REFERAT
HEMODIALISA
Oleh : Dedik Hartono S.Ked J 5000 800 19
Pembimbing : dr. Bahrodin Sp.PD
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UMS / RSUD DR. HARJONO PONOROGO 2012
1
BAB I PENDAHULUAN
A. Lata Latarr Bela Belaka kang ng
Gagal ginjal kronik adalah penyakit ginjal yang berlangsung lama, progresif dan irrev irrevers ersibl iblee dan disert disertai ai anemia anemia dan hipert hipertens ensi. i. Gagal Gagal ginjal ginjal kronik kronik yang yang mulai mulai perlu perlu dialys dialysis is adalah adalah penyak penyakit it ginjal ginjal kronik kronik yang yang megalam megalamii penurun penurunan an fungsi ginjal dengan laju filtrasi glomerulus (GFR) kurang dari 15 ml/menit. Pada keadaan ini fungsi ginjal sudah sangat menurun sehingga terjadi akumulasi toksin dalam dalam tubuh tubuh yang yang disebut disebut uremi uremia. a. Pada Pada keadaa keadaan n uremi uremiaa dibutu dibutuhkan hkan terapi terapi pengganti ginjal untuk mengambil alih fungsi ginjal g injal dalam d alam mengeliminasi toksin tubuh sehingga tidak terjadi gejala yang berat. Sejak tahun 1960 hemodialisa diterapkan sebagai suatu terapi pengganti ginjal pada pasien gagal ginjal akut dan gagal ginjal terminal. Hemodialisa merupakan terapi terapi penggant penggantii yang yang berti bertindak ndak sebagai sebagai ginjal ginjal buatan buatan (artificial artificial kidney atau dialyzer ). ). Hemodialisa sebagai terapi penyakit ginjal end-stage digunakan lebih dari 300.000 orang di Amerika Serikat. Standarisasi terapi ini dimulai pada tahun 1973 oleh beberapa ahli seperti Kolff, Merrill, Sribner dan Schreiner. Terapi ini juga mempertimbangkan segi pendidikan, pekerjaan, dan kondisi kesehatan pasien. Kebanyakan ahli ginjal mengambil keputusan terapi berdasarkan kesehatan penderita yang terus diikuti dengan cermat sebagai penderita rawat jalan. Hemodia Hemodiali lisa sa merup merupakan akan salah salah satu satu terapi terapi faal faal ginjal ginjal dengan dengan tujuan tujuan untuk untuk mengeluarkan zat – zat metabolisme protein dan koreksi gangguan keseimbangan air dan elektrolit antara kompartemen darah pasien dengan kompartemen larutan dialisat melalui membrane semipermeabel yang bersifat sebagai pengganti ginjal. Hemo Hemodi dial alis isis is seri sering ng dise disebut but pada pada orang orang awam awam sebag sebagai ai tera terapi pi cuci cuci dara darah. h. Hemo Hemodi dial alis isaa terb terbukt uktii dapat dapat berm berman anfa faat at dalam dalam memp memper erpan panja jang ng usia usia dan meningkatkan kualitas hidup penderita gagal ginjal terminal.
2
Hemodialisis di Indonesia dimulai pada tahun 1970 dan sampai sekarang ini telah telah dilaksanakan dilaksanakan pada banyak rumah sakit rujukan. rujukan. Umumnya Umumnya dipergunakan dipergunakan ginjal yang kompartemen darahnya adalah kapiler selaput semipermeabel (hollow (hollow fibre kidney). kidney). Biasan Biasanya ya di Indone Indonesia sia hemodia hemodialis lisaa dilakuk dilakukan an 2 kali kali seming seminggu. gu. Setiap kali hemodialisa dibutuhkan waktu selama kurang lebih 5 jam. Di beberapa pusat dialysis lainnya ada yang dilakukan hemodialisa 3 kali seminggu dengan lama dialysis 4 jam. Kualitas hidup yang diperoleh cukup baik dan panjang umur tertinggi sampai sekarang adalah 14 tahun. B. Tujuan
Tuju Tujuan an dari dari penul penulis isan an refe refera ratt ini ini yait yaitu u untu untuk k menge mengeta tahu huii seca secara ra lebi lebih h menda mendala lam m
meng mengena enaii
indi indika kasi si,,
pros proses es hemodi hemodial alis isa, a,
penat penatal alak aksa sana naan an,,
dan dan
komplikasi yang ditimbulkan dari proses hemodialisa. C. Manfaa faat
Manfaat dari penulisan referat ini, pembaca diharapkan dapat mengetahui dan memah emaham amii
seca secara ra
mend mendal alam am
meng mengen enai ai
indi indika kasi si,,
pros proses es
hemo hemodi dial alis isa, a,
penatalaksanaan, dan komplikasi yang ditimbulkan dari proses hemodialisa.
3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Defini finisi si
Hemodialisa berasal dari kata hemo dan dialisa. Hemo adalah darah sedangkan sedangkan dialisa dialisa adalah pemisahan atau filtrasi. filtrasi. Pada prinsipny prinsipnyaa hemodialisa hemodialisa menempatkan darah berdampingan dengan cairan dialisat atau pencuci yang dipisa dipisahka hkan n oleh oleh suatu suatu membra membran n atau atau selapu selaputt semi semi permea permeabel bel.. Membran Membran ini dapat dilalui oleh air dan zat tertentu atau zat sampah. Proses ini disebut d ialysis yaitu proses berpindahnya air atau zat, bahan melalui membran semi permeable. Menurut Price dan Wilson, dialisa merupakan suatu proses solute dan air air menga mengala lami mi difu difusi si seca secara ra pasi pasiff mela melalui lui suat suatu u memb membra ran n berp berpor orii dari dari kompar kompartem temen en cair cair menuju menuju kompar kompartem temen en lainny lainnya. a. Hemodi Hemodiali alisa sa dan diali dialisa sa peritoneal merupakan dua tehnik utama yang digunakan dalam dialisa. Prinsip dasar kedua teknik tersebut sama yaitu difusi solute dan air dari plasma ke larutan larutan dialisa dialisa sebagai sebagai respon respon terhadap terhadap perbedaan perbedaan konsentrasi konsentrasi atau tekanan tekanan tertentu.(15) Sedangka Sedangkan n menuru menurutt Tisher Tisher dan Wilcox, Wilcox, hemodi hemodiali alisa sa didefi didefinis nisika ikan n seba sebaga gaii perge pergera raka kan n laru laruta tan n dan dan air air dari dari dara darah h pasi pasien en mele melewat watii memb membran ran semipermeabel (dializer) ke dalam dialisat. Dializer juga dapat dipergunakan untuk memindahkan sebagian besar volume cairan. Pemindahan ini dilakukan melalui ultrafiltrasi dimana tekanan hidrostatik menyebabkan aliran yang besar dari dari air plasm plasmaa (dengan (dengan perband perbanding ingan an sediki sedikitt laruta larutan) n) melalu melaluii membran membran.. Dengan memperbesar memperbesar jalan masuk pada vaskuler, vaskuler, antikoagula antikoagulansi nsi dan produksi produksi dializer yang dapat dipercaya dan efisien, hemodialisa telah menjadi metode yang yang domina dominan n dalam dalam pengoba pengobatan tan gagal gagal ginjal ginjal akut akut dan kronik kronik di Amerik Amerikaa Serikat.(17) Hemodialisa memerlukan sebuah mesin dialisa dan sebuah filter khusus yang yang dinama dinamakan kan diali dializer zer (suatu (suatu membra membran n semipe semiperme rmeabel abel)) yang yang diguna digunakan kan untuk membersihkan darah, darah dikeluarkan dari tubuh penderita dan beredar 4
dalam sebuah mesin diluar tubuh. Hemodialisa memerlukan jalan masuk ke aliran darah, maka dibuat suatu hubungan buatan antara arteri dan vena (fistula arteriovenosa) melalui pembedahan.(13) B.
