ANALISA AKAR MASALAH (RCA) 1 Kejadian Kejadian yang yang akan dianalisa dianalisa
: Tn. Tn. S mengalami mengalami Syok Syok Pasca Pasca Pencabut Pencabutan an Gigi pada, tangga tanggall 30 Febuai Febuai !01", pukul pukul pk. 0#.30 0#.30 $%& di di Puskesmas Puskesmas Gunungpa Gunungpa'. '.
! Tim Tim ()* ()* a. Ketua Tim b. *ngg *nggot ota a c. Petugas /otulen
: dg. S+ole+ : S+ol S+ole+ e+a' a' Peaea-a at Gigi Gigi, , d. S+ol S+ole+ e+a+ a+ dokt dokte e umum umum, S+ol S+ole+ e+a atun tun pe peaa-at at, , Si' Si' S+al S+alii+a+ +a+ *pot *potek eke e. . : *+mad Syuku
3 Tang ga gal Pelaksanaa n ()*
: 01 0! a e et !012.
Pengumpula Pengumpulan n data dan dan in4omasi in4omasi a. 5bse 5bse6 6as asii 7an 7ang gsun sung : Tn. S men meng galam alamii Sy Syok Pasca asca Penc encabut abutan an Gigi Gigi b. 8okume n : S5 P Pe nc nca bu buta n Gigi, S5 S5P Pe Pe ny nyulu+a n Pasca Pe Pe nc nca bu buta n, n, S5 S5P *n *nastesi &l &lok, S5 S5P Pe Pe na nangana n Syok. c. $a-ancaa : Pasien yang besangkutan, Pea-at Gigi. d. $aktu aktu Keja Kejadi dian an $aktu pk. 09.30 pk. 09.0 pk. 09.2 pk. 0#.00 pk. 0#.02
Kejadian
Pasien mendapat Pasien mendaa di panggilan di loket loket untuk di data
%n4omasi Tamba+an
Pasien belum saapan dan belum pena+ mengalami pencabutan gigi sebelumnya
Good Pac'ce
Pasien dipanggil masuk uang Pasien menuju kesgimul dan uang tunggu langsung pelayanan kesgimul mendapatkan pelayanan
Pasien dicabut dengan anastesi lokal
pk. 0#.!0
Pencabutan selesai
dg. Tidak enunggu antian melakukan dengan -aktu agak anamnesa, apaka+ lama pasien suda+ saapan.
asala+ Pelayanan
Pemeiksaan tekanan daa+ 'dak dilakukan
e. Sta4 Sta4 yang yang telib telibat at dan dan -aktu -aktu Sta4 Pelaku
pk. 09.30
pk. 09.0
pk. 09.2
pk. 0#.00
$aktu pk. 0#.02
pk. 0#.!0
Petugas Pendaaan 8okte gigi Pea-at gigi *poteke 8okte umum Pea-at 4.
%den';kas %den';kasii asala+ asala+ dalam Pengel Pengelolaan olaan Pelay Pelayanan anan Pasien Pasien asala+ Petug tugas 'd 'dak mel melakuk akukan an ana anamnes mnesa a sec seca aa a len lengk gkap ap.. Petugas 'd 'dak me melakukan pe pemeiksaan ;s ;sik. Petu Petuga gass 'da 'dak k mel melak akuk ukan an obse obse6 6as asii pas pasca ca penc pencab abut utan an gigi gigi..
Penjelasan Petug etugas as 'dak dak men menan any yakan akan kepad epada a pas pasie ien, n, apak apaka+ a+ suda suda+ + sa saap apa an, is' is'a a+at +at cuk cuku up pa pa Petugas 'd 'dak me melakukan pe pemeiksaan te tekanan da daa+ pa pada pa pasien. Petu Petuga gass lan langs gsun ung g men menyu yuu u+ + pas pasie ien n ke ke ua uang ng pela pelaya yana nan n oba obat. t.
