Semiologie

LAURENŢIU COZLEA sub redacţia

SEMIOLOGIE MEDICALĂ

- 2006 -

Autori: Laurenţiu Cozlea, Rodica Rediş, Anca Negovan, Radu Motoc, Cristina Chiorean Referenţi: Prof. Univ. Dr. Emilian Caraşca, Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş Prof. Univ. Dr. Alexandru Şchiopu, Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş

CIP Nr. 9087/ 27.06.2006 Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României Semiologie medicală / sub redacţia Laurenţiu Cozlea, Rodica Rediş, Anca Negovan, Radu Motoc, Cristina Chiorean - Târgu Mureş University Press, 2006 Bibliogr. Index ISBN (10) 973-7788-82-6; ISBN (13) 978-973-7788-82-5 I. II. III. IV. V.

Cozlea, Laurenţiu (coord.) Rediş, Rodica Negovan, Anca Motoc, Radu Chiorean, Cristina

616-07

Editura University Press Târgu Mureş Director de editură: Prof. Univ. Dr. Alexandru Şchiopu Corespondenţă / comenzi: U.M.F. Târgu Mureş, Romania Direcţia editurii: Târgu Mureş, Str. Gh. Marinescu Nr. 38, cod 540130 Tel. 0744527700, 0265215551 – 126 Fax: 0265-210407

AUTORII

Conf. Univ. Dr. LAURENŢIU COZLEA - medic primar Cardiologie şi Medicină Internă, Doctor în Medicină, Disciplina Medicină Internă II, Facultatea de Medicină, Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş, Clinica Medicală III Asist. Univ. Dr. RODICA REDIŞ - medic primar Medicină Internă şi Gastroenterologie, Doctor în Medicină, Disciplina Medicină Internă II, Facultatea de Medicină, Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş, Clinica Medicală III Asist. Univ. Dr. ANCA NEGOVAN - medic specialist Medicină Internă, doctorand, Disciplina Medicină Internă II, Facultatea de Medicină, Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş, Clinica Medicală III Asist. Univ. Dr. RADU MOTOC - medic primar Nefrologie, medic specialist Medicină Internă, doctorand, Disciplina Medicină Internă II, Facultatea de Medicină, Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş, Clinica Medicală III Asist. Univ. Dr. CRISTINA CHIOREAN - medic primar Medicină Internă, medic specialist Alergologie şi Imunologie Clinică, doctorand, Disciplina Medicină Internă II, Facultatea de Medicină, Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş, Clinica Medicală III

Cuvânt înainte

Într-o lume medicală modernă, actuală, “aglomerată“ de multitudinea de mijloace tehnice de investigaţie, cuprinsă de terapii efemere, a redacta o “Semiologie medicală” sporeşte răspunderea medicilor care se încumetă să o elaboreze şi să o prezinte în faţa studenţilor. Semiologia aparatului digestiv, aparatului urinar, semiologia hematologică, precum şi a bolilor de nutriţie şi metabolism, a bolilor autoimune la care se asociază tulburările echilibrului hidroelectrolitic şi acido-bazic comportă anumite detalii care conferă anamnezei şi examenului obiectiv un rol deosebit în elaborarea diagnosticului. Valoarea datelor clasice este integrată cu a celor actuale, introducând numeroase metode paraclinice de diagnostic al afecţiunilor deoarece atât studentul medicinist cât şi medicul practician indiferent de specialitate trebuie să cunoască arsenalul actual de mijloace investigaţionale, performanţele şi limitele fiecăruia şi cum să le încadreze pentru fiecare bolnav în parte. “Semiologie medicală“, realizată în tradiţia şcolii medicale târgumureşene vine să răspundă cerinţelor studenţilor şi medicilor din diferite specialităţi cărora sperăm să le fie de folos. Credem că apariţia “Semilogiei medicale“ reprezintă o inepuizabilă resursă pentru toţi cei implicaţi în educaţia şi realizarea actului medical - de la tineri studenţi până la medici cu experienţă. Sperăm că veţi fi în asentimentul nostru citind această carte.

Autorii

Cuprins

Autorii ........................................................................................................................................................................ 3 Cuvânt înainte ............................................................................................................................................................ 5 Abrevieri utilizate în text............................................................................................................................................. 15 Capitolul I - Semiologia aparatului digestiv........................................................................................................... 19 1.1 Particularităţile anamnezei în bolile aparatului digestiv ................................................................................... 21 1.1.1 Vârsta .................................................................................................................................................... 21 1.1.2 Sexul ..................................................................................................................................................... 21 1.1.3 Condiţiile de viaţă şi muncă ................................................................................................................... 21 1.1.4 Antecedentele personale fiziologice ...................................................................................................... 22 1.1.5 Antecedentele personale patologice ..................................................................................................... 22 1.1.6 Antecedentele heredocolaterale ............................................................................................................ 22 1.1.7 Debutul bolii .......................................................................................................................................... 22 1.2 Simptomatologia bolilor digestive................................................................................................................... 23 1.2.1 Manifestări generale .............................................................................................................................. 23 1.2.2 Manifestări funcţionale .......................................................................................................................... 24 1.3 Examenul obiectiv .......................................................................................................................................... 35

.

1.3 1 Examenul obiectiv al cavităţii bucale şi al faringelui .............................................................................. 35 1.3.2 Examenul fizic al abdomenului............................................................................................................... 40 1.4 Ficatul, vezicula şi căile biliare ........................................................................................................................ 53 1.4.1 Particularităţile anamnezei ..................................................................................................................... 53 1.4.2 Simptomatologia bolilor ficatului ........................................................................................................... 54 1.4.3 Simptomatologia în bolile veziculei şi căilor biliare ................................................................................. 54 1.4.4 Examenul obiectiv general în bolile ficatului .......................................................................................... 55 1.4.5 Examenul obiectiv al ficatului ................................................................................................................ 56 1.4.6 Examenul obiectiv general în bolile veziculei şi ale căilor biliare ............................................................ 60 1.4.7 Examenul obiectiv al veziculei şi căilor biliare ....................................................................................... 60 1.5 Pancreasul exocrin ......................................................................................................................................... 63 1.5.1 Particularităţile anamnezei ..................................................................................................................... 63 1.5.2 Simptomatologia în bolile pancreasului .................................................................................................. 63 1.5.3 Examenul obiectiv general în bolile pancreasului exocrin ...................................................................... 64 1.5.4 Examenul obiectiv al pancreasului ......................................................................................................... 65

8 1.6 Explorări paraclinice ale aparatului digestiv..................................................................................................... 67 1.6.1 Explorări radiologice .............................................................................................................................. 67 1.6.2 Endoscopia digestivă ............................................................................................................................. 71 1.6.3 Ecografia abdominală............................................................................................................................. 88 1.6.4 Ecoendoscopia ...................................................................................................................................... 96 1.6.5 Explorări funcţionale ale esofagului ...................................................................................................... 97 1.6.6 Teste pentru diagnosticul etiopatogenic al suferinţelor gastrice şi duodenale ....................................... 98 1.6.7 Teste pentru aprecierea funcţiei pancreatice exocrine .......................................................................... 99 1.6.8 Teste pentru identificarea hemoragiilor oculte în scaun......................................................................... 100 1.6.9 Metode de explorare imagistică ale ficatului, căilor biliare şi pancreasului ............................................. 100 1.7 Sindroame digestive ....................................................................................................................................... 109 1.7.1 Sindromul esofagitei de reflux ............................................................................................................... 109 1.7.2 Sindromul cancerului esofagian ............................................................................................................ 113 1.7.3 Sindromul ulcerului gastric şi duodenal ................................................................................................. 115 1.7.4 Sindromul cancerului gastric .................................................................................................................. 123 1.7.5 Sindromul colonului iritabil (intestinul iritabil) ......................................................................................... 127 1.7.6 Sindromul cancerului colorectal ............................................................................................................. 131 1.7.7 Hemoragia digestivă superioară............................................................................................................. 135 1.7.8 Hemoragia digestivă inferioară .............................................................................................................. 141 1.7.9 Sindromul hepatitelor cronice ................................................................................................................ 145 1.7.10 Sindromul cirozelor hepatice ............................................................................................................... 151 1.7.11 Sindromul hipertensiunii portale .......................................................................................................... 161 1.7.12 Sindromul encefalopatiei hepatice ....................................................................................................... 165 1.7.13 Sindromul icteric .................................................................................................................................. 169 1.7.14 Litiaza biliară ........................................................................................................................................ 175 1.8 Splina ............................................................................................................................................................. 181 1.8.1 Particularităţile anamnezei în bolile splinei ............................................................................................. 181 1.8.2 Examenul obiectiv general ..................................................................................................................... 182 1.8.3 Examenul obiectiv al splinei ................................................................................................................... 182 Capitolul II - Semiologia aparatului urinar ............................................................................................................. 185 2.1 Anamneza şi istoricul bolilor renale ................................................................................................................ 187 2.2 Principalele simptome şi semne..................................................................................................................... 189 2.2.1 Durerea nefrogenă ................................................................................................................................ 189 2.2.2 Tulburările de diureză ............................................................................................................................. 192 2.2.3 Tulburări de micţiune ............................................................................................................................. 194 2.2.4 Edemul renal ....................................................................................................................................... 195

Cuprins

9

2.2.5 Hematuria ............................................................................................................................................. 196 2.2.6 Proteinuria ............................................................................................................................................. 198 2.2.7 Microalbuminuria ................................................................................................................................... 199 2.2.8 Piuria ..................................................................................................................................................... 199 2.3 Examenul fizic al aparatului urinar .................................................................................................................. 200 2.3.1 Rinichiul ................................................................................................................................................ 200 2.4 Investigaţii paraclinice şi de laborator în semiologia renală ............................................................................. 204 2.4.1 Examenul urinii ...................................................................................................................................... 204 2.4.2 Examinări biochimice sanguine.............................................................................................................. 206 2.4.3 Explorarea mecanismelor funcţionale renale ......................................................................................... 207 2.4.4 Explorarea imunologică.......................................................................................................................... 208 2.4.5 Biopsia renală ........................................................................................................................................ 209 2.4.6 Explorarea radiologică a aparatului renourinar ........................................................................................ 209 2.4.7 Explorarea imagistică a aparatului renourinar ......................................................................................... 212 2.5 Patologia nefrologică ...................................................................................................................................... 215 2.5.1 Boala glomerulară .................................................................................................................................. 215 2.5.2 Nefropatii tubulointerstiţiale (NTI) .......................................................................................................... 227 2.5.3 Insuficienţa renală acută (IRA) ............................................................................................................... 241 2.5.4 Insuficienţă renală cronică (IRC) ............................................................................................................ 254 Capitolul III - Semiologie hematologică ................................................................................................................. 265 3.1 Sindroame anemice........................................................................................................................................ 267 3.1.1 Definiţie ................................................................................................................................................. 267 3.1.2 Etiopatogenie ........................................................................................................................................ 267 3.1.3 Anamneza în sindroamele anemice ....................................................................................................... 269 3.1.4 Simptomatologie .................................................................................................................................. 269 3.1.5 Examen obiectiv ................................................................................................................................... 270 3.1.6 Examene de laborator............................................................................................................................ 271 3.1.7 Anemiile posthemoragice acute ............................................................................................................ 272 3.1.8 Anemiile hipocrome............................................................................................................................... 274 3.1.9 Anemii megaloblastice şi macrocitare ................................................................................................... 279 3.1.10 Anemia aplastică ................................................................................................................................. 283 3.1.11 Anemia în afecţiuni sistemice .............................................................................................................. 285 3.1.12 Anemii hemolitice ................................................................................................................................ 285 3.2 Sindroame mieloproliferative şi limfoproliferative........................................................................................... 291 3.2.1 Leucemiile acute (LA) ............................................................................................................................ 293 3.2.2 Leucemia limfocitară cronică (LLC) ........................................................................................................ 296

10 3.2.3 Leucemia granulocitară cronică (LGC) ................................................................................................... 298 3.2.4 Sindroame mieloproliferative ................................................................................................................. 301 3.2.5 Limfoame maligne ................................................................................................................................. 305 3.2.6 Mielomul multiplu .................................................................................................................................. 312 3.3 Sindroame hemoragice .................................................................................................................................. 317 3.3.1 Aspecte generale .................................................................................................................................. 317 3.3.2 Clasificarea sindroamelor hemoragice ................................................................................................... 320 3.3.3 Elemente de anamneză ......................................................................................................................... 320 3.3.5 Teste de laborator ................................................................................................................................. 321 3.3.6 Purpurele vasculare ............................................................................................................................... 323 3.3.7 Purpurele trombocitare .......................................................................................................................... 325 3.3.8 Sindroame hemoragice prin tulburări de coagulare (coagulopatii) .......................................................... 328 3.3.9 Coagularea intravasculară diseminată (CID) ........................................................................................... 330 Capitolul IV - Semiologia bolilor de nutriţie şi metabolism ................................................................................. 333 4.1 Diabetul zaharat (DZ) ...................................................................................................................................... 335 4.1.1 Definiţie ................................................................................................................................................. 335 4.1.2 Clasificare ............................................................................................................................................. 335 4.1.3 Etiopatogenie ....................................................................................................................................... 335 4.1.4 Tablou clinic ........................................................................................................................................... 336 4.1.5 Investigaţii paraclinice şi de laborator .................................................................................................... 336 4.1.6 Diagnostic pozitiv .................................................................................................................................. 337 4.1.7 Diagnostic diferenţial ............................................................................................................................. 337 4.1.8 Complicaţii ............................................................................................................................................. 338 4.1.9 Evoluţie. Prognostic ............................................................................................................................... 341 4.2 Obezitatea ...................................................................................................................................................... 341 4.2.1 Definiţie ................................................................................................................................................ 341 4.2.2 Clasificarea obezităţii ............................................................................................................................. 341 4.2.3 Etiopatogenie ........................................................................................................................................ 341 4.2.4 Diagnostic pozitiv .................................................................................................................................. 342 4.2.5 Complicaţii ............................................................................................................................................. 342 4.3 Dislipidemiile .................................................................................................................................................. 342 4.3.1 Definiţie ................................................................................................................................................. 342 4.3.2 Etiopatogenie ........................................................................................................................................ 342 4.3.3 Diagnostic pozitiv .................................................................................................................................. 343 4.3.4 Complicaţii ............................................................................................................................................. 343 4.4 Hiperuricemiile ............................................................................................................................................... 344

Cuprins

11

4.4.1 Definiţie ................................................................................................................................................ 344 4.4.2 Epidemiologie ........................................................................................................................................ 344 4.4.3 Diagnostic pozitiv .................................................................................................................................. 344 4.4.4 Diagnostic diferenţial ............................................................................................................................. 345 4.4.5 Complicaţii ............................................................................................................................................. 345 4.5 Sindromul X metabolic ................................................................................................................................... 345 4.5.1 Definiţie ................................................................................................................................................ 345 4.5.2 Etiopatogenie ........................................................................................................................................ 345 4.5.3 Diagnostic pozitiv ................................................................................................................................. 345 4.5.4 Complicaţii ............................................................................................................................................. 346 Capitolul V - Semiologia bolilor autoimune.Boli reumatismale - colagenoze .................................................... 347 5.1 Poliartrita reumatoidă (poliartrita cronică evolutivă, PR, PCE) ......................................................................... 349 5.1.1 Definiţie ................................................................................................................................................. 349 5.1.2 Etiopatogenie ........................................................................................................................................ 349 5.1.3 Anatomie patologică .............................................................................................................................. 349 5.1.4 Tablou clinic ........................................................................................................................................... 350 5.1.5 Investigaţii paraclinice şi de laborator .................................................................................................... 350 5.1.6 Diagnostic pozitiv ................................................................................................................................. 351 5.1.7 Diagnostic diferenţial ............................................................................................................................. 351 5.1.8 Evoluţie. Complicaţii. ............................................................................................................................. 351 5.2 Lupusul eritematos sistemic (lupusul eritematos diseminat, LES, LED ) ........................................................ 352 5.2.1 Definiţie ................................................................................................................................................. 352 5.2.2 Etiopatogenie ........................................................................................................................................ 352 5.2.3 Tablou clinic .......................................................................................................................................... 352 5.2.4 Investigaţii paraclinice şi de laborator .................................................................................................... 353 5.2.5 Diagnostic pozitiv .................................................................................................................................. 353 5.2.6 Diagnostic diferenţial ............................................................................................................................. 354 5.2.7 Evoluţie. Complicaţii. ............................................................................................................................. 354 5.3 Scleroza sistemică progresivă (sclerodermia, SSP) ........................................................................................ 354 5.3.1 Definiţie ................................................................................................................................................ 354 5.3.2 Etiopatogenie ....................................................................................................................................... 354 5.3.3 Anatomie patologică ............................................................................................................................. 354 5.3.4 Tablou clinic .......................................................................................................................................... 355 5.3.5 Explorări paraclinice şi de laborator ....................................................................................................... 355 5.3.6 Diagnostic pozitiv ................................................................................................................................. 356 5.3.7 Diagnostic diferenţial ............................................................................................................................. 356

12 5.3.8 Evoluţie. Complicaţii. ............................................................................................................................. 356 5.4 Spondilita anchilozantă (boala Bechterew) ..................................................................................................... 356 5.4.1 Definiţie ................................................................................................................................................. 356 5.4.2 Etiopatogenie ........................................................................................................................................ 357 5.4.3 Anatomie patologică ............................................................................................................................. 357 5.4.4 Tablou clinic ........................................................................................................................................... 357 5.4.5 Investigaţii paraclinice şi de laborator .................................................................................................... 357 5.4.6 Diagnostic pozitiv .................................................................................................................................. 358 5.4.7 Diagnostic diferenţial ............................................................................................................................ 358 5.4.8 Evoluţie. Complicaţii .............................................................................................................................. 358 5.5 Polimiozita ...................................................................................................................................................... 358 5.5.1 Definiţie ................................................................................................................................................ 358 5.5.2 Etiopatogenie ....................................................................................................................................... 358 5.5.3 Anatomie patologică ............................................................................................................................. 358 5.5.4 Tablou clinic .......................................................................................................................................... 359 5.5.5 Investigaţii paraclinice şi de laborator .................................................................................................... 359 5.5.6 Evoluţie. Complicaţii .............................................................................................................................. 359 5.6 Sindromul Sjögren .......................................................................................................................................... 359 5.6.1 Definiţie ................................................................................................................................................ 359 5.6.2 Etiopatogenie ....................................................................................................................................... 359 5.6.3 Anatomie patologică ............................................................................................................................. 360 5.6.4 Tablou clinic ........................................................................................................................................... 360 5.6.5 Investigaţii de laborator şi paraclinice ................................................................................................... 360 5.6.6 Evoluţie. Complicaţii ............................................................................................................................. 360 Capitolul VI - Tulburările echilibrului hidroelectrolitic şi acido-bazic .................................................................. 361 6.1 Tulburările echilibrului hidro-electrolitic ........................................................................................................... 363 6.1.1 Homeostazia hidroelectrolitică .............................................................................................................. 363 6.1.2 Examenul clinic...................................................................................................................................... 365 6.1.3 Şocul (hipovolemic) .............................................................................................................................. 366 6.1.4 Dezechilibre de volum ........................................................................................................................... 366 6.1.5 Stările hiperosmolare ............................................................................................................................. 368 6.1.6 Stările hipoosmolare .............................................................................................................................. 370 6.1.7 Potasiul.................................................................................................................................................. 371 6.1.8 Calciul .................................................................................................................................................... 374 6.1.9 Magneziul .............................................................................................................................................. 376 6.2 Tulburările echilibrului acido-bazic ................................................................................................................... 378

Cuprins

13

6.2.1 Acidoza .................................................................................................................................................. 379 6.2.2 Alcaloza ................................................................................................................................................. 381 Capitolul VII - Intervalele de referinţă ale interpretării testelor de laborator...................................................... 385 Bibliografie ............................................................................................................................................................... 413

Abrevieri utilizate în text AAN

= anticorpi antinucleari

ACO

= anticoagulante orale

Ac

= anticorpi

AD

= autozomal-dominant

Ag

= antigen

ADH

= hormon antidiuretic

ADP

= adenozin difosfat

AH

= anemie hemolitică

AHAI

= anemie hemolitică autoimună

AINS

= antiinflamatoare non-steroidiene

ALAT

=

ANCA

= anticorpi anticitoplasma neutrofililor

APTT

= timp parţial de tromboplastină activată

ASAT

= aspartat aminotransferază - SGOT

BC

= boala Crohn

BRGE

= boala de reflux gastro-esofagian

Ca2+

= calciu seric

CBIH

= căi biliare intrahepatice

CBP

= calea biliară principală

CCC

= colangiocarcinom

CCK

= colecistokinina

CGA

= cancer gastric avansat

CGP

= cancer gastric precoce

CHEM

= concentraţia hemoglobinei eritrocitare medii

CIC

= complexe imunocirculante

CID

= coagulare intravasculară diseminată

CPRE

= colangino-pancreato-grafia retrogradă endoscopică

CSP

= celula stem pluripotentă

CST

= coeficintul de saturaţie al transferinei

CT

= computer tomografie

CTLF

= capacitatea totală de legare a fierului

DAB

= debit acid bazal

DAM

= debit acid maximal

alanin aminotransferaza - SGPT

16 DEM

= diametru eritrocitar mediu

DZ

= diabet zaharat

EDS

= endoscopie digestivă superioară

FG

= filtrat glomenular

FPR

= flux plasmatic renal

G-6PD

= glucozo-6-fosfat dehidrogenaza

GEM

= grosimea eritrocitară medie

GGT

= gama glutamil peptinază

GNRP

= glomerulonefrita rapid progresivă

GP

= glico-proteine

H+

= ioni de hidrogen

HCC

= hepatocarcinom

HCl

= acid clorhidric

HDI

= hemoragie digestivă inferioară

HDS

= hemoragie digestivă inferioară

HEM

= hemoglobina eritrocitară medie

Hgb

= hemoglobina

HP

= Helicobacter pylori

Htc

= hematocrit

HTP

= hipertensiune portală

ICFT

= inhibitorii căii factorului fisular

IECA

= inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei

IL2

= interleuchina 2

IRC

= insuficienţă renală cronică

INR

= International Normalized Ratio

IU

= infecţii urinare

KGMM

= kininogenul cu greutate moleculară mare

LA

= leucemia acută

LAL

= leucemia acută limfatică

LAM

= leucemia acută mieloidă

LEC

= lichid extracelular

LES

= lupus eritematos sistemic

LGC

= leucemia granulocitară cronică

LIC

= lichid intracelular

LLC

= leucemia limfatică cronică

LP

= lipoproteine

Abrevieri

17

Mg2+

= magneziu seric

NBT

= polipeptidul sintetic N-benzoil L-tirozil

NTA

= nectoza tubulară acută

NTI

= nefropatii tubulointerstiţiale

OAD

= oblic anterior drept

PaCO2

= presiunea parţială arterială a CO2

PABA

=

PaO2

= presiunea parţială arterială a O2

PBH

= puncţie biopsie hepatică

PBR

= pucţia biopsie renală

PCR

= proteina C reactivă

PDF

= produşi de degradare ai fibrinogenului

PEL

= protoporfirina eritrocitară liberă

PGE2

= prostaglandină 2

PK

= prekalikreina

PNC

= pielonefrita cronică

PR

= poliartrita reumatoidă

PTT

= timp de tromboplastină parţială

PV

= policitemia Vera

RA

= rezerva alcalină

RBC

= red blood cell count - număr hematii

RCUH

= rectocolita ulcero-hemoragică

RGE

= reflux gastroesofagian

RMN

= rezonanţa magnetică nucleară

RS

= celula Reed-Sternberg

Rt

= reticulocite

STH

= hormon somatotrop

TAD

= tensiunea arterială diastolică

TARS

= timpul activării reziduale a serului

TAS

= tensiunea arterială sistolică

TC

= timp de coagulare

TE

= trombocitoza esenţială

TH

= timp Howell

TIBC

= total iron binding capacity - capacitatea totală de legare a fierului = timp de liză al cheagului euglobulinic

TLCE

acid paraminobenzoic

18 TP

= timp de protrombină

TQ

= timp Quick

Tr

= trombocite

TS

= timp de sângerare

TT

= timp de tromboplastină

TTGO

= testul toleranţei la glucoză pe cale orală

UK

= urokinaza

UBG

= urobilinogen

VB

= vezica biliară

VCS

= vena cavă superioară

VEM

= volum eritrocitar mediu

VMS

= vena mezenterică superioară

VN

= valori normale

VP

= vena portă

VS

= vena splenică

VSH

= viteza de sedimentare a hematiilor

Capitolul I SEMIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV

1.1 PARTICULARITĂŢILE ANAMNEZEI ÎN BOLILE APARATULUI DIGESTIV

„Analiza amănunţită a simptomelor ne va ajuta să ne orientăm în mozaicul sindromului abdominal polivalent, altfel, riscăm să rătăcim într-un muzeu de afecţiuni diferite” (Haţieganu). Deşi anamneza furnizează multe informaţii subiective, obţinute de la pacient sau aparţinători, acestea sunt foarte valoroase în vederea stabilirii diagnosticului şi a conduitei terapeutice.

1.1.1 Vârsta La nou-născuţi se constată prezenţa malformaţiilor congenitale: buza de iepure (cheiloschizis), gura de lup (palatoschizis), lueta bifida, etc. Tulburările dispeptice traduse prin diaree, pot fi frecvente în primul an de viaţă, consecinţă a unor greşeli în alimentaţie. În copilărie pot apărea anomalii ale dinţilor, consecinţe carenţiale (rahitism), boli parazitare. Apendicita acută este frecventă la copii, adolescenţi şi adulţi tineri. La adulţi apar mai frecvent ulcerul gastro-duodenal, stenoza pilorică, etc iar neoplasmul gastric şi intestinal, hernia hiatală, ateroscleroza mezenterică sunt apanajul vârstelor înaintate.

1.1.2 Sexul Dintre bolile stomacului, ulcerul duodenal, gastrita cronică etilică, dilataţia acută a stomacului şi neoplasmul gastric sunt mai frecvent întâlnite la bărbaţi. Femeile suferă mai des de ptoza gastrică în cadrul visceroptozei (la multipare), volvulus gastric şi gastrită autoimună.

1.1.3 Condiţiile de viaţă şi muncă Marii consumatori de dulciuri sunt mai frecvent purtători de carii dentare; există o serie de profesiuni care expun la stări de încordare psihică (dispeceri, munci de conducere) care favorizează apariţia şi permanetizarea unor tulburări motorii şi secretorii ale stomacului; intoxicaţia profesională cu plumb este responsabilă de apariţia colicii saturnine, stomacul fiind organ de eliminare parţială a toxicului, precum şi de constipaţia atonă; alimentaţia unilaterală, abuzul de condimente, alimente reci, fierbinţi sau insuficient masticate sau prelucrate termic, orarul neregulat, tahifagia sunt implicate în etiopatogeneza afecţiunilor digestive. Alcoolul, în special băuturile tari consumate pe stomacul gol, produce gastrita alcoolică. Tutunul stimulează secreţia gastrică prin mai multe mecanisme: acţiunea directă a unor substanţe dizolvate în salivă, efect indirect pe cale neurovegetativă (stimularea secreţiei acide şi inhibarea secreţiei alcaline a pancreasului). Sedentarismul, alimentaţia cu deficit de reziduuri celulozice, nerespectarea igienei defecaţiei, abuzul de laxative, se soldează în timp, cu constipaţie.

22

1.1.4 Antecedentele personale fiziologice Au o importanţă redusă: avorturile prin posibila sursă de inoculare virală hepatitică; numărul mare de sarcini, responsabil de visceroptoză.

1.1.5 Antecedentele personale patologice Datele obţinute de la bolnav pune medicul în posesia unor informaţii valoroase legate de bolile locale sau generale, care se soldează cu afecţiuni digestive. Unele boli infecţioase se pot manifesta la nivelul primului segment al tubului digestiv, determinând uneori semne caracteristice (scarlatina, rujeola, varicela, etc). Bolile metabolice (diabetul zaharat, scorbutul, pelagra), colagenozele (lupusul eritematos sistemic), unele boli hematologice (leucemia) pot să afecteze gura şi faringele. Există o serie de boli infecţioase acute şi cronice responsabile de afectare gastrică: dizenteria şi toxiinfecţia alimentară, se pot complica cu gastrită acută; la bolnavii cu lues apar aşa-numitele crize gastrice tabetice. Pacientul cu rezecţie gastrică poate fi bănuit de neoplasm primitiv al bontului gastric sau de apariţia litiazei biliare postgastrectomie. Antecedentele de hepatită virală B şi C, manevrele chirurgicale şi stomatologice, transfuziile de sânge, au importanţă deosebită la pacienţii cu hepatită sau ciroză virală. Anemia Biermer include în tabloul său clinic gastrita cronică atrofică. Suferinţele gastrice anterioare antrenează consecinţe secundare asupra organului: stenoza pilorică poate fi consecinţa evoluţiei unui ulcer gastro-duodenal iar neoplasmul gastric - stadiul evolutiv al unei gastrite atrofice. Dintre bolile iatrogene, menţionăm gastritele medicamentoase (după antiinflamatoare), dilataţia acută a stomacului (după naştere sau intervenţii chirurgicale) şi aderenţe în urma intervenţiilor chirurgicale, care se pot solda în timp cu ocluzie intestinală.

1.1.6 Antecedentele heredocolaterale Arată existenţa unei agregări familiale a ulcerului gastro-duodenal, a neoplasmului gastric şi a unor boli intestinale: alergia alimentară, constipaţia habituală, colita ulceroasă, etc. S-au descris o serie de sindroame ereditare, în care elementele comune sunt prezenţa polipilor intestinali şi posibilitatea lor de malignizare. Avânduse în vedere posibilităţile ridicate de contaminare, se vor avea în vedere focarele de contaminare tuberculoasă din mediul familial.

1.1.7 Debutul bolii Este important de precizat şi se vor avea în vedere primele tulburări digestive, care frecvent sunt de slabă intensitate, modul şi momentul debutului, amplasarea lor pe parcursul zile. În ceea ce priveşte alimentaţia pacienţilor, se insistă asupra orelor de alimentaţie, felului alimentelor şi a obiceiurilor alimentare, modului de preparare şi raportul ei cu durerea şi cu celelalte manifestări. Anumite obiceiuri alimentare pot fi implicate în etiopatogeneza unor boli digestive: nitraţii, alimentele sărate, afumate, conservate, în cancerul gastric.

Particularităţile anamnezei în bolile aparatului digestiv

23

1.2 Simptomatologia bolilor digestive Semnele şi simptomele pacienţilor se pot împărţi în manifestări generale precum icterul, paloarea, scăderea ponderală, alterarea stării generale, deshidratarea, febra, modificări ale tegumentelor şi mucoaselor şi manifestări funcţionale, precum durerea abdominală, tulburarea apetitului, eructaţiile, flatulenţa şi alterarea tranzitului intestinal: constipaţia şi diareea.

1.2.1 Manifestări generale 1. icterul cu nuanţe şi intensităţi diferite, apare în bolile hepatice, biliare, pancreatice şi va constitui un capitol separat în semiologia hepatobiliară. 2. paloarea apare în general în caz de hemoragii digestive şi poate fi asociată cu anemie, hipotensiune şi colaps vascular. 3. scăderea ponderală se constată la pacienţii cu afecţiuni consumptive (neoplazii), la cei cu stări febrile prelungite, cu greaţă, vărsături şi diaree. 4. alterarea stării generale apare atât în sindroamele abdominale acute: perforaţia, ocluzia, pancreatita acută, infarct mezenteric cât şi în afecţiuni grave, de lungă durată, cu prognostic nefavorabil. 5. deshidratarea poate fi consecinţa vărsăturilor şi/sau a diareei şi se caracterizează prin persistenţa pliului cutanat, limbă prăjită, etc. 6. febra este frecvent întâlnită în patologia digestivă infecţioasă: angiocolite acute, colecistite acute, apendicita acută, enterocolite bacteriene. Subfebrilitatea este întâlnită în fazele de hepatocitoliză, în perioadele evolutive ale rectocolitei ulcerohemoragice sau bolii Crohn, în tuberculoza intestinală. 7. poziţia bolnavului în boala ulceroasă este flectat anterior cu mâinile apăsând în regiunea epigastrică; în timpul colicilor bolnavii sunt agitaţi, găsindu-şi cu dificultate o poziţie care să le calmeze durerea; în peritonitele acute stau nemişcaţi, respiră superficial, abdomenul neparticipând la mişcările respiratorii. 8. tipul constituţional longilin, astenic, prezintă mai frecvent ulcer gastric şi enteropatii funcţionale. Tipul constituţional hiperstenic prezintă mai ales afecţiuni biliare, pancreatice şi ulcer duodenal. 9. modificările tegumentelor şi fanerelor pot fi următoarele: steluţe vasculare în teritoriul cav superior, eritroza palmară şi leuconichia în ciroza hepatică; coloraţia brun-cenuşie în hemocromatoză; pete brune, eliptice sau neregulate, numite lentigouri, pe buze şi perioral apar în sindromul Peutz-Jeghers; xantoame şi xantelasme apar în colestazele cronice; hipotricoză axilară şi pubiană, precum şi căderea părului în jumătatea externă a sprâncenelor se întâlneşte în cirozele hepatice prin creşterea nivelului estrogenic.

24

1.2.2 Manifestări funcţionale 1.2.2.1 Durerea abdominală Este un simptom comun tuturor bolilor abdominale sau de vecinătate (lojele lombare, micul bazin şi perineu, spaţiul retroperitoneal şi baza toracelui) şi este de două feluri: somatică (cu receptori nociceptivi la nivelul pielii, ţesutului celular subcutanat, muşchi, fascii, peritoneu parietal şi transmisă prin nervii senzitivi spinali, în genere mai intensă şi mai precis localizată decât durerea viscerală) şi viscerală (cu receptori în peretele organelor cavitare, capsula organelor parenchimatoase, vase şi peritoneul visceral având ca stimuli distensia, tracţiunea pe mezouri, spasmul musculaturii, ischemia, inflamaţia sau iritaţia chimică). Spre deosebire de durerea somatică, cea viscerală a) este de intensitate mai redusă; b) are localizare mai puţin precisă; c) este însoţită de fenomene vegetative şi este percepută într-un teritoriu somatic situat la distanţă de viscerul afectat - durere raportată. De la acest caracter, cu intensitate redusă şi imprecis localizată face excepţie colica. Aceasta este definită ca o durere viscerală, foarte puternică, bine localizată, cu caracter de crampă, sfâşiere sau torsiune, care iradiază în teritoriul somatic şi se însoţeşte de tulburări vegetative. • cauzele durerii abdominale sunt: de origine abdominală, extraabdominală, neurogenă şi psihogenă. 1. durerea abdominală poate fi localizată sau difuză şi este consecinţa afectării a) organelor cavitare (esofag, stomac, duoden, intestin, căi biliare); b) peritoneale (chimică sau infecţioasă); c) vasculare (tromboza sau ischemia mezenterică, anevrismul de aortă abdominală); d) consecinţa unor afecţiuni care determină tensiune sau distensie la nivelul capsulelor organelor sau structurilor de susţinere (mezenter, capsula hepatică sau splenică). Durerea abdominală difuză apare în: a) boli ale peritoneului: peritonite acute primitive sau secundare perforaţiilor organelor cavitare; b) boli ale intestinului subţire: enterocolită acută, toxiinfecţie alimentară, ileus; c) intoxicaţii acute sau cronice cu ciuperci, mercur, plumb, fungicide; d) ocluzia vaselor mezenterice: ateroscleroză, tromboză, embolie; anevrismul disecant al aortei abdominale; e) boli generale: porfiria cutanea tarda, purpura Henoch, tabesul, hipertiroidismul şi insuficienţa corticosuprarenală.

Particularităţile anamnezei în bolile aparatului digestiv

25 Durerea abdominală localizată predominant sau exclusiv la nivelul uneia dintre regiunile topografice ale abdomenului, corespunde în general suferinţelor organelor subiacente. Există însă, numeroase excepţii de la această regulă. 2. durerea de cauză extraabdominală este dată: 2.1 de organele de vecinătate: a) toraco - pulmonar (pleurezie şi pneumonie bazală, infarct miocardic inferior, pericardită acută); b) tractul genito - urinar (sarcina extrauterină, anexita, litiaza renală, pielonefrita acută şi cronică); c) peretele abdominal (nevralgia intercostală, zona zooster); d) coloana vertebrală şi măduva spinării. 2.2 afecţiuni metabolice - endogene a) toxice (uremia, acidoza diabetică, tetania, boala Addison, porfiria); b) alergice (hipersensibilitate la alimente); - exogene a) toxice (medicamentoase, plumb); b) biologice (toxine bacteriene, venin de insecte sau şerpi). 3. durerea neurogenă apare în tabes; 4. durerea psihogenă diagnosticată în afecţiunile psihice; • caracterele durerii abdominale din punct de vedere clinic, sunt: 4.1. debutul poate fi acut (brusc), caracteristic torsiunii de organ, pancreatitei acute, colicii biliare, etc. sau cronic, progresiv, evoluţie posibilă în colopatii cronice, dischinezii biliare. 4.2. sediul durerii: a) epigastric (suferinţe esofago-gastro-duodenale); b) hipocondrul drept (suferinţe hepatobiliare şi ale unghiului drept al colonului); c) hipocondrul stâng (afecţiuni pancreatice şi ale unghiului stâng al colonului), d) fosa iliacă dreaptă (afecţiuni apendiculare, ileocecale, anexiale); e) fosa iliacă stângă (afecţiuni ale colonului stâng şi anexiale); f) hipogastru (afecţiuni rectosigmoidiene, vezicale, uterine). 4.3. iradierea durerii: a) hipocondrul drept (ulcer duodenal, afecţiuni ale colonului drept); b) umărul drept (afecţiuni ale veziculei biliare); c) umărul stâng (afecţiuni pancreatice); d) coloana vertebrala D10- D12 (pancreatita acută).

26 4.4. caracterul durerii: a) arsură - în ulcer, gastrite, esofagite; b) pumnal - în perforaţia de organ; c) crampă, torsiune - în colica biliară, intestinală; d) în bară - în pancreatita acută; e) „foame dureroasă”- în ulcerul duodenal; f) plenitudine, disconfort - în gastrite, cancere. 4.5. circumstanţe de apariţie: durerea abdominală este provocată în mare parte de ingestia de alimente sau medicamente şi de emisia materiilor fecale. O durere care apare în timpul deglutiţiei, cel mai probabil este dată de o afecţiune esofagiană; dacă apare după alimentaţie poate fi dată de o afecţiune gastro-duodenală sau biliară iar dacă este declanşată de actul defecaţiei, cel mai probabil este consecinţa unor afecţiuni recto-colonice; 4.6. factorii de ameliorare în durerea ulceroasă sunt reprezenţaţi de ingestia de alimente sau de medicaţia alcalină, în timp ce în colicile abdominale, căldura, compresia locală şi emisia de gaze sau scaune; 4.7. factorii de agravare pot fi reprezentaţi de ingestia de alimente, alcool, medicamente, stres, etc; 4.8. în funcţie de durată, durerea abdominală poate fi continuă sau intermitentăprovocată de ingestia alimentelor. Durerea nocturnă este întâlnită în jurul orei 4, fiind dată de tonusul vagal crescut; 4.9. intensitatea durerii abdominale variază de la senzaţia de disconfort abdominal (gastrite, dischinezii biliare), la durere lancinantă în perforaţia organelor cavitare; 4.10. simptomatologia de însoţire poate fi reprezentată de alte simptome digestive (greaţă, vărsături, diaree), de fenomene vegetative (transpiraţii, paloare, tremurături), de migrenă (afecţiuni biliare), de semne de impregnare malignă (inapetenţă, scădere ponderală, paloare teroasă). Durerea epigastrică este întâlnită în bolile stomacului şi în afecţiuni ale organelor de vecinătate. Durerea din ulcerul gastric sau duodenal este localizată în epigastru pe o suprafaţă redusă, de aproximativ 3 cm2, ceea ce-l determină pe pacient să o localizeze cu degetul. Intensitatea durerii este variabilă, fiind cu caracter de crampă, torsiune, arsură şi apare ritmată de alimentaţie, cu o durată cuprinsă între 1 - 4 ore. Modul în care alimentaţia ritmează durerea ulceroasă este diferit în cele două localizări principale ale ulcerului. În ulcerul gastric, durerea apare în cursul sau imediat după alimentaţie, în timp ce în ulcerul duodenal, durerea apare pe stomacul gol, deci din punct de vedere al relaţiei cu alimentaţia sunt hipertardive, la 5 - 6 ore. Adesea este însoţită de o senzaţie de foame (foamea dureroasă), care îl obligă pe pacient să se alimenteze pentru ameliorarea durerii. Un aspect caracteristic al ulcerului duodenal

Particularităţile anamnezei în bolile aparatului digestiv

27 este apariţia nocturnă a durerii, trezind bolnavul din somn. Ştiind din experienţă că durerea se calmează la alimentaţie, îşi pregătesc de cu seară pe noptieră biscuţi sau lapte pentru calmarea durerii. Sintetizând relaţia „alimentaţie - durere”, se poate stabili următoarea succesiune de evenimente: în ulcerul gastric: alimentaţie - durere - confort (prin cedarea spontană a durerii) iar în ulcerul duodenal: durere - alimentaţie - confort (prin efectul de calmare al alimentelor ingerate). Ritmicitatea alimentară a durerii ulceroase se numeşte mica periodicitate. Durerea ulceroasă poate ceda spontan, postalimentar sau la ingestia unor alimente. Survine în perioade sezoniere, de 3 - 4 săptămâni, ceea ce constituie marea periodicitate, perioadă în care pacientul suferă în fiecare zi, la fiecare masă, astfel încât se poate spune că marea periodicitate include mica periodicitate. Durerea din gastrită este difuză, fiind indicată de pacient cu toată palma, apare imediat după alimentaţie, cu intensitate mare în gastrita acută sau doar disconfort în cea cronică. Durerea în cancerul gastric are caracter capricios sub toate aspectele: sediu, iradiere, orar, ritmicitate. • tipuri de durere abdominală 1. durerea esofagiană se situează în treimea medie a esofagului, retrosternal, cu iradiere la nivelul gâtului şi al mandibulei, fiind frecvent asociată cu disfagia sau odinofagia; 2. durerea epigastrică (epigastralgia) se poate manifesta sub formă de arsură, crampă, foame dureroasă, poate fi asociată cu alte simptome digestive şi apare în afecţiuni gastro-duodenale, hepato-biliare, pancreatice şi apendiculare; 3. durerea gastrică (gastralgia) apare caracteristic în criza gastrică tabetică. Este o durere cu debut brusc, violentă, cu iradiere spre coapse şi testicule, este asociată cu vărsături incoercibile, durează 3 - 5 ore şi cu sfârşit brusc, ca şi debutul. Alte afecţiuni în care se descrie: morbul Pott cervical, paralizia generală progresivă şi scleroza în plăci; 4. durerea intestinală (enteralgia) este descrisă în afecţiunile intestinului subţire şi ale colonului. Durerea apărută în afecţiuni ale intestinului subţire are caracter de crampă periombilicală cu durată scurtă, de 1 - 2 minute, repetată la 3 - 5 minute, însoţită de greţuri, vărsături, tulburări de tranzit. Poate fi declanşată de alimentaţie şi este calmată de aplicarea de căldură şi apăsare. Principalele cauze sunt: ischemia şi infarctul intestinal, toxiinfecţia alimentară şi sindroamele aderenţiale. Durerea din afecţiunile colonului are caracter de crampă, sub forma unor unde cu caracter intermitent, iniţial localizate, ulterior generalizate, însoţite de vărsături alimentare sau fecaloide. Poate fi însoţită de oprirea tranzitului pentru gaze şi materii fecale. Cauzele sunt: ocluzia intestinală, enterocolitele virale sau bacteriene, toxiinfecţia alimentară, intoxicaţia cu plumb;

28 5. durerea din colica hepato - biliară este cu debut şi sfârşit brusc, declanşată de alimentaţie bogată în lipide, localizată în hipocondrul drept, cu iradiere posterioară interscapulovertebral şi în umărul drept, cu durată de câteva ore, însoţită de greţuri, vărsături bilioase, posibil febră şi icter; 6. durerea pancreatică are caractere distincte în pancreatita acută faţă de cea cronică. În pancreatita acută are debut brusc, de intensitate mare, localizată epigastric, cu iradiere în bară şi posterior, accentuată de decubitul dorsal şi ameliorată de poziţia şezând. Este declanşată de alimentele bogate în lipide, alcool şi litiaza biliară şi este însoţită de vărsături bilioase, meteorism, anxietate şi hipotensiune până la şoc. În pancreatita cronică durerea are aceeaşi localizare şi iradiere dar de intensitate medie şi cu durată continuă sau intermitentă. Apare în urma abuzului de alcool şi lipide şi simptomatologia de însoţire este mai atenuată; 7. durerea rectosigmoidiană cu localizare în fosa iliacă stângă, este frecvent asociată cu tenesme rectale şi este consecinţa unor modificări funcţionale sau organice rectosigmoidiene; 8. durerea peritoneală este frecvent întâlnită în peritonita acută, consecinţa unui factor microbian prin perforarea unui organ cavitar (stomac, duoden, colecist, apendice) sau consecinţa unui factor chimic, prin enzimele pancreatice, biliare sau intestinale. Durerea este vie, lancinantă şi este accentuată de manevra Blumberg (comprimarea şi decomprimarea bruscă a abdomenului), de tuse, percuţie, mişcarea corpului şi respiraţie. Se însoţeşte de greţuri, vărsături, sughiţ, meteorism, constipaţie, febră, stare de şoc. Obiectiv se evidenţiază apărare şi contractură musculară; 9. durerea din afecţiunile vasculare are debut brusc, de mare intensitate, este localizată periombilical, poate fi însoţită de vărsături şi melenă şi este produsă de embolia sau tromboza arterială. „Angina abdominală” se caracterizează prin durere abdominală apărută la 1-2 ore postalimentar, cu iradiere posterioară, cu caracter de „claudicaţie intermitentă” şi cu modificarea tranzitului intestinal; 10. colica apendiculară apare brusc, este violentă, localizată în fosa iliacă dreaptă şi se însoţeşte de greţuri, vărsături, tranzit intestinal modificat, febră şi leucocitoză; 11. durerea salpingo - ovariană este localizată în fosele iliace şi hipogastru şi este caracteristică sarcinii extrauterine şi inflamaţiilor cronice ginecologice. 1.2.2.2 Tulburarea apetitului. Prin poftă de mâncare sau apetit se înţelege dorinţa şi plăcerea de a mânca. Spre deosebire de aceasta, foamea reprezintă o necesitate organică şi imediată de alimentare, însoţită de unele senzaţii neplăcute ca ameţeală, cefalee, astenie, iritabilitate, tremurături, transpiraţie, etc. Principalele modificări sunt: • inapetenţa care reprezintă lipsa sau diminuarea dorinţei de a mânca şi trebuie diferenţiată de saţietatea precoce care apare în caz de reducere a capacităţii

Particularităţile anamnezei în bolile aparatului digestiv

29

gastrice (rezecţie, neoplasm infiltrativ); • anorexia care constă în absenţa apetitului. Aceasta poate fi - totală, cu suprimarea poftei pentru orice aliment; - selectivă pentru un anumit tip de aliment (carne în neoplazii, grăsimi la hepatici); - progresivă, este întâlnită în cancerul gastric; - falsă, indusă de teama de a ingera anumite alimente pentru a evita durerea (ulcer gastro-duodenal, odinofagie); - nervoasă, are ca substrat psihic refuzul de a mânca. • hiperorexia reprezintă opusul anorexiei şi poate apare atât în condiţii fiziologice (convalescenţa unor afecţiuni, efort fizic susţinut) cât şi în condiţii patologice (ulcer duodenal, parazitoze intestinale, diabet zaharat, hipetiroidie); • polifagia reprezintă nevoia de ingerare a unor cantităţi mari de alimente pentru a atinge senzaţia de saţietate (diabet zaharat); • bulimia este senzaţia imperioasă de a ingera alimente în cantităţi mari, ce depăşesc nevoile organismului şi apare în afecţiuni psihice; • acoria este întâlnită de asemenea în boli psihice dar şi neurologice şi reprezintă pierderea senzaţiei de saţietate; • parorexia sau apetitul viciat poate îmbrăca mai multe forme: malacia - foamea de alimente acide; geofagia - ingestia de pamânt; coprofagia - ingestia de excremente; • ruminaţia sau mericismul constă în readucerea alimentelor din stomac în cavitatea bucală, cu remestecarea acestora, fiind descrisă în boli psihice; • siţiofobia constă în refuzul de a ingera alimente şi se întâlneşte în boli psihice. 1.2.2.3 Modificarea gustului Poate fi sub formă de: • pierderea gustului (afecţiuni neurologice); • pervertirea gustului (acid în afecţiuni cu regurgitaţie acidă; amar în colecistopatii; dulceag în diabet zaharat; metalic în pancreatita cronică, intoxicaţie cu plumb sau crom; gustul de ridichi în insuficienţa hepatică); • alterarea gustului (în boli febrile, fumat excesiv, afecţiuni neurologice). 1.2.2.4 Setea Reprezintă nevoia de a bea lichide şi poate fi normală, exagerată sau diminuată. • Polidipsia reprezintă exagerarea senzaţiei de sete şi apare în diabetul zaharat, diabetul insipid şi în sindroamele de deshidratare. • Diminuarea senzaţiei de sete apare în afecţiuni psihice. • Dipsofobia reprezintă repulsia faţă de apă (turbare). 1.2.2.5 Modificarea secreţiei salivare Este reprezentată de hiper, hiposalivaţie şi asialie. • hipersalivaţia sau sialoreea reprezintă creşterea cantităţii de salivă secretată de

30 cele trei perechi de glande salivare. Este descrisă în: foame, graviditate, alăptare, stomatite, stenoze esofagiene, parazitoze intestinale, leziuni neurologice); • hiposalivaţia sau xerostomia reprezintă scăderea secreţiei salivare şi se traduce subiectiv prin „gură uscată”, însoţită de modificarea obiectivă- uscăciunea mucoasei bucale. Se întâlneşte în sindromul Sjogren, intoxicaţia cu atropină, litiaza salivară, deshidratare, vârstnici, hipovitaminozele A, C şi PP. • asialia constă în reducerea până la dispariţia totală a secreţiei salivare. Apare în deshidratare, neoplazii, afecţiuni psihice sau după administrarea de anticolinergice. 1.2.2.6 Glosodinia Se descrie ca durere la nivelul limbii şi poate fi consecinţa unor boli generale (anemia Biermer, anemia feriprivă, parazitoza intestinală, ciroza hepatică) sau a unor afecţiuni locale (inflamaţii, ulceraţii, tumori). 1.2.2.7 Disfagia Reprezintă dificultatea la înghiţire, fiind resimţită de pacient ca o senzaţie dureroasă de oprire a alimentelor la nivel esofagian. Trebuie diferenţiată de odinofagie care reprezintă durere apărută în timpul deglutiţiei. Este generată de numeroase cauze locale sau generale. Suferinţele esofagiene frecvent diagnosticate sunt: esofagita de reflux, ulcerul, cancerul, diverticulii, cardiospasmul. Cauzele generale ale disfagiei pot fi sclerodermia, sindromul Plummer-Vinson (disfagia sideropenică), spasmofilia, intoxicaţia cu stricnină, nevroza (diferenţiere de „globus histericus” apărută în isterie) şi unele leziuni neurologice. Disfagia poate fi completă când apare atât pentru lichide cât şi pentru solide, incompletă, declanşată de solide sau paradoxală, când apare numai la lichide. 1.2.2.8 Halena Reprezintă mirosul neplăcut al gurii şi apare într-o mare diversitate de situaţii: igienă defectuoasă a cavităţii bucale, gingivite, intoxicaţia cu plumb şi bismut, în scorbut, bronşiectazie şi supuraţia pulmonară. Mirosurile particulare ale aerului expirat sunt: • în insuficienţa hepatică (miros dulceag dat de substanţele aromatice din intestin „foetor ex ore”); • acidoza diabetică (miros de mere acre); • uremie (miros asemănător cu al urinii) şi în fenilcetonurie (miros de prosop umed). Există false halitoze în care mirosul neplăcut este simţit de pacient dar nu şi de anturaj; 1.2.2.9 Sughiţul Este un act reflex, reprezentat de un zgomot particular, inspirator, produs de vibraţia corzilor vocale din cauza inspirării violente a aerului, ca urmare a unei contracţii spasmodice a diafragmului. Poate apare atât în condiţii normale (consum de băuturi carbogazoase sau alcoolice, mese copioase) cât şi în condiţii patologice (ulcer gastroduodenal, peritonite subdiafragmatice, pericardite, mediastinite, nevroze, uremie,

Particularităţile anamnezei în bolile aparatului digestiv

31

meningite, encefalite, parazitoze intestinale); 1.2.2.10 Eructaţia (râgâiala) Constă în eliminarea gazelor din stomac prin cavitatea bucală şi este expresia creşterii cantităţii de gaz din stomac (aerogastrie). Eructaţia poate fi cu miros acid sau rânced, consecutiv unor procese fermentative din stenoza pilorică sau poate fi fără miros, consecutivă aerofagiei (tahifagie, deglutuţie frecventă din cauza hipersalivaţiei sau fumatului); 1.2.2.11 Regurgitaţia gastrică Se caracterizează prin întoarcerea alimentelor în cavitatea bucală din stomac, fără efort şi fără să fie precedată de greaţă. Este consecinţa unor afecţiuni ale joncţiunii eso-gastrice (hernie hiatală, neoplasm), a ulcerului duodenal, a spasmului sau stenozei pilorice; 1.2.2.12 Pirozisul Este senzaţia de arsură epigastrică cu iradiere retrosternală. Apare în esofagita de reflux, se poate asocia cu regurgitaţia gastrică, este agravat de anteflexia toracelui, clinostatismul postprandial, mesele iritante, de fumat şi alcool; 1.2.2.13 Greaţa Este o senzaţie dezagreabilă, greu de definit, care frecvent precede sau însoţeşte vărsătura. Cele două simptome pot să apară şi independent. Se însoţeşte de fenomene vegetative: hipersalivaţie, transpiraţii, palpitaţii, tahicardie, lăcrimare. În condiţii fiziologice apare în sarcină iar patologic în diverse afecţiuni digestive (ulcer gastroduodenal, colecistită, hepatită, cancere) sau extradigestive (boli neurologice, migrene, uremie); 1.2.2.14 Vărsătura Este un act reflex, cu semnificaţie de apărare, caracterizat prin eliminarea forţată a conţinutului gastrointestinal prin gură. Actul vomei se desfăşoară în trei etape: greaţă, contracţia porţiunii pilorice a stomacului şi expulzia, ultima, consecinţa triplei activităţi mecanice: închiderea pilorului, deschiderea cardiei şi contracţia musculaturii abdominale. În funcţie de mecanismul de declanşare, vărsăturile sunt de origine centrală sau periferică. a) vărsăturile centrale sunt rezultatul stimulării zonei chemoreceptoare, care trimite impulsuri spre centrul vomitiv. Cauzele sunt: - intoxicaţii exogene: alcool, nicotină, digitală, opiacee; - intoxicaţii endogene: insuficienţa hepatică, uremie, acidoză diabetică; - hipertensiunea intracraniană (tumori şi hemoragii cerebrale). Apar brusc, nu sunt precedate de greaţă şi se realizează fără efort, „vărsături în jet”; - boli infecţioase acute (scarlatină, pneumonie). b) vărsăturile periferice sunt rezultatul excitării centrului vomitiv de către impulsuri care pleacă de la nivelul tubului digestiv, peritoneului şi anumitor viscere. Cauzele sunt:

32 - boli gastro-duodenale (gastrită, ulcer, stenoza pilorică, cancer); - boli intestinale (ocluzie intestinală, apendicită); - pancreatita acută; - hepato-biliopatii (hepatită, colecistită, litiaza biliară); - peritonita acută; - boli extradigestive: colica renoureterală, metroanexita, etc. Analiza semiologică a vărsăturilor urmăreşte: • frecvenţa: pot fi ocazionale (kinetoze, migrenă), repetate (stenoza pilorică) sau de nestăpânit (intoxicaţii grave, hiperemeza gravidică); • orarul şi ritmul: matinale, anterior alimentaţiei (sarcină, etilism, azotemie), intraprandiale sau postprandiale precoce (isterie), tardiv postalimentar (stenoza pilorică), nocturne (ulcer duodenal); • volumul: mici şi repetate (sarcină, nevroze) sau abundente (stenoza pilorică); • mirosul: acid-penetrant (indică normo sau hiperclorhidrie), rânced (stenoza pilorică), fecaloid (ileus, peritonită) sau indus artificial de un toxic odorant; • gustul poate fi: amar (bilio-colecistopatii), acid (ulcer sau gastrite), putrid (în procese de fermentaţie); • conţinutul: alimentar indică starea de plenitudine a stomacului în momentul declanşării. Alimentele sunt nedigerate sau digerate în funcţie de faza gastrică; conţinutul biliar indică refluxul duodeno-gastric şi lipseşte constant în stenoza pilorică. Vărsăturile bilioase de culoare verde „ca prazul”(poracee) apar în peritonita şi pancreatita acută. Conţinut purulent se evidenţiază în gastrita flegmonoasă sau în colecţii purulente din vecinătatea stomacului, deschise la acest nivel. Vărsăturile fecaloide se evidenţiază în fistula gastro-colică. Vărsăturile apoase sau mucoase apar în cancerul gastric „apa canceroasă”, în gastritele cronice, sarcină şi în spasmul piloric. 1.2.2.15 Hemoragia digestivă • hematemeza se defineşte ca eliminarea prin vărsătură a unei cantităţi de sânge roşu sau negricios, cu aspect de „zaţ de cafea”, ca urmare a unei hemoragii produse în stomac, esofag sau duoden (de minimum 500ml), limita anatomică de la care se admite hemoragia digestivă ca fiind superioară, este ligamentul lui Treitz. Sângele poate fi amestecat cu resturi alimentare. Aspectul sângelui eliminat depinde de cantitatea pierdută şi timpul de remanenţă în stomac. Stomacul nu tolerează cantităţile ridicate de sânge, motiv pentru care sunt evacuate rapid, sub formă de sânge roşu, rutilant, lichid sau coagulat. Cantităţile reduse de sânge rămân un timp îndelungat în stomac, suficient pentru ca hemoglobina să fie transformată în hematină sub acţiunea acidului clorhidric, astfel încât produsul eliminat să fie închis la culoare, chiar negru, cu aspect „în zaţ de cafea”. Sângele din stomac este evacuat prin intestinul subţire şi gros, fiind eliminat sub forma melenei. Cele mai frecvente cauze de hematemeză sunt în stomac: ulcer, cancer,

Particularităţile anamnezei în bolile aparatului digestiv

33 gastrita erozivă, polipi. Alte boli responsabile de apariţie hematemezei sunt: varicele esofagiene, esofagita de reflux, tumorile esofagiene, sindromul Mallory Weiss, diverticulii şi polipoza duodenală; • melena reprezintă eliminarea unui scaun negru „ca smoala”, moale, lucios, voluminos, determinat de sângele digerat provenit dintr-o hemoragie digestivă superioară. Pentru a se produce melena este necesară o cantitate de minimum 80ml sânge, care să stagneze cel puţin 8 ore în tubul digestiv. În situaţia în care în scaun este sânge roşu, sângerarea este fie la nivel inferior, fie tranzitul intestinal este accelerat. Melena poate succede hematemeza dar poate exista şi independent. Cauzele sunt cele menţionate la hematemeză, la care se adaugă: infarctul intestino-mezenteric, tumorile şi tuberculoza intestinală, insuficienţa renală. Se impune efectuarea diferenţierii de consumul de sfeclă roşie, spanac, mure, afine, o serie de medicamente care colorează scaunul, precum preparatele de fier şi bismutul. Hematemeza şi melena trebuie diferenţiate şi de hemobilie, hemoptizie, epistaxis şi sângerările bucale, când sângele este înghiţit; • rectoragia (hematochezia) reprezintă eliminarea prin scaun de sânge proaspăt, roşu. Apare în hemoragia digestivă inferioară cu punct de plecare în segmentele distale ale tubului digestiv; • hemoragia digestivă ocultă este sângerarea digestivă care nu modifică culoarea scaunului, fiind dovedită printr-un test pozitiv de sângerare ocultă fecală sau prin prezenţa anemiei feriprive. Cauzele sunt multiple: afecţiuni ale tractului digestiv, boli sistemice, boli ale sângelui (leucemie, limfom), boli ale vaselor de sânge (teleangiectazie) sau ale organelor de vecinătate (bilio-pancreatice, nazo-bucale, faringiene). 1.2.2.16 Tulburarea tranzitului intestinal • diareea se caracterizează prin scăderea consistenţei scaunelor, creşterea greutăţii peste 200g şi a numărului de evacuări de peste 3/zi, care conţin de regulă resturi alimentare nedigerate (nu este obligatorie prezenţa tuturor trăsăturilor). Se datorează unor factori intestinali parietali sau endoluminali, cel mai adesea intricaţi. Etiologia poate fi sugerată de o serie de caracteristici ale scaunului: a)scaune lichide sau semisolide, cu mucus, în intestinul iritabil; b) consistenţă scăzută cu sânge în rectocolita ulcerohemoragică şi boala Crohn; c) scaun grăsos, steatoreic, voluminos, deschis la culoare în afecţiunile pancreatice. Analiza semiologică a scaunului impune supravegherea frecvenţei, consistenţei, orarului, cauzelor declanşatoare, simptomelor de acompaniament şi răsunetului asupra organismului. • constipaţia reprezintă evacuarea întârziată a materiilor fecale, consecutivă unui tranzit intestinal încetinit sau absorbţiei excesive a apei. Scaunele sunt expulzate cu efort sau incomplet, la intervale mari (3-4 zile), cu consistenţă dură şi volum redus. Poate fi asociată cu dureri sau plenitudine abdominală, tenesme rectale sau senzaţie de evacuare incompletă şi meteorism. Analiza semiologică a constipaţiei urmăreşte frecvenţa scaunelor, condiţiile de apariţie, simptomele

34 de acompaniament şi răsunetul general al tulburării, aşa numita „intoxicaţie stercorală”. 1.2.2.17 Tulburarea conţinutului gazos şi a emisiei de gaze din intestin Este consecinţa acumulării în tubul digestiv a unei cantităţi de aer peste limita fiziologică de 150ml, consecinţa unor procese de fermentaţie a glucidelor şi putrefacţie a proteinelor. • meteorismul abdominal reprezintă creşterea conţinutului gazos intestinal. Clinic se manifestă prin senzaţia de distensie şi durere abdominală, borborisme şi flatulenţă. Se ameliorează în decubit dorsal, la aplicaţii locale de căldură sau după evacuarea conţinutului intestinal. Cauzele sunt: alimentaţia bogată în fibre celulozice, aerofagia patologică, dismotilitate intestinală, dismicrobismul intestinal (consecinţă a hipoclorhidriei, insuficienţei hepatice sau sindroamelor de malabsorbţie) şi boli care scad absorbţia intestinală a gazelor (ischemia mezenterică, hipertensiunea portală); • eructaţia (râgâiala) reprezintă eliminarea pe gură a gazelor acumulate în tubul digestiv superior şi este o expresie a creşterii conţinutului gazos de la acest nivel. Fiziologic apare în tahifagie, consum de mese abundente, cu lichide carbogazoase şi la fumători. Patologic, este consecinţa unor afecţiuni esofagiene (cancer, diverticuli, hernie hiatală), gastro - duodenale (stenoza pilorică, stază duodenală), biliopancreatice sau psihice. Pot fi fără miros (consecutiv înghiţirii aerului) sau cu miros de acid, rânced sau de „ouă stricate” în procesele fermentative din stomac (stenoza pilorică); • flatulenţă reprezintă eliminarea mai mult sau mai puţin controlată a gazelor din intestin prin anus. Este consecinţa unor greşeli alimentare prin ingerare de cantităţi ridicate de fibre celulozice şi amidon incomplet fiert, care determină creşterea cantităţii de bioxid de carbon sub acţiunea florei de fermentaţie. Flora de putrefacţie determină creşterea cantităţii de amoniac, metan şi hidrogen sulfurat. În caz de ocluzie intestinală, este suprimată eliminarea gazelor şi a materiilor fecale din intestin; • borborismele sunt zgomotele produse de gazele care trec prin conţinutul lichidian intestinal sau prin zone de stenoză. Pot apare şi-n condiţii normale, în caz de consum gazos ridicat sau tranzit accelerat.

1.3 EXAMENUL OBIECTIV

1.3.1 Examenul obiectiv al cavităţii bucale şi al faringelui • examenul buzelor trebuie să cuprindă atât regiunea cutanată, cât şi cea mucoasă şi interesează: a) volumul - care depinde de particularităţile individuale şi rasiale ale subiectului. Poate fi mărit în acromegalie, mixedem, tumori, edem Quincke şi hemangiom; b) culoarea – sunt roşii-vişinii în policitemia vera, cianotice în afecţiunile cardiace, cu aspect carminat în ciroza hepatică şi palide în anemie; c) aspectul - în stările de deshidratare sunt uscate şi crăpate iar în toxiinfecţiile grave (febra tifoidă) şi cu igienă locală neglijată, pot fi acoperite de cruste de culoare brun - negricioase; d) erupţia frecvent întâlnită la nivelul buzelor este herpesul (pneumonie, gripă, meningită, salmoneloze sau anterior menstruaţiei - herpes catamenial); e) ulceraţiile pot fi consecinţa hipovitaminozei B, infecţiilor, neoplaziilor sau traumatismelor; f) cicatricile radiare comisurale apar în luesului congenital; g) anomalii ale buzelor se descriu în buza de iepure sau în pareza facială. • examenul zonei vestibulare Suprafaţa internă a obrajilor urmăreşte: 1. aspectul - inflamaţia întregii mucoase bucale, poartă numele de stomatită: - stomatita eritematoasă - mucoasă roşie, lucioasă, netedă, este consecinţa unor factori generali (boli infecţioase, hipovitaminoza B, carenţă de fier, etc) sau locali (carii dentare, igienă defectuoasă, tabagism); - stomatita eritemato-pultacee - pe un fond eritematos, apar mici pete gălbui; - stomatita aftoasă - vezicule care după spargere, lasă ulceraţii acoperite de depozite albicioase, aderente (hipovitaminoza B, sprue tropical, etc); - stomatita ulceromembranoasă - ulceraţii cu margini neregulate şi acoperite de depozite alb-cenuşii. Însoţită de disfagie, gust neplăcut, sialoree şi adenopatie satelită; - stomatita gangrenoasă - iniţial se descriu ulceraţii la nivelul mucoasei jugale, care ulterior progresează în suprafaţă şi în profunzime spre forme mutilante, cu distrugerea obrazului şi chiar a osului (taraţi, scarlatină, rujeolă suprainfectată cu streptococ);

36 2. culoarea mucoasei bucale poate fi modificată: paloare, roşeaţă şi cianoză; 3. erupţiile de pe faţa internă a obrajilor apar în bolile infecţioase. În rujeolă, valoare diagnostică precoce are apariţia unor puncte mici, albe- albăstrui, înconjurate de halou roşu, pe faţa internă a obrajilor sau în şanţul gingivolabial, în dreptul molarilor superiori (semnul lui Kőplik); 4. hemoragii ale mucoasei bucale se descriu în toate afecţiunile care evoluează cu purpură hemoragică. • examenul gingiilor poate evidenţia următoarele modificări: 1. tumefacţia gingivală - se descrie la pubertate, în sarcină sau după administrare îndelungată de fenitoină. 2. inflamaţia gingivală (gingivită) - gingii tumefiate, roşii, uneori sângerânde, acoperite de depozite albicioase. În cazuri grave apar ulceraţii, hemoragii şi echimoze submucoase. Clasificare: - eritematoasă sau catarală - roşeaţă matinală şi rapid reversibilă (cauză iritativă: carii dentare, periaj brutal, proteze deficitare); - hipertrofică - creşterea în volum, uneori atât de importantă încât maschează dinţii (dezechilibru hormonal, leucemie, diabet zaharat, mixedem, etc); - hemoragică - gingii tumefiate, care sângerează la cea mai mică atingere (sindroame hemoragipare şi scorbut); - ulcero-necrotică - însoţeşte stomatita de acest tip (infecţiile cu fusospirili); - „metalice”- sunt descrise în intoxicaţiile cronice: saturnină (lizereu cenuşiu - albăstrui - negricios la nivelul marginii libere a gingiilor, dunga lui Burton). • examenul glandelor salivare cuprinde cele trei perechi de glande salivare: parotide, submandibulare şi sublinguale. Tumefierea lor se produce în sialadenite şi sarcoidoză. Tumefierea parotidelor este dureroasă şi simetrică şi se descrie în parotidita epidemică. În sindromul Mikulitz sunt afectate concomitent glandele salivare şi lacrimale (sindromul Sjőgren şi limfoleucoza cronică); • examenul dinţilor din punctul de vedere al medicului internist sau gastroenterolog, va avea în vedere următoarele modificări: - volumul: macrodonţie şi microdonţie (sifilis).; - culoarea dinţilor poate fi galbenă (tratament cu tetraciclină în cursul sarcinii), verzuie (în caz de icter neonatal sever) sau gri (dinţi devitalizaţi); - implantare: anteversie sau retroversie (tulburări de dezvoltare a maxilarelor); - aspectul dinţilor în general, poate evidenţia: carii dentare, lipsuri dentare, abcese şi granuloame dentare, protezare totală sau parţială. În sifilisul

Examenul obiectiv

37 congenital se descriu dinţii lui Hutchinson, cu incisivii superiori rari, cu marginea liberă în semilună şi cu striuri longitudinale şi transversale. Triada lui Hutchinson cuprinde: dinţii astfel modificaţi, surditate de origine labirintică şi cheratită interstiţială.

• examenul limbii apreciază mobilitatea, volumul, culoarea şi prezenţa ulceraţiilor. 1. mobilitatea limbii poate fi afectată în paralizia unilaterală de nerv hipoglos (deviere laterală, de partea afectată), în paralizia bilaterală de nerv hipoglos (imposibilitatea de a scoate limba), în stările toxiinfecţioase grave (dificultate la mobilizare), în intoxicaţia cu alcool (tremurături); 2. volumul poate fi afectat în sensul creşterii - macroglosie (acromegalie, mixedem, glosite, edem Quincke) sau al scăderii - microglosie (leziuni ale nervului hipoglos, tabes, paralizie generală progresivă); 3. aspectul şi culoarea - limba uscată sau „prăjită” - consecinţă a umidităţii scăzute, apare în boli febrile, sindroame de deshidratare (diabet zaharat decompensat, diaree, stenoză pilorică), sindomul Sjogren, în afecţiuni în care pacienţii respiră cu gura deschisă (polipi nazali, vegetaţii adenoidiene, secreţii); - limba saburală sau „încărcată” - cu faţa dorsală acoperită de un strat albicios- gălbui, format din celule care nu s-au exfoliat, este consecinţa întârzierii gratajului natural al limbii, fie prin reducerea masticaţiei, fie prin reducerea fluxului salivar (boli febrile, afecţiuni bucale care jenează masticaţia, etc); - limba „de zmeură” - prin hipertrofia papilelor linguale (scarlatină); - limba „lăcuită” - prin atrofia papilelor linguale, are aspect neted şi roşu, cu un evident contrast între piele şi mucoase, inclusiv faţă de restul mucoasei bucale (ciroză, caşexie). Dacă se asociază cu glosodinie, se defineşte ca glosita lui Hunter şi se descrie în anemia Biermer; - limba „lemnoasă” - este roşie- purpurie, voluminoasă, infiltrată şi brăzdată de şanţuri (amiloidoză); - limba fisurată sau „scrotală” - cu numeroae şanţuri, cu adâncime de 2-5 mm, care imită desenul „scrotal”(congenital); - leucoplakia limbii - apar placarde albe sidefii, de forme şi dimensiuni diferite, ca o consecinţă a unor acţiuni iritative locale. Este o stare precanceroasă; - melanoglosia (limba „neagră” sau „păroasă”) - prin hipertrofia şi hipercheratinizarea papilelor, suprafaţa limbii este brună sau neagră, acoperită parcă de nişte peri încâlciţi (tratament prelungit cu antibiotice). 4. ulceraţiile pot fi:

38 - chimice - intoxicaţia cu mercur, ingerarea de substanţe corozive, etc; - traumatice - proteze dentare defectuoase, dinţi cariaţi, crize de epilepsie, etc; - neoplazice - au aspect crateriform, contur neregulat, acoperite de o masă cenuşiu - murdară, sunt dureroase şi însoţite de sialoree, foetor oris şi adenopatie satelită; - infecţioase - herpes lingual, tuberculoză, lues şi glosită aftoasă. • mirosul neplăcut al gurii şi aerului expirat poate fi determinat de cauze locale- foetor oris şi este întâlnit la persoanele cu igienă locală deficitară, carii dentare, paradontopatie, abcese dentare, proteze dentare defectuoase, angine ulceronecrotice, etc. În aceste cazuri se produce alcalinizarea, reducerea secreţiei salivare şi o creştere a septicitaţii bucale, cu dezvoltarea florei de putrefacţie. În uremie apare foetorul amoniacal prin eliminarea ureei prin salivă. Cauzele generale care produc miros neplăcut al aerului expirat- halitoze- sunt: insuficienţa hepatică (miros de ficat crud, indol, scatol sau mucegai), ocluzia intestinală (miros fecaloid), cetoacidoza diabetică (miros de acetonă), etilism (miros de aldehidă sau alcool), intoxicaţia cu fosfor (miros de usturoi), bronşita cronică tabagică (miros de tutun), intoxicaţia cu cianuri (miros de migdale amare), etc. • examenul planşeului bucal se efectuează prin ridicarea vârfului limbii spre bolta palatină. Modificările care se pot constata sunt: - un fren lingual scurt sau absent; - flegmon al spaţiului sublingual, cunoscut ca „angina” lui Ludwig (origine dentară şi etiologie streptococică); - chisturi dermoide sau mucoide; - dilataţii varicoase ale venelor sublinguale. • examenul boltei palatine poate evidenţia: - modificări congenitale- palatoschizis sau „gura de lup”- constă în închiderea incompletă a părţilor laterale ale palatului, cu păstrarea unei comunicări între cavitatea bucală şi fosele nazale; - modificări dobândite: a) bolta ogivală în rahitism, microsferocitoza ereditară; b) aspect despicat în goma sifilitică, tuberculoză, abces, etc. • examenul palatului moale şi al luetei Principalele modificări care pot fi constatate la acest nivel sunt: - paralizia vălului palatin – în sindroamele bulbo- protuberanţiale şi pseudobulbare şi în difterie (voce nazonată, reflux de lichide şi alimente pe nas); - tumori, lipoame, angioame, erupţii herpetiforme, enanteme (rujeolă, scarlatină).

Examenul obiectiv

39 - semnul lui Muller - pulsaţii ritmice, sincrone cu activitatea cardiacă (insuficienţa aortică); - edemul Quincke - creşte volumul vălului palatin şi al luetei, riscând asfixierea bolnavului.

• examenul faringelui şi amigdalelor Faringele reprezintă o poartă de intrare importantă a agenţilor infecţioşi. Reacţia locală a structurilor vizibile (amigdale, văl palatin, luetă, pereţi posteriori) şi a celor din profunzime (inelul limfatic al lui Waldayer) se numeşte angină sau faringoamigdalită. Clinic, se manifestă prin: senzaţia de uscăciune a gâtului, modificarea vocii, hipersalivaţie, disfagie, febră, cefalee şi alterarea stării generale. Principalele tipuri de angină: 1. angina eritematoasă sau catarală are etiologie virală (rujeolă, gripă) sau bacteriană (streptococică). Se caracterizează prin tumefiere şi hiperemie amigdaliană, a luetei, vălului palatin şi faringelui; 2. angina pultacee are iniţial aspectul unei angine eritematoase, pentru ca apoi să se remarce apariţia unor pete gălbui, cu aspect cremos, dat de prezenţa exudatului în criptele amigdaliene. Uneori depozitele sunt atât de abundente încât tind să se contopească pentru a forma pseudomembrane. Se desprind cu uşurinţă şi lasă mucoasa intactă. Etiologic, sunt incriminaţi germeni piogeni (streptococul, stafilococul, pneumococul); 3. angina flegmonoasă se manifestă ca abces amigdalian şi este frecvent o complicaţie a celor de sus; 4. angina herpetiformă (herpangina) are etiologie virală, însă nu este herpes faringian. Pe fond hiperemic, apar vezicule mici, care prin rupere lasă ulceraţii superficiale; 5. angina ulceroasă tip Duguet apare în febra tifoidă şi se caracterizează prin ulceraţii superficiale şi ovalare pe pilierii anteriori; 6. angina ulcero - membranoasă Plant - Vincent este produsă de bacili fuziformi şi spirochete, care formează pseudomembrane pe suprafaţa amigdaliană. Acestea se desprind cu uşurinţă şi lasă o mucoasă roşie, uşor sângerândă; 7. angina pseudo - membranoasă apare în difterie (caracteristic), scarlatină şi lues. Se caracterizează prin apariţia unui exudat, care apoi se transformă în false membrane cenuşii, aderente, care acoperă treptat mucoasa din vecinătate şi se extinde spre laringe. Realizează crupul difteric care poate asfixia bolnavul; 8. angina ulcero - necrotică Henoch este o formă gravă, cu adenopatie regională şi stare septică. De regulă însoţeşte scarlatina şi se caracterizează prin ulceraţii adânci, neregulate, acoperite de depozite cenuşii şi false membrane. Anginele

40 ulceronecrotice sunt cauzate în general de streptococul beta-hemolitic, asociat cu germeni anaerobi; 9. şancrul sifilitic amigdalian este o ulceraţie unilaterală, cu margini abrupte, pe fond indurat, cu adenopatie satelită. La nivel amigdalian se pot pune în evidenţă tumori localizate uni- sau bilateral (limfosarcoame, reticulosarcoame, carcinoame, etc).

1.3.2 Examenul fizic al abdomenului 1.3.2.1 Topografia clinică a abdomenului Examinarea abdomenului se efectuează cu pacientul în decubit dorsal, cu membrele superioare întinse de-a lungul corpului şi membrele inferioare flectate, pentru relaxarea musculaturii peretelui abdominal. Examinatorul se aşează în dreapta pacientului, cu excepţia palpării splinei. Pentru a putea efectua inspecţia, palparea, percuţia şi auscultaţia abdomenului, este necesară cunoaşterea împărţirii topografice a acestuia. Se utilizează două astfel de metode: - cea clasică, împarte abdomenul în nouă zone topografice, cu ajutorul a patru linii: două orizontale şi două verticale. Linia orizontală superioară trece la jumătatea distanţei dintre marginea superioară a manubriului sternal şi simfiza pubiană iar linia orizontală inferioară uneşte spinele iliace anterosuperioare. Liniile verticale trec prin mijlocul arcadelor crurale. Astfel se descriu următoarele zone:

Fig. 1 - Topografia abdomenului

Examenul obiectiv

41

Tabel I - Topografia abdomenului. Proiecţia diferitelor organe pe peretele abdominal Hipocondrul drept lobul drept hepatic, vezicula biliară, unghiul drept al colonului, rinichiul drept şi glanda suprarenală. Flancul drept

lobul Riedel hepatic, colonul ascendent, anse jejunale şi ileale

Fosa iliacă dreaptă apendicele, cecul, ovarul şi trompa uterină dreaptă, artera iliacă, ganglionii limfatici inghinali şi iliaci.

Epigastrul

Hipocondrul stâng

lobul hepatic stâng, stomac, pilor, duoden, colon transvers, epiploon, corpul pancreasului, aorta abdominală, vena cavă inferioară, trunchiul celiac şi ganglionii paraaortici. Mezogastrul sau regiunea ombilicală marele epiloon, colonul transvers, ansele intestinale, mezenterul,aorta abdominală, vena cavă inferioară, ganglionii mezenterici

o parte din lobul hepatic stâng, splina, marea tuberozitate gastrică, unghiul stâng al colonului, coada pancreasului, rinichiul stâng, glanda suprarenală

Hipogastrul

Fosa iliacă stângă

Flancul stâng

colonul descendent, ansele intestinale

sigma, ovarul şi trompa vezica urinară, uterul, stângă, artera iliacă, ansele intestinale şi uneori ganglionii limfatici inghinali flexura sigmoidiană. şi iliaci.

Fig. 2 - Topografia abdomenului

42 - o altă metodă, mai puţin folosită, este prin trasarea de două linii perpendiculare prin ombilic, care împart abdomenul în patru sectoare abdominale. Se descriu sectoarele superior drept, superior stâng, inferior drept şi inferior stâng. 1.3.2.2 Inspecţia Urmăreşte aprecierea formei şi volumului abdomenului, a cicatricii ombilicale, aspectul tegumentului şi ţesutului celular subcutanat, mişcările peristaltice, pulsaţiile aortei abdominale şi mobilitatea peretelui abdominal raportat la mişcările respiratorii. 1. forma şi volumul abdomenului variază în raport cu vârsta şi sexul. Astfel, la nounăscuţi este globulos, la copii este plat, la adulţi uşor convex în timp ce la vârstnici şi la femeile mutipare volumul creşte prin relaxarea musculaturii parietale. Modificările de volum sunt: bombarea şi retracţia, care pot interesa în totalitate abdomenul sau numai anumite regiuni. 1.1. bombarea în totalitate este descrisă în: anasarcă (colecţie peritoneală şi edem parietal), ascită, meteorism, ileus, pneumoperitoneu (prin perforaţie de organ cavitar sau iatrogen), obezitate (acumulare de adipozitate în ţesutul celular, mezenter şi epiloon), chist ovarian gigant, sarcină avansată şi tumori abdominale voluminoase. Prin ascită se înţelege colecţie lichidiană în cavitatea peritoneală, având cauze: hipertensiunea portală, metastazele sau tuberculoza peritoneală. Când colecţia lichidiană este moderată, prin atracţia gravitaţională, aceasta tinde să ocupe flancurile (dacă pacientul este în decubit dorsal) sau hipogastrul (când pacientul este în ortostatism). Abdomenul ia un aspect comparat cu al unei broaşte: abdomen batracian, când colecţia este voluminoasă şi când se descrie aspectul de abdomen globulos, cu aspect regulat (în contrast cu bombarea neregulată dată de tumorile voluminoase intraabdominale); 1.2. bombarea regională are consecinţă un abdomen asimetric. Cauzele frecvent întâlnite (Tabel II) sunt următoarele: Tabel II - Cauze frecvent întâlnite ale bombării regionale ale abdomenului Hipocondrul drept hepatomegalia gigantă, hidrocolecistul Flancul drept rinichiul polichistic, tumori renale, hidro şi pionefroza pe rinichi ptozat, tumori de colon ascendent

Epigastrul stenoza pilorică, cancerul gastric şi pancreatic avansat, dilataţia acută a stomacului Mezogastrul sau regiunea ombilicală hernia ombilicală, eventraţia postoperatorie

Hipocondrul stâng splenomegalie gigantă

Flancul stâng rinichiul polichistic, tumori renale, hidro şi pionefroza pe rinichi ptozat, tumori de colon descendent

Examenul obiectiv

43

Fosa iliacă dreaptă

Hipogastrul

Fosa iliacă stângă

-

fibromul uterin, sarcina, “globul vezical”, tumorile vezicii urinare

-

1.3. retracţia în totalitate lasă să proemine apendicele xifoid, rebordurile costale, spinele iliace, simfiza pubiană şi arcadele crurale, realizând aspectul de abdomen în formă “de luntre”- abdomen scafoid. Este descris în inaniţie, caşexie, colica saturnină şi stadiul iniţial al peritonitei acute generalizate. Retracţia porţiunii superioare a abdomenului în contrast cu partea inferioară, care în ortostatism proemină “în desagă”, se descrie ca abdomen pendent. Modificarea se întâlneşte la femeile multipare. 2. Aspectul suprafeţei abdominale 2.1. pielea abdomenului – în ascită este palidă, lucioasă şi întinsă; în boala Addison se descrie hiperpigmentaţia liniei albe abdominale; coloraţia icterică a tegumentelor se evidenţiază mai bine la nivelul pielii abdominale; 2.2. pilozitatea pubiană - la femei are o delimitare superioară orizontală iar la bărbaţi, o delimitare triunghiulară cu extindere spre ombilic. În ciroza hepatică şi hipogonadism, după pubertate, pilozitatea diminuă sau dispare. La femeile cu virilism suprarenal se evidenţiază o pilozitate pubiană de tip masculin; 2.3. cicatricile postoperatorii – oferă informaţii despre antecedentele pacientului; 2.4. circulaţia venoasă colaterală – se descrie în obstrucţia venei cave inferioare, cu vene tortuoase în flancuri, în care sângele circulă de jos în sus, şi în obstrucţia venei porte, aspectul de “cap de meduză”, cu sens de scurgere centrifug; 2.5. pulsaţiile aortei abdominale – sunt vizibile la persoanele emaciate sau în anevrism de aortă abdominală şi insuficienţa aortică; 2.6. erupţiile cutanate – descrise la nivelul abdomenului sunt “rozeolele tifice” şi zona zoster; 2.7. vergeturile - se descriu în flancuri şi hipogastru, în sarcină, ascită, boala Cushing şi obezitate; 2.8. mişcările peristaltice - nu sunt vizibile la persoanele normale. La cei cu constituţie astenică, cu perete abdominal subţire şi relaxat, se pot observa mişcări vermiculare periombilicale, consecinţa activitaţii intestinului subţire - semnul Kussmaul. Evidenţierea acestora în alte condiţii, denotă obstacole la nivelul organelor tubulare; 2.9. mişcările respiratorii ale abdomenului - sunt normale şi mai evidente la bărbaţi, copii şi vârstnici. Reducerea lor se întâlneşte în meteorism şi ascită (împiedică mobilitatea diafragmului). Absenţa este descrisă în procesele inflamatorii subdiafragmatice (peritonita acută, abcesul subdiafragmatic). În paralizia nervului

44 frenic, participarea abdomenului la respiraţie este paradoxală: bombează în expiraţie şi se deprimă în inspiraţie. 3. Poziţia şi aspectul ombilicului La persoanele normale, cicatricea ombilicală este situată pe linia mediană, la jumătatea distanţei dintre apendicele xifoid şi simfiza pubiană şi este usor deprimată. Lipseşte după excizarea chirurgicală, bombează “ în deget de mănuşă” în ascita voluminoasă şi este deprimată “ca un degetar” în obezitate şi anasarcă.

1.3.2.3 Palparea 1. Tehnica palpării abdomenului Palparea se efectuează în decubit dorsal, cu membrele inferioare flectate, cu planta sprijinită în întregime pe pat, cu abdomenul relaxat şi membrele superioare dea lungul trunchiului. Examinatorul se plasează la dreapta pacientului, va evita orice acţiune care ar putea provoca contracţia reflexă a musculaturii abdominale: mâini reci, provocarea durerii, etc. Palparea abdomenului se va face sistematic, pornind de la zona opusă indicată de anamneză ca fiind spontan dureroasă, parcurgând succesiv toate sectoarele abdominale. Se foloseşte faţa palmară a degetelor, prin contactul intim al întregii suprafeţe palmare cu peretele abdominal. Detectarea unei formaţiuni tumorale abdominale impune următoarea descriere semiologică: sediul, forma, dimensiunile, consistenţa, sensibilitatea, mobilitatea în raport cu mişcările respiratorii faţă de planurile supra şi subiacente, aspectul tegumentelor, eventualele frecături, sufluri sau pulsaţii. Palparea poate fi: • monomanuală; • bimanuală cu palmele alăturate - care permite trecerea rapidă în revistă a întregului abdomen; • bimanuală cu mâinile care “se privesc” – care permite localizarea mai exactă a unor formaţiuni; • bimanuală cu mîinile care se suprapun, pentru învingerea unei rezistenţe, realizînd astfel, o palpare “apăsată”. Palparea superficială se adresează structurilor peretelui abdominal în timp ce palparea profundă urmăreşte explorarea viscerelor. 2. Palparea peretelui abdominal (palparea superficială) Urmăreşte examinarea succesivă a planurilor peretelui abdominal şi are ca obiectiv precizarea calităţilor tegumentelor, ţesutului subcutanat, muşchilor şi peritoneului. 2.1. pielea abdomenului – în mod normal este elastică şi mobilă pe planurile profunde. Ea devine flască, asemănătoare cu o „cârpă înmuiată” la bolnavii emaciaţi, deshidrataţi şi la femeile multipare. Celulita este inflamaţia nesupurativă a ţesutului celular subcutanat, cu tegument roşu, edemaţiat şi sensibil, cu aspectul

Examenul obiectiv

45

caracteristic al „cojii de portocală”; 2.2. pensarea plicii cutanate abdominale – dă informaţii despre starea de nutriţie a pacientului. a) în anasarcă, pielea şi ţesutul celular sunt infiltrate şi păstreză mult timp amprenta elasticului pijamalei sau urma de digitopresiune- semnul godeului; b) în tumorile ţesutului adipos abdominal, acestea devin mai uşor palpabile la iniţierea mişcării de ridicare din pat; 2.3. tonusul musculaturii abdominale – în mod normal dă senzaţia de abdomen suplu, elastic, senzaţie asemănătoare cu palparea unei saltele pline cu aer. În cazuri patologice, peretele abdominal poate fi relaxat sau rezistent; 2.3.1. relaxarea musculaturii abdominale este descrisă la femeile multipare şi la persoanele emaciate. Uneori se descrie aspectul de abdomen „în desagă”. Dacă pacienţii sunt hiperexcitabili, nu-şi pot relaxa abdomenul. Din acest motiv se impune distragerea atenţiei acestuia, prin angajarea lui într-o conversaţie şi continuarea palpării cu blândeţe şi insistenţă; 2.3.2. rezistenţa la palpare este întâmpinată la palparea unor regiuni care corespund în profunzime organelor devenite sensibile prin procese inflamatorii sau purtătoare de tumori; 2.3.3. apărarea musculară este forma extremă a contracturii peretelui abdominal şi se descrie în peritonită. La palpare se descrie hipertonie, apoi rezistenţă lemnoasă, care nu poate fi învinsă - „abdomen de lemn”. Provoacă durere intensă, este însoţită de hiperestezie cutanată şi imobilitate în raport cu mişcările respiratorii. Poate fi localizată, în fazele iniţiale sau în cele care preced perforarea organelor cavitare sau generalizată la tot abdomenul, în principal în caz de peritonită generalizată (secundară unui ulcer perforat, colecistită sau apendicită perforată) dar şi în criză gastrică tabetică, porfirie acută intermitentă, colică saturnină, tetnos şi polinevrite (etanolice, diabetice, uremice); 2.4 peritoneul – în mod normal nu poate fi palpat, însă există afecţiuni care determină modificări la acest nivel: a) ascitele neoplazice cu peritoneu „cartonat”; b) metastazele peritoneale dau un aspect infiltrat, nodular; c) tuberculoza peritoneală evoluează cu zone indurate, cu plăci fibroase şi fibrocalcare. 3. palparea organelor intraabdominale (palparea profundă) presupune aceleaşi tehnici ca în cazul palpării superficiale şi se examinează punctele slabe ale peretelui abdominal, calitatea viscerelor abdominale, delimitarea unor eventuale formaţiuni tumorale şi durerea provocată; 3.1. palparea punctelor slabe abdominale – se realizează prin presiunea cu pulpa degetului mijlociu de-a lungul liniei albe, cicatricii ombilicale, la nivelul marginii drepţilor abdominali şi la nivelul arcadei inghinale. Patologic, se pot

46 constata zone laxe, mărginite de inel fibros, care permit pătrunderea degetului explorator. Dacă se creşte presiunea intraabdominală (prin tuse sau ridicarea trunchiului fără sprijin) se pot palpa ansele intestinale (cu zgomote hidroaerice), epiploon (consistenţă moale, elastică) sau organe solide; 3.2. palparea profundă a organelor abdominale - delimitează: • marginea inferioară a lobului drept hepatic este la nivelul rebordului costal drept şi coboară un centimetru în inspirul profund. Are suprafaţa nedetă, consistenţă elastică, este nedureros. Diametrul prehepatic normal este de 11-12 cm. Hepatomegalia poate fi globală sau parţială, trebuie consemnată consistenţa (elastică, moale, dură, fermă), caracterul marginii inferioare (ascuţită, rotunjită, neregulată), caracterul suprafeţei (netedă, neregulată, micro- sau macronodulară), sensibilitatea, mobilitatea în raport cu mişcările respiratorii, prezenţa sau absenţa pulsului sistolic în insuficienţa tricuspidiană, sufluri în hemangioamele superficiale sau în tumorile hipervascularizate; • splina normală nu e palpabilă. În splenomegalie, ea ocupă hipocondrul stâng, este mobilă cu respiraţia, polul inferior este rotunjit iar marginea anterioară este neregulată; • pancreasul este un organ profund, dificil de palpat. În cazul pancreatitelor cronice hipertrofice, prin palpare profundă, se delimitează ca o formaţiune fixată pe peretele abdominal posterior, greu de precizat, de consistenţă fermă şi sensibilă; • colecistul destins se palpează în hipocondrul drept, sub marginea inferioară hepatică. În caz de hipotonie veziculară se descrie o formaţiune ovoidă, piriformă, de consistenţă elastică, cu contur net şi sensibilă la palpare. În hidrops vezicular se descrie o formaţiune rotundă, ovoidă sau piriformă, plasată în afara marginii externe a dreptului abdominal, dureroasă spontan şi la palpare, pastrându-şi conturul net şi mobilitatea. În neoplasmul de pancreas, colecistul este destins, nedureros, palpabil, cu perete elastic, numit semnul Courvoisier - Terrier. În neoplasmul veziculei biliare, colecistul are pereţi infiltraţi, induraţi şi este greu palpabil; • stenoza pilorică şi dilataţia acută gastrică determină dilatarea stomacului, care se palpează în epigastru şi hipocondrul stâng. Este o formaţiune elastică, net conturată şi sensibilă. Întârzierea evacuării gastrice, cu stază consecutivă, determină clapotajul, care are semnificaţie patologică si care apare prin aplicarea repetată a unor lovituri scurte cu pulpa degetelor în regiunea epigastrică, pe nemâncate sau la un interval mai mare de 4-6 ore postalimentar; • coarda colică se palpează ca o formaţiune cilindrică fermă, uneori sensibilă, cu grade variate de mobilitate, situată cel mai frecvent în

Examenul obiectiv

47 fosa iliacă stângă. Palparea corzii colice drepte este determinată de spasticitatea cecului sau colonului ascendent, de procese inflamatorii sau infiltrative;

• cecul destins se palpează în fosa iliacă dreaptă, ca o formaţiune elastică, net conturată, sensibilă sau nu. Apare în procesele de fermentaţie exagerată, cu acumulare de gaze şi stază cecală; • în ocluzia intestinală se palpează ansele intestinale destinse, ca nişte formaţiuni cilindrice, elastice, sensibile şi generatoare de zgomote hidroaerice. • rinichii mariţi în volum (uni sau bilateral) se pot pune în evidenţă prin palpare profundă. Sunt formaţiuni elastice, uneori ferme sau dure, cu contact lombar, fără mobilizare semnificativă în timpul mişcărilor respiratorii; • fundul vezicii urinare se poate palpa în condiţii fiziologice, în situaţia în care este plină cu urină. Are consistenţă elastică, este nedureroasă şi dispare după micţiune; • fundul uterului gravid se palpează în raport de vârsta sarcinii. Este o formaţiune sferică sau ovoidă, nedureroasă, de consistenţă fermă şi contururi nete; • aorta abdominală dilatată se palpează la nivelul epigastrului sau periombilical în caz de anevrism. Este o formaţiune sferică sau fusiformă pulsatilă, cu perete neelastic, uneori indurat. 3.3. depistarea unor mase tumorale prin palpare profundă – face obligatorie precizarea următoarelor caracteristici: sediul, forma, dimensiunea, consistenţa, sensibilitatea, conturul, mobilitatea faţă de planurile superficiale şi profunde, faţă de organele învecinate şi în raport cu mişcările respiratorii. Se consideră că formaţiunile benigne sunt nedureroase, au contur net, mobilitate păstrată, suprafaţă netedă şi consistenţă variată. Tumorile intraluminale determină subocluzie sau ocluzie, au mobilitate redusă sau absentă şi pot exercita compresie pe organele de vecinătate; 3.4. zonele dureroase abdominale (durerea provocată) – descriu două tipuri de durere: viscerală (dificil de caracterizat de către pacienţi, greu de localizat) şi somatică (bine localizată, vie, violentă). Nu este uşoară difenţierea dintre acestea şi se bazează pe manevra Carnett: se invită pacientul să-şi ridice trunchiul sau membrele inferioare de pe planul patului, în timp ce examinatorul continuă palparea, mărind progresiv presiunea asupra peretelui abdominal. Dacă durerea este de origine viscerală, prin contracţia musculaturii peretelui abdominal, se reduce contactul dintre palma examinatorului şi organul lezat, astfel încât durerea se reduce sau chiar dispare. Dacă durerea este de origine parietală, ea se menţine sau intensifică în cursul acestei manevre. Durerea

48 provocată de distensia sau hipercontracţia unui organ intraabdominal, are tendinţa de a-şi reduce intensitatea la palparea profundă; 3.4.1. Hiperestezia cutanată este o durere provocată descrisă în inflamaţii şi iritaţii viscerale şi corespunde la suprafaţă organului afectat, conform unei topografii destul de exacte, descrise ca „zonele lui Head”: zona stomacului, veziculei biliare, cecului, apendicelui, ovarului, ureterului şi rinichiului; 3.4.2. Punctele şi zonele dureroase sunt revelatoare ale suferinţei anumitor organe intraabdominale:

Fig. 3 - Punctele dureroase abdominale 5

• punctul xifoidian (1) – situat imediat sub apendicele xifoid, pe linia mediană. Este sensibil în afecţiunile joncţiunii esogastrice, cardiei şi lobului stâng hepatic; • punctul epigastric (2) – este situat la unirea treimii superioare cu cea mijlocie a liniei xifoombilicale. Este sensibil în ulcerul gastroduodenal; • punctul solar (3) – este situat la unirea treimii medii cu cea inferioară a liniei xifo-ombilicale. Corespunde plexului solar şi este sensibil în majoritatea afecţiunilor dureroase abdominale sau micului bazin; • punctul colecistic (4) – este situat imediat sub rebordul costal drept, la nivelul extremităţii anterioare a coastei a X-a. Este sensibil în colecistite, litiaza biliară, dischineziile biliare dar şi în afecţiuni hepatice, apendiculare, ale flexurii hepatice a colonului sau sistemului pielocaliceal drept; • triunghiul pancreatico - coledocian al lui Chauffard este situat între linia xifo-ombilicală şi o linie care uneşte ombilicul cu rebordul costal drept, trasată la 45o faţă de precedenta. Palparea acestei

Examenul obiectiv

49 zone provoacă durere în ulcerul duodenal, litiaza coledociană, pancreatita acută sau neoplasmul de cap de pancreas;

• punctul duodenal (5) – este situat pe linia paramediană dreaptă, la intersecţia cu orizontala care trece prin ombilic, sub punctul colecistic. Este dureros în ulcerul duodenal; • punctul piloric – este situat deasupra şi median de punctul duodenal şi este dureros în ulcerul piloric, spasmul piloric prelungit sau neoplasmul de pilor. • punctele apendiculare – sensibile în apendicita acută şi cronică sunt: - punctul lui Morris (8) este situat pe linia spino-ombilicală dreaptă, la 3-4 cm faţă de ombilic; - punctul Mac Burney (7) este situat la unirea treimii externe cu treimea medie a liniei spino-ombilicale drepte; - punctul lui Lanz (9) este situat la unirea treimii drepte cu treimea mijlocie a liniei bispinoase. • punctele mezenterice (6) – sunt situate de o parte şi alta a ombilicului şi sunt sensibile în mezenterite şi enterite; • punctele ureterale – sunt: - superior Bazy – este palpabil la intersecţia liniei medioclaviculare cu orizontala ombilicală. Este sensibil în litiaza renală, hidronefroză şi pielonefrită; - mijlociu Halle – este palpabil la intersecţia liniei bispinoase cu verticala care trece prin spina pubelui. Este dureros în colica renală; - inferior – nu se palpează pe peretele abdominal anterior ci prin tuşeu rectal sau vaginal, la nivelul fundului de sac Douglas. • punctele tuboovariene (10) – se află la mijlocul perpendicularelor trasate din ombilic pe arcadele crurale. Sunt sensibile în anexite şi sarcina extrauterină; • manevra Blumberg – constă în apariţia durerii la decomprimarea bruscă a abdomenului prin ridicarea mâinii care palpează. Semnifică iritaţie peritoneală şi este considerat pozitiv; • manevra lui Mandel, numită şi „semnul clopoţelului”- este descrisă tot în iritaţia peritoneală şi constă în aplicarea unor lovituri cu pulpa degetelor la nivelul peretelui abdominal. Bolnavul acuză durere vie în regiunea corespunzătoare organului perforat; • manevra Javorski- Lapinsky – constă în provocarea durerii prin palparea fosei iliace drepte urmată de ridicarea membrului inferior drept la 90 grade faţă de planul trunchiului; • manevra Rowsing – constă în provocarea durerii în zona ceco-apendiculară

50 prin împingerea de către examinator a gazelor din colonul stâng şi transvers, în ascendent. 1.3.2.4 Percuţia 1. tehnica percuţiei – presupune trecerea în revistă a întregii regiuni. Percuţia de ansamblu se efectuează de sus în jos, pe linii paralele situate la distanţe de 4-6 cm. Sunetul normal obţinut este timpanismul şi se datorează organelor cu conţinut aerian: stomac, intestin subţire şi colon. La percuţia ficatului şi a splinei se obţine matitate iar pancreasul şi rinichii, deşi lipsiţi de conţinut aerian, sunt inaccesibili percuţiei. 2. modificările patologice sunt hipersonoritate şi matitatea/submatitatea. 2.1. hipersonoritatea – este descrisă în pneumoperitoneu şi când creşte conţinutul gazos al organelor abdominale, punând în acest fel în tensiune pereţii acestora: meteorism, aerogastrie, dilataţia acută a stomacului, aerocolie şi ocluzie intestinală. În pneumoperitoneu se descrie pe lingă hipersonoritate, şi dispariţia sau diminuarea matităţii hepatice şi splenice, explicată prin tendinţa aerului de a ocupa poziţia cea mai înaltă (subdiafragmatică); 2.2. matitatea sau submatitatea se descriu în următoarele situaţii: a) intestinele goale din inaniţie; b) intestinele pline cu materii fecale în constipaţie şi megacolon; c) formaţiuni voluminoase, fără conţinut aerian, care vin în contact cu peretele abdominal: tumori solide sau chistice, globul vezical, uterul gravid, hepatosplenomegalia; d) ascită; e) peritonita tuberculoasă. Ascita determină modificări percutorice în funcţie de cantitatea de lichid acumulat în cavitatea peritoneală. În faza iniţială, lichidul ascitic tinde să ocupe parţile declive abdominale, sub acţiunea gravitaţiei. Astfel, dacă pacientul este în ortostatism, matitatea este în hipogastru, dacă pacientul este în decubit dorsal, matitatea se deplasează în flancuri iar dacă pacientul este în poziţie genupectorală, matitatea se deplasează în regiunea ombilicală. Cu pacientul aşezat în decubit lateral drept, flancul stâng devine timpanic din cauza intestinelor care plutesc în lichidul ascitic. O trăsătură a matităţii din ascită este că-şi schimbă conturul după poziţia pacientului. În ascita voluminoasă, abdomenul devine mat în întregime, cu excepţia unei zone centrale de timpanism.În tuberculoza peritoneală, ansele intestinale care au conţinut aerian, sunt aglomerate prin procese exudative. Rezultă o alternanţă de timpanism şi matitate, care realizează aspectul „în eşichier”. 1.3.2.5 Auscultaţia Are valoare restrânsă în examenul fizic al abdomenului dar nu fără importanţă. Pacientul se aşează în decubit dorsal, se aplică cu blândeţe stetoscopul pe peretele abdominal şi se evită exercitarea oricărei presiuni. În mod normal se înregistrează zgomote hidroaerice de mică intensitate, localizate difuz. În condiţii patologice se descriu:

Examenul obiectiv

51 1. zgomote abdominale cu origine intestinală – descriu următoarele modificări: - în ocluzia intestinală - sunt zgomote intermitente, de intensitate înaltă, cu timbru metalic, instalate brusc, odată cu apariţia durerii colicative. Sunt produse de contracţiile viguroase ale segmentului intestinal supraiacent care forţează trecerea gazelor prin zona de stenoză intestinală şi încetează odată cu retrocedarea durerii; - clapotajul spontan sau provocat este consecinţa acumulării excesive de gaze şi lichid în zonele dilatate ale tubului digestiv în care mişcările peristaltice sunt absente; - dispariţia zgomotelor abdominale (silenţium abdominal) indică dispariţia peristalticii din ileusul dinamic, ocluzie şi ascita voluminoasă. 2. zgomote abdominale cu origine vasculară – sunt reprezentate de: sufluri sistolice şi sufluri venoase. 2.1. suflu sistolic în epigastru în stenoza aterosclerotică a aortei abdominale, coarctaţie de aortă subdiafragmatică, anevrism aortă abdominală; 2.2. suflu sistolic paraombilical drept şi stâng prin presiune uşoară cu stetoscopul, în stenoza de artere renale; 2.3. suflu sistolic paraombilical drept în stenoza arterei mezenterice superioare; 2.4. suflu sistolic la nivelul arterei hepatice, asociat cu pulsaţia sistolică a ficatului, sugerează insuficienţa triscupidiană; 2.5. suflu venos continuu, cu un timbru special de „bâzâit” în regiunea epigastrică, caracteristic circulaţiei colaterale superficiale de tip portocav superior, la pacienţii cirotici cu hipertensiune portală importantă. 3. zgomote abdominale cu origine peritoneală – sunt rezultatul frecăturii peritoneale. Este un zgomot asemănător cu cel produs de îndoirea pielii proaspăt tăbăcite şi care se accentuează la apăsarea cu stetoscopul şi în raport cu respiraţia, fiind produs de formarea unor depozite de fibrină pe foiţele peritoneale. Apare în procese inflamatorii şi neolazice. În peritonită nu sunt descrise deoarece contractura musculară cu imobilizarea peretelui abdominal împiedică alunecarea foiţelor peritoneale.

