WOUND HEALING Luka Luka adalah adalah rusakny rusaknyaa kesatu kesatuan an atau kompon komponen en jaringa jaringan. n. Eek Eek dari dari tim!ulnya luka antara lain hilangnya seluruh atau se!agian ungsi organ" respon stress simpatis" perdarahan dan pem!ekuan darah" kontaminasi !akteri" hingga kematian sel. #u!uh yang sehat mempunyai kemampuan alami untuk melindungi dan dan memu memulih lihka kan n dirin dirinya ya.. $eni $ening ngka kata tan n alir aliran an dara darah h ke daer daerah ah yang yang rusak" rusak" pem!ersihan sel dan !enda asing" serta perkem!angan a%al seluler" merupakan !agian dari proses penyem!uhan. $roses penyem!uhan terjadi se&ara normal tanpa tanpa !antua !antuan" n" %alaup %alaupun un !e!era !e!erapa pa !ahan !ahan pera%a pera%atan tan dapat dapat mem!an mem!antu tu untuk untuk mendukun mendukung g proses penyem!uhan. penyem!uhan. Akan tetapi" penyem!uhan penyem!uhan luka juga dapat terham terham!at !at aki!at aki!at !anya !anyak k aktor" aktor" !aik !aik yang yang !ersia !ersiatt lokal lokal maupun maupun sistemi sistemik k '(ona&o and La%ren&e" La%ren&e" )**+,. $enyem!uhan luka yang normal memerlukan suatu rangkaian peristi%a yang kompleks yang terjadi se&ara simultan pada jaringan epidermis" dermis dan dan su!k su!kut utis" is" itu itu suat suatu u yang muda mudah h mem! mem!ed edak akan an peny penyem em!u !uha han n pada pada epid epiderm ermis is deng dengan an peny penyem em!u !uha han n pada pada derm dermis is dan dan perl perlu u diin diinga gatt !ah% !ah%aa peristi%a itu terjadi pada saat yang !ersamaan. $roses yang kemudian terjadi pada jaringan yang rusak ini ialah penyem!uhan luka yang di!agi dalam tiga ase yaitu ase inlamasi" ase prolierasi dan ase remodelling jaringan yang !ertujuan untuk mengga!ungkan mengga!ungkan !agian luka dan mengem!alikan mengem!alikan ungsinya. Pengertian Luka adalah suatu gangguan dari kondisi normal pada kulit. Luka adalah kerusakan kontinyuitas kulit" mukosa mem!ran dan tulang atau organ tu!uh lain. -etika luka tim!ul" !e!erapa eek akan mun&ul /. ). +. 1. 2.
Hilangny Hilangnyaa seluruh atau atau se!agian se!agian ungsi ungsi organ organ 0espon 0espon stres stres simp simpatis atis $erdarahan $erdarahan dan pem!ekuan pem!ekuan darah -ontam -ontamina inasi si !akteri !akteri -ema -emati tian an sel sel
/
Luka memiliki !e!erapa karakter mekanik di antaranya /. Luka Luka memi memili liki ki keku kekuat atan an yang ke&i ke&ill pada pada )3+ )3+ ming minggu gu pert pertam amaa 'ase 'ase inlamasi dan prolierasi, ). $ada minggu minggu ke3+" kekuatan kekuatan luka meningkat meningkat karena karena adanya remodelling remodelling +. Luka memiliki memiliki 2*4 kekuatanny kekuatannyaa pada saat 5 minggu" dan sisanya sisanya dalam !e!erapa minggu setelahnya 1. -ekuatan -ekuatan terus !ertam!ah !ertam!ah perlahan perlahan hingga hingga 53/) !ulan !ulan 2. -ekuatan -ekuatan maksimal maksimal adalah 624 dari jaringan jaringan !iasa '7udjatmiko '7udjatmiko"" )**6, A. Jenis luka Luka dapat diklasiikasi !erdasarkan kategori tertentu /. 8erdasarkan 8erdasarkan %aktu penyem!uh penyem!uhan an luka luka a. Luka Luka akut akut"" yaitu aitu luka luka deng dengan an masa asa peny penyem em!u !uha han n sesu sesuai ai deng dengan an proses penyem!uhan. !. Luka kronis" yaitu luka yang mengalami kegagalan dalam proses penyem!uhan" dapat karena aktor eksogen eksogen dan endogen. ). 