2 *nalisis *nalisis Sebab asala+ asala+ a. Te+ni e+nik k en enga gapa pa asala+ eng engap apa a petug petugas as 'da 'dak k melak melakuk ukan an ana anamn mnes esa a seca secaa a lengk lengkap ap< <
Penjelasan Kae Kaena na petu petuga gass belu belum m tebi tebias asa a melak melakuk ukan anny nya. a.
engapa petugas belum tebiasa melakukan anamnesa secaa lengkap<
Kaena petugas 'dak mengiku' S5P yang ada.
engapa pe petugas 'dak me mengiku' S5P yang ad ada < engap engapa a petugas petugas 'dak 'dak melak melakuka ukan n penguku pengukua an n tekana tekanan n daa+< daa+< engapa pasien langsung duduk di kusi dental<
Kaena petugas measa selama in ini aman, 'dak pe pena+ ada kasus. Kaena Kaena pasie pasien n setela setela+ + dilaku dilakukan kan anam anamnes nesa a langsun langsung g duduk duduk di kus kusii dental dental.. Kaena antian banyak.
engapa engapa petugas petugas 'dak 'dak melakukan melakukan obse6as obse6asii pasca pencabut pencabutan an gigi<
Kaena Kaena petugas petugas 'dak 'dak mengiku' mengiku' S5P yang yang ada.
engapa petugas 'dak mengiku' S5P yang ada <
Kaena antian banyak.
b. *nalisis Penyimpangan Posedu yang /omal Petugas memanggil pasien=
Posedu yang dilakukan saat %nsiden Petugas memanggil pasien=
*paka+ tedapat buk' penyimpanga 8i dalam ekam medis 'dak didapatkan e pemeiksaan tekanan daa+ dan obse6asi
Petugas melakukan anamnesa secaa menyeluu+= Petugas melakukan anamnesa secaa menyeluu+= Petugas melakukan pemeiksaan tekanan daa+=
Petugas melakukan pemeiksaan oal=
Petugas melakukan pemeiksaan oal=
Petugas mengin4omasikan 'ndakan yang akan dilakukan=
Petugas mengin4omasikan 'ndakan yang akan dilakukan=
Petugas membeikan in4om consent=
Petugas membeikan in4om cons ent= Petugas melakukan anastesi lokal= Petugas melakukan pencabutan=
Petugas melakukan anastesi lokal= Petugas melakukan pencabutan= Petugas membeikan edukasi pasca pencabutan=
Petugas membeikan edukasi pasca pencabutan=
Petugas mempesilakan pasien pulang.
Petugas melakukan obse6asi pasca pencabutan= Petugas mempesilakan pasien pulang. c. *nalisis &aie &aie apa saja yang suda+ ada tekait masala+ ini
S5P Pencabutan gigi
*paka+ baie tesebut ada atau dilakukan
*da, namun 'dak dilaksanakan
d. Fis+ &one *nalysis
#TAF KO$UNIKA#I "
KO$PETEN#I : Pera%a& gigi dan drg uda' lama &idak iku& eminar(re)re'ing ilmu
engapa baie gagal dan apa
Se lama ini dalam me lakukan 'ndakan pen (uang Kesgimul 'dak pena+ tejadi kasu
FAKTOR LINGKUNGAN KERJA FAKTOR !ILUAR FKTP RUANGAN : Belum Ber AC PERLENGKAPAN : Tidak ada Tabung O2 di Ruang Kegimul
"
FAKTOR PA#IEN KON!I#I : Belum ara-an RI1A*AT : Belum -erna' diabu& ebelumn,a
"
.ALI!A#I ALAT $E!I# : Belum dikalibrai emua -erala&an di Ruang Kegimul
FAKTOR KONTRIBUTOR
FAKTOR ORGANI#A#I !AN $ANAJE$EN
#UPER.I#I !AN KON#ULTA#I : &i dak dilakanakan KON#ITEN#I : KEPE$I$PINAN : Ka-u &idak melakukan m/ne0 KEPE$I$PINAN dan TANGGUNG JA1AB : RE#PON# :
PRO#E!UR: Tidak mengiku&i #OP BU!A*A KE#ELA$ATAN: +arang &er+adi kau maka &idak dilakukan #!$ : men,e-elekan #OP KO$PETEN#I: Jarang iku& eminar ilmia'(-embaruan ilmu
(ekomendasi dan (encana Tindak 7anjut
*ka asala+
>
FAKTOR TUGA#
Tindakan
Tingkat Pelaksana
Penanggung ja-ab
$aktu
Sumbe 8aya yang &uk' penyelesaian dibutu+kan
Petugas 'dak melakukan anamnesa secaa lengkap.