Fig. 4 - Auscultaţia abdomenului

1.4 FICATUL, VEZICULA ŞI CĂILE BILIARE

1.4.1 Particularităţile anamnezei 1. Vârsta Datorită lipsei de maturitate a sistemului enzimatic hepatic, în primele zile de viaţă nou-născuţii pot prezenta icter moderat şi trecător; hepatita virală are frecvenţă crescută la copii, adolescenţi şi adulţii tineri; ciroza hepatică este diagnosticată mai frecvent la adulţi în timp ce neoplasmul şi metastazele hepatice predomină la vârstnici. La pacienţii cu suferinţe biliare, vârsta este un indiciu relativ. La copii şi adolescenţi se manifestă anomalii congenitale. Inflamaţia veziculei şi căilor biliare extrahepatice (angiocolite) şi dischinezia biliară se întâlneşte mai frecvent la persoanele tinere, în timp ce litiaza biliară are incidenţă maximă la adulţi. 2. Sexul şi antecedentele personale fiziologice În cursul sindromului premenstrual se pot manifesta hepatalgii şi chiar uşoare creşteri în volum ale ficatului, schimbările hormonale fiind responsabile de colicile biliare cu substrat dischinetic. La gravide poate apărea colestaza intermitentă recidivantă de sarcină, se accelerează litogeneza iar hepatita virală îmbracă forme mai severe. Frecvenţa biliopatiilor este de 3-4 ori mai ridicată la femei, ceea ce poate induce şi hepatită colestatică şi ciroza biliară. Ciroza alcoolică şi neoplasmul hepatic sunt mai frecvente la bărbaţi. 3. Antecedentele heredocolaterale O serie de deficite enzimatice, precum şi colestaza intrahepatică recurenţială, evoluează cu icter cu caracter familial. Hepatita virală se poate manifesta la mai mulţi membrii ai aceleiaşi familii, prin contagiune intrafamilială sau infecţie simultană a mai multor membrii ai familiei. 4. Antecedentele personale patologice Litiaza biliară poate fi consecinţa rezecţiei gastrice, obezităţii, diabetului zaharat, cirozei sau mixedemului. Colecistatonia persistentă poate fi adesea consecinţa hepatitei acute virale. Nevroza astenică poate evolua cu dischinezie biliară. Există posibilitatea ca suferinţe iniţial singulare şi localizate să antreneze reacţii morbide complexe şi să se extindă la alte zone ale arborelui biliar şi chiar la organele de vecinătate. Intervenţiile chirurgicale asupra veziculei şi căilor biliare sunt frecvent urmate de un complex de manifestări, cunoscut sub numele de sindrom postcolecistectomie. Lanţul patogenetic hepatită acută virală- hepatită cronică- ciroza hepatică- cancer hepatic este binecunoscut, desfăşurându-se pe durata mai multor ani. Bolile arborelui biliar responsabile de stază biliară, pot fi factori cauzatori ai cirozei biliare primitive. Staza hepatică secundară insuficienţei cardiace poate duce în timp,

54 la ciroză cardiacă. Bolile infecţioase acute pot antrena un grad de afectare hepatică: septicemia şi dizenteria amoebiană se pot complica cu abces hepatic. Există o gamă largă de medicamente hepatotoxice, care trebuie utilizate cu prudenţă. Printre acestea se numără unele antibiotice, hidrazida, antihelminticele sau sărurile de aur. 5. Condiţiile de viaţă şi muncă Nerespectarea măsurilor elementare de igienă alimentară (mâini murdare, legume, fructe nespălate) sau aprovizionarea cu apă potabilă din surse necorespunzătoare, pot fi responsabile de infecţia cu virusul hepatitei tip A. Consumul abuziv de alcool (etilism cronic) are ca şi posibilă consecinţă apariţia hepatopatiei alcoolice. Hepatita toxică poate fi rezultatul expunerii la solvenţi organici (tetraclorura de carbon) sau a intoxicaţiei cu ciuperci. Chistul hidatic hepatic este frecvent întâlnit la posesorii de câini sau în serviciile veterinare. Sedentarismul şi alimentaţia excesivă sunt implicate în litogeneză iar alimentele colecistochinetice declanşează majoritatea colicilor biliare.

1.4.2 Simptomatologia bolilor ficatului 1. durerea hepatică (hepatalgia) este rezultatul excitării receptorilor situaţi în capsula Glisson şi în peritoneul hepatic fie prin creşterea în volum a organului, fie printrun proces inflamator local. Este localizată în hipocondrul drept sau epigastru, de intensitate diferită, cu iradiere în spate şi subscapular drept. În hepatita acută sau cronică şi în ficatul de stază - este de intensitate redusă (jenă dureroasă, apăsare, senzaţia de greutate). În tromboza venei suprahepatice, durerea se instalează rapid, are intensitate mare şi este accentuată de respiraţie. În abcesul hepatic, durerea este vie, lancinantă; Durerea abdominală de origine hepatică este greu de recunoscut din cauza posibilei intricări cu durerea dată de suferinţa altor organe vecine: colecist, căi biliare, stomac, duoden, pancreas, colon. 2. dispepsia hepatică este reprezentată de multitudinea de fenomene dispeptice care apar în bolile hepatice şi care sunt sau nu asociate hepatalgiei: inapetenţă, gust amar, balonare, flatulenţă, eructaţii, diaree sau constipaţie; 3. simptomele generale includ: astenie, scăderea capacităţii de muncă, prurit (prin retenţie de săruri biliare), artralgii (hepatita virală), amenoree şi tulburări de dinamică sexuală la bărbaţi (ciroză).

1.4.3 Simptomatologia în bolile veziculei şi căilor biliare Suferinţa arborelui biliar se exprimă pe plan subiectiv prin simptome locale, generale şi la distanţă, grupate în două forme principale de manifestare: 1. dispepsia biliară este cel mai frecvent expresia clinică a colecistitei cronice şi a dischineziilor biliare pure sau asociate altor suferinţe abdominale: greţuri, gust amar, balonare, eructaţii, flatulenţă, diaree, prurit, migrenă, astenie, simptome care apar tardiv postalimentar, la 3-4 ore de la ingestia de alimente bogate în lipide sau celulozice;

Ficatul, vezicula şi căile biliare

55 2. colica biliară este caracteristică litiazei biliare şi dischineziilor de tip hiperton. Durerea este consecinţa distensiei unui sector al arborelui biliar şi/sau spasmului care apar secundar unui obstacol (litiază, stenoză cicatricială, etc). Semiologia colicii biliare este următoarea: - localizarea durerii este în hipocondrul drept şi uneori în epigastru. - iradierea caracteristică este sub rebordul costal drept, în spate, până la coloana vertebrală, în sus până în spaţiul interscapulovertebral şi vârful omoplatului drept. Iradierea în epigastru ridică suspiciunea de calcul inclavat în cistic iar iradierea care depăţeşte linia mediană spre stânga, indică instalarea unei pancreatite acute. - caracterul durerii este de tensiune, sfâşiere, ruptură sau „strângere în menghină”. - intensitatea nu este de la început maximă. Iniţial este redusă dar persistentă şi treptat, în interval de o oră, devine insuportabilă. După atingerea intensităţii maxime, aceasta se menţine în platou, până la încetarea crizei. - durata unei colici este în jur de 1-2 ore. Colicile dischinetice pure pot dura câteva minute, cele de inclavare- câteva zile. Durata e mai mare când se asociază colecistita acută. - condiţiile de apariţie sunt: alimentele colecistochinetice, mai rar emoţii negative, trepidaţii sau medicamente colecistochinetice (sulfat de magneziu). Frigul, ciclul menstrual şi bolile digestive concomitente sunt cauze favorizante. - condiţiile de ameliorare sunt: aplicarea locală de căldură şi antispasticele. Nu există poziţie care să amelioreze simptomatologia. - momentul apariţiei – majoritatea în cursul nopţii, între orele 20oo şi 4oo, când predomină inervaţia vagală; - simptomele de acompaniament sunt: greaţă, vărsături bilioase sau alimentare, transpiraţii.

1.4.4 Examenul obiectiv general în bolile ficatului 1. atitudinea şi starea psihică- este pasivă, cu semne neuropsihice de intoxicaţie endogenă (agitaţie, confuzie, bradilalie, somnolenţă, „flapping tremor”) în afecţiunile hepatice severe, în stadiul de insuficienţă hepatică; 2. tegumentele şi mucoasele pot prezenta următoarele modificări: - subicter sau icter franc, cu nuanţă roşiatică (hepatita acută virală), cu tentă închisă (ciroză, neoplasm hepatic); intermitent sau persistent; - paloare - după sângerare din varicele esofagiene şi hemoroizi, mai exprimată din cauza tulburărilor de coagulare; - eritem palmo - plantar;

56 - purpură hemoragică - prin trombocitopenie şi tulburări de coagulare (ciroze); - steluţe vasculare - în jumătatea superioară a toracelui; - leuconichia - unghii albe; - circulaţie colaterală porto-cavă, evidenţiată în flancuri sau periombilical, în cap de meduză; - ragade ale comisurii labiale, limbă depapilată, roşie şi miros de indol (ridichi) al aerului expirat (foetor hepatic). 3. starea de nutriţie este deficitară, cu scăderea ţesutului celular subcutanat şi a masei musculare. Atrofia musculară de la nivelul membrelor este caracteristică şi în contrast cu abdomenul voluminos, realizează aspectul „ de păianjen” sau „om desenat de copii”; 4. edemul este moale, alb, pufos, simetric - în hepatopatiile cu hipoproteinemie; 5. ascita - semn tardiv de hipertensiune portală, poate fi discretă sau voluminoasă, determină matitate deplasabilă în flancuri şi hipogastru.

1.4.5 Examenul obiectiv al ficatului 1.4.5.1 Inspecţia abdomenului Poate evidenţia distensie şi circulaţie colaterală de tip porto-cav şi cavo-cav inferior în hepatopatiile cronice care evoluează cu hipertensiune portală. Bombarea circumscrisă a hipocondrului drept şi/sau epigastrului, este consecinţa creşterii în volum a ficatului în totalitate sau a unuia dintre lobi (chist hidatic, neoplasm, ficat de stază), în special la persoanele emaciate. Uneori, la bombarea abdominaă se asociază şi bombarea hemitoracelui drept. Când se asociză şi splenomegalie importantă, toracele devine conoid. În abcesul hepatic sau subfrenic - apare edem localizat la nivelul bazei hemitoracelui drept şi hipocondrului drept (edem revelator).

1.4.5.2 Palparea Tehnica palpării Există mai multe tehnici, care se aplică atât în ortostatism cât şi în clinostatism: a) metoda monomanuală se efectuează cu bolnavul în decubit dorsal, cu membrele inferioare în semiflexie (pentru relaxarea musculaturii abdominale), cu medicul în partea dreaptă. Mâna stângă a examinatorului este plasată în regiunea lombară, exercitând o presiune înspre partea anterioară a corpului, în timp ce mâna dreaptă se aşează lateral faţă de marginea muşchiului drept abdominal, cu degetele îndreptate înspre torace, exercitând o presiune în sens cranial şi posterior. Bolnavul este solicitat să inspire profund cu gura deschisă. În apropierea amplitudinii maxime a inspiraţiei, mâna dreaptă îşi menţine apăsarea dorsală dar diminuă presiunea în sens cranial. În acest moment, marginea anterioară a ficatului alunecă şi scapă pe sub pulpa degetelor examinatorului, acesta putând să stabilească poziţia faţă de rebord,

Ficatul, vezicula şi căile biliare

57 consistenţa, forma (ascuţită, rotunjită, neregulată), suprafaţa, sensibilitatea şi gradul de mobilitate cu respiraţia. Ulterior, se schimbă poziţia mâinii astfel încât să se palpeze întreaga suprafaţă a ficatului.

Fig. 5 - Palparea monomanuală a ficatului

Fig. 6 - Palparea bimanuală a ficatului

Erorile întâlnite în practică sunt: a) palparea cu mâna plasată orizontal; b) începerea examinării prea sus, astfel încât marginea inferioară a ficatului nu mai este surprinsă; c) retragerea mâinii în cursul inspiraţiei; b) metoda „prin acroşare”- se execută bimanual sau monomanual şi se utilizează când ficatul nu depăşeşte rebordul costal şi pentru a aprecia caracteristicile marginii anterioare. Examinatorul este în partea dreaptă a bolnavului şi îşi insinuează degetele uşor flectate sub rebordul costal, încercând să surprindă marginea ficatului în timpul inspiraţiei.

Fig. 7 - Palparea ficatului „prin acroşare”

58 c) metoda „prin balotare”- se efectuează în prezenţa ascitei: cu pulpa degetelor, examinatorul imprimă peretelui abdominal o presiune bruscă. Senzaţia de impact cu ficatul se obţine după ce avem impresia că a fost îndepărtată o cantitate de lichid. Ficatul este perceput ca „o bucată de gheaţă care pluteşte”. Palparea poate evidenţia creşterea volumului hepatic (hepatomegalie) sau scăderea lui. Hepatomegalia (pe care ne ferim să o afirmăm cu certitudine înaintea corelării palpării cu percuţia)- este descrisă după criteriile semiologice adoptate pentru fiecare formaţiune palpabilă şi ne interesează: - dacă este mărit global sau doar unul dintre lobii hepatici. Creşterile difuze apar în: hepatita acută şi cronică, hepatomegalia de stază, amiloidoză. Hepatomegalie asimetrică apare în: chistul hidatic şi neoplasmul hepatic; - marginea anterioară - poate fi indurată şi neregulată în neoplasmul hepatic şi indurată şi rotunjită în ficatul de stază, hepatita cronică şi ciroza hipertrofică; - suprafaţa anterioară poate fi netedă (ficatul de stază, hepatita acută şi cronică), cu mici neregularităţi (ciroză) sau mari neregularităţi (neoplasm); - consistenţa poate varia în limite largi: moale (hepatita acută virală, angiocolită), crescută (ficatul de stază, hepatita cronică), dură (ciroză), dură „ca piatra” (neoplasm) şi elastică (chist hidatic palpabil); - mobilitatea este caracteristică oricărei hepatomegalii. Este redusă în perihepatită; - sensibilitatea moderată la palpare este întâlnită în hepatita acută şi cronică, ciroză, neoplasm şi fazele iniţiale ale stazei hepatice. Sensibilitatea este vie în chistul hidatic infectat, abces hepatic şi perihepatită. Ficatul este nedureros la palpare în amiloidoză, steatoză, staza hepatică veche si chistul hidatic neinfectat. Tabel III - Cauzele hepatomegaliilor difuze Hepatomegalie Moale Dureroasă

Dură Nedureroasă

Suprafaţă regulată

- ficat de stază - cronic - ficat de stază - acut - hepatita acută

- leucemii - hepatite toxice - anemie hemolitică

Scăderea volumului hepatic

- hepatomegalii metabolice

Suprafaţă neregulată

- ciroză - metastaze - neoplasm - sifilis

Ficatul, vezicula şi căile biliare

59

Se întâlneşte în ciroză şi atrofia senilă a ficatului. 1.4.5.3 Percuţia Tehnica percuţiei topografice evidenţiază aria matităţii absolute a ficatului. Superior, linia de demarcaţie între sonoritatea pulmonară şi matitatea organului corespunde bazei plămânului drept. Marginea inferioară corespunde transformării matităţii în timpanism abdominal şi urmează un traiect care începe la unirea treimii superioare cu cea mijlocie a liniei xifo-ombilicale, ajunge la nivelul spaţiului intercostal VIII pe linia medioclaviculară şi atinge coasta IX linia axilară anterioară. În mare, se poate considera că margine inferioară a ficatului corespunde, cu excepţia epigastrului, rebordului costal. Percuţia este utilă pentru diferenţierea hepatomegaliei adevărate de cea falsă. Se

Fig. 8 - Percuţia marginii superioare a ficatului

consideră că aceasta este certă când diametrul vertical, pe linia medioclaviculară depăşeşte 14cm. Aria matităţii hepatice poate fi deplasată în sus (ascită, tumori abdominale) sau în jos (hepatoptoză, pneumotorace, emfizem pulmonar). 1.4.5.4 Auscultaţia Este o metodă de uz restrâns în examenul clinic al ficatului: - în perihepatite- frecătură prin mobilitatea respiratorie. - în hemangioame şi unele neoplasme - suflu sistolic localizat. - în sindromul Cruveilher - Baumgarten (aplazia congenitală venei suprahepatice şi repermeabilizarea venei ombilicale, vizibilă în zona mediană a abdomenului)suflu continuu. - „testul gratării”- se aplică stetoscopul pe suprafaţa ficatului, apoi se execută mişcări de gratare cu unghia pe suprafaţa abdomenului, de jos în sus, paralel cu marginea inferioară a organului. O creştere bruscă a intensităţii sunetului perceput cu stetoscopul, indică faptul că gratarea are loc pe zona care

60 corespunde în profunzime marginii inferioare a ficatului.

1.4.6 Examenul obiectiv general în bolile veziculei şi ale căilor biliare 1. atitudinea şi starea psihică a pacienţilor în timpul colicii, se caracterizează prin agitaţie psihomotorie, instabilitate poziţională şi respiraţie superficială; 2. tegumentele şi mucoasele pacienţilor cu biliopatii pot să prezinte coloraţie icterică de intensitate variabilă, corespunzătoare tipului de icter; 3. febra moderată şi trecătoare este un semn aproape nelipsit din manifestările colicii biliare, datorându-se probabil unui mecanism vegetativ. Când este precedată de frison şi are valori mari, se ridică suspiciunea de colecistită sau angiocolită acută.

1.4.7 Examenul obiectiv al veziculei şi căilor biliare 1. Inspecţia abdomenului poate evidenţia la persoanele emaciate cu hidrocolecist sau neoplasm al veziculei, o bombare circumscrisă în hipocondrul drept. 2. Palparea Tehnica palpării veziculei biliare este identică cu cea utilizată în palparea ficatului, cu concentrarea atenţiei asupra zonei mijlocii a marginii anterioare. Uneori, interpretarea fiind dificilă, se aşează pacientul în decubit lateral stâng (colecistul se apropie de linia mediană) sau în poziţie şezândă cu corpul aplecat anterior (relaxarea peretelui abdominal). - palparea superficială- rezistenţa peretelui abdominal poate merge până la „apărare musculară” (colecistita acută gangrenoasă). Hiperestezia cutanată se întinde de la linia mediană spre hipocondrul drept, sub rebordul costal drept, până în spate; - durerea provocată (sensibilitatea) în bolile veziculei şi căilor biliare: - punctul colecistic este sensibil în cele mai multe cazuri cu condiţia să fie palpat corect, adică uşor ascendent. În colecistita cronică şi dischineziile biliare, durerea la palpare este rezultatul unei presiuni importante, în timp ce în colecistita acută şi litiaza biliară, durerea este vie la o presiune moderată; - zona pancreatico-coledociană - poate fi sensibilă în colecistita litiazică; - manevra Murphy este utilizată pentru stabilirea originii veziculare a durerii din hipocondrul drept. Pacientul este aşezat în decubit dorsal, cu membrele inferioare flectate şi examinatorul în partea dreaptă, îşi introduce vârfurile degetelor mâinii drepte sub rebordul costal drept, exercitând o presiune în sens proximal şi dorsal. Pacientul este invitat să inspire profund, ocazie cu care fundul veziculei biliare va fi comprimat între degetele examinatorului şi ficatul antrenat în coborâre. Manevra este considerată pozitivă când bolnavul acuză o durere vie şi îşi opreşte brusc inspiraţia;

Ficatul, vezicula şi căile biliare

61 - semnul lui Abrahams constă în presiunea cu două degete (index şi medius) a punctului situat la jumătatea distanţei dintre ombilic şi cartilajul coastei IX, manevră care produce durere vie în litiaza biliară sau în alte biliopatii;

- semnul „şocului” al lui Jaquelin constă în apariţia durerii la percuţia zonei situate imediat subcostal drept; - semnul Blumberg este pozitiv în colecistita acută din cauza sensibilităţii vibratile. - palparea profundă a veziculei biliare este posibilă în următoarele afecţiuni: 1. litiaza biliară - (calcul voluminos sau microlitiază) - formaţiune ovalară, puţin voluminoasă, dură şi uşor sensibilă; 2. hidrocolecist - formaţiune rotundă, ovalară, piriformă sau în „limbă de clopot”, bine circumscrisă, de dimensiuni variate, foarte sensibilă, mobilă cu respiraţia, situată sub rebordul costal drept; 3. neoplasmul veziculei biliare - o formaţiune dură, neregulată, nedureroasă, slab delimitată faţă de marginea ficatului; 4. obstrucţia neoplazică a coledocului (neoplasm de cap de pancreas, neoplasm coledocian, ampulom vaterian) - produce stază cu distensia veziculei biliare. Se palpează o formaţiune elastică, nedureroasă, mobilă, însoţită de icter mecanic. Acest complex de manifestări locale poartă numele de semnul lui CurvoisierTerrier. Se deosebeşte de obstrucţia calculoasă în care, din cauza episoadelor colecistice repetate, se produce îngroşarea şi sclerozarea pereţilor veziculei, care nu se mai destinde; 5. volvulusul veziculei biliare- o formaţiune elastică- dură, „în tensiune”, foarte sensibilă, care atunci când evoluează spre infarct parietal şi perforaţie, adaugă semnele apărării musculare. Plastronul colecistic - este o împăstare profundă a regiunii subhepatice, datorat pericolecistitei. Se manifestă ca o zonă indurată, foarte sensibilă, imobilă cu respiraţia, cu contur şi suprafaţă neregulată, localizată în hipocondrul drept, care poate coborî în flancul şi fosa iliacă dreaptă.

1.5 PANCREASUL EXOCRIN 1.5.1 Particularităţile anamnezei 1. Vârsta La sugari şi copii se descrie mucoviscidoza şi afectarea pancreasului în bolile infecţioase (parotidită epidemică, rujeolă, varicelă, etc). La adulţi - pancreatita acută şi cronică iar la vârstnici - neoplasmul pancreatic. 2. Sexul Bărbaţii suferă mai frecvent de neoplasm (raport 2/1), pancreatită acută şi cronică iar femeile mai frecvent de pancreatite secundare biliopatiilor. 3. Antecedentele heredocolaterale Mucoviscidoza (fibroza chistică a pancreasului, caracterizată prin ocluzia luminală cu material eozinofilic, cu instalarea insuficienţei glandulare exocrine) se transmite recesiv, cu risc de 25% dacă ambii părinţi sunt purtători ai tarei. 4. Antecedentele personale patologice Biliopatiile cronice (litiaza biliară, angiocolita, colecistita cronică sau acută), unele boli ale stomacului (ulcer), traumatismele abdominale, intervenţiile chirurgicale biliopancreatice, unele boli infecţioase (febra tifoidă, toxiinfecţiile alimentare), hiperlipoproteinemiile, hiperparatiroidismul, unele medicamente (glucocorticoizi, imunosupresoare, sulfasalazina) pot fi puse în evidenţă în antecedentele pacienţilor cu pancreatită acută sau cronică. 5. Condiţiile de viaţă şi muncă Etilismul cronic este unul dintre factorii etiologici importanţi implicaţi în patogeneza pancreatitelor cronice. Consumul de alcool, mesele copioase, bogate în grăsimi, pot declanşa o pancreatită acută. Intoxicaţiile cronice cu plumb şi mercur pot determina leziuni pancreatice.

1.5.2 Simptomatologia în bolile pancreasului Debutul insidios şi evoluţia progresivă sunt descrise în pancreatita cronică şi neoplasmul pancreatic. Debutul brutal, în plină sănătate aparentă, evoluţia dramatică, este descrisă în pancreatita acută necrotico-hemoragică “marea dramă pancreatică a lui Dieulafoy”. 1. Durerea 1.1. Durerea în pancreatita acută – are următoarele caractere: - localizare - în etajul abdominal superior, “în bară”; - iradiere – “în evantai”, spre stânga, sub rebordul costal, spre regiunea lombară şi umăr;

64 - caracter - colicativ. În forma necrotico-hemoragică poate avea caracter de sfâşiere, de “lovitură de pumnal”; - intensitate- creşte progresiv, atinge maximul în minute sau ore, rămâne staţionară câteva zile şi cedează lent. Durerea se intensifică cu respiraţia; - simptome de acompaniament sunt: greaţă, vărsături, balonare, ileusul paralitic şi stare de şoc. Triada: durere, vărsătură, şoc, este evocatoare pentru diagnostic. 1.2. Durerea în pancreatita cronică - are următoarele caractere: -

localizare - în epigastru şi regiunea ombilicală

-

iradiere - în tot abdomenul şi în spate

-

caracter - de presiune sau distensie

-

durată - persistentă sau intermitentă

-

intensitate - variabilă: de la medie spre intensă

-

declanşată - de alimentaţie

1.3. Durerea în neoplasmul pancreatic are următoarele caractere: -

localizare - în epigastru

-

iradiere – în regiunea lombară

-

intensitate - surdă

-

se accentuează - noaptea şi în decubit dorsal

2. Tulburarea tranzitului intestinal Este fie sub formă de diaree (pancreatita cronică), fie ileus mecanic (ileus meconial ca semn de debut al mucoviscidozei), fie ileus paralitic (pancreatita acută). 3. Dispepsia pancreatică Descrisă în pancreatita cronică, include: greaţă, sialoree, inapetenţă, anorexie selectivă pentru carne, grăsimi şi pâine, eructaţii, balonare şi diaree.

1.5.3 Examenul obiectiv general în bolile pancreasului exocrin 1. facies hipocratic – este descris în formele grave ale pancreatitei acute. Este însoţit de stare de şoc; 2. paloarea – este secundară tulburărilor de digestie şi absorbţie; 3. icterul mecanic - descris în neoplasmul de cap pancreatic; 4. atitudinea antalgică – şezând, cu corpul aplecat înainte „poziţia pancreatică”, este descrisă în neoplasmul pancreatic. În pancreatita acută- cu coapsele flectate pe abdomen;

Pancreasul exocrin

65 5. scăderea ponderală – în pancreatita cronică şi neoplasmul pancreatic, pacienţii sunt emaciaţi până la caşexie, cu faţa suptă, cu dispariţia bulei lui Bichat, cu hipotrofie musculară – ftizia pancreatică a lui Lancereuaux; 6. edemul membrelor inferioare – este în principal consecinţa denutriţiei proteice (pancreatita cronică).

1.5.4 Examenul obiectiv al pancreasului 1.5.4.1 Inspecţia abdomenului Poate evidenţia următoarele modificări: - bombarea localizată a epigastrului - este descrisă în tumorile, chisturile şi hematoamele voluminoase ale pacreasului; - bombarea difuză a abdomenului – apare în meteorimul secundar ileusului paralitic din pancreatita acută necrotico-hemoragică şi în ascita secundară hipertensiunii portale din neoplasmul capului pancreatic; - abdomenul scafoid – descris în neoplasmul pancreatic avansat; - semnul lui Cullen (echimoze periombilicale) şi semnul lui Turner - Grey (echimoze în flancuri) – descrise în pancreatita acută hemoragică, la 1-2 zile de la debut. 1.5.4.2 Palparea 1. palparea produndă poate evidenţia uneori tumora pancreatică, localizată în epigastru sau hipocondrul stâng, situată profund şi imobilă în raport cu respiraţia. Consistenţa tumorilor este fie dură (neoplasme), fie fluctuentă (abcese), fie elastică (pseudochisturi). Când este localizată la nivelul capului pancreatic, vezicula biliară poate deveni palpabilă (semnul lui Curvoisier - Terrier); 2. durerea provocată; 2.1. hiperestezia cutanată – este localizată în semicentură, de la linia mediană anterioară, spre hipocondrul stâng, până la vertebrele D10 - D12, şi este descrisă în pancreatita acută necrotico - hemoragică; 2.2. sensibilitatea zonei pancreatico - coledociene – se descrie în pancreatita cronică; 2.3. semnul Mayo - Robson - sensibilitate la nivelul unghiului costomuscular stâng, situat la unirea masei musculare lombare cu coasta XII, descris în pancreatita acută necrotico - hemoragică; 2.4. manevra Grott – evidenţiază sensibilitate la comprimarea pancreasului contra coloanei vertebrale. Se aşează pacientul în decubit dorsal, cu pumnii în lojele renale. Examinatoul aşează mâna lateral de muşchiul drept abdominal din partea stângă, pe care îl „trage” spre linia mediană şi pătrunde cu vârful degetelor în profunzime, până la coloana vertebrală. În caz de volum pancreatic crescut, manevra provoaca durere.

66 1.5.4.3 Percuţia Are utilitate restrânsă în examinarea clinică a pancresului: 1. matitate deplasabilă în flancuri – în caz de ascită; 2. hipersonoritate abdominală - în pancreatita acută; 3. matitate supraombilicală „suspendată” între două zone de timpanism - în neoplasmul pancreatic. 1.5.4.4 Auscultaţia În tumorile capului pancreatic, prin compresie arterială de vecinătate, se pot ausculta sufluri în regiunea epigastrică.

1.6 EXPLORĂRI PARACLINICE ALE APARATULUI DIGESTIV

1.6.1 Explorări radiologice 1.6.1.1 Examenul abdominal pe gol (radiografia abdominală simplă) - oferă relativ puţine informaţii pentru diagnosticul afecţiunilor digestive, dar este primul care se efectuează în abdomenul acut datorită non-invazivităţii, contraindicaţiilor puţine şi costului redus. Are rol important în stabilirea (sau excluderea) cauzelor abdomenului acut şi a atitudinii de urmat (diagnostice şi terapeutice). Principalele sale indicaţii sunt: - abdomenul acut • în ocluziile intestinale mecanice (organice) şi dinamice (funcţionale, ileus) se observă distensia anselor intestinale, prezenţa nivelelor hidroaerice, unice sau multiple, cu aspecte diferite în ocluziile joase faţă de cele înalte. În ocluziile ileonului au diametru mic şi vertical (în ocluziile recente), localizate caudal, spre dreapta, etajate, cu imagini în “tuburi de orgă”, scăderea conţinutului gazos al colonului. Distensie gazoasă la nivelul colonului, imagini hidroaerice mari, rare, cu diametru orizontal mare apar în ocluziile colonului. În ocluziile intestinale (mai ales cele prin ştrangulare), în funcţie de momentul examinării radiografia abdominală poate fi normală. Uneori imaginea este “înceţoşată” prin prezenţa lichidului peritoneal; • modificările din pancreatita acută: 1. ileusul localizat - “ansa santinelă” care este un segment de tub digestiv (jejun, duoden, colon transvers) destins de gaz situat în epigastru adiacent pancreasului; 2. semnul colonului “retezat” generat de spasm al colonului cu acumulare de gaze în spatele spasmului; 3. ileusul generalizat-cu nivele hidroaerice numeroase (imagine în “tuburi de orgă”), în stadii tardive de evoluţie a pancreatitei; 4. bule aerice retroperitoneale (în caz de infecţie cu germeni gazogeni); • prezenţa aerului în cavitatea peritoneală (pneumoperitoneu) în caz de perforaţie de organ cavitar; • megacolonul toxic. - înaintea unui examen cu substanţă de contrast; - suspiciune de stenoză pilorică (vărsături rebele, clapotaj gastric) când stomacul este de dimensiuni mari, cu nivel mare lichidian; - deşi nu reprezintă indicaţii examenul abdominal pe gol poate decela prezenţa

68 calculilor biliari radioopaci, a calcificărilor hepatice (chiste hidatice, tumori calcificate) sau pancreatice (pancreatita cronică), a gazului în peretele colesitic în colecistita emfizematoasă, a aerului în căile biliare-aerobilie (după papilotomia endoscopică), ascita în cantitate mare, hepato/splenomegalia.

Fig. 9 - Radiografie abdominală “pe gol” cu nivele hidro-aerice. (colecţia autorilor)

1.6.1.2 Examenul radiologic al tubului digestiv cu substanţă de contrast - se face cu sulfat de bariu sau cu substanţe iodate hidrosolubile. Substanţele iodate hidrosolubile pot fi hiperosmolare (Gastrografin) sau hipoosmolare (Ultravist, Iopamiro, Omnipaque), acestea din urmă fiind resorbabile şi neagravând ocluziile se folosesc în caz de perforaţii, pentru demonstrarea fistulelor digestive, ocluzii intestinale, etc. Se descriu 4 tehnici pentru realizarea examenului radiologic al tubului digestiv: compresiunea, relieful mucos, dublul contrast (substanţă de contrast+aer/amestec gazogen), examinarea prin umplere. Se pot administra antispastice, care prin realizarea hipotoniei facilitează examinarea. Prin această tehnică se pot examina: - esofagul - se examinează în contrast simplu şi în dublu-contrast, în ortostatism, decubit dorsal sau poziţie Trendelenburg. Se pot decela: tulburări de motilitate (esofag identat, segmentarea cu aspect de “tirbuşon” prin contracţii puternice suprapuse), diverticulii esofagieni, mai rar ulceraţii (ca pete baritate în peretele esofagian), leziuni protruzive (tumori, varice, vizibile ca defecte de umplere), inele sau membrane esofagiene, regurgitaţia gastroesofagiană, hernii hiatale (vezi mai jos). Esofagul beneficiază însă din plin pentru diagnosticul suferinţelor sale de aportul endoscopiei. - stomac şi duoden - examenul radiologic al stomacului şi duodenului a fost înlocuit în ultimii ani de examinarea endoscopică, păstrându-şi însă importanţa în serviciile care nu dispun de endoscopie şi pentru completarea acesteia, având indicaţii majore în decelarea tulburărilor de motilitate şi pentru evidenţierea fistulelor. Se pot decela:

Explorări paraclinice ale aparatului digestiv

69

• anomalii de poziţie dobândite sau congenitale: • hernia hiatală - dacă este mare este vizibilă în ortostatism, iar dacă este de mici dimensiuni este vizibilă în decubit dorsal, în poziţie Trendelenburg sau la manevre de provocare: inspir, tuse, deglutiţie, compresiuni; • situs inversus. • modificări de formă, contur şi volum: • dilataţie gastrică prin obstrucţie mecanică - în boala ulceroasă prin cicatrici (preponderent la nivelul bulbului sau canalului piloric), cancer gastric infiltrativ, stenoze pilorice hipertrofice sau prin tulburare funcţională-diabet, boli neurologice, stări postoperatorii, tratamente cu anticolinergice sau cu preparate morfinice; • dilatarea duodenului poate apare prin fenomene compresive extrinseci (tumori, în special pancreatice), aderenţe, ulcere postbulbare, sau prin tulburări funcţionale în procese inflamatorii de vecinătate (pancreatite acute, colecistite acute); • îngustarea lumenului vizibilă radiologic apare prin: ţesut cicatricial, tumori infiltrative, edem masiv, spasme localizate, sau în cazul duodenului prin pancreas inelar sau pensa de artera mezenterică; • diverticulii - opacităţi în afara conturului, bine delimitate, legate printr-un colet de tubul digestiv (rari la nivelul stomacului, mai frecvent la nivelul duodenului); • deformări ale camerei de aer a stomacului în cancerele fornixului gastric; creşterea distanţei dintre baza plămânului stâng şi camera de aer în caz de cancer infiltrativ; • deformarea bulbului duodenal prin cicatrici în boala ulceroasă (bulb în „trifoi”), lărgirea „potcoavei duodenale” în pancreatite şi cancer de cap de pancreas. • modificări ale mucoasei: • nişa benignă – în ulcerul gastric: plus de umplere în afara conturului, de obicei pe mica curbură, eventual cu aer încastrat, cu pliuri convergente, unde peristaltice ce trec prin nişă, aspect spastic al versantului opus ulcerului, linia Hampton (contur transparent la baza ulcerului ce separă bariul din stomac de cel de la nivelul nişei), gulerul nişei (prin edem periulceros în faza acută);în ulcerul duodenal apare nişa ca o pată persistentă, cu pliuri lărgite şi deformarea bulbului duodenal. Ulcerele sub 3 mm nu sunt evidenţiate prin examen radiologic. Diagnosticul ulcerului este în prezent un diagnostic endoscopic; • nişa malignă - apare în conturul gastric, cu un crater asimetric şi distorsionat, cu margini anfractuase şi pliuri ce se opresc la

70 distanţă de nişă, cu absenţa undelor peristaltice • lacunele sunt defecte de umplere cauzate în general de o proliferare benignă (polipi gastrici) sau malignă (aspect caracteristic de contur şters). În boala Menetrier se văd pliuri gastrice îngroşate, mai ales pe marea curbură gastrică. Varicele gastrice apar ca defecte de umplere, compresibile, multiple, mai ales la nivelul fornixului dar şi pe mica curbură - intestin subţire - examinarea intestinului subţire se face cu monocontrast şi dublu contrast (foloseşte pe lângă substanţa opacă şi contrast: aer, dioxid de carbon, metil-celuloza 5%). Examinarea se face la intervale de timp regulate până când coloana de bariu opacifiază întreg intestinul până la ileonul terminal. Enteroclisma constă în introducerea substanţei de contrast direct în jejun printr-o sondă naso-jejunală cu capătul distal dincolo de flexura duodenojejunală, examinarea făcându-se ulterior în monocontrast sau dublu-contrast. Metoda radiologică de investigaţie şi-a păstrat importanţa în examinarea intestinului subţire spre deosebire de celelalte segmente de tub digestiv unde unde endoscopia este investigaţia de primă intenţie. Se decelează: • modificări de calibru ale intestinului: stenoze, dilatări; • modificări de grosime ale peretelui intestinal şi ale mucoasei: nişe, ulcere (modificări întâlnite în bolile inflamatorii ale tractului digestiv), diverticuli, lacune (tumori, polipi, hiperplazii de structuri foliculare). - colon - se poate examina progresia substanţei de contrast (bariu) după ingestie, la 24h (tehnică ce furnizează puţine informaţii morfologice) sau se foloseşte irigoscopia în monocontrast şi dublu contrast. După pregătirea colonului (pentru eliminarea conţinutului fecal), la examinarea în monocontrast se introduce prin clismă substanţa opacă în colon urmărind radioscopic progresia acesteia (se foloseşte mai ales în suspiciunile de ocluzie sau fistule). Pentru examinarea în dublu contrast, după momentul opacifierii cu substanţă de contrast aceasta se evacuează şi se introduce aer, care împreună cu pelicula de substanţă ce tapetează mucoasa realizează dublul contrast ce oferă imagini morfologice de detaliu. Se pot decela: • modificări de calibru: organice sau funcţionale (megacolon, megarect, dolicocolon, dolicosigmoid, spasme, hipotonie, stenoze de diferite etiologii); • modificări ale mucoasei mai ales în bolile inflamatorii cronice ale colonului care adugă în evoluţie complicaţii grave care pot fi de asemenea diagnosticate irigografic: • rectocolita ulcero-hemoragică (RCUH): pereţi îngroşaţi (prin edem), mucoasă cu aspect neregulat, ulceraţii (vizibile ca “spiculi marginali” sau pete de bariu), aspect dehaustrat al colonului,

Explorări paraclinice ale aparatului digestiv

71 pseudopolipi, dilatarea ileonului terminal cu modificări de mucoasă la acest nivel şi deformarea valvei ileo-cecale (prin ileita de reflux, “backwash ileitis”) • boala Crohn (BC): ulceraţii aftoide (colecţii mici de bariu, rotunde, înconjurate de halou radiotransparent care pot lua diferite forme, alternează cu zone cu mucoasa indemnă, aspectul general fiind acela de “piatră de pavaj”). Colonul are pereţi rigizi, îngroşaţi (prin inflamaţie şi fibroză), cu stenoze şi traiecte fistuloase (complicaţii frecvente ale BC) • formaţiuni intraluminale: • polipii - sesili sunt dificil de diagnosticat radiologic generând: imagine lacunară, “opacitate protruzivă în lumen”, “opacitate inelară“, “opacitate liniară patologică” în funcţie de unghiul de abord sau nu sunt vizibili. Polipii pediculaţi sunt mai uşor de evidenţiat, generând imagine opacă protruzivă în lumen, sau imagine în “ţintă” cu centrul radiotransparent în funcţie de incidenţa din care sunt surprinşi. Polipii colonici pot reprezenta leziuni canceroase sau precanceroase de unde importanţa detectării lor, investigaţia endoscopică în acest sens având importanţă majoră; • cancer - imaginile pe care le generează sunt diferite în funcţie de aspectul macroscopic: formele vegetante dau imagini lacunare, în formele ulcerovegetante aspectul este de nişă în lacună. Formele infiltrative generează stenoze care în funcţie de nivelul la care se localizează dau imagini caracteristice: „rect amputat”, „cotor de măr” pe colonul descendent, „pantalon bufant” pe colonul transvers.

1.6.2 Endoscopia digestivă Endoscopia este un mijloc de investigaţie ce permite vizualizarea interiorului organelor cavitare. Cu ajutorul unor dispozitive sunt furnizate imagini de la nivelul mucoasei tubului digestiv permiţând stabilirea diagnosticului de leziune cu mare fidelitate. Endoscopia reprezintă standardul de aur pentru diagnosticul multor suferinţe ale tractului digestiv: ulcere, cancere, boli inflamatorii etc. Endoscoapele moderne, flexibile, sunt fie fibroscoape folosind fibrele optice, fie videoendoscoape ce folosesc dispozitive electronice pentru preluarea, transmiterea şi prelucrarea imaginii. Fibra optică este formată din 2 tuburi concentrice de sticlă cu proprietăţi de refracţie a luminii diferite, ce transmit lumina. Fibroscopul este format dintr-o mulţime (zeci de mii) de fibre optice înmănuncheate, unele într-o manieră non-coerentă transmiţănd lumina (rece, de la o sursă externă), altele într-o manieră coerentă astfel încăt fiecare fibră să se găsească în aceeaşi poziţie la ambele capete pentru transmiterea imaginii. Videoendoscoapele conţin un dispozitiv distal (charge-coupled device) ce preia

72 imaginile pe care le prelucrează apoi un processor, ce furnizează ulterior imaginea unui monitor. Avantajele acestei tehnici sunt legate de comoditatea examinării, de posibilitatea vizualizării imaginilor de către mai multe persoane precum şi de coordonarea adecvată în timpul manoperelor de recoltare de material bioptic şi terapeutice. Endoscoapele sunt formate din: • extremitate proximală ce conţine: ocularul (absent în cazul videoendoscoapelor la care imaginea este urmărită pe un ecran), rotiţe de focalizare, rotiţe de manevrare ale capătului distal, butoane de insuflare cu aer, spălare, aspirare; • tub de inserţie ce conţine pe lângă sistemele de vizualizare, canal pentru instrumentar (pense biopsie, periuţă pentru citologie, anse de polipectomie, balon pentru dilatare) şi aspiraţie, duză prin care se poate insufla un jet de apă pentru curăţare. Endoscoapele folosite la examinarea tubului digestiv superior au diametru de 8-11mm, colonoscoapele au aproximativ 15mm, cu unghiuri de vedere 1001200 şi lungimi diferite în funcţie de scopul examinării; • capătul distal mobil conţine lentila şi orificiul de iluminare, poate fi manevrat sus/ jos, dreapta/stânga, permiţând la angulare maximă examinarea în retroversie. Aici se deschid de asemenea canalul de instrumentare, orificiul de insuflare. Există endoscoape cu vedere axială (pentru uzul obişnuit) şi endoscoape cu vedere laterală (folosite în CPRE); • după examinare instrumentarul se curăţă mecanic şi se dezinfectează în soluţii speciale, iar pensele de biopsie şi celelalte accesorii necesită sterilizare dacă nu sunt de unică folosinţă. 1.6.2.1 ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ (EDS) EDS reprezintă examinarea tubului digestiv de la nivelul sfincterului esofagian superior până la nvelul duodenului. Indicaţiile EDS pot fi clasificate în indicaţii diagnostice şi terapeutice. Indicaţiile diagnostice sunt date de: • simptome ca: - hematemeza şi melena - când procedura endoscopică are şi viză terapeutică; - greaţa şi vărsăturile persistente - după excluderea cauzelor metabolice sau neurologice; - dispepsia care nu răspunde la proba terapeutică mai ales la persoanele peste 45 de ani, cu serologie pozitivă de H. pylori, sau consumatoare de antiinflamatoare non-steroidine; - dispepsia care asociază scădere ponderală, anorexie şi care ridică mare suspiciune de cancer gastric; - disfagia şi odinofagia, după excluderea altor etiologii: leziuni ale faringelui

Explorări paraclinice ale aparatului digestiv

73 inflamatorii sau tumorale, tulburări de motilitate, afecţiuni neurologice;

• supravegherea unor leziuni decelate la examinări anterioare: - ulcere gastrice - au indicaţie de reevaluare endoscopică ulcerele benigne (confirmate bioptic) dacă simptomele persistă şi ulcerele cu mare suspiciune de malignitate, dar cu malignitatea neconfirmată histologic; - polipi gastrici - frecvent sunt hiperplastici, rar adenomatoşi (cu mare potenţial de malignizare) macroscopic neexistând posibilităţi de diferenţeiere se practică polipectomia; dacă la biopsie rezultatul este de hiperplazie, supravegherea nu este obligatorie; dacă polipul a fost adenomatos supravegherea se face la 2 ani; - polipoze adenomatoase familiale - în afara leziunilor colonice asociate cu cancerul, aceşti pacienţi pot prezenta polipi adenomatoşi duodenali cu acelşi risc crecut de malignizare, ce trebuie supravegheaţi - hemoragia ocultă decelată în scaun cu testul Hemocult necesită efectuarea colonoscopiei şi a EDS - leziuni asociate cu risc de cancer esofagian 1. esofag Barrett (asociat cu risc crescut de adenocarcinom) impune supravegherea pentru decelarea prin biopsii a displaziei, leziune premalignă ce necesită sancţiune terpeutică; 2. precoce după ingestia de substanţe caustice şi supravegherea stenozelor produse de acestea; 3. acalazie. - stomacul rezecat - peste 15 ani în absenţa simptomatologiei - modificările radiologice (defecte de umplere, zone de rigiditate, etc.) necesită control endoscopic Indicaţii terapeutice: - hemostaza endoscopică în hemoragiile digestive superioare: variceale (când se practică sclerozarea sau ligaturarea varicelor esofagiene) sau non-variceale (ulcere, etc.), la care se poate practica electrocoagularea, laser-terapie, plasmArgon, injectarea de adrenalină sau alcool absolut, aplicare de clipuri; - polipectomii, eventual mucosectomii în cancerele precoce; - dilatarea şi aplicarea de proteze pentru menţinerea lumenului tubului digestiv în caz de stenoze şi cancere, mai ales esofagiene dar şi gesturi terapeutice la nivelul arborelui biliar (vezi CPRE); - extragerea de corpi străini. Contraindicaţii absolute: - refuzul pacientului sau lipsa de cooperare a pacientului;

74 - perforaţia cunoscută sau suspectată a tubului digestiv (pneumoperitoneul este agravat de insuflarea de aer în timpul endoscopiei); - leziuni grave ale faringelui. Contraindicaţii relative: - insuficienţa respiratorie şi/sau cardiacă severă; pacienţii vor fi monitorizaţi (EKG, puls-oximetrie, etc.) în cazul impunerii investigaţiei endoscopice; - ischemia cardiacă manifestă sau infarct miocardic recent; - pacienţii comatoşi, datorită riscului de aspiraţie în timpul endoscopiei (sânge, alimente din stomac); - diverticulii esofagieni (Zenker) mai ales de dimensiuni mari (risc de perforaţie); - tulburări grave de coagulare (hemofilii, ACO) mai ales dacă se au în vedere manopere terapeutice; - perioada postoperatorie imediată datorită riscului dehiscenţei suturilor. Complicaţii: - pneumonia de aspiraţie; - perforaţia apare rar şi mai ales în timpul manoperelor terapeutice (dilataţii, biopsii din ulceraţii profunde, forţarea stenozelor, tratamentul leziunilor Dieulafoy); - hemoragia (în sclerozări de varice, polipectomii, dilataţii, laser sau plasmaArgon terapie); - hipoxemia- scăderea saturaţiei oxigenului în sângele periferic <90% deşi apare în timpul manoperei nu are consecinţe clinice decât la pacienţii cu afecţiuni preexistente (patologie respiratorie, cardiacă, anemie, vârste înaintate); - stop cardio-respirator. Pregătirea înaintea endoscopiei presupune: • informarea pacientului asupra tehnicii şi avantajele efectuării ei; • post alimentar de 6-8 ore, fără ingestie de lichide aproximativ 4 ore înainte, uneori intervale mai lungi în caz de stenoze pilorice, acalazie, etc.; • anamneza asupra eventualelor reacţii alergice cunoscute ale pacientului la drogurile folosite în timpul manoperei (xilina, antispastice, sedative) şi asupra antecedentelor patologice (suferinţe cardio-respiratorii, tulburări de coagulare etc.), de intervenţii chirurgicale, precum şi asupra medicaţiei anterioare; • anestezie locală (faringe) cu xilină spray sau gargară pentru combaterea reflexului de vărsătură; • se pot efectua sedarea şi anestezia care furnizează un comfort sporit examinatorului dar care pot fi grevate de unele complicaţii; pentru aceasta se

Explorări paraclinice ale aparatului digestiv

75 folosesc benzodiazepinele (midazolam, mai rar diazepam) cu sau fără asociere de analgetice opiacee (petidina, fentanil); • antibioprofilaxia se utilizează datorită riscului de bacteriemie prin instrumentare endoscopică obişnuită (4%), dar mai ales în timpul manoperelor terapeutice (dilataţii, sclerozare de varice esofagiene, etc.) la pacienţii cu risc crescut de endocardită (proteze valvulare, valvulopatii etc.). Tehnica endoscopiei: • introducerea endoscopului se face prin intermediul unei piese bucale menită să protejeze tubul de cauciuc până la nivelul sfincterului esofagian superior care este trecut după efort de deglutiţie sau uşoară presiune. Esofagul se întinde între 18 şi 40 de cm de arcada dentară, de la sfincterul esofagian superior până la cardie. Esofagul este un tub muscular cu lumen virtual, cu diametrul de 2-3 cm. Mucoasa are un aspect albicios sau roz-gri (epiteliul pavimentos stratificat) până la linia Z (linia serrata), unde este situată joncţiunea între mucoasa esofagiană şi cea gastrică (epiteliu cilindric) de culoare roz-somon. Aspectul normal este de mucoasă uşor transparentă, netedă, curată, fără secreţii (care apar însă dacă pacientul a făcut efort de vărsătură). În esofagul distal se observă vascularizaţia submucoasă în formă de palisadă şi pliuri longitudinale sub formă de rozetă; • se depăşeşte cardia şi urmând mica curbură gastrică se trece de la nivelul corpului gastric în regiunea antrală. Se pot observa: pliurile gastrice ce se întind de la extremitatea proximală a marii curburi paralel şi longitudinal până în regiunea antrală de obicei lipsită de pliuri, unghiul gastric, mucosa gastrică uniformă, peristaltica gastrică (3 contracţii/min); • se reperează pilorul care este în general deschis şi se pătrunde în duoden. Bulbul este lipsit de pliuri, cu o mucoasă mai palidă, uneori cu aspect granular, pentru ca după depăşirea genunchiului superior să se treacă la examinarea segmentului DII al duodenului care prezintă pliuri circumferenţiale Kerckring (valvule conivente), pliu longitudinal pe peretele median corspunzător coledocului şi vili duodenali. În segmentul DII pe peretele median se află papila lui Vater care nu este vizibilă cu endoscopul cu vedere axială (cel cu vedere laterală putând asigura vizualizarea); • la retragerea endoscopului folosind insuflarea cu aer se observă mucoasa fiecărui segment străbătut. După retragerea endoscopului sub unghiul gastric se insuflă stomacul şi prin angulare maximă se face examinarea în retroversie care permite vizualizarea unghiului gastric la nivelul micii curburi, a cardiei, a fornixului. Modificări patologice decelate la examinarea endoscopică: Esofag • esofagitele - sunt în cea mai mare parte legate de boala de reflux gastroesofagian (BRGE). Examenul endoscopic la persoanele cu simptomatologie de BRGE (pirozis, odinofagie, disfagie, etc.) poate evidenţia: esofag normal (deşi pacientul descrie pirozis iar pH-metria evidenţiază refluxul patologic), modificări

76 nespecifice (eritem, friabilitate, linie Z indistinctă), sau - esofagita de reflux: adaugă la modificările nespecifice, eroziuni şi ulceraţii, precum şi pliu esofagian îngroşat, “pliu santinelă”, uneori cu aspect de polip, de fapt extremitatea proximală a unui fald gastric de pe marea curbură, uneori ulcerat. Endoscopic există mai multe clasificări ale severităţii esofagitei, cea mai recentă fiind clasificarea Los Angeles: • grad A: una sau mai multe eroziuni mucoase sub 5 mm care nu se întind între 2 pliuri esofagiene; • grad B: una sau mai multe eroziuni mucoase care depăşesc 5 mm care nu se întind între 2 pliuri esofagiene; • grad C: una sau mai multe eroziuni sau ulceraţii care confluează de la un pliu sau altul dar nu depăşesc 75% din circumferinţa esofagului; • grad D: eroziuni sau ulceraţii esofagiene care confluează depăşind 75% din circumferinţa esofagului. - esofagitele post caustice produc leziuni a căror severitate depinde de tipul substanţei (acid, ce produce o necroză de coagulare sau bază, care produce necroză de lichefiere), de timpul de contact, de concentraţia substanţei. Endoscopia se poate efectua în primele 24 de ore pentru evaluarea severităţii: • grad 1 - eritem, edem, eroziuni nesângerânde, fără ulceraţii; • grad 2 - eritem, edem, eroziuni şi ulceraţii, mucoasă necrotică grialbicioasă, sângerare, cu existenţa unor zone de mucoasă intacte; • grad 3 - ulceraţii extinse, hemoragii, dilataţie atonă a esofagului; • vindecarea se face cu stenoze/stricturi în cazul formelor severe. - esofagitele micotice (Candida albicans cel mai frecvent) apar endoscopic cu o mucoasă edematoasă, eritematoasă, cu depozite albicioase, la persoanele imunodeprimate sau cu antibioterapie prelungită; - esofagite medicamentose pot apare prin ingestia fără lichid suficient a anumitor medicamente (AINS, KCl, bifosfonaţi, vitamina C, etc.). Endoscopic se evidenţiază arie focală de hiperemie, edem, eroziune, rar evoluând către leziuni mai severe (ulcere, sângerare). • ulcerele esofagiene - sunt leziuni rare la nivelul esofagului definite ca pierdere de substanţă ce depăşeşte musculara mucoasei, de obicei situate în axul lung al esofagului, cu baza (de culoare alb-gălbuie sau roşie, maronie în funcţie de prezenţa sângerării) şi margini distincte. Se descriu ulcere în cadrul mai multor suferinţe esofagiene: ulcere Barrett apărute în zonele de metaplazie intestinală de obicei pe peretele posterior, ulcere medicamentoase (vezi mai sus), ulcere în cadrul esofagitelor de reflux sau după scleroterapie; • esofagul Barrett-este definit de przenţa în esofagul distal la mai mult de 1

Explorări paraclinice ale aparatului digestiv

77 cm de pliurile gastrice a epiteliului cilindric specializat (celule caliciforme), endoscopic evidenţiat prin prezenţa deasupra liniei Z a unei arii circumferenţiale de mucoasă de culoare mai intensă, roz intens, lipsită de falduri şi prin care nu se pot vedea vasele submucoase. Importanţa diagnosticului acestei metaplazii constă în corelarea ei cu adenocarcinomul esofagian ce a înregistrat o creştere importantă în ultimii ani;

• membranele, structuri membranoase formate din mucoasă şi submucoasă, ce pot îngusta lumenul esofagian, sunt congeniatele sau dobândite, situate de obicei în regiunea cervicală (cea mai frecventă fiind membrana postcricoidiană). Apar în anemia feriprivă dar pot însoţi neoplasmele localizate în regiunea cervicală; • diverticulii esofagieni sunt diagnosticaţi mai uşor la examenul baritat dar sunt importanţi în examinarea endoscopică datorită riscului de perforaţie pe care îl prezintă la instrumentare; diverticulii sunt dilataţii ale peretelui esofagian conţinând toate straturile acestuia (diverticuli adevăraţi) sau sunt hernieri ale mucoasei printr-un defect al stratului muscular (pseudodiverticuli); sunt clasificaţi astfel: diverticuli Zenker situaţi în apropierea sfincterului esofagian superior având o direcţie posterioară, diverticuli mezoesofagieni (parabronşici), consideraţi ca diverticuli de tracţiune prin procese inflamatorii de vecinătate, diverticuli epifrenici, asociaţi cu tulburări de motilitate esofagiană, mai ales la tineri de sex masculin, cu agregare familială; • hernia hiatală, trecerea permanentă sau intermitentă a unei porţiuni a stomacului deasupra joncţiunii eso-gastrice se casifică în 2 mari grupe: hernia hiatală prin alunecare (axială) este definită ca mărirea distanţei între linia Z şi hiatusul diafragmtic peste 2 cm şi hernia paraesofagiană definită ca alunecarea unei porţiuni a stomacului prin hiatusul diafragmatic, pe lângă esofag, joncţiune eso-gastrică rămânând în poziţia fiziologică. Herniile sunt vizibile şi la examenul baritat, endoscopia aducând informaţii în plus legate de complicaţii (ulcer); • acalazia, tulburare de motilitate de etiologie neprecizată caracterizată prin relaxare insuficientă sau absentă a sfincterului esofagian inferior şi reducerea progresiva a peristalticii esofagiene; diagnosticul se poate stabili la examenul baritat dar endoscopia evidenţiază pe lângă dilataţia esofagului, prezenţa resturilor alimentare, a mucoasei îngroşate. Examinarea endoscopică este obligatorie pentru excluderea pseudoacalaziei, manifestare a unei boli tumorale prin infiltrarea esofagului distal sau a plexului mienteric (cancer gastric, esofagian, pulmonar, limfom, etc.); • varicele esofagiene sunt dilataţii venoase submucoase, proeminând în lumen cu aspect de trunchi venos, sinuoase, tortuoase, de culoare albăstruie, cu dispoziţie dinspre cardia în direcţie cefalică; sunt expresia hipertensiunii portale şi se clasifică endoscopic după mai multe criterii, una din clasificări recunoscând:

78 - Grad 1 - varice cu traiect longitudinal, uşor elevate; - Grad 2 - dilataţii tortuase, varicozităţi ce protruzionează cuprinzând <1/3 din lumen; - Grad 3 - dilataţii tortuoase ce protruzionează ocupând >1/3 din lumen; - Grad 4 - dilataţiile venoase cu aspect pseudotumoral ce cuprind >2/3 din lumen. • tumori esofagiene benigne: papilom scuamos - frecvent sesil sau uşor pediculat, polipoid; leiomiom - localizat în esofagul inferior, masă submucoasă ce proemină în lumen cu mucoasa supraiacentă netedă sau ulcerată, mobilă faţă de leziune (ecoendoscopia demonstrează apartenenţa la musculara proprie); • leziunile esofagiene premaligne sau care se asociază cu risc crescut de dezvoltare a cancerului sunt reprezentate de esofagul Barrett, leziunile postcaustice, acalazia cu stază, sindromul Plummer-Vinson; displazia reprezintă faza incipientă de dezvoltare a cancerului epitelial; la identificarea endoscopică a acestor leziuni se folosesc coloraţiile vitale cu lugol, albastru de metilen, toluidina sau autofluorescenţa la lumină violetă, leziunile displazice comportându-se diferit faţă de mucoasa normală; • tumori esofagiene maligne: carcinom spinocelular - se dezvoltă mai frecvent la bărbaţii vârstnici (alcoolici, fumători) în esofagul inferior, la femeile tinere în regiunea cervicală; adenocarcinomul-se dezvoltă în esofagul inferior, din celulele glandelor mucoase sau din epiteliu metaplastic (esofagul Barrett); cancerele non-epiteliale sunt rare la nivelul esofagului (leiomiosarcom, melanom, etc.) ca şi metastazele. Cancerul esofagian precoce, leziune malignă limitată la mucoasă sau submucoasă este rar diagnosticată endoscopic. Aspectul endoscopic al cancerului esofagian avansat îmbracă mai multe forme: • leziuni exofitice, cu aspect polipoid, cu baza largă, cu suprafaţa neregulată, acoperite de eroziuni, ce obstruează în proporţii variabile lumenul; • leziuni ulcerate (ulcero-vegetante) - cele de mai sus adăugând exulceraţie la locul stenozei; • leziuni infiltrative, difuze, care micşorează lumenul, pereţi rigizi, mucoasa de aspect neregulat, friabilă. Stomac • gastritele sunt afecţiuni inflamatorii ale mucoasei gastrice caracterizate prin modificări histopatologice tipice de inflamaţie. Clasificarea după aspectul endoscopic nu ţine cont de corelaţiile cu aspectele histopatologice, dar permite împărţirea acestora în: - gastrite hemoragice/erozive - în care la examenul endoscopic se pot

Explorări paraclinice ale aparatului digestiv

79 evidenţia: congestie, hemoragie subepitelială (peteşii) şi eroziuni. Eroziunile sunt plate acoperite cu fibrină. Acest tip de gastrite apar ca leziuni de stress în insuficienţe de organ, traumatisme majore, arsuri, etc., în agresiunile medicamentoase, ingestie de substanţe corozive;

- gastritele eritematoase sunt localizate frecvent antral, apar ca zone eritematoase legate de infecţia cu H. pylori, fiind cele mai frecvente gastrite. Diagnosticul este confirmat la examenul bioptic; - gastropatie congestivă, asociată hipertensiunii portale se caracterizează prin congestie, eritem focal, cu aspect “pieptănat”, pe vârful pliurilor, ectazii vasculare, aspect de “piele de şarpe”; - gastrita atrofică caracterizată prin evidenţierea circulaţiei submucoase (în mod normal neevidentă la examenul endoscopic) şi zone cu mucoasă mai îngroşată de culoare alb-gălbui; - gastrita de reflux caracterizată prin edem şi eritem apărute prin reflux biliar, mai frecvent pe stomacul operat; - gastrita hipertrofică este caracterizată de prezenţa pliurilor gastrice mari (uneori fără semnificaţie) sau cu aspect monstruos, cerebriform, ce nu se reduc la insuflaţie în: boala Menetrier (hiperplazie foveolară, atrofie glandulară, hipoaciditate, risc de cancer gastric), sindrom Zollinger-Ellison (hiperplazie glandulară, hiperaciditate, hipergastrinemie), hiperplazie limfoidă sau cancere. • varicele gastrice - ectazii vasculare submucoase localizate în regiunea cardială în hipertensiunea portală sau tromboza venei splenice în cancerele de coadă de pancreas; • hemangioamele - sunt leziuni vasculare plate sau uşor elevate, de culoare roşie, cu mucoasa înconjurătoare de aspect normal, apărute printr-o malformaţie a vaselor submucoase, cel mai adesea fără semnificaţie patologică; • ulcerele gastrice sunt definite ca defecte de substanţă ce ating submucoasa sau o depăşesc, sunt frecvent localizate în porţiunea distală a stomacului, pe mica curbură în preajma unghiului gastric, dar pot avea orice localizare. Pot fi unice sau multiple, de obicei rotunde sau ovalare, cu dimensiuni sub 3 cm. Baza ulcerului are culoare albicios-gălbuie datorită fibrinei şi ţesutului de granulaţie sau colorată roşu, brun, prin prezenţa sângelui/hematinei. Trebuie urmărită prezenţa cheagurilor sau vaselor vizibile ca stigmate de sângerare. Marginile ulcerului sunt netede, elevate, cu pliuri ce converg până la nivelul lor. Pentru excluderea caracterului malign indiferent de aspectul macroscopic trebuie efectuate biopsii multiple din marginile ulcerului şi din eventualele nodozităţi vizibile pe fundul ulcerului (nu din detritusul ce acoperă baza ulcerului). Ulcerele au o dezvoltare stadială descriindu-se: stadiu de formare al ulcerului (A), de vindecare (V) şi de cicatrizare (C), când ulcerul îşi reduce dimensiunile, îşi modifică forma şi pliurile devin evident convergente. Din

80 punct de vedere patogenetic se definesc: - ulcer cronic (peptic) cu margini supradeivelate (caloase), se vindecă încet; - ulcere acute (de sterss) bine delimitate, uneori multiple, se formează şi se vindecă repede; - ulcer Curling ce apare după arsuri, tardiv, mai ales duodenal, pot perfora; - ulcer Cushing prin creşterea acidităţii gastrice în afecţiuni cerebrale (tumori, come etc.); - ulcerul Dieulafoy (ulcus simplex) leziune superficială produsă prin agresiune peptică sau mecanică în regiunea proximală a stomacului ce se poate manifesta cu HDS; - leziuni Mallory-Weiss - laceraţii ale joncţiunii esogastrice prin efort de vărsătură la alcoolici. • polipi gastrici sunt formaţiuni mucose, protruzive, circumscrise, sesile, semipediculate sau pediculate, care apar mai frecvent pe mucoasa atrofică. Demarcarea de mucoasa vecină face diferenţa între polipi (structură mucoasă) şi tumorile polipoide sau submucoase, formate din structuri profunde. Din punct de vedere histopatologic pot fi : - polipi hiperplastici, cei mai frecvenţi, apar prin hiperplazia ţesutului glandular, au în general dimensiuni mici. Ei pot fi sesili (de obicei de dimensiuni mici, cu suprafaţa netedă, lucioasă) sau pot fi pediculaţi (de dimensiuni mai mari, cu suprafaţa neregulată). Nu degenerează decât rar. - polipi adenomatoşi (adenoame tubulare sau viloase), prezintă risc de transformare malignă cu cât dimensiunile sunt mai mari (>2cm), au predilecţie pentru localizarea antrală, suprafaţa poate fi neregulată, situaţie în care creşte suspiciunea de malignitate; - chisturile glandulare sunt localizate fundic, de dimensiuni mici, aspect sticlos. • cancerele gastrice se definesc astăzi din punct de vedere evolutiv şi mai ales al diagnosticului endoscopic în cancere gastrice precoce (CGP), leziuni maligne ce invadează mucoasa şi eventual submucoasa, fără să depăşească musculara proprie, indiferent de mărime sau de prezenţa adenopatiilor, rar diagnosticate endoscopic (<10%) şi cancere gatrice avansate(CGA), definite de procesele maligne ce invadeză peretele gastric în profunzime depăşind submucoasa, acesta fiind stadiul în care sunt frecvent diagnosticate neoplaziile gastrice. Displazia este considerată ca precedând apariţia CGP, fiind frecventă pe mucoasa atrofică cu metaplazie intestinală. Clasificarea CGA din punct de vedere endoscopic acceptă clasificarea Borman: • tipul I - vegetant, masă cu aspect polilobat, conopidiform, bine delimitată, cu baza

Explorări paraclinice ale aparatului digestiv

81

largă, mucoasa friabilă; • tipul II - ulcero-vegetant, formaţiunea descrisă mai sus, cu ulceraţie mare, centrală, cu baza neregulată, cu profunzime inegală, de culoare gri-murdar (necroza) în absenţa hemoragiei sau a refluxului biliar care îi pot schimba culoarea. Marginile sunt neregulate, nodulare, cu aspect de eritem neregulat, sângerânde, cu pliuri ce se opresc la distanţă de ulcer, iar coborârea în crater se face “în trepte “ şi nu abrupt ca în cazul ulcerelor benigne. Prezenţa leziunilor la distanţă de craterul principal şi absenţa undelor peristaltice la nivelul ulcerului cresc suspiciunea de malignitate a leziunii până la confirmarea histopatologică din biopsii multiple; • tipul III - infiltrativ-ulcerat, proliferare malignă cu ulceraţie mare, cu margini neregulate, înconjurată de pliuri mari, nodulare, rigide, de culoare modificată; • tipul IV - infiltrativ, dezvoltarea tumorii este predominent submucoasă, endoscopic se evidenţiază pliuri rigide, cu mucoasa modificată, palidă, cu ulceraţii, sau absenţa pliurilor pe o arie elevată, rigidă. Forma generalizată (linita plastică) se caracterizează prin aspectul infiltrativ difuz, absenţa peristalticii, fără distensibilitate la insuflaţia cu aer, prezenţa resturilor alimentare deşi pilorul este deschis. Biopsiile sunt obligatorii şi trebuie prelevate de pe versantul intern al marginii ulcerului, din plină tumoră (tipI), din toate punctele cardinale, din baza ulcerului (nu material necrotic ci ţesut viabil), sau prin “săpare” (biopsii prelevate din acelaşi loc, mai ales în formele infiltrative, în care pensa de biopsie nu ridică mucoasa în formă de “cort”), cât mai multe (cel puţin 10). Cancerele gastrice sunt în 90% din cazuri adenocarcinoame, urmate ca frecvenţă de limfoamele gastrice care pot îmbrăca aspecte endoscopice diferite: pliuri gigantice infiltrate, ulcere mari, serpinginoase, excrescenţe polipoide. Alte cancerele gastrice sunt rare: leiomiosarcom, mioblastom, sarcom Kaposi, limfom MALT • stomacul operat trebuie evaluat endoscopic mai ales datorită riscului de apariţie a cancerului (peste 15 ani, în tipul Billroth II) dar şi pentru evaluarea bontului, a ansei aferente şi eferente, a gurii de anastomoză. Cea mai frecventă leziune este ulcerul localizat mai ales pe versantul intestinal, de obicei de mari diemnsiuni, anfractuos. Dacă localizarea este pe versantul gastric se are în vedere riscul de ulcer malign. Duoden • bulbita este definită de prezenţa modificărilor endoscopice ale mucoasei bulbului sugestive pentru inflamaţie, asociate frecvent cu prezenţa ulcerului, a infecţiei cu H. pylori, consumul de AINS. Aspectul este de edem, hiperemia mucoasei, prezenţa peteşiilor şi eroziunilor; • ulcerul duodenal este localizat în bulb şi foarte rar în DII, mai frecvent pe peretele anterior, dar şi pe peretele posterior sau pe porţiunea superioară, în primii 2-3 cm postpilorici, fiind leziuni unice sau multiple, uneori 2 ulcere faţă în faţă (kissing-ulcers). Sunt ulcere de dimensiuni mici (<1cm), cu forme variate, margini regulate, baza ulcerelor de culoare alb-gălbuie, sau în evoluţie cu pete albe şi roşii

82 (aspect “de salam”) prin proces de vindecare. Riscul de leziune malignă fiind mic la acest nivel importanţa diagnosticului diferenţial, al endoscopiilor de control şi al biopsiilor pentru evaluare histopatologică sunt mai reduse faţă de localizarea gastrică. Procesul de vindecare al ulcerelor bulbare implică cicatrici ce pot deforma bulbul, ducând la apariţia unor diverticuli sau chiar stenozarea bulbului la 2-3 cm de pilor. Endoscopia, în afara diagnosticului de leziune are importanţă în prelevarea de biopsii pentru decelarea H. pylori, evaluarea complicaţiilor şi mai ales evaluarea esofagitei de reflux care însoţeşte frecvent ulcerul duodenal; • stenoza pilorică poate fi o complicaţie a ulcerului duodenal cu localizare juxtapilorică sau un cancer gastric cu invazie pilorică. Modificările endoscopice decelate sunt reprezentate de esofagita de reflux, de dilatarea şi staza gastrică (resturi alimentare, lichid de secreţie), congestia mucoasei gastrice, antrul prezentând pliuri ce maschează pilorul sau chiar cicatrici. Stenoza poate avea o componentă spastică importantă; • diverticulii duodenali adevăraţi apar mai frecvet la nivelul DII, juxtapapilar, frecvent fiind multipli, fără semnificaţie patologică. Pseudodiverticulii sunt localizaţi în bulb şi apar prin ciactrizarea postulceroasă; • pancreatitele pot duce la modificări ale mucoasei duodenale cu aspect hiperplazic prin inflamaţie cronică ce poate merge până la stenoză; • parazitozele intestinale (ex: Giardia lamblia) produc hiperplazie nodulară focală, cu mucoasă edematoasă, eritematoasă, cu pliuri modificate; • boala celiacă produce modificări ale mucoasei intestinale decelabile la nivelul DII (de unde se prelevează biopsii pentru diagnostic), cu atrofie, diminuarea valvulelor conivente şi modificări la coloraţiile vitale (aspect de mozaic la coloraţia cu indigo carmin); • polipii duodenali sunt rari putând fi: - adenoame tubulare sau viloase, cu aspect sesil sau pediculat, cu suprafaţa lobulată, de dimensiuni variate mm - 5cm, cu indicaţie de polipectomie datorită riscului de malignizare; - hiperplastici, prin hiperplazia epiteliului de suparfaţă prin agresiuni repetate, fără risc de malignizare; - bruneroame, adenoamele glandelor Brunner situate în bulb şi proximal de papula în DII, apar ca noduli roşii, cu dimensiuni de 2-3 mm, multiplii sau sub forma unui polip solitar mai mare. Biopsia stabileşte diagnosticul, dar polipectomia nu se recomandă (fiind structură submucoasă creşte riscul de perforaţie). • cancerele duodenale sunt foare rare (adenocarcinom, limfom). Mai frecvent duodenul este implicat în invaziile de vecinătate ale cancerelor pancreatice, ampuloamelor, mai rar prin metastaze (melanom).

Explorări paraclinice ale aparatului digestiv

83

Intestin subţire Scopul examinării endoscopice a intestinului subţire este investigaţia hemoragiilor digestive oculte cu EDS şi coloscopie negative. Modificările care pot fi decelate sunt: tumori maligne şi benigne de intestin subţire, boli inflamatorii intestinale cu această localizare (boala Crohn), ulceraţii (consum de AINS), angiodisplazii. Cea mai modernă tehnică de investigaţie a intestinului subţire este capsula video, un dispozitiv miniatural cu o formă concepută astfel încât prin înaintarea în tubul digestiv (6-8 ore), să furnizeze imagini unui dispozitiv pe care pacientul îl are amplasat pe abdomen. Imaginile culese sunt ulterior examinate folosind un soft care permite vizualizarea mucosei cu viteze diferite, analizarea unor imagini comparativ sau prelucrarea acestora pentru decelarea modificărilor. Dezavantajul tehnicii este imposibilitatea recoltării de biopsii. Entroscopia (push enteroscopy) se relizează cu enteroscoape cu lungimi de 1,72,5m, în anestezie generală, durata examinării finind de 30-45 de minute şi permite pe lângă decelarea modificărilor mucoasei şi prelevarea de biopsii. Enteroscopia poate fi completată prin evaluarea ileonului terminal la colonoscopie. Enteroscopia cu sondă conţine fibre optice, se inseră transnazal, avansarea se urmăreşte fluoroscopic, investigaţia durează 6-8 ore, dar prezintă dezavantajul lipsei de manevrabilitate. Enteroscopia intraoperatorie permite decelarea leziunilor care impun rezolvarea

operatorie. Endoscopul se poate introduce prin duoden (înainte de deschiderea abdomenului), printr-o enterotomie sau colonoscopic 1.6.2.2 COLONOSCOPIA Colonoscopia reprezintă investigarea endoscopică a tubului digestiv inferior (colon şi ileonul terminal). Ca şi EDS poate folosi fibroscoape sau videoendoscoape, principiile examinării fiind aceleaşi. Indicaţiile colonoscopiei sunt de asemena diagnostice şi terpeutice Indicaţii diagnostice pot fi date de: • simptome ca: rectoragiile, dureri abdominale, balonări (mai ales discomfort în fosa iliacă stângă +/- rectoragii), modificări ale tranzitului intesinal (cele recente dar şi diareea şi constipaţia cronică) asociate sau nu cu scădere ponderală; • anomalii ale unor investigaţii anterioare sau după gesturi terapeutice: - clisma baritată: decelarea la examenul radiologic a unor defecte de umplere, a unor stenoze; - biologice: anemia de cauză neprecizată şi decelarea hemoragiilor digestive oculte în scaun (EDS precede colonoscopia); - palparea unor mase abdominale;

84 - evaluarea colonului în cazul decelării unei leziuni colonice curabile (polip, cancer) pentru detectarea leziunilor sincrone; - evaluările postoperatorii după colectomie pentru decelarea leziunilor metacrone; - evaluări după polipectomie; - în bolile inflamatorii cronice intestinale (BC şi RCUH) chiar şi după stabilirea diagnosticului pentru: efectuarea biopsiilor, stabilirea gradului de severitate şi al extensiei leziunilor, a complicaţiilor decelarea leziunilor premaligne sau maligne, eventual pentru diagnosticul diferenţial. • screeningul cancerului colorectal şi evaluarea pacienţilor cu istoric familial de cancer colorectal (polipoze familiale, cancer sporadic sau cancerul colorectal nonpolipozic) după anumite protocoale. Indicaţii terapeutice: • polipectomia este cea mai frecventă indicaţie, de obicei la momentul decelării polipului; • tratamentul paleativ al cancerului de colon (stentare, dilatare, plasma- Argon terpie, electrocoagulare, radioterpie); • dilatarea stenozelor benigne; • hemostaza; • extragerea de corpi străini. Contraindicaţiile colonoscopiei: • refuzul sau lipsa de cooperare a pacientului; • afectiune sistemică gravă (infarct miocardic recent, şoc, insuficienţe cardiorespiratorii grave); • anevrism de aortă abdominală, peritonite, ascita, dializa peritoneală; • inflamaţiile acute ale colonului datorită riscului de perforaţie: megacoln toxic, colite infecţioase, diverticulita acuta, abcese paracolice; • tulburările de coagulare mai ales în cazul polipectomiilor. Complicaţiile colonoscopiei • perforaţia este cea mai frecventă complicaţie serioasă a colonoscopiei. Poate avea drept cauză o instrumentare brutală sau/şi condiţii speciale legate de pacient: sindrom aderenţial, inflamaţia peretelui colic, diverticuloza colică; • insuflarea exagerată a colonului cu aer poate produce rupturi seroase diastatice; • durerea abdominală sub formă de discomfort, balonări, cu caracter colicativ este prezentă la majoritatea colonoscopiilor; • hemoargiile intraluminale sunt legate de tehnici agresive, biopsie, polipectomie, iar

Explorări paraclinice ale aparatului digestiv

85

cele intraabdominale de ruptura splenică, hepatică sau mezenterice; • complicaţiile cardiovasculare sunt aritmiile, modificările de segment ST decelabile pe EKG şi reflexul vaso-vagal legat de tracţiune mezenterului şi premedicaţie (midazolam); • alte complicaţii rare sunt: impactarea într-o hernie, volvulusul, ileusul adinamic; • bacteriemia cu germeni Gram-negativi de unde nevoia de premedicaţie la pacienţii cu risc (proteze, şunturi, neutropenie severă). Pregătirea pacientului pentru colonoscopie: • consimţământ informat al pacientului; • oprirea medicaţiei anterioare ce interferă cu investigaţia: anticoagulante orale, preparate de fier, cărbune medicinal ce colorează lichidul de spălare; • pregătirea colonului înseamnă curăţarea completă de resturile fecale. Aceasta se relizează prin: - evitarea alimentelor bogate în fibre alimentare cu 3-4 zile anterior investigaţiei; - consumul de lichide limpezi în preziua examinării; - administrarea de soluţii care să realizeze purgaţia, substanţele cele mai folosite astăzi sunt soluţiile macromoleculare (macrogol) care evită tulburările hidro-electrolitice produse de purgativele saline sau formarea de metan ca în cazul celor osmolare (manitol, lactuloză, sorbitol). În funcţie de eficacitatea pregătirii se stabileşte necesitatea efectuării de clisme în ziua examinării; - pentru rectosigmoidoscopie este suficientă efectuarea clismelor evacuatorii (1-2). • se poate administra premedicaţie (antalgic, sedativ) sau se poate face anestezie ca şi la EDS cu rezerva creşterii incidenţei complicaţiilor în absenţa reacţiilor pacientului la durerea provocată de instrumentare; • antibiobrofilaxia la pacienţii cu risc (vezi mai sus). Tehnica colonoscopiei: • pacientul este aşezat în decubit lateral stâng cu genunchii flectaţi; • se tentează înaintarea cu endoscopul până la nivelul valvei ileo-cecale ţinând cont de faptul că endoscopiştii experimentaţi reuşesc aceasta în proporţie de 90-95%, durata procedurii fiind în medie de 20-30 de minute, maximum acceptat 40min; • efectuarea unei colonoscopii necesită o tehnică bună şi folosirea tuturor mijloacelor de care dispune colonoscopistul pentru atingerea valvei ileo-cecale: introducerea şi retragerea colonoscopului, angularea, rotaţia tubului de inserţie, insuflarea şi aspiraţia aerului introdus, compresia externă, modificarea poziţiei pacientului, identificarea formării buclelor şi debuclarea, menţinerea permanentă a lumenului în centrul imaginii;

86 • după lubrefierea orificiului anal şi a colonoscopului se depăşeşte canalul anal cu o lungime de 2-3 cm şi se pătrunde în rect unde se observă valvulele semilunare Houston, un desen vascular mai pregnant, la 17-18 cm de marginea anală fiind localizată joncţiunea recto-sigmoidiană; • sigma are o lungime de 40-70cm dacă este destinsă, este locul predilect de formare al buclelor datorită mobilităţii sale. Are un lumen circular, pliuri semilunare şi haustarţii, desen vascular mai şters decât în rect. După debuclarea sigmei se trece joncţiunea sigmă-descendent acesta din urmă cu lumen circular, mai larg decât sigma, pliuri şi haustarţii, uneori cu lichid restant; • unghiul splenic se poate depăşi folosind modificarea poziţiei pacientului sau compresiunea externă, putându-se vizualiza splina prin transparenţa mucoasei. Colonul transvers se examinează cu pacientul în decubit dorsal are o formă triunghiulară datorită celor 3 tenii colice, lumenul său creşte spre unghiul hepatic unde se poate observa impresiunea hepatică de culoare albăstruie, nu are reziduu, pare destins, putându-se decela pulsaţiile aortei în regiunea medie; • unghiul colonic drept poate fi confundat cu valva ileo-cecală datorită unghiului ascuţit pe care îl face cu colonul ascendent. Reperele atingerii regiunii ileocecale sunt orificiul apendicular, valva ileocecală ca o proeminenţă semicirculară cu concavitatea spre lumen, depăşirea ei permiţând examinarea ileonului terminal, mucoasa ileală având un aspect catifelat, ganular prin prezenţa vililor. Modificări patologice: • boala Crohn - este o boală inflamatorie cronica intestinală în care leziunile sunt localizate în orice segment al tubului digestiv. Rectul este rar afectat, mai frecvent fiind interesate regiunea anală, colonul şi ileonul terminal, caracteristică fiind interesarea pe segmente a tubului digestiv. Leziunea caracteristică este ulceraţia de tip aftoid, 3-4mm, superficială, înconjurată de mucoasă eritematoasă. În evoluţie apar ulceraţii profunde, longitudinale, serpinginose, 8-10mm, acoperite de fibrină, cu contur neregulat, care împreună cu mucoasa din jur de aspect normal, care proemina, realizează aspectul de „piată de pavaj”. Relieful mucoasei este deformat de craterele produse de ulceraţii, ce pot penetra peretele ducând la apariţia fistulelor. Prin vindecarea leziunilor ce implica fibroza, se pot produce stenoze, pirederea haustraţiilor, micşorarea diametrului lumenului, formarea de pseudodiverticuli mai rar a pseudopolipilor. În afara diagnosticului extensiei leziunilor şi complicaţiilor, se efectuează biopsii care confirmă diagnosticul (la examenul histopatologic se evidenţiază granulom de tip sarcoid intramucos); • rectocolita ulcero-hemoragică este boală inflamatorie cronica a colonului caracterizată prin pusee de activitate şi remisiuni ale bolii, ce interesează întotdeauna rectul, nu şi regiunea anală sau ileonul, cu excepţia ileitei de reflux („backwash ileitis”). Leziunile sunt continue şi sunt caracterizate de mucoasa hiperemică, edemaţiată, friabilă, cu lipsa desenului vascular (caracteristică), cu depozite muco-purulente. Ulcerele apar prin exfolierea mucoasei patologice, sunt

Explorări paraclinice ale aparatului digestiv

87 unice sau multiple, cu dimensiuni mm-cm, slab delimitate mucoasa având prin vindecare un aspect granular. În evoluţie RCUH duc la apariţia pseudopolipilor inflamatori, la micşorarea lungimii şi a diametrului lumenului, cu dispariţia haustraţiilor prin procese de retracţie, colonul căpătând aspect tubular. Biopsia evidenţiază abcese criptice, infiltrat inflamator mononuclear; • diverticulii, dilataţii sacciforme ale peretelui colic se împart în diverticuli adevăraţi când sunt formaţi din cele 4 straturi sau pseudodiverticuli, hernieri ale mucoasei în zonele de minimă rezistenţă. Sunt mai frecvenţi pe colonul sigmoid şi descendent Diverticulii se observa ca niste orificii de formă rotundă, regulată, 2-5mm, situate între pliurile haustrelor. Dacă nu există complicaţii, mucoasa adiacentă are aspect normal, dar colonul pare a aveau musculatura mai hipertrofiată, cu mai multe haustre. Endoscopic trebuie decelate complicaţiile: diverticulita, obstrucţia diverticulară. În caz de perforaţie sau abces colonoscopia este contraindicată; • polipii sunt formaţiuni protruzive, bine delimitate, cu aspect sesil, semipediculat sau pediculat care din punct de vedere histopatologic pot fi: - adenoame: 1. viloase-polipi de dimensiuni mai mari, sesili, conopidiformi, cu secreţie la suprafaţă, cu înalt potenţial de malignizare; 2. tubulare-de dimensiuni mai mici, roşu-închis, suprafaţa de obicei neteda; 3. mixte, tubuloviloase-dimensiuni mai mari, aspect dependent de componenta histologică, conţin des focare de atipie celulară sau cancer. Polipii adenomatoşi sunt principalele leziuni precanceroase colonice astfel încât identificarea şi rezecţia lor precum şi supravegherea pacientului au o importanţă deosebită; - polipi hiperplazici sunt cei mai frecvenţi polipi colonici, frecvent sesili, de culoare mai deschisă decât mucoasa din jur, cu suprafaţa neteda, localizaţi mai frecvent pe colonul stâng, se consideră că nu malignizează; - polipi juvenili de tip hamartomanos, sunt mai frecvent pediculaţi, rotunzi, roşu intens, lucioşi, uneori cu eroziuni superficiale, mai frecvent solitari, localizaţi predominent rect şi sigmoid, nu au potenţial de malignizare; - polipii inflamatori apar în bolile inflamatorii ale colonului în procesul de vindecare al mucoasei fiind formaţi din ţesut de granulaţie, sunt frecvent pediculaţi, putând forma punţi în lumenul colonului; - adenoamele plate sunt leziuni plane supra- sau subdenivelate, cu discretă modificare de culoare faţă de mucoasa din jur şi care reprezintă o neoplazie intraepitelială cu importanţă în cancerul colonic ereditar; - polipoza familială este o afecţiune ereditară caracterizată prin prezenţa la nivelul tractului digestiv, în special la nivelul colonului a peste 100 de polipi adenomatoşi, existând subtipuri ale acestui sindrom sau forme atenuate, toate având ca evoluţie finală cancerul de colon. Colonoscopia permite pe lângă identificarea polipilor şi rezecţia lor. Polipectomia se efectuează cu ajutorul unei anse metalice trecută printr-o teacă de plastic. Ansa se

88 trece în jurul polipului ca un lasou iar prin firul metalic va trece un curent electric de mare frecvenţă care va secţiona polipul realizând şi coagularea. Contraindicaţiile tehnicii sunt: polipi cu spect de cancer invaziv, polipii sesili cu creştere orizontală care ocupă mai mult de 2/3 din lumen, sau care nu pot fi strânşi cu ansa de polipectomie datorită invaziei neoplazice, etc. Complicaţiile sunt legate de sângerare, de sindromul postpolipectomie (durere, febră, iritaţie peritoneală printr-o mică perforaţie blocată sau diseminarea efectului termic).

1.6.3 Ecografia abdominală Ecografia este o metoda imagistică de examinare ce foloseşte pentru obţinerea unor imagini secţionale ale corpului uman ecourile produse de ultrasunete. Tehnica ecografiei a progresat continuu folosind inovaţii tehnice ce permit obţinerea de informaţii tot mai detaliate despre structurile examinate. Pentru generarea şi recepţionarea ultrasunetelor se foloseşte efectul piezoelectric ce constă în transformarea oscilaţiilor electrice în oscilaţii mecanice (unda sonora) şi invers. Acest efect este specific anumitor materiale (cristal de cuarţ, materiale ceramice sintetice) ce intră în componenţa transductoarelor, elementele de bază ale aparatelor ecografice. În afara acestuia, ecografele mai conţin un generator de puls electric şi un receptor în care sunt prelucrate impulsurile electrice produse de ultrasunetele recepţionate de transductor.Informaţiile sunt stocate şi prelucrate de un procesor şi vizualizate de examinator pe un monitor. Ecourile iau naştere la interfaţa dintre structuri cu densităţi diferite. Structurile parenchimatoase reflectă ultrasunetele astfel încât imaginea de pe monitor este de nuanţă gri deschis spre alb, fiind denumite structuri ecogene (reflectogene). Structurile lichidiene sunt străbătute în totalitate de ultrasunete astfel încât imaginea pe care o furnizează este transsonică, neagră. Aerul şi osul au proprietăţi de propagare a ultrasunetelor mult diferite de a celorlalte structuri biologice şi nu permit explorarea ecografică în spatele lor. Ecostructura reprezintă totalitatea ecourilor returnate de un ţesut parenchimatos care în general se caracterizează prin omogenitate. Evaluarea ecografică este una calitativă, nepermiţând cuantificarea densităţilor structurilor. Pentru studierea fluxurilor sanguine se foloseşte efectul Doppler ce constă în modificarea lungimii de undă recepţionate dacă sursa şi receptorul undei sonore sunt în mişcare relativă. Tehnica determină variaţiile de frecvenţă ale ultrasunetelor generate de fişicurile de hematii aflate în mişcare. Informaţiile furnizate de tehnica Doppler sunt: prezenţa fluxului sanguin, sensul de curgere, vitezele da curgere, caracterul fluxului sanguin (turbulent sau laminar). Există mai multe modalităţi de examinare şi înscriere a informaţiei eco Doppler care au progresat continuu: eco Doppler cu emisie continuă (identifică prezenţa fluxurilor sanguine şi sensul de curgere, fiind folosit mai ales pentru vasele periferice), eco Doppler cu emisie pulsată (se studiază caracteristicile fluxului sanguin într-un eşantion ales de examinator), Doppler color (în interiorul unui eşantion se codifică color fluxurile care

Explorări paraclinice ale aparatului digestiv

89 se îndepărtează sau apropie de transductor), power Doppler (detectează numai prezenţa fluxului şi intensitatea acestuia codificată prin intensitatea culorii permiţând detectarea fluxurilor lente, în vase mici). Importanţa examinării Doppler la nivelul aparatului digestiv constă în posibilitatea evaluării sindromului de hipertensiune portală, a anomaliilor circulatorii, a stenozelor vasculare, a modelelor circulatorii din afecţiunile inflamatorii şi cele tumorale benigne sau maligne (primare sau secundare). Dezvoltarea aparatelor şi tehnicilor de ecografie a permis obţinerea imaginilor tridimensionale, chiar în timp real, ceea ce facilitează examinarea în detaliu a unei regiuni de interes, a suprafeţelor organelor, etc. Ecografia cu substanţă de contrast permite optimizarea imaginii ecografice fie prin evidenţierea circulaţiei (agenţi cu tropism vascular), fie a parenchimelor (agenţi cu tropism pentru sistemul reticulohistiocitar), tehnici ce permit spre exemplu, diagnosticul pozitiv şi diferenţial al tumorilor hepatice, a HTP cu suspiciunea de tromboză. Alte achiziţii tehnice ale ecografiei sunt: evaluarea imagistică armonică cu creşterea rezoluţiei imaginii şi vizualizarea fluxurilor sanguine spontan, prelucrarea simultană a semnalului din punct de vedere al amplitudinii (bidimensional), frecvenţei (Doppler) şi a intensităţii (power mode) sau ecografia panoramică („alipirea” informaţiilor ecografice pentru crearea unei imagini de ansamblu). Examenul ecografic al abdomenului nu necesită pregătire specială dar un repaus alimentar de 6-8 ore permite o mai bună examinare. În caz de obezitate sau meteorism se pot administra preparate care să reducă conţinutul de gaz al tubului digestiv (cărbune medicinal, dimeticon, prokinetice). Pentru examenul abdomenului pacientul va sta în decubit dorsal, cu abdomenul liber, dar se pot folosi şi alte poziţii pentru optimizarea examinării: decubit lateral, ventral, mai rar ortostatism, sedestatism. În mod convenţional secţiunile transversale sunt privite dinspre caudal (dinspre picioarele pacientului), astfel încât regiunile craniale apar în stânga ecranului iar cele caudale în dreapta. Pentru examenul abdomenului se folosesc transductoare liniare (rar) sau sectoriale cu frecvenţa 2,5-3,5-5MHz în funcţie de profunzimea organelor studiate şi de particularităţile constituţionale ale pacientului. Ecografia abdominală permite diagnosticul unor afecţiuni digestive cu substrat morfologic: modificări de structură şi de dimensiune a unor organe, calculi, tumori. Ficat Examinarea ficatului se face folosind secţiuni din epigastru (pentru lobul stâng şi caudat), din hipocondrul drept subcostal (se văd lobul drept, venele hepatice, vena portă dreptă, patul vezicii biliare, raporturile cu rinichiul şi colonul). Din abord intercostal se văd segmentele subdiafragmatice, VCI şi venele hepatice. Modificările pe care le poate decela un examen ecografic sunt: • modificări ale dimensiunilor: dimensiunile normale ale ficatului sunt: 20-36 cm în ax transversal între extremităţile lobului stâng şi drept, lobul drept are 1021 cm în diametrul anteroposterior, şi 7-15 cm în diametrul craniocaudal pe linia medioclaviculară dreaptă. Sunt importante raporturile între diametrele antero-

90 posterioare ale lobilor hapatici: lob stâng/lob drept şi lob stâng/lob caudat care sunt în mod normal de 1:3. Hepatomegalia este definită de creşterea dimensiunilor şi modificarea raportului dintre lobii hepatici; apare în hepatopatii de divese etiologii, ciroze (mai ales alcoolice), steatoză hepatică, staza sistemică, boli neoplazice; scăderea dimensiunilor hepatice apare în stadii avansate ale cirozei hepatice (mai ales virale), iniţial modificarea constă în reducerea lobului drept hepatic faţă de lobul stâng şi caudat care apar hipertrofiaţi; • modificările de ecostructură şi ecogenitate. În mod normal ecogenitatea ficatului este mai mică decât a pancreasului şi mai mare decăt a corticalei renale iar structura este omogenă; - cea mai frecventă modificare ce poate fi diagnosticată ecografic este ecostructura de tip steatozic caracterizată de creşterea ecogenităţii ficatului. Ficatul apare mai strălucitor, cu evidenţierea mai bună a venelor hepatice, cu fenomen de atenuare posterioară (vizualizarea slabă a structurilor hepatice profunde), +/- creşterea dimensiunilor, de obicei difuz. Există şi forme parcelare ce prezintă arii de cruţare (hipoecogene) ale parenchimului mai ales perihilar. Apare la alcoolici, în dislipidemii, diabet, tezaurismoze; - în ciroze structura ficatului este profund alterată, parenchimul hepatic având ecografic un aspect reticular, micronodular sau nodular. Nodulii de regenerare sunt hipoecogeni, cu dimensiuni mari în ciroza virală şi biliară primitivă (până în 10mm), cu dimensiuni mai mici în ciroza alcoolică când generează modificări difuze de ecostructură. Aceşti noduli de regenerare pot amprenta venele hepatice, acestea având un traiect sinuos, le pot disloca sau colaba şi frecvent deformează capsula hepatică; • modificări ale capsulei hepatice care din lineară devine neregulată sau boselată, apare în afecţiuni tumorale subcapsulare sau în ciroze datorită nodulilor de regenare, mai bine evidenţiate în prezenţa ascitei; • tumorile hepatice benigne sunt bine delimitate, nu dislocă şi nu invedează vasele hepatice, la examenul Doppler nu prezintă semnal circulator. Cel mai adesea sunt: - hemangioame - formaţiuni hiperecogene, mici (1-4cm), mai frecvent situate în lobul drept, bine delimitate; nu prezintă semnal Doppler datorită fluxurilor lente în interior; - chiste parazitare (chist hidatic) - formaţiuni de obicei transonice, frecvent unice, de dimensiuni mari (4-5 cm), cu vezicule fiice în interior, +/- sediment, cu membrană proprie; evoluţia lor poate implica: decolarea membranei ce flotează în lichid, calcificarea (mai ales a membranei), ruperea în căile biliare, compresiune pe structuri învecinate, suprainfectarea; - chiste hepatice simple - formaţiuni transonice, ovalare sau rotunde, cu delimitare netă, fără capsulă, cu ecouri în interior date de membrane; - adenoamele hepatice - hipoecogene, bine delimitate, mai frecvent în

Explorări paraclinice ale aparatului digestiv

91

apropierea capsulei hepatice; - abcese - formaţiuni slab delimitate, inomogene, hipoecogene, datorită necrozelor, cu halou ecogen în jur dat de inflamaţia parenchimului, uneori cu aer în interior ce crează reverberaţii. • tumorile hepatice maligne sunt primare sau secundare (metastaze din cancere cu diverse localizări); - hepatocarcinom (HCC) are ecostructură variabilă de obicei scăzută ( ecogenitatea creşte cu creşterea în dimensiuni a tumorii), cu halou peritumoral, inomogene, au delimitare slabă, prezintă invazie vasculară şi vase de neoformaţie; - colangiocarcinomul (CCC) - unic sau multiplu, are o structură hipoecogenă când are dimensiuni mici, ecogenitatea creşte când cresc dimensiunile, localizarea este mai frecvent subcapsulară în lobul drept; pot apare dilatări de căi biliare, iar haloul peritumoral este mai rar întâlnit; • sindromul de hipertensiune portală (HTP) se datorează unui baraj pre, intra- sau postsinusoidal (tromboză de venă portă, ciroze, tromboze de vene suprahepatice etc.) ce determină creşterea presiunilor în sistemul venei porte. Ecografic se determină: creşterea diametrului venei porte (VP>13mm, în mod normal VP:12-14mm la nivelul hilului cu variaţii în funcţie de respiraţie şi de starea postprandială sau „a jeun”), a venei splenice (VS>9mm, normal, VS:6-7mm) şi a venei mezenterice superioare (VMS>9mm, în mod normal VMS:7-8mm). Apariţia şunturilor sistemice se obiectvează la nivel coronaro-gastro-esofagian când vena coronară gastrică are diametrul peste 5mm şi prin evidenţierea ectaziilor venoase periesofagiene, în patul vezicii biliare, în hilul splenic sau apariţia de traiecte spleno-renle. Recanalizarea ligamentului rotund este o altă modificare în HTP vizibilă ca o formaţiune hipoecogenă între lobul stâng şi cel drept hepatic (în mod normal se decelează ca o structură hiperecogenă). Ascita este un semn important de HTP decompensată, vizibilă mai ales perihepatic, subhepatic, perisplenic, şi în spaţiul recto-vezical, transonică, de obicei fără ecouri în interior. Apare de asemenea splenomegalie omogenă, cu diametrul peste 12 cm în axul lung (între cei doi poli). Modificările hemodinamice sunt evidenţiate la examenul Doppler: vitezele fluxului sanguin portal sunt scăzute sub 16cm/sec (normal: 16-27cm/sec cu variaţii în funcţie de respiraţie, poziţie, vârstă), iar debitul portal este <0,7l/min (în mod normal 0,7-1,2l/min). La examenul Doppler color se evidenţiază un sens de circulaţie al sângelui bidirecţional faţă de aspectul normal al curgerii sângelui în sistemul port unidirecţional, hepatopet. De asemenea cresc debitul şi vitezele de circulaţie în artera hepatică. Colecist şi căi biliare Examinarea ecografică a colecistului şi arborelui biliar permite în mare parte diagnosticul modificărilor morfologice cu această localizare (evidenţierea calculilor,

92 a tumorilor şi a complicaţiilor acestora, elucidarea cauzelor sindroamelor icterice), fiind obligatorie examinarea tuturor structurilor din abdomenul superior. Se

Ficat Ascită Rinichi

Fig. 10 - Ecografie abdominală cu vizualizarea ficatului, a lichidului de ascită şi a rinichiului drept.

utilizează secţiuni efectuate în epigastru şi hipocondrul drept cu pacientul în decubit dorsal sau lateral stâng, folosind apneea postinspiratorie pentru obţinerea de secţiuni transversale, sagitale, oblice ale întregului arbore biliar (căi biliare intra şi extrahepatice, colecist). Colecistul se evidenţiază ca o formaţiune piriformă, transonică, cu diametre variabile în funcţie de starea de contracţie postprandială, (fără ca diametrul transversal al acestuia să depăşească 4 cm), cu pereţi ecogeni, care în starea necontractată au 1-2mm grosime (peste 3mm sunt patologici). Căile biliare au diametrele maxime de: 1-2mm în porţiunea iniţială a căilor biliare intrahepatice (CBIH), 4mm la nivelul canalului hepatic comun (CHC) şi 6 mm la nivelul coledocului (maxim 10 mm în caz de colecistectomie). Modificările pe care le poate decela examenul ecografic sunt: • modificări de formă ale colecistului - colecist septat, în formă de „bonetă frigiană”, multiseptat, dublu sau cu diverticuli. Există modificări datorate unor cuduri ale colecistului care dispar cu modificarea poziţiei pacientulu şi care nu au semnificaţie patologică; • modificări de volum ale colecistului - creşterea volumului colecistului apare în: post prelungit sau postoperator (nutriţie parenterală), hidrocolecist, colecistita acută, obstrucţie biliară cu cistic permebil (semnul Courvoisier-Terrier), atonie (în neuropatii diabetice, postvagotomie); - scăderea volumului apare în colecistita scleroatrofică, în cancerele veziculare, prin obstrucţie completă înainte de abuşarea canalului cistic, colecistostomii, fistule, perforaţii. • litiaza veziculară se caracterizează prin prezenţa în interiorul colecistului a unor imagini hiperecogene, cu dimensiuni variabile (mm-4cm), unice sau multiple, cu con de umbră posterior, mobile, situate în porţiunile declive, uneori putând ocupa întreg lumenul veziculei • modificări ale conţinutului vezicii biliare (VB)

Explorări paraclinice ale aparatului digestiv

93 - „sludge” sau noroiul biliar este dispus decliv, cu interfaţă liniară faţă de conţinutul lichidian vezicular, mobil, uneori aglomerat sub formă de bulgări („sludge balls”); - hemobilie sau cheaguri în hemoragia intracolecisică generează imagine

Ficat Colecist

Fig. 11 - Ecografie abdominală cu vizualizarea ficatului, colecistului şi a unui calcul flotant vezicular.