Indikasi
Keban Kebanya yakan kan ahli ahli ginj ginjal al menga mengamb mbil il keput keputus usan an tera terapi pi berd berdas asar arka kan n kesehatan penderita yang terus diikuti dengan cermat sebagai penderita rawat jalan. Pengobatan biasanya dimulai apabila penderita sudah tidak sanggup lagi bekerja purna waktu, menderita neuropati perifer atau memperlihatkan gejala klinis klinis lainnya. lainnya. Pengobatan Pengobatan biasanya biasanya juga dapat dimulai dimulai jika kadar kreatinin kreatinin serum diatas 6 mg/100 ml pada pria sedangkan pada wanita diatas 4 mg/100 ml. Selain itu, nilai kadar glomeluro filtration rate (GFR) kurang dari 4 ml/menit. Penderita tidak boleh dibiarkan terus menerus berbaring ditempat tidur atau sakit berat sampai kegiatan sehari-hari tidak dilakukan lagi.(1) Stadium
Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik Fungsi Ginjal Laju Filtrasi
Glomerulus
Risiko
Normal
(mL/menit/1,73m 2) > 90, terdapat faktor risiko
meningkat Stadium 1
Normal atau meningkat
> 90, terdapat kerusakan ginjal, proteinuria menetap, kelainan sedi se dime men n ur urin in,, kel kelai aina nan n ki kimi miaa dara da rah h da dan n ur urin in,, ke kela lain inan an pad padaa
Stadium 2 Stadium 3 Stadium 4 Stadium 5
pemeriksaan radiologi. Penurunan ringan 60-89 Penurununan sedang 30-59 Penurunan berat 15-29 Gagal Ginjal <15 Tabel 1. Klasifikasi 1. Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik
Menuru Menurutt konsen konsensus sus Perhim Perhimpuna punan n Nefrol Nefrologi ogi Indone Indonesia sia (PERNE (PERNEFRI FRI)) (2003) (2003) secara secara ideal ideal semua semua pasien pasien dengan dengan Laju Laju Filtra Filtrasi si Glome Glomerol rolus us (LFG) (LFG) kurang dari 15 mL/menit, LFG kurang dari 10 mL/menit dengan gejala uremia
5
atau malnutrisi dan LFG kurang dari 5 mL/menit walaupun tanpa gejala dapat menjalani menjalani dialisis. dialisis. Selain indikasi indikasi tersebut tersebut juga disebutkan adanya indikasi indikasi khusus yaitu apabila terdapat komplikasi akut seperti oedem paru, hiperkalemia, asidosis metabolik berulang, dan nefropatik diabetik.(4,5,14) Thiser dan Wilcox menyebutkan bahwa hemodialisa biasanya dimulai ketika bersihan kreatinin menurun dibawah 10 mL/menit, ini sebanding dengan kadar kreatinin serum 8–10 mg/dL. Pasien yang terdapat gejala-gejala uremia dan secara secara mental mental dapat dapat membaha membahayak yakan an diriny dirinyaa juga juga dianju dianjurka rkan n dilaku dilakukan kan hemodialisa. (17) Perbandingan Nilai Kreatinin, Laju Filtrasi Glomerulus dan Clearance Creatinin Rate untuk menilai Fungsi Ginjal Nilai GFR Kreatinin Clearance
(mg/dl) >90
(ml/menit/1,73 m2) Pria : <1,3
(ml/menit) Pria : 90-145
60-89
Wanita : <1,0 Pria : 1,3-1,9
Wanita : 75-115 56-100
Ginjal Ringan Gangguan
30-59
Wanita : 1,0-1,9 2-4
35-55
Ginjal Sedang Gangguan
15-29
>4
<35
Normal Gangguan
Rate
Ginjal Berat Tabel 2. Perbandingan Nilai Kreatinin, Laju Filtrasi Glomerulus dan Clearance
Creatinin Rate untuk menilai Fungsi Ginjal
Pada umumya indikasi indikasi dari terapi hemodialisa hemodialisa pada gagal ginjal kronis adalah laju filtrasi glomerulus ( LFG ) sudah kurang dari < 15 mL/menit, sehingga dialisis dianggap baru perlu dimulai bila dijumpai pemeriksaan tanda dan gejala serta pemeriksaan laboratorium, sebagai be rikut : 1.
Kead Keadaa aan n umum umum bur buruk uk dan dan gej gejal alaa klin klinis is nyat nyataa
Penderita dapat mengalami gangguan kesadaran. Adanya gangguan asidosis meta metabo boli lik k dan dan atau atau geja gejala la sind sindro rom m urem uremia ia sepe sepert rtii mual mual,, munt muntah ah dan dan anoreksia. Tanda – tanda overload cairan seperti edem, sesak napas akibat 6
edem edemaa paru paru,, sert sertaa adan adany ya gang ganggu guan an jant jantun ung. g. Pend Pender erit itaa juga juga dapa dapatt mengeluhkan sulit kencing (anuria) lebih dari 5 hari. 2.
Peme Pemeri riks ksaa aan n Lab Labor orat ator oriu ium m dit ditem emuk ukan an :
a. Krea Kreati tini nin n seru serum m > 8 mg/d mg/dL L b. Ureum darah > 200 µ/dL c. Hiperkal kalemi emi d. pH da darah < 7,1 C. Kontr Kontrai aindi ndikas kasii
Menurut Thiser dan Wilcox, kontra indikasi dari hemodialisa adalah hipotensi yang tidak responsif terhadap presor, penyakit stadium terminal, dan sindrom otak organik. Sedangkan menurut PERNEFRI kontra indikasi dari hemodialisa adalah tidak tidak didap didapat atka kan n akses akses vaskul vaskuler er pada pada hemodi hemodial alis isa, a, akses akses vask vaskul uler er suli sulit, t, instabilitas hemodinamik dan koagulasi. Kontra indikasi hemodialisa yang lain dian dianta tara rany nyaa
adal adalah ah peny penyaki akitt alzhe alzheim imer, er, demens demensia ia mult multii infa infark rk,, sind sindro rom m
hepatorenal, sirosis hati lanjut dengan ensefalopati dan k eganasan lanjut.(14) D. Persiap Persiapan an Hemodi Hemodialis alisa a
Persiapan Persiapan perlu dilakukan sebelum sebelum tindakan tindakan hemodialisi hemodialisiss dijalankan dijalankan agar perlakuan ini dapat berjalan dengan deng an baik dan optimal. Persiapan ini dapat berupa non‐medik maupun medik. 1.
