Sutures

縫線的比較與應用

縫線的比較與應用 *陳軒弘 **林怡君 ***賴玉玲 ****陳恆理牙科臨床上使用多種不同縫線，依來源可分為天然與人工合成，依吸收性可分為可吸收與不可吸收，依結構可分為單股線與多股線。不同縫線的張力、硬度、線結穩定度及組織發炎反應性可能不同。人工合成縫線相較於天然縫線，一般具較大張力及較少組織發炎反應。單股縫線相較於多股縫線，雖然其表面光滑不容易造成組織的傷害與細菌堆積，但常具高硬度而不利於縫線的操作與打結。目前仍未有合適所有應用之理想縫線，臨床上應依周圍組織形態、縫線置放時間及手術的特殊需求，選擇適當的縫線，以獲致良好之組織癒合。關鍵詞：縫線材料、組織發炎、張力、硬度。

前言縫線用來關閉因為手術或是創傷所造成的傷口，可以促進傷口的一級癒合、控制傷口出血、結紮血管以及固定口腔翻瓣手術的游離皮瓣。1早期的縫線取自改良的動物腸衣纖維一直到1930年代的羊腸線，2 隨著技術進步也從天然的縫線逐漸發展人工合成的材料。口腔環境不同於身體其他部位的組織，口腔內隨時有唾液及細菌的存在，周邊黏膜組織的血管密度很高，此外傷口縫合處的周圍，組織常常因咀嚼、吞嚥、發音便會有活動的現象，3因此牙醫師對於牙科縫線的選擇與應用必須要清楚了解。

縫線的分類適合口內縫合的縫線有很多種類，4,5,6 以下分別敘述：縫線的大小與長度關於縫線的大小，大部分是依據美國國家藥典認可標準(United States Pharmacopeia) 作分類，早期是從1+、2+ 、3+由小到大至6+，隨著編織技術進步縫

線製作可以越來越細，因此現在通用的為 1-0、2-0、3-0由大到小至11-0，越多個0代表縫線越細。一般牙科手術常用的縫線大小為3-0與4-0。縫線為了操作方便設計了許多不同的長度，從18英吋(45厘米)、24英吋 (61厘米)至30英吋(75厘米)不等。對於牙科手術較方便操作的長度為18英吋(45厘米)與 27英吋(70厘米)。縫線的來源與吸收性縫線依照來源可以分為天然與人工合成，依照吸收性則是可分為可吸收與不可吸收(表一)。天然縫線中屬於可吸收的有羊腸線(plain catgut)與鉻腸線(chromic gut) ，不可吸收的則有絲線(silk)與棉線(cotton) 。合成縫線中屬於可吸收的有聚乙醇酸 (polyglycolic acid)，Dexon屬於此類之縫線。聚乙醇乳酸(poly-lactide-co-glycolide)則是除了乙醇酸外另外加入乳酸，且乙醇酸與乳酸的比例大約是1:9，因此又稱為polyglactin 910，常見的商品為Vicryl。7不可吸收的則是尼龍線(nylon)分別有Nurolon、Surgilon 及Ethilon等商品；聚酯纖維(polyester)有 Mersilene、Tycron及Dacron等商品；聚乙烯(polyethylene)有Ethibond以及Dermalene等商品；聚丙烯(polypropylene)有Prolene等商

*台北榮民總醫院口腔醫學部住院醫師 **台北榮民總醫院口腔醫學部牙周病科主治醫師國立陽明大學牙醫學院兼任教師 ***台北榮民總醫院口腔醫學部牙周病科主任國立陽明大學牙醫學院兼任教授 ****國立陽明大學牙醫學院助理教授台北榮民總醫院口腔醫學部牙周病科特約主治醫師

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牙醫學雜誌(J Dent Sci)30-1:34-41,2010