Calcul ecogenă fără con de umbră ce ocupă parţial sau total lumenul vezicular; - puroi care nu este strict decliv şi care dacă ocupă toată vezica biliară crează un aspect pseudoparenchimatos. • modificările peretelui colecistic sunt în general: - îngroşări difuze (peste 3 mm) ce apar: fiziologic postprandial; în procesele inflamatorii, uneori cu aspect de „dublu contur” (colecistite acute şi cronice), în alte edeme ce însoţesc staza cardiacă, ciroza hepatică, hepatitele, hipoproteinemiile de orice cauză; - modificări focale ale peretelui colecistic apar în: colecistite acute cu necroze, abcese sau hemoragii intraparietale ce dau imagini mici hipo-sau hiperecogene în grosimea peretelui VB conferindu-i un aspect inomogen; colesteroloza veziculară ce apare fie ca polipi colesterolotici protruzivi în lumen, de 26mm, ecogeni, fie ca formaţiuni mici hiperecogene, intraparietale cu artefact „în coadă de cometă” (cristalele de colesterină) sau neregularităţi difuze ale conturului interior al VB („vezicula fragă”); cancerul vezicular poate genera îngroşare difuză a peretelui colecistic sau mase hipoecogene inomogene sau formaţiuni polipoide ce ocupă o parte din lumenul VB, dimensiuni mai mari decât ale polipilor colesterolotici (peste 10mm), în formele avansate prin invazie, ducând la dispariţia lumenului vezicular. • litiaza de căi biliare - dă o imagine reflectogenă, cu con de umbră, unică sau multiplă, asociată cu dilatarea de căi biliare supraiacent obstacolului, +/- litiaza veziculară; calculii pot să nu dea umbră posterioară, sau pot fi greu de vizualizat dacă sunt situaţi în coledocul distal (datorită raporturilor cu duodenul) ceea ce fac uneori dificil diagnosticul; • dilatarea de căi biliare. Examenul ecografic permite evidenţierea dilatărilor

94 de căi biliare şi identificarea obstacolului, cel mai frecvent reprezentat de: litiază coledociană, tumori maligne hepatice, cancere de căi biliare, ampuloame (tumori ale ampulei Vater), calcul inclavat la nivelul ampulei, neoplazii pancreatice, pancreatite (chiste pancreatice), colangite (sclerozante, inflamatorii, etc.). În funcţie de nivelul obstacolului se constată: - dilatări de căi biliare intrahepatice care devin aparente în structura parenchimului hepatic (unde cu aparatele obişnuite nu pot fi identificate în mod normal), realizând semnul „ţevii de puşcă” (cai biliare dilatate+ramuri de VP ); - dilatarea colecistului cu axul transversal peste 4cm iar cel lung peste 10cm, cu formă rotunjită, cu noroi biliar dacă cisticul este permeabil şi obstrucţia este situată sub nivelul abuşării lui; - dilatarea coledocului peste valorile normale, pot fi identificate şi modificările de perete coledocian, prezenţa de calculi unici sau multipli, sau a obstacolului ampular sau pancreatic. Pancreas Pentru examinarea pancreasului se folosesc secţiuni în epigastru pentru vizualizarea regiunii capului şi a corpului şi fereastra splenică sau secţiuni translombare stângi pentru vizulizarea cozii pancreasului. Examinarea se face după repaus alimentar şi eventual după administrarea de lichid degazat când stomacul devine o fereastră ce favorizează examinarea. Structura pancreasului este fin micronodulară, cu delimitare netă şi ecogenitate mai mare decât a parenchimului hepatic, în formă de „halteră”, cu diametrele antero-posterioare acceptate la adult de 19-25mm la nivelul capului, 15-21mm la nivelul corpului, 13-18cm la nivelul cozii. Ductul Wirsung are diametru mai mic de 2 mm vizibil pe lungimi de maxim 1-2cm. Ecoendoscopia contribuie la diagnosticul formaţiunilor tumorale mici ale pancreasului (tumori endocrine) pe cale transgastrică, cu posbilitatea efectuării puncţiilor-biopsie. Modificările patologice ce pot fi decelate ecografic sunt: • pancreatita acută - poate beneficia pentru diagnostic şi urmărire de aportul ecografiei, dar leziunile sunt mai bine cuantificate la examenul computertomografic. În pancreatita acută apar modificări de volum şi alterări ale structurii decelabile ecografic în funcţie de forma clinică: 1. pancreatita acută edematoasă: creştere în volum, cu structură relativ omogenă, hipoecogenă a parenchimului, cu amprentarea stomacului; 2. pancreatita acută formă medie: creşterea în volum este mai evidentă, delimitarea glandei este netă dar structura este inomogenă cu zone de edem (hipoecogene), necroză şi hemoragie (mai ecogene), elementul caracteristic fiind prezenţa lichidului în loja pancreatică şi a fuzeelor pancreatitice retrogastric, interileal, paracolic, perispelnic, în fundul de sac Douglas; 3. pancreatita acută necrotico-hemoragică pancreasul are conturul deformat, structura profund inomogenă, fuzeele lichide sunt abundente cu ecouri ecogene (cheaguri/fibrină), apar tromboze în sistemul port, splenomegalie, pseudochiste

Explorări paraclinice ale aparatului digestiv

95 (iniţial zonă hipoecogenă, neomogenă, slab delimitată cu efect de dislocuire, pentru ca odată cu „maturarea” conţinutul să devină transonic şi să apară peretele). Abcesul pancreatic poate apare prin suprainfectarea unor asemenea leziuni şi are aspect heterogen, cu conţinut aeric ce realizează reverberaţii; • pancreatita cronică se caracterizează prin modificări ale dimensiunilor (creştere sau scădere), contur deformat, prezenţa chistelor datorită obstrucţiilor ductale, calcifieri intraparenchimatoase (mai ales în etiologia alcoolică), dilatarea importantă a canalului Wirsung (mai ales în pancreatita obstructivă); • cancerul pancreatic (cel mai frecvent, adenocarcinom) este diagnosticat ecografic în stadii tardive; mai frecvent este localizat în regiunea capului pancreatic, când este vizibil are dimensiuni mari (20mm), de obicei cu structură parenchimatoasă, slab delimitată, ecogenitate scăzută. Ecografic se decelează şi complicaţiile acestuia: dilataţii de căi biliare intrahepatice, simetrice, aspect de hidrops vezicular, dilataţia coledocului şi îngustarea progresivă a acestuia, dilatarea canalului Wirsung, invazia structurilor de vecinătate; • chistele pancreatice multiple şi chistul pancreatic simplu sunt congenitale, pot apare în cadrul bolii chistice multiorganice (renale, hepatice), apar ca formaţiuni bine delimitate, transsonice. Tub digestiv Pentru examinarea tubului digestiv se foloseşte ecografia de suprafaţă şi cea endocavitară. Ecografia transabdominală a tubului digestiv se efectuează în condiţii de repaus alimentar, eventual după administrarea de lichide degazate (pentru cercetarea pertelui stomacului) sau hidrosonografia colică după administrarea unei clisme cu apă (pentru examinarea peretelui colic). Se decelează modificările peretelui tubului digestiv, anomalii de peristaltică şi conţinut, raporturile cu structurile din jur. Pereţii tubului digestiv au o structură în 5 straturi, laminară, cu o grosime medie de până la 4-5cm variabilă cu prezenţa undelor peristaltice. Conţinutul tubului digestiv variază în funcţie de segment şi de timpul scurs de la ingestia alimentelor. În stomacul „a jeun” nu există conţinut alimentar şi/sau secretor (există aer în fornix), intestinul subţire are conţinut mixt mai frecvent lichidian, iar colonul ascendent şi transvers au conţinut preponderent gazos, pe când cel descendent conţinut solid. Modificările patologice ce pot fi decelate sunt: • sindroamele obstructive cu diferite localizări se caracterizează prin prezenţa distensiei supraiacente obstacolului, cu peristaltică vie (mai puţin în pareze digestive, ileusuri), cu modificarea conţinutului în sensul creşterii acestuia deasupra obstacolului şi a diminuării lui sub nivelul obstrucţiei, cel mai adesea mixt, predominent lichidian (hipersecreţie şi ingestie), cu îngroşarea pereţilor. La nivelul stomacului în caz de stenoză pilorică apar în conţinutul lichid resturi alimentare, hiperecogene ce crează aspectul de „ninsoare”. Ocluzia intestinală în obligă la identificarea obstacolului (neoplazie, sindrom aderenţial, inveginaţie);

96 • sindroamele inflamatorii duc la îngroşări ale peretelui digestiv sub 10mm, difuze, omogene, hipoecogene, cu lumen central dar cu îngustarea lui, cu alterarea structurilor vizibile în mod normal (pliuri, haustre). Leziunile mucoasei dau imagini ecogene şi reverberaţii prin conţinutul hidroaeric Bolile inflamatorii cronice intestinale (boala Crohn şi recto-colita ulcero-hemoragică) dau în afara modificărilor nespecifice şi alte modificări ecografice: ţesut grăsos ecogen perilezional, infiltrarea şi fibrozarea pereţilor, care devin neregulaţi, lipsiţi de peristaltică, cu stenoze, traiecte fistuloase (BC), pseudopolipi ce îngroşă mucoasa, dehaustarea şi dilatarea colonului (RCUH); • neoplaziile tubului digestiv se caracterizează prin îngroşare parietală ce depăşeşte 10 mm, cu alterarea stucturii laminare segmentar, leziunile fiind hipoecogene/hiperecogene, inomogene. Realizează imagini tipice, în secţiune longitudinală aspectul este „reniform” cu pereţi îngroşaţi hipoecogeni şi lumen hiperecogen, iar însecţiune transversală aspectul este de „cocardă”, circular cu periferia hipoecogenă şi centrul (lumenul) hiperecogen. Se pot descrie adenopatiile satelite hipoecogene, rotunde, aderenţe sau invazii în structurile vecine, alterarea peristalticii, prezenţa ascitei.

1.6.4 Ecoendoscopia Ecoendoscopia este o metodă de explorare imagistică ce permite examinarea cu ajutorul ultrasunetelor a unor structuri ce pot fi abordate din imediata vecinătate prin introducerea transductorilor pe căi naturale. Pentru aceasta se folosesc endoscoape pe care sunt montate tranductoare învelite într-o membrană, care la locul examinării se umplu cu apă (ce constituie un mediu bun de transmisie al ultrasunetelor), facilitând examinarea prin aplicarea direct pe leziune. Imaginea ce se obţine cu ecoendoscopul este una circulară, pe care se identifică cele 5 straturi ale peretelui tubului digestiv fiind folosită în ecoendoscopia digestivă superioară şi a colonului. Microtraductoarele (traductoare endocavitare independente) sunt mici dispozitive ce emit şi recepţionează ultrasunete care introduse prin canalul de biopsie al endoscopului şi aplicate direct pe leziune furnizează imagini lineare, localizate de la nivelul leziunii. Endoscopic se identifică leziunile şi se recoltează material bioptic sub control vizual direct, iar ecografia endocavitară evaluează structura parietală, profunzimea leziunilor detectate (de obicei tumori de mici dimensiuni), identifică tumorile submucoase, adenopatiile satelite, relaţia cu structurile din jur (aderenţe, invazie neoplazică) şi ghidează puncţia aspirativă pentru citologie.Tehnica permite şi aplicarea examinării Doppler pentru evaluarea circulaţiei tumorale. Ecografia endocavitară vizualizează şi organele învecinate tubului digestiv: mediastin, căi biliare, pancreas, ficat în cazul EDS, prostata, vezicule seminale, vezica urinară, uter, vagin în cazul endoscopiei digestive inferioare. Aport semnificativ aduce examinarea endocavitară în cazul stadializării cancerelor esofagiene, gastrice şi colonice (clasificarea TNM) precum şi în cazul tumorilor mici pancreatice.

Explorări paraclinice ale aparatului digestiv

97

1.6.5 Explorări funcţionale ale esofagului Monitorizarea pH-ului esofagian Această investigaţie se efectuează pentru obiectivarea refluxului gastroesofagian (RGE) şi corelarea lui cu simptomatologia specifică. Explorarea constă în monitorizarea ambulatorie timp de 24 de ore a pH-ului esofagian prin introducerea transnazală a unor electrozi (sticlă, antimoniu) amplasaţi la 5 cm de sfincterul esofagian inferior şi înregistrarea continuă a datelor furnizate de aceştia. Datele sunt prelucrate electronic, sistemele permiţând marcarea unor evenimente în cursul zilei (simptome, mese, activitate). În mod normal pH-ul esofagian este mai mare de 6. Un episod de reflux esofagian se defineşte prin scăderea pH-ului sub 4 cu durata minimă de 10 sec. Se analizează numărul de episoade de reflux, timpul total de reflux (% din 24h), timpul de reflux în poziţie ridicată/culcată, numărul de refluxuri cu durata peste 5 minute, refluxul cel mai lung. Cea mai mare importanţă o are parametrul dat de durata totală în care pH-ul esofagian este sub 4 (semnificativ crescut dacă depăşeşte 3,4-7%) şi care se corelează bine cu leziunile de esofagită decelate endoscopic. Examenul scintigrafic Această examinare se foloseşte pentru demonstrarea refluxului gastro-esofagian +/- aspiraţie pulmonară şi pentru studierea evacuării gastrice. Alimentele ingerate de pacient sunt marcate cu 99Tc pentru lichide şi cu 131I pentru solide, calculându-se conţinutul gastric ce refluează în esofag care în mod normal nu trebuie să depăşească 4% din cantitatea ingerată. Clereance-ul esofagian izotopic urmăreşte timpul de evacuare esofagiană a trasorului izotopic corelat cu eficienţa mişcărilor peristaltice (la 1/2 din pacienţii cu RGE este prelungit). Manometria esofagiană Principiul examinării este acelaşi cu al pH-metriei constând în amplasarea intraesofagiană a unor dispozitive miniaturizate pentru măsurarea presiunilor. Pacienţii cu RGE au presiunea sfincterului eofagian inferior mai redusă dacât persoanele normale (sub 10mmHg), au contracţii nonperistaltice mai frecvente (ce se corelează cu durerea toracică noncoronariană), viteza mai mică de propagare a contracţiilor şi relaxări tranzitorii ale sfincterului esofagian inferior mai frecvente. Manometria permite cuantificarea frecvenţei contracţiilor nonperistaltice ziua şi noaptea, raportul acestora faţă de contracţiile peristaltice, frecvenţa contracţiilor normale, permiţând diagnosticul etiologic posibil al bolii de reflux. Testul perfuziei cu HCl N/10 (testul Bernstein) Testul constă în administrarea cu ajutorul unui cateter introdus la 5-8 cm deasupra sficterului esofagian inferior a unei soluţii de HCl ce produce simptome (pirozis) similare cu cele resimţite spontan de pacientul cu RGE sau sensibilitate la acid.

98

1.6.6 Teste pentru diagnosticul etiopatogenic al suferinţelor gastrice şi duodenale Determinarea secreţiei acide Dozarea ionilor de H+ din sucul gastric recoltat prin sondaj gastric are astăzi indicaţii restrânse: sindromul Zollinger-Ellison, hipergastrinemii, ulcere duodenale ce nu răspund la tratamentul medicamentos, ulcere postoperatorii. Se determină debitul acid bazal (DAB normal 2,5mEq/h) şi debitul acid stimulat (maximal, DAM normal 25mEq/h). Pentru stimularea secreţiei acide se folosesc: histamina (histamina hidroclorică, histamin acid fosfat-testul maximal Kay), histalog, pentagastrină cu ajutorul cărora se determină capacitatea secretorie maximă şi indirect masa de celule parietale. Stimularea secreţiei cu insulina (testul Hollander) şi prânz fictiv se folosesc pentru determinarea gradului de stimulare vagală şi aprecierea vagotomiei. Explorarea motilităţii gastrice Explorarea motilităţii gastrice se practică în evaluarea sindroamelor dispeptice şi a simptomatologiei neexplicate prin alte mijloace de investigaţie. În afara metodei radiologice cu pastă baritată se folosesc: • metode bazate pe utilizarea sondei, rar folosite în prezent, estimează timpul necesar unui prânz - test de a ajunge în duoden. Se folosesc fie prânzuri mixte, fie coloranţi - caz în care se determină diluţia duodenală, cu dezevantajul prezenţei sondei ce poate interfera cu rezultatele testului. O variantă pentru evaluarea motilităţii este determinarea pH-ului intragastric 24 de ore pentru decelarea creşterilor acestuia prin episoadele de reflux duodeno-gastric; • metoda scintigrafică este cea mai utilizată în studiul motilităţii gastrice. Se folosesc markeri izotopici diferiţi pentru lichide sau solide studiindu-se timpul golirii gastrice pentru fiecare, cunoscut fiind comportamentul lor diferit la evacuare. Trecerea prin stomac de determină prin radiometrie externă, datele obţinute permiţând determinarea vitezei de evacuare gastrică prin măsurarea curbei de înjumătăţire; • testele respiratorii se bazează pe folosirea acid octanoic (marcat cu 14C) care se metabolizează numai la nivel intestinal. Se măsoară carbonul radioactiv din aerul expirat obţinându-se o curbă corelată cu timpul de evacuare gastrică. Se mai foloseşte în acelaşi scop 13C în prânz solid (octanoat de sodiu) sau lichid (acetat de sodiu) determinat ulterior prin spectrofotometrie din aerul expirat cu obţinerea curbelor de evacuare; • metoda manometrică evaluează contracţiile musculaturii gastrice mai ales cele antrale, coordonarea antropiloroduodenală şi motilitatea duodenală, având însă importanţă redusă în practică şi dezavantajul discomfortului resimţit de pacient. Diagnosticul infecţiei cu Helicobacter pylori (HP) Pentru determinarea infecţiei cu HP se folosesc metode invazive (la pacienţii la care se efctuează o endoscopie) şi metode neinvazive.

Explorări paraclinice ale aparatului digestiv

99 • testul rapid cu urează se aplică pentru fragmentul bioptic recoltat endoscopic. Acesta se introduce într-o soluţie de uree (pH 6,8) cu indicator de roşu fenol (care virează la roşu la pH 8,4 sub acţiunea amoniului generat de acţiunea ureazei bacteriene). Se aşteaptă 20 de minute (în funcţie de populaţia bacteriană), după care se interpretează modificarea culorii indicatorului + sau -; • examenul histopatologic al piesei biopsiate se face după coloraţie Giemsa, Whartin-Starry sau Gimenez care pun în evidenţă infecţia cu HP cu mare acurateţe; • cultura germenului în condiţii microaerofile 10% CO2 la 370C confirmă infecţia cu HP dar este mai scumpă şi se practică mai ales pentru determinărea sensibilităţii la antibiotice în cazurile refractare la tratament; • metodele neinvazive de obiectivare a infecţiei folosesc determinarea anticorpilor IgG antiHP prin metode rapide, orientative din ser/salivă sau prin metode de laborator tip ELISA, mai fidele, care pot urmări în dinamică titrul de anticorpi ca răspuns la tratament sau pentru determinarea recăderilor; • o altă metodă neinvazivă este testul respirator cu uree marcată 13C sau 14C. Ureaza hidrolizează ureea marcată şi generează CO2 marcat care apare în aerul expirat de pacient la 20-40 de minute.

1.6.7 Teste pentru aprecierea funcţiei pancreatice exocrine Testele funcţionale pancreatice investighează insuficienţa exocrină pancreatică mai ales în afecţiunile cronice pancreatice. Testele de stimulare hormonală Cei mai utilizaţi stimulenţi ai secreţiei pancreatice pentru realizarea testelor de stimulare sunt: secretina (stimulator al volumului şi secreţiei de bicarbonat), colecistokinina (CCK, stimulator al secreţiei de enzime pancreatice), ceruleina (analog sintetic al CCK). Se administrează în perfuzie endovenoasă în doze ce produc secreţie pancreatică maximală: 1-2u/kg/oră pentru secretină, 70-120ng/kg/oră pentru ceruleină. Pentru evaluare este necesară aspiraţia gastrică şi intubarea pentru colectarea secreţei pancreatice. Parametrii urmăriţi sunt: volumul, concentraţia şi debitul de bicarbonat pentru secretină şi debitul lipazei, tripsinei, amilazei şi chimiotripsinei pentru CCK. Valoarea normală a concentraţiei de bicarbonat la stimularea cu secretină depăşeşte 80mEq/l, între 60-80mEq/l semnifică insuficienţă uşoară iar sub 60mEq/ l insuficienţă pancreatică severă. Se preferă determinarea debitului secretor pentru două enzime, cel mai sensibil fiind debitul elastazei şi raportul debit elastază/debit amilază. Testul Lundh Se administrează un prânz lichid (lapte degresat, dextroză, ulei vegetal) ce determină eliberarea de hormoni endogeni (secretină, CCK) din mucoasa intestinală cu efect consecutiv de stimulare al secreţiei pancreatice. Se aspiră apoi sucul duodenal la

100 intervale regulate şi determină nivelul enzimelor, mai ales al tripsinei. Are valoare istorică deoarece este dependent de alte condiţii: boli intestinale, intervenţii chirurgicale asupra tubului digestiv, cu indicaţii limitate în prezent. Testul cu bentiromida (NBT-PABA) Testul foloseşte polipeptidul sintetic N-benzoil-L-tirozil (NBT) ataşat la acidul paraaminobenzoic (PABA) care după îngestie este scindat de chimiotripsină în PABA şi NBT. PABA este absorbit, conjugat la nivel hepatic şi excretat din urină, unde este dozat. În cazul activităţii chimiotripsinice reduse scade concentraţia produşilor PABA în urină modificare întâlnită în insuficienţa pancreatică (pancreatita cronică) Testul pancreolauril Testul foloseşte activitatea de scindare a esterului sintetic dilaurat de fluoresceină de către colesterol-esterhidrolaza pancreatică. Fluoresceina eliberată este absorbită şi eliminată prin urină unde se poate măsura. Teste pentru aprecierea digestiei Creşterea cantităţii de grăsimi în scaun (steatoree, peste 7g/24h la un aport oral de 100g lipide/24 ore) exprimă maldigestia, insuficienţa pancreatică exocrină (se corectează la administrarea de enzime) sau malabsorbţie de altă cauză (nu se corectează la administarea de enzime pancreatice) Creşterea azotului fecal (azotoree peste 2,5g/24h) poate apare în lipsa enzimelor pancreatice şi în malabsorbţii de diferite etiologii.

1.6.8 Teste pentru identificarea hemoragiilor oculte în scaun Teste calitative (Haemoccult) determină activitatea pseudoperoxidazică a hematinei din scaun. Hematina este un produs de degradare al hemoglobinei şi determină virajul de culoare a unui colorant specific impregnat într-o hârtie pe care este aplicată proba. Un test este pozitiv când apare virajul de culoare în cele 6 probe prelevate din 3 scaune consecutive. Regimurile speciale dinaintea prelevării probei nu îmbunătăţesc rezultatele, dar se pot interzice alimentele ce conţin peroxidaze (fructe/legume crude) sau proteine cu hem (carne roşie). Testele cantitative (Hemo Quant) pentru sângerările mici sunt mai fidele; în ultimii ani s-au dezvoltat teste imunologice care utilizează anticorpii monoclonali antihemoglobina umană care sunt mai sensibile dar grevate de preţuri mai mari şi de un procent considerabil de rezultate fals negative.

1.6.9 Metode de explorare imagistică ale ficatului, căilor biliare şi pancreasului 1.6.9.1 Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (CPRE) CPRE este o metodă de investigaţie endoscopică şi radiologică ce permite diagnosticul şi tratamentul unor afecţiuni ale căilor biliare şi pancreatice. Se foloseşte endoscopul cu vedere laterală introdus până în dreptul papilei duodenale (situată la

Explorări paraclinice ale aparatului digestiv

101 nivelul peretelui medial al DII), de unde printr-un cateter se injectează substanţa de contrast ce va opacifia selectiv căile biliare (până la nivelul căilor biliare intrahepatice) şi ductele pancreatice. Controlul imaginilor se realizează radioscopic, cercetându-se progresiunea substanţei de contrast şi identificarea anomaliilor de opacifiere. De la nivelul papilei se disting următoarele structuri: coledoc, canal hepatic comun, ductul cistic, căile biliare intrahepatice care se îngustează treptat către periferie. Indicaţiile investigaţiei sunt legate de: • diagnosticul sindroamelor icterice şi de colestază; • diagnosticul complicaţiilor survenite după chirurgia căilor biliare (inclusiv colecistectomii); • diagnosticul suferinţelor pancreasului: pancreatita acută biliară, pancreatita acută recidivantă, sau modificări ale enzimelor pancretice, steatoree, diabet zaharat, durere în etajul abdominal superior sau scădere în greutate neexplicate; • pentru evaluarea unor modificări decelate cu ocazia altor examinări (ecografice, radiologice); • recoltarea de suc pancreatic sau bilă. Indicaţiile terpautice sunt: • sfincterotomia endoscopică -pentru crearea unui acces facilitat la CBP, pentru extragerea calculilor, în tratamentul unor disfuncţii ale sfincterului Oddi, sau pentru montarea protezelor; • extragerea de calculi; • protezarea căilor biliare sau pancreatice mai ales în scop paleativ în bolile neoplazice; • dilatarea stricturilor; • manometria sfincterului Oddi. Contraindicaţiile sunt cele ale endoscopiei dar se practică având în vedere beneficiile obţinute şi la pacienţii cu stare clinică la limita (boală neoplazică avnsată). Complicaţiile manoperei sunt legate mai ales de sfincterotomie: pancreatita acută (prin manopere la nivelul ductului pancreatic şi injectarea de substanţe de contrast se pot produce creşteri tranzitorii ale enzimelor pancreatice până la pancreatită cu grade diferite de severitate), hemoragie , bacteriemie, infecţii (angiocolita, colecistita acută), restenozarea după sfincterotomie. Modificările patologice mai frecvente pe care le poate obiectiva CPRE sunt: • litiaza produce imagini lacunare în interiorul căilor biliare; calculii de dimensiuni mici pot să nu se evidenţieze dacă subsanţa de contrast este prea densă; calculii pot trece spontan prin papila, sau pot crea traiecte fistuloase prin procese inflamatorii la nivelul infundibului papilar. Extragerea calculilor după sfincterotomie se efectuează cu sonda cu balonaş sau cu sonda Dormia pentru calculii de maximum

102 1,5cm. Peste aceste dimensiuni calculii au indicaţie de litotripsie înainte de extragere; • stenozele de cale biliară principală apar după chirurgia biliară sau colecistectomie, sau în pancreatita cronică la nivelul segmentului intrapancreatic; au caractere de benignitate: aspect uniform, margini bine delimitat, pot fi depăşite cu cateterul; • stenozele maligne sunt produse prin infiltrare neoplazică (colangiocarcinom, hepatocarcinom, cancer de vezică biliară, neoplasme papilare, de cap de pancreas cu invazia CBP intrapancreatice) sau de procese compresive (tumori pancreatice, metastaze); au aspect asimetric, anfractuos, concentric, cu aspect de semiton. 1.6.9.2 Colecistografia orală Tehnica foloseşte substanţă de contrast administrată oral, care se elimină prin bilă şi se concentrează la nivelul vezicii biliare. Permite evidenţierea calculilor radiotransparenţi, aprecierea permeabilităţii cisticului şi a funcţionalităţii vezicii biliare. Prin examinări efectuate în ortostatism, după compresia VB, după prânz colecistokinetic (Boyden) sau readministrarea de substanţă de contrast la 24 ore sensibilitatea examinării creşte.

A

B

Fig. 12 Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică A - aspect normal B - litiaza biliară C - stenoza distală D - stent în căile biliare

C

1.6.9.3 Colangiocolecistografia intravenoasă

D

Substanţa de contrast este administrată intravenos şi permite diagnosticul de litiază veziculară sau a căii biliare principale, imaginea cea mai concludentă fiind obţinută în cazul vezicii exclusă radiologic prin inclavarea de calcul în regiune infundibulocistică, situaţie în care hepatocoledocul se vizualizează. Datorită aportului diagnostic şi terapeutic supeior al CPRE, explorarea arborelui biliar prin opacifiere orală sau intravenoasă şi-a pierdut din importanţă.

Explorări paraclinice ale aparatului digestiv

103 1.6.9.4 Computer tomografia (CT) şi rezonanţa magnetică nucleară (RMN) CT foloseşte pentru obţinerea imaginilor secţionale ale corpului uman razele X. RMN foloseşte nucleii de H+ din structura ţesuturilor, mai precis comportamentul protonilor la revenirea după acţiunea asupra lor a unor câmpuri magnetice şi a undelor electromagnetice. Examinarea CT a ficatului se face în prezent cu aparatele spirale, cu administarea de substanţe de contrast, imaginile fiind înregistrate în faze succesive (arteriale, tardive), ceea ce creşte acurateţea diagnosticului. Există şi tehnici de realizare a reconstrucţiei tridimensionale. Pentru examinarea RMN a ficatului se folosesc protocoale diferite în funcţie de tipul de patologie suspectat. CT spiral este considerată în prezent principala metodă de investigaţie imagistică a pancreasului (superioară ecografiei). Este necesară administrarea substanţei de contrast pentru o mai bună vizualizare a pancreasului. Examenul CT identifică pancreasul prin contrast cu grăsimea peripancreatică, de aceea imaginile sunt de mai bună calitate la pacienţii supraponderali. RMN pentru pancreas se efectuează folosind ca substanţă de contrast Gadolinium şi permite investigarea concomitentă a căilor biliare frecvent implicate în patologia pancreatică. Indicaţiile CT şi RMN sunt de obicei consecutive investigaţiei ecografice: • în bolile hepatice difuze (steatoză, sindrom Budd-Chiari) se indică CT; o importanţă deosebită o are diagnosticul diferenţial al modificărilor în statoza din parcelară cu tumorile hepatice (pe baza densităţii, anatomiei vasculare, dispoziţiei); • în ciroză, examenul RMN face diagnosticul diferenţial între diferitele tipuri de noduli cirotici (hipovasculari, captează contrast datorită prezenţei celulelor Kupffer) şi hepatocarcinom (conţin celule tumorale cu grade diferite de diferenţiere, sunt hipervascularizaţi, nu au celule Kupffer şi nu captează particulele din substanţele de contrast folosite); • chistele hepatice complicate şi hemangioamele atipice se explorează RMN. Este important uneori diagnosticul diferenţial RMN al unor tumori hepatice benigne ca de exemplu adenomul hepatic, ce prezintă risc de hemoragie şi transformare malignă, de hiperplazia nodulară benignă, datorită diferenţei de atitudine terapeutică (rezecţie în cazul adenomului); • în hepatocarcinom şi metastazele hepatice indicaţia este de CT; RMN este indicat în diagnostiul leziunilor mici şi al celor cu indicaţie terapeutică în care prezenţa altor determinări schimbă atitudinea; • colangiopancreatografia prin RMN (CPRM) permite vizualizarea neinvazivă a căilor biliare şi pancreatice, are capacitate de descriere mai fidelă a formaţiunilor tumorale cu posibilitatea reconstrucţiei 3D, permite diagnosticul leziunilor extraductale (explorarea întregului abdomen superior), dar nu este sensibilă în detectarea calculilor radiotransparenţi; • tumorile pancreatice solide (adenocarcinomul) se evidenţiază la CT ca mase hipovasculare asociate cu dilatări de căi biliare şi duct Wirsung, iar la RMN generează semnal de intensitate joasă asemănător cu cel de la CT;

104 • pancreatitele acute beneficiază pentru diagnostic dar şi pentru stabilirea gravităţii leziunilor şi al complicaţiilor (pseudochiste, abcese, etc.) de aportul CT şi RMN care sunt investigaţii superioare ecografiei (mai ales în stabilirea ariilor de necroză); • pancreatita cronică se diagnostichează CT şi RMN cu mare acurateţe permiţând evidenţierea modificărilor ductale (îngustări, dilatări, traiect sinuos, chisturi) şi a celor parenchimale (atrofie, hipertrofie circumscrisă). Contraindicaţiile explorării sunt: CT - graviditatea, lactaţia, insuficienţa cardiacă şi renală grave, alergia la substanţa de contrast. RMN - pace-maker, valve, proteze, corpi stăini metalici, claustrofobia, colaboarea dificilă 1.6.9.5 Explorarea radioizotopică Explorarea radioizotopică completează informaţiile morfologice aduse de ecografie, CT sau RMN cu informaţii funcţionale sau etiopatogenice. Se efectuează prin scintigrafie secvenţială hepatobiliară utilizându-se derivaţi iminodiacetici de tipul 99m Tc-HIDA. Aceste substanţe sunt injectate intravenos, din circulaţie fiind extrase selectiv şi concentrate la nivelul hepatocitelor. De la nivelul hepatocitelor sunt excretate în bilă şi împreună cu aceasta eliminate în intestin. Extracţia lor din sânge cuantificabilă prin timpul de înjumătăţire depinde de funcţia hepatocitră şi de debitul sanguin hepatic. Derivaţii acidului iminodiacetic (IDA) urmează calea de eliminare a bilirubinei, fiind competitori ai acesteia, atât în privinţa preluării de către hepatocit, cât şi al traversării hepatocitare şi al eliminării în canaliculele bilare. Cercetarea dinamică (o imagine la 2 minute timp de 1h) are un caracter morfofuncţional vizualizând ficatul, colecistul şi intestinul. Curbele dinamice permit determinarea timpului de extracţie al trasorului, timpul de tranzit hepato-biliar, momentul de apariţie în CBP, colecist şi la nivelul intestinului. Valorile normale ale acestor parametrii sunt: timp de înjumătăţire 1,5-2,8 minute, timp de tranzit hepatobiliar 10-15minute, iar apariţia în CBP, colecist, intestin are loc la 10-30 de minute. Analiza cantitativă permite decelarea zonelor de stază intra-sau extrahepatică, evaluarea morfofuncţională a colecistului, prezenţa fistulelor, evaluarea postchirurgicală a traiectului biliar. Modificările patologice care se pot evidenţia cu această tehnică sunt: colecistita acută (vezica biliară nu se vede nici la 4 ore de la administrarea trasorului, iar în colecistita gangrenoasă există un halou hipercaptant pericolecistic), colecistita cronică (vezica se vizualizează tardiv), diskineziile biliare (se identifică tulburări de motilitate cu prelungirea timpului de evacuare bilio-intestinal), fistule, icterele obstructive (timpul de apariţie al radiofarmaceuticului în intestin este prelungit în funcţie de severitate), atreziile biliare, afecţiunile mezenchimului hepatic în hepatopatii difuze sau focale, angioscintigrafia hepatică.

Explorări paraclinice ale aparatului digestiv

105

stomac colicist

pancreas

coastă ficat rinichiul drept

glanda suprarenală stângă

Fig. 13 - CT normal - secţiune medio - abdominală

Fig. 14 - RMN abdominal (coronal)

Fig. 15 - Scintiografie hepato-splenică

106

Fig. 16 - Aspect normal de colon transvers

Fig. 17 - Boala Crohn

Fig. 18 - Cancer de colon

Fig. 19 - Cancer gastric

Fig. 20 - Diverticuloză colică

Fig. 21 - Esofagita de reflux grad A Los Angeles

Explorări paraclinice ale aparatului digestiv

107

Fig. 22 - Polip colonic

Fig. 23 - Pseudopolipi de regenerare în rectocolita ulcerohemoragică

Fig. 24 - Rectocolita ulcerohemoragică

Fig. 25 - Ulcer duodenal

Fig. 26 - Valva ileocecală aspect normal.

Fig. 27 - Varice esofagiene Din colecţia personală Dr. GF Nelis

1.7 SINDROAME DIGESTIVE 1.7.1 SINDROMUL ESOFAGITEI DE REFLUX Esofagul este un organ tubular care asigură transportul alimentelor şi secreţiilor din cavitatea bucală până în stomac. În afara momentului deglutiţiei, esofagul este colabat, deschizându-se la trecerea bolului alimentar. În afara sensului normal de progresie, esofagul este capabil şi de o activitate retrogradă, manifestată în timpul vărsăturilor, regurgitaţiilor şi eructaţiilor. 1.7.1.1 Definiţie Boala de reflux gastro-esofagian reprezintă totalitatea manifestărilor subiective şi obiective cauzate de contactul dintre conţinutul gastro-dudenal sau intestinal cu mucoasa esofagiană. Patologia esofagiană de reflux este în strânsă corelaţie cu activitatea motorie a stomacului şi esofagului distal. Esofagita de reflux reprezintă o complicaţie a refluxului gastro-esofagian şi presupune leziuni inflamatorii ale mucoasei esofagiene. 1.7.1.2 Etiopatogeneză Principalele verigi etiopatogenetice implicate în etiopatogeneza esofagitei de reflux sunt: 1. incompetenţa sfincterului esofagian inferior. În cursul zilei, tonusul sfincterului variază sub acţiunea unor factori alimentari, alcool, cafea, etc.; 2. scăderea capacităţii esofagului de a îndepărta materialul refluat. Clearenceul esofagian este asigurat de trei mecanisme: undele peristaltice esofagiene primare, forţa gravitaţională şi deglutiţia salivei; 3. întârzierea evacuării gastrice, cu staza gastrică şi refluarea secreţiei acide, bilei şi sucului pancreatic, care induc leziuni severe la nivelul mucoasei esofagiene, puţin rezistentă la acţiunea agresivă a factorilor de reflux; 4. rezistenţa intrinsecă a mucoasei esofagiene este scăzută la unii bolnavi, inducând o sensibilitate particulară a mucoasei la materialul refluat. Factorii de risc implicaţi în etiopatogeneza esofagitei sunt exogeni (alimentari, alcoolul, medicamentele, etc) şi endogeni (obezitatea, hernia hiatală, bolile de colagen, etc). 1.7.1.3 Morfopatologie Aspectul macroscopic al mucoasei esofagiene este de congestie, cu sau fără eroziuni, acoperite sau nu de membrane fibrinoase, leziuni care cuprind parţial sau în totalitate circumferinţa esofagiană. Aspectul histopatologic este reprezentat de hiperplazia stratului bazal, alungirea papilelor, prezenţa polimorfonuclearelor neutrofile şi eozinofilelor în lamina proprie, creşterea mitozelor în epiteliu, congestia vasculară, ulceraţii superficiale şi/sau ulcere adânci ale mucoasei.

110 1.7.1.4 Tabloul clinic Manifestările subiective constant întâlnite la bolnavii cu esofagită de reflux sunt: arsura retrosternală (pirozis), durerea toracică şi disfagia. 1. pirozisul se caracterizează printr-o senzaţie de arsură substernală care iradiază ascendent, din regiunea xifoidiană până în regiunea cervicală. Apare frecvent după masă, în poziţie culcată sau la flectarea anterioară a corpului. Pentru ca arsura retrosternală să fie percepută de pacient, este necesar ca materialul refluat să staţioneze suficient timp în esofag; 2. durerea toracică constituie al doilea simptom major al esofagitei de reflux. Se exprimă ca presiune toracică sau glob retrosternal migrant, iradiată în spaţiul interscapular, fiind deseori greu definită de pacient. Intensitatea este apreciată foarte variat, putând imita angina pectorală, infarctul miocardic sau anevrismul aortic; 3. disfagia este mai rar întâlnită şi reflectă de obicei, o stenoză esofagiană sau tulburări motorii. Privită simplist, disfagia reprezintă dificultăţile care apar la înghiţire, total diferite de senzaţia de „nod în gât” a nevroticilor, cunoscut şi sub numele de globus hystericus. În funcţie de localizarea procesului patologic, se descrie forma orofaringiană reprezentată de dificultatea de iniţiere a deglutiţiei sau imposibilitatea propulsiei bolului alimentar prin sfincterul esofagian superior şi forma esofagiană, care se referă la dificultatea transportului bolului alimentar prin esofag. Consecinţele apar rapid ca urmare a refuzului alimentelor şi lichidelor, cu apariţia malnutriţiei. Eructaţia, regurgitările, sialoreea, greaţa, vărsăturile prezente la o parte din bolnavi, reflectă întârzierea evacuării gastrice. Simptomele atipice întâlnite în esofagita de reflux sunt: ORL (arsuri bucale, disfonie, senzaţie de corp străin în gât), pulmonare (astm, tuse) şi cardiace, peste 30% dintre pacienţi adresându-se acestor specialităţi. 1.7.1.5 Explorări paraclinice 1. examenul radiologic baritat este tehnica cea mai veche de diagnostic, şi se efectuează cu pacientul în poziţie Trendelenburg. Indicaţia majoră ca explorare iniţială este prezenţa disfagiei la un pacient cu simptome de reflux gastroesofagian. Avantajele explorării sunt: este uşor de efectuat, poate evidenţia existenţa unei tulburări motorii, a unei hernii hiatale sau a unei complicaţii a refluxului (stenoză) sau a unei staze gastrice. Are valoare diagnostică redusă, la doar aproximativ 30% dintre pacienţi se evidenţiază refuxul gastro-esofagian; 2. monitorizarea pH-ului esofagian constă în înregistrarea continuă, timp de 24 ore a pH-ului esofagian, şi se face cu ajutorul unui electrod plasat la 5 cm de sfincterul esofagian inferior, si conectat la un sistem de înregistrare purtat de pacient în tot timpul activităţii zilnice, datele obţinute fiind apoi prelucrate de computer (sistem Holter). Un episod de reflux se defineşte prin scăderea pH-ului sub 4 (normal este mai mare sau egal cu 6);

Sindroame digestive

111 3. manometria esofagiană constă în măsurarea presiunii din sfincterul esofagian inferior. La pacienţii cu reflux gastro-esofagian presiunea este semnificativ redusă (10mmHg) faţă de subiecţii normali (20mmHg); 4. examenul scintigrafic se efectuează după ingestia unui prânz marcat radioactiv prin calcularea conţinutului gastric marcat refluat în stomac. Când acesta depăşeşte 4% din cantitatea ingerată, se consideră reflux patologic; 5. testul perfuziei acide Berstein constă în perfuzia intraesofagiană de HCl 0,1N pe un cateter plasat deasupra sfincterului esofagian superior, soluţie care produce pirozis asemănător cu cel spontan; 6. esofagoscopia este importantă din următoarele motive: stabileşte diagnosticul de esofagită şi gradul de severitate al acestei, evaluează complicaţiile, permite prelevarea de biopsii şi diagnosticul diferenţial, monitorizează evoluţia sub tratament. Este indicată la toţi pacienţii cu simptomatologie „de alarmă” (disfagie, scădere ponderală, hemoragie digestivă superioară, anemie), la vârstnici şi la cei care nu răspund la tratament. 1.7.1.6 Diagnosticul pozitiv În prezenţa simptomelor tipice, diagnosticul este uşor de stabilit. Prezenţa acestora însă, nu permite diferenţierea bolii de reflux gastro-esofagian complicată cu esofagită, de cea fără esofagită, esofagoscopia fiind examenul esenţial în acest sens. 1.7.1.7 Diagnosticul diferenţial 1. esofagita de alte etiologii: postcaustică, herpetică, diagnostic clinic şi endoscopic; 2. acalazia cardiei - simptomul clinic dominant este disfagia în ambele afecţiuni, însă aspectul radiologic le diferenţiază (în acalazie - incapacitatea de relaxare a sfincterului esofagian inferior în timpul deglutiţiei); 3. cancerul esofagian - se exclude endoscopic; 4. spasmul esofagian difuz - se precizează radiologic şi manometric; 5. diverticulii esofagieni - sunt diagnosticaţi radiologic; 6. angina pectorală se diferenţiază prin caracterele durerii, modificările ECG şi coronarografice. 1.7.1.8 Complicaţii 1. stenoza esofagiană benignă apărută în urma cicatrizării leziunilor inflamatorii, după ani de evoluţie. Tabloul clinic este dominat de disfagie progresivă, diagnosticul stabilindu-se radiologic şi endoscopic; 2. sindromul Barrett este o stare premalignă, in care epiteliul pavimentos stratificat din esofagul distal este înlocuit cu epiteliu cilindric. Diagnostic stabilit endoscopic şi histologic; 3. ulcerul esofagian este rar şi diagnosticul este stabilit radiologic şi endoscopic. Se

112 poate complica extrem de rar, cu perforaţie; 4. hemoragia digestivă superioară poate fi ocultă (cu anemie secundară) sau masivă prin interesarea unui vas mare. Endoscopia este esenţială pentru stabilirea diagnosticului; 5. cancerul esofagian poate fi precedat de esofag Barrett şi necesită endoscopie cu biopsie. 1.7.1.9 Evoluţie şi prognostic

Evoluţia este în general benignă, cu complicaţii la un număr redus de pacienţi, însă cum simptomatologia recidivează, cei mai mulţi dintre ei necesită tratament de întreţinere. În ciuda evoluţiei cronice, prognosticul rămâne bun, mortalitatea în ansamblu fiind scăzută.

1.7.2 Sindromul cancerului esofagian

1.7.2.1 Definiţie

Cancerul esofagian reprezintă proces neoplazic cu punct de plecare în majoritatea cazurilor din epiteliul mucos, localizările cele mai frecvente fiind esofagul inferior şi mijlociu. Este una dintre neoplaziile cu prognosticul cel mai sumbru, datorat atât descoperirii tardive, cât şi malignităţii sale deosebite, care duce rapid la exitus. 1.7.2.2 Etiopatogeneză

Cauza cancerului esofagian nu este cunoscută însă variaţiile mari în prevalenţă, mai mari decât cele observate în oricare alt tip de cancer, sugerează rolul important al factorilor etiologici exogeni: fumatul (nitrosaminele rezultate din procesul de combustie), consumul exagerat de alcool (are importanţă cantitatea şi tipul de băutură consumată), factori locali (acalazia cardiei, esofagita peptică, stenoza esofagiană, scleroza varicelor esofagiene), factori dietetici (alimentaţie săracă în vitamine şi bogată în nitrosamine), factori ereditari (asocierea mai frecventă dintre keratodermia palmo-plantară şi carcinomul scuamos), factori socio-economici precari (prin carenţe proteice, exces de alcool şi tutun), factori de mediu (concentraţie scăzută de zinc şi cupru în sol) şi factori de risc profesionali (pulberi de nichel, crom, arsenic). 1.7.2.3 Anatomie patologică

Macroscopic se descriu patru tipuri: vegetant, ulcerativ, infiltrativ şi mixt (ulcerovegetant). Aproximativ jumătate sunt localizate în treimea medie. Microscopic, poate fi carcinom epidermoid, cel mai frecvent formă diferenţiată sau adenocarcinom dezvoltat din esofagul Barrtett. Mai rar se descriu forme mixte (carcino-sarcoame, melanoame, apudoame). 1.7.2.4 Tablou clinic

În stadiile iniţiale, cancerul esofagian este asimptomatic,. Pe măsură ce evoluează, apar primele simptome: disconfort la înghiţire, durere retrosternală vagă, regurgitaţii, senzaţia de corp străin şi de plenitudine toracică, simptome iniţial discrete şi intermitente, mult timp neglijate de pacient. În cancerul avansat, simptomul cel mai important este disfagia, la început intermitentă, declanşată de ingestia alimentelor solide, în timp, prin dezvoltarea tumorii devine continuă, inclusiv la alimentele semisolide şi-n final la cele lichide. Din cauza disfagiei, pacientul nu se poate alimenta, pierde mult în greutate, ajungând la caşexie. În acest stadiu, durerea retrosternală este de mare intensitate şi nu cedează decât la opiacee. Examenul obiectiv în stadiul incipient nu oferă informaţii în timp ce în stadiile avansate se decelează semnele metastazelor (ganglionare, pulmonare, hepatice).

114 1.7.2.5 Explorări paraclinice

1. esofagoscopia cu biopsie ţintită este principala metodă de diagnostic, fiind indicată în toate cazurile la care există suspiciunea de cancer esofagian. Se poate evidenţia unul din următoarele aspecte: leziune vegetantă conopidiformă, dură, sângerând cu uşurinţă, cu obstruarea unei părţi importante din lumen; leziune ulcero-vegetantă, cu ulceraţii de dimensiuni variabile, acoperite de ţesut necrotic; stenoză asimetrică, cu margini mamelonate, în forma infiltrativă. Prelevarea de biopsii multiple creşte acurateţea diagnosticului la 100%; 2. examenul radiologic baritat evidenţiază imagini care reproduc tipurile mai sus menţionate: imagine lacunară neregulată în forma vegetantă; nişă încastrată în lacună (aspect malign) în forma ulcerată şi stenoză neregulată, excentrică, în forma infiltrativă. Examenul radiologic este valoros la cazurile la care leziunea nu poate fi depăşită cu endoscopul şi la formele cu localizare proximală, însă este inferior endoscopiei; 3. ecoendoscopia şi computer tomografia sunt esenţiale pentru stadializarea afecţiunii, prima precizând gradul de invazie a peretelui esofagian iar a doua, extensia extraesofagiană a tumorii; 4. rezonanţa magnetică nucleară şi scintigrafia esofagiană nu sunt utilizate în mod curent în diagnosticul cancerului esofagian. Diagnosticul pozitiv este sugerat de disfagia progresivă, în special la bărbaţii vârstnici si este stabilit de esofagoscopie şi biopsiile ţintite. Diagnosticul diferenţial se face cu alte cauze de disfagie: 1. stenoza esofagiană benignă care poate avea aceeaşi simptomatologie, însă examenul endoscopic cu biopsii le diferenţiază; 2. acalazia cardiei, în care disfagia apare atât pentru alimente solide cât şi pentru lichide; 3. cancerul gastric subcardial se diferenţiază de cel esofagian prin endoscopie; 4. compresia extrinsecă a esofagului de către tumori mediastinale se evidenţiază radiologic. Evoluţia este rapidă spre metastazare ganglionară şi viscerală, cu un prognostic sumbru, majoritatea pacienţilor diagnosticaţi cu cancer esofagian avansat, decedând în primul an de la stabilirea diagnosticului. 1.7.2.6 Complicaţii

Invadarea organelor de vecinătate determină: 1. pneumonia de aspiraţie, secundară obstrucţiei lumenului esofagian; 2. perforaţia esofagului cu mediastinită secundară, este o complicaţie gravă; 3. hemoragia digestivă superioară cu anemie secundară; 4. compresia nervului recurent laringeal determină voce răguşită; 5. caşexie.

1.7.3 SINDROMUL ULCERULUI GASTRIC ŞI DUODENAL

1.7.3.1 Definiţie Boala ulceroasă cu localizare gastrică sau duodenală este o afecţiune plurifactorială, cronică, care evoluează cu acutizări şi se caracterizează prin prezenţa unui crater ulceros, care depăşeşte în profunzime musculara mucoasei. 1.7.3.2 Anatomie patologică Macroscopic, majoritatea ulcerelor au formă rotundă sau ovalară, dar pot fi triunghiulare, lineare, în halteră, în rachetă de tenis, etc. 90-95% dintre ele sunt unice, localizarea duodenală predilectă fiind peretele anterior şi posterior (ultimele cu tendinţă mai mare la hemoragii), localizarea gastrică predilectă este pe mica curbură, porţiunea verticală. Marginile sunt net delimitate în porţiunea proximală şi pierdut distal. Dimensiunile sunt variabile: de la abia vizibile până la ulcere gigante, de 3-4 cm. Pliurile converg către leziunea ulceroasă şi ating craterul. Microscopic se constată infiltrat inflamator periulceros cu predominanţa elementelor inflamatorii de tip acut în fazele de activitate şi de tip cronic în faza de cicatrizare. Craterul ulceros este acoperit cu o membrană de fibrină. În ulcerele hemoragice se poate evidenţia vas erodat în crater. 1.7.3.3 Etiopatogeneză Factorii implicaţi în ulcerogeneză pot fi clasificaţi în două mari categorii: 1. factorii individuali cuprind factorii genetici (aproximativ 39% din predispoziţia pentru ulcer) şi bolile asociate cu ulcerul duodenal (sindromul Zollinger- Ellison, boli pulmonare cronice, ciroza hepatică, insuficienţa renală cronică); 2. factorii de mediu implicaţi în ulcerogeneză sunt: infecţia cu Helicobacter pylori, fumatul, medicamentele, stresul şi alimentaţia; - prezenţa bacteriei creşte riscul de dezvoltare a bolii ulceroase (multiplicat de 4x pentru ulcerul duodenal şi de 3x pentru ulcerul gastric), însă prezenţa bacteriei nu este o condiţie suficientă, Helicobacter pylori fiind considerat un cofactor în ulcerogeneză;

Fig. 28 - Helicobacter pylori

116 - fumătorii au un risc dublu de a dezvolta ulcere şi complicaţiile acestora şi dezvoltă rezistenţă la tratament, prin creşterea secreţiei acido-peptice, modificarea motilităţii gastro-duodenale, scăderea factorilor de apărare şi eliberarea de radicali liberi şi citokine proinflamatorii; - asocierea antiinflamatoarelor nesteroidiene este cu certitudine un factor de risc; - existenţa ulcerelor de stres, în traumatismele craniene, la arşi, în stările septice este o realitate acceptată. Apariţia unui ulcer trebuie considerată expresia unui dezechilibru între factorii de agresiune şi cei de apărare. 1.7.3.4 Tablou clinic Majoritatea ulcerelor evoluează cu sindrom dispeptic ulceros, care este dominat de: 1. durerea cu caractere specifice: - localizarea şi iradierea durerii este în epigastru, indicată cu degetul pe o suprafaţă de 3cm2, sediu care poate varia în funcţie de localizarea ulcerului: ulcerul juxtacardial - imediat sub apendicele xifoid, cu iradiere retrosternală şi în hipocondrul stâng; ulcerul din treimea superioară a stomacului - la stânga liniei mediane; ulcerul din regiunea pilorică şi duodenal- localizare epigastrică, cu iradiere spre hipocondrul drept şi spate; - intensitatea este variabilă, de la forme uşoare la cele severe, în funcţie de momentul evolutiv şi de pragul excitabilităţii dureroase a bolnavului; - caracterul poate fi sub formă de arsură, apăsare, plenitudine, junghi; - ritmul orar - mica periodicitate, adică apariţia ciclică în legătură cu alimentaţia, este caracteristică bolii şi este descrisă diferit în ulcerul gastric şi duodenal. În ulcerele duodenale, durerea apare tardiv postalimentar, îmbrăcând aspectul de „foame dureroasă”, obligând pacientul să se alimenteze sau hipertardiv faţă de cină, nocturn, când trezeşte bolnavul din somn în jurul orei 1-2. În ulcerul gastric durerea este mai strâns legată de alimentaţie, apărând la distanţă scurtă: 30 - 60 minute postalimentar. Sintetizând relaţia alimentaţie/ durere, se stabileşte următoarea succesiune de evenimente: în ulcerul gastric, alimentaţia provoacă durere, care ulterior se calmează, în timp ce în ulcerul duodenal, durerea iniţială impune alimentaţia, urmată de calmare; - ritmul sezonier - marea periodicitate - se caracterizează prin intercalarea de perioade libere alternând cu faze dureroase, în special primăvara şi toamna. - durata - 30-60 minute. Cedează prompt sau gradual după ingestia de alimente sau alcaline; - condiţii de ameliorare sunt consumul de alimente, medicamente antiacide sau în mod spontan; - schimbarea caracterelor durerii ridică suspiciunea altei afecţiuni sau apariţia unei complicaţii (sângerare, perforaţie, cancerizare gastrică, etc).

Sindroame digestive

117

2. alte simptome: - pirozis şi regurgitaţia acidă - în funcţie de forţa de reflux a conţinutului gastric în esofag; - greţuri şi varsături acide, care deseori calmează durerea; - scăderea ponderală în special la pacienţii cu ulcere gastrice, care se reţin de la alimentaţie de teama durerilor; - hiperorexia la pacienţii cu ulcer duodenal; - constipaţie prin vagotonia de fond a acestor pacienţi şi prin efectul constipant al medicaţiei alcalinizante. Examenul obiectiv general oferă informaţii reduse: faciesul ulceros (supt, cu pomeţii proeminenţi) şi starea de nutriţie care variază de la un pacient la altul. Examenul abdomenului relevă sensibilitate epigastrică la palpare. Localizarea predilectă a ulcerului gastric este pe linia xifo-ombilicală, cu 2-3 cm deasupra ombilicului. În ulcerul duodenal, sediul este deplasat spre dreapta: 1 cm deasupra şi la dreapta ombilicului. 1.7.3.5 Explorări paraclinice 1. endoscopia digestivă superioară este principalul mijloc de diagnostic în boala ulceroasă. Ea permite descrierea leziunii (număr, formă, dimensiuni, baza craterului, margini, mucoasă înconjurătoare), analiza leziunilor asociate (esofagită, gastrită), recoltarea biopsiilor pentru analiză histologică şi pentru diagnosticul infecţiei cu Helicobacter pylori (testul rapid cu urează sau histopatologic). Leziunea ulceroasă poate fi: • unică, dublă sau multiplă, de diverse forme: rotundă, ovalară, liniară, neregulată şi de dimensiuni variate, exprimate de preferinţă în centimetri; • localizată frecvent pe mica curbură, porţiunea verticală; • craterul ulceros poate fi curat sau pe albul fibrinei se poate observa un mic cheag, ţesut necrotic, mucus vâscos, vas trombozat sau mici muguri roşietici, care pun problema diagnosticului diferenţial între regenerarea benignă şi transformarea malignă, diferenţiere rezolvabilă prin biopsiere multiplă (6-10 biopsii); • profunzimea ulcerelor, deşi evidentă, este greu de apreciat datorită adăugării inflamaţiei şi edemului, care îngroaşă peretele digestiv; • mucoasa periulceroasă poate fi normal colorată în ulcerele pe cale de cicatrizare sau roşu- aprins, cu eroziuni, în cele active. Deşi aceste caracteristici corespund ulcerelor gastrice benigne, ele pot fi aceleaşi şi în cele maligne incipiente, motiv pentru care se impune biopsierea din marginea ulcerului, repetată din mai multe zone ale circumferinţei şi/sau din crater. Ulcerele duodenale nu se biopsiază deoarece nu pun problema malignităţii. 2. evidenţierea infecţiei cu Helicobacter pylori

118 În ţara noastră, boala ulceroasă gastro-duodenală este asociată cu infecţia cu Helicobacter pylori în 80% din cazuri. Metodele de diagnostic sunt directe, care necesită biopsierea mucoasei gastrice (histopatologic, testul rapid cu urează şi culturi) şi indirecte, care nu necesită endoscopie cu biopsiere (testul serologic, testul respirator cu uree marcată). 3. examenul radiologic baritat Ulcerele se manifestă ca un plus de substanţă de contrast, realizând aspectul de nişă. La nivelul stomacului, nişa se evidenţiază în marea majoritate a cazurilor (90%) prin semne directe (un plus de umplere care iese din conturul gastric şi care este net delimitat) şi semne indirecte (pliurile mucoasei converg şi se continuă până la craterul ulceros, incizura spastică pe peretele opus nişei, care pare să arate ulcerul cu degetul, denumită ancoşă spastică, stomacul „în clepsidră”- consecinţa unei cicatrizări a ulcerului micii curburi, hipersecreţie). Aceste caracteristici sunt importante pentru diferenţierea de ulcerul malign: nişa nu iese din conturul gastric, pliurile sunt îngroşate şi se opresc la distanţă de crater printr-o îngroşare terminală, numită „în măciucă”, marginile sunt neregulate cu infiltraţie evidentă în jur. La nivelul duodenului, nişa este localizată pe una din feţe, motiv pentru care se vede mai bine în OAD. Semnele indirecte sunt: deformarea bulbului în treflă sau ciocan, recesele modificate, îngustarea lumenului până la stenoză, spasm piloric şi tranzit rapid. Examenul radiologic baritat îşi păstrează importanţa doar pentru serviciile care nu au acces la endoscopia digestivă, preferându-se examenul în dublu contrast. 4. explorarea funcţiei secretorii gastrice: nivelul clorhidriei şi determinarea gastrinemiei. • chimismul gastric a pierdut mult din aportul diagnostic. În ulcerele gastrice, nivelul clorhidriei nu ne aduce informaţii suplimentare. Eventuala aclorhidrie, în prezenţa unui ulcer gastric, poate pleda pentru maignitate. În ulcerele duodenale, secreţia bazală şi cea stimulată sunt mai mari, dar numai la o parte a acestora. Examinarea este inutilă şi supărătoare pentru pacient; • determinarea gastrinemiei se efectuează în suspiciunea de sindrom ZollingerEllison, în ulcerele localizate pe duodenul distal şi în ulcerele refractare la tratament sau recidivante. 1.7.3.6 Diagnostic pozitiv Este rezultatul datelor clinice şi paraclinice. Din istoric se reţine durerea cu caracterele ei, eventualele simptome de însoţire, evoluţia în timp, existenţa unor factori etiologici (antiinflamatoare nesteroidiene, fumat, prezenţa ulcerului în familie). Evidenţierea leziunii ulceroase se face radiologic şi endoscopic. Diagnosticul endoscopic are acurateţe maximă şi se va folosi de primă intenţie acolo unde este posibil.

Sindroame digestive

119

1.7.3.7 Diagnostic diferenţial 1. Sindromul Zollinger- Ellison Este o tumoră pancreatică secretantă de gastrină, uneori greu de diferenţiat, deoarece 75% dintre pacienţi au ulcere solitare, localizate în bulb, cu simptomatologie similară bolii ulceroase. Dacă apar ulcere multiple, gigante, localizate postbulbar, refractare la terapia standard, dacă apar recurenţe după intervenţia chirurgicală, dacă sunt prezente simptomele esofagiene sau diareea, suspiciunea de sindrom Zollinger- Ellison este de presupus. Diagnosticul se stabileşte prin evidenţierea unei hipergastrinemii, a unei hiperclorhidrii bazale şi a unui răspuns redus la stimularea cu histamină. 2. dispepsia de tip ulceros (ulcer-like) are simptome identice, însă endoscopia nu evidenţiază ulcerul; 3. esofagita de reflux prezintă durere epigastrică similară celei ulceroase, însă se accentuează în poziţie culcată iar endoscopia constată prezenţa esofagitei şi lipsa ulcerului; 4. duodenita - în care simptomatologia este tipic ulceroasă, însă endoscopia evidenţiază modificări de tip duodenitic (eritem , congestie, eroziuni); 5. colonul iritabil poate intra în discuţie atunci când domină durerile abdominale, însă modificarea tranzitului intestinal şi aspectul endoscopic normal orientează diagnosticul; 6. cancerul gastric pune cele mai serioase probleme de diagnostic diferenţial. Criteriile de diferenţiere faţă de cancerul avansat sunt clinice (inapetenţă, scădere ponderală, paloare), radiologice (aspectul nişei), endoscopice (aspectul ulcerului, examenul histopatologic) şi chiar evolutive (lipsa de închidere a ulcerului sub tratament corect condus). În cancerele incipiente, aceste criterii îşi pierd din valoare, singurul valabil fiind biopsia multiplă şi repetată la nevoie, din leziunea ulcerată. Evoluţia ulcerului gastric şi duodenal este îndelungată. Un vechi dicton spune că cine a avut ulcer odată, rămâne ulceros pentru toată viaţa. Perioadele de acalmie pot fi însă foarte lungi iar o agresiune, de obicei medicamentoasă, poate duce la redeschiderea ulcerului sau la apariţia unei complicaţii. 1.7.3.8 Complicaţii 1. hemoragia este cea mai frecventă complicaţie. Factorii favorizanţi sunt antiinflamatoarele nesteroidiene, vârsta peste 60 de ani, antecedentele de ulcer gastro-duodenal şi prezenţa infecţiei cu Helicobacter pylori. Tabloul clinic este în funcţie de cantitatea de sânge şi rapiditatea pierderii sanguine, de continuarea sau recidiva hemoragiei şi de terenul pe care apare complicaţia. Cuprinde semne de anemie acută şi semne de exteriorizare prin hematemeză şi melenă. Diagnosticul este stabilit clinic, prin aspiraţie nazo-gastrică şi endoscopic. Aceasta din urmă va depista leziunea, hemoragia activă şi/sau stigmatele de sângerare, oferă date privind pronosticul, precum şi posibilităţi de intervenţie terapeutică;

120 2. perforaţia este complicaţia cea mai severă a bolii ulceroase. În evoluţia sa, ulcerul poate cuprinde şi depăşi în profunzime întreaga grosime a peretelui gastric sau duodenal. În această situaţie rezultă perforaţia care poate fi de două feluri: liberă şi acoperită. În caz de perforaţia în peritoneul liber, orificiul de comunicare se află fie pe faţa anterioară a bulbului duodenal, fie pe porţiunea anterioară a micii curburi gastrice. Rezultatul este scurgerea conţinutului gastric sau duodenal în marea cavitate peritoneală, cu apariţia peritonitei generalizate. În caz de perforaţie pe faţa posterioară a stomacului sau duodenului, aceasta este blocată de organele din jur (ficat, epiplon) sau aderenţele perigastroduodenale. Se vorbeşte despre penetraţia ulceroasă în situaţia în care progresiunea craterului interesează toate straturile, inclusiv seroasa dar fără revărsarea conţinutului gastric în cavitatea peritoneală. Ulcerele gastrice penetrează cel mai frecvent în ficat şi în colon, realizând fistula gastrocolică. Ulcerele duodenale posterioare penetrează în pancreas. Factorii favorizanţi sunt stresul, consumul de alcool şi antiinflamatoare nesteroidiene. Tabloul clinic este dominat de durerea epigastrică, bruscă, atroce, care difuzează ulterior în întreg abdomenul şi care poate fi însoţită de greaţă, vărsături şi reacţii vasomotorii (paloare, transpiraţii reci, puls mic, filiform). Examenul obiectiv pune în evidenţă al doilea semn major, instalat precoce, imediat sau simultan cu durerea: contractura. Este vizibilă la inspecţia abdomenului, care nu participă la mişcările respiratorii. Palparea abdomenului evidenţiază o rezistenţă rigidă, permanentă, dureroasă şi hiperestezie cutanată. Percuţia evidenţiază înlocuirea matităţii hepatice cu timpanism. Diagnosticul se stabileşte prin radiografie abdominală pe gol, repetată în cazul în care prima examinare este negativă. Este contraindicată utilizarea substanţei de contrast baritate. La examinările curente de laborator se pot evidenţia creşteri ale vitezei de sedimentare, leucocitelor şi amilazemiei; 3. stenoza ulceroasă (cu localizare pilorică, antrală, mediogastrică, cardială sau bulbară) este o complicaţie apărută după o evoluţie îndelungată a unui ulcer. Mecanismul de producere constă în repetarea alternanţei ulceraţie- vindecare, cu apariţia sclerozei parietale, la care se poate adăuga edemul mucoasei, spasm piloric şi tulburări de motilitate antrală. Clinic este prezent sindromul insuficienţei evacuatorii a stomacului, principalul simptom fiind vărsăturile. Acestea pot fi zilnice, de mai multe ori pe zi sau mai rare, la câteva zile o dată, dar abundente, cu alimente ingerate în zilele precedente. Se pot asocia cu greţuri, distensie abdominală postprandială, scădere ponderală, saţietate precoce şi tulburări de tranzit. La examenul obiectiv se constată diminuarea ţesutului adipos, uneori până la emaciere, deshidratare (tegumente uscate, cu elasticitate piedută), sensibilitate epigastrică până la împăstare musculară. În fazele iniţiale ale bolii, este caracteristică evidenţierea peristalticii gastrice şi a clapotajului matinal. La investigaţiile de laborator se evidenţiază anemie, hipoproteinemie, anomalii ale echilibrului acidobazic şi hidroelectrolitic. Endoscopia este metoda de elecţie pentru aprecierea stenozei şi etiologiei acesteia. Examenul radiologic pe gol evidenţiază nivel hidroaeric gastric, în timp ce cu substanţă de contrast poate

Sindroame digestive

121 evidenţia stomac dilatat, cu reziduu important, lipsa pasajului dudenal şi stagnarea substanţei de contrast mai multe ore; 4. ulcerele refractare sunt cele care în ciuda tratamentului medicamentos corect administrat, nu se vindecă. Cauzele acestei complicaţii sunt multiple: insuficienta inhibiţie a secreţiei acide la dozele medicamentoase uzuale, anumite particularităţi ale ulcerului, legate de localizare şi dimensiuni, imposibilitatea eradicării infecţiei cu Helicobacter pylori sau coexistenţa altor complicaţii. Ulcerele refractare sunt incluse în rândul complicaţiilor pentru că, la fel ca şi celelalte, rezolvarea este chirurgicală, după ce în prealabil s-a instituit un tratament medicamentos energic.

1.7.4 SINDROMUL CANCERULUI GASTRIC

Cancerul gastric este unul dintre cele mai frecvente cancere, în ţara noastră este pe locul doi după cancerul bronhopulmonar şi pe primul loc între cele digestive. 1.7.4.1 Anatomie patologică Macroscopic cancerul gastric se prezintă sub următoarele forme: formaţiune protruziv-ulcerativă, proemină în lumen cu infiltrarea peretelui gastric; forma infiltrativă cu îngustarea lumenului gastric, segmentar sau difuz (linita plastică) şi aspect poilpoid. În fincţie de profunzimea leziunii, se clasifică în incipient (cuprinde mucoasa şi/sau submucoasa - diagnostic exclusiv anatomopatologic) şi avansat (cuprinde şi musculara şi seroasa). Microscopic, atât cancerul incipient cât şi cel avansat, se prezintă sub două tipuri: intestinal (apare pe metaplazie intestinală, metastazează pe cale hematogenă în ficat) şi difuz sau infiltrativ (îşi are originea în epiteliul foveolar normal, difuzează pe cale limfatică, invadând peritoneul). Prezenţa secreţiei crescute de mucus în celulă, produce aspectul de „inel cu pecete” (nucleul este împins la periferia celulei de către mucus). Extinderea cancerului gastric se face pe trei căi: invadare locală (esofag, pancreas, colon transvers, peritoneu), hematogenă (hepatic, pulmonar, cerebral, osos) şi limfatică (ganglioni). 1.7.4.2 Etiopatogeneză Etiologia cancerului gastric este necunoscută. S-au descris o serie de factori locali, generali şi de mediu implicaţi în dezvoltarea cancerului gastric: a) ereditatea este argumentată prin incidenţa crescută a bolii la persoanele cu grupa sanguină A şi de agregarea crescută în unele familii; b) factorii de mediu sunt reprezentaţi în special de alimentaţie, stomacul fiind în contact prelungit cu alimentele. Există o corelaţie pozitivă între apariţia cancerului şi consumul de sare, amidon, nitraţi şi alimente conservate prin afumare sau sărare; c) factori locali gastrici (metaplazia intestinală şi displazia); d) precancerozele gastrice sunt afecţiuni în care carcinomul apare mai frecvent decât la grupul de control (gastrita atrofică, stomacul rezecat, anemia pernicioasă, boala Menetrier). 1.7.4.3 Tablou clinic Este distinct în cele două forme: incipient şi avansat. 1. cancerul gastric incipient este asimptomatic sau se manifestă cu fenomene dispeptice necaracteristice: de tip ulceros, gastritice sau discrete, abia remarcabile (jenă, disconfort). Examenul obiectiv este normal.

124 2. cancerul gastric avansat: • poate fi asimptomatic o perioadă de timp; • se poate manifesta cu greţuri, vărsături, dureri epigastrice, inapetenţă (selectivă pentru carne), scădere ponderală, astenie. Aceste simptome pot mima ulcerul sau gastrita, sunt progresive şi foarte puţin influenţate de tratament; • poate prezenta simptome particulare în localizarea cardio-tuberozitară (disfagie) sau antro-pilorică (insuficienţă evacuatorie gastrică); • poate debuta printr-o hemoragie digestivă superioară. Sângerările oculte sunt prezente la majoritatea pacienţilor. Examenul obiectiv evidenţiază la inspecţie bolnavi palizi. Se pot palpa ganglioni supraclaviculari stângi (semnul Virchow), axilari anterior în stânga, hepatomegalie (metastaze hepatice) sau formaţiunea tumorală epigastrică. 1.7.4.4 Explorări paraclinice 1. examenul radiologic reprezintă cea mai răspândită metodă pentru depistarea cancerului. Formele incipiente necesită tehnici speciale (compresie dozată, dublu contrast, insuflare de aer) şi evidenţiază două categorii de semne radiologice: a) semne directe (nişă pe fond plat, pliu infiltrat, vegetaţii discrete); b) semne indirecte (rigiditate segmentară, pliu rigid). Semiologia radiologică a cancerului avansat este bine structurată: a) în formele ulcerate se evidenţiază nişă cu contur neregulat, care nu iese din conturul gastric, are bază largă de implantare, peretele în jur infiltrat, rigid iar pliurile se opresc la distanţă de nişă, fiind adesea neregulate „în măciucă”; b) în formele vegetante se descrie imaginea lacunară sau „defect de umplere”; c) în formele infiltrative se evidenţiază rigitate segmentară sau a întregului stomac „linita plastică”. 2. examenul endoscopic reprezintă explorarea complementară de primă intenţie şi se completează cu prelevarea de biopsii multiple. • cancerul gastric incipient necesită o mare atenţie din partea endoscopistului, care trebuie sa evalueze întreaga suprafaţă a stomacului şi să biopsieze fiecare modificare de culoare sau relief. Conform clasificării Societăţii Japoneze de Endoscopie Digestivă, se descriu endoscopic următoarele trei forme: protruzivă (tip I), superficială (tip II) şi excavată (tip III). Tipul superficial are la rândul lui următoarele trei forme: elevat (II a), plat (II b) şi deprimat (II c). Există uneori forme combinate. Majoritatea se prezintă sub formă ulcerată (70-80%); • cancerul gastric avansat conform clasificării Borrmann este: vegetant, ulcerat,

Sindroame digestive

125 infiltrativ difuz sau ulcerat infiltrativ. Leziunea vegetantă este conopidiformă, friabilă şi bine circumscrisă. Tipul ulcerat se prezintă ca o nişă imprecis delimitată, cu margini neregulate, cu bază nodulară, ce conţine material necrotic. Leziunea infiltrativă se dezvoltă în profunzimea peretelui gastric, nu se destinde la insuflare de aer, mucoasa este modificată, friabilă şi adesea ulcerată. Această formă necesită biopsii cât mai profunde.

3. testele uzuale de laborator în cancerul incipient sunt normale. În cancerul avansat: VSH accelerat, anemie hipocromă, rar anemie macrocitară probe hepatice alterate şi teste de colestază (metastaze hepatice); 4. alte examinări: computer tomografia (metastaze hepatice, cerebrale, etc şi extensia locală a tumorii), ecoendoscopia (evaluarea profunzimii cancerului), antigenul carcinoembrionar. 1.7.4.5 Diagnosticul pozitiv În practica curentă, include: • analiza atentă a simptomatologiei, în special la pacienţii cu istoric ulceros, la care se modifică tabloul clinic (sindrom dureros persistent, anorexie, scădere ponderală, vărsături, etc); • modificarea simptomatologiei la pacienţii cu risc crescut de cancer: gastrită atrofică, metaplazie intestinală, stomac rezecat, etc.; • teste biologice uzuale; • examen radiologic gastric; • examen endoscopic cu biopsii multiple; • ecografia abdominală completată eventual de computer tomografie în vederea evaluării extensiei loco-regionale, ganglionare şi hepatice. 1.7.4.6 Diagnostic diferenţial 1. diferenţierea ulcer gastric malign- ulcer benign, prin epuizarea tuturor posibilităţilor de investigaţie radiologică, endoscopică şi histopatologică. Trebuie ţinut cont de posibilitatea biopsiilor fals negative (5-10%), motiv pentru care orice ulcer gastric trebuie supravegheat endoscopic, fiind imperios necesară închiderea nişei după tratament; 2. limfomul gastric trebuie deosebit de forma infiltrativă, polipoidă sau ulcerată, nu atât pe seama tabloului clinic care este necaracteristic, asemănător celorlalte neoplazii, cât pe seama aspectului radiologic şi endoscopic şi obligatoriu confirmat histopatologic (biopsii multiple şi profunde); 3. toate afecţiunile gastrice benigne (polipi, boala Menetrier, varice gastrice) care necesită o evaluare endoscopică şi histologică atentă, inclusiv prin îndepărtare endoscopică a polipilor (polipectomie).

126 1.7.4.7 Evoluţie. Complicaţii În general, complicaţiile survin în formele avansate de boală: 1. sindromul obstructiv proximal (prin invazia cardiei) sau distal (prin afectarea canalului piloric); 2. hemoragia digestivă superioară, uneori forme masive; 3. fistula gastro-colică prin invadarea colonului transvers; 4. invadarea organelor de vecinătate: pancreas, splină, epiloon, etc.; 5. metastaze loco-regionale sau la distanţă. Prognosticul depinde de adâncimea invaziei la momentul diagnosticului. Cu cât leziunea este mai avansată, cu atât prognosticul este mai nefavorabil.

1.7.5 SINDROMUL COLONULUI IRITABIL (INTESTINUL IRITABIL)

1.7.5.1 Definiţie Este o afecţiune gastro- intestinală caracterizată prin modificarea tranzitului intestinal însoţită de durere abdominală sau disconfort, în absenţa unui substrat organic decelabil. Reprezintă cea mai frecventă afecţiune digestivă fiind aproximativ jumătate din consultaţiile dintr-un cabinet de gastroenterologie. Dacă se ia în considerare şi numărul ridicat de pacienţi simptomatici dar care nu se prezintă la medic, considerându-le „normale”, intestinul iritabil este o afecţiune tip „iceberg”. 1.7.5.2 Fiziopatologie Anomalia de bază este perturbarea motilităţii intestinale, asociată cu o sensibilitate excesivă a colonului la diverşi stimuli. Conform conceptului clasic, colonul este mai activ, ceea ce a condus la denumirea de „colon spastic”. Tulburările motorii descrise, secundare alimentaţiei, stresului, medicaţiei colinergice, nu se limitează la colon, ele sunt prezente şi la nivelul esofagului, duodenului, colecistului, etc. 1.7.5.3 Morfopatologie Prin definiţie, intestinul iritabil este un sindrom funcţional, la care nu s-a pus în evidenţă nici o leziune organică. De aceea, este lipsit de modificări anatomopatologice, macroscopice şi microscopice. 1.7.5.4 Etiopatogeneză Intestinul iritabil nu are o etiologie cunoscută. Nu s-au descris factori de risc bine conturaţi. Se cunosc: • factori patogenetici (tulburarea de motilitatea, hipersensibilitatea viscerală individuală şi particularitatea psihică a pacienţilor, care având aceleaşi simptome, se pot considera sau nu bolnavi); • grupe de pacienţi la care există factori ce favorizează debutul: a) pacienţii cu constipaţie habituală neglijată, prin abuz de laxative, induc un „colon iritat”; b) episoadele infecţioase intestinale- enterocolita acută, dizenteria acută- prin inflamaţia mucoasei intestinale; c) reducerea fibrelor vegetale din alimentaţie, scade volumul bolului fecal şi determină fragmentarea acestuia prin contracţii colice segmentare, percepute ca durere de pacient; d) intoleranţa la lactoză, care are simptomatologie asemănătoare, trebuie diferenţiată de colonul iritabil; e) alergizarea faţă de unele alimente poate favoriza instalarea colonului iritabil.

128 1.7.5.5 Tabloul clinic Principale simptomele pe baza cărora se defineşte intestinul iritabil sunt: durerea şi/ sau disconfortul abdominal şi tulburările de tranzit: constipaţia şi/sau diareea, descrise pe o durată de cel puţin 12 săptămâni, continuu sau nu. 1. durerea: • este localizată în fosa iliacă stângă sau hipogastru dar poate fi prezentă în orice regiune abdominală; • are caracter intermitent, exacerbată postprandial (la 60 - 90 minute postprandial); • se ameliorează după emisia de scaun sau gaze; • intensitatea este variabilă, de la jenă dureroasă, disconfort abdominal până la cea de intensitate crescută; • lipseşte în cursul nopţii; • însoţită de tenesm rectal. 2. disconfortul abdominal este o senzaţie neplăcută localizată la nivelul abdomenului, care nu are intensitatea durerii; 3. tulburările de tranzit se referă la frecvenţa şi la consistenţa scaunului. Constipaţia (sub 3 scaune/săptămână), cea mai frecventă situaţie, se manifestă prin emisia de fecale dure, fragmentate (schibale) sau prin senzaţia de evacuare incompletă. Diareea (peste 3 scaune/zi) se traduce prin scaune moi, imperioase, mai frecvent postprandial sau după stres, şi este absentă noaptea. Perioadele de constipaţie alternează cu cele de diaree; 4. emisia de mucus poate însoţi scaunul sau este independentă de aceasta. Nu există alte elemente patologice în scaun (sânge, puroi); 5. distensia abdominală, balonarea şi borborismele sunt simptome prezente, progresive în cursul zilei şi tranzitoriu ameliorate de emisia de gaze (eructaţii şi flatulenţă); 6. simptome şi semne extraabdominale: tulburări de somn, migrenă, anxietate, depresie, dispareunie, etc. 1.7.5.6 Explorări paraclinice 1. rectosigmoidoscopia sau colonoscopia totală evidenţiază aspect normal al mucoasei şi uneori secreţie crescută de mucus. Insuflarea de aer, produce durere similară cu cea spontană. La un pacient tânăr, fără simptomatologie de alarmă (anemie, scădere ponderală, febră) se efectuează iniţial rectosigmoidoscopie; 2. irigografia cu examinare în dublu contrast evidenţiază pe de o parte aspect spastic, cu accentuarea haustrelor iar pe de alta, exclude o suferinţă organică. Aceste examinări sunt greu tolerate de pacient;

Sindroame digestive

129 3. examinări biochimice: glicemia, retenţia azotată, hormonii tiroidieni, ionograma serică, etc.; 4. alte explorări pentru excluderea parazitozelor intestinale, sindromului de malabsorbţie, ischemiei mezenterice, etc. 1.7.5.7 Diagnosticul pozitiv Este sugerat de natura cronică, intermitentă a simptomelor, fără repercusiuni asupra stării generale şi se stabileşte prin prezenţa a cel puţin trei dintre următoarele: • durerea abdominală remisă după emisia de gaze sau scaun; • scaunele mai frecvente şi mai moi în prezenţa durerii; • distensia abdominală vizibilă; • senzaţia de evacuare incompletă; • defecare la începutul durerii; • emisia de mucus în scaun (criteriile Manning). 1.7.5.8 Diagnosticul diferenţial Se efectuează faţă de: • tumorile intestinale şi rectocolita ulcerohemoragică- afectarea stării generale, enoscopie digestivă cu biopsie; • boli endocrine şi neurologice- clinic şi teste de laborator; • boli intestinale (parazitoze, infecţii, ischemie); • alte tulburări intestinale funcţionale: constipaţia şi diareea funcţională, care sunt dominante, fără alte criterii care să pledeze pentru intestinul iritabil. 1.7.5.9 Prognostic Evoluţia bolii este cronică. Ameliorarea simptomelor este posibilă dacă se pot influenţa factorii declanşatori (alimentaţia, stresul) şi dacă se stabileşte o relaţie corespunzătoare medic- pacient. Nu este afectată speranţa de viaţă, în schimb dispariţia definitivă a simptomelor este rară.

1.7.6 SINDROMUL CANCERULUI COLORECTAL

1.7.6.1 Definiţie Sub denumirea de cancer colorectal sunt cuprinse procesele maligne cu punct de plecare în mucoasa sau submucoasa colonică şi se dezvoltă pe cec, colon ascendent, transvers, descendent, sigmoid şi rect. 1.7.6.2 Anatomie patologică Distribuţia cancerului pe segmentele colonului este inegală. Macroscopic, se disting următoarele forme: vegetant (prognostic mai bun, prin infiltrarea tardivă a peretelui colic), ulcerativ (ulceraţie cu margini neregulate, infiltrate), infiltrativ (stenozant), coloid (cu aspect gelatinos, friabil, hemoragic) şi mixte. Microscopic, forma cea mai frecvent întâlnită este adenocarcinomul. Comparativ cu alte tumori, cancerul colorectal se dezvoltă lent, dublarea tumorii se produce în 200-400 zile. Extensia tumorii se realizează pe cale directă (prin contiguitate, cu invadarea organelor vecine), pe cale limfatică, hematogenă, perinervoasă şi intraluminală. Metastazele se dezvoltă mai frecvent în ganglioni, ficat, peritoneu, ovare, plămâni, pleură şi oase. 1.7.6.3 Etiopatogeneză Este rezultatul interacţiunii între factorii genetici şi factorii de mediu. • anomaliile genetice pot fi moştenite, determinând cancerul colorectal ereditar (25%) sau dobândite, determinând cancerul sporadic. Subiecţii cu cancer ereditar posedă din naştere o anomalie genetică care le conferă o susceptibilitate crescută pentru cancer, în timp ce în cancerul sporadic, anomaliile genetice sunt dobândite în cursul vieţii, sub acţiunea factorilor de mediu; • factorii de mediu implicaţi în carcinogeneza colorectală sunt: dieta bogată în lipide, carne roşie şi conţinut sărac în fibre alimentare şi vegetale, seleniu, calciu, vitamina A, C, E şi acid folic; alimente arse, prăjite; aportul caloric crescut; carcinogeni şi mutageni din mediu. Alcoolul în exces şi fumatul se corelează cu incidenţa crescută a cancerului colorectal. 1.7.6.4 Tabloul clinic Cancerul colorectal poate evolua mult timp asimptomatic, intervalul dintre apariţia tumorii şi cea a manifestărilor clinice poate ajunge până la cinci ani. Manifestările clinice pot fi sistematizate în următoarele grupe: 1. simptome determinate de obstrucţie prin dezvoltarea intraluminală a tumorii: încetinirea/absenţa tranzitului intestinal, distensie abdominală, durere, greaţă,

132 vărsături. Sunt mai frecvent întâlnite în cancerul colonului stâng din cauza diametrului redus al lumenului. Obstrucţia sugerează tumoră voluminoasă şi constituie factor de prognostic nefavorabil; 2. hemoragia digestivă inferioară se datorează anomaliilor de vascularizaţie tumorală sau traumatismelor mecanice produse de bolul fecal. În tumorile distale, sângele este depozitat la suprafaţa scaunului şi de aceea este uşor detectabil, în timp ce tumorile proximale sângerează ocult, determinând anemie hipocromă, cu astenie, fatigabilitate, dispnee sau angor; 3. simptome cauzate de invazia loco-regională a tumorii sunt durerea şi simptome specifice din partea organului invadat (tenesme vezicale, fistule recto - vaginale, pierderea de materii fecale pe cale genitală). Au prognostic nefavorabil; 4. caşexia neoplazică se caracterizează prin scădere ponderală, astenie, adinamie, fatigabilitate. Manifestările clinice ale cancerului colorectal depind şi de topografia şi extensia tumorii: 1. cancerul dezvoltat la nivelul cecului şi ascendentului se dezvoltă lent, ajungând la dimensiuni mari înainte de a determina simptome. Simptomele determinate de anemia hipocromă (prin sângerare ocultă) reprezintă principala modalitate de manifestare. Mai rar, simptomele de debut sunt melena sau rectoragia. Tumorile mari, determină mase abdominale palpabile; 2. cancerul dezvoltat la nivelul colonului descendent şi sigmoid interesează frecvent circumferenţial lumenul şi din cauza dimensiunilor reduse ale acestuia, determină simptome obstructive: dureri colicative, zgomote hidroaerice, modificarea tranzitului intestinal; 3. cancerul rectal determină constipaţie sau falsă diaree, tenesme rectale şi rectoragii. În stadiile avansate, poate invada organele pelvine, determinând tenesme vezicale, pneumaturie, fistule recto-vaginale, durere perineală sau sacrată. Examenul obiectiv general şi al abdomenului, se completează cu tuşeu rectal. 1.7.6.5 Explorări paraclinice 1. determinarea sângerărilor oculte prin testul Hemoccult. Rezultatul negativ nu infirmă prezenţa cancerului. Pozitivitatea lui impune alte explorări diagnostice; 2. rectosigmoidoscopia examinează doar 60 cm din lungimea colonului de la orificiul anal; 3. colonoscopia totală cu prelevare de biopsii reprezintă metoda esenţială (standardul de aur) în diagnosticul cancerului colorectal; 4. irigografia standard şi cu dublu contrast are o sensibilitate diagnostică validată în timp. Imaginile evidenţiate sunt: lacună neregulată (forma vegetantă), cu plus de

Sindroame digestive

133 umbră central (forma vegetant-ulcerativă) şi aspect de „cotor de măr” (stenoză); 5. ecoendoscopia stadializează invadarea peretelui colonului, grăsimea perirectală, organele adiacente şi ganglionii perirectali; 6. computer tomografia şi rezonanţa magnetică nucleară sunt utilizate pentru stadializarea tumorii; 7. determinarea markerilor tumorali, respectiv a antigenului carcinoembrionar, este valoroasă în urmărirea în dinamică a pacienţilor cu cancer colorectal supuşi unor tratamente. 1.7.6.6 Diagnosticul pozitiv Se stabileşte pe criterii clinice şi paraclinice. Clinic se suspicionează la două categorii de pacienţi: • cu manifestări clinice sugestive: peste 40 ani, cu tulburări de tranzit intestinal, dureri abdominale, sindrom obstructiv şi/sau anemic, rectoragii; • cu boli intestinale care pot degenera malign (polipoză intestinală familială, rectocolita ulcerohemoragică, boala Crohn, colita de iradiere). 1.7.6.7 Diagnosticul diferenţial Se impune cu afecţiuni care determină: • hemoragie digestivă inferioară (boli inflamatorii, hemoroizi, colită ischemică); • stenoză şi mase abdominale palpabile (tumori benigne, limfom intestinal, volvulus, impact fecal). Evoluţia este lentă dar progresivă. Sunt necesari 2 ani pentru ca o tumoare de 1cm să cuprindă întreaga circumferinţă a colonului. Depinde de: • forma macroscopică; • stadiul depistării; • localizare; • vârsta pacienţilor; • tipul histologic; • boli asociate. 1.7.6.8 Complicaţii Sunt numeroase şi frecvent fac parte din simptomatologia cancerului avansat: anemia feriprivă; suprainfectarea ulceraţiilor şi supuraţia peritumorală; perforaţia în peritoneu şi fistulizarea în stomac, intestin subţire, vezica urinară, tegument; compresia sau invazia organelor învecinate; metastazarea în ganglioni, ficat, peritoneu, plămâni, pleură, oase.

134 1.7.6.9 Prognosticul Se corelează cu factori clinici şi morfologici. Identificarea acestora este esenţială pentru alegerea strategiei terapeutice şi urmărirea postoperatorie. Factorii de prognostic nefavorabil sunt: ocluzia şi perforaţia intestinală, vârsta la diagnostic sub 30 ani şi prezenţa metastazelor la distanţă.

1.7.7 HEMORAGIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ 1.7.7.1 Definiţie Hemoragia digestivă superioară se defineşte ca pierderea de sânge de la nivelul tubului digestiv superior: esofag, stomac şi duoden până la nivelul ligamentului Treitz. Este una dintre marile urgenţe digestive şi poate fi clinic manifestă prin: hematemeză, melenă sau rectoragie (hematokezie) sau poate fi ocultă şi se manifestă doar prin sindrom anemic. Factorii care agravează o hemoragie digestivă superioară sunt: 1. Etiologia sângerării poate fi responsabilă de creşterea mortalităţii la aceşti pacienţi. HDS prin ruptura de varice esofagiene poate fi în anumite circumstanţe, imposibil de tratat. 2. Vârsta pacienţilor determină o creştere a mortalităţii, logaritmic cu trecerea anilor. 3. Bolile asociate, strâns legate de vârsta pacienţilor, mulţi dintre vârstnici au boli cardiovasculare, renale, pulmonare, hematologice, fond care contribuie la creşterea substanţială a mortalităţii. 4. Alţi factori: severitatea hemoragiei, lipsa tendinţei de autolimitare, recurenţa, lipsa mijloacelor moderne de diagnostic. Identificarea pacienţilor cu risc crescut este unul dintre obiectivele importante ale echipei care primeşte şi tratează hemoragia digestivă superioară. 1.7.7.2 Tabloul clinic 1. hematemeza constă în exteriorizarea prin vărsătură a sângelui roşu, roşu-brun cu cheguri sau în zaţ de cafea, hemoragie produsă la nivelul tubului digestiv proximal, până la ligamentul lui Treitz. Aspectul conţinutului eliminat depinde de timpul de staţionare a sângelui în stomac, de prezenţa acidului clorhidric (care transformă hemoglobina în hematină) şi de cantitatea de sânge pierdută. Pentru producerea hematemezei este necesar ca pacientul să piardă peste 1000 ml sânge , ceea ce reprezintă un indice de gravitate ridicat faţă de melenă; 2. melena constă în eliminarea sângelui prin scaun, care devine negru-lucios, moale (ia forma vasului), ca păcura , ca urmare a transformării hemoglobinei în hematină. Pentru apariţia unui scaun melenic sunt necesari 50-60 ml sânge. Pierderea unei cantităţi mai mari de sânge face ca melena să persiste până la 3 zile iar reacţiile chimice rămân pozitive o săptămână; 3. hematokezia (rectoragia) reprezintă pierdere de sânge mai puţin sau deloc modificat la nivel rectal. Este consecinţa unei pierderi mari sau moderate de sânge la nivelul tubului digestiv inferior. Poate fi şi consecinţa pierderii la nivelul tubului digestiv superior a unei cantităţi mai mare de 1000 ml şi a peristaltismului accelerat;

136 Simptomatologia este în funcţie de cantitea de sânge pierdută şi este determinată de anemie şi de tulburările hemodinamice secundare. Pierderea unei cantităţi de sânge mai mare de 500 ml duce la instalarea simptomatologiei unei hemoragii uşoare : ameţeli, astenie, sete, tahicardie, hipotensiune. În formele medii se piede aproimativ 1000 - 2000 ml sânge: ameţeli, transpiraţii reci, sete, greţuri, paloare extremă, tensiune arterială în jur de 100 mmHg, pulsul 100 bătăi/minut şi lipotimie. În formele grave se pierd peste 2000 ml sânge (40% din volumul sanguin), cu simptomatologia agravată faţă de cea descrisă anterior, cu tensiune arterială sub 100 mmHg, puls peste 120/min, alterarea stării de conştienţă şi şoc. 1.7.7.3 Diagnosticul pozitiv Parcurge următoarele etape: 1. stabilirea realităţii hemoragiei digestive superioare: a)excluderea consumului de alimente care pot colora scaunul (sfecla roşie, afinele) sau cu conţinut sanguin (sângerete), b)sângerările bucofaringiene (epistaxis, dentare), c)medicamente care colorează scaunul în negru (fier, bismut); 2. stabilirea sediului hemoragiei este rezultatul unui context clinic. Hematemeza este un semn de hemoragie digestivă superioară dar absenţa ei nu exclude sediul înalt. Melena denotă de obicei sediul înalt, însă în cazuri rare când debitul sanguin este redus şi se asociază cu hipomotilitate colonică, se pot înregistra scaune melenice şi-n sângerările inferioare. Rectoragia este în general rezultatul unei sângerări inferioare, însă poate fi şi rezultatul unei HDS masive sau cu tranzit accelerat. poate fi utilă introducerea unei sonde de aspiraţie naso-gastrică dacă se reuşeşte extragerea de lichid hemoragic sau dacă nu colmatează. Un argument suplimentar pentru HDS este creştera ureei sanguine; 3. stabilirea gravităţii hemoragiei este rezultatul evaluării: • semnelor hemodinamice, stabilitatea şi instabilitatea lor; • cantităţii de sânge pierdute prin melenă şi hematemeză sau evidenţiate endoscopic în stomac; • cantităţii de sânge necesare pentru reechilibrare hemodinamică; • tendinţei de repetare a sângerării în primele 48 de ore; • aspectului endoscopic care poate pune în evidenţă vase în craterul ulceros, aspect care reprezintă un factor de gravitate; • cauzei sângerării: cea din varice esofagiene este de gravitate crescută comparativ cu cea din gastrita eroziv-hemoragică; • localizării ulcerului: bulbar posterior şi pe porţiunea verticală a micii curburi gastrice sunt cu potenţial crescut de sângerare; • prezenţa hematemezei sau melenei, prima reprezentând un factor de gravitate crescut;

Sindroame digestive

137 • afecţiunilor asociate care pot agrava starea pacientului: ciroza hepatică, insuficienţa cardiacă sau respiratorie; • vârsta pacientului, peste 60 de ani, prognosticul este rezervat.

4. stabilirea etiologiei necesită o analiză clinică minuţioasă şi utilizarea unor explorări paraclinice specifice. Elementele clinice specifice sunt importante în vederea stabilirii etiologiei. • gastrita erozivă - ingestia de AINS sau alcool. • ulcerul gastro-duodenal- antecedente dispeptice, durere sezonieră şi eventual prezenţa unei cauze declanşatoare. • ciroza hepatică- prezenţa modificărilor clinice: hepatosplenomegalie, rubeoză palmară, steluţe vasculare, circulaţie colaterală lateroabdominală. • sindromul Mallory - Weiss - apariţia hematemezei după vărsături repetate, sau sughiţ rebel; • sindromul Rendu - Osler - Weber - teleangiectaziile tegumentare se asociază cu polipoza intestinală, cu angiodisplaziile digestive; • sindromul Peutz - Jegers - pigmentarea buzelor se asociază cu polipoza intestinală şi gastrică. Cauzele frecvente sunt: • varice esofagiene • ulcerul gastro-duodenal; • esofagita, gastrita şi duodenita erozivă; • sindromul Mallory-Weiss; • tumorile benigne sau maligne; • malformaţiile vasculare. Cauzele rare sunt: • varice gastrice sau duodenale; • fistule aorto-enterice; • gastropatia portală; • boala Crohn; • corpi străini; • colagenoze, vasculite. 1.7.7.4 Explorări diagnostice Iniţierea investigaţiilor paraclinice se face concomitent cu evaluarea stării hemodinamice şi cu corectarea concomitentă, după instalarea unor linii de perfuzie intravenoase. 1. hematocritul - în primele 8-72 ore poate să nu aibă valoare semnificativă din cauza

138 hemodiluţiei. Cert este faptul că hemoragia nu continuă, şi nu este ameninţătoare dacă hematocritul rămâne normal; 2. leucocitele - sunt consecinţa unei sângerări importante, ajungând la 16000 - 20000/ mm3. Revenirea la normal sugerează oprirea sângerării; 3. ureea sanguină - este un indiciu bun al severităţii şi al persistenţei hemoragiei digestive superioare şi revine la normal la 12 ore de la oprirea sângerării. Creatinina rămâne în limite normale; 4. aspiraţia nazogastrică - aduce elemente importante în favoarea HDS dacă există sânge în conţinutul aspirat. Dacă acesta lipseşte (colmatarea sondei, sângerare duodenală fără reflux gastric) nu se poate exclude cu certitudine existanţa unei sângerări superioare. Sângele roşu din aspirat indică HDS activă, în timp ce zaţul de cafea, faptul că hemoragia este lentă sau oprită; 5. endoscopia digestivă superioară - este examinarea de primă linie atât în diagnosticul hemoragiilor digestive superioare şi al etiologiei lor, cât şi în tratamentul lor (injectare hemostatică, electrocoagulare, laser). În funcţie de momentul intervenţiei, se clasifică în: a) endoscopie imediată, la prezentarea în serviciul de urgenţă, când există riscul de exaguinare. Dezavantajul constă în instabilitatea hemodinamică a pacientului, pericolul de aspiraţie al conţinutului gastric şi de dificultatea examinării din cauza cantităţii crescute de sânge din stomac. b) endoscopia de urgenţă, este indicată în primele 12-24 ore de la internare, după ce s-au instituit primele măsuri de evaluare şi tratament, când examinarea endoscopică se evectuează mai uşor. c) endoscopia de rutină, se efectuează la pacienţii stabili hemodinamic, în confort şi siguranţă de examinare. Dezavantajul constă în faptul că o serie de leziuni (eroziuni gastrice, sindromul Mallory-Weiss) pot să apară în primele 48 de ore. Endoscopia digestivă superioară precizează: • prezenţa sângerării; • prezenţa leziunii cauzatoare (chiar dacă sunt mai multe leziuni cu potenţial de sângerare, în general doar una este responsabilă pentru episodul hemoragic investigat); • cantitatea de sânge din tubul digestiv; • situaţia sângerării (oprită sau activă); • riscul de resângerare (vas vizibil în craterul ulceros, varice cu semne roşii, etc); • mijlocul terapeutic recomandat (medicamentos, endoscopic sau chirurgical). Stadiile Forrest ale hemoragiei digestive superioare sunt:

Sindroame digestive

139

I - leziunea este prezentă şi hemoragia activă: IA - sângerare în jet IB - sângerare laminară II - leziunea este prezentă şi sunt stigmate de sângerare: IIA - prezenţa cheagurilor IIB - prezenţa vaselor vizibile IIC - prezenţa membranelor hematice III - leziunea este prezentă fără stigmate de sângerare sau leziunea lipseşte. 6. examenul radiologic baritat - nu este indicat în sângerările acute întrucât pe de o parte nu poate evidenţia cu acurateţe adevărata leziune hemoragică, iar pe de altă parte poate împiedica efectuarea endoscopiei sau arteriografiei; 7. arteriografia - este condiţionată de un debit al sângerării între 0,5-1,5 ml/min. Este examinarea postendoscopie, în special dacă se suspicionează sângerare esofagiană. Pierderea de sânge este localizată prin extravazarea substanţei de contrast. În plus, permite injectarea şi de substanţe vasoconstrictoare la locul sângerării sau embolizare vasculară; 8. scintigrafia - constă în injectarea intavenoasă de coloid sau de eritrocite marcate cu Tc99m. Are aceleaşi indicaţii ca şi arteriografia doar că este mai sensibilă (condiţionată de un debit al sângerării de 0,1 ml/min). 1.7.7.5 Evoluţie S-au descris trei posibilităţi de evoluţie: • oprirea spontană a sângerării la 70% dintre pacienţi. Nu există criterii absolute de definire a hemoragiei şi indiferent de gravitatea acestuia, se impune măsuri de profilaxie secundară; • sângerare continuă-10%; • 20%- recidivarea hemoragiei în primele 24-72 de ore. 1.7.7.6 Complicaţii Sunt reprezentate de agravarea afecţiunilor existente: • encefalopatie hepatică la pacientul cu ciroză; • angina pectorală, infarct miocardic, insuficienţă cardiacă la pacienţi cu cardiopatie ischemică; • insuficienţă respiratorie la pacienţii cu pneumopatii cronice. 1.7.7.7 Prognostic Depinde de o serie de factori de risc pentru bolnavii cu HDS: • vârsta peste 60 de ani; • tensiunea arterială sistolică la internare sub 80 mmHg;

140 • absenţa antecedentelor digestive; • absenţa administrării de antiinflamatoare nesteroide; • durata prelungită a sângerării; • boala cauzatoare: varicele esofagiene, ulcerul de bont gastric şi cancerul gastric sunt responsabile de o rată crescută a mortalităţii; • absenţa ingerării de alcool; • tipul de tratament de urgenţă aplicat. Mortalitatea medie globală este în jur de 8 - 14%.

