Manajemen Nyeri Pasca Operasi Rahmat Jaya, Andi Andi Hasnah Hasnah A. Pend Pendah ahul ulua uan n Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan
ekst eksten ensi siny nyaa
dike diketa tahu huii
bila bila sese seseor oran ang g
pern pernah ah meng mengal alam amin inya ya..
Menu Menuru rutt International
Association for Study of Pain (IASP), Pain (IASP), nyeri adalah sensori subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan. !ebih dari "# $ pasien yang menjalani prosedur operasi mengalami pengalaman nyeri akut pas%a operasi dan sekitar &' $ dari itu dilaporkan tingkat keparahannya sebagai moderat, beratparah, atau ekstrim. ukti menunjukkan bah*a kurang dari setengah dari pasien yang menjalani menjal ani operasi melaporkan nyeri yang edekuat pas%a operasi. Pengontrolan Pengontrolan nyeri n yeri yang tidak adekuat memberi memberi efek negati+e negati+e terhadap kualitas kualitas hidup, fungsi, fungsi, dan pemuli pemulihan han se%ar se%araa fungsional, risiko komplikasi pas%a pembedahan, dan risiko nyeri persisten pas%a operasi. -ontrol nyeri pas%a operasi masih menjadi suatu hal terpenting dan masalah yang masih ditekankan karena alasan berikut ini/ . !ebih !ebih dari serat seratus us juta juta penduduk penduduk dunia dunia yang menja menjalan lanii operasi operasi per per tahun tahun mengalam mengalamii nyeri paska operasi dengan berbagai intensitas . Pada Pada bany banyak ak pasi pasien en,, nyer nyerii dite ditera rapi pi deng dengan an tida tidak k adek adekua uatt meng mengak akib ibat atka kan n mere mereka ka mengalami penderitaan yang tak seharusnya dan banyak berkembang komplikasi yang tidak dibutuhkan sebagai konsekuensi dari nyeri /. Moda Modali lita tass anal analge gesi sik k bila bila dipa dipaka kaii se%a se%ara ra tepa tepatt dapa dapatt men% men%eg egah ah atau atau seku sekura rang ngny nyaa meminimalisir derita yang tidak berguna dan timbulnya komplikasi !okasi operasi memiliki efek yang amat besar pada derajat nyeri paska operasi yang mungkin mungkin diderita diderita pasien. 0perasi pada thora1 dan abdomen abdomen atas lebih menyakitkan menyakitkan daripada daripada 1
operasi abdomen ba*ah, dimana sebaliknya, adalah lebih nyeri daripada operasi perifer pada tungkai./ Nyeri paska operasi akut yang tidak sembuh memiliki efek terhadap kehidupan sehari2hari pasien paska operasi seperti susah tidur, penurunan p enurunan nafsu makan, keadaan emosi yang tidak stabil dan kesulitan untuk berkonsentrasi./ 3ujuan 3ujuan dari manajemen manajemen nyeri pas%aoperasi pas%aoperasi adalah untuk memperbaiki memperbaiki kualitas kualitas hidup pasien, memfasilitasi penyembuhan segera dan kembali ke fungsi tubuh yang sempurna, mengurangi morbiditas dan memungkinkan untuk keluar dari rumah sakit sesegera mungkin.4 Manfaat Manfaat manajemen manajemen nyeri paska operasi yang efektif meliputi kenyamanan pasien dan oleh karenanya juga kepuasan pasien, mobilisasi lebih a*al, komplikasi jantung dan paru yang lebih sedikit, sedikit, mengurangi resiko trombosis trombosis +ena dalam, penyembuhan penyembuhan yang lebih %epat dengan kurangnya kemungkinan berkembang ke arah nyeri neuropatik dan pengurangan biaya pera*atan.' B. Fisi Fisiol olog ogii Nyer Nyerii 5eseptor nyeri adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima rangsang nyeri. 0rgan tubuh tubuh yang yang berper berperan an sebagai sebagai resept reseptor or nyeri adalah adalah ujung ujung syaraf bebas bebas dalam kulit yang berespon hanya terhadap stimulus kuat yang se%ara potensial merusak. 5eseptor nyeri disebut juga nosireceptor, se%ara anatomis reseptor nyeri (nosireceptor (nosireceptor ) ada yang bermielien dan ada juga yang tidak bermielin dari syaraf perifer. erdasarkan letaknya, nosireseptor dapat dikelom dikelompok pokkan kan dalam dalam bebera beberapa pa bagian bagian tubuh tubuh yaitu yaitu pada kulit (Kutaneus), (Kutaneus), somatik dalam (deep somatic), somatic), dan pada daerah +iseral, karena letaknya yang berbeda2beda inilah, nyeri yang timbul juga memiliki sensasi yang berbeda.6
2