8erdasarkan 8erdasarkan proses terjadinya terjadinya a. Luka ins insisi ' Incised wounds," wounds," terjadi terjadi karena karena teriris teriris oleh oleh instru instrumen men yang tajam dan kerusakan kerusakan sangat minimal. (isal" yang yang terjadi aki!at pem!edahan. !. Luka memar 'Contusion Wound ," ," terjadi aki!at !enturan oleh suatu tekana tekanan n dan dikara dikarakte kterist ristikk ikkan an oleh oleh &edera &edera pada pada jaringa jaringan n lunak" lunak" perdarahan dan !engkak. &. Luka le le&et ' Abraded Abraded Wound Wound ," ," terjadi aki!at kulit !ergesekan dengan !enda lain yang !iasanya dengan !enda !enda yang tidak tajam. d. Luka tu tusuk ' Punctured Wound ," ," terjadi aki!at adanya !enda seperti peluru atau pisau yang masuk kedalam kulit dengan diameter yang ke&il. e. Luka go gores ' Lacerated Lacerated Wound Wound ," ," terjadi jika kekuatan trauma mele!ihi .
kekuatan regang jaringan. Luka te tem!us ' Penetrating Wound ," ," yaitu luka yang menem!us organ tu!uh. tu!uh. 8iasany 8iasanyaa pada pada !agian !agian a%al masuk masuk luka luka diamet diameterny ernyaa ke&il" ke&il" tetapi pada !agian ujung luka !iasanya !iasanya akan mele!ar mele!ar '7amper '7amper ")**69 ")**69
li!!y" )*//,. g. Luka 8akar ' Combustio," Combustio," merupa merupakan kan kerusa kerusakan kan kulit kulit tu!uh tu!uh yang yang dise!a!kan oleh api" atau penye!a! lain seperti oleh air panas" radiasi" listrik dan !ahan kimia. -erusakan dapat menyertakan jaringan !a%ah kulit ':ulia" )***9 7udjatmiko" )*/*,.
)
+. 8erdasarkan Derajat -ontaminasi a. Luka !ersih 'Clean Wounds," yaitu luka tak terineksi" dimana tidak terjadi proses peradangan 'inlamasi, dan ineksi" dan kulit disekitar luka tampak !ersih. Luka !ersih !iasanya menghasilkan luka yang tertutup. -emungkinan terjadinya ineksi luka sekitar /4 ; 24. !. Luka !ersih terkontaminasi 'Clean-contamined Wounds," merupakan luka dalam kondisi terkontrol" tidak ada material kontamin dalam luka. -emungkinan tim!ulnya ineksi luka adalah +4 ; //4. &. Luka terkontaminasi 'Contamined Wounds," yaitu luka ter!uka kurang dari empat jam" dengan tanda inlamasi non3purulen. -emungkinan ineksi luka /*4 ; /64. d. Luka kotor atau ineksi ' Dirty or Infected Wounds," yaitu luka ter!uka le!ih dari empat jam dengan tanda ineksi di kulit sekitar luka" terlihat pus dan jaringan nekrotik. -emungkinan ineksi luka 1*4. B. Penutupan luka #ujuan utama dari penutupan luka yaitu untuk mengem!alikan integritas
kulit sehingga mengurangi resiko terjadinya ineksi" s&ar dan penurunan ungsi '(ona&o and La%ren&e" )**+,. $roses penutupan pada luka ter!agi menjadi + kategori" tergantung pada tipe jaringan yang terli!at dan keadaan serta perlakuan pada luka 'Da
instensi
pertama"
jaringan
granulasi
tidak
tampak
dan
pem!entukan jaringan parut minimal. $arutan yang terjadi !iasanya le!ih halus dan ke&il 'Da
+
