BAB I PENDAHULUAN
1.1
Latar Belakang
Septik artritis adalah infeksi sendi yang disebabkan oleh bakteri atau jamur dapat meny menyeba ebarr dari dari daera daerahh lain lain dalam dalam tubuh tubuh ke dalam dalam sendi. sendi. Kad Kadan ang-k g-kad adang ang bakte bakteri ri hany hanyaa menginfeksi sendi saja tanpa mengganggu mengganggu daerah tubuh lain. 1 Septik Septik Artritis Artritis juga merupaka merupakann peny penyakit akit serius serius yan yangg dapat dapat merusak merusak kartilago kartilago hyalin artikular dengan cepat serta dapat menyebabkan hilangnya fungsi sendi yang ireversibel. 1,2 iagnosis a!al yang diikuti dengan terapi yang tepat dapat menghindari terjadinya kerusakan sendi dan kecacatan sendi. 1 "nside "nsidenn septik septik artrit artritis is pad padaa pop popula ulasi si umum umum bervar bervarias iasi, i, ditemu ditemuka kann 2-1# 2-1# kasus kasus per per 1##.### orang per tahun. "nsiden ini meningkat pada penderita yang memiliki berbagai risiko seperti berikut. $ada penderita artritis rheumatoid didapatkan insidensi meningkat hingga 2%&% kasus per 1##.### per tahun. $ada penderita dengan prostesis sendi didapatkan '#-(% kasus kasus per 1##.### 1##.### per tahun. tahun. $uncak $uncak insiden pada kelompok kelompok umur adalah adalah anak-ana anak-anakk usia kuran kurangg dari dari ) tahun tahun *) per 1##.### 1##.###+ta +tahun hun dan de!asa de!asa usia usia lebih lebih dari dari (' tahun tahun *%,' *%,' kasus+1##.### kasus+1##.### penduduk+tahun. penduduk+tahun. 2,& Kebanyakan Kebanyakan artritis septik terjadi pada satu sendi, sedangkan keterlibatan poliartikular terjadi pada 1#-1) kasus. Sendi lutut merupakan sendi yang paling sering terkena sekitar '%-)(, diikuti diikuti oleh sendi sendi panggul panggul 1(-21, dan pergelangan pergelangan kaki %.&,' Septik artritis masih merupakan tantangan bagi para klinisi sejak dua puluh tahun terakhir, terakhir, dengan penanganan penanganan yan yangg dini dan tepat tepat maka maka diharapka diharapkann dapat dapat menurunka menurunkann kehilangan fungsi yang permanen dari sendi dan menurunkan mortalitas. )
1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1
Definisi
Septik artritis adalah infeksi dari satu atau lebih sendi-sendi oleh mikroorganismemikroorganisme. Secara normal, sendi dilumasi dengan jumlah kecil dari cairan yang dirujuk sebagai cairan sinovial *synovial fluid atau cairan sendi. airan sendi yang normal adalah steril dan, jika dikeluarkan dan dipelihara *dikulturkan dalam laboratorium, tidak ada mikroba-mikroba yang akan ditemukan. engan septik artritis, mikroba-mikroba dapat diidentifikasi dalam suatu cairan sendi yang terpengaruh. $aling umum, septik artritis mempengaruhi suatu sendi tunggal, namun adakalanya lebih banyak sendi-sendi yang dilibatkan. Sendi-sendi yang terpengaruh sedikit banyak bervariasi tergantung pada mikroba yang menyebabkan infeksi dan faktor-faktor risiko yang mempengaruhi orang yang terpengaruh. 2.2
Insidensi
"nsiden septik artritis pada populasi umum sangat bervariasi. itemukan 2-1# kasus per 1##.### orang per tahun. /amun demikian, insiden ini dapat meningkat pada penderita yang diketahui memiliki risiko. $ada penderita artritis rheumatoid didapatkan insidensi meningkat hingga 2%-&% kasus per 1##.### orang per tahun. Sedangkan pada penderita dengan prostesis sendi didapatkan '#-(% kasus per 1##.### orang per tahun.