Nosireceptor kutaneus berasal dari kulit dan sub kutan, nyeri yang berasal dari daerah ini biasanya mudah untuk dialokasi dan didefinisikan. -lasifikasi nosiseptor didasarkan pada klasifikasi ujung serabut saraf terminal. Ada dua jenis serabut saraf . 7iameter ke%il, saraf tidak bermielin yang menghantarkan impuls lambat ( msek8&. kmjam) , disebut serabut 9. . 7iameter besar, saraf yang bermielin yang menghantarkan impuls saraf dengan %epat (# msek 8 & kmjam), disebut serabut A delta. Nosiseptor Serat 9 merespon berbagai stimulus panas, mekanis, dan kimia, dan serat A delta merespon dua jenis stimulus yakni mekanis dan mekanis panas. Ini baik diketahui bah*a sensasi nyeri itu dapat dibuat dalam dua kategori, yang mun%ulnya %epat, tajam (epikritik) dan kedua nyeri lambat, tumpul, sangat lama (protopatik). Pola ini dapat dijelaskan dengan perbedaan pada ke%epatan perambatan dari impuls saraf pada dua tipe serabut saraf yang dijelaskan diatas. Impuls serabut saraf penghantarannya %epat A delta menghasilkan sensasi yang tajam, nyeri %epat sementara nosiseptor serabut saraf 9 menghasilkan sensai yang lambat, dan nyeri tumpul. Akti+asi perifer dari nosiseptor (transduksi) dimodulasi oleh jumlah substansi kimia yang diproduksi
atau
dihasilkan
ketika
terdapat
kerusakan
sel.
Mediator2mediator
ini
mempengaruhi derajat aktifitas saraf dan karena itu intensitas nyeri, dapat disensasikan. Stimulasi berulang biasanya menyebabkan sensasi dari serabut2serabut saraf perifer, menyebabkan penurunan ambang rasa sakit dan nyeri spontan, mekanisme itu dapat dialami sebagai hipersensitifitas kutaneus seperti area kulit dengan terbakar sinar matahari. Struktur reseptor nyeri somatik (deep somatic) dalam meliputi reseptor nyeri yang terdapat pada tulang, pembuluh darah, saraf, otot, dan jaringan penyangga lainnya. -arena struktur reseptornya komplek, nyeri yang timbul merupakan nyeri yang tumpul dan sulit dilokalisasi.&
3
5eseptor nyeri jenis ketiga adalah reseptor +iseral, reseptor ini meliputi organ2organ +iseral seperti jantung, hati, usus, ginjal dan sebagainya. Nyeri yang timbul pada reseptor ini biasanya tidak sensitif terhadap pemotongan organ, tetapi sangat sensitif terhadap penekanan, iskemia dan inflamasi. & Seperti halnya berbagai stimulus yang disadari lainnya, persepsi nyeri dihantarkan oleh neuron khusus yang bertindak sebagai reseptor, pendeteksi stimulus, penguat dan penghantar menuju sistem saraf pusat. Sensasi tersebut sering didekripsikan sebagai protopatik (noxious) dan epikritik (non-noxious). Sensasi epiritik (sentuhan ringan, tekanan, propriosepsi, dan perbedaan temperatur) ditandai dengan reseptor ambang rendah yang se%ara umum dihantarkan oleh serabut saraf besar bermielin. Sebaliknya, sensasi protopatik (nyeri) ditandai dengan reseptor ambang tinggi yang dihantarkan oleh serabut saraf bermielin yang lebih ke%il (A delta) serta serabut saraf tak bermielin (serabut 9).,& Stimulus ini melalui empat proses tersendiri yaitu,& . 3ransduksi Proses rangsangan yang mengganggu sehingga menimbulkan akti+itas listrik di reseptor nyeri. 3erjadi karena pelepasan mediator kimia seperti prostaglandin dari sel rusak, bradikinin dari plasma, histamin dari sel mast, serotonin dari trombosit dan substansi P dari ujung saraf. Stimuli ini dapat berupa stimuli fisik (tekanan), suhu (panas) atau kimia (substansi nyeri). . 3ransmisi Proses penerusan impuls nyeri dari tempat transduksi melalui nosiseptor saraf perifer. Impuls ini akan disalurkan oleh serabut saraf A delta dan serabut 9 sebagai neuron pertama, dari perifer ke medulla spinalis dimana impuls tersebut mengalami modulasi
4
sebelum diteruskan ke thalamus oleh traktus sphinotalamikus sebagai neuron kedua. 7ari thalamus selanjutnya impuls disalurkan ke daerah somato sensoris di korteks serebri melalui neuron ketiga, dimana impuls tersebut diterjemahkan dan dirasakan sebagai persepsi nyeri. /. Modulasi Melibatkan akti+itas saraf melalui jalur2jalur saraf desenden dari otak yang dapat mempengaruhi transmisi nyeri setinggi medula spinalis. Modulasi ini juga melibatkan faktor2faktor kimia*i yang menimbulkan atau meningkatkan aktifitas di reseptor nyeri. 4. Persepsi :asil akhir dari proses interaksi yang kompleks dan unik yang dimulai dari proses transduksi, transmisi, dan modulasi yang pada gilirannya menghasilkan suatu perasaan yang subyektif yang dikenal sebagai persepsi nyeri.