Persiapan Non‐Medik Persia Persiapan pan ini hanya hanya dapat dapat dilakuk dilakukan an bila bila pasien pasien sudah sudah diketa diketahui hui
menderita GGK sebelum mencapai GGK stadium‐V. Makna dari GGK perlu dijelaskan kepada pasien secara bijak agar mereka mengerti bahwa GGK bersifat progresi menuju GGK stadium‐V. 2.
Persiapan Medik Pengoba Pengobatan tan anemia anemia pre‐dial dialis isis is perl perlu u dila dilakuk kukan an agar agar pada pada saat saat
dilakukan hemodialisis, perlakuan dialisis ini dapat dimulai dengan baik dan aman. aman. Risiko Risiko kemati kematian an pada pasien pasien dalam dalam dialis dialisis is ternya ternyata ta menjad menjadii lebih lebih rendah terutama dalam 19 bulan pertama bila pada masa predialisis sudah diberikan diberikan eritropoeti eritropoetin, n, makin tinggi hematokrit hematokrit pada saat dialisis dimulai 7
makin rendah risiko kematian.Anemia pada GGK sudah mulai terlihat pada stadium‐III. III. Menurut Menurut data data dari dari NAHNES NAHNES‐III dalam dalam populas populasii Amerik Amerika, a, diketahui bahwa frekuensi anemia meningkat seiring meningkatnya stadium GGK: 1% pada GGK stadium‐III, 9% pada stadium‐IV, dan 33% pada laki‐laki atau 67% pada perempuan setelah mencapai stadium‐V. E. Pera Perangk ngkat at Hemod Hemodia ialis lisa a
1.
Mesin hemodialisis Suat Suatu u mesi mesin n ginja ginjall buata buatan n atau atau hemodi hemodial aliz izer er terd terdir irii dari dari memb membra ran n
semipermeabel yang terdiri dari dua bagian, bagian untuk darah dan bagian lain untuk dialisat. Darah mengalir dari arah yang berlawanan dengan arah dialisat ataupun dalam arah yang sama dengan arah aliran darah. Dializer merupakan sebuah hollow fiber atau fiber atau capillary dializer yang dializer yang terdiri dari ribuan serabut kapiler halus yang tersusun pararel. Darah mengalir melalui bagian tengah tengah tabungtabung-tab tabung ung kecil kecil ini, ini, dan dialis dialisat at membas membasahi ahi bagian bagian luarny luarnya. a. Dializer ini sangat kecil dan kompak karena memiliki permukaan yang luas akibat adanya banyak tabung kapiler.(7,8,9,15)
Gambar 1. Hemodializer dan hollow fiber Mesin Mesin hemodia hemodialis lisis is berper berperan an dalam dalam mencam mencampur pur cairan cairan dialis dialisat at dalam dalam bentuk konsentrat dengan air bersih olahan sehingga menghasilkan cairan dialisat yang mengandung solut dengan kadar yang sama dengan kadar solut tersebut dalam plasma darah normal. Cairan dialisat ini kemudian dialirkan oleh mesin dengan kecepatan standar 500 mL/menit ke dalam dialiser. Pada mesin mesin yang yang baru baru sekara sekarang, ng, kecepat kecepatan an aliran aliran dialis dialisat at dapat dapat diatur diatur sesuai sesuai 8
kebut kebutuha uhan, n, misa misaln lnya ya bila bila mesi mesin n dipak dipakai ai untuk untuk meto metode de dial dialis isis is SLED SLED (Sustained Low Efficiency Daily Dialysis). Dialysis). Mesin hemodialisis juga berperan dalam mengatur besarnya ultrafiltrasi yang diinginkan selama hemodialisis berjalan, dengan mengatur tekanan negatif dalam kompartemen dialisat dari 3 dialiser. dialiser. Peranan mesin mesin hemodialis hemodialisis is lainnya lainnya adalah memompa darah dari pasien ke dialiser dan kembali lagi ke pasien dengan kecepatan yang dapat diatur sesuai kebutuhan. Kecepatan aliran darah yang dianjurkan adalah antara 250‐400 mL/menit. 2.
Membran dialiser Membra Membran n diali dialiser ser merupa merupakan kan membra membran n yang yang semi semi permea permeabel bel berupa berupa
membra membran n yang yang tidak tidak membata membatasi si perger pergerakan akan air dari dari kompar kompartem temen en darah darah dial dialis iser er ke komp kompar arte teme men n dial dialis isat at dial dialis iser er atau atau seba sebali likny knya, a, akan akan teta tetapi pi membatasi pergerakan solut dari kompartemen darah kekompartemen dialisat atau sebaliknya sesuai besarnya diameter pori membran dialiser. Solut yang lebih besar dari diameter pori tidak bisa melakukan pergerakan diantara kedua kompertemen tersebut. Berdasarkan Berdasarkan pergerakan pergerakan solut, solut, membran membran dialiser dialiser diklasifika diklasifikasikan sikan dalam low atau high‐ flux dan low atau high‐efficiency. efficiency. High‐efficiency ditujukan kepada kepada membran membran selulo selulose se standa standarr dengan dengan luas luas permuk permukaan aan membran membran yang yang besar, dan low‐efficiency adalah sebaliknya. High‐ flux ditujukan kepada membra membran n sintet sintetik ik dengan dengan pori pori yang yang besar besar sehing sehingga ga memung memungkin kinkan kan solut solut berdiameter besar dapat melaluinya, demikian sebaliknya pada low‐ flux. flux. Jenis membran dialiser dapat diklasifikasi juga atas membran terbuat dari selulo selulose, se, selulo selulose se yang yang diperk diperkay aya, a, dan membran membran sintet sintetik. ik. Membra Membran n yang yang terbuat dari selulose atau disebut cuprophane merupakan merupakan membran membran generasi generasi pertama. Membran yang terbuat dari selulose diperkaya misalnya selulose‐ asetat asetat atau selulose‐triasetat triasetat ditujukan untuk membuat membuat membran membran tersebut tersebut lebih kompatibel dengan darah. Membran sintetik merupakan membran yang kompatibel dengan darah dengan pori lebih besar dari membran selulose. Ada lagi membran yang merupakan merupakan gabungan gabungan dari selulose selulose dengan sintetik. sintetik. Luas 9
permukaan membran juga ada beberapa jenis mulai dari ukuran 0,9 m2 hingga 1,6 m2. 3.
