SK SPK & RKK GIZI

RUMAH SAKIT UMUM RIZKY AMALIA Jln. Ahmad Yani No.100 Cantel Wetan, Sa!en Ja"a Ten!ah Tel#. $0%&1' ((%)(1*, +a. $0%&1' ((%)(1*

K-UTUSAN /IR-KTUR RUMAH SAKIT UMUM RIZKY AMALIA NMR 23K-./IR3RSU.RA3 ...3 %01( T-NTAN4 SURAT SURAT -NU4ASAN KLINIK $SK' 5 RINCIAN K-W-NAN4AN KLINIK $RKK' $ RKK' -TU4AS 4IZI

Meni Menimb mban ang g

Mengi ngingat

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM RIZKY AMALIA : a. bahw bahwa a unt untuk uk mend menduk ukun ung g ter terwu wuu udn dn!a !a "e#a "e#a!a !ana nan n $i% $i%ii !an !ang g &"t &"tim ima# a# dan meningk meningkatk atkan an ke'e#a ke'e#amat matan an "a'ien "a'ien "er#u "er#u diteta diteta"kan "kan Surat Surat (enuga'an K#inik )S(K* dan Rin+ian Kewenangan K#inik )RKK*, b. bahwa bahwa untuk me#ak'a me#ak'anaka nakan n "&int "&int )a* ter'eb ter'ebut ut diata' diata' "er#u "er#u dibuat dibuat Ke"utu'an Direktur Rumah Sakit Umum Ri%k! Ama#ia, : -. Undang dangUndang /&m&r 01 01 Tahu ahun 23 2334 tenta ntang Ke'eha ehatan, an, 2. UndangUndang UndangUndang /&m&r 55 Tahun 2334 tentang tentang Rumah Rumah Sakit, 0. Ke"utu Ke"utu'an 'an Menteri Menteri Ke'ehat Ke'ehatan an RI /&m&r 0657 0657 Menke'7 Menke'7 SK7 III7 III7 2336 tentang Standar (r&8e'i $i%i, 5. (eraturan Menteri Ke'ehatan RI tentang "ed&man $i%i ..................... ..................... 9. M-MUTUSKAN

Meneta" ta"kan

KESATU

KEDUA

KETI$A

SURAT (E/U$ /U$ASA/ KLI/IK I/IK )S( )S(K*  RI/; I/;IA/ IA/ KE
Fety Fety Adia Adiana na Prat Pratiw iwi, i, kual kualif ifik ikas asi: i: DIII DIII Gizi  Gizi  mend menda"a a"att Surat Surat (enuga' (enuga'an an K#inik K#inik )S(K* )S(K* dan Rin+ia Rin+ian n Kewenan Kewenangan gan K#inik K#inik )RKK* )RKK* di #ingku #ingkunga ngan n Rumah Rumah Sakit Sakit Umum Umum Ri%k! Ri%k! Ama#ia Ama#ia 'ebagai 'ebagaiman mana a da#am da#am #am"iran Surat Kewenangan K#inik ini, : Sura Suratt (enug (enuga' a'an an K#in K#inik ik ter' ter'eb ebut ut memb member erik ikan an hak hak ke"ada ke"ada !ang !ang ber'angkutan untuk me#ak'anakan kegiatan "r&8e'in!a 'e'uai Rin+ian Kewenangan K#inik 'e"erti ter'ebut da#am #am"iran ke"utu'an ini, : Rin+i Rin+ian an Kewen Kewenan anga gan n K#in K#inik ik da"at da"at diku dikuran rangi gi atau atau dita ditamb mbah ah ata' ata' rek&menda'i dari Direktur Rumah Sakit,

KEEM(AT

:

Surat (enuga'an K#inik ber#aku untuk angka waktu 0 )tiga* tahun dan tidak akan me#ebihi me#ebihi ma'a ber#aku Surat Tanda Tanda Regi'tra'i )STR* !ang ber'angkutan,

KELIMA

:

Ke"u Ke"utu tu'a 'an n ini ini ber# ber#ak aku u Sea Seak k tang tangga ga## dite diteta ta"k "kan an dan dan a"ab a"abi# i#a a dike dikemu mudi dian an hari hari terd terda" a"at at keke keke#i #iru ruan an akan akan diad diadak akan an "erb "erbai aika kan n 'ebagaimana me'tin!a Diteta"kan Diteta"kan di Sragen (ada tangga# .... 23-= Rumah Sakit Umum Ri%k! R i%k! Ama#ia DIREKTUR

DILLA KUSUMASARI

Lam"iran KE(.DIR.RSU.RA Tangga# /&m&r Tangga#

: : ......7 KE(.DIR7 RSU.RA7 ....7 23-= Surat (enuga'an K#inik  Rin+ian Kewenangan K#inik

RINCIAN K-W-NAN4AN KLINIK $RKK' Diberikan ke"ada /ama : Fety Ardiana Pratiwi  Kua#i8ika'i : DIII GIZI  Kewenangan !ang diberikan me#i"uti: N

RS-/UR

-

Me#ak Me#akuk ukan an "rak "raktek tek keg kegi%i i%ian an 'e'u 'e'uai ai deng dengan an ni#ai ni#aini# ni#ai ai dan dan K&de K&de Etik (r&8e'i $i%i Meru Meruuk uk "a'ie "a'ien7k n7k#ie #ien n ke"ad ke"ada a "r&8e' "r&8e'i& i&na na## / 7 D atau di'i di'i"# "#in in #ain #ain bi#a di#uar kemam"uan 7 kewenangan >er"a >er"arti rti'i" 'i"a' a'ii da#a da#am m keg kegia iatan tanke kegia giata tan n "r& "r&8e' 8e'ii Me#akukan "engkaian diri dan ber"arti'i"a'i da#am "engembangan "r&8e'i 'erta "endidikan 'eumur hidu" >er"a >er"arti rti'i" 'i"a' a'ii da#am da#am "en! "en!u'u u'una nan n kebia kebiaka kan n "emeri "emerint ntah ah da#a da#am m bida bidang ng "ang "angan an?? keta ketaha hana nan n "ang "angan an?? "e#a "e#a!a !ana nan n gi%i gi%i dan dan ke'ehatan Meng Menggu guna naka kan n tekn tekn&# &#&g &gii muta mutakh khir ir untu untuk k kegi kegiat atan an k&mu k&muni nika ka'i 'i dan in8&rma'i Meng Mengawa awa'i 'i d&ku d&kume menta nta'i 'i "en "engka gkaia ian n dan dan inte inter@e r@en'i n'i gi%i gi%i Memb Memberi erikan kan "end "endidi idikan kan gi%i gi%i da#a da#am m "rak "raktek tek kegi% kegi%ia ian n Meng Mengaw awa' a'ii k&n' k&n'e# e#in ing? g? "end "endid idik ikan an?? dan7 dan7at atau au inte inter@ r@en en'i 'i #ain #ain da#a da#am m "r&m&' "r&m&'ii ke'eh ke'ehata atan n atau atau "en+e "en+ega gaha han n "en!a "en!akit kit !ang !ang di"er#ukan da#am tera"i gi%i untuk keadaan "en!akit umum Meng Mengaw awa' a'ii "end "endid idik ikan an dan dan "e#a "e#ati tiha han n gi%i gi%i untu untuk k ke#& ke#&m" m"&k &k 'a'aran tertentu Meng Mengka kaii u#ang u#ang dan mengem mengemba bang ngkan kan mater materii "endidi "endidikan kan untuk untuk "&"u#a'i 'a'aran >er"a >er"arti rti'i" 'i"a' a'ii da#am da#am "enggu "engguna naan an media media ma'a ma'a untuk untuk "r&m&' "r&m&'ii "angan dan gi%i Meng Mengin inte ter" r"re reta ta'i 'ika kan n dan dan mema memadu duka kan n "eng "enget etah ahua uan n i#mi i#miah ah terbaru da#am "raktek kegi%ian Meng Mengaw awa' a'ii "erb "erbai aika kan n mutu mutu "e#a "e#a!a !ana nan n gi%i gi%i da#a da#am m rang rangka ka meningkatkan ke"ua'an "e#anggan Meng Mengem emba bang ngka kan n dan dan meng menguk ukur ur dam" dam"ak ak dari dari "e#a "e#a!a !ana nan n dan dan "raktek kegi%ian >er"a >er"arti rti'i" 'i"a' a'ii da#am da#am "eruba "erubaha han n &rgan &rgani'a i'a'i? 'i? "eren+a "eren+ana naan an dan "r&'e' "eneta"an tuuan >er" >er"ar arti ti'i 'i"a "a'i 'i da#a da#am m bi'n bi'ni' i' atau tau "eng "engem emba bang ngan an ren+ ren+an ana a &"era'i&na# Meng Mengaw awa' a'ii "eng "engum um"u "u#a #an n dan dan "eng "eng&# &#ah ahan an data data keua keuang ngan an "raktek kegi%ian Me#a Me#aku kuka kan n 8ung 8ung'i 'i "ema "ema'a 'ara ran n >er"arti >er"arti'i"a 'i"a'i 'i da#am da#am "enda!a "enda!agun gunaan aan 'umber 'umber da!a da!a manu'ia manu'ia >er"a r"arti rti'i" 'i"a'i da#am #am "enge#&#a #&#aa an 'aran rana 8i' 8i'ik terma rma'uk 'uk "emi#ihan "emi#ihan "era#atan "era#atan dan meran+ang meran+ang 7 meran+ang u#ang unitunit kera Meng Mengawa awa'i 'i 'umberd 'umberda! a!a a manu'ia manu'ia?? keuan keuanga gan? n? 8i'ik? 8i'ik? materi? materi? dan "e#a!anan 'e+ara ter"adu Meng Mengaw awa' a'ii "r&d "r&duk uk'i 'i maka makana nan n !ang !ang 'e'ua 'e'uaii deng dengan an "ed& "ed&ma man n gi%i? bia!a? dan da!a terima k#ien