&ukup lama dan meninggalkan parut yang kurang !aik" terutama jika lukanya ter!uka le!ar '(alleet and D%e&k" )**>,. +. $enutupan luka primer tertunda 'Intensi #ersier, $enjahitan luka tidak dapat langsung dilakukan pada luka yang terkontaminasi !erat atau tidak !er!atas tegas. Luka yang tidak !er!atas tegas sering meninggalkan jaringan yang tidak dapat hidup yang pada pemeriksaan pertama sukar dikenal. -eadaan ini diperkirakan akan menye!a!kan ineksi !ila luka langsung dijahit. Luka yang demikian akan di!ersihkan dan dieksisi 'de!ridement, dahulu" selanjutnya !aru dijahit dan di!iarkan sem!uh se&ara primer. =ara ini dise!ut penyem!uhan primer tertunda. 7elain itu" jika luka !aik yang !elum dijahit" atau jahitan terlepas dan kemudian dijahit kem!ali" dua permukaan granulasi yang !erla%anan akan tersam!ungkan. Hal ini mengaki!atkan jaringan parut yang le!ih dalam dan luas di!andingkan dengan penyem!uhan primer 'Diegelmann and E
1
Gambar 1. (a&am3ma&am proses penutupan luka
2
C. Fase penyembuhan luka 7etiap proses penyem!uhan luka akan melalui + tahapan yang dinamis"
saling terkait dan !erkesinam!ungan" serta tergantung pada tipe?jenis dan derajat luka. 7ehu!ungan dengan adanya peru!ahan morologik" tahapan penyem!uhan luka terdiri dari /. @ase Hemostasis dan Inlamasi '7&h%art and Neumeister" )**5, @ase hemostasis dan inlamasi adalah adanya respons
yang
ter!uka yang
'&lot,
dan
juga
mengaki!atkan
mengeluarkan
pem!uluh
su!stansi
darah
kapiler
yang akan
menutup pem!uluh darah. $eriode ini hanya !erlangsung 23/* menit" dan setelah itu akan terjadi
5
!. (em!entuk jaringan granulasi !ersama dengan i!ro!last &. (emproduksi gro%th a&tor yang !erperan pada re3epitelisasi d. (em!entuk pem!uluh kapiler !aru atau angiogenesis Dengan !erhasil di&apainya luka yang !ersih" tidak terdapat ineksi serta ter!entuknya makroag dan i!ro!las" keadaan ini dapat dipakai se!agai pedoman?parameter !ah%a ase inlamasi ditandai dengan adanya eritema" hangat pada kulit" edema" dan rasa sakit yang !erlangsung sampai hari ke3+ atau hari ke31.
Gambar 2. @ase Hemostasis dan Inlamasi '(alleet and D%e&k" )**>,
). @ase $rolierasi '@ase @i!roplasia, @ase prolierasi dise!ut juga ase i!roplasia" karena yang menonjol adalah proses prolierasi i!ro!last. @ase ini !erlangsung dari akhir ase inlamasi sampai kira3kira akhir minggu ketiga. @i!ro!last !erasal dari sel mesenkim yang !elum !erdierensiasi" menghasilkan mukopolisakarida" asam aminoglisin" dan prolin yang merupakan !ahan dasar kolagen serat yang akan mempertautkan tepi luka 'Diegelmann and E
6
pada persiapan menghasilkan produk struktur protein yang akan digunakan selama proses rekonstruksi jaringan. $ada jaringan lunak yang normal 'tanpa perlukaan," pemaparan sel i!ro!las sangat jarang dan !iasanya !ersem!unyi di matriks jaringan penunjang. 7esudah terjadi luka" i!ro!last akan akti !ergerak dari jaringan sekitar luka ke dalam daerah luka" kemudian akan !erkem!ang 'prolierasi, serta mengeluarkan !e!erapa su!stansi 'kolagen" elastin" asam hyaluronat"
i!rone&tin
dan
proteoglikans,
yang
!erperan
dalam
mem!angun jaringan !aru '(alleet and D%e&k" )**>,. @ungsi kolagen yang le!ih spesiik adalah mem!entuk &ikal !akal jaringan !aru 'connective tissue matrix, dan dengan dikeluarkannnya su!trat oleh i!ro!last" mem!erikan tanda !ah%a makroag" pem!uluh darah !aru dan juga i!ro!last se!agai satu kesatuan unit dapat memasuki ka%asan luka. 7ejumlah sel dan pem!uluh darah !aru yang tertanam di dalam jaringan !aru terse!ut dise!ut se!agai jaringan granulasi" sedangkan proses
prolierasi
i!ro!last
dengan
aktiitas
sintetiknya
dise!ut
i!roplasia. 0espons yang dilakukan i!ro!last terhadap proses i!roplasia adalah '(a&-ay and (iller" )**+, a.
