-2-
3.
Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 15 Tahun 2015 tentang Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 16);
4.
Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 04/PRT/M/2015 tentang Kriteria Dan Penetapan Wilayah Sungai (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 429);
5.
Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 09/PRT/M/2015 tentang Penggunaan Sumber Daya Air (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 534);
6.
Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat Nomor 15/PRT/M/2015
tentang
Organisasi
dan
Tata
Kerja
Kementerian
Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 881); 7.
Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 01/PRT/M/2016 tentang Tata Cara Perizinan Pengusahaan Sumber Daya Air Dan Penggunaan Sumber Daya Air (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 139);
8.
Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat Nomor 20/PRT/M/2016 tentang Organisasi Dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis di Kementerian Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 817).
A.
Maksud dan Tujuan
Surat Edaran ini dimaksudkan sebagai pedoman bagi Balai Besar Wilayah Sungai/Balai Wilayah Sungai dalam menyusun rekomendasi teknis perizinan pengusahaan sumber daya air dan penggunaan sumber daya air di Direktorat Jenderal Sumber Sumber Daya Air. Surat Edaran ini bertujuan agar memperjelas prosedur dan memperlancar penyusunan rekomendasi teknis perizinan pengusahaan sumber daya air dan penggunaan sumber daya air sesuai dengan waktu yang telah ditentukan sebagai dasar dalam pemberian izin pengusahaan sumber daya air dan izin penggunaan sumber daya air.
-2-
3.
Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 15 Tahun 2015 tentang Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 16);
4.
Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 04/PRT/M/2015 tentang Kriteria Dan Penetapan Wilayah Sungai (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 429);
5.
Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 09/PRT/M/2015 tentang Penggunaan Sumber Daya Air (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 534);
6.
Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat Nomor 15/PRT/M/2015
tentang
Organisasi
dan
Tata
Kerja
Kementerian
Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 881); 7.
Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 01/PRT/M/2016 tentang Tata Cara Perizinan Pengusahaan Sumber Daya Air Dan Penggunaan Sumber Daya Air (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 139);
8.
Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat Nomor 20/PRT/M/2016 tentang Organisasi Dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis di Kementerian Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 817).
A.
Maksud dan Tujuan
Surat Edaran ini dimaksudkan sebagai pedoman bagi Balai Besar Wilayah Sungai/Balai Wilayah Sungai dalam menyusun rekomendasi teknis perizinan pengusahaan sumber daya air dan penggunaan sumber daya air di Direktorat Jenderal Sumber Sumber Daya Air. Surat Edaran ini bertujuan agar memperjelas prosedur dan memperlancar penyusunan rekomendasi teknis perizinan pengusahaan sumber daya air dan penggunaan sumber daya air sesuai dengan waktu yang telah ditentukan sebagai dasar dalam pemberian izin pengusahaan sumber daya air dan izin penggunaan sumber daya air.
-3-
B.
Ruang Lingkup
Ruang lingkup Surat Edaran ini meliputi: 1.
Pihak yang dapat mengajukan permohonan rekomendasi teknis;
2.
Bentuk pengusahaan sumber daya air dan penggunaan sumber daya air;
3.
Prosedur
penyusunan
rekomendasi
teknis
perizinan
pengusahaan
sumber daya air dan penggunaan sumber daya air;
C.
4.
Materi muatan rekomendasi teknis; dan
5.
Evaluasi rekomendasi teknis.
Materi Muatan
1.
Pihak yang dapat mengajukan permohonan rekomendasi teknis: Permohonan rekomendasi teknis untuk kegiatan pengusahaan sumber daya air dan penggunaan sumber daya air diajukan oleh: a.
orang perseorangan yang memiliki identitas hukum;
b.
direktur utama atau pimpinan badan usaha;
c.
penerima kuasa dari direktur utama atau pimpinan badan usaha yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya yang dibuktikan dengan surat kuasa;
d.
kepala cabang badan usaha yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen autentik;
e.
pejabat yang menurut perjanjian kerjasama berhak mewakili badan usaha yang bekerja sama; atau
f. 2.
pejabat yang ditugaskan oleh instansi pemerintah.
Bentuk pengusahaan sumber daya air dan penggunaan sumber daya air: Pengusahaan sumber daya air atau penggunaan sumber daya air dapat berbentuk: a.
pengusahaan sumber daya air atau penggunaan sumber daya air sebagai media;
b.
pengusahaan air dan daya air atau penggunaan air dan daya air sebagai materi baik berupa produk air maupun produk bukan air;
c.
pengusahaan sumber air atau penggunaan sumber air sebagai media; dan/atau
-4-
d.
pengusahaan air, sumber air, dan/atau daya air atau penggunaan air, sumber air, dan/atau daya air sebagai media dan materi.
3.
Prosedur
penyusunan
rekomendasi
teknis
perizinan
pengusahaan
sumber daya air dan penggunaan sumber daya air: Proses penetapan rekomendasi teknis oleh Kepala Balai Besar Wilayah Sungai/Balai Wilayah Sungai dilakukan dalam jangka waktu 23 (dua puluh tiga) hari kerja dengan tahapan sebagai berikut: a.
pengecekan
kelengkapan
persyaratan
pengajuan
permohonan
rekomendasi teknis: 1)
permohonan pengajuan rekomendasi teknis untuk kegiatan pengusahaan sumber daya air atau penggunaan sumber daya air diajukan oleh pemohon kepada Kepala Balai Besar Wilayah Sungai/Balai Wilayah Sungai melalui Sekretariat Tim Rekomtek Balai yang merupakan bagian dari Tim Rekomtek Balai.
2)
Sekretariat
Tim
Rekomtek
Balai
melakukan
pengecekan
kelengkapan persyaratan pengajuan permohonan rekomendasi teknis
yang
berisi
data
administrasi
dan
data
teknis
berdasarkan isian daftar kelengkapan kelengkapan persyaratan. 3)
dalam hal persyaratan dinyatakan lengkap, dalam jangka waktu 1 (satu) hari kerja Sekretariat Tim Rekomtek Balai meneruskan proses permohonan rekomendasi teknis untuk dibahas oleh Tim Rekomtek Balai.
4)
dalam hal persyaratan dinyatakan tidak lengkap, Sekretariat Tim Rekomtek Balai langsung mengembalikan mengembalikan permohonan pengajuan
Rekomendasi
Teknis
kepada
pemohon
untuk
dilengkapi. b.
verifikasi data teknis dan penjelasan dari pemohon: 1)
dalam jangka waktu 4 (empat) hari kerja Tim Rekomtek Balai melakukan verifikasi data teknis dengan cara melakukan analisa terhadap data teknis yang diajukan pemohon dengan: a)
pola dan rencana pengelolaan sumber daya air;
b)
neraca air dengan memperhitungkan kesediaan air dan pemanfaat sumber daya air yang telah ada;
-5-
c)
daya tampung dan daya dukung sumber air;
d)
data kondisi lingkungan sekitar dan sumber air;
e)
data prasarana sumber daya air yang telah ada; dan
f)
dokumen teknis lain terkait yang dimiliki oleh pengelola sumber daya air.
Data teknis dan data administrasi yang diperlukan untuk penyusunan Rekomendasi Teknis oleh Tim Rekomtek Balai sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengan Surat Edaran ini 2)
setelah dilakukan verifikasi data teknis oleh Tim Rekomtek Balai, dalam jangka waktu 1 (satu) hari kerja Pemohon diminta untuk memberikan penjelasan kepada Tim Rekomtek Balai.
3)
dalam hal penjelasan dari pemohon diterima, dalam jangka waktu 1 (satu) hari kerja Tim Rekomtek Balai membuat risalah rapat yang ditandatangani oleh Ketua Tim Rekomtek Balai dan Pemohon.
4)
dalam hal penjelasan dari pemohon ditolak, Tim Rekomtek Balai langsung membuat surat penolakan yang ditandatangani oleh Ketua Tim Rekomtek Balai kepada pemohon dan pemohon tidak
dapat
mengajukan
permohonan
rekomendasi
teknis
kembali dengan data yang sama. c.
peninjauan lapangan jika diperlukan: 1)
dalam hal hasil risalah rapat memerlukan kejelasan kondisi lapangan, Tim Rekomtek Balai bersama dengan pemohon dapat melakukan peninjauan lapangan.