品；聚二氧六環酮(polydioxanone) 有PDS 等商品；聚四氟乙烯(e-PTFE)就是常用的 Gore-tex縫線。關於可吸收縫線的吸收速率，學者們歸納出概略的時間：2,7其中天然的羊腸線可以作用的時間最短，大約7~10 天開始吸收，60~90天會完全吸收；加了鉻的鉻腸線可以延長作用時間，大約21~28天開始吸收，90天會完全吸收。合成縫線方面，Dexon與Vicryl大約都是40天開始吸收，不過其中Dexon可以維持的時間較長，超過 120天才會完全吸收，而Vicryl則是超過70天就完全吸收了(表二)。縫線的結構縫線的結構可以分為單股線與多股線。屬於單股線的有尼龍線、聚丙烯以及 Gore-tex；屬於多股線的有絲線、聚酯纖維、羊腸線、Dexon以及Vicryl(表三)。縫線有許多不同的分類供牙醫師在臨床上選擇與使用，學者提出所謂最理想化的縫線，8應該具備：與組織間只能有輕微的發炎反應、可以抵抗感染、縫合後可維持傷口適當大小的張力、縫合或打結時必須好操作及可以維持縫合後線結的穩固性。不過，至今還沒有一種縫線在臨床上可以符合最理想化縫線的所有條件，也因此牙醫師臨床上依據不同的考量應該要選擇最適合的縫線。以下將比較縫線的不同特性。

縫線對組織的發炎反應 1970年Wallace等學者比較絲線與可吸收縫線之間對組織的發炎反應。9選取52位即將接受手術拔除下顎阻生第三大臼齒的患者，在下顎兩側區域手術前3天、5天、7天與14天先以絲線、Dexon、羊腸線及鉻腸線先作縫合，各別追蹤3~14天後，在手術的過程將組織與縫線取下作組織切片，切片主要是觀察細胞的數量，包括單核球、嗜中性球、嗜伊紅性球、淋巴球、纖維母細胞及巨大細胞，接著再看組織發炎反應的密度以及深度。結果顯示，絲線在第5~7天的發炎反應最為嚴重，Dexon在整個實驗期間內都是屬於較輕微的發炎反應，羊腸線

或是鉻腸線與組織的發炎反應主要都發生在縫線開始吸收時的前後，羊腸線大約在 3~5天，而鉻腸線因為較晚吸收因此發炎反應較明顯的時間則是在7~14天。 1972年Lilly等學者比較縫線的結構對於組織發炎反應的影響。10選擇了尼龍線、Dexon、鉻腸線以及絲線來作比較，其中除了尼龍線的結構是單股線之外，其餘三種都是多股線，將縫線縫合在狗的口腔黏膜。總共追蹤了10天，由組織切片來觀察縫線引發的組織反應，探討各種縫線發炎細胞的種類、密度以及發炎區域的寬度。實驗的結果發現，屬於單股線的尼龍線的輕、中、重度發炎各佔67%、27%以及6%。多股線的Dexon從輕微、中度到嚴重發炎反應的比例為42%、37%、21%，鉻腸線分別為36%、46%、18%，絲線分別為 16%、30%、54%。Lily等學者認為縫線的結構會影響發炎反應的嚴重性，其中多股線比單股線有較嚴重的反應。10-13除了結構之外，其中天然的縫線也會比人工合成的縫線有較嚴重的發炎反應。14,15 縫線在口腔內對於組織本身就是一個外來的物質，各種縫線對組織都易引起異物反應。除了材料本身外，縫線上面細菌的附著對於發炎反應的輕重也有影響。16多股線因為縫線表面間隙較多，容易有較多的細菌附著。17此外縫線打結後如果線結太大或是留下太長的線頭，也會增加細菌的附著。如果縫線在口內的時間過長，例如絲線超過七天以上才拆線，常常可以看到線自組織穿出處有化膿，已經變成縫線膿瘍 (stitch abscess)的感染。18以上描述的這些狀況，都會加劇發炎反應的嚴重性。