2 0 5 9

1 6 = 4

-3 --2 -0 -5 -9 -1 -6 -= -4 23 2-

22 20

/IS-TUJUI M /S

K-T

25 29 21 26 2= 24 03 002 00 05 09

01 06 0=

04 53 552 50 55 59 51

Mengawa Mengawa'i 'i "ege "egemban mbangan gan dan atau atau m&di8 m&di8ika' ika'ii re'e" re'e"78&r 78&rmu#a mu#a Mengawa' wa'i "enere remah mahan kebutuh tuhan gi%i men menad adi menu makanan untuk ke#&m"&k 'a'aran Meng Mengaw awa' a'ii ran+ ran+an anga gan n menu menu 'e'u 'e'uai ai deng dengan an kebu kebutu tuha han n ddan ddan 'tatu' ke'ehatan k#ien >er"arti'i"a'i da#am me#akukan "eni#aian +ita ra'a )&rgan&#e"tik* makan dan "r&duk gi%i Meng Mengaw awa' a'ii 'i't 'i'tem em "eng "engad adaa aan? n? di't di'tri ribu bu'i 'i?? dan "e#a "e#a!a !ana nan n makanan Meng Menge#& e#&#a #a kea keama mana nan n dan dan 'anit 'anita' a'ii makan makanan an Mengawa Mengawa'i 'i "ena"i' "ena"i'an an gi%i untuk untuk indi@ indi@idu idu dan ke#&m"&k ke#&m"&k Mengawa Mengawa'i 'i "eni#a "eni#aian ian gi%i gi%i k#ien k#ien dengan dengan k&ndi'i k&ndi'i ke'eh ke'ehatan atan umum umum )&be'ita'? hi"erten'i? d##* Mei#a Mei#aii 'tatu' 'tatu' gi%i gi%i indi@idu indi@idu deng dengan an k&ndi' k&ndi'ii ke'eha ke'ehatan tan k&m"# k&m"#ek' ek' )giba#? gi% buruk? d##* Mera Meran+ n+an ang g dan dan mene menera ra"k "kan an ren+ ren+an ana a "e#a "e#a!a !ana nan n gi%i gi%i 'e'u 'e'uai ai dengan keadaan ke'ehatan k#ien Meng Menge#& e#&#a #a "eman "emantau tauan an a'u" a'u"an an makan makan dan dan gi%i gi%i k#ie k#ien n Memi Memi#i #ih? h? mene menera ra"k "kan an dan dan meng menge@ e@a# a#ua ua'i 'i 'tan 'tanda darr maka makana nan n entera# entera# dan "arentra "arentra## untuk untuk memenuh memenuhii kebutuh kebutuhan an gi%i !ang !ang dianurkan terma'uk %at gi%i makr& Mengembangkan dan menera"kan ren+ana "emberia rian makanan "era#ihan Meng Mengk&& k&&rdi rdina na'ik 'ikan an dan mem&di8 mem&di8ika ika'i 'i kegiata kegiatan n "e#a "e#a!an !anan an gi%i diantara "emberi "e#a!anan Me#ak Me#akuk ukan an k&m"& k&m"&ne nen n "e#a!a "e#a!ana nan n gi%i da#am da#am 8&rum 8&rum di'ku di'ku'i 'i tim medi' untuk