7akukan e6aluasi pelaksanaan S5P pencabutan gigi secaa lengkap
Seluu+ petugas di (uang Kesgimul
Kepala Puskesmas
1 +ai
dokte gigi
Petugas 'dak melakukan pemeiksaan ;sik.
7akukan e6aluasi pelaksanaan S5P pencabutan gigi secaa lengkap
Seluu+ petugas di (uang Kesgimul
Kepala Puskesmas
1 +ai
+asil e6aluasi dokte gigi, pea-at pelaksanaan S5P gigi Pencabutan gigi
Petugas 'dak melakukan obse6asi pasca pencabutan gigi.
7akukan e6aluasi pelaksanaan S5P pencabutan gigi secaa lengkap
Seluu+ petugas di (uang Kesgimul
Kepala Puskesmas
1 +ai
+asil e6aluasi dokte gigi, pea-at pelaksanaan S5P gigi Pencabutan gigi
?asil Pelaksanaan dan pelapoan
+asil e6aluasi pelaksanaan S5P Pencabutan gigi
?asil dai pelaksananaan e6aluasi setela+ 'ndak lanjut sekaang petugas melaksanakan S5P secaa lengkap untuk mencega+ tejadinya kasus beulang Kegiatan onitoing dan @6aluasi tentang S5P secaa u'n dilaksanakan ole+ Tim utu
pk. 0#.!2
dg. membeikan edukasi pasca pencabutan
pk. 0#.30
Pasien ke uang pelayanan obat
pk. 0#.32
Pasien mengalami syok dan diba-a ke uang 'ndakan
Petugas 'dak melakukan obse6asi pasca pencabutan gigi
pk. 0#.!2
da malam sebelumnya.
pk. 0#.30
pk. 0#.32
n dalam poses kaman +asil pasca pencabutan.
ampaknya
cabutan gigi di pasien syok
Paa4
F*%7A(@ 58@ B @FF@)T */*7CS%S F@* A/%T K@(D*
: 7aboatoium
Tim F@*
: a. Ketua Tim b. *nggota c. Petugas /otulen d. Pean asingmasing
: d. $agito : $agi' : $agitu : d. $agito sebagai Penanggung Da-ab Pelayanan Klinis= $agi' sebagai Petugas *nalis Kese+atan= $agitu sebagai Petugas yang mendokumentasikan.
%. *lu Poses yang akan dianalisa : %%. %den';kasi Failue ode : *lu Poses a. Petugas 7aboatoium meneima 4om ujukan b. Petugas mengambil specimen pemeiksaan c. Petugas memeiksa specimen d. Petugas mendokumentasikan +asil pemeiksaan e. Petugas laboatoium menyea+kan +asil pemeiksaan ke uang pengobatan umum
F
Tulisan 'dak jelas= Sala+ membei iden'tas= Sala+ menandai 4om uju Kesala+an sasaan pasien Kesala+an dalam mengam Kesala+an melabeli speci Kesala+an memeiksa spe Kesala+an menuliskan +as Kesala+an menuliskan ide Sala+ memasukkan ke dal Sala+ mengin4omasikan +
%%%. Tujuan elakukan *nalisis F@* : Antuk mendapatkan posedu pemeiksaan specimen laboatoium yang lebi+ lengkap se+ingga memini %E. %den';kasi *kibat jika tejadi Failue ode untuk Tiap'ap Failue ode : Failue ode Tulisan 'dak jelas= Sala+ membei iden'tas= Sala+ menandai 4om ujukan laboat yang akan dipeiksa. Kesala+an sasaan pasien dalam mengambil specimen= Kesala+an dalam mengambil jenis specimen= Kesala+an melabeli specimen yang tela+ diambil= Kesala+an memeiksa specimen= Kesala+an menuliskan +asil pemeiksaan= Kesala+an menuliskan iden'tas pada 4om +asil pemeiksaan= Sala+ memasukkan ke dalam ekam medis= Sala+ mengin4omasikan +asil pemeiksaan kepada pasien=
Sala+ melakukan jenis pe Sala+ menetapkan diagno Sala+ melakukan jenis pe Sala+ menetapkan diagno Sala+ melakukan jenis pe Sala+ melakukan jenis pe Sala+ melakukan jenis pe Sala+ menegakkan diagno Sala+ membeikan in4om Sala+ membeikan in4om embuat cemas pasien.
