. Contabilidad financiera. Parte I: Introducción a la contabilidad. Parte II: Alternativas contables. Barcelona, Desclée de Brouwer, 1986.
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INTRODUCCIÓN
127
6 Los costes hospitalarios
CONCEPTO DE COSTE Cualquier proceso de producción lleva consigo el consumo de factores productivos: materias primas, horas de trabajo, etc. Las cantidades de factores de producción que se consumen para la obtención de un determinado producto constituyen el coste. Se entiende que dichas cantidades pueden expresarse en términos monetarios. Por eso, el coste se define como el consumo de bienes y servicios, valorado en dinero, para conseguir un determinado objetivo o producto. El coste representa las alternativas que tienen que ser sacrificadas para lograr un objetivo específico. Cuando se habla de coste hay que pensar en que una empresa eficiente elegirá el proceso de producción al menor coste posible. Y la elección del proceso de producción dependerá de los precios relativos de los factores de producción. En algunos tipos de empresas, puede ser bastante sencillo analizar y decidir aquella combinación de factores productivos que supone un coste mínimo para la obtención del producto. Cuando se trata de la Sanidad resulta mucho más complejo puesto que, además, inciden factores que no son fácilmente medibles en unidades monetarias. Para llegar al diagnóstico de un paciente hay que someterle previamente a una serie de análisis y pruebas exploratorias. No existe un criterio claro para poder efectuar aquellas pruebas que conduzcan al diagnóstico al menor coste posible. Sin embargo, entre dos médicos que diagnostican al mismo enfermo será más eficiente aquél que lo haga a un coste menor. 127
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128
GESTIÓN SANITARIA
En una situación de recursos escasos y la posibilidad de un gasto ilimitado, como sucede en el sector sanitario, el componente de la eficiencia económica (hacerlo con el menor gasto posible) adquiere una importancia trascendental. Es importante distinguir los conceptos de coste, gasto y pago, puesto que no significan lo mismo. Supongamos que el laboratorio de un hospital adquiere en una fecha X unos reactivos que no se utilizan hasta la fecha Y. En el momento que adquiere los reactivos (fecha X) efectúa un gasto y, cuando se consumen, incurre en un coste (fecha Y). Si ese gasto se abona a los 90 días, en ese momento se realiza un pago. Hay dos formas de analizar los costes sanitarios. La forma tradicional, mediante la que se mide el producto hospitalario obteniendo el coste de la estancia, de la consulta, de una urgencia, a través de las cuentas de coste. La forma más actual emplea el case-mix, siendo el más utilizado a través de los GRD. La contabilidad analítica es un instrumento indispensable para ello. Sin embargo, el coste total de un proceso productivo, sea cual fuere su naturaleza, está a su vez compuesto de diversos tipos de costes que analizamos a continuación. COSTE HISTÓRICO Y COSTE DE REPOSICIÓN Se entiende por coste histórico la medida en términos monetarios de los recursos que se han sacrificado para la consecución de un objetivo. Por ejemplo, el coste que supuso en su día la adquisición de un ecógrafo. El coste de reposición o coste futuro es la medida de los recursos que se tienen que sacrificar para conseguir el objetivo propuesto: lo que nos costaría adquirir hoy el ecógrafo. El coste histórico se refiere a algo ya pasado y sirve para evaluar acciones que han transcurrido. El coste de reposición sirve para tomar decisiones para el futuro. COSTES DIRECTOS Y COSTES INDIRECTOS Estos dos conceptos se utilizan para un análisis más detallado de los costes, referidos a un producto determinado o para su asignación a los distintos departamentos del hospital. Por ejemplo, los costes del Servicio de Admisión centralizado de un hospital que presta un servicio a todos
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LOS COSTES HOSPITALARIOS
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los departamentos han de repercutirse a todos aquellos a los que supone un coste indirecto, de acuerdo con determinados criterios. Costes directos son aquellos que están claramente asignados a una sola unidad de referencia (producto o departamento). Por ejemplo, el personal que está asignado a un departamento es un coste directo para el mismo, al igual que la amortización del equipo que utiliza, etc. Costes indirectos son los que no están asignados a una sola unidad de referencia (producto o departamento). Por ejemplo, el coste del Servicio de Admisión centralizado, limpieza, electricidad, lavandería, agua, etcétera. Los costes indirectos se llaman también costes imputados porque, como ya se ha dicho, establecidos determinados criterios, se imputan a determinados departamentos o productos concretos de la empresa. Los costes indirectos constituyen los costes comunes a todo el hospital. COSTE TOTAL, COSTE FIJO Y COSTE VARIABLE El coste total puede dividirse en dos componentes: fijo y variable. Ambos tienen relación con el volumen de actividad. El coste fijo (Cf) es aquél que no varía con el volumen de actividad. Es, por tanto, independiente de la cantidad de producto que se genere. Por ejemplo, el alquiler de un edificio o el contrato de mantenimiento de un aparato. Desde un punto de vista gráfico se representa con una línea recta horizontal (Figura 6.1).
Coste
Coste fijo Cf
Volumen de actividad
Figura 6.1
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130
GESTIÓN SANITARIA
Coste
Coste variable
Volumen de actividad
Figura 6.2
El coste variable (Cv) es aquél que depende directamente del volumen de actividad. Por ejemplo, el coste de las placas radiológicas del hospital; cuantos más pacientes se vean, mayor número de placas se harán. Lo mismo podía decirse del coste de los análisis o de las intervenciones quirúrgicas. Puede definirse como el coste total del factor de producción variable. Desde un punto de vista gráfico, el coste variable parte del origen. Significa que, si no se produce nada, el coste variable es cero (Figura 6.2). El coste total (Ct) es igual a la suma del coste fijo (Cf) y el coste variable (Cv).
Ct = Cf + Cv Y, gráficamente, se representa del siguiente modo (Figura 6.3). Como se puede observar, la distancia vertical entre el coste total (Ct) y el coste variable (Cv) es igual al coste fijo (Cf). Con frecuencia, hay costes cuya clasificación no resulta fácil por tener una parte fija y otra variable. Se les denomina semivariables o semifijos. Es decir, siendo fijos tienen una parte variable, o bien, siendo variables tienen una parte fija. Los costes semifijos son aquellos que no varían dentro de un cierto intervalo de actividad, pero sí lo hacen fuera de él con saltos. Supongamos un Servicio de Radiología que tiene determinados equipos en consonancia con la demanda de exploraciones y un personal adecuado para atenderlo. Puede aumentar en un 10 por 100 la demanda
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LOS COSTES HOSPITALARIOS
131
Ct Coste
Cf
Cv
Cf
Producción o volumen de actividad
Figura 6.3
de exploraciones, sin cambiar de estructura, con algunas horas extraordinarias y mejorando la organización. Sin embargo, si se requiere que atienda un 30 por 100 más de exploraciones, no hay más remedio que aumentar el espacio, los aparatos y el personal. El coste de amortización sería un ejemplo de coste semifijo, como queda reflejado en la Figura 6.4. Al aumentar el número de explora-
Costes de amortización
F
D
C
0 A
B
Figura 6.4
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Volumen de exploraciones
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GESTIÓN SANITARIA
Parte variable
Parte fija
Costes semivariables Figura 6.5
ciones, y por tanto el tamaño de la planta y los aparatos, la amortización, que para el volumen inicial de exploraciones AB era constante, aumentará a F al incrementarse las exploraciones por encima de B. Los costes semivariables constan de una parte variable y una parte fija. Un ejemplo es el de la electricidad o el teléfono. En este último caso, hay un coste variable por cada llamada que se efectúe y uno fijo por la instalación del teléfono. Gráficamente se puede expresar como se indica en la Figura 6.5. De esto se puede concluir que los costes tienen un campo de validez en función de una actividad determinada. Además, la consideración de que un coste sea o no fijo depende en gran medida del plazo que estemos considerando. A muy corto plazo, casi todos los costes son fijos y, sin embargo, a largo plazo, muchos pueden considerarse como semifijos y también variables. Una recta de costes que quisiera contemplar un largo periodo de tiempo sería como la que se señala en la Figura 6.6. Con una ligera pendiente, periódicamente, se producen pequeños saltos en la medida que va aumentando la actividad. EL COSTE TOTAL Y EL COSTE UNITARIO El coste total es aquel coste en el que se incurre para el total de la actividad que se produce. El coste unitario está referido a la unidad de producto como promedio.
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LOS COSTES HOSPITALARIOS
133
Costes
Volumen de actividad Figura 6.6
Supongamos que un ecógrafo realiza 30 exploraciones diarias, con un coste total de 90.000 pesetas, de las cuales 60.000 corresponden a coste fijo y 30.000 pesetas a coste variable. El coste unitario será de 3.000 pesetas (90.000: 30) que corresponden 2.000 pesetas al coste fijo y 1.000 pesetas al variable. Si en lugar de hacer 30 exploraciones se realizan 45, el coste fijo seguirá siendo el mismo, pero el variable aumentará a 45.000 pesetas. El coste unitario en este caso será de 2.333,3 pesetas de las que 1.333,3 pesetas serán de coste fijo y 1.000 pesetas de coste variable. El coste fijo unitario varía con el volumen de la actividad, mientras que el coste variable unitario es constante. Estas variaciones quedan reflejadas en la Tabla 6.1. Gráficamente se expresa del modo siguiente (véanse Figuras 6.7 y 6.8):
Tabla 6.1 Variaciones del coste con la actividad
Coste fijo
Coste variable
Coste total
Coste unitario
Es constante
Varía
Varía
Es constante
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GESTIÓN SANITARIA
Coste fijo
Coste total
Coste unitario Actividad Figura 6.7
Coste variable Coste total
Coste unitario
Actividad Figura 6.8
COSTE MARGINAL Y MARGEN DE CONTRIBUCIÓN De lo dicho anteriormente, se deduce que cualquier empresa que desee lograr una buena gestión tiene que intentar el mayor volumen de actividad para conseguir el menor coste fijo unitario y, por otro lado, mantener los costes variables unitarios. Se han de evitar saltos bruscos en los
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LOS COSTES HOSPITALARIOS
135
costes como consecuencia del cambio de actividad. Un modo de apreciarlo es a través del margen de contribución. El coste marginal nos permite también precisar la oportunidad de un aumento de la actividad y sus efectos en el coste. El coste marginal Se entiende por coste marginal (Cm) el aumento que experimenta el coste total al producir una unidad adicional. Si el coste total, por ejemplo, de producir 100 unidades de un producto es de 100.000 pesetas, y el de producir 101 unidades es de 100.500 pesetas, el coste marginal de producir una unidad más es de 500 pesetas. Δ Cv Cm = ——— ΔQ siendo Q = variación del nivel inicial de producción. Sin embargo, dado que el coste fijo no varía con el nivel de producción (a corto plazo), el incremento que experimenta el coste total al producir una unidad adicional de producto es igual al incremento del coste variable. Δ Cv Cm = ——— ΔQ El margen de contribución Se entiende por margen de contribución (Mc) la diferencia entre los ingresos (I) y los costes variables (Cv). Si al margen de contribución se le deducen los costes fijos, obtendremos el beneficio (B).
Mc = I – Cv B = Mc-– Cf → B = I-(Cv + Cf) Si los ingresos (I) son iguales a los costes totales (fijos y variables) el beneficio será cero y estaremos en lo que se llama punto de equilibrio o umbral de rentabilidad. Es decir, supone llegar a una situación en la que el margen de contribución cubra los costes fijos (Mc = Cf). Conocer el volumen de actividad en el que se encuentra el punto de equilibrio es del máximo interés, ya que los beneficios o las pérdi-
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GESTIÓN SANITARIA
Ingresos 1000 de las estancias 900 800 A 700
Ingresos
600 Costes totales 500
Punto de equilibrio
D
E
400 300
Costes variables
F
C
200
B Costes fijos
100
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000
Número de estancias
Figura 6.9
das dependerán del nivel en el que se encuentre. Puede también expresarse del siguiente modo:
I = C= Cf + Cv p. Q = Cf + Cvu. Q Cf Q = ———— p-Cvu p = precio del producto Q= cantidad Cvu = costes variables por unidad. Gráficamente, si la línea OA expresa los ingresos que producen determinadas estancias en el hospital, la línea BC son los costes fijos y la BD los costes variables. El punto F señala el volumen de estancias que cubre los costes fijos. El punto E cubre los costes fijos y los variables. Será, por tanto, el punto de equilibrio. Por encima de este número de estancias, el hospital tendrá beneficios, y pérdidas si es por debajo (Figura 6.9).
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LOS COSTES HOSPITALARIOS
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EL SISTEMA DE COSTES DIRECTOS Y EL DE COSTES TOTALES El sistema de costes directos (direct costing) es el que asigna a cada producto sus costes variables. De ese modo, se obtiene el margen bruto de cada producto. El precio unitario de cada producto vendrá dado por el cociente entre los costes variables y el número de unidades producidas:
Costes variables del producto Coste unitario = ——————————————— Nº de unidades producidas (direct costing) La información que se obtiene a través de este sistema permite decidir sobre la conveniencia de vender productos a un precio inferior, hasta el límite en el que cubran los costes variables. Permite también estudiar la oportunidad de eliminar algún producto por la información que ofrece su margen bruto. El sistema de costes totales (full costing) imputa todos los costes a los productos que fabrica. Se debe establecer un criterio razonable de imputación de costes fijos, bien sea a través de la cifra de ventas, bien sea a través del coste de mano de obra directa de cada producto.
EL COSTE DE OPORTUNIDAD Algunos costes parecen ocultos a la vista y no es extraño que determinados costes que se muestran como relevantes, de hecho, no lo sean. La economía nos enseña a identificar los costes y beneficios que son realmente importantes. La noción del coste de oportunidad es un concepto importante en la teoría económica. Si realizar la actividad A significa no poder hacer la actividad B, el valor que tiene para nosotros hacer la B es el coste de oportunidad de hacer la A. De aquí se deduce que es, con frecuencia, importante preguntarse no sólo si debo realizar la actividad A, sino plantearse la alternativa de realizar la B. El coste de oportunidad puede definirse como el sacrificio en el que incurrimos, expresado en términos monetarios, por no elegir una alternativa distinta. La mejor alternativa en una decisión es aquella cuyo coste de oportunidad es el menor.
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CONTABILIDAD DE COSTES. EL COSTE ESTÁNDAR El principal problema contable de los costes radica fundamentalmente en la valoración de los consumos que se efectúan en el proceso productivo. Y no siempre resulta fácil estimar los consumos, puesto que con frecuencia se deben establecer unas premisas previas para poder objetivarlas, en las que se entremezclan cuestiones de naturaleza técnica y económica. Por tanto, el coste no es una magnitud que se obtiene de manera unívoca y determinante. Dos empresarios, ante un determinado producto y en la misma empresa, llegarán, con toda seguridad, a un cálculo de costes distintos, porque depende de la política de la propia empresa, la mentalidad del empresario, sus expectativas con el cálculo de rendimientos que haya efectuado, etc. El coste, y esto es importante, mide la eficiencia de las operaciones efectuadas en la empresa. Existen dos sistemas de llevar a cabo el cálculo de costes: El de los costes históricos Se efectúa a posteriori y dichos costes son la expresión monetaria de los consumos realizados. El de los costes estándar Es el que se calcula, previo análisis técnico-económico del proceso de producción, sobre la base de patrones establecidos. De ese modo, se pueden comparar las previsiones con las realizaciones y determinar el grado de eficiencia de la empresa. El coste estándar es un coste de referencia para comparar con él lo que sucede en la empresa. Se obtiene a través del estudio riguroso de los costes en los que se incurre. Como es lógico, para su obtención se tendrá en cuenta la experiencia de la empresa (datos históricos de su funcionamiento) y lo que procede de estudios técnico-económicos, análisis de tiempo, etc. El estándar se utiliza frecuentemente como un objetivo a cumplir y como punto de referencia de los resultados.
CÁLCULO DEL COSTE ESTÁNDAR El coste estándar puede definirse como el coste medio de la fabricación de una unidad de producto en condiciones normales. Es una es-
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timación de lo que objetivamente debe suceder; por tanto, es una meta de referencia para poder establecer una comparación con lo que realmente ha ocurrido. Para la obtención del coste estándar se utilizan todos los datos posibles: tanto los que la empresa disponga por la actividad que desarrolla (datos históricos), como aquellos otros que se deriven de un estudio detenido y pormenorizado de su producción (análisis de tiempos, fases de producción, etc.) (Véase Tabla 6.2.) Los estándares de determinados costes son más fáciles de obtener que otros (por ejemplo, los que son costes directos del producto). Veamos algunos de ellos: Materia prima El estándar será el resultado de la cantidad de materia prima que se utiliza por el precio al que se adquiere. La cantidad de materia prima se obtiene a través del análisis de lo que lleva el producto elaborado. En el caso de un laboratorio, sería la cantidad de reactivos utilizados al coste de compra. Personal El sistema más frecuente es el de los estudios de tiempo que, unido a las retribuciones existentes (dato histórico), nos dará el coste estándar. Gastos generales Son todos los costes que no pertenecen directamente al producto y encierran mayor dificultad de cálculo. Entre estos gastos los hay fijos (alquileres, amortizaciones, etc.) y variables. Para determinar el coste estándar de un producto por los gastos fijos (pertenecientes a los generales), se debe adoptar un criterio de reparto que puede ser, por ejemplo, la mano de obra directa como índice de la actividad, horas de utilización de un aparato, etc. En el caso de los gastos variables dependerá del volumen de actividad que desarrolle y se obtendrá en función de ésta. ANÁLISIS DE DESVIACIONES El sistema de estándares resulta útil para establecer un sistema de comparación y, por tanto, de control de los resultados reales. El análi-
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2
4
2
2
Pie AP-L
Enema opaco
Pierna AP-L
Mano AP y Obl.
8
8
40
8
5
24 × 30
35 × 43
35 × 43
24 × 30
5
24 × 30
18 × 24
10
24 × 30
8
8
20 × 40
10
2
40 × 40
18 × 24
2
40 × 40
Eq.
Tamaño placas
40 × 40
ERRNVPHGLFRVRUJ 8
11
43
11
11
10
11
8
13
11
5
5
3
3
3
3
3
1
3
3
3
3
3
3
P. Eq. Adm.
2
2
32
2
2
2
13
2
2
2
2
2
Med.
Tiempos (minutos)
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
Secr.
Número placas año Amort. 317
317
1.583
317
317
174
676
158
317
317
317
158
Mant. 400
400
1.997
400
400
230
589
199
400
400
400
199
256
256
1.281
256
256
—
45
128
256
256
256
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Energ.
Mant.: Coste del mantenimiento. Energ.: Coste de la energía. Coste Pers.: Coste del personal. Coste Mater.: Coste de los materiales. Coste Loc.: Coste de los locales.
1.590
1.198
2.280
1.598
1.950
7.830
13.108
2.817
5.468
6.954
37.718
7.441
Total Equip. 972
972
4.861
972
972
404
1.309
486
972
972
972
486
Coste Pers. 777
923
4.373
923
923
771
2.721
724
1.020
923
632
579
Coste Mater. 180
382
765
180
108
252
216
90
180
200
505
252
Coste Loc. 13
13
26
13
13
7
26
7
13
13
13
7
1.943
2.291
11.057
2.088
2.016
1.434
4.272
1.307
2.186
2.108
2.122
1.324
427
504
2.433
459
444
315
940
288
481
464
467
291
2.589
1.615
Costes Totales 2.370
2.795
13.490
2.548
2.460
1.749
5.212
1.595
2.666
2.572
GESTIÓN SANITARIA
Eq.: Tiempo del equipo en la realización de la prueba (minutos). P. eq.: Tiempo dedicado por el personal de cada equipo (minutos). Adm.: Tiempo administrativo (introducción de datos, etc.). Med.: Tiempo dedicado por el médico, incluido el informe (minutos). Secr.: Tiempo de la secretaria para transcribir el informe (minutos). Amort.: Coste de amortización del equipo.
2
Tobillo
1
Senos paranas.
4
2
Rodilla AP-L
1
2
Col lumbar AP-L
Placa encamado
2
Tórax AP-L
Mamografía
1
No placas enfermo
Tórax AP
Descripción
Costes Direc.
Tabla 6.2 Costes estándar de algunos productos intermedios en un Servicio de Radiología, según el sistema de costes totales. Se han tenido en cuenta los costes directos (costes de personal, de material, costes de locales, amortización) y los costes indirectos (en pesetas) Costes Indir.
140
LOS COSTES HOSPITALARIOS
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sis de desviaciones nos permite llevar a cabo ese control de costes. Lo realmente importante no es conocer la cuantía de las desviaciones, sino llegar, a través de un análisis riguroso, a sus causas. De ese modo, se puede lograr una mejora en la gestión. Las causas de las desviaciones pueden ser diversas: a) Los estándares pueden no ser realistas, bien porque su cálculo es equivocado o bien porque han cambiado las circunstancias y no responden a las situaciones actuales. Los estándares deben revisarse periódicamente. b) Una desviación en el precio de la materia prima puede ser achacable a una mala compra. Si la desviación se debe a la ineficiencia, tiene que revisarse el sistema de producción. Una gestión poco acertada de personal puede originar igualmente desviaciones. Un estudio detenido de las desviaciones no se fijará solamente en la visión superficial de los hechos, sino que tratará de llegar a las causas reales y últimas por las que se producen. El estudio de la calidad del producto que se ofrece puede, muchas veces, dar una explicación de determinadas desviaciones que por sí solas tienen escasa relevancia. LOS COSTES EN LAS EMPRESAS DE SERVICIOS Las técnicas que permiten calcular los costes están muy desarrolladas en las empresas que fabrican productos. Es bastante sencillo obtener el coste variable a través de los materiales fácilmente diferenciables: materias primas, productos en proceso de fabricación, etc. Esto resulta particularmente complicado en el sector de los servicios y de modo especial en algunos tipos de empresas como el hospital. ¿Cómo estandarizar, por ejemplo, el trabajo de un médico en la atención de sus enfermos? Hasta ahora se viene utilizando la visita (como nuevo o revisión), pero es evidente que cada enfermo requiere una atención personalizada; ni el tiempo que se le dedica, ni la atención que requiere, es el mismo para todos. Existe una dificultad objetiva en el cálculo de los precios de costes unitarios en los servicios, de donde se deriva, a su vez, la de evaluar la productividad. El tiempo desempeña un papel no pequeño para el cálculo de costes, como también para la calidad que se percibe en un servicio. Es bien sabido que los costes en una empresa se calculan con el fin de conocer su grado de rentabilidad, su punto de equilibrio, de evaluar los stocks, controlar su nivel de gastos, etc. Algunas de estas finalidades no son fácilmente realizables en las empresas de servicios.
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GESTIÓN SANITARIA
Por ejemplo, no existen los stocks (un servicio se vende al mismo tiempo que se produce); estandarizar el coste es poco menos que imposible en algunos servicios (como la medicina). En los servicios altamente intangibles es muy difícil distinguir entre costes fijos y variables. En la sanidad, las dificultades inherentes al cálculo preciso de los costes han conducido al estudio de nuevos sistemas que, al mismo tiempo, faciliten su gestión. Es el caso del sistema de coste por proceso, basado en el isoconsumo de recursos (GRD) y otros cuya utilidad se está experimentando y estudiando. LA CONTABILIDAD ANALÍTICA La contabilidad financiera, a través de la Cuenta de Resultados y el Balance, refleja la situación general de la empresa y su estado patrimonial. Sin embargo, no aporta información sobre la eficacia de su actividad y resulta claramente insuficiente para tomar decisiones de gestión, sobre un producto concreto o un sector de la actividad de la empresa. Sólo la contabilidad analítica puede ofrecer una información más detallada sobre la gestión de los recursos de la empresa, analizando los precios de coste por servicio, evolución de los costes, análisis de desviaciones, etc., y su utilización viene dada por las necesidades internas de la empresa. Teniendo en cuenta la diversidad de «productos» de un hospital, la contabilidad analítica es un instrumento de gestión indispensable. Sólo así es posible conocer, dados unos niveles de calidad, el uso que se hace de los recursos y la eficiencia de su actividad, pudiendo compararse también con otros hospitales. Para esto se requieren sistemas de información, que permitan acceder a un conocimiento pormenorizado del uso que se hace de los recursos. La contabilidad analítica permite tomar decisiones sobre la puesta en práctica de nuevas prestaciones asistenciales o la eliminación de algunas, para las que resulta más rentable su contratación externa. Lo mismo puede afirmarse sobre decisiones que afectan a la inversión. LOS CENTROS DE COSTE Un centro de coste es una unidad contable del hospital, en relación a la cual se recogen y acumulan los datos de costes. A estos efectos, cada centro de coste se constituye en una unidad independiente, sin que exista una norma general sobre el número que debe haber. Cada
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hospital u organización puede establecer los que considere oportunos en función de las necesidades de información, actividades que lleva a cabo, etc. Cuanto mayor sea el número de centros de coste, más importante es la información que se requiere. No se puede olvidar que el exceso de información tiene sus inconvenientes; entre otros, el coste que supone su obtención. Es conveniente que los centros de coste cumplan con algunas características, como la de la homogeneidad de los costes que han de soportar en relación a la actividad que desarrollan, fácil identificación de los costes de cada centro y operatividad, de modo que sean manejables. Un centro de coste puede, a su vez, ser un centro de responsabilidad y será oportuno que lo sea, nombrando un responsable de la gestión del mismo. A efectos de la contabilidad analítica los centros de coste se dividen en: Centros de coste productivos o finales Son aquellos que generan ingresos o producen servicios que se venden al exterior. Por ejemplo, Cirugía general. Centros de apoyo o auxiliares Son los que desarrollan una actividad de servicio a los centros productivos o a otros centros de apoyo. Pueden, a su vez, tener carácter médico o general. Por ejemplo, Radiodiagnóstico o Servicio de Dietas. Algunos sugieren cuatro grupos de centros de coste (Martí y Subirana): 1. De Servicios Directos. Tienen relación directa con la asistencia que se presta a los pacientes. Por ejemplo, Cardiología, Neurología, etc. 2. De Servicios Indirectos. Tienen una relación indirecta con la asistencia a los pacientes, a través de las peticiones que les llegan de los Servicios Directos. Por ejemplo, Radiología, Análisis, etc. 3. De Servicios Administrativos. Se relacionan con el funcionamiento administrativo del hospital. Por ejemplo, Servicio de Admisión, Centro Mecanográfico, etc. 4. De Servicios Generales. Su actividad se dirige a resolver las necesidades materiales del hospital. Por ejemplo, Mantenimiento, Dietas, Lavandería, etc.
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Tabla 6.3
Centros de coste de un hospital universitario
Centros de coste productivos
- Medicina interna - Pediatría - Alergología - Cardiología - Neumología - Digestivo - Endocrinología - Hematología - Nefrología - Neurología - Psiquiatría - Dermatología - Farmacología
- Quimioterapia - Urgencias - Cirugía general - Cardiocirugía - Cirugía torácica - Neurocirugía - Oftalmología - Ortopedia y Traumatología - Otorrinolaringología - Urología - Ginecología y Obstetricia - Plástica y Reparadora
Centros de coste indirectos
- Lab. de Hematología - Lab. de Bioquímica - Lab. de Microbiología - Lab. de Inmunología - Anatomía patológica - Medicina nuclear - Radiodiagnóstico - Anestesia
- Farmacia - Quirófanos - Fisioterapia - Radioterapia - Endoscopias - Hemodinámica - Extracciones - Unidades de Enfermería
Centros de coste administrativos
- Dirección - Admisión - Archivo central - Facturación - Contabilidad e Intervención
- Centro de proceso de datos - Dirección de personal - Compras - Centro Mecanográfico
Centros de coste generales
- Mantenimiento - Limpieza - Vestuario general - Central telefónica - Lavandería
- Dietas - Esterilización - Velatorios - Capellanía - Fotografía médica
En realidad, como puede observarse, esta clasificación no difiere sustancialmente de los dos tipos de centros de coste (productivos y de apoyo), ya que los Servicios Indirectos, Administrativos y Generales son, en realidad, centros de apoyo, mientras que los Servicios Directos son los productivos. En la Tabla 6.3 puede verse una posible distribución de centros de coste, según esta clasificación, en un hospital universitario.
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ASIGNACIÓN O IMPUTACIÓN DE COSTES Una vez establecidos los centros de costes de todo el hospital y obtenida la cuenta de resultados contables, se trata de distribuir los costes del hospital entre los distintos centros de costes. Posteriormente, los costes de los centros de apoyo se asignan a los distintos centros productivos. A este proceso se le conoce con el nombre de imputación de costes. En la asignación de costes se deben establecer unos criterios (véanse en la Tabla 6.4 algunos ejemplos de imputación según determinados criterios). En definitiva, se imputa a cada centro la utilización que hace de los demás centros de costes. Tabla 6.4 Centro de coste
Criterios
Mantenimiento
Superficie
Lavandería
Kilos de ropa
Limpieza
Horas trabajadas
Dietas
Comidas servidas
Farmacia
Fármacos suministrados
Teléfono
Número de líneas o número de pasos
Personal
Personas que trabajan
Cabe además utilizar diversos métodos de imputación. El más utilizado es el de «reparto en cascada». Se fundamenta en que cada centro de apoyo reparte sus costes en los demás centros, hasta que todos ellos quedan asignados a los centros productivos. Se comienza por aquel centro de apoyo que presta mayor servicio a un gran número de centros (por lo general, son los servicios de apoyo administrativo). Una vez que el coste de un centro ha sido asignado, se cierra y no puede recibir ningún coste de otro centro de coste. Al final del proceso, se deben repartir los costes de los servicios auxiliares o de apoyo sobre los centros productivos. Aunque existen diversos sistemas para hacerlo, uno de los más conocidos es el de unidades relativas de valor (URV). Una URV consiste en una ponderación del coste de cada servicio o línea de producto, en función de los recursos que se han utilizado para producirlo. Su valor está relacionado con otras líneas de productos del departamento. Así, a un tránsito intestinal se le asignan X unidades de valor y a una urografía Y unidades
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de valor. El coste total del Servicio de Radiología dividido por el número de URV producidas nos permite conocer el coste unitario de la URV. Tenemos así asignados los costes del hospital sobre los centros de coste productivos que ofrece un servicio asistencial. De este modo, podemos conocer el coste de cada servicio: consultas, estancias, urgencias. Sin embargo, este sistema no permite hacer una distinción de las distintas patologías (el case-mix) y conocer el coste real de cada uno de los productos finales.
EL COSTE REAL HOSPITALARIO Cualquier sistema de costes que un hospital pretenda introducir depende del objetivo que con ello desea alcanzar. Se han dado pasos importantes en los sistemas de información que permiten asignar costes por producto en el hospital. Y, entre las opciones distintas de producto hospitalario, los grupos relacionados con el diagnóstico (GRD) son los que han adquirido un mayor desarrollo, en base a la homogeneidad en el consumo de recursos. Aunque requiere una información más exhaustiva y detallada, entendemos que la obtención de costes reales por paciente permite la posibilidad de una gestión más concreta y específica. Además, su agregación en GRD permite conocer la variabilidad de costes dentro de cada GRD. La opción, muy extendida por otro lado —ya que requiere menos información— es la de calcular el coste total medio por GRD. Sin embargo, no permite conocer las variaciones de coste dentro de los grupos y, por tanto, tampoco las diferencias por prácticas médicas dentro del mismo GRD. Como sucede en cualquier proceso de contabilidad analítica, de la cuenta de pérdidas y ganancias (cuenta de explotación) se reparten los costes entre los distintos centros de coste establecidos. El modelo propuesto por Freeman et al., en el que se ha inspirado la versión española para el cálculo de costes por paciente y costes por GRD, distingue cinco centros de coste. — Centros de coste de Servicios Generales. — Centros de coste de Servicios Centrales o Auxiliares. — Centros de coste de Servicios Asistenciales. — Otros centros de coste. — Centros de coste de no hospitalización.
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La información que se requiere es la siguiente: a) Registro de altas de pacientes para la asignación del GRD. Se debe identificar a cada paciente en su proceso asistencial. b) Registro de los servicios prestados al paciente, con la identificación del número y prestaciones que se han realizado desde cada centro de coste. En este caso, debe distinguirse de los ambulatorios. c) Información financiera y contabilidad analítica de los departamentos. d) Información para el reparto de costes de los Servicios Generales a los Centros de Coste Finales, con determinados criterios de imputación. Naturalmente, cada hospital puede establecer sus propios centros de coste, como ya se ha comentado. Pero todos ellos, salvo los de Servicios Generales, se consideran Centros de Coste Finales, puesto que ofrecen sus servicios directamente al paciente. Por ejemplo, en el Servicio de Radiología cada enfermo recibe distintas prestaciones (ecografía, placa de tórax, etc.) que son un coste directo para el paciente. Como este modelo trata de establecer los costes de hospitalización —no de consultas ni urgencias—, se hace necesario hacer una estimación del porcentaje destinado a hospitalización (separar del coste total de cada Centro de Coste Final el destinado a hospitalización). Una cuestión que se suscita en la implantación de un modelo de costes es la de establecerla según los costes históricos o los costes estándar. Los costes históricos indican aquellos costes en los que se ha incurrido realmente en el proceso asistencial. Los costes estándar son los costes previsibles (objetivos) en los que se debe incurrir y su cálculo se efectúa antes del proceso asistencial, haciéndose sobre estimaciones calculadas. El disponer de unos costes estándar, bien elaborados a ser posible, de toda la actividad asistencial tiene un gran interés a efectos de conocer la eficiencia con la que se trabaja a través de las desviaciones producidas. Hay quienes, en lugar del sistema de costes totales (asignación de todos los costes al producto), se inclinan por un sistema de costes directos o parciales (aquellos que son específicos de los pacientes). Las razones para ello son las siguientes: a) Por la arbitrariedad de los criterios de imputación de los costes indirectos. b) Ese mismo hecho distorsiona el análisis de homogeneidad de costes intra-DRG, al introducir incrementos lineales de costes medios.
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c) El sistema de costes totales sería útil para fijar precios o tarifas. d) El sistema de costes totales puede no ser adecuado para el control de gestión, ya que no contribuye a la clarificación de responsabilidades económicas por departamentos o líneas de producto. MODELO DE COSTES EN HOSPITALES DE ESTADOS UNIDOS El modelo de costes desarrollado para los hospitales de Estados Unidos fue elaborado en un proyecto conjunto entre Health Systems Management Group (HSMG), de Yal, y United Health Services, de Bringhamton (Nueva York). La Figura 6.10 presenta el modelo de contabilidad de costes que fue desarrollado. Los centros de coste se definieron como centros de responsabilidad, para la producción de un tipo específico de bien o servicio, necesario para la atención del paciente o el funcionamiento del hospital. El primer paso debe ser el de reparto de los costes de los Servicios Generales a los Centros de Coste Finales (CCF), que se hará según unos criterios de imputación. Una vez completado el reparto inicial, los costes directos y los imputados representan los costes totales que debe dar el servicio en cada CCF. De ahí se deben sustraer los costes de los pacientes hospitalizados, tomando la proporción de los ingresos provenientes de la hospitalización respecto a los ingresos totales para cada CCF, multiplicado por el coste total de cada CCF. En algún caso como el de la Caja, tiene costes que no pertenecen a la hospitalización, pero ningún ingreso directo. La fracción de hospitalización se obtiene utilizando la proporción de ingresos de hospitalización a ingresos totales del hospital. Finalmente, los costes de hospitalización en cada CCF se reparten a los pacientes individuales, sobre la base de alguna medida de consumo de recursos. Para cada CCF se elige alguna medida estadística relacionada con el paciente, como la estancia, y se calcula el total del hospital. De ahí se calcula un coste por unidad por cada CCF. El gasto de un paciente en un CCF se obtiene multiplicando el total de unidades que ha consumido por el coste unitario del CCF. En la Tabla 6.5 vienen señalados los centros de coste y los criterios de imputación aplicados en un hospital americano. Estos criterios de imputación admiten, a su vez, diversos grados de ponderación. Por ejemplo, la intensidad de los servicios de enfer-
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Centros de coste
Centros de coste Servicios Generales amortización (lavandería, limpieza)
Centros de coste Servicios Centrales (radiología, anestesia, etc)
Centros de coste Hospitalización (enfermería, admisiones, etc)
Otros centros de coste (PRSO, urgencias, etc.)
Centros de coste no hospitalización
Proceso inicial de imputación Costos por centro de coste final (costes directos e imputados)
Determinación de costes de hospitalización por centro de coste final
En cada centro de coste final, los costes son distribuidos a los pacientes de cada DRG, utilizando una estadística de consumo de recursos
Coste por CCF DRG1
Coste por CCF DRG467
Fuente: FREEMAN JL, FETTER RB, NEWBOLD RC, RODRIGUES JM, GAUTIER D. «Desarrollo y adaptación de un modelo de costes y presupuestos en los hospitales franceses». Rev. Todo Hospital, 1986, n.o 24, pp. 71-78.
Figura 6.10. Panorama del sistema de costes en los hospitales americanos
mería varía en las distintas patologías y enfermos; lo mismo cabe decir de los distintos tipos de dietas (en lugar de utilizar el criterio simple de comidas servidas) o la unidosis de Farmacia (en lugar del número de prescripciones), etc. El resultado del reparto de costes a los pacientes ofrece los costes por paciente agrupados en líneas de producto (GRD).
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Tabla 6.5 Centros de coste - Amortización edificio - Amortización equipamiento - Seguro médico - Mantenimiento - Lavandería - Limpieza - Cocina-alimentos* - Cocina-otros* - Cafetería - Atención al personal - Historias clínicas* - Servicios sociales - Internos y Residentes - Supervisión médicos - Servicios centrales - Dirección enfermería - Proceso de datos - Audiovisual - Administración general - Farmacia - Compras - Teléfono (n.o pacientes)
Centros de coste inicial criterios imputación
Centros de coste final criterios imputación
- Superficie - Valor del equipo - Salarios brutos - Superficie - Kilos de ropa - Horas trabajadas - Comidas servidas - Comidas servidas - Número de empleados - Número de empleados - Tiempo - Tiempo Servicios Sociales - Número Internos y Residentes - Tiempo - Número de peticiones - Tiempo - Tiempo - Tiempo - Gasto total - Número de peticiones - Coste de las compras - Número de líneas
Servicios centrales - Recuperación quirúrgica - Anestesia - Salas de parto - Radiología - Laboratorio - ECG - EEG - Terapéutica física - Terapéutica ocupacional - Logopedia - Audiología - Oxigenoterapia - Sangre - Terapéutica - Laboratorio - Coste de prótesis - Coste de fármacos - Diálisis renal - TAC Scanner - Biomedicina
- Facturación - Facturación - Facturación - Unidades relativas de valor - Unidades relativas de valor - Unidades relativas de valor - Unidades relativas de valor - Unidades relativas de valor - Facturación - Facturación - Facturación - Unidades relativas de valor - Unidades relativas de valor - Unidades relativas de valor - Unidades relativas de valor - Facturación - Facturación - Facturación - Facturación - Facturación
Servicios Directos de Hospitalización - Hospitalización agudos - Vigilancia intensiva - Neonatal - Enfermería - Servicios generales de enfermería - Enfermería intensiva - Admisiones - Caja - Dietética - Historias clínicas hospitalizados
- Estancia médica (no intensivos) - Estancia médica intensivos y coronaria - Estancia médica neonatal - Estancia médica enfermería - Estancia médica (no intensiva) ponderada - Estancia médica intensiva y ponderada - Una por paciente - N.o de cargos en las facturas - Estancia médica ponderada - 7 + estancia médica
Otros Centros de Coste - Varios - Urgencias
- Uno por paciente - Facturación
Centros de Coste no Hospitalizados - Ambulatorios - Cirugía ambulatoria - Atención familiar - Drogadictos - Centro de atención de enfermería
- Estos costes no son repartidos - a los pacientes
* Estos centros de coste tienen un componente repartido y otro directo.
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Este modelo de costes puede ser útil para la elaboración de presupuestos, haciendo una estimación del número de pacientes en cada GRD y de los recursos que se esperan utilizar en ellos. BIBLIOGRAFÍA AHICART C., Técnicas de medición del case-mix hospitalario. Hospital 2000, supl. 1 y 2. AMAT J., SALAS JM. Contabilidad de costes. Barcelona, Eada, 1990. ANTHONY RN. Making sense of nonbusiness accounting. Harvard Business Review, 1980, V-VI. BOHIGAS L. Contabilidad de costes en el hospital. Barcelona, IESE, 1985. BOHIGAS L. Sistemas alternativos a la clasificación de case-mix. Todo Hospital, nº 49. CASAS M. Los grupos relacionados con el diagnóstico. Barcelona. Ed. Masson, 1991. DE KELETY A. Gestión económica de centros hospitalarios. Barcelona, Eada, 1984. DEARDEN J. Cost accounting comes to service industrice. Harvard Business Review, 1978, IX-X. FETTER RB. Conceptos de dirección de case mix. Todo Hospital, nº 58. FRANK RH. Microeconomía y conducta. Madrid, McGraw-Hill, 1992. FREEMAN JL, FETTER RB, NEWBOLD RC, RODRIGUES JM, GAUTIER D. Desarrollo y adaptación de un modelo de costes y presupuestos en los hospitales franceses. Todo Hospital, nº 24. GUADALAJARA N. Análisis de costes en los hospitales. Madrid. M/C/Q Ed., 1994. HORNBROOCK MC. Hospital Case-Mix: Its definition, measurement and use. Part II. Review of alternative measures. Medical Care, 1982; 39. MARTÍ E, SUBIRANA MD. Introducción a la contabilidad analítica hospitalaria. Páginas de la Asoc. Española de Administradores de Hospitales. PEREIRA F. et al. Contabilidad para dirección. Pamplona, EUNSA, 1979. ROSANAS JM. Costes: conceptos y definiciones. Barcelona, IESE, 1978. ROSANAS JM, BALLARIN E. Contabilidad de costes para toma de decisiones. DDB, Barcelona, 1990 SALTMAN RB, YOUNG DW. Hospital Cost Containment and the Quest for Institutional Growth: A Behavioral Analysis. Public Health Policy, 1983, IX. WELSCH GA, ANTHONY RN. Fundamental of financial accounting. Homewood, R.D. Irwin, 1981. Y OUNG DW. Financial control in health. Homewood, Dow Jones. Irwin Co., 1984. YOUNG DW, SALTMAN RB. Medical practice, case mix, and cost containment: A new role for the attending physician. Am Med Ass, II, 1982.
