Bagian THT
Referat
Fakultas kedokteran
September 2015
Universitas Halu Oleo
!"#$! S%!!&H
Ole' ( Rinda )elvianingsi' *1#1 0+ 0,-
%embimbing ( dr. /ur Hilalia' .*es Sp.THT3*"
4B##*#/ 4B##*#/ #"# R#/6*# TU6#S *!%#/4T!R##/ *"4/4* %## B#64#/ THT F#*U"T#S *!O*T!R#/ U/47!RS4T#S H#"U O"!O *!/#R4 2015
1
!"#$! S%!!&H Rinda Zelvianingsih, Nur Hilaliyah
#. %end %enda' a'ul ulua uan n(1,2,3)
Seja Sejak k dahu dahulu lu,, masal masalah ah perk perkem emba bang ngan an anak anak telah telah mend mendap apat at bany banyak ak perhatian !erkembangan u"apan serta bahasa yang dapat diperlihatkan #leh se#ran se#rang g anak anak,, meru merupa pakan kan petu petunj njuk uk yang yang kelak kelak pent pentin ing g untu untuk k menen menentu tuka kan n kemampuan anak tersebut untuk belajar $%al dari pr#ses belajar bi"ara terjadi pada saat lahir Sulit Sulit dipastikan usia abs#lut tahapan perkembangan bi"ara &i"ara
( speech) speech)
meru merupa paka kan n
sara sarana na yang yang pent pentin ing g
manu manusi siaa
untu untuk k
berk#munikasi dan beradaptasi dengan lingkungannya $nak sebagai mahluk s#sial sudah bisa melakukan k#munikasi k#munikasi sejak lahir 'ujuan 'ujuan utama k#munikasi k#munikasi adalah menyampaikan in#rmasi se"ara tepat dan "epat melalui %i"ara, tulisan dan gerakan isyarat Se#rang anak yang mempunyai kelainan berk#munikasi akan meng mengal alami ami kesu kesulit litan an untu untuk k meng mengad adaka akan n inte interak raksi si deng dengan an ling lingku kung ngan anny nya a #muni #munikas kasii dengan dengan #rang #rang lain lain tersebu tersebutt melalu melaluii bi"ara, bi"ara, dimana dimana isi pikiran pikiran,, perasaan dan em#si dikemukakan dengan simb#l verbal atau akustik
*aki+laki *aki+laki diidentiikasi diidentiikasi memiliki gangguan gangguan bi"ara dan bahasa hampir hampir dua kali lebih banyak dari pada %anita enurut penelitian anak dengan ri%ayat s#sial ek#n#mi yang lemah memiliki insiden gangguan bi"ara dan bahasa yang lebih tinggi dari pada anak dengan ri%ayat s#sial ek#n#mi menengah ke atas &eberapa lap#ran menyebutkan angka kejadian gangguan bi"ara dan bahasa berkisar - . 1/0 pada anak sek#lah
2
B. efinisi(1,2,3,)
eterlambatan
bi"ara
(delayed
spee"h)
adalah
keterlambatan
perkembangan atau penggunaan mekanisme dalam menghasilkan kata+kata eterlambatan bi"ara (delayed speech) adalah salah satu penyebab gangguan perkembangan yang paling sering ditemukan pada anak, yang merupakan keluhan utama yang sering di"emaskan dan dikeluhkan #rang tua kepada d#kter angguan ini semakin hari tampak semakin meningkat pesat
!erkembangan bi"ara erat kaitannya dengan tahap perkembangan mendengar, #leh karenanya dengan memahami tahap perkembangan bi"ara dapat diperkirakan
adanya
gangguan
pendengaran
Semakin
dini
mendeteksi