2)
berdasarkan hasil peninjauan lapangan, Tim Rekomtek Balai membuat berita acara peninjauan lapangan guna penyusunan rekomendasi teknis.
d.
penyusunan rekomendasi teknis: Dalam jangka waktu 14 (empat belas) hari kerja, Tim Rekomtek Balai menyusun rekomendasi teknis berdasarkan: 1)
verifikasi data teknis dan risalah rapat penjelasan pemohon dalam hal penjelasan yang diberikan oleh Pemohon dianggap cukup;
-6-
2)
verifikasi data teknis dan berita acara peninjauan lapangan dalam hal telah dilakukan verifikasi data teknis dan peninjauan lapangan; atau
3)
verifikasi
data
teknis,
risalah
rapat,
dan
berita
acara
peninjauan lapangan dalam hal telah dilakukan peninjauan lapangan karena dianggap penjelasan yang diberikan oleh Pemohon tidak cukup. e.
penetapan rekomendasi teknis: 1)
Kepala Balai Besar Wilayah Sungai/Balai Wilayah Sungai dalam
jangka
waktu
2
(dua)
hari
kerja
menetapkan
rekomendasi teknis yang telah disusun oleh Tim Rekomtek Balai. 2)
Sekretariat
Tim
Rekomtek
Balai
menyampaikan
langsung
rekomendasi teknis yang sudah ditetapkan oleh Kepala Balai Besar Wilayah Sungai/Balai Wilayah Sungai kepada Pemohon melalui nomor telephone pemohon, alamat email pemohon, dan media komunikasi lainnya sebagai salah satu persyaratan dalam mengajukan permohonan izin pengusahaan sumber daya air dan izin penggunaan sumber daya air. 3)
dalam
hal
isi
rekomendasi
teknis
menyatakan
pemohon
memenuhi persyaratan teknis, dalam jangka waktu paling lambat 60 (enam puluh) hari kalender sejak diterbitkannya rekomendasi teknis, pemohon harus mengajukan permohonan izin pengusahaan sumber daya air atau izin penggunaan sumber daya air kepada Menteri c.q Direktur Jenderal Sumber Daya Air. 4)
dalam hal permohonan izin pengusahaan sumber daya air atau izin penggunaan sumber daya air sampai dengan jangka waktu 60
(enam
rekomendasi
puluh) teknis
hari belum
dianggap tidak berlaku.
kalender diajukan,
sejak
diterbitkannya
rekomendasi
teknis
-7-
4.
Materi muatan rekomendasi teknis: a.
rekomendasi teknis untuk pengusahaan sumber daya air atau penggunaan sumber daya air memuat: 1)
jenis pengusahaan atau penggunaan yang diperbolehkan;
2)
lokasi pengusahaan atau pengambilan air;
3)
jumlah pengusahaan atau pengambilan air;
4)
cara pengusahaan atau pengambilan air;
5)
rencana desain bangunan dan/atau prasarana;
6)
neraca air pada wilayah sungai dan/atau pemanfaatan air;
7)
dampak pemanfaatan air terhadap sumber air dan lingkungan sekitar;
8)
pertimbangan potensi konflik sosial masyarakat sekitar lokasi;
9)
kelayakan kondisi sumber air; dan
10) pernyataan bahwa pemohon rekomendasi teknis memenuhi persyaratan teknis atau tidak memenuhi persyaratan teknis. b.
dalam hal pengusahaan sumber daya air atau penggunaan sumber daya air memerlukan konstruksi pada sumber air, rekomendasi teknis selain memuat ketentuan huruf a sampai dengan huruf j, rekomendasi teknis juga memuat: 1)
kelayakan kondisi geologis sumber air;
2)
kelayakan material dan peralatan konstruksi;
3)
dampak konstruksi terhadap sumber air dan pemanfaatan air;
4)
layak atau tidaknya konstruksi berada pada sumber air; dan
5)
gambar dan spesifikasi teknis bangunan yang disetujui oleh BBWS/BWS.
c.
dalam hal pengusahaan sumber daya air atau penggunaan sumber daya air memanfaatkan barang milik negara, rekomendasi teknis juga memuat kajian teknis, kajian ekonomi, dan kajian dampak sosial mengenai rencana pemanfaatan barang milik negara oleh pemohon.
5.
Evaluasi rekomendasi teknis: Rekomendasi teknis yang sudah ditetapkan dapat dievaluasi dalam hal: a.
terjadi
perubahan
kondisi
lingkungan
sebagai
akibat
bencana alam, perubahan iklim atau penyebab lainnya;
adanya
-8-
b.
terjadi perubahan kebijakan pemerintah;
c.
tidak sesuai dengan permohonan izin pengusahaan sumber daya air dan izin penggunaan sumber daya air yang diajukan oleh pemohon; atau
d. 6.
tidak layak secara teknis.
Ketentuan lebih lanjut mengenai: a.
bagan alir penyusunan rekomendasi teknis;
b.
isian daftar/checklist kelengkapan persyaratan;
c.
risalah rapat penjelasan;
d.
berita acara peninjauan lapangan; dan
e.
format surat permohonan dan petunjuk pengisian rekomendasi teknis
baru,
format
surat
permohonan
perpanjangan
dan
permohonan perubahan rekomendasi teknis untuk permohonan izin pengusahaan sumber daya air dan permohonan izin penggunaan sumber daya air sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Surat Edaran ini.
D.
Ketentuan Lain-Lain
1.
Dalam hal sampai dengan jangka waktu 23 (dua puluh tiga) hari kerja rekomendasi teknis belum ditetapkan oleh Kepala Balai Besar Wilayah Sungai/Balai Wilayah Sungai, Kepala Balai Besar Wilayah Sungai/Balai Wilayah Sungai harus menyampaikan laporan tertulis kepada Direktur Jenderal
Sumber
Daya
Air
mengenai
permasalahan
penyusunan
rekomendasi teknis guna dijadikan dasar dalam memperpanjang jangka waktu penyusunan rekomendasi teknis dimaksud. 2.
Dalam hal kegiatan usaha memanfaatkan sumber air untuk kegiatan pengambilan komoditas tambang, izin usaha pertambangan diberikan oleh instansi yang membidangi pertambangan setelah mendapatkan rekomendasi teknis dari Kepala Balai Besar Wilayah Sungai/Balai Wilayah Sungai.
LAMPIRAN I SURAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL SUMBER DAYA AIR NOMOR : 12A/SE/D/2016 TENTANG PROSEDUR PENYUSUNAN REKOMENDASI TEKNIS PERIZINAN PENGUSAHAAN SUMBER DAYA AIR DAN PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR DI DIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA AIR
Data Teknis dan Data Administrasi Untuk Penyusunan Rekomendasi Teknis
Pengajuan rekomendasi teknis untuk pengusahaan sumber daya air memuat: a.
nama, pekerjaan, dan alamat pemohon;
b.
maksud dan tujuan pengusahaan sumber daya air;
c.
rencana lokasi penggunaan/pengambilan air;
d.
jumlah air yang diperlukan untuk diusahakan;
e.
jangka waktu yang diperlukan untuk pengusahaan sumber daya air;
f.
jenis prasarana dan teknologi yang akan digunakan;
g.
gambar detail desain jenis atau tipe prasarana yang akan dibangun, spesifikasi teknis, serta jadwal dan metode pelaksanaan;
h.
rencana pelaksanaan pembangunan bangunan dan/atau prasarana;
i.
hasil konsultasi publik atas rencana pengusahaan sumber daya air;
j.
rencana operasi dan pemeliharaan pada sumber air;
k.
bukti kepemilikan atau penguasaan lahan;
l.
izin lingkungan dan persetujuan analisis mengenai dampak lingkungan atau izin lingkungan dan rekomendasi upaya pengelolaan lingkungan hidup-upaya pemantauan lingkungan hidup atau surat pernyataan kesanggupan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup dari instansi yang berwenang; dan
m.
fotocopy akta perusahaan.
LAMPIRAN II SURAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL SUMBER DAYA AIR NOMOR
: 12A/SE/D/2016
TENTANG PROSEDUR PENYUSUNAN REKOMENDASI TEKNIS PERIZINAN PENGUSAHAAN SUMBER DAYA AIR DAN PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR DI DIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA AIR
A.
BAGAN ALIR PENYUSUNAN REKOMENDASI TEKNIS DI BALAI BESAR WILAYAH SUNGAI/BALAI WILAYAH SUNGAI
-2-
ISIAN DAFTAR/CHECKLIST KELENGKAPAN PERSYARATAN
B.