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INTRODUCCIÓN
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7 El producto y el proceso productivo en el hospital
INTRODUCCIÓN Desde un punto de vista social y de cada persona, la asistencia sanitaria ha ido adquiriendo, a partir de la década de los setenta, una importancia primordial que ha invadido el campo de la política. El protagonismo que el Estado ha adquirido para ofrecer una asistencia universal y equitativa no ha sido ajeno a esta nueva realidad social. Al mismo tiempo, la asistencia especializada —principalmente la hospitalaria— se ha hecho más sofisticada por la aparición de nuevas y más eficaces técnicas en el tratamiento de las enfermedades. Y, por ello, también más costosa, con una complejidad organizativa que ha llevado a la necesidad de nuevos planteamientos en su gestión. Se hace necesario penetrar en el propio proceso de producción sanitario, llegar a diseccionarlo y analizar cada una de sus partes. Si desde el punto de vista económico la asistencia sanitaria no es otra cosa que la producción de servicios sanitarios, debe ser dividida en componentes claramente identificables. Establecer criterios de medición del producto hospitalario es una necesidad elemental, si se desea llegar a medir la calidad y a una eficaz gestión de todo el proceso. EL PRODUCTO HOSPITALARIO ¿Qué produce un hospital? La respuesta a esta pregunta, nada fácil, es la clave para la comprensión de la realidad hospitalaria como empresa de servicios. Es más, sin la respuesta a esta pregunta difícilmente se puede mejorar la calidad en el producto hospitalario y en su gestión. 153
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Resulta muy fácil saber lo que produce una empresa industrial, por ejemplo de coches; la calidad de lo que produce puede controlarse mediante parámetros perfectamente establecidos. Todo esto no resulta tan fácil en las empresas de servicios. Ante la pregunta de qué produce un banco o una compañía de seguros, obtendríamos respuestas muy distintas, aunque todos saben a qué se dedican este tipo de empresas. En el hospital, como empresa de servicios, el producto es intangible y se identifica con el servicio mismo que se presta a cada paciente. Por ello, la medición resulta complicada y la calidad difícil de medir. Es poco homogéneo. No hay enfermedades sino enfermos. El mismo diagnóstico en dos pacientes tiene en éstos reacciones distintas, pronóstico diferente en función de la edad, circunstancias, reacciones adversas, etc., y, por tanto, ambos consumen recursos en cuantía distinta. Se puede afirmar que, estrictamente, un hospital genera tantos productos como pacientes trata. De un modo más general, el hospital es una empresa multiproducto. Algunos de los servicios que presta son perfectamente identificables y tangibles, como son los análisis, las radiografías, la medicación, la comida, etc. Pueden llamarse productos primarios —también llamados productos intermedios— y su medición resulta sencilla porque son de naturaleza física. Se integran en la función primaria de producción. Otros más complejos, como una intervención quirúrgica, contienen un conjunto de productos primarios. Por último, el proceso de tratamiento al que conduce el diagnóstico, ajustado a las características y circunstancias de cada paciente, resulta más sofisticado e intangible. Es, además, heterogéneo. Este proceso sería la función secundaria de producción, con el que se obtiene el producto final (véase Figura 7.1). Puede afirmarse que esta función secundaria de producción es lo más genuino de la empresa hospitalaria, lo que la caracteriza como propio y exclusivo en el ámbito productivo. El hospital genera tanto productos finales como pacientes diagnostica y trata. La dificultad práctica para una gestión racional que se deriva de ese casi infinito número de casos distintos ha conducido a la necesidad de establecer una tipología de casos que se atienden. Se trata, en definitiva, de agrupar a los pacientes, en función de características homogéneas desde el punto de vista de sus aspectos más significativos o relevantes. Esto ha dado lugar a distintos sistemas de medición de la diversidad de pacientes (case-mix). Es fácil de entender que la dificul-
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EL PRODUCTO Y EL PROCESO PRODUCTIVO EN EL HOSPITAL
Inputs
Outputs
Producto
Resultados
- Personal - Equipamiento - Material
- Radiografías - Análisis - Cuidados de enfermería - Intervenciones
- Parto simple - Hernia - Neumonía
- Mejora en los niveles de salud
Técnica
Médica
Función de producción primaria
Función de producción secundaria
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Figura 7.1. Modelo de la función de producción hospitalaria
tad real de hallar unidades de medida que expresen el proceso de producción en un hospital haya conducido a la obtención de soluciones convencionales. A efectos prácticos, la salud se identifica con el resultado hospitalario; el alta hospitalaria es el producto final. A su vez, el producto final o alta hospitalaria se identifica con las diferentes combinaciones de productos intermediarios. Una adecuada evaluación de la actividad hospitalaria requiere tener en cuenta dos componentes: — La eficacia, referida al resultado. — La eficiencia o recursos empleados en el producto final o alta hospitalaria. El proceso productivo dentro de un hospital puede encuadrarse en un sistema con cuatro niveles de integración (Rodrigues, 1983): a) De tipo estructural. Corresponde a la estructura del hospital: número de camas, quirófanos, personal, tecnología, etc. b) Relación que el paciente establece con la estructura. Utilización que hace el paciente de los recursos del hospital. Da lugar a un conjunto de productos intermedios: radiografías, análisis, endoscopia, etc. La combinación de estos recursos da lugar a un resultado que se llama función de producción primaria. c) El tercer nivel sería el propio de la función de producción secundaria. Incluye las posibles combinaciones entre los pacien-
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tes y los recursos aplicados a ellos. Da lugar a un conjunto de distintos productos finales, es decir, de altas hospitalarias. d) El hospital como productor de salud en su conjunto. Durante muchos años, y todavía se sigue haciendo en muchos hospitales, el producto hospitalario se ha medido en función del servicio —entendido en sentido global— que presta el hospital. En este sentido se distinguían: — la consulta externa: en su doble versión de primera consulta y revisión. — las urgencias: es una consulta que reviste esa singularidad. — la hospitalización: entendida como estancias (camas ocupadas). Se entiende que son medidas del producto hospitalario muy sencillas y fáciles de calcular, pero pueden falsear la realidad, ya que no precisan el contenido tan radicalmente diferente que pueden expresar dos consultas o dos estancias y, sin embargo, se utilizan como equivalentes.
EL CASE-MIX O LA DIVERSIDAD DE PACIENTES El término anglosajón case-mix se ha generalizado en el uso corriente del lenguaje asistencial. Hace referencia a los distintos tipos de pacientes que pueden llegar a un hospital. Naturalmente, se debe considerar lo que caracteriza a un paciente como distinto de otro, es decir, sus diferencias más relevantes desde el punto de vista asistencial. Porque es indudable que existen diferencias de escasa o nula importancia y, por tanto, no se deben tener en cuenta. ¿Cuáles son esos rasgos relevantes para que puedan ser medidos y cuantificados? Algo es relevante en función de la finalidad que se pretenda. Por ejemplo, como ya se ha dicho, hasta recientes investigaciones y todavía hoy, la actividad hospitalaria se ha expresado en forma de parámetros, como número de consultas (nuevas y revisiones), número de estancias, urgencias, etc. Son fáciles de obtener, pero no reflejan los rasgos diferenciales de los pacientes, ni el consumo de recursos de unos y otros; resultan insensibles a cualquier matización cualitativa y ni siquiera a determinados factores cuantitativos. Los sistemas de medición del case-mix tratan de crear grupos de pacientes homogéneos desde el punto de vista de los aspectos relevantes. En definitiva, se trata de definir y cuantificar los factores importantes que componen la diversidad de los pacientes.
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El sistema más generalizado de medición del case-mix es el de la clasificación de pacientes, según determinadas categorías. Por tanto, se deben tener en cuenta tres aspectos para un sistema de clasificación: 1. Elección del criterio. Es decir, los factores relevantes que se eligen. Por ejemplo, probabilidad de muerte, consumo de recursos, etc. 2. Objetivos que se pretenden. 3. Metodología utilizada. No hay duda de que el diagnóstico del paciente es uno de los datos más importantes, como categoría explicativa del proceso del hospital. Tanto es así que la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) 1 ha constituido la base para profundizar en la medición del case-mix. LOS GRUPOS RELACIONADOS CON EL DIAGNÓSTICO (GRD) Los grupos relacionados con el diagnóstico (Diagnosis Related Groups) configuran el sistema más extendido de medición del casemix y el más aceptado para describir la producción hospitalaria. El hospital, repetimos una vez más, tiene tantos productos como pacientes trata. Sin embargo, aun siendo cada paciente único, presenta rasgos tanto diagnósticos como terapéuticos comunes a otros pacientes y recibe un nivel de servicios similares. Una manera de identificar los distintos productos consiste en establecer aquellos factores que determinan la cantidad y tipo de servicios que reciben los pacientes. Los Grupos Relacionados con el Diagnóstico son el fruto de una larga investigación de cerca de veinte años que culmina en los años ochenta. Un grupo de investigadores de la Universidad de Yale (Yale University Center for Health Studies y Yale New Heaven Hospital), encabezados por Fetter y Thompson, fueron los autores de un proyecto, considerado hoy día como la mejor de las alternativas existentes entre los sistemas de clasificación de pacientes, por el consumo de recursos. A comienzos de los años ochenta, se llega a un acuerdo sobre las características del producto final de un hospital, basado en el isocon1
En inglés ICD: International Classification Disease.
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sumo de los pacientes. De hecho, la Administración de los Estados Unidos adoptó en el año 1983 el empleo generalizado de los GRD como base para un nuevo sistema de pago hospitalario, por parte de Medicare2. Es el sistema de pago prospectivo por proceso. Los GRD cuentan con una amplia base de datos de altas hospitalarias. Las publicadas en 1980 se basaron en más de 700.000 historias clínicas correspondientes a otras tantas altas de los Estados de New Jersey y Connecticut y contenían tanto el diagnóstico como el procedimiento. En esta primera lista resultaron 383 GRD de acuerdo con el ICD-8. Sus variables fueron identificadas en esta clasificación: — diagnóstico principal. — diagnóstico secundario. — procedimiento quirúrgico primario. — procedimiento quirúrgico secundario. — edad. — presencia o no de patología psiquiátrica. Al adaptarlo al ICD-9-CM en 1979, se añadieron algunos más, resultando 470 GRD. Esta última versión utiliza una base de datos mucho más amplia, con más de 1,4 millones de altas hospitalarias de 323 hospitales. Como ya se ha comentado, los investigadores trataron de establecer con los GRD una clasificación de pacientes, cada uno de los cuales recibe igual cantidad de servicios hospitalarios. Además, se tuvieron en cuenta algunos criterios: a) Establecer un número de grupos que fuesen manejables y mutuamente excluyentes. El elevado número de categorías fue uno de los inconvenientes de la Clasificación Internacional de Enfermedades (el ICD-9-MC tiene más de 18.000 códigos). b) La clasificación debería obtenerse fácilmente de la información disponible en los hospitales. Por tanto, se tiene en cuenta la información considerada como más relevante o significativa. c) Que tuviesen significación clínica, de forma que se establezcan subclases de pacientes de categorías diagnósticas homogéneas. En el manejo clínico de los casos se tuvieron en cuenta tanto los aspectos relacionados con órganos o sistemas como la proximidad nosológica. 2 Medicare es el seguro federal que presta asistencia sanitaria gratuita a los ancianos.
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Tabla 7.1 Categorías Diagnósticas Mayores (CDM) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.
Enfermedades y trastornos del sistema nervioso. Enfermedades y trastornos del ojo. Enfermedades y trastornos del oído, nariz y garganta. Enfermedades y trastornos del sistema respiratorio. Enfermedades y trastornos del sistema circulatorio. Enfermedades y trastornos del sistema digestivo. Enfermedades y trastornos del sistema hepatobiliar y páncreas. Enfermedades y trastornos del sistema musculoesquelético y conectivo. Enfermedades y trastornos de la piel, tejido subcutáneo y mama. Trastornos endocrinos, de la nutrición y del metabolismo. Enfermedades y trastornos del riñón y tracto urinario. Enfermedades y trastornos del sistema reproductor masculino. Enfermedades y trastornos del sistema reproductor femenino. Embarazo, parto y puerperio. Recién nacidos y condiciones del periodo perinatal. Enfermedades y trastornos de la sangre del sistema hematopoyético. Enfermedades y trastornos mieloproliferativos y neoplasias poco diferenciadas. Enfermedades infecciosas y parasitarias (sistémicas o afección no especificada). Trastornos mentales. Uso de drogas y trastornos mentales orgánicos inducidos por drogas. Heridas, envenenamientos y efectos tóxicos de drogas. Quemaduras. Factores que influyen en el estado de su salud y otros contactos con los servicios.
Un comité de expertos elaboró una primera clasificación en Categorías Diagnósticas Mayores, coherentes con el ICD-9-CM. Son categorías excluyentes unas con otras y comprenden la totalidad de los posibles diagnósticos dentro del ICD-9-CM. Cada diagnóstico se asignó a una categoría en función del sistema orgánico afectado o del especialista que lo tratara ordinariamente. Además, se tuvo en cuenta la existencia o no de procedimiento quirúrgico. El número de Categorías Diagnósticas Mayores (CDM) resultante fue de veintitrés (la primera versión de GRD partía de 83 CDM) (Tabla 7.1). El algoritmo1 de clasificación de pacientes se realiza del siguiente modo: 1. Clasificación en CDM según el diagnóstico principal. 2. En cada CDM se establecen subgrupos médicos o quirúrgicos. 1 Algoritmo es un conjunto ordenado y finito de operaciones que permite hallar la solución de un problema. Diccionario de la Lengua Española. Madrid, Espasa-Calpe, 1992.
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Tabla 7.2 Descripción de los GRD Categoría Diagnóstica Mayor 2: el ojo Tipo quirúrgico
GRD Descripción 036 Intervenciones de retina 037 Intervenciones de la órbita 038 Intervenciones primarias sobre el iris 039 Intervenciones sobre el cristalino 040 Intervenciones extraoculares excepto las orbitales, edad > 18 041 Intervenciones extraoculares excepto las orbitales, edad 0-17 042 Intervenciones intraoculares excepto retina, iris y cristalino Tipo médico
GRD Descripción 043 Hypema 044 Infecciones agudas mayores del ojo 045 Alteraciones neurológicos del ojo 046 Otros trastornos del ojo, edad > 18 con cc. 047 Otros trastornos del ojo, edad > 18 sin cc. 048 Otros trastornos del ojo, edad 0-17 cc.: Complicaciones o comorbilidad
3. El subgrupo médico se subclasifica a su vez según el tipo de diagnóstico principal. Las CDM incluyen una subclase para neoplasias. El subgrupo quirúrgico se clasifica de acuerdo con una jerarquía quirúrgica preestablecida en cada CDM, según el consumo de recursos. 4. Cada una de las subclases se clasifica según la edad y la presencia o no de complicaciones o morbilidad y, en algunos casos, el estado en el momento del alta. Las Categorías Diagnósticas Mayores están constituidas con criterios de localización de órganos (nervioso, respiratorio, digestivo, etc.). Las 23 CDM incluyen 467 GRD, existiendo además otros 3 GRD de tipo indeterminado que completan los 470 GRD totales. Hasta 1989 se han efectuado seis revisiones de los GRD, con sus versiones correspondientes. Diversas asociaciones, a su vez, han introducido algunas modificaciones sobre la base de una estructura y características comunes. Estas versiones incluyen mejoras que matizan determinados aspectos de los GRD (véase en Tabla 7.2: los GRD correspondientes a la Categoría Diagnóstica Mayor 2: el ojo.)
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UTILIDAD DE LOS GRUPOS RELACIONADOS CON EL DIAGNÓSTICO El sistema de los GRD presenta a su favor la facilidad de manejo, por cuanto responde a un número limitado de casos con una información relativamente fácil de obtener. Está considerado como punto de referencia de los sistemas de medición del case-mix por su gran utilidad en la gestión interna de los hospitales. Permite definir el producto que suministran los hospitales en función de su contenido, es decir, el conjunto de servicios que recibe cada paciente. En el ejercicio de la medicina, como es sabido, se da una gran variación entre los distintos médicos. No existen, contrariamente a lo que se piensa muchas veces, estándares bien definidos y basados científicamente. Como ha demostrado el Dr. Wennberg (1977), «hay muchas dudas y diferentes opiniones asociadas a gran parte del ejercicio médico. Además, hay una falta general de datos científicos, especialmente en los aspectos cuantitativos de la toma de decisiones médicas». Está demostrado que, en la atención hospitalaria, incluso en enfermedades bien conocidas sobre las que existe un acuerdo claro acerca del modo de tratarlas, se producen variaciones importantes en los costes. El consumo de recursos es muy variable entre unos médicos y otros. La eficiencia en el uso de los recursos resulta, pues, de importancia capital. Los GRD, al definir los productos del hospital, permiten medir la eficiencia con la que se utilizan los recursos. Es un instrumento con el que pueden integrarse los médicos con el fin de contener los costes. Los médicos se convierten, de esta forma, en verdaderos administradores de un producto y son responsables del conjunto de recursos hospitalarios para llegar al diagnóstico y tratar a cada paciente. Si existe una desviación respecto del coste medio de un tratamiento específico del paciente (GRD), se pueden estudiar las razones de diferencia, que pueden deberse a los recursos utilizados, en su caso, o al precio unitario de cada recurso. Para llegar a un conocimiento tan preciso y pormenorizado se requiere tener un sistema de contabilidad de costes y presupuestos basado en el case-mix, que proporcione la información necesaria. Los GRD, tal y como están concebidos, facilitan a los gerentes y médicos de los hospitales un mecanismo para controlar los costes, a través de un conocimiento más minucioso del proceso de producción. Las implicaciones que tiene el pago mediante una tarifa fija por GRD son fáciles de adivinar: si los costes exceden a la tarifa, el hospital tendrá una pérdida y, por el contrario, obtendrá un beneficio si trata al pa-
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ciente a un coste menor. Nada de esto puede llevarse a cabo sin la participación directa de los médicos, que son quienes toman las decisiones del gasto en el tratamiento de los pacientes. La información que se posea tiene la máxima importancia. Por un lado, se debe disponer de un registro de altas que haga posible la clasificación en GRD; por otro, el registro de prestaciones aplicadas a cada paciente y la contabilidad analítica de cada departamento. La información cruzada entre los datos clínicos (registro de altas) y las prestaciones nos ofrecen los consumos realizados por proceso. LIMITACIONES DE LOS GRD Una de las limitaciones que es patente en los Grupos Relacionados por el Diagnóstico es precisamente el escaso número de categorías que abarca. Fue precisamente su facilidad de manejo lo que aconsejó que no fuesen demasiados los grupos de clasificación, pero eso mismo conlleva la pérdida de homogeneidad dentro de las categorías. Está muy lejos de englobar toda la diversidad de pacientes. La crítica de mayor envergadura se refiere a que los GRD no incluyen el grado de severidad de los pacientes. Los centros que tratan patologías más complejas resultan perjudicados; por ejemplo, los hospitales docentes. Como parece claro que existe una relación directa entre severidad y consumo de recursos, se ha propugnado la necesidad de mejora de los GRD, con un sistema de medida de la severidad como factor correctivo. Por otro lado, la clasificación de los GRD se ha realizado en base a las prácticas médicas conocidas y preestablecidas. Se aceptan como procedimientos estandarizados y prestaciones de servicios los que ya existen. Esto puede llegar a limitar la autonomía del médico para adoptar soluciones distintas y obligarle a actuar dentro de los parámetros fijados. Las decisiones médicas no tienen que estar siempre sujetas a protocolos rígidos, cuyas características son, por otra parte, discutibles; por ejemplo, su falta de homogeneidad, como ya se ha comentado. Los GRD requieren una constante evaluación y actualización si se quieren evitar algunos de los inconvenientes que conlleva su implantación. Existen sucesivas versiones de los GRD que mejoran cada año las anteriores. Y los llamados GRD refinados (GRD-R) incorporan la severidad de los pacientes en un mismo GRD, en la medida en que esté relacionada con un mayor consumo de recursos.
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OTROS SISTEMAS DE MEDICIÓN DEL CASE-MIX El sistema de clasificación de los GRD se basa en el mismo consumo de recursos, es decir, el isoconsumo. Existe otro sistema Patient Management Categories (PMC), que también agrupa a los pacientes por el mismo criterio del isoconsumo, pero según el tratamiento clínico deseable, no el real, como en los GRD. Sin embargo, como ya se ha dicho, ninguno de los dos tienen en cuenta factores como la severidad de los pacientes (isoseveridad), el estadio de la enfermedad u otros factores. Teniendo en cuenta la severidad de los pacientes, se han desarrollado los siguientes sistemas de clasificación: — Patient Severity Index (PSI). — Disease Staging (DS). — Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE). — As-Score. Veamos cada uno de ellos:
Patient Management Categories (PMC) El PMC fue desarrollado por W.W. Young con un grupo perteneciente al Health Care Research Department, de Blue Cross, Pensilvania. El PMC trata de evitar el error de otros métodos que no tienen en cuenta el motivo por el cual un paciente ingresa en el hospital. Un mismo paciente con cáncer, por ejemplo, puede ingresar para ser tratado o para ser diagnosticado. La pauta a seguir será distinta en un caso u otro, y las consecuencias en costes y estancias también. Para Young, éste es el motivo de la heterogeneidad de las prácticas médicas dentro de los GRD u otras clasificaciones. Clasifica a los pacientes no sólo por motivo de alta, sino también por el de admisión. Identifica así el producto del hospital como aquello que ha sucedido en el paciente desde su admisión hasta el alta. Se basa en la propuesta de prácticas médicas homogéneas y aceptadas, obtenidas por medio de un panel de expertos. Para Young, el case-mix hospitalario debe identificar a los distintos grupos por los motivos de admisión, de los que se derivarán comportamientos hospitalarios similares. Para cada tipo de pacientes se describen las estrategias diagnósticas y terapéuticas adecuadas, de forma que puedan deducirse los costes que generan.
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Estas vías homogéneas de manejo de pacientes las denomina Generalized Patient Management Paths y se llevan a cabo por medio de sucesivas evaluaciones por parte de expertos, hasta llegar a un nivel suficiente de acuerdo. A partir de ellos se realiza la asignación de los casos a las diversas categorías (PMC).
Patient Severity Index (PSI) Desarrollado en Baltimore como instrumento de medición del casemix, pretende mejorar el procedimiento de valoración de los casos y su clasificación. La severidad de la enfermedad se define a través de siete variables (Tabla 7.3): — Estadio del diagnóstico principal. — Concurrencias que afectan al curso hospitalario. — Grado de respuesta a la terapéutica o grado de recuperación. — Afección residual después de la terapéutica aplicada al proceso agudo motivo de la hospitalización. — Complicaciones. — Dependencia de enfermería. — Procedimientos no quirúrgicos. Se excluyen expresamente los procedimientos quirúrgicos y, por tanto, tiene más en cuenta el estado del enfermo. La valoración del PSI es subjetiva, en la medida que depende de un calificador que puntúa de acuerdo con unos criterios establecidos la documentación clínica del paciente en el momento del alta. Califica cada uno de los siete parámetros en cuatro niveles de severidad. A continuación, el calificador realiza una valoración global del paciente y lo evalúa en uno de los cuatro niveles de severidad. Las principales aplicaciones que se han destacado del PSI son las siguientes: — Análisis de las diferencias en el mix de los pacientes de diferentes hospitales o departamentos del mismo hospital. — Análisis de las diferencias en las prácticas médicas por severidad. — Predicción de los costes hospitalarios por el grado de severidad. — Comparación de índices de mortalidad entre hospitales por grados de severidad. — Análisis de las diferencias de cargas y costes entre hospitales. — Seguimiento de los perfiles de severidad en el tiempo. Las limitaciones que tiene este sistema de medición quedan de manifiesto por el carácter subjetivo de la clasificación.
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Tabla 7.3 Clasificación Patient Severity Index Niveles Características
1
2
3
4
Estadío del diagnóstico principal
Asintomático
Manifestaciones moderadas
Grandes manifestaciones
Catastrófico
Interacciones
Ninguna
Poca
Moderada
Muchas
Rápida
Moderadamente retardada
Seriamente retardada
Sin respuesta
Ninguno
Escasa
Moderada
Grande
Complicaciones
Ninguna o pocas
Moderada (menos importante que diagnóstico principal)
Muchas (tanto Catastróficas o más importante que diagnóstico principal)
Dependencia
Poca
Moderada
Mucha
Extrema
Procedimiento (no quirúrgicos)
Diagnóstico no invasivo
Terapéutico o diagnóstico invasivo
No urgencia vital
Urgencia vital
Nivel Respuesta a la terapia Afección residual
Nivel de severidad
1
2
3
4
Fuente: Ahycart C. «Técnicas de medición del case-mix hospitalario». Hospital 2000, suplemento 3, 1988, p. 8.
Disease Staging La utilización de este sistema que utiliza el estadio de la enfermedad para medir el case-mix se debe a J. Gonnella, que lo elaboró en el Jefferson Medical College, en California. Como se sabe, el estadio de la enfermedad tiene gran importancia desde el punto de vista terapéutico y de pronóstico de la enfermedad. Se partió de los conceptos de estadio de la enfermedad en determinadas patologías, mediante la participación de expertos en cada enfermedad. Los conceptos básicos de los estadios eran los siguientes:
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— Estadio 1. Sin complicaciones o con problemas de severidad mínima. — Estadio 2. Problemas limitados a un órgano o sistema. — Estadio 3. Afección múltiple de órganos o sistemas. — Estadio 4. Grave riesgo de muerte. Se realizó una selección de 420 enfermedades consideradas como las más frecuentes de las admisiones producidas en un hospital. Por tanto, no se incluyeron todas las enfermedades. Cada una de las 420 incluidas va acompañada de una explicación narrativa y de referencias en la literatura médica. Este sistema aporta información proveniente del paciente y depende de la evolución de la enfermedad. Es de escasa relevancia para prever la utilización en recursos y no sirve para el pago prospectivo de servicios hospitalarios. Sin embargo, puede ser utilizado como instrumento para valorar la calidad asistencial, que es en realidad el objetivo inicial que tuvo. En la Tabla 7.4, puede verse la comparación de cuatro sistemas de clasificación de pacientes.
Tabla 7.4 Comparación de características básicas de 4 sistemas de clasificación de pacientes Características
GRD
(AP) GRD Refinados
DS
PMC
Unidad de clasificación
Episodios
Episodios
Diagnóstico clave
Diagnóstico clave
Criterio de clasificación
Consumo recursos
Consumo recursos
Progresión de la enfermedad
Patrones de cuidados
Método de construcción
Estudios empíricos
Estudios empíricos
Opinión médica
Opinión médica
Asignación
Única
Única
Múltiple
Múltiple
Inclusión severidad
No
Sí, mayor intensidad de cuidados
Sí, pronóstico e intensidad de cuidados
Grupos
470 (versión 10)
393 AP-GRD 1437 Subclases (versión 10)
400 enfermedades × 3 estadios. Más de 10.000 combinaciones distintas
831 (versión 4.1) Más de 10.000 combinaciones distintas
Actualizaciones
Anuales
Anuales
Discrecionales
Discrecionales
Extensión
Extensiva en EE.UU. 10 países europeos y algunos asiáticos
Limitada en EE.UU. investiganción en Europa
Limitada en EE.UU. Limitada en EE.UU. 3 países europeos, 2 países europeos Japón
Fuente: Casas M., Varela J. «Gestión clínica: instrumentos y potencialidades». Todo Hospital, 105 Abril 1994, pág. 62.
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APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) Se basa en la evaluación de los diferentes componentes del estado clínico del paciente. Tiene su origen en la valoración del estado crítico de los pacientes de las Unidades de Cuidados Intensivos, con una finalidad pronóstica. Se tienen en cuenta tres tipos de datos de los pacientes: 1. El grado de afección fisiológica se denomina Acute Physiology Score. Consiste en la obtención de un índice mediante la suma ponderada de 33 parámetros clínicos y biológicos. Estos parámetros se consideran indicativos del grado de afección fisiológica de los órganos y sistemas vitales. La Tabla 7.5 señala los componentes del Acute Physiology Score. 2. Además, se valora el Chronic Health Evaluation con la existencia o no de enfermedades crónicas y su repercusión funcional durante el tiempo previo a su admisión. La evaluación del APACHE se realiza mediante la clasificación del paciente en una de las siguientes categorías, referidas a meses antes de la admisión: — buena salud — limitaciones entre discretas y moderadas — limitaciones serias — restricción severa de la actividad 3. Por fin, en la tercera etapa, se clasifica al paciente en uno de los sistemas orgánicos principales, en función del diagnóstico principal. La finalidad del APACHE es fundamentalmente de pronóstico en el momento del ingreso y, hasta ahora, está limitado a las Unidades de Cuidados Intensivos.
AS-SCORE Desarrollado por Roveti et al. en Baltimore, tiene como objeto la medición de la severidad de los procesos. Clasifica a los pacientes en cuatro niveles de severidad, según los siguientes componentes: — Edad del paciente-A (Age) — Sistemas u órganos afectados-S — Estadio de la enfermedad-S — Complicaciones-Co — Respuesta a la terapéutica-RE
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Tabla 7.5 Componentes del Acute Physiology Score Sistemas
Escalas
Cardiovascular
Frecuencia cardiaca Presión media sanguínea CPK-MB o evidencia electrocardiográfica del IAM Arritmias Lactato sérico pH (sanguíneo)
Respiratorio
Frecuencia respiratoria espontánea A-aDO2 (100 por 100) PaCO2
Renal
Diuresis BUN sérico Creatinina
Gastrointestinal
Amilasas séricas Albúmina sérica Bilirrubina total Fosfatasa alcalina SGOT Anergia cutánea
Hematológico
Hematocrito Recuento leucocitario Plaquetas Protrombina sin anticoagulantes
Infección
Cultivo positivo LCR Hematocrito positivo Cultivo positivo a hongos Temperatura rectal
Metabólico
Calcio sérico Glucosa sérica Sodio sérico Potasio sérico Bicarbonato sérico Osmolalidad sérica
Neurológico
Escala de Glasgow (coma)
Fuente: Ahicart C. op. cit., p. 11.
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Tabla 7.6 Clasificación AS-SCORE Elementos
Clase I
Clase II
Clase III
Clase IV
Sistema
Un único sistema afectado
Un único sistema afectado
Un único sistema afectado
Un único sistema afectado
Estadio
Agudo, no progresivo, enfermedad crónica menor, única o múltiple estadio que no interfiere con la función normal
Agudo o crónico progresivo
Agudo o crónico, o crónico con exacerbación y/o progresivo
Avanzado
Complicaciones
Ninguna
Complicación tratable sin afección severa
Complicaciones severas con residuo
Complicaciones con afección
Grado de respuesta a la terapéutica
Recuperación completa
Recuperación completa o controlada
Recuperación incompleta
Mínima o ninguna
Nivel
Rápido
Rápido o retardado
Generalmente retardado
A menudo sin respuesta
Duración
Sostenida
Sostenida o intermitente
Temporal o intermitente
Breve
Fuente: Ahicart C., op. cit. p. 6
La Tabla 7.6 recoge los cuatro niveles de clasificación. Si los GRD se complementan con este nuevo sistema pueden dar una explicación lógica de la falta de homogeneidad de los distintos grupos de GRD. La isoseveridad ofrece al isoconsumo un mayor grado de matización.
Ambulatory visit groups Este sistema trata de clasificar las visitas ambulatorias a través del consumo homogéneo de recursos. Desarrollado por Fetter y su equipo, tiene una concepción similar a la de los GRD. Aunque su origen fue otro, poco a poco derivó a su utilización como base para el pago prospectivo de los servicios médicos ambulatorios. No es difícil imaginar los problemas que presenta la medición del
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Tabla 7.7 Categorías ambulatorias mayores 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.
Enfermedades infecciosas o parasitarias. Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas. Enfermedades mentales. Enfermedades del sistema nervioso. Enfermedades del sistema circulatorio. Enfermedades del sistema respiratorio. Enfermedades del sistema digestivo. Enfermedade del sistema genitourinario. Enfermedades del tejido subcutáneo. Enfermedades del sistema musculoesquelético. Accidentes, envenenamientos y violencia. Enfermedades de los ojos. Enfermedades del oído. Otros.
case-mix en pacientes ambulatorios. Por ejemplo, la dificultad de separar los episodios asistenciales, algo que resulta muy sencillo en el ámbito de la hospitalización cuando se produce el alta. El episodio asistencial puede estar compuesto de más de una visita (piénsese en las enfermedades crónicas). El patrón de medida aceptado es el de la visita y, en ésta, el coste fundamental viene determinado por los costes de personal. Por tanto, los AVG tienen una relación directa con el «tiempo», como el principal recurso consumido1. La International Classification of Health Problems for Primary Care (ICHPPC-II) es la utilizada como referencia, incluso más adecuada que el ICD-9-CM. El sistema de clasificación, al igual que en los GRD, se basa en las prácticas preexistentes y los grupos se forman por medio del análisis estadístico de una muestra importante de visitas (más de 100.000 realizadas en Estados Unidos), cuyos datos eran recogidos por médicos o enfermeras en el National Ambulatory Medical Care Survey (encuesta de la Administración pública). La información es bastante completa, puesto que recoge datos demográficos, diagnósticos (hasta tres), pruebas, tiempo de duración, etc. Las visitas se sitúan en catorce grandes categorías (Mayor Ambulatory Categories) y representan los sistemas u órganos afectados (Tabla 7.7). Establecido el tiempo consumido (es la variable dependiente), un algoritmo establece los factores que son causantes del consumo. 1 Hoy, con la incorporación de importantes y costosas tecnologías utilizadas en las visitas ambulatorias, esta relación puede ponerse en duda.
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Las variables que se utilizan para establecer los grupos son las siguientes: — Edad. — Principales problemas. — Problemas secundarios. — Diagnóstico principal. — Presencia o no de diagnósticos secundarios. — Paciente nuevo/revisión. — Motivo de la visita. — Referido o no. — Empleo de psicoterapia. La primera clasificación estableció 154 AVG.
ANÁLISIS DE GESTIÓN DE LAS TÉCNICAS DE CASE-MIX Una característica resulta común a todas las técnicas de case-mix y es la de pretender agrupaciones de pacientes en categorías homogéneas. Unas técnicas establecen grupos basados en consideraciones objetivas (GRD, PMC, DS) y, sobre todo, con una información disponible sobre la base del Conjunto Mínimo Básico de Datos hospitalarios (CMBD). Es fácil deducir, por tanto, que son los que están teniendo una mayor aplicación práctica y generalizada. Otros lo hacen a través de valoraciones subjetivas de algunas personas que efectúan la clasificación. Con frecuencia, estos últimos sistemas de clasificación de pacientes requieren datos muy amplios que habitualmente no se recogen en los hospitales y suponen un elevado coste si se desea su aplicación generalizada. De las tres técnicas más extendidas (GRD, PMC, DS), y en los estudios comparativos llevados a cabo hasta el momento, se ha mostrado una reducción de costes o de la estancia hospitalaria algo mayor para los GRD que para los PMC y DS. Por otro lado, la gran extensión de los GRD origina, en la práctica, mejoras sucesivas como consecuencia de la constante investigación a la que está sometida esta técnica. Sin embargo, y aunque los GRD son considerados como el mejor sistema en el campo del control de gestión, su escasa aportación en el control de la calidad asistencial hace necesario que se utilicen sistemas complementarios (como los PMC y DS) que aporten mejoras en esta área.
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Poco se puede hacer en un hospital sin la colaboración y directa participación de los médicos. Pero éstos necesitan la información adecuada para poder valorar su actividad, de acuerdo con los parámetros que mejor se acomodan a sus circunstancias. Los jefes de departamento o de servicio desempeñan en este sentido un papel de gestión clave, siempre que posean la información que les permita evaluar su actividad clínica y los resultados derivados de ella. Los diferentes métodos de cálculo para medir el producto hospitalario pueden aplicarse a distintas áreas: política, gestión e investigación (Hornbrook, 1992): Política Sanitaria a) Planificación. No es posible establecer nivel alguno de planificación si no se dispone de la información que permita juzgar la situación real y los objetivos que se desean alcanzar. La gran variabilidad de datos existentes hacen necesario contrastar la información propia con la de otros centros. b) Pago de hospitales. Los GRD pueden ya considerarse como un sistema de pago prospectivo a los hospitales, que ha sido aceptado y se generaliza progresivamente. c) Evaluación de programas, que sólo pueden mantenerse si cumplen los estándares de objetivos establecidos y que una detallada información permite comparar. Gestión sanitaria a) Control de calidad. El sistema de información tiene que permitir a los jefes de departamento y servicios disponer de los cambios producidos en el case-mix de sus pacientes y las variaciones en la utilización de recursos y resultados. Sólo así podrán conocer las áreas en las que mejoran o retroceden, se podrán detectar los ingresos innecesarios, los casos atípicos, etc. b) Previsiones de plantillas y presupuestos. Cada vez más, una información detallada de la casuística de los pacientes debe permitir no hacer uso de las plantillas de personal y presupuestos históricos. Es más, pueden ser flexibles, en función de las cargas de trabajo y consumo de recursos, si se dispone, por ejemplo, de un listado diario de pacientes ingresados con GRD provisional. c) Control de la utilización y evaluación de la eficiencia diagnóstica. La información diaria de todos los enfermos ingresados con
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un GRD permite conocer los pacientes con estancias que se prolongan y los motivos al analizar cada caso. La planificación de las altas y la programación de ingresos se benefician de esta buena gestión. Investigación sanitaria La investigación está abierta al amplio panorama que los distintos sistemas de información permiten aplicar en los hospitales. Desde 1982, los GRD han ido adaptándose cada año con versiones sucesivas, incorporando las mejoras que la investigación empírica permitirá introducir. Hasta 1992 se han registrado nueve revisiones. Cada país tiene, además, sus propias características y lo que se ha puesto en marcha en otros países no es necesariamente aplicable del mismo modo y requiere un proceso de adaptación a sus circunstancias concretas. BIBLIOGRAFÍA AHICART C., Técnicas de medición del case-mix hospitalario. Hospital 2000, 1988, supl. 1, 2 y 3; y 1989, supl 4. BOHIGAS L., Sistemas alternativos a la clasificación de case-mix. Todo Hospital. Sept. 1988. CALORE RA, IEZZONI G. Disease staging and PMCs. Care they improve DRGs. Medicare, 1987, 25:724-737. CASAS M, VARELA J. Gestión clínica: instrumentos y potencialidades. Todo Hospital,105, Abril 1994, págs 61-68. CASAS M. Los grupos relacionados con el diagnóstico. Experiencia y perspectivas de utilización. Ed. Masson, 1991. F ETTER RB, et al. Case Mix Definition by Diagnosis-Related Groups. Med. Care, 1980, 18 (supl): 1. FETTER RB, AVERILL RF, et al. Ambulatory Visit Groups: A Framework for measuring Productivity in Ambulatory Care. Health Services, 1984, 19: 415437. GONELLA JS, HORNBROOK MC, LOUIS DZ. Staging of disease: A case mix measurement. Jama, 1984, 251: 637-64. HORN SD, SHARKEY PD, BERTRAM DA. Measuring severity of illness: Homogeneous case mix groups. Medical Care, 1983, 21: 14-30. HORN SD, et al. Severity of illness within DRGs. Homogeneity study. Med. Care, 1986, 24: 225-235. HORNBROOK MC. Techniques for assesuring hospital case mix. Ann. Rev. Public Health, 1985, 6: 295-324.
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INTRODUCCIÓN
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8 Evaluación económica de la asistencia sanitaria
INTRODUCCIÓN Se considera que uno de los factores impulsores del gasto sanitario es la difusión de tecnología de alto coste, que, sin duda, favorece los procesos diagnósticos y terapéuticos; en este sentido, su utilización no parece que sea objeto de discusión y se presenta como claramente justificada. Al mismo tiempo, la innovación tecnológica es uno de los aspectos más controvertidos y complejos de la asistencia sanitaria, especialmente la hospitalaria, porque: a) Se tiene hoy la evidencia de que parte de la tecnología médica es ineficaz e insuficiente. b) Aunque sea muy costosa, esta afirmación conviene matizarla. Para algunos el coste de la tecnología médica no es el verdadero problema —no supera el 0’5 por 100 del total de costes de salud— (Hjort, 1992). El problema es la general expansión de este servicio y los sutiles efectos que puede tener en los médicos y en el público. c) La forma en que dicha tecnología se incorpora al sistema asistencial es inadecuada: en los profesionales sanitarios y en los usuarios (a través de los medios de comunicación) se despiertan expectativas suscitadas por la novedad y, rara vez, la nueva tecnología es seriamente evaluada antes de su introducción. d) El ritmo de cambio de esta tecnología es muy vivo. e) Existen enormes variaciones en el uso de procedimientos técnicos, incluso entre las regiones de un mismo país. 175
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Este carácter ambivalente de las tecnologías propias de la salud aconseja el establecimiento de reglamentaciones similares a las que se aplican para la regulación de los medicamentos, dispositivos, equipos e instalaciones. La propia Comisión de Análisis y Evaluación del Sistema Nacional de Salud, (julio 1991), en su recomendación núm. 47, considera que «debería establecerse un mecanismo estable para evaluar cualquier nueva tecnología sanitaria, con carácter previo a su difusión, de modo que su eficacia técnica y su eficiencia económica queden suficientemente garantizadas». La OMS en su programa Salud para todos en el año 2000 estableció como uno de sus objetivos que «antes de 1990, todos los Estados Miembros deberán establecer un mecanismo oficial de valoración sistemática del adecuado uso de las tecnologías sanitarias, de su eficacia práctica y económica, de su seguridad y aceptabilidad, así como de la medida en que responden a los programas sanitarios y a las restricciones económicas nacionales». Sin embargo, el sector sanitario es bien distinto del de otros mercados por las siguientes razones (Rutten, Bonsel, 1992): a) Los principales interesados en la innovación no son los pacientes, sino los médicos, los hospitales y las agencias de regulación de salud. b) Los médicos están, a menudo, activamente involucrados en el desarrollo y valoración de la tecnología médica. Su prestigio aumenta con ello. c) Debido a la competencia, los hospitales también adoptan rápidamente la nueva tecnología. d) El público queda impresionado por las primeras noticias e informes de los beneficios de las tecnologías nuevas. e) La regulación del gobierno (por ejemplo, la política de registro de medicamentos) tiende a suministrar un incentivo al desarrollo de la «alta calidad» (high quality) —el alto coste tecnológico—en mayor medida que al desarrollo de la buena calidad — al bajo coste tecnológico. f ) La alta tecnología médica es provechosa para la industria.
