Surat Persetujuan Orang Tua

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya selaku orang tua / wali : Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Alamat

: KARSITO, S.Pd : TRENGGALEK, 30 - 07 - 1951 : PENSIUNAN PENGAWAS SEKOLAH : DSN KRAJAN RT. 03 RW.01 DS. REJOWINANGUN KEC. TRENGGALEK KAB. TRENGGALEK

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku. Nama Tempat/tgl lahir Alamat

: HERLAMBANG PRIYO TRAPSILO : TRENGGALEK, 15-02-1994 : DSN KRAJAN RT. 03 RW.01 DS. REJOWINANGUN KEC. TRENGGALEK KAB. TRENGGALEK

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan Negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Lurah / Kepala Desa

Trenggalek, 2013 Saya yang bertanda tangan

MUSTAQIM

KARSITO, S.Pd

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/tgl lahir Suku Agama Alamat

: HERLAMBANG PRIYO TRAPSILO : TRENGGALEK, 15-02-1994 : JAWA : ISLAM : DSN KRAJAN RT. 03 RW.01 DS. REJOWINANGUN KEC. TRENGGALEK KAB. TRENGGALEK

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan. Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Orang tua / wali

Trenggalek, ………………2013 yang menyatakan,

Materai 6.000,-

KARSITO, KARSITO, S.Pd


MUSTAQIM

HERLAMBANG PRIYO TRAPSILO

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH JAWA TIMUR

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama lengkap lengkap

: HERLAMBANG HERLAMBANG PRIYO TRAPSILO

Jenis Kelamin

: Pria/Wanita *)

Tempat Lahir

: TRENGGALEK

Tanggal Lahir

: 13 – 13 – 02 02 - 1994

Suku

: JAWA

Tinggi badan

: 171

cm

Berat Badan

: 62

kg

Rambut

: HITAM LURUS

Mata

: COKLAR

Ciri lain

:-

Golongan Darah

:B

Agama

:

ISLAM

Kawin/BelumKawin Kawin/Belu mKawin

:

BELUM KAWIN

Alamat : DSN. KRAJAN RT. 03 RW.01 DS. REJOWINANGUN KEC. TRENGGALEK KAB. TRENGGALEK

Pendidikan Umum

KECAKAPAN Bahasa JAWA

Menulis MENULIS HURUF JAWA

INDONESIA

MENULIS MEMBACA BHS. INDONESIA

Kursus-kursus Kursus-kursus :

SD

: SDN 1 POGALAN

- 10 BESAR OLIMPIADE KOMPUTER

SMP

: SMPN 1 TRENGGALEK

- JUARA 1 LOMBA FUTSAL TK SMA

SMA

: SMAN 1 TRENGGALEK

-

PT/Akd

:-

Prestasi :

……………………………………………………. …………………………………………………….

-

JAMBORE PELAJAR MUSLIM

PARADE DRUM BAND SURYA SEWA DI GRAHADI SURABAYA

……………………………………………………. Pengalaman kerja

:

PARTISIPAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN MAHASISWA ISI SURAKARTA

KELUARGA 1. Nama ayah kandung Tempat/tgl lahir Pekerjaan Alamat

: : : :

KARSITO, S.Pd TRENGGALEK, 30 - 07 - 1951 PENSIUNAN PENGAWAS SEKOLAH DSN KRAJAN RT. 03 RW.01 DS. REJOWINANGUN KEC. TRENGGALEK KAB. TRENGGALEK

2. Nama ibu kandung Tempat/tgl lahir Pekerjaan Alamat

: : : :

AMINATUN, S.Pd TRENGGALEK, 10 - 08 - 1958 PENSIUNAN PENGAWAS SEKOLAH DSN KRAJAN RT. 03 RW.01 DS. REJOWINANGUN KEC. TRENGGALEK KAB. TRENGGALEK

3. Nama ayah wali Tempat/tgl lahir Pekerjaan Alamat

: : :

4. Nama ibu wali Tempat/tgl lahir Pekerjaan Alamat

: : :