1.7.8 HEMORAGIA DIGESTIVĂ INFERIOARĂ

1.7.8.1 Definiţie Hemoragiile digestive inferioare (HDI) sunt definite ca sângerări situate distal de ligamentul Treitz. 1.7.8.2 Etiologie Sângerarea rectală denotă existenţa unui proces patologic care trebuie identificat. Cele mai multe provin din colon, doar 15-20% sunt din intestinul subţire şi tractul digestiv superior. Originea colonică a HDI este: diverticuloza, boala inflamatorie intestinală, cancerul, boala hemoroidală şi malformaţiile arterio-venoase. Cauzele HDI în funcţie de vârstă sunt: • sub 50 ani: hemoroizi şi fisuri anale, polipi, boala inflamatorie intestinală, colite infecţioase; • peste 50 ani: angiodisplazie.

hemoroizi şi fisuri anale, diverticuloza, polipi şi cancer,

1.7.8.3 Tabloul clinic O anamneză minuţioasă poate sugera diagnosticul corect: • rectoragia este principala manifestare a HDI. Poate fi descrisă şi-n HDS (20%) în caz de sângerare importantă, la care se poate asocia sau nu, un tranzit intestinal accelerat; • melena poate fi expresia HDS în sângerările intestinului subţire sau în caz de tranzit intestinal încetinit, când sub acţiunea florei intestinale, hemoglobina este transformată în hematină. Supravegherea scaunului emis, poate evidenţia: a) sângerare sub formă de picuri, la sfârşitul defecaţiei în sângerările rectale; b) sângerare asociată scaunului normal în sângerările canalului anal; c) striuri sanguinolente pe o parte a circumferinţei scaunului sau scaun amestecat cu sânge în afecţiuni ale colonului stâng (polipi, cancer); d) scaun de consistenţă scăzută, amestecat cu sânge (rectocolita ulcerohemoragică, boala Crohn); e) sângerare fără scaun (hemoroizi, fisura anală, polipi, cancer). • durerea rectală este descrisă în boala hemoroidală, fisura şi fistula anală; • diareea asociată rectoragiei, febrei, inapetenţei, durerilor abdominale, sugerează o

142 boală inflamatorie sau infecţioasă a colonului; • durerea abdominală urmată de HDI sugerează ischemia intestinală, boala inflamatorie sau ruptura unui anevrism aortic; • sângerarea masivă neînsoţită de durere abdominală sau de alte simptome este caracteristică hemoragiei din diverticuloză, hemoroizi sau angiodisplazie; • constipaţia recentă cu scaun de calibru redus poate sugera o neoplazie colică stângă, în timp ce constipaţia cronică indică hemoragia hemoroidală. 1.7.8.4 Examenul obiectiv • inspecţia poate evidenţia degete hipocratice, descrise în boala inflamatorie cronică intestinală; • palparea poate pune în evidenţă: a) mase tumorale de-a lungul colonului (cancer sau boala Crohn); b) cordon rigid, dureros şi palpabil în fosa şi flancul stâng (rectocolita ulcerohemoragică). • auscultaţia abdominală poate evidenţia sufluri care relevă angiodisplazia sau anevrism aortic. 1.7.8.5 Explorări diagnostice 1. hemoleucograma - evidenţiază anemia feriprivă; 2. ureea sanguină - creşte neconcordant cu creatinina, un raport peste 35 pledează pentru originea superioară a sângerării; 3. tuşeul rectal - poate constata prezenţa sângelui, uneori sugerând şi sediul hemoragiei. Prezenţa durerii sugerează patologie benignă anorectală: hemoroizi, fisură, fistulă, în timp ce palparea unor mase tumorale pentru cancere sau polipi; 4. irigoscopia - deşi permite identificarea majorităţii leziunilor cauzatoare de hemoragii, colonoscopia ulterioară se impune în aceste cazuri (precizarea diagnosticului, biopsii, polipectomie endoscopică), cât şi-n cele Rx negativ. Din aceste motive, nu este considerată o examinare de rutină; 5. rectosigmoidoscopia - se recomandă la pacienţii cu HDI, sub 40 ani cu sângerare relativ minoră, pentru evidenţierea leziunilor de la nivelul canalului anal, ampulei rectale şi sigmei; 6. colonoscopia - este explorarea de elecţie în HDI. Vizualizează direct mucoasa colică, se poate efectua în HDI activă dar nu masivă şi detectează un număr important de leziuni, multe dintre ele nedetectate de irigografie; 7. explorarea radioizotopică - utilizează două tehnici: a) cu Tehneţiu coloidal, care nu detectează sângerările intermitente, localizate superior sau cu debit scăzut, b) cu Tehneţiu legat de hematii care surprind ,,fereastra,, hemoragică într-un procent mai mare. Este indicată în hemoragiile masive şi are rol important în descoperirea anomaliilor vasculare.

Sindroame digestive

143 8. arteriografia - necesită un debit al sângerării de 0,5ml/min. Depistează anomaliile vasculare şi permite efectuarea unor manopere terapeutice: embolizări şi injectare de vasopresină. 9. alte tehnici diagnostice: a) enteroscopia cu dublu balon; b) examenul microscopic al scaunului pentru evidenţierea infecţiilor parazitare; c) coprocultura în caz de suspiciune a unei infecţii enterice. 1.7.8.6 Diagnosticul diferenţial Având în vedere următoarele aspecte: • excluderea falselor hemoragii; • aprecierea severităţii hemoragiei; • precizarea sediului inferior al sângerării; • precizarea diagnosticului etiologic. 1.7.8.7 Evoluţie 80% dintre HDI se opresc spontan. Sângerarea este recurentă în 25% dintre cazuri şi este consecinţa următoarelor situaţii: • din sursa reală, iniţial nediagnosticată corect (îndepărtarea unui polip când sângerarea provenea dintr-o anghioplastie); • recurenţa după tratamentul iniţial (angiodisplaziile cecale tratate endoscopic); • sângerare dintr-o a doua leziune. 1.7.8.8 Complicaţii Depind de: • severitatea sângerării (anemie acută sau şoc hemoragic); • vârsta pacientului (evoluţie mai gravă la vârstnici); • afecţiunile asociate (cardiace, respiratorii, renale, ciroza). 1.7.8.9 Prognostic Este bun, cu oprire spontană în 80% din cazuri şi mortalitate scăzută, de 10-15%. Depinde de boala de fond, de cantitatea de sânge pierdut, de accesul la mijloace de diagnostic moderne, de afecţiunile asociate şi de măsurile terapeutice aplicate.

1.7.9 SINDROMUL HEPATITELOR CRONICE

1.7.9.1 Definiţie Hepatita cronică se defineşte ca o boală inflamatorie hepatică, caracterizată prin persistenţa manifestărilor clinice şi biochimice peste şase luni. Acest termen este de fapt un sindrom, deoarece reflectă etiologii variate (virusurile hepatitice B, C şi D, medicamente, boală autoimună), care au tablou clinic comun şi modificări morfopatologice de grade variate. 1.7.9.2 Etiologie Etiologia hepatitelor este relative limitată, principalii factori implicaţi sunt virusurile hepatitice: B, B şi D, C şi G. Alte etiologii descrise sunt: autoimunitatea- hepatita autoimună; medicamentele - hepatita medicamentoasă; boala Wilson, deficitul de α1antitripsină şi cauze neprecizate - hepatita criptogenetică. 1.7.9.3 Morfopatologie Leziunile elementare morfologice sunt reprezentate de: necroză, inflamaţie, modificări degenerative şi fibroză. Clasificarea descriptivă (hepatită cronică persistentă sau agresivă) a fost utilizată în trecut şi a fost abandonată în prezent în favoarea unor criterii histologice structurate în sisteme de stadializere şi gradare lezională. Gradarea este o măsură a severităţii procesului necroinflamator care permite o evaluare graduală: hepatită minimă (scor 1-3), uşoară (scor 4-8), moderată (scor 9-12) sau severă (scor 13-18). Stadializarea indică progresiunea bolii şi apariţia cirozei. Gradul fibrozei este apreciat prin diverse sisteme de scorificare. 1.7.9.4 Tabloul clinic Subiectiv, hepatita cronică poate fi asimptomatică o lungă perioadă de timp sau se poate manifesta sub forma unui sindrom asteno adinamic sau a unui sindrom dispeptic (greaţă, inapetentă, intoleranţă alimentară, scădere ponderală), acesta din urmă de multe ori consecinţa unor afecţiuni bilio-duodenale asociate. Pot fi prezente hepatalgii postalimenatre sau de efort. Examenul obiectiv evidenţiază ca modificare principală hepatomegalia. Aceasta are consistenţă de organ sau uşor crescută, suprafaţă netedă şi este sensibilă (dureroasă dacă se asociază perihepatita). Alte modificări descrise sunt: splenomegalia (caracteristică cirozei), icter, steluţe vasculare, purpură, echimoze (consecinţa trombocitopeniei). Porfiria cutanea tarda sugerează etiologia virală C. În funcţie de etiologie, se asociază manifestări sistemice prin complexe imune circulante sau manifestări autoimune.

146 1.7.9.5 Explorări diagnostice 1. Explorarea funcţională hepatică Nivelul transaminazelor serice creşte de 5-10 ori peste valoarea normală în formele medii şi severe şi de 2-4 ori în cele uşoare. Variaţii importante ale acestora sunt descrise în hepatita cronică virală C. Funcţia de sinteză este în general normală: albuminemia, timpul de protrombină, pseudocolinesteraza. Aceasta se modifică în formele severe sau în cele cu evoluţie spre ciroză. Activitatea mezenchimală se exprimă prin modificarea imunelectroforezei, cu hipergamaglobulinemie. Creşterea importantă a gamaglobulinelor sugerează o hepatită autoimună. Enzimele de colestază cresc în hepatita cronică virală C sau în hepatita colestatică fibrozantă virală B. Hiperbilirubinemia este de tip mixt (directă şi indirectă). 2. Examinări pentru precizarea etiologiei 2.1. Hepatita cronică virală B Examinările virusologice evidenţiază prezenţa markerilor virali caracteristici pentru hepatita cronică B: Tabel IV - Markeri virali caracteristici pentru hepatita cronică B Hepatită

Markeri

Acută

Cronică

AgHBs

prezent, dispare

prezent, persistent

IgM anti- HBc

prezenţi, titruri mari

titruri mici sau absenţi

Ac anti HBc totali

prezenţi

prezenţi

AgHBe/Ac anti- HBe

Ag prezent cu seroconversie la Ac

AgHBe sau Ac anti-HBe

ADN-VHB

prezent, dispare

prezent, persistă

Ac anti- HBs

apar în convalescenţă

absenţi de obicei

Ag - antigen; Ac - anticorpi. 2.2. Hepatita cronică virală D Tabel V- Markeri virali caracteristici pentru hepatita cronică D Hepatita Markeri AgHBs

Acută Coinfecţie

Suprainfecţie

prezent

prezent

Cronică prezent

Sindroame digestive

147

AgHD

tranzitor

tranzitor/ prelungit

prezent

Anti- HD totali

tranzitor/titruri mici

titruri crescânde

titruri mari

IgM anti- HD

tranzitor/titruri mici

titruri crescânde

prezenţi

ARN-VHD

tranzitor

tranzitor/ prelungit

prezent

IgM anti- HBc

prezenţi

negativi

negativi

2.3. Hepatita cronică virală C Markerii serologici se realizează prin teste cu valoare screening şi teste de confirmare. • testele screening sunt reprezentate de determinarea anticorpilor anti HCV, prin teste ELISA de generaţia I, II şi III, fiecare generaţie nouă avînd specificitate crescută; • testele de confirmare constau în evidenţierea ARN-VHC utilizând reacţia de polimerizare în lanţ (PCR) sau testul ADN- ramificat. 2.4. Hepatita cronică medicamentoasă Lista medicamentelor implicate este lungă. Cele mai frecvent implicate sunt αmetildopa, izoniazida, statinele, nitrofurantoinul. 2.5. Hepatita autoimună Testele imunoserolgice au importanţă capitală pentru diagnostic: • în hepatita autoimună tip 1, în ser se pun în evidenţă anticorpi antinucleari (AAN) şi antifibră musculară netedă (SMA); • hepatita autoimună tip 2 se caracterizeză prin creşterea anticorpilor antimicrozomali ficat- rinichi (anti-LKM); • în hepatita autoimună tip 3 sunt prezenţi anticorpii faţă de antigenul solubil (SLA), în 75% din cazuri fiind asociaţi cu SMA. 2.6. Patologia hepatică indusă de alcool Nu are un sindrom biologic propriu. Se înregistrează creşterea tranzaminazelor, predominant a ASAT-ului, a gamaglutamiltranspeptidazei (GGT) şi IgA. Hematologic se evidenţiază anemie macrocitară prin deficit de acid folic. 3. Examenul morfopatologic Diagnosticul de hepatită este prin excelenţă unul morfologic. Se efectuează puncţie biopsie hepatică (PBH) oarbă, transparieto-hepatică sau pe cale jugulară (în cazul prezenţei unui sindrom hemoragipar) sau prin recoltare în cursul laparoscopiei. Aceasta din urmă conferă şi avantajul vizualizării ficatului: dimensiuni, culoare, suprafaţă şi consistenţă. Examenul morfologic conferă informaţii diagnostice legate de gradul de activitate,

148 permite sugestii etiologice şi urmărirea evoluţiei spontan sau sub tratament. Examinările imunohistologice au valoare în diagnosticul etiologic. 4. Explorări imagistice Ecografia abdominală standard şi cea Doppler este utilă pentru diagnosticul diferenţial cu ciroza hepatică sau cu formaţiuni înlocuitoare de spaţiu. 5. Explorarea radioizotopică hepato-splenică Are utilitate crescută în diferenţierea faţă de ciroza hepatică. Evidenţiază prezenţa hepatomegaliei, modificarea repartiţiei captării la nivelul ficatului şi prezenţa captării la nivelul splinei. 1.7.9.6 Diagnosticul pozitiv şi diferenţial Diagnosticul complet de hepatită cronică impune parcurgerea următoarelor etape: 1. identificarea hepatopatiei (simptomatologie, examen obiectiv, teste biochimice şi morfopatologice); 2. stabilirea caracterului cronic (peste 6 luni de evoluţie); 3. identificarea etiologiei; 4. diferenţierea de ciroza hepatică (absenţa semnelor clinice, ecografice şi endoscopice de hipertensiune portală); 5. precizarea substratului histologic, aprecierea gradului lezional şi al stadializării; 6. identificarea formelor clinice particulare: cu manifestări autoimune sau endocrine, cu hipersplenism, cu hipegamaglobulinemie, colestatică. 1.7.9.7 Evoluţie, prognostic şi complicaţii 1. Hepatita cronică virală B În evoluţie se descriu două faze: • replicativă, care se întâlneşte în etapa precoce de istorie naturală a bolii şi se caracterizează prin replicarea activă a virusului şi activitate necroinflamatorie hepatică importantă; • nereplicativă, care apare mai târziu, se caracterizează prin integrarea ADN-VHB în genomul gazdei, replicare virală minimă şi activitate inflamatorie hepatică redusă. Complicaţiile descrise sunt: ciroza hepatică şi carcinomul hepatocelular. 2. Hepatita cronică virală D Rata evoluţiei hepatitei cronice este variabilă: 15% au evoluţie rapidă, 85% au evoluţie înelungată (zeci de ani). Coinfecţia VHB/VHD se instalează concomitent sau la interval scurt de timp şi are evoluţie spre cronicizare de 2% din cazuri. Suprainfecţia cu VHD a unui purtător cronic de VHB are evoluţie spre cronicizare in 70-80% din cazuri.

Sindroame digestive

149 Complicaţiile constau în evoluţia fulminantă a hepatitei, ciroza hepatică şi carcinomul hepatocelular. 3. Hepatita cronică virală C Are o evoluţie progresivă spre ciroză hepatică şi carcinom hepatocelular, rata acestei progresiuni fiind mai crescută comparativ cu etiologia virală B. Evoluţia şi prognosticul depind de nivelul viremiei, genotipul viral (genotipul 1b determină o evoluţie mai severă), vîrstă (pacienţii vârstnici au evoluţie mai severă) şi substrat histopatologic. 4. Hepatita cronică medicamentoasă Evoluţie clinică, biochimică şi morfologică favorabilă după întreruperea administrării agresorului hepatic. 5. Hepatita autoimună Sub tratament remisia clinică şi biochimică este rapidă. Netrataţi, supravieţuirea pacienţilor la 5 ani ajunge la 20%. 6. Patologia hepatică indusă de alcool În cazul menţinerii consumului de alcool, evoluţia este imprevizibilă, cu o rată a mortalităţii ridicate. 75% din cazuri evoluează spre ciroză.

1.7.10 SINDROMUL CIROZELOR HEPATICE

1.7.10.1 Definiţie Este o afecţiune cronică, stadiul final al tuturor afecţiunilor cronice hepatice, caracterizat prin inflamaţie şi distrucţie difuză a parenchimului, procese care au ca rezultat bulversarea şi restructurarea arhitectonicii ficatului. Este obligatorie prezenţa celor două procese fundamentale: fibroza şi nodulii de regenerare. 1.7.10.2 Epidemiologie În ţara noastră, infecţiile virale B şi C, la care se adaugă consumul de alcool, determină creşterea frecvenţei cirozelor hepatice. 1.7.10.3 Etiologie În funcţie de etiologie, cirozele au denumiri particulare: Tabel VI - Denumirile cirozelor în funcţie de etiologiile acestora Etiologia

Denumirea cirozelor

Virusuri hepatitice B, B+D, C, G

Ciroza postnecronică sau postvirală

Alcool

Ciroza portală sau ciroza Laennec

Hepatite autoimune

Ciroze autoimune

Denutriţie, by-pass

Ciroze nutriţionale

Cauze necunoscute

Ciroze criptogenetice

Vasculare

Sindromul Budd Chiari

Obstrucţie venoasă

Boala venoocluzivă

Insuficienţă cardiacă

Ciroza cardiacă Metabolică

Fier Cupru

Hemocromatoză Boala Wilson

Galactoză

Galactozemie

Tirozină

Tirozinoză congenitală

Glicogen

Glicogenoză

α-1-antitripsină Colestază Intrahepatică

Ciroza biliară primitivă

Extrahepatică

Ciroza biliară secundară

Medicamente Methotrexat,dimetilnitrosamină, Ciroză medicamentoasă tetraclorură de carbon, amiodaronă

152 1.7.10.4 Patogeneză Punctul de plecare comun şi obligatoriu este moartea celulară (necroza). Aceasta se produce fie violent, ca urmare a agresiunii directe a agenţilor patogeni: virusuri, factori metabolici, medicamente, ischemie, substanţe toxice, alcool sau săruri biliare, fie se produce lent, consecinţa unui proces inflamator secundar mecanismelor imune. În urma acestei distrucţii, se produce colapsul parenchimului. Al doilea element este fibrogeneza. Aceasta urmează traiectul necrozei şi se dezvoltă focal, semicircular, în inele, pentru ca apoi să devină centrolobulară, porto-portală şi centro-centrală. Al treilea element este regenerarea celulară, ca o consecinţă a necrozei. Nu există un echilibru între distrugere şi regenerare, aceasta din urmă este excedentară şi produce noduli care exercită presiuni asupra sistemului varscular, ceea ce are consecinţă creşterea presiunii portale. Prin procesul de distrucţie, regenerare şi fibroză iau naştere şunturi intrahepatice între artera hepatică şi vena centrală, deci între sistemul arterial şi cel port, cu consecinţe asupra funcţiei hepatice. 1.7.10.5 Morfopatologie Aspectul macroscopic al ficatului cirotic este atât de caracteristic, încât permite diagnosticul cu certitudine, atât în explorarea chirurgicală cât şi în cea necroptică. Suprafaţa este neregulată, cu granulaţii fine sau noduli voluminoşi (micro sau macronodulară). Culoarea poate fi galben-aurie, brună-verzuie sau roşcată. Volumul este variabil: atrofic (1/3 din volumul normal) - descrierea clasică a lui Laennec sau hipertrofic (greutate de 1500- 4000g). Microscopic, cicatricile fibroase distorsionează arhitectura lobulară normală. În ciroza micronodulară, spaţiile porte sunt interconectate prin benzi fibroase care divid sau subdivid lobulii hepatici în insule de parechim sau chiar în celule izolate. În ciroza macronodulară, mai mulţi lobuli sunt strangulaţi de benzi fibroase groase.

Fig. 29 - Ciroza micronodulară

Sindroame digestive

153

1.7.10.6 Tabloul clinic • simptomatologia pacientului cirotic este consecinţa disfuncţiei parenchimului hepatic: anorexie, scădere ponderală, astenie, fatigabilitate, scăderea toleranţei la efort; a consumului de alcool: sindrom dispeptic, parestezii, polinevrite, diaree; a prezenţei virusului: artralgii, criopatii; a hipertensiunii portale: balonare postprandială, disconfort abdominal; a deficitului sintezei factorilor de coagulare: epistaxis, gingivoragii. • examenul obiectiv general evidenţiază următoarele modificări: - icter - descris în fazele finale de evoluţie sau în cele de acutizare şi de timpuriu în ciroza biliară primitivă. Este însoţit de urini hipercrome, scaune decolorate, urme de grataj, xantoame sau steatoree. - sindromul endocrin: steluţe vasculare în regiune superioară toracală, eritemul palmar, leuconichia (unghii albe), hipocratism digital, coloraţia brună a tegumentelor membrelor inferioare; - caracterele sexuale secundare modificate: testicule atrofice, la bărbaţi pilozitate de tip ginoid, ginecomastia (care poate fi şi iatrogenă, secundar tratamentului cu antialdosteronice), la femei, tulburări de ciclu menstrual, până la amenoree; - aspectul de „omul paianjen”, cu musculatură atrofiată şi abdomen globulos (prin ascită ). • examenul obiectiv al abdomenului pune în evidenţă sindromul ascitoedematos: circulaţie colaterală de tip cavo-caval sau porto-cav, evidenţiată în flancuri sau periombilical, în cap de meduză; ascita discretă sau voluminoasă, cu matitate deplasabilă în flancuri; edeme gambiere. În plus, se evidenţiază hepatosplenomegalie;

Fig. 30 - Percuţia matităţii din flancuri în ascită

154 • afectarea altor organe şi sisteme prin factorul etiologic sau consecinţa insuficienţei hepatice şi hipertensiunii portale. 1. Tubul digestiv 1.1. esofagita de reflux - prin tulburări de motilitate şi creşterea presiunii intrabdominale dată de ascită. 1.2. gastrita şi Helicobacter pylori pozitiv - se descrie gastropatia portală şi atrofia gastrică secundară consumului de alcool. 1.3. ulcerul gastro-duodenal - prin creşterea secreţiei de gastrină care determină creşterea secreţiei de acid clorhidric şi prin scăderea rezistenţei mucoasei gastroduodenale. 1.4. steatoreea - exceptând cazurile de pancreatită cronică sau enteropatia alcoolică, poate fi secundară hipomagnezemiei sau lipsei acizilor biliari din tubul digestiv. 2. Pancreasul - mai ales la alcoolici - fie prin pancreatită acută recurenţială, fie prin pancreatită cronică manifestă clinic sau cu calcificări pancreatice. 3. Litiaza biliară - prin scăderea secreţiei de săruri biliare. 4. Hematologic - se descriu următoarele modificări: 4.1. tulburări de coagulare - prin scăderea nivelului sanguin al factorilor de coagulare (care se sintetizează în ficat, excepţie factorul VIII), prin trombocitopenia secundară hipersplenismului şi prin creşterea fibrinolizei. Clinic se manifestă prin: epistaxis, gingivoragii, peteşii, echimoze. Biologic: scade indicele de protrombină şi creşte timpul de sângerare; 4.2. anemia poate fi microcitară prin sângerări repetate; macrocitară prin deficit de acid folic la alcoolici; hemolitică prin hipersplenism; 4.3. agregare plachetară deficitară prin alterarea funcţională a trombocitelor. 5. Sistemul nervos 5.1. encefalopatia hepatică - prin alterarea funcţiei hepatice; 5.2. neuropatia periferică - descrisă atât la alcoolici cât şi în alte etiologii. 6. Afectarea pulmonară apare tardiv: dispnee, cianoză şi degete hipocratice. Mecanismele de afectare pulmonară sunt: şunturi arterio-venoase, care sunt expresia pulmonară şi pleurală a steluţelor cutanate; ascensionarea diafragmului afectează mecanismul de ventilaţie/perfuzie; prin hipertensiunea portală, se dilată venele bronşiolare, iar acestea comprimă micile căi aeriene; scade curba de disociere a oxihemoglobinei (prin scăderea afinităţii Hb pentru oxigen); hipertensiune pulmonară primară prin microembolii şi vasocontrictorii circulanţi (se manifestă prin dispnee de efort, durere precordială, hemoptizie, accentuarea zgomotului II).

Sindroame digestive

155 7. Colecţii pleurale - se descrie hidrotoracele drept prin creşterea presiunii în ductul toracic limfatic şi/sau pasaj direct al lichidului ascitic. 8. Sistemul cardiovascular 8.1. colecţii pericardice - mai ales în prezenţa ascitei şi pleureziei. 8.2. hipotensiune arterială - prin scăderea rezistenţei vasculare periferice şi prin afectarea ventriculului stâng la alcoolici. 9. Sistemul endocrin - apar modificări prin deficitul de metabolizarea a hormonilor şi prin şuntarea lor în cadrul hipertensiunii portale: feminizarea, insuficienţa gonadică la femei, hiperaldosteronismul secundar, diabetul zaharat (prin scăderea inactivării hepatice a insulinei şi creşterea rezistenţei la insulină). 10. Tulburări hidro-electrolitice 10.1. hipopotasemia - prin pierderea de potasiu consecinţa hiperaldosteronismului secundar şi prin utilizarea excesivă a diureticelor de ansă. 10.2. hiposodemia - prin hemodiluţie, prin pierdere în lichidul de ascită şi edeme şi prin utilizarea diureticelor. 11. Sistemul osteo-articular: artralgii, osteoartropatie, osteoporoză, sinovite, periostite, etc. 1.7.10.7 Explorări diagnostice Sunt neinvazive şi invazive. 1. ecografia - descrie următoarele: reflectivitate inomogenă, suprafaţă neregulată, nodulară, dimensiunea venei porte, ascită. Alte informaţii: dimensiunile splinei, depistarea unor leziuni circumscrise, biopsie dirijată şi utilizând ecoDoppler: circulaţia colaterală, tromboza de venă portă sau venă splenică; 2. computer tomografia şi rezonanţa magnetică nucleară - aceleaşi indicaţii ca şi ecografia abdominală; 3. scintigrafia hepatică - constă în fixarea radiotrasorilor de către celulele sistemului reticuloendotelial. Se evidenţiază captare hepatică redusă, splină captantă şi captări extrahepatosplenice; 4. endoscopia - apreciază prezenţa varicelor esofagiene, extinderea lor, gradul şi prezenţa semnelor de risc hemoragic(semnele roşii). Examenul endoscopic al stomacului poate evidenţia gastropatia portal-hipertensivă (aspect marmorat, de pepene verde). Este utilă atât pentru precizarea sursei de sângerare, cât şi pentru aplicarea unor măsuri terapeutice (ligaturi, scleroterapie, injectări); 5. examenul radiologic baritat - poate evidenţia varicele esofagiene de grad II sau III; 6. angiografia şi splenoportografia - nu se foloseşte decât în ciroza hepatică cu

156 hemoragie digestivă la care nu s-a putut preciza cauza; 7. paracenteza - are rolul de a examina lichidul ascitic când etiologia este necunoscută, în suspiciune de transformare malignă sau pentru depistarea infecţiei (peritonita bacteriană spontană); 8. puncţia biopsie-hepatică - se poate efectua orb, dirijată ecografic (computertomografic) sau transjugular. Nu poate fi efectuată în ascitele voluminoase, când indicele de protrombină este sub 60% sau când trombocitele scad sub 50.000mm3; 9. laparoscopia sau videolaparoscopia - se utilizează când clinic şi neinvaziv nu s-a putut stabili diagnosticul. 1.7.10.8 Diagnosticul Constă în afirmarea suferinţei hepatice cronice: • subiectiv: astenie, adinamie, inapetenţă, scădere ponderală; • obiectiv: steluţe vasculare, icter, eritem palmar, hepato-splenomegalie, circulaţie colaterală, ascită, edem; • biochimic: scăderea sintezei hepatice (scăderea indicelui de protrombină, a albuminemiei şi colinesterazei, inversarea raportului albumine/globuline), activitate mezenchimală (creşterea transaminazelor), enzimele de colestază (fosfataza alcalină, GGT), markeri virali şi imunologici (AtgHbs, AtgHbe, anti Hbe, anti HCV, anticorpi anti fibră musculară netedă, anti LKM, AAN), prezenţa UBG şi bilirubinei în urină. Hipersplenismul se traduce prin: anemie (poate fi secundară hemoragiei), trombocitopenie şi/sau leucopenie; 1.7.10.9 Diagnosticul diferenţial Se face cu toate hepatomegaliile, cu alte afecţiuni care evoluează cu hipertensiune portală, icter şi/sau ascită. 1.7.10.10 Evoluţia Poate fi iniţial sub forma cirozelor compensate, care sunt fie complet asimptomatice, fiind descoperite întâmplător, fie cu simptome minore: astenie, inapetenţă, dispepsie gazoasă. În acest stadiu evolutiv, parenchimul restant satisface cerinţele funcţionale ale organismului şi drept urmare, probele biochimice nu sunt alterate. În ciroza decompensată apare: icter, ascită, edeme, steluţe vasculare, alterarea probelor biochimice. Este decompensare parenchimatoasă (icter, hepatocitoliză) şi vasculară (ascită, edem). Consumul excesiv de alcool sau o infecţie viral suprapusă determină acutizări sau hepatite acute care se suprapun peste ciroza deja existentă: creşterea transaminazelor, febră, icter, astenie marcată, inapetenţă, encefalopatie hepatică. Aprecierea stadiului evolutiv se efectuează utilizând scorul Child-Pugh: A (5-6 puncte), B (7-9 puncte) sau C (10-15 puncte) - vezi tabelul următor:

Sindroame digestive

157 Tabel VII - Scorul Child - Pugh

Parametri

Punctaj 1

2

3

Ascită

absentă

moderată

sub tensiune

EPH

absentă

gr. I-II

gr. III- IV

> 3,5

2,8- 3,5

< 2,8

Bilirubinemia (mg%)

<2

2-3

>3

Timp de protrombină (secunde peste normal)

<4

4- 6

>6

Albuminemia (g%)

1.7.10.11 Complicaţii 1. ascita reprezintă acumularea de lichid în cavitatea peritoneală. Apariţia ascitei se explică prin creşterea presiunii hidrostatice datorită hipertensiunii portale, reducerea presiunii oncotice prin hipoalbuminemie, urmate de scăderea volumului plasmatic şi reducerea fluxului renal cu amorsarea secreţiei de reninăangiotensină-aldosetron şi apoi retenţia de sodiu şi apă. Clinic se manifestă cu matitate deplasabilă în flancuri, semnul valului şi protruzie ombilicală. Se dezvoltă insidios sau se poate instala rapid, poate fi în cantitate moderată, sub tensiune sau refractară la tratament. Diagnosticul de ascită este simplu când acumularea de lichid este de peste 1500ml. Dacă acumularea este sub această cantitate, se va decela imagistic. Paracenteza evidenţiază lichid serocitrin, cu reacţia Rivalta negativă şi proteine sub 2g%. Prezenţa leucocitelor peste 250/mm3 sau proteine peste 2g% denotă infecţia lichidului. Dezvoltarea cancerului hepatic duce la creşterea concentraţiei proteice, eventual la apariţia lichidului hemoragic;

Fig. 31 - Semnul valului

158 2. hemoragia digestivă superioară este cea mai frecventă complicaţie. Cauza principală sunt varicele esofagiene rupte la pacienţii cu grad mare şi la cei la care creşte brusc presiunea din sistemul port: tuse, strănut, efort de ridicare, creşterea rapidă a volumului ascitei. Factorii de predicţie ai hemoragiei sunt: circulaţia colaterală tegumentară, prezenţa ascitei, alterarea coagulării şi semnele roşii evidenţiate endoscopic. Clinic se manifestă prin hematemeză masivă, prin rectoragii sau melenă. Endoscopia constată orginea variceală a sângerării (la unii pacienţi sângerarea este consecinţa gastritei erozive, gastropatiei portalhipertensive, ulcerelor) şi aplică masurile terapeutice endoscopice (scleroterapie, ligatură). Prognosticul este rezervat, la un an de la prima sângerare, supravieţuiesc numai 30% dintre pacienţi; 3. encefalopatia hepatică este consecinţa afectării cerebrale din cauza afectării hepatice. Apare în fazele evolutive finale ale cirozelor hepatice sau în caz de suprapunere a unor factori declanşatori: - hemoragia digestivă superioară (prin aport proteic, care este sursă de amoniac şi prin hipoxie, care produce citoliză); - diureză excesivă (determină dezechilibru hidro-electrolitic); - hepatite acute supraadăugate; - infecţii; - consum proteic crescut; - constipaţia rebelă; - intervenţii chirurgicale; - hipnotice şi sedative; - consum de alcool. Clinic se manifestă sub formă de tulburări de conştienţă, de personalitate, de intelect, de vorbire, foetor hepatic şi flapping tremor (asterixis). 4. cancerul hepatic - se dezvoltă după o evoluţie îndelungată a cirozei, ca urmare a regenerării continue a parenchimului hepatic sau prin efectul cancerigen al virusurilor hepatitice B şi C. Clinic se manifestă prin alterarea în mod neexplicabil a stării generale, icter colestatic, ascită rebelă la tratament. Diagnosticul se stabileşte clinic, imagistic, laparoscopic, prin puncţie biopsie hepatică, celularitate malignă în lichidul ascitic sau prezenţa α-fetoproteinei; 5. peritonita bacteriană spontană - reprezintă infectarea lichidului de ascită în absenţa unei cauze (paracenteză, intervenţie chirurgicală). Cauza acestei infecţii este permeaţia din intestin sau pe cale hematogenă. Clinic se manifestă sub formă de febră, durere abdominală, ascită refractară la tratament. Paracenteza evidenţiază un lichid cu celularitate peste 250 leucocite/mm3, majoritatea polimorfonucleare neutrofile. Mortalitatea este de peste 50%.

Sindroame digestive

159

6. complicaţiile renale sunt: - sindromul hepatorenal - constă în oligurie progresivă şi severă, cu scăderea importantă a eliminării sodiului prin urină (sub 5mEq/l), în absenţa altor cauze de suferinţă renală. Factorii declanşatori sunt: tratamentul diuretic, paracenteza importantă, hemoragiile digestive superioare sau infecţiile. Mortalitatea este de 100%; - necroza tubulară acută - este mai frecventă decât sindromul hepatorenal şi are prognostic mai bun. Apare la pacienţii icterici şi la cei cu suferinţe biliare. Se evidenţiază hematurie microscopică, sodiul urinar peste 30mEq/l şi pierderea capacităţii de concentrare a urinii. 1.7.10.12 Prognostic Depinde de rezerva funcţională hepatică (clasificarea Child-Pugh este eficientă), de etiologie (ciroza alcoolică are prognostic mai bun în condiţiile realizării sevrajului, comparativ cu etiologia virală sau autoimună) şi de complicaţiile apărute. Majoritatea decedează prin encefalopatie, 15% prin cancer hepatic şi 20% prin hemoragie digestivă superioară.

1.7.11 SINDROMUL HIPERTENSIUNII PORTALE

1.7.11.1 Definiţie Este caracterizat prin creşterea presiunii în sistemul venos port, ca urmare a unui obstacol în circuitul vascular care drenează sângele dinspre teritoriul venos port înspre cel venos hepatic. 1.7.11.2 Anatomia sistemului venos port Sistemul venos port este o reţea vasculară de tip venos dispusă între două reţele capilare. Este alcătuit din vena portă splenică şi vena mezenterică superioară. Vena splenică îşi are originea în plexurile vasculare situate în hilul splenic. Vena mezenterică superioară aduce sânge de la nivelul intestinului subţire, colonului drept şi capului pancreatic. Vena portă rezultă din unirea venei splenice şi mezenterice superioare, are un diametru de 12-14 mm şi lungime de 6-8 cm. În parenchimul hepatic se împarte în vena portă dreaptă şi stângă, care ulterior se divid în ramuri corespunzătoare segmentelor şi lobulilor. Aceste ramuri, împreună cu cele corespunzătoare ale arterelor hepatice şi căilor biliare, realizează triada hepatică a lui Glisson. În ficat, vena portă se împarte în sistemul sinusoidal care apoi converge spre vena centrolobulară, sângele fiind drenat spre venele hepatice şi vena cavă inferioară. 1.7.11.3 Hemodinamica portală normală Creşterea presiunii portale se datorează unei obstrucţii care apare în calea sângelui care circulă prin portă spre venele centrolobulare. Cauza principală este reprezentată de modificările apărute în ciroza hepatică. Presiunea sângelui depăşeşte 10 mmHg iar la 12 mmHg apar şunturile porto-sistemice. Peste 90% dintre ele sunt situate la nivelul esofagului inferior sub formă de varice esofagiene, care prin rupere pot produce hemoragii letale. Fluxul sanguin hepatic este asigurat în proporţie de 75% de vena portă şi 25% de artera hepatică. În condiţii patologice, cum ar fi hipertensiunea portală, când debitul vascular în sistemul port este scăzut, se produce o creştere reflexă a vitezei şi debitului în artera hepatică, cu asigurarea în acest fel, a unui debit sanguin hepatic normal.

162 Tabel VIII - Clasificarea hipertensiunii portale Intrahepatică sau sinusoidală

Posthepatică sau postsinusoidală Insuficienţa hepatică prelungită, Ciroza alcoolică, obstrucţia venei cave inferioare, ciroza biliară primitivă, sindromul Budd Chiari, fibroza hepatică metastaze hepatice, policitemia congenitală. vera, boala venoocluzivă.

Prehepatică sau presinusoidală Tromboza venei porte, creşterea debitului sanguin portal (leucemie mieloidă cronică, metaplazie mieloidă).

1.7.11.4 Tabloul clinic Simptomele şi semnele descrise în hipertensiunea portală sunt proprii şi la ele se adaugă cele ale bolii de bază. Aproape toate tipurile de hipertensiune portală produc varice esofagiene şi hemoragie digestivă. 1. circulaţia colaterală - prin care sângele portal este deviat către circulaţia sistemică. Dezvoltarea derivaţiilor portocave permite sângelui portal să ocolească ficatul şi să ajungă direct în zonele cu presiune mai scăzută, în sistemul cav inferior şi superior. Anastomozele între vena portă şi vena cavă inferioară include venele hemoroidale, colateralele spleno-renale şi colateralele pereţilor abdominali, în flancuri. Examenul obiectiv poate evidenţia circulaţie colaterală în flancuri, dispuse paralel, craniocaudal şi sub forma capului de meduză, vase dispuse radiar, divergent, dinspre ombilic înspre periferie. Acestea apar în sindromul Cruveilhier-Baumgarten când se produce permeabilizarea venei ombilicale. În regiunea xifoidiană se poate percepe stetacustic în inspir, un murmur sistolic datorat fluxului sanguin din vena ombilicală; 2. varicele esofagiene - apar din cauza creşterii importante a debitului sanguin şi a presiunii venoase la nivelul venelor esofagului inferior. Gradul de mărime al varicelor esofagiene se determină endoscopic. Gradarea varicelor se face în funcţie de procentul de protruzie vasculară în lumen: mari - peste 50%, medii - între 25% - 50% şi mici - sub 25%. La pacienţii cu ciroză hepatică sunt responsabile de majoritatea hemoragiilor digestive superioare. Riscul de resângerare se asociază cu aspectul tortuos, localizarea proximală, volumul crescut şi prezenţa semnelor roşii (pete, linii roşii, roşeaţa difuză); 3. hemoragia digestivă superioară prin ruptura varicelor esofagiene este complicaţia principală a hipertensiunii portale şi se exteriorizează prin melenă şi/ sau hematemeză. Gravitatea este dată de abundenţa sângerării şi de repetabilitatea ei. Are o evoluţie capricioasă şi imprevizibilă; 4. gastropatia portală este rezultatul dilatării capilarelor mucoasei gastrice şi a venelor din submucoasă. Inflamaţia este minimă sau absentă. Reprezintă o sursă de sângerare şi poate fi o complicaţie gravă a hipertensiunii portale. Se poate manifesta insidios sub formă de anemie feriprivă sau este brutală şi severă, cu hematemeză şi melenă. 5. splenomegalia este una dintre manifestările clinice constante ale hipertensiunii

Sindroame digestive

163 portale şi apare ca urmare a stazei venoase şi a hiperplaziei celulelor sistemului reticuloendotelial al splinei. Explică hipersplenismul secundar, deoarece stagnarea sângelui la nivelul splinei favorizează distrucţia elementelor figurate ale sângelui. Hematologic se manifestă prin leucopenie, trombocitopenie şi anemie; 6. ascita – pe de o parte este consecinţa hipertensiunii portale iar pe de altă parte a hipoalbuminemiei şi a retenţiei hidro-saline. Ca urmare a hipertensiunii sinusoidale şi postsinusoidale, se instalează o secreţie crescută de limfă, care contribuie şi ea, la formarea ascitei şi la conţinutul crescut în proteine (3 - 4%); 7. encefalopatia hepatică şi icterul – predomină în hipertensiunea portală prin obstacol intrahepatic. 1.7.11.5 Examinări paraclinice 1. Metode neinvazive 1.a. ecografia abdominală (standard şi Doppler pulsat şi color), computer tomografia, rezonanţa magnetică nucleară- oferă informaţii privind viteza, sensul de deplasare şi debitul sanguin. Semnele imagistice sunt: dilatarea sistemului vascular port (VP: 13 mm, VS>10 mm, VMS>10 mm); vizualizarea directă a colateralelor porto/sistemice; reducerea sau abolirea complianţei sistemului port în timpul mişcărilor respiratorii; splenomegalia; scăderea vitezei sângelui în vena portă şi inversarea de flux, îngroşarea pereţilor vezicii biliare peste 4 mm; ascita; 1.b. endoscopia digestivă superioară şi inferioară - evidenţiază traiectele venoase cu aspect varicos, situate submucos, la nivelul esofagului şi rectului. Metoda apreciază extensia, dimensiunea şi aspectul mucoasei de acoperire. 2. Metode invazive Măsurarea presiunii portale şi intrasplenice prin manopere sângerânde (chirurgical sau transjugular). 1.7.11.6 Diagnosticul hipertensiunii portale Presupune: • stabilirea diagnosticului pozitiv de HTP; • precizarea tipului de HTP ( prehepatică, intrahepatică şi posthepatică); • detectarea colateralelor portosistemice (prezenţă, localizare, amploare); • precizarea gradului afectării celulei hepatice.

1.7.12 SINDROMUL ENCEFALOPATIEI HEPATICE

1.7.12.1 Definiţie Este un sindrom neuropsihic care apare în condiţiile afectării profunde a ficatului şi are potenţial de reversibilitate. Se poate instala progresiv sau brusc, ca urmare a pierderii totale sau parţiale a celor trei funcţii hepatice: sinteză, detoxifiere şi excreţie. 1.7.12.2 Anatomie patologică Modificările de la nivelul creierului constau în creşterea numărului şi modificarea morfologică a astrocitelor, fiind cunoscute sub denumirea de astrocite Alzheimer tip II. Atrofia cerebrală poate fi consecinţa eventualului consum de alcool. 1.7.12.3 Etiopatogeneză Encefalopatia hepatică este consecinţa pasajului liber al neurotoxinelor dezvoltate în intestin prin ficatul bolnav sau şuntat, neurotoxine care ajung în sistemul nervos central din cauza disfuncţionalităţii barierei hematoencefalice. Rolul principal îi revine amoniacului. De altfel, pentru ca un produs să fie recunoscut cu rol patogenetic în encefalopatia hepatică, trebuie să îndeplinească următoarele condiţii: • să fie compus azotat; • să aibă origine intestinală; • să ia naştere sub acţiunea bacteriană; • să provină din alimentaţie; • să treacă bariera hemato-encefalică; • să aibă influenţă asupra sistemului nervos central. Mecanismele prin care amoniacul intervine în geneza encefalopatiei sunt: • toxic cerebral direct prin inhibarea canalelor de clor cu producera depresiei cerebrale; • creşterea permeabilităţii barierei hemato-encefalice; • modularea sistemului de neurotransmisie. 1.7.12.4 Factorii favorizanţi Encefalopatia hepatică se instalează ca evoluţie finală a pacienţilor cu ciroză hepatică în stadiul Child C şi la cei cu o altă cauză principală de deces: hemoragie digestivă superioară, cancer hepatic. Encefalopatia hepatică este declanşată de o serie de factori, numiţi precipitanţi: 1. alimentaţia bogată în proteine, care asigură substratul elaborării amoniacului şi a celorlalte toxice de către bacteriile intestinale;

166 2. hemoragia digestivă superioară este o sursă importantă de amoniac prin conţinutul proteic ridicat şi prin deteriorarea funcţiei ficatului prin hipovolemie şi hipoxie; 3. uremia poate fi spontană sau indusă de diuretice; 4. tulburările hidro-electrolitice sunt induse frecvent de diuretice, paracenteze, diaree sau vărsături. Acestea induc alcaloza hipopotasemică care alterează permeabilitatea membranei hemato-encefalice, deteriorează funcţia hepatică şi exacerbează amoniogeneza. 5. medicaţia sedativă, tranchilizantă şi analgezică intervine direct prin inhibarea neurotransmisiei, inducând inhibiţia şi deci favorizând instalarea encefalopatiei hepatice. Efectul lor este cu atât mai prompt cu cât prin alterarea funcţiei hepatice, este deteriorată metabolizarea lor; 6. constipaţia – favorizează contactul prelungit al substratului proteic cu bacteriile din colon şi în acest fel, duce la creşterea producţiei de amoniac; 7. infecţiile intervin în principal prin creşterea catabolismului şi a producţiei de substanţe azotate, prin afectarea permeabilităţii barierei hematoencefalice şi prin afectarea funcţiei hepatice. 1.7.12.5 Tabloul clinic Semnele clinice ale encefalopatiei hepatice sunt nespecifice dar apariţia lor la pacienţii cirotici este suficientă pentru stabilirea diagnosticului. Encefalopatia subclinică este greu de diagnosticat din cauza absenţei simptomelor obişnuite. Sunt prezente tulburări de memorie, declin în activitatea ocupaţională, grade minore de apraxie şi agnozie. Sunt necesare teste psihometrice şi electrofiziologice. Encefalopatia clinic manifestă prezintă următoarele modificări: semne neurologice, tulburări psihice şi foetor hepatic. 1. semne neurologice 1.a. asterixis sau „flapping tremor” este semnul neurologic major şi se caracterizează prin mişcări involuntare ale mâinilor ce imită fâlfâitul aripilor. Este provocat prin fixarea antebraţului şi hiperflexia dorsală a mâinii. Pacientul nu poate susţine această poziţie, hiperextensia reducându-se treptat, prin mişcări de flexie şi extensie de amplitudine din ce in ce mai mică. Nu este specific pentru encefalopatia hepatică, fiind descris în toate afecţiunile care evoluează cu hipercapnie: insuficienţă respiratorie, cardiacă şi renală. 1.b. alte semne neurologice sunt prezente în stadiile incipiente de comă: exagerarea reflexelor osteotendinoase, clonus, rigiditate, etc, semne care dispar în coma profundă. 2. tulburări psihice 2.a. tulburările de comportament se traduc prin agitaţie, nelinişte, depresie,

Sindroame digestive

167 euforie, lipsa pudorii şi schimbările fundamentale ale felului lor obişnuit de a fi;

2.b. tulburările de conştienţă sunt variate, de la modificarea abia sesizabilă a atenţiei sau concentraţiei, până la confuzie, somnolenţă, torpoare şi comă. 2.c. tulburările intelectuale vizează scăderea memoriei, a capacităţii de efectuare de operaţii aritmetice simple, scăderea randamentului profesional; 2.d. tulburările de vorbire se manifestă prin lentoare în exprimare, articulare defectuoase, vorbire neinteligibilă. 3. Foetor hepaticus Constă în existenţa unei halene fetide, urât mirositoare: miros de mucegai, miros de ou stricat şi usturoi, miros de fructe putrede. Halena fetidă se datorează prezenţei în aerul expirat a mercaptanilor generaţi de aminoacizii aromatici care conţin sulf (metionină). În mod normal ei sunt catabolizaţi în ficat. În ciroza hepatică mercaptanii trec în circulaţia generală prin şunturi portosistemice şi sunt eliminaţi prin aerul expirat. Gruparea simptomelor şi severitatea lor au permis gradarea encefalopatiei hepatice în patru stadii: Tabel IX Stadiile EH Gradul I Gradul II Gradul III Gradul IV

Tabloul clinic Reducerea performanţelor de calcul, trezire greoaie, scăderea capacităţii de concentrare, euforie sau depresie, vorbire neclară. Apatie, letargie, dezorientare temporospaţială, modificări evidente de personalitate, comportament bizar. Somnolenţă marcată dar răspunde la stimuli dezorintare evidentă, confuzie, vobire incoerentă. Comă, statusul mental nu poate fi testat.

1.7.12.6 Explorări paraclinice Investigaţiile de laborator nu sunt esenţiale: 1. probele biochimice evidenţiază teste hepatice alterate; 2. determinarea amoniacului sanguin este crescut în majoritatea cazurilor, determinarea poate fi utilă însă nu creşte paralel cu gravitatea afecţiunii; 3. testele psihometrice şi electrofiziologice sunt utile în encefalopatia subclinică; 4. electroencefalograma indică reducerea progresivă a ritmului alfa şi înlocuirea lui cu ritmuri mai lente: teta sau delta. Deşi modificările nu sunt specifice şi se întâlnesc şi în alte encefalopatii metabolice, în contextul clinic sunt sugestive; 5. examenul lichidului cefalo-rahidian este util pentru excluderea altor cauze de simptome neuropsihice: hemoragii, meningite, encefalite; 6. computer tomografia şi rezonanţa magnetică nucleară se folosesc în aceleaşi scopuri.

168 1.7.12.7 Diagnosticul diferenţial 1. afecţiuni metabolice (diabet zaharat, uremie, tulburări hidroelectrolitice severe) pot avea tabloul clinic asemănător. Explorările paraclinice elucidează diagnosticul; 2. accident vascular cerebral - semne de focar; 3. intoxicaţii şi infecţii meningo-encefalice - explorări specifice; 4. delirium tremens asociat cu traumatism cranio-cerebral - examenul clinic complet, determinarea amoniacului, computer tomografia cerebrală, aduce elementele necesare stabilirii diagnosticului.

1.7.13 SINDROMUL ICTERIC

1.7.13.1 Definiţie Icterul reprezintă colorarea în galben a sclerelor, tegumentelor şi mucoaselor ca urmare a depunerii bilirubinei. Coloraţia devine vizibilă în momentul în care nivelul plasmatic atinge 2,5-3mg% dar poate fi detectat şi la valori mai joase ale bilirubinei, la pacienţii cu piele subţire sau anemie severă. Icterul este deci un semn care asociat cu alte modificări clinice şi biologice, realizează sindromul icteric. 1.7.13.2 Fiziopatologie Bilirubina este produsul final de metabolism al hemoglobinei care este degradată la nivelul sistemului reticulo-endotelial în fier, globină şi hem. Acesta din urmă, sub acţiunea hem-oxigenazei, va fi oxidat la biliverdină care, sub acţiunea biliverdinreductazei, va fi metabolizată în bilirubină. Aceasta este bilirubina neconjugată, liberă sau indirectă. Este insolubilă în apă, este liposolubilă şi este transportată în plasmă legată de albumină. Nu poate trece bariera hematoencefalică şi nici membrana glomerulară, deci nu va ajunge în urină. Acizii graşi dislocă bilirubina de albumină. Urmează metabolismul hepatic al bilirubinei, cu cele trei etape: preluare, conjugare şi excreţie. În ficat, la nivelul spaţiului Disse, bilirubina neconjugată se disociază de albumină, trece în hepatocit, unde se leagă de ligantină care o transportă în reticulul endoplasmic. La acest nivel, se conjugă cu acidul glucuronic sub acţiunea glucuroniltransferazei. Astfel, se formează bilirubina conjugată sau directă, care este solubilă în apă şi se elimină prin urină. După conjugare, bilirubina este excretată prin polul biliar al hepatocitului în bilă şi ajunge în intestin unde, fiind hidrosolubilă, nu se absoarbe până nu este transformată de flora bacteriană în urobilinogen, care fiind liposolubil, poate urma mai multe căi: 1. se resoarbe la nivelul intestinului subţire şi gros iar prin vena portă ajunge la ficat, de unde este eliminat prin bilă (circuitul entero- hepatic); 2. se elimină prin fecale sub formă de stercobilinogen, care în contact cu aerul se transformă în stercobilină şi dă culoare scaunului; 3. o parte din urobilinogenul resorbit în circulaţie, va fi excretat la nivel renal sub formă de urobilină (maxim 4g/zi). Clinic, hiperbilirubinemia apare ca icter. Depunerea sa are loc mai ales acolo unde există ţesut elastic: sclere, piele, perete vascular. Afinitatea pentru ţesutul elastic explică discrepanţa între coloraţia icterică şi nivelul seric al bilirubinei în perioada de revenire a icterului. La pacienţii icterici, lichidele biologice se colorează intens: lapte, urină, spermă, transpiraţie; de asemenea şi colecţiile lichidiene şi lichidul

170 cefalorahidian. Deoarece bilirubina este legată de proteine, cantitatea prezentă în exudate este mai mare decât în transsudate. Bilirubina conjugată produce ictere mai pronunţate decât cea neconjugată datorită solubilităţii în apă. 1.7.13.3 Clasificarea icterelor Având în vedere rolul central al ficatului în metabolismul bilirubinei, icterele se clasifică în trei mari categorii: prehepatic (hemolitic), hepatocelular şi posthepatic (colestatic). 1. primul mecanism constă în supraproducţia de bilirubină neconjugată, în procesele de hemoliză, fie prin distrucţia excesivă a eritrocitelor, fie în hemoglobinopatii, fie în caz de perturbări familiale în metabolismul hemoglobinei (icter hemolitic). Ficatul fiind indemn, în bună parte captează, transportă şi conjugă bilirubina formată în exces dar până la o anumită limită, mai ales dacă sunt prezenţi şi alţi factori, cum ar fi febră, infecţii, hipoxemie, frecvent asociate anemiilor hemolitice. Vor rezulta mai multe efecte: a) un icter de intensitate redusă (concentraţia bilirubinei nu depăşeşte 5mg%), b) creşte cantitatea de urobilinogen din intestin, respectiv din circulaţie, surplusul fiind excretat la nivel renal (urini hipercrome, urobilinurie de 40mg/zi), c) creşte stercobilinogenul fecal (scaune hipercrome). Tabloul clinic cuprinde triada: icter, simptomatologie dată de anemie (fatigabilitate, astenie, dispnee de efort, paloare) şi splenomegalie de grad I sau II. În hemolizele cronice cu pusee repetate, din cauza hiperbilirubinemiei, se schimbă echilibrul coloidal al bilei, ceea ce determină precipitarea pigmenţilor biliari şi apariţia de calculi pigmentari în vezicula biliară. În anemiile hemolitice congenitale pot să apară modificări osoase: craniu în turn, boltă ogivală sau facies mongoloid. În hemoliza acută, icterul se instalează brutal, fiind însoţit de dureri abdominale şi lombare, greţuri, vărsături, febră, transpiraţii, colaps şi oligurie prin precipitarea hemoglobinei în tubii uriniferi. Biochimic: hiperbilirubinemie indirectă, creşte stercobilinogenul fecal peste 300mg/ zi, creşte urobilinogenul urinar peste 4mg/zi, reticulocitoză, scade durata de viaţă a hematiilor, hematii normal colorate şi hiperplazie eritroblastică medulară. Testele hepatice şi enzimele de colestază sunt normale. 2. al doilea mecanism constă în alterarea preluării, transportului, conjugării şi eliminării hepatocitare a bilirubinei (icter hepatocitar). Este întâlnit într-o gamă largă de afecţiuni: colestază medicamentoasă, boli hepatice grave şi afecţiuni congenitale. Icterul hepatocitar se clasifică în funcţie de sediul infrastructural al procesului patologic în: 2.a. icter premicrosomial – icter intrahepatic, prin tulburarea transportului intrahepatic: bilirubina indirectă nu poate fi transportată intrahepatocitar spre microsomi, care reprezintă sediul conjugării. Pare a fi condiţionate de o tulburare enzimatică congenitală (sindromul Gilbert); 2.b. icter microsomial – icter hepatic, prin deficit de conjugare al bilirubinei la

Sindroame digestive

171 nivelul microsomilor. Este rezultatul imaturităţii sistemelor enzimatice de conjugare (icterul fiziologic al noului născut), de lipsa congenitală a glicuroniltransferazei hepatice (sindromul Crigler- Najar) sau de reducerea capacităţii de conjugare a celulei hepatice (hepatita acută şi cronică);

2.c. icter postmicrosomial – icter prin modificarea secreţiei biliare (colestază intrahepatocitară). Este afectat transportul bilirubinei din microsomi spre canaliculele biliare datorită unei deficienţe enzimatice (sindromul Rotor, sindromul Dubin- Johnson, hepatite toxice). Este frecvent întâlnit în practică în afecţiuni hepatice grave, precum hepatita şi ciroza hepatică în care se descriu două mecanisme de producere importante: a) insuficienţa hepato-celulară care afecteză conjugarea şi transportul transcelular al bilirubinei şi b) colestaza intrahepatică din cauza suferinţei canaliculelor biliare intrahepatice. Rezultă o hiperbilirubinemie de tip mixt, cu predominanţa celei conjugate. Clinic se descrie un icter de tip rubinic, cu tegumente roşiatice, urini hipercrome, scaune decolorate şi simptomatologia bolii hepatice, cu hepatalgie, hepatosplenomegalie, astenie. Paraclinic: hiperbilirubinemie predominant conjugată, creşterea urobilinogenului şi bilirubinei în urină, transaminaze frecvent crescute. 3. al treilea mecanism constă în obstruarea fluxului bilei în căile biliare intra sau extrahepatice (icter colestatic sau mecanic). Bila odată formată nu mai poate fi eliminată. Obstacolul poate fi localizat la nivelul căilor biliare intra şi extrahepatice. Trei simptome au valoare particulară: a) pruritul (poate precede icterul) indică suferinţă hepatică cronică, cu componentă colestatică semnificativă; b) durerea în hipocondrul drept, cu caracter colicativ sugerează obstacolul biliar; c) febra, ridică suspiciunea de angiocolită prin obstrucţie biliară. Obiectiv, tegumente intens icterice, cu nuanţă verzui - pământie (melas), cu leziuni de grataj. Xantoamele şi xantelasmele (plăci gălbui în unghiul intern al ochiului), efect al hipercolesterolemiei (peste 800mg%), apar după o colestază de cel puţin 3 luni. Din cauza absenţei sărurilor biliare în intestin, se produce tulburarea absorbţiei lipidelor (steatoree cu peste 6g lipide/zi în scaun) şi a vitaminelor liposolubile (A, D, E, K). Hipovitaminoza K determină o tendinţă la hemoragii, hipovitaminoza A determină manifestări dermice şi hemeralopia, hipovitaminoza D este responsabilă de dureri osoase, fracturi şi tasare de coloană vertebrală. Culoarea scaunului este deschisă, lucioasă şi grăsoasă din cauza absenţei pigmenţilor biliari şi prezenţei steatoreei. Urina este intens colorată datorită conţinutului de bilirubină şi săruri biliare. Urobilinogenul este absent în urină în condiţiile unei obstrucţii complete, în timp ce în scaun, stercobilinogenul lipseşte. 1.7.13.4 Examenul obiectiv 1. splenomegalia sugerează o condiţie hemolitică sau o hepatopatie cronică;

172 2. ascita poate să apară în icterul din ciroze sau neoplazii; 3. vezicula biliară palpabilă reprezintă un semn important de obstrucţie coledociană. 4. ficatul are volum normal în hepatitele acute; hepatomegalia regulată, margine rotunjită se întâlneşte frecvent în colestaza extrahepatică; hepatomegalia neregulată, nodulară, cu margine ascuţită, pledează pentru ciroză, hepatită cronică sau formaţiuni tumorale. 5. icterul cutaneo-mucos prezintă grade şi nuanţe diferite, de la subicter scleral până la icter verzui (în retenţia pigmentară cronică). 6. scaune decolorate, urini hipercrome în obstacolele extrahepatice. 7. alte modificări: steluţe vasculare, eritroză palmară, circulaţie colaterală, coloraţii particulare (hemocromatoză), modificarea fanerelor, etc. 1.7.13.5 Explorări paraclinice I. Examene de laborator 1. examenul sângelui periferic: anemie hemolitică cu reticulocitoză; leucocitoză cu neutrofilie (infecţia căilor biliare). 2. testele de explorarea funcţională hepatică sunt primele care trebuie avute în vedere: a) dozarea bilirubinei conjugate şi neconjugate permite clasificarea în ictere cu bilirubină conjugată, neconjugată sau mixtă, orientând şi asupra mecanismului de producere; b) sindromul de colestază, pe lângă creşterea bilirubinei conjugate, asociază creşterea fosfatazei alcaline serice, a colesterolemiei şi scăderea concentraţiei de protrombină; c) sindromul de citoliză se apreciază prin creşterea aminotransferazelor; d) insuficienţa hepatocelulară se evalueză prin scăderea concentraţiei albuminei serice şi a protrombinei; e) inflamaţia mezenchimală se apreciază prin creşterea gamaglobulinelor serice. 3. profilul imunologic completează datele precedente. Prezenţa markerilor virali B,C sau D şi anticorpii antimitocondriali pot orienta diagnosticul; 4. urinar - determinarea UBG/24h. II. Investigaţii paraclinice 1. examenul radiologic pe gol poate pune în evidenţă calculi biliari radioopaci, calcificări pancreatice sau de chist hidatic. Pasajul baritat poate evidenţia lărgirea cadrului duodenal şi neregularităţi ale marginii interne DII, sugestive pentru cancer de cap pancreatic;

Sindroame digestive

173 2. ecografia abdominală aduce informaţii legate de morfologia ficatului şi a căilor biliare intra şi extrahepatice, evidenţiază litiaza biliară şi mărirea capului pancreatic; 3. computer tomografia şi rezonanţa magnetică nucleară aduc informaţii legate de anatomia regiunii hepato-biliare, starea ductelor biliare, prezenţa unor elemente lezionale (tumori, chiste, etc) hepatice sau în organele vecine; 4. scintigrafia hepatică are valoare limitată în diagnosticul etiologic al icterelor.

III. Explorări invazive 1. colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP) reuneşte endoscopia gastro-duodenală cu evidenţierea şi cateterizarea ampulei Vater. Se injectează o substanţă de contrast, pentru vizualizarea radiologică a arborelui biliar şi a ductului pancreatic. Permite efectuarea de biopsii şi a unor manevre terapeutice: sfincterotomie cu extracţie de calculi coledocieni, plasare de stent pentru a dilata o strictură de coledoc, etc.; 2. biopsia hepatică se practică în colestaza intrahepatică, valoroasă în efectuarea diagnosticului diferenţial. 1.7.13.6 Diagnosticul sindromului icteric Scopul principal urmărit în faţa unui bolnav cu sindrom icteric este de elucidarea a cauzei. Datele clinice şi biologice pot stabili diagnosticul în 70% din cazuri. Diagnosticul este mai dificil în icterul colestatic, rezultat prin tulburarea excreţiei. În faţa unei colestaze, este vital a se stabili diferenţa dintre o obstrucţie a căilor biliare extrahepatice sau o tulburare a excreţiei prin afectare hepatocitară. În prima variantă, tratamentul este chirurgical, pe când în cea de-a doua, o eventuală intervenţie, poate agrava colestaza. Algoritmul diagnostic include: 1. anamneza şi examenul clinic complet; 2. analiza tabloului hematologic şi biologic; 3. explorări imagistice; 4. alte tehnici diagnostice.

1.7.14 LITIAZA BILIARĂ

1.7.14.1 Definiţie Litiaza biliară este afecţiunea caracterizată prin prezenţa de calculi în vezicula biliară şi /sau căile biliare intra sau extrahepatice. 1.7.14.2 Morfopatologie Numărul şi dimensiunile calculilor variază foarte mult. Calculul solitar poate avea diametrul de 5-6 cm. Calculii foarte mici pot fi în număr de peste 100. În funcţie de compoziţie, calculii pot fi: 1. colesterolici, care au conţinutul în colesterol de peste 70%, sunt mari, rotunzi sau ovoizi, unici sau în număr redus, radiotransparenţi; 2. pigmentari, care conţin predominant bilirubină neconjugată, care precipită cu calciul. În general sunt muriformi, negri, de dimensiuni variabile, însoţind hemolizele şi ciroza hepatică. Se formează în căile biliare în condiţii de stază şi în prezenţa infecţiilor/infestaţiilor biliare; 3. mixti - constituie cel mai frecvent tip de litiază. Majoritatea se formează în vezicula biliară, de unde pot migra în calea biliară principală, inclavându-se la acest nivel sau fiind eliminaţi în duoden. Mai rar se formează în calea biliară principală sau în căile intrahepatice. Calculii intrahepatici sunt rari şi apar mai ales la popoarele orientale. 1.7.14.3 Etiopatogeneza 1. litiaza biliară colesterolică • patogeneza presupune intervenţia simultană a trei defecte: a) suprasaturarea în colesterol prin defectul de solubilizare al acestuia de către acizii biliari şi lecitină: apare în situaţia în care colesterolul este în exces (obezi, alimentaţie bogată în colesterol, hiperlipoproteinemii, cure de slăbire) sau când scad substanţele solubilizante (acizii biliari şi fosfolipidele). În această situaţie, colesterolul precipită, cu apariţia litiazei; b) hipomotilitatea veziculei biliare prelungeşte timpul de stagnare al bilei în colecist, favorizând formarea calculilor; c) precipitarea colesterolului sau nucleerea, când apar cristalele de colesterol, proces favorizat de secreţia excesivă de mucus. • factori de risc: a) genetic (agregare familială); b) sexul (de 2-4ori mai frecventă la femei; o contribuţie importantă o au şi

176 anticoncepţionalele orale); c) obezitatea (peste 30% dintre obezi au calculi, prin saturaţia bilei în colesterol); d) hiperlipoproteinemii (IIb şi IV- prin creşterea secreţiei de colesterol); e) diabetul zaharat (hipotonia veziculei biliare din neuropatia diabetică şi saturaţia crescută în colesterol); f) vagotomia şi rezecţia gastrică (prin stază şi infecţie biliară ascendentă); g) alimentaţia (hipercalorică, săracă în fibre alimentare şi vegetale); h) medicamente (hipocolesterolemiante şi anticoncepţionalele orale). 2. litiaza biliară pigmentară • patogeneza presupune presupune existenţa unei matrice organice, bilirubină şi calciu. Calculii pigemntari sunt de două feluri: a) negri - care se formează în bila sterilă, în anemiile hemolitice. Bilirubina neconjugată, excretată în cantităţi mari în bilă, precipită cu calciul, conducând la formarea calculilor; b) bruni - se formează în căile biliare în condiţiile stazei şi infecţiei anaerobe sau a infestaţiilor parazitare, care prin hiperproducţia de mucină, stimulează deconjugarea bilirubinei, care ulterior precipită. • factori de risc: a) etnia (Extremul Orient); b) vârsta (incidenţă crescută la vârstnici); c) hemoliza cronică (exces de bilirubină care precipită); d) ciroza hepatică (alterarea metabolismului); e) infecţiile biliare (E.coli) şi infestaţiile parazitare (Ascaris Lumbricoides). 1.7.14.4 Tabloul clinic Descrie două posibilităţi: 1. litiaza asimptomatică - la 70 - 80% dintre purtătorii de calcul, la care diagnosticul se stabileşte întâmplător: ecografie abdominală, radiografie abdominală pe gol. Manifestările dispeptice ale acestor pacienţi (intoleranţă la grăsimi, balonare, eructaţii, greţuri, vărsături) aparţin fie litiazei fie unei afecţiuni asociate (colon iritabil, ulcer gastro-duodenal); 2. litiaza simptomatică - colica biliară - este o durere paroxistică şi este manifestarea clinică tipică litiazei biliare. • debutul este frecvent nocturn; • declanşată - de consumul de alimente colecistochinetice: grăsimi, tocături,

Sindroame digestive

177

maioneză, ouă, etc.; • caracterul - crampă, sfăşiere, lovitură de pumnal, etc.; • durata de la câteva minute, ore sau zile; • sediul- obişnuit în epigastru sau hipocondrul drept; • iradiere- posterior, sub rebordul costal drept şi interscapuloveretebral drept sau vârful omoplatului; • nu se atenuează în poziţii antalgice; • se accentuează în decubit lateral stâng şi în inspir profund; • poate fin însoţită de: greţuri, vărsături, subfebrilitate. 1.7.14.5 Forme clinice 1. litiaza căii biliare principale - are o incidenţă care creşte odată cu vechimea litiazei. Rareori aceşti calculi rămân asimptomatici. Triada clasică cuprinde: icter obstructiv, colica biliară şi febră (frisoane) datorată angiocolitei. Vezicula biliară poate fi destinsă şi palpabilă- semnul lui Courvoisier. Această situaţie este mai rar întâlnită decât în neoplazii, deoarece colecistul prezintă de obicei modificări inflamatorii care nu îi permit distensia; 2. litiaza intrahepatiă - se manifestă prin icter şi angiocolite. Explorări paraclinice 1. explorări biologice - în litiaza necomplicată - fără modificări; - în caz de migrare a calculilor în coledoc: creşterea bilirubinei, a enzimelor de colestază, a transaminazelor serice şi/sau a amilazelor serice; - în caz de inflamaţie: leucocitoză, creşterea vitezei de sedimentare a hematiilor. 2. ecografia abdominală este metoda cea mai utilizată. Poate evidenţia: - calculi biliari: imagine hiperecogenă în colecist, de obicei mobilă, cu con de umbră posterior; - calculi coledocieni, situaţie în care sensibilitatea metodei este diminuată prin suprapunerea de gaze din duoden şi de ecourile date de ţesutul pancreatic; - calculi intrahepatici, care apar ca şi imagini puternic ecodense, cu con de umbră posterior. 3. ecoendoscopia este utilizată pentru evaluarea tumorilor biliare; 4. examenul radiologic pe gol evidenţiază calculii radioopaci, care trebuie diferenţiaţi de opacifierile din pancreas, rinichi, chiste sau tumori calcificate; 5. colecistografia orală şi intravenoasă cu substanţă de contrast permite aprecierea funcţiei veziculei biliare, a calculilor radiotransparenţi, a căilor biliare extrahepatice.

178 6. colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP) - constă în opacifierea cu substanţă de contrast a căilor biliare, veziculei biliare şi a ductelor pancreatice, prin introducerea sub control radiologic a substanţei de contrast în papilă; 7. rezonanţa magnetică nucleară şi tomografia computerizată - diagnostichează litiaza coledociană şi tumorile biliare. 1.7.14.6 Diagnostic pozitiv Este simplu în prezenţa colicii biliare. Litiaza asimptomatică este diagnosticată cu ajutorul explorărilor imagistice. 1.7.14.7 Diagnostic diferenţial 1. colica renală dreaptă - are sediul în lomba dreaptă, este declanşată de trepidaţii, cu manifestări urinare (polakiurie, disurie) asociate; 2. apendicita acută - sediul durerii în fosa iliacă dreaptă, hiperestezie cutanată, contractură, Blumberg pozitiv; 3. ulcerul duodenal - caracterul durerii şi examinarea endoscopică; 4. pancreatita acută - prin sediul, caracterul durerii şi probele de laborator; 5. pneumonia şi pleurezia bazala dreaptă - prin manifestările respiratorii şi examenul radiologic pulmonar; 6. angina pectorală şi infarctul miocardic acut - prin anamneză şi înregistrarea activităţii electrice a cordului. 1.7.14.8 Complicaţii 1. complicaţii infecţioase: - colecistita acută şi angiocolita - domină sindromul infecţios: stare generală alterată, febră, frisoane şi cefalee. Durerile fiind amplificate de mişcări, bolnavii se imobilizează, spre deosebire de colica simplă, unde sunt agitaţi. 2. complicaţii mecanice: - hidropsul vezicular reprezintă distensia veziculei biliare, consecutivă obstrucţiei infundibulocistice prin inclavare de calcul. Se palpează ca o formaţiune piriformă, foarte sensibilă, bine delimitată; - piocolecistul se suspectează când vezicula este mai puţin bine delimitată, cu sensibilitate accentuată, împăstare locală şi manifestări generale de tip septic (febră, frisoane); - icterul obstructiv apare consecutiv obstrucţiei prin calcul a căii biliare principale. Obstrucţia prelungită poate determina, în asociere cu colangita, modificări hepatice colestatice până la ciroză biliară secundară; - ileusul biliar reprezintă obstrucţia intestinală prin calculi de dimensiuni mari. 3. complicaţii degenerative- cancerul veziculei biliare.

Sindroame digestive

179 4. complicaţiile hepatice sunt fie ciroza biliară secundară, fie creşteri moderate şi spontan reversibile ale transaminazelor serice; 5. complicaţiile pancreatice apar în special la pacienţii cu microlitiază biliară: pancreatita acută edematoasă sau necrotico - hemoragică. Evoluţia este în general imprevizibilă. Litiaza poate rămâne asimptomatică toată viaţa sau se poate manifesta prin colici biliare sau printr-o complicaţie , a cărei evoluţie poate fi severă daca nu se intervine prompt. Litiaza simptomatică care evoluează cu colii frecvente reprezintă un risc pentru complicaţii. Pronosticul depinde de forma clinică: simptomatică, asimptomatică sau complicată. Litiaza necomplicată tratată la timp, are prognostic bun. Complicaţiile influenţează negativ prognosticul dacă nu se adoptă o atitudine terapeutică adecvată.

1.8 SPLINA

Îndeplineşte numeroase funcţii: rezervor sanguin, formarea şi distrugerea de elemente figurate, controlul hematopoezei medulare, participarea la procesele imunitare, metabolice şi endocrine. Din acest motiv este implicată în numeroase boli, principalele fiind cele hematologice. Reacţia comună, clinic decelabilă, este creşterea volumului splinei (splenomegalia).

1.8.1 Particularităţile anamnezei în bolile splinei 1. Vârsta poate fi un criteriu orientativ: a) copii- boli infecţioase, microsferocitoza ereditară, hemoglobinopatii, tezaurizmoze; b) adolescenţii şi adulţii – boli infecţioase (hepatita acută şi cronică, mononucreoza infecţioasă, febra tifoidă, tuberculoza, septicemiile, endocardita bacteriană subacută), hipertensiunea portală; c) vârstnicii- boli limfoproliferative, policitemia vera, tumorile splinei şi hipertensiunea portală. 2. Antecedentele heredocolaterale sunt evidente în microsferocitoza ereditară, 3. Antecedentele personale patologice pot fi: a) boli infecţioase acute (hepatita virală, septicemia, febra tifoidă, leptospiroza); b) boli infecţioase cronice (tuberculoza, supuraţiile cronice); c) subacute (endocardita bacteriană subacută); d) boli parazitare (malaria, histoplasmoza); e) boli reumatice (reumatismul articular acut, lupusul eritematos diseminat); f) tezaurizmozele, etc. Bolile hematologice care evoluează cu splenomegalie pot interesa seria roşie: anemii hemolitice ereditare sau dobândite, anemia Biermer, boala Vaquez), organele limfoide (sindroamele limfoproliferative) sau seria trombocitară. 4. Condiţiile de viaţă şi muncă prin nerespectarea normelor de protecţie a muncii pot expune la unele îmbolnăviri: medicii veterinari sau ciobanii care vin în contact cu Tenia echinococcus pot dezvolta chist hidatic al splinei iar îngrijitorii de animale pot face bruceloză. 5. Simptome în bolile splinei Principalul simptom este durerea localizată în hipocondrul stâng şi de obicei însoţeşte splenomegalia. Intensitatea durerii poate fi de la redusă (congestie splenică), până la cea deosebit de intensă, cu iradiere în hemitoracele şi umărul stâng (infarctul, abcesul şi ruptura splenică). Celelalte manifestări subiective prezentate de pacient sunt legate de boala de bază.

182

1.8.2 Examenul obiectiv general Poate evidenţia: - Roşeaţă sau nuanţă albăstruie - policitemia vera. - Eritroză palmară – hepatită cronică, ciroze. - Paloarea tegumentelor şi mucoaselor – anemie, leucoze, neoplazii. - Purpură peteşială sau echimoze – trombocitopenie. - Erupţii de tipul rozeolelor – febra tifoidă. - Adenopatie – leucemii, limfoame, sarcoidoză, etc. - Circulaţie colaterală de tip portocav - hipertensiune portală. - Febră- septicemie, limfoame, leucemii, etc.

1.8.3 Examenul obiectiv al splinei 1.8.3.1 Inspecţia Splenomegalia gigantă poate bomba hiponcondrul stâng, flancul stâng şi apoi abdomenul în întregime. La persoanele emaciate, marginea anterioară a splinei se poate desena pe suprafaţa abdomenului. 1.8.3.2 Palparea Tehnica palpării • în mod normal, aşezăm pacientul în decubit dorsal iar examinatorul se aşează în dreapta sa. Mâna dreaptă a examinatorului se aşează pe hipocondrul stâng la nivelul liniei axilare anterioare, cu degetele îndreptate spre rebordul costal şi vârfurile insinuate uşor sub acesta, apăsând abdomenul şi exercitând în acelaşi timp o presiune în direcţia axilei. În acest timp, mâna stângă a examinatorului ridică uşor regiunea lombară. Când volumul splinei nu este mare, invităm pacientul să inspire profund. În apropierea amplitudinii maxime, examinatorul diminuă presiunea mâinii drepte în sens cranial; în acest fel, splina scapă de sub degete;

Fig. 32 - Palparea splinei

Splina

183 • cînd splina este uşor mărită, mişcarea sa de ieşire de sub rebordul costal la sfârşitul inspiraţiei profunde este favorizată de decubitul lateral drept. Palparea se face din partea stângă a pacientului, cu mâna insinuată ca „o gheară” sub rebordul costal; • la pacienţii obezi sau atletici, palparea bimanuală ne ajută să învingem rezistenţa peretelui abdominal. În această situaţie, pacientul ajută examinatorul prin aşezarea mâinii sale în lomba stângă. În mod normal, splina nu se palpează. Ea este abordabilă prin tehnica palpării în visceroptoză, procese patologice care coboară diafragmul (pleurezie, pneumotorace, emfizem pulmonar) şi în splenomegalii. Analiza semiologică a splenomegaliei: - volumul splinei se apreciază după poziţia marginii sale anterioare faţă de rebordul costal stâng, creasta iliacă şi linia mediană. Astfel, splenomegalia poate fi: mică- splina este la rebord în inspiraţia profundă, mijlocie- splina depăşeşte rebordul costal cu 6-12 cm şi ocupă o parte din flancul stâng şi mare (gigantă)- splina atinge creasta iliacă şi depăşeşte linia mediană. Tabel X Splenomegalie Mică

Mijlocie

hepatita acută şi cronică, boli infecţioase acute, cirozele hepatice, anemia hemolitică, amiloidoza, sarcoidoza, trombocitopenia esenţială, limfogranulomatoza leucoza acută malignă, limfoleucoza cronică

Mare malaria cronică, mieloleucoza cronică, limfomul limfoblastic, neoplasme primitive, boala Gaucher

- consistenţa splinei diferă în funcţie de etiologie: Tabel XI Moale Consistenţa splinei

Dură

febra tifoidă, malaria poliglobulia esenţială, malaria cronică, leucoze, amiloidoză

Fluctuentă

abces splenic

Elastică

chistul hidatic

Pulsatilă

insuficienţa aortică (semnul lui Tulp)

- suprafaţa splinei - este de regulă netedă. Neregularităţile sunt descrise în tuberculoză, tumori, chist hidatic; - sensibilitate crescută se descrie în infarctul splenic, perisplenită şi ruptură de splină;

184 - marginea anterioară - se palpează cu uşurinţă morfologia caracteristică: incizura lienală; - mobilitatea respiratorie se păstrează în toate splenomegaliile. Excepţie cele gigante, care prin dimensiuni, sunt „fixe”. 1.8.3.3 Percuţia Este utilă pentru recunoaşterea splenomegaliilor incipiente, inaccesibile palpării. Sunt descrise următoarele tehnici percutorice.

Fig. 33 - Percuţia splinei

- pacientul este în decubit lateral drept, cu membrele inferioare flectate şi mâna stângă la ceafă. Examinatorul percută superficial pe linia medioaxilară, de sus în jos. Limita superioară a proiecţiei organului este indicată de locul în care sonoritatea pulmonară se transformă în submatitate iar cea inferioară corespunde punctului în care aceasta din urmă este înlocuită cu timpanism. Limita anterioară se determină pornind din spaţiul lui Traube în sens lateral iar limita posterioară nu poate fi determinată percutoric din cauza matităţii masei lombare şi a rinichiului. Se consideră splenomegalie când diametrul vertical depăşeşte 9cm şi când polul anterior depăşeşte linia axilară medie; - percuţia spaţiului IX intercostal stâng, pe linia axilară anterioară, în sens caudal, în mod normal obţine timpanism. Dacă după apnee inspiratorie această zonă devine mată, se consideră splenomegalie. 4. auscultaţia aduce informaţii puţine. Se poate descrie frecătură peritoneală în perisplenită sau suflu sistolic în anevrismul arterei splenice.

Capitolul II SEMIOLOGIA APARATULUI URINAR

2. SEMIOLOGIA NEFROLOGICĂ

2.1 Anamneza şi istoricul bolilor renale Ţinând seama că rinichiul este un organ retroperitoneal, destul de greu de investigat prin examen fizic, anamneza este deosebit de importantă, putându-ne orienta spre o afectare a aparatului renourinar, semnele furnizate de examenul clinic fiind destul de discrete. - domiciliul - zona geografică (ex. nefropatia endemică balcanică); - vârsta şi sexul: • sexul feminin, datorită particularităţilor genito-urinare, prezintă o frecvenţă mai mare a infecţiilor urinare joase; • abuzul de analgetice (în special la fenacetină) este mai mare la femei nefropatia analgetică; • bărbaţii tineri cu infecţii urinare joase frecvente, ridică suspiciunea unei prostatite cronice; • vârstnicii prezintă infecţii urinare joase în special pe fondul unei uropatii obstructive (adenom sau adenocarcinom de prostată, strictură uretrală); • la copii se ridică suspiciunea unei anomalii congenitale; - profesia: • efortul îndelungat, la temperaturi extreme (oţelari), explică frecvenţa crescută a litiazei urinare; • expunerea la toxice industriale (plumb, tetraclorură de carbon, cadmiu, fosfor, arsenic, săruri de aur, mercur) pot produce leziuni glomerulare şi/sau tubulointerstiţiale; • călătorii în ţări cu stări endemice particulare (parazitoze). - alimentaţia: • abuzul de proteine predispune la litiază urică; • abuzul de vegetale favorizează litiaza oxalică. Antecedente heredocolaterale - antecedente familiale pozitive: • anomalii de formă, număr şi sediu; • nefropatii tubulare (sindromul Toni-Debre-Fanconi); • diabetul fosfaturic; • diabetul insipid nefrogen.

188 - autozomal recesiv: • boala medulară chistică. - autozomal dominant: • boala polichistică renală; • acidoza renală de tip distal; • sindromul Alpert. - boli renale corelate cu anomalii ale cromozomului X: • boala Fabry. Antecedente personale fiziologice - la femei urmărim antecedentele gravidice: • numărul şi evoluţia sarcinilor; • avorturi; • complicaţii postpartum/postabortum; • urmărirea în dinamică a tensiunii arteriale, a proteinuriei, existenţa edemelor la 12, 24, 36 săptămâni de sarcină. Antecedente personale patologice - boli infecţioase acute: • streptocociile cu punct de plecare amigdalian, otic, sinusal, dentar, pulmonar, leptospiroza, erizipelul, stafilocociile, scarlatina, difteria, hepatita acută virală; • focare de infecţie: ginecologice.

buco-faringiene,

ORL,

dentare,

dermatologice,

- boli infecţioase cronice: • supuraţiile cronice (bronşice, osoase, pulmonare) pot fi generatoare de amiloidoză; • infecţiile de focar; • tuberculoza pulmonară şi extrapulmonară; • sifilisul. - boli cardiovasculare: • valvulopatiile emboligen;

cu

suprapunerea unei endocardite bacteriene cu potenţial

• hipertensiunea arterială esenţială şi ateroscleroza; • hipotensiunea arterială; • insuficienţa cardiacă congestivă.

Semiologia aparatului urinar

189

- boli pulmonare: • intercurenţele infecţioase bronhopulmonare; • supuraţiile bronho-pulmonare; • hemoptiziile - ne orientează spre TBC pulmonare, iar asocierea cu un sindrom nefritic spre sindromul Goodpasture. - boli endocrine şi de sistem: • diabetul zaharat, guta; • mielomul multiplu, leucemiile; • lupusul eritematos diseminat, periarterita nodoasă, trombangeita obliterantă; • sclerodermia; • hiperparatiroidismul, boala Addison. - boli urologice: • malformaţii reno-urinare; • reflux vezico-ureteral; • litiaza urinară; • adenom de prostată; • manevre urologice instrumentale. - boli digestive: • hepatopatiile virale cronice; • rectocolitele ulcerohemoragice, boala Crohn; • gastroenterocolitele acute. - neoplazii.

2.2 Principalele simptome şi semne Principalele simptome şi semne ale aparatului excretor urinar sunt durerea, febra, tulburările de micţiune şi de diureză, proteinuria, hematuria, edemul şi hipertensiunea arterială.

2.2.1 Durerea nefrogenă Se poate prezenta sub mai multe aspecte clinice: colică renală, durere renală necolicativă, durere hipogastrică de origine vezicală, durere pelvi-perineală de origine uretrală, durere funiculo-scrotală. Colica renală (nefretică) - caracteristici: • este declanşată de trepidaţii, eforturi fizice, zguduituri, mers rapid, cure hidrominerale;

190 • debut brusc, ca durere continuă cu exacerbări, cu durată de ore sau zile; • sediul: lombar - unghiul costo-lombar, unilateral, cu iradiere de-a lungul ureterului respectiv spre hipogastru şi organele genitale externe; • durerea este violentă, exacerbată de tuse, inspir profund, tuse, palpare; • pacientul este neliniştit, palid, agitat, transpirat, căutând o poziţie antalgică; • dacă obstrucţia s-a produs la nivelul joncţiunii ureterovezicale pot apărea: disuria, polakiuria, tenesme. Prin mecanism reflex poate surveni oliguria; • de obicei este apiretică. Febra se datorează unei infecţii urinare suprapuse procesului colicativ. - manifestări extrarenale: • digestive: crampe, vărsături, greaţă, meteorism, ileus paralitic; • cardiovasculare: bradicardie, crize anginoase, hipotensiune arterială, tahipnee, colaps; • neurologice: delir, convulsii (la pacienţii febrili). - cauze: • litiaza reno-urinară (cauza cea mai frecventă); • migraţia uretrală a unor cheaguri de sânge, „dopuri de puroi”, ţesut renal necrozat provenind dintr-un neoplasm renal, pielonefrită acută unilaterală, eliminare de ţesut cazeificat din TBC ale aparatului renourinar, afecţiuni extrarenale care obstruează căile urinare prin compresiune, inflamaţie şi invazie neoplazică de vecinătate. - examen clinic şi diagnostic pozitiv: • manevra Giordano este pozitivă; • punctele ureterale sunt dureroase în funcţie de migrarea materialului obstructiv; • tuşeul rectal şi/sau vaginal este recomandat. - explorări paraclinice: • hematuria este de obicei macroscopică, uneori însoţită de leucociturie; • radiografia renală „pe gol”, ecografia reno-vezicală şi urografia intravenoasă precizează diagnosticul. - diagnostic diferenţial: • apendicita acută, colica biliară, lumbago acut, afecţiuni inflamatorii genitale, diverticulită, colon iritabil, sindroame ocluzive de diverse etiologii.

Semiologia aparatului urinar

191

Durerea lombară necolicativă de origine renală - caracteristici: • are intensitate variabilă; • mecanism de producere: distensia capsulei renale, obstrucţia vasculară periferică, distensia moderată a calicelor şi/sau bazinetului. - forme: • durerea lombară acută: nu are caracter paroxistic şi nu evoluează descendent. Cauze: pielonefrita acută, glomerulopatii acute, flegmon perinefritic. • durerea lombară cronică: intensitate redusă, datorată unor afecţiuni renale cu evoluţie cronică (glomerulopatii, nefropatii tubulo-interstiţiale, calcul coraliform). Când este unilaterală suspectă de neoplasm renal, TBC renal, nefroptoza. - diagnostic diferenţial: • durerea vertebrală: spondiloză lombară, spondilită, hernie de disc, procese neoplazice; • durerea musculară: în special la nivel sacrospinal; • dureri diafragmatice şi pleurodiafragmatice; • dureri visceroabdominale: colecistită, pancreatită, anexită etc. Durerea pelviperineală de origine urinară - caracteristici: • sediul durerii: bazinul, cu iradiere în perineu, de-a lungul uretrei; • se asociază cu tulburări de micţiune. - cauze: afecţiuni ale prostatei, ale vezicii urinare, uretrei, veziculelor seminale, penisului. Durerea de origine vezicală (cistalgia) - caracteristici: • sediul durerii este în hipogastru, cu iradiere către gland la bărbaţi şi către meatul urinar la femei; • se accentuează la sfârşitul micţiunii. - forme: • difuză; • tip distensie vezicală – prin retenţie progresivă de urină; • tenesme vezicale – micţiuni imperioase ineficiente. - corelaţii clinice: • cistalgia diurnă apare în cistita bacteriană, litiaza vezicală;

192 • cistalgia diurnă şi nocturnă este asociată cu tuberculoza vezicală, tumori vezicale. Durerea cu localizare funiculo-scrotală - caracteristici: • este de intensitate mare, continuă; • se accentuează la palpare şi iradiază de la nivelul testiculului şi epididimului, de-a lungul cordonului spermatic în hipogastru. - cauze: • procese inflamatorii: orhiepididimite, funiculite acute; • dilataţii venoase: varicocel; • traumatisme testiculare sau scrotale; • microchitoza epididimară; • torsiunea cordonului spermatic (mai rar). - diagnostic diferenţial: • hernia inghinală; • litiaza ureterală; • discartroza L5-S1 cu lumbago cronic hiperalgic.

2.2.2 Tulburările de diureză Diureza reprezintă cantitatea de urină eliminată într-un interval de timp. Valorile normale la un subiect adult se încadrează între 800-2000ml/24h sau 0,5-1,5ml/min. Cele mai frecvente tulburări ale diurezei întâlnite sunt: poliuria, oliguria, anuria, nicturia şi opsiuria. Poliuria Reprezintă creşterea diurezei peste 2000ml/24h. Poate fi fiziologică şi patologică. Se descriu mai multe mecanisme de producere. Poliuria de filtrare = creşterea filtrării glomerulare 1. poliuria fiziologică - se produce în urma ingestiei unei cantităţi mari de lichide, după stress (descărcare de catecolamine), în urma expunerii la frig. 2. poliuria patologică - hipertiroidism, convalescenţa unor boli infecţioase, crize dureroase (colici, angor), în perioada de remisiune a unor sindroame de retenţie hidro-salină de etiologie diversă (hepatică, cardiacă), în insuficienţa renală acută – faza de reluare a diurezei, în insufucienţa renală cronică compensată prin poliurie. Diureza osmotică = reducerea reabsorţiei tubulare de apă - specifică diabetului zaharat, unde diureza atinge 3-6l/zi; se depăşeste pragul renal al glicemiei (180mg%), fiind o poliurie hiperstenurică persistentă;

Semiologia aparatului urinar

193 - în cazul administrării de diuretice osmotice (manitol, uree), poliuria hiperstenurică are un caracter tranzitoriu.

Hidrurie = reducerea absorbţiei facultative de apă. - poliuria este impresionantă: 10-30l/24h; - lipsa hormonului antidiuretic (diabet insipid); urina ajunge la o densitate de 1008, răpunde la administrarea de hormon antidiuretic; - lipsa de răspuns la hormonul antidiuretic a celuleor ţintă din tubul distal (diabet insipid nefrogen). Oliguria Reducerea diurezei sub 500-800ml/24h. 1. oliguria fiziologică: reducerea severă a ingestiei de lichide şi după transpiraţii severe 2. oliguria patologică: - cauze renale: glomerulonefrita acută (densitate normală), nefropatia tubulo-interstiţială (densitate scăzută); - cauze prerenale: includ toate afecţiunile care produc hipotensiune arterială sau/şi dezechilibre hidroelectrolitice; - cauze postrenale: boli obstructive renale. Anuria Scăderea diurezei sub 50-100ml/24h. Este întotdeauna patologică. Cauze: - funcţionale: hipotensiune arterială, hipovolemie, dezechilibre electrolitice sau acido-bazice severe; - organice: nefropatii glomerulare, tubulo-interstiţiale, vasculare, obstrucţii ale căilor urinare. Prognosticul este rezervat. Diagnosticul diferenţial se face cu retenţia acută de urină (sondajul vezical tranşează diagnosticul). Nicturia Cantitatea de urină formată şi eliminată în cursul nopţii este egală sau mai mare ca cea diurnă. În mod normal diureza nocturnă reprezintă 1/4 din diureza totală. Opsiuria Eliminarea întârziată a urinei în raport cu momentul ingestiei (la peste 4 ore). Apare în ciroza hepatică cu hipertensiune portală, tulburări ale secreţiei aldosteronului, hormonului antidiuretic, estrogenilor.

194

2.2.3 Tulburări de micţiune Principalele tulburări de micţiune sunt: polakiuria, disuria, incontinenţa de urină, retenţia de urină şi micţiunea imperioasă. Polakiuria Definiţie: Creşterea frecvenţei micţiunilor; când este corelată cu creşterea volumului de urină se numeşte polakiurie prin poliurie. Tipuri: - tranzitorie – în cazul ingestiei crescute de lichide sau după administrarea de diuretice; - permanentă – diabetul insipid, diabetul zaharat sau în insuficienţa renală cronică. În funcţie de perioada când are intensitatea maximă este: - diurnă; - nocturnă – specifică pentru adenom de prostată, TBC genito-urinar. Este o afecţiune de obicei a vezicii urinare: cistită acută, tumori, hipertrofia musculaturii vezicale, calculi vezicali, compresie pelvină, scleroză TBC, distensie vezicală secundară adenomului de prostată. Disuria Definiţie: Emisia dificilă, cu greutate, uneori cu usturime, la începerea, desfăşurarea sau terminarea actului micţional, pacientul căutând o poziţie avantajoasă pentru a-şi uşura actul micţiunii. Tipuri: - disuria iniţială: specifică tumorilor prostatice; - disuria terminală: apare în cistite, calculi vezicali, cervicotrigonite; - disuria completă: apare în uretrita acută, polipoza uretrală, leziuni medulare – tabes, mielită, leuconevraxită. Cauze: afecţiunile vezicale şi postvezicale care slăbesc contracţia detrusorului, disectaziază colul vezical şi modifică calibrul uretrei. Evoluţie: iniţial intervine hipertrofia detrusorului, ulterior apare reziduul vezical. Epuizarea detrusorului va duce la imposibilitatea de a urina deci la retenţie de urină. Retenţia de urină Definiţie: Incapacitatea vezicii urinare de a-şi goli conţinutul. Tipuri: - incompletă; - completă: cu instalare acută sau cronică.

Semiologia aparatului urinar

195 Retenţia incompletă de urină se caracterizează prin reziduu vezical, respectiv cantitatea de urină care rămâne în vezică la sfârşitul micţiunii, iniţial fără distensia vezicii ulterior cu apariţia distensiei. Mărimea reziduului vezical se apreciază cel mai uşor ecografic. Infecţia este de obicei regulă. Se întâlneşte în: afecţiuni uretrale (stricturi, calculi, corpi străini), afecţiuni vezicale (hipertrofie de col vezical, calculi, tumori), afecţiuni neurologice medulare (vezica neurologică), afecţiuni ale prostatei (prostatită, adenom, cancer). Retenţia urinară completă acută se instalează brusc, la un pacient care nu a mai prezentat simptome urinare. Clinic apare globul vezical – o formaţiune tumorală care bombează în hipogastru, cu matitate la percuţie, dureroasă. Sondajul vezical de regulă extrage peste 2000 ml urină. Retenţia urinară completă cronică apare datorită agravării bolii de fond care a produs retenţia. Tenesmele sunt continue, micţiunile făcându-se prin “prea plin” sau fiind absente. Infecţia de obicei se instalează şi este severă, cu evoluţie ascendentă. Clinic se palpează globul vezical şi prin sondaj se elimină cantităţi mari de urină. Incontinenţa de urină Definiţie: pierderea funcţiei de rezervor a vezicii urinare, urina scurgându-se din vezică parţial sau total, conştient sau inconştient. Tipuri: - incontinenţa urinară adevărată; - incontinenţa urinară falsă. Incontinenţa urinară adevărată: urina se scurge continuu, inconştient, pe măsură ce apare în vezică. Cel mai frecvent apare în paralizia sfincterului vezical, secundară afecţiunilor medulare. Incontinenţa urinară falsă: vezica mai conţine urină postmicţional, fiind prezentă la pacienţii cu retenţie de urină care micţionează prin „prea plin”. Enurezisul este o formă particulară, ce se traduce prin pierderea involuntară şi inconştientă de urină. Se întâlneşte la copii cu spina bifida, în caz de maturizare incompletă a controlului sfincterian, în caz de slăbire a planşeului perineal sau sfincterian uretrovezical. Micţiunea imperioasă Definiţie: nevoia stringentă de a urina, imediat ce a apărut senzaţia de micţiune. Apare în cistite, malformaţii pelviene, afecţiuni ale uretrei.

2.2.4 Edemul renal Caracteristici: edemul nefritic este moale, alb, pufos, lasă godeu, cu temperatură locală normală şi se localizează pe pleoape, faţă, scrot, vulvă şi membre inferioare. Este exudat, apare „peste noapte”. În patogenia edemului renal sunt implicate

196 următoarele mecanisme: retenţia hidro-salină, proteinuria, capilarită generalizată (prin procese autoimune) şi uneori hiperaldosteronismul secundar. În sindromul nefrotic edemul renal generalizat ajunge până la anasarcă, apărând ca urmare a scăderii presiunii oncotice a plasmei, ca urmare a hipoalbuminemiei. Este transudat, de consistenţă şi mai moale, apărând iniţial în părţile declive. Când, alături de edemul interstiţial care interesează membrele inferioare, este interesată jumătatea inferioară a trunchiului, este însoţit de ascită şi hidrotorax. Diagnostic diferenţial: - edemul cardiac este bilateral, simetric, dureros la palpare, este mai accentuat la sfârşitul zilei, la care se adaugă semnele cardiopatiei de bază; - edemul cirotic este însoţit obligatoriu de ascită cu mărirea în volum a abdomenului, hepatosplenomegalie; - edemul din insuficienţa venoasă cronică este uni sau bilateral asimetric, cu dilatarea trunchiurilor venoase, varicozităţi şi tulburări trofice; - edemul alergic se manifestă după un agent determinant (înţepătură de insectă, unele medicamente etc.) cu eritem, edem al comisurii bucale, uneori cu prurit.

2.2.5 Hematuria Definiţie: hematuria este definită ca fiind prezenţa a peste 3-4 hematii/câmp microscopic, în sedimentul urinar centrifugat, examinat cu obiectivul mare al microscopului. În ultimii ani, proba Addis-Hamburger („sedimentul minutat”), la care hematuria normală este sub 1000 elemente/minut, este mai puţin folosită. Hematuria poate fi macroscopică , când culoarea roşie a urinii este vizibilă cu ochiul liber sau microscopică, când hematiile pot fi evidenţiate prin examinare la microscop. Hematuria asimptomatică este microscopică şi nu este însoţită de edeme, HTA sau oligurie – insuficienţă renală. Etiologie: Doar 10 % dintre hematurii sunt de natură glomerulară, fiind mai frecventă la copii. La aproximativ 80% dintre pacienţii cu hematurie, sursa sângerării este postrenală, de la nivelul vezicii urinare, prostatei sau uretrei.

Semiologia aparatului urinar

197 Tabel XII (modificat după 47) Cauzele hematuriei

Modificări la nivelul tractului renourinar: - metabolice: litiaza renourinară, hipercalciuria, hiperoxaluria, hiperuricozuria, cistinuria; - neoplasme: carcinom al vezicii urinare, prostatic, renal, tumoare Wilms; - chiste: boala polichistică autozomal dominantă, boala chistică medulară, rinichi „în burete”, chiste simple; - infecţii urinare: cistită hemoragică, pielonefrite, tuberculoză renală. Vasculare: infarcte renale, tromboză de venă renală. Hidronefroză Necroză papilară: abuz de analgetice, diabet zaharat, anemie falciformă, nefropatie obstructivă. Traumatisme. Glomerulopatii: - glomerulonefrite proliferative şi neproliferative; - afecţiuni familiale: sindrom Alport, boala Fabry, boala membranelor bazale glomerulare subţiri.

Hematuria glomerulară are câteva caracteristici: • context clinic: - asocierea hematuriei cu edeme renale sau HTA; - infecţie streptococică premergătoare; - endocardită bacteriană concomitentă; - surditate – sugestivă pentru sindromul Alport; - semne de boală sistemică – lupus eritematos diseminat. • aspectul hematuriei: urină brună, ca şi „coca-cola” • aspectul deformat, dismorf al hematiilor (la microscopia optică în contrast de fază); • existenţa cilindrilor hematici şi a proteinuriei peste 2g/24h. Localizarea hematuriei: „Proba celor 3 pahare” este sugestivă: - sânge din prima fază micţională: de obicei uretră; - în toate fazele: din rinichi sau ureter;

198 - în ultima fază: din colul vezicii şi din prostată. Teste specifice de investigaţie: - radiografia renală simplă poate decela calculi radioopaci; - ecografia evidenţiază hidronefroza, calculi, nefrocalcinoza, tumori, fiind neinvazivă; - urografia şi citologia urinară se recomandă de rutină la vârste peste 40 de ani, eventual în asociere cu cistoscopia; - computer tomografia, arteriografia, rezonanţa magnetică – sunt recomandate în cazuri selecţionate; - biopsia renală – când se suspectează caracterul glomerular şi/sau a excluderii unor cauze urologice ale hematuriei.

2.2.6 Proteinuria Adultul excretă în mod normal până la 150-200mg/24h proteine totale. Proteinuriile se caracterizează prin cantitate, compoziţie şi ritm de excreţie: intermitente şi permanente. În funcţie de mecanismul de producere se clasifică: 1. proteinuria funcţională reprezintă creşterea tranzitorie a excreţiei de proteine în diferite situaţii (febră, efort excesiv, emoţii), în absenţa unei boli renale; 2. proteinuria prerenală (prin supraproducţie) apare ca urmare a creşterii concentraţiei plasmatice a proteinelor filtrabile (exemplu: lanţuri uşoare şi grele, fragmente de imunoglobuline, beta microglobulina); 3. proteinuria glomerulară reprezintă eliminarea proteinelor ca urmare a modificărilor membranei bazale glomerulare datorate pierderii de sarcini electrice negative sau datorate unor leziuni structurale (care au ca consecinţă creşterea dimensiunilor şi numărului porilor sau pierderea proteinelor anionice). Proteinuria glomerulară poate fi şi rezultatul unor modificări hemodinamice, în particular a presiunii în capilarele glomerulare; 4. proteinuria tubulară apare în condiţiile unei reabsorbţii şi/sau secreţii tubulare modificate a proteinelor filtrate normal – în boli ereditare, toxice, metabolice. Evidenţierea urinii se face prin probe de urină sau prin determinarea proteinuriei din urina recoltată în 24 ore. Metodele sunt calitative şi cantitative (metoda Bredford). Este important identificarea tipului proteinuriei: peste 2g/24h sunt glomerulare, iar cele sub 2g/24h pot fi prerenale, dar şi tubulare şi glomerulare. Pentru aprecierea tipului de poteinurie este necesară efectuarea electroforezei urinare, de preferat în gel de poliacrilamid (PAA-SDS) sau imun electroforeza urinară. Proteinuriile glomerulare pot fi înalt selective (peste 80% albumină şi transferină),

Semiologia aparatului urinar

199 selective (albumină 70-80%, transferină şi IgG), şi neselectivă (albumină sub 70%, transferină, IgG şi alte proteine cu greutate moleculară peste 150 kDa). Proteinuriile tubulare conţin albumină 25-30% şi diferite fracţiuni proteice cu greutate moleculară cuprinsă între 12 şi 60 kDa. Se recomandă ca test screening folosirea unui raport proteinurie (albuminurie)/ creatininurie pentru depistarea riscului de boală renală. Raportul normal este sub 0,2.