keterlambatan bi"ara, maka semakin baik kemungkinan pemulihan gangguan tersebut &ila keterlambatan bi"ara tersebut n#nungsi#nal maka harus "epat dilakukan stimulasi dan intervensi dapat dilakukan pada anak tersebut eteksi dini keterlambatan bi"ara harus dilakukan #leh semua individu yang terlibat dalam penanganan anak ini egiatan deteksi dini ini melibatkan #rang tua, keluarga, d#kter Sehingga dalam deteksi dini tersebut harus bisa mengenali apakah keterlambatan bi"ara anak kita merupakan sesuatu yang ungsi#nal atau yang n#nungsi#nal eteksi dini perlu ditegakkan agar penyebabnya dapat segera di"ari, sehingga peng#batan serta pemulihannya dapat dilakukan sea%al mungkin 4#nt#hnya pada se#rang anak yang tuli k#ndukti tetapi "erdas yang terlambat mendapat alat bantu dengar dan terapi %i"ara serta tidak diberikan kesempatan mengembangkan sistem k#munikasi n#n verbal #leh dirinya sendiri sebelum usia
3
3 tahun maka kesempatan untuk mengajarinya agar mampu berbi"ara yang dapat dimengerti jelas
&. #natomi %endengaran82,-,5)
ambar 1 !embagian telinga (dikutip dari kepustakaan 2)
Telinga luar
'elinga luar terdiri dari daun telinga dan liang telinga sampai membran timpani !ada sepertiga bagian luar kulit liang telinga terdapat banyak kelenjar serumen (m#diikasi kelenjar keringat 6 kelenjar serumen ) dan rambut elenjar keringat terdapat pada seluruh kulit liang telinga
Telinga tenga'
'elinga tengah berbentuk kubus dengan 7
•
&atas luar 7 membran timpani
4
•
&atas depan 7 tuba eusta"hius
•
&atas ba%ah 7 vena jugularis (bulbus jugularis)
•
&atas belakang 7 aditus ad antrum, kanalis asialis pars ventrikalis
•
&atas atas 7 tegmen timpani (meningen8#tak)
•
&atas dalam 7 berturut+turut dari atas keba%ah kanalis semi sirkularis h#ri9#ntal,
kanalis
asialis,
tingkap
l#nj#ng,
tingkap
bundar
dan
pr#m#nt#rium
'ulang pendengaran di dalam telinga tengah saling berhubungan !r#sesus l#ngus maleus melekat pada membran timpani, maleeus melekat pada inkus, dan inkus melekat pada stapes Stapes terletak pada tingkap l#nj#ng yang berhubungan dengan k#klea Hubungan antar tulang+tulang pendengaran merupakan persendian
!ada pars laksida terdapat daerah yang disebut atik i tempat ini terdapat aditus ad antrum, yaitu lubang yang menghubungkan telinga tengah dengan antrum mast#id 'uba eusta"hius termaksud telinga tengah yang menghubungkan daerah nas#aring dengan telinga tengah
Telinga dalam
'elinga dalam terdiri dari k#klea (rumah siput) yang berupa dua setengah lingkaran dan vestibularyang terdiri dari 3 buah kanalis semisirkular analis
5
semisirkularis saling berhubungan se"ara tidak lengkap dan membentuk lingkaran yang lengkap !ada irisan melintang k#klea tampak skala vestibuli sebelah atas, skala timpani di sebelah ba%ah dan skala media (duktus k#klearis) diantaranya Skala vestibuli dan skala timpani berisi perilima, sedangkan skala media berisi end#lima :#n dan garam yang terdapat di perilima berbeda dengan end#lima Hal ini penting untuk pendengaran asar skala vestibuli disebut sebagai membran vestibuli ( Reissner’s membrane) sedangkan dasar skala media adalah membran basalis
!ada membran ini terletak #rgan 4#rti !ada skala media terdapat bagian yang terbentuk lidah yang disebut membran tekt#ria, dan pada membran basal melekat sel rambut, sel luas dan kanalis 4#rti, yang membentuk #rgan 4#rti
6
ambar 2 !#t#ngan r#ntal telinga (dikutip dari kepustakaan 2)
. Fisiologi pendengaran82,-,5,;)
