Asesmen Awal Medis Rawat Inap BedahDeskripsi lengkap
ASESMEN MEDIS RAWAT INAP NEONATUS
asesmen awal medis rawat inap mata
Form Asesmen Awal Rawat Inap Medis Anak
spoFull description
Asesmen Awal Medis Rawat Inap BedahFull description
Form Asesmen Awal Rawat Inap Medis Neonatus
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN RAWAT INAP No. Dokumen 059/YANMEDDR/RSTAB/SPO/IV/2015
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
Halaman
0
1/3
Tanggal terbit:
Ditetapkan oleh Direktur,
10 April 2015
dr. Dovy Saptika Faulin NIK : 2014001651
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
PENGERTIAN
No. Revisi
Tata cara dalam melakukan asesmen awal dari seorang pasien rawat inap dengan kepentingan untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk memulai proses pelayanan di rawat inap yang dilakukan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien. Memberikan acuan dalam melakukan asesmen awal pada pasien di rawat inap agar didapatkan data yang cukup untuk memulai pelayanan sehingga dapat memenuhi kebutuhan pasien. 1. Pelaksana asesmen medis awal di rawat inap adalah DPJP 2. Dalam hal DPJP belum datang maka asesmen medis awal dilakukan oleh dokter ruangan yang kemudian di konsulkan kepada DPJP, dimana ketika DPJP tersebut telah datang maka asesmen pertama kali oleh DPJP kepada pasien tersebut tetap dianggap sebagai asesmen medis awal (092/RSTAB/PER-DIR/2015) 1. Perawat mengucapkan Bismillahirraahmanirrahiim 2. DPJP mempelajari rekam medis pasien baru tersebut secara lengkap terutama tentang asesmen awal yang telah dilakukan perawat dibagian rawat jalan dan dokter UGD. 3. DPJP mendatangi pasien diruang perawatannya, pasien dapat didampingi keluarga jika diperlukan kecuali jika pasien tidak mengizinkan adanya keluarga saat dilakukan asesmen. Dalam keadaan ini asesmen terhadap keluarga dilakukan terpisah. 4. DPJP melakukan kontak awal secukupnya untuk memahami pelayanan apa yang dicari pasien dan melakukan identifikasi dengan benar.proses pelayanan dirawat inap dilakukan 24 jam pertama sejak rawat inap/lebih cepat Jika pelayanan yang diinginkan pasien tersedia lanjutkan ke prosedur berikutnya. 5. DPJP melakukan asesmen awal dengan mengevaluasi kondisi klinis sesuai prosedur anamnesa meliputi riwayat penyakit saat ini (RPS), riwayat penyakit dahulu (riwayat kesehatan/RPD) dan riwayat penyakit keluarga (RPK) termasuk respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya jika ada dengan memperhatikan keterangan yang telah diberikan di UGD/poliklinik dan dokter ruangan. 6. DPJP melakukan asesmen psikologis jika diindikasikan oleh hasil temuan dalam anamnesa atau jika pasien membutuhkan/menginginkannya untuk menetapkan status
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN RAWAT INAP No. Dokumen 059/YANMEDDR/RSTAB/SPO/IV/2015
No. Revisi
Halaman
0
1/3
emosional pasien (contoh: pasien depresi, ketakutan atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain) dengan memperhatikan keterangan yang telah diberikan di UGD/poliklinik dan dokter bangsal. 7. DPJP melakukan asesmen sosial jika diindikasikan oleh hasil temuan dalam anamnesa atau jika pasien membutuhkan/menginginkannya. Pengumpulan informasi sosial pasien tidak dimaksudkan untuk mengelompokkan pasien namun karena konteks sosial, budaya, keluarga, dan ekonomi pasien merupakan faktor penting yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap penyakit dan pengobatan. Dalam hal ini anggota keluarga dapat sangat menolong untuk memahami keinginan dan preferensi pasien dengan memperhatikan keterangan yang telah diberikan di UGD/poliklinik dan dokter ruangan. 8. DPJP melakukan asesmen faktor ekonomi jika diindikasikan oleh hasil temuan dalam anamnesa atau jika pasien membutuhkan/menginginkannya. Asesmen faktor ekonomis dinilai sebagai bagian dari asesmen sosial jika pasien membiayai dirinya sendiri dan dinilai secara terpisah (melibatkan penanggungjawab biaya) bila pasien tidak bertanggungjawab atau hanya bertanggung jawab terhadap sebagian dari biaya perawatan dengan memperhatikan keterangan yang telah diberikan di UGD/poliklinik dan dokter ruangan. 9. DPJP melakukan evaluasi kondisi klinis lebih lanjut melalui pemeriksaan fisik sesuai prosedur pemeriksaan fisik dan membandingkannya dengan hasil pemeriksaan perawat di UGD/poliklinik dan dokter ruangan. 10. DPJP menyimpulkan hasil pemeriksaannya dan menegakkan diagnosa awal serta membandingkannya dengan diagnosa perawat di UGD/poliklinik dan dokter ruangan. 11. DPJP menentukan penatalaksanaan berdasarkan diagnosa awal 12. DPJP melakukan pendokumentasian asesmen awal sampai diagnosa awal dan penatalaksanaan di rekam medis pasien. 13. Data dan informasi yang diperoleh dari pasien dintegrasikan kepemberian pelayanan. 14. Perawat mengucapkan Alhamdullilahhirobbil’aalamiin.
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN RAWAT INAP No. Dokumen 059/YANMEDDR/RSTAB/SPO/IV/2015
No. Revisi
Halaman
0
1/3
Bagan Alur : MULAI
DPJP mempelajari rekam medis pasien baru
DPJP mendatangi pasien diruang perawatannya dan melakukan kontak awal secukupnya. DPJP melakukan asesmen awal dengan mengevaluasi kondisi klinis sesuai prosedur anamnesa meliputi riwayat kesehatan,pemeriksaan fisik,data sosial,ekonomi,psikologi dan spritual. DPJP evaluasi asesmen lanjutan menyimpulkan hasil pemeriksaan menegakak diagnosa
dan dan
DPJP menentukan penatalaksanaan berdasarkan diagnosa awal DPJP mendokumentasikan awal,diagnosa awal sampai penatalaksanaan di rekam medis
asesmen dengan
SELESAI
1. RI 2. VK 3. ICU
Tindakan
Nama
Disiapkan
dr.Vicky Elise
Diperiksa
dr.Almisrun
Jabatan dr.Ruangan YANMED
Tandatangan
Tanggal 04 April 2015 06 April 2015
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN RAWAT INAP No. Dokumen 059/YANMEDDR/RSTAB/SPO/IV/2015