1. Pengusahaan SDA Sebagai Media dan 2. Pengusahaan Air dan Daya Air Sebagai Materi (KOP BALAI) CHECKLIST PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS (PENGGUNAAN DAN PENGUSAHAAN SUMBER DAYA AIR- BARU) Nomor : Pemohon : ……………………… Kelengkapan Tanggal Diperiksa No.
Syarat Dokumen
1.
Surat permohonan
2.
Gambar situasi/peta lokasi berskala (titik koordinat) Gambar/detail design konstruksi
3.
Ada
Tidak Ada
a. Detail gambar konstruksi b. Perhitungan struktur c. Perhitungan geologi teknik d. Perhitungan hidrologi/hidrolika
5.
e. Laporan uji model fisik (bila diperlukan) Spesifikasi teknis bangunan konstruksi dan/atau alat pendukung lainnya Manual operasi dan pemeliharaan
6.
Proposal teknik/penjelasan penggunaan air
7.
Izin lingkungan
4.
a. AMDAL/UKL-UPL * b. SPPL 8.
Berita Acara PKM
9.
Catatan
Hasil Verifikasi Lengkap/ Tidak Lengkap *
Proses Dilanjutkan/ Dikembalikan * Diperiksa, Sekretariat Tim Rekomtek BBWS/BWS ………. ..........................................
* Coret yang tidak perlu
-3-
(KOP BALAI) CHECKLIST PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR (PENGGUNAAN DAN PENGUSAHAAN SUMBER DAYA AIR - PERPANJANGAN) Nomor : Pemohon : ………………. Kelengkapan Tanggal No. Syarat Dokumen Diperiksa Ada Tidak Ada 1. Surat permohonan 2.
Gambar situasi/peta situasi berskala (titik koordinat) Gambar/detail design konstruksi intake
3.
a. Detail gambar konstruksi b. Perhitungan struktur c.
Perhitungan geologi teknik
d. Perhitungan hidrologi/hidrolika e. Laporan uji model fisik f. (bila diperlukan) Spesifikasi teknis bangunan konstruksi dan/alat pendukung lainnya Manual operasi dan pemeliharaan
4. 5. 6.
Proposal teknik/penjelasan penggunaan air Izin lingkungan
7.
AMDAL/UKL-UPL * SPPL 8.
Laporan pemantauan dan pengelolaan lingkungan Berita Acara PKM
9. 10.
Izin lama
11.
Bukti setor BJPSDA/pajak air permukaan 1 (satu) tahun terakhir Rekapitulasi volume pengambilan air 1 (satu) tahun terakhir Catatan
12. 13.
Hasil Verifikasi
Proses
Lengkap/ Tidak Lengkap *
Dilanjutkan/ Dikembalikan * Diperiksa, Sekretariat Tim Rekomtek BBWS/BWS ………. ..........................................
* Coret yang tidak perlu
-4-
3. Penggunaan Sumber Air sebagai Media (KOP BALAI) CHECKLIST PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS (PELAKSANAAN KONSTRUKSI) Nomor : Pemohon : ……………… Kelengkapan
No
Syarat Dokumen
.
Ada
1.
Surat permohonan
2.
Gambar situasi/peta lokasi berskala (titik koordinat) Gambar/detail design konstruksi
3.
Tanggal Diperiksa Tidak Ada
a. Detail gambar konstruksi b. Perhitungan struktur c.
Perhitungan geologi teknik
d. Perhitungan hidrologi/hidrolika
6.
e. Laporan uji model fisik f. (bila diperlukan) Spesifikasi teknis bangunan konstruksi dan /atau alat pendukung lainnya Manual operasi dan pemeliharaan konstruksi Metodologi pelaksanaan pekerjaan
7.
Izin lingkungan
4. 5.
AMDAL/UKL-UPL * SPPL 8.
Berita Acara PKM
9.
Catatan
Hasil Verifikasi
Proses
Lengkap/ Tidak Lengkap *
Dilanjutkan/ Dikembalikan * Diperiksa, Sekretariat Tim Rekomtek BBWS/BWS ………. ..........................................
* Coret yang tidak perlu
4. Pengusahaan Sumber Daya Air Sebagai Media dan Materi (KOP BALAI) CHECKLIST PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS (PENGUSAHAAN SUMBER DAYA AIR SEBAGAI MEDIA DAN MATERI - BARU) Nomor : Pemohon : ……………………… Kelengkapan Tanggal Diperiksa No.
Syarat Dokumen
1.
Surat permohonan
2.
Gambar situasi/peta lokasi berskala (titik koordinat) Gambar/detail design konstruksi
3.
Ada
Tidak Ada
a. Detail gambar konstruksi b. Perhitungan struktur c. 4. 5. 6. 7.
Perhitungan geologi teknik
Spesifikasi teknis bangunan konstruksi dan/atau alat pendukung lainnya Manual operasi dan pemeliharaan Proposal teknik/penjelasan pengusahaan sumber daya air sebagai media dan materi Izin lingkungan c. AMDAL/UKL-UPL * d. SPPL
8.
Berita Acara PKM
9.
Catatan
Hasil Verifikasi Lengkap/ Tidak Lengkap *
Proses Dilanjutkan/ Dikembalikan * Diperiksa, Sekretariat Tim Rekomtek BBWS/BWS ………. ..........................................
* Coret yang tidak perlu
-6-
(KOP BALAI) CHECKLIST PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR (PENGUSAHAAN SUMBER DAYA AIR SEBAGAI MEDIA DAN MATERI - PERPANJANGAN) Nomor : Pemohon : ………………. Kelengkapan No. Syarat Dokumen Tanggal Diperiksa Ada Tidak Ada 1. Surat permohonan 2.
Gambar situasi/peta situasi berskala (titik koordinat) Gambar/detail design konstruksi intake
3.
a. Detail gambar konstruksi b. Perhitungan struktur c. 4.
Perhitungan geologi teknik
Spesifikasi teknis bangunan konstruksi dan/alat pendukung lainnya Manual operasi dan pemeliharaan
5. 6.
Proposal teknik/penjelasan penggunaan dan pengusahaan sumber daya air Izin lingkungan
7.
AMDAL/UKL-UPL * SPPL 8.
Laporan pemantauan dan pengelolaan lingkungan Berita Acara PKM
9. 10.
Izin lama
13.
Catatan
Hasil Verifikasi
Proses
Lengkap/ Tidak Lengkap *
Dilanjutkan/ Dikembalikan * Diperiksa, Sekretariat Tim Rekomtek BBWS/BWS ………. ..........................................
* Coret yang tidak perlu
-7-
C.
RISALAH RAPAT PENJELASAN (KOP BALAI) RISALAH RAPAT PENJELASAN/EXPOSE PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS UNTUK KEGIATAN IZIN PENGGUNAAN/PENGUSAHAAN AIR DAN DAYA AIR SEBAGAI MATERI Nomor :
Pada hari ini………Tanggal…………Bulan…………Tahun…………telah Penjelasan/expose permohonan pembahasan permohonan teknis……………………yang dihadiri oleh : 1. Jabatan - Instansi 2. …………sda………… 3. …………sda………… 4. …………sda………… 5. …………sda………… 6. Dst…
dilaksanakan rekomendasi
Rapat dipimpin oleh : ……Nama……(Jabatan – Instansi), dengan hasil sebagai berikut: 1. Berdasarkan surat permohonan rekomendasi teknis Nomor : …………, tanggal…………, perihal……………………, Unit Rekomendasi Teknis BBWS / BWS … akan melakukan kajian teknis/evaluasi dan pengecekan lapangan sebagai dasar penyusunan rekomendasi teknis untuk kemudian disampaikan kepada pemohon; 2. Rangkuman hasil rapat : a. Hasil verifikasi dokumen lengkap; b. Lokasi Sumber Air : …………………………… Wilayah Sungai : …………………………… Lokasi Penggunaan Kelurahan/Desa : …………………………… Kecamatan : …………………………… Kota/Kabupaten : …………………………… Provinsi : …………………………… Titik koordinat pengambilan : …………………………… /konstruksi c. Penggunaan Air/Daya Air Tujuan Penggunaan : …………………………… Cara Pengambilan : …………………………… Cara Pembuangan : …………………………… Jumlah/Volume Pengambilan : ……lt/detik (setara dengan ……m3/bulan) Jadwal Penggunaan : ……jam/hari
d. Izin yang telah dimiliki (untuk perpanjangan izin) Pemberi Izin : …………………………… Nomor dan Tanggal Izin : …………………………… Masa Berlaku Izin : …………………………… Volume Yang Diizinkan : ……………………………
-8-
e. Paparan Teknis Elevasi: Elevasi dasar sungai +…… Elevasi bantaran sungai kanan +……, kiri +…… Elevasi tanggul (bila ada) kanan +……, kiri +…… Elevasi dasar intake +…… Elevasi pompa +…… Konstruksi : Desain bangunan Perhitungan keamanan struktur Perhitungan geologi teknik Perhitungan hidrologi/hidrolika Spesifikasi teknis dan/atau alat pendukung lainnya Manual operasi dan pemeliharaan Tipe pompa ……………, kapasitas……lt/detik, merk………… Diameter pipa ∅…… mm/inch Persyaratan lainnya : Izin Lingkungan (AMDAL/UKL-UPL/SPPL*) Nomor : ………… Tanggal : …………, perihal ………… (menimbulkan/tidak menimbulkan*) dampak negatif terhadap sumber air; Hasil dan kesimpulan Berita Acara Pertemuan Konsultasi Masyarakat (PKM)Nomor ………, Tanggal……… dengan kesimpulan/hasil masyarakat sekitar atau yang terdampak (tidak berkeberatan/berkeberatan*) serta (tidak terdapat/terdapat*) konflik sosial di sekitar sumber air yang dimanfaatakan. f. Kesimpulan Hasil Rapat
Demikian Risalah Rapat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Disetujui oleh peserta rapat : No.