Arterio-venosa shunt Selama Selama hemodi hemodiali alisa sa darah darah dikelu dikeluark arkan an dari dari tubuh tubuh melalu melaluii sebuah sebuah
katete kateterr masuk masuk ke dalam dalam sebuah sebuah mesin mesin yang yang dihubu dihubungka ngkan n dengan dengan sebuah sebuah membra membran n semipe semiperme rmeabel abel (diali (dializer zer)) yang yang terdir terdirii dari dari dua ruangan ruangan.. Satu Satu ruangan dialirkan darah dan ruangan yang lain dialirkan dialisat, sehingga keduanya keduanya terjadi terjadi difusi. difusi. Setelah Setelah darah selesai dilakukan pembersihan pembersihan oleh diali dializer zer darah darah dikemb dikembali alikan kan ke dalam dalam tubuh tubuh melalu melaluii arteri arterio o venosa venosa shunt shunt (AV-shunt).(9,10)
Gambar 2. Sirkuit 4.
Air bersih olahan Air bersih olahan merupakan air tanah yang dipakai untuk mengencerkan
konsentrat cairan dialisat. Air tanah tersebut harus diolah dengan memakai alat alat dan dan bahan bahan tert terten entu tu sehi sehingg nggaa meme memenu nuhi hi persy persyara arata tan n untuk untuk dipa dipakai kai.. Persyaratan yang dibutuhkan adalah sama dengan persyaratan air minum yaitu persyaratan fisik, mikrobiologi, kimiawi, dan radioaktip. Pengolahan air sampai bisa digunakan melalui beberapa tahapan yaitu saringan kasar, karbon, pelunak air, reverse‐osmosi osmosis, s, deioni deioniser ser,, dan saring saringan an ultra ultra (Gamba (Gambarr 2). Fungsi masing-masing tahapan itu adalah : (1) saringan kasar untuk menahan pasir; (2) karbon untuk mengeliminasi chloramin yang sangat toksik; (3) pelunak air atau water softener digunakan softener digunakan untuk mengganti ion‐kalsium dan
10
magnesium magnesium dengan natrium; (4) reverse‐osmosis atau RO digunakan untuk menyaring menyaring kontaminan kontaminan bakteri, bakteri, virus, virus, dan endotoksin; endotoksin; (5) deioniser deioniser untuk menuk menukar ar kati kation on deng dengan an ion ion‐H dan dan anio anion n deng dengan an ion‐OH sehing sehingga ga membentuk air yang sangat murni; dan (6) saringan‐ultra untuk menyaring bakteri atau virus yang masih tertinggal.
Gambar 3. Bagan tahap pengolahan air untuk hemodialisis mulai dari air tanah hingga masuk ke dalam bak penampung air siap pakai. 5.
Cairan Dialisat Cairan dialysis adalah cairan yang digunakan digunakan pada proses hemodialisa, hemodialisa,
terdiri dari campuran air dan elektrolit yang mempunyai konsentrasi hampir sama sama dengan dengan serum serum norma normall dan mempuny mempunyai ai tekana tekanan n osmoti osmoticc yang yang sama sama dengan darah. Fungsi cairan dialysis adalah mengeluarkan dan menampung cairan serta sisa-sisa metabolisme dari tubuh, serta mencegah kehilangan zatzat vital vital dari dari tubuh tubuh selama selama dialis dialisa. a. Cairan Cairan dialysis mengandung mengandung macammacammacam garam, elektrolit dan atau zat antara lain : a. NaCl NaCl / Sodiu Sodium m Chlo Chlori ride de.. b. CaCl2 / Calium Chloride. c. Mgcl2 / Magnesium Chloride. d. NaC2H3O2 3H2O / acetat atau NaHCO3 / Bilkarbonat. e. KCl / potassium potassium chlori chloride, de, tidak tidak selalu selalu terdapat terdapat pada dialisa dialisat. t. f.
Dextrose.
F. Prose Prosess He Hemod modial ialisa isa
11
Dalam proses hemodialisa diperlukan suatu mesin hemodialisa dan suatu saring saringan an sebagai sebagai ginjal ginjal tiruan tiruan yang yang disebut disebut dializ dializer, er, yang yang diguna digunakan kan untuk untuk menyar menyaring ing dan member membersih sihkan kan darah darah dari dari ureum, ureum, kreati kreatinin nin dan zat-za zat-zatt sisa sisa metabolisme yang tidak diperlukan oleh tubuh. Untuk melaksanakan hemodialisa diperlukan akses vaskuler sebagai tempat suplai dari darah yang akan masuk ke dalam mesin hemodialisa.
Gambar 4. Proses Hemodialisa Ada tiga prinsip yang mendasari kerja dari hemodialisa yaitu difusi, osmosis dan ultrafiltrasi. Toksin dan zat limbah didalam darah dikeluarkan melaui proses difusi dengan cara bergerak dari darah, yang memiliki konsentrasi tinggi, kecairan dialisat dengan konsentrasi yang lebih rendah. 1.
Difusi
Difusi Difusi adalah adalah berpin berpindahn dahnya ya solut solut melewat melewatii membra membran n semipe semiperme rmeabel abel dari dari kompartemen cairan dengan kadar solut yang tinggi ke dalam kompartemen cair cairan an deng dengan an kada kadarr solu solutt yang yang lebi lebih h renda rendah. h. Dala Dalam m hal hal hemo hemodi dial alis isis is,, berpindahnya solut dari kompartemen dialisat ke kompartemen darah dan demikian sebaliknya. Efisiensi gerakan solut ini makin tinggi dengan makin luasnya luasnya permukaan permukaan membran membran semipermeab semipermeabel el tersebut tersebut yang disebut dengan istilah high‐efficient . Besar Besarny nyaa juml jumlah ah solu solutt denga dengan n berb berbag agai ai ukur ukuran an bergerak melalui membran semipermeabel tergantung kepada diameter pori pada membran. Makin besar diameter pori makin banyak jumlah solut yang
12
dapat berpindah atau disebut dengan istilah high‐ flux. flux. Membran yang terbuat dari dari selu selulo lose se memi memili liki ki diam diamet eter er pori pori lebi lebih h keci kecill diba dibandi nding ngkan kan denga dengan n membran yang sintetik. Kemampuan perpindahan solut ini juga dipengaruhi oleh oleh cepatn cepatnya ya aliran aliran darah darah dalam dalam kompar kompartem temen en darah darah dan aliran aliran dialis dialisat at dalam kompartemen dialisat. Pada proses hemodialisis, arah aliran darah dan arah arah aliran aliran cairan cairan dialis dialisat at adalah adalah berlaw berlawanan anan.. Makin Makin cepat cepat aliran aliran darah darah maupun aliran dialisat, perpindahan solut makin lebih efisien. 2.
