KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT NOMOR 024/RSAB-SK/DIR/II/2014
TENTANG BERKAS REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT DIREKTUR RUMAH SAKIT Menimbang
:
a. bahwa bahwa berka berkass reka rekam m medi mediss pasi pasien en adalah adalah suatu suatu sumb sumber er info inform rmas asii utam utamaa dalam dalam mela melakuk kukan an pros proses es asuha asuhan n dan dan perkembangan pasien; b. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf hu ruf a di atas maka perlu ditetapkan berkas rekam medis di Rumah Sakit dengan keputusan Direktur Rumah Rumah Sakit ;
Menginga
:
1. Unda Undangng-Un Undan dang g Nomo Nomorr 29 ahu ahun n 2!!" 2!!" tent tentan ang g #rakt #raktek ek $edokteran; 2. Undang-Undang Undang-Undang Nomor %& ahun 2!!9 2!!9 tentang tentang $esehatan; $esehatan; %. Unda Undangng-Un Undan dang g Nomo Nomorr "" ahu ahun n 2!!9 2!!9 tent tentan ang g Ruma Rumah h Sakit; ". $eputusan Direktur Utama #. #utra 'edika Nomor.!!1(S$-)#*'(!1(2!12 Nomor.!!1(S$-)#*'(!1(2!12 tentang +isi, +isi, 'isi, alsafah, uuan, uuan, dan 'otto 'otto Rumah Sakit ; /. #erat #eratur uran an Dire Direkt ktur ur Ruma Rumah h Sakit Sakit Nomo Nomorr !!1( !!1(RS RS)* )*-#0R(D #0R(DR(+ R(+(2 (2!12 !12 tentan tentang g $ebia $ebiakan kan #elaan #elaanan an Rumah Rumah Sakit ;
MEMUTUSKAN Menea!"an Pe#ama
: :
Ke$%a
:
$ebi biaka kan n *er erk kas Rekam 'edis di Rumah sebagaimana terlampir pada $eputusan ini.
Keiga
:
'ember 'emberlak lakukan ukan kebia kebiakan kan ang ang dimaks dimaksud ud pada Diktum Diktum $edua sebagai a5uan bagi karawan Rumah Sakit .
Keem!a
:
Deng Dengan an berl berlak akun una a $epu $eputu tusa san n ini, ini, maka maka kepu keputu tusa san n Direktur Rumah Saki akit nom nomor !1!(R !(RS)*S$(DR(+(2!1% mengenai *erkas Rekam 'edis sudah tidak berlaku.
Ke&ima
:
$eputusan ini berlaku seak tanggal ditetapkan dan apabila dike dikemu mudi dian an har hari tern ernat ataa ter terdapa dapatt keke kekelliruan ruan dan dan kesalahan, maka akan diadakan perubahan dan perbaikan kembali sebagaimana mestina.
$0#UUS)N DR0$UR RU')3 S)$ 0N)N4 0N)N4 *0R$)S R0$)' '0DS D RU')3 S)$ .
Sakit
Ditetapkan di 6 anggal 6 17 ebruari 2!1" Direktur RS ,
D#' R()*in R()nim D+aa,a# 8ampiran6 $eput $eputus usan an Dire Direkt ktur ur RS Nomor !2"(RS)*S$(DR((2!1" angg anggal al 6 17 ebr ebrua uari ri 2!1" 2!1"
BERKAS REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT
1.
Setiap pasien Rumah Sakit hana memiliki satu nomor rekam medis.
2.
Setiap pasien ang berobat ke Rumah Sakit baik Rawat alan, Rawat nap atau tindakantindakan lain waib memiliki Rekam 'edis.
%.
*erkas Rekam 'edis merupakan milik Rumah Sakit.
".
:ang dapat menulis pen5atatan di berkas Rekam 'edis untuk pen5atatan adalah Dokter Umum, Dokter Spesialis, Dokter 4igi, #erawat, #erawat 4igi,
*idan, #sikolog,
)dmission, Nutrisionis, isioterapis, kupasi erapi, )nalis 8aboratorium, Radiografer, armasi dan Rekam 'edis ang bekera di Rumah Sakit
dan sudah mempunai Surat
anda Registrasi. /.
Setiap pasien ang bertemu dokter baik rawat alan, rawat inap atau tindakan-tindakan lain waib mempunai rekam medis.
&.
Semua pen5atatan rekam medis harus ditanda tangani oleh dokter atau tenaga kesehatan lainna sesuai dengan kewenanganna dan ditulis nama terang, tanggal dan am. )pabila ada kesalahan dalam penulisan maka tulisan ang salah tersebut di5oret satu kali garis, di beri paraf dan tanggal.