;ambar . Proses terjadinya stimulus rangsangan nyeri.(dikutip dari kepustakaan 7) 5espon fisiologis terhadap nyeri 1. Stimulasi Simpatik(nyeri ringan, moderat, dan superfi%ial) a. 7ilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi rate b. Peningkatan heart rate %.
g. 7ilatasi pupil h. Penurunan motilitas ;I . Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam) a. Muka pu%at b. 0tot mengeras %. Penurunan :5 dan P d. Nafas %epat dan irreguler e. Nausea dan +omitus f. -elelahan dan keletihan 5espon tingkah laku terhadap nyeri . Pernyataan +erbal (Mengaduh, Menangis, Sesak Nafas, Mendengkur) . =kspresi *ajah (Meringis, Menggeletukkan gigi, Menggigit bibir) /. ;erakan tubuh (;elisah, Imobilisasi, -etegangan otot, peningkatan gerakan jari > tangan). 4. -ontak dengan orang laininteraksi sosial (Menghindari per%akapan, Menghindari kontak sosial, Penurunan rentang perhatian, ?okus pd akti+itas menghilangkan nyeri). . !lasi"ikasi Nyeri . Menurut onset dan stimulus penyebabnya, terbagi menjadi",@ a. Nyeri akut 7isebabkan oleh kerusakan jaringan dan ini menghilang seiring dengan penyembuhan jaringan. Nyeri akut hilang setelah beberapa jam hingga beberapa hari (& hari). 9ontohnya adalah nyeri karena pembedahan. b. Nyeri kronik ila nyeri menetap selama berbulan2bulan atau bahkan bertahun2tahun, *alaupun kerusakan jaringan telah sembuh. . Menurut mekanisme terjadinya nyeri dapat diklasifikasikan menjadi nosiseptif dan nyeri non nosiseptif.",@ a. Nyeri nosiseptif adalah nyeri yang ditimbulkan oleh rangsangan disebabkan kerusakan jaringan dan reaksi inflamasi. 3ergantung lokasinya nyeri dapat digolongkan nyeri somati% dan nyeri +isera. 6
b. Nyeri non nosiseptif (nyeri neuropatik) yaitu nyeri yang disebabkan kerusakan jaringan saraf sentral maupun perifer. -erusakan saraf
dapat disebabkan oleh
infeksi inflamasi, proses metaboli%(diabetes mellitus), trauma pembedahan maupun infiltrasi atau tekanan tumor.
Nyeri pada kerusakan saraf sentral yaitu kerusakan pada tingkat %orda spinalis atau thalamus misalnya differentiation pain atau %entral pain.
Nyeri pada kerusakan saraf perifer regional misalnya nyeri pada polineuropati dan %ausalgia ( sympatheti% dystrophy pain)
/. Menurut berat ringannya nyeri dikategorikan sebagai nyeri ringan, sedang, berat. 3ingkatan ini ditetapkan berdasarkan beberapa parameter yang dijelaskan pada penilaian skala nyeri.",@ #. Penilaian $kala Nyeri
Ada empat skala yang digunakan untuk menentukan derajat intesitas nyeri.4,@ . =skpresi *ajah. Skala ini digunakan untuk pasien yang mengalami komunikasi. Misalnya anak2anak, orang tua, pasien ji*a, pasien ganguan mental atau pasien yeng tidak dapat berbi%ara dengan bahasa setempat. .