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縫線的物理性質縫線在力學操作上的特性，可以表現在張力(tensile strength)、硬度(stiffness)及線結的穩定性(knot security)，以下分別敘述：縫線的張力縫線張力代表縫線可以抵抗因受力而變形或是斷裂的能力。尤其在口內縫線要能維持傷口癒合形成足夠張力前的力量，也必須要能承受將皮瓣關閉時，皮瓣外扯的力量。研究上測量縫線的張力常利用張力測量儀器(tensiometer)固定縫線的兩端，然後從儀器的一端慢慢對縫線施加力量，接著記錄下縫線或是線結斷裂前儀器所標示的最大力量，縫線的張力便是此力量與縫線截面積的比值。19 1970年Hermann等學者19比較天然與人工合成縫線之間張力的大小，其中天然的縫線有絲線、棉線、羊腸線，人工合成縫線則有尼龍線、Dacron以及Dexon。用張力測量計測量各種縫線的張力大小依序為Dacron 103.3、Dexon 97.8、尼龍線 72.2、絲線 57.0 、棉線47.7及羊腸線45.9公斤/毫米平方。其中可以發現，人工合成的縫線張力都比天然的縫線還大。張力最大的是聚酯纖維類的Dacron，而合成的可吸收縫線Dexon的張力已經相當接近Dacron。 1973年Hermann等學者則是研究縫線縫合後張力的改變。20其在40隻老鼠各以 Dacron、絲線、棉線、Dexon、羊腸線、以及鉻腸線縫合皮下組織，測試從縫合後 3天、7天、10天以及14天各縫線張力的變化。結果顯示縫線張力都會隨縫合時間的加長而減少。聚酯纖維Dacron減少的程度較低，合成的可吸收縫線Dexon儘管初期有僅次於Dacron的張力，但是14天的作用時間張力減少的幅度很大，甚至低於棉線及絲線，因此臨床上必須注意縫線初期的張力也許很高，但有可能作用時間過長造成張力減少、縫線變鬆等情形。吸收速率較快的天然可吸收縫線例如鉻腸線或是羊腸線可能在14天後失去本身的張力。

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2009年Vasantha等學者比較不同大小的縫線對於張力的影響。21分別選取4-0以及 5-0的鉻腸線(CG)、聚乙醇乳酸(PG)以及先用紫外光照射處理過會加快水解吸收的快速吸收型聚乙醇乳酸(PG-FA)，分別浸泡在1:1人體唾液與血清的混合液中，以張力測量計測量各縫線從浸泡前、浸泡後一小時、浸泡後一天及浸泡後十四天的張力大小。結果發現，三種縫線張力的改變無論是4-0或5-0都有相似的類型，但是4-0比5-0 的縫線有較大的張力。綜合以上得知人工合成的縫線會比天然的縫線有較大的張力，而且幾乎所有種類的縫線縫合後隨著時間的增加張力都會逐漸減少。22,23較粗的縫線具較大的張力，臨床上縫合時，如果遇到翻瓣關閉的距離比較大或是翻瓣較厚實，如上顎腭側的翻瓣張力較大時，建議選擇比較粗的縫線。縫線的硬度關閉組織傷口時要將縫線打結，打結的時候會將縫線的線段作彎曲的動作。縫線的硬度會影響到特定長度的線段要彎曲到某個角度所需要的力量，因此，硬度越高的縫線，不論在操作上或打結上都會比較困難。24影響縫線硬度除了縫線的種類之外，縫線的粗細以及縫線的結構也有相關。25 材料的硬度在研究上常是利用物體抵抗變形的能力來作測量。施予物體變形的方式有：彎折物體、延展物體及壓縮物體。彎折物體的測量方式比較可以模擬臨床上縫線打結或操作的動作，因此常會利用此類的硬度側量儀器，去測量固定長度的縫線彎折到某一固定角度所需要的力量，再利用公式換算計算縫線的硬度大小。26 1989年Chu與Kizil研究不同粗細的縫線與硬度之間的關係，25利用硬度測量儀器探討聚丙烯Prolene、聚二氧六環酮PDS、聚四氟乙烯Gore-tex 不同粗細之縫線硬度。結果發現2-0的Prolene儀器數值為11.5公斤重/釐米平方，大約是1-0 Prolene測量數值26公斤