DEFINICIÓN DE TECNOLOGÍA SANITARIA El término «tecnología sanitaria» puede ser cambiante, motivado por su rápida evolución. La Oficina Americana de Evaluación Tecnoló-
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EVALUACIÓN ECONÓMICA DE LA ASISTENCIA SANITARIA
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gica definió la tecnología sanitaria (1978) como «los medicamentos, aparatos y procedimientos médicos y quirúrgicos usados en la atención médica, y los sistemas organizativos y de soporte, dentro de los cuales se proporciona tal atención». Los primeros pasos que llevaron a una definición de lo que se entiende por «tecnología sanitaria» fueron dados por el Committee On Science and Astronautics, del Congreso de los Estados Unidos que, en 1972, estableció el Office of Technology Assessment Act (OTA). No es infrecuente que una mayor precisión lleve a hablar de nuevas tecnologías o alta tecnología (Big Ticket Technology), en referencia a su elevado coste de inversión. Las nuevas tecnologías sanitarias, cuya eficacia diagnóstica y terapéutica resulta en la mayoría de los casos incuestionable, se desarrollan de modo continuo. No sólo se logran diagnósticos menos invasivos, sino también más rápidos, con el consiguiente beneficio para el paciente. Por ejemplo, los beneficios de la litotricia extracorpórea por ondas de choque, la capacidad de resolución de la resonancia magnética y la tomografía computerizada o la angiografía por sustracción digital no se ponen en duda. Las nuevas aplicaciones de láser en medicina o la digitalización integral de las imágenes radiológicas son otros tantos avances innovadores. Lo mismo puede afirmarse de los nuevos sistemas de diagnóstico en los laboratorios de genética, inmunología, bioquímica, microbiología o hematología, en los que los nuevos autoanalizadores computerizados analizan las muestras con innegable precisión y gran rapidez (véase en la Tabla 8.1: las tecnologías seleccionadas para su evaluación en Suecia, 1991). El papel del médico resulta especialmente relevante en el uso y extensión de las tecnologías médicas, al no disponer los pacientes (principales consumidores) de la información y conocimientos necesarios para la adopción de decisiones. Sin embargo, el médico no sólo debería juzgar el posible beneficio para el paciente, sino también los costes y beneficios que se derivan para la sociedad y el propio paciente. Con frecuencia, los efectos colaterales de la tecnología médica, que pueden ser sutiles, no se contemplan (Hjort, 1992): a) Efectos directos laterales, como puede ser el sangrado después de una trombolisis o una septicemia después de una terapia de citostáticos. Plantea, incluso, problemas relacionados con la ética. Pueden plantearse algunos efectos de modo accidental, debido a fallos técnicos o al uso inapropiado de la tecnología. Esto ilustra la dificultad de realizar un estudio adecuado de análisis coste-beneficio.
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Tabla 8.1 Swedish Council on Technology Assesment in Health Care, 1991 (Tecnologías seleccionadas para su evaluación) – Mamografía screening cáncer de pecho – Screening por ultrasonido del cáncer de próstata – Tratamiento por láser del cáncer – Tratamiento con anticuerpos monoclonales del cáncer – Tratamiento por quimioterapia del cáncer – Sensores de glucosa para la medida de azúcar en sangre – Bomba de insulina – Trasplante de páncreas – Fotoexploración de la retina – Terapia hormonal del crecimiento – Cirugía antiobesidad – Trasplante de médula – Psicoterapia para depresión y esquizofrenia – Utilización de tranquilizantes y somníferos – Terapia en el tratamiento de la epilepsia – Cirugía en el tratamiento de la ceguera – Tratamiento de glaucoma – Tratamiento de cataratas – Implante coclear – Tratamiento del dolor clínico – Diagnóstico y tratamiento del colesterol – Tratamiento de hipertensión – Angioscopia – Diagnóstico y tratamiento de la tromboflebitis – Cirugía láser en enfermedades cardiovasculares – TPA, TPC válvulas cardiacas – Cirugía coronaria – Tratamiento de la enfermedad cerebrovascular – Cirugía de la carótida
– Cirugía de las varices – Tratamiento desestabilizador de la alergia – Terapia inhaladora para el asma – Examen endoscópico del tracto gastrointestinal – Tratamiento de las úlceras gástricas – Apendicetomía – Extracción quirúrgica de cálculos renales – Litotripsia – Cirugía láser (tratamiento endoscópico) – Transfusión en úlceras sangrantes – Cirugía de próstata – Fertilización in vitro – Examen ultrasónico del feto – Test genético prenatal – Rutinas obstétricas – Alta precoz postparto – Medida de la densidad de la médula – Microcirugía para hernia discal – Técnicas y material para sustitución de articulaciones – Ligamentación sintética – Tratamiento láser de articulaciones músculos – Medicina ortopédica – Suministro oxígeno neonatos – Cuidados intensivos neonatales – Nutrición parenteral total – Tratamientos moderados de la ictericia – Ultrasonidos – Imaginería magnética – Tomografía computarizada – Rutinas preoperativas – Asistencia domiciliaria – Ingresos urgentes
b) Efectos en los médicos. El diagnóstico se ha incrementado por la tecnología. Es más «barato» hacer pruebas que «pensar». La medicina actual se ha deshumanizado. Entre los especialistas, la vara de medir no es la enfermedad común, sino la habilidad. c) Efectos indirectos en ciertos tipos de enfermos. Son más sutiles pero han aumentado. Están relacionados por la supervivencia de un mayor número de ancianos y enfermos crónicos e inca-
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pacitados. El sistema tiende a intervenir con más vigor en las etapas agudas y descuidar a los crónicos. d) Efectos indirectos en la población. Origina una creciente expectación, un aumento en la demanda y en la conciencia de los derechos de los pacientes. EVALUACIÓN DE LA TECNOLOGÍA SANITARIA Aunque hay quienes consideran que la principal justificación de la evaluación de la tecnología sanitaria radica en la escasez de los recursos para satisfacer toda la demanda existente. Motivos de seguridad y efectividad hacen igualmente aconsejable la citada evaluación. Por ello, las nuevas tecnologías están siendo sujetas a evaluación económica y a regulaciones para racionalizar su empleo. No siempre es fácil evaluar la nueva tecnología, sobre todo en comparación con la que trata de reemplazar, y los datos que se manejan no siempre están suficientemente contrastados. Además, la evaluación de las nuevas tecnologías puede contemplarse desde campos muy diversos: el de la técnica (la práctica clínica), el de la economía y el punto de vista social (ético y legal). La evaluación de la tecnología médica «puede entenderse como una forma de investigación que estudia las consecuencias técnicas, económicas y sociales del uso de la tecnología, tanto a corto como a largo plazo» (Coates, 1971). La rápida incorporación de nuevas tecnologías a la práctica médica no ha ido acompañada de los correspondientes programas de investigación para su adecuada evaluación. Las consecuencias son, al menos, las siguientes: a) Someter a los pacientes a riesgos innecesarios. b) El mal uso que se realiza de los recursos. Si se tiene en cuenta, como afirman McQuaig (1982) y Smith (1991), que el grado de nuestro conocimiento actual sobre la efectividad de los procedimientos y prácticas en uso no excede del 20 por 100, se entiende la necesidad de identificar la bondad del mayor número posible de técnicas y procedimientos utilizados en la medicina actual. Y el esfuerzo dedicado hasta ahora ha sido escaso. Por vía negativa, Jennet considera que pueden darse cinco razones por las cuales el uso de una determinada tecnología médica se considera poco adecuada: — Si es innecesaria, porque lo que se pretende se puede conseguir con medios más sencillos.
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— Si es inútil, porque el paciente puede no responder al tratamiento. — Si es insegura, porque las posibles complicaciones pueden sobrepasar los beneficios. — Si es inclemente, ya que la calidad de vida que ofrece el tratamiento no es lo suficientemente buena como para justificarla. — Si es insensata, puesto que consume recursos que podrían utilizarse en actividades más beneficiosas. Por otro lado, una adecuada evaluación de la tecnología sanitaria debe tener presente todos sus componentes más significativos, como son: — Una adecuada identificación de nuevas tecnologías, con las precisiones necesarias. — Consideración y valoración científica de los aspectos médicos y económicos. — Formación continuada de los facultativos, para su uso preciso. — Estudio comparativo de seguridad y coste-efectividad, entre la nueva tecnología y aquella a la que sustituye. — Información y educación de los usuarios, sobre los resultados que se esperan. — Referencias de comparación nacionales e internacionales, para su implantación definitiva. En definitiva, la alta tecnología puede ser de enorme utilidad, pero tiene a su vez indicaciones específicas precisas, usos y abusos que es necesario conocer (véase la Tabla 8.2: la comparación de las principales agencias de evaluación tecnológica sanitaria). En España se constituyó la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias en 1994 (R.D. 1415/1994 de 25 de junio, BOE, nº 153), a quien corresponde fundamentar técnicamente la selección, incorporación y difusión de la tecnología sanitaria en el sistema sanitario español. Para ello asume las siguientes funciones: a) Identificar e informar de las tecnologías nuevas y establecidas que necesitan evaluación. b) Establecer, sobre bases científicas, el impacto médico, económico, ético y social, determinados por el uso de diferentes tecnologías. c) Producir, revisar, evaluar y sintetizar la información científica en cuanto a su impacto médico, económico, social y ético, tanto de tecnologías nuevas como de las ya existentes. d) Contribuir a la adecuada formación de los profesionales sanitarios para lograr la correcta utilización de la tecnología.
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e) Fomentar la coordinación de la evaluación socio-económica de la tecnología médica en España. f ) Servir como punto de contacto nacional e internacional, respecto a evaluación de tecnología sanitaria, especialmente con organizaciones similares de otros países, con los que estará involucrada en proyectos comunes. La utilidad de la evaluación de la tecnología sanitaria se basa en que (Drummond, 1983): a) Constituye un enfoque sistemático del proceso de toma de decisiones. b) Reconoce que los recursos son escasos y el principio de que las decisiones deben depender tanto de los beneficios que se obtienen, como de aquellos a los que se renuncia. c) Plantea un marco en el que los juicios de valor pueden formularse explícitamente. DIVERSAS VERTIENTES DE LA EVALUACIÓN DE LA TECNOLOGÍA SANITARIA Los médicos son los protagonistas principales del uso que se da a los recursos sanitarios y de la implantación de las nuevas tecnologías, en el diagnóstico o empleo terapéutico. Pero no son los únicos que han de participar en la evaluación de la tecnología sanitaria, puesto que tiene implicaciones de muy diversa índole y no sólo la económica. Por ello, algunos países, y poco a poco lo harán todos, han ido estableciendo diversos mecanismos e instituciones de investigación con el fin de que lleven a cabo actividades de evaluación de la tecnología. De hecho, y al margen del carácter institucional que va adquiriendo la evaluación de la alta tecnología, diversos grupos llevan a cabo esta tarea: — Los gobiernos. — Los organismos sanitarios. — La industria. — Los investigadores independientes. Desde el punto de vista económico, la justificación de la evaluación tecnológica estriba en la escasez de los recursos existentes y éstos nunca serán tan abundantes como para satisfacer del todo la demanda existente. Utilizar el criterio de eficiencia es una necesidad por el carácter limitado de los recursos.
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Tab Comparación de las principales agencias de
Agencias Descripción
Canadá CCOHT (I)
Suecia SBU (I)
Australia AIH (I)
Francia Andem (I)
Creación
1990
1987
1992
1990
Iniciativa creación
Administración sanitaria
Administración gobierno
Parlamento
Administración sanitaria
Naturaleza jurídica
Empresa pública
Organismo público autónomo
Organismo administración sanitaria
Sociedad privada no lucrativa
Financiación
Presupuesto e ingresos por servicio
Presupuesto
Presupuesto
Contratos programa e ingresos por servicio
Prioridades
Autoridad sanitaria nacional y regional
Consejo dirección
Comité asesor Ministerio Sanidad
Consejo administración (3)
Funciones
Prospectiva coordinación análisis documentación
Prospectiva análisis promoción cambio organizativo
Prospectiva análisis
Prospectiva análisis difusión coordinación
Actividades
Evaluación síntesis documentación
Evaluación síntesis recomendaciones
Evaluación síntesis documentación
Evaluación síntesis formación recom.
Productos
Informe publicaciones consultoría
Consultoría informes recomendaciones publicaciones
Informes publicaciones
Informes publicaciones consultoría
Clientes
Autoridades sanitarias
Autoridades sanitarias Administración local
Administración sanitaria
Administración sanitaria empresas
Presupuesto 199 (6)
54 millones de pesetas
56 millones de pesetas
40 millones de pesetas
150 millones de pesetas
Plantilla (6)
10
6
7
25
Cooperación internacional (7)
STAHC
ISTAHC CEE
ISTAHC
ISTAHC CEE
Fuente: Dirección de Investigación y Desarrollo. AGBAR SALUD, S. A. Barcelona. (1) CCOHT: Canadian Coordinative Office for Health Technology Assessment (Otawa, Canadá). SBU: Swedish Council on Technology Agence Nationale pour le Development de l'Evaluation Medicale (París, Francia). OTA: Office of Technology Assessment Congress of USA). R&D NHS: Directorate of Research and Development Department of Health (Londres, Reino Unido). HCTAP (TNO): Health Care Planning and Rationalization Institute for Health and Social Services (Suecia). (2) Principales organismos y mecanismos de definición de la misión y la actividad. (3) En el Consejo de administración están representados los Ministerios de Sanidad y Educación, la Seguridad Social y las Organizaciones (4) El Congreso cuenta con un Consejo (Technology Assessment Board, TAB) «ad hoc». (5) US Department of Health and Human Services. (6) Información facilitada por los representantes de las Agencias en el Symposium de ISTAHC (Vancouver, 13-06-92). Personal a tiempo (7) ISTAHC: International Society for Technology Assessment in Health Care. CEE: Directorate General for Science, Research and (8) Conjunto Divisiones de la Organización, incluyendo la División Operacional of US OTA 1992/SPRI 1992.
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la 8.2 evaluación tecnológica sanitaria (1972-1992)
EE.UU. OTA (1)
EE.UU. OHTA (1)
Reino Unido R&D NHS (1)
Holanda HCTAP (TNO) (I)
Suecia SPRI (I)
1972
1990
1991
1991
1968
Congreso
Administración sanitaria
Administración sanitaria
Iniciativa privada
Parlamento
Agencia pública (Congreso)
Organismo Administración sanitaria
Presupuesto
Empresa privada
Instituto autónomo
Presupuesto
Presupuesto
Administración sanitaria
Contratos programa e ingresos por servicio
Presupuesto nacional y regional
Congreso (TAB) y Director OTA (4)
Administración sanitaria (5)
Prospectiva coordinación financiación
Clientes y mercado
Administración y mercado
Prospectiva análisis difusión
Asesora Departamento de Sanidad
Coordinación dirección estratégica
Prospectiva análisis difusión
Análisis formación difusión
Evaluación síntesis asesoramiento
Evaluac. síntesis asesoram. recom.
Evaluac. síntesis transfer. Know How
Evaluación consultoría formación
Informes publicaciones
Informes publicaciones recomendaciones
Informes consultoría publicaciones
Informes clearinghouse publicaciones
Congreso
Administración sanitaria (5)
Administración empresas industria equipos
Administración empresas
2.100 millones de ptas
100 millones de pesetas
9
9
6
24
89 (8)
ISTAHC
ISTAHC
ISTAHC CEE
ISTAHC CEE
CEE
Publicaciones recomendaciones programas
2.968 mill. de ptas. (8)
Assessment in Health Care (Estocolmo, Suecia). AIH: Health Technology Unit, Australian Institute of Health (Canberra, Australia). Andem: the USA (Washington, USA). OHTA: Office of Health Technology Assessment (Agency for Health Care Policy and Research (Rockville, Technology Assessment Programme. Netherlands Organization for Applied Scientific Research (Leiden, Holanda); SPRI: The Swedish
Profesionales.
completo. Development-DG XII. Biomedical and Health Research. Concerted Action, Brite, Euram Esprit, Race, Eureka.
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Un objetivo de la evaluación económica de la nueva tecnología es comparar sus costes con los beneficios que se obtienen. Diversas técnicas son utilizadas para llevar a cabo esta evaluación y todas ellas comparan los recursos que se consumen (costes) con los resultados en la mejora de salud (beneficios). Difieren en la forma de medir la mejora de salud y cómo se valora. Diversos conceptos son utilizados para ello (Correira de Campos, 1990): — Análisis de costes. Se tienen en cuenta todos los costes que incurren en la puesta en práctica de un programa, incluyendo los costes fijos y variables, los gastos de capital, los individuales y los sociales, y también los costes indirectos. — Análisis de minimización de costes. Se diferencia del anterior porque la evaluación económica se efectúa según la metodología del ensayo clínico. Si se dan efectos equivalentes para el mismo programa, el papel de la evaluación económica se centra en el cálculo de los costes relativos de cada proyecto y adoptando el más eficiente, es decir, el que incurre en su menor coste. — Análisis coste-efectividad. Los costes se expresan en términos monetarios, pero los beneficios en unidades físicas, y se presentan como: • coste por enfermedad evitada. • coste por año libre de enfermedad. • coste por año de vida ganado. — Análisis coste-utilidad. Semejante al anterior, pero los resultados están medidos en una unidad física, combinada con elementos cualitativos: años de vida ajustados según calidad de vida (AVAC o QALYs: quality adjusted life years). — Análisis coste-beneficio. Tanto los costes como los beneficios se expresan en unidades monetarias. En cualquiera de los análisis que se lleven a cabo, se requiere tener en cuenta los recursos consumidos (el coste) y las mejoras de salud que se obtienen con el uso apropiado de la tecnología médica (resultado). Como es lógico, no siempre el menor coste es sinónimo de mayor eficiencia, puesto que hay que tener en cuenta otros efectos. La evaluación de la tecnología médica no puede dejar a un lado las consideraciones éticas que se derivan de su utilización. La aplicación de la tecnología conlleva un riesgo que el paciente tiene derecho a conocer y valorar. Sin embargo, el paciente no dispone de información y es el médico quien debe facilitarle todos los pormenores (beneficios y riesgos) del uso de la tecnología.
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En definitiva, es el paciente quien tiene que decidir, con la ayuda del médico, que es el que mejor conoce el equilibrio entre beneficios y riesgos. Tampoco es posible olvidar las consecuencias que tiene para los demás (la sociedad) el uso de la tecnología médica. La equidad, en sus diversas manifestaciones, puede verse comprometida si se adoptan decisiones poco responsables. Ante el hecho incuestionable de unos recursos escasos, hay que decidirse por el uso que sea más beneficioso para la sociedad. Los médicos, y no pocas veces los políticos, que en última instancia deciden sobre el uso de los recursos existentes, no sólo deben realizar juicios sobre los beneficios que aporta una determinada tecnología a un grupo de pacientes, sino también el efecto que tiene en otros pacientes y en toda la sociedad. La elección entre usos alternativos adquiere aquí toda su importancia desde las consecuencias éticas que pueden derivarse. Como afirma Brans (1991), la alta tecnología se ha rodeado de una aureola bastante independiente, con base en su utilidad y eficacia, hasta que, al final, sus peligros terminan por ser del conocimiento del público. Precisamente porque la tecnología ha invadido el campo de la medicina, parece que su dominio y conocimiento es el objetivo último de no pocos profesionales, con el evidente descuido de la atención tradicional directa al paciente. Cada vez más, un mayor número de médicos son esclavos de la tecnología, manejan datos e imágenes, sin tiempo para escuchar al paciente y de integrar en un conjunto racional los datos técnicos y la observación clínica. Por otro lado, no es infrecuente que se haga un uso inadecuado y erróneo de la tecnología por un conocimiento imperfecto de las indicaciones y limitaciones de los métodos. En general, no deben utilizarse técnicas complejas salvo que convenga para obtener una mayor resolución o llegar a un diagnóstico más preciso. No se debe exponer al enfermo a los riesgos de la alta tecnología, si no resulta necesario. Se requiere, por parte de médicos y enfermeras, un uso inteligente de la nueva tecnología, con el conocimiento preciso de sus costes y aplicaciones prácticas.
EFICACIA Y EFICIENCIA. COSTES Y BENEFICIOS Las cuestiones que se han de tener en consideración en la evaluación económica son: — Cuál es el beneficio del tratamiento. — Cuál es el coste del tratamiento.
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— Determinar la forma más eficiente de tratamiento. — Comprobar que el tratamiento es eficaz. La necesidad de la eficiencia en la actividad sanitaria, como sucede igualmente en otros sectores, se plantea por el hecho de que nunca habrá suficientes recursos para satisfacer completamente todas las necesidades. El uso de recursos en una determinada actividad conlleva el sacrificio de no poder utilizarlos en otra actividad también beneficiosa. De aquí nace el concepto de coste de oportunidad: el coste de una acción es el beneficio que se obtendrá en un mejor uso alternativo. Esto implica que se han de evaluar las alternativas, también por el cálculo de los costes y beneficios que se obtienen. El criterio de eficiencia no puede referirse a que un tratamiento es preferible a otro solamente porque sea más barato o se obtengan mayores beneficios. Además, no tiene por qué ser el único criterio. El criterio de la equidad desempeña un papel no pequeño, a pesar de que se conoce poco sobre ello, en parte por la ambigüedad que encierra este concepto. Por otro lado, la evaluación económica (eficiencia) ha de complementarse con la evaluación técnica (eficacia). La eficacia médica de un tratamiento es la primera y más importante de las condiciones, sin la cual la evaluación económica carece de sentido (Figura 8.1). Los costes se vinculan al sacrificio de recursos que lleva consigo la puesta en práctica de un tratamiento y se han de contabilizar todos los cambios en el uso de los recursos inducidos por el mismo. En cuanto a los beneficios, el primero de ellos es la mejora que se produce en la calidad de vida o el aumento de la duración de vida. Es importante, como afirma Drummond (1983), enumerar todos los costes y beneficios que se consideran significativos. Se pueden clasificar en: a) Cambios en la utilización de los recursos: por ejemplo, equipos, terrenos, personal, etc., que pertenecen al sistema sanitario. Además, están los recursos de los pacientes y sus familiares: — Tiempo personal: estancia, espera, viaje. — Medicamentos y material de cura de la familia. — Adaptación del domicilio, si se da el caso. — Dietas especiales. Su cuantificación puede efectuarse por unidades físicas o de tiempos utilizados (número de vendajes, horas de médico o de enfermera, etc.).
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Programa o tratamiento sanitario
Consumo de recursos
Mejoras en la salud
Costes ¿qué se deja de obtener?
Beneficios ¿qué se obtiene? Enfoque coste-beneficio
Costes ¿qué se deja de obtener?
Costes y beneficios en términos no monetarios
Análisis coste-beneficio El objetivo del tratamiento no puede ser cuestionado
Análisis coste-eficacia El objetivo del tratamiento puede ser cuestionado
Fuente: Drummond M. Principles of economic apprasial in health care. Oxford Univ. Press, 1980.
Figura 8.1. Costes y beneficios en asistencia sanitaria
b) Cambios en la producción como consecuencia del tratamiento. Pueden medirse por días de trabajo perdidos o ganados. c) Cambios en el estado de salud, es decir, las variaciones en la calidad de vida de los pacientes y sus familias: niveles de dolor percibido, capacidad para lavarse, vestirse, etc., y sus efectos sobre la familia. Un componente importante para medirlos es por medio de la correspondiente evaluación médica. El índice de complicaciones se utiliza, con frecuencia, como una medida de la eficacia del tratamiento; asimismo, aquellos indicadores en los que el paciente es capaz de apreciar cambios significativos. A pesar de todo, determinar con precisión lo que se ha de medir, y cómo se efectúa esa medida, continúa lleno de interrogantes.
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Tabla 8.3 Una clasificación de costes y beneficios
Tangibles
Tangibles
DIRECTOS
(1) Costes y beneficios que están estrechamente relacionados con el objetivo del proyecto y pueden ser valorados en el mercado
(3) Costes y beneficios que están estrechamente relacionados con el objetivo del proyecto y no están valorados en el mercado
INDIRECTOS
(2) Costes y beneficios que no están estrechamente relacionados con el objetivo del proyecto pero sí pueden ser valorados en el mercado
(4) Costes y beneficios que no estén estrechamente relacionados con el objetivo del proyecto y no son valorados en el mercado
Fuente: Cullis JG, West PA. Introducción a la economía de la salud, Barcelona, DBB, 1984.
Cullis y West (1979) realizan una clasificación de los costes y beneficios en tangibles e intangibles, directos e indirectos (Tabla 8.3). Queda patente, de cualquier forma, la gran dificultad de establecer distinciones claras y precisas con escaso margen para la arbitrariedad. Los autores, para dar una explicación de los diferentes costes y beneficios, acuden al ejemplo de los beneficios (que son, por supuesto, costes evitados) de un programa para erradicar la sífilis realizado por Klarman (1965): — La categoría directos y tangibles estaría representada por los gastos médicos del tratamiento de la sífilis, que se evitan como consecuencia de un programa efectivo de erradicación. — La categoría tangibles e indirectos incluiría aspectos como los beneficios en términos de aumentos en la producción (tiempo trabajado) resultantes de una reducción en las pérdidas de horas de trabajo derivada del diagnóstico y tratamiento. — La categoría directos e intangibles sería los beneficios de la erradicación de la sífilis en forma de reducción del dolor y el sufrimiento.
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— La categoría indirectos e intangibles podría estar representada por la belleza estética de un centro para el tratamiento de la sífilis. El enfoque coste-beneficio se basa en el concepto de coste de oportunidad. Las dos técnicas utilizadas bajo esta denominación son el análisis coste-beneficio y el de coste eficacia: — El coste-beneficio expresa los costes y beneficios en términos monetarios. En ocasiones, conduce a tener en cuenta los costes y sus consecuencias fácilmente cuantificables, dejando de lado los de cuantificación más compleja. — El coste-eficacia. Se trata de calcular el coste de distintas alternativas ante la consecución de un mismo objetivo. Se elige aquél que lo haga al menor coste. Por último, no se puede olvidar que, de hecho, hay costes y beneficios que no se dan simultáneamente, sino que se distribuyen en el tiempo. Esto puede observarse de modo claro en los tratamientos preventivos que requieren un coste inicial y los beneficios se producen en una etapa posterior (evitando costes que tendrían que hacerse, por ejemplo). Como el paso del tiempo da un valor distinto al dinero, para obtener valores de comparación homogéneos entre costes y beneficios que se dan en periodos de tiempo distintos se utiliza el descuento. Por ejemplo, suponiendo que el tipo de interés sea del 5 por 100, lo que este año supone 100 pesetas el año próximo supondrá 105 pesetas. Y esto puede generalizarse al número de años que se desee. Sea: i: el tipo de interés anual o tasa de actualización anual. v: valor en pesetas del año inicial. v 1: valor en pesetas dentro de un año. v 1 = v (1 +i) Para dos años: v 2 = v 1 (1+i) = v (1+i) (1+i) = v (1+i)2 Para n años: vn = v (1+i) n Se procede a la inversa para obtener el valor actual de un coste o beneficio que se dará en el futuro: Valor futuro (v 1, un año) Valor actual = —————————————— 1 + tasa anual actualización vn Para n años: v = ———— (1+i)n
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Para simplificar el proceso, al conjunto 1 + tasa anual de actualización se le llama también factor de actualización, para el que existen tablas financieras ya elaboradas que permiten simplificar los cálculos.
ALGUNAS REGLAS DE DECISIÓN Parece necesario establecer determinadas reglas que señalen una pauta de comportamiento a la hora de tomar decisiones. Drummond señala algunos índices orientativos: 1. Índice coste-eficacia: expresa el resultado en términos del coste, de obtener una unidad del beneficio deseado. Por ejemplo, el coste por año de vida ganado. Será elegida aquella alternativa que tenga un menor índice coste-eficacia. 2. Índice coste-beneficio. Adopta dos formas: Σ beneficios ICB bruto = ——————— Σ costes Σ (beneficios – costes) ICB neto = ———————————— Σ beneficios La alternativa que obtenga un índice coste-beneficio mayor es la que deberá ser elegida. 3. Beneficio neto: la alternativa con mayor beneficio neto no negativo será la mejor. Los costes y beneficios se obtienen con su valor actual neto. 4. Tasa interna de rentabilidad (TIR) es aquella tasa de actualización que hace que el valor actual neto (VAN) de una inversión sea igual a cero. VAN = 0 = Valor actual de todos los beneficios-Valor actual de todos los costes. La mejor alternativa será la que tenga la TIR mayor. ANÁLISIS Y SELECCIÓN DE INVERSIONES El concepto de inversión en su acepción más general es bastante amplio. Se puede hablar de inversiones en inmovilizado (terrenos, maquinaria), inversiones en existencias o en disponible, etc. En realidad, todo lo que aparece en el activo de un balance de situación es la inversión de la empresa. Aquí nos ocuparemos únicamente de la in-
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versión en inmovilizado y más concretamente del inmovilizado material (aparatos, maquinaria). En cualquier inversión se ha de conocer el importe de la misma, es decir, el desembolso que requiere. Por otro lado, se han de prever los nuevos ingresos que generará y también los gastos adicionales. Además, se requiere elaborar el plan de tesorería de la inversión (entradas y salidas de dinero en el tiempo). Con el análisis de toda esta información se está en condiciones de establecer un juicio sobre la conveniencia o no de hacer una inversión y también de elegir la mejor entre dos o más alternativas. Existen diversos métodos, unos estáticos y otros dinámicos. Estáticos Estos métodos simplifican el análisis, pero por eso mismo son menos precisos. Se basan en que tanto los cobros como los pagos derivados de la inversión se efectúan en el mismo momento. Se utilizan dos métodos: 1. Flujo neto de caja. Es la diferencia entre todos los ingresos que proporciona la inversión y los gastos que origina. La inversión será aceptable si origina un flujo neto de caja positivo; en caso contrario, no podrá ser aceptada. 2. Plazo de recuperación. Es el tiempo empleado en recuperar la inversión realizada. Como es lógico, se van sumando y restando los ingresos y los gastos derivados de la inversión, hasta la diferencia entre ellos igual al montante del mismo. Será preferible el que tenga un plazo de recuperación más corto. Los inconvenientes de ambos métodos son fáciles de comprender, puesto que no tienen en cuenta el tiempo en el que se producen los ingresos y los gastos. Olvidarse de este factor puede llevar a aprobar una inversión que, en realidad, es claramente desaconsejable. Dinámicos En estos métodos no son indiferentes los momentos en los que se producen los ingresos y los gastos. Los más usados son: 1. Valor actual neto (VAN). Se basa en la diferencia entre el valor actualizado de todos los ingresos, menos el valor actualizado de todos los gastos. 2. Tasa interna de rentabilidad (TIR). Es la tasa de actualización que da a una inversión un valor actual neto igual a cero. La inversión será
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favorable si la TIR es igual o mayor que el tipo de interés que se desea obtener. DISTINTAS FASES EN LA EVALUACIÓN ECONÓMICA En todo proceso de elección se establece un método de acción si se desea ser riguroso en su análisis. Drummond y Stoddart (1985) proponen las siguientes fases: a) Especificar bien el problema, definiendo objetivos que sean variables. Williams (1974) considera indispensable la formulación de las siguientes preguntas para precisar el problema: — ¿Cuál es el problema analizado? — ¿Cuándo ha de producirse el tratamiento, es decir, el momento de la asistencia? — ¿Dónde debe darse el tratamiento y se localizan las diversas alternativas? — ¿A quién va dirigido el tratamiento? — ¿Cómo deben producirse algunas técnicas a fin de solucionar el problema? Los objetivos propuestos tienen que ser comparados con los resultados que se obtengan. b) Exponer la descripción de todas las alternativas en competencia, con sus características propias. c) Medir los costes, así como los efectos y los beneficios, en unidades físicas apropiadas de forma verosímil, utilizando el análisis incremental. Los costes y beneficios deben ser medidos, de ordinario, en unidades monetarias. d) Presentación de resultados, incluyendo la discusión de los problemas que se hayan suscitado. BIBLIOGRAFÍA ABELE JE. Objetive assessment of new technology. Cathet Cardiovasc Diagn, 1991, Aug; 23(4): 268-9. ARTELLS JJ. La evaluación económica de programas, políticas sanitarias y servicios sociales. ICE, 1981, VI. BLANK RH. Rationing medicine: Hard choices in the 1990s. Am J Gastroenterol, 1992, Vol. 87, n 9, págs. 1076-1084.
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INTRODUCCIÓN
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9 La calidad en la asistencia sanitaria
¿POR QUÉ LA CALIDAD? La importancia de la calidad no se cuestiona por nadie, aunque puede haber puntos de vista distintos sobre lo que se entiende realmente por calidad. Es el trabajo bien hecho, unidad en sus detalles mínimos, la atención esmerada al cliente, el producto perfectamente acabado, etc. Una institución que tiene por finalidad prestar un servicio —como es un hospital— ha de integrar los intereses del personal, del paciente, del proveedor, para que se enriquezca y se obtenga un valor añadido en el que participan todos. Los motivos más específicos para la calidad en la asistencia sanitaria se pueden dividir en tres categorías: motivos éticos, de seguridad y de eficiencia (Vuori, 1988). Aunque otras razones, como el crecimiento de los costes sanitarios y la variabilidad en la calidad, han influido notablemente en el interés por esta última. a) Motivos éticos. La propia profesión médica ha tenido siempre un contenido ético en su actuación, al reclamar para los pacientes la atención sanitaria que requieren, sin consideraciones de otra índole. La calidad, la buena atención técnica y humana, sería en este caso una consecuencia de la ética de la profesión y son, por tanto, los propios médicos y profesionales afines —como dicen algunos de ellos— quienes han de establecer criterios y estándares de calidad, al ser los únicos capacitados para hacerlo y no el paciente, que desconoce la calidad de los servicios que recibe. Hoy día no se puede ignorar que el paciente también es responsable —y lo ejerce no pocas veces— de solicitar una alta 195
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Tabla 9.1 Razones para adoptar un enfoque de calidad — Implantar la gestión de calidad reduce costes y aumenta la productividad. — Facilita el trabajo de la plantilla, resultando menos frustrante, y les proporciona un mayor control y se hace más fácil la contratación y retención del personal en el mercado competitivo. — Reduce la tensión que origina la insatisfacción en la gestión de expectativas. — Evita las protestas por negligencia. — Aumenta los ingresos. — Se valora por los profesionales y mejora la cooperación entre ellos. — Es una ventaja competitiva. Fuente: Ovretveit J. Health service quality, Blackwell 1992, pág. 8.
calidad de los servicios sanitarios. «La calidad constituye tal vez el mejor exponente del respeto efectivo por la persona del usuario. La calidad es más ética» (Melendo, 1990). b) Motivos de seguridad. La propia vida del paciente y su salud son las que están en juego en los tratamientos —muchas veces agresivos— de los pacientes. Esto explica la necesidad de garantizar la calidad de las instalaciones, procedimientos y tratamientos. La exigencia de una cualificación profesional para el ejercicio de las profesiones médicas incide igualmente en las exigencias de una mayor calidad. La educación continuada y la necesidad de adquirir nuevos conocimientos, de acuerdo con el avance de la ciencia, es también una obligación ética para ofrecer una medicina de mejor calidad. c) Motivos de eficiencia. La eficiencia, como la consecución de un efecto al menor coste posible, no tiene por qué contraponerse siempre a la calidad. No sólo en la industria la calidad es más rentable; esta afirmación puede asimismo aplicarse a la asistencia sanitaria, donde la aplicación de unos criterios de calidad rigurosos puede lograr una mayor eficiencia general, aunque pudiera no ser así en casos concretos. No pocas veces, se identifica la calidad con la utilización de técnicas sofisticadas o aparatos complicados (por ejemplo, resonancia magnética o TAC) para procesos que podrían resolverse con técnicas más sencillas, menos molestas para el paciente y a un menor coste. Existen, además, razones de carácter político. Los servicios sanitarios afectan al bienestar de la población y consumen importantes recursos de la sociedad, no pocas veces con fondos que aportan todos
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los ciudadanos. En este sentido, los organismos políticos tienen motivos para exigir una asistencia de calidad en el marco de los recursos disponibles y evitando el despilfarro. Por otro lado, las asociaciones de consumidores defienden derechos de determinados colectivos a los que representan, para que se practiquen las normas legales establecidas y para que se reglamenten las exigencias de calidad determinadas. En términos generales, el objetivo principal de la asistencia sanitaria, que es la persona enferma y la carga de dignidad que comporta, debería ser el motivo principal para exigir y hacer una medicina de calidad, en lugar de otros motivos (temor a una denuncia, quejas, etc.) menos nobles. Jacquerye compara los motivos para realizar una medicina de calidad en la siguiente Figura 9.1.
Confianza Calidad de Inspección
Calidad máxima
Consentimiento mutuo Corrección
Autosupervisión Escala de actitud mental
Prevención Miedo
Quejas
Calidad de Inspección
Calidad de Inspección Desconfianza Fuente: Jacquerye, Motivación profesional para asegurar la calidad.
Figura 9.1
CALIDAD DEL PROCESO INDUSTRIAL La preocupación por la calidad se ha asimilado generalmente con los ingenieros y las técnicas del control de calidad con el cronometraje. La inquietud por la competitividad fue la causa de que muchas empresas mostraran interés por la calidad y la «gestión total de la calidad» empezó a desarrollarse después de la II Guerra Mundial. Tres perso-
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nas han tenido una especial importancia por su influjo en las directivas y en la implantación de programas de calidad en las empresas: W. Edward Deming, J. M. Juran y Philip Crosby. W. E. Deming (1901) Su enfoque de la mejora de la calidad se basa en la disciplina estadística, teniendo en cuenta la variabilidad a la que están sometidos todos los procesos. Si se logra reducir esa variabilidad, mejorará el nivel de calidad. El 85 por 100 de los errores, afirma, se debe a los errores de gestión y sólo el 15 por 100 a defectos de fabricación. Es la dirección de cada empresa la que ha de involucrarse en el cambio, puesto que de ella dependen las causas comunes o sistemáticas que puedan afectar a la mejora de los procesos, mientras que las causas especiales dependen de empleados concretos. Deming utiliza el control estadístico de los procesos (CEP) como instrumento para distinguir entre las causas comunes y las especiales y considera como algo necesario el adiestramiento de los empleados en las gráficas de control para la realización de un buen trabajo. Ha descrito en catorce puntos su programa de gestión. Sus ideas fueron especialmente bien recibidas en Japón, en los años cincuenta. Más tarde, en Estados Unidos.
Los catorce puntos de W.E. Deming para la gestión 1. Establecer una constancia en la mejora del producto y servicio. 2. Adoptar la nueva filosofía. No se puede sobrevivir mucho tiempo con ciertos niveles de retrasos, equivocaciones y defectos en los materiales y las personas. 3. Abandonar la inspección de las grandes series. En su lugar, fabricar la calidad con el propio producto durante el proceso. El coste de las reparaciones excede con frecuencia al 25 por 100 del coste total de la fabricación. 4. Terminar con la práctica de basar el negocio exclusivamente en el precio. 5. Trabajar continuamente en la mejora de los sistemas de producción y servicio. 6. Establecer métodos modernos de formación en el trabajo. 7. Establecer métodos modernos de supervisión. Se ha de cambiar la responsabilidad de los encargados de la cantidad a la calidad. 8. Eliminar el temor para que todos trabajen eficazmente por la empresa. 9. Derribar las barreras entre departamentos. 10. Suprimir los objetivos cuantitativos, exhortaciones y eslóganes pidiendo al personal incrementos de productividad. 11. Eliminar normas de trabajo que prescriban cuotas numéricas. 12. Suprimir las barreras al orgullo de la obra bien hecha. 13. Establecer un riguroso programa de formación y perfeccionamiento profesional. 14. Crear una estructura en la alta dirección que recuerde cada día los trece puntos anteriores.
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J. M. Juran (1904) Trabajó como ingeniero industrial antes de constituirse en asesor sobre temas de calidad. En 1951 publicó The quality control handbook, donde recopiló sus aportaciones y en 1979 fundó el Juran Institute, como centro para impartir sus ideas en forma de clases y seminarios. La calidad para Juran es aptitud para el uso, de forma que un producto o servicio tiene calidad cuando su adquisición cumple el fin para el que lo compró el usuario. Su filosofía de la calidad le llevó a desarrollar un análisis de la vida de un producto desde su comienzo de fabricación hasta la entrega al cliente. Elaboró igualmente un sistema de cálculo de coste de la calidad (coste de fallos internos, externos y de prevención). Considera que la alta dirección debe involucrarse en un programa de calidad y estableció diez etapas para su mejora.
Las diez etapas de mejora de la calidad de Juran 1. Crear la conciencia de la necesidad y oportunidad de mejorar la calidad. 2. Establecer determinados objetivos de mejora. 3. Organizar los medios para alcanzar los objetivos: un grupo de calidad, identificar los problemas, seleccionar los proyectos, designar responsables, etc. 4. Facilitar la formación de los empleados. 5. Implantar proyectos para resolver problemas. 6. Realizar informes sobre progresos obtenidos. 7. Establecer reconocimiento por los resultados obtenidos. 8. Comunicar los resultados. 9. Mantener los resultados. 10. Mantener el impulso estableciendo una mejora anual como parte de un proceso regular de la empresa.
Ph. B. Crosby Después de ejercer su trabajo como vicepresidente encargado de los programas de calidad, fundó una consultoría propia con el nombre de Quality College. Igual que Deming y Juran, considera que es la alta dirección la que ha de hacer especial hincapié en los procesos de calidad. Considera que algo tiene calidad cuando cumple las exigencias del diseño. El resultado, contrariamente a lo que se piensa, es un aumento de la rentabilidad. El objetivo final de un programa de calidad debe ser, según Crosby, la consecución de cero defectos. Ha llevado a cabo medidas sobre el coste de la calidad y presenta catorce puntos para su mejora.
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Los catorce puntos del programa de mejora de la calidad de Ph. B. Crosby 1. Compromiso de la dirección: debe estar convencida de la necesidad de un programa de calidad. 2. Equipos de mejora de la calidad. Debe haber representantes de cada departamento orientados a este propósito. 3. Medición de la calidad: establecimiento de medidas de calidad en cada una de las actividades. 4. Coste de evaluación de la calidad: el Departamento de Contabilidad debe averiguar las áreas donde las acciones correctoras sean más rentables. 5. Conciencia de la calidad: haciendo partícipes a los empleados del coste de la mala calidad y de dónde procede. 6. Acciones correctoras: los distintos responsables trabajan para eliminar la mala calidad. 7. Planificación de cero defectos: constituir un comité a estos efectos y sugerir un programa. 8. Formación de supervisores: todos los responsables deben comprender el programa y su papel dentro del mismo. 9. Jornada de cero defectos: establecer un día de cero defectos como objetivo estándar de la empresa. 10. Establecer objetivos: cada grupo de trabajo debe tener objetivos claros de calidad. 11. Eliminar las causas de errores: cada empleado ha de informar de cualquier problema que le impida realizar un trabajo sin ningún error. 12. Reconocimiento: establecer medios para reconocer los objetivos alcanzados. 13. Juntas de calidad: los especialistas de calidad y los jefes de los equipos de calidad deben reunirse para resolver los problemas y mejorar el programa. 14. Repetir todo: constituir un nuevo grupo de calidad y seguir los trece puntos anteriores.