E. %den';kasi Kemungkinan Penyebab dai Tiap Failue ode dan 8eskipsi Apayaupaya yang suda+ dilaku Failue ode
Penyebab
Tulisan 'dak jelas= Sala+ membei iden'tas= Sala+ menandai 4om ujukan laboat yang akan dipeiksa. Kesala+an sasaan pasien dalam mengambil specimen= Kesala+an dalam mengambil jenis specimen= Kesala+an melabeli specimen yang tela+ diambil= Kesala+an memeiksa specimen= Kesala+an menuliskan +asil pemeiksaan= Kesala+an menuliskan iden'tas pada 4om +asil pemeiksaan= Sala+ memasukkan ke dalam ekam medis= Sala+ mengin4omasikan +asil pemeiksaan kepada pasien=
Tulisan dokte yang memang ' Kelalaian petugas Tidak 4okus saat menandai Petugas kuang jelas saat mem Petugas lalai 'dak membaca 4o Specimen 'dak langsung dibe Petugas 'dak membei iden't Petugas 'dak membaca iden't Petugas +anya membaca nama Petugas 'dak membaca alama *danya nama pasien yang sam
E%. Peng+itungan (P/ (isk Pioity /umbe dengan atiks :
Ta+apan Poses a. Petugas 7aboatoium meneima 4om ujukan
b. Petugas mengambil specimen pemeiksaan
c. Petugas memeiksa specimen
Failue ode
*kibat
S
Kemungkinan Sebab
Tulisan 'dak jelas=
Sala+ melakukan jenis pemeiksaan.
#
Tulisan dokte yang memang 'dak jelas
Sala+ membei iden'tas=
Sala+ menetapkan diagnosa.
" Kelalaian petugas
Sala+ menandai 4om Sala+ melakukan jenis ujukan laboat yang akan pemeiksaan. dipeiksa.
>
Tidak 4okus saat menandai
Kesala+an sasaan pasien dalam mengambil specimen=
Sala+ menetapkan diagnosa.
>
Petugas kuang jelas saat memanggil pasien
Kesala+an dalam mengambil jenis specimen=
Sala+ melakukan jenis pemeiksaan B menetapkan diagnosa.
>
Petugas lalai 'dak membaca 4om ujukan
Kesala+an melabeli specimen yang tela+ diambil=
Sala+ melakukan jenis pemeiksaan B menetapkan diagnosa.
Specimen 'dak langsung > dibei label setela+ diambil
Kesala+an memeiksa specimen=
Sala+ melakukan jenis pemeiksaan B menetapkan diagnosa.
Petugas 'dak membei > iden'taslabel pada specimen
Sala+ menegakkan diagnosa.
>
d. Petugas mendokumentasika Kesala+an menuliskan n +asil pemeiksaan +asil pemeiksaan=
Sala+ membeikan Kesala+an menuliskan in4omasi +asil iden'tas pada 4om +asil pemeiksaan kepada pemeiksaan= pasien. e. Petugas laboatoium Sala+ memasukkan ke menyea+kan +asil dalam ekam medis= pemeiksaan ke uang pengobatan umum Sala+ mengin4omasikan +asil pemeiksaan kepada pasien=
Petugas 'dak membaca iden'tas pasien
Petugas +anya membaca nama pasien, 'dak " membaca nomo ( dan alamat
Sala+ membeikan in4omasi +asil pemeiksaan kepada pasien.
"
Petugas 'dak membaca alamat B nomo egiste
embuat cemas pasien.