$rolierasi
!. (igrasi &.
Deposit jaringan matriks
d. -ontraksi luka Angiogenesis" suatu proses pem!entukan pem!uluh kapiler !aru didalam luka" mempunyai arti penting pada tahap proleerasi proses penyem!uhan luka. -egagalan
>
terintegrasi dan dipengaruhi oleh su!stansi yang dikeluarkan oleh platelet dan makroag ' growth factors,. $roses selanjutnya adalah epitelisasi" dimana i!ro!last mengeluarkan eratinocyte growth factor '-G@, yang !erperan dalam stimulasi mitosis sel epidermal. -eratinisasi akan dimulai dari pinggir luka dan akhirnya mem!entuk !arrier yang menutupi permukaan luka. Dengan sintesa kolagen
oleh
i!ro!last"
pem!entukan
lapisan
dermis
ini
akan
disempurnakan kualitasnya dengan mengatur keseim!angan jaringan granulasi dan dermis. Untuk mem!antu jaringan !aru terse!ut menutup luka" i!ro!las akan meru!ah strukturnya menjadi myoi!ro!last yang mempunyai kapasitas melakukan kontraksi pada jaringan. @ungsi kontraksi akan le!ih menonjol pada luka dengan deek luas di!andingkan dengan deek luka minimal 'Da
Gambar 3. @ase $rolierasi '(alleet and D%e&k" )**>,
+. @ase 0emodelling @ase ini dimulai pada minggu ke3+ setelah perlukaan dan !erakhir sampai kurang le!ih /) !ulan. #ujuan dari ase remodelling adalah menyempurnakan
ter!entuknya
jaringan
!aru
menjadi
jaringan
penyem!uhan yang kuat dan !erkualitas. @i!ro!last sudah mulai meninggalkan jaringan grunalasi" %arna kemerahan dari jaringan mulai !erkurang karena pem!uluh mulai regresi" dan serat i!rin dari kolagen
B
!ertam!ah !anyak untuk memperkuat jaringan parut. -ekuatan dari jaringan parut akan men&apai pun&aknya pada minggu ke3/* setelah perlukaan. 7intesa kolagen yang telah dimulai sejak ase prolierasi akan dilanjutkan pada ase remodelling. 7elain pem!entukan kolagen" juga akan terjadi peme&ahan kolagen oleh enim kolagenase. -olagen muda ' gelatinous collagen, yang ter!entuk pada ase prolierasi akan !eru!ah menjadi kolagen yang le!ih matang" yaitu le!ih kuat" dengan struktur yang le!ih !aik 'proses re3modelling,. Untuk
men&apai
penyem!uhan
yang
optimal
diperlukan
keseim!angan antara kolagen yang diproduksi dengan yang dipe&ahkan. -olagen yang !erle!ihan akan terjadi pene!alan jaringan parut atau hypertrophic scar " se!aliknya produksi yang !erkurang akan menurunkan kekuatan jaringan parut dan luka akan selalu ter!uka. Luka dikatakan sem!uh jika terjadi kontinuitas lapisan kulit dan kekuatan jaringan kulit mampu atau tidak mengganggu untuk melakukan akti9 7&h%art and Neumeister" )**5,.