Nama
Jabatan/Instansi
Tanda Tangan
-9-
(KOP BALAI) RISALAH RAPAT PENJELASAN/EXPOSE PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS UNTUK KEGIATAN IZIN PENGUSAHAAN/PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR SEBAGAI MEDIA Nomor : Pada hari ini………Tanggal…………Bulan…………Tahun…………telah Penjelasan/ expose permohonan pembahasan permohonan teknis……………………yang dihadiri oleh : 1. Jabatan - Instansi 2. …………sda………… 3. …………sda………… 4. …………sda………… 5. …………sda………… 6. Dst…
dilaksanakan rekomendasi
Rapat dipimpin oleh : ……Nama……(Jabatan – Instansi), dengan hasil sebagai berikut: 1. Berdasarkan surat permohonan rekomendasi teknis Nomor : …………, tanggal…………, perihal……………………, Unit Rekomendasi Teknis BBWS / B WS …. akan melakukan kajian teknis/evaluasi dan pengecekan lapangan sebagai dasar penyusunan rekomendasi teknis untuk kemudian disampaikan kepada pemohon; 2. Rangkuman hasil rapat : a. Hasil verifikasi dokumen lengkap; b. Lokasi Sumber Air : …………………………… Wilayah Sungai : …………………………… Lokasi Penggunaan Kelurahan/Desa : …………………………… Kecamatan : …………………………… Kota/Kabupaten : …………………………… Provinsi : …………………………… Titik koordinat pengambilan : …………………………… /konstruksi c. Penggunaan Sumber Air Tujuan Penggunaan : …………………………… Jenis/Tipe Konstruksi : …………………………… Jadwal Pelaksanaan : …………………………… Konstruksi d. Paparan Teknis Elevasi Elevasi dasar sungai +…… Elevasi bantaran sungai kanan +……, kiri +…… Elevasi tanggul (bila ada) kanan +……, kiri +…… Elevasi girder terendah+…… Debit : Debit banjir Q10 …… m3/detik, elevasi +…… dinyatakan (aman/tidak aman *)
- 10 -
Debit banjir Q25 …… m3/detik, elevasi +…… dinyatakan (aman/tidak aman *) Debit banjir Q50 …… m3/detik, elevasi +…… dinyatakan (aman/tidak aman *) Konstruksi : Desain bangunan Perhitungan keamanan struktur Perhitungan geologi teknik Perhitungan hidrologi/hidrolika Spesifikasi teknis dan/alat pendukung lainnya Manual operasi dan pemeliharaan Freeboard………m, elevasi +………l Persyaratan lainnya : Izin Lingkungan (AMDAL/UKL-UPL/SPPL*) Nomor : ………… Tanggal : …………, perihal ………… (menimbulkan/tidak menimbulkan*) dampak negatif terhadap sumber air; Hasil dan kesimpulan Berita Acara Pertemuan Konsultasi Masyarakat (PKM) Nomor ………, Tanggal……… dengan kesimpulan/hasil masyarakat sekitar atau yang terdampak (tidak berkeberatan/berkeberatan*) serta (tidak terdapat/terdapat*) konflik sosial di sekitar sumber air yang dimanfaatakan. e. Kesimpulan Hasil Rapat
Demikian Risalah Rapat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Disetujui oleh peserta rapat: No.
Nama
Jabatan/Instansi
Tanda Tangan
- 11 -
(KOP BALAI) RISALAH RAPAT PENJELASAN/EXPOSE PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS UNTUK KEGIATAN IZIN PENGUSAHAAN/PENGGUNAAN AIR, SUMBER AIR DAN/ATAU DAYA AIR SEBAGAI MEDIA DAN MATERI Nomor : Pada hari ini………Tanggal…………Bulan…………Tahun…………telah Penjelasan/expose permohonan pembahasan permohonan teknis……………………yang dihadiri oleh : 1. Jabatan - Instansi 2. …………sda………… 3. …………sda………… 4. …………sda………… 5. …………sda………… 6. Dst…
dilaksanakan rekomendasi
Rapat dipimpin oleh : ……Nama……(Jabatan – Instansi), dengan hasil sebagai berikut: 1. Berdasarkan surat permohonan rekomendasi teknis Nomor : …………, tanggal…………, perihal……………………, Unit Rekomendasi Teknis BBWS / BWS ….. akan melakukan kajian teknis/evaluasi dan pengecekan lapangan sebagai dasar penyusunan rekomendasi teknis untuk kemudian disampaikan kepada pemohon; 2. Rangkuman hasil rapat : a. Hasil verifikasi dokumen lengkap; b. Lokasi Sumber Air : …………………………… Wilayah Sungai : …………………………… Lokasi Penelitian Kelurahan/Desa : …………………………… Kecamatan : …………………………… Kota/Kabupaten : …………………………… Provinsi : …………………………… Titik koordinat penelitian : …………………………… c. Penggunaan Sumber Air Tujuan Penggunaan : …………………………… Jadwal Pelaksanaan : …………………………… Penelitian d. Paparan Teknis Proposal teknik/penjelasan air/ruang sungai/bantaran dan sempadan Metodologi pelaksanaan penelitian Persyaratan lainnya : Hasil dan kesimpulan Berita Acara Pertemuan Konsultasi Masyarakat (PKM) Nomor ………, Tanggal……… dengan kesimpulan/hasil masyarakat sekitar atau yang terdampak (tidak berkeberatan/berkeberatan*) serta (tidak terdapat/terdapat*) konflik sosial di sekitar lokasi penelitian;
- 12 -
e. Kesimpulan Hasil Rapat Demikian Risalah Rapat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Disetujui oleh peserta rapat: No.
Nama
Jabatan/Instansi
Tanda Tangan
- 13 -
D.
BERITA ACARA PENINJAUAN LAPANGAN (KOP BALAI)
BERITA ACARA PENINJAUAN LAPANGAN Pada hari ini…………Tanggal…………..Bulan…………Tahun……………telah dilaksanakan peninjauan lapangan oleh Tim Rekomendasi Teknis BBWS / BWS……….. dalam rangka permohonan rekomendasi teknis di Wilayah Sungai …….
I.
Identitas Pemohon No Nama
Jabatan
Instansi/ Unit Kerja
Tanda Tangan
Instansi/ Unit Kerja
Tanda Tangan
1. 2. 3. 4. 5.
II.
Identitas Tim Rekomtek Balai No Nama Jabatan 1. 2. 3. 4. 5.
III. Lokasi a. Kelurahan/Desa : b. Kecamatan : c. Kabupaten : d. Provinsi : untuk keperluan : Hasil peninjauan lapangan sebagai berikut :
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Dibuat di ........................... *PIHAK KEDUA, Tanda Tangan Nama Lengkap
*PIHAK PERTAMA, Tanda Tangan Nama Lengkap Mengetahui/Mengesahkan Nama Jabatan, Tanda Tangan Nama Lengkap
*) jika diperlukan
- 14 -
E1. FORMAT SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS UNTUK PERMOHONAN IZIN PENGUSAHAAN SUMBER DAYA AIR
(KOP PERUSAHAAN)
Nomor
: ...........................