!usat khusus pengatur bi"ara di #tak terletak di dalam k#rteks serebri 'erdapat 2 hal pr#ses terjadinya bi"ara, yaitu pr#ses sens#ris dan m#t#ris $spek sens#ris meliputi pendengaran, penglihatan, dan rasa raba berungsi untuk memahami apa yang didengar, dilihat dan dirasa $spek m#t#rik yaitu mengatur laring, alat+alat untuk artikulasi, tindakan artikulasi dan laring yang bertanggung ja%ab untuk pengeluaran suara
7
ambar 3
8
sinapsis yang akan menimbulkan p#tensial aksi pada sara audit#ris, lalu dilanjutkan ke nukleus audit#rius sampai ke k#rteks pendengaran (area 3>+/) di l#bus temp#ralis
6angguan pendengaran 82,-,5)
'uli dibagi atas tuli k#ndukti, tuli sens#rineural ( sensorineural deafnes) serta tuli "ampur (mixed deafness) angguan telinga luar dan tengah dapat menyebabkan tuli k#ndukti, sedangkan gangguan telinga dalam menyebabkan tuli sens#rineural, yang terbagi atas tuli k#klea dan tuli retr#k#klea
!ada tuli k#ndukti terdapat gangguan hantaran suara, disebabkan #leh kelainan atau penyakit di telinga luar atau di telinga tengah Sumbatan tuba eusta"hius menyebabkan gangguan telinga tengah dan akan terdapat tuli k#ndukti $ntara in"us dan maleus berjalan nervus asialis yang disebut k#rda timpani &ila terdapat radang telinga tengah atau trauma mungkin k#rda timpani tenjepit, sehingga timbul gangguan pendengaran
!ada tuli sens#rineural (persepsi) kelainan terdapat pada k#klea (telinga dalam), nervus ?:: atau di pusat pendengaran i dalam telinga dalam terdapat alat keseimbangan dan alat pendengaran @bat+#bat dapat merusak stria vaskularis, sehingga sara pengaran rusak, dan terjadi sens#ri neural dan gangguan keseimbangan
'uli "ampur dapat merupakan satu penyakit, misalnya radang telinga tengah dengan k#mplikasi ke telinga dalam atau merupakan dua penyakit yang
9
berlainan, misalnya tumar nervus ?:: (tuli sara) dengan radang telinga tengah (tuli k#ndukti)
!. !tiologi(2,,-)
!enyebab kelainan berbahasa berma"am+ma"am,
adapun beberapa
penyebab gangguan atau keterlambatan bi"ara adalah gangguan pendengaran, kelainan #rgan bi"ara, prematur, kelainan genetik atau kr#m#s#m, retardasi mental, autis, mutism selekti, keterlambatan ungsi#nal, aasia resepti dan deprivasi lingkungan F. eteksi ini elaed Spee9'(1,2,-,5,;,A)
Semakin dini kita mendeteksi kelainan atau gangguan tersebut maka semakin baik pemulihan gangguan tersebut Semakin "epat diketahui penyebab gangguan bi"ara dan bahasa pada maka semakin "epat stimulasi dan intervensi dapat dilakukan pada anak tersebut eteksi dini gangguan bi"ara dan bahasa ini harus dilakukan #leh semua individu yang terlibat dalam penanganan anak ini, mulai dari #rang tua, keluarga, d#kter kandungan yang mera%at sejak kehamilan dan d#kter anak yang mera%at anak tersebut $dapun beberapa penyebab gangguan atau keterlambatan bi"ara adalah gangguan pendengaran, kelainan #rgan bi"ara, retardasi mental, kelainan genetik atau kr#m#s#m, autis, mutism selekti, keterlambatan ungsi#nal, aasia resepti dan deprivasi lingkungan
10
$da beberapa tahapan perkembangan bi"ara yang sebaiknya diperhatikan #rangtua, dijabarkan sebagai berikut 7 (2) Usia Ne#natus
*emampuan enangis (reflex vocalization)
engeluarkan suara mendengkur seperti suara burung (cooing ) 2 + 3 bulan + 5 bulan
