TEMA 62 EXPLORACION INTRAORAL Y EXTRAORAL: técnicas, material y evaluación. 1.-INTRODUCCIÓN. Toda exploración consta de una inspección visual y una palpación manual o mediante el instrumental adecuado. La exploración se realiza siguiendo un orden establecido. En odontología se comienza realizando una exploración extraoral y después se realiza una exploración intraoral.
2.-EXPLORACIÓN EXTRAORAL. La exploración extraoral pretende poner de manifiesto cualquier patología o anomalía existente en la cara o el cuello. Se realiza mediante técnicas de inspección visual y palpación manual o bidigital, incluyendo: -Observación de la cara para conocer su simetría o asimetría facial. Ante un proceso infeccioso, puede aparecer un aumento de tamaño del lado afectado, en cuyo caso se procederá a la palpación comparando el lado enfermo con el lado sano. También se producen asimetrías por disfunciones mandibulares. -Inspección y palpación de toda la cara, observando las coloraciones, ulceraciones, revisando los huesos, la tonicidad de los músculos de la mímica y masticadores. En este punto es importante fotografiar al paciente de frente y de perfil. Para la exploración de las mejillas, se palpan los músculos (masetero y buccinador), y se le pide al paciente que trague saliva, para observar el tipo de deglución. -Estudio de la ATM mediante palpación lateral de ambas articulaciones: situando ambas manos en dicha región se le pide al paciente que abra y cierre la boca, en busca de ruido o dolor articular (se puede usar un fonendoscopio para escuchar los chasquidos que se producen durante la apertura y cierre. Para la palpación de la porción posterior de la articulación se introduce el dedo meñique en el conducto auditivo externo, tanto en reposo como en movimiento. Se inspeccionarán los movimientos mandibulares y la oclusión. -Examen del cuello, mediante una exploración ordenada, realizando una palpación de los ganglios cervicales, así como de los ganglios submentonianos y submandibulares. Exploración de la glándula tiroidea.
La inspección visual se realiza de frente y de perfil. Deben examinarse los siguientes parámetros: -Asimetrías faciales, tanto en la propia cara como en el cuello. Estas diferencias entre el lado derecho y el izquierdo pueden deberse a abultamientos, desviaciones del mentón, etc. -Cambios de coloración en la piel. -Forma del perfil y otros parámetros importantes desde un punto de vista clínico.
Respecto a la palpación, debemos centrarla en dos grandes parámetros: -Adenopatías: este término hace referencia al aumento de tamaño de los ganglios linfáticos. Éstos son dos órganos donde los linfocitos, un grupo especializado de glóbulos blancos, aprenden a combatir a microorganismos o agentes concretos. Existen zonas ricas en ganglios linfáticos por todo el organismo, en especial, la zona submentoniana (bajo la barbilla), la zona submandibular (por dentro del ángulo mandíbular), en el cuello, axilas e ingles. La presencia de adenopatías submandibulares suele ser señal de infección de algún tejido blando bucal o facial, o de un tumor, sobre todo si se encuentra en el cuello, aunque pueden existir otras causas. -Articulación temporomandibular (ATM): para su palpación, normalmente se colocan los dedos índice y corazón por delante de la entrada al oído, y se pide al paciente que abra y cierre la boca lentamente. De este modo se explora la presencia de ruidos, dolor o sensibilidad en la articulación: -Chasquidos: se puede palpar o auscultar un “clic” que corresponde al desplazamiento brusco del menisco dentro de la ATM. Es el caso más frecuente, y suele asociarse con alteraciones en la mordida u oclusión. -Crepitación: se producen ruidos continuos y más suaves, como un burbujeo, derivado de la degeneración de las superficies por artrosis.
3-EXPLORACIÓN INTRAORAL: La exploración intraoral, abarca los tejidos blandos bucales, los dientes y el periodonto. -LA MUCOSA ORAL: Es el tejido blando que recubre el interior de la boca. Consta de varias regiones. -Exploración de los labios, observando el color, textura, gránulos y cicatrices. Se inspecciona tanto la superficie cutánea como mucosa, las comisuras, el vestíbulo, las glándulas salivales menores y los frenillos labiales, tanto superior como inferior. -Exploración y palpación del vestíbulo bucal y cara interna de las mejillas. Se inspeccionan también los orificios de salida de los conductos de Stenon. -Exploración de la lengua: mediante inspección y palpación, con una gasa se sujeta la punta de la lengua, para observar el estado de las papilas, y la superficie dorsal de ésta se mueve hacia un lado y otro para examinar los bordes comisurales y hacia arriba para observar la región ventral. -Examen del suelo de la boca, la región retromolar inferior y el paladar.
