RESUME KEPERAWATAN GASTROENTRITIS
1. Pengkajian A. Bi Biod odat ata a Pa Pasi sien en Nama Pasien
: Ny “M”
Usia
: 69 tahun
Agama
: Islam
Alamat
: Jl.Daeng Tata, Manggali Pallangga
Tanggal masuk masuk
: 2 mei 2013
Waktu pengkajian
: 2 mei 2013 pukul 17.00 WITA
2. Ti Tind ndak akan an Pra Pra Hos Hospi pita tall Tidak ada
3. Keluhan Utama
:
Klien masuk rumah sakit dengan muntah sekitar 2 jam yang lalu SMRS.
Riwayat Keluhan Utama Kelu Keluha han n ini ini dira dirasa saka kan n seja sejak k 2 hari hari yang yang lalu lalu , klie klien n meng mengel eluh uh munt muntah ah,, saki sakitt peru perut, t, mual mual,, lema lemas s dan dan sesa sesak. k. Kelu Keluha han n tida tidak k berkurang dan semakin memberat dan atas inisiatif keluarga, klien diba dibawa wa bero beroba batt ke RS dan dan oleh oleh dokt dokter er dian dianju jutk tkan an untu untuk k di observ observas asii di UGD, UGD, klien klien Nampak Nampak mering meringis is saat saat nyeri nyeri perut perutnya nya muncul. Klien ada riwayat gastritis
Tanda-tanda vital: Tekanan darah
: 130/70 mmHg
Pernafasan
: 76 x/menit
Suhu tubuh
: 36 0C
Denyut nadi
: 26 x/menit
A. Pengkajian primer: 1) Airw Airway ay
: Jal Jalan an napa napas s pat paten entt (ti (tida dak k ada ada sumb sumbat atan an/s /sek ekre ret) t)
2) Breathin Breathing: g: bunyi napas (vesiku (vesikuler), ler), Fremitus Fremitus (-), (-), Pergerakan Pergerakan dada (normocest), bunyi napas tambahan (-) 3) Circulat Circulation: ion: arter arterii karotis karotis berdenyut berdenyut kuat,CRT kuat,CRT : < 2 detik detik
5. Pengkajian Fisik A. Kuli Kulitt •
Inspeksi : a. Warna
kulit
tidak
hyperpigmentasi
hypopigmentasi. b. Nampak Nampak tida tidak k ada ada massa, massa, lesi lesi.. c. Kuli Kulitt nam nampa pak k bers bersih ih.. •
Palpasi : a. Tida Tidak k ada ada nyer nyerii teka tekan. n. b. Tidak Tidak tera teraba ba adany adanya a massa. massa. c. Turgor Turgor kulit kulit cukup cukup baik baik
B. Kepa Kepala la •
Inspeksi : a. Nampak Nampak rambu rambutt warna warna putih/ber putih/beruba uban. n. b. Penyeb Penyebar aran an rambu rambutt merata merata.. c. Nampak Nampak tidak tidak ada alopes alopesia. ia. d. Keadaan Keadaan kulit kulit kepala kepala dan dan rambut rambut bersih. bersih.
•
Palpasi : a. Tida Tidak k ada ada nyer nyerii teka tekan. n. b. Tidak Tidak terab teraba a adany adanya a mass massa/tum a/tumor. or.
C.
Muka •
Inspeksi : a. Nampak Nampak muka muka simetr simetris is kiri kiri dan kanan. kanan. b. Muka Muka nam nampa pak k puca pucat. t. c. Nampak Nampak tida tidak k ada gera gerakan kan abno abnorma rmal. l.
dan
tidak
d. Ekspre Ekspresi si wajah wajah namp nampak ak tegan tegang. g. •
Palpasi : a. Tida Tidak k ada ada nyer nyerii teka tekan. n. b. Tidak Tidak terab teraba a adany adanya a mass massa/tum a/tumor. or.
D. Mata Mata •
Inspeksi : a. Palp Palpeb ebrra :
Tidak oedema.