7
%am&ar '. Pilihan Pengunaan $kala Penilaian nyeri (#ikutip dari kepustakaan )
Pada anak2anak usia diba*ah empat tahun untuk menilai nyerinya bisa menggunakan beberapa indikator yang hasilnya diakumulasi. ila pasien tidur, tidak dibutuhkan penilaian lebih lanjut. ila pasien bangun periksalah hal2hal be rikut
ry Posture *+pression
Not crying 9rying 5ela1ed 3ense Relaxed or happy 7istressed 8
$core S%ore S%ore # S%ore S%ore # S%ore
Responds when spoken to
S%ore # No response S%ore Note- otal skor 1! nyeri rin"an, #! nyeri sedan", $! nyeri %erat dan &! nyeri yan" mun"kin palin" %uruk. a&el ' - penilaian nyeri untuk anak di &a/ah tahun (#ikutip dari kepustakaan ') ,esponse
*. Manajemen Nyeri Pasca Operasi '. Manajemen Farmakologis 0
'orld ealt *r"anisation Anal"esic +adder diperkenalkan untuk meningkatkan penanganan nyeri pada pasien dengan kanker. Namun, formula ini dapat juga dipakai untuk menangani nyeri akut karena memiliki strategi yang logis untuk mengatasi nyeri. ?ormulasi ini menunjukkan, pada nyeri akut, yang pertama kali diberikan adalah 0bat Anti2 Inflamasi non steroid, Aspirin, atau Para%etamol yang merupakan obat2obatan yang bekerja di perifer. Apabila dengan obat2obatan ini, nyeri tidak dapat teratasi, maka diberikan obat2obatan golongan opioid lemah seperti kodein dan de1tropropo1yphene. Apabila regimen ini tidak juga dapat men%apai kontrol nyeri yang efektif, maka digunakanlah obat2obatan golongan opioid kuat, misalnya morfin.'
%am&ar 1. 23O Analgesic 4adder (#ikutip dari keustakaan ')
aru2baru ini dikembangkan 'orld ederation of Societies of Anaestesiolo"ists ('SA) Anal"esic +adder telah
dikembangkan untuk mengobati nyeri akut. Pada a*alnya,
nyeri dapat dianggap sebagai keadaan yang berat sehingga perlu dikendalikan dengan analgesik yang kuat.
iasanya, nyeri pas%aoperasi akan berkurang seiring berjalannya *aktu dan
kebutuhan akan obat yang diberikan melalui suntikan dapat dihentikan. Anak tangga kedua 9
adalah pemulihan penggunaan rute oral untuk memberikan analgesia. 0pioid kuat tidak lagi diperlukan dan analgesia yang memadai dapat diperoleh dengan menggunakan kombinasi dari obat2obat yang berkerja di perifer dan opioid lemah. !angkah terakhir adalah ketika rasa sakit dapat dikontrol hanya dengan menggunakan obat2obatan yang bekerja di perifer.@,#
%am&ar 0. 2F$A Analgesic 4adder (#ikutip dari kepustakaan ')
Pilihan obat2obatan untuk manajemen nyeri seperti pada tabel diba*ah ini. Pilihan farmakologi pada manajemen nyeri Analgetik non opioid Para%etamol, NSAI7, termasuk penghambat 90B2, ;abapentin, Pregabalin. 0pioid lemah 9odein, 3ramadol, Para%etamol dikombinasi dengan 9odein atau tramadol 0pioid kuat Morfin, 7iamorfin, Petidin, Pintramide, 01y%odon Adju+ant -etamin, 9lonidine a&el 1 - Pilihan O&at5O&atan untuk Manajemen Nyeri (#ikutip dari kepustakaan ) Pilihan pengobatan dalam hubungannya dengan besarnya ekspektasi nyeri pas%a operasi dengan ma%am2ma%am operasinya seperti pada tabel berikut ini. Intensitas nyeri yang ringan 9ontoh :ernia inguinal
Intensitas nyeri sedang 9ontoh :ip repla%ement :isteroktomy 0perasi rahang
(i) (ii) (iii)
Intensitas nyeri yang berat 9ontoh 3orakotomy 0perasi abdominal bagian atas 0perai aorta -nee repla%ement (i) Para%etamol dan infiltrasi luka dengan anestesi lokal (ii) NSAI7 (ke%uali kalau kontraindikasi) dan (iii) Anestesi lo%al epidural atau saraf perifer utama atau blok ple1us atau injeksi opioid Para%etamol dan infiltrasi luka dengan anestesi lokal NSAI7 (ke%uali kalau kontraindikasi) dan lok saraf perifer (pemberian langsung atau melalui infuse) 10
(i) (ii) (iii)
Para%etamol dan infiltrasi luka dengan anestesi lo%al NSAI7 (ke%uali kalau kontraindikasi) dan Anestesi blok regional 7itambahkan opioid lemah atau analgesia penyelamatan dengan pemberian bertahap opioid kuat melalui intra+ena jika diperlukan. a&el 6. Pilihan pengo&atan dalam hu&ungannya dengan &esarnya ekspektasi nyeri pasca operasi dengan macam5macam operasinya. (#ikutip dari kepustakaan ) Analgesik Non-Opioid
