LAPORAN BBDM SKRENARIO 1 MODUL 6.2. KELOMPOK 3
Shaura Ladayna Isma
22010114120021
Irwandi Samosir
22010114120022
Ramad amadha hani nia a Diba Diba Dar Darmawa mawan n
2201 22 0101 0114 1412 1200 0023 23
Theresia Monica Subagio
22010114120024 22010114120024
Clara ica Tarigan
2201011412002!
Riyan
2201011412002"
#l$a Trimoni%a
2201011412002&
'ina (ris)iani *ibowo
2201011412002+
,anuarius ,anuarius -l.in /ra)ama
2201011412002 2201011412002
ashda 'aila Salsabila
22010114120030
Seorang anak berusia 2 tahun dating dengan keluhan kejang. Kejang seluruh tubuh, selama kejang tidak sadar, sebelum dan sesudah sesudah kejang anak sadar. sadar. Kejang berlangsung berlangsung selama 10 menit, mata mendelik ke atas, tangan dan kaki kaku. 1 hari sebelumnya anak demam tinggi terus menerus, disertai dengan batuk dan pilek. Riwayat perkembangan saat ini anak baru bias berjalan dengan dibantu, mengucapkan satu-dua kata, dan mampu menyusun balok. !engan pemeriksaan K"S" satu bulan sebelum sakit didapatkan skor #. Riawayat imunisasi sesuai jadwal "uskesmas, tapi belum mendapatkan imunisasi campak. "ada pemeriksaan $isik didapatkan anak sadar, napas spontan %&', adekuat, kejang %-', kesan status gi(i normal. )nada *ital RR 2+ menit, R 110+ menit. adi isi dan tegangan cukup. Suhu /, o . Statys intern internus us lain lain dalam dalam batas batas normal normal.. "emeri "emeriksa ksaan an laborato laboratoriu rium m b 12,0 12,0 gr. gr. t 3,4. 3,4. 5eukosit 14.300 mmk. )rombosit 620.000mmk. "emeriksaan 5S dalam batas normal. "emeriksaan neurologis n. raniales dalam batas normal, 7eningeal Sign %-'
I.
Terminologi
1'"eme '"emeri riks ksaa aan n K" K"S"
8 Kue Kuesi sio oner ner "ra "ra-S -Sk krin rinnin ning
"erkembangan untuk tahu perkembangan anak normal atau tidak. Kuesioner ini untuk untuk anak usia usia 0-#2 bulan. Kusioner ini dijawab dengan ya tidak. 9pabila jumlah ya8 /-10 8 "ertumbuhan Sesuai #-4 8 "ertumbuhan meragukan :38 Kemungkinan penyimpangan 2'"emeriksaan neurolog neurologis is 8 "emeriksaan "emeriksaan subjekti$ subjekti$ dan ;bjekti$.
Rumusan Masalah 1' =agaimana =agaimana membeda membedakan kan kejang kejang intra intra dan dan ekstrakra ekstrakranial> nial> 2' 9pa komplik komplikasi asi dari dari kejan kejang> g> ' 9pakah 9pakah ada hubungan hubungan perkemba perkembangan ngan anak anak meragukan meragukan dengan dengan etiologi etiologi
kejang> 6' Kapan imunisasi imunisasi dilakukan dilakukan>> 9pakah 9pakah ada hubungan hubungan imunisasi imunisasi campak campak dengan kejang> ' =agaimanakah =agaimanakah perkembang perkembangan an anak anak normal normal usia usia 2 tahun> tahun> 3' 9pa saja saja tanda-t tanda-tand andaa kejang> kejang> 7eng 7engapa apa>> III.