<.
)kses rekam medis pasien hana boleh dilakukan oleh 6 a.
#asien atau orang lain dengan sei=in pasien.
b.
Dokter ang merawat pasien baik D## atau dokter umum.
5.
'anaemen Rumah Sakit terdiri dari 'anaer #elaanan 'edis, 'anaer #enunang 'edis, dan Direktur.
d.
#etugas kesehatan lainna memberikan pelaanan langsung kepada pasien.
e.
$uasa hokum Rumah Sakit.
f.
$omite 'edik ( perawat ( petugas paramedi5 dan petugas internal rumah sakit lainna untuk kepentingan pembahasan kasus dengan persetuuan 'anaer #elaanan 'edis.
g.
Untuk kepentingan hukum dan penelitian dengan persetuuan Direktur Rumah Sakit.
2
7.
'ereka ang tidak berwenang se5ara langsung menangani berkas rekam medis dalam operasional rumah sakit harus mendapat i=in >persetuuan dari Direktur ( 'anaer #enunang 'edis?.
9.
*erkas Rekam 'edis tidak dapat di bawa keluar Rumah Sakit, hana diperbolehkan atas seiin Direktur Rumah Sakit untuk kepentingan hukum di #engadilan.
1!.
Data informasi medis ang tersimpan dikomputer teramin kerahasiaan na dengan menggunakan password. Rumah Sakit uga akan menaga rahasia identitas pada pasien ang dianggap orang terpandang di masarakat ataupun pasien seorang tanggungan polisi. Untuk kasus-kasus ang sensiti@e, seperti hasil pemeriksaan 3+ positif, penakit kelamin dan lainlain, maka informasi tidak boleh diberikan kepada pihak ketiga ke5uali seiin langsung oleh pasien dan tidak bisa melalui kuasa.
11.
3ana petugas Rekam 'edis ang dii=inkan masuk ruang penimpanan berkas rekam medis.
12.
Selama pasien dirawat inap(rawat alan(U4D dan berkas rekam medis belum dikembalikan ke rekam medis menadi tanggung awab tenaga keperawatan dan kepala ruang rawat. Rekam medis harus selalu disimpan pada tempat khusus di ruang perawatan atau ruang operasi(tindakan.
1%.
enaga medis, tenaga keperawatan, tenaga kesehatan lain tidak berwenang memberikan persetuuan kepada pihak ketiga untuk memperoleh rekam medis.
1".
Dalam peminaman rekam medis ang berhak eminam berkas rekam medis adalah tenaga medis, tenaga keperawatan, tenaga kesehatan lain, tenaga non kesehatan, institusi(badan sesuai ketentuan ang berlaku.
1/.
Untuk pihak ang berkepentingan menunukkan tanda pengenal mereka dan mengisi buku registrasi peminaman rekam medis dan uga men5atumkan pada bon peminaman ang berisi 6 a. b. 5. d. e. f.
uuan mengakses rekam medis Daftar nomor rekam medis ang ingin di akses Nama petugas ang akan mengakses $apan waktuna mengakses rekam medis *on ang ditembuskan ke $oordinator Rekam 'edis. $oordinator Rekam 'edis akan menge5ek bon, dan bila keputusan mengakses rekam medis bersifat rutin, maka dibuatkan disposisi kepada petugas rekam medis
g.
untuk meniapkan rekam medis ang diperlukan. Selama mengakses rekam medis, tidak boleh memotret, dan atau memfotokopi isi dari rekam medis. uga tidak boleh merubah, men5oret atau menambahkan informasi rekam medik.
1&.
nformasi Rekam 'edis ang mengandung nilai pri@asi dan kerahasiaan adalah 6 a. dentitas b. )namnesa 5. #emeriksaan fisik dan penunang %
d. e. f. g. 1<.
Diagnosa #engobatan indakan medis #erkembangan penakit
#emaparan isi Rekam 'edis dapat dibuka dalam hal6 a. Untuk kepentingan kesehatan pasien b. 'emenuhi permintaan aparatur penegak hukum atas permintaan pengadilan 5. #ermintaan dan persetuuan pasien sendiri. d. #ermintaan institusi ( lembaga berdasarkan ketentuan undang-undang e. #enelitian,#endidikan,dan )udit medis sepanang tidak menebutkan identitas pasien.
17.
#asien, $eluarga inti atau $uasa hukum dan pihak ketiga tidak dapat memiliki berkas rekam medis tetapi bisa mendapat isi berkas rekam medis melalui penelasan dokter, ringkasan pemeriksaan medis >resume? atau dengan melihat 5atatan rekam medis bersama-sama dengan dokter keluarga dan di dampingi oleh petugas rumah sakit.