Lampiran
: 1 (satu) berkas
.............., ...........................
Kepada Yth. Kepala Balai Besar/Balai Wilayah Sungai ... Direktorat Jenderal Sumber Daya Air Kementerian Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat Di – ...
: Permohonan Rekomendasi Teknis Izin Pengusahaan Sumber
Perihal
Daya Air untuk kegiatan ... di ...
Yang bertandatangan di bawah ini Nama
: ........................................
Pekerjaan/Jabatan
: ........................................
Alamat
: ........................................
Bertindak untuk dan atas nama Nama Perusahaan
: ........................................
Alamat Perusahaan
: ........................................
Mengajukan permohonan rekomendasi teknis untuk kegiatan … guna me lengkapi persyaratan permohonan izin pengusahaan sumber daya air, dengan data-data sebagai berikut:
A.
Lokasi 1.
Sumber Air
: ........................................
- 15 -
2.
Lokasi Pengusahaan a.
Kelurahan/Desa
: ........................................
b.
Kecamatan
: ........................................
c.
Kota/Kabupaten
: ........................................
d.
Provinsi
: ........................................
e.
Titik koordinat pengambilan /konstruksi
B.
: ......................................
Pengusahaan Air/Daya Air 1.
Tujuan Pengusahaan
: ........................................
2.
Cara Pengambilan
: ........................................
3.
Cara Pembuangan
: ........................................
4.
Jumlah/Volume Pengambilan
: … lt/detik (setara dengan ... m3/bulan)
5.
C.
Jangka waktu yang dimohonkan
: ... tahun
Pengusahaan Sumber Air 1.
Tujuan Pengusahaan
: ………
2.
Jenis/tipe konstruksi
: ………
3.
Peta lokasi/denah
: (Terlampir)
4.
Gambar Teknis
: (Terlampir)
5.
Spesifikasi Teknis
: (Terlampir)
6.
Jadwal Pelaksanaan Konstruksi
: ………
7.
Metode Pelaksanaan Konstruksi
: ………
8.
Rencana Pelaksanaan Pembangunan Bangunan dan/atau Prasarana
: ………
Sebagai bahan pertimbangan, kami sampaikan dokumen pendukung sebagai berikut: 1.
Gambar Lokasi/Peta Situasi (disertai titik koordinat pengambilan dan/atau jalur konstruksi);
2.
Gambar
Desain
bangunan
prasarana lainnya); 3.
Spesifikasi Teknis bangunan;
(pengambilan,
pembuangan
air
maupun
- 16 -
4.
Proposal teknik/penjelasan Pengusahaan air;
5.
Rencana Operasi dan Pemeliharaan pada Sumber Air;
6.
Bukti kepemilikan atau penguasaan lahan (sertifikat tanah);
7.
Fotokopi akta perusahaan;
8.
Izin lingkungan dan persetujuan AMDAL atau izin lingkungan dan rekomendasi UKL-UPL atau surat pernyataan kesanggupan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup dari instansi yang berwenang; dan
9.
Hasil Konsultasi Publik atas Rencana Pengusahaan Sumber Daya Air.
Kami menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan adalah benar adanya.
Atas perhatian dan perkenan Bapak diucapkan terima kasih.
Pemohon
(materai Rp 6.000,-)
(_______________________)
Tembusan Yth (dengan lampiran).: Tim rekomendasi teknis BBWS/BWS ...
- 17 -
PETUNJUK PENGISIAN FORM SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS UNTUK PERMOHONAN IZIN PENGUSAHAAN SUMBER DAYA AIR
A.
Nama
: nama
pemohon/pemohon
yang
mewakili perusahaan B.
Pekerjaan/Jabatan
: pekerjaan/jabatan pemohon
C.
Alamat
: alamat pemohon
D.
Nama Perusahaan
: nama badan usaha/perusahaan
E.
Alamat Perusahaan
: alamat badan usaha/perusahaan
F.
Lokasi 1.
Sumber Air
2.
Lokasi Pengusahaan a.
Desa /Kelurahan
: Sungai ...
: Desa /Kelurahan lokasi Pengusahaan sumber daya air
b.
Kecamatan
: Kecamatan
lokasi
Pengusahaan
sumber daya air c.
Kota/Kabupaten
: Kota/Kab lokasi Pengusahaan sumber daya air
d.
Provinsi
: Provinsi lokasi Pengusahaan sumber daya air
e.
Titik koordinat pengambilan /konstruksi
: posisi garis bujur dan lintang
G.
Pengusahaan Air/Daya Air 1.
Tujuan Pengusahaan
: sebagaimana
ketentuan
di
dalam
Pasal 6 Permen Peraturan Menteri PUPR tentang Tata Cara Perizinan Pengusahaan Sumber Daya Air dan Perizinan Penggunaan Sumber Daya Air 2.
Cara Pengambilan Air
: dibendung,
pengambilan
pemompaan, dll.
bebas,
- 18 -
3.
Cara Pembuangan Air
: diolah di IPAL selanjutnya dibuang ke sungai ...
4.
Jumlah/Volume Pengambilan
: ... lt/detik (setara dengan (debit) m3/bulan)
5.
Jangka waktu yang dimohonkan : ... tahun
H. Pengusahaan Sumber Air 1. Tujuan Pengusahaan
: Sebagaimana
ketentuan
di
dalam
Pasal 6 Permen Peraturan Menteri PUPR tentang Tata Cara Perizinan Pengusahaan Sumber Daya Air dan Perizinan Penggunaan Sumber Daya Air 2. Jenis/tipe konstruksi
:
bendung, free intake , pipa air bersih, jembatan beton dll
3.
Peta lokasi/denah
: peta wilayah konstruksi yang akan dibangun
4.
Gambar Teknis
: gambar
konstruksi
yang
akan
yang
akan
dibangun 5.
Spesifikasi Teknis
: spesifikasi
konstruksi
dibangun 6. Jadwal Pelaksanaan Konstruksi : rencana waktu pelaksanaan konstruksi 7.
Metode Pelaksanaan Konstruksi : misal metode HDD untuk penanaman pipa gas melintang sungai
8.
Rencana Pelaksanaan Pembangunan Bangunan dan/atau Prasarana
: rencana konstruksi
waktu
pelaksanaan
- 19 -
E 2. FORMAT SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS UNTUK PERMOHONAN IZIN PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR
(KOP PERUSAHAAN)
Nomor
: ...........................
Lampiran
: 1 (satu) berkas
.............., ...........................
Kepada Yth. Kepala Balai Besar/Balai Wilayah Sungai ... Direktorat Jenderal Sumber Daya Air Kementerian Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat Di – ...
: Permohonan Rekomendasi Teknis Izin Penggunaan Sumber
Perihal
Daya Air untuk kegiatan ... di ...
Yang bertandatangan di bawah ini Nama
: ........................................
Pekerjaan/Jabatan
: ........................................
Alamat
: ........................................
Bertindak untuk dan atas nama Nama Perusahaan
: ........................................
Alamat Perusahaan
: ........................................
Mengajukan permohonan rekomendasi teknis untuk kegiatan … guna melengkapi persyaratan permohonan izin penggunaan sumber daya air, dengan data-data sebagai berikut:
D.
Lokasi 1.
Sumber Air
2.
Lokasi Penggunaan a.
Kelurahan/Desa
: ........................................
: ........................................
- 20 -
b.
Kecamatan
: ........................................
c.
Kota/Kabupaten
: ........................................
d.
Provinsi
: ........................................
e.
Titik koordinat pengambilan /konstruksi
E.
: ......................................
Penggunaan Air/Daya Air 1.
Tujuan Penggunaan
: ........................................
2.
Cara Pengambilan
: ........................................
3.
Cara Pembuangan
: ........................................
4.
Jumlah/Volume Pengambilan
: … lt/detik (setara dengan ... m3/bulan)
5.
F.
Jangka waktu yang dimohonkan
: ... tahun
Penggunaan Sumber Air 1.
Tujuan penggunaan
: ………
2.
Jenis/tipe konstruksi
: ………
3.
Peta lokasi/denah
: (Terlampir)
4.
Gambar Teknis
: (Terlampir)
5.
Spesifikasi Teknis
: (Terlampir)
6.
Jadwal Pelaksanaan Konstruksi
: ………
7.
Metode Pelaksanaan Konstruksi
: ………
Sebagai bahan pertimbangan, kami sampaikan dokumen pendukung sebagai berikut: 1.