Pembahasan 1' "enyeba "enyebab b keja kejang ng antara antara lain8 lain8
i. ?ntrakranial8 )rauma %perdarahan' dapat disebabkan karena de$isiensi • *itamin K ?n$eksi bakteri • Kelainan kongenital • ii. @kstrakranial Aangguan metabolic • )oksik • Kongenital %@lektrolit' • "erbedaan dapat diketahui dengan adanya pemeriksaan pungsi lumabl %jika curiga karena intracranial' dan kultur darah. !erajat keparahan kejang dapat diperkirakan dari berapa kali kejang berulang da nada atau tidaknya tandatanda peningkatan )ekanan ?ntra Kranial. 2' Kecacatan akibat kejang tidak pernah dilaporkan. 7enurut beberapa studi, adanya komplikasi neurologis dapat terjadi pada kejang yang berulang. ' ?munisasi campak dilakukan pada saat umur / bulan dan diulang saat S! kelas 1-3. 9pabila terlambat dan usia masih /-12 bulan maka imunisasi dapat diberikan kapan saja. 9pabila terlambat dan usai B12 bulan 8 berikan 77R saja 6' ?munisasi campak merupakan imunisasi akti$ yang mengandung *irus sehingga akan menyebabkan demam tinggi dan dapat menjadi kejang ' "erkembangan anak normal usia 2 tahun8 i. 7otorik Kasasr aik turun tangga berpegangan • =erjalan mundur • Congkok • ii. 7otorik alus 7embuka botol dengan memutar tutuo • 7enyusun balok • =elajar makan sendiri • 7enggambar garis tegak dan mendatar • iii. "englihatan 8 bisa menyebutkan 3 bagian tubuh i*. =icara 8 mampu menjawab dengan kalimat yang terdiri dari 2 kata *. Sosialisasi 8 dapat mengontrol =9= D =9K. =ermain dengan anak lain. 3' )anda-tanda kejang tergantung $ocus kejang yang akan dipastikan dengan adanya "emeriksaan "enunjang IV.
SKEMA
(lasi%asi dan Mani$es)asi (linis
)iologi dan 5a%)or Risi%o
(6-'7 DM-M
/a)osiologi
(lasi%asi (6-'7
Ta)ala%sana
V.
Sasaran Belajar 1' 7ahasiswa mampu mengetahui klasi$ikasi kejang 2' 7ahasiswa mampu mengetahui etiologi dan $aktor risiko kejang demam ' 7ahasiswa mampu mengetahui klasi$ikasi dan mani$estasi klinis kejang
demam 6' 7ahasiswa mampu menegakkan diagnosis kejang demam simpleks gangguan perkembangan, riwayat imunisasi tidak lengkap ' 7ahasiswa mampu mengethaui pemeriksaan penunjang kejang demam 3' 7ahasiswa mampu melakukan tatalaksana kejang demam. #' 7ahasiswa mempu memberikan konseling gdan rencana lanjutan imunisasi tidak lengkap. VI.
Pembahasan Sasaran Belajar 1) KLASIFIKASI KEA!" Klasi#i$asi $ejang ber%asar$an International League Against Epilepsy (ILAE), 1&'1 (lasi%asi (e8ang In)erna)ional League -gains) 9ile9sy :IL-;< 1+1 (e8ang 9arsial /arsial sederhana /arsial %om9le%s /arsial yang dii%u)i %e8ang umum se%under (e8ang umum -bsence :9e)i) mal; Toni%%loni% :grand mal; Toni% -)oni% (loni% Mio%loni% (e8ang yang )a% )er%lasi%asi
a. Kejang parsial %$okallokal'
Kejang ini terjadi pada salah satu atau lebih lokasi yang spesi$ik pada otak. !alam beberapa kasus, kejang parsial dapat menyebar luas di otak. Kejang ini terkadang disebabkan terjadinya trauma spesi$ik, namun dalam banyak kasus penyebabnya tidak dapat diketahui %idiopatik'. 1' Kejang parsial sederhana
!alam kasus kejang parsial sederhana % Jacksonian epilepsy', pasien tidak mengalami kehilangan kesadaran, namun dapat mengalami
kebingungan, jerking movement , atau kelainan mental dan emosional. 7ani$estasi
klinis
dari
kejang
parsial
sederhana
ini
yaitu
klonik. %repetiti$, gerakan kepala dan leher menengok ke salah satu sisi'. =eberapa pasien dapat pula terjadi gejala somatosensorik berupa aura, halusinasi, atau perasaan kuat pada indra penciuman dan perasa. Setelah kejang, pasien biasanya mengalami kelemahan pada otot tertentu. Emumnya kejang terjadi selama /0 detik. 2' Kejang parsial kompleks