2.2.7 Microalbuminuria Definiţie: creşterea excreţiei urinare de albumină peste 20µ/min (normal: 20-200µ/ min) sau peste 30mg/24h (normal: 30-300mg/24h). Această creştere este un factor predictor al progresiei spre nefropatie la bolnavii cu diabet zaharat şi HTA. Prezenţa în exces de lanţuri uşoare de imunoglobuline (Ig) în urina unor pacienţi este un indicator al creşterii concentraţiei plasmatice a acestora datorate unei superproducţii asociate mielomului multiplu. Identificarea acestor proteine (denumite proteine Bence-Jones) se face prin imunelectroforeză urinară (reacţia de termolabilitate este inexactă). Beta2-microglobulina este o proteină cu greutate moleculară mică. Creşterea ei în urină peste 0,2mg/24h denotă leziuni tubulare (infecţii urinare înalte, intoxicaţii cu metale grele, în transplantul renal, după administrarea de anumite medicamenteaminoglicozide)

2.2.8 Piuria Definiţie: prezenţa puroiului în urină. Uneori puroiul este evidenţiat macroscopic, alteori se evidenţiază microscopic leucocite numeroase, grupate în grămezi. Normal: 1-2 leucocite/câmp microscopic; la proba Addis-Hamburger sub 5000-6000 leucocite/ ml/ min. Etiologie: 1. renale: - parenchimatoase: TBC renală, litiază suprainfectată, neoplasm, nefrite interstiţiale; - vezicale: cistită, diverticuli, malformaţii, litiază, neoplasm, tuberculoză; - uretroprostatice: uretrită, prostatită. 2. extrarenale: abces perirenal/perirectal/apendicular care se deschide în căile urinare Sediul piuriei: poate fi stabilit prin proba celor 3 pahare şi examen macro şi microscopic. Corelaţii clinice: • piurie + polakiurie + disurie = cistită acută; • piurie + polakiurie + disurie + Giordano pozitiv = cistopielită acută;

200 • piurie + polakiurie + disurie + Giordano pozitiv + stare toxică + cilindrurie leucocitară = pielonefrită acută; • piurie „sterilă” + hematurie + polakiurie nocturnă + ph urinar acid = tuberculoza reno-urinară; • piurie persistentă + proteinurie + densitate urinară scăzută = pielonefrită cronică; • piurie masivă, brutală, fără tulburări urinare = deschidere de colecţii în căile urinare; • piurie persistentă + ph alcalin la un litiazic = infecţie cu Proteus pe litiază fosfatamoniaco-magneziană. Pneumaturia Definiţie: semnifică prezenţa în urină de gaze care provin din fistulizarea porţiunii terminale a intestinului în căile urinare sau din fermentarea glucozei în urină la bolnavii cu diabet zaharat. Chiluria Definiţie: semnifică prezenţa de limfă în urină. Se însoţeşte de proteinurie, uneori şi de hipoproteinemie. Etiologia: filarioza este cauza cea mai frecventă (boală întâlnită în Africa, Asia, Polinezia); datorită blocajului canalului toracic produs de filarioză ce duce la refluxul chilului în trunchiurilor limfatice lombare; comunicarea cu căile urinare se stabileşte la nivelul bazinetului şi la nivelul piramidelor Malpighi prin formarea de fistule limfocaliceale. Altă cauză sunt procesele neoplazice invadante. Lipiduria Urina normală nu conţine lipide. Se întâlneşte în sindromul nefrotic (poate depăşi 1g/24h) precum şi în boala Fabry.

2.3 Examenul fizic al aparatului urinar 2.3.1 Rinichiul 2.3.1.1 Inspecţia În majoritatea cazurilor nu se descoperă nimic deosebit. Alteori, se decelează cicatricile postoperatorii posterioare după incizii postlombotomie pentru nefrectomii sau pielolitotomie, respectiv anterioare pentru ureterolitotomie. Bombarea la nivelul unei lombe ridică suspiciunea unei tumori iar dacă este însoţită de eritem local dureros, impune cercetarea unui flegmon perinefritic. 2.3.1.2 Palparea Metode de palpare Repezintă momentul principal al examenului renal. Există 3 metode palpatorii: 2 bimanuale şi una monomanuală.

Semiologia aparatului urinar

201

Metoda Guyon Bolnavul se află în decubit dorsal cu genunchi flectaţi şi capul de partea opusă examinatorului în vederea unei bune relaxări a muşchilor drepţi abdominali. Pentru palparea rinichiului drept, medicul introduce degetele mâinii stângi sub rebordul posterior drept şi degetele mâinii drepte sub rebordul costal anterior drept.

Fig. 34 - Metoda Guyon

Metoda Israël Bolnavul se află în decubit lateral drept pentru rinichiul stâng, iar medicul introduce degetele mâinii stângi sub rebordul costal anterior stâng şi degetele mâinii drepte sub rebordul costal posterior stâng. La sfârşitul inspirului, rinichiul mărit sau ptozat face contact lombar; pentru palparea rinichiului opus se schimbă decubitusul bolnavului şi sensul mâinilor.

Fig. 35 - Metoda Israël

Metoda Glénard Este monomanuală. Pentru palparea rinichiului drept, medicul introduce policele mâinii stângi sub rebordul drept anterior al bolnavului care se află în aceaşi poziţie ca pentru manevra Guyon iar celelalte 4 degete, sub rebordul costal posterior drept. La sfârşitul unui inspir profund, medicul apropie policele de degetele posterioare iar rinichiul mărit sau ptozat prezintă contact lombar. Manevra Glénard dă rezultate

202 numai la bolnavii astenici, ea trebuie efectuată cu o deosebită blândeţe în caz de polichistoză sau de nefroblastom (tumoră Wilms) pentru a nu induce hematurie, respectiv metastaze peritoneale.

Fig. 36 - Metoda Glénard

Semiologia palpatorie Nefroptoza Există 3 grade: - gradul I: se palpează numai polul inferior renal; - gradul II: polul inferior renal atinge linia ce uneşte cele 2 creste iliace; - gradul III: rinichiul cu pedicul vascular lung se palpează în tot hemiabdomenul respectiv. Rinichiul mare (nefromegalia) Apare în: pionefroză, chist hidatic renal, adenocarcinom renal (nefromegalie unilaterală), hidronefroză (uni sau bilaterală) şi polichistoză (nefromegalie bilaterală). Punctele renale posterioare - punctul costovertebral Guyon situat la nivelul articulaţiei costovertebrale XII de o parte; - punctul costomuscular situat la unirea muşchilor sacrospinal cu coasta a XII-a de o parte; - punctul subcostal Bazy–Albarran situat la vârful coastei a XI de o parte. Sunt dureroase în cazul iritării bazinetului sau masei perirenale (colică nefritică, pielonefrită acută, perinefrită inflamatorie sau supurată). Dintre toate metodele palpatorii, manevra Guyon aduce medicului cele mai multe şi precise informaţii.

Semiologia aparatului urinar

203

Fig. 37 - Punctele renale posterioare

2.3.1.3 Percuţia Se execută la nivelul ambelor lombe în mod succesiv cu latura cubitală a mâinii drepte a medicului în sens craniocaudal, reprezentând manevra Giordano. Prezenţa durerii are aceaşi semnificaţie ca în cazul punctelor renale posterioare.

Fig. 38 - Manevra Giordano

2.3.1.4 Auscultaţia Se adresează mai întâi aortei abdominale şi succesiv arterelor renale (paraombilical). Prezenţa unui suflu sistolic cu iradiere uneori în regiunea lombară evocă stenoza arterei renale. Ureterul Se examinează la nivelul punctelor ureterale: - punctul ureteral superior (Bazy) corespunde bazinetului şi se palpează cu indexul la nivelul încrucişării liniei transombilicale cu marginea dreptului abdominal; - punctul ureteral mijlociu (Halle) corespunde ureterului lombar şi se palpează cu indexul la nivelul întretăierii unei linii care uneşte spinele iliace anterosuperioare cu marginea dreptului abdominal, puţin înăuntrul acesteia;

204 - punctul ureteral inferior (Pasteau) corespunde ureterului iliac sau juxtavezical şi se palpează prin intermediul tractului vezical sau rectal.

Fig. 39 - Schemă reprezentând punctele ureterale

Vezica urinară Capacitatea medie a acestui organ este de 300ml, uşor mai crescută la femeie. În prezenţa unei cantităţi de urină sub 150ml vezica urinară rămâne un organ pelvin şi se poate examina prin tact vaginal sau rectal combinate cu palpare hipogastrică. Dacă volumul urinar depăşeşte 150ml apare globul vezical, acest organ devenind abdominal. În acest caz, peretele superior al vezicii prezintă o margine convexă sensibilă spontan şi la palpare.

2.4 Investigaţii paraclinice şi de laborator în semiologia renală Deoarece datele clinice la bolnavii renali sunt adesea nespecifice, reduse sau chiar absente, metodele paraclinice sunt esenţiale pentru diagnostic. Pentru explorarea paraclinică completă a bolnavilor renali se apelează la examenul urinii, examinări biochimice sanguine, explorarea mecanismelor funcţionale renale propriu-zise (glomerulare şi tubulare). Explorări imunologice (ex. în glomerulopatii), explorări radiologice, imagistice, puncţia biopsie renală.

2.4.1 Examenul urinii Examenul urinii se face obişnuit din urina proaspăt emisă sau din urina recoltată pe 24 ore. Examenul macroscopic Volumul urinii în 24 ore, respectiv diureza variază între 1000-2000ml. Culoarea urinii normale este galben-pal, până la galben roşiatic, în funcţie de diureză, aspectul fiind transparent şi limpede. Culoarea poate fi modificată de unele medicamente (piramidon şi fenolftaleina din laxative o colorează în roşu), de prezenţa mioglobinei, a hemoglobinei sau unui număr mare de hematii (culoare roz, roşie sau brună, în funcţie de cantitatea sângelui emis), a urobilinogenului sau pigmenţilor

Semiologia aparatului urinar

205 biliari (aspect de bere neagră în icterele hepatice). În porfinurii, urinile sunt închise la culoare, brune sau chiar negre. Colorarea se produce numai în momentul expunerii la lumină. Modificarea culorii urinii după emisie se întâlneşte şi în melaninurie (în melanosarcoame). Examenul fizico-chimic Reacţia urinii este în mod normal acidă, având ph între 5,8-7,8. Poate fi modificată de unele medicamente, de anumite afecţiuni (diabet zaharat) sau renale (defecte tubulare renale – acidoză tubulară renală). Infecţiile urinare cu anumiţi germeni duc, de asemenea la modificarea ph-ului (bacilul proteus determină alcalinizarea urinii). Densitatea urinară variază în condiţii fiziologice în limite foarte largi, între 1001-1030. În stări patologice, densitatea se reduce proporţional cu reducerea numărului de nefroni. Deosebim valori normale între 1030-1020 adică normostenurie. Hipostenuria înseamnă valori cuprinse 1018-1012, Izostenuria înseamnă când densitatea este de 1010, egală cu a plasmei deproteinizate, Subizostenuria apare când densitatea este sub 1008, variind în jurul cifrei de 1005-1003. Produşi de catabolism proteic Se determină creatininuria, ureea urinară, acidul uric, aminoacizi urinari, cu rol diagnostic şi prognostic în special în insuficienţa renală acută. Electroliţii urinari Eliminările zilnice ale electroliţilor variază: • sodiu 100-260 mEq; • potasiu 35-100mEq (raportul Na/K fiind de 3/1 sau 2/1); • calciu 5/10mEq; • clorul 10-15g (exprimat în clorură de sodiu); • fosfaţi 25mEq; • sulfaţi 25mEq. Interpretarea lor corectă se face în funcţie de concentraţia lor plasmatică, de ingestia de lichide, de diureză, de curba greutaţii. Atenţie la pacienţii care au primit diuretice. Se consideră ca pierdere urinară a unui electrolit, situaţiile în care eliminarea urinară a unui electrolit se menţine crescută în ciuda unui nivel seric scăzut. De aceea este important determinarea în dinamică a electroliţilor urinari. Examenul urinii include şi determinarea următoarelor elemente:pigmenţi biliari, urobilinogen 1-4mg/24h, glicozuria (apare la valori ale glicemiei mai mari de 180mg/ dl), corpi cetonici (apar în urină în caz de diabet zaharat decompensat, alcoolism, după post prelungit).

206 Examenul microscopic Studiul sedimentului urinar examinat la microscopie optică şi cu contrast de fază, aduce elemente esenţiale de diagnostic şi de supraveghere a terapiei nefropatiilor. Acestea include evidenţierea de hematii, leucocite, celule epiteliale, cilindri şi cristale. Cilindrii pot fi hialini (constituiţi dintr-o matrice mucoproteică), hematici – care presupun existenţa unor leziuni glomerulare; leucocitari – indicatorii unei afectări tubulo-interstiţiale; cilindrii granuloşi – întâlniţi în insuficienţa renală cronică avansată; epiteliali – în faza de reluare a diurezei din insuficienţa renală acută; pigmentari. Proba Addis Hamburger - determină numărul de elemente (hematii, leucocite şi cilindrii) pe unitatea de timp. Normal Leucocite sub 4000-6000/min hematii sub 10002000/min. La examenul sedimentului se mai poate observa:cristale, celule tumorale (neoplasm de vezică, ureter sau bazinet), levuri, mucină, bacterii, paraziţi, spematozoizi. Examenul bacteriologic Dacă numărul de germeni urinari obţinuţi prin recoltare din „jetul mijlociu” dintr-o urină care a stagnat în vezică cel puţin 3 ore este peste 100000/ml, atunci bacteriuria este socotită semnificativă şi următorul pas este efectuarea antibiogramei. Bacteriuria este însoţită de leucociturie patologică (piurie) în aproximativ 70% din cazuri.

2.4.2 Examinări biochimice sanguine Ureea este filtrată liber de glomerul (35-56%) şi este reabsorbită de tubii contorţi proximali şi distali. Nu este un indicator fidel al reducerii filtratului glomerular datorită reabsorţiei tubulare. Este dependentă de diureză, de aportul proteic, de catabolismul exagerat al proteinelor endogene (boli febrile, liză tumorală, traumatism, administrare de prednison) şi de funcţia hepatică (scade în hepatitele cronice, etilism cronic). Normal 15-40mg/dl (3,5-7,5mmoli/l) Creatinina endogenă este un produs de degradare a creatinei musculare. Este filtrată liber la nivel glomerular fiind de asemenea secretată la nivel tubular proximal(în insuficienţa renală). Valoarea sa plasmatică, neinfluenţată de aportul alimentar, depinde esenţial de masa musculară şi de rata filtrării glomerulare. Normal: 0,81,3mg/dl (50-115µmoli/l) şi variază cu sexul, vârsta şi masa musculară. Raportul uree sanguină/creatinemie – ambele în mg/dl – normal 20/1 până la 30/1 aduce informaţii diagnostice importante. Creşterea raportului survine la pacienţii cu insuficienţă renală cronică în cazul aportului proteic excesiv, a hemoragiilor gastro-intestinale, a stărilor hipercatabolice (arsuri, infecţii severe), a tratamentului cortizonic şi în insuficienţa renală funcţională. Scăderea raportului pledează pentru o restricţie proteică, pentru o rabdomioliză extinsă. Creşterea proporţională a ureei şi a creatinemiei (cu conservarea raportului dintre ele) sugerează diagnosticul de nefropatie parenchimatoasă organică.

Semiologia aparatului urinar

207 Acidul uric normal între 2-6mg/dl, rezultat al catabolismului purinelor, creşte în gută primară şi în insuficienţa renală. Tabel XIII (după 14) Electroliţi serici Cationi mEq/l

Anioni mEq/l clor 95-105

sodiu 135-145

bicarbonat 22-27

potasiu 4,5-5,5

proteine 16

calciu 4,5-5,5

fosfaţi 2

magneziu 1,5-2,1

sulfaţi 1,5 acizi organici 6

Total

153,5

153,5

Osmolaritatea plasmei Valori normale: 280-310mOsm/kg apă, sau se poate calcula în funcţie de formula: Osmolaritate = (natremia +10) x 2 - la pacienţii fără retenţie azotată. Echilibru acido-bazic Se măsoară curent prin metoda Astrup din sângele arterial prelevat prin puncţie directă transcutanată din artera radială sau femurală. Tabel XIV (după 14) H+ (nEq/l) sânge arterial

40 (37-43)

Ph sânge arterial

7,4 (7,43-7,37)

Bicarbonat (mmoli/l) sânge arterial

24 (22-26)

Bicarbonat (mmoli/l) sânge venos

27 (25-29)

pCO2 (kPa) sânge arterial

5,3 (4,7-6)

pCO2 (mmHg) sânge arterial

40 (37-43)

CO2 total (mmoli) sânge venos

28 (26-30)

Hiatus anionic (mmoli/l) sânge venos

12 (8-16)

2.4.3 Explorarea mecanismelor funcţionale renale Explorarea funcţiei glomerulare Indicatorul cel mai fidel de apreciere al funcţiei renale este determinarea filtrării glomerulare (FG). Aprecierea acesteia se face determinând clearance-ul renal. Clearance-ul renal al unei substanţe se defineşte ca „un coeficent de epurare

208 plasmatică” şi exprimă în mililitri volumul de plasmă pe care rinichiul este capabil să-l epureze în unitatea de timp de substanţa studiată. Clearance-ul creatininei endogene este larg folosit pentru estimarea numărului nefronilor funcţionali. Proba se determină pe 3 sau 24 ore. Valori normale: bărbaţi 135± 35 ml/min/1,73m2 femei 85-125 ml/min/ 1,73m2 Clearance-ul creatininic depinde de vârstă, sex şi greutate corporală şi se apreciază conform formului lui Cockroft şi Gault: Cl. creat. = [140-vârsta(în ani)] x greutatea corporală (în kg)/72 x creatinină serică (în mg/dl).

2.4.4 Explorarea imunologică Investigarea sistemului complement Prin metode imunochimice ca imun-difuziunea radială, electroimunodifuziune şi ELISA se pot evidenţia valori scăzute de complement, ce indică consumul sau deficitul lor, fiind necesară detectarea produşilor de degradare sau activare. Valori normale ale componentelor sistemului complement: C3: 55-95mg/dl; C4: 20-40mg/dl Scăderea fracţiunilor sistemului complement apare în mod obişnuit în cursul glomerulonefritelor acute poststreptococice, membranoproliferative şi lupice, şi poate traduce o activare a căii clasice sau alternative. Identificarea complexelor imune (CI) în bolile renale Antigenele care participă la formarea CI sunt foarte variate: proteine non self, fragmente peptidice derivate din virusuri, bacterii sau paraziţi şi anumite antigene autoloage. Studiul prezenţei, localizării şi compoziţiei complexelor imune în glomeruli prin imunofluorescenţă directă (IF) constituie un element de bază în clasificarea glomerulonefritelor şi deci efectuarea unui diagnostic de boală renală. Valori normale ale complexelor imune circulante (CIC): sub 150 x 10-3 UI. Crioglobuline Sunt proteine care au propietatea de a ieşi din faza de soluţie şi de a forma un precipitat ori un gel la temperatură sub 370C. Fenomenul este reversibil la 370C. S-au determinat 3 tipuri de crioglobulinemii, asociate cu diverse afectări hematologice (mielom multiplu, leucemie limfocitară, limfoame), renale (glomerulonefrita crioglobulinemică), boli de sistem (LES, vasculite).

Semiologia aparatului urinar

209

Autoanticorpi în bolile renale - anticorpi antimembrană bazală glomerulară (Ac antiMBG) - pot fi identificaţi în serul şi în rinichiul pacienţilor cu glomerulonefrită cu Ac antiMBG (Sdr. Goodpasture); - anticorpi antinucleari (AAN) - sunt necesari pentru diagnosticul şi monitorizarea unor afectări renale din boli de sistem (de ex. LES); - anticorpi anticitoplasma neutrofilului (ANCA) - sunt anticorpi care au specificitate antigenică faţă de anumite enzime din granulaţiile polimorfonuclearelor. Aspectul difuz (granular) citoplasmatic (cANCA) corespunde proteinazei-3, iar aspectul perinuclear (pANCA) fixării de granulaţii citoplasmatice în special mieloperoxidaza. Un test pozitiv sugerează în proporţie de 96% o vasculită sistemică.

2.4.5 Biopsia renală Puncţia biopsie renală (PBR) este efectuată transcutanat după anestezie locală, ajutând la stabilirea diagnosticului, evaluarea prognosticului, aprecierea conduitei terapeutice, monitorizarea evoluţiei bolii prin puncţii iterative. Indicaţii: sindromul nefrotic al adultului, sindromul nefritic acut al adultului, glomerulonefrita rapid progresivă, sindromul nefrotic corticorezistent al copilului, boli de sistem (LES, vasculite, crioglobulinemii), glomerulonefrite cronice (pentru a stabili etiologia), unele forme de insuficienţă renală acută (IRA) (de etiologie neprecizată, oligurie prelungită), crize de rejet la transplantul renal. Contraindicaţii: la pacienţii cu tulburări de hemostază; HTA care nu poate fi controlată prin tratament; insuficienţa renală cronică, (cl creatininic sub 40ml/min/1,73m2); rinichi unic (cu excepţia rinichiului transplantat); “rinichi mici” cu sau fără IRC, infecţie urinară(contraindicaţie relativă); hidropionefroză; la pacienţii necooperanţi. Materialul prelevat se examinează la microscopul optic, prin imunofluorescenţă şi microscopul electronic.

2.4.6 Explorarea radiologică a aparatului renourinar 2.4.6.1 Radiografia renală simplă Radiografia abdominală reno-vezicală este modalitatea röntgenologică cea mai simplă, accesibilă, uşor de realizat, bine suportată de pacient şi aproape fără contraindicaţii (sarcina). Determină în special eventualele imagini calcare (litiază, nefrocalcinoză, chisturi renale cu calcificări-hidatice, sau tumori renale cu calcificări). 2.4.6.2 Urografia cu substanţă de contrast Este o investigaţie radiologică cu substanţă de contrast radiopacă injectată iv, cu scopul de vizualiza radiologic structurile aparatului urinar. Cu timpul a devenit una din modalităţiile de bază pentru explorarea radiologică pentru că relevă informaţii morfologice despre rinichi şi căile urinare şi totodată permite într-un grad ridicat aprecierea funcţiei aparatului reno-urinar.

210 Fiind un examen cu substanţă de contrast ce se elimină prin filtrare glomerulară, urografia iv poate fi realizată numai în cazurile în care funcţia renală este normală, indemnă, respectiv ureea şi creatinina sunt în limite normale, iar densitatea urinară depăşeşte 1015. Pregătirea unei urografii constă în: - evacuarea colonului pe cale naturală (prin purgaţie cu laxative şi administrare de cărbune medicinal - pentru absorbţia gazelor); - o cură de sete de 6-8 ore înainte de examenul radiologic; - golirea vezicii urinare înaintea examenului radiologic. Alături de preparate trisodate, hidrosolubile, administrate intravenos (Odiston 70%, Urografin, Uromiro), în prezent se folosesc şi preparate cu osmolaritate joasă (600-800mOsm/kg) – lopamiron, Omnipaque, Ultravist, cu rezultate tehnice mult îmbunătăţite. Nu trebuie uitat de potenţialul nefrotoxic al acestor substanţe de contrast, de aceea nu ar strica o hidratare prealabilă intervenţiei urografice, corespunzătoare. Indicaţiile urografiei: - abdomenul acut traumatic sau netraumatic în care diagnosticul este neclar; în acest caz, excluderea unei afecţiuni nefrourologice este esenţială şi orientează explorarea spre alte direcţii; - afecţiuni renale sau urologice cu răsunet asupra segmentelor urinare supradiacente; - litiaza urinară; - infecţii urinare recidivante; - hematuriile şi leucocituriile cu etiopatogenie neprecizată; - rinichiul transplantat. Containdicaţiile urografiei: - insuficienţe viscerale ca insuficienţa renală avansată, insuficienţa hepatică, insuficienţa cardiacă congestivă, insuficienţa pulmonară; - boli febrile şi stări febrile neprecizate; - sarcina; - paraproteinuriile din mielom, din boala Waldenström.

Semiologia aparatului urinar

211

Fig. 40 - Urografie cu substanţă de contrast (colecţia autorilor)

2.4.6.3 Arteriografia renală Permite vizualizarea arborelui vascular renal, fiind folosită pentru evidenţierea unei stenoze de arteră renală, explorarea unei malformaţii vasculare intrarenale, traumatisme renale, evidenţierea unui anevrism dintr-o periarterită nodoasă, tromboză de venă renală, explorarea unei tumori renale. Contraindicaţiile sunt identice cu cele de la urografie. Calea de abord este de obicei prin cateterism transcutanat al arterei femurale la nivelul triunghiului Scarpa şi injectarea substanţei de contrast. Rezultate notabile s-au obţinut prin folosirea angiografiei cu substracţie digitală. Cavografia şi flebografia renală selectivă sunt utile când există suspiciunea unei tromboze de venă renală, în tumorile renale.

A

B

Fig. 41 - Arteriografie selectivă renală, cu substracţie digitală. Imaginea (A) - aspect “normal” al arterei renale stângi după implantare de stent. Imaginea (B) - stenoză de arteră renală dreaptă. Imaginea (C) - displazie fibromusculară, artera renală dreaptă.

C

212

2.4.7 Explorarea imagistică a aparatului renourinar 2.4.7.1 Ecografia aparatului reno-urinar Ecografia reprezintă o metodă neinvazivă de explorare, indoloră, repetitivă ce oferă informaţii morfologice şi cu ajutorul examinării Doppler şi funcţionale. Indicaţiile sunt vaste, intrând actualmente în investigaţiile de rutină, principalele fiind: • infecţiile urinare; • colica renală; • tumorile renale şi ale căilor urinare (diagnostic, evaluare, monitorizare); • diagnostic diferenţial al maselor abdominale solide de cele chistice; • malformaţiile aparatului urinar; • hematuria macroscopică; • litiaza renală; • traumatismele abdominale şi/sau renale; • rinichiul nefuncţional urografic; • atunci când urografia este contraindicată; • diagnosticul etiologic al insuficienţei renale acute (obstructive, nonobstructivă); • evaluarea grefei renale; • diagnosticul etiologic al insuficienţei renale cronice; • diagnosticul diferenţial dintre insuficienţa renală acută şi cronică; • localizarea rinichiului în scopul procedurilor de intervenţie diagnostică (puncţie biopsie renală) sau terapeutică (evacuare de chisturi).

A

B

Fig. 42 - Ecografie renală. Imaginea A - ecogenitate renală normală (egală sau mai mică decât ficatul). Imaginea B - hiperecogenitate renală comparativ cu ficatul Ecografia endorectală permite vizualizarea mai precisă a parenchimului prostatic pentru evidenţierea unei eventuale tumori. Examinarea Doppler a arterelor renale în sistem duplex permite examinarea:

Semiologia aparatului urinar

213

1. rinichi nativi: a. patologia arterială: • detectarea sediului şi extinderii stenozelor de arteră renală; • evaluarea prezenţei fluxului/depistarea obstrucţiei vasculare complete. b. patologia venoasă: • evaluarea prezenţei fluxului/depistarea obstrucţiei venoase complete; • bilanţul extensiei tumorilor retroperitoneale; • evaluarea extensiei în vena cavă inferioară a unei tromboze profunde de membre inferioare. 2. rinichi transplantat – diagnosticul precoce în: a. complicaţii medicale: • rejet acut/cronic • necroză tubulară acută. b. complicaţii vasculare: • pediculare – arteriale (tromboză/stenoză); venoase (tromboză/stenoză); • periferice – necroză corticală, infarctul segmentar, stenoza unei artere segmentare, fistulă arterio-venoasă, pseudoanevrism.

Fig. 43 - Aspect normal în scală gri a vaselor renale

Fig. 45 - Secţiune Doppler color transversală a aortei abdominale, venei şi arterei renale stângi. Vena renală este primul vas “roşu“ lateral de aortă.

Fig. 44 - Aspect ecografic Doppler color normal a vascularizaţiei intrarenale.

Fig. 46 - Imagine ecografică Doppler color la nivelul vaselor renale. Secţiune aproape de emergenţa arterei renale.

214 2.4.7.2 Tomografia computerizată Tomografia computerizată CT permite obţinerea de secţiuni în plan transversal şi diferenţiază structurile anatomice pe baza criteriilor densitometrice. Un fascicul incident de raze X ce se învârteşte în jurul pacientului traversează corpul de radiografiat şi permite obţinerea unei secţiuni.Computerul va calcula densitatea fiecărui element al secţiunii şi reconstrueşte imaginea secţiunii transversale pe un ecran TV. Administrarea substanţei de contrast îmbunătăţeşte rezultatele.În timpul vascular, absenţa încărcării cu contrast a unei formaţiuni indică caracter său avascular (ex. chistele); în schimb, o încărcare intensă indică o hipervascularizaţie (ex. cancerul de rinichi). În cazuri selecţionate permite diagnosticarea: • maselor renale: chiste, tumori, abcese, hematoame, calcificări; • în insuficienţa renală: hidronefroză (grad, cauză), boli parenchimatoase; • procese juxtarenale: sânge, puroi, urină, limfă, tumori; • studiu oncologic: detecţie, stadializare, planning, monitorizare; • diverse: traumatisme, tulburări vasculare, intervenţional. CT helicoidală are sensibilitate şi specificitate mai mare, fiind utilă în decelarea stenozelor de arteră renală, infarctelor renale. 2.4.7.3 Rezonanţa magnetică nucleară Bolnavul este supus acţiunii unui câmp magnetic intens şi uniform care provoacă magnetizarea diferitelor ţesuturi biologice, şi acţiunii unei unde de radio-frecvenţă care premite obţinerea fenomenului de rezonanţă. Unda de radio-frecvenţă transportă o energie de un miliard de ori mai puţin ridicată decât radiaţia X utilizată în CT şi ea este non ionizantă.Se pot obţine imagini în toate planurile (sagital, coronal şi transversal).Pentru rezultate mai bune se folosesc produşi de contrast paramagnetici: Gadolinium Magnivest. Indicaţiile sunt multiple: - sindromul de masă renală; - hidronefroze şi stabilirea sediului obstacolului; - evaluarea rinichiului transplantat; - evaluarea tumorilor suprarenale, vezicale, prostatice; - studierea colecţiilor lichidiene retroperitoneale; - evidenţierea patului vascular şi a obstrucţiilor vasculare. 2.4.7.4 Explorări radioizotopice Permite aprecierea stării morfo-funcţionale renale. Tehnicile uzuale folosite sunt: • măsurarea clerancelui renal cu ajutorul trasorului radioizotopic – pentru

Semiologia aparatului urinar

215 determinarea fluxului glomerular se foloseşte în principal 99mTc-DTPA, iar pentru fluxul plasmatic drenal se foloseşte 131I – Hippuran; • nefrograma izotopică modulată cu captopril utilizată în suspiciunea de HTA renovasculară.

Fig. 47 - Scintigrafie renală

2.5 Patologia nefrologică 2.5.1 Boala glomerulară Bolile renale pot fi clasificate după criterii etiologice, clinico-evolutive, patogenetice, dar cel mai uzitat este criteriul morfopatologic. Sindromul nefritic Definiţie: Prin sindrom nefritic se înţelege afectarea glomerulară, cu etiologie multiplă, exprimată printr-o proliferare difuză sau localizată a celulor endoteliale, epiteliale şi/sau mezangiale, cu depozite de imunoglobuline, complement şi firinogen la nivel glomerular, fiindu-i caracteristic: proteinuria, hematuria (ambele cu caracter glomerular), hipertensiunea arterială, edemele, insuficienţa renală. În glomerulopatiile primare, modificările sunt localizate la rinichi, iar în cele secundare, este vorba de o suferinţă glomerulară apărută în contextul unei afecţiuni generale (boli sistemice, infecţii, expuneri la medicamente). Din punct de vedere al evoluţiei, glomerulopatiile acute evoluează în zile-săptămâni, cele rapid progresive (subacute), în săptămâni până la câteva luni, iar cele cronice de la luni la ani. Anatomic, avem proliferare glomerulară, care poate fi (după cum am precizat şi în definiţie), endocapilară (sau intracapilară), specific fiind creşterea numărului de celule mezangiale şi endoteliale, sau extracapilară, cu proliferarea celulelor epiteliale, cu acumulare de monocite în spaţiul Bowmann, cu formare de semilune. Modificările membranare se referă la situaţiile în care membrana bazală glomerulară este modificată, în general îngroşată. Scleroza renală reprezintă depunerea de material

216 omogen, nestructurat, cu acelaşi aspect ultrastructural şi compoziţie cu membrana bazală glomerulară şi matricea mezangială, în timp ce fibroza reprezintă depunerea de colagen de tip I şi III. 2.5.1.1 Glomerulonefrita acută post streptococică Definiţie: este prototipul de sindrom nefritic acut ce apare la 1-3 săptămâni după un episod infecţios. Este principala formă la copii de glomerulonefrită. Etiologie şi epidemiologie: • streptococ ß-hemolitic din grupul A (diferite tulpini- 12- pentru infecţii amigdaliene şi 49 pentru infecţii cutanate sunt cele mai “nefritogene”); • apare în epidemii sau sporadic, frecvent la copii 2-6 ani şi adolescenţă, cu frecvenţă similară la ambele sexe. Patogenie: Apare ca urmare a unui mecanism autoimun prin complexe imune circulante (CIC) şi apoi depuse la nivelul structurilor glomerulare.. De asemenea complexele imune (CI) pot fi formate “in situ”, antigenele streptococice (endostreptosina) acţionează ca un antigen “plantat” pentru a forma CI. Morfopatologie: 1. macroscopic rinichii sunt mari 2. microscopic: - microscopie optică MO: - proliferare endocapilară difuză şi leziuni exudative; - imunofluorescenţă IF: - depuneri glomerulare de IgG şi C3; - microscopie electronică: - depozite granulare electronodense, în special subepitelial ”humps” (moviliţe) - sunt leziuni caracteristice, dar şi subendotelial şi mezangiu. Tablou clinic: • debut brutal la circa 10-14 zile după o infecţie faringoamigdaliană, sau la 2-3 săptămâni pentru o infecţie cutanată; • în perioda de stare, se constată sindromul nefritic acut: a. edeme: faciale, uneori la nivelul membrelor inferioare şi se însoţesc de creşteri în greutate; b. hematuria: de obicei microscopică; c. hipertensiunea arterială: de obicei moderată; foarte rar forme severe cu encefalopatie hipertensivă (cefalee, tulburări de vedere, convulsii), insuficienţă cardiacă (dispnee cu ortopnee, tuse, chiar edem pulmonar acut), la persoanele în etate; d. semne generale: febră, astenie, anorexie, greţuri, dureri abdominale, uneori vomă, cefalee;

Semiologia aparatului urinar

217

e. insuficienţă renală acută: este rară şi în general moderată. Examinări paraclinice şi de laborator • oligurie, cu densitate crescută; • hematurie microscopică, rareori macroscopică, cu cilindri hematici; • proteinurie neselectivă între 1-3g/24 ore; • ureea şi creatinina sunt de obicei normale; • sindrom inflamator prezent: VSH, fibrinogen, proteina C reactivă crescute; • antistreptolizina O (ASLO) creşte din ziua a15-a şi descreşte în 3-12 luni; • culturi bacteriene faringiene sau cutanat evidenţiază streptococul ß hemolitic; • anemie; • modificări imunologice: C3, C4 şi CH-50 scad şi CIC şi crioglobulinele cresc; • examinările imagistice renale sunt necesare pentru diagnosticul diferenţial; • puncţia biopsie renală (PBR): nu este în general indicată, dar este necesară în anumite situaţii: insuficienţă renală gravă şi persistentă, proteinurie masivă, sau persistenţa ei peste 6 luni, hematurie macroscopică şi HTA severă cu o durată de peste 2-3 săptămâni, hipocomplementemie persistentă, lipsa argumentelor bacteriologice şi serologice clare pentru infecţia streptococică. Diagnostic pozitiv Se bazează pe elementele din tabloul clinic şi de laborator expuse: - evidenţierea infecţiei cu streptococ ß hemolytic pe baza anamnezei (angină recentă) şi a secreţiei faringiene şi demonstrarea unei perioade de latenţă faţă de infecţia streptococică; - declinuu tranzitoriu al C3 cu revenire la normal în 3 săptămâni; - ASLO urmărit în dinamică; - absenţa unei boli renale preexistente (a proteinuriei, HTA, a antecedentelor familiale) şi absenţa unor semne renale în cadrul unei boli generale. Diagnostic diferenţial: - nefropatia cu IgA; - glomerulonefrite cronice în puseu de acutizare - pledează pentru o GN cronică primară – oliguria persistentă, protenuria masivă şi aspectul PBR; - purpura Schonlein-Henoch, nefrita familială şi GN membranoproliferativă. Evoluţie. Complicaţii Este de regulă favorabilă. În 80-95% din cazuri evoluează spre vindecare. Complementul seric se normalizează în 6-8 săptămâni, iar proteinuria şi hematuria microscopică pot persista 6 luni–1 an. Vindecarea poate fi completă (clinic, biologic şi

218 funcţional) sau cu defect (proteinurie sub 0,5g/24h, hematurie sub 10.000/min, având TA normală, proteinuria nu creşte la efort, funcţia renală şi complementul sericnormale). Foarte rar evoluţia este nefavorabilă, survenind extrem de rar şi decesul. Insuficienţa renală severă terminală se poate constitui în câteva săptămâni sau luni, transformând GNA în GNA rapid progresivă – sub 5% din totalul GNA poststreptococice. 2.5.1.2 Glomerulonefrita rapid progresivă (GNRP) Definiţie Sindromul clinico-biologic carcaterizat prin instalarea insuficienţei renale într-un ritm accelerat, de câteva săptămâni sau luni (în medie 3 luni), cu hematurie cu cilindri hematici, proteinurie glomerulară, mai rar HTA.Caracterul rapid progresiv se referă la reducerea cu peste 50% a filtrării glomerulare. Reprezintă o urgenţă medicală, obligă la diagnostic rapid (PBR) şi la terapie de urgenţă. Termenul de GN proliferativă extracapilară (“crescentică”) este practic similar cu GN rapid progresivă. Etiopatogenie GNRP pot apare în: 1. Glomerulopatii primare: - glomerulonefrite proliferative extracapilare primare sau idiopatice (cele mai frecvente); - suprapuse pe alte glomerulonefrite primare: membranoproliferative tip II, membranare, nefropatia cu IgA. 2. Glomerulopatii secundare, associate cu: - boli infecţioase: hepatite virale B,C; GN poststreptococică; endocardită infecţioasă; - boli de sistem: LES, crioglobulinemie mixtă, purpura Schonlein-Henoch, vasculite – poliarterita microscopică, sindrom Wegener; - medicamente: allopurinol, rifampicină, hidralazină. Din punct de vedere al patogenezei se incriminează anticorpi anti-membrană bazală glomerulară (ex Sindromul Goodpasture), prin complexe imune (ex. postinfecţioase, LES) sau fără depuneri imune (pauciimune – care sunt în general associate cu anticorpi anti-citoplasmatici, ANCA) (ex sindromul Wegener); de notat că aproximativ1/5 dintre pacienţii cu anticorpi anti-membrană bazală glomerulară au şi ANCA. Morfopatologie Macroscopic: rinichi de dimensiuni normale. Microscopic:

Semiologia aparatului urinar

219 MO (microscopie optică): - aspect de glomerulonefrită proliferativă difuză extracapilară (la peste 50-70% din glomeruli); prezenţa de semilune (“crescent”) la peste 50% din glomeruli ± leziuni segmentare sau difuze necrotizante – discontinuitatea sau lipsa membranei bazale glomerulare (MBG). Semilunele reprezintă proliferarea de celule în interiorul spaţiului Bowman. Obliterând complet spaţiul de filtrare, semilunele reprezintă o leziune de maximă gravitate. O dată cu apariţia în timp a fibrozării semilunelor- leziunea devine ireversibilă. IF (imunfluorescenţă): - tip I (cu anticorpi antiMBG) – depuneri liniare de IgG de-a lungul MBG; - tip II (cu complexe imune) – depuneri granulare de IgG; - tip III (cu ANCA) – fără depuneri de Ig sau putine. ME (microscopie electronică): - discontinuitatea şi ruperea MBG; monocite şi fibrină în spaţiul urinar; depozite electronodense în tipul II şi în cazurile secundare cu mediere prin CI. Tablou clinic - debut insidios, cu simptome nespecifice: astenie, paloare, vărsături, greţuri; - TA este de obicei normală; - semnele ueni boli sistemice trebuie căutate cu atenţie şi sistematic: scăderea în greutate, artralgii, febră, purpură, iridociclită sau sclerită, rinită sau sinuzită, infiltrate pulmonare, nevrită multiplex, hepatosplenomegalie (vasculite, LES). Examinări paraclinice şi de laborator -

urinare:

• hematurie dismorfică, cu cilindrii hematici; • proteinurie masivă, neselectivă. - sanguine: • ureea şi creatinina sunt crescute – insuficienţă renală rapid progresivă; • C3 este normal; • Anticorpi anti-membrană bazală glomerulară sau ANCA (este esenţială pentru diagnostic; • ± CIC ± crioglobuline (în funcţie de patogenie). - imagistice: rinichi de aspect şi dimensiuni normale; - puncţie biopsie renală (PBR): trebuie făcută de urgenţă la pacienţii la care se bănuieşte o GNRP, tratamentul fiind eficient doar dacă este iniţiat precoce, înainte de fibrozarea semilunelor.

220 Diagnosticul pozitiv Se pune în special pe PBR, în prezenţa anticorpi anti MBG sau ANCA, la un sindrom nefritic, cu o insuficienţă renală rapid progresivă. Diagnostic diferenţial Insuficienţa renală rapid progresivă necesită diagnostic diferenţial, presupunând excluderea: 1. unor afecţiuni neglomelurare cu: necroză tubulară acută sau nefrită interstiţială acută (şoc, medicamente nefrotoxice), obstrucţia de căi urinare (ecografie renală); 2. alte forme de GN (acute proliferative endocapilare, ex. poststreptococică; forme severe de GN membranoproliferative); diferenţierea sigură între GN acute (proliferative endocapilare), nefritele interstiţiale acute şi GN rapid progresive (crescentice) poate fi făcută doar prin PBR. Evoluţie Fără tratament în 3-6 luni evoluează spre insuficienţă renală terminală. Prognostic Depinde de numărul de semilune şi de glomeruli afectaţi, de persistenţa stării oligoanurice, de modificările interstiţiale, de gradul reducerii filtrării glomerulare, de cauză. 2.5.1.3 Glomerulonefrite cronice Definiţie Expresia persistenţei şi/sau progresiei unei leziuni glomerulare iniţiale, însoţită de modificări urinare: proteinurie, şi/sau hematurie, alături de degradarea progresivă, lentă (ani, zeci de ani) a funcţiei, cu instalarea insuficienţei renale terminale. Etiopatogenie Glomerulopatiile pot fi primare sau secundare. Este caracteristic, la ambele, evoluţia spre insuficienţă renală cronică, cu excepţia glomerulonefritelor cu leziuni minime. Glomerulonefritele secundare apar ca urmare a acţiunii unor cauze: 1. infecţioase (virusul hepatitei B, C, HIV, postreptococice); 2. postmedicamentoase (săruri de aur, mercur, penicilamine, anticoncepţionale, AINS, etc); 3. în cadrul unor boli de sistem (lupus eritematos sistemic, poliartrita reumatoidă, sindrom Sjogren, dermatomiozită, sarcoidoză); 4. boli neoplazice: cancer de colon, pulmonar gastric, mamar; 5. boli metabolice: diabet zaharat, amiloidoză;

Semiologia aparatului urinar

221

6. „de novo”: posttransplant renal; 7. boli eredofamiliale: sindromul Alport, boala Fabry. Glomerulonefritele cronice se pot clasifica şi în funcţie de criteriul histologic şi de prezenţa sau nu, a sindromului nefrotic: • modificări urinare persistente proteinurie izolată non-nefrotică);

asimptomatice

(hematurie±proteinurie;

• nefropatia cu Ig A (boala Berger); • glomerulonefrite primare cu ± sindrom nefrotic; - glomerulonefrita cu leziuni minime (nefroza lipoidică); - glomerulonefrite membranare; - glomerulonefrita membranoproliferativă (mezangiocapilară, hipocomplementemică); - glomerulonefrita mezangioproliferativă; - glomeruloscleroza focală şi segmentară (scleroza glomerulară focală şi segmentară); - glomerulonefrite fibrilare şi imunotactoide. Referitor la patogenie, se consideră că persistenţa activităţii imune a bolii de bază peste care se suprapune arterioscleroza hipertensivă, leziuni tubulo-interstiţiale cronice, scleroza glomerulară, hiperlipemia. Morfopatologie - Macroscopic: rinichi mici, simetric bilateral (cu excepţia glomerulonefritelor din diabet zaharat, amiloidoză, boală polichistică), cu contur regulat, corticală subţire, aparat pielocaliceal normal; - Microscopic: pot apărea leziuni proliferative (mezangiale, endo- şi extracapilare) focale sau segmentare; de asemenea se pot evidenţia leziuni membranare precum şi leziuni sclerozante focale sau difuze. Tablou clinic Circumstanţele de depistare a glomerulonefritelor cronice: - semne de afectare renală la bolnavii cu HTA, anemie; - descoperirea ocazională a unor modificări urinare, a reducerii funcţiei renale, a hipertensiunii arteriale; - exacerbarea unei glomerulopatii după infecţii. Manifestări clinico-biologice sunt cele ale unei insuficienţe renale cronice globale caracterizate prin: - frecvenţa şi severitatea hipertensiunii arteriale; - persistenţa proteinuriei abundente şi/sau a hematuriei macroscopice.

222 Dacă în fazele iniţiale se evidenţiază modificări urinare minime, însoţite de o funcţie renală uşor alterată, în fazele finale apar modificări clinice, biochimice şi metabolice de uremie. Din păcate, frecvent se pune diagnosticul în stadiul tardiv. Examinări paraclinice şi de laborator - sanguine: caracteristice insuficienţei renale; - urinare: proteinurie, hematurie; - imunologice: afectări semnificative ale fracţiunilor complementului (CH50, C3, C4), modificări ale imunogramei, crioglobulinelor, ANCA, anticorpi antinucleari, anticorpi anti membrană bazală glomerulară, anticorpi anti ADNds, antigen HBS, anticorpi anti HVC, etc); - puncţia biopsie renală (PBR): tranşează diagnosticul, mai ales dacă este efectuată în fazele iniţiale ale bolii, putându-se în consecinţă stabili un tratament corespunzător. În stadiul avansat al bolii, dimensiunile reduse ale rinichilor, precum şi modificarea profundă a structurilor renale, indicaţia PBR rămâne discutabilă. Imunfluorescenţa poate oferi indicii interesante. Diagnostic diferenţial Se face îndeosebi cu nefroangioscleroza şi cu nefropatiile tubulointerstiţiale. Pentru afectarea glomerulară cronică pledează:

• valorile mari ale proteinuriei; • hematuria dismorfică cu sau fără cilindrii hematici; • aparatul pielocaliceal indemn. Evoluţie. Complicaţii Se bazează pe tipul glomerulopatiei iniţiale şi variază între 1,5-20 de ani. Progresia spre insuficienţă renală cronică (IRC) terminală depinde de severitatea HTA, a hiperlipemiei, de aportul proteic şi de fosfaţi, de prezenţa infecţiilor, a agenţilor nefrotoxici, insuficienţa cardiacă congestivă, depleţia de sodiu, hiperpartiroidism (vezi IRC). 2.5.1.4 Sindromul nefrotic Definiţie Este o formă de manifestare a unei glomerulopatii, în care caracteristica principală este proteinuria masivă (peste 3,5g/1,73m2/zi), cu hipoalbuminemie (sub 3g/dl), hipoproteinemie globală (sub 6g/dl), hiperlipoproteinemie cu lipidurie şi edeme, precum şi creşterea α2 globulinelor peste 15%. Vechea clasificare a sindroamelor nefrotice (SN): „pur” şi „impur”, aparţin perioadei prebioptice; în lipsa unor indicii despre morfologia glomerulară, ele reprezentau o încercare de a anticipa răspunsul la corticoterapie, în funcţie de absenţa sau prezenţa unor caracteristici clinice. În

Semiologia aparatului urinar

223 sindromul nefrotic „pur” nu se întâlneşte hematurie, HTA sau insuficienţă renală, iar răspunsul la corticoterapie este în general bun. În sindromul nefrotic „impur” apar unul sau mai multe dintre elementele menţionate, iar răspunsul la corticoizi este, de obicei, nesatisfăcător. Biopsia renală a arătat că sindroamele nefrotice „pure” şi „impure” nu reprezintă entităţi, ele fiind constituite din numeroase afecţiuni cu etiopatogeneză diferită şi tratament individualizat. Etiologie - glomerulopatii primare: 1. glomerulonefrite cu leziuni minime; 2. glomerulonefrite mezangioproliferative; 3. glomeruloscleroza focală şi segmentală; 4. glomerulonefrita membranară; 5. glomerulonefrita membranoproliferativă; 6. glomerulonefrite fibrilare şi imunotactoide. - secundar altor boli: 1. postmedicamentoase: anticoncepţionale, săruri de aur, mercur, antiinflamatoare nesteroidice, penicilamine, substanţe de contrast, captopril; 2. neoplazice: leucemii, melanom, boala Hodgkin, limfoame; 3. infecţioase: sindromul poststreptococic, endocardita, hepatita virală B şi/sau C, HIV; 4. boli de sistem: amiloidoza, lupus eritematos diseminat, purpura Schonlein Henoch, vasculite autoimune; 5. metabolice şi ereditare: diabet zaharat, sindromul Alport, boala Fabry; 6. variate: tiroidita autoimună, preeclampsia, rejet cronic. Fiziopatologie Manifestările clinico-biologice se datorează unui sindrom de hiperpermeabilitate a membranei bazale glomerulare (MBG) care duce la apariţia proteinuriei glomerulare (vezi proteinurii), care poate apărea ca urmare a unor procese variate: modificări imunologice, deficienţe biochimice, toxice, boli vasculare. Creşterea permeabilităţii membranei bazale la proteine este consecinţa pierderii sarcinilor negative ale MBG (ex. în glomerulonefrita cu leziuni minime) şi/sau leziuni structurale glomerulare cu creşterea dimensiunilor porilor sau deformarea porilor şi apariţia de discontinuităţi ale membranei (celelalte tipuri de glomerulopatii). Albuminuria antrenează o hipoalbuminemie insuficient compensată de sinteza hepatică având drept consecinţă reducerea presiunii osmotice şi apariţia edemului nefrotic. Hipovolemia consecutivă asociată cu hipotensiunea arterială (în special

224 în ortostatism), accentuată de administrarea intempestivă de diuretice pot induce o insuficienţă renală funcţională.În acest caz este necesară oprirea diureticelor şi admnistrarea de albumină. Consecinţele proteinuriei sunt modificările echilibrului coagulării (prin pierderea factorilor anticoagulanţi şi fibrinolitici cu păstrarea factorilor de coagulare), a metabolismului lipidic (sinteză hepatică concomitent crescută pentru albumină şi lipide) şi predispoziţia pentru infecţii (pierderi de IgG). Etape de diagnostic Diagnostic pozitiv: recunoaşterea sindromului nefrotic (SN) pe baza manifestărilor clinico-biologice – edeme, proteinurie mai mare 3,5g/1,73m2/zi, hipoalbuminemie sub 3g/dl, hipoproteinemie globală sub 6g/dl, creşterea α2 globulinelor peste 15%, hiperlipidemie, hipecolesterolemie, lipidurie. De obicei edemele domină tabloul clinic. Absenţa edemelor se datorează restricţiei severe de sodiu, pierderii renale de sodiu (sindrom tubular asociat, insuficienţă suprarenaliană) sau pierderii extrarenale de sodiu (ex. diaree în amiloidoză). Edemele se localizează preferenţial în zonele interstiţiale cu presiune joasă şi cu complianţă mare: la faţă – periorbitar, la membre şi la organele genitale; uneori se generalizează (anasarcă), cu ascită, colecţie pleurală şi mai rar pericardică. Edemele sunt albe, moi şi păstrază impresiunea („semnul godeului” prezent). Ipoteza clasică afirmă că edemele sunt consecinţa proteinuriei masive, hipoproteinemiei, scăderii presiunii oncotice a plasmei, trecerii apei din vase în interstiţii, hipovolemiei şi mecanismelor compensatorii, care încearcă să refacă volumul circulant. Aceste răspunsuri umorale şi nervoase (stimularea sistemului renină-angiotensinăaldosteron, intensificarea secreţiei de hormon natriuretic, activarea sistemului nervos simpatic) favorizează retenţia de sodiu şi apă. Concepţia actuală este aceea că la numeroşi pacienţi cu sindrom nefrotic principalul factor al retenţiei hidrosaline şi al edemelor este un deficit renal de eliminare a sodiului şi apei, consecutiv inflamaţiei glomerulare („mecanism nefritic”). Studiile experimentale şi clinice au arătat că la baza acestui defect stă intensificarea reabsorbţiei renale de sodiu la nivelul tubilor distali, consecutivă unui răspuns inadecvat la peptidul natriuretic atrial. Precizarea existenţei şi naturii leziunilor glomerulare; se diferenţiază conform clasificării clasice:

• sindromul nefrotic pur: proteinurie selectivă, cu absenţa hematuriei, a HTA sau a insuficienţei renale organice (sdr. nefrotic cu leziuni minime);

• sindrom nefrotic impur: caracterizat prin asocierea hematuriei ± HTA ± insuficienţă renală (sdr. nefrotic lezional – leziuni de tip proliferativ sau de depunere). Stabilirea etiologiei sdr. nefrotic, primar sau secundar, pe baza contextului clinic, a investigaţiilor paraclinice (vezi cauzele SN). Evidenţierea substratului morfologic: puncţie biopsie renală (PBR).

Semiologia aparatului urinar

225

Examinări paraclinice şi de laborator De reţinut valorile semnificative crescute ale proteinuriei, a hipoproteinemiei, a hipoalbuminemiei, creşterea alfa2 globulinelor (vezi definiţia). Hiperlipoproteinemia Colesterolemia este crescută aproape constant în sindromul nefrotic;VLDL(fracţiunea cu densitate foarte joasă a colesterolului) şi trigliceridele tind să crească în formele severe (frecvenţa tipurilor de dislipidemii întâlnite: IIa şi b – 60%; V – 30%; III şi IV – sub 10%). Hiperlipemia poate precipita ateroscleroza şi progresiunea insuficienţei renale cronice (IRC). Creşterea colesterolului are loc pe seama fracţiunii LDL (fracţiunea cu densitate joasă a colesterolului); fracţiune HDL (cu densitate înaltă a colesterolului) este în general normală. Lipoproteina (a) (LP(a)) este crescută; nivelul ei scade în timpul remisiunilor sau după tratament antiproteinuric eficient. Lipiduria este un element diagnostic important: urina conţine corpi graşi ovali şi „cruci de Malta” (celule epiteliale cu corpusculi lipidici dublu-refractili). La biopsie, celulele tubulare renale conţin incluziuni lipidice, în interiorul tubilor renali se pot evidenţia grăsimi şi cilindri grăsoşi. Mecanismele de producere a hiperlipemiei implică atât supraproducţia lipoproteinelor care conţin apoproteina B, cât şi reducerea catabolismului acestora. Scăderea presiunii oncotice a plasmei stimulează sinteza hepatică a apolipoproteinelor B,C-II şi E, şi scade catabolismul periferic al VLDL şi LDL. Pacienţii cu sindrom nefrotic pierd în urină substanţe care favorizează lipoliza. Complicaţii 1. proprii sindromului nefrotic (indiferent de cauză): - infecţii; - accidente trombembolice; - perturbări ionice şi hormonale; - denutriţie; - osteoporoză; - deficit de legare şi transport al unor medicamente. Infecţiile Cele mai frecvente infecţii întâlnite sunt pneumoniile şi peritonitele (prin suprainfectarea ascitei, chiar spontane). Germenii cei mai întâlniţi sunt Streptococus pneumoniae şi E. Coli. În condiţiile tratamentului imunosupresiv există riscul infecţiilor virale severe (herpesvirus, rujeolă). În sindromul nefrotic, principalii factori predispozanţi pentru infecţii sunt pierderile urinare de IgG şi de componente ale complementului.

226 Accidente tromembolice Bolnavii cu sindrom nefrotic au o frecvenţă cumulativă de până la 50% a manifestărilor trombembolice: • tromboză de venă renală, cu frecvenţă mai mare la GN membranară (20-30% din pacienţii adulţi), GN membranoproliferativă şi amiloidoză. Boala este simptomatică doar în 10% dintre cazuri: dureri lombare, hematurie macroscopică, exacerbarea proteinuriei, creşterea volumului renal, varicocel stâng (vena testiculară stg. drenează în vena renală), pierderea funcţiei renale; • tromboze venoase profunde ale membrelor sau cu alte localizări (frecvenţă mai ridicată la adulţi); • tromboze arteriale (creşterea riscului coronarian – datorită unui cumul de factori: hiperlipemie, HTA); • embolii pulmonare (simptomatice doar la o treime dintre pacienţi). Perturbări ionice şi hormonale În sindromul nefrotic pot apărea scăderi ale concentraţiilor plasmatice ale mai multor ioni (fier, cupru, zinc), ale unor vitamine (metaboliţi de vitamină D) şi hormoni (tiroidieni şi steroizi).

• anemia – microcitară, hipocromă şi rezistentă la administrarea de fier, este consecinţa pierderilor urinare de transferină şi eritropoietină;

• hipocalcemia – stimulează secreţia de parathormon şi favorizează apariţia osteopatiei înaintea IRC; se datorează hipoalbuminemiei şi pierderii urinare de proteină fixatoare e vitamina D;

• deficitul de zinc – încetineşte vindecarea plăgilor, dă impotenţă şi alterează imunitatea celulară;

• scăderea TBG – proteina fixatoare de tireoglobulină, duce la diminuarea nivelului seric al hormonilor tiroidieni totali, dar cu menţinerea normală a hormonilor tiroidieni liberi;

• scăderea transcortinei – modifică raportul dintre cortizolul liber şi cel legat. 2. legate de insuficienţa renală organică În evoluţia glomerulopatiei, apariţia acesteia se însoţeşte de o reducere a proteinuriei„falsă ameliorare” – (ca urmare a reducerii suprafeţei de filtrare glomerulară) element ce nu se evidenţiază în prezenţa amiloidozei. Unii pacienţi cu sindrom nefrotic, mai ales cei trataţi cu diuretice, administrate intempestiv, pot avea episoade de hipovolemie, cu hipotensiune, tahicardie, oligurie sau chiar insuficienţă renală acută (IRA). Administrarea de antiinflamatoare nesteroidice (AINS) creşte riscul de IRA, care este mai frecventă la vârstnici şi poate fi ireversibilă. La copii, hipovolemia se dezvoltă mai

Semiologia aparatului urinar

227 ales în perioada iniţială, de formare a edemelor, când pierderile de proteine depăşesc capacitatea de sinteză hepatică şi mobilizarea compensatorie a proteinelor din compartimentele extravasculare. 3. postterapeutice - efecte secundare ale tratamentului cu corticoizi, imunosupresoare.

2.5.2 Nefropatii tubulointerstiţiale (NTI) Definiţie Nefropatiile tubulo-interstiţiale (NTI) se caracterizează prin afectarea iniţială şi preponderentă a interstiţiului şi tubilor renali (cu respectarea în primă fază a glomerulilor şi vaselor). Clasificare. Etiopatogenie În funcţie de factorii etiopatogenici NTI se clasifică în: - infecţioase: a. bacteriene: pielonefrită acută, cronică, TBC; b. virale: febra hemoragică, virusul citomegalic; c. fungice: candida. - neinfecţioase: a. nefropatii din boli metabolice: gută, hipokalemie prelungită, nefrocalcinoză, hiperuricemia, hiperoxaluria, hipopotasemia; b. din intoxicaţii: metale grele, antibiotice, diuretice, analgetice, ciclosporina, antiinflamatoare nesteroidice, ciuperci; c. uropatii: obstructive, reflux vezico-ureteral; d. boli imunologice: lupus eritematos sistemic (LES), crioglobulinemie, sindrom Sjogren, rejetul rinichiului transplantat; e. hemopatii benigne/maligne: drepanocitoză, limfom, leucemii, mielom multiplu; f. diverse: nefropatia endemică balcanică, sarcoidoză, nefopatia indusă de ierburi chinezeşti. Din punct de vedere clinico-evolutiv, NTI se clasifică în:

• nefropatii tubulointerstiţiale acute (IRA oligoanurică); • nefropatii tubulointerstiţiale cronice (caracterizate prin disfuncţii ale tubilor proximali şi/sau distali). Din punct de vedere al localizării se clasifică în: - corticala renală – tubul proximal:

228 • NTI acute: antibiotice, mielom multiplu, boli limfoproliferative; • NTI cronice: metale grele, boli imune, cistinoză, mielom multiplu. - corticala renală – tubul distal:

• NTI acute: antibiotice, boli imune, analgetice, antiinflamatoare nesteroidice (AINS);

• NTI cronice: hipercalcemie, granulomatoze, amiloidoză, nefropatie obstructivă, boli imune. - medulara renală:

• NTI acute: analgetice, boli metabolice, infecţii, boli imune, mielom multiplu, sulfonamide, hemoglobinopatia S;

• NTI cronice: analgetice, infecţii, boli metabolice, nefropatia obstructivă, granulomatoze, amiloidoza, boli ereditare. - papila renală:

• NTI acute: infecţii, hemoglobinopatia S; • NTI cronice: analgetice, uropatii, diabet zaharat, rinichi transplantat, infecţii. Morfopatologie Nefropatiile tubulointerstiţiale acute se caracterizează prin: - necroză focală a epiteliului tubular; - infiltrat inflamator şi edem interstiţial; - structuri glomerulare şi vase, de regulă respectate. Nefropatiile tubulointerstiţiale cronice se caracterizează prin: - dilatare, atrofie tubulară; - fibroză interstiţială; - infiltrat inflamator rotundonuclear, variabil ca intensitate; - glomeruloscleroză, arterioscleroză (în stadii avansate). Tablou clinic Sindromul clinic are ca principali reprezentanţi: 1. poliuria şi nicturia – determinate de reducerea capacităţii de concentrare a urinei, mai des întâlnite în afectările predominant medulare; 2. infecţii urinare repetate; 3. tendinţa la deshidratare – expresie a diminuării capacităţii tubulare de reabsorţie a sodiului – nefropatia cu pierdere de sare (poate agrava insuficienţa renală din NTI, dar se poate corecta prin reechilibrare hidro-electrolitică); 4. hipertensiunea arterială – se instalează tardiv, o dată cu afectarea glomerulară, deseori cu apariţia insuficienţei renale.

Semiologia aparatului urinar

229

Sindromul biologic are expresii diferite de manifestare în funcţie de: 1. gravitate: de la simple modificări urinare la probe funcţionale dinamice alterate, la modificări metabolice ce interesează homeostazia organismului – acidozele metabolice, sindroamele de tip Fanconi, insuficienţa renală; 2. structura anatomică în principal afectată. Examinări paraclinice şi de laborator În funcţie de sediul leziunal se pot grupa astfel: 1. tubulo – interstiţiale: - examen sumar de urină:

• albuminurie; • piurie; • ± glicozurie; • sediment urinar patologic: hematii peste 5/câmp microscopic (de origine joasă fără alterări morfologice şi fără cilindri hematici), leucocite peste 6-10/câmp microscopic (cu sau fără cilindri leucocitari), celule epiteliale, floră microbiană. - sediment urinar în coloraţia Gram:

• în nefropatiile infecţioase ≥1 microorganism/câmp microscopic – reprezintă bacteriurie mai mare de 105/ml în proporţie de 95% din cazuri. - coloraţia Haym a sedimentului urinar arată predominenţa eozinofilelor în nefropatiile medicamentoase; - proteinurie de tip tubular: poate lipsi sau poate fi intermitentă, este de regulă sub 1g/24h, iar electroforeza cuprinde iniţial alfa2-globuline, beta2-microglobuline, lizozim, lanţuri uşoare de imunoglobuline. În timp apare albuminuria care se amplifică odată cu afectarea glomerulară (vezi proteinuria); - excreţia urinară de enzime în exces - se constată în nefropatiile medicamentoase:

• N-acetil glucozaminidaza; • alanin-aminopeptidaza; • lizozimul; • lactat dehidrogenaza; • alfa-glucozidaza. 2. tubulo - proximală: - acidoza tubulară proximală de tip II; - pierderi electrolitice de Na (sodiu) şi K (potasiu); - sindromul Fanconi – complet sau incomplet cuprinde amino-acidurie,

230 hiperuricozurie, beta2-microglobinurie, hiperfosfaturie. 3. tubulo - distală: - acidoză tubulară distală de tip I; - scăderea reabsorţiei Na (sodiului) – tendinţă la deshidratare; - hipostenurie, poliurie. 4. medulare - reducerea funcţiei de concentrare a urinei; - scăderea reabsorbţiei sodiului. 2.5.2.1 Infecţiile urinare (IU) şi pielonefritele Definiţie Bacteriuria: reprezinta prezenţa bacteriilor în urina conţinută în căile urinare; reflectă infecţia conţinutului tractului urinar. Infecţia tractului urinar (ITU): reprezintă infecţia ţesuturilor tractului urinar, interesând diferite segmente, de la trigonul vezical la medulara renală; uretritele, orhiepididimitele şi prostatitele nu fac parte din cadrul infecţiilor tractului urinar. Infecţia urinară (IU): bacteriurie + ITU. Pielonefrita acută sau cronică: rezultatul infecţiei bacteriene nespecifice a căilor urinare înalte şi a parenchimului renal. Infecţia urinară recurentă (recidivantă): infecţia urinară reapărută imediat după tratamentul antibiotic, sunt produse de acelaşi germen; se pot demonstra prin culturi cu serotipare. Infecţiile de recădere apar, de regulă, cu acelaşi germen, ca şi cele recurente, dar la interval de maxim 2 săptămâni de la întreruperea antibioticului; se pot datora rezistenţei microorganismului la antibioticul ales, sau persistenţei acestuia la un nivel inaccesibil dozei bactericide (prostată, vagin, chist). Reinfecţia: este o infecţie cu altă specie bacteriană (alt serotip). Clasificarea infecţiilor urinare se face după diferite criterii: 1. evoluţie: IU acute şi cronice; 2. localizare: IU joase (cistite) sau înalte (pielonefrite); 3. prezenţa sau absenţa simptomatologiei: IU simptomatice sau asimptomatice; 4. circumstanţele instalării: IU „spontane” (dobândite în comunitate) sau IU „provocate” (nosocomiale, asociate cateterizării sau instrumentării căilor urinare); 5. starea morfofuncţională a tractului urinar: IU necomplicate (tract urinar indemn) sau IU complicate (survenind pe fondul unei anomalii morfologice

Semiologia aparatului urinar

231 sau funcţionale ale tractului urinar, după instrumentări, cateterizări sau alte intervenţii urologice).

Incidenţa Infecţia urinară simptomatică:

• mai frecventă la fetiţe decât la băieţi; • incidenţa creşte brusc la femei după începerea activităţii sexuale; • este rară la bărbaţii sub 50 de ani. Infecţia urinară asimptomatică:

• frecventă la vârstnici de ambele sexe. Etiologia IU necomplicate sunt produse de :

• escherichia coli (80%); • staphylococcus saprophyticus (10-15%); • proteus mirabilis, Klebsiella (2-5%); • enterobacter, Serratia sau Pseudomonas (rareori). IU complicate au un spectru etiologic mult mai larg:

• bacterii Gram negative: E coli, Proteus, Providencia, Serratia, Klebsiella, Pseudomonas;

• bacterii Gram pozitive: Streptococcus fecalis (enterococ), Staphylococcus aureus;

• infecţiile tractului urinar produse de fungi (Candida), au o incidenţă crescută la pacienţii cateterizaţi vezical, diabetici sau imunodeprimaţi. Patogeneza A. Penetrarea germenilor la nivelul căilor urinare se face în majoritatea cazurilor, pe cale ascendentă , mai rar pe cale descendentă (hematogenă) sau limfatică. Calea ascendentă Este calea cea mai frecventă (95%) de infecţie şi se produce datorită unui dezechilibru între factorii de apărare ai gazdei şi virulenţa agenţilor patogeni. Apariţia infecţiilor impune anumite condiţii specifice:

• originea bacteriilor: flora enterală; • etape premergătoare inoculării vezicii: contaminarea vestibulului vaginal, a tegumentelor periuretrale şi a uretrei distale;

• bacteriile patogene pătrund prin uretră în vezică, şi de aici, pe traiectul ureterelor, în căile urinare înalte şi în parenchimul renal;

232 • contaminarea este favorizată de elemente anatomo-fiziologice – lungimea uretrei (bărbatul este mai puţin predispus la infecţie urinară decât femeia la care uretra este scurtă şi alăturată vaginului şi rectului);

• contaminarea cu floră enterală a tegumentelor periuretrale este favorizată de antibiotice şi unele metode contraceptive (diafragme, spermicide); la femeile aflate în menopauză, modificările involutive ale mucoasei vaginale favorizează, de asemenea, dezvoltarea florei enterale, din intestinul gros;

• contaminarea poate fi redusă de substanţele antibacteriene de origine prostatică sau a anticorpilor vaginali;

• masajul uretral în timpul actului sexual favorizează migrarea germenilor patogeni în vezica urinară. Calea hematogenă De asemenea presupune anumite condiţii particulare pentru diseminarea renală: • focare de infecţie aflate la distanţă: cutanate, osoase, endocardite – de regulă cu stafilococ auriu (agentul bacterian cel mai frecvent implicat) sau pseudomonas; • salmonelozele typhi însoţite de bacteriemie şi bacteriurie; • leptospiroze; • tuberculoză secundară; • bacteriemii mai rar întâlnite – cu brucela, actynomices, nocardia; • candidoze sistemice sau alte micoze mai rare care apar în context de imunodeficienţă gravă. Calea limfatică • în prezenţa unei infecţii tisulare de vecinătate. B. Factori favorizanţi: - obstrucţia tractului urinar: stenoze, calculi, stricturi, tumori, hipertrofie prostatică; - sarcina: 20-30% au bacteriurie asimptomatică, cu risc de pielonefrită; incidenţa de infecţii urinare la gravide este de cca 2-8% din cazuri, în funcţie de statusul social; - instrumentarea nesterilă a tractului urinar: 10-15% dintre pacienţii cateterizaţi vezical dezvoltă bacteriurie; condiţii agravante – perioada lungă de cateterizare, sexul feminin, boala de bază severă, îngrijirea inadecvată a cateterului; propagarea bacteriilor poate fi endoluminal sau periuretral; - sexul şi activitatea sexuală: • la bărbaţi – hipertrofia de prostată după 40-50 de ani, prostatitele;

Semiologia aparatului urinar

233 • la femei – particularităţile uretrei (tractul scurt, vecinătatea cu orificiul anal, masajul uretrei în timpul actului sexual, favorizează pătrunderea germenilor în uretră).

- vezica neurogenă: afectarea inervaţiei (traumatisme sau compresii medulare, diabet zaharat, scleroză multiplă) antrenează tulburări micţionale; - virulenţa bacteriană: tulpinile de E.coli posedă unele propietăţi „uropatogene” – producere de hemolizină; prezenţa de pili (fimbrii) ce aderă la receptori specifici pe uroteliu; prezenţa de aerobactin – implicat în preluarea fierului, cu facilitarea consecutivă a multiplicării bacteriene; - reflux vezico-ureteral: se produce în timpul micţiunii sau în condiţiile creşterii presiunii intravezicale; la copii se produce prin anomalii ale joncţiunii ureterovezicale, IU supraadăugată fiind de multe ori elementul revelator pentru diagnostic; - diabet zaharat: prin glicozurie, defect de funcţie leucocitară, incidenţă mai mare a obezităţii, vulvovaginitelor, neuropatia, micro şi macroangiopatia; - imunodepresia; - factori genetici: numărul şi tipul receptorilor uroepiteliului la care bacteriile pot să adere este determinat genetic. Tablou clinic - cistita se manifestă cu debut acut, disurie, polakiurie, tenesme vezicale, cistalgie sau lombalgie, sensibilitate suprapubiană – durere hipogastrică; - uretrita prezintă debut subacut, simptome atenuate, leziuni genitale (vaginite, exocervicite, leziuni herpetice); - vaginita se manifestă cu disurie externă, leucoree, prurit vaginal, dispareunie; - pielonefritele - vezi la subcapitolul următor; - corelaţia dintre manifestările clinice şi prezenţa sau localizarea IU este inconstantă; - frecvent pacienţii cu IU joasă sunt asimptomatici; - jumătate dintre pacienţii cu IU şi simptomatologie de „cistită” au IU înaltă. Examinări paraclinice şi de laborator - urocultura:

• este investigaţia fundamentală în diagnosticul IU; • include identificarea germenilor, determinarea bacteriuriei cantitative şi a antibiogramei;

• bacteriuria de peste 100.000 germeni/ml este considerată semnificativă pentru IU;

234 • la pacienţii simptomatici, cu leucociturie patologică, o bacteriurie < 100.000 germeni/ml poatre să indice existenţa IU;

• uroculturile prelevate prin cateterizarea vezicii urinare sunt semnificative de la minimum 100 germeni/ml;

• în eşantioanele de urină prelevate prin puncţie suprapubiană a vezicii urinare, orice număr de germeni este patologic. - examenul de urină:

• leucocituria – la pacienţii simptomatici este un indicator foarte sensibil al prezenţei IU; absenţa sa poate să pună în discuţie veridicitatea diagnosticului;

• evaluarea microscopică a bacteriuriei. - teste de localizare a infecţiilor urinare (pentru determinarea originii joase sau înalte a infecţilor urinare):

• examinarea sedimentului urinar pentru prezenţa cilindrilor leucocitari (prezenţi inconstant în IU înalte, absenţi în IU joase);

• hipostenurie tranzitorie în IU înalte; • cateterism ureteral bilateral; • determinarea anticorpilor circulanţi împotriva antigenului O al bacteriilor infectante (test pozitiv în IU înalte);

• tehnica „spălării” vezicii urinare (Fairley); • tehnica ACB – assay („antibody coated bacteria”), evidenţierea bacteriilor acoperite de anticorpi în urină în cazurile de pielonefrită acută şi absenţa acestora în IU joase, evidenţiabile prin imunfluorescenţă directă;

• determinarea proteinei C reactive serice (crescute în IU înalte) – nespecific; • măsurarea enzimelor urinare: lactat dehidrogenaza urinară, beta glicuronidaza urinară cresc în IU înalte. 2.5.2.2 Pielonefrita acută (PNA) Definiţie Pielonefrita acută este caracterizată prin inflamaţia acută supurativă a căilor urinare înalte şi a interstiţiului renal, consecutivă infecţiei bacteriene nespecifice. Pionefrita: termen sinonim cu abcesul renal; poate să survină ca o complicaţie în evoluţia unei pielonefrite acute. Pionefroza: infecţia tractului urinar şi a parenchimului renal, deasupra unui obstacol; termenul de „pionefroză” poate fi utilizat sinonim cu cu cel de „pielonefrită acută obstructivă”. Incidenţă În cursul vieţii, cca. 10-20% dintre femei prezintă un episod de pielonefrită acută, fără

Semiologia aparatului urinar

235

ca acest fapt să aibă o semnificaţie prognostică. Etiopatogenie: vezi subcapitolul infecţiile urinare. Morfopatologie

• macroscopic: rinichii sunt măriţi de volum; în prezenţa obstrucţiei, calicele sunt lărgite, papile sunt amputate, mucoasa bazinetală este congestionată sau îngroşată, unele papile pot fi necrotice;

• microscopic: în zonele infectate există focare de inflamaţie acută interstiţială. Interstiţiul este edemaţiat şi infiltrat cu leucocite, predominant polimorfonucleare; tubii sunt necrozaţi, conţin neutrofile în lumen. Printre aceste zone cu sau fără abcese se găsesc porţiuni de ţesut renal de aspect histologic normal. Chiar şi în zonele cele mai puternic inflamate, glomerulii sunt de aspect normal. Tablou clinic Simptomatologie: - debut brutal, în plină sănătate aparentă; - frisoane, febră (temperatură şi 390C); - greţuri, vărsături, constipaţie sau diaree; - pot să apară dureri lombare cu caracter colicativ, de regulă unilaterale cu sau fără polakiurie sau disurie. Examen obiectiv: - tahicardie; - sensibilitate la palparea profundă în unul sau în ambele unghiuri costovertebrale sau/şi la palparea lojei renale; - modificări urinare macroscopice (hematurie, piurie); - în situaţii particulare (imunodepresie, infecţie cu germeni gram negativ) poate să apară stare generală alterată, hipotensiune arterială până la şoc. Examinări paraclinice şi de laborator: - examenul de urină:

• piurie, albuminurie; în sedimentul urinar apar hematurie, leucociturie şi cilindrii leucocitari, floră microbiană şi celule epiteliale;

• la proba Addis-Hamburger: leucociturie peste 10.000/min şi/sau cilindrii leucocitari;

• reducerea temporară a capacităţii de concentrare a urinei; • urocultura indică prezenţa germenului cauzal la valori de peste 100.000 germeni/ml.

236 - examinări sanguine:

• VSH crescut; • leucocitoză; • fibrinogen, proteina C reactivă (şi toţi factorii de inflamaţie acută crescuţi); • hemoculturi pozitive în cca. 20% din cazuri. - radiografia renală simplă:

• calculi radioopaci (când este cazul); • colecţii aeriene în rinichi sau căile excretorii; • anomalii anatomice: rinichi în „potcoavă”. - ecografia:

• rinichi de dimensiuni normale sau măriţi de volum; • în PNA obstructivă se observă obstrucţia tractului urinar, eventual se indentifică cauza; rinichiul apare mărit, cu ecogenitate normală sau scăzută;

• abcesul renal: zonă hipo sau anecogenă, cu contur relativ net faţă de parenchimul înconjurător. - urografia:

• este de regulă normală, ocazional rinichiul poate fi mărit de volum, difuz sau focal;

• cu alungiri sau îngustări ale cupelor caliceale; • nu se indică în fază acută; • poate indica prezenţa unor factori favorizanţi (calcul, tumoră, hidronefroză);

• este metodă de elecţie în diagnosticul necrozei papilare. - cistografia retrogradă:

• în caz de recidive, pentru evidenţierea refluxului vezico-ureteral; - tomografia computerizată:

• se face înainte şi după administrarea de substanţă de contrast, în cazuri selecţionate;

• abcesul renal şi perirenal se diferenţiază net de zonele inflamatorii; • este posibilă localizarea precisă a colecţiilor, permiţând drenarea percutană a acestora;

• se poate observa mai bine decât la urografie, constituirea de leziuni cicatriceale.

Semiologia aparatului urinar

237

- rezonanţa magnetică nucleară:

• datorită costului ridicat, indicaţiile sunt extrem de stricte; • se foloseşte în caz de insuficienţă renală severă, este imposibilă folosirea substanţelor de contrast iodate (cu potenţial nefrotoxic). Diagnostic pozitiv Se face pe baza tabloului clinic şi a examinărilor paraclinice şi de laborator. Diagnostic diferenţial - Durerea lombară din PNA poate crea confuzii cu afecţiuni supra sau infradiafragmatice: 1. pielonefrita cronică acutizată; 2. apendicita acută; 3. colecistita acută; 4. pneumonia bazală; 5. pancreatita acută; 6. tuberculoza renală. - PNA la femei tinere trebuie diferenţiată de:

• afecţiuni inflamatorii pelvine; • sarcină ectopică; • chist ovarian complicat. - PNA complicată cu septicemie ”urosepsis”, trebuie diferenţiată de septicemiile cu altă poartă de intrare; cateterizare sau instrumentarea urologică, leucocituria şi bacteriuria, pledează pentru septicemie de origine renourinară – explorările imagistice tranşează diagnosticul. Evoluţie. Prognostic - durata bolii, chiar şi în lipsa tratamentului specific este de regulă 7 zile; - dacă remisiunea are loc spontan, piuria şi bacteriuria pot persista; - prognosticul este bun. Complicaţii - supuraţie renală; - necroză papilară (la diabetici); - septicemie; - abcedare renală sau perirenală;

238 - insuficenţă renală acută (IRA); - cronicizare. 2.5.2.3 Pielonefrita cronică (PNC) Definiţie Pielonefrita cronică reprezintă inflamaţia cronică a interstiţiului renal şi a căilor urinare înalte, rezultată în urma infecţiei bacteriene nespecifice. Survine mai frecvent la bolnavii cu diverse afecţiuni ale tractului urinar: reflux vezico-ureteral, obstrucţie, vezică neurogenă sau ocazional, în absenţa oricărei anomalii a căilor urinare. Incidenţă 11-22% din cazurile de insuficienţă renală terminală. Etiopatogenie vezi subcapitolul infecţii urinare şi pielonefrite - macroscopic:

• rinichii sunt micşoraţi de volum, deseori asimetrici; • suprafaţa capsulei poate fi traversată de zone cicatriceale retractate, frecvent amplasate la cei doi poli renali. - microscopic:

• leziunile vechi cuprind tubi dilataţi şi cu celule atrofiate separaţi prin ţesut fibros, cu vase mari între ei;

• leziuni mai recente prezintă în măsură variabilă infiltrat interstiţial mononuclear, atrofie sau necroză tubulară, ţesut fibros interstiţial, fibroză periglomerulară;

• bazinetul şi calicele sunt în totalitate afectate, ţesutul conjunctiv subendotelial fiind infiltrat cu celule limfocitare care pot forma foliculi limfoizi, cantitatea de colagen este mai mare;

• glomerulii sunt de obicei de aspect normal sau pot prezenta leziuni de scleroză, hialinoză, depuneri de colagen. Tablou clinic Manifestările clinice pot fi atribuite infecţiei sau diverselor modificări morfofuncţionale renale: - simptomatologia asociată infecţiei urinare este de regulă puţin exprimată:

• disurie; • polakiurie; • dureri lombare de mică intensitate sau discomfort abdominal; • subfebrilităţi episodice; • rar - pusee de PNA. - manifestări clinice asociate anomaliilor morfo-funcţionale renale:

Semiologia aparatului urinar

239

• nicturie; • poliurie – polidipsie; • tendinţă la deshidratare; • semne de insuficienţă renală; • episoade de acidoză metabolică; • HTA. - în antecedentele personale sunt prezenţi factorii favorizanţi enumeraţi mai sus – infecţii urinare joase sau înalte, tratate sau nu; - anamneza pune în evidenţă:

• debutul insidios; • cu sau fără episoade de PNA; • episoade izolate de polakiurie sau disurie; • dureri în lojele renale, de intensitate variabilă. Examinări paraclinice şi de laborator - urinare:

• leucociturie intermitentă + cilindrii leucocitari; • bacteriurie intermitentă semnificativă sau nu; • proteinurie tubulară 1,5-2g/24 ore; pe măsură ce se instalează scleroza glomerulară proteinuria poate creşte până la valori nefrotice, semn de progresiune accelerată spre insuficienţa renală;

• diminuarea funcţiei de concentrare a urinii – hipo-, izostenurie; • scăderea reabsorţiei sodiului. - sanguine:

• acidoză metabolică; • hiperpotasemie. - imagistice şi radiologice:

• ecografic: rinichii sunt de dimensiuni reduse, asimetrici, cu contur boselat, cu parenchim inegal subţiat; în sinus pot exista calculi, dilatări pielocaliceale, semne de obstrucţie, chiste renale dobândite;

• radiografia renală simplă: poate evidenţia calculii radioopaci; • urografic: rinichi de dimensiuni inegal reduse, cu contur boselat; deformări caliceale de regulă subiacente boselurilor de parenchim; în timp nefrograma şi pielograma apar întârziate şi mai slabe datorită defectelor de excreţie şi concentrare a substanţei de contrast; calicele adiacente zonelor atrofice apar

240 aplatizate sau bombate (în „măciucă”); distanţa intercorticopapilară (index parenchimatos) apare redusă în porţiunile de parenchim afectate;

• pielografia ascendentă: permite precizarea unui eventual obstacol; • cistografia perimicţională: poate indica un eventual reflux vezico-ureteral; • tomografia computerizată: utilă în abcese, colecţii, supuraţii; • scintigrafia radioizotopică: ce poate indica întârzierea secreţiei şi excreţiei, precum şi reducerea volumetrică disarmonică a rinichilor, cu apariţia de incizuri corticale. - consult urologic şi/sau ginecologic poate arăta un eventual obstacol care favorizează staza urinară; - puncţia biopsie renală (PBR)

• are indicaţii foarte restrânse; • se efectuează culturi bacteriene din ţesutul renal recoltat; • este utilă pentru confirmarea/excluderea unei nefropatii concomitente Diagnostic pozitiv Principalele criterii de diagnostic sunt: - prezenţa în antecedente a episoadelor repetate de infecţie urinară; - leucociturie cu cilindrii leucocitari, bacteriurie; - disfuncţii tubulare: hipostenurie, pierdere urinară de sodiu (Na), acidoze renale tubulare; - modificări urografice caracteristice: leziuni corticale cicatriceale, ectazii caliceale. Diagnostic diferenţial - infecţii ale tractului urinar – pielonefrita acută, cistita, TBC renal; - glomerulonefrita cronică – pentru care pledează rinichii micşoraţi simetric de volum, proteinurie de tip glomerular, hipertensiune arterială de la debut, aparat pielocaliceal normal; - nefroangioscleroza benignă sau malignă prezintă şi alte semne, consecinţe ale HTA - modificări ale fundului de ochi (FO), cord; - alte nefropatii tubulointerstiţiale – nefropatia analgetică: se caracterizează prin leziuni extinse de necroză papilară. Evoluţie şi prognostic - evoluţie lentă, cu pusee de acutizare, către insuficienţa renală cronică. Complicaţii

Semiologia aparatului urinar

241

- litiaza renală; - HTA – apare în cursul evoluţiei bolii; - insuficienţa renală cronică. Forme clinice - PNC cu reflux vezico-ureteral - nefropatia de reflux; - PNC cu obstrucţie – nefropatia obstructivă; - PNC idiopatice. Forme particulare de PNC bacteriană - tuberculoza renală:

• etiologie: Mycobacterium tuberculosis; • patogenie: cale hematogenă, secundară; • clinic: asimptomatică, apoi pe măsură ce afectează aparatul excretor dureri lombare, cistită, hematurie macroscopică, leucociturie „sterilă”;

• paraclinic: uroculturi BK, piurie cu urocultură negativă, calcificări renale, rinichiul „mastic”, leziuni specifice la cistoscopie. - pielonefrita xantogranulomatoasă:

• incidenţa: apare la femei la vârsta adultă; • etiologie: de obicei Proteus mirabilis; • clinic: dureri lombare, infecţii urinare recurente, astenie, anorexie, constipaţie, scădere în greutate;

• paraclinic - radiologic: rinichi mărit unilateral, calculi renali şi/sau ureterali; rinichi afuncţionali urografic, cu chiste sau imagini cavitare (arteriografic – mase avasculare).

2.5.3 Insuficienţa renală acută (IRA) 2.5.3.1 Definiţie Este un sindrom clinico-biologic realizat de reducerea în general bruscă (ore, zile, mai rar săptămâni), totală sau parţială, de obicei temporară, a funcţiei renale. Etiologia este multiplă, având ca substrat morfologic, în majoritatea cazurilor leziuni de necroză tubulointerstiţială, caracterizată fiziologic prin scăderea filtratatului glomerular sub 10ml/min, iar clinic prin oligoanurie, creşterea produşilor de retenţie azotată, tulburări ale echilibrului hidro-electrolitic şi acido-bazic, cu evoluţie variabilă, în raport cu etiologia, precocitatea instituirii şi corectitudinii tratamentului. Este o urgenţă medicală şi terapeutică; 10-30% din pacienţii internaţi în secţii de terapie intensivă polivalentă au IRA. Cazuri de IRA se pot întâlni însă şi în practica de ambulator.

242 2.5.3.2 Etiologie. Clasificare 1. IRA prerenală (IRA „funcţională”, azotemie prerenală) Frecvenţă: 55-60% din cazurile de IRA; este consecinţa hipoperfuziei renale, are capacitatea cea mai mare de reversibilitate. Corectarea rapidă şi eficientă a deficitului de perfuzie renală, determină, în mod normal, revenirea la normal a funcţiei renale şi evită trecerea în IRA organică (hipoperfuzia renală severă şi prelungită duce la necroză tubulară acută ischemică). Cauzele IRA prerenală sunt: - depleţie volemică intravasculară: - hemoragii; - pierderi: • gastro-intestinale (diaree, vomă, sondă nazo-gastrică); • cutanate şi mucoase (arsuri, hipertermie); • renale (diureză osmotică, postmedicaţie, insuficienţă suprarenaliană, diabet insipid); • în „spaţiul III” (pancreatite, sindrom de strivire, hipoalbuminemie, peritonite, ascită, traumatisme). - debit cardiac scăzut: miocardiopatii, boli ale sistemului conductor, pericardite, valvulopatii, hipertensiune pulmonară, embolie pulmonară, ventilaţie mecanică cu presiune pozitivă; - vasoconstricţie renală:

• doze crescute de dopamină, ergotamină, norepinefrină, substanţe de contrast iodate, ciclosporină

• boli hepatice, sindrom hepato-renal, hipercalcemie, septicemii - vasodilataţie sistemică:

• medicamentoasă: antihipertensive, agenţi care reduc postsarcina, anestezice;

• septicemii, anafilaxie, insuficienţă hepatică. - agenţi farmacologici ce lezează acut autoreglarea hemodinamică şi filtratul glomerular (de obicei pe fond de hipoperfuzie renală preexistentă).

• inhibitori de enzimă de conversie (ex. în stenoze de arteră renală bilaterală sau pe rinichi unic);

• inhibitori ai sintezei de prostaglandine: antiinflamatoare nesteroidiene (AINS). - sindrom de hipervâscozitate (rar):

• mielom multiplu, macroglobulinemie, policitemie. 2. IRA renală („intrinsecă”, parenchimatoasă, organică, azotemie renală intrinsecă) Reprezintă cca. 35-40% din cazurile de IRA, fiind rezultatul unei leziuni

Semiologia aparatului urinar

243 parenchimatoase renale tubulare. În funcţie de localizare, leziunea poate fi tubulară – necroză tubulară acută (NTA), interstiţială, vasculară sau glomerulară. Cauzele IRA renală sunt: - necroză tubulară acută:

• ischemică: majoritatea cauzelor care produc IRA funcţională; • exogene: • agenţi farmacologici: antibiotice - în special aminoglicozide, AINS, anestezice, substanţe de contrast iodate, citostatice, citokine recombinate admnistrate în tumori solide avansate – γ interferon, IL-2;

• agenţi chimici: metale grele, etilenglicol, pesticide, solvenţi organici. Câteodată cele 2 cauze – ischemică şi toxică – se asociază: în septicemii, boli maligne hematologice, infecţie HIV. - nefropatii interstiţiale acute (NIA):

• infecţioase: bacteriene, virale, fungice; • alergice postmedicamentoase: penicilină, cefalosporină, sulfamide, cimetidină, allopurinol, AINS;

• infiltrative: limfoame, leucemii, sarcoidoză; • rejet celular acut. - nefropatii glomerulare:

• glomerulonefrita acută sau rapid progresivă; • postmedicamentoasă. - nefropatii vasculare:

• afectarea vaselor mari: anevrism disecant de aortă, tromboza de arteră sau venă renală, stenoza şi/sau obstrucţia arterei renale;

• afectare arteriolo-capilară: sindrom hemolitic uremic, necroză corticală, vasculite. 3. IRA postrenală (obstructivă, azotemie postrenală) Reprezintă doar 5% din cazurile de IRA. Apare în condiţiile obstrucţiei fluxului urinar, pe fondul unei perfuzii renale normale şi a absenţei leziunii parenchimatoase renale. De regulă corectarea rapidă a cauzei duce la restabilirea funcţiei renale. Importantă este localizarea, gradul şi rapiditatea instalării obstacolului. IRA postrenală apare în cazul unui obstacol subvezical sau supravezical cu lezarea ambelor căi urinare sau a uneia în caz de rinichi unic (anatomic sau funcţional). Agenţi farmacologici cu efecte potenţial anticolinergice (ex. antidepresive triciclice, antihistaminice, fenotiazine) pot precipita retenţia acută de urină, ca şi unii agenţi antiaritmici (disopiramida). Cauzele IRA postrenală sunt:

244 - obstrucţie ureterală:

• intraluminală: calcul, fragmente de necroză papilară, cheag de sânge; • intramurală: edem postoperator (după chirurgia ureterului); • extraureterală: iatrogen (ligatura după intervenţii în regiunea pelviană); • periureterală: tumori, hematoame, fibroză. - obstrucţie de col vezical:

• intraluminal: calcul, fragmente papilare necrozate, cheag; • intramural: cancer de vezică, infecţii vezicale cu edem mural, vezica neurogenă;

• extramural: hipertrofie de prostată, cancer de prostată; - obstrucţie uretrală:

• valve congenitale, fimoză, stricturi, tumori; 2.5.3.3 Morfopatologie Macroscopic: - rinichii sunt moderat măriţi în volum (diametrul longitudinal poate creşte cu 13 cm) şi greutate (peste 500g), de consistenţă diminuată; - corticala este mai palidă şi medulara de aspect roşu închis. Între cele 2 zone se poate constata un lizereu congestiv. Microscopic: - leziunile interesează preponderent tubii proximali şi frecvent interstiţiul:

• se evidenţiază celule moarte prin necroză sau apoptoză, celule în fază de replicare, diviziune şi celule nemodificate de boală;

• necroza este parţială la nivelul tubilor proximali cu leziuni epiteliale şi discontinuitatea membranei bazale „tubulorhexis”. - leziunile nefronului distal sunt de obicei focale, fiind locul obstrucţiei (prin celule descuamate şi detritusuri celulare), apoptoza fiind evidentă şi aici; - la nivelul interstiţiului se remarcă edem şi infiltrat limfoplasmocitar; - necroza corticală bilaterală, a 2-a leziune caracteristică în IRA, se prezintă microscopic cu necroză de coagulare; arteriolele şi venulele adiacente prezintă tromboze; - microangiopatia, infarctele hemoragice, necroza papilară sunt alte leziuni întâlnite în IRA; - pot apărea modificări histologice caracteristice unor boli bine definite:

Semiologia aparatului urinar

245

• de glomerulonefrită – cu proliferare endo sau extracapilară; • nefropatie interstiţială; • nefropatie obstructivă. 2.5.3.4 Fiziopatologie IRA prerenală Hipovolemia duce la scăderea presiunii arteriale medii şi, prin aceasta la stimularea baroreceptorilor arteriali şi cardiaci. Baroreceptorii activaţi declanşează o serie de răspunsuri neuroumorale coordonate, menite să restabilească volumul sanguin şi presiunea arterială: activarea sistemului nervos simpatic, a sistemului reninăangiotensină-aldosteron, eliberarea de arginin-vasopresină (AVP, hormonul antidiuretic), precum şi peptidul natriuretic atrial. Noradrenalina, angiotensina II şi AVP acţionează sinergic în tentativa de menţinere a perfuziei cerebrale şi cardiace, antrenând vasoconstricţie în teritoriile musculocutanate şi viscerale, inhibând eliberarea de sare prin transpiraţie, stimulând setea şi apetitul pentru sare şi promovând retenţia de sare şi apă. Perfuzia glomerulară, presiunea de ultrafiltrare şi filtrarea glomerulară sunt conservate în timpul hipoperfuziei renale uşoare prin câteva mecanisme compensatorii: - sinteza de prostaglandine vasodilatatoare (prostaciclină, PGE2) şi oxidul nitric, este crescută, antrenând vasodilataţia preferenţială a arteriolelor aferente; - reglarea fluxului sanguin renal; ca răspuns la scăderea presiunii de perfuzie se produce vasodilataţia arteriolelor aferente, printr-un reflex miogen mediat de baroreceptori locali. Drept urmare, presiunea intraglomerulară este menţinută, iar filtrarea glomerulară este păstrată. Dacă hipoperfuzia devine mai pronunţată, aceste mecanisme compensatorii sunt depăşite, iar filtrarea glomerulară scade, se realizează IRA prerenală. Mecanismul de autoreglare a fluxului sanguin renal este eficient până la o valoare de cca 80mmHg a tensiunii arteriale sistemice medii; sub această valoare, filtrarea glomerulară scade rapid. La vârstnici sau la pacienţi cu nefroangioscleroză sau cu microangiopatie diabetică, vasodilataţia arteriolelor aferente prin autoreglare este mai puţin eficientă. Medicamentele care interferează cu mecanismele adaptative ale microcirculaţiei renale pot să antreneze transformarea unei hipoperfuzii renale compensate, în IRA prerenală sau să declanşeze progresia IRA prerenală în IRA renală ischemică. Antiinflamatoarele nesteroidice (AINS), inhibând activitatea ciclooxigenazei şi sinteza de prostaglandine, pot să precipite IRA prerenală la pacienţii cu hipovolemie sau insuficienţă renală cronică (IRC). Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei pot să reducă filtrarea glomerulară la

246 pacienţii cu hipoperfuzie renală, inclusiv la cei cu stenoze bilaterale de arteră renală sau stenoză unilaterală pe rinichi unic. În septicemii şi şoc hemoragic, reducerea filtratului glomerular (FG) şi instalarea IRA poate apare ca urmare a scăderii presiunii de perfuzie renală (consecinţă a reducerii TA sistemice) şi a creşterii constricţiei arteriolei aferente. IRA renală Reducerea accentuată a filtrării glomerulare se datorează asocierii modificărilor hemodinamice cu retroresorbţia neângrădită a filtratului glomerular (ca urmare a leziunilor epiteliale tubulare) şi cu obstrucţia tubulară. Filtrarea glomerulară fiind dependentă de fluxul sanguin, ea va fi afectată de vasoconstricţia renală( care este mecanismul principal al reducerii acesteia în IRA), în pricipal în faza iniţială. Reducerea presiuni arteriale sau o constricţie selectivă a arteriolei aferente (ce va determina o reducere a presiunii hidrostatice a capilarelor glomerulare), este influenţată de blocarea la nivelul celulelor endoteliale a sintezei de substanţe vasodilatatoare (oxid nitric, prostaciclină) şi/sau de eliberarea de substanţe vasoconstrictoare (endotelină). De asemenea se ia în considerare şi contracţia celulelor mezangiale cu rezultat în scăderea suprafeţei disponibile de filtrare. Reducerea ultrafiltrării este dată atât de obstrucţia fluxului urinar în sistemul colector, cât şi de existenţa unei obstrucţii intratubulare (din detritusuri celulare). Obstrucţia prelungită, peste câteva ore, va accentua vasoconstricţia intrarenală. Epiteliul tubular fiind lezat, retroresorbţia filtratului glomerular poate fi un factor adiţional în producerea necrozei tubulare acute (NTA), în principal prin nefrotoxice. Fiecare dintre mecanismele enumerate: vasoconstricţia, contracţia celulelor mezangiale, obstrucţia tubulară, retrodifuziunea, contribuie individual sau în asociere la evoluţia IRA renale. Hipoperfuzia renală conduce la ischemia celulelor tubulare renale, în principal în porţiunea terminală a tubului proximal şi la nivelul ramurii acendente a ansei lui Henle. Lipsa de concentrare a urinii este un element de diferenţiere de IRA prerenală dar şi de evidenţiere a rolului nefronului distal în patofiziologia IRA. Patofiziologia leziunilor celulelor tubulare este complexă, incomplet elucidată. Leziunile sunt legate de tulburări ale homeostaziei calciului intracelular, de fosfolipază şi de radicalii liberi ai oxigenului. Există modificări ale funcţiei de sinteză precum şi disfuncţia activităţii Na+/K+ ATP-zei. Depleţia ATP intracelular conduce la creşterea calciului intracelular, ce poate leza celulele epiteliale, prin activarea proteazelor,

Semiologia aparatului urinar

247 fosfolipazelor şi poate rupe integritatea celulară. Diferite fofolipaze care hidrolizează lipidele membranare pot contribui la apariţia de leziuni ischemice renale. O serie de produşi de metabolism ai fosfolipidelor sunt vasoconstrictoare şi chemotactice şi pot participa la evenimente funcţionale şi citotoxice din IRA. IRA postrenală În faza iniţială a obstrucţiei, continuarea filtrării glomerulare duce la creşterea presiunii intraluminale deasupra obstacolului; rezultă dilatarea progresivă a ureterului proximal, bazinetului şi calicelor, iar apoi reducerea filtrării glomerulare; obstrucţia acută se asociază iniţial cu creşterea uşoară a fluxului sanguin renal, dar la scurt timp survine vasoconstricţia arteriolară, contribuind la scăderea filtrării glomerulare. 2.5.3.5 Tablou clinic. Examinări paraclinice şi de laborator în necroza tubulară acută (NTA) Tabloul clinic al IRA prin NTA prezintă manifestări renale şi extrarenale polimorfe consecutive agentului etiologic, suferinţei renale propriu-zise, complicaţiilor (bolii de bază sau IRA), fazei evolutive. În funcţie de prezenţa diurezei, NTA se clasifică în: 1.NTA cu diureza păstrată (nonoligurică): - caracterizată prin menţinerea diurezei în cantitate de aproximativ 4001000ml/24 ore; - reprezintă 40-50% din cazurile de IRA (pot ajunge până la 80%); - apare în formele de IRA postchirurgicale, posttraumatice, prin nefrotoxice, prin rabdomioliză şi în condiţiile admnistrării masive şi precoce de vasodilatatoare; - este necesară monitorizarea zilnică a parametriilor urinari şi sanguini, putând trece în forma oligoanurică. 2. NTA oligoanurică: - diureza este sub 400ml/24 ore; - parcurge 3 faze cu durate variabile: iniţială, de menţinere şi de reluare a diurezei. Faza iniţială Reprezintă perioada de timp (ore, zile), dintre momentul declanşant, precipitant şi apariţia fenomenelor clinico-biologice de IRA. - se instalează rapid sau insidios şi cuprinde simptomele bolii de bază (afecţiuni şocogene, intoxicaţii etc.); - recunoaşterea ei cât mai rapidă, ar creşte şansele de împiedicare a trecerii în faza de menţinere. Faza de menţinere Manifestările clinico-biologice pot fi grupate în sindromul uremiei acute şi depind de gradul de deficit funcţional, durata oligoanuriei, boala de bază şi de eficienţa tratamentului.

248 Oligoanuria - durează în medie 10-14 zile (de la cîteva ore până la 6 săptămâni), fiind ceva mai prelungită la pacienţii în vârstă şi cu boli vasculare; - persistenţa oligoanuriei peste 4-6 săptămâni pune în discuţie NTA, pledând pentru necroză corticală difuză, glomerulonefrită rapid progresivă, vasculite renale, ocluzia arterei renale, embolie renală sau pentru depleţie volemică supraadăugată; - anuria nu este caracteristică NTA, prezenţa ei indicând de obicei o necroză corticală difuză, glomerulonefrită rapid progresivă,nefropatie tubulointerstiţială acută alergică, IRA prin obstrucţie, ocluzie mecanică a fluxului sanguin renal. Metabolismul proteic - ureea şi creatinina sunt crescute, având de obicei 2 situaţii: • la pacienţii oligurici afebrili, eucatabolici, creşterea ureei sanguine este de 3060mg/dl/zi şi a creatinei serice de 0.5-1mg/dl/zi; • la pacienţii oligurici, hipercatabolici (cu febră, septicemie, sub tratament cu corticoiză, traumatisme), creşterea ureei sanguine este de peste 100mg/dl/zi, iar a creatininei serice de peste 2mg/dl/zi; - rata de creştere a creatininei serice în IRA reprezintă un indicator mai fidel al severităţii deficitului funcţional renal, decât valoarea acesteia la un moment dat; - în rabdomioliză cu IRA, datorită distrucţiei musculare masive, creşterea creatininei este disproporţionat de mare comparativ cu ureea; - valorile acidului uric sunt crescute datorită excreţiei renale, în special în stările hipercatabolice cu leziuni tisulare extinse. Echilibrul hidro-electrolitic Starea de hidratare: - hiperhidratare globală (aportul de apă depăşeşte pierderile); - hiperhidratare extracelulară (aport sodic excesiv); - deshidratarea este rară. Sodiu (Na+): - scăzut absolut sau relativ (hiponatremie cu hipoosmolaritate). Potasiu (K+): - hiperpotasemia este de obicei regulă în IRA, apărând ca urmare a eliminărilor urinare reduse de K+, leziunilor tisulare, acidozei severe, hemolizei, aportului crescut de săruri de potasiu; - hiperpotasemia devine simptomatică la valori de peste 6-6,5mEq/l, când apar modificări clinice (astenie marcată, tetrapareză flască, bradicardie până

Semiologia aparatului urinar

249 la asistolie) şi ECG (unde T ample şi ascuţie, alungirea QRS, alungirea PR, dispariţia unei P).