Suara seperti berkumur ( gurgles) 'erta%a dan meng#"eh tanpa arti ( babbling ) engeluarkan suara yang merupakan k#mbinasi huru hidup (v#%el) dan huru mati (k#ns#nan) Suara berupa #"ehan yang bermakna, seperti Bpapa,
; + 11 bulan
dadaC apat menggabungkan kata8suku kata yang tidak mengandung arti, terdengar seperti bahasa asing ( jargon) Dsia
1/ bulan mampu meniru suara sendiri
(e"h#lallia) emahami arti BtidakC, mengu"apkan salam ulai memberi perhatian terhadap nyanyian atau 12 +1A bulan
musik ampu menggabungkan kata atau kalimat pendek ulai mengu"apkan kata pertama yang mempunyai arti (true speech) Dsia 12+1 bulan mengerti instruksi sederhana, menunjukkan bagian tubuh dan nama mainannya Dsia 1A bulan mampu mengu"apkan 5+A kata
&ara membedakan berbagai keterlambatan bi9ara
11
!erkiraan adanya gangguan perkembangan kemampuan bahasa dan pendengaran pada bayi dan anak, kalau ditemukan gejala+gejala seperti berikut7 (2) Dsia 12 bulan
emampuan bi"ara &el#m dapat meng#"eh (babbling) atau meniru
1A bulan 2 bulan 3/ bulan
bunyi 'idak dapat menyebutkan !erbendarahan kata kurang dari 1/ kata &el#m dapat merangkai 2 kata
6. %emeriksaan %enun:ang (2,-,5,;,>)
!ada prinsipnya gangguan pendengaran pada bayi dan anak harus diketahui sedini mungkin Ealaupun derajat ketulian yang dialami ses#rang8anak hanya
bersiat
ringan,
namun
dalam
perkembangan
selanjutnya
akan
mempengaruhi kemampuan berbi"ara dan berbahasa &eberapa pemeriksaan pendengaran yang dapat dilakukan pada bayi dan anak 7 1. Behavioral Observation Audiometry
et#de ini dapat mengetahui seluruh sistem audit#rik termasuk pusat k#gnitiyang lebih tinggi &ehavi#ral audi#metry penting untuk mengetahui resp#ns subyekti sistim audit#rik pada bayi dan anak an juga bermanaat untuk penilaian habilitasi pendengaran yaitu pengukuran alat bantu dengar (hearing aid fitting) !emeriksaan ini dilakukan pada ruangan yang "ukup tenang (bising lingkungan tidak lebih dari 5/ d&), idealnya pada ruang kedap suara Sebagai sumber bunyi sederhana dapat digunakan tepukan tangan, tambur, b#la plastik beris air, remasankertas, bel, ter#mpet karet, mainan yang mempunyai bunyi rekuensi tinggi inilai kemampuan anak dalam memberikan resp#ns terhadap
12
sumber
bunyi
tersebut
!emeriksaan Behavioral
Ibservation
Audiometry
dibedakan menjadi 7 Behavioral Reflex Audiometry dan Behavioral response audiometry. Behavioral reflex audiometry
Resp#ns behavi#ral yang dapat diamati antara lain 7 dapat mengejapkan mata, melebarkan mata, mengerutkan %ajah, denyut jantung meningkat, releF ar# (paling k#nsisten) ReleF aur#palbebral dan ar# rentan terhadap eek habituasi, maksudnya bila stimulus diberikan berulang+ulang bayi menjadi b#san sehingga tidak
member
resp#n %alaupun dapan
mendengar &ila kita
mengharapkan terjadinya releksar# dengan stimulus bunyi yang keras sebaiknya dilakukan pada akhir pr#sedur bayi akan terkejut, takut dan menangis Behavioral Response Audiometry