0bat2obatan analgesik non2opioid yang paling umum digunakan diseluruh dunia adalah aspirin, para%etamol, dan 0AINS, yang merupakan obat2obatan utama untuk nyeri ringan sampai sedang.@,# Aspirin adalah analgesik yang efektif dan tersedia se%ara luas di seluruh dunia. 0bat ini dikonsumsi per oral dan bekerja %epat karena segera dimetabolisme menjadi asam salisilat yang memiliki sifat analgesik dan, mungkin, anti2inflamasi. 7alam dosis terapeutik, asam salisilat memiliki *aktu paruh hingga 4 jam. =ksresinya tergantung oleh dosis, sehingga dosis tinggi akan mengakibatkan obat diekskresi lebih lambat. 7urasi kerja aspirin dapat berkurang apabila diberika bersama2sama dengan antasida. 7osis berkisar dari minimal '##mg, per oral, setiap 4 jam hingga maksimum 4 g, per oral per hari. Aspirin memiliki efek samping yang %ukup besar pada saluran pen%ernaan, menyebabkan mual, gangguan dan perdarahan gastrointestinal akibat efek antiplateletnya yang irre+ersibel. -arena alasan ini, penggunaan aspirin untuk pain relief pas%aoperasi harus dihindari apabila masih tersedia obat2obatan alternatif lainnya.@,# 0bat Anti Inflamasi Non Steroid (0AINS) memiliki dua efek, analgesik dan antiinflamasi. Mekanisme kerjanya didominasi oleh inhibisi sintesis prostaglandin oleh enCim %y%lo2o1ygenase yang mengkatalisa kon+ersi asam arakidonat menjadi prostaglandin yang merupakan mediator utama peradangan. Semua 0AINS bekerja dengan %ara yang sama dan karenanya tidak ada gunanya memberi lebih dari satu 0AINS pada satu *aktu. 0AINS pada
11
umumnya, lebih berguna bagi rasa sakit yang timbul dari permukaan kulit, mukosa bu%%al, dan permukaan sendi tulang.@,# Pilihan 0AINS harus dibuat berdasarkan ketersediaan, biaya dan lamanya tindakan. Dika rasa sakit tampaknya akan terus2menerus selama jangka *aktu yang panjang maka dipilih obat dengan *aktu paruh yang panjang dan efek klinis yang lama. Namun, obat2obatan kelompok ini memiliki insiden tinggi untuk efek samping penggunaan jangka panjang dan harus digunakan dengan hati2hati. Semua 0AINS mempunyai akti+itas antiplatelet sehingga mengakibatkan pemanjangan *aktu perdarahan. 0bat2obatan ini juga menghambat sintesis prostaglandin dalam mukosa lambung
dan dengan demikian
menghasilkan pendarahan lambung sebagai efek
samping. @,# -ontraindikasi relatif untuk penggunaan 0AINS antara lain adalah setiap ri*ayat ulkus peptikum, perdarahan gastrointestinalE operasi yang berhubungan dengan kehilangan darah yang banyak, asma, gangguan ginjal sedang hingga berat , dehidrasi dan setiap ri*ayat hipersensitif untuk 0AINS atau aspirin. Ibuprofen merupakan obat pilihan jika rute oral tersedia. 0bat ini se%ara klinis efektif, murah dan memiliki profil efek samping yang lebih rendah dibandingkan dengan 0AINS dan asam mefenamat. Apabila rute oral tidak tersedia obat dapat diberikan dengan rute lain seperti supositoria, injeksi atau topikal. Aspirin dan sebagian besar 0AINS tersedia sebagai supositoria dan diserap dengan baik.@,# #rug name
Forms aaila&le
#aily dose
3al" li"e (h)
Ibuprofen 7i%lofena%
3ablet, syrup 3ablet, suppository, inje%tion, %ream
range 6##2 ##mg &'2 '#mg
2 2
Napro1en Piro1i%am -etorola% Indometha%i
3ablet, suspension, suppository 9apsule, suppository, %ream, inje%tion 3ablet, inje%tion 9apsule, suspension, suppository
'##2 ###mg #2 /#mg #2 /#mg '#2 ##mg
4 /'F 4 4
n 12
Mefenami%
3ablet, %apsule
'##mg
4
a%id a&el - N$A8#s (#ikutip dari kepustakaan ')
Opioid Lemah odeine
Merupakan opioid lemah yang berasal dari opium alkaloid (seperti morfin). 9odeine kurang aktif daripada morfin, memi liki efek yang dapat diprediksi bila diberikan se%ara oral dan efektif terhadap rasa sakit ringan hingga sedang. 9odeine dapat dikombinasikan parasetamol