CALIDAD DE LOS PRODUCTOS Y SERVICIOS Como han señalado Pfeffer y Coote (1991), el concepto de calidad ha sido concebido de cuatro modos distintos en el último siglo (citado por Joss R., 1994): — Concepto tradicional: Como signo de exclusividad y posición de ventaja. La dificultad que tiene radica en que una gran parte de las personas no tendrá acceso a esta calidad. — Concepto del experto: La calidad basada en los conocimientos profesionales y técnicos. En este caso se hace hincapié en el punto de vista del profesional y se ignora lo que piensa el cliente. — Concepto de gestión/excelencia: La calidad se refiere a la satisfacción del cliente en un entorno competitivo. En este caso, aunque los clientes pueden expresar su satisfacción con los servicios existentes, desconocen las alternativas. — Concepto de protección del consumidor: Según el cual los clientes influyen activamente en el diseño de los servicios. En este
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caso el cliente, si no está satisfecho, puede optar por quejarse o buscar otro proveedor. Es fácil de entender que la calidad de los productos no es asimilable a la de los servicios. En estos últimos resulta especialmente difícil y complejo. A diferencia de lo que sucede en las empresas de fabricación de productos, en las que se pueden tomar muestras de las piezas y rechazar las defectuosas, en una empresa de servicios la producción y el consumo coinciden en el tiempo, no es posible rechazar los que no alcanzan cierto estándar antes de ponerlos en el mercado. Además, se ha de lograr que muchas personas traten de alcanzar el mismo estándar y compartan la misma concepción acerca de la calidad. Si hacemos referencia a la producción del servicio, la calidad puede evaluarse en tres dimensiones diferentes (Eiglier, Langeard, 1991): El resultado Es la calidad del servicio en sí mismo, con toda la carga subjetiva que tiene. Tendrá buena calidad cuando satisface las expectativas del cliente y sus necesidades. Si la empresa es capaz de segmentar su clientela de acuerdo con esas expectativas y lo que puede ofrecerles, tendrá mayores posibilidades de éxito en la calidad del servicio que ofrece. Los elementos que forman parte de la producción del servicio El cliente puede experimentar la calidad de cada uno de esos elementos que conforman la calidad global del servicio. Podrá valorar el estado del soporte físico, la limpieza, disponibilidad del personal, atención que se le presta, solución que se da a diversos problemas que surgen, etc. El proceso Se trata del conjunto de interacciones necesarias para la producción del servicio. También aquí la manera de adecuación a las necesidades del cliente expresará la mayor o menor calidad del servicio en su conjunto. La calidad puede y debe ser medida. Determinados indicadores establecidos han de permitir calibrar el nivel de calidad. En el sector sanitario se vive desde los años ochenta una intensa preocupación, en la mayor parte de los países occidentales, por hacer frente a problemas similares, cuyo origen común es el agresivo
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incremento de la demanda sanitaria y la dificultad por controlar los costes. Los aspectos cuantitativos de la sanidad centran la atención de políticos y administradores en su intento de adecuar sus presupuestos a las exigencias insaciables del consumo sanitario. Hay quienes piensan, sin embargo, que es de los métodos de calidad aplicados a los servicios sanitarios de donde ha de surgir la respuesta a los problemas de provisión de salud en la presente década (Ovretveit, 1992). En Gran Bretaña las reformas de 1990 para el National Health Service (NHS) se centraron en la calidad como el primero de los objetivos. La idea de que la calidad, como un conjunto de métodos aplicados a toda la organización, mejora el servicio del cliente, reduce costes y aumenta la productividad, penetra cada vez más en el ámbito del sector sanitario. La calidad no sólo hace referencia a determinados sistemas o técnicas aplicables a la sanidad, sino también a los necesarios cambios en las actitudes y al modo en que se relacionan los distintos profesionales de la organización. Al referirse a la calidad, existe el peligro de centrarse en alguna de sus manifestaciones, como puede ser «mejorar la satisfacción del cliente», cuando es mucho más amplia y requiere matices de naturaleza muy diversa. LA CALIDAD EN LA ASISTENCIA SANITARIA Parece importante, antes de cualquier otra consideración, ponerse de acuerdo acerca de cuáles son los elementos que constituyen la calidad en la asistencia sanitaria. Sólo es posible medirla y controlarla si existe un acuerdo previo respecto a su contenido. De hecho, es difícil ponerse de acuerdo porque está repleta de términos que no todos entienden del mismo modo. Uno de sus contenidos, contemplado por algunos como el más importante, es la actuación técnica de los médicos y demás profesionales. La adecuada atención técnica se juzga en función de aquello que es lo mejor en los conocimientos y tecnología actuales. Se ha de amoldar a la práctica que se espera obtenga los mejores resultados. Más tarde, se añadió el de la relación médico-enfermo como componente de singular importancia. A través de ese intercambio, el paciente comunica los datos pertinentes y recibe información acerca de la naturaleza de su enfermedad y el tratamiento. De ese modo, se involucra al paciente para una activa colaboración. La educación, el respeto, la sensibilidad, la discreción, etc., son algunas de las condiciones necesarias para una buena relación.
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Diversos elementos como la alimentación, el confort y otras comodidades, así como la pertinente atención a los familiares de los pacientes, se consideran como componentes de la calidad asistencial. No faltan, por tanto, quienes miden la calidad desde una perspectiva externa y de lo que Garvin ha llamado «criterios del consumidor» (user-based-approach), que define la calidad en función de las necesidades y deseos del cliente. Otros definen la calidad en función de la relación que existe entre las «expectativas» y «los logros» de los clientes. Cuando éstas excedan a las expectativas, el nivel de calidad será mayor. En este sentido, los factores que se identifican como determinantes de la calidad del servicio son los siguientes: a) Fiabilidad en el servicio que presta. b) Interés: buena disposición de los empleados en la prestación del servicio, no sólo de los médicos y enfermeras, sino de todo el personal. c) Competencia: conocimiento y habilidad necesarios para prestar el servicio. Cualificación de cuantos forman parte de la organización. d) Acceso: fácil contacto y disponibilidad de los servicios para el cliente. e) Cortesía: respeto, consideración y relación fácil de contacto personal. f ) Comunicación con los pacientes y familiares acerca del qué y por qué. g) Credibilidad que merece confianza. h) Seguridad: libre de peligros o riesgos, tanto para el paciente como para los visitantes. i) Comprensión del paciente: esfuerzo para entender sus necesidades. j) Equipamiento: evidencia física de las instalaciones, apariencia del personal, etc. Así, para Drucker «la calidad no es lo que el fabricante pone en él, sino lo que el cliente aprovecha y debe pagar por esa ventaja... Los clientes pagan por el servicio que se les presta, por el valor que tiene para ellos». No puede, sin embargo, considerarse la realidad de un servicio exclusivamente por la percepción que el cliente hace del mismo, con ser éste importante, porque no tiene una comprensión completa de la ciencia médica. Se ha de realizar, además, al menor coste posible, con un eficiente uso de los recursos empleados. Por otro lado, ha de cumplir con todos los requerimientos legales y éticos, sin olvidar aquellos relativos a los propios profesionales que llevan a cabo el servicio.
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La gestión de la calidad ha adquirido en los últimos años una impronta más amplia, comprehensiva de todos esos factores. Ovretveit (1992) la define como: — una fuente para el desarrollo continuo del personal y de la propia organización, usando nuevos métodos. — poniendo el mismo énfasis en las especificaciones y medidas de control como en las actitudes y relaciones entre el personal. — estableciendo buenas prácticas e introduciendo nuevos procedimientos. — elevando la satisfacción del cliente, al mismo tiempo que se reducen costes y se incrementa la productividad. La calidad aumentará la satisfacción de los clientes traduciéndose en una mayor lealtad, pero ha de contribuir igualmente a crear un ambiente de motivación general en el personal con una estabilidad mayor como una de sus inmediatas consecuencias. Con un servicio de calidad, el hospital se sitúa en una posición estratégica de evidente ventaja respecto a otros. Para evitar confusiones, Vuori (1988) divide la calidad en los siguientes cuatro componentes: 1. Efectividad. La relación entre el impacto actual de un servicio en un sistema operativo y su impacto potencial en una situación ideal. 2. Eficiencia. La relación entre el impacto actual de un servicio y su coste de producción. 3. Adecuación. La relación entre los servicios disponibles y las necesidades de la población. 4. Calidad científico-técnica. El nivel de aplicación en la práctica de los conocimientos médicos y tecnológicos disponibles. Los estudios sobre la evaluación de la calidad asistencial son muy recientes. En 1912, Ernest A. Codman propuso en Estados Unidos un método que permitía clarificar y medir los resultados finales de la asistencia sanitaria. Hay que esperar a 1913 para que se publique el primer trabajo sobre el Análisis del proceso, por R.I. Lee y L.W. Jones, en el que se establecen los criterios en que debe basarse la evaluación. En 1951 se creó en Estados Unidos la Joint Commission on the Accreditation of Hospitals (Comisión Conjunta para la Acreditación de Hospitales), un año después que en Canadá. En 1975, el Gobierno norteamericano instituyó los Professional Standars Review Organizations, instituciones encargadas de revisar la calidad de los hospitales que tienen un concierto con la seguridad social (Medicare y Medicaid).
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Un año después, en 1976, se fundó, también en los Estados Unidos, la National Associaton of Quality Assurance Professionals (NAQAP). En 1966, Avedis Donabedian propuso una clarificación de la técnica para evaluar la calidad a través de los análisis de estructura del proceso y del resultado. LA CALIDAD Y SU RELACIÓN CON EL COSTE Y EL BENEFICIO Una cuestión que siempre se plantea cuando se trata de la calidad es la que define, y con qué criterios, el nivel de calidad. Porque las personas interesadas en ella —profesionales, gestores, consumidores, etcétera— no siempre están de acuerdo y, en ocasiones, en clara oposición. La calidad es un concepto relativo. Sería deseable que a todos se les pudiera ofrecer la más alta calidad; ésta, en muchos aspectos, puede ser mejorable. Pero, al mismo tiempo, la mejora de la calidad tiene límites económicos. Cuando la asistencia sanitaria es gratuita, tan frecuente en algunos países, el paciente espera todo lo mejor, puesto que actúa sin restricción económica alguna. Lo mismo sucede cuando el médico o profesional sanitario deja de considerar el coste de la asistencia sanitaria, sin que esté demostrado muchas veces qué incrementos cuantitativos o cualitativos en la asistencia aseguran una mayor calidad. Parece que existe una general aceptación de que el incremento del coste origina un aumento de la calidad, hasta llegar a un punto en que empieza a decrecer, aunque siga aumentando el coste. Hay un momento en que una excesiva utilización de recursos sanitarios (aumentando el coste) puede tener efectos secundarios no deseables o una mayor agresión al paciente con la nuevas tecnologías, etc. Gráficamente se puede expresar como se indica en la Figura 9.2. Cuando se trata de relacionar la calidad con los beneficios sucede algo muy similar. Naturalmente, una pésima calidad puede tener efectos negativos sobre la salud (beneficios); a su vez, una mejora de la calidad produce unos importantes beneficios inmediatos, hasta que, poco a poco, los incrementos sucesivos de calidad responden a la ley de rendimientos decrecientes, con un aumento del beneficio que decrece. Gráficamente se expresa en la Figura 9.3. Un resumen de lo anterior se expresa cuando se relacionan el coste y el beneficio con la calidad, de acuerdo con la Figura 9.4. Como puede observarse, se dan tres situaciones diferenciadas. La primera, señalada por A, en que el coste es superior al beneficio (la falta de calidad no significa que no tenga un coste, aunque el beneficio
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Calidad
Curva de calidad
Coste Fuente: Vuori H. V. op. cit. 48.
Figura 9.2
sea muy pequeño o nulo). La segunda, señalada por B, en que el beneficio es superior al coste. Y la tercera, la C, en que nuevamente el coste es superior al beneficio. Aunque todos estén de acuerdo en que nos hemos de mover en la franja señalada por B, las diferencias surgen a la hora de señalar el punto concreto de esa franja. El comportamiento de los pacientes no es el mis-
Beneficios
Calidad Fuente: Vuori H. V. op. cit. 49.
Figura 9.3
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b
Costes (c) Beneficios (b)
c
Calidad A c>b
B c
C c>b
Fuente: Vuori H. V. op. cit. p. 50.
Figura 9.4
mo cuando actúan como privados, teniendo que abonar la asistencia sanitaria, que cuando se les presta esos servicios gratuitamente a través de la Seguridad Social o de una compañía de seguros. Lo mismo puede afirmarse de los médicos, que no siempre tienen el mismo comportamiento (por ejemplo, en la necesidad de adquirir determinados equipos) en su consulta privada o cuando trabajan como asalariados en un hospital. Las nuevas tecnologías y procedimientos permiten un incremento de calidad pero, según el uso que se haga de ellos, pueden acarrear un aumento considerable de los costes (por el uso indiscriminado) o, también, una disminución de los mismos en otros casos. El concepto de calidad no sólo es relativo sino también sumamente variable. GESTIÓN DE LA CALIDAD ASISTENCIAL La gestión de la calidad hace referencia esencialmente al diseño del servicio (tipo de asistencia) y a su buen funcionamiento, sin despilfarros ni errores. No puede interpretarse, como piensan algunos, en términos de exclusiva satisfacción de los clientes. Esto último debe ir de la mano de una adecuada productividad. Una mejora de la calidad va acompañada, con frecuencia, de un menor coste y un aumento de la productividad con la satisfacción del cliente, como lo ha expresado Ovretveit (1992) (Figura 9.5).
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2 Menor coste Mayor productividad - Ahorro tiempo en conseguir lo correcto -Menos readmisiones y repeticiones de trabajo -Menos duplicidades -Menos errores , retrasos y fallos de equipos -Más sencillez y r apidez en los procedimientos
3 Más satisfacción de los clientes -Menos quejas -Recuper ación clientela -Mejor resultado
1 Incremento de la calidad
5 Aumento de la motivación -Más interés en mejor ar la calidad -Ma yor financiación para invertir en calidad por menor coste y mejor resultado
Mayor prestigio e imagen
4 Mayor satisfacción del personal -Orgullo en el tr abajo -Esper anza de que las cosas irán bien -Menor coste en contr atar en el mercado -Menos absentismo -Liber ación de energía y creatividad
Fuente: Ovretveit J., Health service quality, pág. 80, 1992.
Figura 9.5
No se pueden contraponer productividad y satisfacción del cliente como si fuesen términos opuestos. La calidad debe contemplarlos conjuntamente. Las manifestaciones de la mala calidad pueden ser considerables en un hospital. Pueden darse pequeños detalles de mala atención que tienen una repercusión importante. Por ejemplo, un error en la medicación por no comprobar siempre y en cada caso la identidad del paciente. El tiempo que se pierde con un trabajo mal hecho y que hay que repetir. La información que no llega en el momento oportuno o el tiempo que se pierde obteniéndola. El trabajo que nadie sabe por qué se ha hecho. El tiempo que se emplea en clientes que muestran su disgusto porque no han sido bien tratados, etc.
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Una mejora en todas estas cuestiones y otras muchas que forman parte del proceso productivo hospitalario tiene como consecuencia una disminución del coste final y un aumento de la productividad. A su vez, se da a los clientes una mayor satisfacción que mejora el prestigio y la imagen de la empresa. Y, por fin, también es mayor la satisfacción del personal y su motivación en el trabajo, que muestra —cerrando el ciclo— mayor interés en ofrecer una buena calidad en el servicio que presta. La gestión de la calidad lleva a cabo la coordinación de los recursos disponibles para la consecución de determinados objetivos. Comprende, de acuerdo con Juran, tres fases: planificación, control y mejora de la calidad. Planificación de la calidad Es el proceso mediante el que se desarrolla y mantiene una conjunción entre los objetivos y recursos para conseguir una óptima relación entre ambos y lograr un producto de calidad para los clientes. Consta de las siguientes fases: a) Identificar a los clientes. b) Determinar cuáles son sus necesidades. c) Desarrollar los productos que pueden satisfacer sus necesidades. d) Realizar una adecuación del diseño al producto que satisface esas necesidades. e) Llevar a cabo las operaciones necesarias. Toda planificación debe ser impulsada desde la Dirección involucrando a toda la organización, a través de un proceso reflexivo que analiza las áreas más importantes del hospital y el entorno en el que se desenvuelve. Control de la calidad El control de la calidad es necesario, porque la atención sanitaria, como cualquier otra actividad industrial o de servicios, se caracteriza por su variabilidad. «Tiene como objetivo la determinación de la magnitud y las causas de esta variabilidad y su modificación en el modo deseado». Consta de cuatro fases: a) Establecer la calidad deseada como objetivo. b) Medir los resultados, es decir, comparar la realidad con el objetivo deseado.
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c) Corregir los defectos. d) Medir el efecto de las medidas adoptadas. Christoffel y Loewenthal (1977) establecen las ventajas de un control de calidad en los hospitales: a) Como la hospitalización continúa hasta que el estado de gravedad de la enfermedad ha pasado, se puede detectar un resultado intermedio del paciente en el momento del alta. Ello permite el control de calidad por los resultados, por contraste con la orientación estructural o de proceso. b) En los hospitales, el aspecto de la corrección del control de la calidad es fácil de implantar, porque acostumbran a tener programas de educación continua, donde resulta fácil que encajen los descubrimientos de la evaluación de la calidad. c) Debido al gran número de médicos que trabajan en un hospital, a quienes llega un programa de control de calidad, es más fácil la creación de un clima favorable. d) También sucede que las historias clínicas de los hospitales son mejores que las historias de la asistencia primaria. e) Como a menudo el hospital hace de centro de formación para el área que le circunda, se considera que la calidad de la atención hospitalaria ofrece una medida de la calidad que se está dando en su zona de influencia. Mejora de la calidad Los conocimientos técnico-científicos han tenido una importancia extraordinaria para lograr mejoras en la asistencia sanitaria, medibles a través de los índices de mortalidad y morbilidad. Pero esto no basta. Se percibe la necesidad de una mejora más general en la que se tenga en cuenta a los pacientes y a la sociedad en su conjunto. El marco para una mejora continua en la asistencia sanitaria se puede establecer a través de cuatro elementos (Anderson, 1994): conocimientos básicos, política de liderazgo, herramientas y métodos y aplicación al trabajo cotidiano. Como afirma J. A. Anderson (1994), la mejora continua implica el acuerdo entre los conocimientos profesionales (materia y disciplina) y los conocimientos sobre la mejora, es decir, el conocimiento de un sistema de producción, el conocimiento de la variación, los conocimientos de psicología y la teoría del conocimiento.
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a) Conocimientos básicos: — A través del conocimiento del sistema (la asistencia sanitaria como un sistema de producción que integra personas, procesos y productos) identificamos lo que hacemos. Este conocimiento nos debe llevar a definir los procesos básicos en la asistencia sanitaria, lo que nos conduce a saber cómo y por qué lo hacemos, cómo podemos mejorarlo. La comprensión de cómo lo hacemos nos debe llevar a entender los procesos y para quién los llevamos a cabo. La respuesta al por qué lo hacemos conduce a un conocimiento mayor de los pacientes. Los objetivos del sistema dan también respuesta de ello. La pregunta de cómo mejoramos lo que hacemos requiere conocer qué se necesita para mejorar. De ahí surgirá la estrategia correspondiente y los planes de acción. — El conocimiento de la variación implica el conocimiento del proceso y el del cliente. A través del primero tendremos información sobre la estabilidad de los procesos y sus variaciones, así como de sus causas (necesarios para mejorar los resultados). A través del conocimiento del cliente obtendremos información sobre la calidad de los resultados, sus efectos y por tanto sobre la conveniencia de introducir cambios. — Los conocimientos de psicología se refieren a la motivación y su relación con la mejora continua, por parte de todos los empleados. — La teoría del conocimiento establece la correspondiente relación entre la teoría y la práctica, completándola con la predicción y la medición. b) Política de liderazgo. Supone la implicación de la dirección en las actividades de aprendizaje y de los nuevos conocimientos para su aplicación. Establecer las directrices de actuación, definir lo que se entiende por calidad y los objetivos que pretende la organización son algunas de las responsabilidades propias de la dirección que ha de involucrarse directamente mediante el diálogo y la comunicación. C) Herramientas y métodos. Han de ser conocidos por todos, para que el rigor presida el análisis de todos los procesos. Se utilizan diversos tipos de diagramas (de flujos, de árbol, de causaefecto, etc.) para el estudio del proceso y del sistema, que se completan con otras herramientas de información estadística y trabajo en equipo. Además, las herramientas de planificación y
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análisis permiten la utilización de datos cualitativos, mediante el diagrama de afinidad, matricial, de relaciones, etc. d) Aplicación al trabajo cotidiano. El sistema que sigue J. A. Anderson (1994) es una guía para su consulta, que utiliza la siguiente secuencia: — Buscar un proceso. — Organizar un grupo de personas con conocimientos. — Aclarar los actuales conocimientos sobre el proceso. — Establecer las fuentes/tipos de variación. — Seleccionar un estudio piloto inicial. — Planificar el estudio piloto. — Desarrollarlo. — Comprobarlo y analizarlo. — Actuar para obtener beneficios.
DIVERSOS ENFOQUES DEL CONTROL DE CALIDAD Se debe a Donabedian la división de la producción de servicios de salud en tres componentes: estructura, proceso y resultados. Esta división ha sido el punto de partida más aceptado en todo el mundo para clasificar los programas de control de calidad. 1. El enfoque estructural. El punto de partida de este enfoque consiste en que si se tienen buenas condiciones previas es más probable que se pueda obtener un mejor resultado. La estructura hace referencia a las instalaciones y equipos, así como a los recursos humanos. El origen del enfoque estructural se remonta al Informe Flexner (1910), en el que se interesó por la educación médica como uno de los medios más importantes para mejorar la atención sanitaria, tanto en la educación de pregrado como en la especialización y la educación continuada. El control de la calidad basado en la estructura es un método indirecto de medida de la calidad hospitalaria (Donabedian, 1966) y, en sí mismo, no garantiza el buen resultado de la asistencia, ni el proceso propiamente dicho. Sin embargo, lo cierto es que la estructura establece las condiciones necesarias para que se lleve a cabo una asistencia adecuada y su influencia sobre la calidad puede ser notable. No se puede olvidar lo que es común a todas las empresas de servicios, y un hospital lo es: adecuación de la oferta a la demanda, capacidad científica del personal, nivel de los equipos técnicos, innovación, accesibilidad al hospital, adecuación a las necesidades de los pacien-
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tes, etc. Un hospital está obligado constantemente a cambios de estructura, tanto internos como aquellos que proceden de su entorno, para mejorar la calidad de lo que ofrece. Hay quienes opinan que las características de la estructura influyen directamente sobre la calidad de la atención médica y de la asistencia sanitaria en términos generales, y no de forma indirecta, y la razón por la que se ha considerado que la estructura tiene poca importancia en el resultado final de la atención médica es la escasa valoración de los factores que incluye el concepto de estructura: accesibilidad, formación del personal sanitario, equipos, comunicación, etc. Para Vuori (1988), los programas más importantes de control de calidad basados en el enfoque estructural son la educación y la acreditación de las instituciones y del personal. La acreditación trata de garantizar que un hospital posea la estructura física, el personal especializado, los equipos y la organización para lograr los niveles de calidad especificados. En Estados Unidos, el enfoque estructural como sistema de control de calidad quedó normalizado en 1952, a través de la fundación del Joint Commission on Accreditation of Hospitals (JCAH). Esta comisión desarrolló un criterio estructural detallado para los hospitales, que establecía: equipamiento y personal, formación del personal, empleo de métodos de control de calidad, estructura organizativa y mecanismos de actividad financiera. Cuando se trata de acreditar un hospital por su estructura, se comparan los distintos elementos con los criterios establecidos. En cada criterio hay un estándar, que se considera el mínimo de calidad aceptable. El hospital, para ser acreditado, debe cumplir todos los estándares. En Estados Unidos el tener una acreditación se exige como condición a los hospitales que tienen un convenio con la Seguridad Social o desean disponer de un programa de residentes. En España se exige también una acreditación para ambos casos. La polémica respecto a la mayor o menor validez del enfoque estructural como instrumento de calidad es amplia. Hay quienes consideran que es el enfoque más débil. Sin embargo, admitiendo que una buena estructura no garantiza un resultado igualmente bueno, puede evitar un deterioro de la calidad que podría resultar por no aplicar unos estándares determinados. 2. El enfoque del proceso. Tiene su fundamento en que, si el conocimiento médico del momento y la tecnología disponible se aplican en todas las fases de la atención al paciente, es más probable que sea bueno, que si se aplican de forma deficiente. El proceso tiene relación
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con el resultado, aunque en la asistencia sanitaria no siempre se conoce con exactitud. El método más utilizado para el análisis del proceso ha sido el de la auditoría médica, a través de la historia clínica del paciente, lugar donde se anota todo el proceso. El principal impulsor de este método fue Lembcke (1956), que puso énfasis en el uso de criterios objetivos de evaluación y de métodos científicos. La auditoría médica, a través de la historia clínica, es una evaluación retrospectiva de la calidad de la atención y se enfoca al proceso mismo. Esto supone un modelo de buena atención formado por criterios de diagnóstico, tratamiento, seguimiento y rehabilitación. Se evalúa comparando el modelo con la atención real que se ha ofrecido al paciente. No obstante, existen algunas objeciones que se han formulado: — No debe ser utilizado para evaluar una historia clínica individual, sino para comparar grupos de historias de pacientes de igual patología y gravedad. — La historia clínica suministra información relativa a los conocimientos del profesional, pero no dice nada acerca de sus actitudes, sus habilidades psicomotrices en la práctica de operaciones, la agudeza de su percepción o la capacidad analítica con que interpreta y actúa. — Un proceso llevado a cabo correctamente no siempre garantiza un tratamiento y resultado óptimos. — No es extraño que las historias clínicas sean difíciles de evaluar porque están incompletas y desordenadas. La auditoría es un sistema de control de calidad retrospectivo y proporciona información para una mejora en procesos futuros. Una manera de evitar los inconvenientes que tiene sería establecer algún método que permita corregir el proceso durante su realización. Éste es el sentido que se ha querido dar a las sesiones clínicas, como un sistema de control de calidad durante el proceso. Este sistema de control se lleva a cabo con criterios establecidos mediante protocolos que, debidamente actualizados, desempeñan un papel importante. La importancia de la educación continuada, como estrategia en el enfoque del proceso, mantiene al día a los profesionales y corrige las deficiencias observadas en la calidad de la asistencia. Sin embargo, los resultados que se obtienen generalmente son más bien escasos. 3. El enfoque del resultado. El fin último de la asistencia sanitaria es curar la enfermedad, frenar su progresión, restablecer la capacidad funcional o aliviar el dolor y el sufrimiento, además de la preven-
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ción evitando complicaciones innecesarias. Todo ello forma parte del resultado y es el índice más concreto para medir la calidad de la asistencia. Dada la preocupación actual por los costes, hay quienes señalan que los resultados no pueden separarse del análisis coste-eficiencia. Sin embargo, los resultados pueden ser insensibles para medir la asistencia prestada por un profesional, salvo que se tenga en cuenta un periodo largo de tiempo, que no sirve para el control rutinario. Es más útil para medir los resultados generales del sistema en su conjunto (índices de mortalidad y morbilidad) y el que recibe una población (Weed, 1973). Sin embargo, al hablar de resultados, deberían especificarse los objetivos y resultados esperados. Como han señalado Brook y Avery (1976), existen algunas dificultades para ello: — Existe poca información disponible respecto a los resultados medios de las terapias médicas, en contraposición a lo que se conoce de los resultados óptimos. — Hay muy poca información sobre los resultados distintos de los relacionados con variables físicas o fisiológicas. — Se carece de documentación sobre la elección del tipo de resultados y sobre el momento en que han de ser medidos. — No está bien documentada la historia natural de las enfermedades más comunes y la epidemiología de sus resultados. — Algunos problemas metodológicos contribuyen a hacer más difícil el análisis de los resultados referentes a la asistencia prestada a los pacientes, como señala J. Kahn (1990). — Cada paciente es único y puede reaccionar ante un procedimiento de un modo diferente a otro individuo. Además, un mismo paciente puede reaccionar de forma distinta a un mismo procedimiento aplicado en dos momentos diferentes. — A veces, resulta difícil determinar el «efecto» de un procedimiento («causa») porque, con frecuencia, el paciente es sometido a varios procedimientos en un mismo periodo de tiempo. — Los resultados se analizan asumiendo que el procedimiento se ha realizado de la manera preestablecida. No obstante, cabe la posibilidad de que el procedimiento se haya aplicado mal, ya sea por poca claridad en su descripción o porque el personal está mal formado, porque el equipo o materiales sean inadecuados, el entorno esté en malas condiciones o por falta de colaboración por parte del paciente. En este caso, los resultados no corresponden al «mismo» procedimiento.
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— ¿En qué momento se deberían analizar los resultados de la asistencia prestada a los pacientes? Cualquier análisis del resultado sólo corresponde a un momento concreto del proceso en continua transición del sistema-paciente. Los resultados obtenidos en el momento del alta diferirán del resultado una semana, un mes o un año después. — Es difícil, a menudo, que los profesionales se pongan de acuerdo acerca de los criterios que hay que utilizar para analizar los resultados de cada procedimiento. — En el momento del ingreso pueden desconocerse algunos datos del paciente o, incluso, puede que éste los encubra deliberadamente. Tales datos pueden o no aparecer durante su estancia en el hospital. Si aparecen en el momento del alta, podrían ser atribuidos erróneamente como secundarios a uno o más procedimientos recibidos durante su estancia. Por otro lado, un paciente puede, por diversas razones, abandonar el hospital sin el diagnóstico correcto. En tal caso, los resultados obtenidos podrán atribuirse a un mal diagnóstico. — Las normas y criterios que identifican los resultados deseados pueden cambiar de acuerdo con varios factores: a) El progreso de las teorías científicas y de las tecnologías relativas a la asistencia de los pacientes. b) El desarrollo de nuevos métodos que permitan analizar los resultados. c) Las actividades de los profesionales o estamentos gubernamentales relativos al establecimiento de criterios destinados a analizar los resultados. Donabedian (1989) pone serios reparos en las relaciones de causaefecto entre la estructura, el proceso y los resultados. Sus relaciones proceden de las ciencias organizativas y lo que sabemos sugiere que la relación entre las características estructurales y el proceso de asistencia es bastante débil. El movimiento sobre las relaciones entre la asistencia técnica y el resultado se deriva de las ciencias de la asistencia sanitaria, que es bastante preciso en parte y proviene de pruebas y observaciones controladas pero, por otra parte, ese conocimiento es de dudosa validez y, por tanto, cuestionable. ¿CÓMO MEJORAR LA GESTIÓN DE LA CALIDAD? Una condición indispensable en la mejora de la calidad es la de asegurarse un «diseño» apropiado del servicio y su «proceso», asegurando
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que los diferentes elementos que lo componen y participan en él se produzcan en el lugar correcto y en el tiempo previsto. Cuando el servicio se aleja de estas condiciones, se originan unos costes añadidos: no hacer las cosas bien a la primera, los tiempos de espera, los retrasos, etcétera, son indicadores del tipo de calidad que se está ofreciendo. Hay tres aspectos que pueden ayudar a captar la calidad que se presta: La calidad del diseño Comprende el diseño del producto y la calidad del proceso. Ambos están relacionados en el resultado final y la calidad del servicio es el conjunto de todos los componentes de la producción y la entrega. Adecuación de la realidad con el diseño El grado de cumplimiento del diseño previamente establecido, con la realidad ofrecida al cliente, nos señala la desviación de la calidad que se ofrece. Se puede entender que, en la asistencia sanitaria, dejando a un lado su carácter aleatorio, la falta de adecuación al diseño del proceso (protocolos) puede tener graves consecuencias para el paciente. Ajustarse a las necesidades del cliente La satisfacción del cliente sigue siendo una de las más importantes medidas de la calidad, aunque no sea la única, sobre todo en la medicina, donde el paciente desconoce con frecuencia sus necesidades. La afirmación en la asistencia sanitaria de que «no hay enfermedades sino enfermos» es un modo de expresar la necesidad de adecuarse a las circunstancias personales y únicas de cada enfermo. Como afirma Ovretveit (1992), tres ingredientes influyen de modo predominante en la mejora de la gestión de la calidad: 1. Un motivo: debe existir una única cultura del servicio mediante la cual el personal efectúa mejoras. 2. Una oportunidad: el personal necesita formación, apoyo y tiempo para utilizar los métodos de mejora. 3. Un arma: herramientas para lograr la calidad. ASPECTOS ECONÓMICOS DE LA CALIDAD Durante mucho tiempo, las mejoras de calidad estuvieron asociadas a incrementos del coste. La productividad y la calidad se considera-
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ban conceptos antagónicos. Hoy se sabe que esto no es cierto y, más bien, los aumentos de calidad están relacionados con incrementos de la productividad. Fue Juran (1991) el que primero hizo referencia a los costes de calidad. La calidad no debe siempre identificarse con inversiones en tecnología, en incrementos de personal o en la puesta en marcha de nuevos procedimientos. Una mejora del proceso asistencial puede llevar consigo una mayor calidad. Una organización más eficaz, que puede realizarse con pequeños cambios no necesariamente costosos, mejora los circuitos de atención del paciente, lleva a procedimientos más rápidos y a una mayor satisfacción del paciente. Tiene mucho que ver con la disposición de las personas a hacer bien su trabajo, con su calidad humana. Es cierto que el desarrollo de los medios para lograr el objetivo de la calidad conlleva unos costes. A su valoración económica se le denomina coste de calidad. En realidad, es fácil concluir que, si el servicio que se desea prestar está diseñado desde sus inicios para que pueda realizarse bien desde el principio, y siempre satisfaciendo en todo momento al cliente, no tiene mucho sentido hablar de coste de calidad; en todo caso sería el coste de mala calidad. La valoración económica de la mala calidad no puede cifrarse exclusivamente en las consecuencias mensurables que tiene (repeticiones, indemnizaciones, etc.), sino que existen otras, no menos importantes, difícilmente mensurables pero que tienen consecuencias económicas significativas: clientes descontentos, pérdida de la buena imagen de la empresa, falta de motivación del personal, etc. Generalmente, los costes asociados a la calidad se agrupan en cuatro categorías: a) Costes de prevención. Son los costes de todas las acciones que se emprenden para investigar, impedir o reducir los defectos y los errores en los servicios. Un ejemplo es la elaboración de protocolos médicos o el manual de procedimientos en enfermería. b) Costes de evaluación. Son los costes derivados de efectuar una valoración de los servicios y comprobar si responden a lo que estaba previsto. Por ejemplo, la evaluación efectuada por las Comisiones Clínicas, cada una en el área que le corresponde. c) Costes de fallos internos. Son los costes que se originan antes de que se lleve a cabo el servicio. Por ejemplo, la falta de información para acceder a un determinado departamento.
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d) Costes de fallos externos. Tienen lugar una vez realizado el servicio. Las quejas de los pacientes son un ejemplo típico y pueden deberse a razones muy diversas (el retraso en el envío del informe médico, por ejemplo). No es fácil asignar todos los costes a cada una de estas categorías y, de hecho, la frontera entre una categoría y otra no es clara para algunos tipos de costes. En cualquier caso, el coste de cada problema tiene que calcularse en función del tiempo, de personal dedicado, de materiales malgastados o de cualquier otro despilfarro superfluo. Una vez calculado el coste asociado a la mala calidad, se puede calcular el coste que supone resolver el problema. El conocimiento de los costes de la calidad permite: — Tener una idea del nivel de cada problema y las ventajas de su solución. — Permite una comparación entre los distintos problemas para decidir la prioridad de cada uno y establecer una jerarquía entre los existentes. — Ayuda a tomar conciencia del impacto de los diferentes cambios. — Aunque la información disponible no sea exacta, no debe impedirse su estimación.
SISTEMA DE CORRECCIÓN DE LA MALA CALIDAD Es importante establecer un sistema para corregir los fallos y errores que se van detectando o que los propios clientes manifiestan como tales. Su objetivo es tomar medidas correctoras allí donde el objetivo de calidad no llega al estándar preestablecido. Consta de las siguientes secuencias: — Identificar y seleccionar el problema de calidad. — Establecer las posibles causas del problema. — Analizar la información para averiguar cuál es la causa más probable. — Tomar medidas para suprimir la causa. — Determinar los cambios necesarios y evaluar los resultados hasta que el problema quede resuelto. El uso de determinadas técnicas gráficas permite establecer un sistema de resolución de problemas. Algunas de estas técnicas utilizadas en la gestión de la calidad son las siguientes:
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Gráfico de Pareto Trata de identificar la importancia relativa de los problemas y establecer sus posibles soluciones. Es un gráfico de barras que presenta los distintos problemas en el
Nº de quejas de pacientes por distintos conceptos 50 40 30 20 10 0 1
2
3
4
Figura 9.6
eje de coordenadas horizontal y en el vertical una medida estándar para los diferentes problemas de un mismo período de tiempo. Diagrama causa-efecto Trata de identificar todas las posibles causas de un problema. Por medio de una reunión con las personas más directamente relacionadas
Causa 2
Causa 1
Efecto Causa 2.3
Causa 1.3 Causa 3 Figura 9.7
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con el problema, se destacan las causas principales, buscando a su vez los motivos que las originan. Histograma Su utilización viene aconsejada cuando es necesario descubrir la distribución con que se producen las situaciones de una variable, en relación a las hipótesis de distribución y variabilidad de un proceso. En el eje de coordenadas horizontal se indican los diferentes valores que toma la variable y en el vertical la frecuencia con que se da dicho valor en una muestra.
Frecuencia 50 40 30 20 10 0 2,5
3
3,2
3,8 Variable
Figura 9.8
Diagrama de puntos Se utiliza para analizar la correlación existente entre dos variables: qué le sucede a una de ellas cuando cambia la otra. En el eje horizontal se representan valores de una de las variables y en el vertical los de la segunda variable. Por medio de la representación de los pares de valores (x1, x2) de una muestra representativa, se estudia la correlación existente entre ambas.
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Variable 2
Variable 1 Figura 9.9
CRITERIOS Y ESTÁNDARES El control de calidad comprende la evaluación de aquello que se ha hecho (situación real) y las medidas necesarias para modificarlas en la forma deseada. Trata, en definitiva, de comparar lo que se debe hacer con aquello que se ha hecho. El control tiene siempre un objetivo: mejorar la calidad. Para ello, se requiere un patrón de referencia. Criterios El criterio es el componente objetivo de la medida de la calidad asistencial. Es el patrón de lo que se quiere medir. Es un instrumento de medida que ha de ser válido, fiable y sensible. Todos los criterios tienen una escala de medida que puede ser nominal (sí-no), ordinal (muy bien-bien-regular-mal-muy mal) o de intervalo (1, 2, 3, 4, ...) Los criterios de buena asistencia se pueden clasificar en tres tipos (Vuori, 1988): 1. Explícitos e implícitos. Los criterios explícitos se formulan antes de realizar la evaluación, mientras que los implícitos forman parte de la opinión personal de la persona que evalúa, siendo de fiabilidad muy escasa. 2. Generales y específicos. Según se refieran a aspectos amplios del proceso asistencial o se centren en un aspecto parcial, como puede ser una
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enfermedad determinada. Existen puntos de vista encontrados acerca de la utilidad de uno y otro criterio, similares a los que existen entre los enfoques de proceso y resultado. De hecho, parece que los criterios específicos de enfermedad son más apropiados para el análisis del proceso y los criterios generales se acoplan mejor en el análisis del resultado. 3. Ideales y empíricos. Si están basados en lo que se considera como la mejor asistencia posible, se llaman ideales. En la práctica, su aplicación resulta utópica y necesariamente se han de limitar a unos cuantos criterios representativos. Los empíricos se establecen en base a la práctica y experiencia médica previa. El inconveniente de que no se basen en criterios de buena asistencia puede hacer que disminuya la calidad. Las condiciones que han de cumplir los criterios son las siguientes: a) Objetivos: definidos claramente. b) Universales: sin que dependan de una institución concreta, sino aplicables a cualquier hospital. c) Verificables. d) Aceptables: basados en normas de buena asistencia. e) Sensibles: capaces de detectar deficiencias. f ) Específicos: de la enfermedad que se desea evaluar. g) Finalidad de uso. h) Adaptados: a los recursos existentes. Hay, sin embargo, algo importante que debe ser tenido en cuenta: los criterios no pueden, de manera absoluta, suplantar las decisiones que adopte el médico en las circunstancias de cada paciente concreto. Estándares Un estándar es el valor que adquiere un criterio y que indica el límite que separa la calidad de lo aceptable y lo no aceptable. Los estándares pueden ser ideales o empíricos. Estos últimos se basan en la experiencia y, por tanto, en estadísticas comprobadas. Los ideales tratan de alcanzar la mejor práctica imaginable (ideal absoluto) o posible (óptimo). Dos conceptos, el de suficiencia y el de eficiencia, pueden ser condiciones exigibles a los estándares: a) Suficiencia: indica si se ha hecho todo lo necesario para una buena asistencia. b) Eficiencia: indica si todo lo que se ha hecho era necesario. Hay que tener en cuenta que, si a un enfermo se le aplican mayor número de pruebas de las necesarias, no se cumple con la buena calidad y, por tanto, con el estándar.