Tidak ada tanda-tanda tanda-tanda radang. radang.
b. Sclera Sclera : tida tidak k icter icterus us.. c. Konjun Konjungti gtiva va : tida tidak k anem anemis is d. Posisi Posisi mata mata : nampak nampak simetr simetris is kiri kiri dan dan kanan kanan e. Pupil Pupil isoko isokorr kiri kiri dan dan kanan. kanan. f. Pupil Pupil miosis miosis bila bila kena kena caha cahaya. ya. •
Palpasi : a. Tida Tidak k ada ada nyer nyerii teka tekan. n. b. Tidak Tidak ada pening peningkatan katan tekana tekanan n intraokul intraokuler. er.
E.
Hidung dan sinus •
Inspeksi : a. Posisi Posisi hidun hidung g nampak nampak simetr simetris. is. b. Nampak
tidak
ada
tanda-tanda
peradangan
perdarahan. c. Nampak Nampak tida tidak k ada sekr sekret/ et/cai caira ran. n. d. Nampak Nampak tidak tidak ada polip. polip. e. Nampak Nampak tida tidak k ada devi devias asii septum septum •
Palpasi : a. Nyeri Nyeri tekan tekan tidak tidak ada. ada. b. Palpasi Palpasi sinus sinus-sin -sinus us : tidak tidak ada ada nyeri nyeri tekan. tekan.
F.
Telinga •
Inspeksi : a. Posisi Posisi telinga telinga nampak nampak simetr simetris is kiri kiri dan kanan. kanan.
dan
b. Aurikel Aurikel nampak nampak simetris simetris kiri kiri dan dan kanan. kanan. c. Nampak Nampak tidak tidak ada serume serumen. n. d. Nampak Nampak tidak ada ada tanda-tand tanda-tanda a radang radang dan perdarah perdarahan. an. e. Tidak Tidak memakai memakai alat bantu bantu penden pendengara garan. n. •
Palpasi : a. Nyeri Nyeri tekan tekan tidak tidak ada. ada. b. Tidak Tidak ada keluh keluhan an pende pendenga ngaran ran..
G.
Mulut •
Inspeksi : a. Gigi
Keadaan gigi nampak bersih.
klien tidak memakai gigi palsu.
Nampak ada caries.
b. Lidah
Keadan lidah nampak bersih.
c. Bibir
Tidak cyanosis, cyanosis, nampak bibir bibir agak kering. kering. Kemampuan bicara tidak ada keluhan
H. Tenggo Tenggoro rokan kan •
Inspeksi : a. Nampak Nampak muko mukosa sa warna warna mera merah h muda. muda. b. Posisi Posisi ovula ovula di di tengahtengah-ten tengah gah.. c. Nampak Nampak tida tidak k ada pembe pembesar saran an tonsi tonsil. l.
I.
Leher •
Inspeksi : a. Namp Nampak ak tid tidak ak ada ada les lesi. i. b. Nampak Nampak tidak tidak ada pembesa pembesaran ran pada pada kelenj kelenjar ar tyroid tyroid dan kelenjar limfe. c. Mobilitas Mobilitas leher, leher, dapat dapat digera digerakkan kkan ke semua semua arah. arah.
•
Palpasi : a. Tidak Tidak tera teraba ba adan adanya ya mass massa. a.
b. Tida Tidak k tera teraba ba pemb pembes esar aran an kele kelenj njar ar limf limfe e dan dan kele kelenj njar ar tyroid. c. Tida Tidak k ada ada nyer nyerii teka tekan. n. J.
Thorax dan paru-paru paru-paru •
Inspeksi : a. Bentuk
dada
simetris
kiri
dan
kanan
:
diameter
anteroposterior anteroposterior : transversal 2. b. Irama Irama perna pernafas fasan an : regu reguler ler.. c. Jenis Jenis p perna ernafasa fasan n : bronchov bronchovesiku esikuler. ler. d. Type Type perna pernafas fasan an : takeup takeupneu neu.. e. Frekue Frekuens nsii perna pernafas fasan an : 26 x/menit x/menit f. Peng Pengem emba bang ngan an dada dada pada pada wakt waktu u bern bernaf afas as sime simetr tris is kiri kiri dan kanan. •
Palpasi : a. Nyeri Nyeri tekan tekan : tida tidak k ada. ada. b. Tidak Tidak tera teraba ba adany adanya a massa. massa. c. Tactil Tactil fremi fremitus tus sama sama kiri kiri dan dan kanan. kanan.