2,&
$uncak insiden pada kelompok umur adalah pada anak-anak usia kurang dari ) tahun, yaitu ) kasus per 1##.### orang per tahun. $ada de!asa usia lebih dari (' tahun insiden berkisar %,' kasus per 1##.### orang per tahun. 2,& Kebanyakan artritis septik terjadi pada satu sendi. Keterlibatan poliartikular terjadi pada 1#-1) kasus. Sendi lutut merupakan sendi yang paling sering terkena *'%-)(, diikuti oleh sendi panggul *1(-21, dan pergelangan kaki *%.&,' 2.3
Etilgi
0akterial atau supuratif artritis dapat dikelompokan menjadi 2 yaitu, gonokokal dan non-gonokokal. Neisseria gonorrhoeae
merupakan patogen tersering * ) pada pasien
dengan aktifitas seksual yang aktif. Kuman penyebab yang paling banyak adalah Staphylococcus aureus disusul oleh Streptococcus pneumoniae dan Streptococcus pyogenes yang
merupakan kuman yang sering
ditemukan pada penderita penyakit autoimun, infeksi kulit sistemik, dan trauma. ',1& 2
$asien dengan ri!ayat intra venous drug abuse *"A, usia ekstrim,
dan
imunokompromis sering terinfeksi oleh Pseudomonas aeruginosa dan Escherichia coli yang merupakan basil gram negatif. Selain itu, kuman anaerob dapat juga sebagai penyebab hanya dalam jumlah kecil yang biasanya didapatkan pada pasien 3 dan pasien yang memakai prostesis sendi. ',1& $ada pasien yang menggunakan sendi buatan + prosthetic joint dapat juga terjadi septic arthritis, yang berdasarkan !aktunya dibagi menjadi tiga jenis infeksi yaitu4 1. Early, infeksi terjadi pada a!al, & bulan sejak implantasi, biasanya disebabkan oleh S aureus. 2. Delayed , terjadi &-2' bulan sejak implantasi, kuman tersering coagulase-negative Staphylococcus aureus dan gram negatif. Kedua jenis ini didapat dari kuman di kamar operasi. &. Late, terjadi sekunder dari penyebaran hematogen dari berbagai jenis kuman 2.!
"aktr Predis#sisi
5aktor predisposisi seseorang terkena septik artritis adalah faktor sistemik seperti usia lanjut, artritis rheumatoid, diabetes melitus, pemakaian obat imunosupresi, penyakit hati, alkoholisme, penyakit hati kronik, malignansi, penyakit ginjal kronik, pemakai obat suntik, pasien hemodialisis, transplantasi organ dan faktor lokal seperti sendi prostetik, infeksi kulit, operasi sendi, trauma sendi,osteoartritis. 1,1' 2.$
S%&'er Infeksi
Sinovium merupakan struktur yang kaya dengan vaskular yang kurang dibatasi oleh membran basal sehingga memungkinkan masuknya bakteri secara hematogen dengan lebih mudah. 6ingkungan di dalam ruang sendi yang sangat avaskular *karena banyaknya fraksi kartilago hyalin, aliran cairan sendi yang lambat, menciptakan suasana yang nyaman dan baik bagi bakteri untuk berdiam dan berproliferasi.1, Sumber infeksi pada septik artritis dapat melalui beberapa cara yaitu sebagai berikut. 1,% a. Secara hematogen $enyebaran secara hematogen ini terjadi pada )) kasus de!asa dan 7# kasus anakanak. Sumber bakterimia dapat berasal dari infeksi atau tindakan invasif pada kulit, saluran nafas, saluran kencing, rongga mulut. Selain itu, pemasangan kateter intravaskular termasuk pemasangan vena sentral, kateterisasi arteri femoral perkutaneus serta injeksi obat intravenus dapat menjadi sumber bakteremia. ,1#,11 b. "nokulasi langsung bakteri ke ruang sendi 3
"nokulasi langsung bakteri ke dalam ruang sendi terjadi sebesar 22-& pada sendi tanpa prostetik dan sebesar (2 terjadi pada sendi dengan prostetik. $ada sendi dengan prostetik, inokulasi bakteri biasanya terjadi pada saat prosedur operasi dilakukan. $ada sendi yang intak, inokulasi bakteri terjadi selama tindakan operasi sendi atau sekunder dari trauma penetrasi, gigitan binatang, atau tusukan benda asing ke dalam ruang sendi. ,11 c. "nfeksi pada jaringan muskuloskeletal sekitar sendi. $enyebaran infeksi dari jaringan sekitarnya terjadi pada kasus osteomyelitis yang sering terjadi pada anak-anak. $ada anak yang berusia kurang dari 1 tahun, pembuluh darah memperforasi diskus pertumbuhan epifisal yang menimbulkan lanjutan infeksi dari tulang ke ruang sendi. $ada anak yang lebih lanjut, infeksi pada tulang dapat merusak bagian korteks dan menyebabkan artritis septik sekunder jika tulang berada di dalam kapsul sendi, seperti pada sendi koksae dan bahu. $ada orang de!asa penyakit dasar infeksi kulit dan penyakit kaki diabetik sering sebagai sumber infeksi yang berlanjut ke ruang sendi. %,12
2.(
Patgenesis
$roses yang terjadi pada sepsis artrithis sangat dipengaruhi oleh berbagai faktor, bergantung pada interaksi patogen bakteri dan respon imun hospes. $roses yang terjadi pada sendi alami dapat dibagi pada tiga tahap, yaitu 4 kolonisasi bakteri, terjadinya infeksi, dan induksi respon inflamasi hospes. a. Kolonisasi bakteri
4