"
*danya nama pasien yang sama
E%%. Tetapkan T+es+old untuk memili+ Failue ode yang akan diselesaikan dan tetapkan Failue ode apa
E%%%. 8iskusikan dan encanakan kegiatan'ndakan yang pelu dilakukan untuk mengatasi Failue ode teseb
Ta+apan Poses
Failue ode
*kibat
S
Kemungkinan Sebab
S
Kemungkinan Sebab
%. Pelaksanaan Kegiatan dan @6aluasi Laksanakan kegiatan dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN
Ta+apan Poses
Failue ode
*kibat
. Susun S5P &au sesuai dengan ?asil *nalisis B Pelaksanaan F@* 1 Petugas 7aboatoium meneima 4om ujukan= ! Petugas mengecek ulang nama, alamat, no. ( pasien= 3 Petugas mengin4omasikan kepada pasien tentang jenis pemeiksaan yang akan dila Petugas mengin4omasikan kepada pasien tentang caa pemeiksaan yang akan dila 2 Petugas mengambil specimen pemeiksaan= " Petugas membei iden'tas nama, alamat, no. ( pasien pada -ada+ specimen ya > Petugas memeiksa specimen sesuai dengan pemintaan ujukan= 9 Petugas mendokumentasikan +asil pemeiksaan= # Petugas memas'kan ulang +asil pemeiksaan ditulis pada 4om yang sesuai dengan HH Petugas menyea+kan +asil pemeiksaan ke uang pengobatan umum.
ailue ode
an laboat yang akan dipeiksa. dalam mengambil specimen= bil jenis specimen= en yang tela+ diambil= imen= il pemeiksaan= 'tas pada 4om +asil pemeiksaan= m ekam medis= asil pemeiksaan kepada pasien=
alisi KT8.
*kibat eiksaan. a. eiksaan. a. eiksaan B menetapkan diagnosa. eiksaan B menetapkan diagnosa. eiksaan B menetapkan diagnosa. sa. si +asil pemeiksaan kepada pasien. si +asil pemeiksaan kepada pasien.
kan jika ada untuk engatasi Failue ode : Apaya
ak jelas
enguba+ tulisan dokte aga lebi+ muda+ dibaca Petugas lebi+ teli' dalam melakukan anamnesa Petugas lebi+ 4okus saat menandai jenis pemeiksaan yang akan nggil pasien Petugas memanggil pasien dengan menyebutkan nama dan ala m ujukan Petugas lebi+ teli' dalam membaca 4om dan mengin4omasika label setela+ diambil Petugas segea membei label nama dan nomo ( setela+ me slabel pada specimen Petugas membaca ulang 4om ujukan as pasien Petugas lebi+ teli' saat menuliskan +asil pemeiksaan pasien, 'dak membaca nomo Petugas lebi+ teli' dalam menuliskan iden'tas pasien B nomo egiste Petugas lebi+ teli' dalam memasukkan dalam ekam medis a Petugas lebi+ lengkap dalam melakukan memanggil pasien
Apaya Kendali yang Suda+ 8ilakukan
5
8
(P/
#
enguba+ tulisan dokte aga lebi+ muda+ dibaca
> 2">
#
Petugas lebi+ teli' dalam melakukan anamnesa
> 3>9
Petugas lebi+ 4okus saat menandai jenis " pemeiksaan yang akan dilakukan
" !2!
Petugas memanggil pasien dengan " menyebutkan nama dan alamat uma+
2 !10
Petugas lebi+ teli' dalam membaca 4om dan " mengin4omasikan ulang kepada pasien
# 3>9
Petugas segea membei label nama dan nomo " ( setela+ mengambil specimen
# 3>9
Petugas membaca ulang 4om ujukan
9 33"
"
Petugas lebi+ teli' saat " menuliskan +asil pemeiksaan
> !#
Petugas lebi+ teli' dalam " menuliskan iden'tas pasien
2 190
Petugas lebi+ teli' dalam " memasukkan dalam ekam medis
2 190
Petugas lebi+ lengkap dalam melakukan memanggil pasien
2 1!0
aja yang akan diselesaikan :
ut, tetapkan penanggung ja-ab dan kapan akan dilakukan :
5
Apaya Kendali yang Suda+ 8ilakukan
8
(P/
Kegiatan yang diekomendasikan
Penanggung Da-ab
5
Apaya Kendali yang Suda+ 8ilakukan
8
(P/
Kegiatan yang diekomendasikan
Penanggung Da-ab
ukan= ukan= ng tela+ diambil=
ama, alamat, no. ( pada suat ujukan=
dilakukan at uma+ ulang kepada pasien ngambil specimen
$aktu
Kegiatan yg 8ilakukan
S
5
8 (P/
Ta+apan Poses a. Petugas 7aboatoium meneima 4om ujukan
b. Petugas mengambil specimen pemeiksaan
c. Petugas memeiksa specimen
Failue ode 1 Tulisan 'dak jelas=
Sala+ melakukan jenis pemeiksaan.