tindakan dan ren+ana rawat a#an "a'ien Meru Meruuk uk k#ien k#ien ke"ada ke"ada "e#a!a "e#a!ana nan n ke'eha ke'ehatan tan ma'!a ma'!arak rakat at !ang !ang #ebih 'e'uai dengan ke'ehatan umum dan gi%i Mengawa Mengawa'i 'i "ena"i' "ena"i'an an 'tatu' 'tatu' gi%i ke#&m"&k ke#&m"&k ma'!arak ma'!arakat at Me#akuka Me#akukan n "eni#aia "eni#aian n 'tatu' 'tatu' gi%i ke#&m"&k ke#&m"&k ma'!arak ma'!arakat at Me#ak Me#akuk ukan an "e#a!a "e#a!ana nan n gi%i "ada berba berbaga gaii ke#&m ke#&m"& "&k k ma'!ar ma'!arak akat at 'e'uai dengan buda!a? agama da#am daur kehidu"an Me#akukan "r&gram "r&m r&m&'i ke'ehatan atau "r&g r&gram "en+egahan "en!akit >er" >er"ar arti ti'i 'i"a "a'i 'i da#a da#am m "eng "engem emba bang ngan an dan dan e@a# e@a#ua ua'i 'i "r&g "r&gra ram m "angan dan gi%i ma'!arakat Meng Mengawa awa'i 'i "ang "angan an dan dan "r&g "r&gram ram gi%i gi%i ma' ma'!ar !araka akatt >er" >er"ar arti ti'i 'i"a "a'i 'i da#a da#am m "ene "eneta ta"a "an n bia! bia!a a "rak "rakte tek k "e#a "e#a!a !ana nan n kegi%ian Tam6ahan Ke"enan!an Klini7

Keterangan: M : Mandiri DS : Dibawah Su"er@i'i Rin+ian Kewenangan K#inik diberikan da#am rangka "eningkatan kua#ita' "e#a!anan dan ke'e#a ke'e#amat matan an "a'ien "a'ien agar agar "etuga "etuga' ' gi%i gi%i ber'ika ber'ika"? "? bertind bertindak? ak? ber"er ber"eri#a i#aku ku dengan dengan "enuh "enuh tanggung awab dan taat "ada di'i"#in dan etika gi%i 'erta m&ra# !ang baik ke"ada "a'ien? 'eawat? dan ma'!arakat.

Demi Demiki kian an Rin+ Rin+ia ian n Kewe Kewena nang ngan an K#in K#inik ik )RKK )RKK** ini ini dibe diberi rika kan n 'eba 'ebaga gaii a+ua a+uan n da#a da#am m me#ak'a me#ak'anak nakan an "r&'ed "r&'edur ur 7 tindak tindakan? an? dengan dengan ketent ketentuan uan di#ara di#arang ng me#aku me#akukan kan "r&'edu "r&'edurr 7 tindakan medi' di#uar RKK ke+ua#i da#am keadaan darurat? dan tidak ada 'eawat #ain !ang memi#iki kewenangan ter'ebut.

Sragen? tangga# ............. ............. DILLA KUSUMASARI

 

)* Tanda tangan  nama terang tera ng

...............................