Ultrafiltrasi
Ult Ultrafi afiltra ltrasi si
adal adalah ah
ber berpind pindah ahny nyaa
air air
dari dari
kom kompart partem emen en
dara darah h
ke
kompart komparteme emen n dialis dialisat. at. Mesin Mesin hemodi hemodiali alisis sis mampu mampu mencipt menciptaka akan n tekanan tekanan negatif dalam kompartemen dialisat, dialiser tipe hollowfiber, sehingga air dari dari komp kompart artem emen en dara darah h akan akan berg berger erak ak menuj menuju u kompa kompart rtem emen en dial dialis isat at.. Perbedaan tekanan dalam kedua kompartemen tersebut disebut dengan istilah trans‐membrane pressure (TMP). Makin tinggi TMP, makin besar volume air yang bergerak bergerak ke kompartemen kompartemen dialisat. dialisat. Besarnya Besarnya TMP dapat diatur pada skala ultrafiltrasi pada mesin hemodialisis. Dengan demikian besarnya volume air yang akan dikurangi dari tubuh pasien dapat diatur sesuai dengan yang dinginkan. 3.
Konveksi
Konveksi adalah bergeraknya solut dari kompartemen darah ke kompartemen dial dialis isat at deng dengan an mengi mengiku kuti ti perg perger erak akan an air. air. Dapa Dapatt diana dianalo logi gika kan n denga dengan n bergeraknya sampah mengikuti gerakan air sungai.
13
Gambar 5. Aliran Darah Pada Proses Hemodialisa Sebagai kesimpulan dari ketiga proses ini maka dapat diklasifikasikan sebagai berikut: 1. Kliren Kliren atau bersihan bersihan dialiser dialiser terhada terhadap p toksi toksin n uremi uremik k terutam terutamaa dipeng dipengaru aruhi hi oleh oleh pros proses es difu difusi si,, lalu lalu dita ditamb mbah ah oleh oleh pros proses es konve konveks ksi. i. Jeni Jeniss dan luas luas permukaan membran, kecepatan aliran darah dan dialisat berpengaruh pada kliren. 2. Perge Pergera raka kan n besa besara ran n volum volumee air air dari dari kompa kompart rtem emen en dara darah h dipen dipenga garu ruhi hi oleh oleh tingginya TMP. Menuru Menurutt PERNEFR PERNEFRII waktu waktu atau atau lamany lamanyaa hemodi hemodiali alisa sa disesu disesuaik aikan an dengan dengan kebutuh kebutuhan an indivi individu. du. Tiap Tiap hemodi hemodiali alisa sa dilakuk dilakukan an 4–5 jam dengan dengan frekuensi 2 kali seminggu. Hemodialisa idealnya dilakukan 10–15 jam/minggu deng dengan an QB 200– 200–30 300 0 mL/m mL/men enit it.. Pada Pada akhi akhirr inte interv rval al 2–3 2–3 hari hari dian dianta tara ra hemo hemodi dial alis isa, a, kese keseim imban banga gan n gara garam, m, air, air, dan pH suda sudah h tidak tidak norma normall lagi lagi.. Hemodi Hemodiali alisa sa ikut ikut berper berperan an menye menyebabk babkan an anemia anemia karena karena sebagi sebagian an sel darah darah merah rusak dalam proses hemodialisa. G. Adekuasi Adekuasi Hemodi Hemodialis alisis is
Adekuasi hemodialisis memiliki peran yang sentral atau merupakan tujuan utama dalam melaksanakan dialisis disemua pusat dialisis. Tanpa memiliki tujuan sepert sepertii ini adalah adalah suatu suatu pekerja pekerjaan an yang yang sia‐sia bagi pusat pusat dialis dialisis is terseb tersebut. ut. Tercapainya dialisis yang adekuat sudah tentu menuntut berbagai faktor antara lain lain sumber sumber daya daya manusi manusiaa yang yang trampi trampill dan baik, baik, dialis dialisis is masih masih merupak merupakan an pengobatan biaya tinggi, ketersediaan dialiser yang cukup dalam berbagai luas permukaan membran, pemeriksaan laboratorium yang teratur, dan waktu dialisis yang cukup yaitu minimal 3 kali seminggu @ 4 jam. Bila seluruh faktor ini tidak terpenuhi, tidaklah mungkin bagi pusat dialisis tersebut mengharapkan seluruh pasiennya mencapai dialisis yang adekuat. Penilai Penilaian an adekuas adekuasii hemodi hemodiali alisis sis dapat dapat diukur diukur secara secara klinis klinis yaitu yaitu dengan dengan melihat gejala‐gejala akibat uremia yang ada pada pasien atau dapat diukur seca secara ra mate matema mati tik. k. Kedua Kedua peng penguku ukura ran n ini ini tida tidak k bisa bisa sali saling ng berdi berdiri ri send sendir iri. i. 14
Pengukuran dengan melihat gejala dapat memberikan hasil yang keliru karena banyak pasien sekarang sudah memakai ESA Erythropoiesis (Erythropoiesis‐ stimulating agents) agents) yang dapat menutupi gejala uremia akibat tidak ada anemia lagi, demikian juga pengukuran secara matematis tidak dapat memberi kesimpulan yang sempur sempurna. na. Penilai Penilaian an adekuas adekuasii hemodi hemodiali alisis sis sebaik sebaiknya nya menggun menggunaka akan n kedua kedua parameter ini. 1.
Parameter Klinis Gejala Gejala uremia uremia yang yang timbul timbul akibat akibat PGK (Penya (Penyakit kit Ginjal Ginjal Kronik Kronik))
Stad Stadiu ium m V meru merupa pakan kan gambar gambaran an klin klinis is yang yang diam diamat atii pada pada pasie pasien n yang yang menjalani menjalani dialisis dialisis kronik. kronik. Secara ideal seluruh seluruh gejala tersebut menghilang menghilang selama program dialisis berlangsung. Bila gejala tersebut masih ada yang terlih terlihat, at, ini menunj menunjukka ukkan n bahwa bahwa dialis dialisis is yang yang dilakuk dilakukan an belum belum adekuat adekuat.. Anemia yang teratasi dengan pemberian ESA dapat menghilangkan sebagian gejala akibat uremia seperti gangguan kognitif membaik, perasaan lemah dan sesak napas hilang yang menyebabkan penilaian adekuasi menjadi tersamar. Gejala uremia yang terlihat pada PGK lanjut antara lain anoreksia, nausea, muntah, insomnia, kelebihan air, hiperkalemia, asidosis metabolik, hipertensi, anemia, perikarditis, pruritus, neuropati perifer, gangguan kognitif, gangguan tulang, penyakit pembuluh darah perifer, kejang, dan koma. Dialisis disebut adekuat bila seluruh gejala uremia ini dapat dicegah atau dihilangkan. 2.