! Sala+ membei iden'tas=
Sala+ menetapkan diagnosa.
3
Sala+ menandai 4om ujukan laboat yang akan dipeiksa.
Kesala+an sasaan pasien dalam Sala+ menetapkan diagnosa. mengambil specimen=
2
Sala+ melakukan jenis Kesala+an dalam mengambil jenis pemeiksaan B menetapkan specimen= diagnosa.
"
Kesala+an melabeli specimen yang tela+ diambil=
> Kesala+an memeiksa specimen= d. Petugas mendokumentasikan +asil pemeiksaan
e. Petugas laboatoium menyea+kan +asil pemeiksaan ke uang pengobatan umum
*kibat
Sala+ melakukan jenis pemeiksaan.
Sala+ melakukan jenis pemeiksaan B menetapkan diagnosa. Sala+ melakukan jenis pemeiksaan B menetapkan diagnosa.
9
Kesala+an menuliskan +asil pemeiksaan=
Sala+ menegakkan diagnosa.
#
Kesala+an menuliskan iden'tas pada 4om +asil pemeiksaan=
Sala+ membeikan in4omasi +asil pemeiksaan kepada pasien.
10
Sala+ memasukkan ke dalam ekam medis=
Sala+ membeikan in4omasi +asil pemeiksaan kepada pasien.
11
Sala+ mengin4omasikan +asil pemeiksaan kepada pasien=
embuat cemas pasien.
Failue ode
*kibat
Tulisan 'dak jelas=
Sala+ melakukan jenis pemeiksaan.
Sala+ membei iden'tas=
Sala+ menetapkan diagnosa.
Sala+ melakukan jenis Kesala+an dalam mengambil jenis pemeiksaan B menetapkan specimen= diagnosa. Kesala+an melabeli specimen yang tela+ diambil= Kesala+an memeiksa specimen=
Sala+ melakukan jenis pemeiksaan B menetapkan diagnosa. Sala+ melakukan jenis pemeiksaan B menetapkan diagnosa.
Kesala+an menuliskan +asil pemeiksaan=
Sala+ menegakkan diagnosa.
Sala+ menandai 4om ujukan laboat yang akan dipeiksa.
Sala+ melakukan jenis pemeiksaan.
Kesala+an sasaan pasien dalam Sala+ menetapkan diagnosa. mengambil specimen= Kesala+an menuliskan iden'tas pada 4om +asil pemeiksaan=
Sala+ membeikan in4omasi +asil pemeiksaan kepada pasien.
Sala+ memasukkan ke dalam ekam medis=
Sala+ membeikan in4omasi +asil pemeiksaan kepada pasien.
Sala+ mengin4omasikan +asil pemeiksaan kepada pasien=
embuat cemas pasien.
S5P &au a. Petugas 7aboatoium meneima 4om ujukan
b. Petugas mengambil specimen pemeiksaan
1 Tulisan 'dak jelas=
Petugas 7aboatoium meneima 4om ujukan=
! Sala+ membei iden'tas=
Petugas mengecek ulang nama, alamat, no. ( pasien=
Sala+ menandai 4om ujukan 3 laboat yang akan dipeiksa.
Petugas mengin4omasikan kepada pasien tentang jenis pemeiksaan yang akan dilakukan=
Petugas mengin4omasikan Kesala+an sasaan pasien dalam kepada pasien tentang caa mengambil specimen= pemeiksaan yang akan dilakukan=
Kesala+an dalam mengambil jenis Petugas mengambil specimen specimen= pemeiksaan= Petugas membei iden'tas nama, Kesala+an melabeli specimen alamat, no. ( pasien pada " yang tela+ diambil= -ada+ specimen yang tela+ diambil= Petugas memeiksa specimen > Kesala+an memeiksa specimen= sesuai dengan pemintaan ujukan= Kesala+an menuliskan +asil Petugas mendokumentasikan +asil 9 pemeiksaan= pemeiksaan= 2
c. Petugas memeiksa specimen
d. Petugas mendokumentasikan +asil pemeiksaan
Kesala+an menuliskan iden'tas # pada 4om +asil pemeiksaan= e. Petugas laboatoium menyea+kan +asil pemeiksaan ke uang pengobatan umum
Sala+ memasukkan ke dalam 10 ekam medis= 11
Sala+ mengin4omasikan +asil pemeiksaan kepada pasien=
Petugas memas'kan ulang +asil pemeiksaan ditulis pada 4om yang sesuai dengan nama, alamat, no. ( pada suat ujukan= Petugas menyea+kan +asil pemeiksaan ke uang pengobatan umum.