 

)* Tanda tangan  nama terang

N -

RS-/UR Me#akukan "raktek kegi%ian 'e'uai dengan ni#aini#ai dan K&de Etik (r&8e'i $i%i

/IMINTA SI 4i8i

/IS-TUJUI M /S

/ITLAK TA TK

K-T

2

0 5

9

1 6 = 4

-3 --

-2

-0

-5

-9

-1

-6 -=

-4 23 2-

22

20

25 29

Meruuk "a'ien7k#ien ke"ada "r&8e'i&na# / 7 D atau di'i"#in #ain bi#a di#uar kemam"uan 7 kewenangan >er" >er"ar arti ti'i 'i"a "a'i 'i da# da#am am keg kegia iata tan nke kegi giat atan an "r&8e'i Me#akukan "engkaian diri dan ber"arti ber"arti'i"a 'i"a'i 'i da#am da#am "engemb "engembang angan an "r&8e'i 'erta "endidikan 'eumur hidu" >er"arti'i"a'i da#am "en!u'unan kebia kebiakan kan "eme "emerin rintah tah da#am da#am bidan bidang g "angan? ketahanan "angan? "e#a!anan gi%i dan ke'ehatan Meng Menggu guna naka kan n tek tekn& n&#& #&gi gi muta mutakh khir ir untu untuk k kegiatan k&munika'i dan in8&rma'i Mengawa'i d&kumenta'i "engkaian dan inter@en'i gi%i Memberikan "endidikan gi%i da#am "raktek kegi%ian Mengawa'i k&n'e#ing? "endidikan? dan7atau inter@en'i #ain da#am "r&m&'i ke'ehatan ke'ehatan atau "en+egahan "en+egahan "en!akit !ang di"er#ukan da#am tera"i gi%i untuk keadaan "en!akit umum Meng Mengaw awa' a'ii "end "endid idik ikan an dan dan "e#a "e#ati tiha han n gi%i untuk ke#&m"&k 'a'aran tertentu Meng Mengka kai i u#an u#ang g dan dan meng mengem emba bang ngka kan n mate materi ri "end "endid idik ikan an untu untuk k "&"u "&"u#a #a'i 'i 'a'aran >er"arti rti'i"a'i da#am "enggunaan media media ma'a ma'a untu untuk k "r&m&' "r&m&'ii "ang "angan an dan gi%i Meng Mengin inte ter" r"re reta ta'i 'ika kan n dan dan mema memadu duka kan n "eng "enget etah ahua uan n i#mi i#miah ah terb terbar aru u da#a da#am m "raktek kegi%ian Meng Mengaw awa' a'ii "erb "erbai aika kan n mutu mutu "e# "e#a! a!an anan an gi%i gi%i da#a da#am m rang rangka ka meni mening ngka katk tkan an ke"ua'an "e#anggan Mengembangkan dan mengukur   dam"a dam"ak k dari dari "e#a! "e#a!an anan an dan dan "rakte "raktek k kegi%ian >er"arti'i"a'i da#am "erubahan &rgani'a &rgani'a'i? 'i? "eren+a "eren+anaa naan n dan "r&'e' "r&'e' "eneta"an tuuan >er"arti'i"a'i da#am bi'ni' atau "engembangan ren+ana &"era'i&na# Mengawa'i "engum"u#an dan "eng "eng&#a &#aha han n data data keuan keuanga gan n "rakt "raktek ek kegi%ian Me#a Me#aku kuka kan n 8un 8ung' g'ii "em "ema' a'ar aran an >er" >er"ar arti ti'i 'i"a "a'i 'i da#a da#am m "end "enda! a!ag agun unaa aan n 'umber da!a manu'ia >er"arti rti'i"a'i da#am "enge#&#aan 'ara 'aran na 8i' 8i'ik terma rma'uk "emi#i mi#ih han "era#atan dan meran+ang 7 meran+ang meran+ang u#ang unitunit kera Mengawa'i 'umberda!a manu'ia? keuangan? 8i'ik? materi? dan "e#a!anan 'e+ara ter"adu Men Mengawa'i "r&d r&duk'i k'i mak makanan !an !ang 'e'uai 'e'uai dengan dengan "ed&man "ed&man gi%i? bia!a? bia!a? dan da!a terima k#ien Men Mengawa'i "egembangan dan atau tau m&di8ika'i re'e"78&rmu#a re'e"78&rmu#a Meng Mengaw awa' a'ii "ene "ener rem emah ahan an kebu kebutu tuha han n