Gambar Lokasi/Peta Situasi (disertai titik koordinat pengambilan dan/atau jalur konstruksi);
2.
Gambar
Desain
bangunan
(pengambilan,
pembuangan
prasarana lainnya); 3.
Spesifikasi Teknis bangunan;
4.
Proposal teknik/penjelasan penggunaan air;
5.
Rencana Operasi dan Pemeliharaan pada Sumber Air;
6.
Bukti kepemilikan atau penguasaan lahan (sertifikat tanah);
air
maupun
- 21 -
7.
Izin lingkungan dan persetujuan AMDAL atau izin lingkungan dan rekomendasi UKL-UPL atau surat pernyataan kesanggupan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup dari instansi yang berwenang; dan
8.
Fotokopi kartu tanda penduduk, kepala keluarga atau ketua kelompok;
9.
Fotokopi kartu keluarga atau akta/bukti pendirian kelompok atau surat keterangan keberadaan kelompok dari kepala desa atau lurah;
Kami menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan adalah benar adanya.
Atas perhatian dan perkenan Bapak diucapkan terima kasih.
Pemohon
(materai Rp 6.000,-)
(_______________________)
Tembusan Yth (dengan lampiran).: Tim Rekomendasi Teknis BBWS/BWS ...
- 22 -
PETUNJUK PENGISIAN FORM SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS UNTUK PERMOHONAN IZIN PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR
A.
Nama
: nama
pemohon/pemohon
yang
mewakili perusahaan B.
Pekerjaan/Jabatan
: pekerjaan/jabatan pemohon
C.
Alamat
: alamat pemohon
D.
Nama Perusahaan
: nama badan usaha/perusahaan
E.
Alamat Perusahaan
: alamat badan usaha/perusahaan
F.
Lokasi 1.
Sumber Air
2.
Lokasi Penggunaan a.
Desa /Kelurahan
: Sungai ...
: Desa /Kelurahan lokasi
penggunaan sumber daya b.
Kecamatan
air : Kecamatan lokasi
penggunaan sumber daya c.
Kota/Kabupaten
air : Kota/Kab lokasipenggunaan
sumber daya air d.
Provinsi
: Provinsi lokasi penggunaan
sumber daya air e.
Titik koordinat pengambilan /konstruksi
:
posisi garis bujur dan lintang
G.
Penggunaan Air/Daya Air 1.
Tujuan Penggunaan
: sebagaimana
ketentuan
di
dalam
Pasal 8 Permen Peraturan Menteri PUPR tentang Tata Cara Perizinan Pengusahaan Sumber Daya Air dan Perizinan Penggunaan Sumber Daya Air 2.
Cara Pengambilan Air
: dibendung,
pengambilan
bebas,
pemompaan, dll. 3.
Cara Pembuangan Air
: diolah di IPAL selanjutnya dibuang ke sungai ...
- 23 -
4.
Jumlah/Volume Pengambilan
: ... lt/detik (setara dengan (debit) m3/bulan)
5.
Jangka waktu yang dimohonkan : … tahun
H. Penggunaan Sumber Air 1.
Tujuan penggunaan
: sebagaimana ketentuan di
dalam Pasal 8 Permen
Peraturan Menteri PUPR tentang Tata Cara Perizinan
2.
Pengusahaan Sumber Daya
Air dan Perizinan
Penggunaan Sumber Daya
Air
Jenis/tipe konstruksi
: bendung, free intake , pipa air
bersih, jembatan dll 3.
Peta lokasi/denah
: peta wilayah konstruksi
yang akan dibangun 4.
Gambar Teknis
: gambar konstruksi yang
akan dibangun 5.
Spesifikasi Teknis
: spesifikasi konstruksi yang
akan dibangun 6.
Jadwal Pelaksanaan Konstruksi : rencana waktu pelaksanaan konstruksi
7.
Metode Pelaksanaan Konstruksi : misal metode HDD untuk penanaman pipa gas
melintang sungai
- 24 -
E3. FORMAT SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS UNTUK PERPANJANGAN IZIN PENGUSAHAAN SUMBER DAYA AIR
(KOP PERUSAHAAN)
Nomor
: ...........................
Lampiran
: 1 (satu) berkas
.............., ...........................
Kepada Yth. Kepala Balai Besar/Balai Wilayah Sungai ... Direktorat Jenderal Sumber Daya Air Kementerian Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat Di – ...
: Permohonan Rekomendasi Teknis Untuk Perpanjangan Izin
Perihal
Pengusahaan Sumber Daya Air untuk kegiatan ... di ...
Yang bertandatangan di bawah ini Nama
: ........................................
Pekerjaan/Jabatan
: ........................................
Alamat
: ........................................
Bertindak untuk dan atas nama Nama Perusahaan
: ........................................
Alamat Perusahaan
: ........................................
Mengajukan permohonan rekomendasi teknis untuk kegiatan … guna melengkapi persyaratan permohonan perpanjangan izin Pengusahaan sumber daya air, dengan data-data sebagai berikut:
A.
Lokasi 1.
Sumber Air
2.
Lokasi Pengusahaan a.
Kelurahan/Desa
: ........................................
: ........................................
- 25 -
b.
Kecamatan
: ........................................
c.
Kota/Kabupaten
: ........................................
d.
Provinsi
: ........................................
e.
Titik koordinat pengambilan /konstruksi
B.
: ......................................
Pengusahaan Air/Daya Air 1.
Tujuan Pengusahaan
: ........................................
2.
Cara Pengambilan
: ........................................
3.
Cara Pembuangan
: ........................................
4.
Jumlah/Volume Pengambilan
: … lt/detik (setara dengan ... m3/bulan)
5. 6.
Jangka waktu yang dimohonkan
: ... tahun
Izin yang telah dimiliki a.
Pemberi Izin
: .................................
b.
Nomor dan Tanggal Izin
: ...............................
c.
Masa Berlaku Izin
: ...............................
d.
Volume Yang Diizinkan
: .................................
Sebagai bahan pertimbangan, kami sampaikan dokumen pendukung sebagai berikut: 1.
Gambar Lokasi/Peta Situasi (disertai titik koordinat pengambilan dan/atau jalur konstruksi);
2.
Gambar detail desain jenis atau tipe prasarana yang akan dibangun;
3.
Rekapitulasi volume pengambilan air 1 (satu) tahun terakhir;
4.
Bukti setor/pembayaran pajak air permukaan 1 (satu) tahun terakhir;
5.
Bukti setor/pembayaran biaya jasa pengelolaan sumber daya air 1 (satu) tahun terakhir;
6.
Laporan pemantauan dan pengelolaan lingkungan;
7.
Salinan izin pengusahaan sumber daya air yang akan diperpanjang; dan
8.
Hasil konsultasi publik atas rencana pengusahaan sumber daya air.
- 26 -
Kami menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan adalah benar adanya.
Atas perhatian dan perkenan Bapak diucapkan terima kasih.
Pemohon
(materai Rp 6.000,-)
(_______________________)
Tembusan Yth (dengan lampiran).: Tim rekomendasi teknis BBWS/BWS ...
- 27 -
PETUNJUK PENGISIAN FORM SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS UNTUK PERPANJANGAN IZIN PENGUSAHAAN SUMBER DAYA AIR
A.
Nama
: nama
pemohon/pemohon
yang
mewakili perusahaan B.
Pekerjaan/Jabatan
: pekerjaan/jabatan pemohon
C.
Alamat
: alamat pemohon
D.
Nama Perusahaan
: nama badan usaha/perusahaan
E.
Alamat Perusahaan
: alamat badan usaha/perusahaan
F.
Lokasi 1.
Sumber Air
2.
Lokasi Pengusahaan a.
Desa /Kelurahan
: Sungai ...
: Desa /Kelurahan lokasi Pengusahaan sumber daya air
b.
Kecamatan
: Kecamatan
lokasi
Pengusahaan
sumber daya air c.
Kota/Kabupaten
: Kota/Kab lokasi Pengusahaan sumber daya air
d.
Provinsi
: Provinsi lokasi Pengusahaan sumber daya air
e.
Titik koordinat pengambilan /konstruksi
G.
: posisi garis bujur dan lintang
Pengusahaan Air/Daya Air 1.
Tujuan Pengusahaan
: sebagaimana
ketentuan
di
dalam
Pasal 6 Permen Peraturan Menteri PUPR tentang Tata Cara Perizinan Pengusahaan Sumber Daya Air dan Perizinan Penggunaan Sumber Daya Air 2.