Sifat tropism jaringan dari bakteri merupakan hal yang sangat penting untuk terjadinya infeksi sendi. S.aureus memiliki reseptor bervariasi *adhesin yang memediasi perlengkatan efektif pada jaringan sendi yang bervariasi. Adhesin ini diatur secara ketat oleh faktor genetik, termasuk regulator gen asesori *agr, regulator asesori stafilokokus *sar, dan sortase A.1, 5aktor virulensi bakteri. Selain adhesin, bahan lain dari dinding sel bakteri adalah peptidoglikan dan mikrokapsul polisakarida yang berperan mengatur virulensi S. aureus melalui pengaruh terhadap opsonisasi dan fagositosis. 3ikrokapsul *kapsul tipis penting pada a!al kolonisasi bakteri pada ruang sendi yang memungkinkan faktor adhesin staphylococcus berikatan dengan protein hospes dan selanjutnya produksi kapsul akan ditingkatkan membentuk kapsul yang lebih tebal yang lebih resisten terhadap pembersihan imun hospes. 8adi, peran mikrokapsul disini adalah resisten terhadap fagositosis dan opsonisasi serta memungkinkan bakteri bertahan hidup intraseluler. ,1& b. 9espon imun hospes Sekali kolonisasi dalam ruang sendi, bakteri secara cepat berproliferasi dan mengaktifkan respon inflamasi akut. A!alnya sel sinovial melepaskan sitokin proinflamasi termasuk interleukin-1b *"6-1b, dan "6-(. Sitokin ini mengaktifkan pelepasan protein fase akut dari hepar dan juga mengaktifkan sistem komplemen. Selain itu, sel polymorphonuclear *$3/ juga masuk ke dalam ruang sendi. :umor necrosis factor-a *:/5-a dan sitokin inflamasi lainnya penting dalam mengaktifkan $3/ agar terjadi fogistosis bakteri yang efektif. Kelebihan sitokin seperti :/5-a, "6-1b, "6-(, dan "6-% dan macrophage colony-stimulating factor dalam ruang sendi menyebabkan kerusakan ra!an sendi dan tulang yang cepat. Sel-sel fagosit mononoklear seperti monosit dan makrofag migrasi ke ruang sendi segera setelah $3/, tetapi perannya belum jelas. Komponen lain yang penting pada imun inat pada infeksi staphylococcus adalah sel natural killer */K, dan nitric o;ide */<. Sedangkan peran dari limfosit : dan 0 dan respon imun didapat pada septik artrithis tidak jelas.
2.)
*a&'aran Klinis
=ejala klasik septik artritis adalah demam yang mendadak, malaise, nyeri lokal pada sendi yang terinfeksi, pembengkakan sendi, dan penurunan kemampuan ruang lingkup gerak sendi. Sejumlah pasien hanya mengeluh demam ringan saja. emam dilaporkan (#-%# kasus, biasanya demam ringan, dan demam tinggi terjadi pada &#-'# kasus sampai lebih
5
dari &7#. iri khas nyeri pada sepsis artrithis adalah nyeri berat yang terjadi saat istirahat maupun saat melakukan gerakan aktif maupun pasif. ,1' Sendi lutut merupakan sendi yang paling sering terkena pada de!asa maupun anakanak berkisar ')-)(, diikuti oleh sendi panggul 1(-&%. Artritis septik poliartikular, yang khasnya melibatkan dua atau tiga sendi terjadi pada 1#-2# kasus dan sering dihubungkan dengan artritis reumatoid. 0ila terjadi demam dan flare pada artritis reumatoid maka perlu dipikirkan kemungkinan septik artritis. ,1' Sendi paling sering terkena adalah sendi lutut *)#, hip *2#, shoulder *% ankle *, and wrists *. Elbow, interphalangeal, sternoclavicular, dan sacroiliac masing-masing kurang lebih 1- ' . =ejala-gejala dari infeksi bisa tidak muncul pada orang-orang yang mengalami gangguan imunitas khususnya pada pasien rheumatoid arthritis dan pengguna obat suntikan terlarang. $ada non-gonokokal arthritis, %)-7# monoartikuler, bila mengenai lebih dari 1 sendi biasanya ada keterlibatan S aureus. 0ila mengenai poliartikuler biasanya disebabkan oleh gonokokal , virus, lyme disease, reactif arthritis. =roup B streptokokus biasanya menyerang sacroiliac dan sternoclaicular !oints. $ada pemeriksaan fisik sendi ditemukan tanda tanda eritema, pembengkakan *7# kasus, hangat, dan nyeri tekan yang merupakan tanda penting untuk mendiaganosis infeksi. >fusi biasanya sangat jelas+banyak, dan berhubungan dengan keterbatasan ruang lingkup gerak sendi baik aktif maupun pasif. :etapi tanda ini menjadi kurang jelas bila infeksi mengenai sendi tulang belakang, panggul, dan sendi bahu. ,1' $ada infeksi non gonokokal gejala timbul mendadak dengan terjadinya pembengkakan sendi, teraba hangat dan sangat nyeri, paling sering terjadi pada sendi lutut * )# kasus , sedangkan pada anak-anak paling sering terjadi pada sendi pinggul, sendi pinggul biasanya dalam posisi fleksi dan eksternal rotasi dan sangat nyeri bila digerakkan. Kurang lebih 1#-2# terjadi infeksi poliartikular, biasanya 2 atau & sendi. $oliartikular septik arthtritis biasanya terjadi pada pasien dengan reumatoid arthritis, pasien dengan infeksi jaringan lunak atau pada pasien dengan sepsis berat. artritis pada ankle kiri, tampak gambaran petecie, odema, *Kanan septic arthritis pada pergelangan tangan $ada infeksi oleh karena gonokokal *=" Disseminated "onococcal# #nfection gejala yang muncul berupa migratory polyarthralgia, tenosynovitis, dermatitis dan demam. Kurang dari separuhnya mengalami efusi sendi purulenta.