21

26

2= 24 03 0-

02

00

05 09

01 06

0=

04

53 552

50

55

59 51

gi%i gi%i men menad adii menu menu maka makana nan n untu untuk k ke#&m"&k 'a'aran Men Mengawa'i ran ran+angan menu 'e'ua 'uai dengan kebutuhan ddan 'tatu' ke'ehatan k#ien >er"arti'i"a'i da#am me#akukan "eni "eni#a #aia ian n +ita +ita ra'a ra'a )&rg )&rgan an&# &#e" e"ti tik* k* makan dan "r&duk gi%i Mengawa'i 'i'tem "engadaan? di'tribu'i? dan "e#a!anan makanan Menge#&#a keamanan dan 'anita'i makanan Mengawa'i "ena"i'an gi%i untuk indi@idu dan ke#&m"&k Meng Mengaw awa' a'ii "eni "eni#a #aia ian n gi%i gi%i k#ie k#ien n deng dengan an k&ndi' k&ndi'ii ke'eh ke'ehata atan n umum umum )&be'i )&be'ita' ta'?? hi"erten'i? d##* Mei#ai 'tatu' gi%i indi@idu dengan k&ndi'i ke'ehatan k&m"#ek' )giba#? gi% buruk? d##* Mera Meran+ n+an ang g dan dan mene menera ra"k "kan an ren+ ren+an ana a "e#a!anan gi%i 'e'uai dengan keadaan ke'ehatan k#ien Meng Menge# e#&# &#a a "ema "emant ntau auan an a'u a'u"a "an n maka makan n dan gi%i k#ien Memi#ih? menera"kan dan men menge@a# @a#ua'i 'ta 'tandar makan kanan entera# dan "arentra# untuk memenuhi keb kebutuh tuhan gi%i !an !ang dian ianurka rkan terma'uk %at gi%i makr& Mengembangkan dan menera"kan ren+ana "emberian makanan "era#ihan Meng Mengk& k&&r &rdi dina na'i 'ika kan n dan dan mem& mem&di di8i 8ika ka'i 'i kegi kegiat atan an "e#a "e#a!a !ana nan n gi%i gi%i dian dianta tara ra "emberi "e#a!anan Me#a Me#aku kuka kan n k&m" k&m"&n &nen en "e#a "e#a!a !ana nan n gi%i gi%i da#am 8&rum di'ku'i tim medi' untuk tind tindak akan an dan dan ren+ ren+an ana a rawa rawatt a#a a#an n "a'ien Meruuk k#ien ke"ada "e#a!anan ke'e ke'eha hata tan n ma'! ma'!ar arak akat at !ang !ang #ebi #ebih h 'e'uai 'e'uai dengan dengan ke'ehat ke'ehatan an umum umum dan gi%i Mengawa'i "ena"i'an 'tatu' gi%i ke#&m"&k ma'!arakat Me#akukan "eni#aian 'tatu' gi%i ke#&m"&k ma'!arakat Me#akukan "e#a!anan gi%i "ada berbagai ke#&m"&k ma'!arakat 'e'uai deng dengan an buda buda!a !a?? agam agama a da#a da#am m daur  daur  kehidu"an Me#akukan "r&gram "r&m&'i ke'ehatan ke'ehatan atau "r&gram "en+egahan "en+egahan "en!akit >er" >er"ar arti ti'i 'i"a "a'i 'i da#a da#am m "eng "engem emba bang ngan an dan e@a#ua'i "r&gram "angan dan gi%i ma'!arakat Meng Mengaw awa' a'ii "ang "angan an dan dan "r& "r&gr gram am gi% gi%ii ma'!arakat >er" >er"ar arti ti'i 'i"a "a'i 'i da#a da#am m "ene "eneta ta"a "an n bia! bia!a a "raktek "e#a!anan kegi%ian Tam6ahan Ke"enan!an Klini7