Sekitar 40 dari kejang ini berasal dari temporal lobe, bagian otak yang berdekatan dengan telinga. Aangguan pada bagian tersebut dapat mengakibatkan penurunan kesadaran atau dapat terjadi perubahan tingkah laku misalnya automatisme. "asien kemungkinan mengalami kehilangan kesadaran secara singkat dan tatapan kosong. Kejang ini seringkali diawali dengan aura. @pisode serangan biasanya tidak lebih dari 2 menit. Sakit kepala yang berdenyut kemungkinan terjadi pada kejang tipe ini. ' Kejang parsial diikuti kejang umum sekunder
Kejang $okal dapat berkembang menjadi tonik klonik dengan kehilangan kesadaran dan kejang %tonik' otot seluruh badan diikuti periode kontraksi otot bertukar dengan relaksasi %klonik'. Seringkali sulit dibedakan dengan kejang umum. al ini karena kejang parsial dengan generalisata sekunder mempunyai onset $okal yang seringkali tak teramati. ;nset $okal kejang diidenti$ikasi melalui analisis riwayat kejang dan @@A secara cermat %Kasper dkk., 2004'. b. Kejang umum
Kejang umum dapat terjadi karena gangguan sel sara$ yang terjadi pada daerah otak yang lebih luas daripada yang terjadi pada kejang parsial. ;leh karena itu, kejang ini memiliki e$ek yang lebih serius pada pasien. 1' Kejang absence % petit mal '
Kejang ini ditandai dengan hilangnya kesadaran yang berlangsung sangat singkat sekitar -0 detik. Cenis yang jarang dijumpai dan umumnya hanya terjadi pada masa anak-anak atau awal remaja. Sekitar 1-20 anak-anak menderita kejang tipe ini %Kasper dkk., 2004'. "enderita tiba-tiba melotot atau matanya berkedip-kedip dengan kepala terkulai. Kejang ini kemungkinan tidak disadari oleh orang di sekitarnya. Petit mal terkadang sulit dibedakan dengan kejang parsial sederhana atau kompleks, atau bahkan dengan gangguan attention deficit . Selain itu terdapat jenis kejang atypical absence seizure, yang mempunyai perbedaan dengan tipe absence. Sebagai contoh atipikal mempunyai jangka waktu gangguan kesadaran yang lebih panjang, serangan terjadi tidak dengan tiba-tiba, dan serangan kejang terjadi diikuti dengan tanda gejala motorik yang jelas. Kejang ini diperantarai oleh ketidaknormalan yang menyebar dan multi$okal pada struktur otak. Kadangkala diikuti dengan gejala keterlambatan mental. Kejang tipe ini kurang e$ekti$ dikendalikan dengan antiepilepsi dibandingkan tipe kejang absence tipikal %Kasper dkk., 2004'. 2' Kejang tonik-klonik % grand mal '
)ipe ini merupakan bentuk kejang yang paling banyak terjadi. Fase awal dari terjadinya kejang biasanya berupa kehilangan kesadaran disusul dengan gejala motorik secara bilateral, dapat berupa ekstensi tonik beberapa menit disusul gerakan klonik yang sinkron dari otototot yang berkontraksi, menyebabkan pasien tiba-tiba terjatuh dan terbaring kaku sekitar 10-0 detik. =eberapa pasien mengalami pertanda
atau
aura
sebelum
kejang.
Kebanyakan
mengalami
kehilangan kesadaran tanpa tanda apapun. !apat juga terjadi sianosis, keluar air liur, inkontinensi urin dan atau menggigit lidah. Segera sesudah kejang berhenti pasien tertidur. Kejang ini biasanya terjadi sekitar 2- menit. ' Kejang atonik
Serangan tipe atonik ini jarang terjadi. "asien dapat tiba-tiba mengalami kehilangan kekuatan otot yang mengakibatkan pasien terjatuh, namun dapat segera pulih kembali. )erkadang terjadi pada salah satu bagian tubuh, misalnya mengendurnya rahang dan kepala yang terkulai. 6' Kejang mioklonik
Kejang tipe ini ditandai oleh kontraksi otot-otot tubuh secara cepat, bilateral, dan terkadang hanya terjadi pada bagian otot-otot tertentu. =iasa terjadi pada pagi hari setelah bangun tidur, pasien mengalami hentakan yang terjadi secara tiba-tiba.