'eknik &ehavi#ral Resp#nse $udi#metry yang sering digunakan adalah tes istraksi dan isual Reinforcement Audiometry (?R$) a 'es istraksi ilakukan dalam kedap suara menggunakan stimulus murni &ayi dipangku #leh ibunya atau pengasuh iperlukan 2 #rang pemeriksa, pemeriksa pertama bertugas untuk menjaga k#nsentrasi bayi !emeriksa kedua berperan memberikan stimulus bunyi, misalnya dengan audi#meter yang berhubungan dengan pengeras suaraResp#ns terhadap stimulus bunyi adalah menggerakkan b#la mata atau men#leh kearah sumber bunyi b isual Reinforcement Audiometry !emeriksaan pendengaran berdasarkan resp#n conditioned yang dikenal sebagai ?R$ Stimulus bunyi diberikan bersamaan dengan stimulus
13
visual &ayi akan memberikan resp#ns #rientasi atau mel#kalisir bunyi dengan "ara men#leh kearah sumber bunyi 2. Timpanometri
!emeriksaan ini dilakukan untuk menilai k#ndisi telinga tengah ambaran timpan#metri yang abn#rmal (adanya "airan atau tekanan negati di telinga tengah) merupakan petunjuk adanya gangguan pendengaran k#ndukti elalui probe tone (sumbatan liang telinga) yang dipasang pada liang telinga dapat diketahui besarnya tekanan di liang telinga berdasarkan energi suara yang dipantulkan kembali (kea rah luar) #leh gendang telinga !ada #rang de%asa atau bayi berusia diatas ; bulan digunakan probe tone rekuensi 225 H9 ,. #udiometri /ada urni
ilakukan pada anak berusia lebih dari tahun yang k#perati Sebagai sumber suara digunakan nada murni ( pure tone) yaitu bunyi yang hanya terdiri 1 rekuensi !emeriksaan dilakukan pada ruang kedap suara, dengan menilai hantaran suara melalui udara melalui headphone pada rekuensi 12-, 2-/, -///, 1///, 2///, /// dan A/// H9 Hantaran suara melalui tulang diperiksadengan memasang bone vibrator pada pr#sesus mast#id yang dilakukan dengan rekuensi -//, 1///, 2///, /// H9 Suara dengan intensitas terendah yang dapat didengar di"atat pada audi#gram untuk memper#leh in#rmasi tentang jenis dan derajat ketulian ;. Otoacoustic Emission (OAE)
!emeriksaan @$= merupakan pemeriksaan elektr#isi#l#gik untuk menilai ungsi k#klea #bjekti, #t#matis (menggunakan kriteria pass! lulus dan refer 8tidak
14
lulus), tidak invasi, mudah, tidak membutuhkan %aktu lama dan praktis sehingga sangat eisien untuk pr#gram skrining pendengaran bayi baru lahir !emeriksaan tidak harus diruang kedap suara, "ukup diruangan yang tenang !ada mesin @$= generasi terakhir @$= se"ara se"ara #t#matis akan dik#reksi dengan noise yang terjadi selama pemeriksaan 5. Brainstem Evoked Response Audiometri (BERA)
&=R$ merupakan "ara mengukur evo"ed potential (aktiitas listrik yang dihasilkan nervus ?:::, pusat+pusat neural dan traktus di dalam batang #tak) sebagai resp#ns terhadap stimulus audit#rik Stimulus bunyi yang digunakan berupa bunyi clic" atau toneburst yang diberikanmelalui headphone# insert probe# bone vibrator. Dntuk memper#leh stimulus yang paling eisien sebaiknya digunakan insert probe. Stimulus clic" merupakan impuls listrik dengan #nset "epat dan durasi yang sangat singkat (/,1 ms), menghasilkan resp#n pada average fre$uency antara 2///+/// H9 H. %enatalaksanaan (2,,A,>)
Setelah diketahui anak menderita ketulian upaya habilitasi pendengaran harus dilaksanakn sedini mungkin, American %oint &ommittee on Infant 'earing merek#mendasikan upaya habilitasi sudah harus dimulai sebelum usia 5 bulan Habilitasi yang #ptimal sudah dimulai sebelum usia 5 bulan maka pada usia 3 tahun perkembangan %i"ara anak yang mengalami ketulian dapat mendekati kemampuan %i"ara anak n#rmal !emasangan alat bantu dengar ($&) merupakan upaya pertama dalam habilitasi pendengaran yang dik#mbinasikan dengan terapi %i"ara atau terapi