Gambar 4. @ase 0emodelling '(alleet and D%e&k" )**>,
/*
Gambar 5. #ahapan penyem!uhan luka. $ada indi
!erlangsung se&ara !erurutan melalui tiga ase yang saling tumpang tindih '/, ase inlamasi" '), ase prolierati" dan '+, ase remodelling. 7tress dapat mempengaruhi perkem!angan melalui tahap3tahap melalui jalur keke!alan tu!uh dan !e!erapa neuroendokrin. 0e" IL3/C" IL3/" IL35" #N@3C" dan IL3/*,. Namun" sitokin tam!ahan" kemokin" dan aktor pertum!uhan yang penting untuk penyem!uhan. Ini termasuk kemokin == ligan / '==L/," kemokin == ligan ) '==L)," granulo&yte3ma&rophage &olony3stimulating a&tor 'G(3=7@," protein &hemota&ti& monosit3/ '(=$3/," makroag inlamasi protien3/ alpha '(I$ 3lC," aktor pertum!uhan endotel
D. Penyembuhan uka Pa!a Janin
//
-ulit umumnya mengalami regenerasi tanpa parut" hal ini ter!atas pada dua trimester pertama. 8anyak aspek jaringan pada janin dan lingkungan yang dapat !erkontri!usi pada penyem!uhan tanpa parut" yaitu /. Lingkungan !ayi '&airan amnion, steril ). =airan amnion mengandung aktor pertum!uhan dan molekul matriks ekstra sel +. @ase inlamasi minimal" makroag diduga se!agai sel pengorganisasi utama pada proses penyem!uhan etus 1. @aktor pertum!uhan dan sitokin !er!eda pada etus" meski maknanya tidak diketahui 2. Ele
luka tanpa
parut
pada janin
ditunjukkan
dengan
!erkurangnya le
/. $ulit @ase penyem!uhan luka dapat dii!agi + tahap yang saling terkait dan o
/)
epidermal untuk mendegradasi matri ekstraseluler. Angiogenesis masi< akan terjadi seiring ke!utuhan akan suplai oksigen dan nutrien jaringan untuk penyem!uhan luka. -emudian !e!erapa dari i!ro!last akan !erdierensiasi menjadi mioi!ro!las. 7el kontraktile ini akan mem!antu menyam!ung jarak antar tepi luka. Disaat !ersamaan gro%th a&tors yang diproduksi
jaringan
granulasi
akan
memudahkan
prolierasi
dan
dierensiasi sel epitelial memper!aiki integritas !arier epitel. @ase terakhir adalah remodeling yang terdiri atas apoptosis mioi!ro!las" sel endotelial dan makroag. $ada ase ini akan terjadi in
ormasi
tulang.