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LAS COMISIONES CLÍNICAS HOSPITALARIAS El responsable último de la calidad en un hospital es la Dirección. Sin embargo, existe en los hospitales una larga tradición de determinados órganos consultivos sobre planificación, control y mejora de la calidad. Éstas son las Comisiones Clínicas, que no tienen como función la de establecer criterios de actuación válidos para todos los hospitales; más bien son un cauce mediante el que se implantan criterios para un hospital. Están compuestas por grupos de expertos cuyos dictámenes técnicos, adoptados por consenso, sirven de asesoramiento a la Dirección Médica y de Enfermería. El papel de las comisiones, si desempeñan bien, es muy impor tante para la calidad, aunque abarcan aspectos parciales de la misma. Desde el punto de vista legal, el Real Decreto 521/1987 de 15 de abril, establece (art. 22) que existirá una Comisión Central de Garantía de Calidad en todos los hospitales gestionados por el Instituto Nacional de la Salud: "La Comisión Central de Garantía de la Calidad es el organismo técnico de elaboración y trabajo en las Áreas de Calidad Asistencial y Adecuación Tecnológica como órgano de asesoramiento permanente a la Dirección Médica y a la Junta Técnico-Asistencial". La composición de la Comisión Central de Garantía de la Calidad será la siguiente: — El director médico. — El director de enfermería. — Los subdirectores de la División Médica y la Enfermería. — Los presidentes de las Comisiones Clínicas. Se establece que, como mínimo, dependerán de la Comisión Central de Garantía de la Calidad las siguientes Comisiones Clínicas: — Infección Hospitalaria, Profilaxis y Analítica Antibiótica. — Farmacia y Terapéutica. — Tecnología y Adecuación de Medios Diagnósticos y Terapéuticos. — Investigación, Docencia y Formación Continuada. Los miembros de estas comisiones no deben superar el número de ocho y serán nombrados por la Dirección Médica, a propuesta de la Junta Técnico-Asistencial. Otras disposiciones legales, de ámbito general (como la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad) y de las Comunidades
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Tabla 9.2 Normas estatales sobre Comisiones Clínicas Hospitalarias O.M. 7.7.72 O.M. 1.2.77 O.M. 9.12.77 Decr. 2082/78 O.M. 2.9.78 Res. 4.10.78 Ley 3.6 O.M. 20.11.79 R. Decr. 521/87 Ley 25/90 R. Decr. 561/93
Ministerio de Trabajo, Reglamento de Régimen, Gobierno y Servicios de las IISS de la Seguridad Social. Ministerio de la Gobernación, Regulación de SS Farmacéuticos. Ministerio de Sanidad y Seguridad Social. Formación y postgraduados. Gobierno y administración de los SS hospitalarios y garantías de los usuarios. Ministerio de Sanidad y Seguridad Social (desarrolla el D. 2081/78). Indicadores para la evaluación y rendimiento. Dirección General Asistencia Sanitaria. Desarrolla la Orden 2.9. Ley General de Sanidad. Ministerio de Universidades e Investigación. Normas provisionales de Gobierno y Administración de los HH Clínicos. Reglamento sobre estructura, organización y funcionamiento de los hospitales gestionados por el Insalud. Ley del Medicamento. Requisitos para la realización de ensayos clínicos con medicamentos
Autónomas que tienen transferidas las competencias sobre Sanidad, contemplan la calidad entre sus objetivos (véase en la Tabla 9.2 la normativa sobre las Comisiones Clínicas). No todos los hospitales tienen las mismas Comisiones Clínicas, puesto que las circunstancias de algunos de ellos les han llevado a la constitución de aquellas que se adecuan a sus necesidades. Se expone, a título de ejemplo, los objetivos y funcionamiento de dos Comisiones Clínicas.
Comisión de Enfermedades Infecciosas e Higiene Hospitalaria MISIONES DE LA COMISIÓN 1. Conocer periódica y sistemáticamente el estado de las infecciones hospitalarias, así como de los métodos y procedimientos que se utililizan en su prevención. 2. Conocer y estudiar cualquier indicio de epidemia hospitalaria. Elaborar y poner en marcha medidas encaminadas a su control y erradicación. 3. Vigilar el estado de los locales en general, en especial de las áreas de hospitalización y tránsito de pacientes. Supervisar las medidas encaminadas a disminuir el riesgo de tramisión de enfermedades infecciosas.
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4. Proponer y controlar la eficacia y el cumplimiento de las normas de utilización obligada de técnicas de asepsia, esterilización y desinfección en todo el recinto hospitalario. 5. Hacer propuestas a la Comisión de Farmacia y Terapéutica en materia de política antibiótica, de acuerdo con el estado de resistencias halladas en los microorganismos aislados. 6. Potenciar programas de educación sanitaria. 7. Elaborar y poner en práctica el plan de urgencia en el caso de que existan procesos infecciosos cuarentenales. FUNCIONAMIENTO DE LA COMISIÓN 1. La Comisión de Higiene Hospitalaria se reunirá bimensualmente en sesión ordinaria, pudiéndose convocar sesiones extraordinarias a petición de cualquiera de los miembros integrantes de acuerdo con el Presidente de la comisión, o si hay circunstancias especiales que aconsejen la reunión. 2. Los acuerdos serán adoptados por mayoría simple de votos. 3. El secretario se encargará de levantar acta de la sesión y remitirá una copia del acta a la Junta Directiva. Asimismo, preparará la convocatoria y el orden del día de las reuniones de acuerdo con el Presidente de la Comisión. 4. Las relaciones de la Comisión con la Junta Directiva se efectuarán por escrito y se guardará copia de los oficios que se remitan. 5. En el mes de diciembre, la Comisión de Higiene elaborará un resumen de actividades y una propuesta de los objetivos, que serán remitidos a la Junta Directiva.
Comisión de Farmacia y Terapéutica FUNCIONES 1. Actuar como órgano de unión entre el Equipo Médico y el Servicio de Farmacia. 2. Dentro de un exquisito respeto a la libertad de prescripción de los médicos, establecer y mantener al día el Formulario de Medicamentos y material de cura de que se dispone, para su inmediata dispensación. 3. Mantener una información adecuada y dictaminar, a petición de los especialistas, acerca de los medicamentos en uso, nuevos medicamentos, tratamiento de elección, efectos indeseables, patología yatrogénica.., mediante efectos o fomentando el funcionamiento del Centro de Información de Medicamentos del Servicio Farmacéutico.
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4. Examinar críticamente los planes de tratamiento establecidos por los especialistas y hacerles las recomendaciones oportunas que de este examen se deriven, y que tienden a favorecer la seguridad, la eficacia y la austeridad de los tratamientos. FUNCIONAMIENTO 1. Anualmente, en el mes de enero, el Director nombrará el miembro representante de la Dirección; a los especialistas, oída la Junta Facultativa; y a la representante de Enfermería, oída la Dirección de Enfermeras. Los otros dos miembros son vocales natos de la Comisión. 2. El Director del Servicio de Farmacia actuará como Secretario de la Comisión. 3. La Comisión se reunirá una vez al mes en sesión ordinaria y lo hará en sesión extraordinaria cuando se convoque a instancia de la Junta Directiva o a petición de los miembros que la integren. 4. Los acuerdos se adoptarán por mayoría simple de votos. 5. El Secretario tomará nota de los acuerdos que se archivarán en un lugar accesible a todos los componentes y les comunicará con la antelación suficiente el orden del día de las reuniones. 6. La Comisión se relacionará habitualmente por escrito con la Dirección y guardará copia de los escritos que envíe o reciba. 7. Los departamentos mantendrán la relación que estimen necesaria con la Comisión en todos aquellos asuntos cuya competencia le corresponda a ésta. 8. Semestralmente informará de la actividad desarrollada a la Junta Facultativa en los meses de mayo y noviembre.
INFORMACIÓN PARA EL CONTROL DE CALIDAD Las fuentes de información ágiles y obtenidas de forma habitual serán las más útiles para disponer de los datos necesarios para un sistema establecido de control de calidad. Las más frecuentes son: — la historia clínica, — estadísticas e información sobre la estructura y organización, — encuestas a pacientes. La historia clínica recoge la información relacionada con el proceso del paciente. Con frecuencia, la historia se elabora con impresos estandarizados. Sin embargo, no es extraño que exista una falta de uniformidad en la recogida de datos y, en este caso, su valor como
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fuente de información resulta muy escasa. Tampoco ofrecen, a veces, una información detallada de la asistencia que se haya prestado. La información sobre la estructura y la organización de un hospital ofrece indicadores de calidad mediante la comparación con los de otros centros. La opinión de los pacientes recoge datos de la calidad que percibe en el proceso y en el resultado. Y aunque se afirme con demasiada frecuencia que el paciente ignora la calidad de la asistencia que recibe, esto sólo puede referirse a la calidad científico-técnica y ni aún en este caso es siempre así. Por otro lado, la calidad asistencial no se mide sólo por los factores técnicos y, en este caso, el paciente puede tener mucho que decir. BIBLIOGRAFÍA ANDERSON JA. Mejora continua de la asistencia sanitaria. Mapfre Medicina, 1994; vol. 5 (supl. III): 9-20. BROOK RH, AVERY DA. Quality of medical care assessment using outcome measures: executive summary. Rand, Santa Mónica, 1976. CHRISTOFEL, LEOWENTHAL. Evaluating the quality of ambulatory health care: a review of emerging methods. Medical Care, 1977. CROSBY PB. La calidad no cuesta, México, CECSA, 1987. CROSBY PB. Hablemos de calidad. México, McGraw-Hill, 1990. DONABEDIAN A. Evaluating the quality of medical care. New York, Mil bank Q. 1966. DONABEDIAN A. La calidad de la asistencia. JANO, 1989, Mayo. DRUCKER P. La innovación y el empresario innovador. Buenos Aires, Edhasa, 1968. EIGLIER P, LANGEARD E. Servucción. El marketing de servicios. México, McGraw Hill, 1991. FLEXNER A. Medical education in the United States and Canada. New York, The Carnegie Foundation, 1910. HOROVITZ J. La calidad del servicio. México, McGraw Hill, 1992. JOSS R. Calidad total en el sector sanitario. Un reto para el año 2000. Mapfre Medicina, 1994; vol. 5 (supl. III): 21-29 JURAN JM. Juran y la planificación de la calidad. Madrid, Díaz de Santos, 1990. JURAN JM. The quality trilogy. Quality Progress, 1986. August: 19-24 JURAN JM. Juran y el liderazgo para la calidad. Madrid, Díaz de Santos, 1990. JURAN JM. GRYNA FM, BIRIGHAM RS, Quality control handbook. New York, McGraw Hill, 1951. KAHN J. Gestión de la calidad en los centros sanitarios. Barcelona, SG Editores, 1990. LARREA P. El coste de la no calidad. Boletín de Estudios Económicos, 1991. Vol. XLVI, 143: 233-249.
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INTRODUCCIÓN
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10 Comunicación e información en el hospital
INTRODUCCIÓN Se entiende por comunicación en su sentido más amplio, el conjunto de mensajes que emite el hospital hacia sus diferentes públicos: al propio personal, a los pacientes actuales y potenciales, a la sociedad, etc. La acepción del término comunicación es muy amplia y engloba muchas variantes que, en definitiva, forman parte de ella: marketing, publicidad, señalizaciones, promoción, etc. Cada una de ellas tiene sus características. Una buena comunicación no es algo casual, sino previamente definido en su mensaje y orientado a un objetivo concreto, sabiendo quiénes han de ser sus receptores. La comunicación no es algo automático por el simple hecho de emitir un mensaje. Se han de tener en cuenta las características del público al que se dirige, sus circunstancias, personalidad, formación, motivaciones, etc. La correcta interpretación de la información que se transmite es indispensable para que haya comunicación. No es lo mismo la comunicación que la información. Esta última se da en una sola dirección, mientras que aquélla requiere una interacción entre el emisor y el receptor de la comunicación. Todo hospital es una organización compleja, con una amplia diversidad de trabajos y personas con diversos niveles de formación. Cada categoría de personal tiene sus propias costumbres y su sistema de referencia y de intereses propios. Existen, además, los pacientes de la más diversa procedencia sociocultural, proveedores, propietarios, etc. Todos ellos convergen en la comunicación e información que reciben y, a su vez, emiten. 231
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Emisor
Canales de mensaje Codificación
Emisor Descodificación
Feedback
Feedback
Figura 10.1. El proceso de comunicación
EL PROCESO DE COMUNICACIÓN Toda comunicación supone un intercambio: se transmite un mensaje que ha de tener para el receptor el mismo significado que para el emisor. Es clásico el esquema del proceso de comunicación (Figura 10.1) que se compone de los siguientes elementos: a) Emisor. Es el propio hospital, quien decide la información que desea comunicar, a qué público y con qué fin. No es extraño que determinadas personas de relieve sean utilizadas para hacer llegar ese mensaje a través de los medios de comunicación (deportistas famosos, cantantes, etc.). b) Codificación. Es el proceso mediante el cual una idea es trasladada a un mensaje. La información se transforma así en imágenes, gestos, lenguaje. Una característica importante de los servicios es su carácter inmaterial. Esto es una dificultad para la comunicación del servicio en sí, que tiene que ser sustituido por otros elementos que materializan el contenido del servicio. c) Mensaje. Es una combinación de palabras y símbolos que transmite el emisor. El enfoque del mensaje depende de si pretende informar, conocer, etc. Todos los mensajes incluyen información sobre el nombre de la entidad, servicio que presta, beneficios del servicio, etc. No es extraño que los mensajes utilicen determinados simbolismos o traten de transmitir seguridad, aceptación social, etc. En ocasiones, se utiliza el humor para ganar la atención del receptor y favorecer la retención del mensaje. En los últimos
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años han aumentado, sustancialmente, los mensajes comparativos en relación con los competidores. En cualquier caso, el mensaje ha de presentarse de forma que favorezca la aceptación por parte del que lo recibe. d) Canales de mensaje. Son los soportes elegidos, personales o no, para enviar el mensaje al receptor: televisión, radio, revistas, mailing, etc. Los medios no personales suministran una gran audiencia y un bajo costo por persona. Pero resultan rígidos y no son tan dinámicos como los personales. e) Descodificación. Es la forma mediante la cual la audiciencia interpreta el mensaje. El receptor descodifica el mensaje con los datos que se le ofrecen. Se basa, en gran medida, en la claridad del mensaje y la cultura de los que lo reciben. f ) Receptor. La persona o conjunto de personas a quienes se destina el mensaje. g) Respuesta. Es la reacción del receptor tras la exposición al mensaje. Puede adoptar una actitud favorable, negativa o de indiferencia. El efecto positivo de la comunicación consiste en lograr un cambio de conducta en el receptor. h) Feedback. Es el efecto de retroalimentación o la respuesta del receptor que se comunica al emisor. Con ello se cierra el proceso de comunicación, no sin antes señalar que el emisor debe aprender, a su vez, del resultado y de la respuesta del receptor: es la información de retorno. Para llevar a cabo el proceso de comunicación, el hospital necesita un conjunto de soportes que administra directamente con sus propios medios: el personal de contacto y el soporte físico. Además, puede disponer de los medios de comunicación tradicionales (Figura 10.2).
Personal de contacto
Hospital
Soporte físico
Cliente
Medios de comunicación tradicionales Fuente: Eiglier P, Langeard E. Servucción. El marketing de servicios, McGraw-Hill, 1991, pág. 114.
Figura 10.2. Sistema de comunicación de la empresa de servicio
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Requisitos para una comunicación eficaz El proceso de comunicación que se ha contemplado permite establecer las condiciones para que sea eficaz: a) Se deben evitar las ambigüedades, determinando con precisión el público-objetivo y el significado de la comunicación. b) El mensaje debe tener en cuenta las características y circunstancias del receptor, los factores humanos y ambientales. Se ha de dar una sintonía en el contenido del mensaje entre el emisor y el receptor. c) Los medios de comunicación utilizados deben llegar al receptor que se desea. d) El emisor debe estar sensibilizado al feedback para conocer las reacciones del receptor y efectuar las aclaraciones oportunas, si se da el caso. Ha de asegurarse de que el mensaje ha sido comprendido en los términos precisos que se desea. Existen no pequeñas diferencias entre la comunicación personal y la que utiliza los medios tradicionales para llegar a una población de alcance masivo (Figura 10.3). En el ámbito hospitalario, el contacto per-
Elementos del proceso de comunicación
Comunicación personal
Comunicación masiva
Emisor
– Conocimiento directo del interlocutor – Mensaje adaptable – Numerosos argumentos – Forma y contenido incontrolables – Contactos humanos personalizados – Pocos contactos por unidad de tiempo – Débil inclinación a un error de código – Atención fácilmente guardada – Respuesta inmediata posible
– Conocimiento del perfil medio a quien se dirige – Mensaje uniforme – Pocos argumentos – Forma y contenido controlables – Contactos no personalizados – Numerosos contactos en poco tiempo – Gran inclinación a un error de código – Atención difícilmente guardada – Respuesta inmediata imposible
Mensaje
Soporte
Receptor
Efectos
Fuente: Lambin JJ. Marketing estratégico, pág. 291, McGraw-Hill, 1989.
Figura 10.3
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sonal, las experiencias adquiridas, el boca-oído, la imagen externa del hospital, etc., siguen siendo factores muy importantes de comunicación. En el hospital, y en general en el ámbito sanitario, la comunicación interpersonal —sintonía en la relación— entre el médico y el paciente, sigue teniendo una importancia esencial. Sin embargo, y sin que desaparezca esta última, cada vez adquiere mayor relevancia la comunicación que se da con los demás profesionales sanitarios y la propia imagen — por ejemplo de calidad y eficacia— que transmite el propio hospital. Barreras a la comunicación La comunicación no siempre cumple con su objetivo, porque existen barreras que lo dificultan. Estas barreras pueden ser de muy diversos tipos: — Psicológicas: Obedecen a diferencias de valores y actitudes entre el emisor y el receptor. — Individuales: Determinadas circunstancias, como la edad, la educación, el nivel social, etc., condicionan la conexión entre el que emite un mensaje y el que lo recibe. Se traduce en falta de confianza. — Ruidos: Pueden deberse a deficiencias técnicas del transmisor o a efectos en el mensaje. — Exceso de información: Da lugar a reacciones negativas. Estas barreras pueden darse a su vez tanto en el emisor (ambigüedad, mensajes en competencia, etc.), en la transmisión (distorsión del mensaje, escasa comunicabilidad, etc.) y en el receptor (falta de interés, valoración equivocada de lo que recibe, etc). MEDIOS DE COMUNICACIÓN DEL HOSPITAL La comunicación que se origina en el hospital tiene dos vertientes: una interna, comprometida con el servicio que presta y dirigida a los clientes que utilizan sus servicios, y otra externa, que tiene como destinatarios a los clientes actuales y potenciales (Eiglier y Langeard, 1991). Comunicación interna Es la destinada a los pacientes actuales que utilizan los servicios del hospital.
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Para comprender bien lo que es la comunicación en un hospital hay que ponerse en el lugar del «cliente». Mirar con sus ojos, escuchar con sus oídos..., situarse y contemplarlo todo desde su perspectiva. Para el cliente todo adquiere un significado. Un ejemplo de la vida cotidiana permite ilustrar esta situación. Un matrimonio acude por primera vez a un hospital. ¿Qué mensajes recibe?: a) Localización, aspecto externo, facilidad de acceso..., es la primera impresión que recibe. La idea previa que tiene de un hospital —si se trata de un hospital público o privado— influirá en esa primera imagen que recibe. b) Quién le atiende en primer lugar. Si es una acogida amable o más bien fría y rutinaria; si es una más entre todas. En todo ese recorrido va observando la limpieza del suelo y paredes, la decoración, el uniforme del personal. Todas esas impresiones definen en la mente de este matromonio el nivel de sus expectativas en relación con este impacto que está recibiendo y determina así un primer nivel de satisfacción. El trato con el médico, las enfermeras y personal auxiliar, tiempos de espera, etc., todo, en definitiva, va configurando en el cliente una imagen que recibe de su estancia en el hospital. Nada queda ajeno a la comunicación. Sin embargo, las dificultades de comunicar con precisión un determinado servicio son muy grandes, puesto que se trata de algo inmaterial y sólo se conoce una vez que se ha recibido. Como se puede ver en este ejemplo, el hospital utiliza para su comunicación tanto los soportes materiales como el personal de contacto con el que se establece una relación individualizada. a) Soportes materiales: Están constituidos fundamentalmente por: — la señalización: permite al paciente moverse libremente y forma parte de su participación activa en el hospital. — guías de utilización: sirven igualmente de orientación y facilitan la participación del paciente. Pueden ser de carácter general, con los servicios que se ofrecen, localización, horarios, etc., o más especializadas para determinados pacientes en algunos departamentos. — la publicidad, que se pone de manifiesto a través de folletos, expositores, etc., para dar a conocer las características del hospital, los servicios que tiene y el modo de acceder a ellos. Pueden darse igualmente informaciones de carácter más ge-
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neral o campañas que tienen un fin determinado: por ejemplo, la captación de donantes de órganos para trasplantes o de sangre. En estos casos tienen un enfoque más institucional o educativo. b) El personal de contacto: Es el más importante y el que da lugar a la relación directa con el cliente. El hospital es, posiblemente, el tipo de empresa de servicios donde un mayor porcentaje de las personas que trabajan tienen una relación directa e intensa con el cliente. Hoy se habla ya de la necesidad de una «gestión del personal de contacto». Es el rostro de la empresa y, a través suyo, el cliente tendrá una buena o mala imagen del hospital. Eiglier y Langeard (1991) establecen un doble papel para el personal de contacto: a) Operacional: El conjunto de operaciones que ha de efectuar. Son los job descriptions. b) Relacional: Desempeña su función si efectúa sus tareas de forma eficaz y agradable para el cliente. Está constituido por los siguientes elementos: — lo visible: Todo aquello que se ve (el uniforme, la limpieza, etc.). — lo gestual: Relacionado con el comportamiento del personal (la sonrisa, la atención al escuchar al cliente, etc.). — lo verbal: Las expresiones habladas que utiliza el personal. Podría ser calificado como el nivel y la categoría humana del personal, que se traduce en algo más que la buena presencia. Algunos autores han diferenciado distintos niveles en la comunicación entre el personal de contacto y los pacientes (Flipo, 1989): — Nivel 1: El personal responde a preguntas, generalmente breves y sencillas y da información estandarizada. Por ejemplo, personal de recepción y telefonistas. — Nivel 2: El personal escucha al cliente y proporciona respuestas más elaboradas, ofrece explicaciones mediante las que establece una relación con el cliente. Por ejemplo, enfermeras, secretarias y médicos. — Nivel 3: El personal explica cuestiones más complejas, trata de convencer al cliente, soluciona los imprevistos y los problemas que surgen. Ejemplo, médicos, directivos y enfermeras. Las organizaciones asistenciales y los procesos de los cuidados de salud son cada más complejos. De ahí que la necesidad de la comunicación, tanto en aspectos clínicos como en otros que no lo son, se vislumbra como algo necesario.
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La falta de una buena información y los problemas de comunicación con los profesionales sanitarios se consideran como una de las causas más frecuentes de insatisfacción. En los estudios que se han efectuado (Audit Commission, NHS Report, nº 12, 1993, London) se constata que la queja más común entre los pacientes y familiares es la falta de información. En ocasiones, la información existe, pero es de poca calidad; e incluso, cuando es adecuada, el modo mediante el que se comunica puede disminuir su utilidad. Puede darse muy tarde o demasiado deprisa. A veces, procede de fuentes diferentes y es inconsistente e incluso contradictoria. No pocos hospitales facilitan que los pacientes puedan exponer sus quejas, pero una vez realizadas desconocen lo que se ha hecho con ellas o reciben una respuesta insatisfactoria. Todas estas dificultades pueden tener las siguientes causas: 1. El personal sanitario no trabaja unido. Esto significa que: — Los profesionales no hablan entre ellos y falla la coordinación en el cuidado del paciente. — Los gestores y los clínicos cooperan poco para mejorar los procesos y los sistemas de información. — Se da una escasa comunicación entre los departamentos y las buenas ideas no se expanden. 2. Existe escasez de destrezas y de estándares para las diversas actuaciones clínicas, incluyendo la información que se debe facilitar. La comunicación clínica, para que sea efectiva, debe enfocarse a través de un doble camino: 1. Se debe facilitar a los pacientes la información que necesitan y desean. 2. Se les debe escuchar y responder a sus requerimientos. Debe ser personalizada y adecuada a las circunstancias y expectativas de cada uno. De ahí que se haya de distinguir entre lo que es la información general, válida para todos, que un hospital debe ofrecer, y lo que es la información individual de cada paciente. La información general debe satisfacer las necesidades del paciente en el funcionamiento del hospital, distinguiendo si acude a consulta externa o a ingresar. La calidad de la comunicación con el paciente y sus familiares depende en gran medida de los médicos a quienes concierne de modo muy especial. En los últimos años, los hospitales han cambiado mucho y esta responsabilidad se hace extensiva a otros profesionales,
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de forma que es el hospital, como un todo, quien debe facilitar una buena comunicación. Cuando se da esto, las consecuencias benéficas son patentes: — mejoran los resultados clínicos. — aumenta la eficiencia. — mejora la imagen del hospital. Por el contrario, la mala comunicación produce ansiedad y angustia en los pacientes y sus familiares, haciendo más lenta la recuperación. Todos los hospitales han comprobado cómo las quejas han ido en aumento, lo cual es un reflejo de las exigencias que se comprueba también en otros ámbitos de la sociedad moderna. La publicación de las Cartas de los Derechos del Paciente ha contribuido a ello, en cierta medida. Las quejas verbales o escritas tienen una gran importancia y deben ser consideradas no sólo como una fuente de información, sino también de gestión. No basta que el personal de contacto posea las cualidades de educación y hospitalidad; en muchos casos deben ir asociadas a las cualidades técnicas y han de comprender las especificaciones y deseos del cliente. Por otro lado, es recomendable dejar al personal de contacto con cierto margen de maniobra, para personalizar el servicio que presta, puesto que en ocasiones puede suponer una aportación significativa. Del comportamiento y actitudes del personal dependen los resultados del hospital. Con frecuencia, los clientes están más ligados al personal que al propio hospital. El estrecho contacto que en un hospital existe entre el personal y los pacientes exige una selección muy estricta de cuantos van a dedicarse a ello especialmente. El comportamiento del personal de contacto es una parte del servicio que se presta en un hospital, donde el enfermo tiene, en ocasiones, necesidades imperiosas —llegando a ser, incluso, poco objetivas— pero que han de ser satisfechas con agilidad. Los propios clientes del hospital establecen una comunicación entre sí, transmitiéndose las impresiones del servicio que reciben. Tiene, sin duda, sus efectos positivos o negativos, fácilmente constatables. Comunicación externa Se dirige a los clientes actuales y a los potenciales. El carácter inmaterial del servicio que se ofrece hace que este tipo de comunicación
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sea delicado. Los más frecuentes en el ámbito de los soportes materiales son: — los folletos y el mailing, con los que la empresa trata de explicar lo que ofrece, combinando textos e imagen. — el rótulo que identifica a la empresa y la diferencia de las demás. — los paneles de señalización, adecuadamente situados y legibles. — la publicidad, que presenta indudables dificultades, al tratar de presentar del modo más tangible posible lo que es un servicio (que es intangible). Con frecuencia, se polariza en la calidad de la atención humana, como un modo de expresar las excelencias del servicio. George y Berry (1981) señalan algunas recomendaciones dentro de la complejidad que tiene la publicidad de los servicios: 1. Hacer partícipe al personal de contacto del contenido de la publicidad. Si es ese personal quien más directamente está involucrado en la relación con los clientes, también es lógico que conozca y aporte su experiencia, con aquello que el posible cliente recibe y espera que se le dé. 2. Capitalizar los rumores: Buscando la información en el exterior en lugar del punto de vista de la propia empresa. 3. Aportar manifiestaciones tangibles del servicio. Aunque depende del tipo de servicio que se presta, este tipo de aportaciones es cada vez más frecuente y necesario. En las compañías de seguro sanitario es frecuente que se presente la imagen de una familia joven y sana, que confía su salud a esa compañía; o la de un helicóptero, dotado de una unidad de cuidados intensivos, para expresar la calidad de los medios técnicos y rapidez del servicio en caso de emergencia. 4. Dar a entender el servicio. El posible cliente, a través del mensaje que recibe, debe aprehender el servicio que se le ofrece, lo cual es una tarea nada fácil. 5. Continuidad de la campaña. La publicidad no puede quedarse en un hecho aislado, sino que requiere una constancia en el tiempo. 6. Prometer lo que sea posible cumplir. Es el único modo de que el cliente no se sienta engañado, con los perversos efectos que ello tiene. No se puede omitir, en el campo de la comunicación del personal de contacto externo, la enorme influencia de lo que se llama el boca-oído. Se trata de la transmisión de información, positiva o negativa, sobre el servicio
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que presta una empresa. El efecto que tiene en los clientes potenciales es muy grande y de la información que reciban dependerá su decisión de la compra de aquel servicio. No es extraño que, en las encuestas que realizan los hospitales, cuando se pregunta por qué ha acudido a este hospital concreto, un porcentaje significativo responde porque tenía buenas referencias (ha oído hablar bien a otros pacientes). Las relaciones públicas, o la existencia de una oficina de información que oriente y canalice la imagen hacia el exterior resultan muy necesarias en un hospital. Para que exista una coherencia en el conjunto de actuaciones que se difunden, es aconsejable que tenga una dependencia directa del máximo responsable del hospital, porque a través de él se deben canalizar los mensajes, que han de estar en consonancia con los objetivos y la filosofía propia de la institución (Figura 10.4).
Hospital
Medios materiales de comunicación
– señalización – guías de utilización – folletos – publicidad – mailing, etc.
personal de contacto clientes
Interpersonales
relaciones públicas
Figura 10.4. Medios de comunicación internos y externos
LA PUBLICIDAD EN LA ASISTENCIA SANITARIA Si se parte de la idea de la producción de los servicios sanitarios y, por tanto, el carácter inidentificable de lo que puede ser el «producto» en la asistencia sanitaria, ¿puede entrar dentro de los cauces de una estricta comercialización?, ¿es lícita la publicidad sanitaria? Es ésta una vieja polémica que, hoy en día, se ha zanjado positivamente, aunque todo el mundo admite que, más estrictamente que en otros servicios, debe estar sometida la publicidad sanitaria a unos principios de deontología ética. Una vez más, y de modo patente, se entrecruzan el conflicto ético entre el derecho de los médicos a la publicidad comercial y el derecho a la protección de los pacientes contra toda práctica de engaño o medias verdades.
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En 1975, en Estados Unidos, la Federal Trade Commission (FTC), creada en 1940 para prohibir métodos de restricción de la competencia y acciones engañosas en las relaciones comerciales, comenzó una investigación en el sector sanitario. En su enfrentamiento con la poderosa American Medical Association (AMA), cuyo primer Código de Ética data de 1877, salió victoriosa con la sentencia de la Corte Suprema, permitiendo la publicidad médica. A pesar de esta sentencia, muchos médicos siguen siendo contrarios a la utilización de la publicidad sanitaria, que daña la imagen pública de ser una profesión orientada al servicio más que al lucro (Avellone et al., 1978). Los hechos de la vida real han obligado a muchos hospitales, especialmente en Estados Unidos, a utilizar la publicidad para su propia supervivencia. Según el Instituto de Investigación de Mercado Hospitalario (SRI Gallup, de Chicago), el 91 por 100 de los hospitales utilizan la publicidad para atraer enfermos (Gascón, 1987). La publicidad de los médicos puede ser clasificada en tres tipos (Rodning et al., 1987): — Informativa: Incluye tarjetas de visita, horas de consulta, servicio que presta, etc. — Educativa: Columnas sobre la salud, cursos de formación, etc. — De reclamo o solicitud: Contiene una valoración del servicio que se presta, aparatos, exclusión, posible denigración de otros colegas, etc. Suele ser abusiva y engañosa. Desorienta a la profesión y al público. Es nuestro país, un Real Decreto (1.416/1994, de 25 de junio, BOE, nº 180) regula la publicidad de los medicamentos de uso humano. Se entiende por publicidad de medicamentos «toda forma de oferta informativa, de prospección o de invitación destinada a promover la prescripción, la dispensación, la venta o el consumo de medicamentos» (art. 1,2). Entre los principios generales (art. 2) se establece: 1. Queda prohibida la publicidad de un medicamento que no haya obtenido la correspondiente autorización de comercialización. 2. Todos los elementos de la publicidad de un medicamento deberán ajustarse a las informaciones que figuran en la ficha técnica. 3. La publicidad de los medicamentos deberá favorecer en cualquier caso su utilización racional, presentándolo de forma objetiva y sin exagerar sus propiedades. 4. La publicidad no podrá ser engañosa. La regulación de la publicidad tiene como objetivo la garantía de la información que se ha de proporcionar a todo el público, conforme
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a los graves intereses de salud pública que concurren en ella. De ahí que se prohíban expresamente en la publicidad las referencias a recomendaciones, por parte de científicos, de un determinado medicamento; que tiene efectos asegurados; que carece de efectos secundarios; que se equipara a cualquier producto de consumo; que es superior o igual a otro medicamento; que se refiere de forma abusiva, alarmante o engañosa a testimonios de curación, etc. Además, la publicidad destinada al público requiere autorización previa por la autoridad sanitaria, quien ha de comprobar la documentación con textos, dibujos y demás elementos que integran la publicidad. TIPOS DE COMUNICACIÓN En el hospital, como sucede en otras empresas, se dan diversos tipos de comunicación en su ámbito interno. Cada una tiene sus ventajas, si se utilizan adecuadamente, y todas ellas son importantes: a) Comunicación descendente. Se lleva a cabo a través de reuniones, revistas y hojas de información internas del hospital, etc. Las ventajas de este tipo de comunicación se traducen en una mayor identificación con los objetivos del hospital, reduce los niveles de insatisfacción, incrementa el rendimiento y produce un sentimiento de estima dentro del conjunto. Sin una información y comunicación suficiente dirigida a todos los niveles del hospital, es muy difícil que los distintos grupos de profesionales puedan sentirse partícipes de un proyecto común. b) Comunicación ascendente. Se realiza por medio de entrevistas, reuniones, encuestas, comités de empresa, etc. Su principal ventaja radica en que permite prever los problemas, estableciendo un diagnóstico y buscando soluciones lo antes posible. Mejora también el clima interno y, en consecuencia, la productividad. c) Comunicación horizontal. El trabajo en equipo, que tanta importancia tiene en el hospital, requiere una comunicación horizontal eficaz. Por medio de reuniones, sesiones conjuntas, etc., se fomenta la innovación y se incrementa la coordinación. De modo especial, la comunicación con los médicos del hospital debe ser intensa y flexible. El intercambio de opiniones es necesario; de lo contrario, pierden el entusiasmo. Necesitan información, discutir los objetivos y centrarse en los resultados. Comunicar significa hacer
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común y todo el hospital debe sentirse partícipe de algo que sale adelante entre todos.
OBJETIVOS DE LA COMUNICACIÓN Cualquiera que sea el modo de establecer una comunicación, siempre tiene objetivos generales o concretos. Estos objetivos van dirigidos al propio personal del hospital, a sus clientes actuales o potenciales. Según Eiglier y Langeard (1991), se pueden distinguir cuatro grandes objetivos: fidelidad, atracción, modificación de la demanda y facilitación. a) Fidelidad. Consiste en mantener a los clientes actuales. La confianza del paciente con el médico y el hospital es el factor esencial de esta fidelidad. Se traduce en que, teniendo posibilidad el paciente de elegir a otro médico y otro hospital, elige siempre el mismo. Es la conquista del paciente, y el personal de contacto tiene una influencia de primer orden en su consecución. b) Atracción. Una manifestación de prestigio y notoriedad está en ser capaz de atraer nuevos clientes, tanto de la competencia como a aquellos que no tienen una preferencia concreta. La información de las nuevas tecnologías y tratamientos que ofrece el hospital es un medio concreto para atraer el interés de los médicos (clientes importantes de los hospitales, porque encauzan a sus pacientes) y de los enfermos en general. Se trata de ganar una posición en la mente del cliente. c) Modificar la demanda. Se utiliza generalmente para adecuar la oferta a la demanda. Piénsese, por ejemplo, en la regulación de los servicios de urgencias de los hospitales, donde acceden un porcentaje alto de pacientes que no requieren cuidados urgentes y, sin embargo, distorsionan su funcionamiento. Pero también va dirigido a cambios en la demanda interna del propio hospital, donde unos departamentos son clientes de otros. La puesta en marcha de nuevas técnicas diagnósticas o el abuso inadecuado de otras hace necesaria una política de comunicación ágil y directa. d) Facilitación. Va dirigida a conseguir que el paciente participe en el proceso de su atención asistencial. La señalización interna desempeña, en este sentido, un papel necesario. Debe proporcionar una información clara y sencilla, permitiendo que el paciente se desenvuelva con soltura desde que acude al hospital.
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ESTRATEGIA DE LA COMUNICACIÓN El conjunto de la comunicación de una empresa debe responder a los principios de coherencia y de continuidad. El primer componente de la coherencia reside en la necesaria participación de quienes están directamente implicados en el contenido de la comunicación. Si un hospital desea ofrecer un trato personalizado adecuado a las circunstancias de cada paciente, todo el personal de contacto debe conocer, con precisión, las manifestaciones concretas en las que radica este trato que espera cada cliente y que el hospital ofrece. No se puede dejar al criterio de cada empleado, aunque siempre habrá un margen de discrecionalidad que es inevitable; las conductas personales no se pueden reglamentar en todos sus extremos. Sin embargo, se puede establecer un «estilo» en el trato que sea propio de este hospital. Una estrategia de comunicación debe referirse a los objetivos que pretende la institución. No puede, por tanto, limitarse a un breve espacio de tiempo, sino que la «continuidad» hace referencia a una prolongación en el tiempo y se asienta en la mente de los receptores como algo estable. La comunicación en el tiempo y la coherencia desarrollan una determinada imagen de la empresa con sus atributos. A estos aspectos básicos se pueden añadir otros, como los siguientes: — El principio de diferenciación. Es una de las actividades estratégicas en las que debe involucrarse una empresa de servicios. No decir lo mismo que los demás y, si hay algo interesante que transmitir, no dudar en repetirlo. A este modo de proceder no le falta cierta pedagogía (Dubois, 1987). Afirma la identidad del hospital y su particular personalidad. — El principio de claridad. Tiene que estar al alcance de la mente del destinatario y atraer su atención. El mensaje debe ser claro y lograr que el cliente se meta en él.
BIBLIOGRAFÍA AVELLONE JC, et al. The Federal Trade Commission Enters a New Arena: health services. N Eng J Med, Aug. 1978. DUBOIS Le marketing management hospitalier. París, Berger-Levrault, 1987. EIGLIER P, LANGEARD E. Servucción. El marketing de servicios. México, McGrawHill, 1991. FLIPO JP. Gestión de empresas de servicios. Barcelona, Eada Gestión, 1989. GASCON P. La publicidad de los hospitales. Jano, 1987, VII-IX, nº 784.
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GEORGE WR, BERRY LL. Guidelines for the advertising of services. Business Horizons, VII-VIII, 1981. GRÖNROOS Ch. Service management and marketing. New York, Lexington. Books, 1990. LEVITT. Marketing intangible products and product intangibles. Harvard Bussiness Review, V-VI, 1981. RELMAN AS. Professional Directories-But not Commercial Advertising as a Public Service. N Eng J Med, 1978, Aug. RIES A, TROUT J. Posicionamiento. México, McGraw Hill RODNING Ch. B, et al. A physician/advertiser ethos. Am J Med, June 1987.
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INTRODUCCIÓN
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11 La dirección por objetivos
INTRODUCCIÓN Todas las empresas tienen un objetivo tendencia general: su propia subsistencia. Esto es algo que no requiere explicitaciones mayores. De lo contrario, desaparece y deja de existir. El principio de economicidad trata de asegurar el futuro de la empresa mediante el logro de unos resultados. Pero, junto a ese objetivo de subsistencia, pueden y deben coexistir otros objetivos más concretos, aunque estén englobados en aquél. No es cierto que la persona se mueva por consideraciones exclusivamente económicas y esto se aprecia de modo muy claro en el trabajo hospitalario, donde las condiciones técnicas y humanas en las que se desarrolla la actividad asistencial pueden ser un factor determinante en la satisfacción de los que en ella trabajan. La presencia en el trabajo de algo más que la pura eficacia externa —efectividad sobre las cosas y su aspecto productivo— es algo que siempre se ha insinuado. Existe otra vertiente, de eficiencia interior, de enriquecimiento propio. Existen, por tanto, otros factores que se hacen necesarios: — la autoestima y la estima de los demás; — la mejora permanente, a través de la formación; — el ambiente y el clima laboral agradable; — las relaciones con los superiores y el fácil acceso para exponer los problemas; — soluciones a las dificultades. En definitiva, lo que sea una empresa viene definido por lo que la empresa pretende y logra, esto es, por sus objetivos (Llano, 1982). 247
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Además, determinados aspectos configuran lo que sería el objetivo genérico de la empresa (Valero): 1. Proporcionar un servicio a la comunidad social. 2. Generar un valor económico añadido suficiente y distribuido entre quienes lo generan. 3. Generar una compensación humana suficiente (desarrollar la capacidad de los hombres que la integran). 4. Lograr una capacidad de autocontinuidad. LA DIRECCIÓN POR OBJETIVOS La dirección por objetivos data de los años cincuenta y fue introducida por Peter Drucker. Se caracteriza por la orientación del personal a alcanzar los objetivos que tiene previstos la empresa. «Todo directivo, desde el jefe supremo hasta el capataz y el jefe de oficina, necesita objetivos definidos con claridad. Éste ha de indicar el rendimiento o resultado que se espera del equipo de hombres bajo su dirección. Debe establecer qué contribución se espera de él y de su equipo al objeto de que las otras unidades de la empresa alcancen sus objetivos. Finalmente, ha de expresar la contribución que el jefe puede esperar de otras unidades para el logro de sus propios objetivos» (Drucker, 1959). La dirección por objetivos se contempla como una forma de dirección participativa y un instrumento de motivación. Se basa en las siguientes premisas: — La persona integra su tarea tanto mejor cuanto más exactamente conozca los objetivos o resultado que tiene que alcanzar. — En consecuencia, tiene que asumir su propia responsabilidad para seleccionar las alternativas que le faciliten alcanzar los objetivos. Es ahí donde se da un factor de motivación, por cuanto se da en el marco de una cierta autonomía. «La estructura de la empresa se puede clasificar como centralizada o descentralizada; puede ser unidimensional (funcional), bidimensional (centros de beneficios o divisiones) o multidimensional (matricial). También puede estar organizada jerárquicamente o articulada en red» (Kressler, 1995). Si, a su vez, el estilo de dirección puede tener manifestaciones diversas (autoritario, participativo, etc.), pueden darse variantes muy diversas de la cultura de empresa (Tabla 11.1). Existe una inevitable interdependencia entre estilos de dirección y objetivos, siendo éstos incompatibles con la dirección autoritaria e im-
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13
25
37
Patriarcal
Paternalista
Participativo
38
26
14
2
Descentralizada
39
27
15
3
Jerárquica
Funcional
40
28
16
4
En red
41
29
17
5
Centralizada
42
30
18
6
Descentralizada
43
31
19
7
Jerárquica
Divisional
Fuente: Kressler HW. La dirección de personal en la nueva Europa, Bilbao, Ed. Deusto, 1995, pág. 27.
1
Centralizada
Autoritario
Estilo de dirección
Estructura de la empresa
Tabla 11.1
44
32
20
8
En red
45
33
21
9
Centralizada
46
34
22
10
Descentralizada
47
35
23
11
Jerár quica
Matricial
48
36
24
12
En red
LA DIRECCIÓN POR OBJETIVOS 249
250
GESTIÓN SANITARIA
positiva, en cualquiera de sus formas o grados (Figura 11.1). La motivación y la comunicación son rasgos predominantes de un estilo de dirección participativo.