Calciu (Ca2+): - hipocalcemia – datorită reducerii sintezei de 1-25 dihidroxicalciferolului, ceea ce limitează absorţia intestinală a calciului şi răspunsul osos la parathormon (PTH). Fosforul (P): - hiperfosfatemia – datorită eliminărilor urinare scăzute, eliberării tisulare continue, dietei bogate în P. Magneziu (Mg2+): - hipermagneziemia – consecinţa scăderii filtratului glomerular, proceselor tubulare de transport deficitare, sau administrarea de antiacide pe bază de Mg. Echilibrul acido-bazic - acidoza metabolică – apare în urma pierderii capacităţii de excreţie renală a ionilor de H+, retenţia acizilor endogeni antrenează scăderea bicarbonatului plasmatic; - alcaloza metabolică – apare ca urmare a pierderilor gastrice abundente sau a unui aport alcalin excesiv. Manifestări clinice Cardiovasculare: - aritmii (la 20-30% din cazuri) datorate tulburărilor hidro-electrolitice, anemiei, miocarditei; - HTA (la 15-25% din cazuri), apare în săptămâna a doua, datorită hiperhidratării şi activarea sistmului renină-angiotensină-aldosteron; - edem pulmonar acut; - stop cardiac poate să apară ca urmare a hiperkalemiei; - pericardită. Pulmonare: - respiraţie de tip Cheyne-Stokes, Kussmaul – în caz de retenţia azotată masivă şi/sau acidoză metabolică severă; - apare „plămânul uremic”; - infecţii bronhopulmonare sunt frecvente. Gastrointestinale: - anorexie, greţuri, vărsături, vomă, diaree, ileus;

250 - hemoragii gastrointestinale (10-30%); - hiperamilazemie; - icter, atunci când se instalează implică etiologie multiplă: transfuzii sanguine, congestie hepatică pasivă, agenţi medicamentoşi, hipotensiune arterială, toxine, septicemia – indică un prognostic infaust. Hematologice: - anemie normo sau hipocromă; - leucocitoză uşoară, în prima săptămână, persistenţa ei indică o infecţie; - trombocitopenia, defecte calitative ale funcţiei trombocitare. Se pot încadra în sindromul coagulării intravasculare diseminate (CID). Neurologice: - letargie, somnolenţă, confuzie, dezorientare, agitaţie psihomotorie, convulsii (în special la vârstnici), mioclonii; - coma; Infecţiile: - survin la 30-70% din pacienţii cu IRA; - reprezintă una, dacă nu cea mai importantă cauză de morbiditate şi mortalitate; - cateterele intravasculare constituie o sursă frecventă de bacteriemie. Modificări cutanate: - prurit, vindecarea întârziată a plăgilor; - purpură (în vasculite), peteşii, echimoze (în CID, purpură trombotică trombocitopenică – PTT), edeme. Modificări oculare: - uveite : vasculite necrotizante, nefrite interstiţiale; - paralizia muşchilor oculari: în intoxicaţii cu etilen glicol, vasculite. Modificări endocrine: - scăderea eritropoetinei, a sintezei de 1-25 dihidroxicalciferol, scăderea toleranţei la glucoză, reducerea prostaglandinelor şi bradikininelor; - creşterea parathormonului. Faza de reluare a diurezei (faza poliurică) În mod obişnuit apare la aproximativ 15 zile de la instalarea oligoanuriei şi începe în momentul în care diureza depăşeşte 1000ml (devine eficientă cind azoturia este peste 20g/24h).

Semiologia aparatului urinar

251 - se produc pierderi urinare electrolitice (Na, K, Ca), cu scăderea concentraţiei lor serice; - apare frecvent infecţia urinară; - cataboliţii serici iniţial pot încă creşte, pentru a scădea apoi şi a se normaliza în cca. 2 săptămâni de la debutul poliuriei; - perioada de recuperare este lentă, uneori putând ajunge până la 1-2 ani; - necesită monitorizare zilnică a diurezei, a cataboliţilor proteici, electroliţilor sanguini şi urinari; - sub 5% rămân cu insuficienţă renală necesitând includerea într-un program de supleere a funcţiei renale.

2.5.3.6 Diagnostic pozitiv şi diferenţial Necesită parcurgerea unor etape: 1. recunoaşterea insuficienţei renale a. datele din anamneză: circumstanţele de apariţie, evoluţia diurezei, boli renale preexistente, boli sistemice cu răsunet renal, insuficienţă cardiacă severă, admnistrare concomitentă de IEC, AINS sau alte nefrotoxice, depleţie volemică, vârstnici, examinări cu substanţe de contrast (la persoane cu risc renal); b. tabloul clinic al „sindromul uremic acut”- vezi datele de mai sus, de la examenul obiectiv; c. modificări biologice sanguine: uree, creatinină, acid uric, ionogramă, echilibru acidobazic, hemoglobină, electroforeza proteinelor şi imunogramă (mielom multiplu), frotiu periferic (eozinofilia pledează pentru nefropatie interstiţială alergică), trombocitopenia (vasculite, sindrom hemolitico-uremic, PTT), coagulograma (CID), ANCA (vasculite - sindrom Wegener), anticorpi antiMBG (sindrom Goodpasture), anticorpi antinucleari şi antiADNds (LES); d. modificări urinare. - proteinuria şi hematuria – glomerulonefrite, necroză tubulară toxică, boli vasculare; - examenul sedimentului urinar: • cilindrii hialini – IRA prerenală şi obstructivă; • cilindrii pigmentari – necroză tubulară acută; • cilindrii hematici – boli glomerulare şi inflamatorii vasculare; • leucocite polimorfonucleare – PNA, necroză papilară; • cilindrii eozinofilici – nefrite interstiţiale alergice acute. - dozarea azoturiei şi ionurie/24h; e. aspecte radiologice şi imagistice

252 - ecografie în modul B şi Doppler - diagnosticul obliterării trombotice a circulaţiei renale; - urografie; - examinări radioizotopice; - CT; - RMN; - arteriografie - în stenoza de arteră renală. f. puncţia biopsie renală (PBR) este indicată doar în următoarele situaţii: debut insidios, oligoanurie prelungită peste 4-6 săpt., anurie în absenţa obstrucţiei, după transplant renal. 2. aprecierea caracterului acut al insuficienţei renale Se face diagnostic diferenţial cu retenţia urinară, oligoanuria din alte afecţiuni renale şi extrarenale (insuficienţa cardiacă globală) şi în special cu IRC. Natura cronică a IRC este sugerată de următoare elemente - clinic: • istoric de boală renală (rinichi polichistic), sau de boală sistemică cu afectare renală (diabet zaharat); • astenie, anorexie, prurit, poliurie, polidipsie, nicturie, sdr. „picioarelor neliniştite”, simptome de obstrucţie sau infecţie urinară cronică. - biologice: • anemie normocromă şi normocitară (deşi în anumite cazuri poate apărea şi în IRA); • valori crescute ale ureei şi creatininei de peste 3 luni. - radiologice şi imagistice: • reducerea bilaterală a dimensiunilor rinichilor evidenţiabilă ecografic (cu excepţia amiloidozei, a diabetului zaharat, bolii polichistice renale); • semne radiologice de osteodistrofie renală. 3. stabilirea etiologie Diagnosticul IRA renală se stabileşte după excluderea cauzelor pre şi postrenale IRA prerenală este evocată de: - anamneză: circumstanţele unei depleţii volemice; - tablou clinic: • sete, hipotensiune ortostatică, tahicardie, reducerea turgescenţei jugulare, scăderea turgorului cutanat, mucoase uscate, reducerea perspiraţiei axilare;

Semiologia aparatului urinar

253 • semne şi simptome de : insuficienţă cardiacă congestivă, hepatopatie cronică cu hipertensiune portală, infecţie severă, alte cauze de hipovolemie relativă.

- modificări paraclinice: • PVC (presiunea venoasă centrală) < 7cmH2O; • sediment urinar – cilindrii hialini; • excreţia fracţionată a Na (%) <1 în IRA prenală şi >1 în IRA renală; FENa=Nau/ Nas x Crs/Cru x 100; • osmolaritatea urinară >500 în IRA prerenală şi < 350 în IRA renală; • Na urinar (mEq/24h) < 20 în IRA prerenală şi >40 în IRA renală; • cele 2 forme se pot succeda rapid sau chiar coexista. IRA postrenală este evocată de: - anamneză: • bărbat în vârstă cu IRA sau progresivă; • istoric de litiază, gută, neoplasm în evoluţie; • istoric de afecţiuni ce predispun la necroză papilară (diabet zaharat), intoxicaţie analgetică, intervenţii chirurgicale în zona pelviană sau retroperitoneală; • circumstanţe de apariţie: colică nefretică, anurie completă, alternarea oliguriei cu poliurie, hematurie; • manifestări sugestive de obstrucţie subvezicală: polakiurie, nicturie, disurie; - tablou clinic: palparea unuia sau a ambilor rinichi, glob vezical, modificări patologice la tuşeul rectal sau vaginal; - modificări paraclinice: • examen de urină normal în prezenţa unei IR progresive; • elemente sugestive ptr IRA postrenală vizibile ecografic, urografic, cistoscopic, cu ajutorul CT, RMN – ce pledează pentru obstrucţie. Se urmăreşte în continuare etapele de diagnostic a formei etiopatogenice şi clinice a acesteia (NIA, nefropatie glomerulară, nefropatie vasculară). 2.5.3.7 Evoluţie. Prognostic. Cauze de deces Evoluţia şi prognosticul IRA depinde de durata şi severitatea deficitului funcţional, prezenţa şi absenţa oliguriei, amploarea şi ritmul creşterii concentraţiei creatininei serice, vârstă (evoluţia este mai gravă la vârstele extreme), necesitatea instituirii metodelor de supleere a funcţiei renale. Apariţia complicaţiilor constituie factori, care agravează evoluţia pacientului cu IRA. Unele studii indică o mortalitate la pacienţii cu IRA prin NTA de până la 50%. Riscul variază în funcţie de etiologia IRA, fiind mai ridicat la IRA după traumatisme sau

254 intervenţii chirurgicale majore, apoi şi în IRA nefrotoxică. Cel mai frecvent decesul apare ca urmare a unor tulburări hidro-electrolitice (hiperpotasemie, hiperhidratare), infecţii, hemoragii gastrointestinale, complicaţii cardio-vasculare sau pulmonare. Complicaţii IRA - metabolice: • în faza de oligoanurie: hiperpotasemie, acidoză metabolică, hiperhidratare, hipocalcemie, hiperfosfatemie; • în faza de poliurie: deshidratare, hipopotasemie, hiponatremie. - cardiovasculare: edem pulmonar acut, pericardită, aritmii, embolie pulmonară; - gastrointestinale: hemoragii gastrointestinale, greaţă, vomă; - neurologice: convulsii, somnolenţă, comă; - hematologice: anemie, tromboze venoase, CID; - infecţioase: septicemii, pneumonii.

2.5.4 Insuficienţă renală cronică (IRC) 2.5.4.1 Definiţie Ansamblul modificărilor funcţionale renale şi consecinţele acestora, rezultate în urma reducerii progresive şi ireversibile a funcţiilor renale, în urma scăderii numărului de nefroni funcţionali. IRC se manifestă prin scăderea filtrării glomerulare, retenţie azotată şi manifestări pluriviscerale. 2.5.4.2 Etiologie Conform evaluărilor Asociaţiei Europene de Dializă şi Transplant (EDTA), ca şi în majoritatea statisticilor, glomerulopatiie constituie principala cauză a IRC. Mai detaliat, principalele cauze sunt: - nefropatiile glomerulare (25-30%): • primare: GN focală şi segmentală, GN membranară, GN proliferativă, GN cronice; • secundare: diabet zaharat, GN postinfecţioasă, colagenoze (LES; poliarterita nodoasă, granulomatoza Wegener, scleroza sistemică), amiloidoză. - nefropatiile tubulointerstiţiale (în jur de 20%): • pielonefrita cronică, tuberculoza renală, nefropatia de reflux; • nefropatii interstiţiale cronice medicamentoase (analgetice, antiinflamatoare nesteroidine, antibiotice). - nefropatiile vasculare (20%): • nefroangioscleroza;

Semiologia aparatului urinar

255

• obstrucţia arterei renale. - nefropatii congenitale şi/sau ereditare (15%): • rinichi polichistic; • sindrom Alport; • boala Fabry; • boala chistică medulară. - nefropatii obstructive: • nefrolitiază; • fibroză/tumori retroperitoneale; • afecţiuni ale prostatei. Circa 10-15% din cazurile de IRC au o cauză necunoscută. În ultimii ani, în special în SUA, nefropatia diabetică ocupă primul loc urmată în ordine de nefropatiile vasculare, glomerulare, de boala polichistică renală şi nefropatiile obstructive. 2.5.4.3 Morfopatologie Macroscopic: în funcţie de nefropatia de bază, dimensiunile şi forma rinichilor variază: - rinichi mici, simetrici, cu margini regulate în nefroangioscleroză şi glomerulopatii cronice; - rinichi de dimensiuni normale sau chiar măriţi sunt în boala polichistică renală, diabet zaharat, amiloidoză, limfoame. Microscopic: - toate elementele parenchimului renal sunt lezate progresiv, indiferent de leziunea iniţială; - atrofia tubulară, fibroză interstiţială, hialinizarea glomerulilor până la distrucţia lor completă, endarterită obliterantă; - în stadiile terminale, apare ţesutul cicatriceal–fibros-sclerozant, ce înlocuieşte ţesutul renal, cu apariţia sclerozei renale; - diureza restantă, prezentă în unele forme, se bazează pe un număr mic de nefroni sănătoşi rămaşi. 2.5.4.4 Fiziopatologia marilor sindroame din IRC IRC apare ca urmare a unui proces de distrucţie progresivă a nefronilor, care conduce la scăderea numărului de nefroni funcţionali, în paralel cu diminuarea filtrării glomerulare. Nefronii devin în mod adaptativ hipertrofici, hiperfuncţionali, în scopul de a compensa deficitul nefronilor distruşi. Hiperfuncţia se însoţeşte de creşterea fluxului plasmatic glomerular şi a presiunii intraglomerulare – hiperfiltrare. Creşterea presiunii

256 intraglomerulare accentuează deplasarea macromoleculelor circulante prin pereţii capilarelor glomerulare şi spre mezangiu, producând totodată leziuni ale peretelui capilar glomerular. Ca urmare apare depunerea de proteine în mezangiu, totodată cu proliferarea celulelor mezangiale, apariţia hialinozei şi sclerozei glomerulare şi în consecinţă reducerea în continuare a suprafeţei de filtrare glomerulară. Pe de altă parte apar şi leziuni tubulointerstiţiale, intervenind şi alte mecanisme, toate fiind elemente de progresiune spre insuficienţa renală cronică: - hipertensiunea arterială sistemică (HTA); - depunerile de calciu şi fosfor în interstiţiul renal; - aport proteic şi de fosfaţi crescut; - modificări ale profilului lipidic; - factori hormonali, citokine. Distrugerea progresivă a numărului şi a calităţilor funcţionale ale nefronilor, cu scăderea consecutivă a filtratului glomerular are consecinţe asupra funcţiilor rinichiului. Rolul rinichiului în menţinerea homeostaziei organismului este complex: - excreţie - produşi ai metabolismului proteic, apă şi electroliţi; - matabolică: sintetizează hormoni (eritropoetină, renină, prostaglandine, calcitriol), catabolizează proteine (parathormon, calcitonină, insulină, prolactină şi glucagon). În IRC toate aceste funcţii sunt alterate. Scăderea funcţiei de excreţie a metaboliţilor azotaţi: - determină creşterea retenţiei cataboliţilor proteici (uree, creatinină, acid uric) cu apariţia anorexiei, greţurilor, vomă, cefalee). Această creştere este mai accentuată cu reducerea filtrării glomerulare, respectiv cu stadiul evolutiv al insuficienţei renale. Afectarea reglării echilibrului hidro-electrolitic şi acido-bazic: - diureză osmotică, însoţită de poliurie şi polidipsie (în special nocturnă, care nu poate fi influenţată de ADH-hormon antidiuretic), fiind printre primele semne de IRC; - pierderea capacităţii de concentrare a urinei; - scade clearance-ul de creatinină, în stadii terminale sub 10ml/min; - ulterior scade şi capacitatea de diluţie a urinii- existând riscul în cazul unui aport hidroelectrolitic necorespunzător să apară hiperhidratarea şi hiponatremia; - creşte excreţia sodată, datorită poliuriei osmotice şi scăderii reabsorţiei tubulare a sodiului, cu instalarea consecutivă a hiponatremiei serice; - iniţial potasiul seric este normal, apoi creşte progresiv, în fazele avansate ale IRC, graţie unei creşteri a secreţiei de K+, sub influenţa aldosteronului.

Semiologia aparatului urinar

257 Totodată, nefronii restanţi îşi pierd capacitatea de excreţie a surplusului de potasiu, la nivelul tubilor contorţi distali existând riscul apariţiei hiperpotasemiei, în special în anumite condiţii: • acidoză metabolică; • erori dietetice; • în urma administrării unor medicamente (ex. spironolactonă, inhibitori de enzimă de conversie, antiinflamatoare nesteroidice).

- hipocalcemia se datorează: • deficitului de absorţie digestivă de calciu (ca urmare a reducerii sintezei renale de 1,25 dihidroxicolecalciferol); • hiperfosforemiei; • intoxicaţiei cu aluminiu. - hipocalciuria apare ca urmare a diminuării filtrării glomerulare; - hiperfosforemia apare la scăderea cl. de creatinină sub 25ml/min, ca urmare a scăderii filtratului glomerular; - creşterea parathormonului (PTH) cu apariţia consecutivă a hiperparatiroidismului secundar, ce va produce activarea osteoclastelor, are factori precipitanţi: • hipocalcemia; • reducerea1,25 dihidroxicolecalciferol; • hiperfosforemia. - acidoză metabolică de obicei normocloremică cu hiatus anionic (HA) crescut, care apare în următoarele condiţii: • reducerea amoniogenezei renale (mecanismul cel mai important); • reducerea reabsorţiei tubulare hipervolemia coexistentă;

a

bicarbonatului,

accentuată

de

• aciditatea titrabilă nu este semnificativ afectată. Modificări endocrine şi metabolice: - tulburări ale metabolismului lipidic: • creşterea trigliceridelor, a VLDL colesterol; • scade HDL colesterolul; • creşterea prebetalipoproteinelor serice, cu apariţia hiperlipoproteinelor tip IV - contribuind la apariţia aterosclerozei „accelerate”; • la pacienţii hemodializaţi cu soluţie de acetat, această substanţă contribuie la hiperlipemie.

258 - modificări ale metabolismului glucidic: • scade toleranţa la glucoză; • hiperinsulinism. - modificări endocrine: • creşte secreţia de renină, cu activarea lanţului renină-angiotensinăaldosteron; • scăderea sintezei renale de eritropoetină; • scăderea sintezei metabolitului activ al vitaminei D3; • scăderea sintezei de prostaglandine. 2.5.4.5 Clasificarea insuficienţei renale cronice Clasificarea germană stabileşte următoare stadii ale IRC: 1. compensat clinic; 2. retenţie azotată fixă; 3. preuremic; 4. uremic. Altă clasificare, folosită mai ales în practică, pe stadii evolutive, luând în considerare criterii de laborator (clearance de creatinină, uree, creatinină serică, capacitate de concentraţie) şi clinice (manifestări pluriviscerale): 1. scăderea rezervei renale: - clearance de creatinină este normal (90-120ml/min/1,73m2), dar rezerva renală este diminuată (nu are loc creşterea normală a filtrării glomerulare la anumiţi stimuli: dieta hiperproteică, sarcina); - ureea şi creatinina serică sunt normale; - asimptomatic. 2. insuficienţă renală incipientă: - clearance de creatinină 50-100ml/min/1,73m2; - funcţia renală restantă redusă până la 25-40% din normal; - creatinina serică până la 3mg/dl, ureea serică creşte până la cca 100mg/dl; - poliurie, nicturie, scăderea capacităţii de concentrare a urinii; - homeostazia calciului, fosforului şi potasiului adecvată; - apar alterări ale PTH, calcitriolului şi insulinei. 3. insuficienţă renală medie: - clearance de creatinină 10-50ml/min/1,73m2;

Semiologia aparatului urinar

259

- funcţia renală restantă 10-40% din normal; - creatinina serică 3-10mg/dl, ureea serică 100-300mg/dl; - poliurie, nicturie, izostenurie; - semnele şi simptomele IRC devin manifeste (anemie, tulburări ale metabolismului fosfo-calcic, HTA) şi necesită corectare; - pacientul trebuie pregătit în vederea tratamentului de suplinire a funcţiei renale. 4. Insuficienţă renală severă – uremia: - clearance de creatinină scade sub 10ml/min/1,73m2; - funcţia renală restantă sub 10%; - creatinina serică peste 10mg/dl, ureea serică peste 300mg/dl; - poliurie sau oligurie – în stadiul avansat; - manifestări pluriviscerale severe; - tratamentul indicat este cel de suplinire a funcţiei renale. 2.5.4.6 Tablou clinic şi paraclinic Manifestări cardiovasculare: - hipertensiunea arterială sistemică (HTA), este consecinţa hipereninismului, a hipervolemiei, de nefropatia de bază, de secreţia de catecolamine; constituie factor de agravare, de progresiune a IRC şi de risc cardiovascular (în special coronarian, cerebral); - pericardita produsă de hiperuricemie, hiperhidratare, hiperparatiroidism, precipitare de săruri de calciu, poate fi cauză de deces; - cardiomiopatia hipertrofică, apare în contextul prezenţei HTA, a anemiei, a tulburărilor electrolitice, a PTH; - ateroscleroza „accelerată” participă la progresia IRC, este produsă de HTA, hiperlipoproteinemie, toleranţă scăzută la glucoză, debitul cardiac constant crescut, calcificări metastatice vasculare şi miocardice/valvulare; - edemul pulmonar acut ca şi cauze: hiperhidratarea, insuficienţa ventriculară stângă agravată de HTA răspunde la tratamentul cu dializă. Manifestări pleuro-pulmonare: - respiraţie patologică: Cheyne – Stokes, Kussmaul; - plămân uremic: congestie şi edem pulmonar, în lipsa hidratării evidente; apare datorită creşterii permeabilităţii membranei capilare alveolare;evidenţiabil radiologic – congestie vasculară periferică, aspect de „aripi de fluture”; răspunde la tratamentul cu dializă;

260 - pneumonii, bronhopneumonii; - colecţii pleurale cauze: hiperhidratarea, uremia, TBC, scurgerea diafragmatică de lichid în cavitatea pleurală; - insuficienţă respiratorie; - sindromul apneei în somn. Manifestări hematologice: - anemia este normocromă, normocitară, aregenerativă, în general cu sideremie normală sau uşor scăzută, apare în special la pacienţii cu IRC, la un clearance de creatinină de sub 40ml/min/1,73m2, de etiologie multifactorială: • deficit de eritropoetină (sinteză redusă, prezenţa inhibitorilor de eritropoetină şi toxinelor uremice); • hemoliză exagerată; • sângerări; • intoxicaţia cu aluminiu. - tulburări de hemostază – produse de modificări calitative şi cantitative ale trombocitelor; - anomalii leucocitare – bolnavii cu IRC au o sensibilitate specială pentru infecţii, prin deficite leucocitare; - imunologice - deficit imunitar, infecţii bacteriene, virale, fungice. Manifestări osoase: Totalitatea manifestărilor scheletice, datorate modificărilor ale metabolismului fosfo-calcic, la pacienţii cu IRC, se numeşte osteodistrofia renală. Se asociază astfel în proporţie variabilă leziuni de osteomalacie, de „os adinamic”, cu cele de hiperparatiroidism secundar. - osteomalacia: • cauze: diminuarea sintezei de calcitriol sau acumulării de aluminiu; • este responsabilă de apariţia durerilor osoase (spontane sau la presiune); • biologic: creşterea fosfatazei alcaline, PTH redus; • radiologic: mărirea transparenţei osoase, demineralizarea osoasă - striurile Looser-Milkman (la nivelul oaselor bazinului ce favorizează fracturile); • biopsia osoasă relevă scăderea calcificării matricei osoase. - osteita fibrochistică este consecutivă hiperparatiroidismului secundar: • este responsabilă de artralgii, fracturi, prurit, dureri musculare, calcificări metastatice (în pereţii vasculari); • favorizează apariţia cardiomiopatiei hipertrofice;

Semiologia aparatului urinar

261

• biologic: - calcemia crescută sau scăzută; - hiperfosfatemie; - creşterea accentuată a fosfatazei alcaline; - creşterea PTH. • radiologic: creşterea transparenţei osoase, liza osoasă la nivelul falangelor, extremităţii externe a claviculelor; • biopsia osoasă: osteită fibroasă. - leziuni osoase adinamice (aplastice); - amiloidoza de dializă; - osteodistrofia renală după transplant. Manifestări digestive: - stomatita, gingivite, parotidite; - foetor uremic – mirosul de urină, amoniacal al respiraţiei; - anorexie, greţuri, vărsături, tulburări de scaun – constipaţie; - dispepsie: se datorează azotemiei; - gastrite şi hemoragii prin ulceraţii gastro-intestinale. • ce duce la pierderi sanguine cronice; • la cca 1/4 dintre pacienţi poate apărea ulcerul peptic, cu o colonizare mai frecventă cu Helicobacter pylori. - pancreatită, insuficienţă pancreatică; - ascită – apare mai frecvent la pacienţii dializaţi; - hepatite virale cu virusuri B, C, D, G – în special la pacienţii dializaţi. Manifestări neurologice: - cerebrale: • accidente vasculare cerebrale – determinate de pusee hipertensive; • crize convulsive datorate encefalopatiei hipertensive;

hiperhidratării,

tulburărilor

eletrolitice

sau

• tulburări de conştienţă; • comă. - periferice: • fibrilaţii musculare, crampe; • polinevrita senzitivă şi motorie periferică, bilaterală, predominant nocturnă (sindromul „picioarelor neliniştite”) – manifestare timpurie de IRC.

262 Manifestări psihice: - euforie nemotivată, depresie, astenie, anxietate, demenţă, psihoză. Manifestări endocrine: - retardare în creştere – nivel plasmatic crescut al STH (hormon somatotrop); - hiperparatiroidism secundar; - guşă la până la 58% dintre pacienţi cu IRC; - amenoree la femei şi ginecomastie la bărbaţi – datorită nivelului seric bazal crescut al prolactinei, a tulburărilor hormonilor gonadotropi. Manifestări dermatologice: - pigmentaţie uremică culoare galben-maronie; - paloare datorită anemiei; - turgor cutanat redus şi leziuni de grataj; - uremide „zăpada uremică” – concentraţia ureei în transpiraţie poate fi atât de mare încât rămâne o pulbere albă, fină, pe suprafaţa tegumentelor; - întârzierea vindecării plăgilor; - prurit, excoriaţii. Manifestări oculare: - conjunctivite, keratite; - depozite fosfocalcice –„ red eye”; - retinopatie hipertensivă. 2.5.4.7 Diagnostic Depistarea IRC se poate face, cel mai frecvent, în următoarele situaţii: - în cadrul unui bilanţ sistematic; - în prezenţa unor simptome proprii nefropatiei responsabile de IRC (edem, HTA, hematurie, proteinurie etc.); - deficit de funcţie renală pus în evidenţă cu ocazia unei examinări biologice de rutină sau a unei complicaţii (tulburări digestive, accident vascular cerebral, puseu HTA, anemie). Etapele de diagnostic ale IRC: 1. afirmarea existenţei insuficienţei renale pe baza valorilor crescute ale ureei, creatininei serice şi a scăderii clearance-ului creatininic; 2. aprecierea caracterului cronic al insuficienţei renale – prezenţa anemiei, a valorilor crescute ale ureei, a creatininei de peste 3 luni, a sindromului uremic prelungit, prezenţa osteodistrofiei renale, reducerea simetrică a dimensiunilor renale (cu excepţia diabetului zaharat, amiloidoză, rinichi polichistic);

Semiologia aparatului urinar

263 3. identificarea dacă este posibil, a nefropatiei cauzale (glomerulară, tubulointerstiţială, vasculară, ereditară şi/sau congenitală, metabolică) în funcţie de contextul clinic, sau în prezenţa rezultatelor histopatologice obţinute prin PBR, anterior instalării IRC. Pentru diagnostic este important stabilirea stadiului evolutiv al IRC (vezi mai sus – pe baza ureei, creatininei, clearance de creatinină), precum şi a factorilor agravanţi. 2.5.4.8 Evoluţie. Complicaţii Observaţia clinică demonstrează că evoluţia nefropatiilor către faza finală este variabilă. Termenul final de evoluţie al nefropatiilor cronice este reprezentat morfologic de scleroza renală, iar clinic de uremie – stadiul terminal al IRC. Această evoluţie mai rapidă sau mai lentă către uremie este în funcţie, în primul rând, de forma morfoclinică a nefropatiei. Spre exemplu, într-un fel evoluează o glomerulopatie, şi altfel evoluează o nefrită tubulointerstiţială sau o nefropatie vasculară. Boala polichistică renală şi nefropatiile interstiţiale au o evoluţie mai lentă decât glomerulonefritele cronice şi nefroangioscleroza. Mai mult încă, în cadrul aceleiaşi grupe de nefropatii, există forme clinice cu evoluţie variabilă. Exceptând însă tipul de nefropatie, progresia bolii renale cronice este determinată de existenţa unuia sau mai multor factori care agravează sau accelerează evoluţia nefropatiei cronice spre faza finală. Principalii factori agravanţi ai IRC sunt prezentaţi mai jos: • hipertensiunea arterială sistemică; • dislipidemiile cu efectul lor secundar, ateroscleroza; • citokinele, chemokininele, factori vasoactivi; • factorul plachetar; • modificări tubulo-interstiţiale – obstacol pe căile excretoare; • insuficienţa cardiacă; • administrarea de medicamente nefrotoxice; • infecţii; • proteinuria; • toxinele uremice; • anemia; • hiperparatiroidismul secundar; • malnutriţia protein-calorică. Printre principalele complicaţii: • tulburări hidroelectrolitice şi acidobazice; • insuficienţa cardiacă globală NYHA IV;

264 • encefalopatia hipertensivă; • coagularea intravasculară diseminată; • ateroscleroza avansată cu toate complicaţiile ce derivă din ea; • hemoragice; • anemia marcată; • complicaţii osoase: fracturi; • pericardita exudativă; • cancer renal; • septicemii; • limfoame; • sindromul de „tunel carpian”;

Capitolul III SEMIOLOGIE HEMATOLOGICĂ

3. SEMIOLOGIE HEMATOLOGICĂ Sângele reprezintă un ţesut lichid circulant format din elemente figurate suspendate în plasmă, având un rol esenţial în homeostazie. Cele mai importante funcţii ale sângelui sunt: funcţia circulatorie, respiratorie, nutritivă, excretorie, de menţinere a echilibrului hidroelectrolitic, de protecţie a organismului faţă de agenţi infecţioşi, toxici, de hemostază, etc. Toate celulele circulante din sânge provin dintr-un număr foarte mic de celule stem pluripotente (sub 0,01% din celulele nucleate ale măduvei). Celula stem pluripotentă are capacitatea de a se reînnoi şi potenţial de creştere şi diferenţiere în seriile eritrocitară, granulocit-monocitară, megacariocitară, limfoidă. Afecţiunile sistemice sau ale aparatului hematoformator realizează tulburări sanguine variate, putând genera simptome şi semne din partea a numeroase aparate şi sisteme. În continuare vor fi prezentate aspecte semiologice mai importante în bolile hematologice, sistematizate pe afecţiunile celor trei serii celulare: seria roşie (sindroame anemice), seria albă (leucemii/limfoame), seria megacariocitară (tulburările hemostazei).

3.1 SINDROAME ANEMICE Aspecte generale Hematiile sunt elemente celulare anucleate al căror volum total este aproape jumătate din volumul sanguin. Faţă de acest volum eritrocitar considerabil, restul elementelor figurate, în ciuda importantelor funcţii pe care le îndeplinesc sunt cantitativ mai reduse. Funcţia principală a eritrocitelor este de a transporta hemoglobina care la rândul ei transportă oxigenul de la plămân la ţesuturi (fiecare gram de hemoglobină pură se poate combina cu 1,39 ml oxigen). Masa eritrocitară totală este menţinută în anumite limite astfel încât să fie asigurată oxigenarea adecvată a ţesuturilor, fără ca numărul de eritrocite să fie prea mare şi să împiedice circulaţia sângelui. Acest echilibru se realizează prin mecanisme de eritropoeză şi eritroliză fin reglate, tulburarea acestora ducând la apariţia anemiilor.

3.1.1 Definiţie Anemiile sunt un complex de semne şi simptome cauzate de scăderea numărului de eritrocite sau a hemoglobinei în sângele periferic cu alterarea corespunzătoare a funcţiei de transport a oxigenului. Anemia nu este o boală în sine ci un sindrom care poate avea una sau mai multe cauze.

3.1.2 Etiopatogenie Anemia apare în anumite condiţii patogenice, atunci când mecanismele compensatorii ale organismului sunt depăşite. Există mai multe clasificări ale sindroamelor anemice

268 cele mai importante fiind cele patogenice şi morfologice. Există două cauze majore de anemie: scăderea producţiei de eritrocite sau distrucţia exagerată a acestora. • scăderea producţiei de eritrocite: - anemii prin: • deficit de factori necesari sintezei hemului: deficit al metabolismului fierului (de aport, transport, utilizare); • deficit de factori necesari sintezei ADN-ului: deficit de vitamina B12, folaţi - anemii prin afectarea celulelor hematopoetice: • hipoproliferare medulară (boli renale, endocrine, infiltrarea măduvei osoase prin tumori, fibroză, granuloame-anemie mieloftizică); • anemie aplastică; • mielodisplazii. • pierderi crescute de eritrocite : - pierderi acute de sânge (anemie normocromă-normocitară); - pierderi cronice de sânge (anemie hipocromă-microcitară); - hemoliză exagerată: • cauze intracorpusculare: - defecte metabolice (enzimatice): defecte ale şuntului hexozomonofosfaţilor (deficitul de glucozo-6-fosfat-dehidrogenaza), defecte ale căii glicolitice (deficit de piruvatkinază); - hemoglobinopatii: anemia drepanocitară (siclemia), talasemia; • alterări ale membranei eritrocitare: - congenitale (sferocitoza ereditară, eliptocitoza ereditară); - dobândite (hemoglobinuria paroxistică nocturnă, acantocitoza); • cauze extracorpusculare: • hipersplenism; • mecanisme imune: - izoimune (transfuzii în caz de incompatibilitate de grup sanguin, boala hemolitică a nou-născutului); - autoimune (idiopatice şi în diverse boli); - injurii mecanice: anemia microangiopatică, traumatisme, infecţii. !Volumul sanguin al unui adult de 70 kg este de aproximativ 5 litri din care 2 litri masă eritrocitară cu aproximativ 750 gr de hemoglobină. Semnele şi simptomele anemiei sunt secundare hipoxemiei (eventual hipovolemiei) care produc o serie de mecanisme adaptative: redistribuţia fluxului sanguin către

Semiologie hematologică

269 organele vitale (creier, cord), trecerea apei şi proteinelor în vase, creşterea debitului cardiac (tahicardie, creşterea volumului-bătaie), stimularea eritropoiezei (creşterea secreţiei de eritropoietină) cu apariţia reticulocitozei, deplasarea la dreapta a curbei de disociere a hemoglobinei (creşte cedarea O2 către ţesuturi). 3.1.3 Anamneza în sindroamele anemice Istoricul amănunţit al bolnavului poate furniza informaţii importante pentru stabilirea diagnosticului de anemie: - vârsta: la nou-născuţi incompatibilitatea materno-fetală în sistemul Rh poate genera anemie; la sugari şi copii mici apare anemie feriprivă datorită carenţelor de fier ale mamei, alimentaţiei incorecte (cu lapte de vacă, făinoase în exces, formule de lapte neadecvate, diversificare incorectă), tulburări de absorbţie (parazitoze intestinale); anemia uşoară la femei în perioada fertilă apare ca urmare a pierderilor sanguine menstruale; anemia Biermer apare mai frecvent la vârstnici; - sexul: anemia feriprivă la femei se datorează mai frecvent sângerării în sfera genitală (fibrom uterin etc.) sau carenţelor în perioada sarcinii şi alăptării; - regiuni geografice: talasemiile sunt mai frecvent întâlnite în ţările mediteraneene; anemia Biermer este mai frecventă în regiunile nordice; - antecedentele heredo-colaterale: prezenţa anemiilor, icterelor în familie pledează pentru o anemie cu caracter ereditar (siclemii, talasemii, etc.); - antecedente patologice: prezenţa infecţiilor cronice (TBC, endocardita infecţioasă subacută, pielonefrita, osteomielita, abcese), suferinţe digestive (rezecţii gastrice, disbacterioze, sindroame de malabsorbţie, diaree prelungită), neoplazii, ciroze, suferinţa renală, sângerări (oculte/manifeste: hematemeza, melena, hemoptizii, epistaxis masiv, hematurii, meno-metroragii) pot explica prezenţa anemiilor; - condiţii de viaţă: alimentaţia incorectă - diete restrictive, vegetariene, alcoolism; expunere profesională la radiaţii, benzen, solvenţi (aplazie medulară), plumb (anemie hipocromă); - medicamente: risc de sângerare digestivă (antiinflamatoare nesteroidiene), inhibarea măduvei hematoformatoare (cloramfenicol, fenilbutazona, sulfamide etc.), inducerea hemolizei (peniciline, chinidina, α-metildopa), curele de polivitamine (aport de Fe, vitamina B12) pot masca unele anemii. 3.1.4 Simptomatologie Aspecte generale în anemii - este generată mai ales de adaptarea funcţiilor respiratorii şi cardiovasculare la scăderea masei eritrocitare; - este influenţată de boala de bază (cea care a generat anemia), de rapiditatea instalării anemiei, de gravitatea anemiei (există manifestări care în formele

270 moderate apar doar la efort iar în formele severe şi în repaus), de bolile asociate sau condiţiile circulatorii locale (de exemplu apariţia anemiei poate precipita claudicaţia intermitentă, accidentul vascular cerebral, angina pectorală); - cele mai importante manifestări sunt: • de ordin general: astenie, fatigabilitate, irascibilitate, scăderea toleranţei la frig (prin diminuarea fluxului sanguin la nivelul tegumentelor); • manifestări cardio-respiratorii: dispnee, polipnee, palpitaţii (rezultatul unei stări hiperdinamice, adaptative); • manifestări din partea sistemului nervos: ameţeli, cefalee, tinitus, vertij, parestezii, tulburări de vedere (scotoame etc.), tulburări gustative, lipotimii; • tulburări psihice: scăderea capacităţii de concentrare, insomnie, irascibilitate; • tulburări gasto-intestinale: tulburări de deglutiţie, disfagie (datorită tulburărilor trofice ale mucoasei digestive), anorexie, indigestie, tulburări de tranzit intestinal (în parte datorită diminuării fluxului sanguin spalnhnic); • tulburări în sfera genitală: amenoree/hipermenoree, diminuarea libidoului. 3.1.5 Examen obiectiv Aspecte generale în anemii - paloarea tegumentelor şi mucoaselor (dată de scăderea concentraţiei hemoglobinei dar şi de redistribuţia circulaţiei periferice către organele vitale)este cel mai important semn şi poate fi influenţat de hipo/hiperpigmentaţia constituţională sau de tulburările dobândite ale acesteia (b. Addison, hemocromatoza), de prezenţa concomitentă a icterului, a edemelor, de variaţiile fluxului sanguin tegumentar;

!Dispariţia diferenţei de culoare între pliurile tegumentare şi suprafaţa din jur semnifică o anemie severă (Hgb<7g/dl). - icterul - apare în anemiile hemolitice; - tulburări trofice ale mucoaselor şi tegumentelor - ulceraţii superficiale cu aspecte caracteristice descrise la fiecare tip de anemie; - fanere: păr subţire, friabil, unghii cu striaţii longitudinale, koilonichie; - aparat cardiovascular: creşterea presiunii pulsului, tahicardie, sufluri funcţionale (cu caracter “de ejecţie” în regiunea precordială mai ales în aria pulmonară) şi în funcţie de bolile asociate: fenomene de insuficienţă cardiacă, precipitarea modificărilor de cardiopatie ischemică, aritmii cardiace.

Semiologie hematologică

271

3.1.6 Examene de laborator Aspecte generale în anemii • număr de eritrocite (RBC-red blood cell) - valori normale - bărbaţi: RBC = 4,3 - 5,5 milioane/mm3 - valori normale - femei: RBC = 3,7 - 4,9 milioane/mm3 • hematocrit (Htc): volumul eritrocitelor din 100 ml sânge - valori normale - bărbaţi: Htc = 40,5-52,5% - valori normale - femei: Htc = 36-46% • hemoglobina (Hgb): grame de Hgb la 100ml (1dl) de sânge - valori normale - bărbaţi: Hgb = 13-17g/dl - valori normale - femei: Hgb = 11-14,6g/dl • volum eritrocitar mediu (VEM) - VEM (femtolitri=10-15l) = Htc(%) x 10/Nr. eritrocite (mil/mm3) - valori normale: VEM = 85-94fl • în anemiile microcitare VEM este mic; în anemiile macrocitare VEM este mare; • serveşte în special la clasificarea anemiilor: - deficit de Fe-microcitare, - deficit de vit. B12/acid folic-macrocitare - hemolitice – de obicei normocitare • concentraţia hemoglobinei eritrocitare medii (CHEM) CHEM(g/dl) = Hgb(g/dl)/Htc - valori normale: CHEM = 31-35g/dl • hemoglobina eritrocitară medie (HEM): încărcarea cu hemoglobină a eritrocitelor HEM(pg) = Hgb(g/dl)x10/Nr.eritrocite (mil/mm3) - valori normale: HEM = 27-33pg Aparatele moderne furnizează un buletin de analiză ce cuprinde concentraţia de Hgb, numărul de eritrocite, hematocritul, cei trei indici eritrocitari (VEM, CHEM, HEM) • fierul seric (sideremia) - Valori normale: Fe = 13-24µmol/l sau 80-120µg/dl • feritina serică este o formă glicozilată ce diferă de cea din celule dar care creşte odată cu încărcarea cu fier şi scade odată cu depleţia rezervelor tisulare de fier - valori normale: feritina serică = 60-100µg/l o scădere de sub 14µg/l

272 însemnând invariabil un deficit de Fe • capacitatea totală de legare a fierului (CTLF sau TIBC = total iron binding capacity) - reprezintă totatiltatea sediilor de legare ale transferinei plasmatice - valori normale: CTLF = 300-350µg/dl sau 45-70µmol/dl - deficitul de fier determină creşterea CTLF - supraîncăracare cu fier efect slab asupra CTLF • coeficientul de saturaţie al transferinei (CST) - valori normale: CST = 20-60% - deficitul de fier determină scăderea acestuia sub 10-16% • numărul de reticulocite (Rt = celule tinere, mai mari, prezentând la microscop o reţea filamentoasă formată din aglomerări de ribozomi) - difrenţiază: anemiile cu număr mare de reticulocite - hemolitice şi hiperregenerative (de exemplu după hemoragii sau tratament), de cele cu număr mic de reticulocite produse prin alterarea producţiei. - valori normale: 0,5 - 1,5% - index reticulocitar = Rt(%) x Htc pacient/Htc ideal • examenul frotiului sanguin - poate detecta: variaţii ale dimensiunilor eritrocitelor (anizocitoză), ale formei (poikilocitoză), coloraţiei eritrocitelor (anizocromie), eritrocite de formă anormală (sferocite, eliptocite, stomatocite, schizocite, celule ”în ţintă”, celule “în lacrimă”) care pot sugera diagnosticul. Informaţiile obţinute trebuie corelate cu indicii eritrocitari determinaţi automat. Pe frotiul sanguin se poate determina şi formula leucocitară. • examenul măduvei osoase - se foloseşte mai ales în anemiile grave, fără cauză decelabilă; poate determina celularitatea globală, modificările precursorilor eritrocitari (exemplu deficit de maturaţie ca în anemia megaloblastică), raportul dintre precursorii leucocitari (L) şi eritrocitari (E), valori normale 2:1 (creşte în infecţii, reacţii mieloide, neoplazii mieloide, scad în hemolize, hemoragii), eventuale infiltraţie a măduvei (fibroze, neoplazii). Prezentarea tipurilor de anemii nu respectă întocmai clasificarea morfopatogenică de mai sus datorită intricării mecanismelor de producere ale acestora.

3.1.7 Anemiile posthemoragice acute Definiţie Anemia posthemoragică acută este produsă prin pierderea în scurt timp, de obicei, printr-un singur episod, a unei mari cantităţi de sânge realizând tablouri clinice cu grade diferite de severitate până la şoc.

Semiologie hematologică

273

Etiopatogenie Sângerările se pot produce prin: 1) lezarea traumatică a unui vas mare, 2) eroziunea unei artere în contextul unor boli (ulcerul peptic, cancer, TBC), sau prin 3) alterarea severă a hemostazei. Tablou clinic Tabloul clinic este foarte variabil şi depinde de sediul şi severitatea hemoragiei, de rapiditatea instalării ei (pierderea bruscă a 1/3 din volumul sanguin poate fi fatală câtă vreme pierderea lentă a 2/3 din volumul sanguin în 24 de ore poate să nu conducă la un asemenea risc), de statusul clinic anterior evenimentului. Simptomatologie - simptome ale bolii de bază (ulcer, ciroză, cancer, etc.) - pierderea unei cantităţi de până la 500 ml de sânge în câteva minute nu produce o simptomatologie specifică (apare o scădere uşoară a presiunii venoase centrale - PVC); o pierdere rapidă de 750 ml sânge cauzează o scădere brutală a PVC, a debitului cardiac, a tensiunii arteriale alături de o vasoconstricţie periferică putând să apară dispnee, tulburări de echilibru, senzaţie de sete, greaţă, transpiraţii reci, agitaţie, irascibilitate, o pierdere acută de 1-2l de sânge determină modificări circulatorii importante: transpiraţii profuze, pierderea stării de conştienţă. Examen obiectiv Pacientul cu pierdere acută de sâge poate prezenta în funcţie de gravitatea episodului următoarele semne în diferite asocieri: - grade diferite de alterare a senzoriului până la comă; - tegumente palide, transpirate, reci; - polipnee, dispnee; - tahicardie; - hipotensiune arterială (proporţionale cu volumul pierdut) puls slab perceptibil; - stare de şoc.

! Dacă trecerea din clino în ortostatism provoacă o creştere a frecvenţei pulsului de cel puţin 25% şi o scădere a tensiunii arteriale de peste 20 mmHg pierderea de sânge este semnificativă (>1000ml). Examene de laborator - hemoglobina, hematocritul - pot fi normale imediat după producerea anemiei deoarece diminuă şi volumul plasmatic, apoi valorile Hgb şi Htc scad odată cu

274 trecerea lichidelor în patul vascular (hematocritul scade încă 3 zile după oprirea hemoragiei); - anemia este normocromă - normocitară (dar prin trecerea în circulaţie a elementelor tinere care sunt de dimensiuni mai mari aspectul poate fi acela de anemie macrocitară); - reticulocitoză în primele zile (poate persista dacă se menţine sângerarea); - trombocitoză (mai ales dacă există o carenţă de fier), uneori leucocitoză; - bilirubina neconjugată poate creşte (prin distrucţia eritrocitelor); - ureea poate creşte mai ales în hemoragiile mari (prin insuficienţă prerenală şi catabolismul proteinelor eritrocitare).

3.1.8 Anemiile hipocrome Definiţie Sunt anemiile caracterizate de o concentraţie eritrocitară medie de hemoglobină scăzută şi volume eritrocitare mici a căror caracteristică comună este sinteza deficitară a hemoglobinei. Etiopatogenie Cauzele de producere a anemiilor hipocrome sunt: • Tulburări în metabolismul fierului (deficienţa de fier sau bolile cronice); • Tulburări în sinteza porfirinelor/hemului (sideroblastice); • Tulburări în sinteza globinei (talasemii). 3.1.8.1 Anemiile feriprive Definiţie Anemia feriprivă este anemia care apare atunci când rata pierderilor sau utilizarea fierului depăşeşte rata asimilării acestuia. Etiopatogenie • fierul se absoarbe predominent în duoden şi porţiunea superioară a jejunului, absorbţia fiind facilitată de aciditatea gastrică ce îl menţine într-o formă solubilă. În mod normal se absorb 10-20% din cele 10-20mg ingerate zilnic. Transferina transportă Fe la toate ţesuturile organismului. Excesul de fier este depozitat în organism de feritină şi hemosiderină. Există o corelaţie strânsă între depozitele de Fe ale organismului şi feritina serică. Aproximativ 1mg de Fe se pierde zilnic prin descuamarea celulelor îmbătrânite din tractul gastro-intestinal, genito-urinar, tegument, rezervele de Fe ale organismului fiind astfel conservate; • deficitul de fier afectează procesele de proliferare celulară, producţia de eritrocite fiind în mod particular afectată;

Semiologie hematologică

275

• cauzele deficitului de Fe: - creşterea utilizării fierului: - sarcina, perioada postnatală; - adolescenţă / copilărie; - pierderi de fier de obicei prin hemoragii cu sedii diferite: - hemoragii gastrointestinale angiodisplazii, polipoze);

(ulcer,

cancer,

- hemoragii genitourinare (menoragii, metroragii, etiologie, naşterea);

boala

hemoroidală,

hematurii de orice

- hemoliza intravasculară; - sindroame hemoragipare (prin vasculopatii, trombocitopatii);

tulburări

ale

coagulării/fibrinolizei,

- scăderea absorbţiei fierului: - rezerve reduse de Fe la naştere; - diete inadecvate (lapte acidulat la copilul mic, înfometare, diete bogate în cereale şi sărace în carne); - gastrectomia, aclorhidria gastrică; - sindroamele de malabsorbţie, enteropatii, infestaţii masive parazitare (ankilostoma); Simptomatologie • unele din simptome sunt comune anemiilor cronice: astenia, fatigabilitatea, dispneea, palpitaţiile, cefalee, tinitus, scăderea capacităţii intelectuale, irascibilitate; • ca urmare a scăderii Fe apar simptome la nivelul structurilor cu proliferare intensă (epitelii): - stomatita (keilita) angulară - lezini erozive, hiperemice, dureroase ale comisurilor bucale; - glosita - atrofia papilelor linguale, roşeaţă, sensibilitatea limbii; - sindrom Plummer-Vinson (afectarea mucoasei esofagiene) caracterizată prin disfagie (mai ales localizată postcricoidian), senzaţie de uscăciune; - atrofie gastrică, aclorhidrie - agravează deficitul de Fe; - menoragii - agravează deficitul de Fe; - pica - apetit neobişnuit pentru produse nealimentare (var, pământ etc.). Examen obiectiv • paloarea mucoaselor şi tegumentelor, tegumente uscate, tentă albăstruie a conjunctivei bulbare;

276 • modificările de la nivelul buzelor (keilita), limba roşie depapilată (aspect lucios); • modificările fanerelor: - koilonikia - unghii cu concavitatea în sus, platonichia - unghii plate, cu striaţii longitudinale, friabile, fără luciu; - păr friabil, creşterea încetinită, cade în cantitate mare, albire precoce; • Tahicardie, sufluri funcţionale în caz de anemie severă. Examene de laborator • Treptele instalării deficitului de fier pot fi surprinse de examinările biologice care culminează cu apariţia anemiei hipocrome microcitare Tabel XV Parametru

Normal

Deficit uşor

Deficit moderat

Deficit sever

Hemoglobina

15g%

13g%

10g%

5g%

VEM

N

↓

↓

↓↓

CHEM

N

N

↓

↓↓

Rezerve de Fe din măduvă

prezente

absente

absente

absente

Fe seric/CTLF (µg/l)

1000/3000

750/3000

500/4500

250/6000

• Scăderea hemoglobinei (Hgb<13g/dl la bărbaţi, Hgb<12g/dl la femei), hematocritului, scăderea valorilor indicilor eritrocitari (VEM<80fl; HEM<27pg); • Examenul sângelui periferic confirmă determinările anterioare: diferite grade de anizocitoză, poikilocitoză. Se evidenţiază microcite (diametrul eritrocitar<7µ), aspect palid, hematii “în ţintă”, goale. Hipocromia precede microcitoza; • feritina serică scade <15ng/dl (diagnostic diferenţial cu anemiile în bolile cronice); • sideremie este scăzută Fe <7µmol/l (<50µg/dl); • capacitatea totală de legare a fierului este crescută CTLF>360µg/dl (>70-80µmol/l); • saturaţia transferinei este scăzută <16%. Diagnostic pozitiv: • semne clinice: paloare, astenie, dispnee, modificări ale epiteliilor (stomatita, glosita etc.), tegumentelor şi fanerelor; • criterii paraclinice: anemia hipocromă microcitară, Fe seric scăzut, CTLF crescut, feritina serică scăzută. Diagnostic diferenţial: • se face cu alte anemii hipocrome: - anemia inflamatorie: prezenţa bolii inflamatorii (biologic, clinic), CTLF scăzut,

Semiologie hematologică

277 feritina serică normală sau crescută, hemosiderina medulară prezentă, corectarea anemiei după tratamentul bolii de fond şi nu după substituţia cu Fe;

- anemia sideroblastică: Fe seric şi feritina normale, CHEM normal, în măduvă sideroblaşti şi cantităţi normale de Fe; - hemoglobinopatii (talasemia minor): istoric familial, fier seric crescut, electroforeza Hgb tranşează diagnosticul; • cu celelalte grupe de anemii diagnosticul diferenţial se face pe baza aspectului frotiului periferic, al numărului de reticulocite, pe aspectul măduvei hematoformatoare şi studiul metabolismului fierului. Evoluţie: • copii cu deficit de Fe prezintă întârziere în dezvoltarea neuropsihică; • remisia completă prin tratarea bolii de bază şi a carenţei marţiale. 3.1.8.2 Anemiile sideroblastice Definiţie Sunt acele anemii cauzate de defecte în sinteza hemului cu prezenţa eritroblaştilor inelari în măduvă şi creşterea captării celulare a fierului. Etiopatogenie: • anemii ereditare sau congenitale (anemia ereditară sideroblastică X-linkată-rară); • anemii sideroblastice dobândite - droguri şi toxice - alcool, plumb, izoniazidă; - neoplazii - carcinoame, leucemii, limfoame; - boli inflamatorii - poliartrita reumatoidă; - chimioterapia - agenţi alchilanţi (ciclofosfamida); - idiopatică. Examene de laborator: • la examenul măduvei osoase se evidenţiază sideroblaşti (precursori eritroizi anormali ce conţin perinuclear un inel cu granule de fier evidenţiabil la coloraţia specifică); • eritropoeză ineficientă cu număr mic de eritrocite cu aspect microcitar, hipocrom dar CHEM normal; • creşterea sideremiei; • creşterea saturaţiei transferinei.

278 3.1.8.3 Anemiile în bolile cronice Definiţie Anemiile din bolile cronice apar ca urmare a unei inflamaţii cronice care durează mai mult de o lună. - gravitatea anemiei este proporţională cu durata şi sevritatea procesului inflamator; - de obicei este o anemie uşoară/medie. Etipatogenie: • infecţii cronice (endocardita bacteriană subacută, pielonefrita, osteomielita, tuberculoza, abcesul pulmonar); • boli inflamatorii cronice (poliartrita reumatoidă, lupus eritematos sistemic vasculite, sarcoidoza, enterita regională); • neoplazii, mai frecvent în boala Hodgkin, tumori solide (cancer mamar, pulmonar) prin mai multe mecanisme: sângerarea (mai ales în neoplaziile digestive, ginecologice), invazia măduvei hematoformatoare (anemie mieloftizică), malnutriţie, deficit de folat, hemoliză, chimio/radioterapie; • mecanismele sunt incomplet cunoscute dar au ca substrat sechestrarea Fe la nivelul macrofagului, precum şi scăderea capacităţii de compensare prin: scăderea eritropoetinei, reducerea duratei de viaţă a eritrocitelor, inhibiţia celulelor precursoare. Aspecte clinice • manifestările clinice cuprind simptome şi semne ale bolii de bază (scădere în greutate, febră/subfebrilitate, transpiraţii, poliartralgii etc.) precum şi semne şi simptome de intensitate moderată specifice anemiei (paloare, palpitaţii, dispnee, fatigabilitate etc). Examene de laborator • scăderea hemoglobinei este de obicei moderată (Hgb: 9-11g/dl), o valoare mai mică a acesteia sugerând asocierea mecanismelor (de exemplu pierderi cronice de sânge); • scăderea sideremiei (Fe<60µg/dl); • creşterea feritinei plasmatice (>100µg/l). Este reactant de fază acută şi creşte la pacienţii cu afecţiuni inflamatorii; • CTLF redusă (CTLF <250µg/dl) - diagnostic diferenţial cu anemia feriprivă; • saturaţia transferinei este scăzută (CST<20%); • depozite de fier crescute (macrofagele din măduvă au conţinut crescut de Fe); • frotiul periferic evidenţiază de obicei anemie microcitară normocromă, uneori normocitară;

Semiologie hematologică

279

• protoporfirina eritrocitară liberă (PEL) creşte; - valori normale: PEL<100µg/dl; - sugerează scăderea disponibilităţii fierului pentru protoporfirina IX acumulându-se astfel în eritrocit.

sinteza

hemului,

• teste inflamatorii pozitive: VSH, fibrinogen, proteina C reactivă (PCR), α2-globulinacrescute.

3.1.9 Anemii megaloblastice şi macrocitare Definiţie Anemiile megaloblastice sunt afecţiuni produse prin sinteza deficitară a ADN cu prezenţa celulelor precursoare mari, anormale în măduva osoasă (megaloblaşti), cu suferinţă celulară generală (mai ales celulele cu turnover rapid: precursori hematopoetici, celule epiteliale gastro-intestinale, etc.) ce au ca substrat frecvent deficitul de cobalamină şi/sau acid folic. Anemiile macrocitare sunt caracterizate de prezenţa eritrocitelor cu VEM crescut în sângele periferic reprezentând practic o manifestare a aceluiaşi proces patologic, putând să apară şi în absenţa megaloblastozei. Etiopatogenie • cauzele anemiilor megaloblastice sunt: - deficit de cobalamina (vitamina B12) în caz de: - aport inadecvat (vegetarieni); - malabsorbţie: scăderea producţiei factorului intrinsec (anemie pernicioasăcea mai frecventă cauză a deficitului de cobalamină, rezecţie gastrică, cancer gastric), afecţiuni ale ileonului terminal (enterite, enteropatii diverse, rezecţii ileale, lipsa receptorilor pentru vitamina B12), competiţie (infecţie cu Diphilobotrium latum, sindrom de ansă oarbă - infecţie bacteriană), medicamente (colchicina, neomicina), pancreatite; - deficit de acid folic - aport inadecvat (alcoolici, adolescenţi, sugari); - nevoi crescute (sarcină, copilărie, neoplazii, anemii hemolitice cronice, dializă, dermite exfoliative, hemodializă); - malabsorbţie (sprue, medicamente - fenitoina, barbiturice, alcool); - afectarea metabolismului (medicamente: metrotrexat, pentamidina), alcool, defecte enzimatice, ciroza hepatică; - altele (medicamente ce interferă cu sinteza ADN: antagoniştii purinici/ pirimidinici, antivirale; afecţiuni metabolice - aciduria orotică ereditară; anemii megaloblastice de etiologie necunoscută: sindrom Di Guglielmo).

280 • aportul alimentar de cobalamină este suficient necesarului organismului (cu excepţia vegetarienilor), dar pentru absorbţie necesită prezenţa factorului intrinsec şi un receptor ileal; • acidul folic se poate regăsi în cantităţi insuficiente în anumite diete (sărace în legume şi fructe proaspete). Spre deosebire de deficitul de vitamina B12 manifestările neurologice lipsesc; • folaţii şi vitamina B12 joacă un rol important în reacţiile de sinteză ale bazelor purinice necesare sintezei ADN; • celulele megaloblastice prezintă asincronism de maturaţie nucleo-citoplasmatic Apare distrucţia excesivă a celulelor eritroide megaloblastice (eritropoeză ineficientă) acestea fiind distruse înainte de eliberarea în fluxul sanguin în proporţie de 90% faţă de 10-15% la normali; • precursorii tuturor seriilor celulare prezintă modificări; • poate exista macrocitoză cu normoblastoză (fără megalobalşti) în: hemolize, afecţiuni hepatice, alcoolism, hipotiroidism, anemia aplastică; • absenţa cobalaminei are ca efect scăderea sintezei mielinei precum şi sinteza unor acizi graşi nefiziologici în lipidele neuronale ceea ce duce la manifestări clinice generate de: neuropatia periferică, degenerescenţa subacută a cordoanelor posterioare medulare, demielinizarea focală a substanţei albe din creier. Simptome • sindromul anemic se instalează lent şi este bine tolerat până la valori mici de hemoglobină: astenie, dispnee, palpitaţii, vertij, tinitus, agravarea simptomelor din sfera cardiovasculară, paloare; • acuze digestive: arsuri ale limbii (glosita Hunter) accentuate de alimente calde/ picante, anorexie, diaree, constipaţie, durere abdominală, scădere ponderală; • acuze neurologice (apar numai în caz de deficit de vitamina B12 nu şi în cazul deficitului de acid folic; se accentuează dacă tratamentul se face numai cu acid folic): parestezii, tulburări de mers, alterarea sensibilităţii profunde, disguezie, ataxie, diminuarea forţei musculare, pierderea controlului sfincterian, pierderi de memorie, depresie până la manifestări psihiatrice severe (paranoia, halucinaţii, “nebunia megaloblastică”). Examen obiectiv • paloare asociată cu subicter datorită hemolizei celulelor tinere, imature (coloraţie gălbuie a tegumentelor); • limba lucioasă, depapilată, iniţial la vârf apoi în totalitate (glosita); • modificări specifice nevritei periferice - diminuarea reflexelor, astenie; • alterarea sensibilităţii profunde cu menţinerea sensibilităţii superficiale (sindrom pseudotabetic) prin afectarea cordoanelor posterioare, semnul diapazonului, testul Romberg pozitiv;

Semiologie hematologică

281 • parapareza spastică, exagerarea reflexelor osteotendinoase, semnul Babinski pozitiv în cadrul sindroamelor piramidale cauzate de lezarea cordoanelor laterale; • modificările sunt mai precoce şi mai frecvente la nivelul membrelor inferioare faţă de membrele superioare. Examinări paraclinice • anemie severă cu valori mici de Hgb; • pancitopenie (anemie, leucopenie cu granulocitopenie, trombocitopenie); • frotiul periferic evidenţiază macrocite (VEM>100fl), ovale, cu cantitate de Hgb normală, anizocitoză, poikilocitoză, uneori eritrocite cu punctaţii bazofile, şi foarte caracteristic prezenţa neutrofilelor hipersegmentate (>şase lobi), trombocite de formă bizară (macrotrombocite); • examenul măduvei ososase: evidenţiază hematopoeza de tip megaloblastic, hipercelulară, celulele precursoare sunt de dimensiuni mari, cu nucleu imatur, cu cromatina nucleară dispersată (asincronism nucleo-citoplasmatic), mitoze anormale, precum şi afectarea precursorilor celorlalte serii celulare (metamielocite gigante, megacariocite cu morfologie anormală); conţinutul de fier al măduvei este normal sau crescut; • reticulocite în număr scăzut (eritropoeză ineficientă); • distrucţia mare intramedulară a eritrobalştilor duce la creşterea bilirubinei serice indirecte (neconjugate) şi a LDH (izoenzima 1); • concentraţii serice scăzute ale cobalaminei (V.N: 200-900 pg/ml, semnificaţie clinică având valorile <100pg/ml) şi/sau ale acidului folic (V.N: 6-20ng/ml, semnificaţie clinică având valorile <4ng/ml); nivelurile serice ale folatului sunt influenţate de aportul alimentar; • testul Shilling folosit pentru elucidarea etiologiei deficitului de cobalamină: pacientul primeşte cobalamină radioactivă pe cale orală, urmată de o injecţie intramusculară cu cobalamină nemarcată. Cobalamina radioactivă excretată urinar (urina colectată pe 24 de ore) este proporţională cu cea absorbită la nivelul ileonului distal (V.N.1040%). I.Concentraţia scăzută în urină a vitaminei B12 radioactive indică modificări de absorbţie. II. În a doua etapă se administrează cobalamină marcată legată de factorul intrinsec. Absorbţia se va ameliora dacă etiologia deficitului de vitamina B12 este anemia pernicioasă sau altă cauză de deficit de factor intrinsec. III. Absorbţia scăzută a cobalaminei marcate şi după această etapă semnifică o afectare ileală, inclusiv o proliferare bacteriană (sindrom de ansă oarbă cu competiţie pentru cobalamină) caz în care tratamentul antibiotic corectează deficitul. Diagnostic pozitiv • semne clinice: paloare cu tentă gălbuie (icterică), glosita, anorexie, sindrom dispeptic, tulburări neurologice (parestezii, tulburări de mers); • laborator: macroovalocite, megaloblastoză medulară.

pancitopenie,

neutrofile

hipersegmentate,

282 Evoluţie: tratamentul substitutiv corectează modificările cu excepţia leziunilor neurologice grave, ireversibile; în absenţa tratamentului prognosticul este infaust. Anemia pernicioasă (anemia Biermer) Definiţie: Anemia pernicioasă este afecţiunea generată de diminuarea secreţiei de factor intrinsec prin atrofie gastrică mediată imunologic ce duce la scăderea absorbţiei cobalaminei. Aspecte particulare: • este prototipul anemiilor megaloblastice fiind cea mai frecventă cauză a deficitului de cobalamină; • atrofia gastrică afectează porţiuni de stomac secretante de acid şi pepsină, respectând antrul, cu metaplazia epiteliului gastric şi intestinal; pacienţii prezintă anticorpi anormali (anticorpi anti-celule parietale, anticorpi ani-factor intrinsec) şi asocieri cu alte afecţiuni imunologice (tiroidită, insuficienţă suprarenaliană idiopatică, vitiligo, hipoparatiroidie, boala Graves); • afectarea neurologică are ca substrat (vezi mai sus) degenerescenţa tecilor de mielină urmată de ruperea axonilor în cordoanele dorsale şi laterale din măduvă, demielinizări în substanţa albă cerebrală şi pierderea de mielină şi axoni în nervii periferici generând aspectele clinice menţionate; • semnele neurologice şi neuropsihice pot precede sindromul anemic; • incidenţa maximă a bolii este în jurul vârstei de 60 de ani, boala fiind mai frecventă în nordul Europei; • pacienţii cu anemie pernicioasă au o incidenţă de 2 ori mai mare a cancerului gastric motiv pentru care ar trebui evaluaţi periodic; • examinările paraclinice evidenţiază modificările prezentate mai sus la care se adugă: - hipergastrinemie; - aclorhidrie gastrică (histaminorefractară); - endoscopia digestivă superioară evidenţiază atrofia gastrică, eventual polipi gastrici (predispoziţie pentru apariţia acestor modificări); evaluarea endoscopică trebuie efectuată periodic pentru screening-ul cancerului gastric; - secreţia de acid metilmalonic urinar crescută (>7mg/24h) este sugestivă pentru deficitul de vitamina B12; - determinarea anticorpilor anti-factor intrinsec şi anti-celulă parietală. Tratamentul corectează prompt modificările cu excepţia celor neurologice grave (ireversibile), dispariţia megaloblastozei în 48 de ore, apariţia crizei reticulocitare în a 6-a zi şi remisia anemiei în 4-5 săptămâni.

Semiologie hematologică

283

3.1.10 Anemia aplastică Definiţie Este o formă gravă de anemie generată de afectarea celulei stem pluripotente (CSP) care generează pancitopenie. Etiopatogenie • clasificare etiologică: - idiopatică (50%) - agenţi fizici şi chimici: - cu efect în funcţie de doză: radiaţii, solvenţi organici (benzen), medicamente (agenţi alchilanţi, analogi purinici, pirimidinici, antagonişti de acid folic, antracicline, arsen); - cu efect idiosincrazic: medicamente (cloramfenicol, fenilbutazona, sulfamide, săruri de Au, metilfenilhidantoina), insecticide; - agenţi infecţioşi: viruşi (hepatitici, gripali, citomegalovirus), bacilul Koch, micobacterii; - aplazie mediată imunologic: tratament imunosupresor, efect supresor al limfocitului T supresor (Ly Ts) asupra celulei stem pluripotente; - alte asocieri: LES, fasciita eozinofilică difuză, rejetul de grefă, sarcina; - anemii constituţionale (anemia Fanconi); • mecanisme de apariţie: anomaliile cantitative şi calitative intrinseci ale CSP antrenează deficit de producţie a liniilor celulare sanguine, existenţa unui defect la nivelul micromediului medular (fibroblaşti, celule reticulare adventiciale, celule endoteliale, adipocite, macrofage), anomalii ale factorilor de creştere, supresie imunologică; • măduva hematopoetică are aspect hipocelular, gras. Simptomatologie: • debutul este de obicei insidios cu instalarea progresivă a simptomelor (anemii, hemoragii, infecţii); există şi condiţii patogenice care pot genera un debut brusc cu manifestări severe; • anamneza riguroasă poate decela expunerea la unul din factorii etiologici; • sindrom anemic: astenie, fatigabilitate, dispnee, vertij, tinitus, alte simptome datorate scăderii aportului de oxigen tisular; • sindrom infecţios: infecţii frecvente cu diverse localizări, febră, dar în general semnele inflamatorii sunt rar prezente datorită neutropeniei motiv pentru care nu determină prezentarea la medic, dar cu agravare progresivă; • sindrom hemoragipar: hemoragii cutanate (peteşii, echimoze, sufuziuni), melenă,

284 epistaxis, sângerări gingivale, menometroragii, manifestări ale sâgerării retiniene şi ale SNC; sângerările de obicei sunt blânde dar pot reprezenta prima manifestare. Examenul clinic • evidenţiază modificări generate de cele trei sindroame: anemic (paloare mucotegumentară, cerată), hemoragipar (purpură, peteşii, hematoame, hemoargii retiniene), infecţios (faringo-amigdalite de tip ulcero-necrotic, stomatite, etc.); • nu există splenomegalie sau limfadenopatie decât dacă există o cauză specifică (leucemii, limfoame, TBC, LES). Examen de laborator • anemie severă, normocromă, normocitară, uneori macrocitoză, anizocitoză; • leucopenie cu granulocitopenie, eventual limfocitoză relativă (70-90% în formulă); • trombocitopenie; • număr de reticulocite scăzut. Aplazia severă este definită ca o pancitopenie cu cel puţin 2 criterii din următoarele: - granulocite<500mm3; - trombocite<20000/mm3; - anemie cu număr corectat de reticulocite sub 1%. • examenul măduvei osoase: biopsia evidenţiază măduvă hipocelulară înlocuită cu grăsime, cu alterarea arhitectonicii medulare, fără celule patologice; • creşterea nivelului Fe seric; • creşte saturaţia transferinei; • timp de sângerare prelungit. Diagnostic pozitiv • istoric de expunere la factori toxici; • sindrom anemic (aregenerativ), hemoragipar, infecţios; • măduvă hipocelulară, grasă. Diagnostic diferenţial • se exclud alte cauze de pancitopenie: hipersplenism (splenomegalie), sindroame mielodisplazice, deficit de vitamina B12 şi folaţi, hemoglobinuria paroxistică nocturnă, neoplazii hematologice şi nehematologice cu infiltrarea măduvei. Evoluţie, complicaţii: • deces prin hemoragii/infecţii, infecţiile având importanţă în stadiile mai tardive de evoluţie a bolii; • datorită transfuziilor repetate apar hemosideroza şi hepatita;

Semiologie hematologică

285 • pacienţii care se recuperează prezintă trombocitopenie şi macrocitoză mai mulţi ani; • risc crescut de apariţie a hemoglobinuriei paroxistice nocturne, leucemiilor acute, sindroame mielodisplazice la pacineţii care supravieţuiesc.

3.1.11 Anemia în afecţiuni sistemice • există câteva afecţiuni sistemice cronice care se însoţesc de anemie: - anemia în uremie: • este proporţională cu gradul azotemiei, puţin influenţată de cauza insuficienţei renale; • este de tip normocitar/normocrom; • apare prin: deficit de eritropoetină, scăderea duratei de viaţă a eritrocitului, inhibarea eritropoezei de către unele substanţe eliminate de obicei de rinichi; • numărul de reticulocite este scăzut; • se corectează parţial prin dializă şi prin administrarea de eritropoetină umană. - anemia în bolile endocrine: • apare în: hipotiroidism, B. Addison, hipogonadism, panhipopituitarism (hormonii respectivi fiind cunoscuţi ca având un rol în proliferarea celulelor eritroide in vitro); • este de obicei normocromă/normocitară; • este rapid corectată de terapiile hormonale. - anemia în bolile hepatice: • apare ca urmare a scăderii duratei de viaţă a eritrocitului (cresc depozitele de colesterol şi fosfolipide la nivelul membranei eritrocitare) şi prin creşterea volumului plasmatic; • dacă hepatopatia se datorează alcoolului sunt implicate şi: inhibarea directă a măduvei hematoformatoare, sângerările gastro-intestinale, deficitul de acid folic.

3.1.12 Anemii hemolitice Definiţie Anemiile hemolitice sunt afecţiuni caracterizate prin scurtarea duratei de viaţă a eritrocitelor datorită unei anomalii ce produce distrucţia prematură şi excesivă a acestora într-un ritm ce depăşeşte mecanismele compensatorii ale organismului. Etiopatogenie: • eritrocitele au o durată de viaţă în circulaţie de aproximativ 90-120 de zile,

286 scurtarea moderată (până la 30 de zile) putând fi compensată prin stimularea hematopoezei de către hematopoetină; dacă scurtarea supravieţuirii eritrocitelor este mai accentuată apare anemia; există situaţii când capacitatea regenerativă a măduvei este scăzută şi atunci anemia apare la hemolize moderate; • distrucţia eritrocitară are loc predominent extravascular (eritrocitele fiind preluate de macrofagele din splină şi ficat) dar şi intravascular prin ruperea membranei eritrocitare şi eliberarea hemoglobinei în sânge; ambele procese duc la creşterea catabolismului hemului ce are ca efect: creşterea bilirubinei (predominent indirecte după depăşirea capacităţii de conjugare a ficatului), scăderea haptoglobinei (proteină din sânge ce leagă hemoglobina formând un complex ce este eliminat de sistemul fagocitar); hemoglobinuria apare când capacitatea de legare a haptoglobinei este depăşită (hemoliză intravasculară masivă) şi hemoglobina traversează glomerulii; hemosiderinuria semnifică o mare cantitate de hemoglobină filtrată şi metabolizată în rinichi; în funcţie de gravitatea procesului apar diferite modificări ale acestor constante biologice care alături de alte investigaţii specifice stabilesc şi etiologia hemolizei; • apare creşterea susceptibilităţii la infecţii la copiii cu anemii hemolitice congenitale datorită aspleniei (“autosplenectomie” prin microinfarcte, fibroză); • posibilă apariţia crizelor: aplastice (în infecţii prin scăderea capacităţii de regenerare), hemolitice (agravarea bruscă hemolizei în caz de infecţii intercurente), megaloblastice (deficit de folaţi datorită stimulării cronice a eritropoezei); • clasificarea anemiilor hemolitice se poate face în 3 moduri diferite.

Semiologie hematologică

287

Tabel XVI - Clasificarea anemiilor hemolitice 1) anomalii eritrocitare interne a) defecte enzimatice (metabolice): deficit de glucozo-6 fosfat dehidrogenaza, b) hemoglobinopatii: i) cantitative: talasemii - defect în sinteza unor subunităţi ale Hgb; ii) calitative: siclemia - Hgb anormale. 2) anomalii ale membranei eritrocitare a) microsferocitoza ereditară, eliptocitoza ereditară, piropoikilocitoza (modificări ale spectrinei); b) hemogloburia paroxistică nocturnă-sensibilitate crescută la acţiunea litică a complementului; c) acantocitoza - lipide anormale în membrana eritrocitară. 3) factori extrinseci a) splenomegalia (hipersplenism) i) afecţiuni infiltrative (boli limfoproliferative, etc.); ii) afecţiuni inflamatorii sistemice; iii) splenomegalie congestivă. b) Anticorpi: i) hemoliza izoimună: reacţii transfuzionale, boala hemolitică a nou-născutului ii) hemoliza autoimună (AHAI): (1) idiopatică (AH cu autoanticorpi la cald şi AH cu autoanticorpi la rece); (2) secundară (colagenoze, boli limfoproliferative, etc.); iii) hemoliza imunalergică secundară consumului de medicamente: penicilină, chinidină, α-metildopa). c) hemoliza microangiopatică (proteze vasculare, turbulenţe, sindrom hemolitic uremic, coagulare intravasculară diseminată, purpura trombotică trombocitopenică); d) infecţii (paraziţi - malarie, bacterii - stfilococi hemolitici, treponema), toxine (solvenţi, insecticide, veninuri), arsuri, iradieri. Simptomatologie • poate exista istoric îndelungat de sindrom anemic din copilărie sau istoric familial de anemie ceea ce ridică suspiciunea de anemie hemolitică congenitală; debutul relativ brusc al simptomelor sugestive de anemie în absenţa sângerării, precum şi asocierea cu alte afecţiuni (boli de colagen - LES, autoimune, limfoproliferative) sau consumul de medicamente cu potenţial hemolitic sugerează mecanisme imunoalergice; • acuze specifice sindromului anemic (astenie, fatigabilitate, dispnee, palpitaţii, vertij, tinitus);

288 • crize hemolitice cu: frison, febră, alterarea stării generale, dureri lombare, abdominale, icter, urini hipercrome, oligoanurie; • simptome ale bolii de bază în cazul anemiilor hemolitice asociate cu diferite afecţiuni; • colici biliare generate de litiaza pigmentară din hemolizele cronice; • crize dureroase recurente (episoade trombembolice) prin obstrucţia fluxului sanguin (ex. în siclemie rigidizarea eritrocitului agravată de hipoxie este întreţinută printr-un cerc vicios care duce la apariţia progresivă a infarctelor cu diverse localizări: abdomen - microinfarcte mezenterice, osoase - necroza aseptică de cap femural, extremităţi - ulcere, AVC repetate - retard mintal etc.); • fenomene de tip Raynaud sau acrocianoză în anemia hemolitică autoimună (boala aglutininelor la rece). Examen obiectiv • paloare asociată cu icter sau subicter sclerotegumentar; • splenomegalie +/- hepatomegalie; • în anemiile hemolitice ereditare: - afectarea creşterii şi dezvoltării; - ulcere perimaleolare, circumferenţiale;

bilaterale,

atone,

cu

tendinţa

de

a

deveni

- modificări ale scheletului prin hiperplazie eritroidă medulară compensatorie: deformări ale craniului (“craniul în perie”), prognatism, aspect mongoloid prin hipertrofia maxilarului superior, eritropoeză extramedulară cu apriţia unor mase paravertebrale; - crize de aplazie sau hipoplazie ce apar temporar în urma unor infecţii (viraleparvovirus, microbiene-Eschericchia coli) când apare o scădere bruscă a valorilor hemoglobinei şi reticulocitelor cu agravarea simptomatologiei. Examene de laborator • semne de distrucţie eritrocitară: - anemie de grade variate de la valori mici de Hgb până la valori moderat scăzute sau normale în funcţie de tipul de anemie şi apariţia crizelor hemolitice, aregenerative sau megaloblastice; - creşterea bilirubinei serice mai ales fracţiunea neconjugată-indirectă (V.N.: bilirubina totală: 1,3mg/dl); - creşterea lactic-dehidrogenazei serice (LDH, V.N.: 280U/L); - scăderea haptoglobinei serice (V.N.: 1g/l) ce se leagă de hemoglobina eliberată; haptoglobina este scăzută la pacienţii cu afecţiuni hepatice şi crescută în bolile inflamatorii; - creşterea fierului seric;

Semiologie hematologică

289 - hemoglobina plasmatică crescută este proporţională cu gradul hemolizei, şi creşte numai depăşirea capacităţii de legare a haptoglobinei; - hemoglobinuria - în caz de hemoliză masivă (intravasculară); - hemosiderinurie decelată în urină cu coloraţie specifică (albastru de Berlin) apare tot în hemolize masive când hemoglobina filtrată glomerular este reabsorbită în tubii renali şi metabolizată; - methemalbuminemie.

• semne de regenerare - creşterea numărului de reticulocite (peste 150.000/mm3); - pe frotiul periferic-macrocite, eritroblaşti şi hematii cu punctaţii bazofile (policromatofilie); - examenul măduvei osoase - aspect de hiperplazie eritroblastică. • analize specifice - analiza morfologică a frotiului sanguin este investigaţie ieftină pentru orientarea etiologiei hemolizei; în afara eritrocitelor cu formă specifică se evidenţiază semne de eritropoeză accelerată: policromatofilie, incluzii bazofile, eritroblaşti. Tabel XVII Morfologie

Cauză

Sindroame

Sferocite - hematii mici Sferocitoză ereditară, fără centru palid (dispariţia Afectarea membranei anemie hemolitică formei biconcave) autoimună, Eliptocite - ertrocite de Afectarea membranei Eliptocitoza ereditară formă ovală sau eliptică (spectrinei) Celule în ţintă (codocite)Creşterea raportului dintre Hemoglobinopatii: 2 zone colorate una în suprafaţa eritrocitară şi talasemie, Hgb S, Hgb C, centru iar alta la periferia volum afecţiuni hepatice celulei Schizocite - hematii în coif, Distrugerea traumatică a Anemie microangiopatică, triunghiulare, fragmente membranei proteze intravasculare eritrocitare Drepanocite - hematii în Sindroame de siclizare Polimerizarea Hgb S seceră (anemia falciformă) Acantocite - hematii în Lipide membranare Afecţiuni hepatice severe pinten anormale (acantocitoza) Celule aglutinate în fişicuri

Prezenţa anticorpilor IgM

Boala aglutininelor la rece

Corpi Heinz

Precipitarea hemoglobinei

Hemoglobine instabile, oxidante (deficit de G6PD)

290 • rezistenţa osmotică - pentru hematiile normale liza începe să se producă atunci când concentraţia salină este scăzută (<0,55g/dl), dar celulele cu plasticitate redusă (sferocite) se distrug la concentraţii 0,6-0,8g/dl; • testul de autohemoliză explorează tot fragilitate osmotică - sâgele integral se incubează la 370 24h, 4% din hematiile normale sunt distruse faţă de 10-20% în sferocitoză; • electroforeza hemoglobinei pentru detectarea Hgb anormale (siclemii) sau afectarea subunităţilor Hgb (talasemii); • teste pentru detectarea deficienţei de G6PD (determinarea NADPH intraerirocitar, exces de G6P); • testul Coombs direct decelează autoanticorpii şi/sau componente ale sistemului complement fixate pe membrana eritrocitară (AHAI cu anticorpi la cald şi AHAI cu anticorpi la rece); • testul Coombs indirect (studiul serului) detecteză autoanticorpii circulanţi. Diagnostic pozitiv • anamneza cu istoric familial de anemie sau anemia rezistentă la tratament din copilărie sau asocieri morbide (LES, limfoame etc); • paloare + icter + splenomegalie; • semne de distrucţie eritrocitară: hiperbilirubinemie, LDH crescut; • semne de regenerare: reticulocitoză, policromatofilia, măduvă cu hiperplazie eritroidă; • teste pentru stabilirea etiologiei: test Coombs, CHEM, electroforeza hemoglobinei. Diagnostic diferenţial • hiperbilirubinemia + anemie trebuie diferenţiată de eritropoeza ineficientă (sdr. mielodisplazice, anemii prin deficite de vit B12/acid folic), hemoragii intracavitare sau hematoame în resorbţie; • reticulocitoză + anemie diferenţiate de regenerarea terapeutică, hemoragii, regenerare după insuficienţe medulare (ex. alcoolism); • diferenţierea de alte sindroame icterice. Evoluţie • anemiile hemolitice congenitale au prognostic infaust cu deces la vârste tinere; • celelalte tipuri de anemii hemolitice au prognostic variabil în funcţie de tip, comorbidităţi, posibilităţi terapeutice.

3.2 SINDROAME MIELOPROLIFERATIVE ŞI LIMFOPROLIFERATIVE

Aspecte generale Leucocitele, celulele seriei albe sunt elemente circulante ale sistemului de apărare al organismului. Tipurile de leucocite ce se găsesc în circulaţia sanguină sunt: polimorfonucleare neutrofile, eozinofile şi bazofile, monocite, limfocite şi ocazional plasmocite. Cele trei tipuri de polimorfonucleare au un aspect granular din care cauză se numesc granulocite. O parte din celule sunt formate în măduva hematogenă (granulocite, monocite şi unele limfocite) şi parţial în ţesutul limfatic (limfocite şi plasmocite). Mecanismele prin care realizează apărarea organismului implică fagocitoza, formarea anticorpilor, a limfocitelor sensibilizate în strânsă corelare cu elementele sistemul imun. Numărul total de leucocite în sânge este de aproximativ 7000 leucocite/mm3 (4300-108000/mm3), raporturile procentuale între acestea reprezentând formula leucocitară: Neutrofile: 45-74%; 1500-1700/mm3 Nesegmentate: 0-4%; 0-320/mm3 Limfocite: 16-45%; 850-4100/mm3 Monocite: 4-10%; 200-1100/mm3 Eozinofile: 0-7%; 50-550/mm3 Bazofile: 0-2%; 0-200/mm3 Definiţie Leucemia este un termen general ce defineşte neoplaziile ce au ca punct de plecare celule ale sistemului hematopoetic cu invazia măduvei osoase (cu pancitopenie), a organelor limfatice precum şi altor viscere generând manifestări specifice în funcţie de stadiul de diferenţiere al celulei, seria afectată şi tipul mutaţiei genetice suferite. Se însoţeşte de obicei de creşterea numărului de leucocite fără ca aceasta să fie obligatorie. Etiopatogenie • leucocitele sunt componenete ale răspunsului inflamator şi imun şi includ neutrofilele, limfocitele T şi B, monocitele, eozinofilele şi bazofilele; • modificările tipului şi numărului leucocitelor se asociază frecvent cu procese patologice de aceea este necesară determinarea numărului total de leucocite, a formulei leucocitare, examenul măduvei osoase şi alte examene complemetare (examenul biochimic al sângelui, radiografii, computer-tomografii, ecografii, biopsii); • celula neoplazică suferă transformări ce îi conferă avantaje de creştere faţă de celulele normale, cu tendinţa de a fi genetic instabilă;

292 • factorii etiopatogenici implicaţi în procesul neoplazic sunt: - predispoziţia genetică (anomaliile genetice); - factori din mediu: - radiaţiile ionizante - cu efect în funcţie de doză; - substanţe chimice - benzenul şi derivaţii săi, pesticide, coloranţi; - medicamente antineoplazice - ciclofosfamida, clorambucil, melphalan etc. - infecţiile virale: virusul HTLV-I, virusul herpetic, virusul varicelo-zosterian, virusul Ebstein-Baar, virusul citomegalic. • aceşti factori alterează structura unor gene normale (proto-oncogene) cu apariţia oncogenelor ce codifică proteine implicate în proliferarea, diferenţierea, supravieţuirea celulelor (factori de creştere, receptori membranari ai factorilor de creştere etc.); oncogenele sunt astfel capabile să iniţieze şi să întreţină procesul neoplazic; • de asemenea factorii menţionaţi pot modifica gene supresoare (anti-oncogene) cu rol în suprimarea procesului neoplazic. Clasificare • clasificarea leucemiilor se face în funcţie de celula de origine şi de rapiditatea evoluţiei; • clasificarea clinică în leucemii acute (evoluţie de săptămâni/luni) şi cronice (durata de supravieţuire mai lungă) corespunde gradului de maturitate a celulelor neoplazice: celulele cu gradul de maturaţie cel mai redus (blaşti) se întâlnesc frecvent în leucemiile acute, cele cu aspect morfologic mai matur apar în leucemiile cronice; • alte criterii pentru clasificarea leucemiilor în afara aspectului morfologic obţinut la microscopie sunt date de studiile histochimice, imunologice (cu anticorpi monoclonali se identifică antigene proteice de pe suprafaţa celulară), precum şi studierea cariotipului celular; • leucemii acute: - leucemii acute limfoblastice (LAL); - leucemii acute mieloblastice (non-limfoblastice) (LAM). • leucemii cronice: - leucemii limfoide cronice: - leucemia limfatică cronică (LLC); - leucemia prolimfocitară cronică (LPC); - leucemia cu “celule păroase” (“hairy-cell leukemia”) (HCL). - leucemia granulocitară cronică (LGC).

Sindroame mieloproliferative şi limfoproliferative

293

3.2.1 Leucemiile acute (LA) Definiţie Leucemiile acute sunt neoplaziile produse prin proliferarea malignă a celulelor hematopoetice imature (mieloide sau limfoide) ce se acumulează în măduvă inhibând hematopoeza normală, invadând ulterior şi alte structuri. Patogenie • leucemia apare prin transformări maligne ale unui singur precursor hematopoetic, urmată de replicare şi expansiunea clonei formate cu înlocuirea elementelor celulare normale ale măduvei, pancitopenia apare şi prin inhibarea directă a hematopoezei normale mediată celular şi umoral; • carcteristica celulelor neoplazice din LA este un deficit al maturaţiei înainte de stadiul de mieloblast sau promielocit în LAM, şi înainte de stadiul de limfoblast în LLA; • celulele neoplazice proliferează în măduvă, trec în circulaţie şi infiltrează alte structuri: ganglionii limfatici, ficatul, splina, plămâni, nasofaringe, ochi, gingii, testicul, ovar, tegumentul, SNC; • clasificarea se face în funcţie de tipul de celulă proliferantă şi evoluţie în: - leucemii acute limfoblastice (LAL) - mai frecvente la copii; - leucemii acute mieloblastice (LAM) - pot apare la orice vârstă fiind mai frecvente la persoanele vârstnice. Aspecte clinice • la majoritatea pacienţilor debutul simptomelor de LA sunt recente (săptămâni, luni) faţă de momentul diagnosticării; debutul este insidios dar cu agravare progresivă a simptomatologiei; • la pacienţii cu LAM poate fi identificat un sindrom preleucemic (anemie sau alte citopenii) cu luni înainte; • leucostaza datorată ocluziei microcirculaţiei de către blaştii leucemici poate duce la hipoperfuzia organelor vitale (plămân, creier); procesul patologic devine clinc evident la valori ale numărului de blaşti în circulaţie >100000/mm3; • sindromul anemic: paloare lividă, astenie, fatigabilitate, dispnee, palpitaţii, tulburări de echilibru, tinitus, sufluri cardiace non-organice (funcţionale); • sindromul hemoragipar: peteşii şi echimoze la traumatisme minime, epistaxis, hemoragii gingivale, hemoragii gastrointestinale, metroragii, hematurii, hemoragii spontane la nivelul SNC, retroorbitare (mai ales la valori ale trombocitelor < 20000/mm3 deseori cu funcţie alterată); - pacienţii cu LMA promielocitară pot dezvolta sindrom hemoragipar sever prin CID indus de granulaţiile cu activitate procoagulantă.

294 • sindromul infecţios: este întotdeauna prezent, incidenţa infecţiilor fiind invers proporţională cu numărul de neutrofile circulante; riscul de infecţie este crescut la valori <500/mm3 ale neutrofilelor şi acestea cu funcţie alterată la care se adugă şi efectul tratamentului leucemiei asupra capacităţii de apărare a gazdei cu afectarea barierelor mucoase; - infecţiile se produc de obicei cu germeni ce colonizează în mod normal tegumentele, cavitatea bucală şi tractul genitourinar (bacterii gram-negative, coci gram-pozitivi, Candida spp.); - sediile predilecte ale infecţiilor sunt: tractul respirator (mai ales plămânul), cavitatea bucală (angine ulcero-necrotice, gingivite supurate), tractul urinar, septicemia apare adesea fără o cauză evidentă clinic; - febra apare în contextul infecţiilor, dar uneori fără focar infecţios evident (“febră leucemică”); febra poate lipsi în caz de infecţii la pacienţii cu LLA trataţi cu cortizon; • expansiunea masei celulare maligne determină dureri osoase (stern, metafize), exacerbate la percuţie, uneori cu dificultăţi la mers mai frecvente la copii cu LAL, osteoliza se produce rar; • infiltrarea neoplazică a altor structuri: - splenomegalia apare la majoritatea pacienţilor cu LAL şi foarte rar la pacienţii cu LAM; - limfadenopatia nedureroasă se întâlneşte de obicei în LAL şi rar în LAM; determinările sunt la nivelul ganglionilor superficiali (cervicali, axilari, inghinali), în varianta LAL cu celule T putând să apară masă mediastinală anterioară eventual cu sindrom compresiv; limfadenopatia dureroasă (reactivă) apare în contextul infecţiilor cu orice localizare; - infiltrarea structurilor tubului digestiv poate induce greaţă, balonare, saţietate precoce; - determinări neurologice mai frecvente în LAL: invazia poate produce meningită leucemică (cefalee, greaţă, paralizii de nervi cranieni), afectarea directă a parenchimului cerebral (semne de focar sau de hipertensiune intracranianăedem papilar, convulsii etc.) şi a măduvei spinării (paralizii); afectarea neurologică este de obicei tardivă; - anomaliile renale apar ca urmare a infiltrării neoplazice directe, rinichiul fiind deseori sursă de recăderi postterapeutice; poate apare obstrucţia ureterală prin litiaza urică sau adenopatii; este posibilă apariţia nefropatiei urice (turnover rapid al celulelor-”liza tumorală”), sau complicaţii infecţioase sau hemoragice renale; - hipertrofia gingivală dureroasă ce acoperă dinţii este frecventă în LAM; - manifestările cutanate cuprind infiltraţii dermo-epidermice violacee sau mici

Sindroame mieloproliferative şi limfoproliferative

295

tumori la care examenul bioptic decelează blaşti; - infiltrarea ţesuturilor moi (periorbitare) determină cloromul; - infiltrarea testiculelor este posibilă mai ales în LAL (recăderi postterapeutice). Examinări de laborator • leucocitoza nu este o condiţie obligatorie dar frecvent numărul de leucocite este crescut >40000/mm3; este posibilă leucopenia sau număr normal de leucocite; • anemie de tip aplastic; • trombocitopenie; • formula leucocitară evidenţiază: - prezenţa blaştilor: - mieloblaşti - celule mari, nucleu cu cromatina fină, citoplasma bogată cu granulaţii azurofile şi corpi Auer (bastonaşe citoplasmatice, fine, azurofile, patognomonice) în LAM; - limfoblaştilor - celule mici, citoplasma negranulară, nucleu cu cromatina grosolană (LAL). - “hiatusul leucemic” adică absenţa celulelor de vârstă intermediară; • la examenul măduvei osoase aspectul este hipercelular cu prezenţa blaştilor >30%; • examenele citologice şi imunologice stabilesc subtipul celular proliferant; • creşterea LDH, hiperuricemie (distrucţie celulară masivă), acidoză metabolică. Diagnostic pozitiv • sindrom anemic, infecţios, hemoragipar; • semnele expansiunii şi infiltrării neoplazice; • anemie, trombocitopenie, +/- leucocitoză, blaşti leucemici, hiatus leucemic în sângele periferic; • la examenul măduvei prezenţa blaştilor >30% cu caractere specifice. Diagnostic diferenţial • anemia aplastică: lipsesc blaştii, aspectul hipocelular medular, măduva “grasă”; • cancere metastazate la nivelul măduvei (ex.cancer bronşic) diferenţierea făcânduse pe tipul celular; • reacţiile leucemoide din infecţii severe sau paraneoplazice prezintă devierea la stânga a formulei leucocitare dar fără prezenţa blaştilor; Evoluţie • fatală în săptămâni/luni prin hemoragii şi infecţii; • tratamentele actuale pot creşte supravieţuirea în funcţie de numărul de celule în momentul diagnosticării, vârsta, tipul celular şi tratamentele aplicate (inclusiv transplantul medular).

296

3.2.2 Leucemia limfocitară cronică (LLC) Definiţie Este o neoplazie caracterizată prin proliferarea malignă a celulelor limfoide (clona malignă provine cel mai frecvent din limfocitul B) cu creşterea masei limfocitare şi invazie în măduva osoasă, sânge, ganglioni limfatici, splină, ficat şi alte organe. Etiopatogenie • leucemiile limfoide cronice cuprind: - leucemia limfocitară cronică - limfoproliferare malignă cu limfocite B (95-98%) cu aspect morfologic aparent matur; - leucemia prolimfocitară cronică - proliferează limfocite într-un stadiu intermediar de maturaţie, este mai agresivă; - leucemia cu “celule păroase” (hairy cell leukemia) - proliferează un tip de limfocite (preplasmocitare) cu aspect morfologic particular cu prelungiri citoplasmatice. • incidenţa maximă a LLC este la persoanele peste 50 de ani; este cea mai frecventă formă de leucemie; frecvenţa este mai mare la bărbaţi decât la femei; • celulele din LLC prezintă frecvent anomalii cromozomiale; • în mod normal limfocitele B răspund la stimularea antigenică prin transformarea în plasmocite şi sinteza de imunoglobuline (Ig) specifice cu epurarea ulterioară în sistemul monocito-macrofagic; limfocitele B din LLC sunt limfocite mici, aparent mature, dar incompetente imunologic, nu mai răspund adecvat la stimularea antigenică, nu se mai transformă în plasmocite având durată de viaţă mai lungă ceea ce duce la acumulare lor progresivă; • Celulele din LLC datorită unor anomalii membranare sunt susceptibile de a fi reţinute şi distruse în splină cu apariţia limfocitelor parţial distruse la examenul sângelui periferic (umbrele celulare Gumprecht); • În foarte rare cazuri neoplazia poate fi cu un alt tip de limfocite (limfocit T, NK); • Aspectele clinice ale bolii sunt generate infiltrarea măduvei cu citopenie, de infiltrarea altor structuri (ficat, galnde etc.), de afectarea imunităţii umorale şi celulare, de apariţia unor fenomene de tip autoimun; • Boala poate evolua multă vreme asimptomatic putând fi o descoperire de laborator (leucocitoză, limfocitoză). Simptomatologie • debut insidios, cu simptome sugestive de impregnare neoplazică: astenie, adinamie, inapetenţă, scădere în greutate, transpiraţii nocturne, subfebrilităţi; • poate fi prezent sindrom anemic: dispnee, palpitaţii, tinitus etc.; • sunt frecvente infecţiile cu febră şi simptomatologie specifică localizării (pneumonii, meningite etc.);

Sindroame mieloproliferative şi limfoproliferative

297

• sindrom Mikulitz prin infiltrarea glandelor salivare şi/sau lacrimale; • sindroame compresive generate de masele adenopatice mediastinale sau abdominale; discomfort în hipocondrul stâng prin splenomegalie. Examen obiectiv • limfadenopatie generalizată cu ganglioni de consistenţă moderat crescută, neaderenţi, nedureroşi, mobili; • hepatosplenomegalie moderată (splina nu ajunge la dimensiunile celei din LGC, iar ficatul este mărit numai în 50% din cazuri); • paloare (la pacienţii cu boală în stadiu avansat când se instalează anemia prin scăderea producţiei) şi prin anemie hemolitică autoimună; • purpură prin trombocitopenie (hipoproducţie dar şi purpură trombocitopenică autoimună). Examen de laborator • hiperleucocitoză în sângele periferic (50000 - 200000/mm3) cu predominenţa limfocitelor (60-95%); diagnosticul este stabilit când există >50000 limfocite/mm3; pe frotiul periferic se observă umbrele celulare Gumprecht; • anemie (prin invazia măduvei dar şi hemolitică autoimună); • trombocitopenie în stadii avansate (prin invazia măduvei dar şi prin mecanisme autoimune); • măduva osoasă este hipercelulară cu prezenţa limfocitelor monoclonale în proporţie > 30% cu markeri celulari specifici; • hipogamaglobulinemie; • anemie hemolitică autoimună cu test Coombs pozitiv; • prezenţa anumitor autoanticorpi (factor reumatoid, crioglobuline). Diagnostic pozitiv • Sindrom de impregnare neoplazică, sindrom anemic, infecţii repetate; • Poliadenopatie, splenomegalie; • Leucocitoza cu limfocitoza în sângele periferic; • Măduvă osoasă cu limfocite >30%. Diagnostic diferenţial • limfocitoza reactivă (infecţii etc.) - este de tip policlonal şi predominent cu celule de tipT; • limfoame difuze sau foliculare - când ajung să afecteze măduvă osoasă pot mima LLC dar celulele au aspecte particulare; • macroglobulinemia Waldenström - număr mai mic de leucocite, hipergamaglobulinemie, măduva osoasă are alt aspect, proliferare limfoplasmocitară;

298 Evoluţie, prognostic • prognosticul bolii este în funcţie de stadializare dar şi în funcţie de terapiile aplicate astfel: - stadiul A (supravieţuire 8 - 10ani) - limfocitoză cu afectarea clinică a mai puţin de 3 grupe ganglionare; fără anemie sau trombocitopenie; - A(0) - fără limfadenopatie; - A(I) - adenopatie; - A(II) - hepatomegalie sau splenomgalie. - stadiul B (supravieţuire 5 - 6 ani) - peste 3 grupe ganglionare afectate; fără anemie sau trombocitopenie; - B(I) - limfadenopatie; - B(II) - hepatomegalie sau splenomegalie; - stadiul C (supravieţuire 2,5 ani) - anemie sau trombocitopenie indiferent de numărul grupelor ganglionare afectate; - C(III) - anemie; - C(IV) - trombocitopenie; • prognostic slab dacă: numărul iniţial de limfocite>15000/mm3, timp de dublare a limfocitelor mai mic de 12 luni, anomalii cromozomiale complexe, infiltrarea difuză a măduvei; • complicaţii: infecţii (virale, bacteriene, fungice), hemoragii, apalzie eritrocitară, anemie autoimună, purpură trombocitopenică autoimună (dacă se asociază cu anemia autoimună sindrom Evans); • LLC poate evolua către un limfom limfocitar agresiv (sindrom Richter) prin evoluţia clonală a leucemiei iniţiale.

3.2.3 Leucemia granulocitară cronică (LGC) Definiţie Reprezintă o afecţiune clonală a celulelor stem caracterizată prin creşterea marcată a mielopoezei şi prezenţa cromozomului Philadelphia (Ph) în celula suşă şi în toate cele trei linii celulare derivate din aceasta (celule mieloide, eritroblaşti, megacariocite şi limfocite B). Face parte din sindroamele mieloproliferative. Etipatogenie • LGC este caracterizată de prezenţa cromozomului Philadelphia care se formează printr-o translocaţie între cromozomii 9 şi 22 t(9;22) cu producerea unei proteine anormale cu activitate tirozinkinazică care va determina proliferarea excesivă

Sindroame mieloproliferative şi limfoproliferative

299 a seriei granulocitare; aceasta va duce la invazia măduvei osoase, leucocitoză marcată şi infiltraraea ţesuturilor (ficat, splină etc.); • LGC este o afecţiune dobândită; incidenţa maximă între 25 - 45 ani; nu s-a identificat un agent etiologic specific dar o incidenţă crescută s-a observat în Japonia la supravieţuitorii bombardamenului atomic; • Boala prezintă în evoluţie mai multe faze: - fază cronică (de obicei momentul diagnosticului); - faza accelerată (intermediară) - apariţia unor clone celulare cu anomalii cromozomiale în plus faţă de “clona mamă” , mai gravă clinic; - faza de transformare blastică (“criza blastică”) apariţia unui număr crescut de celule tinere cu semne şi simptome de leucemie acută. • în LGC granulocitele au o activitate fagocitară şi bactericidă apropiată de normal. Simptomatologie • debutul bolii este de obicei insidios; boala poate fi o descoperire întâmplătoare când la o evaluare de laborator se constată hiperleucocitoza; • discomfortul, jena în hipocondrul stâng (datorită splenomegaliei) poate fi simptomul de debut; • de obicei însă prezentarea la medic se face la valori ale leucocitelor >200.000/ mm3 când apar şi simptome sugestive: astenie, fatigabilitate, scădere ponderală, transpiraţii nocturne, anorexie, subfebra (simptome generate de hipermetabolism); • sindrom anemic uşor: dispnee, palpitaţii etc.; • uneori sângerări spontane (peteşii, gingivoragii, epistaxis); • dureri osoase difuze datorită expansiunii măduvei (stern, coaste, etc.) odată cu progresia bolii; • în evoluţia bolii pot să apară simptome legate de creşterea vâscozităţii sângelui (leucostaza) şi alte complicaţii: - dureri intense în hipocondrul stâng (datorate infarctelor splenice); - colica renală (datorată hiperuricemiei prin distrucţia celulară masivă); - priapism (tromboze de corpi cavernoşi); - cefalee, tulburări de echilibru, ataxie, scăderea acuităţii auditive (prin leucostază); • simptome legate de compresia splinei asupra organelor intraabdominale; • transformarea blastică agravează evoluţia clinică cu apariţia simptomelor şi semnelor de leucemie acută.