15
audi# verbal Sebelum pr#ses bi"ara harus dilakukan penilaian tingkat ke"erdasan #leh !sik#l#g untuk melihat kemampuan belajar anak $nak usia 2 tahun dapat memulai pendidikan khusus di 'aman *atihan dan @bservasi ('*@), dan melanjutkan pendidikannya di S*&+& atau S*&+4 bila disertai dengan retardasi mental !r#ses habilitasi pasien tunarungu membutuhkan kerjasama dari beberapa disiplin, antara lain d#kter spesialis 'H', Audiologist , $hli madya audi#l#gi, $hli terapi %i"ara, !sik#l#g $nak , guru khusus untuk tunarungu dan keluarga penderita Saat ini dikenal beberapa strategi habilitasi pendengaran seperti 7 1. #lat Bantu engar 8#B<
$lat bantu dengar ($&) adalah suatu perangkat elektr#nik yang berguna untuk memperkeras (ampliikasi) suara yang masuk ke telinga dalamG sehingga si pemakai dapat mendengar lebih jelas suara yang ada disekitarnya enis jenis alat bantu dengar 7 a< $& jenis saku ( (oc"et!Body orn type) b< $& jenis belakang telinga ( Behind *he +ar atau &'=) 9< $& jenis :'= ( In *he +ar ) d< $& jenis :'4 ( In *he &anal ) e< $& jenis 4:4 (&ompletely In *he &anal ) f< $& jenis ka"amata (,pectacle aid) g< $& jenis hantaran tulang ( Bone conduction aid ) '< $& jenis 4R@S (&ontralateral Routing -f ,ignals) dan &:4R@S 2. Assistive Listening evice 8#"<
$* adalah perangkat elektr#nik untuk meningkatkan kenyamanan pendengar pada k#ndisi lingkungan pendengaran tertentu seperti men#nt#n televisi, mendengarkan telep#n, mendengar suara bel rumah atau pada saat berada
16
di ruang aula 8 audit#rium $* dapat dipergunakan tersendiri atau dipasang pada $& dengan maksud meng#ptimalkan kerja $& ikenal beberapa jenis $*, seperti 7 a) Sistim kabel Receiver $& dihubungkan melalui kabel dengan mikr##n yang digunakan #leh la%an bi"ara (guru) 4ara ini dapat membantu pada pembi"ara jarak pendek uga dapat dihubungkan dengan pesa%at televise, radi#, al"man# pemutar 4 dan perangkat audi# lainnya b) Sistim < ( re"uency /odulation) $& dihubungkan dengan sumber suara tanpa mempergunakan kabel (ireless) Suara dari la%an bi"ara, pembi"ara atau guru8gel#mbang radi# < menuju $& yang digunakan 4ara ini lebih leksibel dibandingkan sistim kabel Sistim ini dapat digunakan pada ruang kelas atau ruang pertemuan ") Sistim :nra merah (infra red ) Sinyal dari sumber bunyi dipan"arkan melalui gel#mbang sinar inra merah, seperti halnya dengan remote control Sistim inra merah ini memerlukan jalan sinyal bebas hambatan antara transmitter dengan receiver d) Intraduction 0oops !erangkat ini menghasilkan suatu medan magnet yang akan meningkatkan kenyamanan mendengar
edan magnet tersebut akan
ditangkap #leh receiver yang ada pada suatu headphone atau $& ,. 4mplan *oklea :mplan k#klea merupakan elektr#nik yang mempunyai kemampuan mengganti ungsi k#klea untuk meningkatkan kemampuan mendengar dan
17
berk#munikasi pada pasien tuli sara berat dan t#tal bilateral engan "ara insisi retr#aurekular, dilakukan mast#idekt#mi 4.