6
=ambar4 *kiri=onokokal infeksi pada pasien usia muda dengan gambaran septic 0erikut ini adalah perbedaan antara arthritis gonococcal dan non-gonococcal4
2.+
Pe&eriksaan Pen%n,ang
a. $emeriksaan darah tepi :erjadi peningkatan lekosit dengan predominan neutrofil segmental, peningkatan laju endap darah dan -reactive $rotein *9$. :es ini tidak spesifik tapi sering digunakan sebagai petanda tambahan dalam diagnosis khususnya pada kecurigaan septik artritis pada sendi. Kultur darah memberikan hasil yang positif pada )#-# kasus. 7,1&
b. $emeriksaan cairan sendi Aspirasi cairan sendi harus dilakukan segera bila kecurigaan terhadap artritis septik. 0ila sulit dijangkau seperti pada sendi panggul dan bahu maka gunakan alat pemandu radiologi. airan sendi tampak keruh, atau purulen, leukosit cairan sendi lebih dari )#.### sel+mm& predominan $3/, sering mencapai )-%#. $ada penderita dengan malignansi, mendapatkan terapi kortikosteroid, dan pemakai obat suntik sering dengan leukosit kurang dari &#.### sel+mm&. 6eukosit cairan sendi yang lebih dari )#.### sel+mm& juga terjadi pada inflamasi akibat penumpukan kristal atau inflamasi lainnya 7
seperti artritis rheumatoid. ?ntuk itu perlu dilakukan pemeriksaan cairan sendi dengan menggunakan mikroskop cahaya terpolarisasi untuk mencari adanya kristal. itemukannya kristal pada cairan sendi juga tidak menyingkirkan adanya artritis septik yang terjadi bersamaan. ,12 $engecatan gram cairan sinovial harus dilakukan,dan menunjukkan hasil positif pada ) kasus artritis positif kultur stafilokokus dan )# pada artritis positif ultur basil gram negatif. $engecatan gram ini dapat menuntun dalam terapi antibiotika a!al sambil menunggu hasil kultur dan tes sensitivitas. Kultur cairan sendi dilakukan terhadap kuman aerobik, anaerobik, dan bila ada indikasi untuk jamur dan mikobakterium. Kultur cairan sinovial positif pada 7# pada artritis septik nongonokokal.&,) c. $emeriksaan polymerase chain reaction *$9 0akteri dapat mendeteksi adanya asam nukleat bakteri dalam jumlah kecil dengan sensitifitas dan spesifisitas hampir 1##. 0eberapa keuntungan menggunakan $9 dalam mendeteksi adanya infeksi antara lain 4 1,11 •
mendeteksi bakteri dengan cepat
•
mendeteksi bakteri yang mengalami pertumbuhan lambat
•
mendeteksi bakteri yang tidak dapat dikultur
•
mendeteksi bakteri pada pasien yang sedang mendapatkan terapi
•
mengidentifikasi bakteri baru sebagai penyebab. :api $9 juga mengalami kelemahan yaitu hasil positif palsu bila bahan maupun
reagen yang mengalami kontaminasi selama proses pemeriksaan. 1, d. $emeriksaan 9adiologi $ada pemeriksaan radiologi pada hari pertama biasanya menunjukkan gambaran normal atau adanya kelainan sendi yang mendasari. $enemuan a!al berupa pembengkakan kapsul sendi dan jaringan lunak sendi yang terkena, pergeseran bantalan lemak, dan pelebaran ruang sendi.