tetapi
harus
berhati2hati
untuk
tidak
dengan
melampaui maksimum dosis yang
dianjurkan bila menggunakan kombinasi parasetamol tablet. 7osis berkisar antara ' mg 2 6#mg setiap 4 jam dengan maksimum /## mg setiap hari. 7e1tropropo1yphene se%ara struktural berkaitan dengan metadon tetapi memiliki sifat analgesik yang relatif miskin. :al ini sering dipasarkan dalam kombinasi dengan parasetamol dan ke*aspadaan yang sama seperti 9odeine harus dia*asi. 7osis berkisar dari /.'mg (dalam kombinasi dengan parasetamol) sampai 6#mg setiap 4 jam dengan maksimum /##mg setiap hari. -ombinasi opioid lemah dan obat2obatan yang bekerja di perifer sangat berguna dalam prosedur pembedahan ke%il di mana rasa sakit yang berlebihan tidak diantisipasi sebelumnya atau untuk ra*at jalan digunakan Parasetamol '## mg %odeine " mg tablet, tablet setiap 4 jam sampai maksimum " tablet perhari. Apabila analgesia tidak men%ukupi 2 Parasetamol g se%ara oral dengan -odein /# sampai 6#mg setiap 426 per jam sampai maksimum 4 dosis dapat digunakan@,#
13
ramadol
3ramadol (tramal) adalah analgesik sentral dengan afinitas rendah pada reseptor mu dan kelemahan analgesiknya #2# $ dari morfin. 3ramal dapat diberikan se%ara oral dan dapat diulang setiap 426 jam dengan dosis maksimal 4## mg per hari.@,#
Opioid Kuat
Nyeri hebat yang berasal dari organ dalam dan struktur +iseral membutuhkan opioid kuat sebagai analgesianya. 5ute oral mungkin tersedia
pada pasien
yang telah
sembuh dari
pembedahan mayor sehingga opioid kuat seperti morfin dapat digunakan karena morfin sangat efektif per oral. ila pasien tidak dapat mengkonsumsi obat melalui rute oral %ara pemberian lain harus dilakukan.@,# #rug name
Morphine
Methadone PethidineMeperidine uprenorphine
,oute o" #ose deliery (mg) Intramus%ular #2' sub%utaneous Intramus%ular &.'2# Intramus%ular ##2'# Sublingual #.2#.4
4ength o" Action (h) 24
426 2 62"
(8ntraenous 5 hal" the 8M dose slo/ly oer 0 minutes)
a&el 0.Opioid kuat (#ikutip dari kepustakaan ') Mor"in
Morfin paling larut dalamair dibandingkan golongan opioid lainnya dan kerja analgesinya %ukup panjang (lon" actin" ). Morfin memiliki dua sifat yang mempengaruhi sistem saraf pusat (SSP) yaitu depresi (analgesi, sedasi, perubahan emosi dan hipo+entilasi al+eolar) dan stimulasi (stimulasi parasimpatis, miosis, mual muntah, hiperaktif refleks spinal, kon+ulsi dan sekresi hormon anti diuretik A7:). Morfin juga menyebabkan hipotensi
14
ortostatik. -ontra indikasi pemakaian morfin pada kasus asma dan bronkitis kronis karena efek bronko kontriksinya. =fek sampingnya juga menyebabkan pruritus, konstipasi dan retensio urin. Morfin dapat diberikan se%ara sub kutan, intra muskular, intra +ena, epidural dan intra tekal. 7osis anjuran untuk mengurangi nyeri sedang adalah #,2#, mgkg se%ara sub kutan, intra muskular dan dapat diulang tiap 4 jam. Gntuk nyeri hebat de*asa dapat diberikan 2 mg intra +ena dan diulang sesuai kebutuhan. Gntuk megurangi nyeri de*asa paska bedah dan nyeri persalinan digunakan dosis 24 mg epidural atau #,#'2#, mg intra tekal, dan ini dapat diulang antara 62 jam.@ Petidin
Petidin (meperidin, 7emerol) adalah Cat sintetik yang formulanya sangat berbeda dengan morfin, tetapi memiliki efek klinik dan efek samping yang mendekati asma. Perbedaan dengan morfin adalah sebagai berikut •
Petidin lebih larut dalam lemak dibandingkan dengan morfin yang lebih larut dalam air.
•
Metabolisme oleh hepar lebih %epat dan menghasilkan normeperidin, asam meperidinat dan asam normeperidinat.
•
Petidin bersifat seperti atropin menyebabkan kekeringan mulut, kekaburan pandangan, dan takikardi.
•
Seperti morfin, dapat menyebabkan konstipasi, tetapi efek terhadap sfingter 0ddi lebih ringan.