Parameter Matematik Laporan dari The National Cooperative Dialysis Study (NCDS) tahun
1981 menjelaskan bahwa timed average urea concentration (TACurea) dan the protein catabolic rate (PCR) merupakan penanda yang penting terhadap morbiditas dan mortalitas pasien hemodialisis. TACurea TACurea = {Td (C1+C2) + Id (C2+C3)} /2(Td+Id) dimana Td adalah waktu dialisis, C1 adalah BUN pre ‐ diali dialisis sis pertam pertama, a, C2 adalah adalah BUN pos‐dialisis pertama, C3 adalah pre‐ dialisis BUN dialisis berikutnya, dan Id adalah interval waktu antara 2 dialisis. TAC yang rendah pada pasien dialisis dengan gizi yang baik memberikan hasil yang baik. PCR merupakan penjumlahan urea, protein, dan asam amino 15
dalam feses dengan dalam dialisat. Pada pasien yang adekuat dialisisnya, PCR (gram/ (gram/har hari) i) sama sama dengan dengan asupan asupan protei protein n sehari sehari.. PCR yang yang disebu disebutt juga juga sebagai protein equivalent of nitrogen appearance (PNA) (PNA) dipaka dipakaii untuk untuk mengkaji asupan protein pasien dialisis. Rumusnya adalah 0,22 + {(0,036 x peningkatan BUN interdialisis x 24)} / jam interval interdialisis. Bila pasien masih mengeluarkan urin maka rumus di atas ditambahkan lagi dengan (gram Urea‐nitrogen urin x 150) / (jam interval interdialisis X berat badan dalam kg). Satuan dari PCR adalah gram/hari. Target PCR adalah 1‐1,2 gram/hari, sesuai rekomendasi dari American dari American dan European dan European Hemodialysis Guidelines. Guidelines. Gotch FA dan Sargent JA pada tahun 1985 mengusulkan pemakaian Kliren Dialiser terhadap urea dengan rumus Kt/V untuk menilai adekuasi hemodialisis. K merupakan nilai kliren terhadap urea yang diberikan oleh pabrik pembuat dialiser, t adalah waktu lamanya dialisis, dan V adalah volume distribusi urea dalam tubuh yang sama dengan volume total air dalam tubuh. Secara matematik, Kt/V dapat dihitung dengan rumus: ‐ln (R ‐ 0.03) + [(4 ‐ 3.5R) x (UF ÷ W)]. R adalah rasio BUN posdialisis dan BUN predialisis, UF adalah volume ultrafiltrasi dalam liter, dan W adalah berat badan posdialisis. Cara Cara sede sederh rhan anaa lain lain yang yang digu diguna naka kan n untu untuk k menil enilai ai adek adekua uasi si hemodia hemodialis lisis is adalah adalah menghi menghitun tung g apa yang yang disebu disebutt dengan dengan urea reduction reduction ratio (URR). URR = (1 ‐ [BUN posdialisis ÷ BUN predialisis]). Para pakar lain ada juga yang memakai apa yang disebut dengan percent reduction in urea (PRU) yaitu hasil URR dikalikan dengan 100 untuk memperoleh nilai dalam persen. Menghitung Kt/V dapat juga dilakukan dengan memakai PRU yaitu: Kt/V = (0.026 x PRU) ‐ 0.460 atau Kt/V = (0.024 x PRU) ‐ 0.276 Pengambilan contoh darah untuk mengukur BUN posdialisis sangat penting karena akan mempengaruhi hasil. Cara yang banyak dipakai adalah dengan mengambil sampel darah pada saat detik ke‐15 setelah aliran darah 16
dilambatkan dilambatkan (Qb 100 ml/menit) pada akhir dialisis. dialisis. Kerugian cara ini adalah bahwa kadar urea dalam d alam sampel ini bukan merupakan urea yang sudah terbagi seimbang di dalam maupun di luar sel sehingga menghasilkan perhitungan mele melebi bihi hi 0,2 0,2 kali kali dari dari yang yang seben sebenar arny nya. a. Berd Berdas asar arka kan n penel penelit itia ian n yang yang kem kemudia udian n dila dilaku kuka kan, n, sam sampel pel dara darah h yang ang diam diambi bill pada pada menit enit ke‐30 posdialisis (equilibrate equilibrated d postdialysi postdialysiss BUN ) akan akan memb member erika ikan n hasi hasill yang yang akurat. Target Target Kt/V yang dianjurkan oleh K/DOQI tahun 2006 single (single‐ pool Kt/V) pada pasien hemodialisis 3 kali seminggu, 4 jam per sesi, dengan sisa fungsi ginjal yang minimal (GFR < 2 mL/menit) adalah 1,4 atau PRU 70% dan paling sedikit sedikit 1,2 atau PRU 65%. Pengukuran Kt/V dianjurkan dilakukan setiap satu bulan. Bila resep yang diberikan untuk mendapatkan dialisis yang adekuat tidak sama dengan hasil penghitungan adekuasi hemodialisis setelah dial dialis isis is dila dilaku kuka kan, n, maka maka perlu perlu dila dilakuk kukan an eval evaluas uasii untuk untuk menda mendapat patkan kan penyebab ketidak berhasilan tersebut. KDOQI 2000, menganjurkan langkah yang harus ditempuh antara lain:11 a. Inte Integr grit itas as fis fistu tula la b. Evaluasi lama waktu dialisis apakah sesuai dengan yang direncanakan. c. Teknik Teknik pengam pengambil bilan an sampel sampel darah darah untuk untuk pemerik pemeriksaa saan n BUN d. Mesin Mesin dialisi dialisiss tidak tidak bekerja bekerja sesuai sesuai dengan yang diharap diharapkan kan misalny misalnyaa kalibrasi mesin tidak baik, Qb yang rendah. e. Adanya Adanya episod episodee hipotens hipotensii pada pasien pasien sehingga sehingga waktu waktu lama lama dialisis dialisis tak sesuai rencana. f. Klir Kliren en dia diali lise serr yang yang tak tak ses sesua uaii H. Anti Anti Koagu Koagulan lan
Pemberian Pemberian antikoagulan antikoagulan berperan penting dalam proses hemodialis hemodialisis is agar tidak tidak terjad terjadii bekuan bekuan darah darah pada aparatu aparatuss hemodia hemodialis lisis. is. Hepari Heparin n merupak merupakan an antikoagulan yang paling sering diberikan. Dosis heparin yang diberikan secara ideal dimonitor dimonitor dengan pemeriksaan pemeriksaan APTT. APTT diharap sebesar 2 kali APTT kontrol. Dalam prakteknya, APTT jarang diperiksa kecuali pada kasus dengan 17
potensial berdarah atau riwayat perdarahan pada hemodialisis sebelumnya. Protokol yang biasa dilakukan pada p ada hampir seluruh unit dialisis adalah: 1.
Antikoagulan standar. Dibe Diberi rika kan n bolu boluss hepar heparin in 2500 2500 unit unit pada pada awal awal hemo hemodi dial alis isis is lalu lalu
dilanj dilanjutk utkan an dengan dengan pember pemberian ian 1000 1000 unit unit per jam secara secara kontin kontinyu yu selama selama hemodialisis berjalan. 2.