7elama
ase
penyem!uhan" kalus eksternal ter!atas pada kapsula i!rosa yang tersusun oleh jaringan granulasi yang tidak !eraturan. @ase inlamasi le!ih lanjut ditandai in
/+
per&o!aan raktur pada kelin&i yang menunjukkan peningkatan jumlah tulang tra!ekular dengan penyusun dominannya kolagen tipe I" sedang kolagen tipe III dan tipe F tetap ditemukan didaerah puasat dari tra!ekula. 7elanjutnya tulang menyem!uh tanpa adanya s&ar '=ouli!aly et al! )*/*,. B. Gangguan Penyembuhan uka
$enyem!uhan luka dapat terganggu oleh penye!a! dari tu!uh sendiri 'endogen, dan oleh penye!a! dari luar tu!uh 'eksogen,. $enye!a! endogen terpenting adalah gangguan koagulasi yang dise!ut koagulopati" dan gangguan sistem imun. 7emua gangguan pem!ekuan darah akan mengham!at penyem!uhan luka" se!a! homeostatis merupakan titik tolak dan dasar ase inlamasi. Gangguan sistem imun akan mengham!at dan mengu!ah reaksi tu!uh terhadap luka" kematian jaringan dan kontaminasi. $enye!a! eksogen meliputi penyinaran sinar ionisasi yang akan mengganggu mitosis dan merusak sel dengan aki!at dini maupun lanjut. $em!erian sitostatik" o!at penekan imun misalnya setelah transplantasi organ" dan kortikosteroid juga akan mempengaruhi penyem!uhan luka. $engaruh setempat seperti ineksi" hematom" !enda asing" serta jaringan mati seperti sekuester dan nekrosis sangat mengham!at penyem!uhan luka '7jamsuhidajat and :ong" /BB6,. C. Pera%atan uka Hasil penelitian tentang pera%atan luka menunjukkan !ah%a lingkungan luka yang lem!a! le!ih !aik daripada lingkungan kering. Laju epitelisasi luka yang ditutup poly3etylen dua kali le!ih &epat daripada luka yang di!iarkan kering. Hasil penelitian ini menyimpulkan !ah%a migrasi epidermal pada luka superi&ial le!ih &epat pada suasana lem!a! daripada kering. $era%atan luka lem!a! tidak meningkatkan ineksi. $ada kenyataannya tingkat ineksi pada semua jenis !alutan lem!a! adalah )"2 4" le!ih !aik di!anding B 4 pada !alutan kering. Lingkungan lem!a! meningkatkan migrasi sel epitel ke pusat luka dan melapisinya sehingga luka le!ih &epat sem!uh. -onsep
/1
penyem!uhan luka dengan teknik lem!a! ini meru!ah penatalaksanaan luka dan mem!erikan rangsangan !agi perkem!angan !alutan lem!a!. $enggantian !alutan dilakukan sesuai ke!utuhan" tidak !erdasarkan ke!iasaan melainkan disesuaikan terle!ih dahulu dengan tipe dan jenis luka. $enggunaan antiseptik hanya untuk yang memerlukan saja" karena eek toksinnya terhadap sel sehat. Untuk mem!ersihkan luka hanya diperlukan normal saline. =itotoi& agent seperti po
yang !erle!ihan dalam proses penyem!uhan luka. 7erat kolagen disini teranyam teratur. -eloid yang tum!uh !erle!ihan melampaui !atas luka" se!elumnya menim!ulkan gatal dan &enderung kam!uh !ila dilakukan inter
/2
-eloid dapat ditemukan di seluruh permukaan tu!uh. #empat predileksi merupakan kulit" toraks terutama di muka sternum" pinggang" daerah rahang !a%ah" leher" %ajah" telinga" dan dahi. -eloid agak jarang dilihat di !agian sentral %ajah pada mata" &uping hidung" atau mulut. $engo!atan keloid pada umumnya tidak memuaskan. 8iasanya dilakukan penyuntikan kortikosteroid intrakeloid" !e!at tekan" radiasi ringan dan salep madekasol ') kali sehari selama +35 !ulan,. Untuk men&egah terjadinya keloid" se!aiknya pem!edahan dilakukan se&ara halus" di!erikan !e!at tekan dan dihindari kemungkinan tim!ulnya komplikasi pada proses penyem!uhan luka '7jamsuhidajat and :ong" /BB6,. ". uka $r&nik /. De'inisi Luka kronik merupakan luka yang tidak menyem!uh melalui
tahapan penyem!uhan luka yang normal" dalam %aktu kurang le!ih + !ulan '8roderi&k" )**B,. Luka kronik dapat dise!a!kan oleh pengaruh intrinsik maupun ekstrinsik serta dapat mengenai semua kelompok umur" !aik pasien sehat maupun mereka yang memiliki !e!erapa penyakit penyerta. =ontoh luka kronik antara lain ulkus deku!italis" ulkus dia!etik" luka yang mengalami desikasi lama" ulkus stasis
kaskade
penyem!uhan luka e. $eningkatan kadar protease 'enim yang memakan protein,. +. Penatalaksanaan a. Pera%atan Dasar $era%atan yang !aik dan penggunaan kasur anti deku!itus memiliki peranan dalam mengurangi tekanan pada pasien dengan ulkus deku!itus. Demikian pula de!ridemen kalus se&ara teratur" pera%atan
/5
kuku" dan sepatu khusus untuk mengurangi tekanan penting untuk pera%atan kaki dia!etik aki!at neuropati dia!etik. $enggunaan
men&iptakan
lingkungan yang
lem!a!