5) Simply tonic atau clonic seizures
Kejang kemungkinan terjadi secara tonik atau klonik saja. "ada kejang tonik, otot berkontraksi dan gangguan kesadaran terjadi sekitar 10 detik, tetapi kejang ini tidak berkembang menjadi klonik atau jerking phase. Kasus kejang klonik yang jarang ditemukan, terutama terjadi pada anak-anak, yang mengalami spasme otot tetapi bukan kekakuan tonik. (. Kejang yang tak terklasi$ikasikan
Serangan kejang ini merupakan jenis serangan yang tidak didukung oleh data yang cukup atau lengkap. Cenis ini termasuk serangan kejang yang sering terjadi pada neonatus. al ini kemungkinan disebabkan adanya perbedaan $ungsi dan hubungan sara$ pada sistem sara$ pusat di bayi dan dewasa %Kasper dkk., 2004'. ) ETI*L*"I +A! FAKT*R RISIK* KEA!" +EMAM "enyakit yang memiliki gejala kejang demam antara lain8 1. @nse$alitis a. )erjadi penurunan kesadaran setelah kejang b. asil pemeriksaan 5S ada kelainan 2. 7eningitis a. !itemukan adanya kaku kuduk b. asil pemeriksaan 5S ada kelainan
. 9bses ;tak a. 9da kelumpuhan b. 9da tanda tekanan intra kranial meningkat %pusing, muntah, mata kabur' c. ) Scan kepala ditemukan adanya abses 6. @nse$alopati karena penyakit in$eksi a. 9danya penurunan kesadaran b. asil pemeriksaan 5S dalam batas normal . Kejang demam a. )idak ada penurunan kesadaran setelah kejang b. asil pemeriksaan 5S dalam batas normal Faktor predisposisi terjadinya kejang demam antara lain8
• •
Fa$,or Resi$o -FR) )inggal di penitipan anak
Resi$o 3,3
Riw K! pada !relative "erkembangan terlambat 7endapat perawatan perinatal B 24 hari Kejang !emam pada "!relative satu saudara dua saudara 9da 2 FR
#,# 10, 11,3 /,3 2, 24
) KLASIFIKASI +A! MA!IFESTASI KLI!IS KEA!" +EMAM
Klasi$ikasi Kejang !emam 1. Kejang demam sederhana %Simple $ebrile sei(ure' Kejang demam yang berlangsung singkat, kurang dari 1 menit, dan umumnya akan berhenti sendiri. Kejang berbentuk umum tonik dan atau klonik, tanpa gerakan $okal. Kejang tidak berulang dalam waktu 26 jam. Kejang demam sederhana merupakan 40 di antara seluruh kejang demam. 2. Kejang demam kompleks %omple+ $ebrile sei(ure' Kejang demam dengan salah satu ciri berikut ini8 1. Kejang lama B 1 menit 2. Kejang $okal atau parsial satu sisi, atau kejang umum didahului kejang parsial
. =erulang atau lebih dari 1 kali dalam 26 jam
/) +IA"!*SIS
1. 9namnesa 9dakah penyakit yang menimbulkan panas %singkirkan
kemungkinan in$eksi susunan sara$ pusat' 9dakah $aktor lain yang dapat menyebabkan terjadinya
kejang % meningitis atau encephalitis ' 9dakah $aktor resiko timbulnya kejang tanpa demam di
kemudian hari % umur makin awal, makin beresiko kejang berulang :12 bulan, serangan kejang berlangsung B 0 menit, dalam satu episode serangan lebih dari satu kalicepatnya kejang setelah demam, terdapat de$isit neurologis pasca kejang ' )ipe kejang, lama kejang, onset kejang setelah panas,
gangguan kesadaran, de$isit neurologi, gejala penyerta lainnya Riwayat perinatal Riwayat penyakit keluarga Riwayat perkembangan
2. "emeriksaan Fisik 1. 7encari $okal in$eksi 2. "emeriksaan neurologis %parese, gangguan kesadaran, tanda )ekanan ?ntra Kranial meningkat, rangsang meningeal ' . Kelainan bawaan . "emeriksaan 5aboratorium
• Atas indikasi •
Darah leng%a9< urinalisis< %ul)ur darah< %ul)ur urin=
•
le%)roli) dan me)aboli%
•
/emeri%saan Cairan Serebro S9inal
American Academy of Pediatric 1996 merekomendasikan pemeriksaan pungsi lumbal >ayi usia %urang dari 12 bulan< se)elah )er8adinya %e8ang • demam 9er)ama %ali •
-na% usia 12 1+ bulan dian8ur%an un)u% dila%u%an lumbal 9ungsi
•
-na% usia dia)as 1+ bulan )ida% ru)in dila%u%an
•
/ada ana% yang )elah menda9a) an)ibio)i% dila%u%an 9emeri%saan cairan serebros9inal
American Academy of Pediatrics . Practice Parameter (1996).– Pediatrics 97,76977!