-Exploración del sistema dentario: Se observa la oclusión y la situación de la línea media, para apreciar las posibles desviaciones. Para explorar las piezas dentarias las técnicas utilizadas incluyen inspección y sondaje, palpación y percusión. Por inspeccion se valora el grado de higiene oral del paciente, que puede observarse por el acúmulo de placa directamente o puede requerir el uso de reveladores de la placa bacteriana. Se inspeccionarán las ausencias, forma, tamaño, color y localización de los dientes. Se explorarán oquedades visibles a simple vista, coloraciones anómalas. El examen de las piezas dentarias se realiza por cuadrantes, incluyendo todas las piezas y cada una de las cinco caras de cada pieza. Se realiza de forma ordenada, comenzando por la 18 (tercer molar del cuadrante superior derecho) hasta la 28 (tercer molar del cuadrante superior izquierdo) y se continúa en 38 para terminar la exploración con la 48. Para realizar la exploración comúnmente se va secando cada una de las piezas con un chorro de aire sobre las superficies.
INSTRUMENTOS Y MATERIAL UTILIZADOS EN LA EXPLORACION Se debe realizar con guantes desechables, mascarilla y gafas protectoras. En cuanto al instrumental utilizado, será: -Sonda de exploración: puede ser monoactivas o biactivas. La parte activa es afilada y punzante, permitiendo, entre otras funciones, detectar desprendimientos en el esmalte. -Pinzas: Suelen ser bianguladas y permiten poner y retirar las torundas de algodón y tomar cualquier elemento que haya en la cavidad oral. Es importante tener en cuenta que para la retirada de las torundas de la cavidad oral, hay que humedecerlas con la jeringa de agua, para evitar adherencias del epitelio de la mucosa al algodón. -Espejo: puede ser cóncavos o planos, y permiten una visión indirecta de las distintas caras de las superficies dentales, pero también son utilizadas para separar, proteger los tejidos e iluminar. -Sonda periodontal: se utiliza para el examen periodontal. Es un instrumento fino y romo cuya parte activa se encuentra milimetrada, que introducida de forma paralela al eje mayor de la pieza dental (hacia el ápice) en el surco gingival recorre la circunferencia de la pieza, indicando la profundidad en milímetros del surco gingival o de una bolsa periodontal. OTRAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS: Existen otras pruebas diagnósticas que deben ser tenidas en cuenta: -Percusión y Palpación: La percusión nos permite conocer el diente afectado. Se realiza mediante un suave golpe con el mango de un instrumento (generalmente el espejo dental), y puede realizarse vertical u horizontalmente con respecto al eje mayor del diente. Si se presenta dolor durante la percusión vertical nos informa de una lesión periapical; si se presenta ante la percusión horizontal suele deberse a una lesión periodontal, aunque también esta última informa de la movilidad dental.
-Pruebas de vitalidad: La vitalidad de las piezas dentales es aportada a través de la pulpa dentaria, y los estímulos externos son transmitidos hasta ésta a través de los túmulos dentinarios. Para conocer el estado y el grado de reacción pulpar se utilizan medios físicos, químicos o eléctricos. La conductibilidad térmica se realiza mediante la aplicación de frío o calor. Si al aplicar frío o calor se produce una respuesta exagerada o bien no se produce, es indicativo del grado de afectación de la lesión en la pulpa. Para los estímulos fríos, se suele realizar con un algodón impregnado en líquido criogénico (cloruro de etilo), que se coloca sobre la superficie dentaria, previamente secada, observando la respuesta. Para aplicar calor, se suele utilizar una punta de gutapercha calentada sobre la superficie del diente. El pulpómetro o vitalómetro es un dispositivo que nos permite comprobar la vitavilidad de la pieza dental, basado en los mismos principios que la conductibilidad térmica, pero en este caso el estímulo es eléctrico. Hay que tener en cuenta que le paciente no tenga marcapasos para utilizar esta técnica. -Transiluminación: Se utiliza para detectar caries interproximales. Para ello se hace incidir una luz perpendicular en la cara vestibular, mientras que se observa el espejo colocado en posición palatina o lingual. Las piezas dentales sanas son translúcidas, mientras que si existe una lesión de caries aparecen opacidades con tonalidad oscura. -Exámenes radiográficos: En la actualidad constituyen un elemento básico, junto con la exploración, para ayudar a establecer un diagnóstico. Permite corroborar los datos obtenidos en el examen oral y detectar lesiones que no sean observables clínicamente.
