SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT AZ-ZAHRA No : …/DIR-RSUAZ/A1-15/VIII/2016 TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS RUMAH SAKIT AZ-ZAHRA DIREKTUR RUMAH SAKIT AZ-ZAHRA Menimbang
: Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis
Mengingat
: Peraturan Menteri Kesehatan No 755/2011 tentang pengelolaan Komite Medis Dst….. MEMUTUSKAN
Menetapkan Pertama
: :
Kedua
:
Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan Rumah Sakit AzZahra sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinik terlampir
Ketiga
:
Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas rekomendasi Komite Medis cq Sub Komite Kredensial.
Keempat
:
Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3 tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.
Kelima
: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya
Nama dr. Titik Multi Sari Kualifikasi : spesialisasi Dokter Umum mendapat Surat Penugasan Klinis dengan Rincian kewenangan klinis di lingkungan Rumah Sakit Az-Zahra
Ditetapkan di Pada tanggal
: Kalirejo : 04 Agustus 2016
RUMAH SAKIT AZ-ZAHRA KALIREJO
(Dr. Ukhron Novansyah.Sp.OG) Direktur
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku
secara bertanggung jawab dan
mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat. Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada: Nama
:
Kualifikasi
:
Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai berikut:
PROSEDUR
DISETUJUI
NO
Keterangan /TINDAKAN M
DS
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut Direktur Rumah Sakit ………….. Tanda tangan
Nama
Contoh surat rekomendasi Komite Medis KOMITE MEDIS RS.......
Nomor Lampiran Perihal
: : : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis Dengan Rincian Kewenangan Klinis
Jakarta .......20.. Kepada Yth. Direktur RS. ...... di Tempat
Dengan Hormat, Menindak lanjuti SK Direktur No .../.../20..tentang Kredensial/Rekredensial bagi staf Medis di RS ......, setelah melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Medis merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas ; Nama : dr. Keahlian : Spesialis ........ . Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.
Hormat Kami, Ketua Komite Medis RS. ......,
Lampiran Rekomendasi Surat Penugasan Klinik
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan medis di Rumah Sakit ......diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta
moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat. Kewenangan ini diberikan kepada: Nama
:
Kualifikasi
:
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan penyakit dalam bidang spesialisasi ……..dengn rincian untuk tindakan sebagai berikut:
prosedur
PROSEDUR NO
DISETUJ
TIDAK
UI
DISETUJUI
Keterangan
TINDAKAN
M
DS
TA
TK
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut Mengetahui Ketua Komite Medis