"e#elopmental $ilestones
Diagnonis 7angguan /er%embangan 9ada -na% 0) PEMERIKSAA! PE!!A!"
•
Pemeri$saan labora,orium tidak dikerjakan secara rutin pada kejang
demam, tetapi dapat dikerjakan untuk menge*aluasi sumber in$eksi penyebab demam, atau keadaan lain misalnya gastroenteritis dehidrasi disertai demam. "emeriksaan laboratorium yang dapat dikerjakan misalnya darah peri$er, elektrolit dan gula darah
•
Pungsi lumbal
"emeriksaan menyingkirkan
cairan
serebrospinal
kemungkinan
dilakukan
meningitis.
untuk
Risiko
menegakkan
terjadinya
atau
meningitis
bakterialis adalah 0,3-3,#. "ada bayi kecil seringkali sulit untuk menegakkan atau menyingkirkan diagnosis meningitis karena mani$estasi klinisnya tidak jelas. ;leh karena itu pungsi lumbal dianjurkan pada8 1. =ayi kurang dari 12 bulan sangat dianjurkan dilakukan 2. =ayi antara 12-14 bulan dianjurkan . =ayi B 14 bulan tidak rutin =ila yakin bukan meningitis secara klinis tidak perlu dilakukan pungsi lumbal.
•
Ele$,roense#alogra#i
"emeriksaan elektroense$alogra$i %@@A' tidak dapat memprediksi berulangnya kejang, atau memperkirakan kemungkinan kejadian epilepsi pada pasien kejang demam. ;leh karenanya
tidak direkomendasikan %le*el ??-2,
rekomendasi @'."emeriksaan @@A masih dapat dilakukan pada keadaan kejang demam yang tidak khas. 7isalnya8 kejang demam kompleks pada anak usia lebih dari 6 tahun, atau kejang demam fokal.
•
Pen(i,raan
Foto #$ray kepala dan pencitraan seperti computed tomography scan %)scan' atau magnetic resonance imaging %7R?' jarang sekali dikerjakan, tidak rutin dan hanya atas indikasi seperti8
1. Kelainan neurologik $okal yang menetap %hemiparesis' 2. "aresis ner*us G? . "apiledema
2) TATALKSA!A KEA!" +EMAM KETIKA KEA!"
KETIKA +EMAM •
9ntipiretik "aracetamol 8 10-1 mgkg==kali-6dd 1 ?bupro$en 8-10 mgkg==kali, -6dd 1 indari penggunaan salisilat
•
9ntikon*ulsan !ia(epam oral 8 0, mgkg ==, dd 1 !ia(epam rektal 8 0, mgkg==, dd 1
PE!"*BATA! RMATA!
•
?ndikasi 8 Kejang lama B1 menit Kejang $okal Kelainan neurologis yang nyata sebelum atau sesudah kejang
!ipertimbangkan bila 8 Kejang berulang H 2+26 jam Kejang terjadi pada bayi : 12 bulan Kejng demam H 6+ tahun 9sam Galproat !osis 8 1-60 mgkg==hari, 2- dd 1 @S; 8 gangguan $ungsi hepar Fenobarbital !osis 8 -6 mgkg==hari, 1-2 dd 1 @S; 8 gangguan belajar 5ama terapi 8 inga 1 tahun bebas kejang, di hentikan bertahap
selama 1-2 bulan
E%u$asi 3a%a orang ,ua
Kejang selalu merupakan peristiwa yang menakutkan bagi orang tua. "ada saat kejang sebagian besar orang tua beranggapan bahwa anaknya telah meninggal. Kecemasan ini harus dikurangi dengan cara yang diantaranya8 1. 7enyakinkan bahwa kejang demam umumnya mempunyai prognosis baik. 2. 7emberitahukan cara penanganan kejang . 7emberikan in$ormasi mengenai kemungkinan kejang kembali
6. "emberian obat untuk mencegah rekurensi memang e$ekti$ tetapi harus diingat adanya e$ek samping
Bebera3a hal 4ang harus %i$erja$an bila $embali $ejang
1. )etap tenang dan tidak panik 2. Kendorkan pakaian yang ketat terutama disekitar leher . =ila tidak sadar, posisikan anak terlentang dengan kepala miring. =ersihkan muntahan atau lendir di mulut atau hidung. Ialaupun kemungkinan lidah tergigit, jangan memasukkan sesuatu kedalam mulut. 6. Ekur suhu, obser*asi dan catat lama dan bentuk kejang. . )etap bersama pasien selama kejang 3. =erikan dia(epam rektal. !an jangan diberikan bila kejang telah berhenti. #. =awa kedokter atau rumah sakit bila kejang berlangsung menit atau lebih