•
Petidin %ukup efektif untuk menghilangkan gemetar pas%a bedah yang tidak ada hubungan dengan hipotermi dengan dosis #2' mg i+ pada de*asa. Sedangkan morfin tidak. 15
•
!ama kerja petidin lebih pendek daripada morfin.@
Fentanil
?entanil adalah Cat sintetik seperti petidin dengan kekuatan ## kali morfin, lebih larut dalam lemak dan menembus sa*ar jaringan dengan mudah. =fek depresi nafas lebih lama dibandingkan dengan efek analgesiknya. 7osis 2/ Hgkg analgesiknya berlangsung kira2kira /# menit, karena itu hanya digunakan untuk anestesi pembedahan dan tidak untuk pas%a bedah.@ Anestesi Lokal
5espirasi dan kardio+askuler pasien terkait dengan berkurangnya perdarahan dan nyeri yang teratasi dengan baik. Ada beberapa teknik anestesi lokal sederhana yang dapat dilanjutkan ke periode pas%a2operasi untuk memberikan pain relief yang efektif.@,# Infiltrasi luka dengan obat anestesi lokal berdurasi panjang seperti upi+a%aine dapat memberikan analgesia yang efektif selama beberapa jam. Apabila nyeri berlanjut, dapat diberikan suntikan ulang atau dengan menggunakan infus. lokade pleksus atau saraf perifer akan memberikan analgesia selektif di bagian2bagian tubuh yang terkait oleh pleksus atau saraf tersebut.@, # Agent
9 solution "or analgesic &locks
4ignocaine Infiltration #.'2 =pidural 2 Ple1us or #.&'2.' ner+e Mepiacaine
#uratio n (hours)
Ma+. single dose mg:kg. (otal mg in adults; see footnote)
9 solution "or in"usion
omments
2 2 2/
& ('##)
2 #./2#.& #.'2.#
5apid onset. 7ense motor blo%k.
16
Infiltration =pidural Ple1us or ner+e
#.'2 2 #.&'2.'
.'2/ .'2/ 24
& ('##)
2 #./2#.& #.'2.#
5apid onset. 7ense motor blo%k. !onger a%tion than ligno%aine.
#.'2 2/ .'2
2 2/ .'2/
".' (6##)
2 #.'2 #.&'2.'
5apid onset. 7ense motor blo%k. !east to1i% amide agent. Methaema2 globinaemia 6##mg
.'26 .'2'
/.' (')
2 #.#6'2 #.'
"24F
#.'2 #.'
A+oid #.&'$ in obstetri%s. Mainly sensory blo%k at lo* %on%en2 trations. 9ardioto1i% after rapid I< inje%tion.
#.'2
4
Prilocaine Infiltration =pidural Ple1us or ner+e
Bupiacaine Infiltration #.'2#.' =pidural #.'2#.&'
Ple1us or ner+e
#.'2#.'
hloroprocaine Infiltration
2
!o*est systemi% to1i%ity of all agents. Motor sensory defi%its may follo* intrathe%al inje%tion. a&le <- Anastesi lokal yang digunakan untuk nyeri akut (#ikutip dari kepustakaan ')
1. Manajemen Non Farmakologis
erikut ini merupakan tabel yang menyajikan terapi non farmakologis yang sering dipakai.
9ontoh metode non farmakologi pada penanganan nyeri 7ingin Air es digunakan pada operasi ortepedi setelah operasi kaki. Air es dapat digunakan di rumah sakit maupun dirumah. Ada system komersial yang mudah digunakan. Penggunaan air es dalam jenis lain dari operasi perlu adanya in+estigasi lebih lanjut. Akupuntur 3idak ada efek yang didokumentasikan pada akupuntur dalam manajemen nyeri pas%a operasi. 7imana, mungkin ada efek dalam mengurnagi mual dan muntah. 3erapi relaksasi dan gangguan, seprti Ini mungkin memiliki efek positif pada kasus 17
musi%, %itraimajinasi, atau hypnosis
perorangan. Ada 97 musik yang tersedia untuk relaksasi.
a&el 7. Metode Non Farmakologi (#ikutip dari kepustakaan 0)
3indakan non farmakologis untuk mengatasi nyeri terdiri dari beberapa tindakan penanganan berdasarkan.,
a. Penanganan "isik:stimulasi "isik meliputi
) Stimulasi kulit
Pijatan pada kulit memberikan efek penurunan ke%emasan dan ketegangan otot. 5angsangan pijatan otot ini diper%aya akan merangsang serabut berdiameter besar, sehingga mampu mampu memblok atau menurunkan impuls nyeri
) Stimulasi electric (3=NS)
9ara kerja dari sistem ini masih belum jelas, salah satu pemikiran adalah %ara ini bisa melepaskan endorfin, sehingga bisa memblok stimulasi nyeri. isa dilakukan dengan pijat, mandi air hangat, kompres dengan kantong es dan stimulasi saraf elektrik transkutan (3=NS transcutaneus electrical nere stimulation). 3=NS merupakan stimulasi pada kulit dengan menggunakan arus listrik ringan yang dihantarkan melalui elektroda luar.