Cara Pengambilan Air
: dibendung,
pengambilan
bebas,
pemompaan, dll. 3.
Cara Pembuangan Air
: diolah di IPAL selanjutnya dibuang ke sungai ...
4. Jumlah/Volume Pengambilan
: ... lt/detik (setara
- 28 -
dengan (debit) m3/bulan) 5. 6.
Jangka waktu yang dimohonkan : ... tahun Izin yang telah dimiliki a.
Pemberi Izin
:
Menteri/gubernur/ bupati/walikota
b.
Nomor dan Tanggal Izin
:
nomor dan tanggal izin yang telah dimiliki
c.
Masa Berlaku Izin
:
masa berlaku izin yang telah dimiliki
d.
Volume Yang Diizinkan
:
jumlah/besaran angka pada izin yang telah dimiliki.
- 29 -
E4. FORMAT SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS UNTUK PERPANJANGAN IZIN PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR
(KOP PERUSAHAAN)
Nomor
: ...........................
Lampiran
: 1 (satu) berkas
.............., ...........................
Kepada Yth. Kepala Balai Besar/Balai Wilayah Sungai ... Direktorat Jenderal Sumber Daya Air Kementerian Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat Di – ...
: Permohonan Rekomendasi Teknis Untuk Perpanjangan Izin
Perihal
Penggunaan Sumber Daya Air untuk kegiatan ... di ...
Yang bertandatangan di bawah ini Nama
: ........................................
Pekerjaan/Jabatan
: ........................................
Alamat
: ........................................
Bertindak untuk dan atas nama Nama Perusahaan
: ........................................
Alamat Perusahaan
: ........................................
Mengajukan permohonan rekomendasi teknis untuk kegiatan … guna melengkapi persyaratan permohonan perpanjangan izin Penggunaan sumber daya air, dengan data-data sebagai berikut:
A.
Lokasi 1.
Sumber Air
2.
Lokasi Penggunaan a.
Kelurahan/Desa
: ........................................
: ........................................
- 30 -
b.
Kecamatan
: ........................................
c.
Kota/Kabupaten
: ........................................
d.
Provinsi
: ........................................
e.
Titik koordinat pengambilan /konstruksi
B.
: ......................................
Penggunaan Air/Daya Air 1.
Tujuan Penggunaan
: ........................................
2.
Cara Pengambilan
: ........................................
3.
Cara Pembuangan
: ........................................
4.
Jumlah/Volume Pengambilan
: … lt/detik (setara dengan ... m3/bulan)
5. 6.
Jangka waktu yang dimohonkan
: ... tahun
Izin yang telah dimiliki a.
Pemberi Izin
:
.................................
b.
Nomor dan Tanggal Izin
:
.................................
c.
Masa Berlaku Izin
:
.................................
d.
Volume Yang Diizinkan
:
.................................
Sebagai bahan pertimbangan, kami sampaikan dokumen pendukung sebagai berikut: 1.
Gambar Lokasi/Peta Situasi (disertai titik koordinat pengambilan dan/atau jalur konstruksi);
2.
Gambar detail desain jenis atau tipe prasarana yang akan dibangun;
3.
Rekapitulasi volume pengambilan air 1 (satu) tahun terakhir;
4.
Laporan pemantauan dan pengelolaan lingkungan; dan
5.
Salinan izin Penggunaan sumber daya air yang akan diperpanjang;
Kami menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan adalah benar adanya.
- 31 -
Atas perhatian dan perkenan Bapak diucapkan terima kasih.
Pemohon
(materai Rp 6.000,-)
(_______________________)
Tembusan Yth (dengan lampiran).: Tim rekomendasi teknis BBWS/BWS ...
- 32 -
PETUNJUK PENGISIAN FORM SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS UNTUK PERPANJANGAN IZIN PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR
A.
Nama
: nama
pemohon/pemohon
yang
mewakili perusahaan B.
Pekerjaan/Jabatan
: pekerjaan/jabatan pemohon
C.
Alamat
: alamat pemohon
D.
Nama Perusahaan
: nama badan usaha/perusahaan
E.
Alamat Perusahaan
: alamat badan usaha/perusahaan
F.
Lokasi 1.
Sumber Air
2.
Lokasi Penggunaan a.
Desa /Kelurahan
: Sungai ...
: Desa /Kelurahan lokasi Penggunaan sumber daya air
b.
Kecamatan
: Kecamatan lokasi Penggunaan sumber daya air
c.
Kota/Kabupaten
: Kota/Kab lokasi Penggunaan sumber daya air
d.
Provinsi
: Provinsi lokasi Penggunaan sumber daya air
e.
Titik koordinat pengambilan /konstruksi
G.
: posisi garis bujur dan lintang
Penggunaan Air/Daya Air 1.
Tujuan Penggunaan
: sebagaimana
ketentuan
di
dalam
Pasal 8 Permen Peraturan Menteri PUPR tentang Tata Cara Perizinan Pengusahaan Sumber Daya Air dan Perizinan Penggunaan Sumber Daya Air 2.
Cara Pengambilan Air
: dibendung,
pengambilan
bebas,
pemompaan, dll. 3.
Cara Pembuangan Air
: diolah di IPAL selanjutnya dibuang ke sungai ...
- 33 -
4.
Jumlah/Volume Pengambilan
: ... lt/detik (setara dengan (debit) m3/bulan)
5. 6.
Jangka waktu yang dimohonkan : ... tahun Izin yang telah dimiliki a.
Pemberi Izin
:
Menteri/gubernur/ bupati/walikota
b.
Nomor dan Tanggal Izin
:
nomor dan tanggal izin yang telah dimiliki
c.
Masa Berlaku Izin
:
masa berlaku izin yang telah dimiliki
d.
Volume Yang Diizinkan
:
jumlah/besaran angka pada izin yang telah dimiliki.
- 34 -
E5. FORMAT REKOMENDASI TEKNIS UNTUK PERMOHONAN IZIN PENGUSAHAAN SUMBER DAYA AIR ATAU PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR
Nomor
: ...........................
Lampiran
: 1 (satu) berkas
Kepada Yth.
:
.............., ...........................
... Di – Tempat
: Rekomendasi Teknis Pengusahaan Sumber Daya Air atau
Perihal
Penggunaan Sumber Daya Air ...
Sehubungan dengan permohonan rekomendasi teknis dalam rangka Permohonan Izin Pengusahaan atau Izin Penggunaan Sumber Daya Air untuk keperluan ... sebagaimana permohonan dari Perusahaan ... No ... Tanggal ..., dengan hormat kami sampaikan rekomendasi teknis sebagai berikut:
I.
II.
Identitas Pemohon Nama
: ........................................
Pekerjaan
: ........................................
Alamat
: ........................................
Lokasi 1.
Sumber Air
: ........................................
2.
Wilayah Sungai
: ........................................
3.
Lokasi Penggunaan a.
Kelurahan/Desa
: ........................................
b.
Kecamatan
: ........................................
c.
Kota/Kabupaten
: ........................................
d.
Provinsi
: ........................................
e.
Titik koordinat pengambilan /konstruksi
: ......................................
- 35 -
III. Pengusahaan atau Penggunaan Air/Daya Air 1.
Tujuan Penggunaan
: ........................................
2.
Cara Pengambilan
: ........................................
3.
Cara Pembuangan
: ........................................
4.
Jumlah/Volume Pengambilan
: … lt/detik (setara dengan ... m3/bulan)
5.
Jangka waktu yang dimohonkan
: ... tahun
IV. Pengusahaan atau Penggunaan Sumber Air 1.
Tujuan penggunaan
: ………
2.
Jenis/tipe konstruksi
: ………
3.
Peta lokasi/denah
: (Terlampir)
4.
Gambar Teknis
: (Terlampir)
5.
Spesifikasi Teknis
: (Terlampir)
6.
Jadwal Pelaksanaan Konstruksi
: ………
7.
Metode Pelaksanaan Konstruksi
: ………
Berdasarkan atas verifikasi data teknis dan dokumen: 1.
Berita risalah rapat penjelasan/ekspose permohonan pada tanggal ... di ... (bila diperlukan, terlampir).
2.
Berita acara peninjauan lapangan No ... tanggal ... (bila diperlukan, terlampir).
3.
V.
Berita acara penyusunan Rekomendasi Teknis No ... tanggal ... (terlampir).