•
Auskultasi : a. Bunyi Bunyi nafas bronch bronchoves ovesikul ikuler er pada interc intercosta osta 1 dan 2 dan antara skapula. b. Ronc Ronchi hi keri kering ng (+) (+) pada pada daer daerah ah bron bronch chia iall (ICS (ICS 2 – 4) parasternal parasternal kiri dan kanan.
•
Perkusi : a. Resona Resonan n pada pada semua semua lapan lapang g paru. paru. b. Suara Suara perkus perkusii sonor. sonor. c. Batas
paru-paru
jantung
redup
pada
ICS
midklavikula kiri. d. Batas Batas paru-par paru-paru u hepar hepar pekak pekak pada pada ICS ICS 6. e. Batas Batas paru-paru paru-paru lambung lambung tympha tymphani ni pada pada ICS 8.
3
–
5
K.
Jantung •
Inspeksi : a. Point Point of maksimum maksimum inpuls inpuls tidak tidak tampak. tampak.
•
Palpasi : a. Ictus Ictus cordis cordis teraba teraba pada pada ICS ICS 5 midklavi midklavikula kula kiri.
•
Auskultasi : a. Bunyi Bunyi jantung jantung I : Mitral Mitral ICS 5 midklaviku midklavikula la kiri Trikuspidalis Trikuspidalis ICS 4 linea parasternalis parasternalis kiri. b. Bunyi Bunyi jantung jantung II : Aorta Aorta ICS 2 paras parastern ternalis alis kanan kanan Pulmonal ICS 2 parasternalis parasternalis kiri. c. Bunyi Bunyi jantung jantung III dan IV : tidak tidak terdenga terdengar. r.
•
Perkusi : a. Pembe Pembesar saran an jantu jantung ng tida tidak k ada. ada. b. Pekak pada pada daera daerah h jantung jantung ICS ICS 3 – 5 dada dada kiri. kiri. c. Bunyi Bunyi pekak pada pada linea linea parast parasterna ernall ICS 2 – 5 kiri kiri dan 2 – 4 kanan.
L.
Abdomen •
Inspeksi : a. Nampak Nampak perm permuka ukaan an perut perut data datar. r. b. Tida Tidak k ada ada luka luka,, lesi lesi
•
Auskultasi : a. Perist Peristalt altik ik : 10 x/men x/menit. it.
•
Perkusi : a. Suara Suara perkusi perkusi tympani tympani pada pada semua semua kuadr kuadran. an. b. Tidak Tidak ada penimb penimbunan unan cairan cairan dan dan udara. udara.
•
Palpasi : a. ada ada nyer nyerii teka tekan. n. b. Hepa Heparr : tidak tidak ter terab aba. a. c. Ginj Ginjal al : tida tidak k tera teraba ba.. d. Lien Lien
: tida tidak k tera teraba ba..
e. Kandung Kandung kemih kemih : tidak tidak ada ada diste distensi. nsi.
M.
Genetalia dan anus Tidak dikaji, klien mengatakan mengatakan tidak ada keluhan. keluhan.
N.
Ekstremitas •
Ekstremitas atas a. Inspeksi
Nampak simetris kiri dan kanan.
Pergerakan tangan kiri dan kanan baik.
Nampak tidak ada oedema.
Nampak tidak ada atropi otot.
b. Palpasi
Tidak ada nyeri nyeri tekan.
Tidak ada oedema. oedema.
c. Perk Perkus usii ref refle leks ks
Biceps kiri/kanan : + (positif)
Triceps kiri/kanan kiri/kanan : + (positif) (positif)
d. Motorik
Kekuat Kekuatan an otot otot ; nilai nilai 4/4 (dapat (dapat melawa melawan n gravit gravitas asii dengan sedikit penahanan.