Antikoa koagulan pa pada re resiko per perdarahan a. Hemo Hemodi dial alis isis is tanp tanpaa hepar heparin in Biasanya dilakukan pada pasien dengan resiko perdarahan yang tinggi, misal misalnya nya pasca pasca operasi operasi besar, besar, ada perdar perdaraha ahan n salura saluran n cerna. cerna. Sebelum Sebelum hemodi hemodiali alisis sis dilaku dilakukan, kan, diali dialiser ser dan pipa pipa arteri arteri maupun maupun vena dibila dibilass denga dengan n laru laruta tan n hepa hepari rin n 5000 5000 unit unit dala dalam m 1 lite literr NaCl NaCl 0,9% 0,9%.. Sete Setela lah h pembilasan selesai, hemodialisis dilakukan, lalu setiap setengah jam pipa arteri arteri dibila dibilass dengan dengan 30 mL NaCl NaCl 0,9% selama selama proses proses hemodi hemodiali alisis sis berjalan dengan kecepatan aliran darah sebesar 250‐500 mL per menit. Dengan meningkatkan ultrafiltrasi, air bilasan tadi dikeluarkan kembali. b. Heparin Dosis Minimal Sama dengan tanpa heparin, rejimen ini juga dilakukan atas indikasi yang sama. Bolus heparin 500 unit lalu diberikan secara kontinyu 500 unit dalam 1 jam hingga proses hemodialisis berjalan. Telah dibuktikan bahwa cara cara ini ini lebi lebih h baik baik diba dibandi nding ng deng dengan an hepa hepari rini nisa sasi si regi region onal al denga dengan n protamin. c. Regi Regiona onall hepa hepari rini nisa sasi si Rejim Rejimen en ini memakai memakai protam protamin in diberi diberikan kan pada pada pipa pipa vena dialis dialiser er untuk menetralkan heparin. d. Hepa Hepari rin n berat berat mol molek ekul ul renda rendah h Hepari Heparin n jenis jenis ini dalam dalam berbaga berbagaii penelit penelitian ian maupun maupun metaa metaanal nalisi isiss ternyata tidak lebih baik dari heparin konvensional dalam hal mencegah perdarahan maupun trombositopenia akibat heparin.
I. Penat Penatala alaksa ksanaa naan n Hem Hemod odial ialisa isa
18
Jika Jika kondis kondisii ginjal ginjal sudah sudah tidak tidak berfun berfungsi gsi diatas diatas 75 % (gagal (gagal ginjal ginjal terminal atau tahap akhir), proses cuci darah atau hemodialisa merupakan hal yang sangat membantu membantu penderita. penderita. Proses tersebut tersebut merupakan merupakan tindakan yang dapat dilakukan sebagai upaya memperpanja memperpanjang ng usia penderita. penderita. Hemodialis Hemodialisaa tidak dapat menyembuhkan penyakit gagal ginjal yang diderita pasien tetapi hemodialisa dapat meningkatkan kesejahteraan kehidupan pasien yang gagal ginjal.(1,8) Diet merupakan faktor penting bagi pasien yang menjalani hemodialisa meng mengin ingat gat adany adanyaa efek efek urem uremia ia.. Apab Apabil ilaa ginj ginjal al yang yang rusa rusak k tida tidak k mamp mampu u mengekskresikan produk akhir metabolisme, substansi yang bersifat asam ini akan menumpuk dalam serum pasien dan bekerja sebagai racun dan toksin. Gejala yang terjadi akibat penumpukan tersebut secara kolektif dikenal sebagai gejala uremia dan akan mempengaruhi setiap sistem tubuh. Diet rendah protein akan akan meng mengur uran angi gi penu penump mpuk ukan an limb limbah ah nitr nitrog ogen en dan dan deng dengan an demi demiki kian an meminimalkan gejala.(8) Penumpukan cairan juga dapat terjadi dan dapat mengakibatkan gagal jantung kongestif serta edema paru. Dengan demikian pembatasan cairan juga meru merupa paka kan n bagi bagian an dari dari rese resep p diet diet untu untuk k pasi pasien en.. Deng Dengan an peng penggu guna naan an hemodialisis yang efektif, asupan makanan pasien dapat diperbaiki meskipun biasanya memerlukan beberapa penyesuaian dan pembatasan pada asupan protein, natrium, kalium dan cairan. (8)
J. Kompli plikasi kasi
19
complication cardiovascular
Infection
Mecahnical
Komplikasi dari renal replacement theraphy Hemodialisis Air embolism • •
Angina
•
Arrytmia
•
Cardiac tamponade
• •
Hypotension* Bacterimia
•
Colonization of temporary central venous cateters
•
Endocarditis
•
Meningitis
•
Osteomyelitis
•
Sepsis
•
Vascular access celulitis or absess Obstruksi Obstruksi pada arterivena, arterivena, terbentuk terbentuk fistul fistul trombosis trombosis
•
atau infeksi
Metabolic
Pulmonary
•
Steno Stenosi siss atau atau trom trombo bosi siss pada pada vena vena subk subkla lavi viaa atau atau
•
superior vena cava dan intern vena jugular Hipoglikemi pada orang diabetik yang memakai insulin
•
Hipokalemi
•
Hiponatremi dan hipernatremi Disp Dispne neaa sam sampai pai reak reaksi si anaf anafil ilas asis is oleh oleh memb membra ran n
•
hemodialisa
•
Hipoksia Deposit amiloid
•
Hemorragic cateter
•
Demam yang disebabkan oleh bakterimia, pirogen, atau
•
Miscellaneous
panas dialysate •
Perdarahan (GI, Intracranial, retroperitonel, intraocular)
•
Insomnia
•
Pruritus
•
20 Keram otot
•
Restlessness kejang
1. Komplikasi Komplikasi yang yang sering sering terjadi terjadi selama selama Hemodiali Hemodialisa sa berlangsung berlangsung adalah: adalah: a.
Hipotensi
: 20-30%
b.
Crams
: 5-20%
c.
Mual / muntah : 5-15%
d.
Sakit kepala
: 5%
e.
Chest pain
: 2-5%
f.
Back pain
: 2-5%
g.
Gatal-gatal
: 5%
h.
Panas
: <1%
2. Komp Kompli likas kasii yang yang jara jarang ng terj terjad adii teta tetapi pi menim menimbul bulka kan n efek efek yang yang seri serius us adalah: a. Sindr Sindrom om dise diseku kuil ilib ibri rium um,, reak reaksi si hipe hipers rsen ensi siti tivi vita tas, s, arit aritmi mia, a, card cardia iacc tamponade, hemolisis, reaksi dialisis, perdarahan intrakranial, emboli udara. b. Netropenia dan aktivasi komplemen karena dialisis c. Hipokse ksemia 3. Komp Kompli likas kasii jang jangka ka panj panjan ang g a.
Resiko ca cardiovaskular me meningkat
b.
Osteodistrofi renal
c.
Neuropati Ur Uremik
d.
Amiloidosis
e.
Aquired cy cystic di disease
f.