Dirección centrada en el jefe
Dirección centrada en los subordinados
Uso de la autoridad por parte del jefe Área de libertad de los subordinados
El jefe toma la decisión y la anuncia
El jefe vende la decisión
El jefe presenta las ideas y permite que se discutan
El jefe presenta ideas que pueden cambiarse
El jefe acepta sugerencias para tomar decisiones
El jefe define límites y solicita que se tome la decisión
El jefe permite que los subordinados funcionen dentro de los límites que ha fijado
El estilo de dirección más apropiado depende de distintos factores (Gómez-Llera, Piri, 1994): a) La eficacia del grupo: experiencia de trabajo en común; confianza en sí mismo; cohesión, permisividad, aceptación mutua; comunidad de objetivos. b) Factores de urgencia: A menos tiempo disponible, más dificultad para involucrar a otros. c) El directivo: Sistema de valores (lo que se siente y piensa sobre el hombre y cómo compartir decisiones); confianza en los subordinados; inclinaciones (trabajo en equipo o no); sentimiento de seguridad o inseguridad ante situaciones inciertas. d) El subordinado: ¿Necesita autonomía? ¿Está dispuesto a asumir responsabilidades? ¿Tiene tolerancia a la ambigüedad? ¿Está interesado en el problema? ¿Tiene experiencia y conocimiento suficiente? e) La situación: Tipo de organización. Valores. Tamaño. Situación geográfica y cultural.
Figura 11.1. Estilos de dirección (según se centre en el jefe o en los subordinados)
Los objetivos tienen su razón de ser en la consecución de determinadas metas, que de otro modo no lograríamos o lo haríamos con menor eficacia y más tiempo. En los objetivos se proyecta el futuro. Son elementos fundamentales de la administración del tiempo y el cauce de establecimiento de prioridades. Los objetivos pueden ser de naturaleza muy diversa. Algunos autores los clasifican en categorías como las siguientes: Programas Constituyen una declaración de principios que debe conducir a la acción, si se desea que sean operativos.
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Declaraciones de intenciones Tienen el peligro de quedarse en palabrería publicitaria. Han de concretarse en medidas específicas para alcanzar determinadas metas. Planes específicos Se establecen para un tiempo determinado a través de análisis de trabajo concretos. Presupuestos Reflejan los objetivos financieros que cualquier empresa pretende alcanzar. Políticas Señalan orientaciones que sirven de guía para las decisiones. Objetivos que se centran en el entorno y que influirán en la marcha de la empresa. Objetivos que se centran en las exigencias internas y requieren medidas por parte de la organización. Desde una perspectiva más de conjunto, se pueden distinguir los objetivos generales de los objetivos operativos. Los objetivos generales señalan la pauta que marcan las previsiones para el futuro y expresan lo que la organización se propone lograr a largo plazo. Estos objetivos necesariamente están condicionados por la estructura de la empresa, con sus características específicas y por el entorno en el que se desenvuelve. Los objetivos generales hacen referencia a manifestaciones del tipo siguiente: cuota de mercado, calidad del producto, rentabilidad, satisfacción del personal, etc., pero expresados en variables que se puedan medir y controlar. Los objetivos operativos tienen una perspectiva de corto plazo. Tratan de concretar los objetivos generales y llevarlos a la práctica. Los objetivos han de cumplir con unos requisitos: a) Deben formularse con claridad, para que todos entiendan lo mismo y sepan a qué atenerse. b) Aceptados por quienes han de ejecutarlos. Por tanto, la imposición, y menos en un hospital, no da resultado.
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c) Realistas y alcanzables. Dentro de la capacidad y posibilidades de quienes han de ejecutarlos. Deben expresarse en términos concretos y ser claros. d) Han de sujetarse a un programa con fechas y plazos para alcanzarlos. e) Mensurables, con criterios de medición que permitan una valoración. f ) Compatibles con otros objetivos de la organización. FUNCIONES QUE CUMPLEN LOS OBJETIVOS Los objetivos han de compaginar funciones referidas tanto a la propia organización como a las personas que trabajan en ella. Respecto a la organización: — Facilitan la concentración en sectores vitales de la organización. — Sirven de guía para la toma de decisiones, permitiendo establecer prioridades entre las distintas alternativas. — Facilitan la planificación estratégica de la organización. — Dan lugar a mejores resultados. Respecto a las personas de la organización: — Son un factor de motivación e integración, puesto que los objetivos son aceptados como un reto personal que ha de ser alcanzable. — Son un medio de confianza entre directivos y colaboradores, puesto que éstos saben lo que se espera de ellos y su contribución a la organización. — Orientan la capacidad y el nivel de cada colaborador al objetivo establecido. — Permiten centrarse en el desarrollo futuro de la organización. — Son un medio para el establecimiento de incentivos y de promoción interna relacionada con los resultados. PARTICIPACIÓN EN LOS OBJETIVOS La dirección por objetivos es un instrumento de gestión de indudable eficacia operativa. Pero ésta puede quedar desfigurada si no existe una adecuada y necesaria participación en el establecimiento de objetivos por quienes han de ejecutarlos. Esto resulta especial-
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mente importante en un hospital, por la gran descentralización de su sistema de producción. De aquí se deduce la necesidad de que los profesionales de los centros hospitalarios, en especial los médicos y enfermeras, participen en la gestión de los recursos que utilizan y en los objetivos que se establezcan. El sistema de control burocrático no es efectivo en un hospital, ni tampoco lo es el del control de personal «pues la complejidad del trabajo no permite que sea comprendido y controlado por aquellos que no están especializados en su realización» (Minzberg, 1983). Dado el tipo de trabajo que efectúan muchos de los profesionales de un hospital, el poder de la autoridad formal es considerablemente menor que en otras organizaciones. Se les debe conceder un mayor margen de maniobra, puesto que la actividad que desarrollan resulta esencial para el funcionamiento del hospital. Poseen un poder que se deriva de su cualificación profesional y de la dificultad de sustitución. Si es importante una activa participación de los profesionales en el establecimiento de objetivos, no lo es menos que éstos deben ser coherentes con los fines y la política general de la institución, acorde con los recursos disponibles y, por tanto, realistas. Estos objetivos deberán, a su vez, descender en el nivel jerárquico hasta donde sea necesario, con la implicación directa de todos: objetivos del hospital, objetivos de los departamento y servicios, de las secciones y reparto de responsabilidades entre las personas que lo componen. Para un establecimiento realista de objetivos, no es posible olvidar algunas consideraciones que conviene analizar (Berenguer, 1994): Sistema de información Se debe disponer de la información necesaria y útil para una adecuada gestión de los objetivos. Los departamentos y servicios han de tener fácil acceso a la información, que les permita adoptar las medidas necesarias para corregir las desviaciones respecto a las metas que pretenden alcanzar. Cultura de la organización Considerada como «un conjunto de normas de comportamiento y actitudes suscrito de manera consciente o no por todos o casi todos los miembros de una organización y que ejerce una influencia sobre las maneras en que se resuelven los problemas, se toman las decisiones y se llevan a cabo las tareas cotidianas» (Minzberg, 1983).
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Es la configuración de esta cultura la que permite un consenso acerca de los objetivos y los medios para lograrlos: qué se pide que haga cada uno. E, igualmente, como afirma E. Shein, permite el acuerdo sobre estrategias correctoras o de reparación: cuándo y cómo intervenir cuando las cosas han ido mal. El acuerdo encarece la coordinación si no hay un consenso de valores o una cultura compartida. Modelo de organización La mayor parte de los hospitales se encuentra configurada según un sistema en el que el poder se halla en manos de unos profesionales clave, generalmente mucho más fieles a su código profesional que a la organización misma. Disfrutan de gran libertad para decidir cómo deben hacerse las cosas; en cambio, el personal auxiliar tiene muy escasa libertad de acción, por lo que son frecuentes los conflictos entre ambos. De ahí la necesidad de intercambio constante de opiniones, que requiere mucho tiempo; porque a estos profesionales no se les puede decir, con unas simples palabras, si están haciendo lo que deben hacer y hasta qué punto lo hacen correctamente. Sentarse a su lado, pensar con ellos qué deben hacer y por qué es lo más eficaz. Génesis del gasto Los médicos originan en el proceso de diagnóstico y tratamiento una parte significativa del gasto de un hospital. La dimensión eficiente del ejercicio profesional debe estar presente, pero no sólo en los médicos, sino también en las enfermeras —cuyo verdadero papel ha sido escasamente resaltado— y en otros profesionales que trabajan en estrecho contacto con estos. La participación en los objetivos permite que los profesionales conozcan su aportación al conjunto del hospital. Habrá que establecer acuerdos de actividad asistencial que encuadren en un presupuesto económico. El sistema de información y contabilidad analítica resulta imprescindible para la implicación de todas las partes. Sin embargo, con ser importantes los objetivos cuantitativos económicos y asistenciales (personas, número de consultas, intervenciones, etc.), se ha de tratar de establecer objetivos de investigación y otros cualitativos, referidos al grado de excelencia o calidad del trabajo que se realiza. La consecución de objetivos exclusivamente cuantitativos sólo puede satisfacer a muy corto plazo y puede ser la causa de una profunda desmotivación en los profesionales, con el peligro de terminar en una rutina sin horizontes. La docencia y la investigación han de tener su lu-
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gar no sólo como factor de mejora de todo el hospital y de cada uno, sino como partes de un conjunto, sobre los que también es posible establecer objetivos consensuados.
VALORACIÓN DE LOS RESULTADOS Cualquiera que sea el sistema de establecimiento y fijación de objetivos, obedeciendo a criterios unívocos y claros, se han de establecer también las medidas de control para comprobar su grado de cumplimiento. Con frecuencia, estos controles son causa de insatisfacción, puesto que se consideran como una restricción a la autonomía propia y una amenaza si se producen desviaciones en relación con los objetivos. Sin embargo, es el medio posiblemente más utilizado en el ámbito de la empresa. En el contexto de un hospital, con departamentos y servicios, donde muchas veces el trabajo que se realiza es en equipo y, por tanto, indivisible, tanto los objetivos como la valoración de los resultados deben referirse a todo el departamento. Resultaría muy difícil, y seguramente motivo de conflictos, si se llevara a cabo individualmente para cada persona. Si existen unos objetivos pactados, se tratará de comparar éstos con los resultados realmente conseguidos, determinando las desviaciones producidas en un sentido u otro. Un análisis de las causas de las desviaciones completará el proceso. A las partes implicadas les proporciona la información necesaria para conocer en qué medida se alcanzan los objetivos aceptados y, sobre todo, para conocer los cambios que han de adoptarse para el futuro, si es el caso. La dirección del hospital obtiene una información sobre su potencial humano y una orientación para el futuro. «El enjuiciamiento o valoración del resultado del trabajo no es un mero hecho en sí mismo; constituye, más bien, el medio para la realización del objeto de la empresa. En este sentido es en el que se entiende que implica medidas orientadoras del futuro empresarial» (Lattman, García Echevarría, 1992). Hay quienes consideran que existen objeciones a la valoración por los resultados: a) El mucho tiempo que se dedica a la valoración con formularios administrativos que deben cumplimentarse. Sin embargo, es tan importante que está justificado el empleo de su tiempo, aunque debe procurarse la simplicidad.
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b) Es muy difícil la determinación objetiva y justa de los resultados. Depende del apoyo que reciben las personas por parte de la Dirección y de los medios que se les ofrece. Además, la valoración constituye un acontecimiento frustrante que no genera una mayor motivación. Efectivamente, y sobre todo en el ámbito hospitalario, se deben establecer procedimientos consensuados que hagan posible una valoración clara de los resultados. Las dificultades, siempre que no se limiten exclusivamente a lo que señalan las cifras asistenciales, son evidentes. No debiera surgir, por otro lado, ningún sentimiento de frustración al ser valorado, salvo que existan desacuerdos de otra índole. c) El conocimiento de los puntos débiles no significa que se vaya a eliminar; amenaza su autovaloración y afecta negativamente a su rendimiento. Por otro lado, se produce un efecto de deshumanización entre la Dirección y los que son valorados. Es cierto que, ante la manifestación abierta de los errores, se tiende a adoptar una actitud defensiva, poco dispuesta a aceptar la crítica. Pero también es cierto que influye mucho la manera de exponerla, teniendo en cuenta el modo de ser de cada uno, resaltando asimismo los aspectos positivos, que siempre existen, y tratando de encontrar soluciones a los problemas. El contenido burocrático y administrativo de la valoración ha de tener una función instrumental. De una correcta evaluación de los objetivos se derivan consecuencias positivas: 1. Criterios para la elaboración de los objetivos para el periodo siguiente. La experiencia ya vivida permite variar o hacer hincapié en determinados factores más que en otros. 2. Facilita el establecimiento de mecanismos de mejora profesional. 3. Se establecen nuevos horizontes de formación y desarrollo profesional. OBJETIVOS Y SISTEMAS DE RETRIBUCIÓN En el sector hospitalario apenas se ha impuesto la dirección por objetivos. Por una parte, porque sólo desde hace pocos años los hospitales tienen la consideración de empresas, con un sistema productivo capaz de ser medido cuantitativa y cualitativamente. Y por otra, porque la falta de una cultura en su gestión dificulta el establecimiento de estándares y de sistemas de evaluación de la actividad asistencial, do-
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cente e investigadora. En los tiempos actuales, el establecimiento de objetivos, unido a un sistema de retribución variable, se perfila como una necesidad ineludible, de modo especial en los médicos. La retribución fija y por categorías es causa de frustración e inhibe la motivación en el trabajo. Una estructura de retribución predeterminada con un sistema de gestión uniforme no puede encauzar debidamente las buenas aptitudes de los médicos para impulsar la eficaz marcha e imagen del hospital. Es enemigo del tipo de trabajo que realizan. Un sistema de retribución por objetivos —coherentes con los objetivos del hospital— es un modo de reconocimiento y compensación, al mismo tiempo que los médicos se sienten copartícipes en la responsabilidad del conjunto del hospital. La definición de objetivos, cuantitativos y cualitativos, en los que han de participar los médicos, ha de ir seguida del sistema de evaluación. En este caso, se han de determinar los indicadores que permitan tener la información sobre el cumplimiento o las desviaciones respecto de los objetivos, con un control periódico. Se deben establecer asimismo los incentivos económicos en el plan de retribución variable, en función del cumplimiento de los objetivos: — la estrutura salarial que se configura con este sistema. — el incremento relativo de los incentivos según el nivel de cumplimiento de los objetivos. — los distintos tipos de incentivos: monetarios, de formación, etc. Determinados tipos de beneficios inmateriales, como la posición y el reconocimiento, forman parte de las distintas estrategias de incentivos. Estas distintas fases se pueden ver en la Figura 11.2.
Definición de objetivos
– cuantitativos y cualitativos – claros y realistas – mensurables – aceptados por los médicos
Sistema de evaluación
– indicadores de información – control periódico
Establecimiento de incentivos económicos
– estructura salarial – distintos tipos de incentivos
Figura 11.2
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Resulta indispensable, como primera cuestión, establecer lo que se ha de retribuir, los elementos objeto de incentivos, que dependen de la estrategia remunerativa del hospital. Por ejemplo, ¿puede ser objeto de incentivo el modo de comportamiento? Y, si lo es, ¿cómo se evalúa? ¿Se ha de incentivar el esfuerzo personal o sólo el resultado conseguido? En un hospital, el esfuerzo, la dedicación y la entrega al trabajo cotidiano desempeñan un papel decisivo en su funcionamiento, aunque en ocasiones contraste con el trabajo más creativo e innovador de la investigación, que aporta resultados a más largo plazo. El buen fin de todas estas fases hace necesaria la formación de los directores de departamentos y servicios en tareas de gestión. Ellos deben ser los verdaderos motores para que consolide la dirección por objetivos. Necesitan conocer el manejo de equipos humanos, el desarrollo de habilidades de comunicación, las técnicas para conducir adecuadamente las reuniones, etc. En definitiva, la integración de los objetivos en todas las personas que forman parte del departamento y el compromiso de cada una de ellas para su consecución en las tareas que tienen encomendadas. Una cuestión de indudable importancia se plantea en todo hospital: cómo abordar y valorar al personal más joven (especialmente médicos), con un importante potencial de desarrollo profesional. Es éste un componente de formación que se debe asumir, adoptando un trato de favor, si no quiere evitarse que se desvinculen y busquen vientos más favorables para sus deseos. Es ésta una diferenciación basada en el potencial futuro, necesario precisamente para asegurarse el porvenir. Las condiciones y habilidades de cada uno de los protagonistas en la gestión no son las mismas. Y la capacidad de aprendizaje difiere ostensiblemente según se trate de unas u otras habilidades o actitudes. Así, el aprendizaje técnico es el más fácilmente adquirible en la mayoría de los casos, mientras que otras aptitudes como la capacidad de comunicación, de liderazgo o de innovación son mucho más difíciles (véase, en la Tabla 11.2, la distinta facilidad de aprendizaje de habilidades y actitudes directivas, en base a un panel de directivos: Burack, 1978):
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Tabla 11.2 Factores
Facilidad/dificultad
Innovación Integridad Motivación/liderazgo Gestión del cambio Resolución de problemas/toma de decisiones Entrenamiento/tutoría Delegación/seguimiento Compromiso organizativo Comunicación verbal Previsión Consideración hacia los empleados Entrevistas/evaluación Planificación Comunicaciones escritas Seguimiento del entorno Habilidades sociales Habilidades técnicas/funcionales
El más difícil
Dificultad moderada
Mínima dificultad
Fuente: Barack EH. Survey of the relative effectiveness of management development methods, 1978. Tomado de Gómez-Llera, Pin JR. Dirigir es educar, McGraw Hill, 1994, pág. 225.
BIBLIOGRAFÍA BERENGUER J. Gestión de los servicios asistenciales. En: CUERVO VI, et al. Gestión de hospitales. Vicens Vives, 1994. BURACK EH. Planificación y aplicaciones creativas de recursos humanos. Madrid, Ed. Díaz de Santos, 1990. DRUCKER P. La gerencia de empresas. Barcelona, Edhasa, 1979. DRUCKER P. El ejecutivo eficaz. Edhasa, 1989. DRUCKER P. The practice of management. New York, Harper and Row, 1954. HANDY Ch. The age of unreason. Harvard Business School Press, 1991. HILL WE, GRANGER CH. Fijación de los objetivos de la empresa. Barcelona, Ed. Reverté, 1973. KRAVETZ D. La revolución de los recursos humanos. Bilbao, Ed. Deusto, 1990. GÓMEZ-LLERA G, PIN JR. Dirigir es educar. Madrid, McGraw Hill, 1993. LATTMAN CH, GARCÍA ECHAVARRÍA S. Management de los recursos humanos de la empresa. Madrid, Díaz de Santos, 1992. LLANO C. Análisis de la acción directiva. Limusa, 1982. MINTZBERG H. El poder en la organización. Barcelona, Ed. Ariel, 1992. MINTZBERG H. The Structure of Organization. VALERO A. Estructura de la empresa. Istmo, nº 61.
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INTRODUCCIÓN
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12 Gestión de los recursos humanos
INTRODUCCIÓN Desde su inicial concepción, dedicado a la caridad como institución de beneficencia, con escaso personal técnico, se ha pasado al hospital moderno, con importantes recursos humanos especializados y alta tecnología. La diversificación profesional, con una organización jerarquizada, y el triple nivel asistencial (preventivo, asistencial y rehabilitador) son características del hospital moderno. Cualquier cambio supone una ruptura y la dirección de una institución se orienta a enfocar adecuadamente los procesos de cambio y a adaptarse a los mismos. Hoy nadie duda de la importancia cuantitativa y cualitativa que ha adquirido el personal en un hospital, a quien corresponde, entre otras cosas, alrededor del 70 por 100 de su presupuesto de gastos. En general, en el mundo empresarial y, más en concreto en el ámbito de los recursos humanos, ha predominado la visión administrativa. El cumplimiento de lo estrictamente legislado, sin consideraciones de otro tipo, ha originado rigideces en las instituciones e insatisfacción en las personas. Las técnicas de medición del trabajo, valoración de puestos de trabajo, retribuciones, etc., están todas ellas orientadas a la administración de recursos humanos; y, por tanto, con una consideración basada fundamentalmente en su coste económico. A partir de los años ochenta, se han dado diversas manifestaciones para tratar de lograr una mayor satisfacción de las personas en el trabajo, a través, sobre todo, de una mayor integración e identificación de sus capacidades con los objetivos de la institución. Se ha producido una ruptura con las formas administrativas, tratando de lograr una ma261
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yor flexibilidad y satisfacción de las personas. Se trata de dirigir, de gestionar, los recursos humanos, más bien que de administrarlos. La gestión de los recursos humanos presenta dos grandes dimensiones (Lattmann, García Echevarría, 1992): a) La que afecta a la dirección de los recursos humanos, que define los objetivos, criterios y formas de entender la vinculación del individuo con el proyecto, con la institución y con sus propias capacidades. b) La dimensión instrumental o funcional, que es la que trata de resolver los problemas funcionales para administrar eficientemente los contenidos, los recursos, los medios disponibles. Una acertada dirección de recursos humanos debe, en su acepción más amplia, compaginar los diversos enfoques en los que se traduce: global, individual, funcional y organizativo de los recursos. Con ser importante la vertiente económica de los recursos humanos, ha de quedar siempre supeditada a su vertiente humana y personal, que las diferencia radicalmente del resto de los recursos de la actividad empresarial.
TEORÍA DE LA MOTIVACIÓN DEL COMPORTAMIENTO HUMANO Todas las personas tienen necesidades y, de hecho, actúan y trabajan para satisfacerlas. Naturalmente, estas necesidades son de muy diversa índole y, con frecuencia, difíciles de definir. Además, surgen y desaparecen una vez satisfechas, siendo diferentes en cada individuo. La teoría de la motivación que afloró en la década de los cincuenta ha elaborado la base más importante para comprender el comportamiento humano. Existen distintas teorías que pueden relacionarse siguiendo tres modelos (Pérez López, 1993): Teoría mecanicista Concibe la empresa como un sistema meramente técnico. Por tanto, planifica las acciones que ha de llevar a cabo, las comunica a sus ejecutores y trata de poner los medios para que se realicen. En este contexto, se plantean los incentivos a ofrecer que, generalmente, se traducen en mejoras retributivas. Pero los hechos demuestran amplia-
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mente que el dinero no es el único motivo, que hay además otras cosas valiosas, incentivos, que no se miden en unidades monetarias. Esto condujo a su vez, al estudio de otros incentivos, distintos del dinero, que podrían constituir factores de motivación en el trabajo de las personas. Los experimentos llevados a cabo por Elton Mayo, entre 1927 y 1932, en la planta Hawthorne de la Western Electric Company, tuvieron gran importancia. Se llegó a la conclusión de que existían determinados factores, de carácter social, que afectaban a la productividad y motivación de los trabajadores. Entre estos factores se encuentran las interrelaciones entre los miembros del grupo, la moral del equipo, la dirección eficaz, etc. La empresa, en definitiva, puede controlar, pero muy limitadamente, este tipo de factores motivadores y, en ocasiones, no lo puede hacer en modo alguno. Teoría psicosociológica Esta teoría deja de atribuir las causas de motivación más importantes a los incentivos que ofrece la empresa. Las intervenciones con otras personas que trabajan en la empresa adquieren una gran importancia y se concluye que la motivación de las personas depende de factores complejos que tienen mucho que ver con las necesidades que se busca satisfacer en el trabajo. Una de las personas que más ha influido en la comprensión de las organizaciones modernas ha sido Chester I. Barnard, que trabajó en estrecho contacto con Elton Mayo y su grupo de la Universidad de Harvard. Su libro The functions of the executive, publicado en 1938, ha tenido una extraordinaria influencia. Analiza las tareas de los ejecutivos dentro del sistema en el que operan. Barnard se plantea cuestiones de fondo de difícil respuesta. ¿Qué es un individuo o una persona? ¿Hasta qué punto tienen las personas la libertad de elegir? Concluye que los intereses económicos desempeñan un papel secundario, puesto que otros intereses son también fundamento —y en ocasiones con mayor fuerza— de la actuación de las personas. La empresa, en definitiva, aparece como un organismo social, cuya realidad no puede ser captada exclusivamente por su contenido económico. A este respecto, Charles Handy afirma: «abordé el estudio de las personas que trabajan en las organizaciones, con la esperanza de hallar en las ciencias del comportamiento la certidumbre y el conocimiento absoluto. Creía que encontraría leyes tan inmutables como las de las ciencias físicas para explicar la conducta de la gente y la de las organizaciones. Sufrí una decepción. Los conceptos y las ideas abundaban..., pero las leyes inalterables subyacentes no estaban allí».
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La teoría de Abrahan H. Maslow constituye una aportación importante en el campo de la motivación humana. Parte del conocimiento de las necesidades humanas, sobre las que establece una jerarquía. Las clasifica en cinco tipos: — Fisiológicas: Alimento, descanso, vivienda, etc. Son una condición para el mantenimiento de la vida. — De seguridad: Protección contra las amenazas. Descansan en el entorno. — Sociales: Sentirse integrado en un grupo, valorado... — De estima personal, de parte de los demás, confianza en sí mismo, éxito y competencia. — De autorrealización: Desarrollo de todas las potencialidades personales. También analiza las motivaciones que existen para satisfacer esas necesidades, que coexisten en una misma persona. La importancia relativa de unas y otras depende de las circunstancias de cada uno. Maslow señala que una necesidad superior surge cuando están satisfechas las necesidades de tipo inferior. Maslow considera también otras necesidades, como la estética y la cognoscitiva, pero es consciente de las limitaciones de su teoría. Por ejemplo, la creatividad en algunas personas es más fuerte que otras necesidades; y, sin duda, existen personas que, por satisfacer necesidades superiores, han renunciado a las necesidades de orden inferior. En realidad, Maslow «deja patente su carencia de una teoría antropológica que explique y dé sentido unitario a todo ese conjunto de realidades que los hombres buscan conseguir a través de sus acciones» (Pérez López, 1993). Una teoría de la motivación en la empresa, por tanto en el trabajo —la de Maslow es una teoría de motivación general—, fue formulada por Frederick Herzberg, para quien las personas tienen dos tipos de necesidades que satisfacer en el trabajo: — Las necesidades higiénicas, ligadas a factores del entorno laboral (sueldo, condiciones del trabajo, etc.). — Las necesidades motivadoras, intrínsecas al propio trabajo (logro personal, reconocimiento, etc.). Para Herzberg, sólo las necesidades motivadoras son los verdaderos factores ejecutivos en la realización del trabajo. La carencia de los factores de higiene solamente es causa de insatisfacción, que desaparece si se corrigen. Con sus conocidas «Teoría X» y «Teoría Y», Douglas Mc Gregor parte de su propia concepción de la naturaleza humana. La Teoría X
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se apoya en la idea de que la persona ordinariamente no se siente atraída por el trabajo y lo evitará siempre que pueda. Debido a ello, si se quiere obtener un esfuerzo adecuado, hay que obligarle y controlarle constantemente. Por tanto, prima una actitud autoritaria. Según la Teoría Y, el hombre muestra interés por el trabajo. El control externo y el castigo no son los únicos medios para lograr resultados. En condiciones favorables, el individuo admite y busca la responsabilidad. Además, la capacidad para ejercer un grado de imaginación y creatividad no es exclusiva de unos pocos, sino que está repartida en la población. Ambas teorías son contrapuestas y se basan bien en un modelo mecanicista (Teoría X) o en un modelo psicológico (Teoría Y), y responden a una imagen del hombre que se reduce a sus propiedades físicas o psicológicas, sin una base antropológica (Pérez López, 1993). Teoría antropológica Parte de la idea de que, para el logro de resultados en cualquier proceso de interacción entre dos agentes, pueden darse tres tipos de motivos para la acción personal (Pérez López, 1993): — Motivos extrínsecos: Determinan el logro de satisfacciones que se producen por las interacciones. — Motivos intrínsecos: Determinan el logro de aprendizajes de la propia persona que decide. — Motivos trascendentes: Determinan el logro de aprendizajes de las otras personas con las que se interacciona. Tan importante como reconocer los tipos de motivos presentes en las personas es explicar cómo influyen cada uno de ellos en la formación del impulso motivacional de la persona que decide. Con frecuencia, los tres motivos están presentes en una misma acción, cada uno con una intensidad distinta.
LA FORMACIÓN DEL PERSONAL COMO FACTOR ESTRATÉGICO La formación, cuya importancia nadie pone en duda, se contempla cada vez más como un componente estratégico de las organizaciones. Su existencia y permanencia se encuentra ligada cada vez más al conocimiento. «El papel de las empresas en la formación de sus empleados es irrenunciable porque es insustituible» (Figuerola, 1971).
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La formación hace referencia a las medidas que «desde la perspectiva de la empresa, están orientadas a mantener y promocionar la capacitación del personal a los efectos de la realización de sus áreas de responsabilidad» (Lattmann, García Echevarría, 1992). El personal puede adquirir nuevas capacidades, a través de nuevos conocimientos, y puede también perderlas, a través de un proceso de obsolescencia. Caben diversos tipos de formación (Lattmann, García Echevarría, 1992): a) Formación básica. A través de ella se adquiere el conocimiento para el ejercicio de la profesión o de ciertas funciones. b) El perfeccionamiento en la formación, por el que se adquiere capacidad para llevar a cabo nuevas exigencias que se plantean, debido a los cambios o a las innovaciones tecnológicas. c) Desarrollo formativo, en el que se adquieren nuevos conocimientos para la asunción de nuevas tareas en el proceso de formación dentro de la organización. Esto requiere la existencia de una política de formación con sus exigencias y responsabilidades, acorde con las necesidades específicas de la empresa. «El conocimiento es información que cambia algo o alguien, sea convirtiéndose en base para la acción o bien haciendo a un individuo capaz de una acción diferente y más efectiva» (Drucker). En última instancia, la formación debe facilitar todo un proceso de aprendizaje, unido, en ocasiones, a cambios en el comportamiento. La relación entre el aprendizaje y el puesto de trabajo ha de percibirse con claridad, si se desea evitar un obstáculo del proceso mismo. Cualquier organización debe renovar su capital humano y mejorarlo de manera constante. Es también la única manera de preparar a su gente para el futuro. El recurso económico básico, «el medio de producción», ya no es el capital ni los recursos naturales, ni la «mano de obra. Es y será el saber... Tanto la productividad como la innovación proceden de la aplicación del saber al trabajo» (Drucker, 1993). Es el recurso más significativo de forma que, posiblemente en breve tiempo, contemplaremos cómo la relación laboral supondrá el compromiso de facilitar la formación y de formarse. De otro modo, peligra la empresa y el propio progreso social. En un hospital, todo esto es particularmente claro. Porque es una empresa basada en el conocimiento, compuesta por un gran número de especialistas que dirigen su propia eficacia. La propia índole de su
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trabajo exige una permanente disposición de aprendizaje y de mejora a través del cambio. El desarrollo y la formación se han de llevar a cabo en todos los niveles. Es el único modo de que el hospital esté preparado para el cambio constante y la innovación. Cualquiera que posea unos conocimientos debe asumir que en unos pocos años tiene que adquirir otros distintos. La formación, la motivación y el perfeccionamiento son prioridades absolutas. Dada la inequívoca necesidad de la formación constante en el ámbito hospitalario, hay dos cuestiones que se plantean necesariamente: qué nivel de recursos deben destinarse a esta función y cuáles son los mecanismos para medir la eficacia de la formación adquirida. Sobre los recursos destinados a la formación no existen más que cifras orientativas, fuera de toda norma establecida. En porcentaje de la masa salarial, los valores empíricos se sitúan entre el 1 y el 5 por 100, dependiendo del sector y del nivel jerárquico (Kressler, 1995). En la mayoría de los hospitales, quizá con algunas excepciones, el porcentaje que se destina es muy inferior y sólo en el caso de los médicos puede alcanzar el 1 por 100 de los gastos de formación en algunos hospitales. Por otro lado, para medir el resultado de la formación hay que tener en cuenta los distintos tipos de formación, porque pueden referirse al campo del conocimiento y de las destrezas o bien al del comportamiento (Kressler, 1995). La formación destinada al conocimiento técnico-científico y a determinadas destrezas es relativamente fácil de medir por sus resultados: nuevas líneas de investigación, publicaciones científicas, desarrollo de nuevas técnicas, etc. Y esto es así tanto para los médicos de un hospital, que requieren una formacion continua, como para el Departamento de Enfermería y otros sectores que desarrollan un trabajo técnico. Resulta más difícil de medir la formación que se destina a mejoras en el comportamiento. Con frecuencia, sus efectos no se notan a corto plazo, pero configuran un «estilo», «un modo de hacer» que arraigan en la cultura del hospital. Contrariamente a lo que puede pensarse, esta formación adquiere una gran importancia en el hospital, porque cada enfermo tiene derecho a un trato de calidad —científico, técnico y humano— y dado el estrecho contacto que se establece con distinto personal (médicos, enfermeras, auxiliares, sanitarios, etc.) éste necesita adquirir un estándar en su comportamiento. El hospital que no se preocupa de mejorar constantemente la
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competencia de sus profesionales destruye poco a poco su capital intelectual y las aptitudes humanas de sus componentes.
ÉNFASIS EN EL PERSONAL El primer «mercado» que debe ser conquistado por los responsables de un hospital es el que está formado por su propio personal. La gran mayoría del personal de un hospital tiene relación con los pacientes y, en la medida en que se sientan identificados y comprometidos con los objetivos de la institución, será más fácil que se alcancen éstos. Una buena gestión de personal consiste: a) En tratar bien (dignamente) a las personas y pedirles que destaquen. b) En hacer que las cosas funcionen. Todo esto requiere un comportamiento de calidad del hombre medio. Debe conocer y compartir los objetivos generales y participar, cada cual en su ámbito, en su consecución. Dentro de un hospital tiene una gran importancia —sin que ello suponga infravalorar otros sectores— el cuerpo facultativo, que ha de sentirse aleccionado e impulsado en la línea del progreso científico-profesional. Ha de participar y colaborar en el establecimiento de los objetivos, de los que va a ser protagonista directo. Se hace necesario un acuerdo, en la toma de muchas decisiones, entre médicos y gestores. Definir correctamente la división de autoridad y responsabilidades entre unos y otros. Es lo que podría llamarse gobierno compartido. Se ha extendido un cierto equívoco entre el papel de unos y otros: — Al médico le estaría reservado el papel de defender al paciente, al hombre. — Al gestor, sin embargo, se le reserva la elección entre los que deben vivir y los que deben morir por imperativos de la limitación de recursos. Pueden y deben entenderse, estableciendo los límites de sus respectivas competencias. No puede olvidarse que el médico desempeña un papel decisivo en el hospital. Cualquier política de gestión ha de contar con este hecho insoslayable. El médico no es ajeno a los incentivos de carácter económico, pero me atrevo a afirmar que, quizá de manera más sobresaliente que
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en otras profesiones, es más sensible, si cabe, a los imperativos científicos de mejora profesional: facilitarles la oportunidad de una constante mejora. El progreso es la conjunción de la libertad y el deseo esforzado de alcanzar más. Esto se puede lograr por medio de un clima determinado, cuando al personal se le considera como fuente de calidad e incremento de productividad (cada persona es una fuente de ideas, no simplemente un par de manos). El éxito o el fracaso de una institución puede residir, en ocasiones, en que haya o no sabido aprovechar las grandes energías y aptitudes de su personal. Para ello, entre otros medios, deberá: a) Hacerle partícipe de unos «valores dominantes» e inculcarle constantemente a todos los niveles. Por ejemplo, la calidad asistencial y cuáles son sus manifestaciones más sobresalientes; el enfermo es lo primero; el hospital lo sacamos adelante entre todos, etc. b) Información a todos los empleados del hospital. Esto proporciona a las personas un sentido específico de cuál es su papel en la organización. Cada persona conoce lo que se espera de ella. Existen, además, otros aspectos importantes que denotan el auténtico énfasis en el personal: a) Política de contratación del personal — Facultativo. — De enfermería. — Servicios generales, etc. Los principales y más importantes clientes de un hospital y de toda organización son su propio personal. Un hospital debe atraer de modo especial a los buenos médicos, retenerlos, mostrarles su reconocimiento, motivarlos y poner los medios para que se sientan satisfechos. b ) Política de formación del personal — Mejora del nivel técnico. — Formación en actitudes para mejora del nivel humano. — Atención personal. c) Política de incentivos, de modo especial en la capacitación profesional, sin excluir los económicos. Las relaciones con los médicos, especialmente, requieren mucho tiempo. Deben saber qué se espera de ellos y por qué. Necesitan información y discutirla para identificarse con aquello que se espera de
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ellos. El intercambio de opiniones, y no la imposición, es absolutamente necesario. Pensar con ellos lo que deben hacer y los motivos. De otro modo, pierden el entusiasmo. El otro gran sector del personal de un hospital, por su importancia, está constituido por las enfermeras. Realizan un trabajo no sólo complementario al de los médicos, sino que tiene su propio contenido profesional y autonomía de realización. Basta decir que, en un hospital, los enfermos ingresados dependen, casi las veinticuatro horas del día, de la enfermera. Sin embargo, es bien patente que, desde hace unos años, la enfermera padece una crisis a nivel general en relación con distintos aspectos del trabajo que desarrolla: turnos de trabajo, nivel retributivo, reconocimiento social, posibilidad de promoción y de formación, aumento de la calidad de los cuidados, etc. (Tabla 12.1). GESTIÓN DE LOS DEPARTAMENTOS Cuando se oye hablar de gestión se tiende a pensar en los negocios. Sin embargo, es aplicable a todas las organizaciones, «sea cual sea su misión específica; es el órgano genérico de la sociedad del saber» (Drucker, 1993). La función de la organización es la de hacer productivo el conocimiento y, especialmente en un hospital, sólo se consigue con el trabajo en equipo, en el que participan otros especialistas. Cada uno de ellos, aisladamente —piénsese en un radiólogo, un anestesista o un neurocirujano—, no consigue resultados, pero lo que cada uno de ellos hace mantiene una relación directa con lo que se pretende: la curación del enfermo. Hasta hace todavía poco tiempo, los directores de los departamentos de un hospital —y en mayor medida si era un hospital docente— se dedicaban, en su función, a impulsar el trabajo diario de la asistencia y la investigación con la docencia. El proyecto científico del departamento ocupaba todo el tiempo y, en términos generales, la dirección de un departamento ha sido sinónimo de prestigio personal, de jerarquía y de poder, además de un cargo vitalicio. Las nuevas circunstancias de esos mismos hospitales obligan a replantearse esa función y se tiende a que asuman las responsabilidades de una auténtica «gestión» en todas sus vertientes: organización, planificación, motivación, evaluación, etc. Por otro lado, tienen que gestionar los recursos económicos asignados al departamento, con un presupuesto y estableciendo prioridades. Son los responsables del rendimiento de las personas que tienen asignadas.
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Tabla 12.1 Situación y actitudes del personal de enfermería de Euskadi. Encuesta Necesidad de cambio en aspectos laborales (1994) Edad
Sexo
Total
Menos de 30
De 30 a 39
De 40 a 49
De 50 a 59
60 y más
Mujer
Hombre
1.655
307
785
303
135
124
1.416
239
42,3 28,4 13,1 16,2
43,0 37,4 16,1 3,0
48,9 29,8 12,2 9,2
39,3 25,6 13,4 21,7
26,1 17,8 6,6 49,5
24,2 15,5 16,6 43,7
44,6 27,8 11,7 15,9
29,2 31,4 21,3 18,2
49,9 35,4 5,6 9,1
44,0 43,0 9,1 3,8
53,0 38,2 4,3 4,5
50,0 32,0 7,3 10,7
46,7 19,3 2,8 31,3
48,3 24,8 3,3 23,6
49,0 35,4 6,0 9,6
55,3 35,7 2,5 6,5
46,9 35,2 7,1 10,8
42,4 44,3 8,3 4,9
51,2 36,3 5,7 6,9
47,3 32,0 7,5 13,3
40,9 19,6 9,1 30,4
36,6 31,1 10,0 22,3
46,8 35,0 7,4 10,8
47,4 36,4 5,3 10,9
67,4 24,5 2,4 5,7
76,9 20,7 1,0 1,4
70,3 24,7 1,9 3,2
64,6 26,7 2,5 6,2
61,9 21,0 2,6 14,5
38,9 30,6 8,3 22,1
69,0 23,7 2,0 5,2
58,1 28,9 4,1 8,8
61,8 26,5 3,5 8,3
68,0 28,6 1,5 1,9
67,8 24,5 3,0 4,7
53,5 31,2 6,1 9,2
51,9 16,8 7,9 23,3
39,6 32,5 — 27,8
62,8 26,2 3,4 7,6
55,8 28,4 3,9 12,0
51,1 41,4 5,8 1,6
50,4 36,5 7,9 5,2
55,1 30,4 5,9 8,6
41,3 29,8 3,9 25,2
38,4 34,6 2,4 24,6
51,8 34,7 5,8 7,6
37,8 40,6 9,3 12,2
Opiniones
Turnos de trabajo Muy necesario Bastante necesario Poco y nada necesario NS/NC Nivel retributivo Muy necesario Bastante necesario Poco y nada necesario NS/NC Autonomía en el trabajo Muy necesario Bastante necesario Poco y nada necesario NS/NC Posibilidad de formación Muy necesario Bastante necesario Poco y nada necesario NS/NC Posibilidad de promoción Muy necesario Bastante necesario Poco y nada necesario NS/NC
Aumento de calidad de cuidados Muy necesario Bastante necesario Poco y nada necesario NS/NC
49,8 35,6 6,4 8,3
Promovido por la A.C. Enfermería del País Vasco.
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Además, «el uso del estatus como símbolo anejo al poder y al prestigio personal, debe ser sustituido por un concepto de mera posición administrativa, en vistas a la eficacia del funcionamiento» (Llano). La nueva configuración de la realidad hospitalaria ha puesto de manifiesto que «no basta tener un conocimiento profundo y exhaustivo de la profesión o la especialidad para dirigir un departamento sino que, además, se requieren conocimientos sobre gestión. El director de departamento se mueve entre fuerzas distintas» (De Kelety 1991): a) Por un lado, su propia independencia como profesional de la medicina, a la que inevitablemente se añaden tareas administrativas propias del cargo que ostenta. b) Por otro lado, se espera de él que se responsabilice de la buena gestión del departamento, que incluye el deber de hacer compatibles los intereses legítimos de cada componente del equipo, con los de la organización en su conjunto. Es la armonía entre objetivos. El director del departamento añade previsión, orden, propósitos, integración del esfuerzo y efectividad a las aportaciones de los demás. Ése es el mejor uso de la palabra «gestión» (Mintzberg, 1983). Es el responsable de crear un todo mayor que la suma de sus partes. La adopción de decisiones ha de ser compartida por el resto de los componentes del departamento. Las personas que utilizan el conocimiento en su trabajo, como sucede en un hospital, han de ser capaces de desempeñar un papel activo e inteligente en la toma de decisiones. Las buenas relaciones humanas, que son siempre productivas, han de fomentar algunos requerimientos básicos (Drucker, 1989): — La comunicación entre los integrantes del equipo. — El trabajo en equipo, indispensable en la consecución del objetivo común: diagnóstico y tratamiento del enfermo. — El autodesarrollo individual, que responde a la contribución de cada uno al funcionamiento de la organización. — El desarrollo de los demás, que establece normas respondiendo a las necesidades del trabajo. La creciente especialización de los distintos componentes de los servicios hospitalarios es bien patente con la aparición de las modernas tecnologías. Todo departamento ha de incorporar tres prácticas significativas: — Mejorar continuamente lo que hace, fomentando un organizado autoperfeccionamiento. Éste es un factor de satisfacción relevante.