menyingkirkan penyebaran infeksi ke
mediastinum atau ke pelvis. 8
=ambar4. *kiri4 5oto pelvis A$ :ampak proses destruksi pada permukaan sendi hip kiri. *kanan 4 39" potongan sagital pasien septic arthritis pada sendi lutut kiri, tampak efusi sendi, synoial thickening dan subcutaneous edem e. $emeriksaan ?S= dapat memperlihatkan adanya Kelainan baik intra maupun ekstra artikular yang tidak terlihat pada pemeriksaan radiografi. Sangat sensitif untuk mendeteksi adanya efusi sendi minimal *1-2 m6, termasuk sendi-sendi yang dalam seperti pada sendi panggul. airan sinovial yang hiperekoik dan penebalan kapsul sendi merupakan gambaran karakteristik artritis septik.2# $emeriksaan lain yang digunakan pada artritis septik dimana sendi sulit dievaluasi secara klinik atau untuk menentukan luasnya tulang dan jaringan mengalami infeksi yaitu mengunakan :, 39" , atau radio nuklead. 1' 2.-
Diagnsis
>valuasi a!al meliputi anamnesis yang detail mencakup faktor predisposisi, mencari sumber bakterimia yang transien atau menetap *infeksi kulit, pneumonia, infeksi saluran kemih, adanya tindakantindakan invasif, pemakai obat suntik, dll, mengidentifikasi adanya penyakit sistemik yang mengenai sendi atau adanya trauma sendi. 2,&,' $ada pemeriksaan fisik sendi ditemukan tanda tanda eritema, pembengkakan *7# kasus, hangat, dan nyeri tekan yang merupakan tanda penting untuk mendiaganosis infeksi. >fusi biasanya sangat jelas+banyak, dan berhubungan dengan keterbatasan ruang lingkup gerak sendi baik aktif maupun pasif. :etapi tanda ini menjadi kurang jelas bila infeksi mengenai sendi tulang belakang, panggul, dan sendi bahu. ,1' iagnosis klinis artritis septik bila ditemukan adanya sendi yang mengalami nyeri, pembengkakan, hangat disertai demam yang terjadi secara akut disertai dengan pemeriksaan 9
cairan sendi dengan jumlah lekosit @ )#.### sel+mm& dan dipastikan dengan ditemukannya kuman patogen dalam cairan sendi. 2.1
Diagnsis Banding
Sejumlah kelainan sendi yang perlu dipertimbangkan sebagai diagnosis banding arthitis septik adalah 4 infeksi pada sendi yang sebelumnya mengalami kelainan, artritis terinduksi-kristal, artrhitis reaktif, artritis traumatik, dan artritis viral. a.
Artritis terinduksi-kristal, =out dan pseudogout menyerupai gejala dan tanda artritis septik. Sehingga cairan sendi harus diperiksa menggunakan mikroskop cahaya polarisasi untuk melihat adanya kristal birefringen negatif *asam urat atau birefringen positif *kalsium pirofosfat dihidrat untuk menyingkirkan adanya penyakit kristal pada sendi. :api harus diingat bah!a adanya laporan tentang adanya kejadian yang bersamaan artritis septik dengan penyakit sendi karena kristal. ,1&
b.
Artrithis 9eaktif Artritis reaktif. Adanya respon inflamasi sendi terhadap adanya proses infeksi bakteri di luar sendi dikenal dengan artritis reaktif. Sering ri!ayat penderita adanya infeksi di bagian distal seperti pada saluran gastrointestinal *contoh 4 Shigella spp.,Salmonella spp.,ampilobacter spp., atau ersinia spp., saluran genitourinaria *contoh4 chlamydia danmycoplasma, dan saluran respirasi *contoh Streptococcus pyogenes. Sendi dalam keadaan inflamasi tetapi steril. $ada pemeriksaan $9 terdeteksi antigen mikroba di dalam sendi. Adanya antigen mikroba ini mencerminkan respon penyaringan alami dari sinovium dan dengan makin banyaknya antigen bakteri ini akan menstimulasi inflamasi. $enderita juga sering mengalami entesopati atau uveitis, lesi kulit atau membran mukosa. ,1)
c.
Pree$isting !oint infection
$enderita dengan penyakit sendi kronik yang mendasari seperti artritis rheumatoid, osteoartritis, dan penyakit jaringan ikat lainnya mengalami flare dan memberikan gambaran yang menyerupai artritis septik atau mengalami infeksi sehingga memberikan prognosis yang buruk karena sering terjadi keterlambatan diagnosis artritis septik. Sering pasien tidak mengalami demam dan gambaran klinis yang indolen. Sehingga diagnosis artritis septik harus selalu dipikirkan bila terjadi inflamasi mendadak pada satu atau dua d.
sendi pada pasien ini. Artritis traumatik Artritis traumatik merupakan artritis yang disebabkan oleh adanya trauma baik trauma tumpul, penetrasi, maupun trauma berulang atau trauma dari pergerakan yang tidak sesuai 10
dari sendi yang selanjutnya menimbulkan nekrosis avaskular. /ekrosis avaskular terjadi karena terhentinya aliran darah ke bagian kaput femoral dan selanjutnya tulang menjadi rapuh. Kartilago yang mengelilingi menjadi rusak dan menimbulkan keluhan dan gejala berupa pembengkakan, nyeri, instabilitas sendi, dan perdarahan internal. Analisa cairan e.