Pertimbangan Rekomendasi 1. Pertimbangan Teknis Berdasarkan atas hasil kajian terhadap kelayakan teknis atas permohonan Izin Penggunaan Sumber Daya Air, maka dapat disimpulkan sebagai berikut: 1.1. Penggunaan Air/Daya Air a.
bahwa berdasarkan atas kajian terhadap kondisi sumber air yang dimohonkan, ... (Terkait pertimbangan layak tidaknya kondisi sumber air untuk dimanfaatkan).
b.
bahwa berdasarkan atas kajian terhadap neraca air, ketersediaan air,
alokasi
air
dan
permohonan
yang
diajukan,
dapat
- 36 -
direkomendasikan pemberian izin penggunaan sumber daya air sebesar
...
liter/detik.
Neraca
air
dan
skema
alokasi
air
sebagaimana terlampir. c.
bahwa berdasarkan atas kajian terhadap dampak pengambilan air terhadap sumber air sesuai dengan dokumen lingkungan hidup yang disampaikan oleh pemohon (Amdal/UKL-UPL/SPPL), tidak terdapat/terdapat*) dampak negatif terhadap sumber air dan lingkungan disekitarnya.
1.2. Penggunaan Sumber Air a.
bahwa berdasarkan atas nota desain, gambar konstruksi, dan informasi yang disampaikan oleh pemohon serta memperhatikan kondisi lapangan, aspek geologi, hidraulika, hidrologi, morfologi, pemanfaatan bantaran dan/atau sempadan serta rencana operasi dan
pemeliharaan,
lokasi
pelaksanaan
konstruksi
yang
dimohonkan (layak/tidak layak * ) secara teknis; b.
bahwa berdasarkan atas spesifikasi teknis dan metode kerja yang dipergunakan, pelaksanaan konstruksi secara teknis ( dapat/tidak dapat*) dikerjakan;
c.
bahwa berdasarkan atas dokumen lingkungan hidup Amdal/UKLUPL/SPPL,
pelaksanaan
konstruksi
tidak
menimbulkan/menimbulkan*) dampak negatif terhadap sumber air; d.
... dst.
2. Pertimbangan Lain Berdasarkan hasil kajian terhadap kelayakan
atas permohonan izin
Penggunaan Sumber Daya Air, maka dapat disimpulkan sebagai berikut : a.
bahwa berdasarkan atas berita acara sosialisasi/Pertemuan Konsultasi Masyarakat
(PKM),
masyarakat
disekitar
lokasi
tidak
berkeberatan/berkeberatan*) atas penggunaan sumber daya air oleh pemohon serta tidak terdapat/terdapat **) konflik sosial di sekitar lokasi sumber air yang dimanfaatkan. b.
... dst.
- 37 -
3. Saran berdasarkan pertimbangan tersebut di atas, data atas permohonan rekomendasi teknis kegiatan ... memenuhi syarat teknis/tidak memenuhi syarat teknis*) untuk pelaksanaan penggunaan sumber daya air guna melengkapi persyaratan permohonan izin penggunaan sumber daya air. 4. Apabila dalam jangka waktu paling lambat 60 (enam puluh) hari kalender sejak diterbitkannya rekomendasi teknis, pemohon tidak mengajukan permohonan izin pengusahaan atau penggunaan sumber daya air kepada Menteri cq. Direktur Jenderal Sumber Daya Air, maka rekomendasi teknis dinyatakan tidak berlaku. Kepala Balai Besar Wilayah Sungai/Balai Wilayah Sungai …………………………………
(___________________) Tembusan Yth.: Direktur Jenderal Sumber Daya Air. *) Coret Salah Satu
- 38 -
E6. FORMAT REKOMENDASI TEKNIS UNTUK PERPANJANGAN IZIN PENGUSAHAAN SUMBER DAYA AIR ATAU IZIN PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR
Nomor
: ...........................
Lampiran
: 1 (satu) berkas
Kepada Yth.
:
.............., ...........................
... Di – Tempat
: Rekomendasi Teknis Perpanjangan Pengusahaan Sumber Daya Air
Perihal
atau Penggunaan Sumber Daya Air ...
Sehubungan dengan permohonan rekomendasi teknis dalam rangka Permohonan Perpanjangan Izin Pengusahaan Sumber Daya Air atau Izin Penggunaan Sumber Daya Air untuk keperluan ... sebagaimana permohonan dari Perusahaan ... No ... Tanggal ..., dengan hormat kami sampaikan rekomendasi teknis sebagai berikut:
I.
II.
Identitas Pemohon Nama
: ........................................
Pekerjaan
: ........................................
Alamat
: ........................................
Lokasi 1.
Sumber Air
: ........................................
2.
Wilayah Sungai
: ........................................
3.
Lokasi Penggunaan a.
Kelurahan/Desa
: ........................................
b.
Kecamatan
: ........................................
c.
Kota/Kabupaten
: ........................................
- 39 -
d. e.
Provinsi
: ........................................
Titik koordinat pengambilan /konstruksi
: ......................................
III. Pengusahaan atau Penggunaan Air/Daya Air 1.
Tujuan Penggunaan
: ........................................
2.
Cara Pengambilan
: ........................................
3.
Cara Pembuangan
: ........................................
4.
Jumlah/Volume Pengambilan
: … lt/detik (setara dengan ... m3/bulan)
5. 6.
Jangka waktu yang dimohonkan
: ... tahun
Izin yang telah dimiliki a.
Pemberi Izin
:
.................................
b.
Nomor dan Tanggal Izin
:
.................................
c.
Masa Berlaku Izin
:
.................................
d.
Volume Yang Diizinkan
:
.................................
Berdasarkan atas verifikasi data teknis dan dokumen: 1.
Berita risalah rapat penjelasan/ekspose permohonan pada tanggal ... di ... (bila diperlukan, terlampir).
2.
Berita acara peninjauan lapangan No ... tanggal ... (bila diperlukan, terlampir).
3.
Berita acara penyusunan Rekomendasi Teknis No ... tanggal ... (terlampir).
IV. Pertimbangan Rekomendasi 1.
Pertimbangan Teknis Berdasarkan atas hasil kajian terhadap kelayakan teknis atas permohonan Izin Penggunaan Sumber Daya Air, maka dapat disimpulkan sebagai berikut: 1.3. Penggunaan Air/Daya Air a.
bahwa berdasarkan atas kajian terhadap kondisi sumber air yang dimohonkan, ... (Terkait pertimbangan layak tidaknya kondisi sumber air untuk dimanfaatkan).
- 40 -
b.
bahwa berdasarkan atas kajian terhadap neraca air, ketersediaan air,
alokasi
air
dan
permohonan
yang
diajukan,
dapat
direkomendasikan pemberian izin penggunaan sumber daya air sebesar
...
liter/detik.
Neraca
air
dan
skema
alokasi
air
sebagaimana terlampir. c.
bahwa berdasarkan atas kajian terhadap dampak pengambilan air terhadap sumber air sesuai dengan dokumen lingkungan hidup yang disampaikan oleh pemohon (Amdal/UKL-UPL/SPPL), tidak terdapat/terdapat *) dampak negatif terhadap sumber air dan lingkungan disekitarnya.
2.
Pertimbangan Lain Berdasarkan hasil kajian terhadap kelayakan
atas permohonan izin
Penggunaan Sumber Daya Air, maka dapat disimpulkan sebagai berikut : a.
bahwa
berdasarkan
atas
berita
acara
sosialisasi/Pertemuan
Konsultasi Masyarakat (PKM), masyarakat disekitar lokasi tidak berkeberatan/berkeberatan*) atas penggunaan sumber daya air oleh pemohon serta tidak terdapat/terdapat **) konflik sosial di sekitar lokasi sumber air yang dimanfaatkan. b.
3.
... dst.
Saran Berdasarkan pertimbangan tersebut di atas, data atas permohonan rekomendasi
teknis
kegiatan
...
memenuhi
syarat
teknis/tidak
memenuhi syarat teknis*) untuk pelaksanaan penggunaan sumber daya air guna melengkapi persyaratan permohonan izin penggunaan sumber daya air.
4.
Apabila dalam jangka waktu paling lambat 60 (enam puluh) hari kalender sejak diterbitkannya rekomendasi teknis, pemohon tidak mengajukan permohonan izin pengusahaan atau penggunaan sumber daya air kepada Menteri cq. Direktur Jenderal Sumber Daya Air, maka rekomendasi teknis dinyatakan tidak berlaku.