300 Examen obiectiv • splenomegalia voluminoasă este cel mai caracteristic semn clinic; • paloare mucotegumentară; • subfebrilităţi/febră (hipermetabolism) mai accentuat în transformarea blastică; • hepatomegalia este rară dar sugează transformarea blastică a LGC. Examene de laborator • hiperleucocitoza >100000/mm3; • frotiul periferic evidenţiază granulocite mature şi imature, deviere la stânga a formulei leucocitare (creşterea elementelor tinere: promielocite, mielocite, metamielocite), bazofilie (5 - 15%); • măduva osoasă este hipercelulară, creşterea raportului între seriile mieloidă şi eritroidă, prezenţa cromozomului Ph în toate seriile celulare; • fosfataza alcalină leucocitară (FAL) este scăzută până la 0 (diagnostic diferenţial cu reacţiile leucemoide); • Hgb normală/uşor scăzută; • trombocite cu funcţie uneori alterată cu creşterea timpului de sângerare; • hiperuricemie (agravată de tratamentele citotoxice); • LDH crescut prin distrucţie celulară; • vitamina B12 crescută prin producţia granulocitară de transcobalamină I. Diagnostic pozitiv • splenomegalie marcată; • hiperleucocitoză cu formula leucocitară deviată la stânga, bazofilie; • măduva osoasă hipercelulară cu creşterea raportului între seriile mieloidă şi eritrocitară; • prezenţa cromozomului Ph. Diagnostic diferenţial • reacţiile leucemoide din infecţii, neoplazii: leucocitoza nu este atât de accentuată, FAL normală/crescută; • alte boli mieloproliferative cronice: - metaplazie mieloidă cu mielofibroză: apare mielofibroza şi lipseşte cromozomul Ph; - policitemia vera: predomină creşterea masei eritrocitare; - trombocitoza esenţială: predomină creşterea plachetelor sanguine;

Sindroame mieloproliferative şi limfoproliferative

301

Evoluţie • evoluţia este progresivă cu: - faza cronică - supravieţuirea medie 4 - 5 ani; - faza accelerată - (rezistenţa la tratament) ce precede faza blastică, supravieţuirea medie este de 85 de săptămâni; - faza blastică - suprevieţuirea medie 15 - 20 de săptămâni; • elemente de prognostic sever: vârsta, trombocitoza, prezenţa blaştilor în circulaţie, bazofilia şi eozinofilia marcate, prezenţa altor anomalii cromozomiale.

3.2.4 Sindroame mieloproliferative Definiţie Sunt un grup de afecţiuni caracterizate prin creşterea producţiei de celule sanguine într-o manieră monoclonală printr-o anomalie la nivelul celulei stem hematopetice. Proliferarea poate avea loc intramedular dar şi extramedular, clona anormală generând (cu excepţia mielofibrozei idiopatice) concentraţii crescute ale unuia sau mai multor tipuri celulare în sângele periferic. De obicei au o evoluţie cronică dar pot evolua către o fază finală, agresivă sau leucemie acută. Sunt incluse următoarele afecţiuni: • leucemia granulocitară cronică (vezi mai sus); • policitemia vera (PV); • trombocitoza esenţială (TE); • metaplazia mieloidă agnogenică (mielofibroza idiopatică); - este o afecţiune clonală a celulei stem hematopoetice caracterizată prin mielofibroza măduvei osoase (rezultatul unei displazii megacariocitare cu eliberarea de factori de creştere) şi hematopoeza extramedulară; - se produce o anemie progresivă cu modificări variabile ale numărului de granulocite şi plachete asociat cu splenomegalie; - aspiratul medular este o “puncţie albă”, dar la biopsie medulară se observă fibroza. 3.2.4.1 Policitemia Vera (PV) Definiţie Este o afecţiune mieloproliferativă care rezultă prin expansiunea clonală a unei celule stem hematopoetice transformate cu o hiperproducţie de eritrocite şi în mai mică măsură cu creşterea seriilor granulocitară şi megacariocitară.

302 Etiopatogenie: • vârsta de debut peste 40 de ani cu o uşoară predominenţă la sexul masculin; • cauza PV nu este cunoscută, nu există legătură cu expunerea la radiaţii, dar există o oarecare predispoziţie genetică; • simptomatologia este generată de poliglobulie şi hipervâscozitate; • iniţial s-a crezut că eritropoeza în PV este integral autonomă (independentă de eritropoetină) dar s-a dovedit că o parte din precursorii eritrocitari sunt sensibili la eritropoetină; • în măduvă există şi un număr crescut de precursori mieloizi şi megacariocitari indicând panmieloza din PV. Simptomatologie • debutul este de obicei insidios; există forme cu simptomatologie minimă şi descoperire întâmplătoare; • simptome generate de volumul sanguin crescut: astenie, cefalee, vertij, tinitus, dispnee, palpitaţii, tulburări de vedere, parestezii; • simptome datorate complicaţiilor trombotice: dureri la nivelul gambelor (tip claudicaţie intermitentă), agravarea durerilor anginoase; • simptome generate de defecte ale hemostazei (funcţie plachetară anormală): epistaxis, hemoragii gastrointestinale, hemoragii la traumatisme minime; • simptome legate de starea hipermetabolică: transpiraţii, scădere ponderală; • prurit sever după baie datorită hiperhistaminemiei; • dureri abdominale - epigastrice datorită ulcerului peptic (asociere frecventă), în hipocondrul stâng datorită splenomegaliei; • poliartralgii (hiperuricemie). Examen obiectiv • facies pletoric - coloraţie roşie - violacee a tegumentelor cu injectarea conjuntivelor; • cianoza (ocazional); • lezini de grataj datorită pruritului; • turgescenţa venoasă; • splenomegalia (element de diagnostic diferenţial faţă de policitemia secundară); • hipertensiune arterială (volum sanguin crescut). Examen de laborator • eritrocitoză marcată (>7 mil/mm3); • creşterea hematocritului (>55 - 60%) şi a concentraţeiei de Hgb (>18%);

Sindroame mieloproliferative şi limfoproliferative

303

• leucocitoză cu bazofilie (12000 - 30000/mm3); • trombocitoză (>400000); • confirmarea PV adevărate necesită măsurarea masei eritrocitare cu ajutorul 31Cr şi studii ale volumului plasmatic; • măduva osoasă hipercelulară cu markeri clonali pozitivi, cu depozite de fier scăzute (necesar sintezei crescute); poate fi prezent un grad de mielofibroză; • VSH scăzută; • eritropoetina serică scăzută (diagnostic diferenţial cu policitemia secundară în care este crescută); • saturaţia în oxigen normală şi nivelul carboxihemoglobinei fac diagnosticul diferenţial cu policitemiile secundare; • hipercuricemie; • creşterea nivelului vitaminei B12 prin sinteză crescută de transcobalamina I; • fosfataza alcalină leucocitară (FAL) crescută. Diagnostic pozitiv Criterii de diagnostic pentru policitemia vera: Categoria A: 1. masa eritrocitară semnificativ crecută; 2. saturaţia cu oxigen a sângelui arterial >92%; 3. splenomegalie. Categoria B: 1. trombocitoza >400000/mm3; 2. leucocitoza >120000/mm3; 3. creşterea fosfatazei alcaline leucocitare în afara febrei sau a infecţiei; 4. nivelul seric al vitaminei B12 mai mare de 900pg/ml sau capacitate de legare a vit. B12 mai mare de 2200pg/ml; Diagnostic de PV dacă: A1+A2+A3 sau A1+A2+oricare doi factori de la punctul B Diagnostic diferenţial • poliglobulia relativă (pierderi de plasmă, apă prin arsuri extinse, vărsătură, diaree, tratament cu diuretice sau distribuţie particulară în eritrocitoza de stress) - masă eritrocitară normală dar volum plasmatic redus; • poliglobulia secundară din hipoxie (cardiopatii congenitale cu şunt dreapta-stânga, afecţiuni pulmonare cronice, hemoglobinopatii, insuficienţă circulatorie severă) în care eritropoetina serică este crescută, saturaţia oxigenului scăzută, nu există spelnomegalie; • tumori secretante de eritropetină: carcinom renal, carcinom hepatocelular, hemangioblastom cerebelar;

304 • boli endocrine asociate cu creşterea eritropoetinei: feocromocitom, sindrom Cushing. Evoluţie, prognostic • evoluţia este progresivă cu etape distincte către faza de epuizare când apare mielofibroză cu anemie şi hematopoeză extramedulară (splenomegalie); • durata de supravieţuire cu mijloacele terapeutice actuale este de 12 ani; • PV poate evolua către o leucemie acută (metamorfozare blastică) în 3% din cazuri mai ales după tratamente chimioterapice. 3.2.4.2 Trombocitoza esenţială (TE) Definiţie Este un sindrom mieloproliferativ caracterizat prin creşterea exagerată a producţiei de plachete, cu un număr peste 600000/mm3; Etiopatogenie • este o afecţiune a celulei stem pluripotente; • a fost dovedită formarea “autonomă“ în vitro a coloniilor de megacariocite; • cauza TE nu este cunoscută; • simptomele în TE sunt generate de numărul crescut de plachete şi disfuncţia plachetară; ocluziile vasculare pot fi întâlnite la 20-50% din pacienţi şi afectează atât arterele cât şi venele; ocluziile se produc prin trombi plachetari migraţi sau agregare locală. Aspecte clinice • pacienţii tineri (mai ales femeile) sunt asimptomatici perioade lungi de timp; de obicei există o corelaţie între numărul de plachete şi simptomatologie; • ocluzia vasculară (la diferite nivele) produce simptome ca: atac ischemic tranzitor, accident vascular cerebral, ischemie a extremităţilor (periferică), sindroame coronariene, “angor abdominal” (prin ischemie mezenterică); • eritromelelgia este un sindrom cu eritem şi dureri la nivelul extremităţilor probabil datorat ocluziei arteriolare; • se întâlnesc tromboze venoase ce pot afecta venele portă, hepatică sau splenică; • sindromul hemoragipar (50% din pacienţi) afectează mucoasele, tegumentul: hemoragii digestive, sau sângerare prelungită după traumatisme sau intervenţii chirurgicale minore; • spelnomegalia (2/3 din pacienţi) este moderată.

Sindroame mieloproliferative şi limfoproliferative

305

Examen de laborator • creşterea numărului de plachete; • pe frotiul periferic trombocitele au mărimi şi forme diferite, uneori gigante cu granulaţii puţine; • la examenul măduvei osoase se observă megacariocite în număr crescut cu anomalii morfologice, în stadiul final cu fibroză; • anomalii de agregare trombocitară (studii in vitro cu epinefrină, colagen, etc.). Diagnostic • criterii de diagnostic pozitiv: - număr persistent crescut de Tr>1000000/mm3, fără cauză identificabilă de trombocitoză; - VEM normal sau Hgb<13g/dl; - prezenţa fierului în măduva osoasă; - absenţa fibrozei măduvei osoase; - absenţa cromozomului Ph. • Diagnostic diferenţial: - alte sdr. mieloproliferative cu trombocitoză (PV, LGC etc.); - trombocitoza secundară: - afecţiuni maligne (carcinom, limfom, boala Hodgkin); - anemie hemolitică; - după hemoragii sau postoperator; - deficit de Fe; - afecţiuni inflamatorii cronice (poliartrita reumatoidă, sarcoidoza etc.); - faza de recuperare după infecţii acute. Evoluţie, prognostic • decesul survine prin complicaţii embolice sau hemoragice; • poate evolua către mielofibroză idiopatică sau leucemie acută; • supravieţuire peste 12 ani cu mijloacele terapeutice actuale.

3.2.5 Limfoame maligne Aspecte generale • limfoamele sunt transformări neoplazice situate predominent în ţesuturile limfoide; • există două variante majore: limfoame non-Hodgkin (LNH) şi boala Hodgkin (BH);

306 • diferenţiere celor două tipuri de limfoame se face pe seama tipurilor celulare, a sediului bolii, pe simptomele sistemice, anomalii cromozomiale, răspuns la tratament: Tabel XVIII

Tip celular

LNH

BH

90% celule B 10% celule T

Necunoscut

Sedii de localizare Localizat

neobişnuit

Frecvent

Extensie ganglionară

La distanţă

Prin contiguitate

Extraganglionară

Frecvent

Neobişnuit

Mediastinală

Neobişnuit

Frecvent

Abdominală

Frecvent

Neobişnuită

Măduva osoasă

Frecvent

Neobişnuit

Simptome B

Neobişnuite

Frecvente

Translocaţii cromozomiale

Frecvente

Nedescrise

Curabilitate

30-40%

>75%

3.2.5.1 Boala Hodgkin Definiţie Este o afecţiune caracterizată de o proliferare clonală a celulelor din sistemul imun, iniţial localizată, dar care invadează ulterior structurile limfoide asociind manifestări sugestive de boală inflamatorie (febră, infiltrate de celule inflamatorii etc.). Diagnosticul se stabileşte prin prezenţa celulei maligne Reed-Sternberg (RS) după biopsie. Etiopatogenie • curba incidenţei bolii este bimodală cu 2 vârfuri: primul între 15 - 30 de ani şi al doilea peste 50 de ani, cu o prevalenţă mai mare la sexul masculin; • este o afecţiune heterogenă derivată din subpopulaţii de celule B activate, celule T activate sau celule dendritice; • nu se cunoaşte etiologia bolii dar s-a demonstrat implicarea factorilor genetici (s-au demonstrat agregări familiale ale bolii) şi de mediu (viruşi); pacienţii cu imunodeficienţe şi boli autoimune au risc crescut de a face boala; nu s-au demonstrat convingător anomalii genetice asociate cu boala; • celula Reed-Sternberg este o celulă de talie mare, 15-25µ, nucleu polilobat,

Sindroame mieloproliferative şi limfoproliferative

307 nucleoli foarte vizibili numiţi “ochi de bufniţă”; pe preparatul bioptic alături de aceste celule se observă celule reactive (inflamatorii): limfocite, plasmocite, fibroblaşti, eozinofile; • diseminarea bolii se face iniţial pe cale limfatică de la o grupă ganglionară la alta, ulterior, în afara sistemului limfatic pe cale hematogenă şi prin contiguitate; • afectarea ganglionilor în BH tinde să fie centripetă (axială- ganglioni laterocervicali, supraclaviculari, mediastinali) spre deosebire de LNH unde prinderea ganglionilor are o dispoziţie centrifugă (ggl. epitrohleari, inelul Waldeyer, ggl. abdominali); • creştera ganglionilor limfatici poate fi variabilă (prioade lungi de timp cu dimensiuni stabile, putând să apară regresia spontană şi temporară a unor ganglioni); • severiatea bolii este direct proporţională cu numărul de celule Reed-Sternberg (RS) şi invers proporţională cu numărul de celule reactive limfocitare găsite la examneul histopatologic; • Clasificare histopatologică (Clasificarea Rye): - forma bogat limfocitară: celule RS rare, predomină limfocite de aspect normal (prognostic bun); - forma cu scleroză nodulară: noduli limfoizi separaţi prin benzi de colagen, numărul de celule RS variabil (prognostic foarte bun); - forma cu celularitate mixtă: polimorfism celular, numeroase celule RS (prognostic rezervat); - forma sărac limfocitară: celule RS numeroase, limfocite puţine (prognostic sever). Simptomatologie • pacienţii se prezintă pentru constatarea masei adenopatice recent apărută (zona gâtului, supraclavicular) fără simptome legate de boală; uneori la ingestia de alcool adenopatia poate fi dureroasă; • simptome sistemice (25-30% din pacienţi): - febra moderată (simptomul cel mai comun); - transpiraţii nocturne (uneori simptom unic); - poate fi prezent sindromul Pel-Ebstein: febră ondulantă însoţită de transpiraţii nocturne profuze; - fatigabilitate, astenie, scădere ponderală, stare generală modificată; - prurit +/- rush cutanat. • simptome date de extensia bolii: - afectarea pulmonară, pleurală, mediastinală poate produce tuse, dispnee, durere toracică;

308 - sindroamele compresive prin adenopatii masive centrale (stadii tardive de evoluţie): sindrom de venă cavă superioară, sindroame de compresie medulară; - afectarea structurilor abdominale generează: durere abdominală, tulburări de tranzit, ascită; - afectarea osoasă determină dureri osoase; - determinările intracraniene (rare) dau cefalee, tulburări de vedere. Examen obiectiv • adenopatia superficială simetrică, fermă, nedureroasă, dimensiuni medii/mari (ce poate deforma zona supraiacentă), mobilă faţă de structurile învecinate; uneori este posibilă formarea de mase adenopatice (conglomerate); extensia bolii se face pe cale limfatică de la o grupă ganglionară la alta; debutul este cel mai adesea în grupurile laterocervicale, supraclaviculare şi mai rar la celelalte grupe ganglionare superficiale (axilar, inghinal) sau profunde (mediastinal, abdominal); • splenomegalia apare în stadii avansate ale bolii; • hepatomegalia fermă, dureroasă, icter în caz de implicare a ficatului. Examen de laborator • biopsia ganglionară care să conţină suficient ţesut este obligatorie pentru diagnostic; aspiraţia sau biopsia cu ac nu sunt adecvate pentru diagnosticul BH; • hemograma poate fi normală sau poate fi prezentă o anemie normocromă, normocitară, cu nivel mic al Fe seric, CTLF scăzută (ca în bolile cronice); • leucograma: frecvent apare o reacţie leucemoidă (la pacienţii simptomatici şi care regresează după tratament); este prezentă o eozinofilie (la pacienţii cu prurit) şi o limfopenie (<1000/mm3); • trombocitele normale sau scăzute (în stadii avansate ale bolii); • măduva osoasă evidenţiază: deviere la stânga a seriei granulocitare, eozinofilie, plasmocitoză, celule RS în ultimul stadiu; • creşterea VSH este indice de activitate al bolii; • modificarea altor probe biologice inflamatorii: cresc fibrinogenul, proteina C reactivă (PCR), globulinele (α2-globulina serică etc.); • creşterea LDH (indicator de activitate), fosfatazei alcaline (semn de afectare hepatică); • creşterea nivelurilor serice ale Cu, Ca, acidului lactic; • pacienţii netrataţi au un deficit al imunităţii celulare caracterizat prin anergia cutanată la teste de rutină; • radiografia toracică stabileşte prezenţa determinărilor mediastinale, pleuropulmonare, pericardice;

Sindroame mieloproliferative şi limfoproliferative

309

• ecografia abdominală stabileşte determinările bolii la acest nivel; • CT toracic şi abdominal stabileşte cu mai multă acurateţe localizarea bolii (regiunea mediastinală, iliacă, mezenterică, retroperitoneală); ea evidenţiază numai ganglionii măriţi de volum şi rareori afectarea splinei, ficatului; • limfografia este importantă pentru demonstrarea afectarea ganglionilor aortici şi iliaci şi este mai sensibilă decât CT pentru că poate detecta boala în ganglioni de dimensiuni normale; • laparatomia de stadializare include biopsia unor ganglioni, splenectomia şi biopsia hepatică dar se face cu indicaţii stricte (la pacienţii cu indicaţie de radioterapie şi suspectare clinică a determinărilor abdominale care ar schimba tratamentul); • scintigrafia cu galiu se face pentru urmărirea răspunsului la tratament şi a recăderilor. Diagnostic pozitiv • adenopatii regionale din care biopsia ganglionară stabileşte prezenţa celulei RS; • simptome generale: febră, scădere ponderală, transpiraţii, fatigabilitate; • după diagnosticul histopatologic tratamentul şi prognosticul bolii depind de stadializare (clasificarea Ann Arbor): Tabel XIX - Clasificarea AnnArbor a bolii Hodgkin Stadiu Stadiul I Stadiul II Stadiul III Stadiul IV

Caracteristici Afectarea unei singure grupe ganglionare sau a unei singure structuri limfoide Afectarea a 2 sau mai mulţi ganglioni de aceeaşi parte a difragmului (mediastinul este considerat o singură localizare; ganglionii hilari bilaterali sunt consideraţi două localizări) Afectarea ganglionilor sau structurilor limfoide de ambele părţi ale diafragmului Afectarea ganglionilor sau a structurilor limfoide de ambele părţi ale diafragmului cu implicarea unor structuri non-limfoide: ficat, măduva osoasă, pleură, pericard

Diagnostic diferenţial • limfadenopatii acute: orice localizare cu evidenţierea focarului infecţios; mai frecvent laterocervicale în faringite, amigdalite; sunt dureroase, dispar cu stingerea procesului infecţios; • limfoame non-Hodgkin: poliadenopatie generalizată, stare generală mai afectată, histopatologic; • neoplazii metastazate ganglionar: adenopatii dure, aderente, nedureroase (axilarneoplasm mamar; laterocervical-cancer nazofaringian, tiroidian; supraclavicular stâng-neoplasm gastric metastazat, etc.);

310 • sarcoidoza: ganglioni hilari bilaterali, dozarea serică a angiotensinconvertazei, testul Kveim, lavajul bronhoalveolar stabilesc diagnosticul; • adenopatia TBC: prezenţa semnelor de impregnare bacilară, ganglionii sunt sensibili, aderenţi de piele, tendinţa de fistulizare; • mononucleoza infecţioasă: adenopatie laterocervicală, febră, hepatosplenomegalie, leucocitoză cu prezenţa celulelor mononucleate pe frotiu. Evoluţie, prognostic • complicaţii: infecţii severe, fenomene compresive, insuficienţă medulară în stadii finale, apariţia unei a doua neoplazii; • evoluţia este cu exacerbări şi remisiuni; • prognosticul depinde de: tipul histopatologic (vezi mai sus), prezenţa simptomelor sistemice, numărul sediilor afectate, mase tumorale mari, rezistenţa la terapia primară; • toţi pacienţii cu BH trebuie trataţi, alegerea tratamentului depinde de stadiul bolii. 3.2.5.2 Limfoame non-Hodgkin Definiţie Sunt un grup de afecţiuni neoplazice heterogene cu originea în celulele sistemului imunitar, cu trăsături caracteristice generate de tipul de celulă proliferantă, gradul de diferenţiere al celulei şi tipul de proliferare (difuz sau nodular). Pot fi implicate organe limfoide (ganglioni, splină, inel Waldeyer) sau formaţiuni limfoide din structura altor organe (tub digestiv, piele, etc.) Etipatogenie • vârsta medie este de 50 de ani cu o uşoară predominenţă la sexul masculin, cu incidenţa în creştere; • factori predispozanţi: - genetici (incidenţă crecută familială şi în bolile genetice caracterizate prin imunodeficienţă); - stări de imunodeficienţă dobândite sau congenitale; - afecţiunile autoimune (colagenoze); - infecţii virale (HTLV-1, virus Ebstein-Barr); - radiaţii; - substanţe chimice (solvenţi, erbicide) şi medicamente (difenilhidantoina, citostatice). • factorii menţionaţi acţionează prin alterarea unei gene implicate în creşterea şi diferenţierea sistemului imun;

Sindroame mieloproliferative şi limfoproliferative

311 • clasificare LNH implică studii histopatologice, utilizarea anticorpilor monoclonali, studii de genetică moleculară şi histochimie. Aspecte clinice • constatarea de către pacient a unor adenopatii periferice: epitrohleare, poplitee, inghinale, retroauriculare, fără prezenţa altei simptomatologii; este posibilă prezenţa la anamneză a infecţiilor recurente în antecedente; • ganglionii au forme, consistenţă variată; pot fi prinşi unul, doi sau mai mulţi ganglioni superficiali; • simptome de ordin general (mai puţin frecvent ca în BH) sunt prezente în stadii mai avansate de boală: transpiraţii, scădere în greutate, febra, stare generală modificată; • sindroame compresive: sindrom mediastinal (tuse, discomfort toracic, sindrom de VCS, Rx. toracic modificat), simptome legate de compresia organelor intraabdominale, limfedem al membrelor inferioare, sindrom de compresiune medulară; • simptome legate de afectarea extraganglionară: - discomfort în hipocondrul stâng (splenomegalie); - este posibilă prezenţa determinărilor la nivelul inelului Waldeyer; - dureri abdominale, meteorism, saţietate precoce, hemoragii digestive în limfoamele gastrice; - leziuni cutanate specifice (micosis fungoid - pete eritematoase, papule, noduli, zone infiltrate, ulcerate) sau nespecifice (herpes); - simptome neurologice (meningite) în limfoamele SNC (mai frecvent în caz de SIDA); - leziuni osoase solitare; - simptome legate de sindromul anemic sau trombocitopenie în stadiile avansate cu infiltrarea măduvei; - există limfoame MALT prin proliferarea celulelor limfoide din structura mucoaselor digestive, ale căilor respiratorii, ale glandelor salivare, lacrimale cu simptomatologie asemănătoare altor tumori. Examen de laborator • biopsia şi examenul histopatologic certifică diagnosticul pozitiv; investigaţii de imunfenotipare, citogenetice pentru stabilirea tipului celular; • hemograma: anemie (prin anemie hemolitică, infiltrare medulară, pierderi oculte, rar hiperspelnism); • trombocitopenie;

312 • leucocitoză prin limfocitoză absolută şi prezenţa de celule atipice; • măduva osoasă: evidenţiază infiltrarea medulară; • tulburări imunologice: hipo-γ-globulinemie, crioglobuline, factor reumatoid pozitiv; • VSH, LDH, acid uric crescute; • radiografie toracică pentru determinările mediastinale, pulmonare, pericardice; • ecografie abdominală; • ecografia, radiografia, CT determină prezenţa, dimensiunile, sediul adenopatiilor; • limfografia este necesară în caz de suspectare fără obiectivarea determinărilor la alte investigaţii; • scintigrafii pentru determinările ganglionare, osoase, hepatice care scapă altor examinări; • endoscopiile (digestive, bronşice) cu biopsie pentru limfoamele cu aceste localizări. Diagnostic pozitiv • adenopatii frecvent generalizate, “centrifuge“, ferme, nedureroase cu examen histopatologic pozitiv; • infecţii repetate; • simptome de impregnare neoplazică; • pancitopenie cu prezenţa celulelor atipice în sânge. Diagnostic diferenţial • cauze infecţioase de adenopatie (bacterii, viruşi, paraziţi) - dureroase, regresează după stingerea procesului infecţios; • neoplasme cu metastazare ganglionară - examenul histopatologic evidenţiază punctul de plecare; • bh-adenopatii regionale, caracter centripet, simptome generale mai pregnante (febra, transpiraţii, prurit). Evoluţie, prognostic • prognosticul depinde de tipul histologic şi de stadiul bolii; • evoluţia este progresivă şi decesul se produce prin complicaţiile rezultate din afectarea organelor infiltrate.

3.2.6 Mielomul multiplu Definiţie Este o proliferare necontrolată a plasmocitelor derivate dintr-o singură clonă. Tumora, produşii ei şi reacţia organismului determină un tablou clinic complex: afectare osoasă, renală, anemie, infecţii, hipercalcemie, manifestări generate de hipervâscozitate, tulburări neurologice.

Sindroame mieloproliferative şi limfoproliferative

313

Etiopatogenie • incidenţa maximă este în jurul vârstei de 70 de ani cu o uşoară predominenţă la sexul masculin; • nu se cunoaşte etiologia bolii dar au fost incriminate: predispoziţia genetică, expunerea la radiaţii, produse petrolifere, azbest, alte substanţe chimice; • există două variante de mielom: plasmocitomul osos solitar şi plasmocitomul extramedular (nasofaringe, sinusuri paranazale, căi respiratorii, plămân, tract digestiv, piele, splină, ţesut celular subcutanat, testiculi); • proliferarea plasmocitelor produce: - formarea unei tumori; - leziuni osteolitice cu apariţia hipercalcemiei; - infiltrarea măduvei osoase cu citopenie; - sinteza unui singur tip de imunoglobulină (Ig, proteina M ) monoclonală care duce la: scăderea imunoglobulinelor normale, creşterea volumului plasmatic (falsă anemie, hiponatremie), sindrom de hipervâscozitate (inclusiv formarea de “fişicuri” de hematii), interacţiunea cu factorii de coagulare, cu funcţia plachetară şi leucocitară, amiloidoza, crioglobulinemia, suferinţa renală (datorită eliminării urinare a proteinelor sintetizate în exces, infecţii repetate, hiperuricemia). Simptomatologie • poate exista o perioadă asimtomatică de până la 20 de ani şi boala să fie o descoperire întâmplătoare; • simptome de ordin general: astenie, transpiraţii, scădere în greutate; • durerile osoase sunt cel mai frecvent simptom (70%) sunt agravate de mişcare (diagnostic diferenţial cu metastazele osoase care dau dureri accentuate nocturn); apare frecvent la nivelul spatelui, coastelor, bazinului, extremităţilor; fracturile pe os patologic generează durere localizată, persistentă, impotenţă funcţională; • infecţiile bacteriene repetate (pneumonii, pielonefrite) cu streptococi, stafilococi, E. coli, Klebsiella; • sindrom anemic uşor; • sindrom hemoragipar - peteşii, echimoze, epistaxis, gingivoragii; • manifestări neurologice prin: - hipervâscozitate ce poate genera cefalee, somnolenţă, obnubilare, tulburări de vedere, de echilibru, hipoacuzie, retinopatie; - hipercalcemia ce poate produce letargie, slăbiciune, depresie, confuzie; - afectarea osoasă poate duce la compresie medulară (pareze, paraplegii,

314 pierderea controlului sfincterian); - durerile radiculare (sciatalgii, nevralgii intercostale) pot apare prin compresie sau “infiltrare”; - infiltrarea nervilor periferici (sindrom de tunel carpian) sau a nervilor cranieni (diplopie, tulburări de vedere). • fenomen Raynaud prin crioglobulinemie; • colici renale prin mecanismele amintite. Examenul obiectiv • este posbilă decelarea la palpare la nivelul craniului, coastelor etc. a lezinilor osoase (osteoliză urmată de formare de os nou osteoblastic); la percuţie poate să apară sensibilitate osoasă (craniu, stern, coaste); • paloare datorită anemiei. Examen de laborator • examenul sângelui periferic evidenţiază: - anemie normocromă, normocitară (prin infiltrare medulară, inhibarea hematopoezei, insuficienţă renală, hemoliză, hemodiluţie); anemia este rar macrocitară prin deficit de vitamina B12; eritrocitele sunt dispuse frecvent “în fişicuri”; - trombocitopenie; - granulocitopenie; • măduva osoasă hipercelulară cu plasmocitoză (>10%); plasmocitul mielomatos este o celulă tânără, de 15-30µ, rotundă sau ovală, nucleu excentric, structură fină, unul sau mai mulţi nucleoli; • anomalii ale proteinelor serice (disproteinemii): - VSH crescut; - hiperproteinemie (8-15g/dl); - electroforeza proteinelor serice: hipergamaglobulinemie, hipoalbuminemie, gradient M adică creşterea monoclonală a unei Ig (cel mai frecvent IgG, rar IgA); - proteinuria Bence-Jones (eliminarea unui singur tip de lanţ κ sau λ de Ig); se evidenţiază prin termoprecipitare (încălzirea la 50-600C şi redizolvare la temperaturi mai joase sau mai înalte); se poate efectua electroforeza proteinelor urinare; - în mielomul “nesecretant” - testele de imunofluorescenţă evidenţiază Ig monoclonale în plasmocitele medulare fără modificări în sângele periferic; • vâscozitatea normală relativă a sângelui este de 1,8 (sângele este aproape de două

Sindroame mieloproliferative şi limfoproliferative

315 ori mai vâscos decât apa); simptomele apar la niveluri de vâscozitate de 5-6; • hiperuricemie, uricozurie; • hipercalcemie, hiperfosfatemie; • creşterea LDH şi a fosfatazei alcaline serice; • alterarea testelor de coagulare (timp de protrombină modificat); • β2-microglobulina crescută (în concordanţă cu volumul tumoral); • modificări ale funcţiei renale (creşterea ureei, creatininei); • prezenţa crioglobulinelor; • radiografiile şi scintigrafiile osoase (calotă, bazin, coaste, vertebre, omoplaţi, epifize proximale femur, humerus) evidenţiază leziunile osteolitice de la câţiva mm la cm, cu margini bine delimitate, fără osteogeneză marginală; se evidenţiază modificări de formă, tasări vertebrale, osteoporoză difuză; Diagnostic pozitiv • paraclinic triada: plasmocitoza medulară (>10 - 30%), leziuni litice osoase, prezenţa Ig monoclonală (proteina M) în sânge (IgG>3,5g/dl, IgA>2,0g/dl) şi/sau urină (eliminare de lanţ uşor >1,0g/24h); • clinic: infecţii recurente, scădere ponderală, dureri osoase, anemie; • VSH crescut, biopsie tumorală pozitivă, scăderea Ig normale. Diagnostic diferenţial • alte gamapatii monoclonale; • boala Waldenström - proliferare limfoplasmocitară în măduvă şi organe limfoide (adenopatii periferice şi splenomegalie), IgM monoclonală, sindrom hemoragipar, sdr. Raynaud; • gamapatii monoclonale cu semnificaţie nedeterminată - lipsa leziunilor osteolitice, plasmocitoză medulară <10%, component M<3g%, constant; • boala lanţurilor grele (γ, α, µ, δ) - proliferări plasmocitare cu sinteză incompletă de lanţuri, adenopatii, febră, leucocitoză, limfocitoză; • infecţii cronice cu gamapatii policlonale: TBC, sifilis; • plasmocitoza medulară recativă: cancere, boli de sistem, infecţii - lipsesc anomaliile morfologice plasmocitare, au caracter policlonal. Evoluţie, prognostic • evoluţia este la unii pacienţi paucisimptomatică, cu o progresie lentă a bolii; de obicei boala urmează o evoluţie cronică de 2-5 ani înainte de instalarea fazei acute caracterizată prin pancitopenie datorată invaziei medulare cu rezistenţă la tratament; pot să apară LMA (posibil datorită tratamentului citostatic ce induce leucemia);

316 • decesul survine prin mielomul progresiv şi complicaţii (insuficienţă renală, stări septice, hemoargii, fracturi, afectare neurologică, caşexie); • factori de prognostic nefavorabil: insuficienţa renală, anemia, hipercalcemia, volumul masei tumorale, hipervâscozitatea.

3.3 SINDROAME HEMORAGICE

3.3.1 Aspecte generale • hemostaza normală este un proces fiziologic complex ce limitează pierderile de sânge prin interacţiuni fin reglate între componente ale peretelui vascular, plachete sanguine şi proteine plasmatice; • o boală sau un traumatism grav pot produce hemoragii chiar dacă hemostaza este normală; hemoragii spontane sau la agresiuni minime apar dacă există o afecţiune dobândită sau moştenită a hemostazei; • activarea necontrolată a mecanismelor de hemostază produce tromboze şi embolii cu limitarea fluxului sanguin către structurile implicate; există pacienţi care au moştenit sau au dobândit (imobilizări prelungite, intervenţii chirurgicale, sarcina, neoplazii, ateroscleroză, insuficienţă cardiacă, medicamente) un status “procoagulant” sau “pretrombotic”; • hemostaza este iniţiată de contactul sângelui cu ţesutul subendotelial al vasului expus printr-un traumatism sau altă afecţiune a endoteliului; • procesul de hemostază poate fi împărţit didactic în trei mari etape, în realitate procesele au loc simultan şi sunt interdependente: - hemostaza primară: - defineşte procesul de formare al trombilor plachetari la locul leziunii, se iniţiază în secunde şi stopează pierderile de sânge de la nivelul arteriolelor, venulelor, capilarelor; - necesită trei factori majori: adezivitate plachetară, eliberarea granulelor plachetare, agregarea plachetară. - hemostaza secundară - defineşte reacţiile sistemelor plasmatice de coagulare ce au ca efect formarea fibrinei, care întăresc trombusul plachetar format iniţial; necesită minute pentru iniţiere şi are importanţă la nivelul vaselor mari; - fibrinoliza - care realizează liza cheagului, asigurând echilibrul coagulareanticoagulare • cei trei factori ai hemostazei au roluri distincte: - peretele vascular - endoteliul vascular normal are rolul de a preveni agregarea plachetară prin secreţia substanţelor cu rol inhibitor al agregării (prostaciclina), al coagulării (antitrombina III, activatorul proteinei C); are rol în producerea activatorului tisular al fibrinolizei, al heparinei; - endoteliul lezat (mecanic, toxine, citokine) are rol în elibararea factorilor

318 cu rol hemostatic/reparator: exprimarea moleculelor de adeziune pe endoteliu şi a situsurilor pentru fixarea factorilor de coagulare, eliberarea factorului tisular, sinteza factorului von Willebrand, proliferarea celulelor musculare sub influenţa unui factor plachetar; - vasoconstricţia postlezională se produce prin eliberarea unor factori plachetari (serotonină, tromboxani) şi prin endotelina secretată de celulele endoteliale. - trombocitele (plachetele sanguine); - adeziune (aderare) trombocitară la structurile trombogene subepiteliale (de colagen) prin intermediul factorului von Willebrand ce se fixează printro porţiune de stratul subendotelial şi prin alta de trombocit (glicoproteine Ib/IX, Ia/IIa); - activarea plachetară (după aderare) se produce eliberarea granulelor plachetare: • α - factor 4 plachetar (neutralizează heparina), tromboglobulină, factor de creştere, fibrinogen, factorul von Willebrand, fibronectina, factor V, plasminogen etc; • dense - serotonina, ADP, diadenozin trifosfat-inductori ai agregării; • lizozomale - endoglicozidaze şi o enzimă ce fracţionează heparina. - agregarea plachetară se formează sub acţiunea ADP trombocitele legându-se prin intermediul GP IIb/IIIa, consolidarea trombului făcându-se sub acţiune prostaglandinelor şi tromboxanului; după această etapă se constituie trombusul alb; - exprimarea unor “situsuri” pentru factorii coagulării cu rol în activarea factorului X şi a protrombinei; - factorii coagulării - F.I (fibrinogen) - precursor al fibrinei, sintetizat în ficat; - F. II (protrombina) - sintetizată în ficat, dependentă de vit. K, converteşte fibrinogenul în fibrină; - F.III (tromboplastina tisulară) - împreună cu F.IV şi F.VII activeză factorul X; - F.IV (calciul) - ion, indispensabil coagulării; - F.V(proaccelerina) - sintetizat în ficat, participă la formarea activatorului protrombinic; - F.VII (proconvertină) - sintetizat în ficat, dependent de vit. K, activator al F.III în mecanismul extrinsec al coagulării; - F.VIII (globulina antihemofilică A) - se află doar în plasma proaspătă, circulă ca şi subunitate a F. V. Willebrand, rol de activare a F.X în mecanismul intrinsec;

Sindroame hemoragice

319 - F.IX (globulina antihemofilică B, factor Christmas) - dependent de vit. K, activat de F. XI, are rol în activarea F.X;

- F.X (f. Stuart Prower) - glicoproteină hepatică, dependentă de vit. K, are rol in formarea activatorului protrombinic, fiind activată pe 2 căi: intrinsecăF.XII, extrinsecă - F. III; - F.XI (factor antihemofilic C) - antecedent al tromboplastinei plasmatice, activat de F. XII, implicat în mecanismul intrinsec circulă legat de KGMM; - F. XII (factor de contact, Hageman) - activat de contactul cu suprafeţe rugoase, catalizează formarea de legături între moleculele de fibrină; - prekalikreina (PK), activat de F. XII la kalikreină, care activeză în continuare F. XII, circulă legat de KGMM; - kininogenul cu greutate moleculară mare (KGMM) - depune F.IX şi kalikreina pe suprafeţe; - factorii coagulării printr-un lanţ de reacţii enzimatice (“cascada coagulării”) duc la formarea trombului definitiv (trombul de fibrină): • iniţierea coagulării: - calea intrinsecă - activarea de contact în care trei proteine plasmatice: factorul XII, KGMM, PK printr-un lanţ de reacţii duc la activarea factorului X; - calea extrinsecă prin injurie tisulară cu eliberarea de tromboplastină tisulară are rol în coagularea bazală (continuă); se formeză un complex între factorul VII, Ca2+ şi factorul tisular ce activează de asemenea factorul X. ! Factorul VII şi alţi trei factori implicaţi în coagulare (II, IX, X) necesită Ca şi vitamina K pentru a căpăta activitate enzimatică; tratamentul cu antagonişti de vitamina K (acenocumarol, warfarina) reprezintă substratul terapiei anticoagulante folosite în practica medicală. - activarea factorului X (prin proteinazele din recaţiile precedente) duce la formarea tromboplastinei active (protrombinaza, tromboplastina activată) un complex format din factorul X, II (protrombină), V, fosfolipide din membrana trombocitului, Ca2+ care accelerează conversia protrombinei la trombină; - trombina converteşte fibrinogenul în fibrină solubilă (monomeri) care polimerizează sub acţiune factorului XIII şi a Ca2+ şi se transformă în fibrină insolubilă (reţea tridimensională care cuprinde plachete, leucocite şi eritrocite); - sinereza cheagului (proprietatea unui gel de a deveni mai stabil) prin eliminarea lichidului de inbibiţie; - retracţia cheagului prin scurtarea filamentelor de fibrină sub acţiunea trombosteninei trombocitare şi expulzarea elementelor sanguine nefixate rezultând cheagul stabil;

320 • fibrinoliza (liza cheagului) şi refacerea peretelui vascular încep imediat după formarea trombului definitiv; sistemul fibrinolitic este activat de 3 factori majori: fragmente de factor Hageman (XII), urokinaza (UK) şi activatorul tisular al plasminogenului (APt); APt converteşte plasminogenul în plasmină care degradează fibrina în produşi de degradare ai fibrinei (PDF); • sistemul de coagulare este fin reglat şi doar o cantitate mică din factori sunt activaţi, astfel încât trombusul hemostatic nu se extinde dincolo de sediul leziunii; • prin diferite mecanisme antitrombina, proteinele C şi S, inhibitorul căii factorului tisular (ICFT), fluxul sanguin însuşi (reduce concentraţia reactanţilor) menţin fluiditatea sângelui; proteinele C şi S au rol de inhibiţie a unor reacţii din cascada coagulării;

! Antitrombina formează complexe cu factorii coagulării; viteza formării acestor complexe creşte prin acţiunea heparinei acesta fiind substratul rolului său anticoagulant în terapie. • trombii formaţi în vene cu o viteză scăzută a sângelui conţin multe eritrocite şi fibrină şi puţine trombocite şi se numesc trombi roşii; extremităţile lor sunt friabile se rup şi generează embolii (pulmonare); • trombii formaţi în artere cu viteza mare de circulaţie a sângelui au puţină fibrină şi multe plachete şi pot fi dislocaţi uşor producând deasemenea embolii (cerebrale, periferice); infarctele miocardice apar prin trombii formaţi pe plăcile aterosclerotice rupte; • hemoargiile datorate defectelor plachetare (hemostaza primară) sunt superficiale (tegumente, mucoase), apar imediat după traumatism, sunt peteşii sau echimoze, răspund la măsuri locale de tratament; • hemoargiile prin defecte ale coagulării (hemostaza secundară) sunt localizate la nivelul articulaţiilor, muşchilor, cavităţilor, sunt hemartroze, hematoame, apar la ore/zile după traumatism, nu răspund la tratamente locale.

3.3.2 Clasificarea sindroamelor hemoragice • sindroame hemoragice vasculare (purpure vasculare); • sindroame hemoragice prin defect trombocitar (cantitativ/calitativ - purpure trombocitare); • sindroame hemoragice prin tulburări ale coagulării (coagulopatii); • sindroame hemoragice prin tulburări ale fibrinolizei.

3.3.3 Elemente de anamneză • Antecedente heredocolaterale - istoric familial de hemoragii fără cauză, sau hemoragii cu sedii multiple; afectarea bărbaţilor din familie în hemofilie; sângerări uşoare la ambele sexe în boala von Willebrand;

Sindroame hemoragice

321 • Istoric de sângerări la traumatisme minime, la extracţii dentare, la naştere, sau hemoragie ce a necesitat transfuzie. 3.3.4 Semne clinice • purpura - termen general pentru descrierea ariilor cu extravazare sanguină; • peteşii - hemoragii mici, circumscrise, intradermice sau mucoase, cu diametru <3mm, datorate extravazării eritrocitelor din capilare, de obicei simetrice, diseminate; apar în trombopatii (sunt caracteristice mai ales pentru trombocitopenia severă), vasculopatii; • echimoze (sufuziuni) - pete hemoragice mai mari datorate extravazării sângelui din arteriolele şi venulele mici, sângele infiltrând difuz ţesutul; • hematoame - colecţii mai profunde, mai mari, palpabile, după traumatisme; • vibices - purpură liniară la nivelul plicilor de flexie; • lezinile hemoragice nu îşi schimbă culoarea la vitropresiune; modificarea culorii se produce în decurs de zile prin transformarea hemului (roşu-vineţiu, violaceu, verzui, galben); • hemoargii în cavităţi seroase (pot genera necroze secundare, compresii, sindroame pseudotumorale): hemartroze - colecţii sanguine intraarticulare; apar în special în hemofilii, în timp prin inflamaţie cronică duc la deformări articulare; hematoame retroperitoneale (pot produce compresie femurală); • gingivoragii, epistaxis - spontane sau la traumatisme minime; • hemoptizii - exteriorizarea sângerărilor de la nivelul tractului respirator evacuate cu efort de tuse; • hematurii - prezenţa eritrocitelor în urină (microscopic/macroscopic); • menoragii (sângerări abundente în timpul ciclurilor menstruale) metroragii (sângerări în afara ciclurilor menstruale) - la femeile cu trombocitopenie severă sau disfuncţie plachetară; • hemoragii digestive - exteriorizate prin hematemeză/melenă, rectoragii; la pacienţii cu sindroame hemoragipare (ex. boala von Willebrad) apar sângerări recurente; • hemoragiile cerebrale reprezintă cauză de deces la pacienţii cu sindroame hemoragipare; • hemoragii intracavitare: hemoperitoneu, hemopericard; • teleangiectaziile - dilataţii ale capilarelor pot provoca sângerări fără să existe tulburări de hemostază.

3.3.5 Teste de laborator • numărul trombocitelor (V.N. 150000 - 300000/mm3); Tr.>100.000/mm3 asimptomatici, Tr. 50.000 - 100.000/mm3 prelungire moderată a TS, sângerări la traume severe, Tr. < 50.000 /mm3 purpură după traumatisme minore, sângerări după intervenţii chirurgicale, Tr. < 20000/mm3 hemoragii spontane;

322 • timp de sângerare (TS) (V.N: 1-5min prin metoda Duke - incizie de 5 mm la nivelul lobului urechii cu tamponare la 30 de secunde: TS>10min - risc uşor de sângerare, TS>15-20min risc crescut; • timp de coagulare (TC) (LeeWhite), (V.N. 6-12min), crescut în hemofilii, tratament cu heparină; • timp de tromboplastină parţială (PTT, V.N. 60-110sec.) - testează calea intrinsecă şi comună a coagulării ; prelungit fără hemoragie clinică: deficit de F. XII, KGMM, PK; prelungit cu hemoragie moderată deficit de F. XI; prelungit cu hemoragie severă deficit de F. VIII, IX; evaluarea tratamentului cu heparină; • timp de tromboplastina parţial activată (APTT sau timpul de cefalină activat, V.N.3545s); se adaugă la plasma citratată fosfolipid + activator, este crescut în deficienţa oricărui factor de coagulare cu excepţia F.VII şi XIII, mai puţin în tratamentul cu vitamina K; • timpul de protrombină (TP, timp Quick TQ - prin adăugarea de tromboplastină şi Ca2+ la plasma citratată V.N. 13-15sec.) - testează calea extrinsecă şi comună a coagulării, crescut în deficit de F. VII, deficit de vit. K, tratament anticoagulant; • timp Howell (TH, timp de recalcifiere a plasmei, prin adăugarea de Ca2+ la plasma citratată, este un test global, puţin sensibil V.N.70 - 140s); poate fi sensibilizat prin adăugarea de heparină când decelează stările de hipocoagulabilitate); • prelungirea PTT şi TP – în deficit de F. II, V sau X, de vitamina K sau tratament cumarinic; • INR (international normalized ratio V.N. 0,9 - 1,1) introdus pentru controlul terapiei anticoagulante, I.N.R. = (TPpacient/TP control) x ISI(international sensitivity index); • timp de trombină (TT, V.N.15-20s) - este timpul necesar coagulării unei plasme citratate la adăugarea de Ca2+ şi trombină; crescut în afibrinogenemie sau disfibrinogenemie; • timp de reptilază: test de coagulare a unei plasme în prezenţa reptilazei ce transformă fibrinogenul în fibrină; permite identificarea cazurilor de creştere a APTT datorită prezenţei heparinei; • fibrinogen (V.N.200 - 400mg%); • retracţia cheagului (sânge incubat la 370 2 ore V.N.20-40%) - dependent de funcţia trombocitară; • timpul de liză a cheagului euglobulinic (V.N.:180 - 150min) - evaluează activitatea fibrinolitică; • testul de fragilitate capilară Rumpell-Leed (al garoului): se exercită presiune cu manşeta tensiometrului (media între TAS şi TAD) asupra braţului 5 minute; după decompresie la 1 minut se numără peteşiile pe o arie cu diametru de 20mm; testul este pozitiv la valori peste 20; • timpul activării reziduale a serului (TARS V.N: 50-70sec) - scurtarea acestui timp pledează pentru hipercoagulabilitate;

Sindroame hemoragice

323 • solubilitatea cheagului rezultat din coagularea plasmei oxalatate introdusă în soluţie de uree sau acid monocloracetic; dacă fibrina este normală cheagul se menţine peste 24h, în caz de deficit de factor XIII cheagul se dizolvă complet mai repede.

3.3.6 Purpurele vasculare Definiţie Sunt afecţiuni ale hemostazei primare şi se produc prin deficit structural sau funcţional al peretelui vascular. Aspecte etiopatogenice • purpura apare ca urmre a leziunilor endoteliului vascular, a anomaliilor matricei subendoteliale sau ale ţesutului conjunctiv extravascular de susţinere sau prin apariţia unor vase anormale; se mai numeşte purpura non-trombocitopenică; • testele de laborator (număr de plachete, teste de coagulare) sunt normale cu excepţia testelor de fragilitate capilară; • clasificare: - purpure prin fragilitate vasculară (defecte structurale de perete): - ereditare: • teleangiectazia hemoargică ereditară (boala Rendu-Osler) - este o boală cu transmitere autozonal dominantă caracterizată prin malformaţii ale venulelor şi capilarelor din tegumente şi mucoase complicându-se adesea cu hemoragii; • sindrom Ehler-Danlos, boala Marfan, osteogeneza imperfectă, pseudoxantoma elasticum (prin afectarea ţesutului de susţinere vascular şi perivascular-colagen, elastină); - dobândite: • purpura simplex; • purpura senilă - apare datotirită îmbătrânirii ţesutului de susţinere perivascular pe suprafeţele de extensie ale mâinii unde datorită hiperelasticităţii tegumentare se produc tracţiuni ale vaselor mici cu apariţia petelor maronii, hemoragice; • scorbut - deficit sever de vitamina C implicată în sinteza hidroxiprolinei din structura colagenului; • purpura caşectică; • purpura în boala Cushing şi tratamentul cu corticosteroizi prin atrofia ţesutului conjunctiv de susţinere din jurul vaselor; • purpura mecanică (ortostatism, sucţiune) - mici rupturi vasculare cu extravazare de sânge în teritoriile declive sau supuse microtraumatismelor;

324 - purpure cu mecanism imunologic: • purpura alergică reumatoidă (Schöenlein-Henoch) - complexe imune circulante depuse în peretele vascular cu inflamaţie şi necroză consecutive; • purpura prin sensibilizare la medicamente: atropină, aspirină, ampicilină, fenilbutazonă, barbiturice, sulfonamide; • purpurele din paraproteinemii-monoclonale: macroglobulinemia Waldenström, crioglobulinemia, mielom multiplu, LLC; exces de Ig policlonal în bolile autoimune (LES, PR, AHAI); hipergamaglobulinemiile din ciroze, amiloidoze, sarcoidoză; se produce fragilizarea peretelui vascular prin depunerea Ig cu angeită leucocitoclazică şi necroză fibrinoidă consecutivă. - purpurele infecţioase - prin mecanisme mixte: agresiune directă sau/şi depunerea complexe imune în peretele vascular: • bacteriene: meningococi, pneumococi, endocardita, scarlatina, difteria; • virale: rubeolă, rujeolă, gripa, varicelă; • rickettsiene; • protozoare: malarie. Aspecte clinice • purpurele vasculare spre deosebire de cele trombocitare sunt reliefate, putând căpăta aspect nodular, necrotic (purpura necrotică din crioglobulinemii); frecvent sunt pruriginoase, apar în pusee de obicei în teritoriile declive, precipitate de diverse condiţii (ingestie de medicamente cele imunologice, ortostatism cele traumatice, emoţii, menstre - purpura simplex); • localizarea predilectă este cutanată; se asociază rar cu hemoragii mucoase (excepţie teleangiectazia hemoragică ereditară unde leziunile ectazice se pot localiza şi pe mucoase provocând hemoargii); • în sindromul Ehler-Danlos apar sufuziuni; • pot prezenta simptome şi semne ale bolii de bază: - stări septice ca în purpurele infecţioase; - anamneză de angină streptococică, sindrom articular, dureri abdominale, suferinţă renală ca în pupura Schönlein - Henoch; - hipermobilitate articulară, hiperelasticitate tegumentară, fragilitate tisulară, sângerări frecvente, în sindromul Ehler - Danlos; - anemie în teleangiectazia hemoragică ereditară unde ectaziile vasculare localizate pe tegumente şi mucoase (buze, mucoasa nazală şi digestivă) produc sângerări cronice; - în scorbut apar sângerări cutanate şi musculare însoţite de durere dar şi

Sindroame hemoragice

325 sângerări ale tractului digestiv şi urogenital, apare hiperkeratoza tegumentară şi hipertrofia gingivală; purpura apare perifolicular pe faţa internă a coapselor;

- purpurele cu mecanism imunologic din bolile inflamatorii, autoimune sau neoplazii pot preceda simptomatologia bolii de bază. Examinări paraclinice • testul Rumpell-Leed pozitiv; • număr de trombocite, funcţie plachetară normale; • teste coagulare (TC, TQ, fibrinogen) - normale. Diagnostic diferenţial • angioame - dobândite (ciroze, sarcină) sau congenitale dispar la vitropresiune, au aspecte particulare; • purpurele trombocitare - sunt de obicei purpure nereliefate cu număr sau funcţie trombocitară alterate.

3.3.7 Purpurele trombocitare Definiţie Purpurele trombocitare sunt afecţiuni produse prin alterarea formării cheagului hemostatic cu sângerare consecutivă datorită scăderii numărului de trombocite şi/ sau disfuncţiei plachetare. Etiopatogenie • există două mari cauze de purpură trombocitară: scăderea numărului de trombocite (trombocitopenii) şi alterarea funcţiei trombocitului (trombopatii); • cauze de trombocitopenie: - scăderea producţiei: • cu număr scăzut de megacariocite în măduvă: • leucemii, neoplazii cu înlocuire medulară; • anemie aplastică; • agenţi fizici, chimici; • cu număr normal de megacariocite în măduvă (trombocitopoeză ineficientă): • trombocitopenia indusă de alcool; • deficit de vitamina B12 şi acid folic; • sindroame mielodisplazice; • sechestrare splenică (hipersplenism în splenomegalii infecţioase, tumori, hipertensiune portală etc.); • distrucţii exagerate;

326 - imunologice: • purpura trombocitopenică idiopatică - apare prin mecanism autoimun, la copii după infecţii virale (cu anticorpi IgG şi complexe imune); • purpurele secundare: limfoproliferări maligne, LES, PR; uneori purpurele sunt primele manifestări ale bolii; • izoimune: posttransfuzională, incompatibilitate feto-maternală (asemănătoare celei eritrocitare); • medicamentoase: sulfonamide, salicilaţi, chinină, rifampicină, digitoxina, carbamazepina (prin complexe drog-anticorp cu activarea complementului sau prin inhibarea producţiei de eritrocite); • virale: HIV, rujeolă, rubeolă, citomegalovirus, virusul Ebstein-Barr. - neimunologice: • vasculite; • sindrom hemolitic uremic (nou-născuţi/copii mici, antecedente de infecţie minoră, prezenţa de trombi hialini în vasele renale, trombocitopenie, febră, anemie hemolitică microangiopatică, insuficienţă renală); • purpura trombocitopenică trombotică (indusă de substanţe procoagulante cu depunerea în microcirculaţie de trombi hialini şi cuprinde: anemie hemolitică microangiopatică, trombocitopenie, febră, insuficienţă renală, tulburări neurologice); • coagularea intravasculară localizată (hemangiom gigant); • coagularea intravsculară diseminată; • proteze vasculare sau cardiace, circulaţie extracorporeală. - de diluţie în transfuzii masive sau înlocuire volemică • cauze de trombocitopatie: - ereditare (rare): • prin afectarea receptorilor trombocitari (tulburarea aderării şi agregării plachetare) • boala von Willebrand; • trombastenia Glanzman - afectarea agregării plachetare prin absenţa/disfuncţia glicoproteinei (GP) IIb/IIIa, transmisă AD, sângerări prezente de la naştere; • Boala Bernard-Soulier - afectarea adezivităţii plachetare prin absenţa/disfuncţia GP Ib/IX;

Sindroame hemoragice

327

• defecte ale secreţiei plachetare: • scăderea activităţii ciclooxigenazei (medicamente: aspirină, AINS sau congenitală); • deficite ale granulelor plachetare (ex. eliberare/stocare ADP). Aspecte clinice • sindrom hemoragic cutaneo-mucos (peteşii, echimoze); • purpura apare la nivelul zonelor de presiune/frecare, predominent la membrele inferioare, este nepruriginoasă, nereliefată; • apar hemoragii mucoase: gingivoragii, epistaxis, bule hemoragice bucale, menometroragii, hemoragii digestive şi hemoragii cerebro-meningeene; • simptome ale bolii de bază: poliartralgii, febră, sindrom consumptiv etc.; • splenomegalia sau adenopatia exclude caracterul idiopatic al trombocitopeniei (posibilă în infecţii virale, boli limfoproliferative, hipersplenism cu trombocitopenie secundară). Examinări paraclinice • numărul trombocitelor scăzut (trombocitopenie) de obicei<50000/mm3; • timp de sângerare crescut; • retracţia cheagului deficitară; • timp de consum al protrombinei prelungit; • studiul duratei de viaţă a plachetelor (31Cr); • aspectul măduvei este în funcţie de etiologie (aspect bogat în megacariocite forme tinere nematurizate în purpurele autoimune, hipocelular în aplazii medulare, normale în trombocitogeneza ineficientă); • evidenţierea modificărilor biologice ale bolii primare: anticorpi antinucleari, VSH, test Coombs - sindromul Evans asociază trombocitopenie cu AHAI, anomalii hematologice în limfoproliferări, studii virusologice. Diagnostic pozitiv • purpure nepruriginoase, nereliefate, sângerări mucoase; • trombocitopenie, TS crescut, retracţia cheagului modificată. Diagnostic diferenţial • purpurele vasculare; • purpurele trombocitare cu diverse etiologii.

328

3.3.8 Sindroame hemoragice prin tulburări de coagulare (coagulopatii) Definiţie Sunt afecţiuni generate de deficitul total sau parţial al unor factori de coagulare plasmatici generând sângerări la nivelul vaselor mari. Etipatogenie • clasificarea coagulopatiilor: - ereditare: de obicei prin deficitul unei singure proteine de coagulare: - hemofilia A (deficitul de factor VIII, factorul antihemofilic A care prin factorul IXa contribuie la activarea F.X) - hemofilia B (deficit de factor IX, Christmas) - boala von Willebrand (sindrom hemoragipar constituţional datorat deficitului de F. V. Willebrand cu afectarea hemostazei primare prin afectarea aderării trombocitelor la structurile endoteliale şi deficit de F. VIII cu alterarea coagulării de unde caracterul “hibrid” al bolii) - alterări ereditare ale fibrinogenului (afibrinogenemia hipofibrinogenemia - valori la 50% faţă de normali, disfibrinonemii);

rar,

- deficit de factor XI (hemofilia C) - incidenţă crescută în populaţia evreiască, transmis AR, corelaţia între nivelul factorului şi predispoziţia la hemoragie nu este precisă; - deficite al factorilor V, VII, X, II afecţiuni transmise AR, rare, cu hemoragii musculoscheletale spontane sau posttraumatice dar hemartrozele sunt rare; - defectele căii de activare prin contact ce implică F. XII, KGMM, PK produc anomalii de laborator, nu hemoargie clinică; - dobândite: sunt mai frecvente şi mai complexe apărând în urma unui deficit multiplu al factorilor de coagulare: - deficitul de vitamina K • boala hemoragică a nou-născuţilor - în zilele 2-5 de viaţă se produce o scădere tranzitorie a factorilor coagulării vitamina K dependenţi probabil prin scăderea depozitelor cu revenirea ulterioară la valorile normale; rezolvată prin administrarea preventivă a vitaminei K la toţi nou-născuţi; • deficit de aport/absorbţie intestinală: disbiozele intestinale (antibitice administrate intempestiv) şi sindroame de malabsorbţie (colestază, sprue, boala celiacă, enterite); • boli hepatice în care intervin pe lângă afectarea absorbţiei şi metabolizării vitaminei K şi alte cauze de tulburare de coagulare (trombocitopenie prin hipersplenism, sinteza scăzută a proteinelor

Sindroame hemoragice

329 procoagulante, epurarea inadecvată a proteinelor de coagulare activate, CID); • tratamente anticoagulante (cumarinice) Aspecte clinice • prezenţa tipică de hemoragii la nivelul muşchilor, articulaţiilor, cavităţilor corpului (profunde spre deosebire de purpure) după ore sau zile de la o leziune; • sângerările pot apare practic la nivelul oricărui organ, oprirea sângerării având nevoie de tratament specific; • hemoragiile pot fi exteriorizate: leziuni cutanate sau mucoase (inclusiv iatrogene puncţii venoase, extracţii dentare), epistaxis, gingivoragii (unele masive pot necesita intubaţie pentru degajarea căilor aeriene), hematemeză, melenă, rectoragii, hemoptizii, hematurii (însoţite de colică renală dacă antrenează eliminarea coagulilor); • hemoragii neexteriorizate: - hemartroze - cele mai frecvente în hemofilii; sunt repetitive, la traumatisme minore, afectează genunchi, glezne, coate; precedate de furnicături, senzaţie de căldură; apoi apare durerea, deformarea articulară, căldura, impotenţa funcţională în timp cu apariţia artropatiilor (atitudine vicioasă, limitarea mobilităţii, ankiloze) datorită inflamaţiei provocate de extravazarea sanguină; - revărsate hemoragice pericardice, pleurale, peritoneale; - hematoame - subcutane, submucoase (baza limbii, retrofaringian, retroorbitar, tunel carpian); musculare (psoas, coapse, antebraţe) cu sindroame compresive (nervoase, vasculare); - hemoragii intracraniene cu risc vital. Examinări de laborator În hemofilii: • timp de coagulare prelungit; • timp Howell prelungit; • APTT prelungit, corectat după incubare cu plasmă normală; • număr de plachete, TS, TQ, TT, fibrinogen - normale; • teste pentru determinarea etiologiei (determinarea concentraţei plasmatice a factorilor coagulării); În deficitul de vitamina K: • timp de protrombină (timp Quick, INR) - crescute În hipo/disfibrinogenemii: • timp de trombină (TT) prelungit; • scăderea concentraţiei fibrinogenului plasmatic.

330

3.3.9 Coagularea intravasculară diseminată (CID) Definiţie Este un proces de activare necontrolată a recaţiilor de coagulare cu apariţia trombilor în teritoriul microcirculaţiei, ducând la o stare de hipocoagulabilitate prin consumul factorilor de coagulare şi accelerarea fibrinolizei. Etiopatogenie: • mecanismele de producere sunt: ajungerea în circulaţie a unor substanţe procoagulante, leziuni endoteliale extinse, eliberarea de factori tisulari coagulanţi într-o circulaţie alterată (şoc, vasodilataţie exagerată) cu o cantitate exgerată de trombină liberă care produce coagularea intravasculară, epuizarea factorilor coagulării şi activarea proceselor de fibrinoliză; • este un proces intermediar ce poate apărea în mai multe contexte patologice: - eliberarea factorilor tisulari de coagulare (tromboplastina): - sindroame obstetricale: avorturi, moarte fetală; - neoplazii (adenocarcinoame mucinoase, leucemia acută promielocitară); - intervenţii chirurgicale mari; - hemoliza intravasculară; - leziuni tisulare extinse: arsuri, degerături, plăgi, sindroame de strivire; - leziuni endoteliale: - anevrism aortic; - sindrom hemolitic - uremic; - vasculite, microangiopatii; - infecţii, septicemii: bacteriene (gram negativi), virale, parazitare, rickettsi. Semne clinice • Datorate trombozelor: - semne de ischemie în teritoriile cardiac, respirator, cerebral, renal, hepatic, pancreatic; - acroianoza periferică, tulburări pregangrenoase), nasului;

trofice

la

nivelul

degetelor

(leziuni

- dureri musculare; • datorate hemoragiilor cu sedii multiple, extinse: - purpură peteşială, echimotică; - hemoragii: episatxis, gingivoragii, hematurie, hematemeză, melenă etc.; - sângerări la locul puncţiilor, plăgilor operatorii; - hematoame.

Sindroame hemoragice

331

Examinări de laborator • trombocitopenie; • frotiu periferic cu prezenţa schizocitelor (fragmente de eritrocite apărute prin distrucţie mecanică); • fibrinogen scăzut; • timp de protrombină (TQ), timp parţial de protrombină PTT, timp de trombină (TT) prelungite; • produşi de degradare ai fibrinei (PDF) crescuţi; • timpul de liză al cheagului euglobulinic este scăzut (<2h). Diagnostic pozitiv • context etiologic semnificativ; • sângerare difuză, acrocianoză; • trombocitopenie; • TP crescut; • PDF crescuţi. Diagnostic diferenţial • fibrinoliza acută primitivă - rezultată prin dezechilibrul între factorii activatori şi inhibitori ai fibrinolizei în caz de intervenţii chirurgicale sau obstetricale, insuficienţe hepatice, supradozaj de fibrinolitice etc; sângerări abundente, cutanate, mucoase, viscerale, tardive, “în pânză”; alungirea TQ, TH, scurtarea TLCE, PDF crescut, trombocite normale; • insuficienţă hepatică acută severă - trombocite scăzute prin hipersplenism, TQ, APTT alungite, fibrinogen scăzut prin afectarea sintezei, dar PDF normal, TLCE normal.

Capitolul IV SEMIOLOGIA BOLILOR DE NUTRIŢIE ŞI METABOLISM

4. SEMIOLOGIA BOLILOR DE NUTRIŢIE ŞI METABOLISM

4.1 DIABETUL ZAHARAT (DZ) 4.1.1 Definiţie - boală metabolică genetică sau câştigată, caracterizată printr-o hiperglicemie cronică datorită unor defecte în secreţia şi/sau acţiunea insulinei. Se însoţeşte şi de modificări în metabolismul lipidic, proteic şi mineral, conducând la complicaţii cronice prin afectarea: inimii, ochilor, rinichilor şi nervilor.

4.1.2 Clasificare Din punct de vedere etiologic, DZ se clasifică în: - tipul 1 - distrucţia celulelor beta din insulele Langerhans ale pancreasului, cu deficit absolut de insulină; - tipul 2 - deficit relativ de insulină şi/sau insulinorezistenţă; - tipuri specifice - cauzate de: pancreatite, tumori pancreatice, acromegalie, sindrom Cushing, unele medicamente - glucocorticoizi hormoni tiroidieni, alfa interferon, infecţii - rubeolă, virus citomegalic, etc.; - diabetul gestaţional - apare în sarcină ca urmare a modificărilor hormonale şi metabolice. Din punct de vedere al stadializării clinice, DZ se clasifică în: - stadiul de normoglicemie - evidenţiat doar prin markeri imunologici; - stadiul de scădere a toleranţei la glucoză (STG) sau glicemie bazală modificată (GBM); - stadiul de hiperglicemie sau DZ propriu-zis.

4.1.3 Etiopatogenie - DZ este cea mai răspândită boală metabolică, afectează 3-5% din populaţia generală - peste 90% din cazurile de DZ sunt de tip 2; - factorii de risc pentru DZ tip 1 sunt: - predispoziţia genetică - HLA-DR3, HLA-DR4; - infecţii virale - v. urlian, Coxackie, rubeolic, retrovirus; - alimentari - introducerea prea deveme în alimentaţia sugarilor a laptelui de vacă şi nitrozaminele consumate de copii;

336 - imunologici - anticorpi antiinsule pancreatice, anti-GAD (decarboxilaza acidului glutamic), anti-insulină; - factorii de risc pentru DZ tip 2 sunt: - factori genetici; - stilul de viaţă nesănătos - alimente bogate în grăsimi saturate de origine animală, glucide rafinate, ce duc la obezitate; sedentarismul; stresul sever şi prelungit; fumatul, alcoolul; hipertiroidismul, sindromul Cushing; sarcina - prin modificările metabolice şi hormonale ce apar; malnutriţia intrauterină a fătului poate duce la apariţia DZ a acestuia.

4.1.4 Tablou clinic - Triada clasică apare doar în cca 30% din cazuri: - poliurie - cca 3-5 l/24 ore, cu urini de culoare deschisă, cu densitate crescută 1030-1040; - polidipsie - continuă, atât diurnă, cât şi nocturnă; - polifagie - care contrastează cu scăderea în greutate. - DZ tip 1: - debutează de obicei sub vârsta de 40 de ani; - apariţia greţurilor, vărsăturilor, inapetenţei şi durerilor abdominale indică o complicaţie a DZ - cetoacidoza, ceea ce reprezintă o urgenţă medicală; - se pot asocia crampe musculare, constipaţie, tulburări de vedere, infecţii cutanate şi mucoase, cel mai frecvent cu Candida. - DZ tip 2: - are debutul mai lent, insidios, de obicei după 40 de ani; - de obicei se depistează întâmplător, la un examen medical de rutină; - majoritatea bolnavilor cu DZ tip 2 sunt obezi.

4.1.5 Investigaţii paraclinice şi de laborator 1. Glicemia á jeun (bazală) Tehnică: dimineaţa, pe nemâncate, se recoltează sânge venos Interpretare: < 110mg/dl - normal; - 110 - 120 mg/dl - glicemie bazală modificată; > 126mg/dl - DZ probabil (confirmarea se face doar după a doua dozare). 2. Testul toleranţei la glucoză pe cale orală (TTGO) Tehnică: se recoltează sânge venos pentru gliceme á jeun, dimineaţa pe nemâncate,

Semiologia bolilor de metabolism şi nutriţie

337 după care se administrează 75g glucoză pulvis şi se recoltează sânge venos după 2 ore pentru măsurarea din nou a glicemiei. Interpretare: á jeun > 110mg/dl , şi la 2 ore după glucoză > 180mg/dl = DZ; á jeun < 110mg/dl, şi la 2 ore după glucoză 120 - 180 mg/dl = scăderea toleranţei la glucoză. 3. Glicozuria (determinarea glucozei urinare) - metodă comodă pentru pacient, dar nu e specifică. Se determină în urina din 24 ore. Glucozuria de 70 - 80 g/24 ore semnifică DZ. 4. Cetonuria - determinarea corpilor cetonici în urina din 24 ore. Prezenţa corpilor cetonici în urină indică cetoacidoză - decompensarea DZ. 5. Rezerva alcalină din sânge - valori normale - 27mEq/l. În DZ decompensat, scade rezerva alcalină. 6. Dozarea hemoglobinei glicate (glicohemoglobinei). Fracţiunea glicozilată a Hb se numeşte glicohemoglobina A1(GHbA1) sau glicohemoglobina totală. Ea cuprinde subfracţiunile A1a, A1b, A1c. În practică se dozează GHbA1 sau GHbA1c, ultima având o mai bună specificitate în aprecierea controlului glicemiei. Tabel XX Control glicemic

HbA1c

HbA1

Normoglicemie

<6,5%

<8,5%

hiperglicemie moderată

7,5%

10%

hiperglicemie accentuată

10%

13%

hiperglicemie extremă

15%

19%

4.1.6 Diagnostic pozitiv Se stabileşte pe baza: • simptomelor (poliurie, polidipsie, polifagie cu scădere în greutate) şi o glicemie, în orice moment al zilei, > 200mg/ dl; • o glicemie á jeun > 126mg/dl; • o glicemie > 200mg/dl la 2 ore după 75 g glucoză la testul TTGO.

4.1.7 Diagnostic diferenţial Se face cu: - diabetul renal - glicozurie; glicemia á jeun şi TTGO sunt normale; - diabetul insipid - poliurie până la 10-20 l/24 ore, densităţi urinare < 1001-1002;

338 - lactozuria - apare în perioada de alăptare, glicemia este normală.

4.1.8 Complicaţii 4.1.8.1 Complicaţii acute • cetoacidoza diabetică: - apare în caz de infecţii, infarct miocardic, erori de tratament; - este o urgenţă metabolică ce pune în pericol viaţa bolnavului; - poliurie masivă, sete intensă, dispnee, greţuri, vărsături, astenie, somnolenţă până la comă; - obiectiv - tegumente şi mucoase uscate, globi oculari înfundaţi, hipotensiune arterială, tahicardie, dispnee cu bradipnee - respiraţia Kussmaul, cu miros de acetonă al respiraţiei; - investigaţii paraclinice - hiperglicemie, glicozurie, cetonurie. • coma hiperosmolară: - apare în caz de infecţii, infarct miocardic, medicamente (diuretice, betablocante); - poliurie masivă sete intensă, alterarea stării de conştienţă până la comă. - obiectiv - deshidratare severă ca şi în cetoacidoză. - investigaţii paraclinice: - hiperglicemie marcată 600 - 1000 mg/dl; - fără cetonurie. • acidoza lactică - este rară, se manifestă prin respiraţie Kussmaul, vărsături, dureri abdominale, alterarea stării de conştienţă până la comă; • hipoglicemia: - dată de aport insuficient de carbohidraţi, sau efort fizic exagerat; - transpiraţii, tremor, palpitaţii, greţuri, foame, tulburări de vedere; - ameţeli, somnolenţă până la comă; - spre deosebire de coma cetoacidozică (care este liniştită), coma hipoglicemică este “agitată”. • infecţii acute intercurente - faringite, amigdalite, sinuzite, infecţii cutanate şi dentare, etc. 4.1.8.2 Complicaţii cronice Sunt - microvasculare (microangiopatii): - retinopatia diabetică; - nefropatia diabetică;

Semiologia bolilor de metabolism şi nutriţie

339

- neuropatia diabetică. - macrovasculare (macroangiopatii) - ateroscleroza; - mixte - piciorul diabetic. a) Afecţiunile cardiovasculare • cardiopatia ischemică: - angina pectorală - poate fi atipică, de aceea orice disconfort toracic la un bolnav diabetic trebuie interpretat ca o posibilă cardiopatie ischemică; - infarctul miocardic - deseori atipic, fără dureri, doar cu astenie, stare de rău, dispnee, creşterea inexplicabilă a glicemiei; - insuficienţa cardiacă. • cardiomiopatia: - semne şi simptome de insuficinţă cardiacă la un bolnav care nu are semne de ischemie; • neuropatia cardiacă autonomă: - consecinţa afectării fibrelor SNV de la nivelul inimii, producându-se “sindromul denervării cardiace”; - tahicardie fixă - 80-90 bătăi/minut şi hipotensiune ortostatică. • boala cerebro-vasculară - 25% dintre diabetici mor cu accidente vasculare cerebrale: - accidente ischemice cu evoluţie severă, atacuri ischemice tranzitorii, sau debut lent cu tulburări de memorie şi de comportament, ce duce la demenţă. • arteriopatia periferică - leziunea aterosclerotică: - spre deosebire de restul populaţiei, la bolnavii cu DZ arteriopatia cronică obliterantă afectează mai ales arterele de sub nivelul a. poplitee (tibială şi peronieră), iar arterele pedioase nu sunt afectate; - datorită afectării concomitente şi a nervilor periferici (neuropatia diabetică), deseori lipseşte claudicaţia intermitentă; - examen obiectiv - diminuarea/absenţa pulsului, piciorul este rece, cu absenţa pilozităţii; - sufluri arteriale; - faza de ischemie critică (ulceraţii, necroze, dureri de repaus) impune internare de urgenţă, este un risc pentru amputaţii!! - explorări necesare: - Doppler arterial al membrelor inferioare (ultrasonografia) - metodă neinvazivă; - arteriografia - metodă invazivă, dar mai sensibilă şi specifică.

340 b) Retinopatia diabetică - are o incidenţă de 26-35%, este prima cauză de orbire la populaţia între 20-60 de ani; - metode de explorare - oftalmoscopia directă; - leziuni caracteristice - microanevrisme, hemoragii, exsudate, maculopatii, dezlipiri de retină, etc. c) Nefropatia diabetică - albuminurie; - microalbuminurie, când albuminuria/24 ore este între 30-300mg/ 24ore; - macroalbuminurie, când albuminuria/24 ore este > 300mg/ 24ore; - 25% dintre pacienţii cu nefropatie diabetică ajung la insuficienţă renală cronică; - frecvent se asociază infecţii urinare. d) Neuropatia diabetică - afectarea nervilor periferici, fără afectarea sistemului nervos central; - bonavii prezintă - ameţeli la trecerea din clino- în ortostatism (hipotensiune ortostatică), diaree nocturnă, vărsături, balonări, uneori constipaţie, incontinenţă urinară, transpiraţii anormale în timpul mesei; - picioarele sunt calde, uscate, cu atrofie musculară, “degete în ciocan”, bătături; - se face testarea sensibilităţii: - algice - cu acul - intrebăm dacă îl doare; - tactile - cu un tampon de vată; - vibratorii - cu un diapazon; - la presiune - cu un monofilament. Testarea se face simetric, bilateral. - la bolnavii cu neuropatie diabetică, TA măsurată în ortostatism este cu peste 30mmHg mai mică decât în clinostatism. e) Disfuncţia erectilă - apare la 50-75% dintre bărbaţii diabetici. f) Piciorul diabetic - este un sindrom ce reuneşte atât elemente de neuropatie cât şi de arteriopatie - pot apare ulceraţii, gangrenă. g) Alte complicaţii - stafilococii cutanate - furuncule;

Semiologia bolilor de metabolism şi nutriţie

341

- micoze cutaneo-mucoase - stomatite, vaginite, balanite; - parodontopatii; - gastrita atrofică, infecţia cu Helicobacter pylori, steatoza hepatică; - vezica biliară hipotonă.

4.1.9 Evoluţie. Prognostic - majoritatea tulburărilor metabolice şi a complicaţiilor pot fi controlate şi chiar pervenite printr-un bun management clinic; - în caz contrar, DZ poate afecta serios calitatea vieţii şi scade speranţa de viaţă.

4.2 OBEZITATEA 4.2.1 Definiţie - obezitatea înseamnă “prea multă grăsime în corp”; - ea se evaluează prin indicele de masă corporală - IMC, conform formulei: IMC = Greutatea (kg)/înălţime2 (m)

4.2.2 Clasificarea obezităţii • în funcţie de IMC: Tabel XXI IMC (kg/m2)

Denumirea

18,5- 24,9

Normal

25 - 29,9

Supragreutate

30 - 34,9

Obezitate grad I

35 - 39,9

Obezitate grad II

peste 40

Obezitate grad III (extremă)

• în funcţie de distribuţia ţesutului adipos: - obezitate abdominală: - ţesutul adipos e distribuit în regiunea abdominală; - are cel mai mare grad de risc cardiovascular şi DZ; - obezitate gluteo - femurală: - ţesutul adipos e distribuit în regiunea coapselor şi feselor; riscul cardiovascular e mai mic.

4.2.3 Etiopatogenie În România 53% din populaţia adultă este supraponderală.

342 Factorii de risc ai obezităţii sunt: - genetici - gena ob-leptina este implicată în producerea obezităţii; - stilul de viaţă nesănătos - alimentaţia hipercalorică (carne grasă, mezeluri, brânzeturi, produse de patiserie), mesele rare şi bogate în calorii, “gustările” dintre mese, consumul de alcool, sedentarismul, stresul psihosocial; - alţi factori - endocrini, medicamentoşi (anticoncepţionalele).

4.2.4 Diagnostic pozitiv - pentru clasificarea corectă a obezităţii se efectuează măsurători: greutate, înălţime, IMC; - bolnavii pot prezenta xantoame, xantelasme, arc corneean.

4.2.5 Complicaţii • boli cardiovasculare: - obezitatea reprezintă un risc coronarian semnificativ; - HTA, hipertrofie ventriculară stângă. • DZ - obezitatea determină insulinorezistenţă, cauzând de multe ori DZ tip 2; • dislipidemii - frecvent se asociază cu obezitatea, având risc aterogen; • sindromul X metabolic - asociază obezitatea cu dislipidemie, HTA, scăderea toleranţei la glucoză sau DZ; • cancer - obezitatea se asociază mai frecvent cu cancerul mamar, uterin, ovarian, de prostată, colon, rect; • boli digestive - litiaza biliară, steatoza hepatică, hernii, hemoroizi; • boli osteo-articulare - lumbago, coxartroză, gonartroză; • alte complicaţii - apnee în somn, celulită, insuficienţă venoasă. Se pune mare accent pe optimizarea stilului de viaţă, dar şi pe tratamentul medicamentos/chirurgical la nevoie.

4.3 DISLIPIDEMIILE 4.3.1 Definiţie - totalitatea modificărilor calitative şi cantitative ale lipidelor din sânge.

4.3.2 Etiopatogenie - în România prevalenţa dislipidemiilor este de cca 55%; - terminologie: - colesterolemie: - nivelul sanguin al colesterolului total;

Semiologia bolilor de metabolism şi nutriţie

343

- valori normale < 190 mg/dl (<5mmol/l); - colesterol HDL - colesterol “bun”, cu rol antiaterogen; - valori normale >40 mg/dl (>1mmol/l); - colesterol LDL - colesterol “rău”, cu rol intens aterogen; - valori normale < 115 mg/dl (<3mmol); - trigliceridemia - nivelul sanguin al trigliceridelor; - valori normale < 180 mg/dl (<2mmol/l). Factorii de risc ai dislipidemiilor sunt: - stilul de viaţă nesănătos; - genetici; - sindromul X metabolic; - hiperlipidemii secundare - DZ necontrolat, hipotiroidism, sindrom nefrotic, corticosteroizi, betablocante neselective.

4.3.3 Diagnostic pozitiv Este nevoie de un laborator care poate doza: colesterolul total, trigliceridele şi colesterolul HDL. Obiectiv - xantoame, xantelasme, arc corneean, hepato-splenomegalie. Tabel XXII - Clasificare - după Asociaţia Europeană de Ateroscleroză Forma dislipidemiei Hipercolesterolemii

Hipertrigliceridemii Dislipidemii mixte

Parametrii lipidici (mg/dl)

Colesterol

Trigliceride

- de graniţă

190 – 249

< 180

- moderate

250 - 300

- severe

> 300

- moderate

< 190

180- 400

- severe

< 190

> 400

190 – 300

180 - 400

> 300

> 400

- moderate - severe

4.3.4 Complicaţii - creşterea colesterolului total şi a col-LDL, ca şi scăderea col-HDL - risc

344 cardiovascular şi de aterogeneză crescut; - creşterea trigliceridelor - rol în aterogeneză. La valori ale trigliceridelor >500mg/dl, creşte riscul de pancreatită acută; - asocieri ale dislipidemiilor cu DZ, obezitatea, HTA, sindromul X metabolic; - alimente ce trebuie evitate - laptele integral, smântâna, frişca, brânzeturi grase (caşcaval, brânza topită, telemea), carnea grasă, mezelurile, conservele de carne, untura, slănina, alunele, dulciurile, maioneze, sosuri, etc.; - alimente permise - fructe, vegetale, fulgi de cereale, pâine neagră, lapte 1,2%, iaurt slab, brânză slabă de vaci, pui, peşte, carne slabă, margarină, ulei vegetal, etc.

4.4 HIPERURICEMIILE 4.4.1 Definiţie - creşterea concentraţiei sanguine a acidului uric şi uraţilor, cu depozitarea acestora în ţesuturi.

4.4.2 Epidemiologie - în România prevalenţa este de cca 4,2%, cu afectare mai frecventă a sexului masculin; - apar mai frecvent în ţările calde.

4.4.3 Diagnostic pozitiv • hiperuricemia asimptomatică - creşterea uricemiei fără manifestări clinice: - se depistează întâmplător; - valorile normale ale uricemiei: - femei < 6mg/dl (360mol/l); - bărbaţi < 7 mg/dl (415mol/l). • artrita urică acută: - se localizează cel mai frecvent la o singură articulaţie - prima articulaţie metatarso-falangiană (podagra), dar poate afecta şi halucele, articulaţia tarsometatarsiană, gleznă, călcâi, genunchi, degetele mâinii, coate; - atacul apare acut, mai ales noaptea, după abuz alimentar sau consum de alcool, cu dureri, parestezii, tumefiere, roşeaţă, febră; - episodul poate dura cel mult 2 săptămâni; - se pot evidenţia tofi (depozite de uraţi) la nivelul pavilionului urechii, tendonului Achile, bursa olecraniană; - în lichidul sinovial se evidenţiază cristale de urat de sodiu;

Semiologia bolilor de metabolism şi nutriţie

345

- creşte VSH şi numărul de leucocite în sânge; • artrita cronică gutoasă şi tofii gutoşi - hiperuricemiile netratate duc la formare de tofi gutoşi, care se pot exulcera; - mobilitatea articulară scade, durerea este persistentă; • nefropatia urică - proteinurie, izostenurie, se poate ajunge la insuficienţă renală cronică; • litiaza urinară urică - aciditatea urinii favorizează formarea litiazei urice.

4.4.4 Diagnostic diferenţial Se face cu: - pseudoguta (artrita cu pirofosfat de calciu); - artrita septică; - artrita reumatoidă, LES, artrozele.

4.4.5 Complicaţii Hiperuricemiile se asociază frecvent cu: obezitatea, DZ, HTA, dislipidemiile.

4.5 SINDROMUL X METABOLIC 4.5.1 Definiţie - asocierea obezităţii cu dislipidemie, HTA, scăderea toleranţei la glucoză/DZ tip 2; - este boala secolului XXI, crescând ca incidenţă odată cu mărirea incidenţei obezităţii.

4.5.2 Etiopatogenie - sunt incriminaţi factori genetici şi factori de mediu - fumat, obezitate, sedentarism, stres; - rol important îl are creşterea catecolaminelor serice.

4.5.3 Diagnostic pozitiv Se stabileşte prin următoarele criterii: - glicemie á jeun alterată sau TTGO alterat, şi încă cel puţin două din următoarele: - raport talie - şold > 0,85 la femei şi > 0,9 la bărbaţi; - IMC > 30; - trigliceride serice > 150 mg/dl; - colesterol HDL < 40mg/dl; - TA > 140/90 mmHg; - microalbuminurie.

346

4.5.4 Complicaţii - sindromul X metabolic reprezintă un factor de risc semnificativ pentru boli cardiovasculare, ateroscleroză, anomalii de coagulare - având un rol procoagulant.

Capitolul V SEMIOLOGIA BOLILOR AUTOIMUNE. BOLI REUMATISMALE - COLAGENOZE

5. SEMIOLOGIA BOLILOR AUTOIMUNE. BOLI REUMATISMALE - COLAGENOZE

Una dintre proprietăţile de bază ale sistemului imun este capacitatea acestuia de a face deosebirea dintre antigenii proprii organismului - autoantigeni, şi cei străini. Când sistemul imun incepe să reacţioneze faţă de antigenii proprii, apare autoimunitatea care, în anumite condiţii, conduce la o boală autoimună. Anticorp - substanţă ce apare în organism ca urmare a contactului acestuia cu antigenul. Antigen - orice agent străin care, odată pătruns în organism, poate induce din partea acestuia un răspuns imunologic. Din punct de vedere imunologic, colagenozele sunt considerate boli ale complexelor imune.

5.1 Poliartrita reumatoidă (poliartrita cronică evolutivă, PR, PCE) 5.1.1 Definiţie - boală inflamatorie sistemică, predominent articulară, cu evoluţie cronică, caracter progresiv şi distructiv. Apare de 3 ori mai frecvent la femei, mai ales între 40-50 de ani.

5.1.2 Etiopatogenie - etiologia nu este clarificată, dar sunt incriminate 3 categorii de factori: • genetici - boala apare mai frecvent la rudele de sânge ale bolnavilor şi la gemenii monozigoţi faţă de fraţii obişnuiţi. Boala apare mai frecvent la purtătorii antigenelor de histocompatibilitate HLA- DR1 şi HLA- DR4; • infecţioşi - virusul Epstein-Barr, Mycobacterium tuberculosis, Proteus mirabilis; • autoimunitatea - la bolnavii cu poliartrită reumatoidă apar anticorpi împotriva autoantigenelor, cei mai importanţi fiind: factorul reumatoid (FR) tip IgMcare apar mai ales în circulaţie, şi IgG - care apar în lichidul sinovial; anticorpi antinucleari (ANA); anticorpi anticitoplasma neutrofilelor (ANCA); anticorpi anticolagen, etc.

5.1.3 Anatomie patologică - cele mai importante leziuni sunt: - inflamaţia sinovialei articulaţiilor (sinovita); - zone de osteoliză şi osteoporoză la nivelul oaselor;

350 - noduli reumatoizi - formaţi dintr-o arie centrală de necroză, înconjurată de o coroană de celule polinucleate şi fibroblaşti, iar la periferie o coroană de limfocite; - afectarea vaselor - vasculita.

5.1.4 Tablou clinic - debutul este mai ales după un stress emoţional, expuneri la frig, traumatisme. Suferinţa începe la o articulaţie, dar la scurt timp se extinde simetric şi la alte articulaţii. Bolnavul prezintă redoare articulară matinală, tumefieri articulare, mialgii, oboseală, scădere ponderală. - manifestări articulare (artrite) - interesează mâna, respectiv articulaţiile interfalangiene proximale, niciodată pe cele distale; în timp se produce deviaţia ulnară a falangelor, deformări articulare, limitarea mişcărilor de extensie ale cotului, greutate la mers, afectarea articulaţiilor genunchilor şi temporomandibulare; - manifestări extraarticulare - apar noduli reumatoizi, fermi, la nivelul suprafeţelor de extensie; la nivel cardiovascular apar afectări ale miocardului, cu tulburări de conducere; la nivel valvular pot duce la insuficienţe valvulare; - manifestări neurologice - parestezii, paralizii, amiotrofii, etc.; - manifestări respiratorii - afectarea pleurei; - manifestări oculare - mai ales la femei, irită, iridociclită; - sindrom Felty - asocierea poliartritei reumatoide cu splenomegalie şi neutropenie; - manifestări renale - amiloidoză.

5.1.5 Investigaţii paraclinice şi de laborator 1. laborator: - sindromul inflamator: - VSH crescut (40-100mm la o oră); - proteina C reactivă - pozitivă; - fibrinogen crescut în ser; - sindromul disimunitar: - factorul reumatoid (FR)- prezent în ser la un titru de peste 1/80; - anticorpi antinucleari prezenţi în ser; - complexe imune circulante (CIC) - prezente la valori crescute în ser; - anticorpi antikeratină, ANCA - prezenţi în ser; 2. examenul lichidului sinovial - este un lichid opac, exsudat, ce conţine FR;

Semiologia bolilor autoimune

351

3. examenul radiologic standard: - evidenţiază tumefierea părţilor moi ale articulaţiilor periferice, îngustarea spaţiului articular, eroziuni marginale, care dau aspectul de geodă (cavitate), osteoporoză, deformări articulare. 4. alte investigaţii - artrografia cu substanţă de contrast, tomografia computerizată, rezonanţa magnetică nucleară, scintigrafia articulară - precizează extinderea leziunilor articulare.

5.1.6 Diagnostic pozitiv - se pune prin prezenţa a cel puţin 4 dintre următoarele criterii stabilite de ARA (American Rheumatism Association): 1.redoare matinală ce durează cel puţin o oră şi este prezentă de minimum 6 săptămâni; 2. tumefierea de cel puţin 6 săptămâni a minimum 3 articulaţii; 3. tumefierea de cel puţin 6 săptămâni a carpului, articulaţiilor metacarpofalangiene sau interfalangiene proximale; 4. tumefierea articulaţiilor simetrice; 5. modificări radiologice ale mâinii, tipice pentru poliartrita reumatoidă osteoporoză şi eroziuni; 6. prezenţa de noduli reumatoizi; 7. prezenţa factorului reumatoid.

5.1.7 Diagnostic diferenţial Se face cu: - spondilita anchilopoietică (examenul radiologic le deosebeşte); - reumatismul articular acut (titru ASLO crescut, cu afectare cardiacă); - guta (acid uric crescut în sânge şi în urina de 24 ore); - lupus eritematos sistemic.

5.1.8 Evoluţie. Complicaţii. Evoluţia bolii este lent sau rapid progresivă, cu puseuri de acutizare urmate de perioade de remisiune clinică. Complicaţiile pot fi locale (artrită septică, ruptura sinovialei) sau generale (datorate afectării sistemice şi viscerale, septicemie). Speranţa de viaţă a bolnavilor este cu 3-18 ani mai redusă decât a populaţiei normale şi dacă este corect tratată, poate să nu ducă neapărat la infirmitate.

352

5.2 Lupusul eritematos sistemic (lupusul eritematos diseminat, LES, LED) 5.2.1 Definiţie - boală inflamatorie cronică ce afectează multiple organe, care generează producţia de numeroşi autoanticorpi. Apare de 10 ori mai frecvent la femei decât la bărbaţi şi mai ales la rasa neagră şi la orientali.

5.2.2 Etiopatogenie - sunt implicaţi ca factori cauzali: - factori genetici - boala este întâlnită mai frecvent la purtătorii antigenelor de histocompatibilitate HLA-DR2 şi HLA-DR3, dar şi la cei cu deficienţe ale fracţiunilor de complement (C2, C4a, C4b); - factori hormonali - boala apare mai frecvent la femei dacât la bărbaţi, iar folosirea de contraceptive orale creşte riscul de apariţie a bolii, sau agravează boala odată instalată; - factori de mediu - virusul rujeolic, rubeolic, Epstein-Barr, parainfluenza 1, stafilococ, streptococ grup A, expunerea la soare, unele medicamente hidralazina, procainamida, izoniazida, fenitoin, etc.

5.2.3 Tablou clinic - debutul poate fi acut sau insidios, boala evoluând cu perioade de exacerbări şi remisiuni. Bolnavul prezintă febră neexplicată, astenie, scădere ponderală, mialgii; - manifestări articulare - afectarea este de obicei simetrică, cu atingerea articulaţiilor metacarpofalangiene şi interfalangiene, genunchi şi pumn, deformările sunt foarte rare; - manifestări extraarticulare - cutanate - apare eritemul facial “în fluture” sau vespertilio - pe eminenţele malare şi piramida nazală, cu respectarea şanţului nazolabial; fotosensibilitate - cu exacerbarea bolii după expuneri la soare; apar leziuni discoide ca nişte plăci eritematoase, ce ajung la hipercheratoză şi atrofie, pe faţă, urechi, scalp, braţe, spate, cu hiperpigmentarea zonei respective. Unii bolnavi prezintă alopecie „în luminiş”, ulceraţii mucoase, erupţii urticariene, sindrom Raynaud. - manifestări cardiovasculare şi pulmonare - pericardită, endocardită, miocardită, infarct miocardic, hipertensiune arterială pulmonară, fibroză pulmonară; - manifestări renale - complexele imune se depun în glomerulii renali, cu apariţia glomerulonefritei (proteinurie, leucociturie, hematurie, insuficienţă renală, HTA); - manifestări nervoase - epilepsie „grand-mal”, tulburări de memorie, cefalee, depresii, anxietate, paralizii de nervi cranieni, accidente vasculare cerebrale;

Semiologia bolilor autoimune

353

- manifestări oculare - afectarea corneei şi retinei; - manifestări digestive - dureri abdominale, ulcer, chiar perforaţii intestinale, hepatomegalie; - manifestări hematologice - splenomegalie, adenopatii; - manifestări ginecologice - dureri accentuate la menstruatie, avorturi repetitive.

5.2.4 Investigaţii paraclinice şi de laborator 1. laborator: - sindromul inflamator: - VSH crescut în timpul puseelor, după care revine la normal în perioadele de remisiune; - proteina C reactivă este normală (dacă este crescută sugerează infecţie supraadăugată); - anomalii hematologice: - anemie normocitară şi normocromă; - leucopenie sub 4000/mm3; - trombocitopenie sub 100000/mm3; - anomalii imunologice: - anticorpi antinucleari - anti ADN nativ, antiSm, depistaţi prin metoda imunofluorescenţei indirecte; apar în sânge celule LE; - factorul reumatoid (FR) prezent în ser la cca 30% dintre bolnavi; - complexe imune circulante (CIC) prezente în ser la valori crescute; - scăderea unor fracţiuni ale complementului (datorită formării CIC). 2. alte explorări paraclinice - biopsia renală, tegumentară, ganglionară.

5.2.5 Diagnostic pozitiv Conform ARA sunt necesare minimum 4 dintre următoarele criterii: 1. eritem facial pe suprafeţele malare, exceptând şanţul nazo-labial; 2. lupus discoid; 3. fotosensibilitate; 4. ulceraţii nedureroase în cavitatea bucală sau în nazofaringe; 5 artrită neerozivă la 2 sau mai multe articulaţii periferice, cu durere, tumefiere, exsudat; 6. serozita - pleurită sau pleurezie şi/sau pericardită;

354 7. anomalii renale - proteinurie peste 0,5g/zi; 8. anomalii neuropsihice - convulsii, psihoze; 9. anomalii hematologice - anemie, leucopenie, trombocitopenie; 10. anomalii imunologice - celule LE prezente sau anticorpi anti ADN, anticorpi anti Sm; 11. anticorpi antinucleari - în titruri crescute.

5.2.6 Diagnostic diferenţial Se face cu: reumatismul articular acut, poliartrita reumatoidă, infecţii virale, endocardita bacteriană, sclerodermie sistemică.

5.2.7 Evoluţie. Complicaţii. Rata de supravieţuire după 10 ani este de cca 90%. Cauzele cele mai frecvente de deces sunt infecţiile dar şi complicaţiile renale, cardiace şi neurologice.

5.3 SCLEROZA SISTEMICĂ PROGRESIVĂ (SCLERODERMIA, SSP) 5.3.1 Definiţie - sclerodermie înseamnă “piele dură”. Este o boală cronică multisistemică, caracterizată prin îngroşarea tegumentelor şi fibrozarea unor organe interne - tub digestiv, plămâni, cord, rinichi. Sunt afectate şi capilarele şi arterele de calibru mic, cu obliterarea lor.

5.3.2 Etiopatogenie - debutează în deceniul 3-4 de viaţă şi apare mai frecvent la femei. Etiologia este necunoscută. Sunt incriminaţi 3 factori: - factori nervoşi - emoţiile negative; - factori genetici - antigene de histocompatibilitate HLA-BW35 şi HLA-DRi; - factori toxici - expuneri la praf de siliciu, clorură de vinil, hidrocarburi aromatice.

5.3.3 Anatomie patologică - depuneri de colagen (fibrozare) şi leziuni ale vaselor mici. Aceste modificări apar în: - tegumente - cu subţierea epidermului şi ingroşarea dermului; - tubul digestiv; - aparatul respirator, cu fibroză interstiţială difuză, ce duce în final la hipertensiune pulmonară; - aparatul locomotor, cu depuneri de fibrină la nivelul sinovialei articulare;

Semiologia bolilor autoimune

355 - aparatul cardiovascular, cu fibroze la nivelul pericardului, miocardului şi la nivelul arterelor mici şi arteriolelor.

5.3.4 Tablou clinic Debutul - cel mai frecvent boala debutează cu fenomenul Raynaud - apariţia de parestezii sau dureri la nivelul extremităţilor, după expunerea la frig sau după emoţii puternice; degetele de la mâini, şi/sau picioare trec de la paloare la cianoză sau roşeaţă; se datorează spasmului arterelor digitale. - modificări cutanate: - iniţial apare edem la nivelul mâinilor, picioarelor şi feţei; - ulterior apare îngroşarea tegumentelor, acestea devin indurate, cu ulceraţii la pulpa degetelor; - la nivelul feţei apare aspectul tipic de „icoană bizantină”, cu ştergerea pliurilor, a ridurilor, iar nasul devine subţiat ca un „cioc”, buzele se subţiază iar deschiderea gurii devine tot mai dificilă (microstomie); - zone de hiperpigmentare alternează cu zone depigmentate, dând aspect caracteristic de „sare şi piper”; teleangiectazii la nivelul mâinilor, feţei, buzelor. - modificările aparatului locomotor - poliartralgii, slăbiciune musculară; - modificările aparatului digestiv - afectarea esofagului, cu odinofagie (dificultate sau durere la deglutiţie), pirozis, balonări, greţuri, anorexie, constipaţie; - modificările aparatului respirator: - fibroză pulmonară cu limitarea toleranţei la efort, dispnee; - pe fondul fibrozei pulmonare se poate dezvolta un cancer pulmonar; - modificările rinichiului - apar mai rar, determină apariţia HTA, sau insuficienţă renală cronică; - modificări cardiovasculare - pot produce tulburări de ritm şi de conducere, insuficienţă cardiacă.

5.3.5 Explorări paraclinice şi de laborator 1. Laborator: - anemie - prin deficit de vitamina B12 şi/sau acid folic; - hipergamaglobulinemie, cu creşterea IgG; - factor reumatoid prezent la 25% dintre bolnavi; - anticorpi antinucleari - antiSc1 70, anti Ro; - sumar de urină - în afectări renale apare proteinurie, cilindrurie, hematurie.

356 2. Biopsia: - cutanată - proliferări endoteliale intimale, cu depunere circulară de ţesut conjunctiv; - renală - leziuni ale arterelor mici şi arteriolelor; 3. Radiografie: - pulmonară - accentuarea desenului pulmonar, fibroză pulmonară; - eso-gastro-intestinală, cu substanţă de contrast - reflux gastro-esofagian în poziţia Trendelenburg; esofagul are aspect de „baghetă de sticlă”, rigid; 4. Probe funcţionale respiratorii: - disfuncţie ventilatorie restrictivă, cu reducerea complianţei pulmonare; 5. Lavajul bronhoalveolar - prezenţa de celule inflamatorii; 6. PH-metria, manometria esofagiană şi esofagoscopia - permit decelarea esofagitei de reflux; 7. Tomografia computerizată - modificări pulmonare.

5.3.6 Diagnostic pozitiv Se stabileşte prin: - sindromul Raynaud; - modificările cutanate; - afectările viscerale;

5.3.7 Diagnostic diferenţial Se face cu: - sindromul Raynaud întâlnit în alte afecţiuni; - fasciita eozinofilică - eozinofilie crescută, dar făra sindrom Raynaud; - boala mixtă a ţesutului conjunctiv (sindrom Sharp).

5.3.8 Evoluţie. Complicaţii. Evoluţia bolii este cronică, durata de viaţă este de 10 ani la cca 50% din cazuri. Decesul se produce prin complicaţii cardiace, renale, pulmonare.

5.4 SPONDILITA ANCHILOZANTĂ (BOALA BECHTEREW) 5.4.1 Definiţie - boală inflamatorie cronică ce afectează predominent coloana vertebrală. (Spondilos = vertebră, anchilos = strâmb).

Semiologia bolilor autoimune

357

5.4.2 Etiopatogenie - apare mai frecvent la bărbaţi între 20-40 de ani Dintre factorii incriminaţi sunt: - predispoziţia genetică - apare mai frecvent la cei cu antigen de histocompatibilitate HLA-B27; - factori infecţioşi - Klebsiella pneumoniae.

5.4.3 Anatomie patologică - afectarea coloanei vertebrale, calcificări, formare de spiculi osoşi, marginea anterioară a corpilor vertebrali îşi pierde concavitatea.

5.4.4 Tablou clinic Durerea lombară: - este persistentă, mai ales în a doua jumătate a nopţii, cu redoare matinală, se ameliorează după exerciţiu fizic, se agravează după repaus prelungit. Talalgiile - dureri în regiunea plantară şi calcaneană. Manifestări extraarticulare - irită, iridociclită ce pot duce la orbire; - tulburări de conducere; - fibroză pulmonară, infecţii pulmonare frecvente. Examenul fizic: - dureri spontane şi la presiune în regiunea calcaneană sau pe articulaţiiile sacroiliace; - diminuarea mobilităţii coloanei lombare - mai ales anteflexia şi flexia laterală (micşorarea indicelui deget - sol sub 4 cm la bolnavi în timpul anteflexiei, în timp ce la omul sănătos acest indice creşte cu peste 5 cm); - apare cifoză în regiunea toracelui, capul are o poziţie flectată, cu privirea spre pământ; - se poate ajunge la anchiloză articulară şi invaliditate; - pierdere ponderală.

5.4.5 Investigaţii paraclinice şi de laborator 1. Laborator: - VSH şi fibrinogen crescut; - proteina C reactivă prezentă; - electroforeza proteinelor serice indică creşterea α2 globulinelor - creşterea în ser a IgA; - prezenţa antigenului HLA-B27 (doar 10% dintre bolnavi).