El examen bucodental es la exploración y evaluación oral, que incluye: �Evaluación oral general � Evaluación dental � Evaluación oclusal � Evaluación periodontal � Evaluación endodóntica Nos sirve para tener un panorama general de la salud del paciente y así establecer un correcto diagnóstico seguido de un pronóstico y plan de tratamiento individualizado.
EXPLORACIÓN FÍSICA El profesional en el área de salud odontológica, miembros de un equipo multidisciplinario que vela por el bienestar de la comunidad, debe entender y reconocer las enfermedades del diente y de sus tejidos adyacentes como enfermedades de la cavidad bucal además del área peribucal. Todos estos se basan en la estructura de la cabeza, cara, cuello y cavidad bucal, siendo estas áreas fáciles de inspeccionar. . En algunos casos las alteraciones en los tejidos se pueden detectar con rapidez tan solo a simple vista, mientras que otras no. Para ello se emplearán métodos, técnicas y pruebas especificas. La exploración deberá ser:
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Sistemática. Planeada Ordenada.
Debe ser un requisito en cada consulta, el orden específico y este dependerá de cada profesional y su propio método. Es recomendable comenzar siempre por el mismo lugar como así lo ordenó y planeó. La secuencia lógica como base, para de esta manera establecer el orden será: EXTRABUCALMENTE
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Aspecto del paciente. Cara. Ganglios Articulación Temporo- Mandibular (ATM) Orejas Región hiodea o tiroidea.
INTRABUCALMENTE
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Labios y comisura labial. Carrillos. Encías y maxilares Dientes y oclusión Paladar duro y blando Pared posterior bucal. Lengua Piso de boca
EXPLORACIÓN EXTRABUCAL: Aspecto general del paciente: Hay que estar atento, ya que desde la entrada del paciente a la consulta hasta que se ubica en el sillón dental, podemos obtener datos sobre su actitud, problemas físicos que son obvios a la simple vista. Al observar y palpar la cara, el operador podrá apreciar si el paciente presenta asimetría facial producto de patologías infecciosas, de ganglios edematosos, hiper o hipotonía muscular, traumatismo. En el caso de cara y orejas es importante observar la presencia de lesiones pigmentadas (máculas, pápulas o placas), la presencia de úlceras, eritemas, nódulos, quistes y cicatrices. La presencia de ganglios edematosos, es señal evidente en procesos inflamatorios, infecciosos y tumorales. En algunos casos puede presentarse de forma dolorosa o asintomáticas a la palpación, siendo móviles o fijos a los tejidos adyacentes. Para su exploración se recomienda la palpación bimanual, es importante practicar la inspección completa sin obviar alguna.