sendi ditemukan banyak se-sel darah merah. ( Artritis viral $enderita dengan artritis viral biasanya dengan manifestasi poliartritis umumnya mengenai sendi-sendi kecil yang simetris, demam, limfadenopati dan adanya karakteristik rash. $ada pemeriksaan cairan sendi tampak banyak sel-sel mononuklear dan kadar glukosa yang normal. ,%
2.11
Tatalaksana
:ujuan utama penanganan artritis septik adalah dekompresi sendi, sterilisasi sendi, dan mengembalikan fungsi sendi. :erapi atrhritis septik meliputi terapi nonfarmakologi, farmakologi, dan drainase cairan sendi. 1,2& :erapi non-farmakologi $ada fase akut, pasien disarankan untuk mengistirahatkan sendi yang terkena. 9ehabilitasi merupakan hal yang penting untuk menjaga fungsi sendi dan mengurangi morbiditas artritis septik. 9ehabilitasi seharusnya sudah dilakukan saat munculnya artritis untuk mengurangi kehilangan fungsi. $ada fase akut, fase supuratif, pasien harus mempertahankan posisi fleksi ringan sampai sedang yang biasanya cenderung membuat kontraktur. $emasangan bidai kadang perlu untuk mempertahankan posisi dengan fungsi optimalB sendi lutut dengan posisi ekstensi, sendi panggul seimbang posisi ekstensi dan rotasi netral, siku fleksi 7##, dan pergelangan tangan posisi netral sampai sedikit ekstensi. Calaupun pada fase akut, latihan isotonik harus segera dilakukan untuk mencegah otot atropi. $ergerakan sendi baik aktif maupun pasif harus segera dilakukan tidak lebih dari 2' jam setelah keluhan membaik. 1,12 :erapi farmakologi Sekali artritis septik diduga maka segera dilakukan pengambilan sampel untuk pemeriksaan serta pemberian terapi antibiotika yang sesuai dan segera dilakukan drainase cairan sendi. $emilihan antibiotika harus berdasarkan beberapa pertimbangan termasuk
11
kondisi klinis, usia, pola dan resisitensi kuman setempat, dan hasil pengecatan gram cairan sendi.&,2% $emilihan jenis antibiotika secara empiris seperti pada tabel 1 yang dikutip dari panduan %he British Society for &heumatology tahun 2##(.,1#,12 3odifikasi antibiotika dilakukan bila sudah ada hasil kultur dan sensitivitas bakteri. $erlu diingat bah!a vankomisin tidak dilanjutkan pada pasien dengan infeksi stafilokokus atau streptokokus yang sensitif dengan 0laktam. $erjalanan klinik pasien juga perlu sebagai bahan pertimbangan karena korelasi pemeriksaan sensitivitas dan resistensi bakteri in vitro dengan in vivo tidak absolut sesuai.1 Secara umum rekomendasi pemberian antibiotika intravenus paling sedikit selama 2 minggu, diikuti dengan pemberian antibiotika oral selama 1-' minggu. $emberian antibiotika intravena yang lebih lama diindikasikan pada infeksi bakteri yang sulit dieradikasi seperti P.aerogenosa atau Enterobacter spp. $ada kasus bakterimia S aureus dan arthtritis sekunder S aureus diberikan
antibiotika parenteral ' minggu untuk mencegah infeksi rekuren. 1,2&,2),2(
$emberian antibiotika intra artikular tidak efektif dan justru dapat menimbulkan sinovitis kemikal. rainase cairan sendi rainase yang tepat dan adeDuat dapat dilakukan dengan berbagai metode. :eknik yang bisa dilakukan antara lain aspirasi dengan jarum, irigasi tidal, arthroskopi dan arthrotomi. Aspirasi jarum sebagai prosedur a!al drainase sendi yang mudah diakses seperti sendi lutut, pergelangan kaki, pergelangan tangan, dan sendi-sendi kecil. rainase dilakukan sesering yang diperlukan pada kasus efusi berulang. 8ika dalam !aktu hari terapi jumlah cairan, jumlah sel dan persentase $3/ menurun setiap aspirasi maka tindakan dengan aspirasi jarum tertutup dapat diteruskan sesuai kebutuhan. :api bila efusinya persisten selama hari yang menunjukkan indeks perburukan efusi sendi atau cairan purulen tidak dapat dievakuasi maka harus dilakukan arthroskopi atau drainase terbuka harus segera dilakukan. 0eberapa indikator prognostik buruk pada artritis septik sehingga memerlukan tindakan yang invasif. "ndikator ini termasuk lamanya penundaan terapi dari onset penyakit, usia ekstrim, adanya penyakit sendi yang mendasari, pemakaian obat imunosupresan, serta adanya osteomyelitis ekstra artikular.2,& 9ingkasan rekomendasi pemberian antibiotika a!al secara empirik pada kasus dugaan artritis septik 2' 12
K>6<3$
/
$"6"EA/ A/:"0"<:"KA
:idak ada faktor risiko terhadap organisme
5lukloksasilin ' ; 2gram i.v. Kebijakan
Atipikal
lokal mungkin menambahkan gentamisin i.v. 8ika alergi terhadap penisilin, maka diberikan klindamisin ' ; ')#-(## mg i.v. atau generasi kedua atau ketiga sefalosporin
9isiko tinggi terhadap sepsis gram negatif
=enerasi kedua atau ketiga sefalosporin
*usia tua, "SK berulang, baru selesai operasi
seperti seforoksim & ; 1,) gram i.v.