358 2. Examenul radiologic: - sacroileită bilaterală, cu eroziuni şi diminuarea interliniului articular, în final cu punţi osoase între sacru şi iliac, numite sindesmofite - rectilinizarea coloanei lombare. În final coloana vertebrală are aspect „de bambus”. 3. Alte examinări - tomografie computerizată axială, tomodensitometria computerizată axială, RMN, scintigrafia articulară cu stronţiu sau techneţiu - pot identifica boala într-un stadiu mai precoce.

5.4.6 Diagnostic pozitiv Se stabileşte prin: 1. durere lombosacrată cu durată de peste 3 luni; 2. durere şi rigiditate a coloanei toracice; 3. limitarea expansiunii cutiei toracice; 4. limitarea mobilităţii coloanei lombare; 5. irita sau iridociclita; 6. sacroileita bilaterală - radiologic; 7. prezenţa sindesmofitelor.

5.4.7 Diagnostic diferenţial Se face cu: hernia de disc (durerea este brutală, agravată de efort şi calmată de repaus), spondiloza hiperostozantă, alte spondilartropatii.

5.4.8 Evoluţie. Complicaţii Cu cât debutul bolii e mai precoce, cu atât evolutia e mai severă, spre anchiloză.

5.5 POLIMIOZITA 5.5.1 Definiţie - boală inflamatorie a muşchilor scheletici.

5.5.2 Etiopatogenie - incidenţa bolii este rară; afectează ambele sexe în mod egal. Dintre factorii etiologici incriminaţi sunt: - predispoziţia genetică - antigenul de histocompatibilitate HLA-DR3 şi HLA- B8; - factori infecţioşi - Toxoplasma gondi.

5.5.3 Anatomie patologică - necroza fibrelor musculare, vasculite, infiltrate cu macrofage în jurul fibrelor musculare şi a vaselor.

Semiologia bolilor autoimune

359

5.5.4 Tablou clinic - este dominat de astenie şi dureri musculare. Astenia musculară se instalează lent, începe la segmentele proximale ale membrelor inferioare - bolnavul prezentând dificultate în urcatul şi coborâtul treptelor. Apoi cuprinde: - centura scapulară - devine dificil pieptănatul, ridicarea braţelor; - muşchii cefei - devine dificilă ridicarea capului; - muşchii faringelui, intercostali, diafragm - apare disfagia şi disfuncţia ventilatorie. Atunci când sunt afectate şi tegumentele, vorbim de dermatomiozită - în care apare şi rash al feţei, cu edem roşu-violaceu la nivelul buzei superioare şi periorbitar.

5.5.5 Investigaţii paraclinice şi de laborator 1. Laborator: - creşte în ser nivelul enzimelor de origine musculară: CPK (creatinfosfokinaza), LDH (lacticodehidrogenaza), transaminazele (SGOT, SGPT), mioglobina; - cresc în ser reactanţii fazei acute: VSH, α2 globulina; - apar în ser anticorpi - unii fiind specifici dermatomiozitei: anti Jo1, anti PL7, antiMi2, anti PL12; 2. Electromiografia (metodă de înregistrare a curenţilor electrici de acţiune ce se produc în fibrele musculare în cursul contracţiei lor) - evidenţiază o miopatie inflamatoare; 3. Biopsia musculară - indică necroza fibrelor musculare, infiltrate cu macrofage.

5.5.6 Evoluţie. Complicaţii Speranţa de viaţă la 5 ani este de cca 15-25%. La peste 20% dintre bolnavi se asociază o boală canceroasă, ceea ce întunecă prognosticul.

5.6 SINDROMUL SJÖGREN 5.6.1 Definiţie - inflamaţie cronică a glandelor salivare şi lacrimale, care duce la scăderea secreţiei acestora, producând cheratoconjunctivită şi xerostomie (sindrom sicca). Se asociază frecvent cu LES, scleroza sistemică, polimiozita, miastenia gravis, etc.

5.6.2 Etiopatogenie - apare mai frecent la femei, în jurul vârstei de 50 ani. Dintre factorii incriminaţi sunt:

360 - factori genetici - HLA B8, HLA DR3, HLA DR4; - factori infecţioşi - v.Epstein-Barr.

5.6.3 Anatomie patologică - infiltrat limfoplasmocitar în jurul canalelor glandulare.

5.6.4 Tablou clinic Scăderea secreţiei: - lacrimale: - bolnavii au senzaţia de uscăciune a ochilor, nu pot plânge, prezintă fotosensibilitate; - conjunctivele sunt congestionate, eroziuni corneene; - salivare: - bolnavii au senzaţia de gură uscată, beau multe lichide în timpul mesei, au disfagie la solide; - mărirea glandelor parotide, cu durere la palpare, consistenţă fermă.

5.6.5 Investigaţii de laborator şi paraclinice 1. Laborator - în ser se constată: - anemie normocromă, leucopenie, eozinofile crescute; - VSH crescut; - hipergamaglobulinemie; - factorul reumatoid prezent (FR); - anticorpi antinucleari - anti SS-B, antiduct salivar, antiduct pancreatic; - CIC crescute. 2. Testul SCHIRMER: - o panglică de hârtie de filtru lată de 1cm, aşezată în sacul conjunctival, după 5 minute se umezeşte pe o lungime de 15mm la omul sănătos. La bolnavii cu sindrom Sjögren, testul este negativ. 3. Saliva bolnavilor - conţine IgG şi IgM în cantităţi crescute.

5.6.6 Evoluţie. Complicaţii - prognosticul depinde de bolile asociate.

Capitolul VI TULBURĂRILE ECHILIBRULUI HIDROELECTROLITIC ŞI ACIDO-BAZIC

6. TULBURĂRILE ECHILIBRULUI HIDROELECTROLITIC ŞI ACIDO-BAZIC 6.1 Tulburările echilibrului hidro-electrolitic 6.1.1 Homeostazia hidroelectrolitică 6.1.1.1 Volumele şi compoziţia lor Conţinutul procentual în apă a corpului este variabil (între 45-80%) în raport cu vârsta, sexul şi greutatea corporală. Tabel XXIII - Conţinutul procentual în apă din greutatea corpului (după 32) Greutate

Copil

Bărbat

Femeie

Subponderal

80%

65%

55%

Normal ponderal

70%

60%

40%

Supraponderal

65%

55%

45%

Distribuţia apei la un adult de 75 de kg cuprinde un volum total de 45 l din care: - 2/3 pentru lichidul intracelular (LIC) = 30 litri; - 1/3 pentru lichidul extracelular (LEC) = 15 litri. La rândul său, LEC cuprinde 10 litri compartimentul interstiţial + 5 litri compartimentul vascular. Compoziţia LEC şi LIC, format din cationi (Na+, K+, Ca2+, Mg2+) şi anioni (Cl-, HCO-3, PO3-4, SO2-4, acizi organici, proteine) este prezentată în tabelul următor. Tabel XXIV - Compoziţia în electroliţi a LEC şi LIC (după 32) Plasma (mmol/l)

Lichid interstiţial (mmol/l)

Lichid intracelular (mmol/l)

Na+

142

144

10

K+

4

4

160

Ca2+

2,5

1,25

1,5

Mg2+

1

0,5

13

Cl-

102

114

2

HCO-3

26

30

2

PO3-4

1

1

57

SO2-4

0,5

0,5

10

Acizi organici

6

5

Proteine

16

0

55

364 Conţinutul total al principalilor electroliţi este – Na+ total = 2430 mEq (2130 mEq în LEC şi 300 mEq în LIC); - K+ total = 3600 mEq–4200 mEq din care 120–160 mEq în LIC (aproximativ 98%); - Ca2+ total = 25000–30000 mmol (50000–60000 mEq); - Mg2+ total = 1600–2000 mEq. 6.1.1.2 Osmolaritatea (POsm) Distribuţia apei între LEC şi LIC depinde de echilibrul osmotic între aceste componente. Osmolaritatea unei soluţii este determinată de concentraţia totală a particulelor dizolvate sau coloide din soluţia respectivă şi reprezintă forţa soluţiei de a reţine apa. Osmolaritatea este dependentă de puterea de disociere a substanţelor aflate în compoziţia soluţiei. Astfel, 1 mol de NaCl dizolvat în 1 kg apă are o osmolaritate de 2 osmol. Kg-1 din cauză că disociază în 2 particule, Na+ şi Cl-, pe când 1 mol de uree (care nu disociază) din 1 kg de apă are o osmolaritate de 1 osm. kg-1. Un milimol de NaCl în 1 kg apă dă o osmolaritate de 2 mosm. Kg-1, exprimarea uzuală în practică fiind în miliosmoli/kg (mOsm. Kg-1). Întrucât compoziţia LEC este complexă, osmolaritatea poate fi calculată prin sumarea tuturor concentraţiilor molare a constituenţilor, ţinînd cont de gradul lor de disociere. Repartiţia apei între compartimentele vasculare şi interstiţiale depinde mult de echilibrul osmotic (orice adăugare a apei la LEC va perturba echilibrul prin scăderea osmolalităţii acestuia, până la deplasarea apei în LIC impusă de necesitatea restabilirii echilibrului), dar depinde şi de presiunea oncotică (25 mm Hg) exercitată de proteinele plasmatice nondifuzibile (albumina). Lichidele părăsesc terminalul capilar al arteriolelor sub influenţa presiunii oncotice. În stările de creştere a presiunii hidrostatice sau de scădere a presiunii oncotice (hipoalbuminemie) balanţa este dezechilibrată şi apar edemele prin acumularea lichidelor în interstiţiu. La cele de mai sus se mai adaugă echilibrul Gibbs-Donan (distribuţia inegală a ionilor difuzibili de-a lungul unei membrane semipermeabile, dacă de o parte a acesteia sunt ioni nondifuzabili) care explică diferenţele între cele 3 compartimente (plasmatic, interstiţial, intracelular), conform cu datele din tabelul anterior şi faptul că osmolaritatea plasmatică este mai mare în capilare decât osmolaritatea compartimentului interstiţial. Factorii care asigură homeostazia apei Aceşti factori sunt: setea şi funcţia renală de concentrare-diluţie a urinei. Elementul principal este reprezentat de hormonul antidiuretic (ADH). Modificări de numai 2% ale osmolarităţii plasmatice sunt detectate de osmoreceptorii hipotalamici. Orice creştere în osmolaritatea intracelulară stimulează atât setea (hipotalamus) cât şi eliberarea de ADH din hipofiza posterioară, în timp ce scăderea în

Tulburările echilibrului hidroelectrolicit şi acido-bazic

365

osmolaritate are efecte opuse. ADH creşte reabsorbţia apei din tubii renali distali astfel reducând debitul urinar. Eliberarea de ADH şi acţiunea sa se produc chiar în condiţiile unei hiponatremii (creşterea osmolalităţii) dacă veloreceptorii indică o scădere a volumului plasmatic (“se sacrifică tonicitatea, pentru menţinerea volumului plasmatic”). Controlul balanţei LEC se mai exercită şi prin ionul Na+ (sodiul şi anionii de însoţire, clorul şi bicarbonatul sunt principalii electroliţi extracelulari), o mare varietate de receptori (sensori) fiind sensibili la balanţa sodată.

6.1.2 Examenul clinic - aflat în faţa unui bolnav cu tulburare hidroelectrolitică, primul pas al examinatorului (anamneza) trebuie făcut în direcţia aflării cauzei acestei anomalii ţinând cont de bilanţul hidric normal al individului adult; - de asemenea, se vor aprecia aportul zilnic de Na+ şi K+ (aproximativ 100–250 mmol Na şi 40–120 mmol K) cât şi pierderile urinare (150–200 mmol Na+ şi 50–100 mmol K+); - După aflarea cauzei tulburării hidroelectrolitice se va face un examen fizic care include starea tegumentelor (uscate, pliu cutanat persistent, edeme periferice sau sacrate) a limbii (uscată, maronie); - se vor ausculta bazele pulmonilor (raluri umede semnifică supraîncărcarea lichidiană) se va măsura diureza şi greutatea corporală (are importanţă în controlul evoluţiei anomaliei hidroelectrolitice). Tabel XXV Cauze generale ale tulburărilor hidroelectrolitice (după 32) 1. Pierderi Intestinale

Renale

- vărsături; - diaree; - fistule; - ileus paralitic. - diuretice - poliurice nefropatie obstructivă; necroză tuberculoasă; insuficienţă renală; hipokaliemie; hipercalcemie; terapie cu litiu; - diabet zaharat; - diabet insipid; - boala Addison;

366

2. Aport insuficient

3. Retenţia de lichide

- pierderea mecanismului setei stări confuzionale; comă; leziuni hipotalamice; - acces imposibil la apă imobilizaţi la pat (neglijaţi); comă; - insuficienţa cardiacă; - hipoproteinemie (ciroză, sd. nefrotic); - faza oligurică a IRA, GN; - perfuzii excesive; - secreţie excesivă (necontrolată) de ADH.

6.1.3 Şocul (hipovolemic) Poate fi evidenţiat prin scăderea importantă a TA (sub 90 mmHg sistolică), tahicardie şi extremităţi reci. În afara aprecierii stării cordului şi TA, indicatori valoroşi ai situaţiei cardio-circulatorii sunt presiunea venoasă periferică (jugulară), presiunea venoasă centrală (inserţia unui cateter în vena cavă superioară devine necesară la pacienţii oligurici) şi hipotensiunea arterială posturală. O creştere a presiunii venoase periferice sau centrale indică totdeauna o supraîncărcare lichidiană (cu excepţia insuficienţei cardiace), iar o scădere a acestora (în special presiunea venoasă centrală) o pierdere de lichide sau o înlocuire incompletă, de asemenea, hipotensiunea arterială posturală (în absenţa drogurilor hipotensive şi a neuropatiei autonome) este un indiciu al depleţiei sistemice (mai ales dacă se însoţeşte şi de scăderea presiunii venoase centrale). Determinările de laborator vor include următoarele dozări: electroliţi din plasmă şi urină, Hb, Ht (creşterea lor sugerează depleţia lichidiană, iar scăderea – în absenţa anemiei – hemodiluţia prin supraîncărcarea lichidiană), uree, glicemie (stări hiperosmolare), eventual determinarea delta crioscopic.

6.1.4 Dezechilibre de volum Menţinerea, protejarea volumelor extracelulare (interstiţial şi, mai ales, intravascular) constituie cea mai importantă caracteristică a homeostaziei hidroelectrolitice. Această homeostazie presupune o încărcare adecvată a arborelui arterial în vederea asigurării unei perfuzii adecvate a ţesuturilor. 6.1.4.1 Depleţia de volum (Deshidratarea) Aceasta se produce când aportul de apă şi sare este mai mic decât suma pierderilor renale şi extrarenale. În depleţia de volum (hipovolemie) adevărată, apa totală, volumele extracelulare şi intracelulare sunt reduse în valoare absolută.

Tulburările echilibrului hidroelectrolicit şi acido-bazic

367 Starea de deshidratare realizează tabloul cel mai semnificativ etiopatogenic, clinic şi de laborator al depleţiei de volum. Pierderea excesivă de apă se poate realiza pe cale renală, digestivă, cutanată sau pulmonară, însoţindu-se, aproape constant, de o pierdere (mai mare sau mai mică) de electroliţi. Astfel, putem aprecia o deshidratare izotonă (pierderea concomitentă şi proporţională de apă şi sodiu) sau hipertonă (pirderea de apă mai mare decât de electroliţi). Condiţiile etiologice ale stării de deshidratare sunt prezentate în tabelul următor. Tabel XXVI - Cauzele deficitului de apă - Depleţie de volum (după 32) Aport insuficient • pacienţi comatoşi, obnubilaţi, mutilaţi; • pacienţi cu obstrucţii esofagiene; • conduită terapeutică inadecvată (înlocuire insuficientă a pierderilor). Pierderi renale • afecţiuni endocrine: diabet insipid, hipoaldosteronism, boala Addison; • afecţiuni renale: nefrite interstiţiale, acidoza tubulară, insuficienţa renală (faza poliurică), nefropatia obstructivă; • diureza osmotică; • abuz de diuretice. Pierderi extrarenale • hemoragii; • cutanate: transpiraţii; • digestive: vărsături, diaree, fistule gastrointestinale, tub de dren; • pulmonare: stări febrile. Tabloul clinic al deshidratării depinde de participarea a patru factori majori: 1) mărimea volumului de apă pierdut; 2) viteza pierderii; 3) natura (compoziţia) fluidului pierdut; 4) gradul de reactivitate a arborelui vascular la depleţia de volum. În raport cu aceşti factori, semnele iniţiale sunt evidente la piele (diminuarea elasticităţii, persistenţa pliului cutanat) şi mucoase (uscăciunea limbii), asociate setei şi hipotoniei globilor oculari. Se mai adaugă hipotensiune arterială (agravată de ortostatism), tahicardie, oligurie, febră, slăbiciune, ameţeli, spasme musculare. În cazurile avansate (de deshidratare hipertonă, mai ales) apare stare confuzională,

368 halucinaţii, delir, convulsii şi comă (vezi stările hiperosmolare - hipernatremia). Determinările de laborator evidenţiază creşterea sodiului, a proteinelor, retenţie azotată (azotemie extrarenală). Când Na+ urinar se elimină mai puţin de 5–10 mEq 24 ore este vorba de o deshidratare prin pierdere de apă extrarenală. În prezenţa pierderilor renale, eliminările de sodiu ajung la 30–40 mEq/24 ore. 6.1.4.2 Excesul de volum (sindromul de diluţie) Stările cu exces de volum sunt caracterizate printr-o creştere a apei totale (expansiunea LEC şi LIC), o creştere a sodiului total, dar cu o scădere a concentraţiei saline (diluţie). Cu toată această creştere a apei şi sodiului, volumul efectiv circulant poate fi scăzut. În afara acestora, o declanşare iatrogenă a “intoxicaţiei cu apă” poate fi produsă prin administrarea intempestivă de soluţii izotone sau hipotone perfuzabile, depăşind cu mult posibilităţile de eliminare renală sau extrarenală a apei (exemplu – faza oligo/ anurică a insuficienţei renale acute). Tabloul clinic depinde de viteza de acumulare a apei în organism (creşterea greutăţii corporale), astfel încât putem deosebi : a) intoxicaţia acută cu apă, în care manifestările clinice cuprind senzaţia de presiune intracraniană sau cefalee, crampe musculare, anorexie, greaţă şi uneori vărsături. În evoluţie pot apărea: stupoare, dezorientare temporo-spaţială, slăbiciune somnolenţă, diminuarea reflexelor osteo-tendinoase, delir, convulsii şi comă. La examenul fundului de ochi se constată edem papilar prin creşterea presiunii intracraniene; b) intoxicaţia cronică cu apă (edemele), în care apariţia edemelor este legată de acumularea lentă a lichidelor în spaţiul interstiţial, între 2,6 l (de la care începe evidenţierea clinică), până la 20 l, şi mai mult. Anasarca este edemul generalizat. Examenele de laborator evidenţiază hiponatremie, hipopotasemie şi hipoproteinemie (de diluţie), scăderea Hb, Ht, a osmolarităţii, vasopresina crescută.

6.1.5 Stările hiperosmolare Hiperosmolaritatea este produsă de creşterea unor substanţe solvite în sânge, dintre care unele, cum ar fi sodiul şi glucoza produc o deplasare a apei din sectorul intracelular (deshidratare celulară), iar altele (ureea şi alcoolul), nu produc o deplasare a apei din celule (sau deplasarea este tranzitorie, minimă). Alcoolul este răspunzător de aşa-numita “gaură osmolară”, când pacientul în comă are o osmolaritate care depăşeşte pe cea totală a sodiului, glucozei şi ureei calculate la un loc. Hiperosmolaritatea hiperglicemică din diabetul zaharat ocupă, de asemenea, un loc important în practica medicală curentă, fiecare creştere a glucozei sanguine cu 18 mg% mărind osmolaritatea cu 1 mOsm/l O formă particulară de hiperosmolaritate hiperglicemică, cu evoluţie severă, este

Tulburările echilibrului hidroelectrolicit şi acido-bazic

369 coma diabetică hiperosmolară (ignorată) ducând la comă, înaintea declanşării acidocetozei (cea mai frecventă cauză de comă diabetică). Tabel XXVII - Clasificarea stărilor hiperosmolare (după 32) • hipernatremică: - normovolemică (deficitul pur de apă); - hipovolemică (deficitul de apă > deficitul de sodiu); - hipervolemică (iatrogenă); • hiperglicemică; • uremică; • alcoolică; • mixtă. 6.1.5.1 Hipernatremia Hipernatremia este o consecinţă aproape constantă a pierderii de apă fără sodiu, rezultatul fiind un exces de sodiu. În afara unor cauze frecvente (afectarea centrului setei, diureza osmotică, pierderi excesive de apă), aportul insuficient de apă, cât şi cauze combinate completează spectrul etiologic, al hipernatremiilor. Tabel XXVIII - Cauzele hipernatremiei (după 32) Hipotalamusul (afectarea centrului setei): - coma; - hipernatremie esenţială; Diureza osmotică: - coma diabetică hiperosmolară; - manitol. Pierderi excesive de apă: - renale: diabet insipid, diabet renal; - extrarenale: transpiraţie. Cauze combinate: - comă plus alimentare hipertonă pe sonda nazo-gastrică. Tabloul clinic este dominat de manifestările deshidratării celulare, întrucât hipernatremia se realizează (preponderent) prin mobilizarea şi pierderea de apă provenind din LIC. De aceea, semnele clinice apar când pierderea de apă din LIC (2/3 din apa totală) este majoră, comparativ cu pierderea extracelulară de apă (şi sodiu) care se manifestă precoce, la pierderi minime.

370 Simptomele apar când osmolaritatea depăşeşte 320–330 mOsm/kg H2O şi constau din: sete vie, uscăciunea mucoaselor, scăderea TA şi tahicardie, febră, oligurie, tulburări neuropsihice (nelinişte şi somnolenţă). Coma şi oprirea respiratorie apar în hipernatremii severe, când osmolaritatea depăşeşte 360–380 mOsm/kg H2O. Sindromul de „encefalopatie metabolică acută” (agitaţie, delir, hiperreflexivitate, convulsii) care preced instalarea comei, se poate datora hipernatremiei ca atare, importanţei deshidratării intracelulare sau hiperosmolarităţii.

6.1.6 Stările hipoosmolare Starea hipoosmolară presupune scăderea, în paralel, atât a osmolarităţii (sub valorile normale de 235–300 mOsm/kg H2O), cât şi a sodiului, în ser. 6.1.6.1 Hiponatremia Ionul Na+ ocupă rolul central al stărilor hipoosmolare deoarece hipocloremia fără hiponatremie este rară (ex. alcaloza hipocloremică prin vărsături care duc la o pierdere mai mare de Cl- decât de Na+). Pe de altă parte, nu orice hiponatremie înseamnă hipoosmolaritate. Tabel XXIX - Cauzele hiponatremiei (după 32) I. Asociată depleţiei LEC (depleţia de volum = depleţia de apă şi sare) A. pierderi extrarenale: • gastrointestinale: vărsături, diaree, aspiraţie, fistule; • sechestrare abdominală: peritonită, reacumulare rapidă a ascitei; • piele: transpiraţii abundente, arsuri. B. pierderi renale: • insuficienţă renală acută (faza de reluare a diurezei); • insuficienţă renală cronică; • nefrită cu pierdere de sare; • nefropatie obstructivă (îndepărtarea obstrucţiei); • excesul de diuretice; • diureza osmotică; • deficienţe în mineralocorticoizi (boala Addison, hipoaldosteronism). II. Asociată expansiunii excesive a LEC şi edemelor (hiponatremia de diluţie) III. Asociată expansiunii moderate a LEC sau cu LEC normal (lipsa edemelor): • insuficienţa renală acută şi cronică;

Tulburările echilibrului hidroelectrolicit şi acido-bazic

371

• polidipsie severă; • sindromul secreţiei inadecvate de ADH; • cauze endocrine: deficienţe în glucocorticoizi, hipotiroidism; • esenţiale. IV. Asociată unor stări hiperosmolare • hiperglicemie; • administrare de manitol. V. Hiponatremia • eroare de laborator; • cauzată (fals) de hiperlipemie, hiperproteinemie. Tabloul clinic Este dominat de manifestările neurologice (slăbiciune, letargie, somnolenţă) care, în general devin manifeste la o valoare sub 120 mEq/l a Na+ din ser. Când hiponatremia este declanşată de o intoxicaţie acută cu apă (vezi excesul de volum), coma care se instalează evoluează rapid spre exitus şi reprezintă o urgenţă medicală încă de la primele manifestări ale sindromului de diluţie, instalat brusc. În hiponatremia cronică, manifestările neurologice sunt mult mai reduse, chiar când concentraţia Na+ scade sub 110 mEq/l, deoarece celula nervoasă pierde soluţii electrolitice proprii (ex. clorura de K) ceea ce face ca gradul de “umflare” al acesteia să devină minim la scăderea osmolarităţii. Anamneza şi examenul fizic sunt suficiente pentru a orienta către o hiponatremie asociată contracţiei de volum sau asociată LEC normal sau asociată LEC crescut. Deşi diagnosticul hiponatremiei este uşor de stabilit în prezenţa dozării biochimice a Na+ din ser, cauza şi tipul hiponatremiei sunt mai greu de precizat, necesitând şi alte dozări biochimice.

6.1.7 Potasiul Potasiul (K+) este cationul intracelular cel mai important (98% din cantitatea totală de 3500 mEq se găseşte în celule), la o concentraţie de 160 mmol/l, faţă de concentraţia extracelulară de numai 3,5–5 mmol/l. Potasiul este un element esenţial în contracţia musculară, conducerea impulsului nervos, activitatea enzimelor şi funcţionarea membranei celulare. Proprietăţile electrofiziologice ale celulei cardiace (batmotropă, dromotropă şi cronotropă) sunt puternic influenţate de prezenţa ionului de K+. Homeostazia concentraţiei extracelulare este esenţială deoarece atât creşterea (peste 5 mEq/l), cât şi scăderea kaliemiei (sub 2,5 mEq/l) duce la o diminuare a excitabilităţii şi a velocităţii conducerii (hiperkaliemia produce o deprimare severă a conductibilităţii, cu oprire cardiacă în diastolă, iar concentraţiile sanguine foarte scăzute produc oprire cardiacă în sistolă). Între aceste două extreme, variabilitatea potenţialului de membrană

372 influenţat de valorile Kaliemiei, modifică depolarizarea şi repolarizarea celulei cardiace, ceea ce se traduce prin importante modificări ECG. Controlul distribuţiei K+ între LEC şi LIC este obţinut prin funcţionarea pompei membranare (ATP–aza Na+ - K- dependenţă) şi este influenţată de: pH (K+ părăseşte celula în acidoză), aldosteron (sporeşte captarea intracelulară), insulină (favorizează intrările de K+), activitatea betaadrenergică (scade nivelul kaliemiei). 6.1.7.1 Hiperkaliemia Cauzele hiperkaliemiei (K+ >5 mEq/l) sunt prezentate în tabelul următor, cea mai frecventă situaţie fiind diminuarea excreţiei renale de potasiu în diverse circumstanţe. Tabel XXX - Cauzele hiperkaliemiei (după 32) Aport (intrări) excesiv(e). Scăderea secreţiei renale: • insuficienţa renală (faza oligurică); • diuretice economizatoare de K+; • insuficienţă adrenocorticală (hipoaldosteronism); • nefropatii tubulo-interstiţiale; • inhibitori ACE (enalapril) - IECA. Pierderea K+ din celule: • acidoza (diabetică); • arsuri, rabdomioliză, zdrobiri tisulare; • terapia tumorilor; • paralizia periodică hiperkaliemică. Aport excesiv (iatriogen). Artefacte: • separarea serului de cheag este întârziat (eliberarea K+ din eritrocite); • trombocitoză (eliberarea K+ din plachete). Tabloul clinic este nespecific, constând din simptome şi semne neurologice (astenie, crampe musculare, abolirea ROT, paralizie flască a extremităţilor sau a muşchilor respiratori), digestive (distensie abdominală şi diaree), cardiovasculare (bradicardie, hipotensiune arterială, asurzirea zgomotelor cardiace, apariţia de aritmii, mergând până la oprire cardiacă prin fibrilaţie ventriculară). Semnele electrocardiografice sunt în relaţie directă cu nivelul kaliemiei având următoarea secvenţă: creşterea amplitudinei undei T, scurtarea intervalului Q–T, lărgirea complexului QRS, bloc A–V gradul I, dispariţia undei P, ritm nodal sau idioventricular, tahicardie–fibrilaţie ventriculară.

Tulburările echilibrului hidroelectrolicit şi acido-bazic

373 În afara modificărilor ECG, dozările biochimice pot evidenţia scăderea Na+, retenţie azotată, creşterea fosfaţilor, scăderea pH-ului (de la pH 7,4 în jos, K+ creşte cu 0,6 mEq/l pentru fiecare scădere a pH-ului cu 0,1 unităţi.) 6.1.7.2 Hipokaliemia Scăderea concentraţiei extracelulare a K+ (sub 3,5 mEq /l) defineşte hipokaliemia care indică un deficit total de K+ (scăderea seric cu 1 mEq înseamnă o pierdere de 100200 mEq de K+ total). Reducerea bruscă a K+ seric fără o reducere concomitentă în K+ total se produce atunci când K+ extracelular este deplasat către compartimentul intracelular (administrarea de insulină, alcaloză). Cauzele hipokaliemiei sunt sintetizate în tabelul următor. Tabloul clinic Cele mai frecvente simptome sunt slăbiciunea musculară, paresteziile şi nicturia. Cele mai caracteristice sunt manifestările neuromusculare: de la slăbiciune musculară la membrele inferioare cu hipo- sau areflexie osteotendinoasă până la slăbiciune generalizată a muşchilor scheletici şi paralizie completă (inclusiv a muşchilor respiratori). Rabdomioliza şi ileusul paralitic (paralizia musculaturii netede) sunt, de asemenea, posibile. Examenul de laborator confirmă hipokaliemia (K+< 3,5 mEq/l) şi, în funcţie de cauza acesteia, tulburările biochimice asociate: scăderea Na+, Ca2+, Mg2+, creşterea HCO-3 şi a pH-ului. Determinarea excreţiei urinare de K+ poate releva cauza hipokaliemiei: când excreţia urinară este mai mică de 20 – 25 mEq/24 ore, cauza hipokaliemiei este digestivă (pierderi gastro-intestinale), iar când pierderile renale sunt cauza, excreţia depăşeşte 25 mEq/24 ore (excepţie fac pacienţii cu hiperactivitate mineralocorticoidă cu depleţie severă în K+ şi au hipokaliemia asociată unei excreţii reduse). Tabel XXXI - Cauzele hipokaliemiei (după 32) I. Gastrointestinale • aport deficitar; • tulburări gastrointestinale: vărsături, diaree. II. Renale • alcaloza metabolică; • diuretice; • hiperaldosteronism primar (Cohn); • hiperaldosteronism secundar = HTA malignă, sindrom Bartter, tumori juxtaglomerulare; • hipercorticism: sindrom Cushing, costicosteroizi exogeni, hiperproducţia ectopică de ACTH; • acidoza tubulară renală.

374 III. Prin deplasare intracelulară: • administrarea de insulină.

6.1.8 Calciul Calciul reprezintă 2% din greutatea corpului. Se găseşte în plasmă în 3 stări distincte: Ca2+ ionic (55 %), Ca2+ legat de proteine, nedifuzibil (35% şi Ca2+ legat de anioni (12%), sub forma unor complexe (citrat, bicarbonat, fosfat) difuzibil dar nedisociabil. Valoarea plasmatică normală este 9–10,3 mg % sau 5 mEq/l (2,5 mmol/l). Intervenţia Ca2+ este fundamentală în funcţionarea potenţialului de membrană, contracţia musculară şi acţiunea enzimelor. Muşchiul cardiac reacţionează la concentraţii sporite de Ca2+ prin creşterea contractibilităţii (răspuns accentuat în prezenţa digitalei) şi apariţia de aritmii (extrasistole ventriculare, ritm idioventricular), culminând cu oprirea cordului în sistolă (niveluri toxice). 6.1.8.1 Hipercalcemia Lista cauzelor hipercalcemiei se găseşte în tabelul următor. Tabel XXXII - Cauzele hipercalcemiei (după 32) Aport sau absorbţie crescută • sindromul lapte – alcaline; • excesul de vitamina D şi/sau vitamina A. Boli endocrine: • hiperparatiroidismul primar (adenom, hiperplazie, carcinom); • hiperparatiroidismul secundar (insuficienţă renală, malabsorbţie); • acromegalie. Boli endocrine: • tumori producătoare de peptide PTH–like (ovar, rinichi, pulmon); • metastaze osoase; • secreţie de prostaglandine sau factori osteolitici. Cauze variate: • mielom multiplu; • sarcoidoza; • boala Paget; • imobilizarea; • hipercalcemia familială (hipocalciurică); • transplantul renal;

Tulburările echilibrului hidroelectrolicit şi acido-bazic

375

• administrarea iatrogenă; • indusă de tiazide. Tabloul clinic este constituit din: a) manifestări nervoase (letargie, toropeală, depresie, alterarea facultăţilor mentale, stupoare), care culminează cu coma; b) musculare (hipotonie, miopatie proximală, oboseală, slăbiciune); c) cardiovasculare (hipertensiune arterială, bradicardie, interval Q–T scurt şi potenţarea intoxicaţiei digitalice); d) renale (poliurie, nefropatie interstiţială, nefrocalcinoză); e) gastrointestinale (greţuri, vărsături, constipaţie, pancreatită); f) calcificări oculare (keratită în bandă). Severitatea acestor manifestări tinde să fie în paralel cu nivelul calciului ionizat în LEC, însă există şi discordanţe între datele biochimice şi constatările clinice. Celelalte teste de laborator evidenţiază hipercalciurie, hipofosfaturie (valori normale în insuficienţa renală), scăderea HCO3, creşterea fosfatazei alcaline şi a hidroxiprolinei (când există interesare osoasă), afectare renală (facultativă), obiectivată prin scăderea puterii de concentrare, retenţie azotată. 6.1.8.2 Hipocalcemia Cauzele hipocalcemiei se găsesc în tabelul următor. Tabel XXXIII - Cauzele hipocalcemiei (după 32) Diminuarea aportului sau absorbţiei: • malabsorbţie; • by-pass intestinal; • deficitul în vitamina D (absorbţie scăzută, scăderea producţiei de 25 (OH)) D3 sau 1,25 (OH). Pierdere excesivă: • insuficienţă renală cronică; • terapia diuretică. Boli endocrine: • hipoparatiroidismul (genetic, dobândit); • pseudohipoparatiroidismul; • carcinom tiroidă (medular) cu secreţie de calcitonină. Cauze patofiziologice: • scăderea serum-albuminelor;

376 • hiperfosfatemia; • antibioticele (aminoglicozide) diuretice de ansă; • pancreatita acută. Tabloul clinic este dominat de manifestările neuromusculare : parestezii (în special în jurul gurii şi la vârfurile degetelor), iritabilitate, tetanie (semnele Chvostek şi Trousseau pozitive), accese asemănătoare cu criza de grand mal. Se mai pot întâlni: cataracta lenticulară, diplopie, edem papilar, consecinţa hipertensiunii intracraniene, manifestări respiratorii (stridor, dispnee), cardiovasculare (palpitaţii, prelungirea intervalului Q–T, rareori bloc A–V şi insuficienţă cardiacă), calcificări ale ganglionilor nervoşi de la baza creierului (tulburări extrapiramidale) modificări trofice cutanate, ale unghiilor şi dinţilor. Determinările de laborator arată un nivel scăzut al Ca2+ în ser (sub 2,25 mmol/l), dar nivelul seric trebuie să fie corelat cu concentraţia serum-albuminelor (când acestea scad sever se ajunge la o scădere a Ca2+ cu 0,8–1 mg pentru fiecare gram de albumină în minus). Hiperfosfatemia, scăderea Mg2+, creşterea uşoară a bicarbonatului completează tabloul biochimic de însoţire a hipocalcemiei. ECG evidenţiază alungirea intervalului Q–T, iar radiografia craniului arată, uneori calcificarea ganglionilor bazali.

6.1.9 Magneziul Cantitatea totală de Mg2+ din organism este de 25g sau 1000 mmol (2000 mEq). Numai 5% din această cantitate reprezintă Mg2+ extracelular, 45% este conţinutul intracelular, iar 50% sub formă insolubilă în os. Concentraţia plasmatică echivalentă în cele 3 moduri de exprimare are următoarea valoare normală: 2–3mg% sau 1,3–2,1 mEq/l sau 0,8–1,3 mmol/l. Cele mai importante acţiuni ale Mg2+ se exercită în relaţie cu Ca2+ (agonişti competitivi) interesând: activitatea enzimelor care transferă ionul fosfat, efectele fiziologice pe sistemul nervos şi joncţiunea mioneuronală, eliberarea parathormonului de către glandele paratiroide şi activitatea hormonilor asupra receptorilor. 6.1.9.1 Hipermagnezemia Excesul de magneziu este, aproape constant, o consecinţă a insuficienţei renale, încât nu se poate excreta cantitatea obişnuită provenită din alimente sau medicamente. Tabloul clinic este dominat de manifestări neuromusculare: slăbiciune musculară, hiporeflexie, confuzii mergând până la paralizii (inclusiv a muşchilor respiratori). Semnele cardiovasculare (scăderea TA şi tulburările de conducere, culminând cu oprirea cardiacă) survin la niveluri excesive de Mg2+.

Tulburările echilibrului hidroelectrolicit şi acido-bazic

377 Determinări de laborator confirmă nivelurile crescute ale Mg2+ în ser şi insuficienţa renală (creşterea creatininei, ureei, acidului uric). K+ este crescut, iar Ca2+ adesea scăzut, ECG evidenţiază alungirea intervalului P–R, lărgirea complexului QRS şi creşterea în amplitudine a undelor T.

6.1.9.2 Hipomagnezemia Situaţiile în care nivelul seric al Mg2+ scade sub valorile normale stau la baza unor simptome şi semne recunoscute în diverse afecţiuni, dovedind rolul esenţial al acestui cation în geneza unor manifestări clinice majore. Tabloul clinic constă din: iritabilitate, tremurături, ataxie, hiperreflexie, semnul Babinski pozitiv, nistagmus, stări confuzionale sau halucinatorii, crampe musculare şi convulsii epileptiforme. Sunt din ce în ce mai frecvent cunoscute (la alcolici) manifestările cardiovasculare: tahicardie, aritmii ventriculare, hipertensiune arterială, manifestări în relaţie evidentă cu instalarea hipomagnezemiei. Tabel XXXIV - Cauzele hipomagnezemiei (după 32) Diminuarea aportului sau absorbţiei: • malabsorbţie, diaree cronică, abuz laxative; • aspiraţie gastrică prelungită; • by-pass al intestinului subţire; • malnutriţie; • alcoolism; • alimentaţia parenterală (cu conţinut redus de Mg2+). Pierdere excesivă: • cetoacidoză diabetică; • diuretice; • diaree; • hiperaldosteronism; • renală (acidoză tubulară, nefrite interstiţiale); • hipotiroidism; • hiperparatiroidism; • alcoolism. Toxică: • medicamentoasă (Gentamicină, Cisplatin). Pancreatită acută. Idiopatică.

378 Tabel XXXV - Consecinţele hipomagneziemiei (după 32) Neuromusculare: • letargie, slăbiciune, oboseală, deficit intelectual; • iritabilitate; • degenerare hialină şi vacuolară a miofibrilelor. Gastrointestinale: • anorexie, greţuri, vărsături; • ileus paralitic. Cardiovasculare: • creşterea sensibilităţii la digitală; • tahiaritmii. Metabolice: • hipocalcemie; • hipokaliemie. Datele de laborator evidenţiază asocierea hipocalcemiei şi a hipokaliemiei, iar ECG confirmă alungirea intervalului Q–T, drept cauză a aritmiilor.

6.2 Tulburările echilibrului acido-bazic Pentru desfăşurarea normală a proceselor biochimice din organism este necesar un mediu intern cu pH fix de 7,35–7,40, cu limite vitale, minimă de 6,80 şi maximă de 8, între valoarea normală a pH-ului plasmatic şi aceste cifre extreme instalându-se acidoza şi respectiv alcaloza. După Bronsted echilibrul acido-bazic depinde de concentraţia ionilor de hidrogen (normal H+: 40 mEq/l, valoare care corespunde pH-ului de 7,40). În menţinerea hemostazei acido-bazice intervin o serie de sisteme compensatorii (tampon): sanguine, respiratorii, renale şi celulare. Sistemul tampon este un amestec a unui acid slab şi sarea acestuia. Procesul de tamponare constă în înlocuirea unui acid puternic cu un acid slab şi eliminarea bazelor, urmată de menţinerea constantă a concentraţiei ionilor de H+ (Cucuianu M. şi colaboratorii). Hiperproducerea de H+ sau perturbarea mecanismelor tampon determină majoritatea dezechilibrărilor acidobazice. Investigarea echilibrului acido-bazic. Se efectuează cu ajutorul următoarelor metode: - metoda Astrup. Determină automat: pH-ul în sângele arterial (normal: 7,35–

Tulburările echilibrului hidroelectrolicit şi acido-bazic

379 7,40), presiunea parţială arterială a dioxidului de carbon – PaCO2 (35–45 mmHg), bicarbonaţii (20–40 m Eq/l), CO2 total (24–27 m Eq/l), presiunea parţială arterială a oxigenului – PaO2 (80–100 mmHg); - rezerva alcalină (R.A.). Valoarea normală a RA este de 58–60 volum CO2/100 ml sau 27 mEq/l, ultima rezultând din împărţirea primei valori la 2,2. - determinarea electroliţilor plasmatici şi urinari: (K+, Na+, Cl-, Ca2+, etc) glicemia, glicozuria, cetonuria, creatinina, ureea, etc. Clasificare Tulburările echilibrului acido-bazic cuprind acidoza şi alcaloza care la rândul lor pot fi: metabolice şi respiratorii (ventilatorii). Acestea pot fi simple (determinate de un singur factor etiologic) sau mixte (determinate de mai mulţi factori etiologici). (după 8)

6.2.1 Acidoza 6.2.1.1 Acidoza metabolică Definiţie Sindrom clinico–biochimic caracterizat prin creşterea concentraţiei ionilor de H+ şi scăderea pH-ului şi RA. Etiopatogenie Cauzele acidozei metabolice (modificat după Paillard şi colaboratorii 1991, L. Domnişoru 1995). Tabel XXXVI - Acidozele metabolice se produc prin următoarele mecanisme: (după 8) 1. Aport crescut sau hiperproducţie de acizi (H+): - aport exogen crescut de acizi (intoxicaţii acute cu: salicilaţi, metanol, etilenglicol, paraldehidă, HCl, clorură de amoniu, etc.); - producere endogenă crescută de acizi: „cetoacidoză” diabetică şi nediabetică (alcoolică, post prelungit, hipoglicemie, hiperlipidemie, vărsături din sarcină sau afecţiuni digestive), “acidoza lactică” (şocuri de cauze diverse, anemia şi hipoxie severă , insuficienţa renală cronică, efortul fizic intens, etc.). 2. Pierderi intestinale de baze: - diareea cronică; - fistule biliare şi pancreatice; - inhibitorii anhidrazei carbonice; - hipoaldosteronismul. 3. Diminuarea excreţiei renale de acizi: - insuficienţa renală (acută şi cronică); - acidoza renală tubulară (proximală şi distală).

380 Diagnostic Acidoza metabolică se manifestă prin următoarele semne clinice şi biochimice. Clinic: la simptomele bolii de bază, se asociază dispneea acidotică (tip Kussmaul) prin mecanism compensator pulmonar, hipotensiunea arterială (colaps) rezistentă la vasopresoare şi coma de diferite grade. Biochimic: scăderea pH-ului plasmatic sub 7,35, PaCO2 sub 45 mmHg, bicarbonaţilor plasmatici sub 24 mEq/l şi RA sub 27 mEq/l, hiperkaliemie şi hipocloremie. 6.2.1.2 Acidoza respiratorie (hipercapnică) Definiţie Sindrom clinico-biochimic determinat de hipoventilaţia alveolară şi caracterizat prin creşterea PaCO2 şi RA şi scăderea pH-ului şi PaO2. Etiopatogenia Acidoza respiratorie poate fi de cauză: 1. centrală; 2. pulmonară; 3. extrapulmonară. Tabel XXXVII - Cauzele acidozei respiratorii (modificat după 8) 1. Boli de origine centrală (neurologice): - afectarea centrului respirator: bulbară (infecţioasă, vasculară, tumorală), morfină, barbiturice, anestezice generale, encefalita, traumatisme craniene, porfiria acută intermitentă (boala Watson); - boli neuro-musculare: polinevrita, poliomielita, tetanos, miopatia, tetraplegia. 2. Boli pulmonare: - obstructive: obstrucţii acute ale căilor aeriene, bronhopneumopatia cronică obstructivă (bronşita cronică şi emfizemul pulmonar obstructiv), astmul bronşic; - restrictive: pneumonia şi pleurezia masivă, pahipleurita, hemotoraxul şi fibrotoraxul, atelectazia, rezecţia pulmonară, sindromul Pickwick. 3. Boli ale peretelui toracic: cifoscolioza, spondilita anchilozantă, toracoplastia. Hipoventilaţia alveolară este urmată de creşterea concentraţiei de CO2 şi consecutiv a PaCO2 (hipercapnie), care prin stimularea chemoceptorilor bulbari determină hiperventilaţie compensatorie. Valorile extreme ale PaCO2 au efect opus, de inhibare a centrului respirator (CR) bulbar şi hipoventilaţie alveolară. Hipercapnia determină scăderea pH-ului sanguin; pentru normalizarea acestuia intră

Tulburările echilibrului hidroelectrolicit şi acido-bazic

381 în joc sistemele tampon intra- şi extracelulare, urmate de creşterea concentraţiei de HCO2 plasmatic şi respectiv a RA. Diagnostic Acidoza respiratorie se manifestă prin următoarele semne clinice şi biochimice. Clinic: la simptomele afecţiunii cauzale se asociază polipneea, cianoza intensă, cefaleea, ameţeli, somnolenţă şi pierderea conştienţei (coma hipercapnică). Biochimic: scăderea pH-ului plasmatic sub 7,35 şi PaO2 sub 80 mmHg şi creşterea PaCO2 peste 45 mmHg bicarbonaţilor plasmatici peste 24 mEq/l şi a RA peste 27 mEq/l.

6.2.2 Alcaloza 6.2.2.1 Alcaloza metabolică Definiţie Sindrom clinico-biochimic caracterizat prin scăderea concentraţiei ionilor de H+ şi creşterea pH-ului plasmatic, bicarbonaţilor şi RA. Etiopatogenie Alcaloza metabolică se produce prin următoarele mecanisme: 1. exces de baze (exogen sau endogen) şi 2. eliminare crescută de acizi (pe cale digestivă sau renală). Alcaloza metabolică se produce prin exces de bicarbonat (NaHCO2) sau eliminare crescută de HCl pe cale digestivă şi Na+ pe cale renală. Ultima modalitate antrenează un hiperaldosteronism secundar care determină reabsorbţia tubulară renală crescută de Na+ şi eliminare de H+. La aceste tulburări biochimice, după cauza determinantă se asociază hipercalcemia şi hipokaliemia. Diagnostic Alcaloza metabolică se manifestă prin următoarele semne clinice şi biochimice. Clinic: astenie, anorexie, greaţă, apatie, confuzie şi comă. Biochimic: cresc pH-ul plasmatic peste 7,40, bicarbonaţii plasmatici peste 24 mEg/l, PaCO2 peste 45 mmHg şi RA peste 27 mEg/l, hipokaliemie. Tabel XXXVIII - Cauzele acidozei matabolice (adaptat după 8) 1. Exces de baze: - aport exogen de baze: administrarea de alcaline în cantităţi mari i.v. sau oral; sindromul Burnett – lapte-alcaline (alcaloză, hipercalcemie, azotemie); - producere endogenă de baze: boli osteolitice (metastaze osoase, mielom multiplu). 2.Eliminarea crescută de acizi: - pe cale digestivă: vărsături (stenoza pilorică, ocluzie, sarcină), aspiraţie gastrică continuă, etc.;

382 - pe cale renală: abuz de diuretice (furosemid şi tiazide), sindromul Bartter (alcaloză, hipokaliemie şi creşterea acivităţii reninei plasmatice). 6.2.2.2 Alcaloza respiratorie (hipocapnică) Definiţie Sindrom clinico-biochimic determinat de hiperventilaţia alveolară şi caracterizat prin creşterea pH-ului sanguin şi scăderea PaCO2, bicarbonaţilor plasmatici şi a RA. Etiopatogenie Hiperventilaţia alveolară poate fi de cauză: 1.centrală; 2.pulmonară; şi 3.terapeutică (iatrogenă). Tabel XXXIX - Cauzele alcalozei respiratorii (modificat după 8) 1. Hiperventilaţia de origine centrală (neurologică): - intoxicaţii acute (morfină, barbiturice, alcool, anestezice generale, etc.); - leziuni bulbare (infecţioase, vasculare, tumorale); - psihogenă (nevroza respiratorie). 2. Hiperventilaţie de origine pulmonară: - tulburări de difuziune: scleroze pulmonare primare (sindrom Hamann-Rich) şi secundare (tuberculoză, silicoză, sarcoidoză, colagenoză, etc.); - tulburări prin scurt circuit: cardiopatii congenitale cianogene, anevrisme arteriovenoase pulmonare, etc. 3. Hiperventilaţia terapeutică (iatrogenă): - respiraţie asistată excesivă; - hiperventilaţia din supracompensare).

acidozele

metabolice

(alcaloză

gazoasă

de

Hiperventilaţia, indiferent de cauză, determină eliminarea excesivă de CO2, urmată de scăderea cantităţii de CO2H2 ieşirea H+ şi Na+ din celule şi retenţie renală de Cl-. Pentru normalizarea pH-ului sanguin sunt antrenate sistemele tampon. Diagnostic Alcaloza respiratorie se manifestă prin următoarele semne clinice şi biochimice. Clinic: tulburări respiratorii (hiperpnee), cardiovasculare (bradicardie apoi tahicardie, modificări ECG induse de hipokaliemie şi hipocalcemie), neuromusculare (crampe, convulsii, spasm corpopedal) şi neuro-psihice (cefalee, iritabilitate, obnubilare şi comă).

Tulburările echilibrului hidroelectrolicit şi acido-bazic

383 Biochimic: creşterea pH-ului plasmatic peste 7,40, scăderea PaCO2 sub 45 mmHg, a bicarbonaţilor plasmatici sub 24 mEq/l şi RA sub 24-27 mEq/l, hipokaliemie şi hipocalcemie.

Capitolul VII INTERVALELE DE REFERINŢĂ ALE INTERPRETĂRII TESTELOR DE LABORATOR

7. INTERVALELE DE REFERINŢĂ ALE INTERPRETĂRII TESTELOR DE LABORATOR Intervale de referinţă pentru hematologie Test

Unităţi convenţionale

Hemoliza acidă (Test Ham) Fosfataza alcalină leucocitară Număr de celule

absentă

Unităţi internaţionale absentă

14 – 100

14 - 100

Bărbaţi

4.6 – 6.2milioane/mm3

4.6 – 6.2x1012/L

Femei

4.2 – 5.4milioane/mm3

4.2 – 5.4x1012/L

Copii (variază cu vârsta)

4.5 – 5.1milioane/mm3

4.5 – 5.1x1012/L

4500 – 11.000/mm3

4.5 – 11.0x109/L

0%

0/L

3% - 5%

150 – 400x106/L

Neutrofile segmentate

54% - 62%

3000 – 5800x106/L

Limfocite

25% - 33%

1500 – 3000x106/L

Monocite

3% - 7%

300 – 500x106/L

Eozinofile

1% - 3%

50 – 250x106/L

Bazofile

0% - 1%

1. Eritrocite

2. Leucocite, total Leucocite, formulă leucocitară Mielocite Neutrofile nesegmentate

3. Trombocite Reticulocite

150,000 – 400,000/mm 25,000 – 75,000/mm3 (0.5% - 1.5% din numărul total de hematii)

Medulograma Număr total de kariocite Număr total de megakariocite Seria granulocitară: mieloblaşti Promielocite

15 – 50x106/L 3

70000 – 100000/mm3 10 – 30/mm3 0,5 – 1,5% 4-8%

Mielocite neutrofile

14-20%

Mielocite eozinofile

0,5-5%

Mielocite bazofile

0-0,5%

Metamielocite

10-15%

150 – 400x109/L 25 – 75x109/L

388 Nesegmentate

14-26%

PN

10-25%

PE

1-4%

PB

0,5-1%

La 100 elemente granulocitare se găsesc Proeritroblaşti

0,8 - 8

Eritroblaşti B

6–8

Eritroblaşti P

14 – 16

Eritroblaşti O

8 - 10

Reticulocite

20-60 la 100 eritrocite

Sideroblaşti

20-50 la 100 eritroblaşti

Celule reticulare

10% elemente granulocitare

Limfocite

1-5% elemente granulocitare

Monocite

0-2% elemente granulocitare

Megacariocite

0,2-2 ‰ elemente de măduvă

Megacariograma Megacarioblaşti Promegacariocite Megacariocite granulare netrombocitogene Megacariocite granulare trombocitogene Nuclei liberi de megacariociţi Raportul granulo/ eritroblast Indice mitotic seria granulocitară Indice mitotic seria eritroblastică Indice de maturaţie granulocitară Indice de maturaţie eritroblastică Teste de coagulare

0-0,5% 2-5% 45-58% 26-30% 5-10% 3-4 3-10‰ 12-30‰ Nesegmentate + segmentate/ promielocite + mielocite + metamielocite=1 Eritroblaşti P + eritroblaşti O/ eritroblaşti B = 3-4

Timp de sângerare

2.75 – 8.0min

2.75 – 8.0min

Timp de coagulare

5 – 15min

5 – 15min

Constante de laborator şi funcţionale

389

Test D - dimer Timp de recalcifiere (Howell) Indice de toleranţă la heparină Test de consum al protrombinei peste 30sec Timp de cefalină

< 0.5µg/mL

Timp de cefalină – Kaolin

45-70sec 10-18sec (în funcţie de tromboplastina folosită)

Timp Quick Timp de protrombină singur Timp de protrombină – proaccelerină Stuart Timp de proaccelerină Testul de generare a tromboplastinei BiggsDouglas Timp de trombină Testul de liză al euglobulinelor Trombelastograma: constante longitudinale Constante transversale Emx Factor VIII şi alţi factori de coagulare Produşi de degradare ai fibrinei (test Thrombo/ Welco) Fibrinogen Timp parţial de tromboplastină activată (APTT) Timp de protrombină (PT)

< 0.5mg/L

70-130sec 0,8-1,2 70-110 50-80sec

25-35sec 20-30sec 20-25 sec 8-12sec 22-30 sec >40 min r = 7-12min k = 3-6min a = 40-60 min 80-150 min 50% - 150% din normal

0.5 – 1.5 din normal

< 10µg/mL

< 10mL

200 - 400mg/dL

2.0 - 4.0g/L

20 – 35S

20 – 35S

12.0 - 14.0S

12.0 – 14.0S

Direct

Negativ

Negativ

Indirect

Negativ

Negativ

Test Coombs

390 Valorile corpusculare ale hematiilor Diametru eritrocitar mediu 6,7 – 7,5 µ (DEM) Grosimea eritrocitară 1,7 – 2,5 µ medie (GEM) Volum eritrocitar mediu 82 – 92 µ3 (VEM) Indice de sfericitate 3,1 – 3,7 Valoare globulară Concentraţie eritrocitară medie în Hb (CEM) Hemoglobina medie corpusculară (MCH) Volum mediu corpuscular (MCV) Concentraţia medie corpusculară de hemoglobină (MCHC) Rezistenţă osmotică a hematiilor Haptoglobina

0,85 – 1,15 32 – 34% 26 – 34pg/eritrocit

80 – 96fL

80 - 96µm

80 – 96fL

32 – 36g/dL

320 – 360g/L

Hemoliza la 0,46–0,42 NaCl% Hemoliză totală la 0,38–0,34 NaCl% 20 – 165mg/dL

0,20 – 1,65g/L

Bărbaţi

40 – 54/dL

0,40 – 0,54

Femei

37 – 47mL/dL

0,37 – 0,47

Nou născuţi

49 – 54mL/dL

0,49 – 0,54

Copii (variază cu vârsta)

35 – 49mL/dL

0,35 – 0,49

Bărbaţi

13.0 – 18.0g/dL

8,1 – 11,2mmol/L

Femei

12.0 – 16.0g/dL

7,4 – 9,9mmol/L

Nou născuţi

16.5 – 19.5g/dL

10,2 – 12,1mmol/L

Copii (variază cu vârsta)

11.2 – 16.5g/dL

7,0 – 10,2mmol/L

< 1.0%din total

< 0,01 din total

Hemoglobina A1C

3% - 5% din total

0,03 – 0,05 din total

Hemoglobina A2

1,5% - 3,0% din total

0,015–0,03 din total

0,0 – 5,0mg/dL

0,0 – 3,2µmol/L

Hematocrit

Hemoglobina

Hemoglobina, fetală

Hemoglobina, plasmă Hemoglobina F Methemoglobina

1% din hemoglobina totală 30 – 130,mg/dL

19 - 80µmol/L

Constante de laborator şi funcţionale

391

Viteza de sedimentare de eritrocitelor / hematiilor (VSE/VSH) Metoda Wintrobe Bărbaţi

0 – 5mm/h

0 – 5mm/h

Femei

0- 5mm/h

0 – 5mm/h

Bărbaţi

0 – 15mm/h

0 – 15mm/h

Femei

0 – 20mm/h

0 – 20mm/h

Metoda Westergreen

Intervalele de referinţă biochimice (sânge, ser şi plasmă) Test biochimic

Unităţi convenţionale

Unităţi internaţionale

Negativ

Negativ

0.3 – 2.0mg/dL

30 - 200µmol/L

Acetoacetat plus acetonă Calitativ Cantitativ Acid γ amino levulinic

< 7 mg / zi

Acid 5 hidroxi-indol-acetic

2 – 9 mg / zi

Acizi graşi liberi

8 – 20 mg %

ACTH (vezi Corticotropina) Alanin aminotransferaza (ALAT / SGPT) Albumina serică

1 – 45U/L

1 – 45U/L

3.3 – 5.2g/dL

33 – 52g/L

Aldolaza serică

0.0 – 7.0U/L

0.0 – 7.0U/L

Amoniac Di-antitripsina Antigen carcino embrionar

80 – 110 µg % 200 – 400 mg % 0 – 2,5 ng / ml

Fosfataza alcalină serică Adult

33 – 150U/L

35 – 150U/L

Adolescent

100 – 500U/L

100 – 500U/L

Copil

100 – 350U/L

100 – 350U/L

10 - 50µmol/L

10 - 50µmol/L

Amilaza serică

25 – 125U/L

25 – 125U/L

Anioni serici Acid ascorbic din sângele total Aspartat amino transferaza (ASAT / SGOT) Exces de baze, sânge arterial

8 – 16mEq/L

8 – 16mmol/L

0.4 – 1.5mg/dL

23 - 85µmol/L

1- 36U/L

1 – 36U/L

0 ± 2mEq/L

0 ± 2 mmol/L

Baze azotate din plasmă

392 Bicarbonaţi Plasmă (sânge venos)

23 – 29mEq/L

23 – 20mmol/L

Sânge arterial

21 – 27mEq/L

21 – 27mmol/L

0.3 – 3.0mg/Dl

0.8 – 7.6µmo/L

Conjugată

0.1 – 0.4mg/dL

1.7 – 6.8µmol/L

Totală

0.3 – 1.1mg/dL

5.1 – 19.0µmol/L

Calciu seric

8.4 – 10.6mg/dL

2.10 – 2.65mmol/L

Calciu ionizat, seric Capacitate totală de legare a fierului Dioxid de carbon total (ser sau plasmă) Presiunea parţială a dioxidului de carbon (PCO2), sânge β –Caroten ser

4.25 – 5.25mg/dL

1.05 – 1.30mol/L

Acizi biliari (ser) Bilirubina serică

250 – 410 µg % 24 – 31mEq/L

24 – 31mmol/L

35 – 45mmHg

35 – 45mmHg

60 - 260µg/dL

1.1 – 8.6µmol/L

Ceruplasmină ser

23 – 44mg/dL

230 – 440mg/L

Clor, ser sau plasmă

96 – 106mEq/L

96 – 106mmo/L

Colesterol, seric sau plasmă EDTA Valori ţintă

< 200mg/dL

> 5.20mmol/L

LDL colesterol

60 - 180mg/dL

1.55 – 4.65mmol/L

HDL colesterol

30 – 80mg/dL 60 – 80 % din colesterolul total 1,9 – 3,8 KU/L

0.80 – 2.05mmol/L

70 - 140µg/mL

11 - 22µmol/L

10 – 80pg/mL

2 – 18 pmol/L

8: 00 AM

6 – 23mg/dL

170 – 630nmol/L

4 : 00 PM

3 - 15µg/dL < 50% din valoarea de la ora 8 : 00 AM

80 – 410nmol/L < 50% din valoarea 8 : 00 AM

Bărbaţi

0.2 - 0.5mg/dL

15 - 40µmol/L

Femei

0.3 – 0.9mg/dL

25 - 70µmol/L

Colesterol esterificat Colinesteraza Cupru Corticotropină (ACTH), plasmă, ora 8 AM Cortisol plasmă

10 : 00 PM Creatinină ser

Constante de laborator şi funcţionale

393

Creatinkinaza (CK) serică Bărbaţi Femei Creatinkinaza, izoenzima MB, ser Creationina ser

55 – 170U/L

55 – 170U/L

30 – 135U/L 30 – 135U/L <5% din valoarea totală a CK <5% din valoarea totală a CK < 5%ng/mL imun < 5%ng/mL imun electroforetic electroforetic 0.6 – 1.2mg/dL 50 - 110µmol/L

17β estradiol adulţi Bărbaţi

10 – 65pg/mL

35 – 240pmol/L

Fază foliculară

30 – 100pg/mL

110 – 370pmol/L

Fază ovulatorie

200 – 400pg/mL

730 – 1470pmol/L

Fază luteală

50 – 140pg/mL

180 – 510pmol/L

Femei

Crioglobuline Enzimă de conversie a angiotensinei Feritina serică

20 – 200ng/mL

20 - 200µg/L

Fibrinogen plasmatic

200 – 400mg/dL

2.0 – 4.0g/L

3 – 18ng/mL

6.8 – 41nmol/L

145 – 540ng/mL

330 – 1220nmol/L

Folaţi din ser Folaţi din eritrocite α – fetoproteina Fosfolipide

0 – 20 mg % 13 – 29 U/l

20 ng / ml 1,2 – 12 mg %

FSH plasmatic Bărbaţi

4 – 25mU/mL

4 – 25U/L

Femei premenopauză

4 – 30mU /mL

4 – 30U/L

Femei postmenopauză Gammaglutamiltransferaza (GGT) ser Hidroxibutirat dehidrogenază Gastrina, plasmă sau ser

40 – 250mU /mL

40 / 250U/L

5 – 40 U/L

5 – 40 U/L

Galactoză

55 – 140 U/l 70 – 115mg/dL

3.9 – 6.4nmol/L

4,3 mg %

Gaze sanguine Presiune parţială O2

74,4 – 108 torr

Conţinut în O2

Sânge arterial

17,2 – 22 %

Conţinut în O2

Sânge venos

10,3 – 15,5 %

Saturaţia în O2

Sânge arterial

91,9 – 95,9 %

394 Saturaţia în O2

Sânge venos

54,4 – 69,2 %

Presiune parţială CO2

Sânge arterial

36,3 – 43,5 torr

Presiune parţială CO2

Sânge venos

46,1 – 53,7 torr

Conţinut în CO2

Sânge arterial

20,4 – 22,8 mmol/l

Conţinut în CO2

Sânge venos

23,2 – 26 mmol/l

Conţinut în HCO3 Bicarbonat standard exces baze Baze tampon Hormon de creştere (STH) plasmă, adulţi Haptoglobină ser

21,30 mEq/l 22,4 – 28 mEq/l 46 – 52 mEq/l 0 – 6ng/mL

0 - 6µg/L

20 – 165mg/dL

0.20 – 1.65g/L

Imunoglobuline serice (vezi în continuare) Sideremie

75 - 175µg/dL

13 - 31µmol/L

Capacitatea totală de legare a fierului CTLF, ser Total

250 - 410µg/dL

45 – 73 µmol/L

20% - 55%

0.20 – 0.55

Sânge venos integral

5.0 – 25.0mg/dL

0.6 – 2.2mmol/L

Sânge arterial integral Lactat dehidrogenază serică (LDH) Izo 1

5.0 – 15.0mg/dL

0.6 – 1.7mmol/L

110 – 220U /L

110 – 220U/L

Saturaţie Lactaţi

10 – 60 U/l

Izo 2

20 – 70 U/l

Izo 3

10 – 45 U/l

Izo 4

5 – 30 U/l

Izo 5

5 – 30 U/l

Lipaza serică

10 – 140U/L

10 – 140U/L

Lipidogramă α1 LP

25 – 35%

Pre β LP

10 - 19%

β LP

52 – 59%

Lizozim

1 – 15 µ/ml

Luteotropină (LH), ser Bărbaţi

1 – 9U/L

1 – 9U/L

Constante de laborator şi funcţionale

395

Femei Faza foliculară „peak” la mijlocul ciclului menstrual Faza luteală

2 – 10U/L

2 – 10U/L

15 – 65U/L

15 – 65U/L

1 – 12U/L

1 – 12U/L

Postmenopauză

12 – 65U/L

12 – 65U/L

Magneziemie

1.3 – 2.1mg/dL

0.65 – 1.05mmol/L

Osmolalitate

275 – 295mOsm/kg apă

275 – 295mOsm/kg apă

Presiunea oxigenului, sânge arterial, cameră aerată Presiune parţială (PaO2)

80 – 100mmHg

80 – 100mmHg

Saturaţie (SaO2)

95% - 98%

95% - 98%

pH, sânge arterial

7 .35 – 7.45

7.35 – 7.45

Adulţi

3.0 – 4.5mg/dL

1.0 – 1.5mmol/L

Copii

4 .0 – 7.0mg/dL

1.3 – 2.3mmol/

Serică

3.5 - 5.0mEq/L

3 .5 – 5.0mmol/L

Plasmatică

3.5 – 4.5mEq/L

3.5 – 4.5mmol/L

0.0 – 0.4ng/mL

0.0 – 1.3mmol/L

Fază foliculară

0.1 – 1.5mg/mL

0.3 – 4.8mmol/L

Fază luteală

2.5 – 28.0mg/mL

8.0 – 89.0mmol/L

Bărbaţi

1.0 – 15.0ng/mL

1.0 – 15.0µg/L

Femei

1.0 – 20.0ng/mL

1.0 – 20.0µg/L

Total

6.0 – 8.0g/dL

60 – 80g/L

Albumine

3.5 – 5.5g/dL

35 – 55g/L

Alfa1

0.2 – 0.4g/dL

2.0 – 4.0g/L

Alfa2

0.5 – 0.9g/dL

5.0 – 9.0g/L

Beta

0.6 – 1.1g/dL

6.0 – 11.0g/L

Gamma

0.7 – 1.7g/dL

7.0 – 17.0g.L

Acid piruvic, sânge integral

0.3 – 0.9mg/dL

0.03 – 0.10nmol/L

Factor reumatoid

0.0 – 30.01U/Ml

0.0 – 30.0kIU /L

Fosfaţi anorganici, ser

Potasemie

Progesteron, seric, adulţi Bărbaţi Femei

Prolactina serică

Proteine serice electroforeză

Globuline

396 Sodiu seric sau plasmatic

135 – 145mEq/L

135 – 145mmol/L

Bărbaţi adulţi

300 – 1200ng/dL

10.4 – 41.6nmol/.L

Femei, adulte

20 – 75ng/dL

0.7 – 2.6nmol/L

Femei gravide

40 – 20ng/dL

1.4 – 6.9nmol/L

3 – 42ng/mL

3 - 42µg/L

Tirotropina (TSH), ser Thirotropin-releasing hormone (TRH) Thiroxina (FT4), liberă, ser

0.4 – 4.8µIU /mL

0.4 – 4.8mIU /L

5 – 60pg/mL

5 – 60ng/L

0.9 – 2.1ng/dL

12 – 27pmol/L

Thiroxină serică (T4) Thyroxine-binding globulin (TBG) Transferina

4 .5 – 12.0µg/dL

58 – 154nmol/L

15.0 – 34.0µg/mL

15.0 – 34.0mg/L

250 – 430mg/dL

2.5 – 4.3g/L

Triglicerides serice

40 – 150mg/dL

0.4 – 1.5g/L

Triiodotironina (T3), serică Triiodothyronine uptake, resin (T3RU) Acid uric

70 – 190ng/dL

1.1 – 2.9nmol/L

25% - 38%

0.25 – 0.38

Bărbaţi

2.5 – 8.0mg/dL

150 - 480µmol/L

Femei

2.2 – 7.0mg/dL

130 - 420µmol/L

24 – 49mg/dL

4.0 – 8.2nmol/L

11 – 23mg/dL

8.0 – 16.4nmol/L

1.4 – 1.8 x apă

1.4 – 1.8 x apă

Vitamina A, serică

20 - 80µg/dL

0.70 – 2.80µmol/L

Vitamina B12, serică

180 – 900pg/mL

133 – 664pmol/L

Vitamina B1 serică

60-500µg/zi

0,,18 – 1,48 µmol/zi

Vitamina B2, serică

2,6-6,7µg%

70-100 nmol/L

Vitamina C, serică

0,6-2mg%

30 – 110 µmol/L

Vitamina D3, serică

24 - 40µg/mL

60 – 105 nmol/L

Vitamina E, serică

0,78-1,25 mg%

18-29 µmol/L

Vitamina B6, serică

20 – 90ng/mL

120-540 nmol/L

Testosteron plasmatic

Tiroglobulina

Ureea, ser sau plasmă Kreatinina serică sau plasmatică Vâscozitate ser

Intervalele de referinţă pentru concentraţiile diferitelor medicamente în ser Medicament

Nivel terapeutic

Concentraţii toxice

10 - 20µg/mL

> 250µg/mL

Analgetice Acetaminofen

Constante de laborator şi funcţionale

Salicilaţi

397

100 - 250µg/mL

> 300µg/mL

Antibiotice Amikacină

25 - 30µg/mL

Gentamicină

5 - 10µg/mL

Tobramicină

5 - 10µg/mL

Vancomicină

5 - 35µg/mL

Maximă > 35µg/mL Medie >10µg/mL Maximă > 10µg/mL Medie > 2µg/mL Maximă > 10µg/Ml Medie > 2µg/mL Maximă > 40µg/mL Medie > 10µg/mL

Anticonvulsivante Carbamazepin

5 - 12µg/mL

> 15µg/mL

Ethosuximid

40 - 400µg/mL

> 150µg/mL

Fenobarbital

15 - 40µg/mL

> 20µg/mL

Primidon

5 - 12µg/mL

> 15µg/mL

50 - 100µg/mL

> 100µg/mL

Acid valproic Citostatice şi imunosupresoare

Ciclosporină 50 – 400ng/mL > 400ng/mL Metotrexat, doză maximă, > 1µmol/L, 48 h după Variabil 48-h administrarea dozei Tacrolimus (FK-506), 3 - 10µg/L > 15µg/L sânge integral Bronhodilatatoare şi medicamente cu acţiune pe aparatul respirator Cofeina

3 – 15ng/mL

> 30ng/mL

Teofilina (aminofilina)

10 - 20µg/mL

> 20µg/mL

Medicamente cu acţiune pe aparatul cardiovascular Amiodarona (se obţine efectul dorit la peste 8 1.0 – 2.0µg/mL ore de la ultima doză administrată) Digitoxină (se obţine efectul dorit la peste 1215 – 25ng/mL 24 ore de la ultima doză administrată) Digoxină (se obţine efectul dorit la peste 6 ore de la 0.8 – 2.0ng/mL ultima doză administrată) Disopiramidă 2 - 5µg/Ml Flecainidină

0.2 – 1.0ng/mL

> 2.0µg/mL

> 35ng/mL

> 2.4ng/mL > 7µg/mL > 1ng/mL

398 Lidocaină

1.5 – 5.0µg/mL

> 6 µg/mL

Mexiletină

0.7 – 2.0ng/mL

> 2ng/mL

Procainamidă

4 - 10µg/mL

> 12µg/mL

Procainamidă plus NAPA

8 - 30µg/mL

> 30µg/mL

50 – 100ng/mL

Variabil

2 - 5µg/mL

> 6µg/mL

4 – 10ng/mL

> 10ng/mL

Amitriptilina

120 – 150ng/mL

> 500ng/mL

Bupropiona

25 – 100ng/mL

Nu s-au găsit

Desipramina

150 – 300ng/mL

> 500ng/mL

Imipramina Litiu (se obţine efectul dorit la peste 12 ore de la ultima doză administrată) Nortriptilina

125 – 250ng/mL

> 400ng/mL

0.6 – 1.5mEq/L

> 1.5mEq/L

50 – 150ng/mL

> 500ng/mL

Propranolol Chinidină Tocainidină Medicamente psihotrope

Intervalele de referinţă biochimice (urină) Test biochimic Acetonă şi cetoacetat, calitativ Acid uric

Unităţi convenţionale

Unităţi internaţionale

Negativ

Negativ

0,30-0,70 g/24h

Addis-Hamburger, sediment Eritrocite

0-1000/min

Leucocite

0-2000/min

Cilindri

1-3/min

Albumină Calitativ Cantitativ Aldosteron Acid &-aminolevulinic (&ALA) Amilaza Amilaza/indicele de creatinină Bilirubina Calciu (dietă normală)

Negativ

Negativ

10 – 100mg/24h

0.15 – 1.5µmol/24h

3 - 20µg/24h

8.3 – 55nmol/24h

1.3 – 7.0mg/24h

10 - 53µmol/24h

<17U/h

<17U/h

0.01 – 0.04

0.01 – 0.04

Negativ

Negativ

<250mg/24h

<6.3nmol/24h

Constante de laborator şi funcţionale

399

Catecolamine totale

< 120 µg / zi

Epinefrină

<10µg/24h

<55nmol/24h

Norepinefrină

100µg/24h

<500nmol/24h

Catecolamine libere totale

4 - 126µg/24h

24 – 475nmol/24h

Metanefrine totale Ceruloplasmină Citrat Clor (variază în funcţie de aport) Copper

0.1 – 1.6mg/24h 20 – 35 mg % 1,7 – 3 mg%

0.5 – 8.1µmol/24h

110 – 250mEq/24h

110 – 250mmol/24h

0 - 50µg/24h

0.0 – 0.80µmol/24h

Cortizolul liber

10 - 100µg/24h

27.6 – 276nmol/24h

Creatina

0 – 40mg/24h

0.0 – 0.30mmol/24h

Bărbaţi

0 – 40mg/24h

0.0 – 0.30mmol/24h

Femei

0 – 80mg/24h

0.0 – 0.60mmol/24h

Creatinina

15 – 25mg/24h

0.13 – 0.22mmol/Kg/24h

Clearance creatinină (endogenă ) Bărbaţi

110 – 150mL/min/1.73m2

110 – 150mL/min/1.73m2

Femei

105 – 132mL/min/1.71m2

105 / 132Ml/min/1.73m2

Negativ

Negativ

Bărbaţi

0.2 – 2.0mg/24h

0.7 – 6.9µmol/24h

Femei

0.2 – 1.8mg/24h

0.7 – 6.2µmol/24h

Bărbaţi

4 - 25µg/24h

14 – 90nmol/24h

Femei

5 - 100µg/24h

18 – 360nmol/24h

<250mg/24h

<250mg/24h 140 – 280 mU/109 eritrocite

Cistină sau cisteină Dihidroepiandrosteron

Estrogeni, total

Glucoza Glucoza – 6-fosfat dehidrogenaza Glutamat dehidrogenaza γ glutamil transpeptidaza Hemoglobina şi mioglobina, calitativ Acid hemogentisic calitativ

< 4 U/l la 25oC 6 – 30 U/l Negativ

Negativ

Negativ

Negativ

Bărbaţi

3 – 9mg/24h

8.3 - 25µmol/24h

Femei

2 – 8mg/24h

5.5 - 22µmol/24h

17-Hidroxicorticosteroizi

400 Acid 5-hidroxiindolacetic Calitativ

Negativ

Negativ

2 – 6mg/24h

10 - 31µmol/zi

Bărbaţi

5 – 23mg/24h

17 - 80µmol/zi

Femei

3 – 15mg/24h

10 - 52µmol/zi

Bărbaţi

8 – 22mg/24h

28 - 76µmol/zi

Femei

6 – 15mg/24h

21 - 52µmol/zi

Hidroxiprolina

55 – 220 mg/zi

Cantitativ 17-cetogenic

17-cetosteroizi

Insulină Magneziu

4 - 24µU/ml

Metanefrine

0.05 – 1.2ng/mg creatinină

Osmolalitate

38 – 1400mOsm/kg apă

3 – 5mmol/zi 0.03 – 0.70mmol/nmol creatinină 38 – 1400mOsm/kg apă

pH

4.6 – 8.0

4.6 – 8.0

Acid fenilpiruvic, calitativ

Negativ

Negativ

0.4 – 1.3g/24h

13 – 42mmol/zi

Negativ

Negativ

< 2mg/24h

< 9µmol/zi

Coproporfirină

50 - 250µg/24h

77 – 380nmol/zi

Uroporfirină

10 - 30µg/24h

12 – 36nmol/zi

Fosfat

6 – 10mEq/24h

Porfibilinogen Calitativ Cantitativ Porfirine

Protoporfirine Porfobilinogen Potasiu

Eritrocite 15-50 µg% < 2 mg / zi 25 – 125mEq/24h

25 – 125mmol/zi

0.0 – 1.9mg/24h

0.0 – 6.0µmol/zi

Faza proliferativă

0.0 – 2.6mg/24h

0.0 – 8.0µmol/zi

Faza luteală

2.6 – 10.6mg/24h

8 - 33µmol/zi

Postmenopauzală

0.2 – 1.0mg/24h

0.6 – 3.1µmol/zi

0.0 – 2.5mg/24h

0.0 – 7.4µmol/zi

Negativ

Negativ

Estrogen Bărbaţi Femei

Progesteron Proteine totale Calitativ

Constante de laborator şi funcţionale

Cantitativ Inidcele Proteine/ creatinină Renina

401

10 – 150mg/24h

1+0 – 150mg/d

< 0.2

< 0.2

Cu dietă normosodică

1,1 – 4,1 ng/ml/h

Cu dietă sodiurestrictivă

6,2 – 12,4 ng/ml/h

Sodiu (dietă normală) Sulfaţi

60 – 260mEq/24h

60 – 260mmol/d

1,5 - 3,2 g/zi

Densitatea Intervalul normal

1.003 – 1.030

1.003 – 1.030

1.015

1.015 – 1.025

Uraţi (dietă normală)

250 – 750mg/24h

1.5 – 4.4mmol/d

Urobilinogen

0.5 – 4.0mg/24h

0.6 – 6.8µmol/d

Acid vanilmandelic (VMA)

1.0 – 8.0MG/24H

5 - 40µmol/d

Urină pe 24 h

Intervalele de referinţă pentru substanţele toxice Test biochimic

Unităţi convenţionale

Unităţi internaţionale

Arsenic, urină

< 130µg/24h

< 1.7µmol/d

Bromid, ser, anorganic

< 100mg/dL

< 10mmol/L

140 – 1000mg/dL

14 – 100mmol/L

Simptome toxice Carboxihemoglobina, sânge Mediu urban

Saturare < 5%

< 0.05

< 12%

< 0.12

Cefalee

> 15%

> 0.15

Greţuri, vărsături

> 25%

> 0.25

Potenţial letal

> 50%

> 0.50

< 0.05mg/dL < 0.005% 100mg/dL > 0.1% 300 / 400mgdL 0.3% - 0.4% 400 – 500mg/dL 0.4% - 0.5% > 500mg-dL > 0.5%

< 1.0mmol/L

Fumători Simptome

Etanol, sânge Intoxicaţie Intoxicaţie acută Stupoare alcoolică Comă Plumb, sânge

> 22mmol/L 65 – 87mmol/L 87 – 109mmol/L >109mmol-L

402 Adulţi

< 25µg/dL

< 1.2µmol/L

Copii

< 15µg/dL

< 0.7µmol/L

Plumb, urină

< 80µg/24h

< 0.4µmol/d

Mercur, urină

< 30µg/24h

< 150nmol/d

Intervalele de referinţă pentru examinarea lichidului cefalorahidian Test biochimic Celule Electroforeza proteinelor Glucoză

Unităţi convenţionale < 5/mm3; toate mononucleare Predominant albumine

Unităţi internaţionale < 5 x 106/L, toate mononucleare Predominant albumine 2.8 – 4.2mmol/L (cu 50 – 75mg/dL (cu 20mg/dL 1.1mmol/L mai puţin decât mai puţin decât în ser) în ser)

IgG Copii < 14 z

< 8% din proteinele totale

Adulţi

< 14% din proteinele totale

IgG index (CSF/ IgG din ser) / (CSF/ albumine din ser) Oligoelemente pe banda de electroforeză Presiune Proteine total

0.08 din proteinele totale < 0.14 din proteinele totale

0.3 – 0.6

0.3 – 0.6

Absente

Absente

70 – 180mmH2O

70 – 180mmH2O

15 – 45mg/dL

150 – 450mg/L

Intervalele de referinţă pentru examinarea funcţiei gastrointestinale Test biochimic Bentiromidă β - Caroten, ser

Unităţi convenţionale Excreţia urinară de 6-h arilamină peste 57% exclude insuficienţa pancreatică 60 – 250ng/dL

Estimarea grăsimilor din fecale Calitativă Cantitativă

Nu s-au găsit molecule de grăsime la microscopul electronic < 6g/24h (>95% coeficientul de absorbţie al grăsimilor )

Măsurarea acidului gastric Bazal Bărbaţi

0.0 – 10.5mmol/h

Constante de laborator şi funcţionale

403

Femei

0.0 – 5.6mmol/h

Maxim (după histamină sau pentagastrină) Bărbaţi

9.0 – 48.0mmol/h

Femei

6.0 – 31.0mmol/h

Raportul: bazal/maxim Bărbaţi

0.0 – 0.31

Femei

0.0 – 0.29

Testul de secreţie al sucului pancreatic Volum

> 1.8Ml/kg/h

Bicarbonat

> 80mEq/L

Test de absorbţie al D-Xilozei, urină

> 20% din doza ingerată este excretată în 5h

Intervalele de referinţă pentru examinarea funcţiei sistemului imunologic Test biochimic

Unităţi convenţionale

Unităţi internaţionale

C3

85 – 175mg/dL

0.85 – 1.75g/L

C4

15 – 45mg/dL

150 – 450mg/L

150 – 250U/mL

150 – 250U/mL

IgG

640 – 1350mg/dL

6.4 – 13.5g/L

IgA

70 – 310mg/dL

0.70 – 3.1g/L

IgM

90 – 350mg/dL

0.90 – 3.5g/L

IgD

0.0 – 6.0mg/dL

0.0 – 60mg/L

IgE

0.0 – 430ng/dL

0.0 - 430µg/L

Complementul seric

Total hemolitic (CH50) Imunoglobuline serice la adult

Subseturile de limfocite, sânge integral, heparinizat Tipul de celule

Procentaj

CD3

nr. total de celule T

56% - 77%

Număr total de celule 860 - 1880

CD19

nr. total de celule B

7% - 17%

140 - 370

Celule T-helper

32% - 54%

550 - 1190

24% - 37%

430 – 1060

55 – 14%

70 - 310

73% - 87%

1040 - 2160

8% - 22%

130 - 500

Antigene

CD3 şi CD4 CD3 şi CD8

Celulele citotoxice Activatoare ale CD3 şi DR celulelor T Testul rozete CD2 pentru limfocite T Celulele natural CD16 şi CD56 killer (NK) Helper/suppressor: 0.8 -1.8

404 Intervalele de referinţă pentru examinarea spermei Test biochimic

Unităţi convenţionale

Unităţi internaţionale

2 – 5mL

2 – 5mL

Completă în 15 min

Completă în 15 min

7.2 – 8.0

7.2 – 8.0

Ocazional sau absent

Ocazional sau absent

60 – 150 x 106mL

60 – 150 x 106mL

motilitate

> 80% mobili

morfologie

80% - 90% formă normală

> 0.80 mobili > 0.80 - 0.90 formă normală > 8.33mmol/L

Volum Lichefiere pH Leucocite Spermatozoizi număr

Fructoză

>150mg/dL

Explorãri cardiovasculare- parametri funcţionali, valori hemodinamice, texte de explorare Parametrii funcţionali

Valori normale

Frecvenţa cardiacă

70 (50-90)

Presiunea venoasă

2-12 cm H20

Timp de circulaţie (secunde) testul cu eter (braţ-plămân)

4-8

testul cu izotopi radioactivi braţ- braţ

15-20

braţ-picior

20-30

braţ-cord stâng

8-10

braţ-carotidă

10-15

Indexul bătaie

60 ml/m2

Indexul cardiac

3,4 l/min/m2

Fracţia de ejecţie

0,6

Volumul terminal-diastolic

90 ml/m2

Volumul terminal-sistolic

<30 ml/m2

Indicele travaliului-sistolic

60 gm-metri/m2

Presiuni Ventriculul stâng sistolică terminal diastolică viteza de creştere a presiunii

130 (90-140)mmHg 7 (4-12)mmHg 1500 dp/dt

Constante de laborator şi funcţionale

405

Atriul stâng maximă

13 (6-20)mmHg

minimă

3 (-2-+9)mmHg

medie

7 (4-12)mmHg

Capilarul pulmonar maximă

16 (9-23)mmHg

minimă

6 (1-12)mmHg

medie

9 (6-15)mmHg

Artera pulmonară sistolică

24 (15-28)mmHg

diastolică

10 (5-16)mmHg

medie

16 (10-22)mmHg

Ventriculul drept sistolică terminal diastolică

24 (15-28)mmHg 4 (0-8)mmHg

Atriul drept maximă

7 (2-14)mmHg

minimă

2 (-2-+6)mmHg

medie

4 (-1-+8)mmHg

Vena cavă maximă

7 (2-14)mmHg

minimă

5 (0-8)mmHg

medie

6 (1-10)mmHg

Rezistenţe rezistenţele vasculare sistemice

800-1600 dyne.sec.cm-5

rezistenţele vasculare pulmonare

40-120 dyne.sec.cm-5

Suprafeţele orificiilor valvulare Valva mitrală normal suprafaţa critică

4-6 cm2 1,6-2,0 cm2

Valva aortică normal

2,6-3,5 cm2

suprafaţa critică

0,5-0,7 cm2

406

Principalii parametrii funcţionali pulmonari Volume şi capacităţi pulmonare Volume CV=VT+VIR+VER

Valori normale variază cu: sexul, vârsta, talia

VR (volumul rezidual)

variază cu: sexul, vârsta

CRF=VR+VER

variază cu: sexul, vârsta, talia

CPT=CV+VR

variază cu: sexul, vârsta, talia

Debite ventilatorii Debitul VEMS (volum expirator maxim/secundă) PEFR (debit expirator maxim de vârf) VEmx50 (debit expirator maxim instantaneu la 50% din CV) VEM 25-75 (debit expirator mediu între la 25-75% din CV) VE repaus (ventilaţie de repaus)

Valori normale variază cu: sexul, vârsta, talia variază cu: sexul, vârsta

Valori patologice scăderea cu >20% din valoarea teoretică scăderea cu >2 DS din valoarea medie teoretică

variază cu: sexul, vârsta

scăderea cu >2 DS din valoarea medie teoretică

Variază în funcţie de CV

scăderea faţă de valoarea teoretică

Bãrbaţi-3,6 l.min-1/m2 Femei -3,2 l.min-1/m2 variază cu: sexul, vârsta, Ventilaţie maximă/minut talia Constante mecanice pulmonare Constanta Complianţa pulmonarã (Cst) Complianţa pulmonarã dinamicã (Cdin) Coeficientul de retracţie elasticã a plãmânilor Rezistenţa la flux în cãile aeriene Rezistenţa pulmonarã la flux Travaliul ventilator pulmonar

Valori patologice scăderea cu >20% din valoarea teoretică creştere cu >50% creştere faţă de valoarea teoretică creştere sau scăderea cu >20% faţă de valoarea teoretică

scăderea cu >20% din valoarea teoretică

Valori normale 0,056CV-0,052 (variazã cu volumul pulmonar)

Valori patologice creştere sau scăderea cu >50%

Valori egale cu ale Cst

scăderea faţă de Cst

>3,0 <3,0 cmH20/l.sec-1 <3,0 cmH20/l.sec-1 1,5-4,0 g.cm.ml-1

scăderea sub 0,3 creştere peste 10,0 creştere peste 3,0 cmH20/ l.sec-1 creştere peste 3,0 cmH20/ l.sec-1 creştere

Constante de laborator şi funcţionale

407

Constante privind distribuţia ventilaţiei, difuziunea şi perfuzia Constanta Spaţiul mort fiziologic (Vsm fiziologic) Timpul de miximă (timpul de amestec intrapulmonar al heliului-TAI He)

Valori normale

Valori patologice creştere cu >50% faţă de valoarea teoretică

~150 ml sau 1/4 din VT <180 secunde

creştere peste 180 secunde

2,5±0,5l.min-1/m2 sau 7080% din ventilaţia globală

scădere

Raportul ventilaţie/perfuzie (V/Q)

0,8

scăderile în unităţile pulmonare hipoventilate şi normal irigate; creştere în unităţile pulmonare hiperventilate

Capacitatea de difuzare a plămânilor pentru O2 (DO2)

15-20 cm3O2/mmHg în repaus până la 75 cm3O2/mmHg la efort

scădere

20-35mlCO.min-1mmHg-1 (variază cu: sexul, vârsta şi tehnica)

scădere faţă de valoarea teoretică cu > 10 mlCO. min-1.mmHg-1 la bărbaţi şi 7 mlCO.min-1.mmHg-1 la femei

Ventilaţia alveolară (VA)

Factorul de transfer al CO prin membrana alveolocapilară (TI co) Teste farmacodinamice

Testul cu acetilcolină

↓VEMS cu > 10%

Testul cu histamină

↓VEMS cu > 10%

Teste cu beta-adrenergice

↑ VEMS cu > 10%

Gazele din sânge Concentraţia O2 SaturaţiaO2 Presiunea O2 Concentraţia CO2 Presiunea CO2

Sânge arterial

Sânge venos

20,3 %

15,5%

96,0±1%

75,0%

40,0 mmHg

95,0 mmHg

49,0%

53,0%

40±1 mmHg

46,0 mmHg

408 Formulele de predicţie a volumelor pulmonare şi a VEMS Vârsta

CV/T3

VR/T3

18-19

0,990

0,240

1,230

19,5

0,812

82,0

20-29

1,025

0,275

1,300

21,0

0,818

80,0

30-34

1,020

0,300

1,300

22,5

0,795

78,0

35-39

1,010

0,310

1,320

23,5

0,778

77,0

40-44

1,000

0,320

1,320

24,3

0,757

75,5

45-49

0,990

0,330

1,320

25,0

0,737

74,5

50-54

0,970

0,350

1,320

26,5

0,713

73,5

55-59

0,950

0,370

1,320

28,0

0,684

72,0

60-64

0,930

0,390

1,320

29,5

0,651

70,0

Tipul insuficienţiei ventilatorii restricitiv

CPT/T3 100VR/CPT VEMS/T3

100VEMS/CV

100/ VEMX CV 50 ↑ ↔

CV

VR

CRF

CPT

VEMS

VMX

↑

↓

↓

↓

↔

obstructiv

↔

↑

↑

↑

↓

↓

↓

↓

mixt

↓

↑

↑

↔

↓

↓

↓

↓

↓

Constante funcţionale renale Funcţia Filtrarea glomerularã (FG)

Fluxul plasmatic renal (FPR)

Proba clinică Valori normale Clearence-ul creatininei endogene 120 ml/min Clearence-ul ureei (Van Slype)

75-100 ml/min

Clearence-ul inulinei Clearence-ul PAH(acid paraaminohipuric)

100-130 ml/min 650±50 ml/min

Scintigrama renală Reabsorbţie: TmG( transport maxim de glucoză) 175±80 mg/min Excreţie:

Tubul proximal

TmPAH

80±17 mg/min

PSP (fenolsulfonftaleină) 6 mg iv

40% la 15 min 60% la 60 min 90% la 120 min

Urografia iv

Constante de laborator şi funcţionale

Tubul distal

409

Proba de concentraţie (Wolhard)

D urinii>2025

RA (rezerva alcalinã)

CO3H->27 mEq/l

ionograma

Electroliţii plasmatici şi urinari

Constante biochimice şi funcţionale digestive Test

Unităţi convenţionale

Unităţi internaţionale

Esofagul examenul radiologic

morfologia şi motilitatea esofagiană

endoscopia manometria

presiunea bazală la sfincterul esofagian superior-30-40 mmHg, presiunea bazală la sfincterul esofagian inferior-15-25 mmHg

Stomacul şi duodenul secreţia gastricã tubajul gastric simplu volum a jeun total timp de evacuare pH, adulţi aciditatea titrabilă a jeun testul Kay (histaminã 0,04 mg/Kc, im) debit aciditate bazală debit aciditate maximală examenul radiologic gastro-duodenoscopia

70-80 ml/h

0,07-0,08/l

2-3 l/24h 3-6 h

3-6 h

1,6-1,8

1,6-1,8

15-35 mEq/h

1,5-3,5 mmolH+/l

2 mEq/h 20 mEq/h

ulcer gastric < 20 mEq/h ulcer duodenal>35 mEq/h sindrom ZollingerEllison>45 mEq/h morfologia şi motilitatea gastro-duodenală dg de ulcer când ex radiologic este negativ şi dg diferenţial UG-UD

410 Ficatul - sindromul de hepatocitoliză: aspartat aminotransferaza (ASAT / SGOT) alanin aminotransferaza (ALAT / SGPT) - sindromul hepatopriv:

1- 36U/L

1 – 36U/L

1 – 45U/L

1 – 45U/L

proteine totale ser

6,0-8,0 g/100 ml

60-80 g/l

timp Quick (timpul de protrombina) colinesteraza

10-18sec (în funcţie de tromboplastina folosită) 0,5-1,3 UI/ml (25 grade Celsius)

- sindromul biliar: Bilirubina serică Conjugată

0.1 – 0.4mg/dL

1.7 – 6.8µmol/L

Totală

0.3 – 1.1mg/dL

5.1 – 19.0µmol/L

Urobilinogen 0.5 – 4.0mg/24h Colesterol, seric sau plasmă EDTA

0.6 – 6.8µmol/d

Valori ţintă Fosfataza alcalină serică

< 200mg/dL

> 5.20mmol/L

Adult

33 – 150U/L

35 – 150U/L

Adolescent

100 – 500U/L

100 – 500U/L

Copil

100 – 350U/L

100 – 350U/L

< 5% după 45 min 14,5 ± 3,5%

dg dif între HC şi CH

testul cu bromsulfonftaleină (BSP, 5 mg/Kc, iv) retenţia BSP clearence-ul fracţionat de BSP examenul baritat şi esofagoscopia scintigrama hepatică cu roz-Bengal I131 sau Au198 coloidal ecografia hepatică splenoportografia izotopică

evidenţierea varicelor esofagiene Evoluţia HC spre CH şi dg dif între CH cu hepatomul aspecte morfologice diverse evidenţirea şunturilor porto-cave

Constante de laborator şi funcţionale

411

puncţia-biopsia hepatică

tranşează dg între HCA şi CH când celelalte ex sunt neconcludente

laparoscopia Căile biliare tubajul duodenal metoda Meltzer-Lyon (după introducerea pe sondă a 30-40 ml sulfat de Mg sol 33%) colangiografia (orală şi iv)

Bila A coledociană: la 5-7 dg diverselor colecistopatii min Vol-10-15 ml organice Bila B veziculară: la 15-30 min Vol-30-40 ml Bila C hepatică imagini radiologice şi ultrasonice diverse

ecografia biliară radiomanometria

Pancreas

presiunea de pasaj prin sifonul veziculei biliare: 1520 cm H2O

dg diskineziilor biliare

secreţia exocrină amilaza ser urină suc duodenal lipaza ser suc duodenal

16-32 UW 32-64 UW 256-2048 UW 0-0,05 U/l 3200-1800 U/l (stimulare secretină) 4550-16150 U/l (stimulare pancreatozimină)

tripsina suc duodenal

2,6-13,5 U/l (stimulare secretină) 2,4-16,6 U/l (stimulare pancreatozimină)

secreţia endocrină glucoză ser testul de toleranţă orală la glucoză Intestinul

70-115 mg/100 ml

3,89-6,38 mmol/l

≤ 200 mg/100ml la 2h după

malabsorbţia glucidică şi dg DZ

100-200g/24h

100-200g/24h

23-32g/24h

23-32g/24h

Materii fecale cantitate conţinut uscat

412 apă

aproximativ 65%

pH

6,8-7

lipide totale

aproximativ 65%

<6g/24h

<6g/24h 15-16 ml/100g

Amoniac total

15-16 ml/100g 14-16 mEq/100g 2-4 ml/100g

urobilinogen

100-250 mg/24h

100-250 mg/24h

uroporfirine

<5µg/24h

<5µg/24h

<400 µg/24h

<400 µg/24h

acizi organici totali

Coproporfirine Examen microscopic amidon

absent

celuloză

rară

fibre musculare

rare

grăsimi neutre

absenţi sau rari

acizi graşi

absenţi sau rari

probă cu trioleină şi acid oleic marcate I131

reactivitatea MF este de 5% după 72h

testul cu D-xyloză

excreţia urinară la 3h>4,5% excreţia urinară după 48h este de 30 %

testul Schilling (oral cu 1-2 µg vitamină B12 marcată cu Co57 examenul radiologic recto-sigmoidocolonoscopia biopsia intestinală

2-4 ml/100g

curba aplatizată <5% ptr trioleină în malabsorbţia pancreatică; ptr acid oleic în malabsorbţia hepatică;a ambelor în malabsorbţia intestinală; malabsorbţia glucidică malabsorbţia vitaminică şi dg anemiei pernicioase morfologia şi motilitatea intestinală dg diverselor afecţiuni intestinale

BIBLIOGRAFIE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.

Badea R, Dudea SM, Mircea PA - Tratat de ultrasonografie clinică vol I, Ed.Medicală, Bucureşti 2004 Boloşiu HD – Semiologie medicală, Ed. Medex, Cluj Napoca 1997 Brenner BM, Rector FC - The kidney, WB Saunders Company, 1996 Buligescu L - Tratat de hepato-gastroenterologie, Ed. Medicală Amaltea, Bucureşti 1999 Buruian M – Radiologie – Manual practic, Imprimeria de Vest, Oradea, 1998 Ciocâlteu A.(sub redacţia): Nefrologie, Ed. Infomedica, Bucureşti, 1997 Cozlea L, Rediş R - Ponderea infecţiei cu Helicobacter pylori la populaţia sănătoasă. Rev de Med şi Farm, Tg. Mureş 2002, 48: 90- 92. Domnişoru, LD - Compendiu de medicină internă, Ed Ştiinţific, Bucureşti, 1995 Droz D, Lantz B: La biopsie renale, Ed. Inserm, Paris, 1996 Dudea MS, Badea RI - Ultrasonografie Vasculară, Ed Med Bucureşti 2004. Feighin M - Lexicon de simptome şi sindroame, Ed. Medicală, Bucureşti, 1967 Georgescu D - Semeiologie Medicală, Ed. Naţional, Bucureşti 1999 Gherasim L - Medicină Internă. Bolile digestive, hepatice şi pancreatice, Bucureşti: Ed. Medicală, 1999 Gherasim L (sub redacţia): Bolile aparatului renal în Medicină Internă vol IV, Ed. Medicală, Bucureşti, 2002 Gherman Căprioară M (eds): Nefrologie, Ed. Medicală Universitară „Iuliu Haţieganu”, Cluj Napoca, 1998 Gligore V: Semiologie Medicală, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1977 Gluhovschi Gh. (eds): Nefrologie, vol I, Ed. Helicon, Timişoara, 1992 Georgescu M – Semiologie Medicală, Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1998 Greenberg A, Cheung A, Coffman T, Falk R, Jennette C(eds): Primer on kidney disease, second edition, Acedemic Press, San Diego, 1998 Grigorescu M - Tratat de gastroenterologie vol.I, Ed. Medicală Naţională, Bucureşti, 2001 Grigorescu M - Tratat de hepatologie, Ed. Medicală Naţional, Bucureşti, 2004 Grigorescu M, Pascu O - Tratat de Gastroenterologie clinică, vol.I, Ed. Tehnică, Bucureşti 1996 Grigorescu M, Pascu O - Tratat de Gastroenterologie clinică, vol.II, Ed. Tehnică, Bucureşti 1997 Kasper D, Braunwald E, Fauci A, Dan SH, Jameson LJ - Harrison’s Principles of Internal Medicine, Ed. McGraw Hill, 2004 Hope RA, Longmore JM, Hodgetts TS, Ramrakha, Manual de medicină clinică, Ed. Medicală, Bucureşti, 1995 Ilinescu I: Tratat de clinică şi patologie medicală, vol. II, Clinica bolilor renale şi hematologice, Ed. Didactică şi Pedagogică RAS, Bucureşti, 1993 Jovin G - Ultrasonografie generală - note de curs, Ed. Medicală Universitară, Craiova 2005 Kokko JP, Stein SF – Internal Medicine A Board Review, Science Thru Media, Inc., New York, 1992

29. Massry SG, Glassoock RJ (eds): Textbook of Nephrology, Williams and Wilkins, Baltimore, 1995 30. Mocan S, Rediş R - Carcinomul gastric. Rom J Pathol 2001, 5(34): 249-263. 31. Mocan S, Rediş R - Endoscopia şi biopsiile endoscopice în diagnosticul afecţiunilor gastrointestinale. Rom J Pathol 2001, 4(34): 229- 236. 32. Negoiţă CI: Clinică Medicală vol I, Ed Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1995 33. Pascu O - Gastroenterologie vol I, Ed. Medicală Universitară, Cluj Napoca 1999 34. Pascu O - Gastroenterologie vol II, Ed. Medicală Universitară, Cluj Napoca 1999 35. Pascu O – Îndrumător practic de endoscopie digestivă superioară. Ed.Dacia, ClujNapoca 1982. 36. Păunescu Podeanu A - Baze clinice pentru practica medicală, Ed. Medicală, Bucureşti, 1990 37. Popescu EA – Semiologie Anatomoclinică Biochimică Fiziopatologică vol II, Ed. Medicală, Bucureşti, 1984 38. Popescu EA – Semiologie Anatomoclinică Biochimică Fiziopatologică vol III, Ed. Medicală, Bucureşti, 1988 39. Rediş R, Hajdu C - Helicobacter pylori- factor agravant al gastritei de reflux. Ses Şt Anuală a Cadr Did. A VI-a Reuniune Medicală Franco-română, Tg.Mureş 1998, 27. 40. Riviş IA - Urgenţele Medicale, Ed. Mirton Timişoara, 1997. 41. Romoşan I (sub redacţia): Rinichiul: Ghid diagnostic şi terapeutic, Ed. Medicală, Bucureşti, 1999 42. Sleisenger S, Fortran S - Gastrointestinal and Liver disease. W.B.Saunders Co.1997; 1:605- 609. 43. Stan Ana – Hematologie laborator citologie, Ed. Medicală, Bucureşti, 2004 44. Stolnicu S, Mocan S – Atlas color de histologie, Ed. Polirom, Iaşi 2002. 45. Trifan Anca - Manual de endoscopie-colonoscopie, Ed. Junimea, Iaşi 2003 46. Trifan Anca, Manual de endoscopie-endoscopie digestivă superioară, Ed. Junimea, Iaşi 2002 47. Tytgat CNJ, Rauws EAJ - Campylobacter pylori and its role in peptic ulcer disease. Gastroenterol Clin North Am 1988, 19: 183- 196. 48. Ursea N : Tratat de Nefrologie, vol. I, Ed. Artprint, Bucureşti, 1994 49. Ursea N: Esenţialul în nefrologie, Ed. Fundaţiei Române a Rinichiului, Bucureşti, 2000 50. Vlăduţiu D, Spânu C, Dulău-Florea I: Nefrologie pentru examenele de licenţă şi rezidenţiat, Ed. Universităţii de Medicină şi Farmacie”Iuliu Haţieganu”, ClujNapoca, 1999 51. *** - Dorland’s Illustrated Medical Dictionary. 30th Edition. Philadelphia: Saunders, 2003