19.
Setiap pasien keluar rawat inap harus dibuatkan resume medis oleh dokter ang merawat >D##?. Resume medis diberikan kepada pasien pad a saat keluar(pulang rawat.
2!.
Resume medis dibuat rangkap % >tiga?; a. 8embar #utih 6 untuk keuangan b. 8embar 'erah 6 untuk dokter pengirim(pasien pribadi 5. 8embar *iru 6 )rsip
21.
)pabila pasien atau pihak ketiga dari pasien >)suransi, perusahaan, dll? memerlukan akses rekam medis, maka ang bisa diberikan adalah resume medis dan hasil pemeriksaan penunang medis. Dimana #asien harus mengisi terlebih dahulu surat permohonan pelepasan informasi medis.
22.
Untuk pihak ketiga >)suransi, perusahaan, dll? ang memerlukan akses rekam medis harus memenuhi sarat-sarat berikut ini 6 a. Surat permohonan pelepasan informasi medis ang sudah ditandatangani oleh pasien. b. 'elampirkan surat kuasa ang berisi pelimpahan wewenang dari pasien ke pihak ketiga ang ditandatangani oleh kedua belah pihak dan bermaterai Rp. &!!!,5. )pabila pasien dibawah umur > 1< tahun kebawah ? maka ang memberikan surat kuasa orang tua(wali ang bersangkutan. d. oto kopi $# pihak ketiga ang dikuasakan. e. )pabila pasien sudah meninggal dunia, maka ahli waris dari pasien bisa mewakili untuk iin pengeluaran informasi rekam medis pasien dengan melampirkan foto kopi $# atau $$ ahli waris. f. )pabila resume medis ang diminta sudah pernah diberikan, tapi kemudian hilang, maka perlu dilengkapi surat keterangan kehilangan dari $epolisian. g. *erkas persaratan diperiksa oleh petugas rekam medis, lalu men5o5okkan identitas pasien di surat permohonan pelepasan informasi dengan file rekam medis pasien. h. )pabila 5o5ok, baru disiapkan resume medisna, bias meng5op resume medis dan memberikan 5ap basah di Unit Rekam 'edis.
2%.
Untuk permintaan informasi medis se5ara @erbal tidak bisa diberikan.
"
2".
Untuk masa retensi berkas rekam medis rawat inap di Rumah Sakit
disimpan untuk
angka waktu / > lima? tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan dari rawat inap. 2/.
Setelah batas
waktu / >lima? tahun dilampaui,rekam medis dapat dimusnahkan bila
terbatasna ruang penimpanan ke5uali ringkasan pulang dan persetuuan tindakan medik. *erkas rekam medis ang akan dimusnahkan ditelaah terlebih dahulu oleh tim khusus >tim pemusnahan rekam medis? ang dibentuk oleh Direksi sesuai ketentuan ang berlaku. Setiap berkas rekam medis ang akan dimusnahkan harus dilakukan pemindahan data se5ara komputerisasi dan dibuatkan berita a5ara pemusnahan berkas rekam medis. 2&.
Ringkasan pulang dan persetuuan tindakan medik disimpan untuk angka waktu 1! tahun terhitung dari tanggal dibuatna ringkasan.
2<.
Untuk kasus-kasus tertentu > 'edi5olegal, Aan5er,3+, #enakit iwa, #asien rang asing? berkas rekam medis dapat disimpan lebih dari / >lima? tahun.
27.
*erkas rekam medis setelah melampaui / >lima? tahun dan tidak pernah digunakan untuk berobat dapat dipindahkan ke ruang penimpanan n )ktif dengan tetap menaga kerahasiaan dan keamananna.
29.
#ada rekam medis bai untuk formulir stempel kaki tidak boleh dihilangkan.
%!.
Rumah Sakit
memberlakukan smbol, singkatan, AD-B dan AD-B dalam
keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur guna mendukung pengumpulan dan analisis data. %1.
*erkas rekam medis aktif disimpan dalam area dimana hana tenaga kesehatan professional ang mempunai otorisasi ang dapat mengakses.
%2.
Dokumen disimpan pada lokasi ang terhindar dari air, api, panas, dan kerusakan lainna.
%%.
3ana #etugas ang memiliki otorisasi dapat mengakses penimpanan informasi elektronik.
%".
nformasi isi rekam medis distandarkan oleh rumah sakit.
%/.
Rekam medik pasien gawat darurat men5akup waktu kedatangan, resume keluar, kondisi pasien saat keluar serta instruksi tindak lanut.
Direktur RS
/
&