重/釐米平方的一半，5-0的Prolene為1公斤重/釐米平方大約只剩下1-0 Prolene的百分之四，不同大小的Prolene與硬度的關係有統計上的顯著差異，雖然PDS以及Gore-tex 此兩類縫線各種粗細縫線之硬度在統計上沒有顯著差異，但大致上比較粗的縫線會有比較高的硬度。此外，1989年Chu與Kizil 也比較了不同結構的縫線與硬度之間的關係。25其中鉻腸線、Prolene及Gore-tex屬於單股線，尼龍線Nurolon、Vicryl、絲線及 Dexon則是屬於多股線。利用儀器測量出來的硬度大小，依序分別為鉻腸線 2.72×104 、Prolene 2.03×104、Nurolon 7.25×102 、Vicryl 3.21×102、絲線 2.06×102、Dexon 1.15×102以及Gore-tex 4.70×101 公斤重/釐米平方。實驗的結果指出，除了Gore-tex以外，單股線的硬度都比多股線還大。學者認為Gore-tex是因為縫線本身約有百分之五十的孔洞結構，因此即使是單股線，本身卻有很低的硬度。

鬆的情形較為嚴重。結果發現，絲線在第七天時量測的距離是2.86毫米，與Gore-tex 0.91毫米有統計上的顯著差異，學者因而認為臨床上，絲線不適合用在傷口癒合時間可能會超過七天的手術。

牙科常用縫線臨床上的選擇與考量絲線外科醫師選擇縫線材料常常是依據本身經驗、技術以及縫線的操作是否簡單良好，習慣用的縫線不一定會符合縫線最好的特性。許多醫師偏好使用絲線，因為絲線容易打結而且在價格上很便宜。但絲線在口內潮濕的環境，縫線張力會隨作用時間減少，線結亦可能會變鬆，此線易引起組織發炎與細菌堆積引發感染的特性。30絲線只適合運用在五至七天內拆線的手術，例如唇部切片、齒槽骨整形術或翻瓣拔牙手術。

線結的穩定性尼龍線縫線打結後線結必須要穩固，才能確保傷口癒合的過程中縫線可以提供穩定的張力，一旦線結提早鬆脫，勢必會影響傷口癒合的情形。Rodeheaver等學者認為一個穩固的線結必須在受力的過程中滑動的量小於3毫米且不能斷裂。27,28因此學者認為打的線結如果穩固，剪斷縫線後只需要留下約3毫米長的線段，留太長容易造成細菌附著等傷口感染的問題，但是臨床上還是必須視狀況決定，如果縫線的性質是屬於高度記憶性，也就是變形後很容易恢復原本的形狀，那打結後線段可能就要留長一點或是打結時多打一兩圈。 2005年Leknes等學者比較絲線與Gore-tex 縫線線結穩定性的關係。29利用12位即將接受牙周手術治療的患者，分別在手術前七天與十天在下顎兩側以絲線及Gore-tex縫合，每位患者兩種不同縫線打結的位置都與牙齒的齒間乳突最高處有固定的距離。絲線及Gore-tex在口內作用七天與十天後，手術當天評估的方法是利用牙周探針來測量縫線線結鬆脫後，線結對於齒間乳突距離長度的變化，長度越大則表示縫線變

尼龍線市面上有許多商品例如 Ethilon、Nurolon及Surgilon等，但是大部分仍然多以單股線為主，除了價格便宜、有足夠的張力與彈性之外，尼龍線最大的優點就是引起組織發炎反應的程度很低，14所以過去常常會被應用在皮膚以及身體美觀區域，只是近年來合成的縫線例如Vicryl或是Dexon引起組織發炎程度輕微，加上尼龍線的缺點是材料本身具有高度記憶性，縫線彎折後容易恢復原本的狀態，不容易把線結打得很緊，臨床上打結會需要至少三至四圈，因此尼龍線近年來也並非是為了避免組織發炎反應的唯一選擇。聚乙醇酸(Dexon) 1970年代開始研發出來的聚乙醇酸 (polyglycolic acid)，就是臨床上常用的人工合成可吸收縫線Dexon，有良好的縫線張力，大部分是多股線的結構，因此操作算容易。由於是可吸收縫線，常常應用於關閉皮下組織等傷口，然而其線結容易鬆開，縫合時要多打幾個結。