abdomen
Kebijakan lokal mungkin menambahkan fluklosaksilin terhadap generasi ketiga sefalosporin. 0ila alergi maka diskusikan dengan ahli mikrobiologi.
9isiko 39SA *sedang dalam pera!atan di
ankomisin i.v. ditambah generasi
rumah sakit, tingaal di panti jompo, ulkus
kedua atau ketiga sefalosporin i.v
pada kaki atau pemakaian kateter, atau faktor risiko lainnya yang ditentukan secara lokal iduga gonokokus atau meningokokus
Seftriakson i.v. atau sesuai dengan pilihan lokal atau pola resistensi
"A
iskusikan dengan ahli mikrobiologi
Sedang pera!atan di ruang intensif
iskusikan dengan ahli mikrobiologi
"rigasi tidal merupakan metode irigasi tertutup non-operatif yang dapat dilakukan di tempat pera!atan pasien. "ni merupakan prosedur alternatif pada pasienpasien yang memiliki risiko tinggi melaksanakan tindakan operasi atau mereka yang gagal dilakukan aspirasi jarum tertutup. "rigasi tidal juga dapat dikerjakan pada efusi yang terlokulasi. 1 Karena kemajuan arthroskopi, tindakan ini digunakan lebih sering pada terapi artritis septik. engan arthroskopi memungkinkan ahli bedah untuk inspeksi secara adeDuat sendi untuk diagnostik dan biopsi sendi yang terinfeksi melalui pengamatan langsung. ?ntuk 13
kepentingan terapeutik, arthroskopi dapat melakukan debridemen lebih komplit melalui irigasi semua ruangan sendi termasuk ruang posterior sendi lutut. Arthroskopi juga memperbaiki mobilitas karena menimbulkan sayatan yang lebih kecil. Arthroskopi juga efektif digunakan pada sendi besar lainnya seperti sendi bahu, dan pergelangan kaki. 2',2-7 Arthrotomi direkomendasikan untuk drainase cairan sendi panggul karena peka sekali menimbulkan peningkatan tekanan intra artikular dan kesulitan melakukan dekompresi komplit. Selain sendi panggul, drainase operasi terbuka sering dilakukan juga pada sendi bahu dan pergelangan tangan dimana sering kesulitan melakukan drainase karena anatomi yang kompleks. Arthrotomi juga diindikasi pada artritis septik yang disebabkan oleh $. aeroginosa atau bakteri gram negatif lainnya yang memerlukan terapi aminoglikosida,membantu mengatasi rendahnya tekanan oksigen dan pE pada sendi yang terinfeksi. ,&# 2.12
Prfilaksis Anti'itika
Karena akibat lanjutan dari artritis septik yang berat *mortalitas, morbiditas, dan kehilangan fungsi sendi, artritis septik yang menyebar via hematogen merupakan masalah besar pada pasien-pasien dengan penyakit sendi. $enggunaan profilaksis antibiotika untuk pencegahan artritis bakterial secara hematogen melalui penyebaran hematogen transien masih kontroversial.& 0erdasarkan studi yang dilakukan oleh Krijnen dkk, profilaksis antibiotika pada kasus infeksi kulit merupakan efektif-biaya pada pasien dengan penyakit sendi yang kepekaannya tinggi. $ada pasien dengan risiko tinggi seperti artritis rheumatoid dan penggunaan prostesis pada sendi besar, profilaksis tidak hanya efektif tetapi juga mengurangi biaya secara keseluruhan. Sedangkan infeksi saluran kencing dan saluran nafas merupakan risiko rendah terjadinya septik artritis. $rofilaksis efektif pada kasus ini bila penderita sangat berisiko mangalami arhtritis bakterial seperti pemakaian
prostesis pada sendi panggul atau lutut, adanya penyakit
komorbid, artritis rheumatoid, dan usia %# tahun atau lebih. 1,& 0erdasarkan
panduan
dari
0elanda,
profilaksis
yang
digunakan
adalah
moksisilin+asam klavulanat untuk mengatasi artritis bakterial untuk berbagai sumber infeksi. $ilihan lain adalah golongan sefalosporin. :idak diketahui antibiotika mana sebagai profilaksis yang lebih baik. osis amoksisilin+asam klavulanat sebagai profilaksis adalah 2###+2## mg intravenus sebelum tindakan invasif, &;)##+12) mg sehari selama 1# hari pada kasus infeksi, dan &###+)# mg per oral sekali sebelum tindakan di bidang dental. >fikasi
14