/) Akupuntur
Akupuntur merupakan pengobatan yang sudah sejak lama digunakan untuk mengobati nyeri. Darum J jarum ke%il yang dimasukkan pada kulit, bertujuan menyentuh titik2titik tertentu, tergantung pada lokasi nyeri, yang d apat memblok transmisi nyeri ke otak. 18
4) Plasebo
Plasebo dalam bahasa latin berarti menyenangkan merupakan Cat tanpa kegiatan farmakologik dalam bentuk yang dikenal oleh klien sebagai KobatL seperti kaplet, kapsul, %airan injeksi dan sebagainya.
&. 8nterensi perilaku kogniti" meliputi
)5elaksasi 3eknik relaksasi terutama efektif untuk nyeri kronik dan memberikan beberapa keuntungan, antara lain
. 5elaksasi akan menurunkan ansietas yang berhubungan dengan nyeri atau stress
. Menurunkan nyeri otot
/. Menolong indi+idu untuk melupakan nyeri
4. Meningkatkan periode istirahat dan tidur
'. Meningkatkan keefektifan terapi nyeri lain
6. Menurunkan perasaan tak berdaya dan depresi yang timbul akibat nyeri
eberapa teknik relaksasi menurut Ste*art sebagai berikut
. -lien menarik nafas dalam dan menahannya di dalam paru
19
. Se%ara perlahan2lahan keluarkan udara dan rasakan tubuh menjadi kendor dan rasakan betapa nyaman hal tersebut
/. -lien bernafas dengan irama normal dalam beberapa *aktu
4. -lien mengambil nafas dalam kembali dan keluarkan se%ara perlahan2lahan, pada saat ini biarkan telapak kaki relaks. Pera*at minta kepada klien untuk mengkonsentrasikan fikiran pada kakinya yang terasa ringan dan hangat.
'. Glangi langkah 4 dan konsentrasikan fikiran pada lengan, perut, punggung dan kelompok otot2otot lain
6. Setelah klien merasa relaks, klien dianjurkan bernafas se%ara perlahan. ila nyeri menjadi hebat klien dapat bernafas se%ara dangkal dan %epat.
) Gmpan balik biologis
3erapi perilaku yang dilakukan dengan memberikan indi+idu informasi tentang respon nyeri fisiologis dan %ara untuk melatih kontrol +olunter terhadap respon tersebut. 3erapi ini efektif untuk mengatasi ketegangan otot dan migren, dengan %ara memasang elektroda pada pelipis.
/) :ipnotis
Membantu mengubah persepsi nyeri melalui pengaruh sugesti positif.
20
4)
7istraksi
Mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif untuk nyeri ringan sampai sedang. 7istraksi +isual (melihat 3< atau pertandingan bola), distraksi audio (mendengar musik), distraksi sentuhan (massase, memegang mainan), distraksi intelektual (merangkai puCCle, main %atur), nafas lambat, berirama.
')
uided Ima"ination (Imajinasi terbimbing)
Meminta pasien berimajinasi membayangkan hal2hal yang menyenangkan, tindakan ini memerlukan suasana dan ruangan yang tenang serta konsentrasi dari pasien. Apabila pasien mengalami kegelisahan, tindakan harus dihentikan. 3indakan ini dilakukan pada saat pasien merasa nyaman dan tidak sedang nyeri akut.
F. !esimpulan
Adapun kesimpulan dari referat ini yaitu •
Nyeri adalah sensori subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan.
•
Nyeri dapat diklasifikasikan menjadi menurut onset dan stimulus penyebabnya yakni akut, kronik = dan menurut mekanisme terjadinya nyeri dapat diklasifikasikan menjadi nosiseptif dan nyeri non nosiseptif
21
•
Ada beberapa skala yang digunakan untuk menilai nyeri pada pasien yaitu - 'on"-/aker aces Pain 0atin" Scale, er%al 0atin" Scale, Numerical 0atin" Scale, dan isual Analo"ue Scale.
•
Manajemen nyeri pada pasien dengan pas%a operasi terdiri atas terapi farmakologis dan non farmakologis.
•
3erapi farmakologi yang dapat diberikan adalah obat analgesik yang dapat dibagi menjadi / kelompok analgetik nonopioid, opioid dan adju+ant.
•
3erapi non farmakologis yang dapat diberikan yaitu penanganan fisik dan inter+ensi perilaku kognitif.
22
#AFA, P>$A!A
. Patel, N. Physiologi of Pain. ##. %ited # No+ember #6. A+ailable from G5! httpssbs.uonbi.a%.kenpatelfiles%hapterO/OphysiologyOofOpainO.pdf . 9hou 5, et all. ;uidelines on the management of postoperati+e pain. #6. %ited # No+ember #6 A+ailable from G5! http***.jpain.orgarti%leS'62'@##(')##@@'2 'abstra%t /. SuCa 7=., ##&, Pain 2xperiences and Pain 3ana"ement of Postoperatie Patients, Majalah -edokteran Nusantara
23