Kegagalan akses BAB III
21
PENUTUP
Hemodia Hemodiali lisa sa merupak merupakan an penggan pengganti ti terapi terapi faal faal ginjal ginjal dengan dengan tujuan tujuan untuk untuk mengeluarkan sisa-sisa metabolisme protein dan koreksi gangguan keseimbangan air dan elektrolit antara kompartemen darah pasien dengan kompartemen larutan dialisat melalui selaput semipermeabel yang bertindak sebaagai ginjal buatan. Tujuan dari hemodialisa adalah untuk mengambil zat-zat nitrogen yang toksik dari dalam darah pasien ke dializer tempat darah tersebut dibersihkan dan kemudian dikembalikan ketubu ketubuh h pasien pasien.. Ada tiga tiga prinsi prinsip p yang yang mendas mendasari ari kerja kerja hemodi hemodiali alisa sa yaitu yaitu difusi difusi,, osmosi osmosiss dan ultraf ultrafilt iltras rasi. i. Bagi Bagi pender penderit itaa gagal gagal ginjal ginjal kronis kronis,, hemodi hemodiali alisa sa akan akan menc menceg egah ah
kema kemati tian an..
Namu Namun n
demi demiki kian an,,
hemo hemodi dial alis isaa
tida tidak k
meny menyeb ebab abka kan n
penyembuhan atau pemulihan penyakit ginjal dan tidak mampu mengimbangi hilangnya aktivitas metabolik atau endokrin yang dilaksanakan ginjal dan tampak dari gagal ginjal serta terapinya terhadap kualitas hidup pasien.
DAFTAR PUSTAKA
22
1. Wijaya,
Awi
Mulyadi;dr.
Rabu,
27
Januari
2010.
http://www.infodokterku.com/index.php? option=com_content&view=article&id=68:terapi-pengganti-ginjal-ataurenal-replacement-therapy-rrt&catid=29:penyakit-tidakmenular&Itemid=18. menular&Itemid=18. Tera Terapi pi Pengg Penggan anti ti Ginj Ginjal al atau atau Renal Replacement Therapy (RRT). 2. Daug Daugri rida das, s, JT. JT. Cron Cronic ic Hemo Hemody dyal alis isis is Pres Prescr crip ipti tion on : A Urea Urea Kine Kineti ticc Approach. Daugirdas JT, Ing TS (Eds) Handbook of Dialysis 3dh edition by Lippincott Williams and Willkins Publisers 2000 : 12-47. 3. Rahard Rahardjo jo P., Susali Susalitt E., Suhardjo Suhardjono. no. Hemodia Hemodialis lisis. is. Dalam Dalam Buku AJar AJar Ilmu Penyakit Dalam, Edisi IV, 4. Xue JL, Ma JZ, Louis Louis TA, Colli Collins ns AJ: Foreca Forecast st of the number number of patient patientss with end-stage renal disease in the United States to the year 2010. J Am Soc Nephrol 12:2753-2758, 2001. 5. Albert Albert Lasker Lasker : Award for Clini Clinical cal Medical Medical Resear Research. ch. J Am Soc Nephrol Nephrol 13:3027-3030, 2002. 6. Kinchen Kinchen KS, KS, Sadler Sadler J, Fink N, et al: The timin timing g of speciali specialist st evaluat evaluation ion in chronic kidney disease and mortality. Ann Intern Med 137:479-486, 2002 7. Vanhol Vanholder der R, De Smet Smet SR: Pathophys Pathophysiol iologi ogicc effect effectss of uremic uremic retentio retention n solutes. J Am Soc Nephrol 10:1815-1823, 1999. 8. Jonathan Jonathan Himmelfarb Himmelfarb,, MD. Hemodialy Hemodialysis sis Complicat Complications. ions. America American n Journal of Kidney Disease, vol 45, No.6 (June); 2005: pp 1125-1131. 9. Doenge Doenges,M s,M.E. .E.,, Moorho Moorhouse use,, M.F., M.F., Geissler Geissler,, A.C., A.C., 1993, 1993, Rencana Rencana Asuhan Asuhan Keperawatan Keperawatan untuk perencanaan perencanaan dan pendukomenta pendukomentasian sian perawatan perawatan Pasien, Pasien, Edisi-3, Alih bahasa; Kariasa,I.M., Sumarwati,N.M., EGC, Jakarta. 10. Ganong, Ganong, W. F., 1998, 1998, Buku Buku ajar: ajar: Fisiol Fisiologi ogi kedoktera kedokteran. n. Edisi Edisi 17. EGC, EGC, Jakarta. 11. Guyton, Guyton, A. C. & Hall, J. E., 1997, Buku ajar: Fisiologi Fisiologi kedokteran. kedokteran. Edisi 9. EGC, Jakarta. 23
12. 12. Have Havens ns,, L. & Terr erra, R. P, 2005 2005,, Hem Hemodia odialy lysi siss. Terd Terdap apat at pada pada:: http://www.kidneyatlas.org. 13. NKF, 2006, Hemodialys Hemodialysis. is. Terdapat Terdapat pada: http://www.kidneyatlas.org 14. PERNEFRI, PERNEFRI, 2003, Konsensus dialisis. dialisis. Sub Bagian Ginjal dan Hipertensi Hipertensi– – Bagian Bagian Ilmu Ilmu Penyak Penyakit it dalam dalam.. FKUIFKUI-RSU RSUPN PN Dr. Cipto Cipto Mangunk Mangunkusum usumo. o. Jakarta. 15. Price, Price, S. A. & Wilso Wilson, n, L. M., 1995, Patofisi Patofisiolo ologi: gi: Konsep Konsep klinis klinis prosesproses proses penyakit, Edisi 4, EGC, Jakarta. 16. 16. Rose Rose,, B. D. & Post Post,, T. W, 2006, 2006, Hemo Hemodi dial alys ysis is:: Patie Patient nt info inform rmat atio ion, n, Terdapat pada: http://www.patients.uptodate.com http://www.patients.uptodate.com.. 17.
Dr.dr. Parlindungan Siregar SpPD, KGH, FINASIM, Editor. Buku ajar
ilmu ilmu peny penyak akit it dala dalam. m. Jili Jilid d 1, Edis Edisii IV. IV. Jaka Jakart rta: a: Pusa Pusatt Pene Penerb rbit itan an Depa Depart rtem emen en Ilmu Ilmu Peny Penyaki akitt Dala Dalam m Fakul Fakulta tass Kedo Kedokt kter eran an Unive Univers rsit itas as Indonesia; 2006. Hal. 579-589. 18. Burgess Burgess DN, Bakris GL. Renal and electrolyte electrolyte disorders. disorders. In : Stein JH (ed). Internal Medicine. Diagnosis and Therapy. Norwalk : Appleton and Lange; 1993. p. 134-6. 19. Fauci, Fauci, A. S., Kasper, Kasper, D. L., Longo, Longo, D. L., Braunwa Braunwald, ld, E., Hauser, Hauser, S.L., Jameson, J.L., et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th ed. New York: The McGraw-Hill Companies, 2008
24