profilaksis ini adalah 7#, dengan kejadian efek samping #.#1 mengalami reaksi non fatal dan #,##2 mengalami reaksi fatal. & 2.13
Prgnsis
Calaupun dengan terapi yang cepat dan tepat pada artritis septik tetapi prognosisnya masih buruk. $ada studi yang dilakukan oleh Kaandorp dkk pada 1)' pasien *de!asa dan anak-anak, && kasus dengan keluaran sendi yang buruk yaitu dengan amputasi, arthrodesis,bedah prostetik, atau perburukan fungsional yang berat, mortalitas berkisar 21'.1'
15
BAB III KESI/PULAN Septik artritis karena infeksi bakterial merupakan penyakit yang serius dan sampai saat ini masih merupakan tantangan bagi para klinisi karena prognosis tidak berubah selama dua dekade terakhir ini. "nfeksi pada sendi dapat melalui hematogen ataupun inokulasi langsung melalui prostetik sendi. $enyebab yang paling banyak adalah Staphylococcus aureus. $roses kerusakan sendi melalui tiga tahap yaitu kolonisasi bakteri, terjadinya infeksi, dan induksi respon inflamasi hospes. 5aktor predisposisi menderita artritis septik oleh adanya faktor lokal dan kondisi sistemik yang memudahkan terjadinya infeksi. iagnosis septik artritis adalah ditemukannya kuman patogen dari cairan sendi. 0ila ada gejala dan tanda klasik septik artritis sebaiknya tidak sampai menunda diagnosis septik artritis. Sekali septik artritis diduga maka segera dilakukan pengambilan sampel untuk pemeriksaan serta berikan terapi antibiotika yang sesuai dan segera dilakukan drainase cairan sendi. :ujuan utama penanganan septik artritis adalah dekompresi sendi, sterilisasi sendi, dan mengembalikan fungsi sendi. ekompresi sendi dapat dilakukan dengan metode aspirasi jarum tertutup, irigasi tidal, arthroskopi maupun arthrotomi. Sedangkan sterilisasi sendi dengan menggunakan antibiotika secara empiris a!alnya berdasarkan hasil pengecatan gram dan komorbid penyakitnya yang selanjutnya disesuaikan dengan hasil kultur cairan sendi. 6ama pemberian intravenus minimal 2 minggu dilanjutkan dengan antibiotika oral. $enggunaan profilaksis antibiotika untuk pencegahan artritis bakterial secara hematogen melalui penyebaran hematogen transien masih kontroversial. $rognosis septik artritis sampai saat ini masih buruk yaitu menimbulkan kecacatan sampai &&.
16
DA"TA0 PUSTAKA
1. Eughes 60. "nfectious Arthritis. "n4 Koopman C8, 3oreland 6C, >d. Arthritis and allied conditionsa te;t book of rheumatology. 1)th ed. $hiladelpia4 6ippincott Cilliam F Cilkins, 2##).p.2)-2(#1. 2. =upta 3/, Sturrock 9, 5ield 3. A prospective 2-year study of ) patients !ith adult-onset septic arthritis. 8 9heumatology 2##1B'#42'-&#. &. Shirtliff 3>, 3ader 8:. Acute septic arthritis.linical microbiology revie!s 2##241)B)2-''. '. 0ackstein , Eutchison , =ross A. Septic arthritis of the hip after percutaneous femoral artery catheteriGation .H:he 8ournal of Arthroplasty 2##2B1*%41#'-.)) ). 0rusch 86. Septic arthritis. Available from4 ?964 http4++!!!.emedicine. com+med+topic&&7'.htm. Accessed on4 1) th April 2##%. (. =upta 3 /, Sturrock 9 , 5ield 3. $rospective comparative study of patients !ith culture proven and high suspicion of adult onset septic arthritis. Annals of the 9heumatic iseases 2##&B(24&2-&1. . ang S, 9amachandran $, Eardick A, Esieh , IuianGon S, et al. 9apid $9-based diagnosis of septic arthritis by early gram-type classification and pathogen identification. 8ournal of linical 3icrobiology 2##%B'(*'41&%(-7#. %. Krijnen $, Kaandorp 8 >, Steyerberg > C, van Schaardenburg , 0ernelot 3oens E 8, Eabbema 8 5. Antibiotic prophyla;is for haematogenous bacterial arthritis in patients !ith joint disease4 acost effectiveness analysis. Ann 9heum is 2##1B(#B&)7((.2&. /usem ", 8abur 3K, $layford >=. Arthroscopic treatment of septic arthritis of the hip. Arthroscopy 2##(B22*%47#2-&. 7. oakley =, 3athe!s , 5ield 3, 8ones A, Kingsley =, et al. 0S9 F 0E$9, 0
18