%rognosis (2,,>)
!r#gn#sis ketulian pada anak tergantung pada penyebabnya Setelah diketahui anak menderita ketulian upaya habilitasi pendengaran harus dilaksanakn sedini mungkin engan perbaikan masalah medis seperti tuli k#nduksi dapat menghasilkan perkembangan bahasa yang n#rmal pada anak yang tidak retardasi mental etulian jenis ini pr#gn#sisnya baik, artinya dengan #perasi atau penggunaan $lat &antu dengar ($&) yang ditempelkan pada telinga bagian luar, akan diper#leh kembali pendengaran yang hilang etulian sens#ri+neural yang disebabkan kerusakan pada telinga dalam atau sara pendengaran (Nervus ?:::), pr#gn#sisnya jelek *!S4%U"#/
1 !r#ses terjadinya bi"ara ada dua, yaitu pr#ses sens#ris dan m#t#ris 2 =ti#l#gi delayed speech adalah adalah gangguan pendengaran, kelainan #rgan bi"ara, prematur, kelainan genetik atau kr#m#s#m, retardasi mental, autis, mutism selekti, keterlambatan ungsi#nal, aasia resepti dan deprivasi lingkungan 3 !emeriksaan penunjang pada delayed speech dapat berupa &=R$, @$=, tympan#metri, audi#metri dan behavioral observation audiometry &eberapa strategi habilitasi pendengaran yang dikenal yaitu $lat &antu engar ($&), Assistive 0istening 1evice ($*) dan :mplan k#klea - !r#gn#sis ketulian tergantung penyebabnya 'uli k#nduksi pr#gn#sisnya baik yaitu #perasi atau penggunaan $lat &antu dengar ($&) akan memper#leh
18
pendengaran yang hilang Sedangkan ketulian sens#ri+neural yang disebabkan kerusakan pada telinga dalam atau sara pendengaran (Nervus ?:::), pr#gn#sisnya jelek
#FT#R %UST#*#
1 Nad%a !elaksanaan 'erapi Ei"ara dan 'erapi Sens#ri :ntegrasi pada $nak 'erlambat &i"ara urnal !endidikan :slam. Halaman 2/+/, v#lume ;, n#m#r 1, april 2/13 http788%%%p#st"#m8indeFaspI#nsultasiJid61252// 2 Dtama H &uku $jar :lmu esehatan 'elinga Hidung 'engg#r#k epala dan *eher =disi keenam &alai penerbit <D:, akarta 2/1/ Halaman 1/+3A 3 a"y ' 4hildren Reerred #r Spee"h elays Servi"e uideline 3 !age 3+ 13@"t#ber2/1http788%%%"#meunity"#m8disability8spee"h8"#mmuni"ati#n html *a% , et all 'he =i"a"y # 'reatment #r 4hildren Eith evel#pmental Spee"h and *anguage elayK is#rder7 $ eta+$nalysis %oumal of ,peech# 0anguage# and 'earing Research. ?#l ;, page >2+>3, $ugust us 2// - !r#bst R &asi" @t#rhin#laryng#l#gy $ Step+&y+Step *earning uide !age 1;A+1A2 'hiem 2//5 5 *udman H and !atri"k 'elinga, Hidung an 'engg#r#kan =disi - akarta 7 =4, 2/11 Halaman 21+25
19
; urk#v R and Nagel ! asar+asar :lmu 'H' =disi 2 akarta 7 =4, 2/12 Halaman 2+> A Higler, &#ies and $dams &uku $jar !enyakit 'H' =disi 5 Halaman 5+5/ 9.
Sed%a%idada R :mplan #hlear &agian :lmu !enyakit 'elinga, Hidung 'engg#r#k, epala+*eher
>; Halaman 1+11
20