5. Saudara No

1 2

Nama Lengkap Lengkap

Istiana Andiyawati Danang Setyo Wibowo, SH

P/W

Usia/Thn

Kandung/Tiri/Angkat Kandung/Tiri/Angkat

Pekerjaan

W

39 Th

Kandung

Guru

P

29 Th

Kandung

POLRI

P/W

Usia/Thn

Kandung/Tiri/Angkat

Pekerjaan

Alamat

Kec.Kedungrejo Kab. Cilacap Kec. Suruh Kab. Trenggalek

6. Saudara dari bapak No

Nama Lengkap

Alamat

1

Sudarto

P

69 Th

Kandung

2

Liwung Sumarno

P

66 Th

Kandung

Pens. PNS Kec.Kampak Kab. Trenggalek Pens. PNS Wonocolo Surabaya

3

Suyatno, S.Pd

P

54 Th

Kandung

Pens. PNS

Gandusari Trenggalek

4

Sukarnianto, S.Pd

P

51 Th

Kandung

Pens. PNS

Sedayu Gresik

P/W

Usia/Thn

Kandung/Tiri/Angkat Kandung/Tiri/Angkat

Pekerjaan

Alamat

7. Saudara pdari ibu No

Nama Lengkap Lengkap

1 2

Suparlan Bachtiar

P P

63 Th 61 Th

Kandung Kandung

Swasta Bekasi Jawa Barat Pens. PNS Wonocolo Surabaya

3

Sujito, S.KM

P

59 Th

Kandung

Pens. PNS Gandusari Trenggalek

4

Sunarti, S.Pd

W

57 Th

Kandung

Pens. PNS Karangsuko Trenggalek

Lain-lain : 1. Oraganisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) : a.

PASSUS SMAN 1 TRENGGALEK TH 2010

b. SEKSI KEROHANIAN ISLAM SMAN 1 TRENGGALEK TH 2010 c. – d. –

2. Cabang olah raga yang aktif diikuti : a.

FUTSAL

b. VIK NES c. – d. –

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti : a. – b. – c. – d. –

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan : a.

Tidak pernah dipidana karena melakukan sesuatu kejahatan

b. Tidak pernah perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar benarnya. Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya bersedia dituntut dituntut secara hukum hukum


MUSTAQIM

Tanda tangan

Pas foto 4x6 (warna)



SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Surat Telegram Kapolri Nomor ST/273 ST/ 273/II/201 /II/2013 3 Tanggal 7 Februari Februari 2013 tentang Penerimaa Penerimaan n Brigadir Polisi Polisi T.A. 2013 .

Yang bertanda-tangan dibawah ini: I. Nama

Nama Tempat/tgl lahir Pendidikan Alamat

: HERLAMBANG PRIYO TRAPSILO TRAPSILO : TRENGGALEK, 15-02-1994 : SMAN IPA : DSN KRAJAN RT. 03 RW.01 DS. REJOWINANGUN KEC. TRENGGALEK KAB. TRENGGALEK

IL KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR Bertindak atas narna KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selaniutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1 . PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk bent uk Ikatan Ikata n Dinas Keanggotaa Keangg otaan n POLRI yang akan dijalani dij alani secara secar a sukarela sukar ela oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Brigadir Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Brigadir Polri dengan golongan 2A

/ Pasal ……….

Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani menjalani Pendidikan

Pembentukan yang ditentukan dengan dengan sungguhsungguh-

sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahan sendiri tidak menvelesaikan pendidikan pcmbentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjiamn Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di Surabaya, pada Surabaya, pada hari ….. tanggal t anggal ….. sebagai sebaga i bukti b ukti terjasin terj asinya ya hubunga hu bungan n hokum ho kum dalam d alam dinas dina s keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA

a. n. KEPALA KEPOLISIAN KEPOLISIAN DAERAH DAERAH JAWA JAWA TIMUR _ SEKRETARIS Materai 6.000

Dra. MINARTI

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP. 65060024


SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan di bawah ini : a. b. c. d. e.

Nama Tempat/tgl lahir Agama Pendidikan Alamat

: HERLAMBANG PRIYO TRAPSILO : TRENGGALEK, 15-02-1994 : ISLAM : SMA IPA : DSN KRAJAN RT. 03 RW.01 DS. REJOWINANGUN KEC. TRENGGALEK KAB. TRENGGALEK MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saai ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku di lingkungan Polri. 4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.


Trenggalek, ………………2013 yang menyatakan,

Materai 6.000

MUSTAQIM



SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Alamat

: KARSITO, S.Pd S.Pd : TRENGGALEK, TRENGGALEK, 30 - 07 - 1951 : PENSIUNAN PENGAWAS SEKOLAH : DSN KRAJAN RT. 03 RW.01 DS. REJOWINANGUN KEC. TRENGGALEK KAB. TRENGGALEK

selaku orang tua/wali dari : Nama No. Ujian Tempat/tgl lahir Pendidikan Alamat

: HERLAMBANG HERLAMBANG PRIYO TRAPSILO TRAPSILO :: TRENGGALEK, TRENGGALEK, 15-02-1994 : SMA N IPA : DSN KRAJAN RT. 03 RW.01 DS. REJOWINANGUN KEC. TRENGGALEK KAB. TRENGGALEK

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut : 1.

Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.

2.

Akan memberikan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan kesehatan calon cal on sebelum sebel um mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.

3.

Mengha dirkan dir kan seluruh selu ruh dokumen dokumen dan ijaza ijazah h yang asli ke ke panitia panitia penerim penerimaan aan anggot a Pol ri.

4.

Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk : a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikelu arkan dari anggota Polri Polri

Demikian surat pernyataan ini sava buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Trenggalek, 2013 yang membuat pernyataan, orang tua wali

Calon siswa

Materai 6.000


KARSITO, S.Pd

Surat Persetujuan Orang Tua

Recommend Documents