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有置放牙周再生膜與骨粉等的引導組織再生、引導骨再生或是植牙的手術。

聚乙醇乳酸(Vicryl) 在聚乙醇酸內加入乳酸的聚乙醇乳酸 (poly-lactide-co-glycolide)，商品名為Vicryl，與Dexon一樣都屬於人工合成的可吸收縫線，比Dexon晚幾年研發出來，但是特性與優點都可以媲美Dexon，線結穩定性高，適合運用於需至十四天以後才能拆線的手術，例如黏膜牙齦手術及牙周再生手術等。聚四氟乙烯(Gore-tex) 聚四氟乙烯(expanded polytetrafluoroethylene)有高度的組織生物相容性，雖然是單股線，但因為本身結構有超過百分之五十的高度孔洞性，縫線不會因為太硬而不好操作或打結，也因為是單股線的關係，平滑的表面也不容易堆積細菌。但是Gore-tex縫線價格昂貴，打結時要注意打第一圈後縫線兩端要拉緊因為線結常常要打第二圈以上才可以打緊，目前常應用在

結論縫線有許多不同種類的材料可以提供臨床上選擇。以縫線的來源來說，人工合成的材料比起天然的縫線會有較低組織發炎的機會，縫線的張力也會比較大，另外在體內被吸收的時間可以維持較久。天然縫線一般價格比較便宜。以縫線的結構來說，單股線因為表面較平滑，所以縫合時縫線穿過組織時比較不會造成組織的傷害，也因為表面間隙少，所以較不會有細菌堆積，只不過除了Gore-tex之外的單股線硬度都比多股線還高，操作上或是打結較不便利。多股線則是好操作以及打結。臨床上需針對縫線的特性，視縫合的組織形態、位置與手術的需求，以及維持傷口張力的時間選擇適當的縫線，以達到理想的傷口癒合。

表二：可吸收縫線的吸收速率

表一：縫線的種類可吸收天然不可吸收可吸收

羊腸線

縫線種類

開始吸收

完成吸收

鉻腸線

羊腸線

7-10 天

60-90 天

絲線

鉻腸線

21-28 天

90 天

棉線

Dexon

40 天

大於120 天

聚乙醇酸線(Dexon)

Vicryl

40 天

大於70 天

聚乙醇乳酸線(Vicryl) 尼龍線(Nurolon, Surgilon, Ethilon) 聚酯纖維線(Mersilene, Tycron, Dacron)

合成不可吸收

聚乙烯線(Ethibond, Dermalene)

表三：縫線的結構尼龍線單股線

Gore-tex

聚丙烯線(Prolene)

絲線

聚二氧六環酮線(PDS) 聚四氟乙烯線(Gore-tex)

聚丙烯線

聚酯纖維線多股線

羊腸線 Dexon Vicryl

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Comparison and Applications of Suture Materials Hsuan-hung Chen,

Yi-chun Lin,

Yu-lin Lai,

Hen-li Chen

Division of Endodontics and Periodontology, Department of Stomatology, Taipei Veterans General Hospital School of Dentistry, National Yang-ming University

Many kinds of suture materials have been used in dentistry. They can be classified into natural and synthetic by origin of materials; absorbable or non-absorbable by absorbability; monofilament or multifilament by configuration. Various suture materials may differ in tensile strength, stiffness, knot security and tissue inflammatory response. Synthetic suture materials usually have higher tensile strength and induce less tissue inflammation than the natural suture materials. When compared to the multifilament suture materials, monofilament suture materials possess a smooth surface which results in less tissue trauma and bacterial deposition. However, the higher stiffness of monofilament suture is unfavorable for handling and knotting. No ideal suture materials suitable for all applications exist. In order to achieve proper tissue healing, suture materials should be selected based on the morphology of surrounding tissue, duration of suture placement and specific surgical needs. Key words: suture materials, tissue reactions, tensile strength, stiffness.

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