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— Desarrollar nuevas aplicaciones a partir de sus propios éxitos. — Aprender a innovar. Es decir, tiene que incorporar la gestión del cambio. De lo contrario pierde capacidad de funcionamiento y la aptitud para atraer y conservar a los especialistas. Un departamento debe estar organizado, algo que es cada vez más patente, como un equipo de asociados, más que por relaciones de jefe y subordinados. Al estar compuesto por especialistas, donde ningún saber posee un rango superior a otro, tiene que ser una organización de colegas, con un razonable grado de descentralización.
LA CARRERA PROFESIONAL La carrera profesional es el programa que viene a definir el recorrido del desarrollo personal dentro de la empresa. Es ésta una necesidad claramente percibida por los profesionales sanitarios que trabajan en un hospital. La concepción del profesional liberal de la medicina, que ha prevalecido durante muchos años, ha dado paso en las dos últimas décadas al profesional funcionario o contratado y ha nacido lo que Mintzberg ha denominado «una nueva burocracia profesional». Afecta de modo predominante a los médicos, pero los profesionales de la enfermería muestran el mismo grado de insatisfacción por la falta de perspectivas futuras y por los cambios que se han dado en el ejercicio de su trabajo. En el periodo industrial, los empleados se centraban en el trabajo más que en la carrera. La retribución, la seguridad y las prestaciones sociales centraban el horizonte de sus aspiraciones. El trabajo exigía, en general, escasos conocimientos y era mayoritariamente repetitivo y los ascensos eran jerárquicos. La necesidad de una mayor especialización y conocimientos para desempeñar un trabajo —algo claramente patente en los hospitales— ha roto con los esquemas anteriores. «El desarrollo de la carrera se considera un proceso a largo plazo en el que se dan de continuo autoevaluación, educación, formación, adquisición de experiencia laboral según se trabaja y cambio de nuevos puestos de trabajo» (Kravetz). En las empresas tradicionales, el desarrollo de la carrera profesional se ha basado en los movimientos dentro del trabajo, por el sistema de ascenso y promoción. Muchos estaban en condiciones de prever que, al cabo de cierto número de años, podrían alcanzar determinada posición dentro de la empresa. La desventaja de este sistema, «vía escalafón», es que resulta insatisfactorio para muchos y, también, muy len-
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GESTIÓN SANITARIA
to. Además, quienes no han encajado bien en su puesto de trabajo, pueden tener dificultades para encontrar otro. El desarrollo de las personas, en la época actual, ya no es una responsabilidad exclusiva del interesado o algo que se deja al azar de las circunstancias. «Las organizaciones se han hecho cargo de la promoción profesional y humana de conformidad con quienes trabajan en ellas, de manera sistemática y programada» (Llano, 1991). La carrera profesional debe estar en relación a las necesidades específicas que deben ser satisfechas, para sentirse integrado en la organización. Drucker las clasifica en cinco: a) Debe ser un profesional y, sin embargo, hacer una contribución a la empresa, saber que la hace y en qué consiste. b) Debe tener oportunidades de ascender como profesional, como empleado y como colaborador individual. c) Debe tener incentivos financieros para sus realizaciones sobresalientes y la mayor contribución como colaborador individual. d) Su tarea debe ser la de un profesional. e) Necesita reconocimiento profesional, tanto dentro de la empresa como en la comunidad. En última instancia, la carrera profesional debe ser reflejo claro de la posibilidad personal de cambio, con la fijación de metas, expectativas de lograrlas y evaluación de resultados. Las finalidades básicas de la empresa han de hacer posible el cumplimiento del proyecto personal de sus hombres que decide su futuro en tres órdenes (Llano, 1991): — En el orden del tener: qué bienes ha de poseer. — En el orden de hacer: determina lo que hará. — En el orden del saber: cómo quiere que sea el futuro. La capacidad creadora del hombre queda así resaltada en (García Echevarría, 1993): — La libertad para resolver y diseñar sus problemas. — No admitir la igualdad como principio, sino asumir la aportación del hombre en la desigualdad. — El éxito compartido. Si el resto del grupo de referencia participa, genera una dinámica organizativa que origina nuevas posibilidades. — Definir los valores que deben ser alcanzados. Las personas disponen de capacidades para establecer nuevos modos de asignar recursos y de encontrar soluciones a los problemas. En definitiva, para innovar productos y procesos.
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Médico especialista
Médico adjunto
Consultor
Consultor clínico
Acceso automático, después de tres años como médico especialista. Un 10 por 100 más de retribución a la del médico especialista del tercer año
– Cinco años como adjunto – Concurso de méritos. Presentación de memoria
– Dos vías: 15 años como consultor – 5 años como consultor y méritos
Hospitalaria
– Un año como consultor
– Un año como consultor – Baremo y memoria organizativa
– Director de Área responsable de Medicina de Familia o Pediatría.
– Director zona un periodo
Grupo de Directores de Unidad – Director de Unidad un periodo – Director de Zona – Baremo y memoria Grupo de Directores de Zona organizativa
– Director de Unidad
Centro de Salud
Extrahospitalaria
– Director de Unidad
– Jefe de Servicio
– Jefe de Departamento
Esquema de carrera profesional, presentado por un Sindicato Médico. Como puede observarse, se estructura en tres secciones: la carrera administrativa, para la que previamente debe adquirirse un determinado nivel en la carrera profesional y la carrera mixta.
– Tres años como consultor – Haber realizado cursos de gestión – Concurso oposición
– Director médico – Director asistencia primaria
Carrera administrativa
Carrera profesional
Tabla 12.2
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Hay quienes consideran, sin embargo, como Charles Handy, «que una carrera profesional es un concepto medieval, cosas de los años setenta». Las organizaciones de todo tipo —según Handy— están sometidas a fuertes presiones para que aumenten sus resultados y su eficacia; por eso, sus métodos y sus necesidades de personal son completamente diferentes. Cada vez se requerirá más gente inteligente ocupada en información e ideas. (Véase en la Tabla 12.2 un esquema de carrera profesional.) Posiblemente, la verdadera carrera profesional a la que aspiran la mayoría de los que trabajan en un hospital radica en las oportunidades que se les ofrece para una mejora constante de su profesión, a través del conocimiento. La facilidad para acceder a nuevas técnicas de aprender e investigar, y el tiempo para el estudio, estimulan la consecución de objetivos individuales, capaces de generar un valor añadido. Cada persona debe encontrar facilidades para recorrer su camino particular en las expectativas que se ha forjado, dentro de los objetivos institucionales del hospital. BIBLIOGRAFÍA DE KELETY A. La evolución de la organización sanitaria y sus repercusiones en los procesos de formación de mandos intermedios. Todo Hospital, 1991, Marzo 1991. DRUCKER P. Las nuevas realidades. DRUCKER P. La sociedad procapitalista. Apóstrofe, 1993. DRUCKER P. El ejecutivo eficaz. Buenos Aires, Edhasa, 1989. DRUCKER P. La gerencia de empresas. Madrid, Edhasa, 1979. FIGUEROLA J. La formación del capital humano. Madrid, CECA, 1971. GARCÍA ECHEVARRÍA S. La ética en las instituciones económicas y sociales. Estudios sobre la Encíclica “Sollicitudo Rei Socialis”. Unión Editorial. HANDY CH. The age of unreason. Harvard Bussiness School Press. KRAVETZ D. La revolución de los recursos humanos. Aedipe. Bilbao, Deusto, 1990. LATTMANN, GARCÍA ECHEVARRÍA S. Management de los recursos humanos en la empresa. Madrid, Díaz de Santos, 1992. LLANO C. Análisis de la acción directiva. Ed. Limusa, 1982. LLANO C. El empresario y su mundo. México, McGraw Hill, 1991 MASLOW AH. Motivation and personality. New York, Harper & Row, 1954. MINTZBERG H. La naturaleza del trabajo directivo, Barcelona, Ariel, 1983. PÉREZ LÓPEZ JUAN A. Fundamentos de la dirección de empresas. Madrid, Rialp, 1993.
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INTRODUCCIÓN
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13 El marketing hospitalario
LA COMERCIALIZACIÓN DE LOS SERVICIOS Las empresas de servicios —y la asistencia sanitaria lo es— han quedado, en la práctica, en segundo término, a la hora de aplicar técnicas que respondan a la necesidad de adaptarse al mercado. La compra de un «servicio» establece una peculiar relación comercial, muy distinta de la que viene dada por la adquisición de algo «físico y tangible». En este último caso, en primer lugar se da la fabricación, después la compra y, por último, el consumo. Mientras que en un servicio lo primero es la compra, seguida de la producción y el consumo que se dan simultáneamente. Los productos tangibles pueden ser experimentados antes de su compra; se puede oler un perfume, probar la conducción de un coche, etcétera. Los productos intangibles —consultoría, asistencia sanitaria, seguros, educación, reparaciones, etc.— rara vez pueden ser experimentados o probados antes de su compra (Levitt, 1986). El riesgo en la compra de un servicio es obviamente mayor, puesto que se adquiere algo que todavía no existe y que acabará siendo el resultado de la relación entre el cliente y el prestatario del servicio. ¿En qué se diferencia la oferta de servicios de la de bienes materiales? La oferta de los servicios es una oferta intangible Se vende una «experiencia» y, por tanto, su contenido variará en función de las expectativas de cada usuario. Un paciente, por ejemplo, 277
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GESTIÓN SANITARIA
Tabla 13.1 Diferencias entre bienes y servicios Bienes
Servicios
– Tangible – Almacenable – Puede ser manufacturado por una firma y comercializado por otra – Estandarizable
– Intangible – Perecedero – Inseparable – Variable
no puede comprobar los resultados de una determinada intervención quirúrgica, hasta que se lleve a efecto. Esto dificulta la comunicación de las ventajas que conlleva la oferta y la idea que el cliente potencial pueda formarse para tener expectativas realistas. No obstante, influyen en la «confianza» del cliente determinadas manifestaciones exter nas visibles: la imagen, las instalaciones, la apariencia del personal, el precio, etc. La intangibilidad de los servicios hace muy difícil la promoción. Existen tres caminos posibles (Evans, Berman, 1987): a) Desarrollar una representación tangible del servicio. Por ejemplo, una tarjeta de crédito. b) Asociar la intangibilidad del servicio con un objeto tangible, que pueda ser más fácilmente percibido por el cliente. c) Enfocar adecuadamente la relación entre el vendedor y el cliente. Inseparable La prestación del servicio pone en relación directa al cliente con la entidad que lo presta. La producción y el consumo se originan simultáneamente. Debido a ello, se personaliza el intercambio y se facilita la lealtad (la repetición de la compra). Al mismo tiempo, es una limitación al número de personas que pueden recibir un determinado servicio. El cliente participa activamente en su proceso de producción. Se personaliza el intercambio. Variable En función de quién sea el que suministre un servicio, su calidad resulta altamente variable. En el entorno de los servicios sanitarios son
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diversos los estamentos que influyen en el carácter variable de los cuidados que se prestan por parte de los médicos, enfermeras, auxiliares, etc. La participación en la producción y las diferencias de comportamiento de los clientes nos indican la dificultad para que, en los servicios, pueda ofrecerse un nivel estándar de calidad. Perecedero Los servicios no pueden ser almacenados. Es indudable que, con esta premisa, si la demanda fluctúa de modo significativo, la organización tendrá problemas de diversa índole. Todas estas características son aplicables a las organizaciones sanitarias en mayor medida, si cabe, puesto que la «relación personal» se hace todavía más intensa. EL MARKETING EN LAS EMPRESAS DE SERVICIOS No es infrecuente que se piense que la función primaria del marketing es estimular la demanda y que, en este sentido, se equipare al proceso de venta. Sin embargo, lo más importante del marketing no es vender. Tampoco puede confundirse con el proceso propio de anunciar, promocionar o incrementar las relaciones públicas. De hecho, muchos consumidores asocian la idea de marketing con la de un intruso en la vida privada que manipula el mercado para vender productos que no se necesitan. Naturalmente, son connotaciones negativas, al considerar al cliente como una víctima de ventas engañosas. Pero nada de esto puede incluirse en el contenido de lo que es el marketing, aunque son situaciones que pueden suceder. El marketing es, sin embargo, tan antiguo como la civilización misma y ha evolucionado del simple trueque y la pura venta a una disciplina que se propone orientar toda la organización —cualquiera que sea su naturaleza— hacia las necesidades y deseos del mercado al que busca servir. Una verdadera comprensión de la función del marketing en una empresa se mostrará de acuerdo con Peter Drucker, cuando afirma que «el objetivo del marketing es hacer la venta superflua». El concepto de marketing ha evolucionado en los últimos años. Y se afirma como una metodología aplicable a cualquier tipo de empresa —pública o privada, con ánimo de lucro o sin él—- en la medida en que comprenda que su supervivencia y desarrollo dependen de las correctas relaciones que sea capaz de establecer con su mercado.
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Las empresas que mejor se adapten a la demanda, que satisfagan más adecuadamente las necesidades de sus clientes, sobrevivirán a los vaivenes de los cambios. Las demás no podrán hacer frente al futuro. Esto se puede igualmente afirmar de los hospitales que, en no pocos aspectos, son equiparables a cualquier otra empresa. Sobrevivir y tener éxito es adecuarse al cambio, conocer el mercado, atraer recursos, convertirlos en productos, servicios e ideas y distribuirlos entre sus clientes. El concepto central del marketing es el intercambio, ofrecer un valor a cambio de otro. «Es la gestión de los intercambios». Es un sistema que puede ayudar a las empresas a hacer el máximo uso de sus recursos, puesto que suministra una plataforma para el desarrollo y extensión de las relaciones con todo el personal y con sus distintos mercados. Suministra, por tanto, la estructura para examinar, predecir y administrar tales relaciones de intercambio para beneficio de todos. Cada uno de los componentes con los que se efectúa ese intercambio —personal de la empresa, diversos mercados, etc.— puede ser identificado y examinado. Muchas herramientas básicas del marketing utilizadas por las empresas, como las publicaciones, relaciones públicas, investigación, etcétera, generalmente se han desarrollado sin la necesaria coordinación que une esfuerzos y directrices. En definitiva, el marketing de una organización tiene como tarea analizar, planificar, poner en práctica y controlar con los resultados los objetivos de los intercambios en sus respectivos mercados. Toda empresa posee una idea —un objetivo— del nivel deseado de transacciones con el mercado al que sirve. En un momento determinado, la demanda puede situarse por debajo, ser igual o estar por encima del nivel deseado. Para cada una de esas situaciones —demanda negativa, demanda latente, demanda irregular, exceso de demanda, etc.—- ha de tener una respuesta de análisis, de planificación y de implementación, para restablecer con el mercado las relaciones de intercambio deseadas. El papel del marketing como un conjunto de técnicas al servicio de la empresa —cualquiera que sea su naturaleza— se considera completamente indispensable. De hecho, se ha dado una evolución histórica, de acuerdo con las siguientes fases y períodos: Entre 1870-1930. Enfoque hacia el producto Lo importante en esta etapa es producir, sin que se preste atención alguna a los gustos ni a la satisfacción del cliente.
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Entre 1930-1950. Enfoque hacia las ventas Dirigida a convencer al cliente para que compre el producto, sin averiguar sus gustos ni sus preferencias. A partir de 1950. Enfoque hacia el cliente Se utiliza el marketing para investigar los gustos y necesidades del cliente. Éste es el genuino sentido del marketing: orientar toda la organización hacia las necesidades y deseos del mercado al que busca «servir». Los primeros libros publicados sobre marketing de los servicios fueron en 1972 y 1974 por A. Wilson y J. R. Rathwell, respectivamente.
EL MARKETING DE LO INTANGIBLE EN LOS SERVICIOS Cuando se desea comprar un coche, el cliente tiene la oportunidad de apreciar algunas de sus características: tamaño, potencia, marca, color, etc. Puede verlo y tocarlo. Es algo tangible. Si un enfermo acude a un hospital porque no se encuentra bien y desea que le vea un médico, nada de lo anterior puede realizar, antes de comprobar el nivel de atención que le van a prestar y, menos aún, la calidad asistencial que recibirá. Es intangible y, por eso mismo, el riesgo que asume un comprador de servicios es mayor que el de un comprador de productos. Difícilmente puede probarse, antes de efectuar su compra o de adquirirla. Posiblemente, T. Levitt (1986) es el que con mayor profundidad ha estudiado y caracterizado las diferencias y semejanzas entre los «tangibles» e «intangibles», terminología que le parece más correcta y aconsejable que la de «bienes» y «servicios». El marketing, cuando se trata de intangibles, debe suministrar elementos tangibles que muestren la naturaleza y calidad del servicio que, en sí mismo, se manifiesta como una incertidumbre. El hall de un hospital, la limpieza de sus pasillos, el uniforme del personal, la simpatía con que se le recibe en el Servicio de Admisión, son elementos tangibles de la asistencia que espera recibir el paciente. Las primeras impresiones son el exponente inicial de un cierto grado de satisfacción. La mejor publicidad de hacer tangible un servicio es el personal de contacto: el elemento humano. El paciente juzgará, muchas veces, la asistencia que se le presta, por el médico y el resto del personal que le atiende. Y, en menor medida, porque lo ignora, por las exploraciones médico-técnicas que le aplican.
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Por otro lado, un servicio posee una «multiplicidad de atributos en el seno de una misma oferta» (Flipo, 1989). Para gestionar adecuadamente el servicio es necesario conocer las características de esos atributos que satisfacen al cliente. La mayoría de las personas, cuando van a un hospital, tienen una idea preconcebida de lo que se van a encontrar. Esperan incluso «el olor a medicina» (como en las estaciones de tren el «olor a grasa») en los pasillos y demás dependencias. Por eso, sorprende favorablemente cuando eso no sucede y sus expectativas sufren un cambio al encontrarse con una decoración alegre, salas de espera cómodas, trato personalizado, etc. Son, sin duda, manifestaciones tangibles de un servicio que es intangible en su esencia. «Es muy importante para una empresa de servicios hacer una distinción muy clara entre la “oferta” y “el soporte de la oferta”: la oferta es el servicio que la empresa pone en el mercado; el soporte de la oferta son los elementos de servucción que controla, el soporte físico y el personal en contacto» (Eiglier, Langeard, 1991).
PRODUCTO-SERVICIO EN EL HOSPITAL Nadie pone en duda que la asistencia sanitaria pertenece al sector de servicios. Es un bien intangible, por su propia naturaleza, el que se ofrece. El consumo va inexorablemente unido a la producción y el paciente únicamente puede comprobar la calidad de lo que se ofrece (sólo en sus manifestaciones visibles y externas) cuando es atendido por el médico, la enfermera, etc. Sin embargo, puede también contemplarse la asistencia sanitaria que se presta en un hospital formando parte de un sistema de producción, en el que se oferta un «producto», aunque sea único y diferenciado para cada enfermo. Estrictamente hablando, tendríamos tantos productos como pacientes. Se puede hablar, en este sentido, de una «ambivalencia producto-servicio» (Flipo, 1989), en la que podrá llegar a separarse lo que es un «producto» de lo que es un «servicio» dentro de un mismo proceso y con el mismo paciente, aunque de ordinario se entremezclan ambos. Por ejemplo, la primera entrevista con el médico, en la que éste realiza la historia clínica por medio de una conversación con el paciente, es manifiestamente un servicio; si, después, el médico solicita que se le haga una radiografía, una prueba de esfuerzo y unos análisis, son «productos» más fácilmente medibles en su calidad técnica y su eficacia.
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De ahí quienes opinan que existe una escasa diferencia, cuando se trata de su comercialización, entre los productos y los servicios. Para Levitt, todo el mundo está en los servicios y habla de la escasa utilidad de distinguir a las empresas por lo que venden, sean bienes o servicios, y prefiere utilizar la teminología entre «tangibles» e «intangibles». «En el mercado, se venden intangibles, sea cual fuere el producto que sale de la fábrica». La diferencia entre un producto y un servicio, de hecho, es una cuestión del grado de intangibilidad, de estandarización del servicio o el nivel de implicación del cliente en la producción del mismo. Una de las muchas clasificaciones que se han realizado para diferenciar los productos de los servicios, según los distintos parámetros contemplados, es la que nos ofrece R.B. Chase (1978), teniendo en cuenta el nivel de contacto con el cliente, de modo que cuanto más débil sea éste, más facilidad se tiene para estandarizar la producción y controlar la calidad (Tabla 13.2). Tabla 13.2
Contacto elevado
Contacto débil
– Hospitales – Hoteles – Transporte público – Restaurantes – Escuelas – Servicios personales – Servicio mezclado – Agencias: bancos, inmobiliarias – Correos – Empresas de informática – Cuasi manufactura – Sedes de bancos, inmobiliarias, Administración del Estado, etc. – Manufactura – Bienes duraderos, de consumo, servicios, química, etc.
Las relaciones entre las empresas de servicios y los clientes no han sido nunca fáciles por la propia complejidad que entrañan. Las empresas desearían reducir lo más posible el papel de los clientes, dominando la situación. Ésta es una circunstancia que se ha dado y todavía con-
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tinúa en gran medida en la asistencia sanitaria, sobre todo por la falta de elección de médico y hospital (en los países altamente socializados con una sanidad pública predominante), por la urgencia y también, predominantemente, por el desconocimiento que tiene el paciente de la medicina. En los últimos años, los pacientes se han hecho más exigentes, solicitando mayor información y adquiriendo más protagonismo en las decisiones terapéuticas, de manera especial en los casos graves. Desde otra perspectiva, esa clasificación puede establecerse teniendo en cuenta el grado de participación del cliente. No todas las empresas de servicios son iguales ni participan de la misma cultura. El siguiente eje de coordenadas muestra las diversas relaciones que pueden darse entre el grado de implicación del personal de contacto y el nivel de participación del cliente (Tabla 13.3). Tabla 13.3 Nivel alto de participación del cliente
IV
I
Nivel alto de implicación del personal de contacto
Nivel bajo de implicación del personal de contacto III
II
Nivel bajo de participación del cliente Fuente: Eiglier P, Langeard E. Servucción. El marketing de los servicios, México, McGraw-Hill, 1991, pág. 34.
El hospital podrá situarse en el cuadrante III, pero parece claro que en los últimos años se está desplazando al cuadrante IV, puesto que está exigiendo una mayor participación, incluso en determinadas decisiones.
EL MARKETING EN LA ASISTENCIA SANITARIA Si centramos nuestra atención en la asistencia que prestan las instituciones sanitarias, vemos que el servicio que ofrecen tiene algunas ca-
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racterísticas singulares, que las distinguen de las empresas industriales y comerciales: a) Existen regulaciones de precios por parte de la autoridad pública. Además, muchos hospitales, dependientes de esta misma autoridad, no tienen la independencia necesaria para establecer objetivos determinados y los medios para conseguirlo. b) Se da una ignorancia y, con frecuencia, despreocupación o menor sensibilidad del usuario por los precios. Se debe a que los servicios que recibe son reembolsados por terceras entidades: seguridad social, compañías de seguro, etc. c) Las instituciones sanitarias pueden llegar a tener el poder compartido entre el personal clínico (como los médicos y enfermeras) y el personal administrativo. Esta dicotomía puede originar problemas a la hora de establecer determinadas estrategias o políticas de marketing. d) El cuidado de la salud, como un derecho propio de la dignidad humana, tiene indudables implicaciones éticas, que no se dan en otros servicios o productos. El marketing sanitario tiene para muchos, entre ellos no pocos profesionales de la sanidad, connotaciones perturbadoras, sin duda porque consideran que la actividad sanitaria —incluso por razones éticas— debe mantenerse al margen de las estrictas relaciones del mercado y porque piensan que el marketing es más bien una actividad propia de las empresas comerciales e industriales con ánimo de lucro. Vender para ganar más. De hecho, la oposición a la publicidad directa que hacen algunos hospitales en determinados países ha partido casi siempre de los propios médicos y no de los usuarios. Se afirma también que el marketing puede crear una demanda de salud innecesaria, teniendo en cuenta, sobre todo, que el precio no es un factor regulador de esta demanda. Sin embargo, no son pocos los directivos de hospitales que, en estos últimos años, se han visto en la necesidad de mantener viables sus organizaciones, ante los problemas recientes que han ido identificando. Y han visto en el marketing el instrumento adecuado para hacer frente a las dificultades. La escasez de recursos, la competencia y los cambios que se suscitan, son móviles que han obligado a las instituciones a tomar en cuenta este instrumento de gestión. Si el fin de una organización sanitaria es satisfacer las necesidades de los pacientes, todo lo que permita alcanzar y mejorar este objetivo, ha de utilizarse como un medio indispensable. El marketing trata precisamente de orientarse, en primer lugar, hacia los distintos
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grupos de personas de quienes depende la organización y, por tanto, los estudios que permiten medir e interpretar las necesidades, los deseos y las actitudes de esos grupos, facilitarán tal orientación. En sí mismo, un buen producto significa bien poco si no tiene clientes; y la calidad de un servicio no es lo que el fabricante pone en él, sino lo que el usuario aprovecha y debe pagar por esa ventaja. Un producto no tiene calidad porque sea difícil de producir y cueste mucho dinero... Los clientes pagan por las prestaciones que les proporciona, por el valor que tiene para ellos. Como afirma acertadamente T. Levitt (1986), «los clientes no compran cosas, compran soluciones a sus problemas». En definitiva, el concepto de marketing sugiere que cada uno de los componentes —personas, equipos u organización con quien se efectúa un intercambio— pueda ser identificado y analizado y que el propio intercambio pueda ser examinado. De ese modo se alcanzarán los objetivos de la organización, de modo más efectivo y eficiente. En los países con un alto grado de socialización de la medicina, entre los que se encuentra el nuestro, sólo se han dado tímidos intentos de utilización del marketing como instrumento de gestión eficaz para atraer a los pacientes, conocer sus necesidades y satisfacerlas. La propia estructura sanitaria de esos países dificulta una verdadera competencia, aunque este hecho no es indispensable para que el marketing, en su acepción más amplia, esté presente en el sistema sanitario. En nuestro país se puso en marcha el «Plan de humanización de la asistencia hospitalaria» que incluye, entre otros instrumentos, la «Carta de Derechos y Deberes del Paciente» y la «Comisión de Humanización de la Asistencia». No es difícil imaginar que la fuerza de estos instrumentos queda aminorada en la medida en que los pacientes no tienen capacidad de elección de hospital (véase modelo de Carta del Paciente). La gran competencia, sin embargo, existente en Estados Unidos, que se sitúa en el otro extremo, lleva a los hospitales a estar involucrados de modo creciente en actividades de marketing. El 85 por 100 de los más de 7.000 hospitales operan de modo independiente y más del 60 por 100 poseen un Departamento de Marketing o utilizan los servicios de una consultora externa con ese fin. Por ejemplo, el Fairview General Hospital, de Cleveland (EE.UU.), dirige un Centro de Educación de Salud y ofrece hasta 140 clases cada año al público en general; tiene como objetivo disminuir la ansiedad de la gente respecto a los hospitales.
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Carta del Paciente (Sistema Nacional de Salud Británico) 1. Respeto a la vida privada, a la dignidad y a las creencias religiosas y las costumbres culturales. 2. Medidas que garanticen que todas las personas, entre ellas las que necesitan cuidados especiales, puedan utilizar los servicios. 3. Servicio de información para los familiares y amigos del paciente. 4. Tiempo de espera hasta la llegada de una ambulancia: 14 minutos en las ciudades y 19 en las zonas rurales. 5. Tiempo de espera para el reconocimiento inicial en los servicios de urgencia: los pacientes deben ser examinados nada más llegar. 6. Tiempo de espera en los servicios de consulta externa: el paciente recibe cita para una hora señalada y debe ser atendido en un plazo que no exceda los 30 minutos. 7. Anulación de intervenciones quirúrgicas: las operaciones no deben anularse el mismo día en que el paciente debe ingresar en el hospital. 8. Cada paciente debe estar bajo la responsabilidad de una enfermera titulada, una comadrona o una enfermera social. 9. Altas hospitalarias: antes de conceder el alta, el personal sanitario debe tomar una decisión sobre la asistencia médico-social complementaria que el paciente pueda necesitar. Llamada también «Declaración de Derechos», introduce Normas Nacionales en nueve esferas esenciales. El Gobierno británico exige a las autoridades de salud regionales y comarcales que publiquen datos sobre los servicios que prestan y sobre su rendimiento según las normas consignadas en la Carta del Paciente.
DINÁMICA Y ORIENTACIÓN DEL MARKETING Se ha dicho ya que el marketing es un instrumento. Pero tiene su propia dinámica y ha de ser cultivada y desarrollada. En el marketing, el lugar central lo ocupa el cliente, último destinatario de toda la actividad productiva. Forman parte de su ámbito el análisis del cliente (comportamiento y satisfacción), la distribución del producto, la promoción, los precios, la organización, las personas y las ideas, con la investigación en marketing como telón de fondo de todas las actividades. El intercambio cierra y completa el proceso de marketing. Toda organización, y en mayor medida si es sanitaria, debe ser capaz de dar una respuesta a las cuestiones directamente relacionadas con sus clientes. El grado de sensibilidad con el que sea capaz de responder dará la medida de su orientación hacia el marketing. Algunas cuestiones resultan especialmente pertinentes:
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Organización de marketing ¿Posee el hospital un responsable del Departamento de Marketing? ¿Qué funciones tiene? (relaciones públicas, publicidad, promoción, etcétera). ¿Qué lugar ocupa en el organigrama del hospital? Sistema de información ¿Cuáles son los datos más importantes que configuran la información que se obtiene? ¿Es esta información útil para extraer conclusiones sobre los distintos seguimientos del mercado y grado de atracción que ejerce el hospital? ¿Se conoce el grado de satisfacción de los pacientes? ¿Cómo se obtiene esta información? Calidad de los servicios ¿Se hace una evaluación de los distintos servicios? Esta evaluación abarca la rentabilidad, eficacia, nuevas técnicas, investigación, etc., de cada servicio. ¿Se establecen objetivos asistenciales y de investigación con cada servicio? ¿Se efectúa una evaluación de cada una de las personas que integran el servicio? Orientación al paciente ¿Funciona todo el sistema hacia el objetivo del servicio global al paciente? ¿De qué medios se dispone para que todo el personal participe de esta orientación? Énfasis en el personal ¿Cómo selecciona y retiene el hospital a su personal? ¿De qué medios se dispone para la formación permanente del personal? ¿Cómo es la comunicación con el personal y su entorno? No se puede pensar que el marketing, por sí mismo, resuelva muchos de los problemas que tienen los hospitales, aunque, como sistema de gestión penetra los distintos aspectos de la organización hospitalaria.
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SENSIBILIDAD HACIA EL CLIENTE Un hospital debe estar orientado a sus clientes. Esto no excluye otros objetivos que coexisten conjuntamente con aquél (los hospitales clínicos, por ejemplo, en los que la enseñanza y la investigación se compaginan con la asistencia). Su mayor o menor grado de sensibilidad estará en función de su capacidad para detectar, servir y satisfacer las necesidades y deseos de sus usuarios, dentro de sus posibilidades y de la buena práctica médica. Es bien sabido que, en ocasiones, lo que «desea» el paciente no coincide con lo que «necesita» (una dieta alimenticia determinada, por ejemplo). En ese caso, la organización deberá realizar un esfuerzo de explicación para acoplar ambas cosas y, en cualquier caso, efectuar los cambios necesarios para adecuarse a las necesidades de los pacientes. Difícilmente se puede negar la importancia que, en teoría, toda organización presta a sus clientes. Sin embargo, un alto grado de sensibilidad tiene que manifestarse en sistemas y medios capaces de responder a esa necesidad. Cualquier adecuación a los requerimientos de los clientes requiere que la organización conozca y asuma los siguientes aspectos: — Cuáles son los fines u objetivos de la organización. — Relación con los distintos mercados. — Capacidad de adoptar medidas que mejoren la satisfacción de los distintos clientes.
a) Objetivos de la organización. Han de ser conocidos, tanto en su contenido permanente (el fin último), como en sus cambios coyunturales (objetivos parciales a corto plazo), que pueden variar por adecuación a las circunstancias del mercado, políticas, sociales, etc. Los fines últimos de un hospital son los que inspiran y condicionan la elaboración de la política propia del hospital, de su estilo particular. Son la razón de su existencia y determinarán los objetivos de su funcionamiento y el mantenimiento de su identidad. La transmisión de estos fines y objetivos, su asimilación por parte de todo el personal, son absolutamente esenciales para la buena marcha de la organización sanitaria. b) Relación con los distintos mercados. Para lograr sus objetivos, el hospital necesita recursos que obtiene con las necesarias relaciones de intercambio que establece con su variado público. En definitiva, con sus distintos mercados, con los diversos tipos de clientes. Éstos son:
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— Médicos. — Legisladores. — Pacientes. — Entidades de asistencia sanitaria. — Igualatorios. — Empresas con sus empleados. — Otras organizaciones relacionadas con la sanidad. Cada uno de estos mercados específicos requiere una determinada relación por parte del hospital. Por ejemplo, los primeros clientes de un hospital son los médicos; ellos son los que ingresan o envían pacientes al hospital. El marketing que desee ser eficaz debe tratar de captar en primer lugar a los médicos propios con los que se deben establecer relaciones de intercambio adecuadas. No es infrecuente que, en este sentido, algunos hospitales editen una «hoja de noticias» para los médicos con la que se les tiene al corriente de las últimas innovaciones incorporadas, nuevos tratamientos, etc. Por otra parte, una adecuada información hacia el exterior es el primer paso para darse a conocer. c) Capacidad de adoptar medidas que mejoren la satisfacción de los clientes. El funcionamiento de las organizaciones se caracteriza por diversos niveles de sensibilidad: En un extremo se encontraría la organización insensible, burocratizada. Desconoce las quejas de sus clientes y las sugerencias que éstos realizan. Tampoco mide, en definitiva, el nivel de satisfacción que éstos tienen. Sus empleados, por muy eficientes que puedan ser desde el punto de vista técnico, tampoco poseen la mentalidad de servicio al cliente en el trabajo que desempeñan. La estructura se sobrepone a las cuestiones de servicio a las personas. En el otro extremo, la organización que vive para servir a las necesidades del cliente. Éste se siente atendido y siempre tiene alguien a quien manifestar sus situaciones de satisfacción o insatisfacción. La selección y formación del personal —a todos los niveles— tiene en cuenta esta mentalidad de servicio al cliente y, a su vez, de modo activo, trata de descubrir qué mejoras puede incrementar la satisfacción de sus clientes. Algunos hospitales consideran que es suficiente la entrega de una alta calidad médica. Siendo esto importante, no es lo único que busca el paciente, en cuyo grado de satisfacción intervienen todos los factores que determinan su bienestar: desde la buena acogida a su llegada, hasta los servicios hoteleros, el trato amable, etc. Muchos hospitales utilizan diversos métodos para tratar de medir el
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grado de satisfacción de sus pacientes. Hay procedimientos que van de la cuantificación del uso de los servicios hasta sistemas que invitan a los pacientes a manifestar sus quejas o a hacer sugerencias, etc., que permiten evaluar, de algún modo, la aprobación o no de los clientes y concretar los puntos débiles de la organización para mejorarlos. (Véase modelo de encuesta de un hospital.)
EL MARKETING-MIX HOSPITALARIO El establecimiento de un plan de marketing requiere un análisis previo de los elementos que componen el plan. Es lo que se ha venido a llamar el marketing-mix, que es «la gama de productos y servicios, con sus condiciones y precios, en lugares específicos y una comunicación directa personalizada o masiva» (Chías, 1991). Se identifica con las «4 P» (Ireland, 1977): — Producto, es decir, los servicios que ofrece. — Precios. — Plaza o lugar donde se prestan esos servicios. — Promoción. Producto o servicios que ofrece Es el primer componente del marketing-mix. Un hospital básicamente ofrece un diagnóstico a través de los conocimientos y medios técnicos que posee y tratamiento (médico, quirúrgico, psiquiátrico, rehabilitación, etc.). Pero puede también ofrecer asesoramiento médico, educación sanitaria y preventiva, investigación, formación postgraduada y docencia, etc. Un hospital ofrece servicios muy diversos, cada uno con sus características propias que requiere una estrategia de marketing adecuada. No se puede ofrecer de igual modo el servicio de extracciones de laboratorio que el programa de trasplantes de hígado. Interesa contar con personas que proporcionen cada servicio con competencia y calidad. Pero no todos los servicios tienen igual importancia y se debe establecer una prioridad, distinguiendo aquellos que configuran el núcleo del hospital, de aquellos otros que sirven de apoyo, de los que son complementarios, etc. Un análisis detenido de los servicios sirve para establecer las fortalezas y debilidades de cada uno de ellos y en el conjunto del hospital.
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Tabla 13.4 Modelo de encuesta efectuado en un hospital entre pacientes ingresados Distinguido paciente: Le agradecemos su confianza al elegir este Hospital para su asistencia médica. Nuestro deseo es mejorar constantemente el servicio que ofrecemos a nuestros pacientes y por ello hemos elaborado este pequeño cuestionario en el que nos gustaría recoger su opinión. Siempre hemos tratado de aprender de nuestros pacientes cómo mejorar la calidad de nuestro servicio. Por ello su opinión es importante. Muchas gracias por ayudarnos a hacer de este Hospital un lugar mejor para cuantos acuden a él. El Gerente
1. ¿En qúe planta estuvo ingresado/a? ........................................................................................................................ 2. ¿Cuáles fueron las razones por las que acudió a este Hospital? – Tenía buenas referencias del Hospital por otras personas – Le envió su entidad de seguros o empresa – Se lo recomendó su médico – Conocía el Hospital de otras ocasiones como paciente – Conocía el Hospital por alguna información (prensa, radio, televisión,...) ........................................................................................................................ 3. La atención recibida en el Servicio de Admisión fue: – Muy buena – Buena – Regular – Mala ........................................................................................................................ 4. Considera que la asistencia que le prestaron los médicos fue: – Muy buena – Buena – Regular – Mala ........................................................................................................................ 5. La actitud de las enfermeras o las auxiliares que le atendieron fue: – Muy correcta – Correcta – Poco correcta – Incorrecta ........................................................................................................................ 6. La coordinación de la intervención o las pruebas que le solicitó su médico (análisis, radiografías, etc.) le pareció: – Muy ágil – Ágil – Lenta – Muy lenta ........................................................................................................................
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7. ¿Cómo fue la información que recibió o advirtió durante su estancia en relación con los siguientes aspectos? Tratamiento a seguir Normas de Estado Pruebas que después funcionamiento de salud le realizaron del alta – Completa – Suficiente – Insuficiente – Muy deficiente ........................................................................................................................ 8. ¿Qué le pareció la calidad de los siguientes servicios? Habitación Limpieza – Muy buena – Buena – Regular – Mala
Comida
........................................................................................................................ 9. El precio de los servicios recibidos en el Hospital le pareció: – Muy razonable – Razonable – Caro – Muy caro – No sabe, no contesta ........................................................................................................................ 10. Si se encontrara otra vez con un problema de salud similar, ¿volvería a este Hospital? – Sí, sin duda – Sí, probablemente – No, probablemente – No, sin duda En caso de respuesta negativa, indique la causa: ........................................................................................................................ 11. Aspectos del Hospital que más le gustaron: 12. Aspectos que, en su opinión, deberían ser mejorados: 13. Aspectos que echó en falta:
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En algunos de los servicios se podrá establecer su ventaja comparativa sobre los demás y los servicios de otros hospitales. En definitiva, la propia imagen del centro queda configurada y enmarcada con las características de los servicios y el enfoque futuro que se pretenda con ellos. El marketing relacionado con los servicios deberá analizar el servicio que necesita y desea el público y conocer cuáles está satisfaciendo el hospital. Naturalmente, la capacidad para adaptarse a los cambios de la demanda (innovación en los servicios) debe contemplarse como una necesidad ineludible. Penetrar en los aspectos cualitativos del servicio que se presta (incluso en mayor medida que los puramente técnicos) es una ventaja competitiva que se debe explotar. La calidad, en su acepción ordinaria (la que el cliente entiende), supone mejorar la selección del personal, su formación y el constante estímulo para ofrecer un servicio de excelencia. Cualquier esfuerzo merece la pena, si con ello se contribuye a descubrir, servir y satisfacer las necesidades de los pacientes. Los precios Si el mercado de asistencia sanitaria no es transparente, los precios no tienen la misma significación que en el sector industrial o comercial. Además, muchos de los pacientes no pagan directamente los servicios y, por ello, resulta necesario definir quién paga, para definir este componente del marketing. Salvo aquellos que abonan directamente la asistencia que se les presta (pacientes privados, que son los menos en los países desarrollados), el resto lo tienen cubierto a través del Sistema Nacional de Salud o de la Seguridad Social, Mutuas o Compañías de Seguros y Empresas, fundamentalmente. En el caso del Sistema Nacional de Salud o Seguridad Social, tiene un predominio muy grande a través de sus propios hospitales o mediante conciertos. En este caso, el sistema de precios queda muy regulado y al margen del mercado. Cuando se trata de Compañías de Seguros o Mutuas, los precios tienen mayor importancia, puesto que la competencia es mayor y el coste de la asistencia es un factor a tener en cuenta. Dada la incertidumbre del coste sanitario en los distintos procesos patológicos, las compañías tienden a establecer precios ciertos por diagnóstico o tratamiento. El hospital se ve obligado a ofrecer precios competitivos con un control interno de sus costes que le permita sobrevivir en este mercado. De alguna manera, también en el mercado sanitario la clave de la política de precios la da el concepto de relación de poder; elevado cuando el poder está a favor del prestatario, bajo cuando está a favor
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de los consumidores o compradores (pacientes, Compañías de Seguros, Seguridad Social a través de conciertos) y más bajo cuando puede servir de anzuelo para conseguir más clientes (Flipo, 1989). Plaza o lugar donde se prestan los servicios Al analizar el lugar, en el caso del hospital, se refiere sobre todo a determinados aspectos todos ellos relacionados con una mayor facilidad para que el paciente pueda hacer uso de los servicios asistenciales: accesibilidad, horarios, etc. La puerta de entrada al hospital suele ser ordinariamente el teléfono, como medio de comunicación. Destacar su importancia no parece necesario, pero sí los avances que se dan para atender mejor a los pacientes: — implantación de líneas de llamada gratuita, sobre todo para que accedan los médicos que desean referir pacientes al hospital y necesitan ponerse en contacto con su colega del hospital. — líneas «especiales» para algunos servicios: Urgencias, Unidad coronaria, Intoxicaciones, etc. — fácil localización de los médicos. Los pacientes, con mayor frecuencia, desean comentar con su médico el resultado del tratamiento o la evolución de la enfermedad, etc. Después, el Servicio de Admisión, que supone el contacto personal del paciente, requiere especial atención. Se ha de transmitir al paciente la información que necesita, para que se desenvuelva correctamente en el hospital. Un horario de atención amplio por parte del Servicio de Admisión facilita una mejor atención de los pacientes. Un hospital, como cualquier edificio o empresa de servicios, puede hacerse más o menos agradable. Depende de la decoración, de la limpieza, de la comodidad de las salas de espera, etc. Todo esto tiene que ver con la calidad en la atención del paciente. La dignidad en el trato no pocas veces empieza por las formas, comenzando por el trato educado al paciente y siguiendo por manifestaciones aparentemente tan triviales como el aspecto externo de los empleados (incluidos los médicos). Promoción En el hospital no se distinguen los que producen de los que venden, como sucede en otros servicios. Todo el hospital debe sentirse involu-
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crado en la «buena venta» y debe estar motivado para tratar del mejor modo posible a cada paciente. Al mismo tiempo, cada vez mayor número de hospitales tienen un servicio directamente dedicado a la promoción y al marketing, que ha de estar al servicio de todos y prestarles su apoyo. Este servicio de promoción y marketing incluye, en su ámbito de responsabilidad, los estudios de mercado, las encuestas a los pacientes para conocer su grado de satisfacción, la información, el apoyo a los servicios del hospital para su promoción, la relación con los medios de comunicación social, etc.