•
Koordinasi gerak tidak ada kelainan.
Ekstremitas bawah a. Ins Inspeks peksii :
Nampak simetris kiri dan kanan. k anan.
Pergerakan kaki kanan dan kiri baik.
Nampak tidak ada oedema.
Nampak tidak ada atropi otot.
b. Palpasi :
Tidak ada nyeri nyeri tekan.
Tidak ada oedema. oedema.
c. Perk Perkus usii refl reflek eks s:
KPR kanan/kiri kanan/kiri : +/+ (positif)
APR kanan/kiri : + /+ / + (positif)
Babinsky kanan/kiri kanan/kiri : - / - (negatif)
d. Motorik :
Keku Kekuat atan an otot otot nila nilaii 4/4 4/4 (dap (dapat at mela melawa wan n grav gravit itas asii dengan sedikit penahanan.
O.
Koordinasi gerak tidak ada kelainan.
Status neurologis •
•
Tingkat kesadaran kesadaran : composmentis. composmentis. Mental : a. Bahasa Bahasa : bica bicara ra spon spontan tan.. b. Memori Memori ; dapat dapat mengin mengingat gat masa lalu. lalu.
•
Gerakan : dapat bergerak bebas.
Sensasi : dapat merasakan sentuhan
6. Terapi Medikasi Medikasi Infuse RL 28 Tpm Ranitidin 1 Amp/IV/12 jam Ketorolac 1 Amp/IV/12 jam Gastrofer 1 gr/IV/12 jam
7. Diagnosa Keperawatan Keperawatan a. Resiko Resiko tinggi tinggi terhada terhadap p defis defisit it volume volume caira cairan n berhu berhubun bungan gan dengan dengan kehilangan sekunder terhadap muntah DS :
-
Klien mengeluh muntah
-
Klien mengeluh mual
DO :
-
Klien Nampak lemas Turgor kulit kulit cukup baik Mukosa bibir agak kering
b. Resiko
Perubahan
nutrisi
kurang
dari
kebutuhan
tubuh
berhubungan berhubungan dengan intake tidak adekuat DS :
-
Klien mengeluh mual
-
Klien mengeluh muntah
-
Klien mengeluh badannya lemas
DO :
c.
-
Nampak klien selesai muntah
-
Klien Nampak lemas
Perub Perubaha ahan n ketida ketidakny knyama amanan nan berhubu berhubunga ngan n dengan dengan kram kram abdome abdomen n dan muntah sekunder. DS :
-
Klien mengeluh sakit perut
DO :
-
Klien Nampak meringis saat nyeri muncul
-
Adanya nyeri tekan abdomen
-
TTV Tekanan darah darah
: 130/70 mmHg
Pernafasan
: 76 x/menit
Suhu tubuh
: 36 0C
Denyut nadi
: 26 x/menit
Diagnosa dan Evaluasi
No 1
Diagnosa keperawatan Resiko
tinggi
defisit
volume
terhadap cairan
berhubungan kehilangan
dengan sekunder
terhadap muntah
EVALUASI S : Klien mengatakan sudah sudah tidak tidak muntah lagi O : - Klien K lien Nampak membaik - Klien sedikit demi demi sedikit sedikit mulai makan A : Masalah Teratasi P : Pertahankan intervensi intervensi
2
Resiko
Perubahan
kurang
dari
nutrisi
kebutuhan
tubuh berhubungan dengan
3
S :O : - Klien K lien sudah makan dan minum - Turgor kulit baik
intake tidak adekuat
A : Masalah teratasi
Perubahan
P : Pertahankan Intervensi Intervensi S : Klien mengatakan tidak lagi
ketidaknyamanan
merasakan sakit pada bagian perut
berhubungan berhubungan dengan kram
O : Klien namapak rileks
abdomen
A : Masalah Teratasi
sekunder
dan
muntah
P : Pertahankan Intervensi Intervensi