S
Kemungkinan Sebab
Apaya Kendali yang Suda+ 8ilakukan
5
8
(P/
Tulisan dokte yang memang 'dak # jelas
#
enguba+ tulisan dokte aga lebi+ muda+ dibaca
> 2">
2">
" Kelalaian petugas
#
Petugas lebi+ teli' dalam melakukan anamnesa
> 3>9
#2
> Tidak 4okus saat menandai
Petugas lebi+ 4okus saat menandai " jenis pemeiksaan yang akan dilakukan
" !2!
11#>
2 !10
10>
# 3>9
1>92
# 3>9
!1"3
Petugas memanggil pasien " dengan menyebutkan nama dan alamat uma+ Petugas lebi+ teli' dalam membaca 4om dan " mengin4omasikan ulang kepada pasien Petugas segea membei label " nama dan nomo ( setela+ mengambil specimen
Petugas kuang jelas saat > memanggil pasien
>
Petugas lalai 'dak membaca 4om ujukan
>
Specimen 'dak langsung dibei label setela+ diambil
>
Petugas 'dak membei iden'taslabel pada specimen
"
Petugas membaca ulang 4om ujukan
9 33"
!##
>
Petugas 'dak membaca iden'tas pasien
"
Petugas lebi+ teli' saat menuliskan +asil pemeiksaan
> !#
!>#3
Petugas +anya membaca nama " pasien, 'dak membaca nomo ( dan alamat
"
Petugas lebi+ teli' dalam menuliskan iden'tas pasien
2 190
!#>3
Petugas 'dak membaca alamat B nomo egiste
"
Petugas lebi+ teli' dalam memasukkan dalam ekam medis
2 190
3123
Petugas lebi+ lengkap dalam melakukan memanggil pasien
2 1!0
3!>3
"
" *danya nama pasien yang sama
S
Kemungkinan Sebab Tulisan dokte yang memang 'dak # jelas " Kelalaian petugas
Apaya Kendali yang Suda+ 8ilakukan
5 #
enguba+ tulisan dokte aga lebi+ muda+ dibaca
Petugas lebi+ teli' dalam melakukan anamnesa Petugas lebi+ teli' dalam membaca 4om dan " mengin4omasikan ulang kepada pasien Petugas segea membei label " nama dan nomo ( setela+ mengambil specimen #
8
(P/ > 2">
2">
> 3>9
#2
# 3>9
13!3
# 3>9
1>01
>
Petugas lalai 'dak membaca 4om ujukan
>
Specimen 'dak langsung dibei label setela+ diambil
>
Petugas 'dak membei iden'taslabel pada specimen
"
Petugas membaca ulang 4om ujukan
9 33"
!03>
>
Petugas 'dak membaca iden'tas pasien
"
Petugas lebi+ teli' saat menuliskan +asil pemeiksaan
> !#
!331
" !2!
!293
> Tidak 4okus saat menandai
Petugas lebi+ 4okus saat menandai " jenis pemeiksaan yang akan dilakukan
>
Petugas kuang jelas saat memanggil pasien
Petugas memanggil pasien " dengan menyebutkan nama dan alamat uma+
2 !10
!>#3
Petugas +anya membaca nama " pasien, 'dak membaca nomo ( dan alamat
"
Petugas lebi+ teli' dalam menuliskan iden'tas pasien
2 190
!#>3
Petugas 'dak membaca alamat B nomo egiste
"
Petugas lebi+ teli' dalam memasukkan dalam ekam medis
2 190
3123
Petugas lebi+ lengkap dalam melakukan memanggil pasien
2 1!0
3!>3
"
" *danya nama pasien yang sama
1>.3!I !9.9>I
0.!I
21.#>I
"!.!I >1.!!I
>9.#!I
92.33I
#0.93I
#".33I 100.00I