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INTRODUCCIÓN
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14 La planificación sanitaria
INTRODUCCIÓN Y ANTECEDENTES No hay nadie que deje de hacer uso de un cierto grado de planificación en su vida cotidiana. La compra de una vivienda supone, para la mayoría de las personas, el pago de una entrada procedente de los ahorros y la obtención de un crédito al que hará frente con los ingresos de su trabajo futuro. Previamente, se han efectuado los cálculos correspondientes al crédito, tipo de interés, plazo de amortización y su cuenta anual, previsión de ingresos futuros, coste de la vivienda, etc. Se lleva a cabo todo un plan de acción que contempla el futuro con los datos del presente y una previsión de los años venideros. De modo semejante, todas las empresas, cualquiera que sea su naturaleza, llevan a cabo una cierta planificación de sus actividades. Un aumento de las ventas sostenido les empuja, en ocasiones, a plantearse una ampliación de su actividad, o un cambio tecnológico les obliga a plantearse nuevas inversiones. Todo ello requiere el estudio y el análisis de las variables que conducen a un cambio para los años venideros. Sin embargo, puede llevarse a cabo, todo ello empujados por los acontecimientos más que habiéndolos previsto, en un marco en el que son las circunstancias las que obligan a tomar decisiones que, de otro modo, no se habrían adoptado. Entre la improvisación y la planificación existe el inestimable valor de la reflexión y el análisis de las circunstancias, que aconsejan el cambio y la toma de decisiones. Toda planificación hace referencia al futuro. Es, por tanto, un proceso continuo y dinámico en el que se plantean las siguientes preguntas: 299
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— ¿Qué hacer? — ¿Cómo hacer? — ¿Cómo medir o evaluar? La justificación última de la planificación reside en la necesidad de adaptarse al cambio. No basta defenderse. Entre las más grandes empresas de la lista Fortune-500 del año 1966, habían desaparecido 53, veinte años después. Las demás continuaban, pero mal situadas. La estrategia, durante muchos años, estuvo restringida al campo militar y su aplicación a la empresa es reciente. Bernard Taylor establece así las tres etapas del pensamiento estratégico: Planificación a largo plazo Considerando la estabilidad de los mercados, en realidad no es más que la prolongación de la programación presupuestaria y financiera anual a un plazo de cinco años o más. Este tipo de planificación es, en realidad, una proyección a partir de los datos, previsiones y juicios que se establecen, perpetuando las estructuras políticas y objetivos de la empresa. Planificación estratégica Se plantean diversas opciones donde se tienen en cuenta determinados cambios en el entorno. La estrategia hace hincapié en las unidades operatorias más que en el centro organizativo. Olvidándose de las limitaciones de la empresa, se concentra en las alternativas que le conduzcan a una nueva situación.
Management estratégico Pone en evidencia la intervención de todo el personal para llevar a cabo el cambio estratégico. En definitiva, se trata de lograr una ventaja respecto a los competidores con la participación de todos. Pocos ponen en duda que debemos a Henri Fayol (1841-1925) y Frederick W. Taylor (1856-1917) los principales esfuerzos por definir la dirección científica de las empresas y su gestión. Para Fayol, el cometido principal del director de una organización es la previsión y la planificación. Formula catorce principios básicos de la gestión, que cualquier empresa debe tener en cuenta: la división del trabajo, la autoridad, la disciplina, la unidad de mando, la unidad de dirección, la subordinación de los intereses particulares al interés general, la remu-
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neración, la centralización, la jerarquía, el orden, la equidad, la estabilidad del personal, la iniciativa y la unión del personal. Fue el primero que definió una teoría general en la que relaciona lo que los directivos hacen y sus principios (cómo dirigir con eficacia). Taylor fue el primero que modificó las normas de producción, cronometrando los tiempos de cada actividad y reestructurando el sistema de remuneración, en base a los cálculos de rendimiento de cada uno. Estableció lo que llamaría la «dirección científica de empresas» en su libro Principles of scientific management. A pesar de las críticas que recibe su pensamiento, para Taylor el objetivo principal del management debe garantizar la prosperidad máxima al empleador, al tiempo que la prosperidad máxima al empleado. Hasta los años sesenta, sin embargo, el debate estratégico se centraba en el mundo académico. En 1962, Alfred Chandler publicó Strategy and Structure y, en 1964, John Gardner plantea en su libro Self-Renewal la constante necesidad que deben tener las empresas de replantearse su situación. Han de renovar sus capacidades, mediante un proceso de planificación teniendo en cuenta el dinamismo de la empresa. En 1965, de la mano de Igor Ansoff, apareció Corporate strategy, que introdujo el término «management estratégico». Nuevas investigaciones llevaron a Ansoff a publicar en 1972 The concept of strategic management en el que, además de realzar la importancia de la planificación estratégica, añadía la capacidad de la empresa para convertir los planes escritos en realidades de mercado y dirigir adecuadamente la resistencia al cambio. En 1979 publica Strategic Management, donde integra una perspectiva multidisciplinaria en el análisis de las actividades empresariales. Los instrumentos prácticos de adaptación de las empresas a los cambios rápidos dependen del medio en el que se desenvuelve cada empresa con el fin de adoptar las soluciones más idóneas. Otros nombres como Kenichi Ohmae, Michael Porter, etc., han hecho aportaciones sustanciosas desde novedosos puntos de vista y llegan a la conclusión de que los conceptos estratégicos pueden aplicarse a cualquier tipo de organización, no sólo a las empresas comerciales (Tabla 14.1). LA PLANIFICACIÓN SANITARIA. CONCEPTO Parece claro que, cuando hablamos de planificación sanitaria, en términos generales, nos estamos refiriendo a la asistencia sanitaria de una
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Racionalización de la producción
Estructura y organización
Funcional Producción
Presupuestario Internacional
Planificación estratégica
«Management estratégico»
Producción en masa de variedades
1900
Dual Innovación e investigación
Innovación Diversificación Sentido socio-político Flexibilidad
Competencia Crecimiento débil Estancamiento Ausencia del regulador Nuevos mercados Nuevos productos
1974
Economías de escala, especialización
Dirección por objetivos Planificación a largo plazo
Operativa «Marketing» Distribución
Gama diversificada Producción en masa
Innovación Diversificación
«Marketing», publicidad
Fuente: Godet M., Perspectiva y planificación estratégica, Barcelona, SG, 1991, pág. 186.
Función prioritaria
Línea de productos únicos
Características de la producción
Internacionalidad Proliferación tecnológica Saturación del crecimiento Mercados públicos Mercados del ocio
1950 Respuesta a necesidades diferenciadas
Control financiero
Costos bajos
Satisfacer las necesidades básicas
1930
Criterios de competitividad
Retos del mercado y del entorno
1900
Tabla 14.1 Evolución de las estructuras empresariales (según I. Ansoff, 1978)
302 GESTIÓN SANITARIA
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población (llamada también salud comunitaria). Por tanto, a la planificación de la salud pública y a los recursos sanitarios para su consecución. Entran en juego tanto los programas de prevención como los de asistencia. En un principio, la planificación sanitaria ha tenido un enfoque dirigido a asignar recursos para lograr objetivos concretos. Como ha sucedido también en otros sectores, la sanidad se centra, en esta fase, en su propio desarrollo y penetración organizativa. El entorno y su importante influencia surgen en una segunda fase como una necesidad a tener en cuenta. Del desarrollo y expansión de los recursos sanitarios se pasa a la consideración de la eficiencia en la asignación de estos recursos y la aceptación de criterios que permiten un análisis más real entre distintas alternativas: coste-beneficio, coste-eficacia; coste-efectividad y coste-utilidad. Si el objeto de la planificación es la salud, resulta necesario llegar a definirlo, puesto que ése será el punto de partida (tanto si se trata de programas de prevención como de asistencia), sin olvidar que la salud es algo muy relativo y multidimensional en su apreciación. No obstante, las diversas connotaciones que tiene el término salud, el aspecto negativo de la salud médica por los indicadores de mortalidad, morbilidad, factores de riesgo y de incapacidad, constituyen la medida más operativa para el planificador (Pineault, Daveluy, 1989). Al hablar de salud, no puede pensarse única y exclusivamente en los cuidados asistenciales. No se pueden desdeñar los diversos factores (biológicos, procedentes del entorno, estilos de vida, etc.), que influyen, en ocasiones, de manera determinante y sin relación directa con los recursos que se destinan. Numerosos estudios avalan la relación causa-efecto entre determinados estilos de vida e índices de morbilidad y mortalidad; en este sentido, las medidas de prevención de la salud, informando adecuadamente a los sectores de población con mayor riesgo, adquieren una importancia creciente y generalizada. Un posible modelo de planificación procede teniendo en cuenta el estado de salud de la población; por tanto, tendrá como objetivo la consecución de un determinado estado de salud, teniendo en cuenta los recursos físicos, humanos y financieros y los servicios que se producen. En definitiva, se tratará de: — Identificar los problemas de salud de la población. — Establecer un orden de prioridades. — Implantar los correspondientes programas para solucionar los problemas. — Efectuar una evaluación sobre la salud de la población.
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LA PLANIFICACIÓN SEGÚN SU EXTENSIÓN Algunos autores (Pineault, Daveluy, 1989) distinguen la planificación por la extensión de sus objetivos y establecen los siguientes niveles: Planificación normativa Hace referencia a la orientación general de la política sanitaria. Es la dirección a la que se dirige. Al tratarse de la salud comunitaria y, por tanto, de un objetivo de alto nivel, se le conoce también como planificación de política. Por ejemplo, la consecución de la equidad o de la universalidad de la asistencia sanitaria son objetivos generales de una planificación normativa. Planificación estratégica Es la planificación a largo plazo que establece prioridades entre las diversas alternativas que se presentan. Se plantea aquí lo que es posible conseguir, teniendo en cuenta tanto los factores positivos y negativos internos como los relativos al entorno en el que se desarrolla. Este tipo de planificación se asocia más al hospital. Planificación táctica Hace referencia a la estructuración y programación de los recursos para la consecución de los objetivos. Por tanto, se ocupa de los medios para lograr lo que se desea. Planificación operativa Se refiere al desarrollo concreto de las actividades, calendario de ejecución y gestión de los recursos (Tabla 14.2). Tabla 14.2 Nivel de planificación Estratégica
Extensión en el tiempo
Fin
Proceso
5 ó mas años
Grandes orientaciones o fines
Prioridades
Táctica
3-5 años
Disposición de recursos
Distribución de recursos
Operativa
1-2 años
Utilización de recursos
Desarrollo en el tiempo
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INFORMACIÓN A TRAVÉS DE INDICADORES La consecución de datos objetivos para la planificación de la salud comunitaria es extraordinariamente importante. El tratamiento adecuado de esta información no lo es menos. El sistema de indicadores es el que se utiliza con más frecuencia ya que, de modo relativamente sencillo, ofrece información sobre el estado de salud y puede ser utilizado como elemento de comparación, tanto entre distintas poblaciones como con los objetivos que se deben alcanzar. Desde el punto de vista de la planificación de la salud, se contemplan los siguientes indicadores: — Indicadores sociodemográficos. — Indicadores sanitarios. — Indicadores de utilización de servicios. — Indicadores de recursos. Indicadores sociodemográficos La estructura de la población (edades y sexo), los cambios demográficos (nacimientos, muertes, migraciones, niveles de renta, educación, raza, etc.) son factores determinantes para conocer las necesidades de salud y el grado de utilización de los servicios de salud. Todo aquello que influye en la salud debe ser identificado y analizado (Tabla 14.3). Indicadores sanitarios Las tasas de mortalidad, de morbilidad, de factores de riesgo y de incapacidad son los indicadores utilizados en la planificación sanitaria. Hay que tener en cuenta que cada uno de ellos es susceptible de diversas especificaciones, que conducen a un conocimiento más exhaustivo y preciso de las distintas variables. Por ejemplo, al hablar de las tasas de mortalidad es conveniente y necesario diferenciarlas por edades, causas, sexos, etc. (Tabla 14.4). Indicadores de utilización de servicios de salud La utilización de servicios médicos debe permitir distinguir entre aquellos que solicitan las personas y los propios médicos. Ade-
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Tabla 14.3 Algunos indicadores sociodemográficos Pirámide de edad = Distribución de la población por sexo en los diferentes grupos de edad Número de nacimientos durante el año Tasa bruta de natalidad = —————————————————— × 1.000 Población a la mitad del año Número de muertes durante el año Tasa bruta de mortalidad = ————————————————— × 1.000 Población a la mitad del año Número de inmigrantes – Número de inmigrantes durante el año Tasa neta de inmigración = —————————————————— × 1.000 Población a la mitad del año Número de nacimientos – Número de muertes durante el año Tasa de crecimiento natural = —————————————————— × 1.000 Población a la mitad del año Tasa de crecimiento natural + Tasa neta de inmigración Tasa neta de crecimiento demográfico = —————————————— × 1.000 Población a la mitad del año Número de nacimientos durante el año Tasa global de fecundidad = —————————————————— × 1.000 Número de mujeres de 15-49 años en la mitad del año Tasa bruta de reproducción = Número medio de niñas que nacerían de un grupo de 1.000 mujeres en edad de procrear, si éstas sobrevivieran hasta los 50 años y si estuvieran sometidas a las tasas actuales de fecundidad según la edad. Renta anual = Renta familiar media o renta individual media según la edad, el sexo y el estado civil Número de parados Tasa de paro = ——————————————————— × 1.000 Población activa total de 15 años y más
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Tabla 14.4 Algunos indicadores sanitarios
Número de muertes durante el año Tasa bruta de natalidad = ————————————————— × 1.000 Población a la mitad del año Número de muertes durante el año Tasa bruta de mortalidad = ————————————————— × 1.000, 100.000 Población a la mitad del año Número de muertes infantiles antes de cumplir un año Tasa de mortalidad infantil = ——————————————————— × 1.000 Número de nacidos vivos durante el año Esperanza de vida a una edad determinada = Número medio de años que puede vivir un individuo a partir de una edad determinada si las tasas de mortalidad específica según la edad fueran las mismas para la duración de su vida. Número de nuevos casos de una enfermedad durante un periodo determinado Tasa de incidencia = ———————————————— × 100, 1.000, 10.000 o bien Población expuesta 100.000
Incidencia en los expuestos Riesgo relativo = ——————————————— Incidencia en los no expuestos Riesgo atribuible = Incidencia en los expuestos – Incidencia en los no expuestos
más, la naturaleza de la morbilidad, profesiones, edades, sexo, etc., son factores determinantes de la utilización de los servicios. Un hecho ampliamente constatado es que el carácter gratuito de la asistencia sanitaria, en los sistemas nacionales de salud de algunos países occidentales, favorece una mayor utilización de los servicios (Tabla 14.5). Indicadores de recursos sanitarios Hay que distinguir entre los recursos disponibles y la utilización que se hace de ellos; la producción potencial de un recurso se diferencia así de la producción real efectuada (véanse, en la Tabla 14.6, algunos indicadores que se utilizan en el ámbito hospitalario).
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Tabla 14.5 Indicadores de utilización de servicios de salud Tasa de consultas médicas
Número de consultas a un médico según diferentes tipos: – Primera visita o sucesiva – Lugar (en consulta, urgencias, hospital) – Duración de la consulta
Tasa de intervenciones quirúrgicas
Número de intervenciones quirúrgicas por mil personas
Tasa de exploraciones diagnósticas
Número de exploraciones diagnósticas (laboratorio, radiología) por consulta/por mil
Tasa de interconsultas
Número de casos derivados a otro médico en relación a los vistos en consulta
Tasa de días de hospitalización
Número de días de hospitalización por mil personas
Estancia media
Número de días de hospitalización por número de ingresos o de altas
Tabla 14.6 Algunos indicadores de recursos hospitalarios — Número de camas disponibles. — Ocupación media de camas (mes, año). — Estancias hospitalarias (mes, año). — Número de ingresos o de altas al año. Ocupación media de camas — Tasa de ocupación = ————————————— Número de camas disponible Estancias hospitalarias — Estancia media = ———————————— Número de altas Número potencial de días de hospitalización al año — Rotación media = ——————————————————————— Número de altas
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PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA DEL HOSPITAL Los hospitales, sobre todo en los últimos años, debido al avance tecnológico y al cambio que se ha operado tanto dentro como fuera, vienen efectuando algún tipo de planificación. Las fuertes inversiones que requieren determinados aparatos y el uso intensísimo que se hace de ellos han obligado a la realización de estudios y análisis que contemplan la evolución y futuro del hospital. Es evidente, sin embargo, que eso no basta para sobrevivir en circunstancias donde los cambios que se producen son constantes y frecuentes. Por ejemplo, son muy pocos los hospitales que han sabido percibir con anticipación los cambios que se han producido en sus clientes (los enfermos) y las nuevas exigencias que eso requiere en su funcionamiento. Un hospital debe estar organizado para el cambio sistemático y constante; dispuesto al abandono de lo acostumbrado, debido fundamentalmente a que el conocimiento cambia rápidamente y lo que hoy parece cierto en poco tiempo ya no lo es. Por tanto, debe (Drucker, 1993): — Mejorar continuamente lo que hace. — Aprender a innovar. — Desarrollar nuevas aplicaciones partiendo de los nuevos conocimientos. — Basarse en la proximidad al mercado y al cambio. Un hospital sirve a su entorno y, si éste cambia, una actitud pasiva puede poner en entredicho su supervivencia. La decisión estratégica concierne al desarrollo del hospital a largo plazo. Se proyecta hacia el futuro. Como afirma Andrews (1977), «la estrategia actual —cada una tiene la suya aunque sea imperfecta e implícita— de una empresa casi siempre puede deducirse de su comportamiento; pero una estrategia para un futuro, en circunstancias diferentes, no siempre puede deducirse de la realización actual. La identificación de la estrategia debe reflejar el carácter presente y futuro de la organización». ¿Cuál podría ser la función más importante de la estrategia? Sin duda, la de servir como centro de esfuerzo y de ilusiones de la organización para la consecución de unos objetivos que comprometen a todos. Es origen de una nueva motivación y sirve de autocontrol en la organización misma (Andrews, 1977). Contemplar el presente y el futuro deseado del hospital desde una perspectiva global, sin ceñirse a la visión parcial de un servicio o departamento, ayuda a todos los participantes a un esfuerzo de análisis que de otro modo no se realizaría, porque se debe tener en cuenta también el aspecto típico de la estra-
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tegia: «lo que debe hacer el hospital» es un elemento más que no se puede olvidar. En definitiva, la planificación estratégica es un instrumento que pretende realizar un diseño del futuro que se desea alcanzar. Tanto su formulación como su implementación están relacionadas estrechamente. La planificación ha de conseguir, sobre todo, conciliar el cambio con la continuidad. Esto supone tanto como tener un conocimiento real de la situación en que se encuentra la organización, detectar los cambios y conseguir que las estrategias adoptadas lleguen a buen fin. Afirma Ohmae que la buena estrategia es la que permite obtener una ventaja significativa sobre sus competidoras. Hay cuatro caminos según este autor: — Fijarse en los factores clave (key success factors). La dificultad estriba en identificarlos. — Crear una superioridad relativa: explotar cualquier ventaja diferencial. — Perseguir iniciativas agresivas. — Crear grados de libertad estratégica. Innovación en sectores no trabajados por la competencia. La planificación no puede contemplarse como algo rígido e inamovible. Supone un proceso continuo, con la suficiente flexibilidad como para ir adaptándose a los cambios que se producen, tanto dentro de la propia empresa como en el exterior. La revisión continua facilita la introducción de las modificaciones que se consideren necesarias.
PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA, TÁCTICA Y DE PROYECTOS Si la planificación consiste en concebir un futuro deseado y los medios reales para alcanzarlo (Ackoff) es necesario dotarse de una estrategia, es decir, de un conjunto de normas, de criterios de elección (Godet, 1991). La concepción de un determinado futuro supone un estudio y análisis sobre los futuros posibles. Es algo que se efectúa a largo plazo, de efectos duraderos. La planificación estratégica no desprecia ninguna opción y tiene en cuenta, por tanto, todas las alternativas. Abarca al conjunto de la organización. La táctica abarca un periodo más breve, teniendo en consideración los medios para alcanzar objetivos específicos. Su alcance se li-
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mita a unidades o sectores concretos de la organización. Subordinada a la planificación estratégica, trata, fundamentalmente, de asignar el empleo de recursos. La planificación de proyectos hace referencia a actividades que tratan de llevar a cabo planes concretos. Se centran en un objetivo concreto con las acciones específicas para lograrlo. Tienen un plazo de ejecución.
EL PROCESO DE PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA ¿Qué es lo determinante para que un hospital inicie un proceso de planificación estratégica? En cada hospital pueden incidir factores distintos. Hay, sin embargo, una manifestación que es bastante general para todos y se traduce en la inquietud de su cuadro facultativo. Son los médicos del hospital los que en primer lugar se hacen preguntas del estilo de ¿a dónde nos dirigimos?, ¿qué fin pretendemos?, ¿cómo lo estamos haciendo?, ¿qué necesitamos para hacerlo mejor que otros?, etc. Preguntas que pueden traslucir la insatisfacción o el deseo de una constante mejora y de afrontar nuevos proyectos. La estrategia marca una dirección, determina metas y objetivos y tiene que adoptar decisiones de asignación de recursos. Tiene por tanto dos aspectos: — Su formulación — Su implementación Peters distingue nueve tareas en el proceso de planificación estratégica que recogemos aquí con alguna modificación: a) Revisar la misión del hospital de forma que refleje el futuro que desea. b) Análisis de la situación actual: identificar las fortalezas y debilidades principales. Examinar por qué no se han logrado determinadas metas. c) Examinar el hospital en relación con su entorno, para determinar qué fuerzas pueden afectarle y cómo afrontarlas de manera favorable. d) Identificar y evaluar los principales temas, problemas, oportunidades y peligros con los que se encontrará en el hospital. e) Escoger metas y estrategias entre las diversas opciones. f ) Preparar un plan escrito que apoye y desarrolle la estrategia. g) Aprobación del plan. h) Ejecutar el plan.
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Tabla 14.7 Posibles fases para la elaboración del Plan Estratégico 1.a Fase de arranque 11.1. La dirección toma conciencia de que es necesaria una Planificación Estratégica y encarga a una firma externa el desarrollo de los aspectos formales de la Planificación Estratégico. 2.a Fase preparatoria 12.1. El equipo consultor determina los productos-mercados de la empresa. 12.2. El equipo consultor encarga a firmas especializadas estudios de productos-mercado para determinar tendencias, aceptación, precios, situación de la competencia, vida probable de los productosmercado, etc. 12.3. Además, con la colaboración de los directivos de la empresa elabora un Diagnóstico de la situación actual incluyendo: — Análisis de productos-mercado — Análisis interno — Análisis de los competidores — Resumen DAFO (debilidades, amenazas, fortalezas y oportunidades). 12.4. El equipo consultor elabora el Plan de Referencia a los cinco años manteniendo la continuidad de los actuales productos-mercado y extrapolando las tendencias de ventas, precios y costes de los tres últimos años.
15.2. El equipo consultor clasifica, aclara y analiza las aportaciones del equipo directivo, realizando una síntesis de planteamientos estratégicos de la empresa respecto al entorno. 15.3. El equipo consultor elabora un Plan de Continuidad a cinco años, incluyendo todas las ideas de mejora recogidas en el punto 3.2. que sean compatibles con la continuidad, tanto en variedad de productos como en cuota de mercado. 15.4. Se determina la Situación Final Deseada y por comparación se establece el GAP Estratégico. 6.a Elaboración de alternativas estratégicas 16.1. El equipo directivo completo es informado de las alternativas elegidas, que ahora deberán ser estudiadas en detalle, incluyendo aspectos de factibilidad técnica, instalaciones, productividad, calidad, aspectos laborales, organigrama, previsión de costes, etc. 16.2. Diversos Grupos de Trabajo de directivos preparan la información necesaria. 16.3. El equipo consultor elabora las Alternativas Estratégicas completas, con todos sus aspectos industriales, precios, costes, etc. Se realizan tests de coherencia con la información de 2.2., así como Análisis de Sensibilidad y Análisis de Rentabilidad Diferencial. 7.a Selección del Plan Estratégico
3.a Reflexión del diagnóstico 13.1. El equipo directivo completo es informado en detalle del Diagnóstico y del Plan de Referencia. 13.2. Se invita al equipo directivo a que presente ideas de mejora. Se les informa de que el Plan puede (y probablemente lo hará) suponer el cierre de algunas instalaciones, cambios de puestos, reconversiones de personal y sin duda, profundos cambios en el organigrama. Las ideas de mejora se deben presentar por escrito y cuantificando en pesetas todas las propuestas. 4.a Fase del Plan de Continuidad y GAP Estratégico 14.1. El equipo consultor clasifica, aclara y analiza las aportaciones del equipo directivo, realizando una síntesis de planteamientos estratégicos de la empresa respecto al entorno. 14.2. El equipo consultor elabora un Plan de Continuidad a cinco años, incluyendo todas las ideas de mejora recogidas en el punto 3.2. que sean compatibles con la continuidad, tanto en variedad de productos como en cuota de mercado. 14.3. Se determina la Situación Final Deseada y por comparación se establece el GAP Estratégico. 5. a Reflexión estratégica y explotación del DAFO
17.1. La dirección selecciona finalmente la alternativa definitiva y determina la forma jurídica de la empresa (o las empresas) empleando cuando convenga la estructura de Holding. 17.2. El equipo consultor prepara la redacción definitiva del Plan Estratégico. 8.a Implementación del Plan Estratégico 18.1. Establecimiento de los objetivos de los Centros de Beneficio y de las Direcciones Funcionales. Esta tarea la realizará el equipo directivo. 18.2. Establecimiento de los Presupuestos y del Control Presupuestario. Equipo Directivo. 9.a Puesta en marcha 19.1. Cambios en el esquema organizativo necesarios para desarrollar el Plan Estratégico. 10.a Revisión y actualización 10.1. Establecimiento de índice y señales de alerta. Equipo Consultor. 10.2. Revisión anual (añadiendo un año) más para adaptar el Plan Estratégico a las nuevas realidades. Equipo consultor.
15.1. La dirección analiza el Plan de Referencia y el Plan de Continuidad en los que se explicitarán la generación de fondos y los compromisos financieros a largo plazo.
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Orbegozo JI. La dirección estratégica. Madrid, APD, 1987.
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Tabla 14.8 Las tres fases de la planificación estratégica
Vocación, proyecto y finalidades de la empresa Diagnóstico externo. Amenazas y oportunidades
Diagnóstico interno. Puntos fuertes y débiles
Evaluación de la estrategia Fase estratégica Elección de las opciones estratégicas
Fase operativa
Fase presupuestaria
Programación de las acciones Evaluación de los recursos humanos, técnicos y financieros Coordinación Asignación de los recursos Compromisos y responsabilidades Seguimiento de los resultados Control
Fuente: Godet M. Prospectiva y planificación estratégica. Barcelona, SG Editores, 1991.
i) Establecer un procedimiento y un calendario para llevar a cabo el plan y para determinar si se consigue lo que se pretendía. Este proceso puede realizarse por personas que trabajan en el propio hospital o se puede encargar a una empresa externa. Básicamente, éste es el esquema que se sigue aunque puede haber modificaciones secundarias (véase la Tabla 14.7 de otro modelo con diez fases del proceso y la Tabla 14.8 con tres fases). Todo proceso de planificación reclama tiempo y un flujo de información. Además, es necesaria la participación, de manera que se origine una comunicación fácil y el consenso entre los distintos estamentos. Misión del hospital Es la filosofía básica del hospital que puede traducirse en un ideario. Refleja su identidad propia y distintiva. Tiene una gran importancia, contrariamente a lo que puede pensarse, puesto que inspira la estra-
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tegia y determina las reglas y el estilo de funcionamiento interno de la institución. La misión o ideario debe recoger la razón de ser del hospital, sus principales funciones, su aportación a la sociedad, los servicios que presta y las relaciones con otras instituciones. Tiene que ser exclusiva y diferencial. La filosofía o ideario presente en un hospital es la que genera en las personas un grado de identificación mayor con los objetivos de la organización y la que consigue una integración más fuerte. «La ideología atrae a los agentes hacia la misión de la organización como un fin en sí mismo. No se puede confiar sólo en la autoridad para que integre los esfuerzos de los agentes internos con las necesidades de la organización» (Mintzberg). La misión se encuentra en el trasfondo de lo que se ha venido en llamar la «cultura corporativa: un conjunto de normas de comportamiento y actitud, suscrito de manera consciente o no por todos o casi todos los miembros de una organización y que ejerce una influencia sobre las maneras en que se resuelven los problemas, se toman las decisiones y se llevan a cabo las tareas cotidianas» (Mintzberg). Esto requiere a su vez un acuerdo entre empleados y directivos del hospital: — Acuerdo sobre la misión. Qué tipo de hospital se quiere y por qué. — Acuerdo acerca de los objetivos y los medios para lograrlo. Qué se pide a cada uno y qué sistemas de control e información se establecen (Tabla 14.9: Declaración de Misión de una universidad, que incluye un hospital).
Tabla 14.9 Mission statement Hahnemann University is an urban, free standing Academic Health Center. The University is a charitable organization dedicated to excellence through the provision of higher education, health care, research, and community service. The University strives to maintain an atmosphere of inquiry, learning, and scholarly interaction, which fosters the discovery of new knowledge and the education of highly skilled, ethical physicians, scientists and health professionals. The University shall provide comprehensive health services in a compassionate and affordable manner and assist its patients and the community to achieve optimal health. Each individual associated with the University is committed to and participates in furthering this mission. Declaración de Misión de Hahnemann University Hahnemann University, Strategic Plan 1993-1995
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Análisis de la situación actual Es el diagnóstico interno del hospital, definiendo sus puntos fuertes y sus debilidades y carencias principales. Éstos dependen a su vez de las amenazas y oportunidades que ofrece el entorno. Para llegar a establecer el citado diagnóstico es imprescindible preguntarse todas aquellas cuestiones que afectan al funcionamiento del hospital. Puede ser conveniente que intervengan (por medio de entrevistas, encuestas, etc.) el mayor número posible de los que trabajan en el hospital y también los pacientes, quienes han de ofrecer su percepción sobre la atención que reciben. Un hospital universitario deberá, además, incluir en su análisis todo lo referente a la docencia y la investigación. El estudio en profundidad de la situación del hospital requiere, entre otras cuestiones, llegar a abordar cuestiones como las siguientes: a) Organización: ¿Cuál es la estructura más adecuada para el desarrollo del hospital? ¿El sistema de toma de decisiones es el más adecuado o se debe cambiar? ¿Cuál es el perfil que deben tener los directores de los departamentos médicos? ¿Qué tiempo deben dedicar éstos a la gestión? ¿Facilita la comunicación la actual estructura? ¿Y el trabajo en equipo?, etc. b) Recursos humanos: ¿Existe una política concreta para la contratación y retención del personal? ¿Cómo es la política retributiva; hay satisfacción? ¿Cuál es el compromiso de formación con el personal médico, de enfermería y con el resto del personal que trabaja en el hospital? ¿Cómo es la formación que se da a los que están en formación de especialistas? ¿Y la formación práctica de las alumnas de enfermería? ¿Cuál es la rotación del personal, especialmente del más cualificado?, etc. c) Recursos técnicos: ¿Tiene el hospital la infraestructura técnica suficiente para el tipo de medicina que desea hacer? ¿Son modernos los equipos? ¿Es su funcionamiento el adecuado para las necesidades existentes?, etc. d) Clientes: ¿A qué tipo de pacientes atiende el hospital? ¿Cuál es su procedencia? ¿Es el hospital adecuado para atender las necesidades de su clientela habitual? ¿Se conoce el grado de satisfacción de los pacientes?, etc. e) Calidad: ¿Cómo es la calidad asistencial que se presta? ¿Existen sistemas de control de calidad?, etc. f ) Actividad y resultados económicos: ¿Cuál es el coste de los diversos servicios? ¿La estructura financiera del hospital es adecuada? ¿La cuenta de resultados permite una política razonable
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de amortizaciones? ¿Cuál es la participación y el impacto de los distintos servicios en los resultados?, etc. Éstas y otras preguntas deben formalizarse con una respuesta que, sea reflejo de la situación del hospital. Esto supone, a su vez, la obtención de la información necesaria de que dispone el hospital, que básicamente es la siguiente: a) Información de los pacientes que atiende, estableciendo una segmentación del mercado, con el fin de identificar a sus clientes. Conocer el número de consultas y su relación con los ingresos, así como la distribución por departamentos. Listas de espera por departamentos o servicios, etc. b) Información sobre el personal del hospital, tanto de médicos como del resto. En relación con los médicos, conocer la política retributiva y si se adoptan acciones concretas para retenerlos (rotación existente, sustituciones, planes de formación, etc.). c) Información sobre instalaciones y servicios que produce el hospital. Disponer de un inventario actualizado es muy importante. Información sobre la capacidad productiva del hospital (número de intervenciones que puede realizar, TAC, radiografías, etcétera). El nivel de información existente permitirá, si es el caso, el conocimiento pormenorizado de la actividad asistencial, en relación con la información económica. d) Información económica, sobre todo a través de la contabilidad analítica, cuenta de resultados, balance general y los ratios correspondientes. A su vez, se ha de conocer la contribución de cada uno en esos resultados. Examinar al hospital y su entorno Se trata de poner al hospital frente a los cambios que se avecinan o se supone que vendrán. Lo que sucede alrededor del hospital le afecta en un sentido u otro y debe tenerlo en cuenta. Y en el entorno del hospital se encuentran el gobierno (puede legislar perjudicando sus intereses), los sindicatos, la competencia de otros hospitales, el mercado laboral, las nuevas tecnologías, mayores exigencias de los clientes, cambios demográficos, crisis económicas, etc. Debe analizar su mayor o menor vulnerabilidad a estos cambios y su capacidad de enfrentarse a ellos. Para Porter (1985) existen cinco fuerzas que rigen las respuestas estratégicas (Figura 14.1). Frente a cada una de estas fuerzas, el hospital debe adoptar una posición con el fin de protegerse. Frente a los competidores, el mismo mercado deberá valorar el grado de compe-
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Nueva competencia
Proveedores
Competidores de la misma actividad
Clientes
Productos sustitutivos
Figura 14.1
tencia, la distribución del mercado, estructura de costes, estrategia de los precios, etc. En cuanto a los productos sustitutivos que pueden satisfacer una misma necesidad, constituyen una amenaza a los productos tradicionales. Existen ejemplos claros en el sector sanitario, donde los avances en el campo de la electromedicina han puesto en marcha nuevos procedimientos para determinados procesos. Por ejemplo, la litroticia extracorpórea por ondas de choque ha sustituido en numerosas ocasiones a la intervención quirúrgica; la angioplastia coronaria percutánea transluminal que sustituye en ocasiones al bypass coronario, etc. Por otro lado, la mayor o menor dificultad de implantación en el mercado será un determinante de la importancia de los competidores. La cuantía de las inversiones es, con frecuencia, un elemento disuasorio. Frente a la competencia externa o competidores potenciales, se pueden adoptar estrategias como las siguientes: — Especialización en un mercado concreto. — Costes más bajos. — Productos diferenciados. La adopción de una u otra estrategia tiene sus ventajas e inconvenientes. De modo particular, en los hospitales existen dos factores de singular importancia que suponen una ventaja competitiva respecto a los demás, con efectos manifiestos en la calidad asistencial: — La formación continuada del personal, especialmente de los médicos y enfermeras.
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— Los recursos (de personas e infraestructura) destinados a investigación. Identificar los problemas y oportunidades Del conjunto del análisis interno y exterior del hospital, se hace necesario concentrarse en algunos aspectos clave que pueden tener mayor incidencia. Pero cada alternativa elegida o estrategia que se adopte ha de ser examinada previamente con sus pros y contras, evaluados sus riesgos y las oportunidades que presenta. Es la etapa de reflexión estratégica, que requiere un importante esfuerzo. Por ejemplo, clásica es la elección que se plantea en los hospitales universitarios, entre las líneas de investigación en las que se van a concentrar los recursos existentes; o cuáles son los departamentos que se van a potenciar especialmente, de modo que trascienda la imagen de excelencia al exterior. Cualquiera que sea la elección, conlleva un riesgo que han de compartir igualmente los médicos que participan en la decisión. Escoger metas y estrategias Valoradas las diversas opciones, deben efectuarse las elecciones seleccionando aquellas que ofrecen mayores y mejores oportunidades para el conjunto. La visión global de la institución es de capital importancia, dejando a un lado los intereses parciales que inevitablemente aparecen. Establecer un orden de prioridad, aunque afecten a campos distintos: estrategias administrativas o estrategias relativas al entorno, por ejemplo. Preparar un plan escrito Todo el esfuerzo anterior desemboca en un plan escrito, en el que se plasma con detalle la acción que se va a desarrollar. Al mismo tiempo, el plan debe ir acompañado de las distintas fases para su realización: tiempo en el que se llevará a cabo, recursos necesarios, personas que lo van a realizar, etc., en el que interesa la participación del personal implicado. Aprobación del plan La máxima autoridad del hospital (Junta de Gobierno o Junta de Dirección) estudia el plan y adopta la decisión que considera adecuada:
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— Aprueba y adopta el plan. — Lo devuelve para que se revisen determinados aspectos en los que conviene profundizar más o cambiar de enfoque. La aprobación del plan supone que las autoridades están dispuestas a adoptar las medidas pertinentes y a aprobar los recursos necesarios para que pueda llevarse a cabo en todo su proceso. Ejecución del plan En la medida en que todo el personal, o una parte importante del mismo, haya participado en la elaboración del plan estratégico, será más fácil conseguir la ilusión para ejecutarlo en sus distintas fases. Las acciones en las que se concreta el plan deben asumirlas responsables concretos: jefes de departamento y servicios, y aquellos que tienen capacidad de emprender tareas relacionadas con el plan. Los presupuestos suelen ser un modo específico de concretarlos, puesto que se configuran en el marco de unos objetivos y plazos concretos. Seguimiento del plan Esta última y definitiva fase pretende establecer un mecanismo de control en la realización del plan y conocer si se obtienen los resultados esperados. No basta que un plan se ejecute; hay que contrastar los resultados con lo que se pretendía. Además, el propio seguimiento permitirá realizar ajustes si las nuevas circunstancias lo requieren. Limitaciones de la planificación estratégica La planificación no es la solución a cualquier problema del hospital. Y, aunque tenga sus innegables ventajas, puede también presentar algunas limitaciones. De hecho, por muy bien que se planifique, es extremadamente difícil tener en cuenta todas las circunstancias. Además: — Un exceso de formalismo puede hacer de la planificación un ejercicio complicado y, en su rigidez, escasamente operativo. — La planificación no puede ser un fin en sí misma y el equipo encargado de llevarla a cabo no puede olvidar el objetivo que se persigue, logrando la participación de todos los sectores del hospital. — Ceñirse en exceso a la planificación puede hacer perder algunas oportunidades.
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GESTIÓN SANITARIA
— Se puede dar un conflicto entre los fines corporativos y los departamentales, e igualmente entre los fines organizativos y los personales. Se admite que, para la mayoría de las empresas, las ventajas de la estrategia son superiores a las situaciones en las que prima una flexibilidad total sin una dirección clara. Al mismo tiempo, los requerimientos de una planificación estratégica no son los mismos en todos los tipos de empresa. Por ejemplo, una empresa integrada, como puede ser un hospital universitario, necesita una estrategia más amplia. Muchas de las decisiones que se adopten tienen una repercusión en todo el hospital, las inversiones pueden ser cuantiosas y las situaciones que se originan difícilmente reversibles. La elección que se haga de las principales líneas de investigación condicionan, por ejemplo, el destino de los recursos destinados a ese fin. BIBLIOGRAFÍA ACKOFF R. A concept of corporate planning, New York, Wiley, 1970. ANDREWS KR. El concepto de estrategia de la empresa. Barcelona, Edit. Eunsa, 1977. ANSOFF HI. Corporate strategy. New York. McGraw-Hill, 1965. CAMPBELL, et al. A sense of mission. New York, Ashridge, 1990. CLUTTERBUCk D, CRAINER S. Los maestros del management. Barcelona, Edit. Grijalbo, 19. DRUCKER P. La sociedad postcapitalista. Edit. Apóstrofe, 1993. FLIPO JP. Gestión de empresas de servicios. Barcelona, Edit. Gestión, 1984. FRANK RH. Microeconomía y conducta. México, McGraw-Hill, 1992. G ODET M. Perspectiva y planificación estratégica. Barcelona, SG Editores, 1991. JAMES B, PETERS SP. Strategic thinking: New frontier for hospital management, New York, AHA, 1983. MINZBERG H. El poder en la organización. Barcelona, Ariel Economía, 1992. OHMAL K. La mente del estratega. México, McGraw-Hill, 1981. ORBEGOZO JI. La dirección estratégica. Madrid, APD, 1987. PEREIRA F, et al. Contabilidad para dirección. Pamplona, Edit. Eunsa, 1979. PETERS JP. A strategic planning process for hospitals. New York, AHA, 1985. P INEAULT R, D AVELUY C. La planificación sanitaria. Barcelona, Edit. Masoon 1989. PORTER M. Competitive strategy. 1985. PORTER M. Competitive advantage. Londres, Free Press, 1985. ROSANAS JM, BALLARIN E. Contabilidad de costes para toma de decisiones. Barcelona, DDB, 1990.
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