untuk
mem!antu
penyem!uhan luka. Winter menunjukkan pada model he%an !ah%a proses reepitelialisasi luka akut !erjalan /"2 kali le!ih &epat jika luka ditutup. $enutupan luka !elum menunjukkan eek !ermakna dalam studi klinis terhadap pasien dengan luka kronis" namun penerapannya masih memiliki manaat !agi pasien dengan mengurangi rasa sakit dan dengan meningkatkan kenyamanan serta eekti
serta
mengatur
sintesis
dan
degradasi
matriks
ekstraseluler. $enggunaan aktor pertum!uhan se&ara topikal !elum memiliki hasil dramatis seperti yang diaharapkan se!elumnya. Hal ini
/6
tidak mengejutkan mengingat proses penyem!uhan luka sangatlah kompleks. 7ampai saat ini hanya platelet derived growth factor yang telah diijinkan penggunaannya untuk mengo!ati ulkus kaki yang tidak terineksi samai dengan ukuran 2 &m) pada penderita kaki dia!etik '!e&aplermin" 0egrane,. $enelitian telah menunjukkan !ah%a platelet derived growth factor juga memiliki manaat dalam mengo!ati ulkus deku!itus. (eski !elum !erlisensi" granulocyte colony stimulating factor telah diteliti !ermanaat dalam mengo!ati ulkus kaki yang terineksi pada pasien dia!etes" memper&epat penyem!uhan selulitis serta menurunkan ke!utuhan penggunaan anti!iotik. 7elain itu" fibroblast growth factor dinilai dapat mengo!ati ulkus de&u!itus dan epidermal growth factor dapat digunakan pada ulkus
lokal" dan gra
/>
/B
DAF#A, P-#A$A
8roderi&k" Nan&y. )**B. Understanding =hrini& Wound Healing. #he Nurse $ra&titioner. Fol +1" No./* Dudley HA@" E&kersley :0#" et al . )***. Pedoman "indaan #edi dan $edah. :akarta EG= Da. Diegelmann 0@ and E+3B. Harding" -G9 (orris" G - patel. )**). 7&ien&e" medi&ine" and the uture Healing &hroni& %ounds. 8(: Fol +)1 :ulia 7. Garner. )***. (uideline 'or Prevention of )urgical Wound Infections *ospital Infections Program Centers for Infectious Diseases Center for Disease Control+ http??%onder.&d&.go'1, +5*3/. (alleet $ and D%e&k A.=. )**>. (e&hanisms in
)*
7amper Gimene. )**6. .rbital Penetrating Wound $y A $ull *orn" Ar&h 7o& E7$ Otamol )**69 >) 512351>. www+oftalmo+com/seo/archivos/ma0uetas/1/+++D2'A+++/articulo+pdf+ 'diakses /6 (ei )*//, 7&h%art 8@ and Neumeister (. )**5. #he me&hani&s o %ound healing. In 'uture Direction in )urgery. 7outhern Illinois. pp 6>3B. 7jamsuhidajat" 0 and :ong" W D. /BB6. $uu A3ar Ilmu $edah" Edisi 0e/. 7udjatmiko" Gentur. )*/*. Petun3u Pratis Ilmu $edah Plasti eonstrusi. :akarta Jayasan -hasanah -e!ajikan.
)/