Con respecto a la articulación temporo-mandibular. Uno ubica los dedos por delante del orificio auricular, mientras se le pide al paciente que realice apertura y cierre de manera muy lenta, de esta manera podemos identificar ruidos articulares que no son normales, y si nos ubicamos por delante del paciente pidiendo que repita los movimientos, observaremos las posibles desviaciones que el paciente posee. En algunos casos estos son producto de disfunciones del ATM, traumatismos, iatrogénias profesionales. Una parte importante que a la mayoría siempre pasamos por alto, es la palpación de la región tiroidea. Podemos palparle colocando la mano en la línea media del cuello, se pide que el paciente deglute, esta glándula se desplaza hacia abajo. EXPLORACIÓN INTRABUCAL. Unos de los reparos anatómicos mas traumatizados por así decirlos, son los labios. En este momento a la exploración clínica uno busca la presencia de cicatrices, esto indica traumatismo. Pacientes con antecedentes de Labio leporino. Se debe de observar tanto labio húmedo como seco, se deben de palpar para descartar la presencia de quistes o nódulos de implantación superficial o profunda, ulceras como aftas, además de vesículas, ulceras y costras como es en el caso de Gingivoestomatitis herpética o Herpes simple, entre otros. Para realizar la exploración se le pide al paciente que abra la boca y relajé los labios, estos con una gasa húmeda se estiran. Las comisuras labiales deben tener continuidad, ya que la presencia de escamas o erosiones nos evidencia la presencia de enfermedades oportunista como candidiasis, deficiencias vitamínicas en caso de anemias o disminución de la dimensión vertical. Los carrillos deben estirarse de la misma manera con la ayuda de un espejo bucal, se aprecia la coloración y texturas de los mismos. Al fondo de estos podemos apreciar en algunos pacientes una serie de pápulas de color amarillentas en formar de racimos o individuales, estas son de carácter benigno conocidas como Gránulos de Fordyce. Es importante verificar el cambio de coloración, forma, tamaño y textura de las encías, las características no normales nos indican procesos gingivales y periodontales letales en la permanencia del diente en boca. De igual manera la inspección de los maxilares, los cuales a la palpación deberán tener continuidad, descartando las asimetrías de los mismos, siendo los casos de exostosis el único indicador de normalidad en ellos. Con respecto a los tan apreciados dientes descartamos las patologías comunes como perdida de sustancia descalcifica, anomalías en tamaño, forma y numero, oclusión. Para el paladar duro y blanco, la inspección directa o indirecta es viable, con la ayuda de un espejo bucal observamos, en la porción anterior las rugas palatinas y papila incisiva, los conductos excretores de glándulas salivales, exostosis óseas conocidos como Torus palatinos. Existe de igual manera exostosis a nivel del maxilar inferior, estos ubicados a nivel lingual se les diagnostica como Torus mandibular En el paladar blando se visualiza la úvula, en esta zona existen tejidos amigdalinos, tejido linfoide. Podemos apreciar la inserción muscular de la zona que conforman los pilares posteriores de la cavidad bucal. La zona amigdalina conocida también como la pared posterior bucal, se aprecian las amígdalas menores que no pueden visualizarse en todos los pacientes. Las amígdalas mayores son de mayor tamaño situadas a ambos lados del pliego palatogloso y palatofaríngeo. El aumento excesivo de las amígdalas palatinas se debe por procesos de reactividad o tumoraciones. Otras amígdalas que se encuentran son las accesorias que suelen ubicarse por detrás de la úvula y son semejantes a fibromas, Si desplazamos la lengua hacia delante y abajo, pidiéndole al paciente que diga ah!!!, Podemos facilitar la exploración. Con una gasa húmeda podemos estirar y así observar la lengua, es vital observar todas las caras como ventral y dorsal, estas están tapizadas de papilas filiformes, fungiformes, circuvaladas, foláceas. Si el paciente levanta la lengua podremos observar los pliegues sublinguales o carúnculas que forman un 'V' que apunta hacia los dientes anteriores, terminando en una elevación de tejido, acá es donde se ubica el conducto excretor de Wharton. En el caso de pacientes edentulos, la mayoría presenta este piso de boca edematoso. RECOMENDACIONES Elabore una historia clínica sencilla en la cual Ud., incluya datos epidemiológicos básicos del paciente.
No sé de él lujo de contar con su memoria. Lo escrito perdura. El interrogatorio aporta mas del 50% de la información referente al paciente. Los antecedentes médicos odontológicos tanto del paciente y sus familiares, nos ahorran mucho tiempo al momento del diagnóstico. Como examen complementario, una radiografía panorámica por año, es clave en el diagnóstico de patologías en tejidos duros. (maxilares, diente, ATM, senos paranasales y frontales) Explore de manera meticulosa los tejidos circundantes a los dientes, hay patologías que pueden quedar como base de una(s) prótesis bucales muy bien confeccionadas. En muchos casos, los odontólogos no nos sentimos capacitados en el tratamiento de ciertas entidades. Confiemos en otros que si lo están. Muchas enfermedades tienen aparición primaria en boca, así que este atento.