5) K*!SELI!" +A! RE!6A!A LA!RA! IM!ISASI
!i ?ndonesia terdapat jenis imunisasi yang diwajibkan oleh pemerintah dan ada juga yang hanya dianjurkan. ?munisasi wajib di ?ndonesia sebagaimana yang diwajibkan oleh I; yaitu =A, !"), "olio, ampak, dan epatitis =. ?munisasi dasar adalah imunisasi pertama yang diberikan pada semua orang, terutama bayi dan balita sejak lahir untuk melindungi tubuhnya dari penyakit penyakit yang berbahaya. 5ima jenis imunisasi dasar yang diwajibkan pemerintah adalah imunisasi terhadap tujuh penyakit yaitu )=, di$teri, pertusis, tetanus, poliomyelitis, campak dan hepatitis =. Kelima jenis imunisasi dasar yang wajib diperoleh adalah8 a' ?munisasi =A adalah imunisasi yang diberikan untuk menimbulkan kekebalan akti$ terhadappenyakit tuberculosis %)=', yaitu penyakit paru paru yang sangat menular yang dilakukan sekali pada bayi sekali pada bayi usia 0-11 bulan b' ?munisasi !") yaitu merupakan imunisasi dengan memberikan *aksin mengandung racun kuman yang telah dihilangkan racunnya akan tet api
masih dapat merangsang pembentukan (at anti%to+oid' untuk mencegah terjadinya penyakit di$teri,pertusis,dan tetanus,yang diberikan kali pada bayi usia 2-11 bulan dengan inter*al minimal 6 minggu. c' ?munisasi polio adalah imunisasi yang diberikan untuk menimbulkan kekebalan terhadap penyakit poliomyelitis yang dapat menyebabkan kelumpuhan pada kaki, yang diberikan 6 kali pada bayi 0-11 bulan dengan inter*al minimal 6 minggu d' ?munisasi campak adalah imunisasi yang diberikan untuk menimbulkan kekebalan kekebalan akti$ terhadap penyakit campak karena penyakit ini sangat menular, yang diberikan 1 kali pada bayi usia /-11 bulan e' ?munisasi hepatis =,adalah imunisasi yang diberikan untuk menimbulkan kekebalan akti$ terhadap penyakit hepatitis = yaitu penyakit yang dapat merusak hati, yang diberikan kali pada bayi usia 1-11 bulan, dengan inter*al minimal 6 minggu cakupan imunisasi lengkap pada anak, yang merupakan gabungan dari tiap jenis imunisasi yang didapatkan oleh seorang anak. Sejak tahun 2006 hepatitis-= disatukan dengan pemberian !") menjadi !")-=.
Gaksinasi 9dalah merupakan suatu tindakan yang dengan sengaja memberikan paparan dengan antigen yang berasal dari mokroorganisme patogen.9ntigen yang diberikan telah dibuat demikian rupa sehingga tidak menimbulkan sakit namun mampu mengakti*asi lim$osit menghasilkan antibody dan sel memori yang menirukan in$eksi alamiah yang tidak menimbulkan sakit namun cukup memberikan kekebalan dengan tujuan memberikan in$eksi ringan yang tidak berbahaya namun cukup untuk menyiapkan respon imun.
a%7al Pemberian Imunisasi
VII.
+AFTAR PSTAKA
Fukuyama <, dkk. "ractical guidelaines $or physician in the management o$ $ebrile sei(ures. =rain !e* 1//3J 1486#/-646. "ruitt 9I. !alam 8 =ehrman R@, Kleigman R7, penyunting. elson )e+tbook o$ "ediatrics. @disi ke-14. "hiladelphia8 I=.Saunders ompany, 200#. h.133/-#3 Konsensus EKK eurologi ?!9? 201 Ranuh dkk. =uku ?munisasi di ?ndonesia. Cakarta 8 Satgas ?munisasi ?!9?, 2011
